Pruritus s cholestázou

Prakticky všetky choroby spojené so zhoršeným vylučovaním žlče pozdĺž žlčových ciest vyvolávajú výskyt svrbenia. Často je jedným z prvých a niekedy vedúcich príznakov cholestázy, čo dramaticky znižuje kvalitu života pacienta.

Predpokladá sa, že v patogenéze vývoja svrbenia môže byť zapojených niekoľko zložiek:

Zvýšenie krvi (a teda aj kože u pacientov) koncentrácia žlčových kyselín. Bolo zistené, že najväčšiu úlohu tu zohrávajú podráždenie nervových vlákien, ale všeobecná hepatotoxicita žlčových kyselín v dôsledku ich škodlivého účinku na bunkové steny hepatocytov. To zase vedie k uvoľneniu obsahu zničených hepatocytov do celkovej cirkulácie.
Zvýšené hladiny endogénnych opioidov a ich stimulácia μ-receptorov. To je základom terapeutického účinku použitia antagonistov opioidných receptorov.
Účinok autotaxínu a kyseliny lyzofosfatidovej. Podstatou tohto javu je oddelenie cholínu od fosfolipidovej zlúčeniny lyzofosfatidylcholínu s tvorbou kyseliny lyzofosfatidovej, ktorá spôsobuje svrbenie. Použitie inhibítorov má preto výrazný terapeutický účinok.

Ako liečiť pacientov s svrbením cholestázou?

Najlepšou možnosťou liečby je eliminácia priamych príčin cholestázy (ochorenia pečene a žlčových ciest), ako aj ďalšie (v prípade potreby) použitie skupín nasledujúcich liekov. V niektorých prípadoch stačí zorganizovať dobrú biliárnu drenáž, ale pre intrahepatickú stázu sa musíte obrátiť na liekovú terapiu:

Cholestipol a cholestyramín (deriváty žlčových kyselín) patria do prvej skupiny liekov predpísaných pre stredne ťažké až ťažké svrbenie. Znižujú koncentráciu žlčových kyselín znížením ich reabsorpcie v črevnom lúmene (inhibičné reakcie absorpcie a viazania aniónov). Existujú však aj iné, ešte nie úplne pochopené mechanizmy ich pôsobenia (napríklad zníženie svrbenia pri uremických ochoreniach, polycytémnych ochoreniach atď.). Optimálne dávkovanie je dostatočne široké a je 4-16 g denne. Treba však mať na pamäti, že tieto lieky môžu spôsobiť zápchu, zvýšiť absorpciu tiazidových diuretík, propanazolu, warfarínu, digoxínu.
Kyselina ursodeoxycholová je žlčová kyselina prírodného pôvodu. Mechanizmus jeho účinku nie je úplne stanovený, ale predpokladá sa, že premieňa časť žlčových kyselín na hydrofilné formy, čo uľahčuje ich ďalšiu elimináciu z tela. Najčastejšie sa používa v primárnej biliárnej cirhóze. Dávkovanie sa môže meniť od 15 do 30 ug / kg za deň (v troch dávkach).
Rifampicín sa zúčastňuje kompetitívneho záchvatu hepatocytov so žlčovými kyselinami, čím znižuje ich toxické účinky a tiež spôsobuje glukuronizáciu a 6-alfa hydroxyláciu zlúčenín mastných kyselín. Zvyčajne sa predpisuje v dávke 300-600 mg denne.
Predpis antagonistov opioidných receptorov môže byť vo forme injekcií (naloxón), perorálnych liekov (nalmefén 60-120 mg denne, naltrexón - 12,5-50 mg denne). Drogy v tejto skupine sú spravidla dobre tolerované, ale ich príjem sa môže natiahnuť v čase do 2 mesiacov až do zmiernenia symptómov. Jedným z negatívnych vedľajších účinkov týchto liečiv je tiež výskyt nekontrolovaných syndrómov bolesti rôzneho pôvodu (artritické, vertebrálne, neurologické, herpetické, atď.).
Kombinované použitie metotrexátu s kolchicínom významne znižuje intenzitu svrbenia pri žlčovej cirhóze
Dobrý účinok je daný fenobarbitalom (môže byť tiež predpísaný pacientom na noc vo forme Corvalol, Valocordin, atď.)
Účelom selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI) - sertralínu, fluoxetínu, prozacu, paroxetínu - 75-100 mg / deň. Tieto lieky sú často účinné v prípade svrbenia iného pôvodu.

Iné spôsoby liečby svrbenia s cholestázou môžu zahŕňať:

Fototerapia (ultrafialové žiarenie - UV - B).
Plazmaferéza.
Vymenovanie propofolu - sedatívne anestetikum v subhypnotickej dávke.
Vymenovanie androgénov (stanozolol, metyltestosterón, noretrolon a ďalšie).
Použitie delta-9-tetrahydrokanabinolu.
Transplantácia pečene pri ťažkých formách poškodenia pečene s ťažkou cholestázou

V každom prípade sa musí liečivo individuálne zvoliť, ale stále existujú určité kritériá na predpisovanie liečby v závislosti od závažnosti svrbenia (nie vždy je priamo úmerné závažnosti cholestázy).

Mierne svrbenie sa zvyčajne najprv pokúsi znížiť predpísaním antihistaminík, teplých bylinných prípravkov.

V prípade stredne ťažkého a ťažkého svrbenia je predpísaný cholestipol alebo cholestyramín, v prípade absencie účinku - rifampicín, fenobarbital (do 90 μg) v noci, môže byť tiež predpísaná kyselina ursodeoxycholová. Ak sú vyššie uvedené látky neúčinné, pridajte kolchicín s metotrexátom. V neprítomnosti účinku sú predpísané opioidné antagonisty.

Príčiny a aspekty liečby svrbenia kože cholestázou

Cholestáza je zistená pri mnohých ochoreniach pečene a žlčových ciest, ktoré vedú k extrahepatickej biliárnej obštrukcii a / alebo intrahepatickému narušeniu vylučovania žlče. U niektorých pacientov je najviac bolestivý a znepokojujúci symptóm spojený s cholestázou pruritus. Môže mať rôzny stupeň intenzity, od miernych, stredných (vedúcich k poruchám spánku) až po ťažké, pri ktorých je obvyklý rytmus života pacientov úplne narušený. Aký je mechanizmus svrbenia kože s cholestázou? Aké sú aspekty liečby cholestatického svrbenia kože?

Existujúca teória vývoja svrbenia kože s cholestázou

Patogenéza svrbiacej kože v cholestáze nebola podrobne študovaná, ale v súčasnosti existuje niekoľko hlavných hypotéz, vrátane akumulácie žlčových kyselín a zvýšenia excitácie opioidných receptorov.

Existujú tri látky, ktoré zohrávajú aktívnu úlohu vo vývoji svrbenia kože s cholestázou: t

žlčové kyseliny;
endogénne opioidy;
kyselina lyzofosfatidová a autotaxín.

Jedna teória naznačuje zvýšenie hladiny žlčových kyselín v koži pacientov s cholestatickými ochoreniami, čo vedie k vzniku svrbenia. Pozorovania nasledovníkov tejto teórie ukazujú, že pokles množstva žlčových kyselín v povrchových vrstvách kože v tejto skupine pacientov koreluje so zmenou intenzity svrbenia, správy estet-portal.com. Iné štúdie ukazujú možnosť, že príjem žlčových kyselín indukuje a zintenzívňuje svrbenie kože.

