Urobte si schôdzku +7 (495) 103-46-23, st. Myasnitskaya, 19
Multidisciplinárna klinika
Chirurgia, proktológia, fleboológia, mamológia, ortopédia
Konzultácie v súkromných správach a po telefóne NIE sú vykonávané.
VYTVORTE NOVÚ SPRÁVU.
Ale ste neoprávnený používateľ.
Ak ste sa zaregistrovali predtým, potom sa prihláste (prihlasovací formulár v pravej hornej časti stránky). Ak ste tu prvýkrát, zaregistrujte sa.
Ak sa zaregistrujete, môžete pokračovať v sledovaní odpovedí na svoje príspevky, pokračovať v dialógu v zaujímavých témach s ostatnými používateľmi a konzultantmi. Okrem toho vám registrácia umožní vykonávať súkromnú korešpondenciu s konzultantmi a inými používateľmi stránky.
Komplikácie po odstránení žlčníka
Vážení čitatelia, dnes na blogu budeme pokračovať v téme žlčníka. Bude to o komplikáciách po odstránení žlčníka. Faktom je, že mnohí z vás sa pýtajú, pýtajú sa v osobnej korešpondencii a na blogu. Sám som raz čelil všetkému, bolo tu aj veľa problémov. Všetky vaše otázky dnes odpovedá lekár Evgeny Snegir, lekár s rozsiahlymi skúsenosťami, ktorý mi pomáha komentovať blog a profesionálne odpovedať na všetky otázky. Dávam slovo Eugenovi.
Podľa štatistík je percento komplikácií po odstránení žlčníka malé. Odhaduje sa, že ak chirurg vykonal viac ako 1000 laparoskopických cholecystektómov, potom percento jeho komplikácií je menšie ako jedno percento. Priemerný počet komplikácií pre laparoskopickú cholecystektómiu je od 1% do 10%. Pacienti pravidelne dostávajú otázky z kategórie „a to, že sa niečo takého môže stať aj tak,“ preto podrobnejšie zvažujeme najčastejšie komplikácie po odstránení žlčníka.
Najprv odpovieme na úplne legitímnu otázku: „Komplikácie po odstránení žlčníka vznikajú výlučne zavinením lekárov alebo existujú neprekonateľné okolnosti?“ Uvedieme konkrétne dôvody, ktoré značne obmedzujú prácu chirurgov.
Príčiny komplikácií po odstránení žlčníka
- Zápalová infiltrácia tkanív v chirurgickej oblasti, napríklad v prípade akútnej cholecystitídy, výrazne komplikuje vizualizáciu anatomických štruktúr.
- Chronická cholecystitída je nebezpečná v dôsledku tvorby adhézií a zmien v žlčníku, ktoré môžu tiež sťažiť odstránenie žlčníka. Možno, že tvorba uzlín v žlčníku, čo robí prácu chirurgov ťažšie.
- Anatomická štruktúra žlčníka, žlčových ciest a krvných ciev môže byť atypická a lekári musia vynaložiť veľa úsilia na dokončenie odstránenia žlčníka.
- Rizikovými faktormi pre vznik komplikácií sú starší vek, obezita, dlhé trvanie ochorenia, operácia na brušných orgánoch.
Časté komplikácie po odstránení žlčníka
Teraz sa obraciame na charakterizáciu najčastejších komplikácií.
krvácajúce
Krvácanie je najčastejšou komplikáciou v pooperačnom období. Môže vznikať z rany brušnej steny, z lôžka žlčníka alebo z cystickej tepny, keď sa svorka vypne.
Krvácanie z pooperačnej rany môže byť spôsobené ťažkosťami pri odstraňovaní žlčníka z brušnej dutiny cez rez v brušnej stene. To uľahčuje veľká veľkosť žlčníka a veľký počet žlčových kameňov.
Krvácanie z lôžka žlčníka je spojené so silným prírastkom steny žlčníka do tkaniva pečene v dôsledku závažných zápalových zmien.
Krvácanie z cystickej artérie nastáva, keď sa klipy vysunú. Už sme podrobne hovorili o štádiách cholecystektómie a diskutovali o tom, ako dochádza k odstráneniu žlčových kameňov. Orezávanie tepny sa teda vykonáva bezprostredne pred odstránením žlčníka, aby sa zabránilo krvácaniu. Ale všetko sa deje, a v prípade technických ťažkostí, nespoľahlivo nainštalovaný klip letí preč, odtok krvi do brušnej dutiny cez poškodenú cystickú tepnu začína. Lekári môžu veľmi rýchlo diagnostikovať tento stav vzhľadom na výskyt krvi z drenáže, ktorá je inštalovaná špeciálne pre monitorovanie žlčníka.
Keď je vonkajšie krvácanie z rany taktiky brušnej steny najjednoduchšie. Opäť sa aplikujú pooperačné stehy a všetky problémy končia.
V prípade vnútorného krvácania sa opakuje operácia - relaparoskopia s hemostázou (krvácanie). Ak krvácanie bolo z lôžka žlčníka, potom je lôžko koagulované špeciálnou elektródou a ak cystická tepna „unikla“, potom sa na ňu re-nainštaluje klip. Potom sa zvyšná krv odstráni z brušnej dutiny pomocou sania, všetko sa znova dôkladne vyšetri a v neprítomnosti iných zdrojov krvácania sa druhá operácia končí.
Okamžite odpovedzte na všetky otázky.
Ako nebezpečné je pooperačné krvácanie?
Pacient v pooperačnom období je pod neustálym dohľadom zdravotníckeho personálu. Akonáhle dôjde ku krvácaniu, okamžite sa vykoná núdzová operácia. Objem straty krvi počas rýchlej diagnózy je spravidla malý. Počas druhej operácie, aby sa nahradila stratená krv, transfúzia sa uskutoční pomocou fyziologického roztoku a koloidných roztokov, v prípade potreby sú krvné zložky transfúzne - hmotnosť erytrocytov alebo plazma.
Predĺži dĺžka pobytu v nemocnici krvácanie?
Zvyčajne nie. Strata krvi sa rýchlo kompenzuje transfúziou špeciálnych roztokov alebo krvných produktov. Ďalší deň po odstránení krvácania je stav pacienta už relatívne stabilný.
Potrebujete zmeny v strave po krvácaní?
Nie, diétna strava je pot rovnakými zásadami stanovenými v článku Výživa po odstránení žlčníka.
Únik žlče
Krvácanie žlče je tok žlče do brušnej dutiny v pooperačnom období. Normálne po odstránení žlčníka prúdi žlč priamo z pečene do spoločného žlčovodu a potom do dvanástnika, kde vykonáva všetky svoje funkcie potrebné pre organizmus. S úspešnou operáciou nie je narušená tesnosť systému vylučovania žlče, žlč nevstupuje do brušnej dutiny, ale je poslaná výlučne tam, kde je to potrebné. Ak sa počas cholecystektómie vyskytnú ťažkosti, je narušená tesnosť systému vylučovania žlče a žlč vnikne do dutiny brušnej cez vzniknuté defekty.
Krvácanie žlče môže nastať z lôžka žlčníka, ktoré sa spravidla značne mení v dôsledku zápalovej infiltrácie. Okrem toho zdrojmi toku žlče do brušnej dutiny môže byť insolventný pahýľ cystického kanálika a extrahepatických žlčových ciest, ktoré boli náhodne zranené počas operácie.
Čitateľ má okamžite logickú otázku: „Aká je štatistika tejto komplikácie? Je pravdepodobné, že po operácii vznikne táto komplikácia? “
Nie, náš drahý čitateľ, pravdepodobnosť nie je tak vysoká - len od 0,5% do 1,6%.
Diagnóza úniku žlče v pooperačnom období je celkom jednoduchá. Veľmi často sa na konci operácie umiestni drenáž do brušnej dutiny do lôžka žlčníka - špeciálna plastová trubica na kontrolu výtoku žlčníka. Ak po operácii si chirurg všimne oddelenie žlče drenážou, bude schopný túto komplikáciu v čase podozriť a prijať účinné opatrenia.
