KOMA HEPATIC
(Hepatická kóma)

- poškodenie centrálneho nervového systému (CNS) v dôsledku toxických účinkov spôsobených ochorením pečene, sprevádzané poškodením jeho detoxikačných funkcií. Hepatitída B sa často považuje za hlavnú príčinu (80–85%) hepatálnej kómy, často v kombinácii s infekciou delta. Infekcie delta hrajú významnú úlohu vo vývoji hepatálnej kómy. Hepatická kóma sa môže vyvinúť s akoukoľvek závažnosťou ochorenia, ale častejšie s ťažkým.

Patogenéza kómy nie je úplne stanovená. Predpokladá sa, že masívna nekróza pečeňového parenchýmu vedie k zhoršeniu funkcie pečene a akumulácii cerebrotoxických látok (nízkomolekulových mastných kyselín, kyseliny pyrohroznovej, fenolu atď.) V krvi, čo spôsobuje poruchu centrálneho nervového systému. Súčasne sú popísané prípady hepatálnej kómy bez masívnej hepatocytovej nekrózy.

Pri vývoji kómy sú tri fázy:

2-kóma a

3 - vlastne komu.

Charakteristické znaky kómy sú objavenie sa „hepatického zápachu“ - sladkastý nepríjemný zápach vychádzajúci z úst, zvracania, potu a iných výtokov pacienta, ako aj triaška. Prítomnosť tohto zápachu je spojená s tvorbou derivátov merkaptanademethylsulfátu v pečeni.

V procese vývoja hepatálnej kómy u hepatitídy B dochádza k dynamickému poklesu koncentrácie HBsAg, HBeAg, HBV DNA a rýchlemu vzniku protilátok proti HBsAg, reprezentovaných imunoglobulínmi triedy M.

Detekcia anti-HBs so zvyšujúcou sa závažnosťou hepatitídy B je slabým prognostickým znakom.

Hepatálna kóma je reverzibilná, avšak pacienti, ktorí sú v kóme tretieho štádia, vo väčšine prípadov umierajú.

VM / Hepatická kóma

Hepatálna kóma (pozri tiež pečeňová encefalopatia v článku „Cirhóza pečene“) je klinický syndróm charakterizovaný poruchou vedomia a príznakmi hepatocelulárnej insuficiencie spôsobenej masívnou nekrózou pečeňových buniek.

Späť na obsah

Príčiny ochorenia

Najčastejšími príčinami sú akútna a chronická hepatitída rôznych etiológií, ako aj cirhóza pečene. Existujú tri hlavné typy hepatálnej kómy: 1) hepatocelulárny (endogénny); 2) porto-caval (shunt alebo exogénny); 3) zmiešané.

Je výsledkom difúznej lézie hepatocytov s ich funkčnou nedostatočnosťou. Najčastejšie sa vyskytuje pri vírusovej hepatitíde, cirhóze pečene, otrave hepatotropnými jedmi a inej hepatitíde.

Späť na obsah

Mechanizmy výskytu a vývoja ochorenia (patogenéza) t

Základom hepatocelulárnej kómy spôsobenej masívnou nekrózou parenchýmu pečene je najčastejšie akútna vírusová hepatitída (hlavne sérum), otrava hubami, priemyselné jedy, lieky (antidepresíva, sulfónamidy atď.).

Porto-caval kóma sa vyvíja najčastejšie u pacientov s cirhózou pečene so zvýšeným príjmom bielkovín, krvácaním z ezofageálnych a gastrických kŕčových žíl, predĺženou retenciou stolice, silným zvracaním a hnačkou, hypokalémiou, odstraňovaním veľkého množstva ascitickej tekutiny, chirurgickými zákrokmi, interkurentnou infekciou, nadmernou sedáciou fondy, alkohol, šok.

Hlavnú úlohu v patogenéze hepatálnej kómy hrá akumulácia cerebrotoxických látok v krvi (amoniak, fenol, niektoré mastné kyseliny). Ich toxický účinok je zhoršený zhoršenou acidobázickou rovnováhou, hypokalémiou.

Späť na obsah

Klinický obraz ochorenia (symptómy a syndrómy)

Pacienti zaznamenali úzkosť, nespavosť a nepokoj v noci, ospalosť počas dňa. Častým spoločníkom je zášklby svalov tváre alebo končatín, trizmus žuvacích svalov, meningálne symptómy sa môžu vyskytnúť: stuhnutosť svalov zátylku, Kernigove symptómy, Brudzinsky, zvýšené reflexy šliach, klony nôh, pozitívny symptóm Babinskiy. Vedomie je v tomto čase už neprítomné, pacient niekedy stoná alebo kričí, reaguje na podráždenie: pri prehmataní pečene z bolesti. Veľkosť pečene sa často progresívne znižuje. Zväčšená slezina. Zaznamená sa žltačka a suchosť kože a slizníc, teleangiektázia, krvácanie, krvácanie. Existujú poruchy dýchania - typ dýchania Cheyne-Stokes, Kussmaul. Potom sa vyvíja hlboká kóma. Pacient je nehybný, plač a motorické vzrušenie sa zastaví, niekedy sú pozorované záchvaty kŕčov. Žiaci široko, nereagujú na svetlo. Kompletná areflexia. Pulz je vláknitý, srdcové zvuky sú hluché, krvný tlak je prudko znížený, tachykardia a niekedy aj "pečeňový" dych.

Existujú tri štádiá hepatálnej kómy.

V štádiu I (precoma) dochádza k porušeniu orientácie pacienta, spomaleniu myslenia, poruchám spánku (denná ospalosť, bdenie v noci) a emocionálnej nestabilite.

V štádiu II (ohrozujúce alebo vyvíjajúce kómu) dochádza k zmätku, agitácii s bludmi, striedaniu s ospalosťou a depresiou: objavujú sa ataxia, dysartria, triaška prstom.

Štádium III - vlastná hepatálna kóma: nie je žiadne vedomie, tuhosť svalov končatín a zadnej časti hlavy a objavujú sa patologické reflexy. V terminálnej fáze sa žiaci dilatujú, nereagujú na svetlo. Okrem toho, progresia žltačky, výskyt zápachu v pečeni, fenomén hemoragickej diatézy, hypertermia, leukocytóza, oligúria, proteinúria, cylindrúria; často sa spája so sepsou.

Späť na obsah

Diagnóza ochorenia

Biochémia krvi - pečeňové testy: AST, ALT, bilirubín a jeho frakcie, alkalická fosfatáza, GGT, LDH; albumínový proteín.

Späť na obsah

Liečba ochorenia

Liečebné aktivity by mali byť zamerané na:

1) prevencia vzniku a odstraňovania cerebrotoxických látok z tela;

2) normalizácia acidobázickej a iónovej rovnováhy;

3) predchádzanie infekcii a boj proti nej;

4) korekcia hemodynamických porúch, renálnych funkcií a hemostázy.

Konzervatívna liečba

V štádiu I (precoma) by sa malo prísne obmedziť množstvo bielkovín v potrave (do 50 g), črevá vyčistiť črevnými nálezmi, podávať antibiotiká, ktoré potláčajú črevnú flóru (kanamycín, ampicilín), odporúča sa podávať veľké množstvo glukózy (až 100 ml 40% roztoku alebo kvapkať na 1 ml). l 5% roztok).

V prípade metabolickej acidózy sa intravenózne injikuje 200-600 ml / deň 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného (až 10 g / deň draslíka na výraznú alkalózu). Široko sa používa glukóza-inzulín-draselná zmes, kyselina glutámová (10 až 20 ml 1% roztoku).

Pri psychomotorickej agitácii - diprazín, haloperidol.

Ukazuje sa podávanie glukokortikoidných hormonálnych prípravkov (v precomme - prednizón 120 mg / deň, v štádiu kómy - prednizón 200 mg / deň intravenózne, alebo hydrokortizón - až 1000 mg / deň intravenózne).

Pri otrave sa používa protijedová terapia. Zavedenie diuretík, morfínu, barbiturátov, narkotík a hypnotík (inhibuje centrálny nervový systém a nepriaznivo ovplyvňuje pečeň) je kontraindikované.