Relativitou týchto hypotéz je, že zvýšená hladina žlčových kyselín v plazme v dôsledku hepatotoxicity ovplyvňuje svrbenie vo väčšej miere ako ich priamy účinok na nervové zakončenia. Čistené žlčové kyseliny poškodzujú membrány hepatocytov, čo umožňuje, aby obsah buniek (väčšina z nich môže spôsobiť svrbenie kože) prúdil do celkovej cirkulácie.

Výsledky troch štúdií, ktoré naznačujú relatívnu úlohu žlčových kyselín v svrbení kože s cholestázou:

náhodné zníženie svrbenia, napriek pokračujúcej cholestáze a prítomnosti vysokých hladín žlčových kyselín v plazme;
žiadne svrbenie u mnohých pacientov s cholestázou a zvýšenými hladinami kyseliny žlčovej v plazme;
zjavný nedostatok korelácie medzi prítomnosťou a závažnosťou svrbenia a koncentráciou žlčových kyselín v koži u pacientov s chronickou cholestázou vo väčšine dôkladne vykonaných štúdií o tejto problematike

Endogénne opioidy a kyselina lyzofosfatidová pri vývoji svrbivej kože s cholestázou

Úloha endogénnych opioidov v patogenéze svrbenia kože s cholestázou je čoraz dôležitejšia. Podávanie opioidov s agonistickou aktivitou opioidného μ-receptora môže u zdravých ľudí zvýšiť svrbenie, pravdepodobne v dôsledku centrálneho pôsobenia.

Ešte dôležitejšie je, že endogénna úroveň opiátov sa zvyšuje (nejasným mechanizmom) u pacientov s chronickými ochoreniami pečene. Mnohé štúdie preukázali zníženie cholestatického pruritu u pacientov liečených antagonistami opioidných receptorov.

Predbežné štúdie potvrdzujú dôležitosť úlohy kyseliny lyzofosfatidovej (LPC) pri cholestatickom prurite. V porovnaní s kontrolnou skupinou majú pacienti s cholestatickým pruritus významne vyššie sérové hladiny záťažovej terapie a aktivity autotaxínu.

Aspekty liečby svrbenia kože cholestázou

Voľba liečby pre svrbenie kože s cholestázou môže byť liečba základného ochorenia pečene a žlčových ciest. Pri extrahepatickej obštrukcii žlčových ciest v prípadoch, keď primárna terapia nie je možná, je zvyčajne biliárna drenáž veľmi účinná pri zastavení svrbenia. Niektoré lieky môžu byť použité na zmiernenie príznakov cholestatického svrbenia kože.

V miernych prípadoch môže byť svrbenie kože s cholestázou kontrolované nešpecifickými opatreniami, ako sú teplé kúpele, zmäkčovadlá a sedatíva.

Mnohé z týchto liečiv však často nemajú účinok so stredne ťažkým a ťažkým svrbením, sprevádzaným exkoriáciou. V takýchto prípadoch sa používajú nasledujúce možnosti liečby.

Liečba svrbenia kože s cholestázou:

Deriváty žlčových kyselín. Cholestyramín a cholestipol sú účinné ako prvá línia liekov pri liečbe stredne ťažkého a ťažkého svrbenia cholestatického svalu na základe ich priaznivého bezpečnostného profilu a výsledkov klinických štúdií.
Rifampicín. Niektoré výsledky výskumu ukazujú pokles cholestatického svrbenia pri dávke 300 až 600 mg rifampicínu denne.
Antagonisty opioidného receptora. Použitie opioidných antagonistov, ako je injekčný naloxón, perorálny nalmefén, perorálny naltrexón, je často spojené s čiastočným úľavom svrbenia kože s cholestázou.
Kyselina ursodeoxycholová. Účinok UDCA na svrbenie však zostáva nejasný. Napríklad dve veľké klinické štúdie primárnej biliárnej cirhózy neukázali pokles svrbenia pri dávke UDCA z 13 na 15 mg / kg / deň. Na porovnanie: liečba vysokými dávkami (30 mg / kg / deň, rozdelená do 3 dávok) v iných štúdiách ukázala signifikantnú úľavu od symptómov svrbenia.
Iné prostriedky. Pri liečbe svrbenia sa môže použiť mnoho ďalších liekov, ale počet štúdií s ich použitím je veľmi obmedzený a zahŕňa len malý počet pacientov. Používajú sa metotrexát, fenobarbital, inhibítory spätného vychytávania serotonínu, paroxetín, propofol. V niektorých prípadoch sa tiež používa plazmaferéza a fototerapia.

U pacientov s ťažkou cholestázou môže byť relatívna indikácia pre transplantáciu pečene ťažké svrbenie kože s cholestázou, refraktérnou na iné spôsoby liečby.

Cholestáza je stav, pri ktorom dochádza k stagnácii žlče alebo pri ktorej je narušený jej normálny výtok do črevného lúmenu. Kongestívna žlč sa dostáva do krvného obehu a spôsobuje svrbenie.

Špecialisti nazývajú cholestázu alebo cholestatický syndróm patologickým stavom spôsobeným porušením produkcie alebo vylučovania žlče. V dôsledku takejto funkčnej poruchy pečene, svrbenia kože, odfarbenia stolice, stmavnutia moču sa koža môže stať žltou alebo sa môže stať pigmentovanou.

Prečo sa vyskytuje cholestáza

Výskyt cholestázy je spojený s nasledujúcimi ochoreniami a bolestivými stavmi:

hepatitída (vírusová, toxická);
cirhóza pečene;
cholestáza u tehotných žien;
metastatickú rakovinu;
obštrukcia počtu žlčových ciest;
zúženie lúmenu žlčových ciest v dôsledku zjazvenia a prítomnosti hlístových invázií;
rakovinu žlčových ciest;
zápal slinivky brušnej.

V prípade ktorejkoľvek z týchto chorôb alebo stavov je vždy narušená syntéza a vylučovanie žlče, ktorá sa aktívne podieľa na procese trávenia potravy.

Nebezpečenstvo cholestázy spočíva v tom, že v prípade ireverzibilných procesov v pečeni dochádza k vážnemu poškodeniu jeho buniek, ich nahradeniu spojivovým tkanivom, môže sa vyskytnúť cirhóza a v prípade cholestázy tehotných žien ohrozenie zdravia a života nenarodeného dieťaťa.

Ako svrbenie

V dôsledku žlčových kyselín, ktoré sú základom žlče, dochádza k rozkladu tukov, dochádza k aktivácii enzýmov dvanástnika a pankreasu. V prípade cholestázy zostávajú zložky žlče v kanáloch a tkanivách pečene, sú nasávané späť do krvného obehu, pečeňové bunky sú poškodené žlčovými kyselinami, čo iba zhoršuje celkový stav.

Bolo dokázané, že žlčové kyseliny, raz v krvnom riečišti, dráždia nervové zakončenia, dochádza k svrbeniu, ktoré je lokalizované hlavne na dlaniach a chodidlách chodidiel.