Ultrasonografia, počítačová tomografia, retrográdna choledochopancreatografia mu môže pomôcť v diagnostike.
Na objasnenie diagnózy sa niekedy vyžaduje aj reoperácia - reparoskopia (endoskopia) alebo laparotómia (otvorená metóda). Počas operácie nájdite zdroj úniku žlče, v prípade potreby vykonajte opakované orezávanie žlčových ciest v lôžku žlčníka alebo zvyšný pahýl cystického kanála.
Ak sa z dôvodov vyskytli traumatické poškodenia žlčových ciest, ukázala sa rekonštrukčná chirurgia na obnovenie ich integrity.
Tvorba pečeňových a subfrenálnych abscesov
Abscesy sa vyskytujú v dôsledku traumatického odstránenia žlčníka s porušením integrity jeho steny a infekcie v subhepatickom alebo subfrenickom priestore. Táto komplikácia je podporovaná zdrojom vážneho poškodenia žlčníka (flegmonózna alebo gangrenózna cholecystitída, empyém žlčníka).
Diagnóza sa vykonáva predovšetkým na klinickom obraze.
Subfrenický absces sa nachádza medzi spodným povrchom bránice a horným povrchom pečene. V prvom rade si uvedomujeme, že ochorenia žlčníka poskytujú 25% všetkých diafragmatických abscesov, t. štvrtá časť, úprimne povedané, dosť často.
Nasledujúce príznaky budú prítomné v klinickom obraze ochorenia:
Zvýšenie teploty môže dosiahnuť 38-39 stupňov. Chorá osoba sa sťažuje na zimnicu, bolesť hlavy a bolesť svalov. Užívanie antipyretík pomáha na krátku dobu.
Dýchanie sa stáva rýchlejším. Na uľahčenie dýchania sa pacient snaží zaujať vynútenú pozíciu v posteli.
3. Pri vyšetrení brucha môže lekár odhaliť bolesť v pravej hypochondriu, nižšom medzirebrovom priestore a pravej polovici brucha. Ak je sub-diafragmatický absces dostatočne veľký, potom možno určiť asymetriu hrudníka, vyplývajúcu z vyvýšenia dolných rebier, medzirebrového priestoru a pravej polovice brucha. Veľmi bolestivé poklepanie na pobrežný oblúk. Lekár môže pozorovať zvýšenie veľkosti pečene.
Subfrenický absces často vedie k vzniku pravostrannej dolnej lalokovej pneumónie alebo pohrudnice s príslušným klinickým obrazom.
V diagnóze subphrenic absces, RG pomáha veľa.
Lekár-rádiológ vidí vysokú polohu pravej kupoly membrány, pohyblivosť membrány je výrazne znížená, stráca svoju kopulovitú formu. Okrem toho sa znižuje priehľadnosť dolného pľúcneho poľa.
Liečba subfrenického abscesu - chirurgický. Počas operácie sa otvorí absces, v mieste abscesu sa umiestni špeciálna drenáž a v pooperačnom období sa predpisuje antibiotická liečba.
Hepatálny absces sa tvorí medzi spodným povrchom pečene a črevnými slučkami.
Symptómy epigastrického abscesu sú nasledovné:
1. Horúčka 38 - 39 ° C
2. Pri vyšetrení môže lekár určiť oneskorené dýchanie v pravej polovici brucha, silnú bolesť a svalové napätie v pravej hypochondriu, bolesť môže vyžarovať (dať) na pravé rameno alebo lopatku. Pri kašli alebo zhlboka sa nadýchnuť sa môže zvýšiť bolestivosť v pravej hypochondriu.
V diagnostike pomáha počítačová tomografia, ultrazvuk pečene, röntgenové vyšetrenie. Na WG, lekár rádiológ vidí vysoké postavenie bránice dome, zníženie jeho mobility, a tam môže byť výtok do pravej pleurálnej dutiny.
Liečba abscesu je tiež účinná. Disekcia abscesu sa vykonáva s produkciou drenáže v tvare cigary na miesto bývalého miesta abscesu. V pooperačnom období je predpísaná antibiotická liečba. Podľa iného spôsobu sa uskutočňuje perkutánna abscesná punkcia a drenáž pod kontrolou ultrazvuku alebo počítačovej tomografie.
Odpovedzte na otázky.
Ako často sú subphrenic a subhepatic abscesy?
Výskyt abscesov je 0,18-1,9% všetkých chirurgických zákrokov na žlčníku.
Keď sa vytvorí absces, je potrebné vykonať druhú operáciu? Možno sa všetko môže "rozpustiť"?
Faktom je, že prítomnosť aj obmedzeného abscesu v brušnej dutine je nebezpečná pre šírenie infekčného procesu v brušnej dutine, tvorbu peritonitídy a interintestinálnych abscesov. Preto bez čakania na ďalšie zhoršenie stavu pacienta sa vykoná núdzová operácia: odstráni sa absces, brušná dutina sa spoľahlivo umyje dezinfekčnými roztokmi.
Subhepatické a subfrenické abscesy značne predlžujú hospitalizáciu?
Áno, samozrejme, vznik abscesu v brušnej dutine je vážna vec. Preto by mal byť pacient pod dohľadom lekárov v skorom pooperačnom období. Je predpísaný postup antibakteriálnej terapie, imunomodulátory a detoxikačná terapia. Ak nastane podobná situácia, budete musieť podstúpiť intenzívnu liečbu.
Zápalové zmeny rany brušnej steny
Niekedy dochádza k hnisaniu pooperačných rán - punkcií na brušnej stene, ktoré zostávajú po zavedení chirurgických nástrojov do brušnej dutiny. Obzvlášť často sa táto komplikácia vyskytuje v ťažkých deštruktívnych formách cholecystitídy (flegmonózna a gangrenózna cholecystitída), keď vznikajú ťažkosti pri extrakcii žlčníka z dutiny brušnej.
V tomto prípade rozpustte navrstvené stehy, hnisavé rany sa premyjú dezinfekčnými roztokmi. V neprítomnosti imunodeficiencie sa spravidla môže hnisať rýchlo
Ako často dochádza k pooperačnému poškodeniu rán?
Podľa rôznych autorov sa frekvencia pohybuje od 0,6 do 6%.
Ako sa vyhnúť pooperačnému hnisaniu rán?
Počas hospitalizácie budú pooperačné rany spoľahlivo zvládané chirurgickými sestrami, takže by ste sa nemali príliš báť. Po odstránení stehov, čo sa deje asi týždeň po operácii, sa už môžete bezpečne sprchovať alebo vaňou.
Uvedomili sme si, že sú možné komplikácie po odstránení žlčníka, pravdepodobnosť ich výskytu v skúsených rukách chirurga nie je taká vysoká. Voľba spoľahlivej kliniky so skúsenými kvalifikovanými lekármi je hlavnou podmienkou prevencie takýchto situácií.
Autorom článku je lekár Evgeny Snegir, autor stránky Medicína pre dušu
Ďakujem Evgenymu Snegirovi za takéto podrobné informácie. Dúfam, že budete po operácii v poriadku.
Môžete si tiež prečítať všetky naše odporúčania v knihe Diéta po odstránení žlčníka v otázkach a odpovediach, ktoré sme napísali s Eugene. Kniha bola vydaná v elektronickej podobe. Kniha je veľmi informatívna a objemná. V knihe vám povieme, ako sa trvalo zbaviť strachu po operácii, zmeniť menu a život šťastný. Stolný manuál pre všetkých, ktorí prežili operáciu po odstránení žlčníka.
Ak chcete túto knihu zakúpiť, postupujte podľa tohto odkazu.
Ak máte problémy so žlčníkom, chcete získať viac informácií, prejdite na blogu žlčníka.
A pre dušu dnes navrhujem, aby sme počúvali. Sme v tomto živote len hostia. Tatyana Snezhina. Úžasná pieseň... Aké slová sú...