Späť na obsah

Akútne komplikácie hepatitídy B - akútne zlyhanie pečene

Akútne zlyhanie pečene s hepatitídou B

Hepatitída B (hepatitída B) - vírusová antroponotická infekcia s perkutánnym mechanizmom infekcie; Vyznačuje sa primárnym poškodením pečene a vyskytuje sa v rôznych klinických a patogenetických variantoch - od vírusovej infekcie po progresívne formy s rozvojom akútneho zlyhania pečene, cirhózy pečene a hepatómu. Prečítajte si celý článok...

Akútne zlyhanie pečene (OPN v 0,8–1% prípadov) ako komplikácia akútnej hepatitídy B, ktorá sa vyskytuje pri ťažkom difúznom poškodení pečene s prevahou alternatívnych procesov, je charakterizovaná akumuláciou toxických látok v krvi, ktoré spôsobujú rozvoj neuropsychiatrických symptómov (akútna hepatálna encefalopatia - OPE), a rozvoj masívneho hemoragického syndrómu. Často sa pozoruje zvýšená žltačka, "hepatálny" dych, často sa znižuje veľkosť pečene, hypotenzia, niekedy hypertermia, tachykardia, závažné krvácanie.

V závislosti od závažnosti neurologických porúch sa rozlišujú 4 štádiá hepatálnej encefalopatie:

• Prekoma I
• Prekoma II (rozvoj kómy)
• Plytká kóma
• Hlboká kóma (klinická decerebrácia).

Stupeň precoma I

Precoma I štádiá sú spojené s poruchami spánku (denná ospalosť a nespavosť v noci, úzkostný spánok so živými, často desivými snami), emocionálna nestabilita, závraty, pocit „zlyhania“ (bolestivý pocit pádu do bezednej priepasti pri zatváraní očí), opakované vracanie, pomalé vracanie myslenie, dezorientácia v čase a priestore, ľahký trink prstov, nekoordinovanosť.

Stupeň precoma II

Vo fáze precoma II sa objavuje zmätenosť, psychomotorická agitácia, striedanie s retardáciou, adynamy; triaška rúk, jazyka a očných viečok.

Plytká kóma

Plytká kóma je charakterizovaná nevedomým stavom so zachovaním reakcie na silné podnety, výskytom patologických reflexov, nedobrovoľným močením a defekáciou.

Hlboká kóma

Pri hlbokej kóme isreflexia sa stratí reakcia na akékoľvek podnety.

Elektroencefalografické štúdium v ​​štádiu precoma I odhaľuje porušenie priestorového umiestnenia, dezorganizácie a nepravidelnosti alfa rytmu; v štádiu precoma II, epizodické záblesky teta vlny; v plytkom štádiu kómy nie je detekovaný alfa rytmus, zaznamenávajú sa pomalé delty a theta vlny. Identifikuje sa nástup hlbokej kómy, delta vĺn striedavo s izoelektrickou čiarou („klinická dekerebrácia“).

S rozvojom akútneho zlyhania pečene, neutrofilnej leukocytózy, trombocytopénie sa zistí prudký pokles hladiny koagulačných faktorov (protrombín, prokonvertín, proaccelerín atď.) A inhibítory proteáz (a-antitrypsín). Stupeň zmeny týchto ukazovateľov, najmä progresívna hyperbilirubinémia s vysokým obsahom voľného bilirubínu s prudkým poklesom aktivity AlAT (disociácia bilirubin-aminotransferázy), pokles protrombínového indexu (pod 50%), zvýšenie dysproteinémie, majú dôležitú prognostickú hodnotu. HBsAg v krvi sa často nedeteguje.

Hepatálna kóma je často klinickým príznakom fulminantnej hepatitídy B, ktorá je charakterizovaná rýchlym rozvojom OPE (akútna hepatálna encefalopatia), hemoragickým syndrómom s fatálnym koncom v prvých 2-4 týždňoch ochorenia v 90% a častejšie. Choroba sa často pozoruje u mladých pacientov, najmä u žien. V krvi takýchto pacientov sa spolu s HBsAg často vyskytuje anti-HBs, čo môže indikovať nadmernú imunitnú reakciu (hyperimunitný variant hepatitídy B); často sa tiež zistia markery iných hepatotropných vírusov (HHD, HCV, HAV atď.).

Ježiš Kristus vyhlásil: Ja som cesta, pravda a život. Kto je naozaj?

Je Kristus nažive? Vzkriesil Kristus z mŕtvych? Vedci skúmajú fakty

Hepatálna kóma na hepatitídu

Čo je zlyhanie pečene?

Na liečbu pečene naši čitatelia úspešne používajú Leviron Duo. Vzhľadom na popularitu tohto nástroja sme sa rozhodli ponúknuť ho vašej pozornosti.
Prečítajte si viac...

Zlyhanie pečene je ochorenie charakterizované poškodením pečeňových buniek, poruchou jeho fungovania, ktorá v konečnom dôsledku vedie k chronickej otrave celého organizmu. Tento stav môže spôsobiť hepatickú kómu alebo zlyhanie pečene a závažnú poruchu mozgu v dôsledku otravy rozkladnými látkami.

U detí sa toto ochorenie vyznačuje vysokou mortalitou.

Podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKN-10): t

Kód 72 0 - Akútna forma nedostatočnosti;

Kód 72 9 - Nešpecifikovaná forma.

Klasifikácia a štádium

Podľa typu klinického priebehu sa klasifikuje akútne a chronické zlyhanie pečene. Akútne zlyhanie pečene tvorí približne dva mesiace po poškodení pečene. Je to spravidla spôsobené ostrými typmi vírusovej hepatitídy a intoxikácie: škodlivou látkou, alkoholom alebo liekmi. K vzniku chronickej formy dochádza vtedy, ak sú prítomné protrahované ochorenia pečene.

Okrem toho, lekári vyberú inú typickú alkoholickú hepatálnu insuficienciu (APN). Toto ochorenie vedie k zlyhaniu systému zrážania krvi a je spojené s rozvojom encefalopatie a kómy.

Patogenéza zlyhania pečene. Existujú tri spôsoby vzniku akútneho a chronického zlyhania pečene:

Endogénna insuficiencia je charakterizovaná smrťou hepatocytov a ukončením funkcie väčšiny parenchýmu pečene, ktorá sa často vyskytuje pri otrave pečeňou toxickými produktmi alebo akútnou hepatitídou. Progresia exogénneho zlyhania pečene je spôsobená patologickým procesom v cievach pečene, po ktorom krv, presýtená jedmi, prúdi priamo do systémového obehu a obchádza pečeň. Tento mechanizmus sa často vyskytuje u pacientov s cirhózou pečene a po bypassovej operácii. Ak sú obidva druhy endogénne a exogénne, tvoria sa rôzne typy akútneho zlyhania pečene.

3 štádiá tohto ochorenia:

1. Elementary.
2. Vyjadril.
3. Koncová dystrofická a hepatická kóma.

Kôra pečene postupuje postupne. Existujú tri formy: precoma, hroziace kóma a klinicky vyslovené kóma.

Etiológia syndrómov zlyhania pečene

Akútne zlyhanie pečene sa tvorí po tom, čo pacient utrpel rôzne ochorenia pečene alebo akútnu hepatitídu spôsobenú vírusom.

Chronické zlyhanie pečene vzniká pri chronickom ochorení pečene (nádor, cirhóza). Ťažká hepatálna insuficiencia je ovplyvnená ľuďmi, ktorí prekročili hranicu 40 rokov, ktorí trpia hepatitídou A.

Hepatitída typu E má najväčšie nebezpečenstvo u žien, ktoré nesú dieťa, pretože u 20% pacientov sa vyvinie zlyhanie pečene.

Hepatálna insuficiencia počas tehotenstva je spôsobená blokádou krvných ciev, ako aj poruchami stálosti spojenia imunitného systému medzi matkou a plodom.

Faktory vyvolávajúce syndróm zlyhania pečene sú často deštruktívne účinky liekov, vírusovej hepatitídy typu A, B, C, D, E, G, intoxikácie toxínmi produkovanými hubami, priemyselnými látkami, alkoholom atď.

Okrem toho cytomegalovírus, herpes vírusy, deprivácia a infekčná mononukleáza často spôsobujú túto patológiu.

Niekedy je syndróm zlyhania pečene dôsledkom hypoperfúzie pečene, ktorá sa vytvára v dôsledku zúženia lúmenu venúl pečene.

