Hepatitída D (infekcia delta)

Hepatitída D je vírusové ochorenie s krvným kontaktným mechanizmom infekcie, ktorý sa vyskytuje výlučne vo forme superinfekcie s hepatitídou B, so sklonom k ​​závažnému chronickému priebehu.

Etiológie. Kauzatívnym agensom hepatitídy D je nepotiahnutý RNA vírus, ktorý je medziproduktom medzi rastlinnými a živočíšnymi vírusmi, neschopný samo-replikácie a potrebuje pomocný vírus, ktorým je vírus hepatitídy B - HbsAg.

Vírus hepatitídy D je odolný voči vysokým teplotám, kyselinám, ultrafialovým lúčom.

Epidemiology. Zdrojom infekcie sú pacienti s akútnou a chronickou hepatitídou D. Prenos infekcie, ako v prípade hepatitídy B, sa vyskytuje parenterálne, sú možné sexuálne a vertikálne prenosové cesty, ktoré sú oveľa menej časté ako pri hepatitíde B.

Všetci ľudia infikovaní vírusom hepatitídy B sú náchylní na hepatitídu D. Vysoká incidencia je zaznamenaná v Južnej Amerike, Rovníkovej Afrike, juhovýchodnej Ázii a krajinách Stredomoria. Hepatitída D je v Európe menej bežná, ale v niektorých krajinách je relatívne bežná.

Patogenéza. Charakteristickým znakom vírusu hepatitídy D je jeho závislosť od pomocného vírusu. Infekcia môže nastať súčasne s dvoma vírusmi. Keď vírus hepatitídy D vstúpi do tela, je zavedený do pečene krvou. Morfologické zmeny v pečeňovom tkanive sú podobné u hepatitídy D a B. Chronická hepatitída D je charakterizovaná včasným rozvojom cirhózy.

Klinický obraz. Akútna hepatitída D sa vyvíja zvyčajne so súčasnou infekciou vírusmi hepatitídy B a D. Inkubačná doba je 20-40 dní. Predklinické obdobie je sprevádzané horúčkou, bolesťou v kĺboch. Klinické prejavy výšky ochorenia sú podobné hepatitíde B. Hepatitída D sa často vyskytuje v miernej forme a končí zotavením.

Môže existovať iný priebeh ochorenia od subklinických až po manifestné, rýchlo progresívne formy s rozvojom cirhózy pečene.

Liečba a prevencia hepatitídy D sa uskutočňuje ako pri izolovaných formách hepatitídy B.

Hepatitída D. Príčiny, príznaky a liečba hepatitídy D

Hepatitída D (hepatitída Delta, hepatitída B s agensom delta) - vírusová hepatitída s kontaktným mechanizmom prenosu patogénu spôsobeného chybným vírusom, ktorého replikácia je možná len v prípade, ak je v tele HBSAg. Choroba je charakterizovaná ťažkým priebehom a nepriaznivou prognózou.

Kódy ICD-10
V16.0. Akútna hepatitída B s činidlom delta (koinfekcia) a hepatálnou kómou.
B16.1. Akútna hepatitída B s činidlom delta (koinfekcia) bez hepatálnej kómy.
B17.0. Akútna delta (super) infekcia vírusom hepatitídy B.

Vírus hepatitídy D

V roku 1977 skupina talianskych výskumníkov v hepatocytoch pacientov s vírusovou hepatitídou B zistila predtým neznámy antigén. Predpokladalo sa, že ide o štvrtý antigén vírusu B (analogicky s už známymi antigénmi HBS, HBC, NVE) a v tejto súvislosti sa nazýval 4. písmeno gréckej abecedy - delta. Následne experimentálna infekcia šimpanzov krvným sérom obsahujúcim delta antigén dokázala, že ide o nový vírus. Na návrh WHO dostal pôvodca hepatitídy D názov vírusu hepatitídy delta - HDV.

Väčšina výskumníkov ho nezahŕňa do žiadnej zo známych taxonomických kategórií, pretože ho považuje za jediného zástupcu nového rodu - Deltavirus. Vlastnosti HDV súvisia so skutočnosťou, že v genóme delta častice nie sú žiadne oblasti kódujúce obalové proteíny vírusu. Táto vlastnosť HDV spolu s neschopnosťou vyvolať infekciu bez infekcie iným vírusom (HBV) tiež umožnila priradiť ju skupine viroidov alebo vírusových vírusov v prvých rokoch štúdia tohto infekčného agens.