Želám vám veľa zdravia, nálady a radosti zo života. Želám všetkým nielen, aby sa navzájom počuli, ale aj aby som počul... Dúfam, že všetko vo vašom živote je práve tak.
Diéta po odstránení žlčníka som sa rozhodol podeliť sa s vami o jednoduché odporúčania o tom, čo diéta nasledovať po odstránení žlčníka. Faktom je, že takmer 15 rokov.
Výživa po odstránení žlčníka Vážení čitatelia, dnes mám neobvyklý článok. Poviem vám trochu prehistórie. Viac ako 15 rokov uplynulo od odstránenia žlčníka.
Výživa výživy po odstránení žlčníka Vážení čitatelia, dnes pokračujem v téme, ktorú som začal na svojom blogu s lekárom Evgeny Snegirom. Článok bude pre tých, ktorí podstúpili operáciu na žlči.
Ako objednať knihu "Diéta po odstránení žlčníka v otázkach a odpovediach" Irina Milí čitatelia, Jevgenij Snegir a ja sme vydali knihu Diéta po odstránení žlčníka v otázkach a odpovediach. Táto kniha je praktickým sprievodcom pre každého.
Je lepšie zvýšiť imunitu dieťaťa prirodzenými prostriedkami, ako je napríklad Eleutherococcus. Preto sa odporúča tinktúra Eleutherococcus pre deti, ktoré navštevujú materské školy, kde je riziko SARS vysoké.
Chirurg - online konzultácia
Ako dlho by mala drenážna trubica stáť po odstránení žlčníka?
№ 29 399 Chirurg 01.02.2016
Dobrý deň, 14. 12. 2015G. Mám odstránený žlčník. Vyhlásenie hovorí - "cholecystektómia. Odvodnenie žlčového žľabu Višnevsky. Odvodnenie dutiny brušnej. Pooperačný priebeh je hladký. Odvodnenie je odstránené, stehy sú odstránené, hojenie rany prvým úmyslom". Po prepustení opustili ďalšiu drenážnu trubicu (choroba choleducus), povedali, že ju odstránia na 01. 01. 2016. Ale od 01. 02. 2016. Nie je odstránený, ošetrujúci lekár hovorí, že je to normálne, je to pre každého iné. Lekár hovorí, že ona by mala ísť von, pretože K. Nemôžeš to vytiahnuť von. Otázkou je: koľko času môže byť toto drenážne potrubie, alebo nie je ohrozujúce? Ps po operácii je zdravotný stav normálny, nič nevadí. Možno bude potrebné dodržiavať odporúčania pre rýchlejšie odstránenie drenážnej trubice? Vďaka vopred.
Dobrý deň, mal som operáciu brucha na odstránenie žlčníka s jedným veľkým kameňom pred 18 dňami. Zdá sa, že šev sa dobre hojí, nebolí, ale večer sa teplota zvýši na 37,4. Po operácii sa vôbec nevzdala, vždy bola v rozpätí 37,4-37,8, dnes ráno je to 36,8. Ale to nie je otázka, ale skutočnosť, že pred dvoma dňami som sa zobudil v dopoludňajších hodinách, všetky mokré v oblasti švu, tam bola malá diera v šve, s ktorým žltá, bez zápachu kvapaliny tečie von, veľmi podobný hrubý.
ahoj Otec 70 rokov, urobil koronárnu angiografiu, omylom prepichol femorálnu artériu na dvoch miestach. Tam bol obrovský hematóm. Operovaný 4. deň, prepichne prečistené krvné zrazeniny. Po odstránení drenážnej trubice tretí deň došlo k prasknutiu tepny, silnému krvácaniu. Opäť chirurgia, resuscitácia. Ako lekár vysvetlil, tepna bola silne zapálená a došlo k oddeleniu a musela byť odstránená malá časť tepny. V rane sa vytvorila pomerne veľká dutina, z ktorej je teraz.
Vitajte! V priebehu roka sa vykonali 3 operácie: obštrukcia čreva, odstránenie žlčníka, operácia prietrže pomocou oka. Po poslednej operácii je v dutine hrdla hematóm. Lekár odporučil rozotrieť masti bez trombov a Indovazinu okolo stehu. Stieram 5 mesiacov. Je to škodlivé? Rozpustí mriežku alebo niečo iné, čo nie je potrebné? S pozdravom k vám.
Dobrý deň, v máji 2012 Vykonali sme operáciu (laparoskopia) na odstránenie žlčníka. Po vyprázdnení sa bolesti okolo švu a vo vnútri nezastavili po dobu 8 mesiacov. Navonok je jasne vidieť, že koža na žalúdku je šikmo pritiahnutá k švu. Opuchy a vnútorné bolesti sa nezastavia, je bolestivé dotýkať sa ruky okolo stehu, nie je sčervenanie, pijem lieky proti bolesti každý deň.Použil som na ošetrujúceho chirurga, urobil ultrazvuk, lekár povedal, že všetko je normálne. Čo robiť, kde inde sa obrátiť, nájsť dôvod klamať.
ahoj V roku 2014 sa v júli uskutočnila operácia žlčníka. V roku 2015, niekde v apríli, začal jeden z stehov začervenať a bolieť. Bolesť je tak ostrá a pulzujúca. Žiadny z lekárov sa zatiaľ neuplatnil. Obávam sa, že opäť bude fungovať znova. Čo to mohlo byť? Povedz mi to
18+ Online konzultácie sú informatívne a nenahrádzajú osobné konzultácie s lekárom. Používateľská zmluva
Vaše osobné údaje sú bezpečne chránené. Platby a práca na stavenisku sa vykonávajú pomocou zabezpečeného SSL.
A) načasovanie odstránenia drenáže z lôžka žlčníka
Prieskumy chirurgickej taktiky a liečby zápalových ochorení extrahepatického žlčového traktu sú naďalej dôležité nielen v súvislosti so zvyšovaním počtu pacientov, ale aj s pomerne vysokým počtom pooperačnej úmrtnosti, ktorá sa pohybuje od 4 do 10%. Ak sa domnievame, že rast pacientov s akútnou cholecystitídou nastal v skupine pacientov staršieho a senilného veku, potom je problém liečby ešte komplikovanejší a miera úmrtnosti sa zvyšuje na 10 - 26%.
Hlavnou príčinou vysokej mortality je skorý vývoj zlyhania pečene. Chcel by som zdôrazniť, že akútne zápalové procesy v žlčníku (cholecystitída) sú exacerbáciou chronického ochorenia, najčastejšie žlčových kameňov.
Je potrebné pamätať na hlavné ustanovenia etiológie a patogenézy žlčových kameňov a početné správy o príčinách vzniku kameňa, ktoré možno rozdeliť do nasledujúcich skupín:
1. Infekcia žlčníka alebo žlčových ciest, ktorá spôsobuje zápalovú reakciu, ktorá je sprevádzaná zvýšenou absorpciou žlčových kyselín a deskvamáciou epitelu. Oba faktory sú prirodzeným impulzom pre tvorbu kameňa.
2. Preťaženie organickej, funkčnej alebo kombinovanej povahy žlčou. V tomto prípade je hlavným faktorom trvanie stagnácie žlče. To potvrdzuje častá kombinácia žlčových kameňov s peptickým vredom, diabetes mellitus.
3. Metabolické poruchy spôsobené predovšetkým poruchami metabolizmu tukov a cholesterolu.
Hlavným etiologickým faktorom pri nástupe akútnej cholecystitídy je však infekcia, ktorá preniká žlčníkom tromi spôsobmi: hematogénne, lymfatické a enterogénne.
Zároveň sa zistilo, že k rozvoju infekcie dochádza vtedy, keď je narušená drenážna funkcia žlčníka a žlč je zachovaná, čo sa vyskytuje v prítomnosti žlčníkových kameňov alebo iných organických zmien: dlhý a krivý cystický kanál, zúženie cystického kanála. Nehubná cholecystitída sa vyskytuje u 15 - 10% a hlavne u starších pacientov.
