Aké komplikácie môžu nastať po odstránení žlčníka?

Indikácie pre chirurgický zákrok pre cholelitiázu - veľké alebo početné žlčové kamene, spôsobujúce chronickú cholecystitídu, ktorá nie je prístupná iným metódam liečby. Zvyčajne sa radikálna liečba predpisuje pacientom, u ktorých je narušený odtok žlče a existuje riziko obštrukcie žlčových ciest.

Komplikácie po cholecystektómii

Dôsledky, ktoré môžu vzniknúť po postupe odstránenia žlčníka, je veľmi ťažké vopred predvídať, ale včasné a technicky správne fungovanie pomáha znížiť riziko ich vývoja na minimum.

Príčiny komplikácií:

• infiltrácia zápalového tkaniva v chirurgickej oblasti;
• chronický zápal žlčníka;
• atypická anatomická štruktúra žlčníka;
• vek pacienta;
• obezita.

Laparoskopická cholecystektómia (operácia, počas ktorej je žlčník odstránený vpichom do dutiny brušnej) nerieši problém zhoršenej tvorby žlče. Preto by malo trvať nejaký čas, kým sa telo pacienta naučí fungovať bez žlčníka. Ak sa človek neustále obáva pravidelných exacerbácií ochorenia, operácia pomôže zlepšiť celkový stav.

Po operácii sa môžu objaviť nepredvídané problémy (záleží na skúsenostiach chirurga a celkovom stave pacienta). Podľa štatistických údajov sa komplikácie po laparoskopickej cholecystektómii vyskytujú približne v 10% prípadov. Existuje niekoľko dôvodov pre vznik komplikácií na pozadí chirurgickej liečby.

V niektorých prípadoch je to uľahčené nesprávne zvolenou technikou chirurgického zákroku alebo náhodným poškodením kanálov a ciev v tejto oblasti. Nekompletné vyšetrenie pacienta a prítomnosť skrytých kameňov v žlčovode alebo nádore žlčníka niekedy spôsobuje problémy. Choroby susedných orgánov môžu viesť k sekundárnym zmenám v žlčníku a ovplyvniť výsledok vyšetrenia. Chirurgické chyby zahŕňajú zlú hemostázu a nedostatočný prístup do operačnej oblasti.

Preto, aby sa predišlo takýmto problémom, pred uskutočnením cholecystektómie je potrebné vykonať dôkladnú revíziu susedných orgánov: pečene, pankreasu atď.

Tip: aby ste znížili riziko komplikácií počas alebo po operácii, musíte najprv podstúpiť dôkladnú diagnostiku, ktorá pomôže identifikovať prítomnosť iných patológií a zvoliť správny typ liečby.

Druhy komplikácií

Komplikácie po odstránení žlčníka (cholecystektómia) môžu byť nasledovné:

• skoré komplikácie;
• neskoré komplikácie;
• operačné komplikácie.

Príčinou skorých komplikácií po odstránení žlčníka môže byť výskyt sekundárneho krvácania spojeného s preklzávaním ligatúry (zdravotná niť na oblievanie krvných ciev). Krvácanie je jednou z najčastejších komplikácií po operácii a môže byť spôsobené určitými ťažkosťami pri extrakcii žlčníka cez prepichnutie v brušnej stene. Prispieva k tomuto veľkému množstvu kameňov, pretože sa zväčšuje veľkosť bubliny.

Možné otvorenie krvácania z lôžka žlčníka, ku ktorému dochádza po zvýšení jeho stien do tkaniva pečene v dôsledku zápalových zmien. Prvá pomoc závisí od toho, či ide o vonkajšie alebo vnútorné krvácanie a aké príznaky ho sprevádzajú.

Ak je krvácanie interné, vykoná sa druhá operácia, aby sa zastavila: znovu aplikujte ligatúru alebo klip, odstráňte zvyšky krvi a skontrolujte iné zdroje krvácania. Nahradenie stratenej krvi pomáha transfúzii fyziologického roztoku a koloidného roztoku, ako aj zložiek krvi (plazmy). Preto je tak dôležité, aby bol pacient bezprostredne po ukončení cholecystektómie sledovaný v zdravotníckom zariadení.

Subhepatický a subfrenický absces

Včasnou komplikáciou po operácii môže byť biliárna peritonitída, ktorá sa prejavuje ako výsledok pošmyknutia lekárskej nite a výtoku žlče do žalúdka. U pacienta sa môže vyvinúť subfrenický alebo subhepatický absces, ktorý je spojený s porušením integrity stien žlčníka a šírením infekcie. Táto komplikácia sa vyskytuje v dôsledku gangrenóznej alebo flegmonóznej cholecystitídy.

Diagnózu môžete vykonať na základe charakteristických príznakov. Nezabudnite upozorniť na horúčku po cholecystektómii (38 ° C alebo 39 ° C), bolesti hlavy, zimnici a bolesti svalov. Ďalším príznakom prítomnosti silného zápalového procesu je dýchavičnosť, pri ktorej sa pacient snaží častejšie dýchať. Pri lekárskom vyšetrení si lekár všimne u pacienta veľkú bolesť pri poklepaní pozdĺž kostrového oblúka, asymetriu hrudníka (ak je absces veľmi veľký), bolesť v pravej hypochondriu.

Pravá membránová pneumónia a pohrudnica sa môžu pripojiť k subfrenickému abscesu. Presná diagnóza pomôže röntgenovému vyšetreniu a prítomnosti zjavných klinických príznakov.

Subhepatický absces sa vyskytuje medzi črevnými slučkami a spodným povrchom pečene. Je sprevádzaný vysokou horúčkou, svalovým napätím v pravej hypochondriu a silnou bolesťou. Diagnózu môžete vykonať pomocou ultrazvuku a počítačovej tomografie.

Na liečenie abscesov sa vykonáva operácia na otvorenie abscesu a odvodnenie. Súčasne predpísané antibakteriálne lieky. Cvičenie po odstránení žlčníka je prísne zakázané, pretože môže spôsobiť prasknutie vredu, ak je prítomný.

Po cholecystektómii sa môže vyskytnúť hnisanie v mieste vpichu brušnej steny. Najčastejšie je to spôsobené flegmonóznou alebo gangrenóznou cholecystitídou, keď počas operácie dochádza k ťažkostiam pri odstraňovaní žlčníka. Na ktoré sú stehy na chirurgickej rane znovu rozpustené a používa sa dezinfekčný roztok.

Rady: absces je nebezpečný kvôli rýchlemu šíreniu infekčného procesu v brušnej dutine, takže pacient musí dodržiavať všetky lekárske predpisy a byť v pooperačnom období v zdravotníckom zariadení, aby v prípade potreby včas dostal pomoc.

Neskoré komplikácie

Kamene v žlčovode

Ako neskorá komplikácia po cholecystektómii sa môže vyskytnúť obštrukčná žltačka. Jej príčinou môže byť zúženie kanálikov, neznámych nádorov alebo kameňov v žlčovode. Opakovaná operácia môže pomôcť zabezpečiť voľný tok žlče. Niekedy má pacient vonkajšiu biliárnu fistulu spojenú s ranou kanálika, pri ktorej sa vykonáva druhý chirurgický zákrok na uzavretie fistuly.

Okrem toho, neskoré komplikácie by mali zahŕňať prítomnosť určitých kontraindikácií radikálnej liečby, ktoré sa predtým nebrali do úvahy. U ťažkých a oslabených pacientov je potrebné aplikovať najbezpečnejšie typy anestézie a chirurgického zákroku.

Po operácii začne žlč namiesto žlčníka prúdiť do čreva a ovplyvňuje jeho funkciu. Keďže žlč je teraz stále viac tekutá, v boji proti škodlivým mikroorganizmom je oveľa horšia, v dôsledku čoho sa množia a môžu spôsobovať poruchy trávenia.

