Mechanická žltačka

Obštrukčná (obturácia - blokáda) žltačka - nebezpečný stav, ktorý sa vyvíja u pacientov v dôsledku porušenia odtoku žlče, ktorý je spojený s výskytom mechanickej prekážky jej prúdu. Preto sa často nazýva obštrukčná žltačka. Pretože obštrukcia odtoku žlče sa objavuje po pečeni, táto žltačka sa tiež nazýva subhepatická.

Existuje mnoho dôvodov na obturáciu žlčových ciest u dospelých pacientov. Toto je:

• vrodené vady žlčových ciest, ktoré sa za určitých podmienok prejavujú,
• prítomnosť cholelitiázy,
• zápalové ochorenia žlčových ciest,
• ochorenia pankreasu,
• nádory, ako benígne, ktoré kvôli svojej polohe alebo veľkosti stláčajú alebo prekrývajú žlčové cesty a malígne.

Okrem toho, helmintická invázia môže spôsobiť porušenie odtoku žlče, predchádzajúcu operáciu a iné. Vo väčšine prípadov však príčinou blokády sú stále malígne ochorenia.

Normálne prúdi žlč cez kanály podľa tlakového gradientu. Jeho izolácia z pečene prebieha pod tlakom 300-350 mm Hg. Ďalším akumulovaním v žlčníku sa z neho vďaka jeho redukcii pod tlakom 250 mm Hg vytlačí. A, ak je Oddiho zvierač uvoľnený, voľne vyprší v dvanástniku, kde sa zmieša so šťavou pankreasu a prichádzajúcou potravou.

Bilirubín obsiahnutý v žlči, ktorý sa dostáva do čreva, pod vplyvom enzýmov baktérií, ktoré žijú v čreve, sa stáva sterilným, ktorý farbí stolicu hnedú. S poklesom množstva žlče vstupujúceho do čreva sa výkaly stanú ľahšími. A s plnou blokádou získajú bielu a sivú farbu.

Mechanizmy rozvoja obštrukčnej žltačky

Žltačka sa vyvíja, pretože prirodzený odtok žlče je znížený alebo zastavený a pečeň aj napriek mechanickej prekážke produkuje žlč. V dôsledku toho sa žlčové potenie do stien žlčníka a kanálov a žlčových pigmentov (bilirubín) dostáva do krvného a lymfatického systému (cholémia). Sklera, koža, sliznice sa žltnú.

Toxický účinok žlčových kyselín má účinok:

• na sínusovom uzle srdca, čo vedie k zníženiu rytmu (dochádza k bradykardii);
• v strede nervu vagus, na stenách ciev - krvný tlak klesá.
• Centrálny nervový systém trpí - vzniká depresívna nálada, je narušený spánok, bolesť hlavy, únava a obavy zo slabosti.
• Silné svrbenie spôsobené podráždením kožných receptorov žlčovými kyselinami.

Ak sa v žlčových kanáloch vyskytne prekážka, normálny tok žlče sa preruší a žlč nevstúpi do čreva, výkaly sa stávajú svetlými (acholické). Črevné trávenie je rozrušené. Absorpcia tukov je narušená, výkaly sa stávajú tukmi (steatorrhea) a vitamíny rozpustné v tukoch - tokoferol, vitamín K, retinol - sa neabsorbujú. V dôsledku nedostatku vitamínu K dochádza k porušeniu zrážania krvi v tele a dochádza k zvýšenému krvácaniu, ako aj početným príznakom inej avitaminózy.

Vzhľadom k tomu, že obličky sa snažia uvoľniť krv z prebytku bilirubínu, moč, naopak, veľmi stmavne. Žlčové kyseliny znižujú povrchové napätie moču, čím silne pení („pivo“).

Príznaky obštrukčnej žltačky

Sú teda k dispozícii obštrukčné žltačky:

• žltá farba (kanárska farba so zemitým odtieňom) kože, skléry a slizníc,
• charakteristický je svrbenie,
• svetlo kal,
• tmavý moč
• astenovegetatívne poruchy
• bradykardia a pokles A / D.

Iné symptómy sú spojené so základným ochorením alebo sú komplikáciou ochorenia. bolesť:

• Ak príčinou obštrukcie žlčových ciest je nádor, ktorý sa v nich vyvíja, v oblasti hlavnej dvanástnikovej papily alebo v hlave pankreasu, bolesť je matná, lokalizovaná v epigastriu a vracia sa. Len 20% pacientov s takouto lokalizáciou nádoru si vôbec nesťažuje na bolesť.
• Bolesť obštrukcie kameňov je úplne iná. Sú ostré (kolické), umiestnené vpravo v hypochondriu, pod lopatkou pod ramenom, za hrudnou kosťou.

1-2 dni po bolestivom útoku sa objaví žltačka.

• Hypertermia nastáva, keď sa zápal viaže na žlčové cesty (cholangitída). Teplota je febrilná a môže sa objaviť v akomkoľvek štádiu ochorenia.
• Pečeň môže často rásť.
• Jazvy a hematómy sa nachádzajú na koži, dokonca aj pri menších poraneniach.
• Pacienti na očných viečkach majú xantómy, cholesterolové usadeniny, ktoré vyčnievajú nad kožu, majú žltkastú farbu, sú dobre načrtnuté o priemere 5-6 mm.

Stav pacienta sa prudko zhoršuje, keď nastane obštrukčná žltačka a môže vážne ohroziť život. Preto pri prvých príznakoch výskytu tohto stavu je potrebné ísť do nemocnice na diagnostiku a prvú pomoc.

Základné metódy diagnostiky obštrukčnej žltačky

laboratórium

Štúdium biochémie krvi. Došlo k zvýšeniu:

• priamy bilirubín (viac ako 20 µmol / l);
• alkalická fosfatáza;
• aminotransferázy (mierne zvýšené);
• cholesterol.

Kým test tymolu je negatívny.

inštrumentálne

Hlavným cieľom inštrumentálnej štúdie je zistiť príčinu, ktorá viedla k upchatiu žlčovodov, ich umiestneniu, povahe a veľkosti. Okrem toho, nájsť znaky, ktoré sa nachádzajú v subhepatic žltačka - to je zväčšená žlčových ciest, ktorých obsah sú heterogénne, a steny sú zahustené.

Používa sa ako skríning pre diferenciálnu diagnostiku hepatálnej a mechanickej žltačky.

Kritéria ultrazvuku, pomocou ktorých je možné s istotou diagnostikovať mechanickú príčinu žltačky, sú: deformácia žlčníka alebo jeho zvýšenie, expanzia (viac ako 8 mm) spoločného žlčovodu, iné kanály viac ako 4 mm, detekcia zubného kameňa v kanálikoch alebo v žlčníku a detekcia nádorov hlavy pankreasu alebo inej lokalizácie v žlčových cestách. Ak sa kanály nezmenia, zatiaľ čo pečeň je difúzne zmenená, potom je to skôr v prospech hepatálnej žltačky ako obštrukcie.