Niekedy môže byť svrbenie generalizované. Tam sú škrabanie, zhrubnutie kože, infekcia vznikajúcich rán. Spolu s tým žlč už takmer neprestáva prúdiť do črevného lúmenu, lipidy nie sú absorbované, vitamíny rozpustné v tukoch A, D, K, čo vedie k suchej koži, narušenému metabolizmu vápnika a zrážaniu krvi. Tieto skutočnosti tiež prispievajú k zvýšenému svrbeniu.

Nedostatok žlče v čreve vedie k odfarbeniu výkalov a moč sa stáva tmavohnedým kvôli obličkám vylučujúcim prebytok bilirubínu z krvi.

Ako riešiť problém

Bohužiaľ alebo našťastie, ale často len výsledný svrbenie je hlavným dôvodom pre pacienta, aby sa poradil s lekárom. Mnohí ignorujú bolesť v pravej hypochondrium, nevoľnosť, zožltnutie kože. A niekedy oslabujúci svrbenie je jediným príznakom cholestázy.

Terapia patologického stavu sa uskutočňuje iba pod dohľadom ošetrujúceho lekára. Je to spôsobené tým, že hlavnou príčinou cholestázy je vážne ochorenie, ktoré môže ohroziť život a zdravie osoby, ako aj v niektorých prípadoch (vírusová hepatitída), ktoré ju obklopujú.

Po stanovení diagnózy ochorenia lekár nariadi všetky svoje kroky na odstránenie základnej príčiny poškodenej pečene a žlčových ciest, čím sa zníži intenzita symptómov cholestázy. V prípade zhlukov v žlčových cestách sa odporúča chirurgické odstránenie. Ak je prítomná helmintická invázia, má sa podať antihelmintická liečba.

Terapia infekčnej hepatitídy si vyžaduje osobitnú pozornosť. Antivírusové lieky, hepatoprotektory (prípravky na obnovu pečeňových buniek), lieky na detoxikáciu predpisuje lekár ako súčasť komplexnej liečby hepatitídy.

Okrem potlačenia základných príčin ochorenia pečene odborníci predpisujú lieky, ktoré znižujú intenzitu svrbenia a toxickú aktivitu žlčových kyselín. Prípravky kyseliny ursodeoxycholovej (Urdox, Ursodez, Ursosan, Ursofalk, Choludexan) pôsobia najúčinnejšie v tomto smere, ktorý viaže molekuly žlčových kyselín a blokuje ich negatívny vplyv na bunky a tkanivá tela.

Lieky obsahujúce kyselinu ursodeoxycholovú, majú hepatoprotektívne vlastnosti, znižujú reabsorpciu toxických zložiek žlče do krvného obehu, majú priaznivý vplyv na imunologické reakcie, prispievajú k rozpúšťaniu cholesterolových kameňov. Toto je možno najúčinnejší liek, ktorý dokáže zvládnuť svrbenie s cholestázou pri rôznych patologických stavoch.

Dobre osvedčené lieky zo skupiny glukokortikoidov na zmiernenie svrbenia s cholestázou. Glukokortikoidy (hydrokortizón, prednizón, dexametazón) zmierňujú zápal, znižujú toxický účinok žlčových kyselín na organizmus, majú antialergické vlastnosti.

Dôležitou zložkou úspešného prekonávania svrbenia s cholestázou je dodržiavanie špeciálnej diéty s minimálnym obsahom tuku, okrem vyprážaných, slaných, korenených jedál. Potraviny by mali obsahovať bielkoviny vysokej kvality a dostatočné množstvo rastlinných vlákien.

Výsledné svrbenie s cholestázou vyžaduje, aby pacient nevyhnutne vyhľadal odbornú pomoc. Včasná a adekvátna liečba môže zbaviť človeka oslabujúceho svrbenia a tiež čiastočne alebo úplne prekonať závažné ochorenia pečene a žlčových ciest.

Pruritus spojený s cholestázou

O článku

Autor: Vyalov S.S. (FGAOU VO RUDN, Moskva; LLC „GME“, Moskva; LLC „United Medgroup“, Moskva)

Pre citáciu: Vyalov SS Pruritus spojený s cholestázou // BC. 2014. №8. 622

Cholestáza je zistená pri mnohých ochoreniach pečene a žlčových ciest, ktoré vedú k extrahepatickej biliárnej obštrukcii a / alebo intrahepatickému narušeniu vylučovania žlče. U niektorých pacientov je najbolestivejším a najzávažnejším príznakom spojeným s cholestázou pruritus, ktorý môže mať rôzny stupeň intenzity, od miernych, stredne závažných (vedúcich k poruchám spánku) až po ťažké, pri ktorých je obvyklý rytmus života pacientov úplne narušený.

Žlčové kyseliny

Jedna teória naznačuje zvýšenie hladiny žlčových kyselín v koži pacientov s cholestatickými ochoreniami, čo vedie k vzniku svrbenia. Pozorovania nasledovníkov tejto teórie ukazujú, že pokles množstva žlčových kyselín v povrchových vrstvách kože v tejto skupine pacientov je spojený s intenzitou svrbenia, hoci spoľahlivosť metód používaných na stanovenie tohto stavu zostáva sporná [2]. Iné štúdie ukazujú možnosť, že príjem žlčových kyselín indukuje a zintenzívňuje svrbenie [3, 4].

Existujú však tri štúdie, ktorých výsledky nie sú v rozpore s hlavnou úlohou žlčových kyselín ako príčiny svrbenia:

náhodné zníženie svrbenia napriek pokračujúcej cholestáze a prítomnosti vysokých hladín žlčových kyselín v plazme [5];
nedostatok svrbenia u mnohých pacientov s cholestázou a zvýšenými plazmatickými žlčovými kyselinami [5];
je zjavný nedostatok korelácie medzi prítomnosťou a závažnosťou svrbenia a koncentráciou žlčových kyselín v koži u pacientov s chronickou cholestázou vo väčšine dôkladne vykonaných štúdií o tomto probléme [6].

Okrem toho cholestyramín a cholestipol - lieky používané na liečbu cholestatického svrbenia, tiež znižujú svrbenie u pacientov s urémiou a pravou polycytémiou, t.j. stavy, ktoré nie sú spojené s retenciou žlčových solí.

Relativita hypotéz je zmätená skutočnosťou, že zvýšená hladina žlčových kyselín v plazme v dôsledku hepatotoxicity ovplyvňuje svrbenie vo väčšej miere ako ich priamy účinok na nervové zakončenia [7]. Čistené žlčové kyseliny poškodzujú membrány hepatocytov, čo umožňuje, aby obsah buniek (väčšina z nich môže spôsobiť svrbenie kože) prúdil do celkovej cirkulácie.

Endogénne opioidy

Úloha endogénnych opioidov v patogenéze cholestatického svrbenia je čoraz dôležitejšia [8]. Podávanie opioidov s agonistickou aktivitou opioidného μ-receptora môže u zdravých ľudí zvýšiť svrbenie kože, pravdepodobne v dôsledku centrálneho účinku. Ešte dôležitejšie je, že endogénna úroveň opiátov sa zvyšuje (nejasným mechanizmom) u pacientov s chronickými ochoreniami pečene [9, 10] a mnohé štúdie preukázali pokles cholestatického pruritu u pacientov liečených antagonistami opioidných receptorov [8, 11-13].

