Väčšina novorodencov v prvom týždni života odhalí žltačku. U 90% obetí je to fyziologické ochorenie au 10% detí je to patologické ochorenie. Aké je to ochorenie, aké sú kritériá na izoláciu takýchto druhov a prečo sa tento príznak vyskytuje u detí? Ako zaobchádzať so žltačkou a možno sa jej vyhnúť?
Povaha symptómu
Odborníci sa domnievajú, že žltačka nie je choroba, ale komplex symptómov, ktorý sa prejavuje farbením kože v žltej farbe v dôsledku akumulácie bilirubínu v tele. Existuje množstvo ochorení (vrodených alebo získaných), ktoré sa prejavujú žltnutím kože.
Mechanizmus rozvoja
Žltačka sa vyvíja postupne: albumínové membrány sa najprv stávajú žltými, potom telo, začínajúce od hlavy a končiace končatinami. U dospelých pacientov je koža zafarbená bilirubinom vyšším ako 34 a u detí od 70 do 120 μmol / l.
Bilirubin (žlčový pigment) sa syntetizuje rozkladom červených krviniek. Každý deň je 1% všetkých červených krviniek v tele prirodzene zničených, čo prispieva k produkcii žlčového pigmentu - nebezpečného toxického činidla, ktoré ovplyvňuje neuróny (mozgové bunky).
Vývoj žltačky
Cirkulácia bilirubínu v krvi vstupuje do pečene, kde reaguje s enzýmami. Z tohto dôvodu sa stáva bezpečným a zobrazeným žlčovým systémom, farbenie výkalov v tmavej farbe. Trochu asociovaného bilirubínu sa vylučujú obličky, čím sa vytvára žltkastá farba moču.
Novorodenci majú vysoký obsah hemoglobínu, ktorý je veľmi odlišný od normálneho dospelého. Nazvite to fetálne. Je schopný získať kyslík z biologickej tekutiny placenty, ktorá je veľmi dôležitá počas vývoja plodu.
Počas pôrodu sa fetálny hemoglobín začína nahrádzať dospelými a rozkladá sa. Obrovské množstvo žlčového pigmentu vstupuje do krvi novorodenca, s ktorým sa nedokážu vyrovnať nezrelé pečeňové enzýmy. Bilirubín sa rýchlo hromadí v krvi a šíri sa cez telo dieťaťa, najprv maľuje hlavu, potom krk, hrudník, brucho, nohy a prsty.
Pri fyziologickej žltačke koncentrácia bilirubínu nepresahuje 250 µmol / l a nepredstavuje nebezpečenstvo pre novorodenca. Tento proces je považovaný za úplne normálny.
stupeň
Neonatológovia, ktorí skúmajú pokožku dieťaťa, môžu okamžite prijať opatrenia na zníženie bilirubínu v krvi, keď sa akumuluje na kritické hranice. Na Kramerovej stupnici sú vizuálne rozlíšené:
- Stupeň žltosti, hladina bilirubínu, ktorá je 80 µmol / l. Toto označilo ikterické oblasti na tvári a krku dieťaťa.
- Stupeň bilirubínu 150 µmol / l sa vyznačuje zožltnutím ramien, chrbta, brucha až pupka.
- Stupeň pri 200 µmol / l je charakterizovaný žltou kožou na kolenách a záhyboch kolien.
- Stupeň s hladinou pigmentu 250 µmol / l, pri ktorej sa pozoruje žltnutie celého tela okrem podrážok a dlaní.
- Stupeň s bilirubínom 350. Vyznačuje sa žltnutím celého tela.
Stupeň žltačky u novorodencov
Ak by sa na prvom a druhom stupni žltačky nemali báť (toto je fyziologická forma), potom ostatné stupne naznačujú vývoj patologickej formy a vyžadujú okamžitú liečbu.
Prečo k tomu dochádza?
Odborníci si všimli nasledujúce príčiny ochorenia:
- infekcie;
- nesprávna štruktúra žlčového systému;
- prirodzené prispôsobenie malého organizmu prostrediu;
- veľa karoténu v materskom mlieku;
- nezrelosť;
- fetálna hypoxia;
- diabetes v mame;
- dedičnosť;
- hormonálne problémy, s ktorými sa endokrinológ zaoberá;
- konflikt rhesus;
- intrauterinnú infekciu;
- žalúdočné patológie;
- poranenia.
Aj počas tehotenstva sú ohrozené niektoré ženy. To znamená, že ich deti majú veľkú šancu na vznik žltačky:
- vek matky do 18 rokov a nad 40 rokov;
- potrat v histórii (potraty a samovoľné potraty);
- predčasné narodenie detí;
- zlé návyky budúcej múmie;
- zhoršený metabolizmus, hypotyreóza;
- negatívny rhesus;
- vnútromaternicové infekcie;
- žltačka u predtým narodených detí.
Počas tehotenstva sú tieto ženy pod dohľadom lekárov a pravidelne sa podrobujú ďalším vyšetreniam.
Predčasne narodené deti sú vystavené zvýšenému riziku, pretože ochorenie je v nich častejšie. Charakteristické pre túto patológiu sú:
- protrahovaný priebeh ochorenia;
- zožltnutie kože, trvajúce až 21-28 dní;
- proti iným chorobám;
- ohrozenie života.
Aké sú typy?
Metabolizmus bilirubínu u detí je komplikovaný mnohými faktormi, ktoré berú do úvahy niekoľko typov žltačky u novorodencov. Patológia je rozdelená na fyziologické, vyvíjajúce sa z prirodzených dôvodov a patologická, spojená s rôznymi chorobami dieťaťa.
Fyziologická žltačka môže byť:
- Karotén. Vychádza z použitia veľkého množstva výrobkov oranžovej farby matkou (tomel, mrkva, marhuľa, melón).
- Prsné mlieko. Súvisí s hormónom estrogénu v mlieku. Pečeň s ňou najprv bojuje, odstraňuje ju z tela a až potom odstraňuje žlčový pigment. Výsledkom je, že dieťa zostane žltasté počas prvých 3 mesiacov života. Zároveň sa vyvíja normálne. Tento jav nevyžaduje zastavenie kŕmenia.
- Neonatálny. Toto je najčastejšia forma žltačky. Uskutočňuje sa bez lekárskej pomoci alebo fototerapie.
Druhy žltačky u detí
V závislosti od mechanizmov narušenia vylučovania bilirubínu sa rozlišujú tieto žltačky:
- Pečeň (parenchymálny). Detekuje sa po porážke hepatocytov rôznymi infekciami. Tento typ zahŕňa cholestatickú žltačku sprevádzanú intrahepatickou cholestázou.
- Subhepatický (mechanický). Žlč sa neodvádza od pečene kvôli narušenej štruktúre žlčových ciest. Často je to spôsobené traumou alebo dedičnými príznakmi. Zistené do konca prvého mesiaca života dieťaťa.
- Hepatická (hemolytická). Niekedy je to vrodené. Patológia je spojená s krvnými problémami. Je provokovaný Rh-konfliktom matky a dieťaťa. Vyskytuje sa u 1% obetí a okamžite sa uznáva. Existuje niekoľko typov hemolytickej žltačky: vrodená, v dôsledku defektov v štruktúre červených krviniek a získaných, vyvíjajúcich sa počas rozpadu hematómov.
Patologická žltačka je rozdelená do niekoľkých typov:
- Nuclear. Ťažká žltačka ovplyvňujúca mozgové štruktúry a tkanivá. V obehovom systéme existuje špeciálna bariéra, ktorá neumožňuje toxickým látkam do hlavného orgánu nervového systému. Ale s vysokou koncentráciou sa dostanú do mozgu a ničia neuróny. Príznaky jadrovej žltačky: znížená aktivita, rejekcia prsníka, monotónny plač, pokles hlavy, hojná regurgitácia.
- Časovanie. Enzýmy s touto žltačkou nie sú schopné viazať voľný bilirubín a odstrániť ho z tela.
- Zmiešané. Takáto žltačka je u dojčiat s intrauterinnou infekciou, toxickou septickou léziou pečene, sepsou, dedičnými ochoreniami.
Existujú vrodené a získané žltačky.
- Vrodená žltačka. Súvisí s Gilbertovou chorobou, v ktorej existujú patologické stavy enzymatických systémov, ktoré vedú k prenikaniu priameho bilirubínu v pečeni a Kriegler-Nayyarov syndróm 1 a 2, v ktorých buď čiastočne alebo úplne neexistuje špecifický pečeňový enzým.
- Získaná žltačka. Vyvíja sa pod vplyvom niektorých faktorov, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú obsah červených krviniek a ich rozkladných produktov. Príčiny získanej novorodeneckej žltačky môžu byť krvácania, lieky užívané tehotnou ženou počas tehotenstva, cefalhematomas, hemolytické konflikty.
V praxi neonatológa N.P. Šabanova používa túto klasifikáciu žltačky u detí:
- spojené s hemolytickým ochorením;
- spôsobené poruchou metabolizmu;
- spôsobená poruchou vylučovania žlče;
- zmiešaný charakter.