Podľa štatistík však podľa ultrazvukového vyšetrenia môže byť obštrukčná povaha žltačky stanovená len v 75% prípadov.

• rádiodiagnostika

CT vyšetrenie brucha v bolusovom kontraste

Je to najpresnejšia metóda na detekciu žlčových ciest, pankreasu alebo dvanástnikových nádorov, ktoré vedú k žltačke. Bohužiaľ, počítačová tomografia nie vždy odhaľuje malé, nekontrastné kamene, aj keď viedli k upchatiu žlčovodu. Na tento účel je vhodnejšia MRI.

MRI cholangiografia

Táto metóda výskumu sa spravidla používa okrem CT vyšetrenia brušnej dutiny, aby sa pozorne študovalo žlčové cesty, pomáha identifikovať príčinu obštrukcie: kamene, striktúry kanálov alebo ich zúženie. Poskytuje tiež predstavu o parenchymálnych orgánoch: pečeni a pankrease.

Endoskopická ultrasonografia

Táto metóda je kombináciou ultrazvuku a endoskopického vyšetrenia, ktorá umožňuje skúmať orgány gastrointestinálneho traktu zvnútra pomocou ultrazvuku. Pankreas a jeho hlava, žlčové kanály, steny pažeráka, žalúdka atď. Sú dobre vizualizované z dvanástnika. Vzhľadom k tomu, že ultrazvukový senzor sa nachádza v blízkosti orgánov, rozlíšenie je veľmi veľké, čo vám umožní získať veľa dôležitých informácií. Potrebujete však špeciálne vybavenie, výskum trvá dlho.

Ak neinvazívne metódy neposkytujú jasný diagnostický obraz, použijú sa invazívne techniky.

1. Endoskopická retrográdna cholangiopanekreatografia (ERCP)

Tento spôsob je endoskopický a vykonáva sa v 2 stupňoch v röntgenovej miestnosti. Pretože veľká dvanástniková papila sa nachádza na zadnej strane vnútornej steny zostupnej časti dvanástnika 12, skúma sa pomocou endoskopu s laterálnou optikou. Do BDS sa vloží kanyla, cez ktorú sa do žlčových ciest vstrekne rádioaktívna látka. Potom vykonajte fluoroskopiu žlčových a pankreatických kanálikov.

Vedenie tejto techniky si vyžaduje osobitnú zručnosť a dobrú lekársku prípravu pacienta od endoskopického lekára, pretože postup je dlhý a má určité kontraindikácie.

Tento postup sa nevykonáva u pacientov so závažnými somatickými ochoreniami, akútnou pankreatitídou a intoleranciou jódu. Táto technika sa nepoužíva, ak je výstupná časť spoločného žlčovodu úplne uzavretá, keď sa MDP nachádza v oblasti veľkého divertiklu alebo nie je k dispozícii z iných mechanických dôvodov.

V prípade diagnostického ERCP sa môže použiť terapeutická intervencia - endoskopická papillosphincterotómia (EPST) na dekompresiu žlčových ciest a endoskopické odstránenie kamienkov (choledocholitoextrakcia), ako aj balónová dilatácia zúženia žlčových ciest.

Komplikácie sú možné v 3–10% prípadov s ERCP: ako je akútna pankreatitída, cholangitída. Pri papilotomii (zriedkavo -1%) môže byť krvácanie a perforácia dvanástnika. Preto najčastejšie, plánovanie takejto štúdie, okamžite znamenať vykonanie následného lekárskeho zásahu.

2. Perkutánna transhepatická cholangiografia (CPHG) s perkutánnou transhepatickou cholangiostómiou (CPHC)

Keď je choledoch zablokovaný a ERCP nefunguje, indikuje sa perkutánna transhepatická cholangiografia (CCHG). V tejto štúdii sa punkcia vykonáva tenkou špeciálnou ihlou v bode 8-9 medzirebrového priestoru pozdĺž pravej stredovej axilárnej línie. Ihla sa vloží 10-11 cm v smere chrbtice XI-XII pod ultrazvukové ovládanie, v horizontálnom smere. Keď je ihla vo vzdialenosti 2 cm vpravo od chrbtice, ihla sa pomaly vyberie a vytvára sa podtlak v injekčnej striekačke. Moment objavenia sa žlče znamená, že hrot ihly je v lúmene žlčovodu. Žlč sa odstráni a kanály sa naplnia vo vode rozpustným kontrastom a vykoná sa fluoroskopia.

Táto štúdia poskytuje informácie o toku kontrastného pohybu vo fyziologickom smere, čo vám umožňuje sledovať lokalizáciu a rozsah obštrukcie, na rozdiel od ERCP. Štúdia je informatívnejšia s dilatovanými žlčovými kanálmi (v 90% prípadov je možné získať informácie).

Pretože je však postup invazívny a je spojený s punkciou pečene, má niekoľko kontraindikácií. Takáto štúdia by sa nemala vykonávať vo všeobecnom závažnom stave pacienta, v rozpore so systémom zrážania krvi, hemangiómami pečene, keď je črevo medzi prednou stenou brušnej steny a pečeňou, s ascites a intoleranciou na prípravky z jódu.

Možné komplikácie: biliárna peritonitída, prenikanie krvi do žlčových ciest, krvácanie, tvorba fistúl atď.

Po ChCHHG sa často vykonáva lekárska procedúra CHCHD (častá perkutánna transhepatická drenáž žlčových ciest), čo je paliatívna minimálne invazívna chirurgia. Podstatou tejto metódy je, že žlč sa podáva buď zvonka (vonkajšia drenáž) alebo do dvanástnika (vnútorná drenáž), vďaka čomu je možné dosiahnuť dekompresiu v žlčovodoch a zastaviť obštrukčnú žltačku, eliminovať cholangitídu. Po odstránení žltačky a normalizácii stavu bude väčšina pacientov schopná vykonávať radikálnu chirurgickú liečbu. Takýto tréning umožňuje znížiť výskyt komplikácií a mortality po radikálnych operáciách u pacientov so subhepatickou žltačkou.

3. Fistulocholecystocholangiografia

V niektorých prípadoch, keď je obštrukčná žltačka sprevádzaná výraznou expanziou žlčníka, je tu nádor pankreatickej hlavy alebo sú postihnuté distálne časti žlčových ciest, keď tradičné chirurgické postupy nemôžu byť uskutočnené kvôli vážnemu stavu pacienta, potom je použitá cholecystostómia. To sa môže uskutočniť prepichnutím ultrazvukom, použitím laparoskopie alebo chirurgicky. Ak je odtok žlče obnovený, potom žlčový strom môže byť kontrastovaný použitím cholecystostómie.

