Cholestazis syndróm: príznaky, diagnostika, liečba

Pod cholestázou je potrebné chápať stagnáciu žlče a jej zložiek s ich akumuláciou v pečeni a nedostatočným vylučovaním do dvanástnika. Tento syndróm je pomerne častý a vyskytuje sa s rôznymi problémami s pečeňou a spôsobmi odtoku žlče.

Príčiny a mechanizmy vývoja

Cholestáza môže byť spôsobená abnormalitami na všetkých úrovniach hepatobiliárneho systému. V klinickej praxi je zvyčajné rozlišovať 2 hlavné varianty tejto patológie:

V prítomnosti patológie pečeňových buniek alebo intrahepatických žlčových ciest sa vyvíja intrahepatická cholestáza. Vo väčšine prípadov je spojená s poruchou procesu tvorby žlče a poškodením štruktúry žlčovej micely. Príčinou tohto stavu môže byť aj zvýšenie permeability žlčových kapilár, ktoré predisponuje k strate tekutiny a zahusťovaniu žlče. Ďalším mechanizmom na zvýšenie viskozity žlče môže byť únik proteínových molekúl z krvi. To vedie k tvorbe žlčových zrazenín a narušeniu normálnej cirkulácie žlče.

Intrahepatická cholestáza sa pozoruje pri nasledujúcich patologických stavoch: t

• vírusová hepatitída;
• poškodenie pečene so zneužívaním alkoholu;
• poškodenie hepatocytov liekmi alebo toxickými látkami;
• cirhóza pečene rôzneho charakteru;
• primárnej biliárnej cirhózy;
• stázenie žlče počas tehotenstva;
• sarkoidóza;
• granulomatóza;
• ťažké bakteriálne infekcie;
• sekundárna sklerotizujúca cholangitída;
• benígne rekurentné cholestázy atď.

V srdci extrahepatickej cholestázy je porušenie odtoku žlče, spojené s prítomnosťou mechanickej bariéry na ceste, ktorá sa nachádza vo veľkých žlčových kanáloch. Príčiny tohto stavu môžu byť:

• obturácia pečeňového alebo spoločného žlčovodu s nádorom, kameňmi, parazitmi;
• kompresia žlčových ciest vonku (rakovina pankreasu alebo žlčníka, rakovina veľkej duodenálnej papily, akútna pankreatitída, cysty pečene);
• zúženie žlčovodu po chirurgickom zákroku;
• atrézie žlčových ciest.

Pri vývoji cholestázy je dôležitá úloha priradená žlčovým kyselinám, ktoré v podmienkach dlhodobej stagnácie spôsobujú poškodenie hepatocytov. Závažnosť ich toxického pôsobenia závisí od stupňa lipofilnosti. Najtoxickejšie z nich sú:

• chenodeoxylová;
• dezoksiholievaya;
• kyselina lithocholová.

Podľa všeobecne uznávanej klasifikácie v klinickej praxi existujú:

1. Čiastočná stagnácia žlče (zníženie množstva vylučovanej žlče).
2. Disociovaná cholestáza (oneskorenie iba jednotlivých zložiek žlče).
3. Celková stagnácia žlče s ukončením jej príjmu v čreve.

príznaky

Pri cholestáze je klinický obraz spôsobený: t

• nadmerná koncentrácia žlčových zložiek v pečeňových bunkách a tkanivách;
• nedostatok žlče (alebo zníženie jej množstva) v tráviacom trakte;
• toxických účinkov žlčových kyselín a iných zložiek žlče na pečeňové štruktúry.

Patologické príznaky cholestázy môžu mať rôzny stupeň závažnosti, ktorý závisí od:

• o povahe základného ochorenia;
• porušenie vylučovacej funkcie hepatocytov;
• zlyhanie pečene.

Medzi nimi sú tie hlavné:

• svrbenie kože;
• žltačka (niektorí pacienti môžu chýbať);
• porušenie procesov trávenia a absorpcie;
• bielené výkaly;
• voľná stolica s nepríjemným zápachom;
• tmavý moč;
• xantómy na koži (ukladanie cholesterolu);
• zväčšená pečeň.

Tvorba xantómov odráža retenciu lipidov v tele. Môžu byť videné na krku a dlaňach, chrbte a hrudníku, ako aj na tvári (okolo očí). S poklesom koncentrácie cholesterolu v krvi miznú.

Ochorenie môže mať akútny a chronický priebeh. Pri dlhodobej existencii cholestázy sa vyskytujú symptómy spojené s nedostatkom vitamínov rozpustných v tukoch a mikroelementov v dôsledku zhoršeného trávenia a absorpcie.

• S nedostatkom vitamínu A je zhoršené videnie (najmä adaptácia očí v tme) a hyperkeratóza kože.
• Nedostatok vápnika a vitamínu D vedie k poškodeniu kostí - osteodystrofii pečene, ktorá sa prejavuje bolesťou kostí a tendenciou k spontánnym zlomeninám.
• Nedostatok vitamínu K spôsobuje zvýšenie protrombínového času a hemoragického syndrómu.
• Narušenie metabolizmu medi vedie k jeho akumulácii v žlči a pečeňových bunkách.

U pacientov s chronickou stázou žlče sú: t

• dehydratácia;
• kardiovaskulárne poruchy;
• zvýšené krvácanie;
• tvorba kameňa v žlčových cestách;
• bakteriálna cholangitída;
• vysoké riziko septických komplikácií.

Po niekoľkých rokoch existencie ochorenia sa hepatocelulárna insuficiencia spája s prejavmi cholestázy v konečnom štádiu, v ktorom sa vyvíja encefalopatia.

Zásady diagnózy

Diagnostika ochorení spojených so syndrómom cholestázy na základe klinických údajov, výsledkov laboratórnych a inštrumentálnych metód vyšetrenia.

Plán prieskumu pre pacientov s podozrením na cholestázu zahŕňa:

• klinická analýza krvi (anémia, leukocytóza);
• biochemické krvné testy (zvýšené hladiny viazaného bilirubínu, alkalickej fosfatázy, gamaglutamyltranspeptidáz, leucín aminopeptidáz, 5-nukleotidáz; zvýšenie koncentrácie cholesterolu, lipoproteínov s nízkou hustotou, triglyceridov, žlčových kyselín);
• krvný test na markery vírusovej hepatitídy;
• analýza moču (zmeny farby, detegujú sa žlčové pigmenty, urobilín);
• koprogram (steatorrhea, bielené výkaly);
• vyšetrenie brušných orgánov pomocou ultrazvuku (vizualizuje štruktúru pečene a ďalších orgánov; odhaľuje príznaky mechanickej blokády žliabkových ciest);
• endoskopická retrográdna cholangiografia (umožňuje vyhodnotiť priechodnosť žlčových ciest);
• cholescintigrafia (umožňuje určiť úroveň poškodenia);
• magnetická rezonančná cholangiografia;
• pečeňovej biopsie (používa sa len pri absencii príznakov extrahepatickej cholestázy).

Manažérska taktika

Liečba osôb trpiacich cholestázovým syndrómom je zameraná na zníženie jeho prejavov a zmiernenie stavu pacienta.

• Ak je to možné, príčina patologického procesu sa eliminuje.
• Pridelené na diétu s limitom množstva neutrálnych tukov.
• Liečba liečivom sa uskutočňuje v súlade s patologickými zmenami identifikovanými u pacienta.
• V rozpore s priepustnosťou bunkovej membrány pečene sa používa Heptral, antioxidanty, Metadoxil.
• Keď sa mení zloženie sekrécie žlče a je narušená tvorba žlčových miciel, je účinné podávanie kyseliny ursodeoxycholovej a rifampicínu.
• Kortikosteroidy sa môžu použiť ako stabilizátory bunkovej membrány.
• Pruritus svrbenie pomáha redukovať blokátory opiátových (naloxonových) alebo serotonínových receptorov (Ondansetron).
• Pri príznakoch osteodystrofie sa odporúča užívať vitamín D v kombinácii s doplnkami vápnika.
• Chronické ochorenie vyžaduje zavedenie vitamínov (A, E, K).

Okrem toho sa môžu použiť metódy mimotvornej hemokorekcie:

• ožarovanie ultrafialovou krvou;
• výmena plazmy;
• cryoplasmasorption.

Ktorý lekár by mal kontaktovať

Ak máte podozrenie na stagnáciu žlče a rozvoj cholestázy, musíte kontaktovať hepatológa alebo gastroenterológa. Okrem toho budete možno musieť konzultovať s lekárom, špecialistom na infekčné ochorenia, oftalmológom, ortopédom, hematológom, neurológom, kardiológom alebo dokonca onkológom.

výhľad

Prognóza syndrómu cholestázy je relatívne priaznivá. Pečeň pokračuje vo svojej funkcii po dlhú dobu. Symptómy zlyhania pečene sa objavia po niekoľkých rokoch a pomaly rastú. Je dôležité včas identifikovať chorobu a vykonať primeranú liečbu.

Cholestasis syndróm

definícia
Cholestáza (cholestáza) je klinický syndróm charakterizovaný zhoršenou tvorbou, vylučovaním a elimináciou žlčových zložiek, od hepatocytov a primárnych žlčových ciest až po ich vstup do dvanástnika cez extrahepatické žlčovody. Cholestasis sa nedá identifikovať so žltačkou, pretože sa môže vyskytnúť s alebo bez žltačky.

Stručné anatomické a fyziologické informácie o tvorbe žlčových ciest a vylučovaní žlčou
Žlč (bilis, fel) sa tvorí v pečeni kontinuálne v množstve 600-1200 ml / deň (11 ml / kg telesnej hmotnosti denne) a vstupuje do dvanástnika hlavne počas trávenia. Mimo trávenia sa žlč ukladá do žlčníka, kde sa koncentruje 5-10 krát.

Žlč je koloidný roztok pozostávajúci z: žlčových kyselín a ich solí, cholesterolu, fosfolipidov, viazaného bilirubínu, proteínov, elektrolytov a vody.

Primárne žlčové kyseliny (cholické a chenodeoxycholové) sa tvoria v hepatocytoch a sekundárnych žlčových kyselinách (deoxycholických a litocholových) - v hrubom čreve. Okrem primárnych a sekundárnych žlčových kyselín, v hepatocytoch a čiastočne v čreve, sa terciárne žlčové kyseliny syntetizujú v malom množstve (0,1 - 5% celkového množstva žlčových kyselín): ursodeoxycholický a sulfolitocholový, charakterizovaný vysokou hydrofilitou a lipofobitou a neprítomnosťou toxických vlastností. Reabsorpcia žlčových kyselín (do 80-90%) sa vyskytuje v distálnom ileu, odkiaľ sa vracajú portálnou žilou do pečene (cirkulácia žlčových kyselín pečeňou) a 10-20% vstupuje do hrubého čreva, kde sa metabolizuje pod vplyvom enzýmov. črevnej mikroflóry.