Iné príčiny zlyhania pečene:

• dlhodobé zlyhanie srdca;
• Syndróm Budd-Chiari;
• hojné krvácanie;
• autoimunitnú hepatitídu;
• krvácanie v zažívacom trakte;
• vracanie;
• ťažká hnačka;
• interkurentné infekcie.

Symptomatológia a klinika

Prejavy patológie, o ktorej sa uvažuje, sú najrozmanitejšie a sú určené stupňom deštruktívneho procesu a jeho zhoršením.

Akútne zlyhanie pečene (ARF) sa vytvorí čoskoro, v priebehu niekoľkých dní alebo hodín.

Chronické hepatocelulárne zlyhanie (CRF) postupuje pomalšie, počas niekoľkých mesiacov, aj keď v situácii, keď je sprevádzané niektorými špeciálnymi stavmi (napríklad alkohol, zvýšené cvičenie, krvácanie spôsobené dilatovanými žilami pažeráka atď.), Je možné tvorba pečeňovej kómy.

Symptómy chronického zlyhania pečene sú podobné prejavom akútnej formy tohto ochorenia.

Táto choroba je zistená, keď je narušená chuť do jedla, neočakávaná neznášanlivosť tabakových výrobkov u ľudí, ktorí fajčia, dokonca aj alkohol a jedlo, pocit nevoľnosti, zníženie účinnosti a duševné poruchy.

Symptómy akútneho zlyhania pečene sú nasledovné: koža pacienta môže mať zemitú alebo ikterickú farbu, príznaky abnormálneho metabolizmu, zmeny v endokrinnom systéme (ženy majú zlyhania v menštruačnom cykle, muži majú impotenciu, asexualitu, zmenšené semenníky alebo zvýšenie množstva mliečnych žliaz ), kožné lézie, opuchy, krvácanie, hromadenie tekutiny v brušnej dutine.

Počas vyšetrenia v laboratóriu sa u ľudí zistila vysoká koncentrácia gama globulínu, bilirubínu, zníženého množstva albumínu a koagulačných faktorov.

Príznaky zlyhania pečene sa prejavujú postupne. Existujú nasledujúce štádiá zlyhania pečene:

Stupeň I - žiadne príznaky ochorenia.

Stupeň II (bunkové zlyhanie) zahŕňa patológiu funkcií tráviaceho systému (hnačka, zvracanie, žlto sfarbené stolice), slabý stav, znížený výkon. Okrem toho sa vyvíja žltačka, hemoragická diatéza, edém a ascites.

Stupeň III - u ľudí sú najsilnejšie patologické metabolické procesy, dystrofické zmeny v mnohých vnútorných orgánoch. Je tu vyčerpanie. Pri neprítomnosti lekárskeho zásahu sa môže vyskytnúť bočná strata.

Patofyziológia. Pacient má poruchu metabolizmu sacharidov, proteínov a tukov, zvýšenú syntézu acetónových látok, zhoršenú produkciu cholesterolu.

Príznaky hepatálnej kómy

Stav precoma je charakterizovaný rýchlo sa vyvíjajúcou anorexiou, neochotou jesť, zníženým objemom pečene, nauzeou, žltačkou a indikátormi biochemickej analýzy krvi, ktorá prechádza zmenami.

Pacient potom prejavuje mentálne poruchy, depresiu, oneskorené myslenie, v niektorých prípadoch príznaky eufórie. Človek sa stane podráždený bez zjavného dôvodu, jeho nálada je nestabilná, spánok je narušený. V neprítomnosti aktívnej terapie v dôsledku komplexných ireverzibilných procesov dochádza ku kóme.

Hepatálna kóma u pacienta sa prejavuje formou náhlej agitácie, po ktorej nastáva strnulosť a pacient úplne stráca vedomie. Končatiny pacienta sú chladné na dotyk, telo má sladký charakteristický zápach, vyskytuje sa početné krvácanie (z nosnej dutiny, ďasien, zväčšené žily pažeráka atď.)

Propedeutika a diagnostika

Ak existuje dôvod na podozrenie na prítomnosť syndrómu hepatálnej insuficiencie, zozbiera sa anamnéza, ktorá objasňuje skutočnosť chronických ochorení pečene a vírusovej hepatitídy. Je tiež potrebné zistiť, či má osoba závislosť od alkoholu, aké lieky užíva.

Lekár predpisuje ultrazvukové vyšetrenie orgánov brucha, ktoré pomáha určiť parametre pečene a jej parenchýmu a okrem toho kontroluje prítomnosť malígnych nádorov.

Štúdia v laboratórnej analýze venóznej krvi pomáha odhaliť prítomnosť anémie, leukocytózy. Pacienti s týmto ochorením musia vyšetrovať sérum na albumín, bilirubín, transaminázy a draslík.

Hepatoscintigrafia vám umožňuje diagnostikovať zmiešané ochorenie pečene. Niekedy je pacient poslaný na magnetickú rezonanciu a multispirálnu počítačovú tomografiu dutiny brušnej. Okrem toho vykonajte štúdiu pod mikroskopickým kusom pečene.

terapia

Ak sa zistia príznaky zlyhania pečene, predpisuje sa komplexná liečba.

Ak sa potvrdí diagnóza, pacientovi sa najprv podá diéta, ktorá znamená buď úplný nedostatok bielkovín alebo zníženie jeho obsahu.

Výživa pre zlyhanie pečene. Jedlo pre pacienta by malo obsahovať menej ako 30-40 g bielkovín (niekedy je potrebné znížiť na 20-30 g) a nie viac ako 20-30 g tuku a množstvo sacharidov by malo byť 200-300 g. Ak sa zvýši tvorba zlyhania pečene, musí sa vylúčiť príjem tukov. obsah proteínu je obmedzený na dva až tri gramy.

Strava by mala obsahovať rastlinné potraviny s vysokým obsahom ľahko stráviteľných sacharidov, draselných zlúčenín. Proteín je presne obmedzený živočíšnymi proteínmi, na tento účel sa namiesto mliečnych bielkovín používa zelenina, pričom sa do ponuky pridávajú tenké kaše, napríklad zo semoliny. Tiež v strave s zlyhaním pečene pridajte laktózu alebo laktulózu, ktorá pozastaví syntézu amoniaku a ďalších zlúčenín. Laktulóza sa nachádza v liekoch Duphalac a Normaz. Jedlo sa musí užívať každé dve hodiny. Podáva sa utieraný alebo tekutý. Soľ je vylúčená. Musíte piť asi jeden a pol až dva litre, v prípade, keď edém nie je postupujúci.

Ak sa vyvinie precoma, pacientovi sa podá parenterálne alebo skúmavkové podávanie.

Terapia tohto ochorenia zahŕňa detoxikáciu organizmu, zlepšenie mikrocirkulácie, návrat k normálnej acidobázickej rovnováhe a poruchy elektrolytov. Za týmto účelom, pri použití intravenóznych injekcií, sa pacient podáva v objemových množstvách 5% roztoku glukózy, vitamínov skupiny B, kyseliny lipoovej, karboxylázy, panangínu a Essentiale. Je tiež predpísané podávanie roztokov kyseliny ornicetilu a kyseliny glutámovej.

Liečba akútneho zlyhania pečene zahŕňa zložky ako je liečba vitamínmi a hormónmi, antibiotiká, výmena plazmy a čistenie krvi a lymfy. V niektorých hepatologických centrách je možná hemodialýza.

Aby sa zabránilo ďalšej otrave, je potrebné črevá očistiť klystírmi a inými prostriedkami. Tiež, antibiotiká a laktulóza sú predpísané na osobu, aby sa zabránilo hnilobe v čreve.

Keď má človek progresiu pečeňovej kómy, odporúča sa vykonať liečbu prednizónom. Ak nastane hladovanie kyslíkovým tkanivom, uskutoční sa liečba inhaláciou alebo hyperbarickou oxygenáciou.

Na liečbu pečene naši čitatelia úspešne používajú Leviron Duo. Vzhľadom na popularitu tohto nástroja sme sa rozhodli ponúknuť ho vašej pozornosti.
Prečítajte si viac...

Liečba hepatálnej insuficiencie zahŕňa aj ultrafialové žiarenie krvi, hemosorpciu, extrarenálne čistenie krvi a výmenu plazmy.