Úzke anatomické a fyziologické spojenie žlčových ciest s vylučovacími kanálmi pankreasu vedie nielen k vzniku enzymatickej cholecystitídy, ale aj ku vrodenej a vzájomnej lézii týchto orgánov. Kombinované formy akútnej pankreatitídy a cholecystitídy sú zdôraznené pri špeciálnom nezávislom ochorení, nazývanom cholecystopankreatitída.
Nesmieme zabúdať na význam porúch obehu v stene žlčníka. Najmä trombóza artérie u starších pacientov vedie k vzniku primárnych deštruktívnych foriem akútnej cholecystitídy až do primárnej gangrény.
Vyššie uvedené informácie opäť ukazujú polyetiologický vývoj akútnej cholecystitídy.
Z mnohých klasifikácií akútnej cholecystitídy je praktická klasifikácia navrhovaná klinikou akademika V.S.Savelyev najpraktickejšia z praktického hľadiska. Základom tejto klasifikácie je klinicko-morfologický princíp.
Akútny zápal žlčníka môže nastať v prítomnosti kameňov v jeho lúmene a bez nich, ale klinický obraz cholecystitídy a lekárskej taktiky je takmer rovnaký.
Najčastejšie sa akútna cholecystitída vyskytuje u žien v strednom veku, plná alebo obézna. Zároveň je potrebné poznamenať, že vo všeobecnosti je vyššia incidencia akútnej cholecystitídy u pacientov starších ako 50 rokov a zároveň prevalencia starších (60–74 rokov) a senilných (75–89 rokov) pacientov s výraznou tendenciou k zvýšeniu výskytu v tejto skupine.
Hlavným klinickým prejavom akútnej cholecystitídy sú ataky tzv. Pečeňovej alebo žlčovej koliky. Útok žlčovej koliky zvyčajne začína náhle s ostrou, bodnou, niekedy neznesiteľnou bolesťou v pravej hypochondriu. Bolesť je niekedy lokalizovaná v jamke žalúdka a je to pásový opar. Neskôr sa bolesti rozšírili po pravej polovici brucha, vyžarovali na pravú lopatku, pravý ramenný opasok a rameno, pravú polovicu krku, medzipriestorový priestor a ľavú lopatku.
K záchvatu koliky dochádza zvyčajne počas niekoľkých hodín po požití bohatých tukových potravín, najmä večer. K výskytu koliky predisponuje k tvrdej fyzickej práci, k prepracovaniu, pitiu, stavu vzrušenia; u žien, tehotenstva, zvyčajnej zápchy, začiatku menštruačného cyklu.
Útok biliárnej koliky pri akútnej cholecystitíde je často sprevádzaný horúčkou (niekedy aj zimnicou), vracaním a často bolesťami v oblasti srdca. Pacienti počas útoku nadšili, stonali, kričali z bolesti, stláčali pravý horný kvadrant, menili polohu v posteli, aplikovali na žalúdok vyhrievaciu podložku alebo ľad.
Bolesť je zvyčajne dosť rôzna, čo sa týka povahy, trvania a intenzity. Niekedy sú veľmi ostré, ale krátkodobé; v ostatných prípadoch trvá hodiny, zvlnená a opäť silnejšia; Niekedy sú tak neznesiteľné, že ani použitie analgetík a antispastík nemá významný účinok. V niektorých prípadoch bolesť zmizne tak náhle, ako sa objavila, v iných postupne ustupuje, zanecháva za sebou pocit ťažkosti v pravej hypochondriu, nepohodlie a tupú bolesť v tejto oblasti.
Pri vyšetrovaní pacienta vo výške záchvatu žlčovej koliky, palpácia určuje bolesť v pravej hypochondriu v mieste žlčníka. Svaly pravej polovice brucha sú mierne namáhané, dýchacie pohyby prednej brušnej steny sú obmedzené. Pozorovali sa pozitívne symptómy phrenicus a Ortnerov symptóm. S ľahkou povrchovou palpáciou sa prejavuje charakteristická zaoblená testosterita, ktorá sa určuje v spodnej časti mierne zväčšeného žlčníka. Povrchová palpácia vyvoláva dojem veľkosti pečene, stavu jej voľného okraja, konzistencie a bolesti. Môže byť príznakom Murphyho.
V intervaloch medzi záchvatmi žlčovej koliky sa pacienti sťažujú na pocit ťažkosti, tupých bolestivých bolestí v pravej hypochondriu, vrásky a zápchu. Zaujíma nás patogenéza žlčovej koliky.
Čo je základom kolického útoku? „Každá žlčová kolika má mechanický pôvod, to znamená, že vzniká v dôsledku náhlej prekážky prúdenia žlče“ (S. P. Fedorov).
Základom bolestivého útoku je kontrakcia svalstva močového mechúra a žlčových ciest, ktorá sa snaží prekonať prekážku, ktorá bráni prechodu žlče. Takéto bolestivé, s vysokou receptorovou aktivitou v miestach sú krčka maternice, cystický kanál a distálny choledochus. Vzhľad koliky bez kameňov možno vysvetliť dysfunkciou uzamykacieho systému hrdla močového mechúra a koncovej časti žlčového kanálika (Lyutkens a Oddiho zvierače). V prospech takéhoto mechanizmu vzniku žlčového koliku dochádza k náhlemu akútnemu nástupu 2 - 3 hodiny po jedle, tj v čase, keď vstúpi do dvanástnika, spojenie a povaha jedla (tuky, vajcia), náhly koniec útoku, kopírovanie záchvatu koliky s liekmi belladonna alebo nitroglycerín, ktoré majú antispazmodický účinok na zvierače žlčových ciest.
Nevoľnosť, zvracanie, koronárny spazmus spôsobený záchvatmi žlčových kolík je spôsobený reflexným vplyvom patologicky zmeneného žlčníka na zodpovedajúce orgány cez vetvy nervu vagus vo forme viscero-viscerálneho reflexu.
Migrácia kameňov zo žlčníka je sprevádzaná rozvojom mnohých súvisiacich ochorení samotného žlčníka a žlčových ciest. Dlhodobé blokovanie krčných kameňov alebo cystického kanála môže viesť k rozvoju kapky alebo chronickému empyému žlčníka. Ak sa tak nestane, potom „zablokovaný“ žlčník odpojený od žlčovodového systému podlieha tvrdnutiu, kaskádovej degenerácii a zmenšovaniu, čo nevedie k samohojeniu, naopak, tento mechúr zostáva zdrojom závažných klinických prejavov vo forme prechodu sklerotického zjazvenia na hlavné žlčové kanály. So zachovaním priechodnosti cystického kanála, žlčník ovplyvnený chronickým zápalovým procesom slúži ako zdroj permanentnej infekcie žlčových ciest, čo vedie k rozvoju akútnej, hnisavej angiocholitídy a hepatocholangitídy. Je potrebné zvážiť klinické prejavy takýchto komplikácií: triaška, horúčka s hektickým „zametaním“ teplotnej krivky, krátkodobá žltačka, zväčšenie pečene, pretrvávajúca bolesť a trvalá bolesť počas palpácie v pravej hypochondriu, leukocytóza sa zvyšuje s posunom doľava.
Každá forma akútneho zápalu žlčníka (katarálny, flegmonózny, gangrenózny) by sa mala považovať za pravidelný vývoj zápalového procesu, postupný prechod z katarálneho zápalu na gangrénu. Podobne klinický obraz, ak zápalový proces nezmizne, sa postupne zvyšuje, keď sa zosilňujú zápalové a deštruktívne zmeny v stene žlčníka.
V prípade flegmonóznej cholecystitídy je bolesť typická ožiarením predĺžená a intenzívna. Pacienti môžu mať nauzeu a vracanie, prejavujú sa slabosť a indispozícia, teplota stúpa na 38 - 39 ° C.
Stav pacienta je zvyčajne mierny, tepová frekvencia je viac ako 90 úderov za 1 minútu. Jazyk suchý. Existujú fenomény obmedzenej peritonitídy v pravej hypochondriu, často je bolestivý zväčšený žlčník prehmataný. Leukocytóza rastie v krvi, dosahuje 14 - 18. Existujú klinické varianty priebehu flegmonóznej cholecystitídy.