Kyselina lysofosfatidová a autotaxín

Predbežné štúdie potvrdzujú dôležitosť úlohy kyseliny lyzofosfatidovej (LPC) pri cholestatickom prurite [14]. LPC označuje fosfolipidy tvorené autotaxínom, ktorý štiepi cholínovú skupinu z lyzofosfatidylcholínu. V porovnaní s kontrolou majú pacienti s cholestatickým pruritusom signifikantne vyššie sérové hladiny záťažovej terapie a aktivity autotaxínu. Injekcie na cvičenie navyše navodzujú u myší škrabavé reakcie. Tieto štúdie vyžadujú potvrdenie, ale naznačujú potenciálnu úlohu inhibítorov autotaxínu ako variantu terapeutickej stratégie.

liečba

Variantom voľby pri svrbení spojenom s cholestázou môže byť liečba základného ochorenia pečene a žlčových ciest. Pri extrahepatickej obštrukcii žlčových ciest v prípadoch, keď primárna terapia nie je možná, je zvyčajne biliárna drenáž veľmi účinná pri zastavení svrbenia. Ak je intrahepatická cholestáza v prípadoch, keď hlavná liečba nie je možná, môžu byť použité niektoré lieky, ktoré môžu zmierniť príznaky svrbenia.

V klinických štúdiách je pomerne ťažké vyhodnotiť účinnosť liekovej terapie pre svrbenie, pretože symptómy svrbenia sú veľmi subjektívne a môžu spontánne zosilňovať a oslabovať. Výskumníci však teraz majú moderné vybavenie na monitorovanie aktivity svrbenia, ktoré umožňuje zaznamenať intenzitu poškriabania, bez ohľadu na hlavné pohyby tela, čím sa zohľadňujú metodiky správania v klinických štúdiách svrbenia [15]. Klinické štúdie sú však väčšinou malé a na hodnotenie svrbenia používajú rôzne škály, preto sú navzájom porovnateľné [16].

V miernych prípadoch môže byť svrbenie kontrolované nešpecifickými opatreniami, ako sú teplé kúpele, zmäkčovadlá a sedatíva. Mnohé z týchto liečiv však často nemajú účinok so stredne ťažkým a silným svrbením alebo svrbením, ktoré je sprevádzané exkoriáciou. V takýchto prípadoch sa používajú nasledujúce možnosti liečby.

Deriváty žlčových kyselín

Cholestyramín a cholestipol sú účinné ako prvá línia liekov pri liečbe stredne ťažkého a ťažkého svrbenia cholestatického svalu na základe ich priaznivého bezpečnostného profilu a výsledkov klinických štúdií [17]. Existuje mnoho klinických kontrolovaných štúdií o ich použití [16].

Tieto lieky sa neabsorbujú a obsahujú základné polysteroly, ktoré viažu anióny v črevnom lúmene. Tiež znižujú hladiny kyseliny žlčovej inhibíciou reabsorpcie žlčových kyselín o približne 90%. Avšak iba viazanie žlčových kyselín, bohužiaľ, nemôže vysvetliť ich účinok, a silnejšie sekvestranty žlčových kyselín (cholekulóza) sú neúčinné s cholestatickým svrbením v porovnaní s placebom v kontrolovaných štúdiách [18]. Znižujú tiež svrbenie pri nepocholických ochoreniach, ako je urémia a polycytémia vera, čo potvrdzuje, že ovplyvňujú iné mechanizmy svrbenia.

Účinná dávka cholestyramínu je v rozsahu od 4 do 16 g / deň. Okrem toho môže byť účinnosť zvýšená podávaním dávky pred a po jedle u pacientov s intaktným žlčníkom a zvýšenou sekréciou svrbivých látok, ktoré sa môžu hromadiť v žlčníku počas nočného obdobia. Avšak dodržiavanie liečby je hlavným problémom pri použití derivátov žlčových kyselín. Tieto liečivá sú relatívne nepríjemné pre chuť, môžu vyvolať zápchu a zvýšiť absorpciu rôznych liečiv, vrátane digoxínu, warfarínu, propranololu a tiazidových diuretík.

rifampicín

Niektoré výsledky výskumu ukazujú pokles cholestatického svrbenia pri dávke 300 až 600 mg rifampicínu denne [16, 19, 20]. Spočiatku sa predpokladalo, že rifampicín môže znížiť svrbenie v dôsledku konkurencie žlčových kyselín na záchvaty v pečeni, čím sa minimalizuje toxicita žlčových kyselín na hepatocyty. Na rozdiel od toho, rifampicín môže indukovať mikrozomálne enzýmy, ktoré podporujú 6-alfa-hydroxyláciu a postupne glukuronizáciu toxických žlčových solí. Tieto účinky však nie sú potvrdené a mechanizmus interakcie zostáva nejasný.

Hoci toxicita rifampicínu nebola v týchto predbežných štúdiách zistená, je potrebná opatrnosť pri používaní rifampicínu na cholestatické stavy v súvislosti s niekedy vznikajúcou hepatitídou a závažnými idiosynkratickými reakciami [16].

Antagonisty opioidného receptora

Použitie opioidných antagonistov, ako je injekčný naloxón (aplikovaný bolus 0,4 mg, po ktorom nasleduje zavedenie 0,2 mg / kg / min. Denne), perorálny nalmefén (od 60 do 120 mg / deň), perorálny naltrexón (od 12, 5 až 50 mg / deň), často spojené s čiastočným zmiernením cholestatického svrbenia [11, 16, 21-24]. To dokazuje kontrolovaná skrížená štúdia na 29 pacientoch, ktorá ukázala zníženie potreby poškriabania o 27% a významné zníženie vnímania svrbenia [21]. Podobná štúdia na 16 pacientoch randomizovaných do skupín s naltrexónom alebo placebom ukázala, že naltrexon bol spojený so signifikantným znížením symptómov svrbenia počas dňa (zmena intenzity svrbenia -54% oproti -8%) tak účinne ako v noci (-44%). % vs. -7%) [22]. Trvalé zlepšenie sa pozorovalo po 2 mesiacoch. podľa výsledkov tretej placebom kontrolovanej skríženej štúdie s 20 pacientmi [24]. U 9 pacientov sa pozorovalo zníženie svrbenia o viac ako 50% a u 5 pacientov sa symptómy svrbenia úplne odstránili.

Opioidní antagonisti sú zvyčajne dobre znášaní, s výnimkou obmedzených „abstinenčných príznakov“, ktoré sa najčastejšie riešia samostatne počas 2 dní [24]. Tieto problémy sú zreteľnejšie pri užívaní nalmefénu, ktorý je v súčasnosti dostupný len na experimentálne použitie [23]. Výskyt a intenzita abstinenčného syndrómu sa môže znížiť opatrným začatím intravenózneho podávania (pretože naloxón sa podáva intravenózne pomaly rýchlosťou 0,002 µg / kg / min a rýchlosť podávania sa postupne zvyšuje až do dosiahnutia terapeutickej dávky) a prechod na nasledujúcu perorálnu liečbu [25]. ]. Okrem toho, opioidní antagonisti môžu viesť k nekontrolovateľnej bolesti u pacientov s bolesťami rôzneho pôvodu (napríklad postherpetická neuralgia) [26]. V čase, keď bola úloha endogénnych opioidov v cholestatickom prurite lepšie študovaná, bude použitie týchto liekov, vrátane perorálneho podávania, v klinickej praxi bežnejšie.