Podľa jednotlivých indikácií sa na diagnostiku používa hepatobiliárna scintigrafia, biopsia pečene, elastografia, retrográdna endoskopická alebo perkutánna transhepatická choledochoskopia s biopsiou.

Endotoxemický syndróm

Poškodenie štruktúry pečene a porušenie jej antitoxickej funkcie vedie k tomu, že sa v tele akumulujú toxické látky, ako sú aldehydy, fenoly, indol, skatol. Tieto látky a priame škodlivé účinky žlčových pigmentov na telo v dôsledku cholémie vedú k narušeniu metabolizmu vo všeobecnosti. Trpiace nervové, kardiovaskulárne, vylučovacie a iné systémy.

Porážka orgánov a systémov je taká vážna, že aj keď je možné obnoviť normálny tok žlče chirurgickým zákrokom, začarovaný kruh nie je vždy možné prerušiť. Čím skôr sa liečba začne, tým je jej výsledok lepší.

Najmä často počas predĺženej existencie žltačky sa progresia vyskytuje len pri hepatálnom, ale aj renálnom zlyhaní, ktoré sa nedá zastaviť, a to je fatálne.

Liečba obštrukčnej žltačky

Skúsení lekári vedia, že vykonávanie operácie na vrchole ťažkej žltačky často vedie k smrti. Nedávno bola vyvinutá taktika dvojstupňovej liečby.

V prvom štádiu je potrebné dosiahnuť elimináciu cholestázy. V tomto prípade sa používajú minimálne invazívne intervencie v kombinácii s konzervatívnymi liečebnými metódami. Na dekompresiu žlčových ciest sa používajú endoskopické alebo transdermálne drenážne metódy.

V druhej fáze, na pozadí zoslabenia žltačky, sa uskutočňujú radikálne chirurgické metódy.

Je jasné, že radikálna liečba tohto stavu priamo závisí od príčiny obštrukcie.

Napríklad liečba ochorenia žlčových kameňov je znížená na potrebu odstrániť kamene zo žlčových ciest, kde spôsobili obštrukciu a následne žlčník ako zdroj migrácie kameňov do kanálov. S choledocholitiázou sa používa ERCP. Počas endoskopického prístupu sa špeciálny balónikový katéter vloží cez zvierač Oddiho, pomocou ktorého sa kanál rozšíri a zubný kameň sa odstráni. Ak je veľkosť kameňa veľká a teda sa nemá odstrániť, aplikuje sa choledochotómia alebo sfinkterotómia. S pomocou ERCP je liečba úspešná v 85% prípadov. Ak má kameň veľkosť väčšiu ako 18 mm, potom je vopred rozdrvený litotripterom, mechanickým, laserovým alebo magnetickým vlnením. To vám umožňuje zvýšiť efektivitu RCPG až o 90%.

Ak sa zistia žlčové kamene, potom sa odstráni. V súčasnosti sa to zvyčajne uskutočňuje laparoskopickou metódou.

V prípade, že príčinou obštrukčnej žltačky je nádor, po jeho eliminácii a zlepšení stavu pacienta sa vykonávajú radikálne onkologické operácie.

Ak nie je možné uskutočniť radikálnu operáciu (stupeň 4 rakoviny), uskutoční sa náhrada endoprotézy (stentovanie) žlčových ciest.

Naše centrum vykonáva kompletnú škálu diagnostiky, chirurgickej a endoskopickej liečby žlčových kameňov a ich komplikácií. Chirurgická liečba sa vo väčšine prípadov vykonáva minimálne invazívne s využitím laparoskopických, endoskopických a endovaskulárnych technológií.

Môžete získať radu a určiť individuálnu taktiku liečby ochorenia od lekárov nášho chirurgického oddelenia Kliniky vysokých medicínskych technológií pomenovaných po Pirogov.

Urobte si stretnutie s lekárom a endoskopiou: +7 (812) 676-25-25 alebo online.

Autor článku: Svetlana Leonidovna Nepomnyaschaya, chirurg chirurgického oddelenia, najvyššia kvalifikačná kategória, Ph.D., docent.

Lekársky záznam

Zlý lekár lieči ochorenie, dobrý lekár lieči chorobu.

žltačka

Ak je vaša pokožka zožltnutá, okamžite vyhľadajte lekára. Každý by mal vedieť, že žltačka sa prejavuje ako dôsledok vážnych zdravotných problémov. Mechanická (obštrukčná alebo subhepatická) žltačka sa vyskytuje v dôsledku zlého odtoku žlče, keď sú kanály zablokované. Z tohto dôvodu dochádza k zožltnutiu kože a slizníc.

Príčiny žltačky

• žlčové kamene
• onkológia
• Pankreatické ochorenia
• Primárna sklerotizujúca cholangitída
• Cyst žlčových ciest
• Duodenum diverticulum
• Vrodené ochorenia žlčových ciest
• Parazitické organizmy
• Choroby veľkej dvanástnikovej papily

Prejavy obštrukčnej žltačky

Ako sa žltačka prejavuje často závisí od príčiny jej výskytu. Ak sa v tele vytvoria nádory, začne časom nepostrehnuteľne a „získava silu“. Pri výskyte kameňov v žlčníku sa môžu objaviť symptómy a potom zmiznúť, úplne zmiznúť.

Keď sa choroba zmení na žltú, nielen vonkajší epitel a sliznica: moč sa stmavne, výkaly, naopak - svetlo a koža sama svrbí.

Sprievodnými príznakmi žltačky sú horúčka, únava, nadúvanie a náhly úbytok hmotnosti, bolesť v hrudníku, pod rebrami, vklady cholesterolu.

Ako sa diagnostikuje žltačka

Treba poznamenať, že v prípade podozrenia na obštrukčnú žltačku je potrebné vykonať diagnostiku pre iné typy: hemolytické, parenchymálne.

Na presnú diagnostiku ochorenia sa používajú tieto výskumné metódy: t

• Invazívne: perkutánna, transhepatická cholangiografia, endoskopická retrográdna cholangiografia.
• Neinvazívne: diagnostika v laboratóriu, ultrazvuk, cholangiografia magnetickej rezonancie, počítačová tomografia.

Liečba žltačky

Bohužiaľ, vo väčšine prípadov, choroba bez chirurgického zákroku nemôže robiť. Veľmi malé percento pacientov, ktorí majú toto ochorenie, môže byť liečené liekmi. Farmaceutickú liečbu predpisuje špecialista v nemocničnom prostredí a proces prebieha pod povinným dohľadom ošetrujúceho lekára.

Chirurgický zákrok pre obštrukčnú žltačku

Takmer okamžite po diagnostike je pacient pripravený na operáciu. Cieľom lekárov je čo najrýchlejšie odstrániť príčinu žltačky a zabrániť intoxikácii tela.