Preventívne opatrenia a prognózy

Aby sa zabránilo vzniku zlyhania pečene, je potrebné včas bojovať proti otrave a infekciám pečene. Tiež je potrebné včas odstrániť toxické účinky liekov a všetkých druhov toxínov.

Keďže akútne zlyhanie pečene sa často vyskytuje u užívateľov alkoholu, eliminácia závislosti od alkoholu má obrovskú úlohu pri prevencii tohto ochorenia.

Ak sa terapia vykonáva včas, prognóza ochorenia je celkom priaznivá, pretože v tomto okamihu v pečeni sú deštruktívne procesy reverzibilné.

Situácia s chronickým typom takejto nedostatočnosti pečene je komplikovanejšia, pretože je možná regresia pečeňovej kómy s jej následným návratom.

Predpovedať ďalší výsledok v prítomnosti kómy môže byť založený na jeho štádiu. V skorých štádiách vývoja kómy môže intenzívna terapia zmeniť stav pacienta k lepšiemu av neskorších štádiách je smrť často spôsobená ireverzibilným poškodením pečeňových buniek.

Ak máte podozrenie na zlyhanie pečene, musíte okamžite kontaktovať svojho lekára!

video

Pečeňová encefalopatia

V tomto článku sa pozrieme na chorobu, o ktorej mnohí počuli, ale o nej málo vedia, a ešte viac, ako ju rozpoznať. Môžeme vziať toto ochorenie za druhým, zostať nečinný a medzitým situáciu ešte zhoršiť.

Čo je to?

Pečeňová encefalopatia je patológia sprevádzaná horúčkou, trasom končatín a nepríjemným zápachom z úst.

Podľa ICD-10 má hepatická encefalopatia kód K72.

Keď je hepatická encefalopatia narušená duševná schopnosť, prejavujú sa neurologické mentálne poruchy. Choroba sa vyskytuje, keď pečeň začne zle fungovať. Pečeňová encefalopatia je rozdelená do dvoch typov: môže byť akútna a chronická. Choroba má iný stupeň prejavu, to znamená, že prechádza cez štyri fázy. V poslednej fáze človek zažije pečeňovú kómu.

dôvody

Ochorenie sa vyskytuje, pretože je poškodený pečeňový parenchým. Ochorenie je charakterizované poruchami centrálneho nervového systému. Metabolický stres spôsobuje encefalopatiu.

Medzi príčiny ochorenia patrí aj krvácanie zo zväčšených žíl, prítomnosť infekcie v tele.

Toto ochorenie sa môže vyskytnúť v dôsledku zhoršeného metabolizmu elektrolytov.

Ak má človek vážne ochorenie postihujúce pečeň, je náchylný na hepatickú encefalopatiu (niekedy je patológia spôsobená chronickými ochoreniami).

Viac informácií o príčinách hepatálnej kómy vám povie v tomto videu.

príznaky

Symptómy encefalopatie sú rôzne:

1. Pacient má poruchu vedomia, dochádza k traseniu rúk, je narušená koordinácia pohybov.
2. Pečeňová encefalopatia je charakterizovaná poruchou rečového aparátu a zhoršujú sa aj mentálne schopnosti.
3. Keď má človek chronickú pečeňovú patológiu, amoniak, ktorý vstupuje do krvných ciev mozgu, vyvoláva morfologické zmeny. Poškodenie funkcie pečene môže viesť k edému hlavy a zvýšenému intrakraniálnemu tlaku. Opäť zdôrazňujeme: encefalopatiu sprevádzajú poruchy autonómneho nervového systému.
4. Pri tejto chorobe je pozorovaná nervozita.
   
5. Patológia sa vyznačuje výskytom triašania.
6. Osoba môže vyvinúť príznaky, ktoré indikujú poškodenie mozgu.
7. Možno sa objaví žltačka.
8. Vzrastá telesná teplota.
9. U pacienta sa môže vyvinúť edém v kombinácii s ascites.
10. Charakteristickým príznakom je silný zápach z úst.
11. Libido sa znižuje.
12. Je tu testikulárna atrofia.
13. Pacienti sa stávajú sterilnými.
14. U žien, atrofia prsných žliaz, maternice trpí.

Zlyhanie pečene sa často vyskytuje po vírusovej hepatitíde a autoimunitnej hepatitíde. Je dôležité vedieť: pečeň trpí zneužívaním drog! Prípady, kedy došlo k zlyhaniu pečene, pretože osoba, ktorá bola zneužitá Paracetamolum sú zaznamenané. Pečeňová encefalopatia sa môže vyvinúť so stabilným účinkom toxínov na telo. Existujú prípady, keď lekár nemôže určiť príčinu patológie.

Typy hepatálnej encefalopatie

Zvážte klasifikáciu ochorenia.

Akútna hepatálna encefalopatia predstihuje osobu kvôli ochoreniam, ktoré postihujú pečeň. Ochorenie sa môže vyskytnúť u osoby, ktorá mala hepatitídu. Akútne zlyhanie pečene sa prejavuje v priebehu 1,5 - 2 mesiacov po poškodení pečene.

Lekári tvrdia, že ochorenie sa môže vyskytnúť na pozadí otravy, pri ktorej bude pečeň veľmi trpieť. Akútne zlyhanie pečene sa vyskytuje pri hepatitíde a herpesu. Toto ochorenie môže nastať súčasne s vírusom pásového oparu. Ak osoba užívala lieky nekontrolovateľne alebo trvala dlho piť alkohol, je možný aj vývoj hepatálnej encefalopatie. Odborníci zdôrazňujú skutočnosť, že choroba vzniká v dôsledku chemickej otravy.

Chronické zlyhanie pečene nastáva, keď chronické ochorenia spojené s pečeňou progredujú (to môže byť cirhóza, neoplazmy nachádzajúce sa v blízkosti pečene). Všimnite si, že pečeňová encefalopatia je spojená s poškodením rovnováhy kyseliny.

Fázy patológie

• Prvá etapa

V prvej fáze je narušený spánok. Človek sa cíti depresívne, objavia sa neurózy, telesná teplota stúpa. Možno progresia žltačky.

V druhej fáze sa príznaky zhoršia v prvom. Človek má tiež tendenciu spať. Vo väčšine situácií sa správa nedostatočne: často vykazuje agresiu. Druhý stupeň patológie je charakterizovaný závratmi, mdloby. Možno, že vznik búchania triaška, nadmerné potenie. Pacient má nepríjemný zápach z úst.

Je veľmi nebezpečná. Pacient má stupor, prebúdza sa s ťažkosťami a zároveň je veľmi znepokojený, kričí. Štvrtá fáza je charakterizovaná hepatálnou kómou: človek stráca vedomie. Symptómy zahŕňajú strabizmus, kŕče, nedostatok reakcie na svetlo. Pečeňová encefalopatia sa vyskytuje v dôsledku chronického ochorenia pečene. Telesná teplota je zvýšená. Z úst je silný zápach. Môže sa vyskytnúť opakované nazálne krvácanie.

Trombóza sa vyskytuje aj vo štvrtej fáze.

Všimnite si, že pacienti, u ktorých sa 3 a 4 stupne encefalopatie liečia v podmienkach resuscitácie. Aká je prognóza hepatálnej encefalopatie? Ak sa vám podarí odstrániť príčinu, patológia ustúpi. Opäť si pripomíname: v 4. etape sa objavuje hepatálna kóma: v 83% prípadov vedie k smrti.

Prvá pomoc pri hepatálnej kóme

1. Musíte dať pacientovi sladkú vodu (vezmite si pohár čistej vody a zrieďte 2 polievkové lyžice cukru).
2. Neustále čistite ústa emetického obsahu.
3. Ak je pacient vo veľmi vzrušenom stave, musíte zadať difenhydramín: 2 ml 1%.
4. Ak sa prejaví vaskulárna insuficiencia, injikuje sa kordiamín alebo mezaton.

Diagnostické a liečebné metódy

Analyzujúc pacientove sťažnosti, lekár určí, aký typ patológie. Je dôležité určiť závažnosť ochorenia. Lekár sa pýta, či pacient konzumoval alkohol, trpel hepatitídou. Je dôležité identifikovať patológie spojené s metabolizmom a chorobami, ako je cirhóza pečene, žltačka. Lekár tiež zistí, či má osoba zhubný nádor, kedy av akých dávkach užil Paracetamol.