Žlčové kyseliny začínajú dráždiť sliznicu dvanástnika a spôsobujú zápalové procesy. Po porušení motorickej aktivity čreva sa niekedy vracia potrava do pažeráka a žalúdka. V tejto súvislosti sa môže vytvoriť kolitída (zápal hrubého čreva), gastritída (zápalové zmeny v sliznici žalúdka), enteritída (zápal tenkého čreva) alebo ezofagitída (zápal sliznice pažeráka). Zažívacie ťažkosti sú sprevádzané príznakmi, ako je nadúvanie alebo zápcha.

To je dôvod, prečo jedlo po odstránení žlčníka musí byť správne, musíte dodržiavať špeciálnu diétu. Diéta by mala obsahovať iba mliečne výrobky, nízkotučné polievky, varené mäso, obilniny a pečené ovocie. Úplne vylúčené vyprážané potraviny, liehoviny a káva. Fajčenie je tiež zakázané po odstránení žlčníka.

Operatívne komplikácie

Komplikácie na pozadí chirurgického odstránenia žlčníka zahŕňajú nesprávnu ligáciu pňa cystického kanála, poškodenie pečeňovej tepny alebo portálnej žily. Najnebezpečnejšie z nich je poškodenie portálnej žily, čo môže byť smrteľné. Zníženie rizika je možné, ak starostlivo dodržiavate pravidlá a techniky chirurgického zákroku.

Ak chcete znížiť riziko komplikácií po cholecystektómii môže byť, ak prejdete úplné vyšetrenie pred operáciou a presne určiť, či existujú kontraindikácie operácie. Samotný postup musí vykonať kvalifikovaný chirurg, ktorý má rozsiahle skúsenosti v tejto oblasti. Aby ste sa vyhli neskorým komplikáciám, môžete použiť špeciálnu diétu a správny životný štýl.

Komplikácie laparoskopickej cholecystektómie (poškodenie žlčových ciest, krvácanie)

Laparoskopická cholecystektómia sa stala liečbou voľby na liečenie symptomatickej cholelitiázy. Zrýchlené zotavenie a spokojnosť pacientov s výsledkami viedli k rýchlemu nástupu laparoskopických techník pri operácii žlčníka. V procese vývoja tejto technológie v rokoch 1980-1990. bolo jasné, že má vyššie riziko vzniku komplikácií (najmä poranení veľkých žlčových ciest) v porovnaní s otvorenou cholecystektómiou. Spočiatku to bolo spojené s priebehom štúdie, ale potom bolo jasné, že výskyt tejto komplikácie je vyšší, aj napriek adekvátnemu laparoskopickému tréningu a chirurgickým skúsenostiam - v tomto aspekte má otvorená cholecystektómia miernu výhodu. Veľké štúdie populačných databáz ukázali, že pri laparoskopickej cholecystektómii dochádza k zvýšenému výskytu poškodenia spoločného žlčovodu. Nebola však získaná metaanalýza rozsiahlych štúdií podobných údajov, a preto by vo väčšine prípadov mala byť laparoskopická cholecystektómia uprednostňovaná pred otvorenou operáciou.

Napriek zisteniu, že laparoskopická cholecystektómia je sprevádzaná vyššou frekvenciou poškodenia žlčových ciest, výhody laparoskopickej cholecystektómie podporili túto techniku ​​(a prípadne všetky laparoskopické operácie) na novú úroveň. S uznaním laparoskopie sa objavili mnohé nové funkcie, ale aj obmedzenia, odporúčania a pravidlá, ktoré boli vyvinuté na prevenciu rozvoja komplikácií. V súčasnosti by tieto odporúčania mali byť známe všetkým chirurgom vykonávajúcim laparoskopickú cholecystektómiu a zahŕňajú termíny ako „kritické oko“ a „nemožnosť postupu“. Pochopenie obmedzení schopností techniky, udržiavanie nízkej prahovej hodnoty pre konverziu na otvorenú operáciu, alebo dokonca možnosť zastavenia operácie pri opustení cholecystostómie - to všetko musí byť pevne zakorenené v mysli každého chirurga. Stále sa však vyskytujú komplikácie s touto technikou.

Aby sa zabránilo vzniku komplikácií, je potrebná podrobná znalosť normálnej anatómie a anomálií vývoja žlčového systému. Často sa vyskytujúce abnormality v štruktúre pečeňových artérií a kanálov môžu zvýšiť riziko neúspešného výsledku laparoskopickej cholecystektómie. Žlčník sa zvyčajne nachádza vpravo od spoločného žlčovodu a fistula cystických a spoločných žlčových ciest sa nachádza bezprostredne nad počiatočnou časťou nemobilizovanej pankreasu. Fistula môže byť umiestnená kdekoľvek v extrahepatickom žlčovom trakte: od pečeňových kanálov nad bifurkaciou k intrapankreatickej časti spoločného žlčového kanála a okolo celého obvodu spoločného pečeňového kanálika. Literatúra opisuje rôzne "dokonalé" konfigurácie žlčových ciest, ktoré zahŕňajú "skrytý" cystický kanál a nízku konfluenciu 7. a 8. hepatálneho segmentového kanála. Tieto abnormálne fistuly distálnych kanálikov sa často vyskytujú u približne 10-15% pacientov. Abnormálna anatómia potrubia môže spôsobiť únavu a ťažkosti pri pitve, ale nemala by viesť k závažným komplikáciám. Metódy na zabránenie poškodenia aj v týchto situáciách sú opísané nižšie.

Aberantná hepatálna artéria, najmä pravá hepatálna artéria, je prítomná u 10–20% pacientov. Zvyčajne sa nachádzajú nasledujúce vetviace varianty pravej pečeňovej artérie: stredná pravá pečeňová tepna, ktorá prechádza za spoločným žlčovodom (60%), stredná pravá pečeňová tepna siahajúca anteriorne k spoločnému žlčovodu (25%) a aberantná hepatálna artéria vychádzajúca z nadradeného mezenterického systému tepien a prechádza za spoločným žlčovodom (15-25% prípadov). Zadná alebo aberantná, pravá pečeňová tepna je nebezpečenstvo pri akejkoľvek disekcii pod cystickým kanálom a musí byť pitvaná pri bráne pečene.

V dôsledku rokov pozorovania sa zistili najčastejšie komplikácie.

Klasické poškodenie a jeho varianty sú najčastejšie a hrozné komplikácie; Možné je aj tepelné poškodenie, odtok žlče a kamene v kanáloch.

Klasické poškodenie žlčových ciest

Klasické laparoskopické poškodenie sa objavuje počas disekcie, na začiatku cholecystektómie, keď sa spoločný žlčovod zamieňa za cystický kanál.

Varianty klasického poškodenia žlčových ciest

Často existuje nasledujúci variant klasického poškodenia: v dôsledku nedostatočnej disekcie alebo trakcie, ktorá utiahne spoločný žlčový kanál, potom, čo je klip správne aplikovaný na proximálny cystický kanál, je distálna svorka umiestnená na spoločnom žlčovode. Cystický kanál je krížený v blízkosti jeho anastomózy so spoločným žlčovodom, čo vedie k vytvoreniu celkovej proximálnej žlčovej fistuly a obštrukcii spoločného žlčovodu. Tieto lézie sú častejšie u pacientov s krátkym cystickým kanálom alebo v jeho neprítomnosti. Všeobecne sa akceptuje klasifikácia škody spôsobená nesprávnou identifikáciou Strasbergu.

Druhý najčastejší typ závažného poškodenia žlčového systému je spojený s nadmernou elektrokoaguláciou, ktorá spôsobuje tvorbu striktúr žlčových ciest. Môže k tomu dôjsť, keď elektrokoagulácia nie je odôvodnená počas počiatočnej mobilizácie cystického kanála. Prieniky kanálov a nádob v tejto oblasti nie je možné uskutočniť pomocou elektrokoagulátora, pretože distribúcia tepelnej energie do kanálov môže viesť k katastrofickým výsledkom. Tepelné poškodenie znamená koaguláciu a zhoršené zásobovanie krvi tenkými kanálmi normálneho žlčového systému, ktoré majú malý kaliber. Krv môže byť tiež narušená v dôsledku abnormálneho prekrvenia krvi, čo zvyšuje riziko poškodenia. Tieto lézie môžu byť diagnostikované týždne a mesiace po operácii a ich rekonštrukcia je veľmi ťažká.