S pretrvávajúcou a včasnou konzervatívnou liečbou je možné prerušenie liečby.
V ďalšom uskutočnení môže odľahčenie zápalového procesu v stene žlčníka viesť k rozvoju empyému žlčníka - hustého, hmatateľného, naplneného hnisavým obsahom „odpojeného“ žlčníka.
V niektorých prípadoch, keď zápalový proces siaha za stenu žlčníka, rozširuje sa na parietálne peritoneum a priľahlé orgány, je možná tvorba zápalového infiltrátu, ktorý sa zvyčajne zistí v dňoch 3 až 4 choroby. V pravej hypochondriu začína hmatať hustá, nehybná, mierne bolestivá formácia s fuzzy hranicami. Zvyčajne pod vplyvom konzervatívnej terapie infiltrát ustúpi za jeden a pol týždňa. Niekedy v prítomnosti virulentnej infekcie dochádza k progresii procesu s tvorbou paravesického abscesu.
Ak je zápalové obmedzenie, adhézie sú zle exprimované, potom sa infekcia šíri mimo močového mechúra a zahŕňa parietálne peritoneum s rozvojom difúznej peritonitídy.
Prechod flegmonóznej formy cholecystitídy na gangrenóz je v klinike charakterizovaný výraznými fenoménmi intoxikácie pri ústupe lokálnych prejavov cholecystitídy. Pacienti sa často spomaľovali, adynamicky. Vlastnosti tváre sú zvýraznené, pulz sa zvyšuje na 100 úderov za minútu. Jazyk suchý. Prejavy zmeny brušnej dutiny: brucho je opuchnuté, črevná paréza sa zvyšuje, zároveň sa znižuje svalové napätie, znižuje sa bolesť. Teplota klesá na normálne počty, ale leukocytóza sa zvyšuje a vzorec krvi sa posúva doľava, čo naznačuje hlboké morfologické zmeny v stene žlčníka.
Starší pacienti ako výsledok trombózy cystickej artérie vyvíja primárny gangrénový mechúr, ktorého klinika je charakterizovaná ťažkou intoxikáciou, silným klinickým obrazom a včasným rozvojom difúznej peritonitídy.
Pri akútnej cholecystitíde sa niekedy môže vyskytnúť perforácia žlčníka. Najčastejšie je perforácia dôsledkom ischemických porúch v stene žlčníka alebo v dôsledku žlčového kameňa. Perforácia steny žlčníka sa môže vyskytovať vo voľnej brušnej dutine, v oblasti zápalovej infiltrácie s tvorbou obmedzeného abscesu, ako aj v tráviacich orgánoch (dvanástnikovom alebo hrubom čreve) s tvorbou vnútornej fistuly.
Perforácia do voľnej brušnej dutiny spôsobuje akútnu difúznu biliárnu peritonitídu, ktorá okamžite pokrýva veľký brušný priestor. Táto peritonitída je sprevádzaná silnou intoxikáciou. Okamžik perforácie je zvyčajne sprevádzaný zriedkavým bolestivým záchvatom v bruchu, pacient sa zakryje potom a zmení bledosť. Rýchlosť pulzov sa vyrieši v prvých hodinách - bradykardia, následne, keď progresia peritonitídy pokračuje, vyvíja sa tachykardia, znižuje sa krvný tlak. V štúdii brucha odhalili príznaky difúznej peritonitídy so svalovým napätím a symptómom Shchetkin-Blumberg v pravej polovici brucha alebo v celom bruchu.
Perforácia žlčníka v oblasti zápalovej infiltrácie nemá taký výrazný klinický obraz. Perforácia je sprevádzaná menšou bolesťou, zvýšením účinkov intoxikácie, bez príznakov peritoneálneho podráždenia.
Perforácia žlčníka do orgánu môže vo všeobecnosti zostať bez povšimnutia a len v nasledujúcom sa môže prejaviť rozvojom obštrukčnej obštrukcie tenkého čreva spôsobenej kameňom alebo klinikou vnútornej fistuly. Niekedy sa kameň vzdiali výkalmi, čo potvrdzuje skutočnosť perforácie žlčníka.
Neustály nárast počtu starších pacientov s akútnou cholecystitídou si vyžaduje izolovať túto skupinu a samostatne zvážiť klinické prejavy ochorenia. Predpokladá sa, že cholecystitída u starších ľudí pokračuje s niektorými klinickými znakmi. Mnohí chirurgovia sa domnievajú, že v klinike a symptómoch akútnej cholecystitídy u starších ľudí nie je veľký rozdiel v porovnaní s mladými. Je zrejmé, že v klinických prejavoch akútnej cholecystitídy u starších pacientov existujú ešte určité zvláštnosti, ktoré sú vysvetlené zníženou reaktivitou organizmu a vrstvením symptómov kardiovaskulárnych a iných porúch, ktoré maskujú lokálne symptómy cholecystitídy. Porovnávacie charakteristiky symptómov akútnej cholecystitídy ukazujú relatívnu koincidenciu ich frekvencie v rôznych vekových skupinách so súčasným opotrebovaním a nízkou závažnosťou a nejasnosťou symptómov v starobe a starobe.
Klinika akútnej cholecystitídy u starších pacientov má zároveň niektoré špecifické prejavy. Patologické zmeny v žlčníku u starších pacientov sa tak vyvíjajú veľmi rýchlo a spôsobujú vážne deštruktívne zmeny v prvých hodinách a dňoch nástupu ochorenia, čo výrazne prevyšuje klinické prejavy ochorenia.
Medzi vlastnosti akútnej cholecystitídy u starších ľudí patrí skutočnosť, že už pri prvom útoku sa môžu vyvinúť závažné deštruktívne zmeny v žlčníku.
Pre pacientov s pokročilým a senilným vekom je často charakteristický nárast žlčníka a pečene, zrejme kvôli tomu, že svalové napätie nie je veľmi výrazné.
Charakteristickým znakom klinických prejavov akútnej cholecystitídy u starších pacientov je vrstvenie niekoľkých chorôb - jedna na druhej: chronická bronchitída, pľúcny emfyzém, chronická kardiovaskulárna insuficiencia, hypertenzia, diabetes, chronická kolitída, gastritída.
V diagnóze akútnej cholecystitídy je hlavné miesto obsadené klinickými prejavmi ochorenia.
Biochemické metódy - štúdium žlčových pigmentov krvi a moču, zloženie bielkovín krvi, obsah elektrolytov, úroveň amylázy - sú pomocné a môžu slúžiť len ako ďalšie argumenty.
Duodenálna intubácia vo výške záchvatu nie je vždy použiteľná, najmä u pacientov s ťažkou intoxikáciou, vracaním a sprievodnou dekompenzáciou kardiovaskulárneho systému.
Použitie röntgenových lúčov, endoskopických a iných špeciálnych metód sa zvyčajne vykonáva pri ústupe procesu počas remisie.
V neprítomnosti žltačky poskytuje intravenózna cholangiografia dôkaz diagnózy.
Rádioizotopová diagnóza a ultrazvuk sú možné vo výške ochorenia.
V komplexných diferenciálnych diagnostických prípadoch by sa mala použiť laparoskopia, ktorá často pomáha objasniť diagnózu, rozlišovať medzi formami cholecystitídy a inými ochoreniami žlčových ciest, identifikovať inú patológiu v brušnej dutine; vykonávať terapeutické a diagnostické manipulácie. Možnosti spôsobu pri akútnom zápale žlčníka sú však obmedzené prítomnosťou adhézií alebo infiltračného procesu v postihnutej oblasti.
Technika laparoskopie spočíva v uložení pneumoperitonea a vyšetrení brušných orgánov.