Chirurgický zákrok sa vykonáva pre:

1. zabezpečenie normálneho toku žlče (vrátane odstránenia tiel, ktoré mu bránia);
2. normalizácia tlaku v žlčových prúdoch.

Chirurgický zákrok sa môže vykonávať vo forme plnohodnotnej operácie s významnými rezmi v oblasti brucha alebo pozostávať z endoskopických manipulácií. Moderné techniky nám umožňujú určiť najvhodnejšiu metódu pre každý prípad zvlášť.

Našťastie sa menej časté vyskytujú nebezpečné operácie, ktoré ohrozujú zdravie pacienta a zanechávajú po jazvách alebo vpichoch jazvy a jazvy. Tento typ liečby nahradil endoskopiu, ktorá vážne neubližuje telu a pacientom je oveľa ľahšie ju preniesť.

Endoskopická liečba obštrukčnej žltačky zahŕňa:

• kĺbu;
• endoskopická papillosphincterotómia;
• litotripsia a litoextrakcia.

Spolu s týmito metódami, ktoré ešte nie sú masívne aplikované, sa uskutočňujú operácie na odstránenie divertikuly, striktúry a žlčníka s kameňmi. V onkológii často vyžadujú orgány a tkanivá, ktoré sú priamo spojené s postihnutým orgánom, operáciu: črevá, lymfatické uzliny. Ak sa pacient uchyľuje k pomoci lekárov neskoro, odborníci vykonávajú umelý odtok žlče.

Inovácie v liečbe obštrukčnej žltačky

V procese vývoja sú zariadenia radiačnej liečby, ktoré sú kombinované s operáciami na chorých orgánoch a tkanivách.

Lokálne metódy chemoterapie postihnutých oblastí tela.

Prevencia chorôb

Ako liečiť obštrukčnú žltačku, je lepšie sa jej vyhnúť vopred. Najlepší spôsob je špecializovaná vakcína, ktorá chráni proti akejkoľvek vírusovej hepatitíde. Desať rokov po očkovaní sa tejto choroby nemôže báť. Okrem toho, aby sa zabránilo žltačka, musíte správne manipulovať s výrobkami a piť výnimočne čistú vodu. Pamätajte, že sa môžete nakaziť a dostať sa do kontaktu s tekutinami pacienta.

Prítomnosť potrebného množstva vitamínov v tele tiež významne zníži riziko ochorenia. Použite multivitamínové komplexy, minerály a kyselinu askorbovú.

Pamätajte, že obštrukčná žltačka je veľmi vážna choroba, pri ktorej je potrebné okamžite konzultovať s lekárom. Je dôležité odstrániť nielen vonkajšie prejavy, ale aj liečiť zdroj žltačky. Nenechajte sa zle!

Liečba obštrukčnej žltačky

Príčiny žltačky v obštrukčnej žltačke je blokovanie alebo stagnácia žlčových ciest.

Výsledkom je, že prúd žlče sa spomaľuje alebo úplne zastavuje, čím sa stagnujúca žlč mení na kamene. Výsledné konkrementy neumožňujú vstup ďalšej dávky žlče do čreva, čo je príčinou cholestázy alebo obštrukčnej žltačky cholangitídy. V takýchto podmienkach sa vyvíja zápal žlčovodov, žlčníka a pečene. Existuje obrovské uvoľnenie žlče do krvného obehu, čo vyvoláva žltnutie kože a skléry.

Okrem žltačky sú hlavnými príznakmi obštrukčnej žltačky:

• Periodická akútna pečeňová kolika;
• Mierna nevoľnosť (možné zvracanie);
• Prejav žltnutia kože a bielych očí po kolike;
• Zväčšená slezina a pečeň.

Možnosti rozvoja obštrukčnej žltačky

Podľa lekárskej štatistiky modernej chirurgie môže byť obštrukčná žltačka dvoch typov: benígna a malígna. Prvý prípad je pozorovaný pri diagnóze 55% všetkých pacientov s obštrukciou žlčových ciest.

Príčiny benígnej žltačky môžu byť:

1. choledocholitiáza;
2. Cicatricial striktúry v extrahepatickom žlčovom trakte;
3. zápal pankreasu;
4. Prítomnosť parazitov v pečeni a žlčových cestách;
5. Benígne lézie vo veľkej predudenálnej papile.

Bohužiaľ, v zostávajúcich 45% prípadov má obštrukčná žltačka malígny charakter.

• Rakovina hlavy pankreasu;
• Rakovina žlčníka;
• Rakovina dvanástnikovej papily;
• lokalizácia rakovinových buniek a nádorov z iných orgánov do pečene.

V oboch prípadoch je znázornená len chirurgická liečba obštrukčnej žltačky, ktorej cieľom je eliminácia príčin obštrukcie žlčových ciest a diéty. Treba mať na pamäti, že pohotovostná operácia má pre pacienta závažnejšie následky (komplikácie), na rozdiel od plánovanej operácie.

Keď sa teda objavia nepríjemné príznaky uvedené vyššie, neprekračujte ich aplikáciou na špecialistu. To môže zachrániť život!

Princíp liečby obštrukčnej žltačky

Algoritmus a taktika pôsobenia pri liečbe obštrukčnej žltačky môže byť rozdelená do piatich fáz:

1. Diferenciálna diagnostika mala za cieľ zistiť príčiny prsníka a prijať niektoré paliatívne (dočasné) opatrenia;
2. Predoperačná príprava pomocou mikroskopických prípravkov;
3. Eliminácia príznakov obštrukčnej žltačky pri minimálne invazívnej intervencii s obštrukčnou žltačkou.
4. Prevádzka a odstraňovanie príčin upchatia žlčových ciest;
5. Regeneračná liečba a prísna diéta.

Uvažujme podrobnejšie o princípe činnosti moderných lekárov v liečbe obštrukčnej žltačky.

Predoperačná príprava pri liečbe obštrukčnej žltačky bude zahŕňať niekoľko štádií a bude konštruovaná podľa nasledovnej taktiky:

• Normalizácia rovnováhy vody a elektrolytov v tele pacienta metódou intravenóznych injekcií a kvapkadiel;
• Zvýšenie zrážanlivosti krvi metódou mikromikrobiálnej injekcie Vikasol;
• Čistenie tela toxických látok metódou nútenej diurézy;
• Zavedenie antimikrobiálnych liekov na zmiernenie symptómov infekcie;
• Terapeutická terapia zameraná na zlepšenie mikrocirkulácie pečeňového parenchýmu;
• Čiastočná alebo úplná dočasná dekompresia močových ciest ako jedno z paliatívnych opatrení pri liečbe rakoviny prsníka. Pre túto najčastejšie používanú endoskopickú metódu alebo metódu perkutánnej / transepatálnej žlče. Takáto taktika využívajúca moderné vybavenie umožňuje eliminovať prejavy obštrukčnej žltačky na dočasné zmiernenie stavu pacienta.
• Ďalším krokom v liečbe rakoviny prsníka je chirurgický zákrok. Jeho technika, trvanie a komplexnosť budú závisieť od príčin stázy žlčových ciest v žlčových cestách.
• Ak sú teda v kanáloch konkrécie, potom sú buď úplne odstránené, alebo rozdrvené a nútené pokračovať v ich pohybe prirodzeným spôsobom. Je pravdepodobné, že sa odstránia zhubné nádory a vykoná sa dôkladná chemoterapia. V niektorých prípadoch sa odporúča transplantácia pečene.