Krvácanie žlče po laparoskopickej cholecystektómii môže spôsobiť rôzne poranenia žlčových ciest alebo iné technické problémy. Krvácanie žlče po operácii je možné s klasickým poškodením a jeho variantmi, čiastočným prasknutím žľabu, poškodením dodatočného žlčového kanála a cystickým kanálom. Prúd žlče z lôžka žlčníka alebo vedľajšieho kanála je ťažké rozpoznať počas operácie. Malý odtok žlče nastáva častejšie, než sa očakávalo, ale nevedie k vedľajším účinkom. Významný odtok však nakoniec vedie k rozvoju biliárnej peritonitídy alebo bolesti, čo si vyžaduje vyšetrenie. V skutočnosti, akékoľvek sťažnosti pacienta na nepohodlie po operácii, často okamžite po prepustení, by mali prinútiť chirurga vykonať vyšetrenie možného úniku žlče, čo môže byť vzdialený prejav nerozpoznaného poškodenia kanálov. Tok žlče v neprítomnosti poškodenia veľkých kanálov sa zvyčajne zastaví po stentovaní, odvodnení brušnej dutiny perkutánnymi drénmi alebo kombináciou týchto dvoch metód. Únik žlče z pahýlu cystického kanála je možné pozorovať s nedostatočnou aplikáciou svorky alebo jej migráciou, alebo keď sa aplikuje príliš hrubo a spôsobí nekrózu kanála v dôsledku stlačenia. To platí najmä v prípadoch akútnej cholecystitídy, keď sú tkanivá opuchnuté a uvoľnené.

Diagnostika poškodenia žlčových ciest

Poškodenie žlčových ciest môže byť počas chirurgického zákroku nerozpoznané, dokonca aj v prípade cholangiografie. Prehľad videa o operáciách, v ktorých došlo k poškodeniu, ukázal, že kľúč k zdroju škody by sa mal hľadať počas prevádzky. Špecifické kľúče na detekciu poškodenia žlčových ciest sú: cystický kanál s väčším priemerom, než je obvyklý; prítomnosť nevysvetliteľného žlčového pečeňového typu; neobvyklé krvácanie; krvácanie z miest, kde je ťažké zastaviť, alebo priesečník dvoch rôznych kanálov.

Väčšina pacientov sa sťažuje na bolesť ako na počiatočný príznak poškodenia. Úplná obštrukcia žlčových ciest alebo cholangitída je zvyčajne netypická pre poškodenie žlčových ciest. Laparoskopická cholecystektómia spravidla nie je sprevádzaná silnou bolesťou po operácii a pacient s nedostatočnou bolesťou, ktorá pretrváva po operácii, musí podstúpiť RChP alebo CT. Jednoduchý a neinvazívny test na stanovenie cholery je rádionuklidová metóda s použitím 99m Tc-IDA (HIDA scan). Malý únik žlče v lôžku žlčníka alebo vrecka Morrison možno detegovať izotopovým skenovaním a žlčový ascites sa môže nachádzať v celej brušnej dutine alebo sa môže hromadiť v šikmých miestach.

Ak je podozrenie na žlčovod alebo obštrukciu žlčových ciest, prvá metóda vyšetrenia v algoritme liečby bude RCPG. S jeho pomocou je možné vytvoriť úplnú obštrukciu spoločného žlčovodu s klasickým poškodením alebo jedným z jeho variantov, alebo neúplnou prekážkou alebo únikom žlče. Okrem toho, pri použití RCPG je možné vykonávať iné invazívne postupy (stenting, striktúra, sfinkterotómia alebo extrakcia kameňa). Transhepatická cholangiografia je užitočná na diagnostikovanie proximálneho poškodenia žlčových ciest a na identifikáciu zdroja úniku žlče. Odtoky, ktoré sú inštalované počas perkutánnej transhepatickej cholangiografie, sú dôležité pre intraoperačnú identifikáciu poškodených kanálov. Ak sa plánuje audit a rekonštrukčná chirurgia, musia byť inštalované na oboch stranách. Vedenie CT po inštalácii perkutánnych drenážnych trubíc a zavedenie kontrastu môže prispieť k odvodňovaniu akumulácií žlče a predoperačnej stabilizácii stavu pacienta. Veľmi dôležitá je rýchla diagnostika a odporúčanie do špecializovaných centier.

Liečba poškodenia žlčových ciest

Klasické poškodenie a jeho varianty podliehajú rekonštrukcii s pomocou hepaticojejunostómie podľa Rouxa. Toto sa robí bez ohľadu na čas zistenia poškodenia, či už počas operácie alebo, ako je to zvyčajne, dni a týždne po počiatočnom postupe. Pred chirurgickým zákrokom je potrebné presne identifikovať anatómiu spoločného žlčovodu a nainštalovať transhepatické drenáže. S pomocou hepaticojejunostómie cez Roux môže byť väčšina lézií rekonštruovaná, vrátane poškodenia intrahepatických žlčovodov. Je nevyhnutné, aby operáciu vykonával skúsený lekár s hepatobiliárnym zákrokom, pretože prvý dlhodobý pokus o rekonštrukciu má najlepšie dlhodobé výsledky.

Tepelné poškodenie alebo trialový proces môže spôsobiť vznik striktúry podobnej rakovine žlčových ciest. Hustota a štruktúra poškodeného tkaniva môžu sťažiť intraoperatívnu identifikáciu anatómie kanálov a následnú rekonštrukciu. Odstránené jazvové tkanivo by sa malo poslať na histologické vyšetrenie. Strikty extrahepatických kanálov môžu byť spôsobené nesprávnym prekrytím svorky na potrubí alebo tepelnej energie. Malý podiel striktúr možno liečiť perkutánnou alebo retrográdnou (s RPHP) balónovou dilatáciou, pričom väčšina z nich vyžaduje hepatikojejunostomiu. Únik žlče z cystického kanála alebo s menším poranením spoločného žlčového kanála sa obyčajne zastaví po perkutánnej drenáži alebo pri kombinácii s endoskopickým stentovaním. V takýchto situáciách môže RCPG diagnostikovať a liečiť sprievodnú patológiu (napríklad kamene zostávajúce v kanálikoch). Oktreotid môže znížiť množstvo úniku a urýchliť hojenie. Ak všetky tieto opatrenia neviedli k želanému účinku, môže byť nutný chirurgický zákrok na zastavenie krvácania zo žlče.

Prevencia poškodenia žlčových ciest

Takmer všetky poškodenia žlčových ciest počas laparoskopickej cholecystektómie je možné sa vyhnúť. Pred začatím akejkoľvek pitvy je potrebné jasne vidieť na monitore dno žlčníka a oblasť brány pečene. Žalúdok, dvanástnik, hrubé črevo alebo pečeň nesmú brániť chirurgickému poľu. Analýza videozáznamov operácií, pri ktorých došlo k poškodeniu, ukázalo, že nedostatočná vizualizácia spôsobená neskúsenosťou lekára alebo mechanickými ťažkosťami môže viesť k nesprávnej interpretácii anatómie a následnému poškodeniu. Kým nie je presne určené miesto prechodu cystického kanála k hrdlu žlčníka, nemali by sa aplikovať spony alebo prierezové štruktúry.