Kyselina ursodeoxycholová

Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) prírodného pôvodu je žlčová kyselina, ktorá sa predpisuje exogénne, mení zásoby žlčových kyselín na hydrofilnejšie [27, 28]. Zostáva nejasné, či je tento účinok spôsobený kompetíciou v črevnej absorpcii endogénnych žlčových kyselín alebo zvýšením hepatálneho klírensu endogénnych žlčových kyselín. UDCA sa používa na liečbu určitých foriem cholestatických ochorení pečene, vrátane primárnej biliárnej cirhózy.

Účinok UDCA na svrbenie však zostáva nejasný [29]. Napríklad dve veľké klinické štúdie primárnej biliárnej cirhózy nepreukázali pokles svrbenia pri dávke UDCA z 13 na 15 mg / kg / deň [30, 31]. Na porovnanie, liečba vysokými dávkami (30 mg / kg / deň, rozdelená do 3 dávok) v iných štúdiách ukázala signifikantnú úľavu od symptómov svrbenia [32]. V neskorších štúdiách svrbenie zmizlo u 6 zo 7 pacientov za menej ako 1 mesiac.

Iné prostriedky

Pri liečbe svrbenia sa môže použiť mnoho ďalších liekov, ale počet štúdií s ich použitím je veľmi obmedzený a zahŕňa len malý počet pacientov.

Kombinované použitie kolchicínu a metotrexátu významne znižuje svrbenie v kontrolovanej dvojito zaslepenej štúdii s 85 pacientmi s primárnou biliárnou cirhózou, ktorí viedli denník na hodnotenie svrbenia [33]. Fenobarbital preukázal účinok v mnohých štúdiách [34, 35].

Klinické príklady a malé kontrolované štúdie potvrdzujú možnú účinnosť selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu. Sertralin (75 až 100 mg / deň) bol účinný v retrospektívnej analýze skupiny pacientov s primárnou biliárnou cirhózou, ktorí boli súčasťou štúdie UDCA s metotrexátom a bez metotrexátu [36], ako aj v malej randomizovanej skríženej štúdii u pacientov s pruritusom. pri rôznych ochoreniach pečene [37]. Paroxetín preukázal dobré výsledky u pacientov s ťažkým nedermatologickým svrbením (väčšina z nich mala príčiny svrbenia, ktoré nesúviselo s ochorením pečene) [38].

Ultrafialová fototerapia (UV-B) mala účinok v mnohých štúdiách [39–41]. Mechanizmus na zníženie svrbenia je nejasný, hoci hypotéza zahŕňa porušenie citlivosti kože na látky, ktoré spôsobujú svrbenie, alebo zmenu v baze žlčových kyselín prostredníctvom mobilizácie žlčových kyselín kože. Podľa našich skúseností fototerapia nemala žiadny účinok u viac ako 80% pacientov s primárnou biliárnou cirhózou, ktorí nereagovali na liečbu cholestyramínom.

Niektoré štúdie ukázali úľavu od symptómov svrbenia po plazmaferéze u pacientov s cholestázou [42-44]. Klinické skúsenosti sú však dosť kontroverzné a heterogénne. Táto technika je príliš mnohostranná na vyhodnotenie a je ťažké ju použiť na rutinné použitie. Plazaferéza však môže zohrávať určitú úlohu, ak sú iné metódy neúčinné, ako aj u pacientov s cirhózou na zníženie svrbenia.

Propofol je sedatívne anestetikum podávané 3 pacientom intravenózne pri subhypnotických dávkach [45]. Bolo zaznamenané významné zníženie svrbenia bez vypnutia sedácie. Predpokladaný mechanizmus je spojený s inhibíciou ventrálnych a dorzálnych rohov miechy modulovaných ligandami podobnými opioidom.

Androgény (ako napríklad noretrolon, metyltestosterón, stanozolol) zvyšujú sérové žlčové kyseliny a zhoršujú žltačku a tiež paradoxne zmierňujú svrbenie príznakov u pacientov s cholestázou [46]. Mechanizmus tohto účinku zostáva nejasný, ale mnohé vedľajšie účinky obmedzujú použitie takýchto liekov.

Delta-9-tetrahydrokanabinol v niektorých prípadoch zmierňuje príznaky svrbenia [47].

Systém molekulárnej adsorpčnej cirkulácie (hemofiltračné zariadenia) bol účinný aj v niekoľkých sériách pozorovaní [48–51].

Transplantácia pečene

U pacientov s ťažkou cholestázou môže byť relatívna indikácia pre transplantáciu pečene závažná svrbenie, refraktérna na iné spôsoby liečby. Fungujúci transplantát pečene kompenzuje základné ochorenie a prispieva k rýchlemu vyriešeniu svrbenia.

Americké štandardy združovania pečene (AASLD, 2009)

Odporúčame nasledujúci prístup na liečbu svrbenia s cholestázou spojenou s ochorením pečene. Terapia začína sekvestrantmi žlčových kyselín. Sú predpísané od 2 do 4 p./deň pred alebo po užití UDCA. U pacientov s pruritus refraktérnou na liečbu sekvestrantov žlčových kyselín sa môže ako ďalší liečebný krok použiť rifampicín (od 150 do 300 mg 2 p / deň) alebo perorálne antagonisty opiátov, ako je naltrexon (50 mg / deň). Sertralin (od 75 do 100 mg / deň) sa môže používať s neúčinnosťou iných metód (Obr. 1).

Závery a odporúčania

1. Liečba svrbenia spojená s cholestázou by sa mala primárne zamerať na liečbu základného ochorenia hepatobiliárneho systému. Zásadne odlišné taktiky liečby extrahepatickej biliárnej obštrukcie a intrahepatickej cholestázy - hlavné stavy vedúce k rozvoju svrbenia.

2. Optimálna liečba svrbenia s cholestázou nie je definitívne stanovená, hoci niektoré štúdie skúmali niekoľko možností liečby (trieda dôkazov je uvedená v zátvorkách). Hlavným kritériom pre výber terapie je závažnosť a intenzita svrbenia.

Na korekciu mierneho svrbenia sa odporúčajú všeobecné opatrenia, ako sú teplé kúpele s alebo bez antihistaminík (trieda 2C).
Cholesteramín alebo cholestipol (trieda 2B) sa odporúča na korekciu stredného až ťažkého svrbenia alebo mierneho svrbenia s neúčinnosťou všeobecných intervencií. Účinná dávka cholestyramínu je od 4 do 16 g / deň. U pacientov s neporušeným žlčníkom môže byť účinnosť zvýšená, ak je predpísaný pred alebo po jedle.
Na korekciu svrbenia u pacientov, ktorí nereagujú na cholestyramín a cholestipol, sa odporúča rifampicín 150 mg 2 p / d (trieda 2B).

Niekedy sa používa v prvej línii liečby. Fenobarbital (90 mg raz denne) sa odporúča u pacientov, ktorí neodpovedali na rifampicín, hoci ospalosť je možná počas prvého týždňa dávkovania (trieda 2C).

Pri liečbe svrbenia u pacientov s ochorením pečene sa UDCA odporúča pri vysokých dávkach 25 - 30 mg / kg / deň, rozdelených do 3 dávok. Pri liečbe svrbenia u pacientov s primárnou biliárnou cirhózou sa odporúča okrem UDCA aj podávanie kolchicínu a metotrexátu pre nereagujúcich pacientov (trieda 2C).
Opioidní antagonisti sa odporúčajú na liečbu silného svrbenia a pre tých, ktorí nereagujú na inú liečbu (trieda 2B).