Vlastnosti manifestácie
Prejavy žltačky sú úplne závislé od jej typu a môžu sa dramaticky líšiť. Ak neprekročia hranice fyziologického stavu, rodičia sa nemusia obávať. Ale keď prispejú k zhoršeniu zdravia dieťaťa, mali by ste okamžite konzultovať s lekárom a dodržiavať všetky jeho odporúčania.
Hlavné prejavy rôznych typov žltačky:
Fyziologická žltačka je charakterizovaná:
- oranžová alebo žltkastá farba albumínových membrán a integ- rít;
- porucha menšej stolice;
- nástup prvých príznakov nie skôr ako 2-3 dni po narodení;
- najvýraznejšie znamenia na 4-5 deň;
- pokles hemoglobínu u dojčiat s plným úväzkom už 21. deň. Dieťa zároveň nestráca aktivitu, dobre sa stravuje, nespí, hrá a jeho celkový stav zostáva normálny.
- výrazné príznaky v prvých dňoch života alebo jeden týždeň po narodení;
- jasne žltá farba kože a albug;
- bodové mikrobubliny;
- vlnový tok: farba pokožky sa pravidelne mení na normálnu farbu a potom sa znova zmení na žltú;
- svalová hypertonia;
- tmavý moč a vyčírené výkaly;
- detská letargia, ospalosť, odmietnutie jesť, monotónna plač, náladovosť, úzkosť.
Príznaky najnebezpečnejších patológií:
Depozícia bilirubínu v mozgu s jadrovou žltačkou
v prípade jadrovej žltačky, pádu hlavy, kategorického odmietnutia prsníka, konvulzívneho syndrómu, chvenia brady a končatín, cúvania, poruchy dňa, regurgitácie fontány;
Čím skôr sa odhalí nebezpečná patológia, tým lepšie. Často sa vynechá čas a nedajú sa vyhnúť komplikáciám, ktoré negatívne ovplyvňujú zdravie a budúci život dieťaťa.
Metódy diagnostiky a terapie
Vďaka laboratórnym testom možno fyziologickú žltačku odlíšiť od patologickej žltačky. Na skúšku sa vykonáva:
- Biochemický krvný test, ktorý určuje celkový bilirubín, obsah pečeňových transamináz, albumínu, glukózy, cholesterolu a ďalších ukazovateľov, čo umožňuje diagnostikovať nielen typ žltačky, ale aj zistiť skutočný stav všetkých orgánov novorodenca.
Coombsov test sa vykonáva bezprostredne po odrezaní pupočníkovej šnúry. To vám umožní identifikovať anomálne nekompatibilitu krvi mama a dieťa na určité faktory.
V normálnom stave by voľný bilirubín nemal byť väčší ako 25% celkového a nepriameho nie menej ako 75%. Podľa získaných výsledkov lekár vyvodí závery a urobí presnú diagnózu.
lieky
Keď sa vyskytne fyziologická žltačka v normálnom rozsahu, nie je potrebné žiadne lekárske monitorovanie, niekedy môže byť predpísaná fototerapia. Keď sa zistí patologická forma ochorenia, aplikujú sa rôzne liečebné stratégie v závislosti od vzniku žltačky a súvisiacich porúch. Ak bilirubín významne prekračuje normu, potom sú predpísané špeciálne lieky: t
- Ursofalk v suspenzii. Liek chráni pečeň pred škodlivými účinkami bilirubínu v žltačke a normalizáciou jeho práce. 10 kg roztoku postačuje na 1 kg hmotnosti.
- Hofitol, liečivo na báze rastlín. Keď žltačka aktivuje funkciu pečene a zlepšuje tok žlče. Deti majú predpísané 1-3 kvapky trikrát denne.
- S predĺženou žltačkou, predpísané kvapkadlá normalizovať rovnováhu vody a soli. Sú to glukózové roztoky, kardiotrofické lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkulačné lieky, membránové stabilizátory, ktoré redukujú oxidačné procesy. Možno menovanie albumínu. Dávkovanie a názov podávaných liekov určuje len špecialista.
- Normalizuje pečeň Phenobarbital. Priebeh liečby žltačky nepresahuje 5-6 dní. Tento liek má závažné vedľajšie účinky, preto sa predpisuje s mimoriadnou opatrnosťou;
- Používa sa na žltačku a enterosorbenty: Enterosgel, Upsorbin, Smekta. Tieto liečivá prerušujú cirkuláciu žlčového pigmentu a vylučujú ho z tela.
- Na zvýšenie imunity používajú vitamíny rozpustné v tukoch A, E, K, D3 a mikroelementy.
Iné spôsoby
S žltačkou, telo zle potrebuje ultrafialové žiarenie, takže fototerapia je nevyhnutne predpísané pacientom. Pod UV lampami sa bilirubinový pigment zničí a rýchlo sa prirodzene vylučuje. Ide o bezpečný postup, ktorý nenarušuje metabolizmus dieťaťa.
Malý pacient je určitý čas umiestnený pod lampu. Oči a vonkajšie genitálie sú pokryté nepriehľadnou tkaninou. Ak je žltačka ťažká, dieťa bude musieť byť neustále vystavené svetlu. Od kontraindikácií k procedurálnej poznámke:
- anémia;
- celková infekcia tela infekciami v krvi;
- obštrukčná žltačka;
- kožné krvácanie.
Ak nie je správne zvolená schéma fototerapie, u detí so žltačkou sa môžu vyskytnúť:
- dehydratácia;
- popáleniny;
- prehrievanie;
- neznášanlivosť laktózy.
Liečba žltačky sa má vykonávať len pod dohľadom lekára. Všetky lieky, infúzie a odvar by mali byť prediskutované s odborníkom. Z ľudových prostriedkov je povolené používať tieto lieky:
- tinktúra z koreňa púpavy alebo lucerny, 1-2 kvapky trikrát denne;
- odvar z bokov v lyžici po každom pripojení k hrudníku;
- Pre dojčiacu matku môžete použiť "Kolekciu pre laktáciu", ktorá je potrebná na varenie a pitie čerstvého na liter za deň.
prevencia
Očakávaná žltačka budúca matka môže byť zamestnaná pred narodením dieťaťa. Postupujte podľa týchto pravidiel:
- dobre jesť;
- vzdať sa zlých návykov;
- včasná liečba chronických a infekčných chorôb;
- mať slnečné kúpele.
Keď sa dieťa narodí, aby ste zabránili žltačke, potrebujete:
- aplikovať dieťa na hrudník na požiadanie;
- držať sa diéty, odmietať zakázané potraviny a nápoje;
- poskytnite si bohaté pitie;
- poskytnúť deťom správnu starostlivosť;
- včas navštíviť špecialistu.
Možné komplikácie
Ak fyziologická žltačka prechádza bez stopy a nespôsobuje následky, potom patologický môže zanechať stopy na zdraví dieťaťa pre život. Ťažká žltačka je nebezpečná:
- neurologické komplikácie, ako bilirubín otravuje centrálny nervový systém;
výskyt bilirubínovej encefalopatie je vážnym dôsledkom patologickej žltačky, ktorá ovplyvňuje mozgové bunky. Patológia vedie k tomu, že mozgové tkanivá sú náchylné na toxíny, ktoré sú plné poškodenia mozočka a subkortikálnych jadier.
Liečba žltačky u týchto detí prebieha v intenzívnej starostlivosti pod neustálym monitorovaním koncentrácie bilirubínu v sére. Nebezpečenstvo takýchto komplikácií spočíva v tom, že nie sú náchylné na nápravu v budúcnosti, čo výrazne zhorší kvalitu života dieťaťa.
Žltačka sa môže objaviť už 4-5 dní po narodení. Stáva sa však, že aj pri zvýšenej liečbe prúdi do predĺženej formy a neprejde ani 1 ani 2 mesiace. Dôvody tohto javu môžu byť mnohé:
- proces odstraňovania žlčového pigmentu z tela je zlomený;
- pečeň v dôsledku vrodenej chyby nevykonáva svoje funkcie;
- došlo k stagnácii žlče v dôsledku defektov žlčového systému;
- vzniká nový žlčový pigment v dôsledku zmeneného zloženia krvi.
Fakt, že sa nedá ignorovať žltačka rodičov, hovorí rodičia:
Oksana: „Týždeň po prepustení sa moja dcéra stala žltkastou. Zavolal som k lekárovi. Prešli testami na bilirubín, ukázali 170. Boli sme ponúknutí ísť do nemocnice, pretože žltačka sa zvýšila. Zdravie dieťaťa je predovšetkým a ja som súhlasil. Dvakrát sme ležali pod lampou 10 hodín.
Dieťa, samozrejme, plakalo, rotovalo, protestovalo. Neopustil som ju, kŕmil som sa z fľaše. Pridala sa tiež glukóza. Po dvoch dňoch takýchto procedúr klesol bilirubín na 140 a po týždni na 90. Po dvoch mesiacoch sa moja koža opäť zafarbila na bielu, ale stále ovládam bilirubín tak, aby nedošlo k opätovnému výskytu žltačky. “
Žltačka, ktorá neprebieha dlho, vyžaduje kompetentný prístup. Ak je novorodenec chorý, rodičia by mali pozorne sledovať jeho zdravie. Keď je dieťa mierne žlté, ale je aktívne a je dobre, potom jediným liekom na to od žltačky je materské mlieko, chôdza pod šírym nebom a slnečné lúče.