Výživa pacienta s rakovinou prsníka

Stojí za to vedieť, že keď má pacient obštrukčnú žltačku, pacient je presunutý na špeciálnu diétu 5. Táto diéta pozostáva hlavne z obilnín s mliekom alebo vodou, mliečnych výrobkov s nízkym obsahom tuku, varenej alebo pečenej zeleniny a ovocia.

Okrem toho by mala byť výživa pacienta s prsníkmi častá (aspoň 4-5-krát denne) av malých porciách.

Je potrebné pripomenúť, že strava je hlavným spôsobom, ako udržiavať telo pacienta počas pred- a pooperačných období. Liečba obštrukčnej žltačky s ľudovými liekmi môže veľmi komplikovať stav pacienta.

Možné komplikácie po liečbe obštrukčnej žltačky

Hlavným garantom zotavenia pacienta s prsníkom je kompetentná a riadne vykonaná operácia. Podľa štatistík však chyby urobili mladí chirurgovia počas pomerne jednoduchej cholecystektómie. Kým zložitejšie operácie sú zvyčajne vykonáva viac skúsených a zručných chirurgov. Preto rast negatívnych štatistík z hľadiska liečby obštrukčnej žltačky a výskytu rôznych komplikácií.

Najčastejšie sa vyskytujú iatrogénne poškodenia žlčových ciest. Tento vedľajší účinok je spôsobený nedostatočnými skúsenosťami chirurga, zhone počas operácie, nedostatočne zabezpečeným prístupom ku žlčovodom alebo technickou zložitosťou operácie.

1. Ľavé a nevyriešené kamene v žlčových kanáloch;
2. Vynechanie a dohľad nad nádormi a inými štruktúrami, ako aj induratívna pankreatitída;
3. Trauma žlčových ciest alebo ciev;
4. Nesprávne odvodnenie žlčových ciest;
5. Nedostatočné spracovanie cystického potrubia;
6. Nekvalifikovaná a nedostatočná drenáž v oblasti pobrušnice;
7. Slabá hemostáza.

Všetky tieto komplikácie sa môžu vyskytnúť v dôsledku presne nesprávnej operácie. Je však potrebné pripomenúť, že nesprávne vykonaný chirurgický zákrok nemusí byť len dôsledkom neskúsenosti chirurga.

Rozhodujúcu úlohu zohrávajú tieto dôvody:

• zápalových procesov a zmien v hepatododenálnom väzbe,
• neštandardná štruktúra žlčových ciest u pacienta.

Existuje mnoho ďalších komplikácií po liečbe obštrukčnej žltačky, ktoré nesúvisia s kvalitou chirurgického zákroku.

• zápal pobrušnice;
• Zlyhanie pečene;
• Pneumónia alebo pohrudnica;
• tromboembolické;
• Rôzne hnisanie atď.

Napriek takému množstvu možných komplikácií sú však operácie na žlčovode a prísna diéta jedinou možnosťou zlepšenia stavu pacienta.

Návštevu preto neodkladajte na lekára. Je lepšie skontrolovať si zdravie v čase a urobiť všetko pre to, aby ste si zachránili radosť zo života a dlhovekosti! Dodržiavajte zdravý životný štýl a správnu stravu a choroba vás obíde! Pamätajte si, že liečba mechanickej žltačky s ľudovými liekmi sa neodporúča!

Mechanická žltačka

Mechanická žltačka je klinický syndróm, ktorý sa vyvíja v dôsledku porušenia odtoku žlčových ciest pozdĺž žlčových ciest do dvanástnika a prejavuje sa žltačkou, ktorá spôsobuje sfarbenie kože a slizníc, bolesti v pravej hypochondriu, tmavý moč, acholochické výkaly a zvýšenie koncentrácie bilirubínu v krvnom sére.

Najčastejšie sa obštrukčná žltačka vyvíja ako komplikácia ochorenia žlčových kameňov, ale môže byť spôsobená inými patológiami orgánov tráviaceho traktu. Ak sa poskytuje predčasná lekárska starostlivosť, tento stav môže vyvolať rozvoj zlyhania pečene a viesť k fatálnemu výsledku.

Príčiny obštrukčnej žltačky

Priama príčina obštrukčnej žltačky je obštrukcia (blokovanie) žlčových ciest. Môže byť čiastočná alebo úplná, čo určuje závažnosť klinických prejavov syndrómu.

Obštrukčná žltačka môže byť dôsledkom nasledujúcich ochorení:

• cholecystitída;
• cholangitída;
• cysty žlčových ciest;
• ochorenie žlčových kameňov;
• striktúry alebo jazvy žlčových ciest;
• hepatitída, cirhóza pečene;
• zápal pankreasu;
• nádory pečene, dvanástnika, žalúdka alebo pankreasu;
• parazitické invázie;
• mirizzi syndróm;
• zväčšené lymfatické uzliny nachádzajúce sa v portálnej trhline;
• operáciu žlčových ciest.

Patologický mechanizmus rozvoja obštrukčnej žltačky je komplikovaný. Vo väčšine prípadov je založený na zápalovom procese, ktorý ovplyvňuje žlčové cesty. Na pozadí zápalu dochádza k edému a zahusťovaniu sliznice kanálikov, čo vedie k zníženiu ich lúmenu. Tento proces sám osebe porušuje prechod žlče. Ak sa v tomto okamihu do potrubia dostane aj malý kameň, odtok žlče môže byť dokonca úplne zastavený. Zhromažďovaním a stagnáciou žlčových ciest žlč prispieva k ich expanzii, deštrukcii hepatocytov, vstupu bilirubínu a žlčových kyselín do systémového obehu. Bilirubín zo žlčových ciest, ktorý preniká do krvi, nie je spojený s proteínmi - to vysvetľuje jeho vysokú toxicitu pre bunky a tkanivá tela.

Zastavenie žlčových kyselín v čreve porušuje absorpciu tukov a vitamínov rozpustných v tukoch (K, D, A, E). V dôsledku toho je narušený proces zrážania krvi, vyvíja sa hypoprotrombinémia.