Ťažké svrbenie kože tela s cholestázou

Stav cholestázy alebo stagnácia žlče nastáva pomerne často. Zvyčajne sa vyskytuje pri vývoji patológií v oblasti žlčových ciest a pečeňových kanálikov, čo vedie k obštrukcii žlčových ciest a poruchám toku žlče. Jedným z najviac nepríjemných a rušivých príznakov tejto patológie je výsledné svrbenie pokožky tela. Môže byť odlišnej povahy od miernych foriem až po mimoriadne závažné prejavy. Závažné formy vedú k narušeniu normálneho životného štýlu pacienta a poruchy sociálnej adaptácie.

Moderné štúdie neposkytli definitívne výsledky týkajúce sa vzťahu medzi svrbením kože a cholestázou. Najčastejšie sa predpokladá, že k závažnému svrbeniu dochádza v dôsledku akumulácie žlčových kyselín a excitácie opioidných receptorov.

Silné svrbenie tela spôsobuje žlčové kyseliny

ťažké svrbenie kože na tele sa nemusí objaviť napriek prítomnosti cholestázy a vysokých koncentrácií žlčových kyselín v krvnej plazme;
symptóm môže spontánne zmiznúť napriek cholestáze a zlým krvným testom;
koncentrácia žlčových kyselín a cholestázy nemusí zodpovedať intenzite prejavu svrbenia.

Endogénne opioidy a výskyt kožného svrbenia tela je ďalšou teóriou, ktorú vedci posudzujú vo svetle nedávneho vývoja v oblasti hepatológie. Možno teda tvrdiť, že nielen žlčové kyseliny, ktoré sa akumulujú v krvi, ale aj množstvo ďalších patogénov, spôsobujú svrbenie pokožky tela.

Výskyt svrbenia s cholestázou sa v poslednej dobe čoraz viac spája s účinkami týchto látok. Faktom je, že predpisovanie liekov odvodených z opioidov spôsobuje svrbenie aj u prakticky zdravých ľudí. Pri výskyte stagnácie dochádza k zvýšeniu tvorby vlastných opiátov, čo vedie k vzniku tohto prejavu. Pri použití pri liečení antagonistov opioidných receptorov sa pozorovalo významné zlepšenie.

Neustále sa skúma aj účinok kyseliny lyzofosfátovej na svrbenie so stázou žlče. Treba poznamenať, že keď sa objaví intenzívny symptóm, v krvných testoch sa pozoruje zvýšenie hladiny kyseliny lyzofosfátovej.

Ako môžem liečiť svrbenie bez vonkajších prejavov?

Ako je uvedené v mnohých autoritatívnych zdrojoch, svrbenie bez kožných prejavov môže naznačovať patológiu vnútorných orgánov a endokrinný systém. Najčastejšími príčinami sú diabetes mellitus a cirhóza. Riziková skupina zahŕňa aj osoby trpiace hepatodistrofiou a sklerózou žlčových ciest. Ako môžem liečiť svrbenie bez vonkajších prejavov - ktoré lieky možno použiť na normalizáciu stavu epidermy? Samozrejme, prvá vec, ktorú treba urobiť, je liečba základného ochorenia. Keď sú patologické štádiá zanedbávané, nie je možné odstrániť obštrukciu pečene pomocou liekov, preto sa žlčová drenáž vykonáva chirurgickým odstránením biliárnej hypertenzie. Keď sa zotavuje zo základného ochorenia, svrbenie kože zmizne. Pri formách cholestázy, ktoré nie sú spojené s obštrukciou žlčových ciest, zvyčajne pomáhajú lieky, ktoré tento príznak eliminujú.

Je dosť ťažké vyhodnotiť účinnosť rôznych liečebných metód, pretože klinický symptóm je subjektívny pocit pacienta a je hodnotený všetkými rozdielne. Nedávno sa však objavilo moderné vybavenie, ktoré je schopné merať intenzitu prejavov. Hoci rôzni výskumníci používajú inú stupnicu merania, nie je možné uviesť všetky štúdie do všeobecného výsledku.

U niektorých pacientov sa prejavy symptómov úplne zastavia vykonávaním nešpecifických opatrení. Rôzne postupy, ako sú teplé kúpele, sedatíva, krémy a masti, sú účinné len pri miernych prejavoch, v iných prípadoch neprinášajú výsledky. Na liečbu závažných foriem je potrebné použiť iné metódy.

Liečba svrbenia cholestazovými derivátmi žlčových kyselín

V stredne ťažkých až ťažkých formách sú účinné cholestín a cholestyramín. Lieky sú pri užívaní bezpečné a nemajú vedľajšie účinky na telo. Tieto činidlá pôsobia väzbou aniónov škodlivých látok v črevnom lúmene. Nie sú však absorbované a neabsorbované. Lieky v tejto skupine sú schopné viazať a odstrániť až 90% žlčových kyselín. Účinnosť sa prejavuje aj vtedy, keď sa vyskytujú symptómy ne-cholestatického charakteru, napríklad pri zlyhaní obličiek, urémii. Jednou z nevýhod je extrémne nepríjemná chuť, ktorá napríklad sťažuje deťom ich príjem. Môže byť tiež zápcha a zvýšená absorpcia niektorých liekov.

Napriek tejto liečbe svrbenia žlčových kyselín odvodených od cholestázy je dlhodobo najúčinnejšou a progresívnou metódou liečby.

Svrbenie pre cholestázu je tiež liečené Rifampicínom, čo bolo dokázané mnohými klinickými štúdiami. Aby sa dosiahol výsledok, liek sa užíva 300-600 mg denne. "Rifampicín" stimuluje metabolické procesy v bunke, čo vedie k deštrukcii žlčových kyselín. Rifampicín sa však zriedkavo používa kvôli riziku komplikácií, ako je hepatitída alebo ťažká idiosynkracia.

Antagonisty opioidného receptora: parenterálne naloxón, nalmefén a naltrexón sa majú podávať na perorálne podávanie medzi často používané lieky. Použitie týchto liečiv významne znižuje svrbenie kože. Ako výsledok výskumu sa ukázalo, že použitie týchto liekov je účinné a nie sú dobre tolerované bez toho, aby spôsobili významné vedľajšie účinky. Abstinenčný syndróm bol pozorovaný len u Nalmefenu, hoci tento liek sa nepoužíva, ale je len v štádiu testovania. S abstinenčným syndrómom zvyčajne vyrovnať, zastavenie parenterálne podávanie liekov a prechod na ich príjem ústne. Medzi ďalšími vedľajšími účinkami bol prudký nárast bolesti v prítomnosti bolesti rôzneho pôvodu u pacienta. Problémom je, že výskyt tohto syndrómu je nepredvídateľný a nie je kontrolovaný.

Prípravky na báze kyseliny ursodeoxycholovej. Táto kyselina je prírodného pôvodu a patrí do skupiny žlčových kyselín. Predpokladá sa, že účinok jeho účinku je založený na konkurenčnej interakcii s endogénnymi žlčovými kyselinami. Vzťah medzi užívaním lieku a ukončením svrbenia ešte stále nie je jasne pochopený. Pri užívaní v malých dávkach sa liek nezlepšuje, preto sa používa len vo vysokých dávkach, čo vedie k výraznému zmierneniu prejavov ochorenia.