V hepatocytoch sa žlčové kyseliny kombinujú s aminokyselinami taurínom (20%) a glycínom (80%), pričom tvoria konjugáty (párované zlúčeniny) alebo soli žlčových kyselín.

Voľný bilirubin s účasťou enzýmu UDP-glukuronyltransferázy sa spája s jednou alebo dvoma molekulami kyseliny glukurónovej, pričom sa mení na asociovaný (konjugovaný) bilirubín. Cholestáza je syntetizovaná z acetyl-CoA za účasti enzýmu HMG-CoA reduktázy a je prítomná v žlči vo svojej voľnej (neesterifikovanej) forme. Syntéza fosfolipidov prebieha v mitochondriách a je regulovaná žlčovými kyselinami. Žlčové proteíny sa syntetizujú z voľných aminokyselín; obsahujú glykoproteíny, plazmatické proteíny a imunoglobulíny. Z anorganických látok v žlčových soliach vápnika, sodíka, draslíka a chloridov sú prítomné.

Tvorba žlče prebieha v 3 štádiách:
1) zachytenie žlčových zložiek z krvi v sínusoidách pečene a ich prenos (translokácia) do hepatocytu;
2) metabolizmus a syntéza nových zložiek žlče (viazaného bilirubínu, konjugátov žlčových kyselín, atď.) A ich prechod v cytoplazme hepatocytov z hepatocytového sínusoidu na žlčový pól;
3) vylučovanie zložiek žlče z hepatocytu do žlčových kanálikov (canaliculus).

Cytoplazmatická membrána hepatocytov pozostáva z troch nezávislých domén: sínusových, laterálnych a tubulárnych, ktoré sa navzájom líšia v lipidovom a proteínovom zložení cytoplazmatických membrán a funkčnom účele. Enzýmy a transportné proteíny sú umiestnené na sínusovej membráne hepatocytu; laterálna membrána poskytuje intercelulárne interakcie a tubulárny (kanalikulárny) obsahuje enzýmy a transportné systémy, ktoré prenášajú žlčové kyseliny a iné organické anióny a katióny z hepatocytov do žlčových kanálikov.

Steny sínusoidov majú mobilný cytoskelet; sú potiahnuté epitelovými bunkami a plnia úlohu druhu „sita“, prostredníctvom ktorého sa filtrujú makromolekuly rôzneho zloženia. Šikmé bunky pripojené k mikrovlkám sa viažu na endoteliocyty sínusoidov.

Prístroj vytvárania žlče a vylučovanie žlčou v hepatocytoch zahŕňa (okrem transportných proteínov nosiča) organely: tetraploidné jadro a 1-2 jadrá; dvojité membránové mitochondrie; hrubé a hladké endoplazmatické retikulum; Golgiho aparát a cytoske roky pečeňových buniek. Mikroómy, mikroorganizmy a Golgiho aparát, umiestnené v cytoplazme hepatocytov, akumulujú látky určené na vylučovanie alebo na metabolické procesy.

Cytoskelet z hepatocytov sa skladá zo systému mikrotubúl obsahujúcich aktín a mikrovlákien zodpovedných za podporu žlče a integrity žlčových ciest. Hepatocytová tubulárna membrána má mnoho mikrovĺn, ktoré poskytujú aktívnu sekréciu žlče do žlčových kanálikov. Hrubé (granulované) endoplazmatické retikulum obsahuje ribozómy - používajú sa na syntézu albumínu, enzýmov, faktorov zrážania krvi a triglyceridov (z voľných mastných kyselín), ktoré sú vylučované ako lipoproteínové komplexy do žlčových ciest exocytózou. V hladkom endoplazmatickom retikule sú tu tubuly, vezikuly a mikrozómy, kde sa syntetizuje cholestáza, asociovaný bilirubín a primárne žlčové kyseliny, zaistí sa konjugácia žlčových kyselín s taurínom a glycínom a neutralizujú sa aj toxíny, liečivá atď. feritín, lipofuscín a meď sa ukladajú do žlčových kanálikov, ktoré obsahujú hydrolytické enzýmy. Golgiho aparát (komplex) pozostáva z cisterien a vezikúl a slúži ako druh „skladu“ pre látky podliehajúce vylučovaniu do žlče. Hviezdne bunky (lipozómy alebo Ito bunky) sa nachádzajú v priestore Disse a produkujú proteínkinázy; obsahujú aktín a myozín, ktoré sú redukované pod vplyvom endotelínu-1 a látky R. V Kupfferových bunkách sú vakuoly a lyzozómy; „absorbujú“ starnúce bunky, baktérie, vírusy, nádorové bunky, endotoxíny a v reakcii produkujú interleukíny, TNF atď., a tiež vylučujú prostaglandíny.

Cytosolické proteíny, enzým glutatión transferáza, endoplazmatické retikulum a Golgiho aparát sa podieľajú na transporte žlčových kyselín. V určitom štádiu je do tohto procesu zapojený vezikulárny transport, ktorý zabezpečuje pohyb proteínov v kvapalnej fáze, ligandy (IgA) a lipoproteíny s nízkou hustotou.

Tubulárna sekrécia nastáva na endoplazmatickej membráne hepatocytu, kde sú lokalizované enzýmy a ATP-dependentné proteíny rodiny P-glykoproteínov. Premiestňujú molekuly látok, ktoré tvoria žlč, do žlčových kanálikov proti gradientu koncentrácie. Konjugáty viazaného bilirubínu a glutatiónu sa prenášajú do tubulov transportnými proteínmi pre organické anióny a žlčové kyseliny prostredníctvom tubulárnych nosných proteínov. Frakcia žlče, nezávislá od žlčových kyselín, je transportovaná tubulárnou sekréciou bikarbonátov s glutatiónom.

Pri regulácii sekrécie žlče sú zahrnuté cAMP a proteínkináza C. Priechod žlče cez tubuly poskytuje mikrovlákna a sekrécia duktulárnej žlče je stimulovaná sekretínom. Tlak v žlčových kanáloch sa udržiava na vodnom stĺpci 15-25 mm.

Klasifikácia Cholestasis
• Lokalizáciou sú:
- intrahepatická cholestáza, ktorá sa následne delí na: t

• intralobulárna (intralobulová) cholestáza v dôsledku hepatocytových (hepatocelulárnych) alebo biliárnych tubulárnych (canalikulárnych) lézií;
• interlobulárna (extralobulárna alebo duktulárna) cholestáza, ktorá sa vyvíja v súvislosti so zničením alebo znížením počtu (zmiznutia) medzibunkových žlčových ciest (duktúl);
- extrahepatická cholestáza vyplývajúca z mechanickej obštrukcie (obštrukcie) toku žlče do dvanástnika pozdĺž veľkých (hlavných) extrahepatických žlčovodov;
- kombinovanej (intra- a extrahepatálnej) cholestázy.

• Podľa zverejnenej patogenézy:
- čiastočná cholestáza, keď sa objem vylučovaného žlče znižuje;
- disociovanej cholestázy, pri ktorej dochádza k oneskoreniu, nie ku všetkým žlčiam, ale hlavne k ich jednotlivým zložkám (asociovaným bilirubínom alebo žlčovým kyselinám).

• Existujú:
- akútnej cholestázy;
- chronickej cholestázy.

• Podľa klinických znakov rozlišovať:
- intrahepatická a extrahepatická cholestáza so žltačkou;
- anikeratická intrahepatická cholestáza.

etiológie
Etiologické faktory intrahepatickej cholestázy sú rôzne patologické procesy v pečeni, ktoré sa vyvíjajú z hepatocytových mikrozómov na veľké intrahepatické žlčové kanály, ktoré spôsobujú poškodenie hepatocytov a cholangiocytov, ich organel a enzýmových systémov:
• infekčné agens (vírusy hepatitídy B, C, D a iné; cytomegalovírus; vírus Epstein-Barrovej, atď.);
• alkohol;
• toxíny (chlórované uhľovodíky; benzén; kovy a metaloidy atď.);
• hepatotropné lieky (anabolické steroidy, paracetamol, halotán, pohlavné hormóny atď.);
• genetické (dedičné) defekty (Bylerova choroba; benígna recidivujúca intrahepatická cholestáza v rodine; cystická fibróza atď.);
• autoimunitné patologické procesy.

V etiológii extrahepatickej cholestázy patrí vedúca úloha k mechanickým prekážkam prúdenia žlče do dvanástnika cez extrahepatické žlčovody (ich obštrukcia):
• porušenie žlčových kameňov v spoločnom žlčovom kanáli alebo v ampulke hlavnej duodálnej papily;
Benígna striktúra spoločného žlčového kanála;
• papillostenóza a rakovina hlavnej duodenálnej papily;
• pseudotumorózna („hlava“) chronická pankreatitída a rakovina pankreatickej hlavy;
Divertikulum yukstapapillary duodenum atď.

patogenézy
V patogenéze intrahepatickej cholestázy:
• dysfunkcia sínusových, laterálnych a tubulárnych membrán hepatocytov so znížením žlčovej frakcie v závislosti od obsahu žlčových kyselín;
• inhibícia tubulárnej ATPázy;
• porušenie súčasnej frakcie žlče, nezávisle od žlčových kyselín.

Vedúca úloha v patogenéze intrahepatickej cholestázy patrí k narušeniu zloženia a tekutosti bunkových membrán, ku ktorým dochádza pri zmene pomeru, čo vedie k zníženiu aktivity enzýmu, nosných proteínov a receptorových prístrojov. Súčasne sa zvyšuje priepustnosť tesných kontaktov medzi bunkami, objavujú sa ich medzery; poškodenie cytoskeletu hepatocytov a mikrovlákien; je porušená integrita membrány tubuly; mikrotilli zmiznú na apikálnom povrchu pečeňových buniek. V dôsledku týchto poškodení je narušený vezikulárny transport a vylučovanie žlčových kyselín a ich toxické (hydrofóbne a lipofilné) formy (najmä kyselina lithocholová) sa akumulujú. Toxické žlčové kyseliny (chenodeoxycholický, litocholový a deoxycholový) spôsobujú nekrózu hepatocytov a poškodenie mitochondriálnej membrány; inhibujú syntézu ATP; zvýšenie obsahu cytozolického vápnika a medi v tkanive pečene; zničenie cytoskeletu hepatocytov; stimulujú tvorbu kalázovo závislých hydroláz. Nakoniec dochádza k deštrukcii duktálneho epitelu a akumulácii voľných radikálov, "spúšťaniu" aktivácie kaspáz a zvýšeniu apoptózy (programovaná samovražda buniek) duktálneho epitelu.