Dlhodobá stagnácia žlče v intrahepatických kanálikoch prispieva k výraznej deštrukcii hepatocytov, čo postupne vedie k vzniku zlyhania pečene.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko obštrukčnej žltačky, sú:

• prudký úbytok hmotnosti alebo naopak obezita;
• infekcie pečene a pankreasu;
• operácia pečene a žlčových ciest;
• poranenia pravého horného kvadrantu brucha.

Príznaky obštrukčnej žltačky

Akútny nástup je vzácny, najčastejšie sa klinický obraz vyvíja postupne. Symptómom obštrukčnej žltačky zvyčajne predchádza zápal žlčových ciest, ktorého príznaky sú:

Neskôr sa objaví ikterické farbenie kože a slizníc, ktoré s časom narastá. Výsledkom je, že koža pacienta získava žltozelenú farbu. Ďalšími príznakmi obštrukčnej žltačky sú tmavé sfarbenie moču, zmena sfarbenia stolice, svrbenie kože.

Ak sa pacientovi neposkytne lekárska pomoc, potom sa na pozadí masívnej smrti hepatocytov narušia funkcie pečene a vyvinie sa zlyhanie pečene. Klinicky sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• zvýšená únava;
• ospalosť;
• koagulopatické krvácanie.

S postupujúcim zlyhaním pečene dochádza k poškodeniu mozgu pacienta, obličiek, srdca a pľúc, to znamená, že sa vyvíja viacnásobné zlyhanie orgánov, čo je nepriaznivý prognostický znak.

Najčastejšie sa obštrukčná žltačka vyvíja ako komplikácia ochorenia žlčových kameňov, ale môže byť spôsobená inými patológiami orgánov tráviaceho traktu. Pozri tiež:

diagnostika

Pacient s mechanickou žltačkou je hospitalizovaný na oddelení gastroenterológie alebo chirurgie. Ultrasonografia žlčových ciest a pankreasu sa vykonáva ako súčasť počiatočnej diagnózy. Ak sa zistí predĺženie intrahepatických žlčových ciest a choledochusu (žlčovod), prítomnosť prídavkov môže byť navyše priradená počítačová tomografia žlčových ciest a magnetická rezonančná pankreatolangiografia.

Dynamická scintigrafia hepatobiliárneho systému a perkutánna transhepatická cholangiografia sa uskutočňujú na zistenie stupňa obštrukcie žlčových ciest, charakteristík umiestnenia zubného kameňa a odtoku žlče.

Najviac informatívna diagnostická metóda obštrukčnej žltačky je retrográdna cholangiopancreatografia. Metóda kombinuje röntgenové a endoskopické štúdie žlčových ciest. Ak sa v priebehu štúdie zistia koncentrácie nachádzajúce sa v lumene choledoch, odstránia sa (extrahujú), to znamená, že sa postup prenesie z diagnostického na lekársky. Keď sa zistí nádor, ktorý spôsobuje obštrukčnú žltačku, vykoná sa biopsia, po ktorej nasleduje histologická analýza biopsie.

Laboratórne štúdie obštrukčnej žltačky zahŕňajú nasledujúce štúdie: t

• koagulogram (detekuje sa protrombínové predĺženie času);
• biochemické krvné testy (zvýšená transamináza, lipáza, amyláza, alkalická fosfatáza, priame hladiny bilirubínu);
• úplný krvný obraz (zvýšenie počtu leukocytov, posun vzorca leukocytov doľava, zvýšenie ESR, je možné znížiť počet krvných doštičiek a červených krviniek);
• koprogram (vo výkaloch nie sú žiadne žlčové kyseliny, je prítomné značné množstvo tuku).

S postupujúcim zlyhaním pečene dochádza k poškodeniu mozgu pacienta, obličiek, srdca a pľúc, to znamená, že sa vyvíja viacnásobné zlyhanie orgánov.

Liečba obštrukčnej žltačky

Hlavnou metódou liečby obštrukčnej žltačky je operácia, ktorej účelom je obnoviť tok žlče do dvanástnika. Na stabilizáciu stavu pacienta sa vykonáva detoxikácia, infúzia a antibakteriálna liečba. Na dočasné zlepšenie toku žlče sa používajú nasledujúce metódy:

• choledochostómia - vytvorenie drenáže uložením vonkajšej fistuly do žlčovodu;
• cholecystostómia - tvorba vonkajšej fistuly žlčníka;
• perkutánna punkcia žlčníka;
• nasobiliárna drenáž (inštalácia katétra do žlčových ciest počas retrográdnej cholangiopancreatografie).

Ak sa napriek pokusu o liečbu obštrukčnej žltačky stav pacienta nezlepší, je indikovaná perkutánna transhepatická drenáž žlčových ciest.

Po stabilizácii pacientovho stavu sa vyrieši ďalšia fáza liečby obštrukčnej žltačky. Endoskopia je výhodná, pretože je menej traumatická. V prípade nádorových striktúr a stenóz cikarktídy sa vykonáva biliácia žlčových ciest, po ktorej nasleduje inštalácia stentov do ich lúmenu, to znamená, že sa vykonáva endoskopické stentovanie choledochusu. Pri blokovaní Oddiho zvierača kameňom sa uchýli k endoskopickej balónikovej dilatácii.

V prípadoch, keď endoskopické metódy nedokážu odstrániť prekážku odtoku žlče, uchýliť sa k tradičnej otvorenej operácii brucha. V pooperačnom období, aby sa zabránilo žlčovodu do brušnej dutiny cez stehy, sa vykonáva externá drenáž žlčovodov pozdĺž Halsteadu (inštalácia polyvinylchloridového katétra do pažeráka cystického kanála) alebo vonkajšia drenáž žlčových ciest pozdĺž Keru (inštalácia špeciálnej trubice tvaru T v nich).

Diéta pre obštrukčnú žltačku

Pri komplexnej liečbe obštrukčnej žltačky je dôležitá klinická výživa. V predoperačnom období by mala diéta poskytovať zníženie zaťaženia pečeňových buniek a po operácii - na podporu rýchlej obnovy tela.

Pacientovi sa odporúča piť najmenej dva litre tekutiny denne, čo prispieva k rýchlemu odstráneniu bilirubínu, čím sa znižuje jeho negatívny vplyv na centrálny nervový systém, obličky a pľúca.

Predoperačné menu pre pacienta by malo zahŕňať nápoje bohaté na sacharidy (glukózový roztok, kompót, sladký, slabý čaj). To vám umožní uspokojiť energetické potreby tela a zároveň nespôsobuje preťaženie pečene, pomáha zlepšovať metabolické procesy.