Najdôležitejšie sú štyri uznávané metódy identifikácie anatómie: cholangiografia, kritické hodnotenie situácie, infundibulárna technika a disekcia hlavných žlčovodov tak, aby sa identifikovali spoločné žlče, spoločné pečeňové a cystické kanály v ich zlúčeniach. Strasberg uvádza, že tieto dve metódy sú neprijateľné, pretože môžu zavádzať prevádzkovateľa alebo potenciálne spôsobiť veľa škôd. Ostatní odborníci, vrátane autorov tejto kapitoly, odporúčajú metódu kritického hodnotenia situácie. Vykonajte primeranú mobilizáciu trojuholníka Kahlo, ktorý vám umožní uistiť sa, že neexistujú žiadne štruktúry smerujúce do pečene, a existujú len štruktúry spojené s lievikom žlčníka. Prostredníctvom "okna" vytvoreného počas pitvy sa vykonáva nástroj, ktorý dokazuje správnu interpretáciu anatómie.

Pre prevenciu poškodenia žlčových ciest je nevyhnutná najmä intraoperačná cholangiografia. S ním možno identifikovať ďalšie žlčové kanály a potom (v malom počte prípadov) sa operačný plán zmení na základe vykonanej intraoperačnej cholangiografie. Otázka povinnosti cholangiografie zostáva kontroverzná. Musí sa však vykonať, keď sa vyskytnú ťažkosti týkajúce sa anatómie kanálikov, komplikovanej disekcie alebo v prípade neskúsenosti chirurga. Nedávna štúdia, ktorá zahŕňala 171 pacientov so zraneniami žlčových ciest počas laparoskopickej cholecystektómie, ukázala, že ak bola vykonaná intraoperačná cholangiografia, závažnosť a rozsah poškodenia Bismuthu boli menej závažné. Okrem toho v mnohých prípadoch môže správna interpretácia cholangiogramov zabrániť prechodu poškodenia na závažnejšiu úroveň. Na záver treba poznamenať, že je potrebné vždy dodržiavať konzervatívne názory na konverziu laparoskopickej cholecystektómie na otvorenú operáciu. Konverzia na otvorenú operáciu by nemala byť vnímaná ako komplikácia alebo znak neskúsenosti, ale ako prejav zdravého rozumu.

Metódy na zabránenie poškodenia žlčových ciest

• Jasná, nekomplikovaná vizualizácia lievika / trojuholníka Kahlo
• Dobré lebečné zatiahnutie spodnej časti bubliny, lievikové sťahovanie smerom dole a bočne
• Disekcia tukového / dvorcového tkaniva z lievika smerom k spoločnému žlčovému potrubiu a nikdy naopak
• Absolútna vizualizácia anastomózy cystického kanála a žlčníka, zbavená iných tkanív
• Cholangiografia na potvrdenie anatómie a vylúčenie inej patológie
• Ďalšie / abnormálne kanály sú zriedkavé, nehľadajte ich tam, kde nie sú
• Kanálik, ktorý je širší ako štandardná svorka, je spoločný žlčový kanál, okrem prípadov, keď nie je preukázaný iný názor
• Na zastavenie krvácania slepo aplikujte svorky alebo elektrokoaguláciu.
• Zavlažovanie sa často vyžaduje na čistenie prevádzkového poľa a na optimalizáciu zobrazenia.
• Bežne sa používa šesť až osem klipov, ak je potrebných viac, je potrebné previesť na otvorenú operáciu.
• Opýtajte sa sami seba, pretože, ak budete musieť previesť na otvorenú operáciu, znamená to, že to musíte urobiť.

INÉ KOMPLIKÁCIE LAPAROSKOPICKEJ CHOLECYSTECTOMY

Zdrojom krvácania, ktoré nie je spojené s poškodením žlčovodu, môže byť pitva v blízkosti brány pečene, pňa cystickej artérie alebo samotného lôžka žlčníka. Krvácanie z pečeňových brán by malo byť indikátorom prechodu na otvorenú operáciu, pretože nepresné orezávanie alebo elektrokoagulácia môže poškodiť žlčové cesty alebo zvýšiť krvácanie. Pahýľ cystickej artérie môže zachytiť a znovu aplikovať klipy alebo uzol loopbacku. Ak sa to ukáže ako obtiažne vzhľadom na intenzitu krvácania, je potrebné operáciu okamžite previesť do otvorenej formy. Krvácanie z lôžka žlčníka môže byť stlačené samotným telom, ak nie je odrezané. Stále môžu byť koagulované oddelené zdroje krvácania a lokálne hemostatické činidlá môžu byť použité na tamponádové krvácanie z pečeňového lôžka. Pokračujúce krvácanie, ktoré je ťažké zastaviť, alebo krvácanie pochádzajúce z brán pečene, môže spôsobiť poškodenie žlčových ciest, takže v tomto prípade je indikovaná konverzia na otvorenú cholecystektómiu.

Z žlčníka padli kamene

Kamene môžu vypadnúť zo žlčníka počas pitvy z lôžka alebo keď sa žlčník vyberie z brušnej dutiny. Nárazové kamene v brušnej dutine zvyčajne nespôsobujú komplikácie, ale opisujú subhepatické a intraperitoneálne abscesy spôsobené týmito kameňmi. V týchto prípadoch sa vyžaduje laparotómia, odstránenie kameňov a drenáž abscesu. Existujú správy o migrácii kameňov do tkaniva pečene, gastrointestinálneho traktu a tiež cez membránu do pľúcneho tkaniva, čo spôsobilo vylučovanie kameňov spútom a cholelithorea. Vhodná liečba antibiotikami, aspirácia žlče a výplach brušnej dutiny v prípade prítomnosti kameňov zostávajúcich v brušnej dutine vedú k tomu, že pooperačné obdobie sa nelíši od obdobia po neprítomnosti perforácie žlčníka.

Je zrejmé, že použitie elektrochirurgie je veľmi dôležité pre laparoskopickú cholecystektómiu. Podrobný prehľad tejto témy presahuje rámec tejto kapitoly, ale je dobre opísaný v iných zdrojoch. Bezpečné používanie elektrochirurgie v laparoskopii si vyžaduje pochopenie niektorých základných princípov.

Dĺžka laparoskopických prístrojov dosahuje 30-50 cm, ale zorné pole na monitore počas operácie zvyčajne nepresahuje priemer 5-10 cm. Takže všetko, čo sa deje s proximálnym 20 cm od prístroja, keď je elektrické zariadenie v chode, zostáva mimo viditeľnosti chirurga. Hoci väčšina prístrojov má izoláciu, ktorá je primeraná pre štandardné použitie, väčšina izolovaného povrchu nástroja nie je chirurgovi viditeľná. Ak je ochranná vrstva poškodená, môže dôjsť k elektrickému poraneniu okolitých abdominálnych orgánov.

S rozšírením laparoskopie vo všeobecnej chirurgii sa počet návrhov nástrojov dramaticky zvýšil. Ako jedna z neúspešných kombinácií sa môže pri výrobe trokaru a jeho kanyly nazývať kombinácia kovu a plastu. Priechod kovovej kanyly plastovým puzdrom musí byť rozpoznaný ako nevhodný z dôvodu jeho schopnosti vytvoriť kapacitný pár, po ktorom nasleduje vypustenie elektrickej energie do dutých orgánov. Okrem toho, prístroje s pripojeným monopolovým zdrojom prúdu môžu náhodne prísť do kontaktu s laparoskopom. Ak sa použije celokovové puzdro, prúd bezpečne prechádza cez trokar a brušnú stenu. Ak je však puzdro plastové, prúd môže pretekať cez susedné orgány, ktoré sú mimo chirurgického poľa, čo môže spôsobiť ich poškodenie. Elektrokoagulátor aktívne v kontakte s tkanivami aktívne generuje teplo. Teplo prenesené počas disekcie cystického kanála, cystickej artérie alebo okolitého tkaniva do žlčových ciest môže spôsobiť ischémiu a tvorbu striktúr extrahepatických alebo intrahepatických žlčových ciest. Na prevenciu závažných komplikácií sa odporúča používať mimoriadne opatrné elektrochirurgické zariadenia.