Vývoj a progresia cholestázy spôsobuje zvýšenie tlaku v systéme intrahepatických žlčových ciest a reverzný tok žlče s refluxom (regurgitácia) žlče do sínusoidov pečene a výskyt cholémie.

Dôležitú úlohu v patogenéze intrahepatickej cholesty zohrávajú zápalové mediátory - pro-zápalové cytokíny, enterotoxíny, ako aj histokompatibilné antigény HLA systému (imunogenetický faktor). Toxické žlčové kyseliny spôsobujú aberantnú (nenachádzajú sa v normálnej) expresii antigénov HLA triedy I na hepatocytoch a antigénoch HLA triedy II na cholangiocytoch. Niektoré liečivá (cyklosporín A, rifampicín, retabolil, atď.) Pôsobia ako inhibítory transportného proteínu - BSEP, narušujú transport taurocholátu a podporujú rozvoj intrahepatickej cholestázy liečiv.

Klinické prejavy
Hlavné klinické symptómy cholestázy sú: svrbenie, žltačka, nevoľnosť a vracanie, svrbenie, strata chuti do jedla; xanomes a xanthelasma; syndrómy maldigestia a malabsorpcia tukových látok s rozvojom hnačky a biliárneho steatorrhea. Niektorí pacienti majú bolesť v pravej hypochondriu; hepatomegália, ako aj celková slabosť, únava; úbytok hmotnosti; objavia sa bielené (hypocholické) výkaly a tmavý moč. Postupom času sa vyvíjajú klinické príznaky hypovitaminózy (nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch A, E, K a D).

Výskyt bolestivého svrbenia je tradične spojený s nadmerným hromadením toxických žlčových kyselín v krvi a podráždením citlivých nervových zakončení v koži. Nedávno sa však zistilo, že intenzita svrbenia spravidla nekoreluje s obsahom žlčových kyselín v krvi.

Dominantná úloha vo vývoji svrbenia sa teraz pripisuje poruchám v centrálnych mechanizmoch, predovšetkým v systéme opiátových neurotransmisií, čo zase spôsobuje zmeny v systéme serotonergnej signalizácie. Predpokladá sa, že hydrofóbne a lipofilné (toxické) žlčové kyseliny spôsobujú tvorbu hypotetickej endogénnej pruritogénnej látky v pečeni, ktorá pri vstupe do krvi stimuluje centrálne systémy opioidných neurotransmiterov, čo spôsobuje vznik svrbenia kože. Ukázalo sa, že u pacientov s cholestázovým syndrómom sa pruritus objavuje na pozadí zvýšeného opioidergického tonusu a aktivácie senzorických oblastí mozgovej kôry a je sprevádzaný zvýšeným obsahom enkefalínov v krvi.

U niektorých pacientov s intrahepatickou cholestázou pruritus predchádza vzniku žltačky niekoľko mesiacov a dokonca rokov (disociovaná intrahepatická cholestáza). V dôsledku bolestivého svrbenia u pacientov s cholestázou sa na tele nachádzajú mnohé hlboké škrabance; kvalita života pacientov trpí výrazne, až po výskyt samovražedných myšlienok a zámerov.

Nedostatok vitamínu A (retinol) vedie k degenerácii sietnice a hemeralopii; nedostatok vitamínu E (tokoferol) - svalová slabosť, poškodenie nervového systému (cerebelárna ataxia, periférna polyneuropatia); nedostatok vitamínu K (naftihinona) - na protrombinopéniu a hemoragický syndróm; nedostatok vitamínu D3 (cholekalciferolu) - na osteoporózu a osteomalaciu, spontánne zlomeniny kostí v dôsledku porušenia príjmu vápnika. V tenkom čreve sa vápnik viaže na tuky a vytvára vápnikové mydlá. Vynorené s léziami nedostatku vápnika stavcov hrudnej a bedrovej chrbtice sú sprevádzané silnou bolesťou. Keď sa intrahepatická cholestáza v niektorých prípadoch vyskytuje v žlčníkových žlčníkových žlčníkových kameňoch, vyvíja sa cholesterol žlčníka.

diagnostika
Veľký význam pri diagnostike cholestázy patrí starostlivo zozbieraná história. Pri pohovore s pacientmi môžete zistiť závislosť od alkoholu; predtým prenesená vírusová hepatitída; dlhodobé užívanie hepatotropných liekov; prítomnosť profesionálnej intoxikácie; vrodené enzymopatie vyskytujúce sa so žltačkou a svrbením, ktoré sa prejavujú zvyčajne v prvých dňoch a rokoch života atď.

Klinický debut cholestázy je najčastejšie svrbenie, ktoré sa zvyšuje v noci av zimnom období. S cholestázou, ktorá sa vyskytuje pri dlhodobej hypercholesterolémii (> 400 mg / dl), sa xanthelasma objavuje na viečkach a xantómoch na tele pacienta. Začína subklerickou sklerou a sliznicou mäkkého podnebia. S dlhou, progresívny priebeh, žltačka získava nazelenalý odtieň (kvôli prítomnosti biliverdin).

Biochemickým markerom cholestázy je zvýšenie hladiny cholestatických enzýmov: alkalická fosfatáza, g-glutamyltranspeptidáza. 5-nukleotidáza a aminopeptidáza leucínu. Súčasne sa zvyšuje obsah viazaného bilirubínu, žlčových kyselín, cholestázy, folifosfátu a lipoproteínu-X. Obsah medi sa zvyšuje u niektorých pacientov (ako u Wilsonovej choroby), a preto sa niekedy môžu na rohovke oka nájsť Kaiser-Fleischerove krúžky.

Hypoproteinémia a (najmä) hypoalbuminémia indikujú vývoj hepatocelulárnej nedostatočnosti; zníženie hladiny cholínesterázy, koagulačných faktorov vytvorených v pečeni (proaccelerín - faktor V; prokonvertín - faktor VII, protrombín, atď.), ako aj transferín, a1-antitrypsín; zvýšený amoniak v krvi.

Príznaky podráždenia retikuloendoteliálneho systému pečene sú hyper-y-globulinémia, zvýšenie obsahu hlavných tried imunoglobulínov a čiastočne zmena v tymole a sublimatických vzorkách.

Diagnóza vírusových lézií pečene je založená na detekcii ich markerov v krvi: vírusovej DNA a RNA, ako aj antigénov hepatitídy B, C, D a ďalších. anti-svalové, anti-mitochondriálne autoprotilátky; autoprotilátky mikrozómov pečene a obličiek, DNA, atď.

Zvýšenie a-fetoproteínu v krvi (> 100 U / 1) môže slúžiť ako marker nádoru v pečeni. Nie je možné rozlíšiť intra- a extrahepatickú cholestázu pomocou laboratórnych metód.

Najviac informatívnymi metódami inštrumentálnej diagnostiky cholestázy sú: ultrazvuk, najmä EUS, počítačová tomografia, cholescintigrafia s kyselinou technéciová iminodioctovou (99Tc). S extrahepatickou cholestázou možno diagnosticky hodnotnú informáciu získať endoskopickou retrográdnou cholangiopancreatografiou a novšie magnetickou rezonanciou cholangiopancreatografiou.

Morfologická diagnostika cholestázy. Histologické vyšetrenie vzoriek pečeňovej biopsie u pacientov so syndrómom cholestázy odhalilo bilirubinostázu (prítomnosť bilirubínových usadenín v žlčovode, hepatocytoch, hypertrofovaných Kupfferových bunkách, makrofágoch); expanzia a fibróza portálnych ciest; degenerácia hepatocytov (v dôsledku vezikúl obsahujúcich žlč) (balón) ("pinnate"); lymfocytistickú infiltráciu; stupňovitá ("rebrík") a fokálna nekróza hepatocytov; prasknutie medzibunkových žlčových ciest s ohniskami akumulácie žlče; proliferáciu a deskvamáciu duktálneho epitelu; fibróza; prítomnosť usadenín medi. Uvádzame stručné informácie o niektorých z najvýznamnejších ochorení pečene, ktoré sa vyskytujú pri intrahepatickej cholestáze.

Primárna biliárna cirhóza je chronická cholestatická, dedične určená choroba pečene neznámej etiológie; charakterizované autoimunitnou deštrukciou malých intrahepatických žlčových ciest, progresívnym priebehom, poškodením pečeňových lalokov a tvorbou cirhózy pečene. Primárna biliárna cirhóza je relatívne zriedkavé ochorenie (3,5 - 15 prípadov na 100 000 obyvateľov); vo väčších mestách ako vo vidieckych oblastiach, najmä u žien po 40 rokoch (90% prípadov).

V patogenéze primárnej biliárnej cirhózy sa rozlišujú genetické, imunitné a endokrinné faktory. Prítomnosť familiárnych prípadov primárnej biliárnej cirhózy (u dvojčiat; rodičov a ich detí) poukazuje na úlohu dedičnosti; význam imunitných faktorov potvrdzuje objav u pacientov primárnej biliárnej cirhózy cytotoxických T4 lymfocytov obmedzených histokompatibilnými antigénmi systému HLA triedy II (imunogenetický faktor). Spúšťacími faktormi imunopatologických reakcií v 5-15% prípadov sú antigény hepatotropných vírusov B, C, D, G, atď., Ako aj enterobaktérie (enteropatogénna Escherichia coli a ďalšie). V štúdii tkaniva pečene u pacientov s primárnou biliárnou cirhózou bola zistená prítomnosť RNA Chlamydia pneumoniae a antigénu, čo bolo základom pre naznačenie, že jeho antigény sú schopné „spúšťať“ imunitné odpovede na základe molekulárnej mimikry. Významná časť pacientov s primárnou biliárnou cirhózou je určená rôznou dysreguláciou imunologických procesov. Vplyv endokrinných faktorov na patogenézu primárnej biliárnej cirhózy možno posudzovať na základe toho, že primárna biliárna cirhóza sa vyvíja prevažne u žien v menopauze.

Medzi špecifickými mechanizmami rozvoja primárnej biliárnej cirhózy je dôležitá tvorba orgánovo a druhovo špecifických antimitochondriálnych autoprotilátok AMA-M2 namierených proti autoantigénom umiestneným na vnútornej strane mitochondriálnej membrány duocelulárneho epitelu. Predstavujú komplex enzýmov (E2-podjednotka pyruvát dehydrogenázového komplexu), ktoré sa nachádzajú u 85-95% pacientov s primárnou biliárnou cirhózou. V rýchlo sa rozvíjajúcej forme primárnej biliárnej cirhózy sa deteguje AMA-M8. AMA-M2 sa deteguje v ranom štádiu vývoja: je to najdôležitejší diagnostický marker primárnej biliárnej cirhózy. Zároveň sa zvyšuje hladina cholestatických enzýmov.