HDV je sférická častica s priemerom približne 36 nm (od 28 do 39 nm), je to najmenší známy živočíšny vírus. Skladá sa z nukleokapsidu (18 nm), konštruovaného z približne 70 podjednotiek delta antigénu (HDAg) a HDV RNA. Vonkajší obal je tvorený povrchovým antigénom HBV. Vonkajší obal HDV je reprezentovaný HBSAg.

Existujú dva typy HDAg s molekulovou hmotnosťou 24 kDa (HDAg-S) a 27 kDa (HDAg-L) s výraznými funkčnými rozdielmi v živote vírusu. V súčasnosti sa predpokladá, že malá forma - HDAg-S je nevyhnutná pre replikáciu HDV a zvyšuje rýchlosť replikácie HDV RNA (transaktivátor vírusovej replikácie) a veľký (HDAg-L) sa zúčastňuje na zostavení vírusovej častice a znižuje rýchlosť replikácie HDV. Okrem toho sa HDAg-L podieľa na intracelulárnom pohybe vírusových proteínov. Antigén delta je lokalizovaný v jadrách infikovaných hepatocytov, v jadrách a / alebo nukleoplazmoch. HDAg má výraznú RNA-väzbovú aktivitu. Špecifickosť tejto väzby určuje absenciu interakcie s inými vírusovými a bunkovými RNA. Genóm HDV je reprezentovaný molekulou jednovláknovej cyklickej RNA s negatívnou polaritou s dĺžkou približne 1 700 nukleotidov.

Interakcia HBV a HDV určuje nielen tvorbu vonkajšieho obalu HDV pomocou HBSAg, ale aj iné mechanizmy, ktoré ešte nie sú úplne jasné. V súčasnosti nie je schopnosť HDV inhibovať replikáciu HBV pochybnosti, čo vedie k zníženiu expresie HBEAg a HBSAg a inhibícii aktivity DNA polymerázy počas akútnej infekcie - koinfekcie.

Sú známe tri genotypy a niekoľko podtypov HDV. Genotyp I je bežný vo všetkých regiónoch sveta a cirkuluje najmä v Európe, Rusku, Severnej Amerike, južnom Pacifiku a na Blízkom východe. Genotyp II je bežný na Fr. Taiwan a Japonsko ostrovy. Genotyp III sa nachádza hlavne v Južnej Amerike av Stredoafrickej republike. Všetky genotypy HDV patria do rovnakého sérotypu.

HDV je odolný voči vysokým teplotám, nie je ovplyvnený kyselinami a UV žiarením. Vírus môže byť inaktivovaný alkáliami a proteázami. Opakované zmrazovanie a rozmrazovanie neovplyvňujú jeho činnosť.

Epidemiológia hepatitídy D

Hlavným zdrojom pôvodcu infekcie HDV sú jedinci s chronickými formami infekcie HBV infikovanými HDV.

Mechanizmus prenosu infekcie HDV je veľmi podobný prenosu HBV infekcie. Prenos delta vírusu sa uskutočňuje parenterálne, hlavne krvou. Riziko infekcie delta infekciou je obzvlášť vhodné pre stálych príjemcov darovanej krvi alebo jej prípravkov (tj pacientov s hemofíliou); pre jednotlivcov, ktorí sú vystavení častým parenterálnym intervenciám, ako aj pre drogovo závislých, ktorí injekčne užívajú drogy; pre osoby, ktoré majú kontakt s krvou. Infekcia sa často vyskytuje na chirurgických oddeleniach, hemodialyzačných centrách.

Transplacentárny prenos HDV z gravidného plodu je možný, hlavne u HBE-pozitívnych matiek infikovaných HDV. Perinatálny prenos je tiež pomerne zriedkavý, ale je možný vývoj ko-HBV-HDV infekcie u novorodencov.

Distribúcia infekcie HDV bola zistená v rodinách, najmä u detí, vo väčšine prípadov v neprítomnosti registrovaných parenterálnych intervencií, čo naznačuje prítomnosť prirodzenej cesty delta infekcie.

Vysoká frekvencia šírenia infekcie HDV medzi sexuálnymi pracovníkmi (najmä medzi homosexuálnymi mužmi) dáva dôvod domnievať sa, že je možná aj sexuálna cesta infekcie.

Pacienti s akútnou alebo chronickou formou hepatitídy B, najmä nosičmi antigénu HBS, sú náchylní na infekcie delta. Transfekovaná HDV infekcia zanecháva silnú imunitu.

Replikácia HDV vyžaduje štrukturálne zložky HBV (HBSAg), takže delta infekcia nie je nikdy nezávislá a vyvíja sa len na pozadí HBV infekcie. Približne 5% svetových nosičov antigénu HBS (približne 18 miliónov ľudí) je infikovaných HDV.