HLAVNÉ USTANOVENIA PRE KOMPLIKÁCIE LAPAROSKOPICKEJ CHOLECYSTECTOMY

Laparoskopická cholecystektómia je v súčasnosti „zlatým štandardom“ pri liečbe symptomatických žlčníkových kameňov. Táto operácia je bezpečná a komplikácie sú pomerne zriedkavé. Výsledné komplikácie však môžu spôsobiť vážne následky. Keďže požiadavky na operáciu žlčníka sú v súčasnosti také, že niektorí lekári vykonávajú laparoskopickú cholecystektómiu ako jednodňovú operáciu, prítomnosť závažných komplikácií môže mať veľmi negatívny vplyv tak na pacienta, ako aj na samotného chirurga. Niet divu, že to viedlo k rýchlemu nárastu počtu súdnych sporov týkajúcich sa zdravotnej zodpovednosti a poškodeniu žlčových ciest najčastejšou príčinou súdnych sporov v gastrointestinálnej chirurgii. Zavedenie laparoskopickej cholecystektómie do praxe viedlo k miernemu zvýšeniu výskytu najzávažnejších poranení žlčových ciest, aj keď o tejto téme nie sú žiadne presné informácie. Frekvencia poškodenia je podľa rôznych moderných štúdií približne 0,3 až 0,6%.

Prísne dodržiavanie odporúčaní na pitvu trojuholníka Kahlo a získanie „potrebnej formy“ chirurgického poľa alebo vedomej premeny na otvorenú operáciu alebo dokonca cholecystostómiu pomáhajú vyhnúť sa najzávažnejším komplikáciám. Hoci autori kapitoly selektívne aplikujú cholangiografiu, nesprávna identifikácia anatomických štruktúr stále vedie k iatrogénnemu poškodeniu a pri štúdiu veľkých skupín obyvateľstva boli získané zaujímavé údaje, ktoré ukázali pokles frekvencie tvorby poškodenia počas plánovaného použitia cholangiografie. V skutočnosti ešte nie je možné vyvodiť presné závery o tejto otázke a jej riešenie bude možné len vtedy, ak sa uskutoční dostatočne rozsiahla prospektívna randomizovaná štúdia. Táto štúdia pomôže určiť, či je takáto metóda prijateľná.

Ak komplikácia už existuje, je vhodné odkázať pacienta na špecializované centrum na vhodnú rekonštrukciu. Poškodenie je potenciálne sprevádzané vysokým výskytom pooperačných komplikácií a významnou mierou úmrtnosti.

Nové metódy perioperačnej identifikácie a zobrazenia anatómie ciev a žlčových ciest pomôžu ďalej znížiť výskyt poškodenia počas laparoskopickej cholecystektómie.

Komplikácie po laparoskopickej cholecystektómii

DM KRASILNIKOV 1,2, D.M. MIRGASIMOVA 1, A.V. ABDULYANOV 1, R.R. SHIGABUTDINOV 2, A.V. ZAKHAROVA 1

1 Kazan State Medical University, 420012, Kazaň, st. Butlerová, 49

2 Republikánska klinická nemocnica Ministerstva zdravotníctva Tadžickej republiky, 420064, Kazaň, Orenburgský trakt, 138

Krasilnikov Dmitrij Mikhailovič - doktor lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia chirurgických chorôb č. 1, vedúci chirurgickej kliniky, tel. (843) 231-21-35, e-mail: [email protected]

Mirgasimova Jauhariya Mirkhatimovna - kandidátka lekárskych vied, docentka, Oddelenie chirurgických chorôb č. 1, tel. + 7-904-667-45-51, e-mail: [email protected]

Abdulianov Aidar Vasylovich - kandidát lekárskych vied, docent katedry chirurgických chorôb č. 1, tel. + 7-903-387-21-78, e-mail: [email protected]

Shigabutdinov Rinat Ravilevich - vedúci endoskopie, tel. + 7-917-267-31-56, e-mail: [email protected]

Zakharova Anna Viktorovna - kandidátka lekárskych vied, asistentka oddelenia chirurgických chorôb č. 1, tel. + 7-927-408-22-07, e-mail: [email protected]

Analyzujú sa výsledky vykonania 3715 laparoskopických cholecystektómov. Komplikácie sa vyskytli v 22 prípadoch (0,59%), vrátane iatrogénneho poškodenia žlčových ciest u 4 pacientov (0,12%), intraabdominálneho krvácania - u 4 (0,12%), eliminácie žlče - u 7 (0,18%). ), subhepatických abscesov - v 6 (0,16%), subkutánnej udalosti jejunum v paraumbilickej rane - v 1 (0,027%). Na diagnostiku komplikácií sa použilo ultrazvukové vyšetrenie (USI), hepatobiliárna scintigrafia, magnetická rezonančná cholangiopancreatografia (MRCP), endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP). Vo väčšine prípadov sa odstránenie komplikácií uskutočnilo s minimálne invazívnymi intervenciami: endoskopickou papillosphincterotomiou (EPST), drenážou vpichu pod ultrazvukovým vedením, relaparoskopiou za účelom hemostázy a sanácie brušnej dutiny. V prípade poškodenia žlčových ciest sa uskutočnili rekonštrukčné operácie v rôznych obdobiach. Pooperačná mortalita bola 0,27% (10 pacientov), ​​príčinou smrti bola extraabdominálna patológia.

Kľúčové slová: laparoskopická cholecystektómia, komplikácie, iatrogénne poškodenie, diagnostika, liečba.

D. M. KRASILNIKOV 1,2, D.M. MIRGASIMOVA 1, A.V. ABDULYANOV 1, R.R. SHIGABUTDINOV 2, A.V. ZAKHAROVA 1

1 Kazanská štátna zdravotnícka univerzita, 49 Butlerov Str., Kazaň, Ruská federácia, 420012

2 Republikánska klinická nemocnica, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazaň, Ruská federácia, 420064

Komplikácie laparoskopickej cholecystektómie

Krasilnikov D.M. - D. Med. Sc., Profesor, vedúci chirurgických ochorení č. 1, vedúci chirurgickej kliniky, tel. (843) 231-21-35, e-mail: [email protected]

Mirgasimova D.M. - Cand. Med. Sc., Docent chirurgických ochorení č. 1, tel. + 7-904-667-45-51, e-mail: [email protected]

Abdulyanov A.V. - Cand. Med. Sc., Docent chirurgických ochorení č. 1, tel. + 7-903-387-21-78, e-mail: [email protected]

Shigabutdinov R.R. - vedúci oddelenia endoskopie, tel. + 7-917-267-31-56, e-mail: [email protected]

Zakharova A.V. - Cand. Med. Sc., Asistent Oddelenia chirurgických chorôb №1, tel. + 7-927-408-22-07, e-mail: [email protected]

V tomto článku sú analyzované výsledky 3715 prípadov laparoskopickej cholecystektómie. Komplikácie sa vyskytli v 22 prípadoch (0,59%), vrátane 4 pacientov (0,12%), intraabdominálneho krvácania - 4 (0,12%), úniku žlče - 7 (0,18%), subhepatické abscesy - 6 (0,16%). %), subkutánna udalosť jejunum v periomphalic rane - 1 (0,027%). Na diagnostikovanie komplikácií bola použitá ultrasonografia (US), hepatobiliárna scintigrafia, magnetická rezonancia cholangiopancreatografia (MRCP), endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP). Vo väčšine prípadov to boli minimálne invazívne intervencie: endoskopická papillosphincterotómia (EPST), prepichnutá drenáž pod ultrazvukovým vedením a brušná dutina. V prípade žlčových ciest neboli rekonštrukčné operácie za rôznych podmienok. Pooperačná mortalita bola 0,27% (10 pacientov), ​​príčinou smrti bola extraabdominálna patológia.

Kľúčové slová: laparoskopická cholecystektómia, komplikácie, iatrogénna trauma, diagnostika, liečba.