Moderná medicína vám umožní úplne vyliečiť žltačku u novorodencov, ale čím skôr sa objaví, tým rýchlejšie príde zotavenie. Ako rýchlo ochorenie prechádza závisí od jeho typu a individuálnych charakteristík dieťaťa.
Za normálnych okolností fyziologická žltačka zmizne za 2-3 týždne. Rodičia by sa nemali báť, že ich dieťa nakazí. Odborníci hovoria, že neonatálna žltačka nie je nákazlivá. Po šiestich mesiacoch by mal terapeut po vyšetrení patologickej formy sledovať dieťa. Povinná konzultácia s imunológom a neurológom na zistenie možných komplikácií.
Fyziologická žltačka novorodencov: frekvencia, príčiny. Diferenciálna diagnostika fyziologickej a patologickej žltačky
Genesis je založená na zvláštnostiach metabolizmu bilirubínu u novorodencov, ktoré sa prejavujú zvýšenou tvorbou nepriameho bilirubínu. (Krátky život Ayr, fetálny HB, fyziologická polycytémia, zlyhanie erytropoézy, ďalšie zdroje tvorby HB z hepatického cytochrómu a myoglobínu). Okrem toho, schopnosť viazať sa a transportovať nepriamy bilirubín v krvi (nízka hladina bielkovín), znížená funkcia pečene, oneskorené vylučovanie konjugovaného bilirubínu z hepatocytov v dôsledku úzkych žlčovodov, tok nepriameho bilirubínového h / C enterohepatického skratu (obchádza pečeň),
Klinicky sa prechodná hyperbilirubinémia prejavuje iktericitou kože počas 2-3 dní, zmizne o 7-8, neprítomnosť vlnitého toku žltačky. Všeobecný stav nie je narušený, neexistuje hepatolienálny syndróm, bilirubín v periférnej krvi po dobu 3 dní nie je> 205 μmol / l, hodinový nárast je 5-6 μmol / l * hod, denný nárast je 85 μmol / l * deň, priamy bilirubín nie je> 25 μmol / l. l (10-15% z celkového počtu) Žltkastosť sa prejavuje v plnom termíne pri 60 μmol, v predčasnom - pri 80-100 μmol.
Charakteristiky metabolizmu bilirubínu u novorodencov spôsobujúce vysoký výskyt žltačky: t
Zvýšená tvorba bilirubínu (viac ako 2-krát v porovnaní s dospelými) v dôsledku: a) skrátenia životnosti červených krviniek (70 - 90 dní u novorodencov a 120 dní u dospelých) v dôsledku prevalencie červených krviniek s fetálnym hemoglobínom, ktorý sa rýchlejšie rozkladá) b) zvýšená deštrukcia erytrocytov v kostnej dreni v dôsledku nezrelosti erytropoézy, c) zvýšenie tvorby bilirubínu z ich neerytrocytových zdrojov hemu (myoglobín, tkanivové cytochrómy, prekurzory hemu) v katabolickej fáze metabolickej adaptácie
Znížená funkčná schopnosť pečene zachytiť, konjugovať a vylučovať bilirubín
Zvýšená enterohepatická cirkulácia bilirubínu, ktorá je spôsobená: a) vysokou aktivitou enzýmu beta-glukuronidázy v črevnej stene, b) funkciou v prvých dňoch života aratického kanála, cez ktorý časť krvi z čreva vstupuje do spodnej dutej žily, obchádzajúc pečeň;
Tieto znaky spôsobujú vysokú frekvenciu neonatálnej žltačky.
Preto prvá otázka, ktorú musí neonatológ odpovedať pri dohľade nad dieťaťom so žltačkou, je:
Je žltačka fyziologická alebo patologická?
Aby ste mohli odpovedať na túto otázku, musíte poznať kritériá, ktoré odlišujú patologickú žltačku od fyziologických. (Stačí 1 znak) 1. Výskyt žltačky v prvých 24 hodinách života (fyziologický - koniec 2 - začiatok 3 dni) 2. Zvýšenie hladiny bilirubínu v sére o viac ako 85 μmol / l denne
3. Hladina bilirubínu na vrchole nárastu viac ako 221 µmol / lv termíne a 257 µmol / lv predčasnom 4. Koncentrácia priameho bilirubínu viac ako 26 -34 µmol / l (10 - 15% z celkového počtu) 5. Trvanie žltačky viac ako 7 - 10 dní na plný úväzok a viac ako 10 -14 dní pre predčasné.
Novorodenecká žltačka
Fyziologická žltačka novorodencov nie je ochorenie, ale stav v adaptačnom období súvisiacom s nahradením fetálneho hemoglobínu (HbF) hemoglobínom A (HbA), nezrelosťou enzýmových systémov a prispôsobením tela dieťaťa novým podmienkam prostredia. deň života a zmizne do 7. až 10. dňa. Skorší výskyt žltačky (v 1. až 2. deň života) alebo jej pomalé vymiznutie indikuje patológiu. Ďalším spôsobom boja proti žltačke u novorodencov je včasné a časté dojčenie. Materské mlieko pomáha posilniť imunitný systém a včasné odstránenie bilirubínu. Deti trpiace žltačkou, sú príliš ospalé. Preto sa musia zobudiť, aby neunikli krmivám. Lekári okrem toho v najväčšej možnej miere odporúčajú, aby sa takéto deti vykonávali na prechádzku na nepriamom slnečnom svetle.
Falošná žltačka sa môže vyskytnúť vtedy, keď je metabolická porucha karoténu s oneskorením jeho premeny na vitamín A alebo nadmerným príjmom karotenoidov do tela s jedlom (mrkva, citrusové plody, tekvice, vaječné žĺtky). Súčasne sa skvrny a sliznice nikdy nezafarbia a len dlane a podrážky žltajú.
Osýpky, prevencia, liečba) t
Osýpky sú vysoko nákazlivé akútne vírusové ochorenia prenášané kvapôčkami vo vzduchu, ktoré sa prejavujú zvýšením telesnej teploty, zápalom slizníc dýchacích ciest a spojiviek, škvrnitej papulárnej vyrážky.
Liečba sa zvyčajne vykonáva doma. Pacienti s ťažkými formami alebo komplikáciami sú hospitalizovaní, ako aj kvôli epidemiologickým a sociálnym indikáciám. Odpočinok na lôžku sa predpisuje až do normálnej telesnej teploty. Potraviny by mali byť mechanicky a tepelne šetrné. Ukazujú hojné pitie obohatených tekutín. Na prevenciu bakteriálnych komplikácií je potrebná starostlivá starostlivosť o sliznice a pokožku. Lieková terapia pre nekomplikované osýpky je symptomatická: antipyretiká (paracetamol), vitamíny. V prípade hnisavej konjunktivitídy sú v očiach predpísané instilácie do očí 20% roztoku sulfacetamidu (sulfacyl sodný) a pri ťažkej rinitíde sa používajú vazokonstrikčné nosné kvapky. Častý obsedantný kašeľ je uľahčený menovaním sirupov proti kašľu, odvarom byliniek, butamiraty (synecod), pertusínu atď. S rozvojom komplikácií sa liečba uskutočňuje v súlade s ich etiológiou, lokalizáciou a závažnosťou.
V Rusku sa aktívna imunizácia proti osýpkam uskutočňuje živou oslabenou vakcínou pripravenou z vakcínového kmeňa L-16 (Leningrad 16). Vakcína sa podáva v dávke 0,5 ml subkutánne (pod lopatkou alebo v oblasti ramena) alebo intramuskulárne, očkovanie sa vykonáva všetkým zdravým deťom vo veku 12 mesiacov a viac po 6 rokoch.
Všeobecné protiepidemické opatrenia zahŕňajú včasné odhalenie a izoláciu zdroja infekcie, ako aj intervencie medzi osobami, ktoré prišli do kontaktu.
-Aktivity v ohnisku: izolácia chorého od nástupu ochorenia až do 5. dňa vyrážky; s rozvojom pneumónie - až do desiateho dňa ochorenia; vetranie miestnosti, v ktorej bol pacient, opatrné vlhké čistenie; núdzové očkovanie alebo pasívna imunizácia kontaktných detí (ktoré nemali osýpky a nevakcinované) t
-Pre núdzové očkovanie v inštitúciách po zavedení osýpok živou vakcínou proti osýpkam. Podáva sa počas prvých 5 dní po kontakte s deťmi, ktoré nemajú osýpky, nie sú očkované a nemajú kontraindikácie na očkovanie. Pasívne - podáva sa deťom, ktoré boli vystavené osýpkam, ktoré neboli očkované a ktoré majú kontraindikácie na očkovanie.
Číslo úlohy 1 (6 dní)
Kŕmenie na požiadanie.
Problém číslo 2
-neurotoxikóza s akútnym zlyhaním obličiek (celkový proteín sa znižuje
Novorodenecká žltačka
Novorodenecká žltačka je fyziologický alebo patologický stav spôsobený hyperbilirubinémiou a prejavuje sa ikterickým farbením kože a viditeľných slizníc u detí v prvých dňoch ich života. Novorodenecká žltačka je charakterizovaná zvýšením koncentrácie bilirubínu v krvi, anémiou, ikterickou kožou, sliznicami a sklerózou očí, hepato-a splenomegáliou, v závažných prípadoch - encefalopatiou bilirubínu. Diagnóza neonatálnej žltačky je založená na vizuálnom hodnotení stupňa žltačky na Cramerovej stupnici; stanovenie hladiny červených krviniek, bilirubínu, pečeňových enzýmov, krvnej skupiny matky a dieťaťa, atď. Liečba žltačky novorodencov zahŕňa dojčenie, infúznu terapiu, fototerapiu, náhradnú krvnú transfúziu.