Ošetrenie prebieha v nasledujúcom režime:

1. Pacient sa každý deň zváži, vyhodnotí výmenu tekutiny.
2. Krvný test pomáha určiť hladiny kreatinínu a elektrolytov.
3. Osoba sa testuje na stanovenie hladiny bilirubínu.
4. Na kontrolu svojho zdravia lekár predpisuje koagulogram, ktorý meria obsah protrombínu.
5. Ak cirhóza vstúpi do pokročilého štádia, odporúča sa transplantácia pečene.
6. Ak je cirhóza pečene spôsobená alkoholom, transplantácia nie je potrebná: mali by ste zabudnúť na alkoholické nápoje.

lieky

1. Hofitol. Laktulózové prípravky obnovujú črevnú mikroflóru.
2. Pravidelne (najmä pri zápche) by mal byť klystír so síranom sodným.
3. V závislosti od povahy príznakov môže lekár predpísať vitamín A.
4. V prípade krvácania sa intravenózne vstrekne čerstvá zmrazená plazma.
5. Antibiotická liečba zahŕňa užívanie neomycínu a iných podobných liekov.
6. V prítomnosti hypoglykémie musíte zadať glukózu. Ak je postihnutý centrálny nervový systém, niektoré lieky nie sú predpísané.
7. Soľné roztoky sú zakázané!

Je dôležité liečiť zlyhanie obličiek. Ak je to potrebné, lekár vykonáva hemodialýzu. Ak je v tele infekcia, je potrebná vhodná liečba. Pred vykonaním antibakteriálnej liečby je potrebné absolvovať testy krvi a moču. Niektoré hepatologické centrá vykonávajú nepretržitú náhradu pečene. Dialýza sa vykonáva v prípade potreby: umožňuje vstúpiť do zložiek s nízkou molekulovou hmotnosťou, a tým zlepšiť prognózu pre pacientov.

Dávajte pozor! Okrem hlavného ošetrenia je potrebné dodržiavať určité pravidlá: je potrebné obmedziť príjem bielkovín. Zvýšenie bielkovín v špecializovanej strave viedlo k zhoršeniu stavu pacientov.

Všimli sme si tiež, že liečba vyžaduje neustále čistenie tela: na to sa používa klystír. Telo sa musí čistiť dvakrát denne.

Akákoľvek patológia vyžaduje kompetentnú a dôležitú včasnú liečbu. Včasná terapia hepatálnej kómy v pečeni pomôže vyhnúť sa nebezpečným komplikáciám, vrátane hepatálnej kómy.

Hepatická kóma

Hepatálna kóma - najťažšie štádium pečeňovej encefalopatie - sa vyvíja v dôsledku difúzneho poškodenia pečene a prudkého porušenia jej vitálnych funkcií a je pozorovaná pri akútnych a chronických ochoreniach, keď patologický proces vedie k smrti väčšiny tkaniva pečene.

Patogenéza poškodenia nervových buniek pri akútnom zlyhaní pečene je primárne spojená s pečeňovou parenchymálnou insuficienciou a zhoršenou antitoxickou funkciou, t.j. schopnosť neutralizovať početné toxické produkty vznikajúce v procese metabolizmu. Pri chronických ochoreniach pečene vedie vývoj portocavalových anastomóz k tomu, že časť krvi z portálnej žily vstupuje do dutiny, obchádzajúc pečeň, ktorá zhoršuje intoxikáciu.

Čpavok je obzvlášť toxický pre nervový systém, ktorý vzniká v hrubom čreve v dôsledku rozpadu potravinových proteínov pôsobením črevnej flóry. Amoniak pretekajúci systémom portálnej žily je neutralizovaný zdravou pečeňou tvorbou močoviny z nej, ktorá sa vylučuje z tela močom. Keď pečeňová kóma v krvi pacienta akumuluje veľké množstvo amoniaku a iných produktov rozkladu toxických proteínov. Dráždivý účinok amoniaku na dýchacie centrum je príčinou hyperventilácie, často pozorovanej pri pečeňovej encefalopatii.

V podmienkach odstavenia antitoxickej funkcie pečene prispieva rozklad potravinových proteínov črevnými baktériami k zvýšenej toxicite. Súčasne sa v krvi a zrejme aj v mozgu zvyšuje koncentrácia aromatických aminokyselín (ktorých metabolizmus sa normálne vykonáva v pečeni) a koncentrácia aminokyselín s rozvetveným reťazcom sa znižuje. Aromatické kyseliny (fenylalanín, tyrozín, tryptofán) sú prekurzormi falošných neurotransmiterov. Falošné neurotransmitery súťažia s normálnymi mediátormi mozgu (dopamín, norepinefrín), narušujú interakciu neurónov v mozgu, čo vedie k depresii nervového systému.

Určitú úlohu môže zohrať aj zvýšený obsah inhibičného mediátora kyseliny gama-aminomaslovej v čreve v krvi a mozgu, zrejme v dôsledku zníženia jeho pečeňového klírensu.

Teda pri hepatálnej kóme dochádza k samo-otrave tela a hlavne nervovému systému. U hepatitídy sa v závažných prípadoch, závažných sprievodných ochoreniach, ako aj u gravidných žien, často vyvíjajú toxické pečeňové dystrofie a hepatálna encefalopatia. Kóma sa vyvíja častejšie na 1. týždeň choroby, menej často na 2., niekedy po začiatku zotavenia. Pri cirhóze sú príčiny vedúce k dekompenzácii funkcií pečene, najmä detoxikácie, odlišné. Medzi ne patrí preťaženie alkoholom, infekcia, hypokalémia, exacerbácia hepatitídy, používanie hepatotoxických liekov. Pri krvácaní do pažeráka, ktoré často komplikuje priebeh cirhózy pečene, sa krv naliata do črevného traktu počas rozpadu stáva dodatočným zdrojom amoniaku, čím sa zhoršujú existujúce poruchy metabolizmu dusíka.

Klinický obraz zvyšujúceho sa zlyhania pečene sa prejavuje primárne cerebrálnymi symptómami spôsobenými toxickým poškodením centrálneho nervového systému. Dynamika týchto porúch, ktoré predstavujú veľký komplex symptómov hepatálnej encefalopatie, umožňuje podmienene rozlišovať nasledujúce hlavné štádiá hepatálnej encefalopatie:

1. Malé poruchy vedomia a pohyblivosti; v tomto období dominuje letargia, apatia, agitácia, úzkosť, eufória, únava, pretrvávajúca bolesť hlavy, denná ospalosť a nespavosť v noci, adynamia.

2. Ospalosť, dezorientácia, nedostatočné správanie.

3. Hrubé poruchy vedomia, stupor, ťažká dezorientácia v čase a priestore, fuzzy reč.

4. Hlboké bezvedomie, kóma.

Súčasne s porušením psychiky dochádza k zmenám

svalový tonus, triaška rúk, niekedy zášklby svalov končatín (asterixis), ataxia a rigidita.

V diagnostike zvýšeného zlyhania pečene, okrem príznakov poškodenia nervového systému, charakteristická "pečeň" sladká vôňa z úst má určitú hodnotu. Tento príznak sa javí pomerne skoro, pretože zvýšenie pečeňového zlyhania a encefalopatie, intenzita zápachu z úst sa zvyšuje.

U pacientov s vírusovou hepatitídou a cirhózou sa hepatálna kóma najčastejšie vyvíja postupne. Včasné známky zhoršenia sú strata chuti do jedla, nástup alebo zvýšenie nevoľnosti, bolesti hlavy, bolesti v epigastriu alebo pravej hypochondriu. Často je možné poznamenať, že výkon pacienta sa znížil, stal sa pomalým, tichým, ľahostajným k svojmu okoliu. Niekedy je zhoršenie sprevádzané podráždenosťou a celkovou úzkosťou. Tieto zmeny v správaní a psychike pacienta sú výsledkom začínajúceho poškodenia mozgu. Medzi skoré príznaky, závraty, mdloby, nespavosť počas noci s ospalosťou počas dňa, strata pamäti, delírium sú tiež zaznamenané. Niekedy sú pozorované pretrvávajúce čkanie a zívanie. Často je pruritus.