Choroby žlčového systému sa vyskytujú vo viac ako 10% svetovej populácie a počet pacientov sa zvyšuje [1]. Laparoskopická cholecystektómia (LCE) zaujíma vedúce postavenie medzi metódami liečby cholelitiázy a iných ochorení žlčníka [1, 2]. V súčasnosti je tento typ intervencie ako „rutinná“ operácia, ktorá sa líši množstvom výhod v porovnaní s otvorenou cholecystektómiou, so svojimi špecifickými komplikáciami [3, 4]. Podľa analýzy štatistík E.I. Halperin a A.Yu. Chevokin, frekvencia najzávažnejších komplikácií, ako je poškodenie žlčových ciest počas cholecystektómie, sa pohybuje od 0,22 do 0,86%. Ako poznamenávajú autori, nie je dôvod očakávať zmenu tohto ukazovateľa v budúcnosti [5].

Mnohé skúsenosti sa získali pri vykonávaní LCE a určite sa dá hovoriť o ťažkostiach a chybách, ktoré môžu viesť k rozvoju určitých komplikácií počas a po operácii [2, 6]. Znalosť potenciálnych ťažkostí a možných chýb, ktoré sú s nimi spojené, umožňuje zabrániť vzniku komplikácií. Najnebezpečnejšie z nich, podľa literatúry [3, 4, 7-9], sú poškodenie extrahepatických žlčových ciest a dutých orgánov, žlčovej peritonitídy, subhepatického abscesu, krvácania z trupu cystickej artérie, masívneho venózneho krvácania zo žlčníka. Výskyt intraoperačných komplikácií je 0,3-0,56%, pooperačný - 0,76-3,1% [3, 5, 8]. Najvýznamnejším momentom ich výskytu je porušenie techniky LCE, najmä na pozadí neštandardných anatomických situácií a lokálnych zápalových zmien [4, 8].

Cieľom štúdie je zlepšiť výsledky chirurgickej liečby pacientov s akútnou a chronickou cholecystitídou znížením intra- a pooperačných komplikácií.

Materiál a metódy

Na klinike chirurgie №1 na obdobie rokov 2011 až 2015 Uskutočnilo sa 3715 laparoskopických cholecystektómov: vek pacientov bol od 18 do 93 rokov, ženy - 3184 (85,7%), muži - 531 (14,3%). 3589 pacientov bolo operovaných na cholelitiázu, 1471 z nich s akútnou cholecystitídou, 2118 s chronickou cholecystitídou. V 84 prípadoch bola indikáciou LCE akútna vykostená cholecystitída, v 42 prípadoch - polypóza žlčníka. Pooperačná mortalita bola 0,27% (10 pacientov).

Všetci pacienti po prijatí do nemocnice vykonali komplexné vyšetrenie, vrátane údajov z klinicko-objektívnych, klinických a biochemických laboratórnych štúdií, ultrazvuku abdominálnych orgánov, esophagogastroduodenoscopy (EGD) s vyšetrením hlavnej duodenálnej papily (BDS). Podľa indikácií, ERCP, CT abdominálnych orgánov sa uskutočnil MRCP. Na základe získaných údajov boli určené indikácie pre taktiku liečby a typ chirurgického zákroku. Počas pooperačného obdobia sme kontrolovali klinické, laboratórne, endoskopické, rádiografické a sonografické metódy.

výsledok

Pri vykonávaní LCE na našej klinike v 22 (0,59%) prípadoch sa vyskytli nasledujúce komplikácie: intraabdominálne krvácanie, krvácanie do žlče, iatrogénne poškodenie žlčových ciest, abscesy brušnej dutiny, eventácia.

Konverzia sa uskutočnila v 84 (2,26%) pozorovaniach, indikáciami pre ňu boli: abnormálne umiestnenie vnútorných orgánov (1-1,2%), profúzne krvácanie (2-2,4%), poškodenie extrahepatického kanálika (3-3,6%). %), Mirizziho syndróm (5-5,9%), atypické usporiadanie prvkov hepatoduodenálneho väzu (5-5,9%), cholecystoduodenálna fistula (7-8,3%), deštrukcia žlčníka s tvorbou subhepatických abscesov (15-17), 9%), zápalový infiltrát (46-54,8%).

Intraabdominálne krvácanie sa pozorovalo v 4 (0,12%) prípadoch. Interoperatívne krvácanie z parenchýmu pečene v oblasti zapáleného lôžka žlčníka u dvoch pacientov vyžadovalo konverziu. Hemostáza sa dosiahla zošitím lôžka žlčníka použitím obväzov na hemostatické rany.

V pooperačnom období prvého dňa boli u 2 pacientov diagnostikované intraabdominálne krvácanie, čo si vyžadovalo implementáciu reparoskopie. Zdrojom krvácania v oboch prípadoch boli medzisvalové cievy pozdĺž prístupovej cesty č. 4 (v oblasti zavedenej drenáže). Vyrobené hemostázy blikajúce, sanitácia, drenáž brušnej dutiny.

Pooperačný únik žlče sa vyskytol u 7 (0,19%) pacientov v období od štyroch hodín do troch dní. V štyroch prípadoch, na pozadí biliárnej hypertenzie spôsobenej stenózou MDP, došlo k úniku žlče z Lyushkových pohybov. Domnievame sa, že pre diferenciálnu diagnostiku možných príčin eliminácie žlče je vysoko informatívnou a neinvazívnou metódou hepatobiosiointigrafia (Obr. 1). Títo pacienti podstúpili EPST, cholelasty sa zastavili do dvoch dní. Zlyhanie pachu cystického kanála u dvoch pacientov bolo spôsobené erupciou tkaniva klipom. Utesnenie pukového kanálika v jednom prípade sa uskutočnilo laparoskopicky, uložením Röderovej slučky, v druhej sa laparotómia uskutočnila podviazaním cystického pažného kanála. Nediagnostikovaná choledocholitiáza u jedného pacienta viedla k rozvoju biliárnej peritonitídy v dôsledku insolvencie cystického pažeráka, ktorý sa objavil tretí deň po LCE. Pacient podstúpil laparotómiu, choledocholitotómiu, choledochojejunostomiu u Rouxa, sanitáciu, drenáž brušnej dutiny. V nasledujúcom pooperačnom období bol neistý.

Obrázok 1. Hepatobiliárny scintigram pacienta M. s krvácaním zo žlče pozdĺž drenáže z subhepatického priestoru na druhý deň po LCE. V oblasti žlčníka sa nachádza akumulácia rádiofarmák, subhepatická drenáž. Kontrastný choledoch na úroveň BDS, príjem 12 p. chýba

Iatrogénne poškodenie extrahepatických žlčových ciest sa pozorovalo u 4 (0,12%) pacientov. Počas operácie sa zistilo poškodenie vedenia u 3 (0,08%) pacientov, vo všetkých prípadoch došlo k úplnému priesečníku žlčovodu podľa E.I. Pozorovania Halperin +2 - 2, pozorovanie +1 - 1. Primárna biliobilousná anastomóza bola uložená na 1 pacientovi, primárnej hepatikojejunostomii - 1 prípad, vonkajšej drenáži spoločného žlčového kanála - 1 prípad, po ktorom nasledovala rekonštrukčná chirurgia v dlhodobých obdobiach.

U jedného pacienta na 4. deň po LCE sa vyvinul obštrukčný syndróm žltačky, spôsobený orezaním spoločného žlčovodu na úrovni cystického kanála. Prvým krokom je minimálne invazívna operácia presmerovania žlče, po 1,5 mesiaci sa aplikuje hepaticojejunostómia podľa Rouxa.

Klinické pozorovania

1. Pacient H., 48 rokov. Diagnóza: ochorenie žlčových kameňov. Chronická výpočtová cholecystitída. Kompletný priesečník žlčového kanála +2. Príčinou iatrogeny je komplexná anatómia. Konverzia uložila choledoholedoanostomózu. V budúcnosti po 12 mesiacoch. kompletná anastomotická striktúra, mechanická žltačka a rozvinutá cholangitída (Obr. 2). Dekompresia sa uskutočnila perkutánnou hepatikostómiou. 1,5 roka po primárnej intervencii rekonštrukčná chirurgia - hepatikojejunostómia Rouxom. Výsledok je priaznivý.