Novorodenecká žltačka
Novorodenecká žltačka je neonatálny syndróm charakterizovaný viditeľnou ikterickou farbou kože, skléry a slizníc v dôsledku zvýšenia hladiny bilirubínu v detskej krvi. Podľa pozorovaní, v prvom týždni života, žltačka novorodencov sa vyvíja v 60% na plný úväzok a 80% predčasne narodených detí. V pediatrii je najčastejšia fyziologická žltačka novorodencov, ktorá predstavuje 60 - 70% všetkých prípadov syndrómu. Novorodenecká žltačka sa vyvíja, keď hladiny bilirubínu stúpnu nad 80–90 µmol / l v plnom termíne a viac ako 120 µmol / l u predčasne narodených detí. Predĺžená alebo závažná hyperbilirubinémia má neurotoxický účinok, to znamená, že spôsobuje poškodenie mozgu. Stupeň toxických účinkov bilirubínu závisí najmä od jeho koncentrácie v krvi a trvania hyperbilirubinémie.
Klasifikácia a príčiny žltačky u novorodencov
Po prvé, neonatálna žltačka môže byť fyziologická a patologická. Pôvodom sa žltačka novorodencov delí na dedičné a získané. Na základe laboratórnych kritérií, t. J. Zvýšenia jednej alebo druhej frakcie bilirubínu, sa hyperbilirubinémia odlišuje s prevahou priameho (viazaného) bilirubínu a hyperbilirubinémie s prevalenciou nepriameho (nepríbuzného) bilirubínu.
Konjugačná žltačka novorodencov zahŕňa prípady hyperbilirubinémie, vyplývajúce zo zníženého klírensu bilirubínu hepatocytmi:
- Fyziologická (prechodná) žltačka novorodencov s plným trvaním
- Žltačka predčasne narodených detí
- Dedičná žltačka spojená so syndrómami Gilberta, Criglera-Nayyara typu I a II atď.
- Žltačka s endokrinnou patológiou (hypotyreóza u detí, cukrovka u matky)
- Žltačka u novorodencov s asfyxiou a porodnou traumou
- Tehotná žltačka dojčiat
- Lekárska žltačka novorodencov v dôsledku vymenovania chloramfenikolu, salicylátov, sulfónamidov, chinínu, veľkých dávok vitamínu K atď.
Hemolytická žltačka novorodencov sa vyznačuje zvýšením hladiny bilirubínu v dôsledku zvýšenej deštrukcie (hemolýzy) erytrocytov dieťaťa. Tento typ hyperbilirubinémie zahŕňa:
Mechanická žltačka novorodencov spôsobená porušením výtoku bilirubínu žlčou cez žlčové cesty a črevá. Môžu sa vyskytnúť s defektmi (atresiou, hypoplaziou) intrahepatických a extrahepatických kanálikov, vnútromaternicovou cholelitiázou, kompresiou žlčových ciest z vonkajšej strany infiltráciou alebo nádorom, blokovaním žlčových ciest z vnútra, syndrómom zhrubnutia žlčových ciest, pylorickou stenózou, črevnou obštrukciou atď.
Žltačka zmiešanej genézy (parenchymatózna) sa vyskytuje u novorodencov s fetálnou hepatitídou spôsobenou vnútromaternicovými infekciami (toxoplazmóza, cytomegália, listerióza, herpes, vírusová hepatitída A, B, D), toxiko-septická lézia pečene v sepsách, dedičné látky a látky, látky, látky, látky, látky, látky, látky. ).
Príznaky žltačky novorodencov
Fyziologická žltačka novorodencov
Prechodná žltačka je hraničným stavom novorodeneckého obdobia. Bezprostredne po pôrode sa nadbytok červených krviniek, v ktorých je prítomný fetálny hemoglobín, zničí tvorbou voľného bilirubínu. V dôsledku dočasnej nezrelosti pečeňového enzýmu glukuronyltransferázy a sterility čreva sa znižuje väzba voľného bilirubínu a jeho vylučovanie z tela novorodenca s výkalmi a močom. To vedie k akumulácii nadbytočného objemu bilirubínu v podkožnom tuku a farbeniu kože a slizníc žltou farbou.
Fyziologická žltačka novorodencov sa vyvíja 2-3 dni po narodení, dosahuje maximum v 4-5 dňoch. Maximálna koncentrácia nepriameho bilirubínu je v priemere 77-120 µmol / l; moč a výkaly majú normálnu farbu; pečeň a slezina nie sú zväčšené.
V prechodnej žltačke novorodencov sa mierny stupeň žltačky kože nerozšíri pod čiarou pupočníka a nachádza sa len s dostatočným prirodzeným svetlom. S fyziologickou žltačkou nie je blaho novorodenca zvyčajne narušené, avšak s významnou hyperbilirubinémiou, pomalým saním, letargiou, ospalosťou a vracaním sa môže vyskytnúť.
U zdravých novorodencov je výskyt fyziologickej žltačky spojený s dočasnou nezrelosťou enzýmových systémov pečene, a preto sa nepovažuje za patologický stav. Pri pozorovaní dieťaťa, organizovaní riadneho kŕmenia a starostlivosti sa prejavy žltačky samy o sebe vymiznú o 2 týždne novorodencov.
Žltačka predčasne narodených novorodencov je charakterizovaná skorším nástupom (1-2 dni), vrcholom prejavov 7 dní a poklesom o tri týždne života dieťaťa. Koncentrácia nepriameho bilirubínu v krvi predčasne vyššia (137-171 mmol / l), jeho zvýšenie a zníženie nastáva pomalšie. V dôsledku dlhšieho dozrievania enzýmových systémov pečene u predčasne narodených detí sa vytvára hrozba rozvoja jadrovej žltačky a intoxikácie bilirubínom.
Dedičná žltačka
Najčastejšou formou dedičnej konjugačnej žltačky u novorodencov je ústavná hyperbilirubinémia (Gilbertov syndróm). Tento syndróm sa vyskytuje v populácii s frekvenciou 2-6%; dedičné autozomálne dominantným spôsobom. Jadrom Gilbertovho syndrómu je porucha aktivity enzýmových systémov v pečeni (glukuronyltransferáza) a v dôsledku toho narušenie zachytávania bilirubínu hepatocytmi. Novorodenecká žltačka s ústavnou hyperbilirubinémiou sa vyskytuje bez anémie a splenomegálie, s miernym zvýšením nepriameho bilirubínu.
Dedičná žltačka novorodencov s Crigler-Nayarovým syndrómom je spojená s veľmi nízkou aktivitou glukuronyltransferázy (typ II) alebo jej neprítomnosťou (typ I). U syndrómu typu I sa novorodenecká žltačka vyvíja už v prvých dňoch života a neustále sa zvyšuje; hyperbilirubinémia dosahuje 428 µmol / l a viac. Typický vývoj jadrovej žltačky, možný fatálny výsledok. Syndróm typu II má spravidla benígny priebeh: neonatálna hyperbilirubinémia je 257-376 mmol / l; jadrová žltačka je zriedkavá.
Žltačka s endokrinnou patológiou
Zvyčajne sa vyskytuje u detí s vrodenou hypotyreózou v dôsledku nedostatku hormónov štítnej žľazy, ktoré narúšajú dozrievanie enzýmu glukuronosyltransferázy, procesu konjugácie a vylučovania bilirubínu. Žltačka s hypotyreózou sa zistila u 50-70% novorodencov; prejavuje sa na 2-3 dni života a trvá až 3-5 mesiacov. Okrem žltačky majú novorodenci letargiu, pastoznosť, hypotenziu, bradykardiu, hrubý hlas, zápchu.
Včasná žltačka sa môže vyskytnúť u novorodencov, ktorých matky trpia cukrovkou v dôsledku hypoglykémie a acidózy. Prejavený protrahovaný ikterický syndróm a nepriama hyperbilirubinémia.
Žltačka u novorodencov s asfyxiou a porodnou traumou
Fetálna hypoxia a neonatálna asfyxia spomaľujú tvorbu enzýmových systémov, čo má za následok hyperbilirubinémiu a jadrovú žltačku. Rôzne poranenia pri pôrode (cephalohematoma, intraventrikulárne krvácanie) môžu byť zdrojom tvorby nepriameho bilirubínu a jeho zvýšeného prenikania do krvi s rozvojom ikterického farbenia kože a slizníc. Závažnosť novorodeneckej žltačky závisí od závažnosti hypoxicko-asfyxického syndrómu a úrovne hyperbilirubinémie.