Klinické príznaky primárnej biliárnej cirhózy sa zvyčajne objavia po dlhom latentnom období. Choroba sa prejavuje príznakom zonálneho pruritu (chodidiel, dlaní), ktorý sa potom stáva difúznym, sprevádzaným nespavosťou, podráždenosťou, depresiou (80%). Na koži sú stopy poškriabania, hyperpigmentácie. Žltačka sa vyvíja po mesiacoch a dokonca rokoch, sprevádzaná suchou kožou a hyperkeratózou; xanthelasmy a xantómy sa objavujú (na viečkach, tele), hepatomegálii a (zriedka) splenomegáliu.

Spoľahlivá diagnóza primárnej biliárnej cirhózy sa stanoví histologickým vyšetrením vzoriek biopsie pečene. Morfologicky objaviť: deštruktívne non-hnisavý cholangitis; dystrofia a zvýšená proliferácia ťažného epitelu; peridukleárna stenotická fibróza s tvorbou slepej septy; príznakom „miznúcich žlčových ciest“.

V terminálnom štádiu primárnej biliárnej cirhózy sa objavia: znaky portálnej hypertenzie; kŕčové žily pažeráka a žalúdka a krvácanie z nich; edém-ascitický syndróm; vyvíja sa hepatocelulárna insuficiencia. V niektorých prípadoch je primárna biliárna cirhóza kombinovaná s inými autoimunitnými ochoreniami (Sjogrenov syndróm; tyreoiditída; fibrosingová alveolitída atď.). Vyskytuje sa syndróm prekrytia (syndróm prekrývania): kombinácia primárnej biliárnej cirhózy s aitoimunitnou hepatitídou atď.

Komplikácie primárnej biliárnej cirhózy: hnačka, steatorea; osteoporóza; nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch (A, E, K, D); možného vývoja cholangiokarcinómu.

Primárna sklerotizujúca cholangitída
Primárna sklerotizujúca cholangitída je chronické, pomaly progresívne cholestatické ochorenie pečene neznámej etiológie. Vyznačuje sa vývojom hnisavého deštruktívneho zápalu, obliterujúcej sklerózy a segmentovej dilatácie intrahepatických a extrahepatálnych žlčovodov; progresívny priebeh s výsledkom sekundárneho biliárneho CPU, vyskytujúci sa s portálnou hypertenziou a hepatocelulárnou insuficienciou. Primárna sklerotizujúca cholangitída postihuje hlavne mužov vo veku 25-40 rokov, ale niektoré prípady primárnej sklerotizujúcej cholangitídy sa vyskytujú u detí a starších ľudí. V 50-80% prípadov je primárna sklerotizujúca cholangitída kombinovaná s ulceróznou kolitídou, v 1-13% - s Crohnovou chorobou.

V patogenéze primárnej sklerotizujúcej cholangitídy sa jedná o:
• portálna bakterémia, ako aj toxické látky vstupujúce do portálnej žily z čreva ovplyvneného zápalovým procesom;
• určitá hodnota spojená s pôsobením toxických (hydrofóbnych a lipofilných) žlčových kyselín, ktoré prenikajú do pečene z čreva v dôsledku zvýšenej priepustnosti črevnej steny;
• niektorí výskumníci uznávajú patogenetickú úlohu vírusovej infekcie (cytomegalovírus, reovírus typu 3).

Primárna sklerotizujúca cholangitída je spojená s určitými histokompatibilnými antigénmi HLA systému: B8, DR2, DR3 (imunogenetický faktor). V krvi pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou sa zisťujú protilátky proti pečeňovým autoantigénom: antinukleárne (ANA), anti-hladké svalstvo (SMA), namierené proti cholangiocytom. Boli ovplyvnené artérie dodávajúce krv epitelu žlčových ciest (ischemický faktor); účinky zápalových mediátorov pochádzajúcich z čreva; akumulácia medi v tkanive pečene. U 80% pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou sa detegujú protilátky proti antigénom enterálnej bakteriálnej mikroflóry. Keď primárna sklerotizujúca cholangitída nevylučuje dôležitosť genetickej predispozície, ale je realizovaná len pod vplyvom faktorov prostredia, predovšetkým infekčných, ktoré sú schopné iniciovať rozvoj deštruktívneho zápalového procesu v žlčovodoch, spôsobovať sekundárne autoimunitné reakcie. Stenózna fibróza v kanálikoch sa vyvíja v dôsledku porušenia metabolizmu kolagénu. V konečnom dôsledku dochádza k postupnej redukcii malých žlčových ciest z dôvodu ich obmedzenej schopnosti regenerácie.

Klinické príznaky u 10-25% pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou sú dlhodobo neprítomné. Pacienti sa sťažujú na všeobecnú slabosť a únavu (64%), na príčinnú stratu hmotnosti (42%), bolestivé svrbenie kože (60-75%), žltačku (45-68%), horúčku (60%), kožnú hyperpigmentáciu (25%). Hepatomegália je stanovená v 50-55%, splenomegália - v 30-35%, teleangiektázia - v 10%, xantómy a xanthelasma - v 5%. Ako už bolo uvedené, u 2/3 pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou v kombinácii s peptickým vredovým ochorením, oveľa menej často s Crohnovou chorobou.

V terminálnom štádiu primárnej sklerotizujúcej cholangitídy sa vyvíja sekundárny biliárny CPU. V biochemickej analýze krvi sa odhalila vysoká hladina cholestatických enzýmov - v 91-98%; hyperbiliru-binémia (v dôsledku konjugovanej frakcie) - 47%; zvýšené hladiny enzýmov cytolýzy - v 90%; hyper-y-globulinémia - v 50%, ako aj imunitné komplexy cirkulujúce v krvi. Protilátky proti pečeňovým autoantigénom (ANA, SMA, AMA, atď.) Sú detegované len u 6% pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou.

Histologické štúdie vzoriek pečeňovej biopsie u pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou odhalili: periduktulárny zápal (infiltráty lymfocytov a neutrofilov s prímesou makrofágov a eozinofilov); dystrofické zmeny a deskvamáciu duktálneho epitelu; fibróza v obvode malých žlčových ciest a v portálových traktoch; príznakom „miznúcich žlčových ciest“.

S prevládajúcou léziou malých intrahepatických žlčových ciest sa zistila prítomnosť nefulentnej fibróznej cholangitídy s poškodením vnútrolobulových a septálnych žlčových ciest, sklerotizácie portálnych ciest, zápalovej infiltrácie portálu a periportálnych priestorov. V 5-20% prípadov primárnej sklerotizujúcej cholangitídy je komplikovaný rozvoj cholangiokarcinómu.

Intrahepatická cholestáza tehotných žien
Intrahepatická cholestáza tehotných žien je jednou z hlavných príčin svrbenia a žltačky u tehotných žien (25-50% prípadov).

V patogenéze intrahepatickej cholestázy gravidných žien (tehotenská idiopatická intrahepatická cholestáza) zohrávajú úlohu genetické faktory: predispozícia k rozvoju cholestázy počas tehotenstva, ktorá sa vyvíja pod vplyvom estrogénu a progesterónu, a rodinná povaha ochorenia. Avšak spoľahlivé mechanizmy vývoja intrahepatickej cholestázy u gravidných žien neboli doteraz stanovené.

Intrahepatická cholestáza tehotných žien sa zvyčajne prejavuje v treťom trimestri tehotenstva, zriedkavo - predtým. Klinicky sa prejavuje svrbením kože (v 100% prípadov), zvyšujúcou sa v noci a žltačkou (v 20%) s uvoľňovaním hypocholických výkalov a tmavého moču. Anorexia, nevoľnosť a zvracanie sú občas nepríjemné, ale celkový stav nie je významne ovplyvnený. Pri biochemickej analýze zvýšených hladín cholestatických enzýmov, žlčových kyselín v krvi, konjugovaného bilirubínu; bilirubinúria a zníženie obsahu stercobilinu vo výkaloch sa určujú 2. až 3. deň po narodení všetky indikované príznaky cholestu postupne vymiznú, ale môžu sa opakovať s opakovaným výskytom.

tehotenstva a estrogénu (v 60-70% prípadov). V niektorých prípadoch však môže mať intrahepatická cholestáza tehotných žien negatívny vplyv aj na matku a plod: predčasný pôrod (36-40%) a mŕtve narodené deti. Niektorí výskumníci sa domnievajú, že pacienti s BHB sú vystavení zvýšenému riziku vzniku chorôb, ako je nealkoholická steatohepatitída a pankreatitída; hepatitídy C a ďalších

Intrahepatická cholestáza v niektorých prípadoch komplikuje priebeh vírusovej, alkoholickej, medicínskej hepatitídy, autoimunitnej gastritídy, cystickej fibrózy a iných ochorení. Takéto zriedkavé dedičné ochorenia sú známe, ako napríklad Aagenes-Summerskill syndróm (benígny recidivujúci intrahepatický familiárny cholestáz) a Bylerova choroba (progresívna familiárna intrahepatická cholestáza s fatálnym koncom). Ide o geneticky determinované syndrómy s autozomálne recesívnym spôsobom dedičnosti (patologický gén je lokalizovaný na chromozóme 18), ktorý sa musí tiež pamätať.

Liečba cholestázou
Diéta pre syndróm cholestázy (najmä ak sa objaví steatorrhea) predpisuje obmedzenie živočíšnych tukov (do 40 g / deň) a ich nahradenie tukmi obsahujúcimi margarín s priemernou dĺžkou reťazca (40 g / deň) a príznaky nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch, ich príjmu Nasledujúce dávky: Vitamín K - 10 mg / deň; vitamín A - 25 tisíc IU / deň; vitamín E - 10 mg / deň intramuskulárne, vitamín D - 400 - 4000 IU / deň.

V prípade ochorení pečene rôznych etiológií vyskytujúcich sa pri cholestázovom syndróme sa lieči hlavné ochorenie: antivírusové (interferónové prípravky, syntetické analógy nukleozidov, glukokortikoidy); odmietnutie alkoholu, zrušenie hepatotropných liekov; liečba hepatoprotektívmi, atď., a ich nedostatočný účinok, je liečba doplnená o lieky Heptral, symptomatické prostriedky.