2. Pacient H., 74 rokov. Diagnóza: ochorenie žlčových kameňov. Akútna flegmonózna kalkulačná cholecystitída. Empyém žlčníka. Kompletný priesečník žlčového kanála +1. Dôvodom iatrogenii - hustá infiltrácia do hrdla žlčníka. Konverzia, externá drenáž choledochusu, mikrogastrostómia. Po 2 mesiacoch rekonštrukčnej chirurgie - hepaticojejunostomie Rouxom. Recovery.

3. Pacient I., 37 rokov. Diagnóza: ochorenie žlčových kameňov. Akútna flegmonózna kalkulačná cholecystitída. Empyém žlčníka. Perivaskulárna infiltrácia. Počas operácie LCE výstrih choledochus bez križovatky. Dôvodom iatrogeny je intraoperačné krvácanie z lôžka močového mechúra (uskutočnila sa hemostáza, uskutočnilo sa ďalšie vaskulárne orezávanie). V skorom pooperačnom období (4. deň) sa vyvinula žltačka (zvýšenie bilirubínu na 50 µmol / l), ktorého príčina bola zistená počas ERPHG. Prvá etapa uložila CHCS pod ultrazvukové navádzanie (obr. 3). Návrat žlče sa uskutočňoval orálnym podaním. Následne po 1,5 mesiaci bola vykonaná rekonštrukčná operácia - hepatikojejunostómia Rouxom. Výsledok je priaznivý.

4. Pacient V., 31 rokov. Žlčové ochorenie. Akútna katarálna kalkulačná cholecystitída. Perivaskulárna infiltrácia. Kompletný priesečník žlčového kanála +2. Dôvodom iatrogenii - hustá infiltrácia do hrdla žlčníka. Konverzia, hepaticojejunostómia na Ru. Výsledok je priaznivý.

Obrázok 2. MRCP pacienta H. s striktúrou choledocholioledoanastomózy

Obrázok 3. Fistulografia prostredníctvom hepatikostómie pod vedením ultrazvukom u pacienta I. s úplným vystrihnutím bežného pečeňového kanálika

U 6 (0,16%) pacientov v pooperačnom období sa vytvorili abscesy subhepatického priestoru. Príčinou výskytu v štyroch prípadoch bol hematóm v oblasti zapáleného lôžka žlčníka, u 2 pacientov - infikovaných bilomov. Všetci mali drenáž abscesu pod ultrazvukom s priaznivým výsledkom.

Jeden prípad LCE bol komplikovaný subkutánnou udalosťou jejuna v paraumbilickej rane. Vyvolalo ukončenie defektu aponeurózy.

V skorom pooperačnom období zomrelo 10 pacientov (0,27%). Príčiny smrti boli extraabdominálna patológia (infarkt myokardu, pľúcna embólia, akútna cerebrálna cirkulácia).

záver

Analýza výsledkov LCE ukázala, že hlavnými príčinami vzniku komplikácií, predovšetkým iatrogénneho poškodenia žlčových ciest, sú atypické usporiadanie štruktúr hepatoduodenálneho väziva, zápalových infiltrátov v subhepatickom priestore, zastavenie krvácania z ciev žlčníka alebo jeho lôžka, väzivového ochorenia, pretrvávajúce pokusy vykonávať LCE a predčasný prechod na otvorený zásah. Ak sa zistí poškodenie extrahepatických kanálikov, v závislosti od priemeru potrubia by sa mal najprv vykonať rekonštrukčný chirurgický zákrok, v iných prípadoch externá drenáž s následným včasným biliodigestívnym bypassom. V prípade intraabdominálnych pooperačných komplikácií majú minimálne invazívne intervencie výhodu v liečbe.

Štúdium príčin intraoperačných a včasných pooperačných komplikácií LCE umožňuje eliminovať faktory, ktoré prispievajú k ich rozvoju. Presná technika vykonania operácie v podmienkach dostatočného vybavenia, dôkladné komplexné predoperačné vyšetrenie s predikciou komplexnosti chirurgického zákroku zlepší okamžité výsledky.

Príčiny komplikácií po laparoskopii, ich následky a opatrenia na zabránenie ich vzniku

Laparoskopia je metóda s nízkym dopadom chirurgického zákroku pri rôznych patológiách. Najčastejšie sa používa v gynekologickej a gastroenterologickej praxi: počas chirurgického zákroku na cysty vaječníkov, žlčníka v prítomnosti kameňov v ňom, na odstraňovanie slepého čreva a odstraňovanie adhézií. Napriek delikátnemu účinku na telo a tkanivá jednotlivých orgánov a nedostatok otvoreného prístupu do telesnej dutiny sa vyskytujú komplikácie po laparoskopii a majú veľa spoločného s následkami radikálneho zásahu.

Možné komplikácie po laparoskopii

Napriek tomu, že postup laparoskopického odstránenia je chirurgický zákrok s minimálnymi následkami, nie je charakterizovaný úplnou absenciou akýchkoľvek problémov v pooperačnom období. Faktom je, že aj jemný efekt, a tým viac odstránenie neoplaziem, celého orgánu alebo jeho časti, je traumatickým účinkom na telo. Je možné predpovedať, aká bude jeho reakcia, ale nie 100% výsledok.

Najčastejšie negatívne účinky laparoskopie sú spojené s poškodením krvných ciev a nervových zakončení v oblasti rany prednej brušnej steny. Takéto komplikácie sa vyskytujú prakticky u všetkých pacientov. Vyjadrujú sa lokálnou stratou citlivosti, stratou kontroly nad brušnými svalmi (žalúdok sa po operácii nedá natiahnuť, takže vyzerá plocho). Druhou najčastejšou komplikáciou je zápal vonkajších rán (v mieste vpichu) v dôsledku nesprávnej asepsie a starostlivosti o stehy.

Menej časté sú komplexné účinky operácie:

• vnútorné krvácanie;
• zápal a hnisanie rán na vnútorných orgánoch;
• perforácia čreva a iných orgánov;
• tvorba hernie na prednej brušnej stene.

Ak operáciu vykonáva skúsený chirurg, riziko poškodenia orgánov, veľkých ciev a peritoneálnych svalov je extrémne malé. Výsledok operácie a pravdepodobnosť komplikácií však závisí nielen od profesionality a zodpovednosti lekára, ale aj od pacientovho konania pred a po laparoskopii.

Je to dôležité! Na zníženie rizika komplikácií na minimum je potrebné dôsledne dodržiavať odporúčania ošetrujúceho lekára pri príprave na laparoskopiu a rehabilitáciu.

Prečo vznikajú komplikácie

Komplikácie laparoskopie sa spravidla vyskytujú z dvoch dôvodov: z dôvodu lekárskej chyby alebo neopatrnosti pri manipulácii alebo z dôvodu chýb pri rehabilitácii a starostlivosti o pacienta po zákroku.

Komplikácie vyvolané chybami pri realizácii intervencie sa objavujú vo väčšine prípadov prvý deň po operácii. Zvyčajne skrývajú vnútorné krvácanie, ku ktorému došlo na pozadí integrity ciev v oblasti pôsobenia chirurga. Môže to byť vnútorné krvácanie alebo hematóm na prednej brušnej stene.

Najčastejšou chybou pacientov počas rekonvalescencie je vzpieranie, ktoré môže spôsobiť komplikácie vo forme divergencie švu a vnútorného krvácania. Porušenie pravidiel aseptických vonkajších pooperačných švov vyvoláva ich opuch a zápal a niekedy aj hnisanie.