V stave predkomatózy existuje úplná averzia k jedlu, pretrvávajúce opakované vracanie. Bolesť v oblasti pečeňovej amplifikácie, jej veľkosť pri akútnej hepatitíde klesá, konzistencia sa stáva mäkkou. Pacienti schudnú. Vzhľad alebo zvýšenie intenzity žltačky môže byť tiež jedným zo znakov hroziacej kómy. Progresia abnormálnej funkcie pečene v stave prekomatózy sa prejavuje najmä hemoragickou diatézou, spôsobenou poklesom produkcie protrombínu a fibrinogénu v pečeni.

Charakteristická je sekvencia, s akou sa vyvíjajú javy nervového mozgu. Ospalosť sa postupne nahrádza ospalosťou, ktorá je obzvlášť viditeľná počas dňa a mení sa na dlhý spánok. Počas tohto spánku môžete pacienta na krátky čas prebudiť. Otvorí oči, mumlá niečo ako odpoveď na otázku, niekedy vykonáva jednoduché požiadavky (aby ukázal svoj jazyk, otvoril oči, atď.), A potom znova spadne do hlbokého spánku. Pravidelne, na pozadí dlhého spánku, je silná motorická agitácia, kŕče, delírium. Nakoniec sa excitácia zastaví, reakcia aj na silné podnety postupne mizne.

Pacient v stave pečeňovej kómy je nehybný, nereaguje na podnety (cirkulácia, dotyk, injekcia), čo poukazuje na vážne poškodenie nervového systému. Tvár haggard. Z úst vyžaruje nepríjemný zápach pečene. Intenzívna ikterická farba kože, skléry a ústnej sliznice je pozoruhodná. Koža je suchá, studená, pokrytá mnohými oderami od poškriabania. Na koži a spojivkách sa vyskytuje viacnásobné krvácanie, čo je obzvlášť zreteľné v miestach vpichu injekcie. Časté krvácanie z nosa a maternice, ako aj zvracanie vo forme kávovej usadeniny.

Diagnóza pečeňovej encefalopatie sa teda môže predpokladať v prednemocničnej fáze na základe dôkladného skúmania údajov z histórie a vyšetrení. Aby bolo možné správne posúdiť stav pacienta s žltačkou a cirhózou pečene a včas zistiť prvé príznaky kómy, je potrebné pripomenúť, že závažnosť stavu nie je určená závažnosťou žltačky, ale prítomnosťou a závažnosťou neuropsychologických symptómov. Diagnostická hodnota posledne uvedeného je obzvlášť veľká kvôli jeho stálosti, určitému sledu vývoja a skorému vzhľadu. V tomto ohľade by sa takéto mikrosymptómy ako perzistentné, zvyšujúce sa letargie, ospalosť, bolesť hlavy, strata chuti do jedla, nevoľnosť a bolesť brucha u pacientov so žltačkou mali považovať za prvé príznaky hroziacej kómy a slúžiť ako signál pre urgentné konanie.

V nemocnici je abnormálna funkcia pečene potvrdená biochemickými krvnými testami, ale medzi závažnosťou encefalopatie a indexmi funkcie pečene nie je žiadna korelácia. Encefalopatia sa okrem klinických príznakov prejavuje aj nešpecifickými zmenami v EEG vo forme pomalých, vysoko amplitúdových trojfázových vĺn.

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s uremickými, diabetickými a hypoglykemickými kómami. Podobnosť pečeňovej kómy s uremickou, vyvíjajúcou sa v konečnom štádiu niektorých ochorení obličiek v dôsledku porúch nervového systému, výskytu miernej žltačky s urémiou, kožných krvácaní a svrbenia. Avšak starostlivé vyšetrenie pacienta s urémiou zachytáva charakteristický amoniakálny zápach z úst, je tu zemitý tón pleti s uložením močoviny vo forme malých, šupinatých, ostrých zúžení žiakov (pozri tabuľku 8). Uremická kóma je charakterizovaná arteriálnou hypertenziou a hypertrofiou ľavej komory srdca. Niekedy je počuť šum perikardiálneho trenia. Keď urémia je označená hypotermia v priebehu ochorenia. Pre diagnózu je obzvlášť dôležitá povaha moču. Keď je močová kóma moču farbou piva, obsahuje urobilín a žlčové pigmenty, a keď urémia - svetlo, s nízkou relatívnou hustotou. Moč je bohatá žltá farba, s vysokou relatívnou hustotou, dokonca aj v prítomnosti iných zmien v nej, umožňuje úplne odstrániť urémiu. V prospech hepatálnej kómy sa hovorí o rýchlom poklese a citlivosti pečene.

Diabetická kóma je charakterizovaná ružovou alebo bledou, veľmi suchou pokožkou, vôňou acetónu z úst. Spravidla je to sprevádzané veľkým kussmaulským dýchaním, prudkým poklesom svalového tonusu a hypotóniou očných buľiev.

V niektorých prípadoch je potrebné rozlišovať hepatálnu kómu od hypoglykémie. Známky hypoglykémie: zvýšený svalový tonus, rytmické, pokojné dýchanie, kŕče, nadmerné potenie, náhla rýchlosť a rýchlosť vývoja týchto javov a rýchle zlepšenie pohody po intravenóznom podaní 20-40 ml 40% roztoku glukózy.

Liečba zahájená symptómami hepatálnej kómy je zvyčajne neúčinná. Úmrtnosť v tomto prípade presahuje 80%, intoxikáciu, gastrointestinálne krvácanie, edém mozgu a poruchy srdcového rytmu môžu byť príčinami smrti. Včasná diagnóza pečeňovej kómy počas prekurzorov alebo počas úvodných udalostí prekomu sa má zvážiť včas. Počas tohto obdobia môže mať intenzívna detoxikačná liečba účinok, preto pacienti so zvyšujúcim sa zlyhaním pečene v počiatočných štádiách prekomu podliehajú okamžitej hospitalizácii v terapeutickej alebo infekčnej nemocnici. Lekár je povinný zabezpečiť prepravu pacienta v súlade s maximálnym fyzickým odpočinkom. Použitie sedatív, dokonca ani pri psychomotorickej agitácii, sa neodporúča. Symptomatická liečba v prednemocničnej fáze s ťažkou intoxikáciou a pretrvávajúcou arteriálnou hypotenziou môže zahŕňať detoxikačnú terapiu (izotonický roztok chloridu sodného, ​​5% roztok glukózy, hemodez), polyglucín, mezaton alebo dopamín.

Nemocnica tiež dodržiava zásadu maximálnej fyzickej a duševnej schazheniya pacientov. Na účely detoxikácie používajú laxatíva, vysoký čistiaci klystír 1-2 krát denne. Je ukázané použitie laktulózy, syntetického disacharidu, ktorý sa rozkladá v hrubom čreve na kyselinu mliečnu, mravčiu a octovú. Acidifikácia črevného obsahu spôsobuje osmotickú a kyslú hnačku, mení bakteriálnu flóru v prospech baktérií, ktoré neprodukujú dusík, a znižuje koncentráciu voľného (neionizovaného) amoniaku v čreve. Laktulóza vo vnútri vymenovať 15 - 45 ml 2-4 krát denne. Liek je kontraindikovaný v prípadoch podozrenia na črevnú obštrukciu. Vedľajšie účinky pri predávkovaní - dehydratácia, hypernatrémia, ťažká hnačka. Okrem toho je možné laktulózu podávať vo forme klystýru (300 ml laktulózy, 2 až 4 klystýry denne sa pridá do 700 ml vody. Alternatívou laktulózy pri liečbe hepatickej encefalopatie môže byť antibiotikum neomycín, ktorý potláča črevnú flóru produkujúcu amoniak. Liek sa môže podávať perorálne (1 g každých 4 - 6 hodín) alebo ako klystír (1 - 2 g na 100 - 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného 2 - 4-krát denne). Jeho vedľajšie účinky sú nefro- a ototoxické účinky. Ak je neomycín neznášanlivý, môže sa indikovať metronidazol - 250 mg 3-krát denne. V závažných prípadoch s neúčinnosťou monoterapie sa uskutočňuje kombinovaná liečba laktulózou a neomycínom.