Pri zlyhaní drogovej terapie sa uchýlili k transplantácii pečene. Pri extrahepatickej cholestáze je vo väčšine prípadov nutná chirurgická liečba (dekompresia žlčového systému). Napriek určitému úspechu v liečbe intrahepatickej cholestázy je tento problém stále ďaleko od konečného riešenia.

cholestasia

Cholestáza je klinický a laboratórny syndróm charakterizovaný zvýšením krvného obsahu vylučovaného žlčovými látkami v dôsledku zhoršenej produkcie žlče alebo jej odtoku. Symptómy zahŕňajú svrbenie, žltačku, zápchu, horkú chuť v ústach, bolesť v pravej hypochondriu, tmavú farbu moču a zmenu farby stolice. Diagnóza cholestázy je stanovenie hladiny bilirubínu, alkalickej fosfatázy, cholesterolu, žlčových kyselín. Z inštrumentálnych metód, ultrazvuku, rádiografie, gastroskopie, duodenoskopie, holeografie, CT a ďalších sa používa. Liečba je komplexná, predpisujú sa hepatoprotektory, antibakteriálne liečivá, cytostatiká a prípravky kyseliny ursodeoxycholovej.

cholestasia

Cholestáza - spomalenie alebo zastavenie uvoľňovania žlče, spôsobené porušením jeho syntézy pečeňovými bunkami alebo prerušením transportu žlče cez žlčové cesty. Prevalencia syndrómu má v priemere približne 10 prípadov na 100 tisíc obyvateľov ročne. Táto patológia je častejšie zistená u mužov po 40 rokoch. Samostatnou formou syndrómu je cholestáza v tehotenstve, ktorej počet z celkového počtu registrovaných prípadov je približne 2%. Naliehavosť problému je spôsobená ťažkosťami s diagnostikovaním tohto patologického syndrómu, identifikáciou primárneho spojenia patogenézy a výberom ďalšej racionálnej schémy terapie. Gastroenterológovia sa zaoberajú konzervatívnou liečbou cholestázového syndrómu a chirurgov, ak je to potrebné na vykonanie chirurgického zákroku.

Príčiny a klasifikácia cholestázy

Etiológia a patogenéza cholestázy je určená mnohými faktormi. V závislosti od dôvodov existujú dve hlavné formy: extrahepatická a intrahepatická cholestáza. Extrahepatická cholestáza je tvorená mechanickou obštrukciou kanálikov, najčastejším etiologickým faktorom sú kamene žlčových ciest. Intrahepatická cholestáza sa vyvíja pri ochoreniach hepatocelulárneho systému v dôsledku poškodenia intrahepatických kanálikov alebo kombináciou oboch väzieb. V tejto forme nedochádza k obštrukcii a mechanickému poškodeniu žlčových ciest. V dôsledku toho sa intrahepatická forma ďalej delí na nasledujúce poddruhy: hepatocelulárna cholestáza, v ktorej dochádza k poruche hepatocytov; kanalikulárne, prúdiace s poškodením membránových transportných systémov; extralobular, spojený s porušením štruktúry epitelu kanálikov; zmiešanej cholestázy.

Prejavy syndrómu cholestázy sú založené na jednom alebo viacerých mechanizmoch: prietoku žlčových zložiek do krvného obehu v nadmernom objeme, jeho úbytku alebo neprítomnosti v čreve, účinku žlčových prvkov na kanáliky a pečeňové bunky. V dôsledku toho žlč vstupuje do krvného obehu, čo spôsobuje vznik symptómov a poškodenie iných orgánov a systémov.

V závislosti od povahy kurzu je cholestáza rozdelená na akútnu a chronickú. Tento syndróm sa tiež môže vyskytovať v anikternej a ikterickej forme. Okrem toho existuje niekoľko typov: parciálna cholestáza - sprevádzaná znížením sekrécie žlče, disociovanej cholestázy - charakterizovanej oneskorením jednotlivých zložiek žlče, totálna cholestáza - pokračuje v porušovaní toku žlče do dvanástnika.

Podľa modernej gastroenterológie, pri výskyte cholestázy, má primárnu dôležitosť poškodenie pečene vírusovej, toxickej, alkoholickej a medicínskej povahy. Významnou úlohou pri tvorbe patologických zmien je aj zlyhanie srdca, metabolické poruchy (cholestáza tehotných žien, cystická fibróza a iné) a poškodenie interlobulárnych intrahepatických žlčových ciest (primárna biliárna cirhóza a primárna sklerotizujúca cholangitída).

Príznaky cholestázy

S týmto patologickým prejavom je syndróm a patologické zmeny spôsobené nadbytkom žlče v hepatocytoch a tubuloch. Závažnosť symptómov závisí od príčiny, ktorá spôsobila cholestázu, závažnosti toxického poškodenia pečeňových buniek a tubulov spôsobených porušením transportu žlče.

Pre akúkoľvek formu cholestázy je charakteristický celý rad bežných príznakov: zvýšenie veľkosti pečene, bolesti a nepohodlia v pravej oblasti hypochondria, svrbenie, acholické (vyblednuté) výkaly, tmavá farba moču a poruchy trávenia. Charakteristickým znakom svrbenia je jeho intenzifikácia večer a po kontakte s teplou vodou. Tento príznak ovplyvňuje psychické pohodlie pacientov, spôsobuje podráždenosť a nespavosť. S nárastom závažnosti patologického procesu a úrovne obštrukcie strácajú výkaly svoju farbu až do úplného zafarbenia. Stolica sa stáva častejšou, tenkou a páchnoucou.

Vzhľadom na nedostatok žlčových kyselín v čreve, ktoré sa používajú na absorbovanie vitamínov rozpustných v tukoch (A, E, K, D), hladina mastných kyselín a neutrálny nárast tuku v stolici. Kvôli porušeniu absorpcie vitamínu K s predĺženým priebehom ochorenia u pacientov sa zvyšuje čas zrážania krvi, čo sa prejavuje zvýšeným krvácaním. Deficit vitamínu D vyvoláva pokles hustoty kostí, v dôsledku čoho pacienti trpia bolesťou končatín, chrbtice a spontánnych fraktúr. Pri dlhodobej nedostatočnej absorpcii vitamínu A klesá zraková ostrosť a dochádza k hemeralopii, ktorá sa prejavuje poruchou adaptácie oka v tme.

Pri chronickom priebehu procesu dochádza k porušeniu výmeny medi, ktorá sa hromadí v žlči. To môže vyvolať tvorbu vláknitého tkaniva v orgánoch, vrátane pečene. Zvýšením hladiny lipidov sa začína tvorba xanthamu a xanthelasmy, spôsobená ukladaním cholesterolu pod kožu. Xanthomas má charakteristickú polohu na koži očných viečok, pod prsnými žľazami, v krku a chrbte, na dlaňovom povrchu rúk. Tieto formácie sa vyskytujú s pretrvávajúcim zvýšením hladín cholesterolu na tri alebo viac mesiacov, s normalizáciou jeho úrovne je možný ich nezávislý zánik.

V niektorých prípadoch sú príznaky mierne, čo komplikuje diagnózu cholestázového syndrómu a prispieva k dlhému priebehu patologického stavu - od niekoľkých mesiacov do niekoľkých rokov. Určitá časť pacientov vyhľadáva dermatologickú liečbu pruritu, pričom ignoruje iné symptómy.

Cholestáza môže spôsobiť závažné komplikácie. Keď trvanie žltačky viac ako tri roky vo väčšine prípadov, zlyhanie pečene sa tvorí. Pri dlhodobom a nekompenzovanom priebehu dochádza k hepatálnej encefalopatii. U malého počtu pacientov sa pri absencii včasnej racionálnej liečby môže vyvinúť sepsa.

Diagnóza cholestázy

Konzultácia s gastroenterológom vám umožní identifikovať charakteristické znaky cholestázy. Pri zbere histórie je dôležité určiť trvanie výskytu príznakov, ako aj stupeň ich závažnosti a súvislosť s inými faktormi. Pri vyšetrení pacienta sa stanoví prítomnosť žltačky kože, slizníc a skléry rôznej závažnosti. Vyhodnocuje tiež stav kože - prítomnosť škrabancov, xantómov a xanthelasmu. Prostredníctvom palpácie a perkusie odborník často zistí nárast pečene vo veľkosti, bolestivosti.

Vo výsledkoch celkového krvného obrazu sa môže zaznamenať anémia, leukocytóza a zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov. Pri biochemickej analýze krvi sa zistila hyperbilirubinémia, hyperlipidémia, nadbytok hladiny enzýmovej aktivity (AlAT, AcAT a alkalická fosfatáza). Analýza moču vám umožní posúdiť prítomnosť žlčových pigmentov. Dôležitým bodom je stanovenie autoimunitnej povahy ochorenia detekciou markerov autoimunitných lézií pečene: anti-mitochondriálnych, antinukleárnych protilátok a protilátok proti bunkám hladkého svalstva.

Inštrumentálne metódy sú zamerané na objasnenie stavu a veľkosti pečene, žlčníka, vizualizácie kanálov a určenie ich veľkosti, identifikácie obturácie alebo zúženia. Ultrazvukové vyšetrenie pečene vám umožní potvrdiť zvýšenie jeho veľkosti, zmeny v štruktúre žlčníka a poškodenie kanálov. Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia je účinná na detekciu kameňov a primárnej sklerotizujúcej cholangitídy. Perkutánna transhepatická cholangiografia sa používa vtedy, keď nie je možné naplniť žlčové cesty retrográdnym kontrastom; Tieto metódy navyše umožňujú odvodnenie kanálov počas blokovania.

Magnetická rezonancia cholangiopancreatografia (MRPHG) má vysokú citlivosť (96%) a špecificitu (94%); Ide o modernú neinvazívnu náhradu ERCP. V ťažko diagnostikovaných situáciách sa používa pozitrónová emisná tomografia. Ak sú výsledky nejednoznačné, je možná biopsia pečene, ale histologická metóda nie vždy umožňuje rozlišovať extrahepatickú a intrahepatickú cholestázu.

Pri diferenciálnej diagnóze je potrebné mať na pamäti, že syndróm cholestázy sa môže vyskytnúť pri patologických zmenách v pečeni. Takéto spôsoby zahŕňajú vírusovú a medicínsku hepatitídu, choledocholitiázu, cholangitídu a pericholangitídu. Samostatne je potrebné prideliť cholangiokarcinóm a pankreatické nádory, intrahepatické tumory a ich metastázy. Zriedkavo existuje potreba diferenciálnej diagnózy s parazitárnymi ochoreniami, atresiou žlčových ciest, primárnou sklerotizujúcou cholangitídou.

Liečba cholestázou

Konzervatívna terapia začína diétou s obmedzením neutrálnych tukov a pridaním rastlinných tukov do stravy. Je to preto, že absorpcia takýchto tukov nastáva bez použitia žlčových kyselín. Drogová terapia zahŕňa vymenovanie liekov ursodeoxycholovej kyseliny, hepatoprotektorov (ademetionina), cytostatík (metotrexát). Okrem toho sa používa symptomatická liečba: antihistaminiká, vitamínová terapia, antioxidanty.