Tehotenstvo žltačka
Ariesov syndróm alebo žltačka dojčených detí sa vyvíja u 1-2% novorodencov. Môže sa vyskytnúť v prvom týždni života dieťaťa (skorá žltačka) alebo v 7. až 14. deň (neskorá žltačka novorodencov) a pretrváva 4-6 týždňov. Medzi možnými príčinami tehotnej žltačky u novorodencov je prítomnosť materských estrogénov v mlieku, ktoré zabraňujú väzbe bilirubínu; nestabilná laktácia u matky a relatívna podvýživa dieťaťa, ktorá spôsobuje absorpciu bilirubínu v čreve a jeho vstup do krvného obehu atď. stimulácia pupočníkovej šnúry. Priebeh tohto typu žltačky u novorodencov je vždy neškodný.
Jadrová žltačka a bilirubínová encefalopatia
S progresívnym nárastom koncentrácie nepriameho bilirubínu v krvi môže dôjsť k jeho prenikaniu cez hematoencefalickú bariéru a depozíciu v bazálnych jadrách mozgu (jadrová žltačka novorodencov), čo môže spôsobiť vznik nebezpečného stavu - bilirubínovej encefalopatie.
V prvej fáze klinike dominujú príznaky intoxikácie bilirubínom: letargia, apatia, ospalosť dieťaťa, monotónny výkrik, putujúci vzhľad, regurgitácia, zvracanie. Čoskoro novorodenci majú klasické príznaky jadrovej žltačky, sprevádzané stuhnutým krkom, spasticitou svalov tela, pravidelnou stimuláciou, vydutím veľkého prameňa, odsávaním sania a iných reflexov, nystagmu, bradykardie, záchvatov. Počas tohto obdobia, ktoré trvá niekoľko dní až niekoľko týždňov, dochádza k ireverzibilnému poškodeniu centrálneho nervového systému. Počas nasledujúcich 2 - 3 mesiacov života v stave detí sa pozoruje klamlivé zlepšenie, ale už pri 3 - 5 mesiacoch života sa diagnostikujú neurologické komplikácie: detská mozgová obrna, mentálna retardácia, hluchota atď.
Diagnóza žltačky novorodencov
Žltačka sa zistí aj vo fáze pobytu dieťaťa v pôrodnici neonatológom alebo pediaterom pri návšteve novorodenca krátko po prepustení.
Na vizuálne posúdenie stupňa žltačky u novorodencov sa používa Kramerova stupnica.
- I stupeň - žltkastosť tváre a krku (bilirubín 80 µmol / l)
- Stupeň II - žltnutie sa šíri do úrovne pupka (bilirubín 150 µmol / l)
- Stupeň III - žltnutie sa rozširuje na úroveň kolien (bilirubín 200 μmol / l)
- Stupeň IV - žltnutie sa rozširuje na tvár, telo, končatiny, s výnimkou dlaní a chodidiel (bilirubín 300 µmol / l)
- V - celková žltosť (bilirubín 400 µmol / l)
Potrebné laboratórne testy pre počiatočnú diagnózu žltačky novorodencov sú: bilirubín a jeho frakcie, úplný krvný obraz, krvná skupina dieťaťa a matky, Coombsov test, PET, analýza moču, testy pečeňových funkcií. Ak je podozrenie na hypotyreózu, je potrebné stanoviť krvné hormóny T3, T4, TSH. Identifikácia vnútromaternicových infekcií sa vykonáva pomocou ELISA a PCR.
Ako súčasť diagnózy obštrukčnej žltačky sa vykonáva ultrazvuk pečeňových a žlčových ciest, MR-cholangiografia, FGDS, abdominálna rádiografia, konzultácie s pediatrickým chirurgom a pediatrickým gastroenterológom.
Liečba žltačky novorodencov
Aby sa zabránilo žltačke a znížil sa stupeň hyperbilirubinémie, všetci novorodenci potrebujú skorý začiatok (od prvej hodiny života) a pravidelné dojčenie. U novorodencov s novorodeneckou žltačkou je frekvencia odporúčaného dojčenia 8 - 12-krát denne bez nočnej prestávky. Je potrebné zvýšiť denný objem tekutiny o 10-20% v porovnaní s fyziologickou potrebou dieťaťa, pričom sa užívajú enterosorbenty. Ak perorálna hydratácia nie je možná, uskutoční sa infúzna terapia: kvapkaná glukóza, nat. roztok, kyselina askorbová, karboxyláza, vitamíny skupiny B. Aby sa zvýšila konjugácia bilirubínu s novorodencom so žltačkou, môže sa podávať fenobarbital.
Najúčinnejším spôsobom liečby nepriamej hyperbilirubinémie je kontinuálna alebo intermitentná fototerapia, ktorá podporuje transláciu nepriameho bilirubínu do formy rozpustnej vo vode. Komplikácie fototerapie môžu byť hypertermia, dehydratácia, popáleniny, alergické reakcie.
Pri hemolytickej žltačke u novorodencov je indikovaná výmena krvnej transfúzie, hemosorpcia, výmena plazmy. Všetky abnormálne žltačky novorodencov vyžadujú okamžitú liečbu základného ochorenia.
Prognóza novorodeneckej žltačky
Prechodná žltačka novorodencov vo väčšine prípadov prechádza bez komplikácií. Porušenie adaptačných mechanizmov však môže viesť k prechodu fyziologickej žltačky novorodencov v patologickom stave. Pozorovania a dôkazy naznačujú, že neexistuje žiadna korelácia medzi očkovaním proti vírusovej hepatitíde B a žltačkou novorodencov. Kritická hyperbilirubinémia môže viesť k rozvoju jadrovej žltačky a jej komplikáciám.
Deti s patologickými formami novorodeneckej žltačky podliehajú následnému pozorovaniu zo strany detského pediatra a detského neurológa.
Novorodenecká žltačka, príčiny, liečba
Vo väčšine prípadov sa žltačka u novorodencov prejavuje počas prvých 3 dní života, je fyziologickej povahy, je „hraničným stavom“ a nevyžaduje liečbu.
Nebezpečenstvo žltačky je, že s vysokou hladinou voľného (nekonjugovaného, nepriameho) bilirubínu v krvnom sére existuje hrozba bilirubínovej encefalopatie (jadrová žltačka), ktorá sa vyskytuje len v neonatálnom období a vedie k rozvoju ťažkej mentálnej retardácie a detskej mozgovej obrny (CP)., Stupeň toxického účinku bilirubínu závisí hlavne od jeho koncentrácie v mozgovom tkanive a trvania hyperbilirubinémie. Zdravotnícky pracovník pozorujúci dieťa by mal byť schopný vyhodnotiť individuálnu „bezpečnú úroveň“ bilirubínu u novorodenca so žltačkou a predvídať jeho možné zvýšenie.
Mechanizmus žltačky u novorodencov
Žltačka alebo ikterus je žltá kožná pigmentácia a / alebo skleróza bilirubínu. To je zase spôsobené zvýšením hladiny bilirubínu v krvi - hyperbilirubinémiou. Celkovo existuje asi 50 ochorení, ktoré sú sprevádzané výskytom žltasti kože. U dospelých sa sfarbenie kože vyskytuje so zvýšením hladiny celkového bilirubínu o viac ako 34 µmol / l, u novorodencov s plným trvaním - na úrovni celkového bilirubínu od približne 70 µmol / l, v predčasnom veku - na úrovni 50 µmol / l.
Výmena bilirubínu u novorodenca má množstvo vlastností.
Zvýšená tvorba bilirubínu u novorodencov je spojená s deštrukciou fetálneho (fetálneho) hemoglobínu, ktorý sa uvoľňuje vo veľkých množstvách do krvného obehu dieťaťa počas pôrodného aktu a prechodnej neschopnosti pečene novorodenca konjugovať (viazať sa). "Spustenie" konjugačného systému bilirubínu nastáva normálne počas niekoľkých hodín až niekoľkých dní po narodení. Aktivita konjugačného systému pečene sa pomaly zvyšuje a dosahuje úroveň dospelých až do konca 3-4 týždňa života.
V tele každej osoby sa neustále vymieňa bilirubín. Bilirubin sa tvorí hlavne v dôsledku rozpadu hemoglobínu v starnúcich červených krvinkách. Normálne to produkuje asi 80-85% bilirubínu denne. Približne 15 až 20% bilirubínu sa tvorí z iných zdrojov (v kostnej dreni, pečeni). S deštrukciou červených krviniek, ktoré dosiahli koniec svojho normálneho života, približne 120 dní, sa hemoglobín uvoľní, z ktorého sa najprv oddelí globín a bilirubín, ktorý sa nazýva voľný alebo nepriamy bilirubín, sa tvorí zo zvyšnej neproteínovej časti molekuly (heme). Táto forma bilirubínu je rozpustná v tukoch. Nepriamy bilirubín v krvnom riečišti sa viaže na proteíny (albumín) av tejto forme sa transportuje do pečene. V pečeni je nepriamy (voľný) biliruín zachytávaný pečeňovými bunkami (hepatocyty) a transformovaný na inú formu bilirubínu spojenú s enzýmami. Táto frakcia bilirubínu mení svoje vlastnosti, stáva sa rozpustným vo vode, nazýva sa viazaná alebo priama frakcia - priamy bilirubín. Tento bilirubín sa odstráni z pečene do žlčníka a následne vstúpi do čreva, pričom sa stolica zafarbí v tmavej farbe. Malá časť priameho (viazaného) bilirubínu vstupuje do celkového krvného riečišťa a vylučuje sa z tela obličkami, čím vzniká moč nažltlý odtieň. Bilirubin je pigment, jeho voľná frakcia má svetlý odtieň žltej farby a naviazaná frakcia má špinavo žltú farbu.