Iné lieky používané pri liečení cholestatického svrbenia.

Pri použití komplexnej liečby s použitím „kolchicínu“ a „metatrexátu“ došlo k zníženiu svrbenia pokožky tela. Zaznamenané je aj zlepšenie v používaní fenobarbitalu. Znižuje prejavy symptómu a užívanie inhibítorov spätného vychytávania serotonínu.

Medzi fyzioterapiou bol zaznamenaný pozitívny vplyv UV žiarenia na redukciu symptómov. Mechanizmus účinku tohto postupu je nedostatočne pochopený, ale existuje názor, že keď je vystavený ultrafialovému žiareniu, znižuje sa citlivosť pokožky na účinky rôznych chemikálií.

Pozitívny trend v redukcii prejavov odhalil zavedenie "Propofol" - sedatívne anestetikum. Účinok lieku je spojený s jeho účinkom na rohy miechy.

Transplantácia pečene.

V prípadoch, keď sa cholestatický pruritus stáva neznesiteľným, pretrvávajúce, nezvládnuteľné a chirurgické metódy tiež nepomáhajú, môže byť indikovaná transplantácia pečene. Symptóm je relatívna indikácia pre takýto rozsiahly chirurgický zákrok, hoci nová, správne fungujúca pečeň zachraňuje pacienta pred prejavmi.

Takže hlavným bodom liečby, keď sa objaví príznak ako cholestatická svrbenie, je liečba základného ochorenia. Súčasne neexistuje jednoznačná liečba samotného symptómu, je určená závažnosťou prejavu a účinnosťou v tomto prípade každého jednotlivého liečiva.

Účinné liečivá na liečbu svrbenia s cholestázou

Cholestáza je patologický stav, ktorý sa vyznačuje poklesom prietoku žlče do tenkého čreva, zhoršenou sekréciou žlčových ciest. Hlavným príznakom ochorenia je výskyt svrbenia. Prečo sa tento príznak objavil, vedci neboli schopní pochopiť. Existuje len niekoľko hypotéz, ktoré môžu odhaliť príčiny tohto javu.

Príčiny svrbenia s cholestázou

Jednou z príčin svrbenia je zvýšenie koncentrácie žlčových kyselín vo vrstvách kože. Hepatocyty sú poškodené pod vplyvom čistených žlčových kyselín, obsah prúdi do krvného obehu a zlepšuje reakciu kože.

Centrálny účinok endogénnych opioidov tiež zintenzívňuje svrbenie. Zatiaľ nie je jasné, prečo sa koncentrácia opiátov zvyšuje u pacientov s ochoreniami pečene. Pri použití antagonistov opioidných receptorov bolo možné zistiť mechanizmus redukcie svrbenia.

U pacientov s cholestázou sa pozorovala zvýšená hladina kyseliny lysofosfatidovej. V dôsledku tohto procesu môže použitie inhibítorov autotaxínu znížiť svrbenie.

Liečba svrbenia s cholestázou

Pochopiť procesy, ktoré vyvolali svrbenie, pomáha diagnostike v laboratóriu. Liečba zahŕňa elimináciu ochorení pečene, žlčníka a kanálikov.

Pre komplexnú terapiu sú cholestyramín a cholestipol deriváty žlčových kyselín. Zníženie svrbenia sa vyskytuje v dôsledku poklesu ich hladiny, keď sú anióny viazané v čreve. Inhibujú reabsorpciu žlčových kyselín o 90%. Tiež ovplyvňujú iné typy svrbenia, ktoré nie sú spojené s cholestázou. Dávka farmaceutických prípravkov je od 4 do 16 g / deň. Úprava dávky je však možná v závislosti od individuálnych charakteristík pacienta.

Rifampicín znižuje svrbenie pri dávke 300-600 mg denne. Znižuje negatívny vplyv kyselín na membrány hepatocytov a tým zabraňuje ich vstupu do krvného obehu.

Ďalšou skupinou liekov, ktoré pomáhajú zabrániť svrbeniu, sú antagonisti opioidných receptorov. Naloxón, naltrexón, nafemen uľahčujú priebeh ochorenia. Diagnóza 29 pacientov, ktorí užívali tieto lieky, ukázala zníženie prejavov symptómov a zlepšenie v pečeni. Pacienti prestali hádzať horúce miesta. Naltrexon znížil svrbenie u väčšiny pacientov počas dňa av menšom rozsahu v noci. Vo všeobecnosti sú tieto lieky ľahko tolerované, ale výskyt abstinenčného syndrómu môže byť prítomný pri užívaní lieku počas 2 mesiacov. Takýto termín umožňuje dosiahnuť stabilný výsledok. Nepríjemné príznaky zmiznú dva dni po prerušení liečby.

Pri niektorých formách ochorenia pečene sa používa kyselina ursodeoxycholová. Ako to ovplyvňuje svrbenie je stále nejasné, ale vedci boli schopní sledovať zníženie príznaku po užití tohto farmaceutického prípravku na 1 mesiac.

Top 3 lieky na liečbu svrbenia

Zoznam najúčinnejších liekov:

PMS-Cholestiam Pravidelný prášok č. 30;

Naloxón-3H 0,04% 1 ml injekčného roztoku č.

Kolchicín a metotrexát sa tiež používajú na zníženie svrbenia. Vlastnosti redukcie svrbenia majú ultrafialovú fototerapiu. Propofol redukuje prejavy symptómu pri intravenóznom podaní tohto lieku. Prevencia svrbenia u pacientov s cholestázou spočíva v užívaní teplých kúpeľov a pri používaní antihistaminík.

Ak liečba neprináša žiadne výsledky a príznaky sa zvyšujú bez ohľadu na dávku lieku, pacient potrebuje transplantáciu pečene. Po úspešnej operácii sa nepozorovali žiadne príznaky ochorenia, vrátane svrbenia.

Pruritus a stáza žlče

Cholestáza (stagnácia žlče) nie je tak zriedkavý stav. Môže nastať s rozvojom ochorení žlčových ciest a pečene, čo určite povedie k obštrukcii extrahepatického žlčového traktu a narušeniu žlče.

Jedným z najviac nepríjemných a bolestivých symptómov v tejto patológii je svrbenie. Tento prejav môže mať niekoľko stupňov intenzity: od miernej po ťažkú. S ťažkými svrbenie pacientov nemôže viesť normálny život, kvalita života sa zhoršuje.

Momentálne neexistuje žiadna jasne skúmaná myšlienka, prečo sa svrbenie vyskytuje pri cholestáze. Z hlavných hypotéz (príčiny svrbenia) možno rozlíšiť excitáciu opioidných receptorov, ako aj akumuláciu žlčových kyselín.

Pôsobenie žlčových kyselín

S hromadením žlčových kyselín v koži dochádza k svrbeniu. Táto skutočnosť bola zaznamenaná v mnohých štúdiách. Existujú však alternatívne body, ktoré však nie sú v rozpore so základnou teóriou účinkov žlčových kyselín na kožu:

svrbenie môže chýbať aj v prítomnosti cholestázy a vysokých hladín žlčových kyselín v krvnej plazme;
svrbenie môže byť znížené a úplne náhodne v prítomnosti cholestázy a zlých krvných testov;
nevýhodou medzi intenzitou svrbenia a hladinou žlčových kyselín.