Laparoskopia je chirurgická operácia a vykonáva sa v špeciálne vybavenej šatni alebo v operačnej miestnosti s tmavnutím. Pneumoperitoneum sa ukladá v horizontálnej polohe pacienta a vždy v presne definovaných bodoch. Prepichnutie prednej brušnej steny sa najlepšie vykonáva v ľavej ileálnej oblasti v bode symetrickom k bodu Mac Burnei, pretože adhézie sú tu menej časté, menej časté sú akútne zápalové ochorenia a menej často sú to vlákna väčšieho omentum. Na anestéziu aplikujte 0,25% roztok novokaínu. Keď je koža infiltrovaná novokaínom, vytvorí sa „citrónová kôra“ s priemerom asi 2 cm, potom sa vykoná anestézia po vrstvách po ďalších vrstvách prednej brušnej steny, vrátane podkožného tkaniva, svalovej vrstvy, fascie a peritoneu. Keď koniec ihly narazí na pobrušnicu, je zvýšená rezistencia. V tomto okamihu pacient pociťuje bodnú bolesť, na ktorú reaguje motorickou reakciou. Nad povrchom peritoneum je vytvorený depot Novocain. Potom sa vytvorí malá kožná incízia (0,5 cm dlhá), cez ktorú sa vloží ihla do brušnej dutiny, aby sa aplikoval pneumoperitoneum pod uhlom 45 ° k povrchu brucha. To zaisťuje bezpečnosť ihly: vykĺzne z črevných slučiek, čo vylučuje možnosť poranenia.
Pred zavedením väčšiny vzduchu do brušnej dutiny sa uistite, že koniec ihly je v brušnej dutine. Na to sa vzduch (kyslík) vstrekuje cez 10 ml injekčnú striekačku pripojenú k ihle na aplikáciu pneumoperitoneum a počúva zvuk vzduchu prechádzajúceho cez fonendoskop umiestnený na brušnej stene. Ak hluk nie je počuť alebo je odpor pri stlačení piestu striekačky, mali by ste zmeniť polohu ihly - zatlačte ju dopredu alebo ju vytiahnite trochu pre seba - aby ste mohli počúvať zvuk vzduchu prúdiaceho voľne do brušnej dutiny. Táto kontrolná technika umožňuje vyhnúť sa komplikáciám, ako je subkutánny emfyzém a vstrekovanie vzduchu do omentu.
Väčšina vzduchu, filtrovaná cez sterilnú bavlnu, sa vstrekne injekčnou striekačkou Jané. Množstvo vstrekovaného vzduchu sa pohybuje od 2500 do 4500 cm, v závislosti od výšky pacienta a jeho ústavy. So zavedením vzduchu by sa mala riadiť pohoda pacienta. Ak začne pociťovať tlak v bruchu, bolesť v pravej a ľavej hypochondriu, má sa zastaviť zavedenie pneumoperitonea. Druhou kontrolnou metódou, ktorá potvrdzuje prítomnosť vzduchu vo voľnej brušnej dutine, je stanovenie hraníc jaternej otupenosti perkusiou, ktoré nebude určené, ak sa aplikácia pneumoperitónia vykonáva správne.
Na kontrolu žlčníka a pečene, ktorá sa nachádza v hornej polovici dutiny brušnej, je lepšie zaviesť laparoskop na dva priečne prsty vľavo od stredovej čiary a nad pupkom, aby nedošlo k poškodeniu okrúhleho väziva pečene.
Na mieste zvolenom na zavedenie laparoskopu sa vyvolá anestézia tkanív po vrstvách. Obzvlášť starostlivo je nutné vykonať anestéziu parietálneho peritoneum tak, aby boli ďalšie pohyby laparoskopu úplne bezbolestné. Po vykonaní anestézie sa urobí 1,5 - 2 cm kožný rez, tkanivo brušnej steny v mieste rezu sa prepichne trokarom.
Optický prístroj by mal byť vložený do brušnej dutiny pod uhlom 60 ° k brušnej stene, pričom koniec laparoskopu by mal smerovať na pravú bradavku a vo vnútri brušnej dutiny na okrúhly väz. Súčasne sa vykonáva vizuálne monitorovanie, čím sa predchádza náhodným poraneniam väzu, adhézii alebo omentu.
Treba zdôrazniť, že pri laparoskopických štúdiách by sa nemal usilovať o priame vyšetrenie postihnutého orgánu, existuje dostatok nepriamych znakov, je potrebné ich len správne vyhodnotiť.
Ak nič nezasahuje do laparoskopie, potom je počas nej jasne viditeľný spodok žlčníka, ktorý vyčnieva z okraja pravého laloku pečene na úrovni plytkej sviečkovice. Dno leží voľné a neprichádza do styku so susednými orgánmi, niekedy je dno žlčníka uzavreté omentom alebo priečnym hrubým črevom a močový mechúr môže byť detegovaný potom, čo boli tieto orgány premiestnené separátorom.
Pri skúmaní žlčníka je potrebné dbať na jeho farbu, ktorá v prítomnosti zápalu stráca svoju bielu farbu s modrastým alebo nazelenalým odtieňom, ktorý sa stáva červenkastým s cyanotickým odtieňom. Dno močového mechúra je často potiahnuté fibrínom a kapiláry rozvetvené v seróznej membráne nie sú viditeľné. Stena močového mechúra je utesnená, napätá, mechúr je pri palpácii nedostatočne vyprázdnený svojím prístrojom.
Existujú zmeny v parietálnom peritoneum, ktoré môže byť difúzne alebo lokálne. Pozostávajú zo skutočnosti, že peritoneum stráca lesk, zhustne, stane sa nepriehľadným a hlavné príznaky zápalu sa v ňom objavia - peritoneálna hyperémia a fibrínový plak. Fallen fibrín podporuje lepenie orgánov dohromady.
Charakteristickým znakom potvrdzujúcim zápalový proces je výskyt tekutiny v brušnej dutine, ktorej charakter a množstvo môžu byť v hotovosti. Je potrebné vyhodnotiť fyzikálne a chemické vlastnosti takejto kvapaliny; ascites - v prípade cirhózy pečene, žlč, ktorá sa naliala do dutiny brušnej, zápalového exsudátu, obsahu dutých orgánov, ich farby, vône, priehľadnosti. V prípade potreby musíte odsať určité množstvo tekutiny a podrobiť ju laboratórnemu výskumu.
Zápalový exsudát môže byť serózny, serózny, fibrózny, serózny-hnisavý, hnisavý fibrín. Pri akútnej cholecystitíde v tekutine je určená prímesou žlče. Často je trochu tekutá, je zakalená, žlto-biela, viskózna.
S rozvojom deštruktívnych zmien je žlčník zahalený do veľkého omentum a na okolitých orgánoch sú voľné zrasty, ktoré by mali byť zničené, pretože u väčšiny pacientov bude laparotómia nasledovať laparoskopiu.
Laparoskopická diagnóza žltačky sa tvorí na základe výskytu príznakov zápalu žlčníka a hepatoduodenálneho väziva u pacientov a stagnácie žlče v pečeni. Stanovenie typu cholecystitídy, ako je uvedené vyššie, je celkom jednoduché, ťažšie je detekovať zápalovú hyperémiu a infiltráciu hepatoduodenálneho väziva.
Zmeny v pečeni môžu byť veľmi odlišné a závisia od trvania a úplnosti oklúzie žlčových ciest, od povahy zápalových zmien.
Pri nástupe obštrukčnej žltačky sa zaznamenáva len zväčšená pečeň. Nasledujú zmeny farby pečene zo zelenej na zelenú, konzistencia sa mení
pečeň: stáva sa hustou. Pri výraznej hnisavej cholangitíde dochádza k zahusťovaniu kapsuly glisson, objavuje sa fibrínový plak a fúzia pečene.
s okolitými orgánmi. Je užitočné dokončiť laparoskopiu s produkciou biopsie.
V prípadoch, keď je diagnóza naďalej nejasná, je vhodné vykonať laparoskopickú cholangiografiu a dekompresiu žlčových ciest.
Ak je opodstatnená kombinácia akútnej cholecystitídy a pankreatitídy, je odôvodnené zavedenie "rukávu" na dynamické monitorovanie stavu brušnej dutiny a liečby.