Exkrečná funkcia pečene pri narodení dieťaťa sa výrazne znižuje v dôsledku anatomickej nezrelosti vylučovacieho systému: žlčové kapiláry sú úzke, ich počet sa znižuje. Exkrečná funkcia pečene novorodencov dosahuje eliminačnú kapacitu dospelej pečene do konca prvého mesiaca života.
Zvláštnosť črevného metabolizmu žlčových pigmentov u novorodencov prispieva k čiastočnému návratu nekonjugovaného bilirubínu do krvi ak zvýšeniu alebo udržaniu hyperbilirubinémie.
U novorodencov predstavuje 80 - 90% bilirubínu nepriamu (voľnú) frakciu.
Typy žltačky v novorodeneckom období
Podľa obsahu frakcií bilirubínu v krvnom sére existujú:
- nekonjugovaná (nepriama) hyperbilirubinémia (hladina nepriameho bilirubínu viac ako 85% celkového bilirubínu);
- konjugovaná (priama) hyperbilirubinémia u novorodencov (charakterizovaná priamou hladinou bilirubínu viac ako 15% celkového bilirubínu).
Nepriama (nekonjugovaná) bilirubinémia
Fyziologická žltačka novorodencov alebo žltačka zdravého novorodenca sa tiež nazýva prechodná. Fyziologická hyperbilirubinémia sa vyvíja u všetkých novorodencov v prvých dňoch života a žltnutie kože, t.j. priamo fyziologická žltačka, len u 60% dlhodobo narodených detí a 80% u predčasne narodených detí. Žltnutie kože sa objavuje v 2-3 dni života, keď koncentrácia nepriameho bilirubínu dosahuje u novorodencov s plným trvaním 51-60 µmol / l a u predčasne narodených detí 85-103 µmol / l.
Fyziologická žltačka je spôsobená zvláštnosťami metabolizmu bilirubínu počas tohto obdobia života:
- vysoká ejekcia červených krviniek pri narodení;
- vysoký obsah fetálneho hemoglobínu;
- jeho rýchle zničenie po pôrode;
- nedostatok enzýmov v pečeni. Hlavné klinické charakteristiky fyziologickej žltačky:
- objavuje sa 48 hodín po narodení, niekedy v druhý deň života;
- nárast hladiny bilirubínu nedosahuje kritické hodnoty, ktoré môžu spôsobiť jadrovú žltačku;
- stav novorodenca zostáva uspokojivý.
Fyziologická žltačka prechádza dvoma časovými fázami. Prvá sa týka 5 dní života od momentu narodenia a vyznačuje sa relatívne rýchlym zvýšením hladiny voľného (nekonjugovaného, nepriameho) bilirubínu. Druhá fáza je charakterizovaná pomalým poklesom nepriameho bilirubínu, ktorý dosahuje normálnu hladinu (pod 50 µmol / l) do 11. až 14. dňa života, niekedy oneskoruje až na 1 mesiac života v závislosti od funkčnej zrelosti dieťaťa a typu kŕmenia (materské mlieko môže prispieť k oneskoreniu). žltačka kože dieťaťa).
Predovšetkým s fyziologickou žltačkou je tvár farebná, potom krk, trup a končatiny. Zníženie žltosti nastáva v opačnom poradí: najprv sa nohy zblednú, potom telo a posledná celá tvár.
Posilnenie fyziologickej žltačky a jej predĺženie môže byť zapríčinené nedostatkom materského mlieka - žltačkou v dojčení a samotným materským mliekom - žltačkou materského mlieka.
Kojenecká žltačka sa vyskytuje u novorodencov s nesprávnou organizáciou dojčenia, keď sa z rôznych dôvodov znižuje spotreba materského mlieka. Počas prvých niekoľkých dní života dostávajú novorodenci, ktorí sú výlučne dojčení, zvyčajne menej tekutín a mlieka ako pri kŕmení náhradami materského mlieka, čo určuje ich vyššiu hladinu bilirubínu v 4. - 5. deň života. Základom prevencie a liečby žltačky v kojení je spoločný pobyt v oddelení puerperal, časté pripútanie na prsník vo dne iv noci bez dodržania presných intervalov a „na požiadanie“ dieťaťa.
Žltačka materského mlieka (žltačka z materského mlieka) tiež nie je patologickým stavom, je spojená s reakciou tela dieťaťa na tuk z materského mlieka a vyznačuje sa nasledujúcimi vlastnosťami:
- objavuje sa alebo sa dramaticky zvyšuje, keď dieťa začne dostávať dostatočné množstvo mlieka od matky (3 - 7 dní);
- hladina nepriameho (voľného) bilirubínu v sére je spravidla vyššia ako 184 μmol / L (12%), ale nepresahuje 360 μmol / L; prípady jadrovej žltačky nie sú opísané;
- zastavenie dojčenia (24-48 hodín) vedie k prudkému poklesu bilirubínu a zníženiu žltačky;
- Ak dieťa naďalej dostáva materské mlieko, žltačka pretrváva 4-6 týždňov, potom sa začína postupne znižovať. Úplná normalizácia nepriameho bilirubínu v sére sa vyskytuje v 12. až 16. týždni života.
Vzhľadom na benígnu povahu hyperbilirubinémie spojenej s materským mliekom, po potvrdení diagnózy, dojčenie sa v žiadnom prípade nesmie zastaviť!
Okrem fyziologickej, žltačky novorodencov môže mať patologický charakter spojený s vysokou hladinou celkového a nepriameho bilirubínu, čo určuje riziko vzniku najhoršej komplikácie - jadrová žltačka.
Nasledujúce príznaky vždy indikujú patologickú povahu žltačky (môže byť prítomný jeden alebo niekoľko príznakov):
- je prítomný pri narodení alebo sa objavuje v prvý deň života;
- kombinované so znakmi hemolýzy, bledosti, splenomegálie;
- trvá dlhšie ako jeden týždeň na plný úväzok a viac ako 2 týždne u predčasne narodených detí;
- prúdenie vo vlnách (intenzita žltnutia kože a slizníc po období jeho redukcie alebo zmiznutia);
- hladina nepriameho bilirubínu je viac ako 220 µmol / l;
- maximálna hladina priameho bilirubínu je viac ako 25 µmol / l.
Hemolytické ochorenie novorodencov - hyperprodukcia bilirubínu v dôsledku zvýšenej hemolýzy červených krviniek - nastáva, keď skupina (ABO) alebo Rh-inkompatibilita matky a plodu.
Nekompatibilita krvnou skupinou: matky majú krvnú skupinu 1, deti majú druhú alebo tretiu krvnú skupinu. Nekompatibilita pre Rh faktor: matka má Rh-negatívnu krv, dieťa má Rh-pozitívny.
Základom hemolytického ochorenia novorodenca je prenikanie materských protilátok na plod, ktoré boli vyvinuté v predchádzajúcom tehotenstve na Rh faktor alebo na fetálnu krvnú skupinu. V dôsledku imunoprofylaxie počas tehotenstva sa signifikantne znížil počet novorodencov s ťažkým hemolytickým ochorením spôsobeným Rh inkompatibilitou.
Keď sa hemolytická choroba objaví v prvých 24 hodinách života, dochádza k poklesu hladiny hemoglobínu a zvýšeniu veľkosti pečene. Pri hemolytickom ochorení novorodenca je najvyššie riziko vzniku jadrovej žltačky 2-3 dni s Rh inkompatibilitou a 3-4 dňami s inkompatibilitou v krvnej skupine.
Klinické prejavy jadrovej žltačky (bilirubinová encefalopatia):
- vzhľad letargie, ospalosť, letargia a depresia sania reflexu;
- zvýšená podráždenosť, svalová hypertenzia, monotónny plač;
- V nevratných štádiách dieťaťa sú zaznamenané kŕče, apnoe, bradykardia, prenikavé výkriky, strnulosť a kóma.
Vo výsledku jadrovej žltačky - hrubý neurologický defekt, mentálne a motorické vývojové oneskorenie, mozgová obrna, hluchota, znížené videnie, ťažké asociálne postihnutie.
Žltačka spojená s hemolýzou sa môže vyskytnúť aj pri akútnom priebehu radu vrodených infekcií (cytomegália, herpes, rubeola, toxoplazmóza, syfilis, listerióza) alebo môže byť znakom vývoja neonatálnej sepsy. Menej často sa v neonatálnom období deteguje familiárna hemolytická anémia (mikrosfyocytová anémia Minkowski-Chauffard), erytrocytové enzymopatie a hemoglobinopatia sprevádzaná žltačkou. Medzi ďalšie (nehemolytické) príčiny hyperprodukcie bilirubínu patrí výrazná neonatálna polycytémia (zvýšený hematokrit - tá časť objemu krvi, ktorá zodpovedá za erytrocyty - v žilovej krvi nad 70%), syndróm opuchnutej krvi, masívne krvácanie, vrátane rozsiahlych cefalomómov.