Po vykonaní operácie a zlepšení stavu pacienta sa diéta pomaly rozširuje, postupne sa do diéty zavádzajú ovocné šťavy, mliečne cereálie, zeleninové polievky. Potraviny by sa mali užívať v ošumelej forme a mali by mať izbovú teplotu. V normálnej potravinovej tolerancii sú do stravy zahrnuté ryby alebo mäsové jedlá (para alebo varené).

Tuky v potrave sú výrazne obmedzené. S dobrou toleranciou môže byť pacient podaný vo veľmi malom množstve masla a rastlinného oleja. Živočíšne tuky sú kontraindikované.

Po stabilnom stabilizovaní stavu pacienta je možné zahrnúť do diéty včera alebo sušený biely chlieb, nízkotučné mliečne výrobky.

prevencia

Prevencia obštrukčnej žltačky zahŕňa tieto oblasti: t

• včasná detekcia a aktívna liečba cholelitiázy, chronických infekcií hepatobiliárneho systému;
• správna výživa (obmedzenie vyprážaných, mastných a bohatých na extraktívne látky potraviny, dodržiavanie stravy);
• odmietnutie zneužívania alkoholu;
• vedenie aktívneho životného štýlu;
• normalizácia telesnej hmotnosti.

Ďalšími príznakmi obštrukčnej žltačky sú tmavé sfarbenie moču, zmena sfarbenia stolice, svrbenie kože.

Možné komplikácie

S včasným začiatkom liečby je prognóza priaznivá. Zhoršuje sa v prípade kompresie žlčových ciest malígnym nádorom. Ak pacient nie je okamžite liečený chirurgickou liečbou, vyvinú sa závažné komplikácie:

• cirhóza pečene;
• bilirubinová encefalopatia;
• sepsa;
• akútne (s úplnou obštrukciou žlčovodu) alebo chronické (s čiastočnou obštrukciou) zlyhanie pečene.

Liečba pacientov s obštrukčnou žltačkou. Časť 1

Ciele liečby

Cieľom liečby pacienta s obštrukčnou žltačkou je eliminácia cholestázy a prevencia zlyhania obličiek a pečene. Vzhľadom na vysokú úmrtnosť počas operácií vo výške žltačky sa všeobecne akceptuje dvojstupňový prístup liečby.

Dvojstupňový prístup k liečbe obštrukčnej žltačky

• Prvá etapa. Vykonajte komplexnú konzervatívnu liečbu a vykonajte minimálne invazívne zákroky zamerané na elimináciu cholestázy. V prípade nevyriešenej alebo zvyšujúcej sa žltačky by sa mali dekompresné intervencie vykonať urýchlene do 2-3 dní od okamihu hospitalizácie.
• Druhá etapa. Poslednými metódami liečby sú minimálne invazívne intervencie v 20-40% prípadov. V ostatných prípadoch sa vykonáva druhá fáza liečby - chirurgické zákroky sa vykonávajú ako žltačka, ktorá sa rieši za výhodnejších podmienok.

Od prvého dňa pobytu pacienta v nemocnici sa všetky diagnostické činnosti vykonávajú na pozadí komplexnej konzervatívnej terapie zameranej hlavne na prevenciu zlyhania pečene a obličiek. Najdôležitejším ukazovateľom klinického priebehu, na ktorom závisí prístup k liečbe pacientov s obštrukčnou žltačkou, je stupeň zlyhania pečene. Podľa klinických a laboratórnych údajov existujú tri stupne závažnosti (Tabuľka 45-2).

Tabuľka 45-2. Kritériá závažnosti zlyhania pečene

Stupeň zlyhania pečene

Indikácie pre hospitalizáciu

Pacienti s diagnózou obštrukčnej žltačky, bez ohľadu na načasovanie a závažnosť ochorenia, by mali byť hospitalizovaní.

Liečba liekmi

Ak pacient príde so zlyhaním pečene III. Stupňa, liečba sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Pridelené na diétu (tabuľka 5a), obohatená o sacharidové a proteínové potraviny. V prítomnosti príznakov encefalopatie sa znižuje množstvo spotrebovaného proteínu (na 20-30 g / deň). Na obmedzenie absorpcie amoniaku, vysokých čistiacich klystírov, antibakteriálnej dekontaminácie čreva (vankomycín) sú účinné orálne podávanie laktulózových preparátov (duphalac). Neutralizácia amoniaku, ktorý sa už vytvoril v krvnom sére, sa uskutočňuje prípravkami L-ornitín-aspartát (heparum) kyseliny glutámovej.

Na detoxikáciu a doplnenie energetickej bilancie sa uskutočňuje intravenózna infúzia roztokov glukózy s prídavkom elektrolytov a vitamínov (kyselina askorbová, vitamíny B, glukonát vápenatý, chlorid draselný). V prípade silnej intoxikácie sa infúzna terapia vykonáva v režime nútenej diurézy. Podľa indikácií sa používajú mimotelové detoxikačné metódy (plazmaferéza, hemodiafiltrácia, MARS terapia). Na prevenciu cholangitídy predpísané antibiotiká, výhodne cefalosporíny. Dôležitou súčasťou liečby obštrukčnej žltačky je prevencia erózií, vredov a krvácania z gastrointestinálneho traktu. Na tento účel sú predpísané inhibítory protónovej pumpy a lieky obklopujúce sliznicu žalúdka.

V prítomnosti klinických a laboratórnych príznakov akútnej cholangitídy by sa mala dekompresia extrahepatálnych žlčovodov a komplexná konzervatívna liečba vykonávať na núdzovom základe av plnej miere (pozri nižšie).

Chirurgická liečba

Základom liečby pacientov s obštrukčnou žltačkou je postupná liečba. V prvej fáze sa dosahuje rozlíšenie alebo redukcia závažnosti žltačky použitím minimálne invazívnych inštrumentálnych metód duktálnej dekompresie, v druhom stupni sa uskutočňujú chirurgické zákroky zamerané na konečnú obnovu odtoku žlče. S benígnou povahou obštrukčnej žltačky u 50% pacientov vám minimálne invazívne inštrumentálne metódy umožňujú úplne odstrániť obštrukčnú žltačku a sú konečnými metódami liečby. Druhá polovica pacientov vykonáva priame chirurgické zákroky v rôznych časoch po inštrumentálnej dekompresii žlčových ciest, keď sa žltačka mení a funkcia najdôležitejších orgánov a systémov je obnovená.

Dekompresia žlčových ciest
Typ dekompresie žlčového kanála závisí od úrovne a povahy prekážky odtoku žlče. Najbežnejšie spôsoby dekompresie žlčových ciest:

• EPST;
• perkutánna transhepatická cholangiostómia;
• chirurgická cholecystostómia a mikrocholecystostómia;
• kĺbu;
• intraoperačná dekompresia.