Rozpoznanie akútneho ochorenia žlčníka predstavuje značné ťažkosti pri akútnom hnisavom zápale močového mechúra, ktorý poskytuje obraz t
peritonitídy a jej perforácie, najmä ak sa vyskytne náhle, a nie ako komplikácia akútnej cholecystitídy.
Pri akútnej cholecystitíde možno predpokladať absces pečene, subfrenický absces, krytú perforáciu dvanástnikového vredu, mechanickú intestinálnu obštrukciu.
V prípadoch biliárnej peritonitídy sa vyskytuje stav kolapsu s cyanózou kože, padajúcim pulzom a prítomnosťou mäkkého, ale ostro bolestivého brucha, čo môže viesť k falošnej predstave akútnej pankreatitídy.
Nemali by sme zabúdať na akútnu zápal slepého čreva. Blízkosť symptómov týchto chorôb sa prejavuje najmä v prípadoch, keď je proces netypický - horný alebo retrocekálny, keď sa špička procesu nachádza v blízkosti žlčníka. Avšak pri cholecystitíde je bolesť omnoho ostrejšia a závažnejšia, lokalizovaná v pravej hypochondriu a zápal slepého čreva v pravej bedrovej oblasti. Zvracanie s apendicitídou je jednoduché, s cholecystitídou sa opakuje v prvých hodinách. Ožiarenie bolesti, charakteristické pre cholecystitídu, chýba pri apendicitíde. Lokálne prejavy brušnej dutiny sa objavujú veľmi rýchlo s akútnou apendicitídou a čo je najdôležitejšie, veľmi rýchlo sa zvyšuje ich závažnosť. Pri cholecystitíde sa zistia oveľa neskôr a niekedy sa vôbec neobjavia.
Často je ťažké rozlíšiť útok cholecystitídy od pravostrannej renálnej koliky. Lokalizácia bolesti v pravej bedrovej oblasti, ožarovanie bolesti smerom dole, v slabinách, semenníkoch a penisu sú charakteristické pre renálnu koliku. Pozitívny príznak Pasternack, bolestivé nutkanie na močenie a prítomnosť červených krviniek v moči potvrdzujú diagnózu renálnej koliky.
Násilný nástup cholecystitídy s ostrými bolesťami a progresívnymi peritoneálnymi fenoménmi je niekedy ťažké rozlíšiť od perforovaného dvanástnikového vredu a žalúdka. Úlohu uľahčujú údaje z histórie vredov, nástup bolestivého útoku - „ako rana s dýkou“, pokus o udržanie relatívne stabilnej pozície, zdržanie sa akýchkoľvek pohybov. Zvracanie je zriedka perforované. Fenomény šoku v prvých hodinách ochorenia sa vyskytujú častejšie pri perforovaných vredoch ako pri cholecystitíde.
Známe ťažkosti vznikajú v diferenciálnej diagnóze akútnej cholecystitídy a pankreatitídy, najmä keď uvažujete o častej kombinácii exacerbácie tejto choroby a inej choroby, ich vzájomnej závislosti, vzájomnej závislosti.
V tomto poradí sa uvažuje o diferenciálnych znakoch; Pankreatitída je charakterizovaná bolesťou výnimočnej sily, ktorá má povahu pásového oparu alebo je lokalizovaná hlavne v ľavej hypochondriu a vľavo v dolnej časti chrbta. Ožiarenie bolesti hlavne v chrbte, ľavom ramene a ramennom pletenci. Bolesť pankreatitídy ustupuje pod vplyvom tepla a dokonca aj morfínu, pantoponu. Na pozadí nepokojného správania pacienta je stále, neskrotné, bolestivé, nespoľahlivé vracanie. Tachykardia je vyjadrená až do 120-130 úderov za minútu pri subfebrilnej teplote. Zvýšenie diastázy v moči má určitú hodnotu. Pankreatitída je charakterizovaná rýchlo rastúcou hyperleukocytózou. Význam diferenciálnej diagnózy je daný farmakologickým blokádam, ktoré už boli spomenuté.
Po objasnení diagnózy je potrebné určiť rozsah poškodenia iných orgánov a systémov, závažnosť zmien súvisiacich s vekom, prítomnosť komorbidít, metabolických porúch a endokrinného pozadia.
Frekvencia metabolizmu sacharidov sa dramaticky zvyšuje u pacientov starších ako 60 rokov. Výskyt diabetu u pacientov s akútnou cholecystitídou sa pohybuje od 2% do 20%, mnohí majú latentný diabetes. To si vyžaduje osobitnú pozornosť tejto skupiny pacientov.
Tým sa stáva jasnou taktikou liečby pacientov s akútnou cholecystitídou v predoperačnom období, kedy predoperačná príprava úzko súvisí s liečbou ochorenia a jeho prenosu do chronického štádia, ktoré je optimálne pre chirurgický zákrok.
Detoxikačná terapia spravidla vykonáva nielen remisiu akútneho záchvatu cholecystitídy, ale aj zlepšenie funkčného stavu pečene a obličiek.
Komplexná detoxifikačná terapia zahŕňa izotonické roztoky (1000-2000 ml), 5% roztok hydrogenuhličitanu sodného (300-500 ml), plazmu alebo proteín (200-300 ml), dextrány s nízkou molekulovou hmotnosťou (300 ml).
V sérii metód detoxifikačnej terapie bol pozorovaný dobrý účinok pri použití nútenej diurézy, ktorá sa vykonáva podľa nasledujúceho postupu: 2,4% roztok aminofylínu - 20 ml, lasix 1 ml alebo manitol - 50 mg (v posledných 200 ml roztoku polyfonického prúdu), 10 roztok glukózy s inzulínom - 500 ml, plazma alebo proteín - 200 - 300 ml.
Nútená diuréza sa môže opakovať denne počas 3 až 4 dní. Jediným kontraindikáciou na použitie diurézy je zlyhanie obličiek. Choroby kardiovaskulárneho systému nie sú kontraindikáciou tejto metódy. Naopak, existujú informácie o jeho priaznivých účinkoch na koronárny prietok krvi.
Korekcia homeostázy: pod kontrolou hematokritu, krvnej viskozity, hladiny proteínových frakcií proteínov, vody, soli, bielkovín a ďalších nedostatkov sa dopĺňajú.
Vedená a antibakteriálna terapia. Otázka vhodnosti včasného chirurgického zákroku pri akútnej cholecystitíde v súčasnosti nie je pochybná. Existujú jasné ustanovenia, ktoré definujú taktiku chirurga.
V prípade závažného deštruktívneho procesu, podozrenia na perforáciu, gangrénu alebo flegmónu žlčníka, ťažké počas nasledujúcich 1 až 3 dní so symptómami peritoneálneho podráždenia, zimnicou, vysokou leukocytózou, lokálnymi a všeobecnými príznakmi intoxikácie, urgentným, vykonaným z dôvodov života, operáciou.
S uvoľnenejším priebehom ochorenia, ale so stálym zhoršením klinického obrazu na pozadí intenzívnej konzervatívnej liečby v priebehu 24-72 hodín, je zobrazená urgentná operácia.
Pri akútnej cholecystitíde, ktorá je citlivá na konzervatívnu liečbu, opakované „blednutie“ záchvatov, sa vykonáva včasná plánovaná operácia, ktorá sa vykonáva 7 až 12 dní po eliminácii akútnych príhod,
U pacientov so zápalovými infiltrátmi v zóne žlčníka je doba resorpcie infiltrátu zvyčajne 2 až 3 týždne. Títo pacienti by nemali byť prevádzkovaní pred 14. dňom hospitalizácie.
Anestézia počas operácií žlčových ciest by mala poskytnúť plný analgetický účinok s minimálnou toxicitou omamnej látky. To sa dosahuje kombinovanou endotracheálnou anestéziou s použitím svalových relaxancií typu depolarizácie a infiltrácie 0,25% roztokom novokaínu v zónach produkujúcich šok.