Porušenie konjugácie bilirubínu je zaznamenané pri dedičných ochoreniach (Gilbert a Crigler-Nayarove syndrómy). V Gilbertovom syndróme je žltačka zvyčajne mierna (8-120 µmol / l), nie sú žiadne prípady jadrovej žltačky a celkový stav nie je veľmi narušený. Klinické prejavy sa môžu vyskytnúť od 2 - 3 dní života alebo v akomkoľvek veku do 10 rokov a intenzita žltačky sa môže meniť každých 3-5 týždňov. V Criggler-Nayarovom syndróme sa žltačka objavuje vo veku 2-3 dní života, postupne sa zvyšuje o 5-8. Deň (hladina nepriameho bilirubínu je viac ako 340 µmol / l), čím vzniká nebezpečenstvo vzniku jadrovej žltačky.
Konjugovaná (priama) hyperbilirubinémia
Konjugovaná (priama) hyperbilirubinémia u novorodencov je spojená so zhoršenou funkciou hepatobiliárneho systému a môže byť spôsobená morfofunkčnými charakteristikami pečene a žlčových ciest novorodenca (prechodná priama hyperbilirubinémia). Môže byť tiež jedným z prejavov ochorení pečene a žlčových ciest, ako aj dôsledkom kombinácie nešpecifických patologických faktorov perinatálneho obdobia, t.j. majú extrahepatický pôvod. Bez ohľadu na príčinu zvýšenej hladiny bilirubínu je cholestáza základom pre rozvoj konjugovanej (priamej) hyperbilirubinémie.
Neonatálna cholestáza je pokles prietoku žlče do dvanástnika a jeho akumulácia v žlčníku a kanálikoch, čo spôsobuje potenie priameho bilirubínu v krvi. Cholestáza a obštrukčná žltačka nie sú synonymom, pretože v prítomnosti cholestázy nedochádza k mechanickému blokovaniu žlčových ciest. Cholestáza u novorodencov je vo väčšine prípadov pôvodne sprevádzaná normálnou funkciou pečene. Cholestáza sa často vyskytuje ako výsledok žltačky novorodencov s intenzívnym odstraňovaním bilirubínu v pečeni a jeho akumuláciou v žlčovodoch a žlčníku. Porušenie vylučovacej funkcie hepatobiliárneho systému je indikované zvýšením intenzity žltačky, jej nazelenalého odtieňa, zvýšením veľkosti pečene, výskytom Acholie (odfarbenie) stolice a tmavého moču. Laboratórne potvrdenie tohto syndrómu (neonatálna cholestáza) je zvýšenie priamej frakcie bilirubínu v krvi o viac ako 15-20% celkovej hladiny, zvýšenie koncentrácie cholesterolu a mnohých ďalších frakcií v biochemickom krvnom teste (syndróm biochemickej cholestázy). Diagnóza neonatálnej cholestázy je platná len vtedy, ak je vylúčená patológia hepatobiliárneho systému.
Príčiny neonatálnej hepatitídy môžu byť:
- vírusové infekcie (cytomegalovírus, rubeola, coxsackie, herpes, vírusy hepatitídy B a C, menej často A);
- baktérie (patogény listeriózy, syfilis, tuberkulóza);
- parazity (toxoplazma, mykoplazma).
S rozvojom sepsy môžu byť nešpecifické baktérie tiež príčinou neonatálnej hepatitídy. Vo väčšine prípadov sa neonatálna hepatitída spôsobená vyššie uvedenými patogénmi považuje za jeden z prejavov generalizovanej infekcie.
Medzi neonatálnou hepatitídou so zavedenou príčinou patrí prvé miesto hepatitída B. Nositeľovi vírusu a hepatitíde je možné predísť, ak sú všetky deti narodené matkám očkované.
Charakteristické znaky infekčného procesu:
- zlá chuť do jedla;
- mierny prírastok hmotnosti;
- nadúvanie;
- letargia;
- hemoragický syndróm;
- nízka horúčka;
- anémia;
- trombocytopénia;
- leukocytóza;
- neutrofília s posunom vo vzorci leukocytov na myelocyty;
- zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov (ESR). Komplex príznakov charakteristických pre hepatitídu:
- zvýšenie veľkosti pečene;
- zvýšenie hladiny „pečeňových frakcií“ v biochemickej analýze krvi - alanínaminotransferázy (ALT) a asparaginínaminotransferázy (AST);
- zvýšenie alkalickej fosfatázy;
- špinavý nazelenošedý odtieň pleti.
Všetky tieto faktory naznačujú prítomnosť ochorenia - neonatálnej hepatitídy.
Atresia žlčových ciest (žlčová atresia). Celosvetová atrézia žlčových ciest je hlavnou príčinou chronického zlyhania pečene v ranom detstve. V neprítomnosti žlčníka alebo kanálikov sa bilirubín akumuluje v pečeňových bunkách, zhoršuje jeho funkciu a vstupuje do krvi. Klinickým príznakom biliárnej atrézie je progresívna žltačka. Biliárna atresia je zďaleka najdôležitejšou indikáciou pre transplantáciu pečene.
Príčinou obštrukčnej žltačky v novorodeneckom období môžu byť aj vývojové defekty žlčových ciest: intrahepatická a extrahepatická atrézia žlčových ciest, polycystických cyst, torzia žlčníka, arteriohepatická dysplázia, dedičné syndrómy. Mechanická žltačka môže byť spôsobená kompresiou žlčovodu zvonka nádorom, infiltrátmi a inými abdominálnymi formáciami. Často je označená obturácia spoločného žlčovodu s vrodeným ochorením žlčových kameňov. Familiárne formy cholestázy, prejavujúce sa v neonatálnom období.
V atrézii žlčových ciest je prvým príznakom malformácie žltačka, ktorá je tvrdohlavo rastúca v prírode, sprevádzaná svrbením kože, kvôli ktorej sú deti veľmi nepokojné a podráždené. Veľkosť a hustota pečene sa postupne zvyšuje, mení sa povaha stolice - stáva sa čiastočne alebo úplne sfarbenou.
Princípy liečby hyperbilirubinémie
Princípy liečby hyperbilirubinémie:
- eliminácia hlavnej príčiny patologického zvýšenia hladiny bilirubínu v sére;
- prevencia bilirubínu v sére;
- metódy na podporu odstránenia bilirubínu. Hlavnými metódami liečby zodpovedajúcimi týmto princípom sú náhradná transfúzia krvi a fototerapia. Iné spôsoby liečby, ktoré sa použili predtým, sa považujú za neúčinné.
Napriek tomu, že hlavná liečba hyperbilirubinémie sa vykonáva v pôrodnici, každý lekár by mal mať predstavu o týchto metódach liečby.
Náhradná transfúzia krvi. Vymeniteľná krvná transfúzia sa zvyčajne vykonáva s hemolytickým ochorením novorodenca v dôsledku nekompatibility Rh faktorom alebo krvnou skupinou. Rozhodnutie nahradiť krvnú transfúziu sa robí na základe súboru faktov:
- štúdia dejín;
- výsledky štúdie séra o protilátkach;
- klinické prejavy s rýchlosťou nárastu bilirubínu viac ako 17 µmol / l / h;
- ak je hladina hemoglobínu v krvi pupočníka nižšia ako 110 g / l.
Fototerapie. Fototerapia sa používa na liečbu neonatálnej žltačky viac ako 30 rokov bez negatívnych následkov. Po prvý krát boli v roku 1958 popísané pozitívne účinky slnečného žiarenia a umelého osvetlenia na zníženie stupňa žltačky u novorodencov. Odvtedy bola fototerapia primárnou metódou liečby novorodeneckej žltačky na celom svete. Pod vplyvom svetla sa nepriamy bilirubín z látky rozpustnej v tukoch, ktorá je toxická pre mozog, zmení na netoxickú vo vode rozpustnú formu. Čím väčší je povrch tela osvetlený, tým silnejší je účinok redukcie toxicity. V tomto ohľade, pri vykonávaní fototerapie, dieťa by malo byť čo najviac nahé, ale ohrievané (na tento účel použite couveuse). Oči a genitálie by mali byť chránené pred toxickými účinkami modrej frakcie svetla. Trvanie fototerapie môže byť od 1 do 3 dní v závislosti od rýchlosti poklesu koncentrácie bilirubínu.
Hlavné ustanovenia pre fototerapiu: ak koncentrácia nepriameho bilirubínu môže dosiahnuť toxické hladiny. Pri ochoreniach pečene a obštrukčnej žltačky je fototerapia kontraindikovaná.
Infúzna liečba hyperbilirubinémie. Nepriamy bilirubín rozpustný v tukoch má toxický účinok, takže jeho hladina v krvnom sére nemôže byť znížená podávaním roztokov glukózy. Účel parenterálneho podávania tekutiny novorodencovi so žltačkou je určený inými indikáciami:
- existuje syndróm vracania a regurgitácie;
- tekutina sa stratí počas fototerapie;
- Existujú stavy, ktoré si vyžadujú infúznu terapiu (napríklad sepsa, gastroenteritída).
Indukcia pečeňových enzýmov fenobarbitalom. V súčasnosti nie sú novorodenci so žltačkou liečení fenobarbitalom.
Metódy liečby, ktoré znižujú enterohepatickú cirkuláciu bilirubínu. Neexistujú žiadne lieky alebo iné lieky, ktoré znižujú enterohepatickú cirkuláciu bilirubínu.