Vo väčšine prípadov sa ako etiotropná liečba používajú chirurgické metódy. Patria sem operácie ukladania cholecystodigestívnych a choledokomplexových anastomóz, externej drenáže žlčových ciest, otvorenia žlčníka a cholecystektómie. Samostatnou kategóriou sú chirurgické zákroky na zúženie a kamene žlčových ciest, zamerané na odstránenie zubného kameňa. V rehabilitačnom období sa využíva fyzioterapia a fyzikálna terapia, masáže a ďalšie metódy stimulácie prirodzených obranných mechanizmov organizmu.

Včasná diagnostika, adekvátne terapeutické opatrenia a podporná liečba umožňujú väčšine pacientov zotaviť sa alebo udržať remisiu. S výhradou preventívnych opatrení je prognóza priaznivá. Prevencia spočíva v dodržiavaní diéty, ktorá vylučuje použitie korenených, vyprážaných potravín, živočíšnych tukov, alkoholu, ako aj včasnú liečbu patológie, ktorá spôsobuje stázu žlče a poškodenie pečene.

DIAGNOSTIKA A LIEČBA PACIENTOV S CHOLOSTASOVÝM SYNDROMOM

O článku

Pre citáciu: Kan V.K. DIAGNOSTIKA A OŠETRENIE PACIENTOV S CHOLASTASIS SYNDROME // BC. 1998. №7. 8

Akýkoľvek patologický proces v pečeni môže byť sprevádzaný cholestázou. Extrahepatická cholestáza sa vyvíja s mechanickou obštrukciou žlčových ciest. Ak je známa primárna príčina cholestázy, je možná etiologická liečba. Je ukázaná korekcia diéty, s rozvojom hypovitaminózy, prebieha substitučná liečba; v mnohých prípadoch s obštrukčnou cholestázou je ursodeoxycholová kyselina liečivom voľby. Osobitnú pozornosť si vyžaduje liečba pruritus pruritus, ktorý významne zhoršuje kvalitu života pacientov (až po pokusy o samovraždu).

Akýkoľvek patologický proces v pečeni môže byť sprevádzaný cholestázou. Extrahepatická cholestáza sa vyvíja s mechanickou obštrukciou žlčových ciest. Ak je známa primárna príčina cholestázy, je možná etiologická liečba. Je ukázaná korekcia diéty, s rozvojom hypovitaminózy, prebieha substitučná liečba; v mnohých prípadoch s obštrukčnou cholestázou je ursodeoxycholová kyselina liečivom voľby. Osobitnú pozornosť si vyžaduje liečba pruritus pruritus, ktorý významne zhoršuje kvalitu života pacientov (až po pokusy o samovraždu).

Môže byť sprevádzaný cholestázou. Extrahepatická cholestáza je dôsledkom mechanickej obštrukcie žlčových ciest. Ak je to tak, cholestáza je známa. Diéty by sa mali korigovať; substitučná terapia nastáva, ak nastane hypovitaminóza; kyselina ursodeoxycholová je liečivom voľby v neštruktúrnej cholestáze. Osobitný dôraz by sa mal klásť na to, že výrazne zhoršuje kvalitu života pacientov (aj v dôsledku pokusov o samovraždu).

VK Kan - klinika liečby a chorôb z povolania Moskovskej lekárskej akadémie. IM Sechenov

V.K.Kan - Klinika chorôb z povolania, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Cholestáza - zníženie prietoku žlče do dvanástnika v dôsledku porušenia jeho tvorby, vylučovania a / alebo vylučovania. Patologický proces môže byť lokalizovaný v akomkoľvek mieste, od sínusovej membrány hepatocytu až po dvanástnikovú papilu.
V cholestáze dochádza k poklesu kanalikulárneho toku žlče, vylučovaniu vody a / alebo organickým aniónom (bilirubín, žlčové kyseliny), akumulácii žlče v hepatocytoch a žlčových cestách, oneskoreniu zložiek žlče v krvi (žlčových kyselín, lipidov, bilirubínu). Dlhotrvajúca cholestáza (po niekoľko mesiacov) vedie k rozvoju biliárnej cirhózy.

Cholestáza je rozdelená na extra- alebo intrahepatickú, akútnu alebo chronickú, ikterickú alebo anikterickú.
Extrahepatická cholestáza sa vyvíja s mechanickou obštrukciou hlavných extrahepatických alebo hlavných intrahepatických kanálov. Najčastejšou príčinou extrahepatickej cholestázy sú kamene spoločného žlčovodu.
Intrahepatická cholestáza sa vyvíja v neprítomnosti obštrukcie hlavných žlčovodov (čo dokazuje cholangiografia). Akýkoľvek patologický proces v pečeni (s poškodením hepatocytov a / alebo biliárnych tubulov) môže byť sprevádzaný cholestázou (hepatocelulárnou alebo tubulárnou). V niektorých prípadoch sú známe etiologické faktory cholestatického poškodenia pečene (lieky, vírusy, alkohol), v iných - nie (primárna biliárna cirhóza - PBC, primárna sklerotizujúca cholangitída - PSC).
Pri mnohých ochoreniach (sklerotizujúca cholangitída, histiocytóza X) sú ovplyvnené vonkajšie aj intrahepatické kanály.

Tvorba žlče zahŕňa množstvo transportných procesov závislých od energie: zachytenie zložiek žlče (žlčové kyseliny, iné organické a anorganické ióny), ich prenos cez sínusovú membránu, vnútri bunky, potom cez tubulárnu membránu do žlčovej kapiláry. Transport zložiek žlče závisí od normálneho fungovania nosných proteínov vložených do sínusových a tubulárnych membrán (vrátane Na +, K + -ATPáz, nosičov žlčových kyselín, organických aniónov atď.).
Základom rozvoja cholestázy sú porušovanie dopravných procesov. Bunkové mechanizmy cholestázy zahŕňajú:
• porušenie syntézy Na +, K + -ATPáz a transportných proteínov alebo ich funkcie pod vplyvom mnohých škodlivých faktorov - žlčových kyselín, zápalových mediátorov (cytokíny - faktor nekrózy nádorov, interleukín-1b, atď.), Endotoxínov, estrogénov, liekov atď.,
• zmeny v zložení / permeabilite membránových lipidov,
• narušenie integrity štruktúr cytoskeletu a tubulov (mikrovlákien, ktoré spôsobujú motilitu tubulov).
V prípade mechanického upchatia hlavných kanálov je pri rozvoji cholestázy prvoradý nárast tlaku žlčových ciest (biliárna hypertenzia o viac ako 15 - 25 cm vody vedie k potlačeniu sekrécie žlče).
Liečebná cholestáza

Tabuľka 1. Silné miesta v diagnostike intrahepatickej cholestázy

markery vírusov hepatitídy (A, B, C, G), Epstein-Barr, cytomegalovírus, biopsia pečene

lieky (nie vždy) biopsia pečene

s cholangiografiou a biopsiou pečene počas interkurentného obdobia,

atypické žlčové kyseliny v moči

Niektoré žlčové kyseliny s výraznými povrchovo aktívnymi vlastnosťami, hromadiacimi sa s cholestázou, môžu spôsobiť poškodenie pečeňových buniek a posilniť cholestázu. Toxicita žlčových kyselín závisí od stupňa ich lipofilicity (a teda od hydrofóbnosti). Medzi hepatotoxické látky patrí chenodesoxycholický (primárna žlčová kyselina, syntetizovaná v pečeni z cholesterolu), ako aj kyselina lithocholová a kyselina deoxycholová (sekundárne kyseliny vytvorené v čreve z primárneho tkaniva pôsobením baktérií). Hlavnou väzbou vo vývoji hepatocytovej nekrózy je poškodenie mitochondriálnymi membránami pod vplyvom žlčových kyselín, čo vedie k zníženiu syntézy ATP v bunke, zvýšeniu intracelulárnej koncentrácie vápnika, stimulácii vápnikovo závislých hydroláz, ktoré poškodzujú cytoskelet kostnej hmoty hepatocytov.
Tabuľka 2. Liečba svrbenia

Apoptóza hepatocytov je tiež spojená s vplyvom žlčových kyselín - „programovaná bunková smrť“ (dochádza k zvýšeniu koncentrácie intracelulárneho horčíka s následnou aktiváciou endonukleáz typu trypsínu podobných nukleárnej proteáze závislej od horčíka a degradácie DNA), ako aj aberantnej, nenormálnej expresie I antigénu HLA antigénu. HLA triedy II na epitelových bunkách žlčových ciest, ktoré môžu byť faktorom vo vývoji autoimunitných reakcií proti hepatocytom a žlčovodom.
Poškodenie hepatocytov je znížené pohybom proteínov nosiča žlčových kyselín v kanálikoch do sínusovej membrány, v dôsledku čoho sa mení polarita hepatocytov a smer transportu žlčových kyselín a je zabránené hromadeniu žlčových kyselín v cytoplazme.

Keď svetelná mikroskopia pečeňového tkaniva, morfologické zmeny spôsobené priamo cholestázou zahŕňajú bilirubinostázu v hepatocytoch, Kupfferove bunky, tubuly, ako aj rôzne nešpecifické zmeny: expanziu, fibrózu portálnych ciest, proliferáciu kanálov (v dôsledku mitogénneho účinku žlčových kyselín), balónik ("cirrus") degenerácia hepatocytov (v dôsledku prítomnosti vezikúl obsahujúcich žlč), lymfocytistickej infiltrácie, nekrózy hepatocytov. Pri prasknutí medzibunkových žlčových ciest sa odhalí akumulácia žlče. Všetky tieto zmeny sú nešpecifické a nezávisia od etiológie cholestázy.
Morfologické príznaky cholestázy:

depozity bilirubínu v tubuloch, hepatocytoch, makrofágoch

zmeny:
- žlčovody (proliferácia,
- deskvamácia epitelu, fibróza)
- portálové dráhy (skleróza)
- plátky
"cirrusová degenerácia" hepatocytov
fokálna a kroková nekróza
lymfocytistiocytické infiltráty
ložiská medi
V extrahepatickej cholestáze sa proliferácia žlčových ciest a zmeny hepatocytov vyvíjajú už 36 hodín po obštrukcii žlčových ciest. Po približne 2 týždňoch stupeň zmeny v pečeni už nezávisí od trvania cholestázy.
Akumulácie polymorfonukleárnych leukocytov v žlčovodoch, ako aj v sínusoidoch, môžu indikovať vzostupnú bakteriálnu cholangitídu.
Zmeny v biopsii pečene v skorých štádiách niektorých foriem intrahepatickej neobštrukčnej cholestázy môžu chýbať - „minimálne zmeny cholestázy“. Pri riešení cholestázy sa môžu obrátiť morfologické zmeny. Pri predĺženej cholestáze sa vytvára biliárna cirhóza (štruktúra malého uzla).

Hlavné klinické prejavy cholestázy (akútnej aj chronickej) sú svrbenie kože, žltačka a zhoršená absorpcia.