Limity a pri ťažkej encefalopatii sú bielkoviny (mäso, ryby, tvaroh, vajcia) úplne vylúčené zo stravy. Dostatočné zásobovanie energiou sa dosahuje intravenóznym podaním glukózy - až do 3 litrov 10% roztoku v prekomatóznom stave. Pre lepšiu asimiláciu glukózy sa inzulín používa súčasne v množstve 10 IU na 50 g čistej glukózy. Vzhľadom na hypokalémiu, ktorá je u týchto pacientov bežná, sa do roztoku pridáva 3 až 6 g chloridu draselného. Vitamínová terapia je indikovaná (vitamíny B, kyselina askorbová, vitamín K, vikasol na boj proti krvácaniu). Vhodnosť vymenovania steroidných hormónov nie je rozpoznateľná pre všetkých, ich použitie je zrejme možné s alkoholickými léziami pečene.

Treba zdôrazniť, že len včasná hospitalizácia umožňuje v mnohých prípadoch zachrániť život pacienta so zvyšujúcim sa zlyhaním pečene.

Hepatická kóma

Hepatálna kóma je závažné ochorenie, ktoré je spojené s rozsiahlym poškodením funkčného tkaniva pečene (parenchým) a výraznou poruchou funkcie centrálneho nervového systému, krvného obehu a metabolizmu. Vyvíja sa v dôsledku akútnych a chronických ochorení pečene akéhokoľvek pôvodu. Termín „pečeňová kóma“ sa používa na opis všetkých štádií poruchy, vrátane predkomitácie, vývoja kómy, stupornosti a samotného kómu.

Obsah

Často sa tento termín používa ako synonymum pre hepatickú encefalopatiu, ktorá predchádza a úzko súvisí s hepatickou kómou a niekedy sa používa na označenie syndrómu hepatocerebrálnej insuficiencie.

Všeobecné informácie

Hepatálna kóma je terminálnym štádiom zlyhania pečene.

Štúdia zlyhania pečene začala na konci XIX storočia. - V roku 1877 bol popis operácie vykonaný na psoch ruským vojenským lekárom N. Eck (poslal krv z brušných orgánov okolo pečene do všeobecného krvného obehu) vo Vojenskom lekárskom časopise. Ekkovu skúsenosť s fistulou využil vo svojom výskume koncom 80-tych rokov I.P. Pavlov, ktorý si všimol obraz otravy mäsom, ktorý sa objavuje u operovaných psov, dokonca aj kómy. Avšak výsledky týchto štúdií súčasníkov neocenili, čo naznačuje, že v klinickej praxi sa takýto obraz nachádza vo veľmi zriedkavých prípadoch.

V roku 1919 Davis a kol. experimentálne potvrdil závery I. P. Pavlova. V budúcnosti, na základe týchto zistení, bol identifikovaný typ hepatálnej kómy (portálna hepatálna kóma alebo porto-systémová encefalopatia).

Štúdiu zlyhania pečene a patogenézu hepatálnej kómy skúmali F. Bigler, R. Wilson, N. Kalk, M. Klekner a ďalší.

Prevalencia tohto ochorenia je približne 3% všetkých volaní na jednotku intenzívnej starostlivosti.

tvar

V závislosti od klinickej formy pečeňovej kómy existujú:

• Hepatocelulárny ("spontánny") komu. Tento endogénny typ ochorenia sa vyskytuje pri nekróze parenchýmu a je sprevádzaný zastavením účasti pečene na prechodnom (sprostredkujúcom) metabolizme, vrátane neutralizácie toxických látok. Zároveň v dôsledku rozpadu tkaniva pečeňových bielkovín vznikajú toxické látky, ktoré ovplyvňujú mozog. Čiastočne tieto toxické látky vstupujú do čreva zo žlčovodu, sú reabsorbované a ovplyvňujú neutralizačnú funkciu pečene. Endogénna kóma sa pozoruje pri vírusovej hepatitíde a toxických léziách.
• Shunt (portocaval), ktorému. Je to exogénny typ a vyskytuje sa, keď je amoniak skutočne intoxikovaný. Čpavok pochádza z čriev po posunutí v prípade cirhózy, pri ochoreniach pečene, ktoré sú sprevádzané závažnými portocavalálnymi anastomózami, s nadbytkom bielkovín v potrave, ako aj krvácaním a prítomnosťou akumulácie krvi v čreve alebo žalúdku.
• Zmiešaná kóma, ktorá sa vyskytuje pri nekróze v pečeni a je sprevádzaná prúdením amoniaku cez portocavalové anastomózy (fistula medzi prítokmi portálnej žily a systémom horných a dolných dutých žíl). Zvyčajne sa pozoruje pri cirhóze.
  Ťažká (minerálna alebo "falošne hepatálna") kóma, ktorá sa vyvíja u pacientov s chronickými ochoreniami pečene s ťažkou hnačkou, v procese masívnej diuretickej liečby alebo počas odstraňovania ascitu v dôsledku elektrolytovej nerovnováhy (hypokalémie).

Príčiny vývoja

K hepatálnej kóme dochádza v dôsledku akumulácie toxických látok v tele, ktoré môžu byť endogénneho a exogénneho pôvodu.

Príčiny hepatálnej kómy zahŕňajú:

• Toxické faktory (otrava fosforom, arzénom, chloroformom, tetrachlórmetánom, dichlóretánom, novarsenolom, alkoholom a hubami).
• Hepatotoxické účinky liekov (užívajúce atofan, paracetamol, rifadin, aminazín, nitrofurán, sulfónamidy, barbituráty a použitie inhalačných anestetík. Toxické účinky týchto liekov na pečeň sú zvýšené u ľudí, ktorí zneužívajú alkohol, s patológiou pečene, počas tehotenstva a podvýživy.
• Vplyv vírusov. Kto môže spôsobiť hepatitídu B (niekedy hepatitídu A), infekčnú mononukleózu a vírus žltej zimnice.
• Ochorenia pečene, ktoré spôsobujú prudký pokles parenchýmu. Takéto ochorenia zahŕňajú cirhózu, alvekokózu, malígne primárne neoplazmy, cholestázu, ktorá je sprevádzaná rozvojom "biliárnej nekrózy" a predĺženou obturáciou žlčových ciest.
• Choroby orgánov a systémov, ktoré sú sprevádzané zapojením pečene do patologického procesu (kardiovaskulárne ochorenia, atď.)
• Stresové situácie, ktoré vznikajú u pacientov s veľkými popáleninami, so septickými potratmi a rôznymi typmi šoku.

patogenézy

Komplexný mechanizmus vývoja pečeňovej kómy stále nie je dostatočne objasnený.

Väčšina výskumníkov sa domnieva, že astroglia (nervové tkanivo, ktoré tvorí podporný aparát mozgu) štrukturálne a funkčné poruchy pozorované pri hepatálnej kóme sa vyskytujú pod vplyvom endogénnych neurotoxínov a nerovnováh aminokyselín.

Aminokyselinová nerovnováha a produkcia endogénnych neurotoxínov sa vyvíja, keď sú pečeňové bunky nedostatočné alebo keď dochádza k portosystémovému posunu krvi.

Hlavné prejavy hepatálnej kómy sú spojené so zmenami vyplývajúcimi z patologického procesu:

• priepustnosť hematoencefalickej bariéry;
• aktivita iónových kanálov;
• neurotransmisie a poskytovanie neurónov energetickým materiálom.

Exogénna hepatálna kóma je spojená s absorpciou črevných autotoxínov, ktoré sa tvoria s nedostatočným enzymatickým rozkladom potravinových proteínov a zhoršeným procesom neutralizácie. Intestinálne autotoxíny vstupujúce do portálnej krvi sú normálne úplne neutralizované kvôli funkcii pečene.

Je to pečeň, ktorá neutralizuje amoniak vytvorený v čreve. Obsah amoniaku v portálnej krvi je 5-6-násobok jeho hladiny v periférnej krvi. Amoniak počas priechodu portálnej krvi pečeňou sa transformuje na močovinu.

Pečeň tiež metabolizuje a neutralizuje iné toxíny črevného pôvodu v procese hydroxylácie, deaminácie, demetylácie, acetylácie a tvorby párovaných zlúčenín. Merkaptány, indikátory, fenol, indol, kyseliny valerové, butánové a kapronové mastné kyseliny v pečeni sa transformujú na netoxické látky, ktoré sa potom z tela odstránia.

Porušenie alebo úplná strata neutralizačnej funkcie pečene je sprevádzaná vstupom toxických látok do systémového obehu, čo vedie k intoxikácii celého organizmu. Pretože nervové tkanivo (neurocyty mozgovej kôry) je obzvlášť citlivé na akékoľvek toxíny, dochádza k narušeniu vedomia a k rozmnožovaniu kómy.