Zapojenie endogénnych opioidov do tvorby svrbenia

Patogenéza svrbenia je čoraz viac spojená s expozíciou týchto látok. Pri predpisovaní liekov odvodených z opiátov môžu spôsobiť zvýšený svrbenie, dokonca aj u zdravých ľudí. Dôležitým faktom je, že pri chronickom ochorení pečene dochádza k zvýšeniu syntézy vlastných opiátov tela, čo vedie k zvýšeniu svrbenia. Ak sa ako liečba používajú antagonisty opioidných receptorov, dochádza k významnému zníženiu svrbenia.
Charakteristiky účinku kyseliny lysofosfatidovej (terapia cvičením) na svrbenie

Keď sa v krvných testoch objaví cholestatické svrbenie, stanoví sa zvýšenie úrovne cvičebnej terapie.

Ako liečiť svrbenie pre cholestázu?

Konečnou odpoveďou by bolo poradenstvo pri liečbe základného ochorenia žlčových ciest a pečene. Ak sa začne obštrukcia pečene a hlavná liečba sa nedá uskutočniť, vykoná sa biliárna drenáž s elimináciou biliárnej hypertenzie. Po tomto postupe sa svrbenie výrazne zníži alebo zmizne.

Pri iných formách cholestázy, napríklad pri intrahepatickej liečbe, môžete používať lieky, ktoré dokonale eliminujú svrbenie.

V klinických štúdiách je pomerne ťažké vyhodnotiť účinnosť konkrétnej liečebnej metódy, pretože zníženie svrbenia alebo akákoľvek zmena v ňom je subjektívny pocit. Napriek tomu v arzenále moderných vedcov existuje prístroj, ktorý dokáže merať intenzitu svrbenia. Prevažne, prebiehajúce štúdie nie sú v súčasnosti rozsiahle a používajú rôzne váhy na určenie intenzity svrbenia, takže ich vzájomné porovnanie nie je úplne správne.

Svrbenie v mnohých prípadoch možno zastaviť nešpecifickými opatreniami. To je jediný spôsob, ako liečiť mierne svrbenie, teplé kúpele pre iné stupne, sedatíva a zvláčňujúce krémy a masti jednoducho nefungujú. V závažnejších prípadoch používajte iné spôsoby liečby, ktoré stručne uvádzame nižšie.

Liečba derivátov pruritus žlčových kyselín

V prípade stredne ťažkého až ťažkého cholestatického svrbenia sú cholestipol a cholestyramín dostatočne účinné. Tieto liečivá majú vysoký stupeň bezpečnosti a účinnosti v klinických štúdiách.

Pôsobenie týchto liečiv je založené na väzbe aniónov škodlivých zlúčenín v črevnom lúmene. Samotné liečivá nie sú absorbované alebo absorbované. Okrem toho lieky v tejto skupine pomáhajú oddialiť a viazať 90% žlčových kyselín. Okrem toho lieky môžu znížiť svrbenie a nepolestatický plán, napríklad pri zlyhaní obličiek a urémii, polycytémii. Cholestyramín sa používa v dávke 4 až 16 g za deň.

Terapia žlčovou kyselinou je dosť nepríjemná, pretože liečivá samotné majú veľmi nepríjemnú chuť. Súčasne môžu spôsobiť zápchu a zvýšiť absorpciu mnohých liekov (digoxín, propranolol, warfarín, diuretiká).

Stojí za zmienku, že sekvestrant žlčových kyselín k cholestrokesom nevykazoval dostatočnú účinnosť v porovnaní s placebom.

Použitie rifampicínu

Cholestatické svrbenie je možné znížiť pri použití rifampicínu - podľa mnohých štúdií. Pre rozvoj účinku lieku sa musí užívať pri 300 - 600 mg denne. Rifampicín zlepšuje procesy v bunke, v dôsledku čoho sa žlčové kyseliny ničia. Zvyčajne nie sú rifampicíny predpísané na svrbenie cholestaticky, pretože môžu spôsobiť toxické stavy vo forme hepatitídy a ťažkej idiosynkrózy.

Antagonisty opioidných receptorov a ich použitie

Často sa používa parenterálny naloxón, nalmefén vo forme tabliet a perorálny naltrexón. Svrbenie s ich použitím je výrazne znížené. Štúdia týchto liečiv ukázala, že svrbenie u pacientov kleslo o 27%. V štúdii kontrolovanej placebom bola účinnosť antagonistu opioidného receptora 54% oproti 8% placeba. Okrem toho sa v tretej štúdii pozoroval pretrvávajúci pokles svrbenia v priebehu 2 mesiacov.

S tým všetkým sú tieto lieky dobre tolerované. V podstate dochádza k abstinenčnému syndrómu pri užívaní nalmefénu, ktorý sa dnes používa len pri pokusoch. Abstinenčný syndróm sa môže zastaviť akútnym parenterálnym podávaním naloxónu a potom pokračovať perorálnym podávaním.

Z ďalších vedľajších účinkov si tiež vyberieme náhly nástup a posilnenie syndrómu bolesti, ak má pacient akúkoľvek bolesť. Tento syndróm bolesti nie je kontrolovaný.

Liečba svrbenia: prípravky ursodeoxycholovej kyseliny (UDCA) t

UDCA je prírodná látka a patrí do skupiny žlčových kyselín. Predpokladá sa, že jeho účinok je spôsobený konkurenčnou interakciou s endogénnymi žlčovými kyselinami. Jeho účinok na svrbenie ešte stále nie je jednoznačne známy. Vedené štúdie neodhalili zníženie svrbenia pri užívaní týchto liekov v malých dávkach. Pri použití UDCA vo vysokých dávkach bol zaznamenaný výrazný úľavu od symptómov svrbenia.

Použitie iných prostriedkov na liečbu svrbenia cholestatického svalu

Svrbenie sa znižuje komplexnou liečbou kolchicínom a metatrexátom. Účinný a fenobarbital vo vzťahu k svrbeniu. Inhibítory spätného vychytávania serotonínu, ako napríklad sertralín, majú pozitívny účinok na zmiernenie symptómov pruritu.

Uskutočnila sa štúdia o použití ultrafialových lúčov typu B, ktorá ukázala pozitívny účinok tejto techniky. Nie je možné vysvetliť s presnosťou mechanizmus tohto javu, ale existuje názor. Že pod vplyvom ultrafialového žiarenia dochádza k porušeniu citlivosti kože na rôzne látky, čo vedie k svrbeniu.
Okrem fyzikálnej metódy bol tiež použitý propofol, čo je sedatívne anestetikum. Liek bol podávaný intravenózne a spôsobil pokles svrbenia. Účinok lieku je spôsobený účinkom na rohy miechy.

Transplantácia pečene a svrbenie

V prípade závažného ťažkého cholestatického kožného svrbenia, s neúčinnosťou konzervatívnych a operačných techník, sa predpisuje transplantácia pečene. Symptóm je relatívna indikácia pre daný chirurgický zákrok. Nová, dobre fungujúca pečeň zbaví pacienta pretrvávajúceho a neznesiteľného svrbenia.