Klinické príznaky cholestázy:
• žltačka
• acholic stoličky
• svrbenie kože
• znížená absorpcia tuku
stearrhea
úbytok hmotnosti
gipovitaminoz
A ("nočná slepota")
D (osteoporóza, osteomalacia, kyfóza, zlomeniny)
E (svalová slabosť, poškodenie nervového systému - deti)
K (hemoragický syndróm)
• xanthomy
• hyperpigmentácia kože
• cholelitiáza
Biliárna cirhóza (portálna hypertenzia, zlyhanie pečene)
Svrbenie kože, žltačka sa pozorujú pri významnom zhoršení vylučovacej funkcie hepatocytov (> 80%) a nie sú vždy skoré príznaky. Svrbenie významne ovplyvňuje kvalitu života pacientov (až po pokusy o samovraždu). Jeho povaha nie je úplne jasná. Pravdepodobne sú zlúčeniny, ktoré spôsobujú svrbenie (pruritogény) syntetizované v pečeni (v prospech tohto je zmiznutie svrbenia v terminálnom štádiu zlyhania pečene). Tradične je svrbenie kože spojené so oneskorením žlčových kyselín v koži a podráždením nervových zakončení dermis, epidermis. Zároveň nie je možné odhaliť priamu koreláciu medzi závažnosťou svrbenia a hladinou žlčových kyselín v sére. Endogénne opiátové peptidy môžu spôsobiť svrbenie, ovplyvňujúce centrálne mechanizmy neurotransmiterov (nepriamym dôkazom toho môže byť zníženie alebo zmiznutie svrbenia s použitím antagonistov opiátových receptorov).
Markery chronickej cholestázy sú xantómy (ploché alebo týčiace sa útvary, mäkké, žlté, zvyčajne okolo očí, rovnako ako v palmarových záhyboch, pod prsnými žľazami, na krku, hrudníku alebo chrbte), čo odráža retenciu lipidov v tele. Hrudné xantómy (vo forme tuberkulóz) sa nachádzajú na extenzorových plochách v oblasti veľkých kĺbov, zadku, na miestach vystavených tlaku, pri jazvách. Môže byť postihnutý šliach, kostí, periférnych nervov. Lokálne akumulácie xantómových buniek sa nachádzajú v pečeni. Hypercholesterolémia predchádza vzniku xantu nad 450 mg / dl počas 3 mesiacov alebo viac. Xantómy možno zvrátiť so znížením hladiny cholesterolu (eliminácia cholestázy, hepatocelulárneho zlyhania).
Nedostatočný obsah žlčových kyselín v črevnom lúmene je sprevádzaný zhoršenou absorpciou tuku, rozvojom steatoryy, stratou hmotnosti, nedostatkom vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, K, E). Závažnosť steatorrhea spravidla zodpovedá stupňu žltačky. Farba stolice je spoľahlivým indikátorom obštrukcie žlčových ciest (úplná, prerušovaná, rozlišujúca).
Nedostatok vitamínu D je jedným z väzieb pri osteodystrofii pečene (s chronickou cholestázou). Kostné lézie (osteoporóza, menej často osteomalacia) sa môžu prejaviť ako syndróm silnej bolesti v hrudnej alebo bedrovej chrbtici, spontánne zlomeniny s minimálnymi zraneniami, najmä rebier a kompresné zlomeniny stavcov. Patológia kostného tkaniva sa zhoršuje porušením absorpcie vápnika (viazanie vápnika na tuky v črevnom lúmene, tvorba vápenatých mydiel). Okrem vitamínu D sa na patogenéze osteoporózy pri chronických cholestatických ochoreniach pečene podieľajú mnohé faktory: kalcitonín, parathormón, rastový hormón, pohlavné hormóny, vonkajšie faktory (nehybnosť, podvýživa, redukcia svalovej hmoty), redukcia proliferácie osteoblastov pri pôsobení bilirubínu. Hypovitaminóza D sa zhoršuje nedostatočným príjmom vitamínu D z potravy a nedostatočným vystavením slnku.
Odrazom nedostatku vitamínu K (nevyhnutným pre syntézu faktorov zrážanlivosti v pečeni) je hemoragický syndróm a hypoprotrombinémia, ktoré sú rýchlo zastavené parenterálnym podávaním vitamínu K.
Klinické prejavy nedostatku vitamínu E sa vyskytujú predovšetkým u detí a zahŕňajú ataxiu mozočku, periférnu polyneuropatiu, degeneráciu sietnice. U dospelých pacientov sa hladina vitamínu E vždy znižuje, keď je hladina bilirubínu v sére vyššia ako 100 µmol / L (6 mg / dl), ale špecifické neurologické syndrómy sa nevyvíjajú. S depléciou pečeňových zásob vitamínu A sa môžu vyvinúť poruchy temnej adaptácie ("nočná slepota").
Predĺžená cholestáza môže byť komplikovaná tvorbou kameňov v žlčovom systéme. V prítomnosti kameňov alebo po operáciách na žlčovodoch, najmä u pacientov s hepato-intestinálnymi anastomózami, sa často spája bakteriálna cholangitída (klasická triáda pozostáva z bolesti v pravej hypochondriu, horúčky so zimnicou, žltačky).

Pri tvorbe biliárnej cirhózy sa zistia znaky portálnej hypertenzie a hepatocelulárnej insuficiencie. Charakteristiky biliárnej cirhózy (na rozdiel od iných typov cirhózy) sú veľká veľkosť pečene, jej zelené sfarbenie a hladký alebo jemnozrnný povrch počas laparoskopie alebo laparotómie, jasne sú vyznačené uzliny na povrchu pečene.
V niektorých prípadoch, v prítomnosti silnej infiltrácie a fibrózy žlčových ciest a portálnych ciest (primárna biliárna cirhóza, primárna sklerotizujúca cholangitída), sa môže v neprítomnosti cirhózy pečene (podľa presinusoidálneho mechanizmu) vyvinúť portálna hypertenzia (splenomegália, ultrazvukové znaky).
Syntetické a detoxikačné funkcie pečene v cholestáze sú dlhodobo nedotknuté. S trvaním cholestatickej žltačky 3 - 5 rokov sa vyvíja hepatocelulárne zlyhanie.

Sérová hladina zvyšuje všetky zložky žlče, najmä žlčových kyselín (nie rutinný test). Hladina sérového bilirubínu (konjugovaného) sa zvyšuje počas prvých 3 týždňov cholestázy a potom kolíše, pričom sa udržiava tendencia zvyšovať. Keď sa cholestáza vylúči, hladina bilirubínu sa postupne znižuje, čo súvisí s tvorbou bilialbumínu v sére (bilirubín kovalentne viazaný na albumín).
Markery cholestázy sú alkalická fosfatáza (alkalická fosfatáza) a gama-glutamyltranspeptidáza - GGT (v dôsledku zvýšenej syntézy enzýmov pod vplyvom žlčových kyselín), ako aj leucín aminopeptidázy a 5-nukleotidázy.
Pri chronickej cholestáze sa hladina lipidov zvyšuje (non-permanentne): cholesterol, fosfolipidy, triglyceridy, lipoproteíny, hlavne kvôli frakcii s nízkou hustotou. Napriek vysokému obsahu lipidov srvátka nemá mliečny vzhľad, čo je spôsobené povrchovo aktívnymi vlastnosťami fosfolipidov, ktoré podporujú iné lipidy v rozpustenom stave. V periférnej krvi je možný výskyt cieľových erytrocytov (v dôsledku akumulácie cholesterolu v membránach a zvýšenia plochy povrchu buniek). V terminálnom štádiu poškodenia pečene sa hladiny cholesterolu môžu znížiť.
Zvýšenie aktivity transaminázy zvyčajne nie je také významné ako zvýšenie markerov cholestázy. Zároveň s akútnou obštrukciou hlavných kanálov, aktivitou AsAT, môže byť AlAT veľmi vysoká - viac ako 10 horných limitov normy (ako pri akútnej hepatitíde).
V niektorých prípadoch, v prítomnosti klinických príznakov cholestázy, môže byť aktivita alkalickej fosfatázy v normálnom rozsahu alebo dokonca znížená, čo je spôsobené nedostatkom kofaktorov tohto enzýmu (zinok, horčík, B12). V zriedkavých prípadoch (pozri nižšie) zostávajú hladiny GGT normálne.

Pri skúmaní pacienta s cholestázou je potrebné rozlišovať medzi intrahepatickou a extrahepatickou cholestázou na základe dôkladnej anamnézy a objektívneho vyšetrenia. V prvom rade je povinné vylúčiť "chirurgickú" extrahepatickú cholestázu, ktorá sa môže objaviť pod rúškom "terapeutickej" intrahepatickej cholestázy. Výsledky klinických a biochemických štúdií s intra- a extrahepatickou cholestázou môžu byť podobné. V niektorých prípadoch je extrahepatická obštrukcia mylne považovaná za intrahepatickú cholestázu a naopak.
V prospech mechanickej obštrukcie s rozvojom žlčovej hypertenzie môže indikovať abdominálnu bolesť (pozorovanú s kameňmi v kanálikoch, nádoroch), prítomnosť hmatateľného žlčníka. Horúčka a triaška môžu byť príznakmi cholangitídy u pacientov s kameňmi v kanáloch alebo striktúrami žlčových ciest. Hustota pečene a tuberozita počas palpácie môžu odrážať ďaleko pokročilé zmeny alebo poškodenie pečene (primárne alebo metastatické).
Algoritmus diagnostického vyšetrenia zahŕňa najprv vykonanie ultrazvukového vyšetrenia, ktoré umožňuje identifikovať charakteristický príznak mechanickej blokády žlčového traktu - dilatáciu superstennej steny žlčových ciest (priemer spoločného žlčovodu je väčší ako 6 mm). Pri identifikácii expanzie kanálov, ktoré sú znázornené v chollangiografii.
Výberový postup je endoskopická retrográdna cholangiografia (ERHG). Ak nie je možné retrográdne naplnenie žlčových ciest, používa sa perkutánna transhepatická cholangiografia (CCHG). Obidve metódy umožňujú simultánnu drenáž žlčových ciest počas ich obštrukcie, avšak pri endoskopickom prístupe dochádza k nižšiemu výskytu komplikácií. Keď je možná endoskopická sfinkterotómia ERHG (na odstránenie kameňov). Intravenózna cholangiografia v diagnostike cholestázy nie je informatívna.
Pri neprítomnosti ultrazvukových znakov dilatácie žlčových ciest sa ďalšie vyšetrenie stanoví na základe klinických údajov.
Ak je podozrenie na kanál (kamene alebo sklerotizujúca cholangitída), vykonáva sa ERHG. Pri absencii zmien je možná biopsia pečene.
Ak je podozrenie na intrahepatickú cholestázu, biopsia pečene pomôže určiť diagnózu. Ak sa zistia zmeny v žlčovodoch, je potrebný ERCH.
Biopsia pečene sa môže vykonať len po vylúčení obštrukčnej extrahepatickej cholestázy (aby sa zabránilo vzniku biliárnej peritonitídy). Cholescinegrafia s kyselinou technéciovo označenou kyselinou iminodioctovou (HIDA) tiež pomáha lokalizovať úroveň lézií (intra- alebo extrahepaticky). Sľubné je použitie magnetickej rezonančnej cholangiografie ako neinvazívnej metódy, nie podradenej informatívnosti kontrastného RTG.