Všetky štúdie v literatúre o účinnosti liekov, ktoré zlepšujú enterohepatickú cirkuláciu, väzbu a absorpciu bilirubínu, ako sú aktívne uhlie, agar, cholesteramín, Essentiale-forte atď., Nie sú vedecky podložené z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch.
Ak sa žltnutie kože zvyšuje, bledosť kože sa zvyšuje alebo sa mení odtieň žltosti, stav je narušený, je potrebné začať vyšetrenie dieťaťa, aby sa objasnila genéza hyperbilirubinémie.
Pozorovanie dieťaťa so žltačkou novorodencov v ambulantnom prostredí
Ak je dieťa prepustené na tretí deň, je potrebné ho vyšetriť doma, až kým nedosiahne 120 hodín (5 dní) a neskôr niekoľkokrát až do 10. dňa života (po 10. dni života, takmer žiadne bilirubínové zafarbenie mozgu, ktoré je najhoršie). komplikácií novorodencov). Okrem toho sa v tomto období objavia príznaky hepatitídy, cholestázy a iných zriedkavejších ochorení a stavov vyskytujúcich sa so symptómami hyperbilirubinémie, ktoré vyžadujú špeciálny zásah. Vyškolená sestra môže vykonať vyšetrenia dieťaťa a oznámiť výsledky svojich pozorovaní miestnemu lekárovi. To umožní štruktúrovanie a logické a rozumné prvé pozorovacie obdobie pre dieťa.
Pri skúmaní novorodenca so žltačkou musíte odpovedať na nasledujúce otázky.
1. Kedy sa objavila žltačka?
2. Aký je všeobecný stav dieťaťa?
3. Aká je povaha (odtieň) žltačky?
4. Ako zmeniť veľkosť pečene a sleziny?
5. Aká je farba moču a výkalov?
6. Existujú hemoragické prejavy?
Pri každej návšteve (5, 7, 10. deň života dieťaťa) v ambulantnej karte by sestra mala zaznamenať dynamiku zdravotného stavu dieťaťa, typ kŕmenia, prítomnosť a zmenu povahy regurgitácie, veľkosť pečene a sleziny, farbu moču a stolicu.
Vo fyziologickej žltačke sa môže hodnotenie bilirubínu v ambulantnom prostredí vykonať pomocou modifikovanej Cramerovej stupnice. Je známe, že farbenie kože má charakteristickú dynamiku zhora nadol (zánik žltačky tiež prebieha zdola nahor). Na obr. 7.1 ukazuje oblasti sfarbenia a približný súlad s hladinou bilirubínu v krvi.
- Ak má dieťa iba maľovanú tvár a krk a zvyšok tela je ružový (1. zóna), potom hladina celkového bilirubínu nepresiahne 100 µmol / L.
- Ak stupeň zafarbenia vizuálne zodpovedá druhej zóne - tvári, krku a hornej časti trupu k pupočníkovej línii, potom úroveň celkového bilirubínu zodpovedá 150 μmol / l.
- Pri maľovaní 3. zóny - tváre, krku, celého tela až po nohy - približná hladina celkového bilirubínu v sére zodpovedá 200 µmol / l.
- Štvrtá zóna - celé telo dieťaťa je zafarbené, iba škvrny na nohách a dlaniach nie sú zafarbené - hladina celkového bilirubínu v krvnom sére zodpovedá 250 μmol / l.
- Piata zóna - celé telo je zafarbené, nohy a dlane - hladina celkového bilirubínu je nad 250 μmol / l.
Detekcia zafarbenia v 4. a 5. zóne je alarmujúcim faktorom, najmä do 10. dňa života, kedy existuje riziko vzniku bilirubínovej encefalopatie.
Vizuálne hodnotenie žltačky na Kramerovej stupnici by sa malo vykonať pri každej návšteve, aby sa monitorovala dynamika ochorenia - jeho redukcia indikuje správny priebeh procesu a zvýšenie vyžaduje neodkladnú lekársku pomoc a rozhodnutie o liečbe.
Vizuálne posúdenie úrovne zafarbenia sa vykonáva pri dennom svetle: dieťa by malo byť úplne nahé, na koži sa musí vyvíjať mierny tlak.
Modifikovaná Cramerova stupnica
Príklad klinického opisu stavu dieťaťa v ambulantnej karte s patronátom: „Dieťa má 6 dní života (3. kontrola doma). Žltačka od druhého dňa života. Všeobecný zdravotný stav je uspokojivý, dieťa je aktívne, pohyb v plnom rozsahu, keď sa rozloží, okamžite sa prebudí a roztiahne, zaujme postoj ohybu. Výhradne na dojčenie, kŕmené na prianie, aplikované na prsník správne, vyplivne zriedkavo, počas sledovania regurgitácie nerástlo. Žltá koža na ružovom pozadí, bez zvyšovania, na Kramerovej stupnici - 2. zóna. Pečeň je +0,5 cm, okraj je mäkký, slezina nie je hmatateľná, stolica je žltá s nádychom zelenej, po každom kŕmení je moč ľahký. Záver: fyziologická žltačka u dieťaťa prebieha normálne.
Takýto záznam poskytuje komplexné informácie o dieťati a umožňuje určiť taktiku jeho riadenia a potrebu akejkoľvek liečby.
Alternatívou použitia Kramerovej vizuálnej škály je stanovenie transkutánneho bilirubínu vypočítaním transkutánneho bilirubínového indexu.
Transkutánna metóda na stanovenie hladiny bilirubínu. Schopnosť bilirubínu meniť farbu kože so zvyšujúcou sa koncentráciou umožnila vyvinúť a zaviesť do lekárskej praxe neinvazívne transkutánne (transkutánne) zariadenia na stanovenie bilirubínu. Transkutánne stanovenie hladiny bilirubínu v sére je založené na skutočnosti, že existuje priamy vzťah medzi koncentráciou bilirubínu v krvi a v koži. Bilirubín má výraznú žltú farbu, farba kože sa líši v závislosti od obsahu bilirubínu v ňom. Keďže neexistujú žiadne štandardy pre koncentráciu bilirubínu v koži (a ťažko sa dajú vytvoriť), nástroje na transkutánne stanovenie bilirubínu v koži sa kalibrujú v ľubovoľných jednotkách, ktoré sú pomenované podľa medzinárodnej praxe „transkutánny bilirubínový index“.
Výhody metódy:
- dostupnosť, jednoduchosť použitia, prenosnosť zariadenia;
- schopnosť vykonávať viacnásobné merania počas dňa všetkými opatrovateľmi (zdravotná sestra, rodičia);
- neinvazívnosť a bezbolestnosť pre dieťa bez ohľadu na ich HB, telesnú hmotnosť a deň života;
- schopnosť kontrolovať priebeh žltačky, objektívne určiť jej rast a pokles;
- schopnosť používať prístroj v ambulancii a doma na kontrolu toku žltačky.
Je to dôležité!
Transkutánna bilirubinometria umožňuje merať hladinu bilirubínu v dermis, a nie v sére, takže hodnota indexu transkutánneho bilirubínu prenáša iba dynamiku priebehu hyperbilirubinémie.
Hospitalizácia dieťaťa s predĺženou hyperbilirubinémiou je indikovaná len v nasledujúcich prípadoch:
- poškodenie dieťaťa;
- sérum bilirubínu viac ako 200 µmol / l bez tendencie k poklesu alebo ak sa zvyšuje (viac ako tretia zóna na stupnici Cramer po 7-10 dni života);
- zlomok priameho bilirubínu viac ako 20% hladiny celkového bilirubínu v sére;
- zväčšená pečeň a / alebo slezina;
- prítomnosť tmavého moču a odfarbenej stolice.
Hlavným problémom pri zvládaní žltačky novorodencov je na jednej strane vysoká frekvencia nekomplikovaných foriem, ktoré vyžadujú optimálnu starostlivosť a kŕmenie bez použitia akéhokoľvek lieku. Na druhej strane riziko komplikácií v prípade vynechania patologickej hyperbilirubinémie je také veľké, že pri diagnostike a pri výbere metódy liečby kladie na zdravotníckeho pracovníka nadmernú zodpovednosť. Aby sme neunikli strašným symptómom a vyhli sa možným chybám, je nevhodné spoliehať sa na skúsenosti a intuíciu a je lepšie použiť jasný algoritmus činností, ktorý je opísaný vyššie, prijatý vo svetovej praxi a umožňuje vykonávať všetky potrebné výskumy v závislosti od dňa života dieťaťa a objavených symptómov. To vám umožňuje zabrániť bilirubínovej encefalopatii s komplikovanou nepriamou hyperbilirubinémiou akejkoľvek povahy, včasné diagnostikovanie a načrtnúť plán ďalšej liečby a pozorovania. Použitie algoritmu pozorovania tiež umožňuje obrovskému počtu novorodencov s fyziologickou žltačkou vyhnúť sa zbytočným a niekedy nebezpečným zásahom, ako sú infúzie, lieky (fenobarbital), hospitalizácia na liečbu, ktorá ho oddeľuje od matky a obmedzuje dojčenie.
Ošetrovateľská starostlivosť o novorodenca v ambulantnom prostredí Ed. DI Zelinsky. 2010.