Každá metóda inštrumentálnej dekompresie žlčových ciest má svoje vlastné indikácie a obmedzenia. Spravidla sa vykonávajú ako pokračovanie rôznych diagnostických štúdií, ktoré tiež určujú možnosť použitia jednej alebo inej metódy dekompresie extrahepatického žlčového traktu.

EPST je minimálne invazívna metóda na výber žltačky spôsobenej choledocholitiázou (Obr. 45-7).

Obr. 45-7. Endoskopická papillosphincterotómia. Endoskopický obraz a - katéter sa vloží do rozrezanej papily; b - extrakcia kameňa.

Indikácie pre splnenie a predikciu výsledku EPST sú založené na presnej predstave o type obštrukcie odtoku žlče (veľkosť kameňov, ich umiestnenie a počet, stav ústnych dutín spoločného žlčovodu atď.). Keď veľkosť kameňov nepresiahne priemer bežného žlčovodu, ktorý sa pozoruje u 90% pacientov, považuje sa to za priaznivé technické podmienky pre úspešné vykonávanie EPST, odstraňovanie kameňov a obnovenie prechodu žlče do dvanástnika. V niektorých prípadoch sa na tento účel odporúča použiť slučku Dormia (obr. 45-8).

Obr. 45-8. Kontrolný röntgenový snímok počas odstraňovania kameňa zo spoločnej slučky žlčových ciest Dormia.

Veľké kamene v žlčovodoch ako príčina obštrukčnej žltačky predstavujú zvláštny problém pri žlčových operáciách. Pri snahe endoskopicky odstrániť žlčové kamene väčšie ako 2 cm, čo výrazne prevyšuje priemer žlčových ciest, existujú určité technické ťažkosti (Obr. 45-9).

Obr. 45-9. Veľký kameň v spoločnom žlčovode (endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia).

V takýchto prípadoch kamene spontánne neodchádzajú, je ťažké ich odstrániť obvyklou slučkou Dormia aj po EPST. Extrakcia takýchto kameňov je možná až po pred-litotripsii. Ak je potrebné vykonať mechanickú intraduktálnu litotripsiu, používajú sa rôzne typy mechanických litotriptorov a stentov.

Po selektívnej kanylácii spoločného žlčovodu a röntgenovom vyšetrení, v závislosti na znakoch anatomickej štruktúry papily, sa pomocou rôznych techník vykonáva rôzne papillosphincterotomie. Dĺžka rezu papily je určená viditeľnými a rádiologickými znakmi (dĺžka pozdĺžneho záhybu, umiestnenie prvého priečneho záhybu, veľkosť intramurálnej časti a priemer spoločného žlčovodu, veľkosť kameňov). Stanovenie najvhodnejšej dĺžky rezu počas papillosphincterotomie pre veľké kamene v spoločnom žlčovode je komplexnou a rozhodujúcou fázou operácie. Veľký rez s EPST je nebezpečný pre krvácanie a perforáciu retroduodenálu. Pri odstraňovaní veľkých kameňov alebo ich častí treba pamätať na to, že opakované násilné pohyby kameňov cez nedostatočnú veľkosť kameňa vytvoreného na konci EPST, ústie spoločného žlčového kanála nesie nebezpečenstvo poškodenia miesta zásahu. S očakávanými komplikáciami mechanickej litotripsie a litoextrakcie by intervencia mala byť obmedzená na biodiododenálne prostetiká alebo nasobiliárne drenáže, ktoré nevyžadujú rozsiahle EPST, ale dostatočné na zavedenie drenážnych nástrojov.

Technika litotripsie a litoextrakcie.
Po vykonaní EPST sa pomocou endoskopického kanála do žlčového kanála nad kameňom vykoná uchopenie koša s vysokou pevnosťou koša pokrytého teflónovým puzdrom. Kameň je zachytený v koši a odsunutý do distálnej časti spoločného žlčového kanála (Obr. 45-10).

Obr. 45-10. Etapy endoskopickej litotripsie: a - zabavenie a redukcia kameňa špeciálnym košom; b - držanie kovového puzdra; - časti zničeného kameňa v spoločnom žlčovode.

Ďalej sa drží kameň umiestnený v koši a teflónové puzdro sa vyberie z držadla koša, po ktorom nasleduje pružný, trvanlivý kovový obal, ktorý sa nachádza po kanáli endoskopu ku kameňu. Blízky koniec rukoväte je pevne uchytený v rukoväti zariadenia na zatvorenie koša. Pri postupnom zatváraní koša a zatlačovaní zachyteného kameňa dochádza k litotripsii. Časti zničeného kameňa sa odstránia bežnou slučkou Dormia alebo balónikovým katétrom na litoextrakciu. V prípade potreby sa postup niekoľkokrát opakuje až do úplného zničenia kameňov alebo ich veľkých častí.

Veľké ťažkosti vznikajú, keď je do distálneho spoločného žlčového kanála vložená normálna slučka Dormia s kameňom, po ktorej nie je možné odstrániť kameň do dvanástnika alebo ho premiestniť do horných častí potrubia, aby sa uvoľnil a odstránil prístroj. Cesta z tejto situácie je nasledovná: endoskop sa odstráni, ponechá sa kameň so slučkou, ktorá sa naň hodí v lúmene potrubia, potom sa vykoná núdzová chirurgická operácia (laparotómia, choledocholitotómia, extrakcia kameňa spolu so slučkou cez choledochotomickú dieru).

Ďalšie techniky umožňujú vykonávať endoskopickú mechanickú litotripsiu, keď je spoločná slučka vložená do spoločného žlčovodu s kameňom. Keď je kameň upevnený v potrubí so slučkou, ktorá je na ňom hodená, rukoväť sa odreže a endoskop sa odstráni. Na kovový kábel náradia sa umiestni ohybná kovová skriňa (asi 1 m dlhá), ktorá sa pod röntgenovou kontrolou redukuje pozdĺž slučkového kábla na kameň (Obr. 45-11).

Obr. 45-11. Odstránenie klinového kameňa zo vzdialeného spoločného žlčového kanála: a - umiestnenie; b - držanie kovového puzdra po odstránení endoskopu; - dotiahnutie slučkového "spätného" zariadenia. t

Proximálna časť prístroja je upevnená v špeciálnom utiahnutom zariadení na spätné zasypávanie a keď je kôš zatvorený, vykoná sa litotripsia. Ďalej sa komplex lítotripsie odstráni von, po ktorom sa endoskop znovu zavedie a časti kameňa sa odstránia do dvanástnika. S hustou štruktúrou a veľkými kameňmi sú takéto intervencie traumatické a sú nebezpečné z dôvodu vzniku závažných komplikácií (krvácanie, nekróza pankreasu, cholangitída, skalpované rany so žlčovodmi, perforácia retroduodenálnej dutiny).