Príčiny extrahepatickej cholestázy:
kamene
Náklonnosť pankreasu
nádor
zápal pankreasu
cysta
absces
striktúra
miestna
sklerotizujúca cholangitída
Duct tumory
primárny (cholangiokarcinóm, duodenálna papila)
metastatický
Duktové cysty
infekcie
parazitický (opisthorchóza, fascioliaza,
ascariasis, clonorchosis, echinokokóza)
huby
Zriedkavé príčiny
hematobilia
lymfadenopatia uzlín v bránach pečene
porážka dvanástnika
(divertikulum, Crohnova choroba)
aneuryzma pečene

Príčiny extrahepatickej obštrukčnej cholestázy sú bežné kamene žlčových ciest, lézie pankreasu (rakovina alebo iný objemový proces v hlave žľazy: cysta, absces), poškodenie dvanástnikového papily (stenóza, nádor), nádory žlčových ciest (cholangiokarcinóm, metastatický), vrátane, v oblasti bifurkácie hlavných intrahepatických kanálikov, PSC (pozri nižšie), posttraumatických duktálnych striktúr (po operáciách, opakovanej žlčovej koliky s kameňmi, sekundárnej sklerotizujúcej cholangitídy), infekcií žlčových ciest (opisthorchiasis). Benígne striktúry kanálov a cholangiokarcinóm môžu spôsobiť obštrukciu kanálov v PSC. Podozrenie na cholangiokarcinóm nastáva, keď dĺžka striktúr je väčšia ako 1 cm, čo je významná suprastenotická dilatácia kanálikov s prítomnosťou polypousových hmotností vo vnútri, zvýšenie hladiny karcinoembryonálneho antigénu (CEA) a anhydridu uhličitého anhydridu 19-9 (CA 19-9).

Porucha veľkých žlčových ciest pri absencii expanzie intrahepatických kanálikov

V niektorých prípadoch nie je lézia extrahepatických kanálov sprevádzaná expanziou intrahepatických kanálikov, ktoré simulujú intrahepatickú cholestázu. Nedostatočná dilatácia kanálikov v prítomnosti mechanickej cholestázy sa môže pozorovať pri nedávnej obštrukcii, občasnej obštrukcii so spoločným kameňom žlčových ciest, ťažkej skleróze stien potrubia (primárna a sekundárna sklerotizujúca cholangitída), cirhóze alebo fibróze pečene.
Intrahepatická cholestáza (pri absencii expanzie intrahepatických kanálikov)
Príčiny intrahepatickej cholestázy nie sú vždy zrejmé. Hepatocelulárna cholestáza sa vyvíja so zápalovými a nezápalovými léziami pečene. Rozlišujú sa cholestatické varianty akútnej (častejšie) a chronickej hepatitídy rôznych etiológií: vírusové (najmä spôsobené vírusmi hepatitídy A, C, G, cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej), alkoholické, medicínske, autoimunitné hepatitídy.
Lieky, ktoré spôsobujú cholestatické poškodenie pečene, patria do rôznych skupín: psychotropné (chlórpromazín, estetici), antibakteriálne (erytromycín, nitrofurán, sulfanilamid), antidepresíva (karbamazepín), hypoglykemické (chlórpropamid, tolbutamid), antidepresíva (karbamazepín), hypoglykemické (chlórpropamid, tolbutamid), anti-antidepresíva. anthelmintikum (tiabendazol). Cholestáza môže byť akútna alebo chronická, vyvíjajúca sa v priebehu niekoľkých dní - týždňov po prijatí. Ak prestanete užívať liek, zotavenie môže byť dlhé, až niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov; v niektorých prípadoch dochádza k poškodeniu pečene s rozvojom cirhózy pečene (napríklad s poškodením nitrofuranom). Na včasné ukončenie podávania lieku je potrebné sledovať liečbu.
Cholestázu môžu sprevádzať nezápalové poškodenia pečene (amyloidóza, poruchy krvného obehu, vrátane kongestívnej pečene, trombózy pečene v žilách, šoková pečeň).
Pri vírusovej hepatitíde je cholestáza faktorom nepriaznivej reakcie na antivírusovú liečbu interferónom. Toxické žlčové kyseliny inhibujú interferónové signálne mechanizmy (indukcia antivírusových proteínov v bunke) priamym blokovaním antivírusových proteínov v hepatocytoch a mononukleárnych bunkách, inhibujúc transkripciu antivírusových proteínov.

Klasickými príkladmi syndrómu "miznúcich žlčovodov" sú PBC, PSC - autoimunitná deštruktívna cholangitída neznámej etiológie, v ktorej sú prevažne zápalové bunky okolo kanálov cytotoxické T-lymfocyty. V PBC sú lézie malé intrahepatické žlčové kanály, 70% pacientov sú ženy s priemerným vekom 50 rokov. Počiatočné prejavy sú spravidla vo veku nad 30 rokov. PBC je stálym spoločníkom Sjogrenovho syndrómu (75% prípadov); u 20% pacientov sa zistilo poškodenie štítnej žľazy. Sérologické markery pre PBC sú anti-mitochondriálne protilátky (anti-M2, autoantigénová E2-zložka pyruvát dehydrogenáza mitochondriálnej vnútornej membrány). Morfologické znaky cholangitídy v PBC sú granulomy úzko súvisiace so stenou žlčových ciest. V PSC sú ovplyvnené vonkajšie aj intrahepatické kanály. Najmä muži mladého veku (2/3 pacientov, priemerný vek 40 rokov) sú chorí, ochorenie môže postihnúť deti (vrátane prvého roku života) a starších (80 rokov a starších). U 50–70% pacientov sa pozorovala kombinácia PSC s ulceróznou kolitídou u 10–13% pacientov s Crohnovou chorobou v 10–25% - izolovanej forme PSC. Sérologická diagnóza PSC nie je vyvinutá. Hlavnou diagnostickou metódou je ERCH; odhaľujú viaceré duktálne striktúry striedajúce sa s normálnymi alebo mierne rozšírenými kanálmi ("jasný obraz"), ako aj nerovnomerné kontúry kanálov. Morfologickým znakom PSC je výrazná skleróza stien kanálov a okolo kanálov s kompresiou lúmenu kanálikov, až kým úplne nezmiznú (obliterujúca skleróza). Špecifické pre PBC a PSC sú zriedkavo zistené príznaky biopsie pečene (10 - 30% prípadov), čo je zapríčinené nepravidelným zapojením kanálikov. Biopsia pečene je však potrebná na potvrdenie diagnózy (ak sa zistia špecifické príznaky) na stanovenie štádia lézie (prítomnosť cirhózy); pri diagnóze PSC s primárnou léziou malých intrahepatických kanálikov (ktoré sa nedajú zistiť počas cholangiografie) je voľbou biopsia pečene. Priebeh PBC, PSC je u väčšiny pacientov s tvorbou biliárnej cirhózy nepriaznivý. U 20% pacientov s PSC sa vyvinul cholangiokarcinóm.
Skupina chorôb, ktoré tvoria syndróm "ohrozených žlčových ciest", zahŕňa aj:
• autoimunitná cholangitída (zodpovedajúca morfologickým, klinickým prejavom primárnej biliárnej cirhózy, ale charakterizovaná neprítomnosťou anti-mitochondriálnych protilátok),
Chronická rejekcia štepu, ochorenie štep verzus hostiteľ,
• sarkoidóza,
• cholangitída známej etiológie (v prípade cytomegalovírusovej infekcie, kryptosporidióza na pozadí stavov imunodeficiencie, vrátane AIDS),
• recidivujúca bakteriálna cholangitída s infekciou cyst intrahepatických kanálikov (Caroliho choroba),
• formy cholestázy, ktoré sa pozorujú hlavne u detí, ale v poslednej dobe sa stále častejšie opisujú u adolescentov a dospelých, ako sú atrézia alebo hypoplazia žlčových ciest (extrahepatická, intrahepatická alebo v kombinácii) a cystická fibróza. Atresia / hypoplázia žlčových ciest sa považuje za deštruktívnu cholangitídu s včasným nástupom v reakcii na neidentifikovaný etiologický faktor (možno intrauterinnú alebo postnatálnu vírusovú infekciu, lieky). Cystická fibróza je založená na obštrukcii žlčových ciest hyper-viskóznou žlčou v dôsledku geneticky určeného narušenia transportu chlóru.
Kruh diferenciálnej diagnostiky syndrómu "ohrozených kanálov" zahŕňa takzvanú idiopatickú duktopéniu u dospelých. Diagnóza je stanovená pri identifikácii deštruktívnej cholangitídy, duktopénie (s morfologickým vyšetrením pečene by sa malo študovať najmenej 20 portálnych ciest); Je potrebné vylúčiť všetky príčiny intrahepatickej a extrahepatickej cholestázy, vrátane nádorov pečene, ako aj chronických zápalových ochorení čriev. Nosologická nezávislosť idiopatickej duktopénie u dospelých nebola definitívne stanovená (možno je to jedna z vyššie uvedených foriem deštruktívnej cholangitídy).
Poruchy metabolizmu žlčových kyselín v štádiu syntézy v pečeni alebo v jednom zo štádií enterohepatickej cirkulácie môžu byť priamou príčinou cholestázy. Zriedkavé dedičné formy cholestázy sú Summerskill syndróm a Bylerova choroba / syndróm (patologický gén sa nachádza na chromozóme 18). Benigná rekurentná familiárna cholestáza, alebo Summerskillov syndróm, je charakterizovaná opakovanými epizódami cholestatickej žltačky, ktorá sa začína v ranom veku, a priaznivým priebehom (výsledná cirhóza sa nevyvíja). Progresívna intrahepatická familiárna cholestáza alebo Bylerova choroba / syndróm má fatálny priebeh s včasným vznikom biliárnej cirhózy a podrobným výsledkom.
Zmeny v tubulárnych membránach a metabolické poruchy sú základom cholestázy s predĺženou parenterálnou výživou, pričom užívajú anabolické steroidy (testosterón, metyltestosterón), gravidnú cholestázu (častejšie v poslednom trimestri) a cholestázu s

Článok je venovaný akútnej vírusovej hepatitíde spôsobenej vírusmi A, B, C, D, E, G. Fr.