Voľba prístupu počas chirurgického zákroku na žlčových cestách sa vykonáva s prihliadnutím na individuálne charakteristiky každého pacienta. Pri ťažkej obezite sa odporúča akútny epigastrický uhol, šikmé rezy v pravej hypochondriu (ako Fedorov). Treba však pripomenúť, že u starších pacientov a podozrenie na komplikovanú formu akútnej cholecystitídy, ktorá si vyžaduje priaznivé podmienky na revíziu terminálneho segmentu žlčovodu, pankreasu, dvanástnika, laparotómie hornej polovice čiary. Okrem toho tento rez
najjednoduchšie, najmenej traumatické, poskytujúce najlepšie hojenie rán, čo je dôležité najmä u starších a senilných pacientov s nízkou regeneračnou schopnosťou.
Vykonávanie núdzovej operácie, mali by ste vždy pamätať na potrebu x-ray na operačnom stole. Z tohto dôvodu
ak je to možné, operácia žlčových ciest sa najlepšie vykonáva počas dňa, pokiaľ ide o "chirurgický komfort".
Najčastejšie používané chirurgické zákroky pre zápalové procesy v žlčníkových a extrahepatických cestách zahŕňajú
lecistostómia a cholecystektómia Cholecystostómia je nútený chirurgický zákrok, ktorý sa používa u pacientov s deštruktívnou cholecystitídou so symptómami kardiovaskulárnej, hepato-renálnej a pľúcnej insuficiencie s rastúcou
spoločné intoxikácie. Laparoskopická cholecystostómia je rozšírená najmä u starších pacientov. Cholecystostómia by sa mala považovať za paliatívnu.
operáciu a produkovať ju len s nedostatočným zaškolením operačného chirurga, s modernou anestéziológiou
lecystektómia v čase a trauma sa mierne líši od cholecystostómie. Cholecystektómia sa vykonáva dvoma spôsobmi; odstránenie žlčníka z dna a odstránenie žlčníka z krčka maternice.
Odstránenie žlčníka zospodu vykonáva pacient v prítomnosti na krku žlčníka a hepatoduodenálneho ligamentu rozsiahleho, hustého zápalového infiltrátu alebo ťažkej sklerózy.
S cholecystektómiou z krčka maternice, sekrécia žlčníka začína po prechode a bandážovaní cystického kanála a cystickej artérie. Táto technická
príjem, ktorý rozdeľuje žlčník a spoločný pečeňový kanál, zabraňuje migrácii malých kameňov a "tmelu" zo žlčníka do extrahepatických žlčových ciest. Okrem toho, pre-ligácia cystickej artérie robí vyprázdňovanie žlčníka relatívne nekrvavé.
Niekedy je chirurg konfrontovaný so situáciou, keď dochádza k významnej infiltrácii samotnej steny žlčníka a dochádza k infiltrácii v oblasti krku a hepatoduodenálneho väziva. V tomto prípade je lepšie otvoriť lumen žlčníka a vykonať operáciu na otvorenom žlčníku.
Dôležitou etapou akejkoľvek operácie pri akútnej cholecystitíde je dôkladná revízia žlčovodov, Vaterovej bradavky, pankreasu na vhodnú korekciu identifikovaných zmien. Povinnosťou je nielen ich vyšetrenie a prehmatanie, ale aj cholangiografia na operačnom stole av prípade potreby choledochotómia a snímanie žlčových ciest.
Indikácie pre choledochotómiu sú: žltačka pri prijatí (alebo anamnéza), expanzia choledochusu viac ako 1 cm, patologické údaje cholangiografie. Po otvorení choledochusu môže byť hluchá sutúra alebo ideálna choledochotómia vykonaná diagnostickou choledochotómiou, keď nie sú zistené žiadne patologické zmeny, ako aj po odstránení jednotlivých choledochusových kameňov, plnej priechodnosti žlčových ciest a bradavky Vater a neprítomnosti cholangitídy.
Keď príznaky cholangitídy nutne externé odvodnenie spoločného žlčovodu. Ďalšou indikáciou pre externú drenáž spoločného žlčového kanála môžu byť príznaky biliárnej hypertenzie v neprítomnosti organických prekážok v distálnej časti spoločného žlčovodu a normálneho cholangiogramu.
Pre vonkajšie drenáž by mala byť použitá, ak je to možné drenáž cez pahýl cystického potrubia. Odvodnenie sa tiež rozšírilo podľa A. V. Višnevského. Pri použití tejto metódy by ste mali venovať pozornosť spoľahlivej fixácii drenážnej trubice. Niektorí chirurgovia používajú drenáž v tvare písmena T na odvodnenie kanálov.
Indikácie pre zavedenie anastomózy je prítomnosť nevydanej prekážky v koncovej časti spoločného žlčového kanála, alebo množstvo malých kameňov, tmelu v spoločnom žlčovode. Uloženie anastomóz indukuje induráciu pankreatitídy, najmä so známkami pretrvávajúcej hypertenzie v hlavných žlčovodoch.
Transdodenálne intervencie sa používajú pri vstrekovaní kameňov do bradaviek lodí, stenotickej papilitídy.
Po ukončení operácie na spoločnom žlčovode s externými drenážnymi metódami je potrebná kontrolná cholangiografia. Je to najspoľahlivejší spôsob, ako zabrániť komplikáciám v dôsledku nesprávnej polohy odtokovej trubice, jej zalomení, posunutia alebo obturácie.
Optimálny čas na odstránenie drenáže choledoch je 14-15 deň po operácii. Pred odstránením drenáže je potrebná rádiologická kontrola.
Ako štandardná metóda povinného odvodnenia brušnej dutiny po operáciách na žlčových cestách sa odporúča drenáž podľa Spasokukotského. Gumová drenážna trubica s priemerom 7-8 mm. s bočnými otvormi umiestnenými na konci Winslowovho otvoru, prechádzajúc cez pečeň, resp. Drenážna trubica je odvádzaná samostatným rezom. Pri neprítomnosti patologického výtoku cez drenáž sa táto zvyčajne odstraňuje v dňoch 3–4.
Tamponáda brušnej dutiny by sa mala používať len v prípade, ak sa parenchymálne krvácanie nezastaví alebo sa žlčník nevloží.
Prevencia pooperačných komplikácií začína od prvých hodín po operácii.
Prevencia komplikácií kardiovaskulárneho systému spočíva v liečbe koronárnych a metabolických porúch menovaním koronarolytík, izoptínu, panangínu, srdcových glykozidov, anabolických hormónov.
Prevencia pooperačnej pneumónie sa vykonáva včasnou revitalizáciou pacientov. Ihneď po prebudení z anestézie by pacienti mali mať možnosť otočiť sa v posteli. Použite masáž a fyzioterapiu. Po dobu 2-3 dní si môžete dovoliť sedieť, na 4 dni - chodiť. Pri symptómoch pľúcneho emfyzému a pneumosklerózy a v prítomnosti pľúcnych ochorení v anamnéze sa profylakticky vykonáva nešpecifická protizápalová liečba, predpisujú sa bronchodilatátory.
Antibiotiká v pooperačnom období sa majú aplikovať striktne podľa indikácií av prítomnosti hnisavých septických komplikácií. Výber antibiotík závisí od výsledkov bakteriologického vyšetrenia.
Tromboembolickým komplikáciám je potrebné predchádzať aj predpisovaním priamych a nepriamych antikoagulancií 8 - 12 dní po operácii. Dikumarín, neodicoumarín, pelentan a heparín sa všeobecne používajú v profylaktických alebo terapeutických dávkach.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať boju proti bolesti. Podávanie veľkých dávok analgetík môže významne znížiť pľúcnu ventiláciu v dôsledku centrálnej respiračnej depresie a viesť k ťažkej hypoxii. Preto je lepšie použiť promedol (nie morfín alebo pantopon), ktorý sa vstrekuje 3-4 krát denne, 1 ml.
Zvyčajné spôsoby boja proti pooperačnej črevnej paréze.