Je trochu ťažšie určiť príčinu takýchto nepríjemných symptómov po laparoskopii, ako je nevoľnosť, závraty a slabosť. Za nimi sa skrýva:

• dysfunkcia pľúc a srdca v dôsledku prísunu nadmerne veľkého množstva oxidu uhličitého do brušnej dutiny;
• vnútorné krvácanie;
• kolísanie krvného tlaku v dôsledku použitia veľkých dávok antikoagulancií;
• popáleniny vnútorných orgánov v dôsledku nesprávneho použitia koagulátorov;
• dysfunkcie tráviaceho traktu v dôsledku nedodržiavania diéty.

V každom prípade by mal byť výskyt neobvyklých a rušivých príznakov dôvodom na opätovné vyšetrenie a prípadne na ďalší zákrok.

Po laparoskopii v gynekológii

Gynekologická laparoskopia je považovaná za jednu z najbežnejších operácií, takže štatistika komplikácií po jej úplnosti a kvalite. Najbežnejšie operácie v gynekológii sú nasledovné:

• odstránenie maternicovej trubice v dôsledku mimomaternicového tehotenstva;
• odstránenie cysty vaječníkov alebo vaječníkov;
• excízie endometriálnych ložísk z maternice a vaječníkov.

Medzi najčastejšie komplikácie po laparoskopii cysty vaječníkov s jej odstránením je porušenie frekvencie pravidelného krvácania, menštruačný cyklus môže chýbať niekoľko mesiacov. Ak sa budete riadiť odporúčaniami o rehabilitácii s menovaním hormonálnych liekov, cyklus sa obnoví pomerne rýchlo.

Atypickou komplikáciou pre takéto operácie je opakovaný výskyt novotvaru na iných orgánoch, najčastejšie obličkách. Stáva sa to len v prípade porušenia integrity cysty vaječníkov parazitického pôvodu (echinokokózy) počas intervencie. Laparoskopická resekcia cysty obličiek bude potrebná na jej elimináciu.

Vývin vaskulárnych patológií, napríklad hemoroidov po laparoskopii, sa vyskytuje zriedkavo. Lekári zvyčajne spájajú svoj vzhľad so zhoršeným prietokom krvi v dôsledku nedostatočnej fyzickej aktivity počas obdobia zotavenia. Ak sa ochorenie vyskytlo pred operáciou, uzly môžu začať krvácať v dôsledku použitia antikoagulancií počas intervencie.

Problémy s močovým systémom po laparoskopii sú tiež zriedkavé. Problémy, ako je cystitída, uretritída a vaginitída, vyplývajú z použitia katétrov na odvádzanie moču. Malé poškodenia sliznice na pozadí poklesu celkovej imunity môžu byť komplikované zápalom. Starostlivá hygiena a použitie antiseptík zabraňujú vzniku tohto typu komplikácií.

Dôsledky po operácii žlčníka

Problémy po cholecystektómii sa vyskytujú u 10% pacientov. Môžu byť skoré, neskoré alebo sa môžu vyskytnúť počas zákroku. Podľa štatistík sa väčšina komplikácií po laparoskopickej cholecystektómii vyskytuje v dôsledku nedostatočne podrobného vyšetrenia alebo obmedzeného prístupu do tela v dôsledku obezity alebo ochorení blízkych orgánov.

Najčastejšie komplikácie po laparoskopii žlčníka, odborníci nazývajú tieto javy:

• skoré komplikácie - sekundárne krvácanie a tvorba abscesu (takéto komplikácie sa môžu vyskytnúť pri iných operáciách na brušnej dutine, napríklad po odstránení zápalu slepého čreva);
• neskoré komplikácie - obštrukčná žltačka, kolitída, gastritída a iné;
• operatívne komplikácie, ktoré priamo sprevádzajú odstránenie žlčníka - poškodenie golierovej žily alebo pečeňovej tepny, nesprávna ligácia pahýlu orgánov.

Včasné a neskoré komplikácie sa eliminujú opakovaným chirurgickým zákrokom. Pacienti v pooperačnom období tiež vykazujú diétu podobnú diéte uvedenej v GCB.

Ako môže laparoskopia postihnúť dieťa na začiatku tehotenstva?

Laparoskopická intervencia počas tehotenstva v počiatočných štádiách je relatívne bezpečná, ale negatívne následky na vyvíjajúci sa plod nie sú skryté ani tak pri manipulácii, ako pri potrebe používať špecifické lieky. Napríklad anestézia použitá počas zákroku môže narušiť tvorbu nervovej trubice plodu a vnútorných orgánov.

Na vylúčenie možných komplikácií lekári odporúčajú laparoskopiu najskôr 16 týždňov tehotenstva. Počas tohto obdobia maternica neobmedzuje preskúmanie a orgány a štruktúry dieťaťa sa už vytvorili.

Účinky anestézie na ženské telo

Závažné komplikácie po anestézii počas laparoskopie u žien v posledných rokoch nie sú registrované. Moderná farmakológia produkuje lieky pre celkovú anestéziu, berúc do úvahy všetky riziká, takže nemajú hlboký negatívny vplyv na telo. Po zavedení anestézie ostávajú stopy anestetík v tele 2-3 dni. V tomto čase sa žena môže cítiť:

• mierna nevoľnosť;
• závraty;
• bolesti kĺbov a kostí;
• bolesť hlavy.

Negatívne účinky anestézie pre ženy sú spravidla obmedzené len týmito javmi. Prípady kognitívnych porúch (strata pamäte, priestorová orientácia) sa vyskytujú u jedného pacienta z 1000 pacientov.

Čo je nebezpečná laparoskopia: výhody a nevýhody

Rovnako ako pri klasickej operácii brucha, pacienti sa obávajú, či je laparoskopia nebezpečná. Odborníci hovoria, že tento postup, s rovnakou účinnosťou pri operácii brucha, má mnoho výhod:

• zníženie rizika krvácania z miesta zavedenia laparoskopu v dôsledku malej oblasti poškodenia svalového tkaniva;
• malé riziko vzniku hernie;
• minimálne riziko poškodenia vnútorných orgánov a / alebo ich premiestnenia;
• menej komplikácií v dôsledku nedostatku priameho kontaktu lekára s vnútornými orgánmi;
• schopnosť odstrániť aj malé patologické ložiská;
• krátke obdobie zotavenia po zásahu;
• malá dávka anestetika a rýchle prebudenie (hlboká anestézia často spôsobuje nespavosť a iné poruchy a po laparoskopii je to veľmi zriedkavé).

Nevýhody metódy nie sú až tak veľa. Väčšina z nich je spojená s neschopnosťou zviditeľniť celé chirurgické pole a vyhodnotiť vlastnosti nádorov, ktoré sa majú odstrániť (hustota, konzistencia atď.) A vyhodnotiť silu manipulátorov na tkanive. Pri nedostatočných skúsenostiach môže lekár vyvinúť príliš veľký tlak na svorky až do úplného poškodenia ciev a mäkkých tkanív. To je škodlivé z hľadiska operatívneho a pooperačného krvácania, tvorby zrastov a hematómov.

Je dobré vedieť! Ak počas laparoskopie lekár zistí patológie, ktoré sa nedajú odstrániť touto metódou, intervencia môže pokračovať, ale vo forme abdominálnej chirurgie.

Pooperačné odporúčania

Aby nedošlo k negatívnym účinkom laparoskopickej chirurgie, odporúča sa zostať v posteli počas prvých 10-12 hodín po zákroku. V prvom týždni musíte udržiavať pokoj, úplne eliminovať fyzickú námahu a dodržiavať jemnú diétu počas 2-4 týždňov.

Ak pacient mal pred laparoskopiou kŕčové žily, v prvom týždni sa vykoná postup ťahania nohy s elastickým obväzom. Tým sa zabráni tvorbe krvných zrazenín. Osobitná pozornosť by sa mala venovať liečbe švov. Po návrate domov je potrebné rany liečiť peroxidom vodíka, fucorcínom a zakryť ich sterilnými obväzmi.
Tieto opatrenia pomôžu predísť väčšine komplikácií. Ak sa objavia akékoľvek ochorenia, zavolajte svojho lekára alebo ambulanciu.