Tento mechanizmus vývoja kómy vysvetľuje pôvod boku pečeňovej kómy, ktorý sa vyskytuje v dekompenzovaných formách cirhózy. V dôsledku tvorby priamych portocavalových skratov - anastomóz, prechádza surová krv pečeňou a okamžite vstupuje do systémového obehu. V dôsledku toho sa vyvíja progresívna hyperamonémia, ktorá hrá úlohu hlavného komogénneho faktora.

Masívna nekróza pečeňového parenchýmu hrá rozhodujúcu úlohu vo vývoji endogénnej kómy, ale hĺbka kómy a počet mŕtvych hepatocytov nie sú navzájom spojené.

Pri vírusovej hepatitíde B sú hepatocyty ovplyvnené cytolytickým pôsobením lymfocytov.

Deštrukcia pečeňových buniek je sprevádzaná uvoľňovaním a aktiváciou hydroláz a iných lyzozomálnych enzýmov.

V prípade metabolických porúch v pečeni je pozorovaný prienik aromatických aminokyselín do mozgu. Výsledné vysoko toxické deriváty týchto aminokyselín (oktopamín a b-fenyletanolamín) majú podobnú štruktúru ako adrenergné mediátory, ktoré, hromadia, narušujú nervové prenosové procesy v synapsiach, čo spôsobuje komogénny účinok.

Hepatálnu kómu sprevádza:

• Inhibícia oxidačných fosforylačných procesov, ktoré vedú k zhoršeným oxidačným procesom v mozgu, zníženej spotrebe kyslíka a glukóze a rozvoju hypoxie mozgu a hypoglykémie.
• Zvýšená permeabilita biologických membrán mozgových buniek, ktorá spôsobuje zmenu v pomere elektrolytov. V dôsledku toho sa znižuje obsah draslíka v intracelulárnych štruktúrach, zatiaľ čo obsah sodíka a vápnika sa zvyšuje. Posuny v acidobázickom stave vedú k akumulácii kyseliny pyrohroznovej a kyseliny mliečnej. Pretože zmeny pH sú viacsmerné, intracelulárna hypokalemická acidóza a extracelulárna alkalóza v kombinácii s jej rozvojom.
• Porušenie v niektorých prípadoch, metabolizmus vody a soli, čo vedie k zhoršeniu funkcie obličiek.
• Retencia vody v tele a jej prerozdelenie, ktoré spôsobuje pokles cirkulujúceho objemu krvi a zvýšenie množstva tekutiny v intersticiálnom priestore.
• Koagulopatia spojená so syndrómom K-hypovitaminózy, ktorá spôsobuje porušenie tvorby trombínu. Súčasne sa znižuje hladina väčšiny faktorov zrážania krvi, dochádza k fibrinogénu B. t

Pod vplyvom tromboplastických látok uvoľnených z poškodenej pečene, črevnej endotoxémie a transfúzie veľkých objemov krvi dochádza k diseminovanému intravaskulárnemu koagulačnému syndrómu (DIC), ktorý vyvoláva rozvoj krvácania.

Deficit antitrombínu III a zhoršená mikrocirkulácia môžu ovplyvniť zmenu reológie krvi.

príznaky

Klinický obraz hepatálnej kómy je komplexom rôznych symptómov, ktoré zahŕňajú rôzne mentálne a motorické poruchy, ktoré sa prejavujú v rôznych štádiách vývoja kómy.

Symptómy hepatálnej kómy v štádiu 1 (precoma) zahŕňajú:

• zhoršenie celkového stavu sprevádzané poruchami spánku (denná ospalosť a nespavosť v noci);
• pomalé myslenie;
• eufória alebo letargia, nemotivované správanie;
• škytanie a zívanie;
• tachykardia;
• potenie.

Môžu sa vyskytnúť intermitentné príznaky, vrátane horúčky a zlého dychu (zápach z úst počas hepatálnej kómy má charakteristický "hepatálny" charakter).

U niektorých pacientov je možná mierna žltačka, bolesť brucha rôznej intenzity, hemoragický syndróm a syndróm DIC, oligúria a azotémia a infekčné komplikácie.

U väčšiny pacientov perkusie ukázali zníženie veľkosti pečene.

Symptómy štádia hepatálnej kómy II (ohrozujúce hepatálnu kómu) zahŕňajú:

• výrazné zhoršenie vedomia (strata orientácie v čase a priestore, delírium), závraty a mdloby;
• pomalá reč;
• zvýšenie slabosti, adynamia;
• obdobia vzrušenia, ktoré sa striedajú s hlbokou depresiou;
• ospalosť, negativita, strata pamäti;
• prítomnosť svalových chvenie a "tlieskanie" tras rúk.

Ako sa prehlbujú patologické procesy, dochádza k patologickým reflexom a krehkostiam spojeným s decerebráciou a sú možné kŕče. Môže nastať rozdielny strabizmus so zachovaním pupilárnych reflexov.

Štádium III. Etapy je sprevádzané:

• nedostatok vedomia a pozorovanie v normálnom stave reflexov;
• svalová rigidita (svalové svaly), svalové klony nôh;
• výskyt patologických reflexov (Zhukovsky, Babinsky, proboscis a prehensile);
• periodické stereotypné pohyby;
• prítomnosť hyper-ventilačného dýchania Kussmaul alebo Cheyne-Stokes;
• rozšírené žiakov, nedostatok fotoreaktivity a reflexy rohovky;
• kŕče;
• paralýza zvierača;
• zastaviť dýchanie.

diagnostika

Hepatálna kóma sa diagnostikuje na základe:

• Údaje o anamnéze.
• Klinický obraz ochorenia a údaje hodnotiacich štúdií, počas ktorých sa hodnotia procesy vyššej nervovej aktivity, orientácia pacienta v priestore a čase, úroveň jeho vedomia, vegetatívne prejavy ochorenia. Pri absencii vedomia sa vykonávajú neurologické vyšetrenia na zistenie prítomnosti reflexov. Posudzuje sa aj úroveň cirkulačnej funkcie.
• Výsledky biochemickej analýzy krvi, ktorá vám umožňuje identifikovať hlboké porušenia spôsobujúce kómu (faktory zrážanlivosti sú 3-4 krát nižšie ako normálne, hladina proteínu je znížená a hladina bilirubínu je zvýšená, zvýšený cholesterol a produkty metabolizmu dusíka sú prítomné, sú zistené významné posuny elektrolytov).
• Elektroencefalogramové dáta umožňujúce detekciu spomalenia alfa rytmu a pokles amplitúdy vĺn pri prehlbovaní kómy.

liečba

Liečba hepatálnej kómy je zameraná na elimináciu faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju kómy.
Terapia zahŕňa:

• Diéta s ostrým obmedzením množstva bielkovín (prekoma umožňuje konzumáciu až 50 g proteínu denne a pri hroziacej kóme je proteín úplne vylúčený). Obsah kalórií v potravinách by mal byť 1500-2000 kcal denne (kvôli ľahko stráviteľným sacharidom). Čistenie čriev klystír pre dolné črevá a preháňadlá pre horné časti. Pri klystýroch sa odporúča používať okyslenú vodu, ktorá vám umožní viazať viac amoniaku.
• Antibiotiká, ktoré inhibujú tvorbu amoniaku (neabsorbovateľný neomycín a paramonomycín, absorbovaný ampicilín atď.).
• Laktulóza, ktorá podporuje okyslenie (zvýšenie kyslosti) črevného obsahu.
• Bromokryptín, flumazenil a aminokyseliny s rozvetveným reťazcom na modifikáciu pomeru neurotransmiterov.

L-ornitín-L_-aspartát sa tiež používa na biochemickú premenu amoniaku na menej toxické formy.

Základná liečba zahŕňa infúznu infúziu, ktorá zlepšuje mikrocirkuláciu, normalizuje poruchy elektrolytov a KOS, ktorý poskytuje detoxikáciu a parenterálnu výživu (vstrekuje sa roztok 5-10% glukózy alebo fruktózy). Zároveň je potrebná kontrola telesnej hmotnosti pacienta, index hematokritu a diuréza.

Hepatálna kóma tiež vyžaduje použitie pri liečbe vitamínov.