Regióny s vysokou prevalenciou nosičov HBSAg sú spravidla endemické pre infekciu delta vírusom. Povinná registrácia infekcie HDV v Rusku sa neposkytuje. V európskej časti Ruska v rokoch 1999-2000. anti-HDV sa zistilo u 1 - 5% nosičov antigénu HBS, vo východnej časti Ruskej federácie - približne v 22% (najviac v Tuva a Sakha).

Patogenéza hepatitídy D

Akonáhle je v tele nosiča HBV, delta vírus nájde priaznivé podmienky pre jeho replikáciu, pretože sa bezprostredne obklopuje škrupinou HBS antigénu a potom vstupuje do hepatocytov kvôli prítomnosti polymerizovaného albumínu na ich povrchu, ktorý má afinitu k HBSAg, ktorá tvorí vonkajší obal HDV. Extrahepatická reprodukcia HDV nie je nainštalovaná.

Vírus delta má priamy cytopatický účinok aj imuno-sprostredkovanú analógiu s HBV. Jedným z dôkazov cytopatického efektu je signifikantná prevaha nekrotických zmien oproti zápalu, zistená morfologickým vyšetrením pečeňového tkaniva pacientov s vírusovou hepatitídou D. Súčasne existujú dôkazy o neprítomnosti cytopatického účinku HDV s výraznými poruchami imunity, čo naznačuje prítomnosť imunologicky sprostredkovaného mechanizmu poškodenia hepatocytov.

Pri infikovaní vírusom delta sú možné dve varianty infekcie delta: koinfekcia a superinfekcia. Prvá sa vyskytne, keď HDV vstupuje do tela zdravého človeka súčasne s HBV. Superinfekcia sa vyvíja v predtým infikovaných vírusom B (u pacientov s hepatitídou B alebo nosičmi HBSAg) s ďalšou infekciou ich delta vírusom.

Hepatitída, ktorá sa vyskytuje ako dôsledok ko-infekcie, sa bežne nazýva akútna hepatitída zmiešanej etiológie HBV / HDV alebo akútnej hepatitídy B s činidlom delta, s dôrazom na zapojenie oboch vírusov do patogenézy ochorenia. HDV produkty sa vyskytujú súčasne s HBV, ale pravdepodobne nasleduje aktívna replikácia vírusu delta po vývoji štruktúrnych zložiek HBV (HBSAg) a jeho trvanie je obmedzené trvaním HBS antigénomie. Zmiešaná etiológia hepatitídy končí po eliminácii oboch vírusov z tela. Superinfekcia vyvíja akútnu vírusovú hepatitídu Delta, ktorá sa bežne nazýva akútna delta (super) infekcia vírusového nosiča vírusovej hepatitídy B.

V tomto prípade je účasť HBV na rozvoji poškodenia pečene minimálna a všetky vznikajúce patologické zmeny a klinické prejavy sú spôsobené práve účinkom vírusu delta. Na rozdiel od ko-infekcie, ktorá má zvyčajne akútny samoregulačný priebeh, je superinfekcia charakterizovaná závažným progresívnym priebehom až do nástupu masívnej nekrózy pečene alebo rýchleho progresívneho vývoja cirhózy. Je to spôsobené tým, že pri chronickej infekcii HBV (u nosičov HBSAg s hepatitídou B) sa v pečeni neustále vytvárajú veľké množstvá HBSAg a HDV nájde veľmi priaznivé podmienky pre replikáciu a jej škodlivý účinok.

Väčšina výskumníkov nezistila žiadne špecifické patologické príznaky obsiahnuté v Delta hepatitídy. Pri koinfekcii dochádza k podobným zmenám ako u „čistej“ akútnej hepatitídy B, ale nekrotický proces v hepatocytoch je zvyčajne výraznejší. Chronická hepatitída D je charakterizovaná výraznými zápalovými a nekrotickými zmenami v lalokoch s výraznou periportálnou hepatitídou, vysokou aktivitou procesu v pečeni (prevláda chronická aktívna hepatitída stredne ťažkej a ťažkej aktivity), rýchlym narušením architektúry pečene a možnosťou výskytu morfologických príznakov cirhózy pečene v počiatočných štádiách ochorenia (od 2 až 5 rokov).

Symptómy a klinický obraz hepatitídy D

Akútna hepatitída B s činidlom delta (koinfekcia) s hepatickou kómou a bez nej

Klinické prejavy hepatitídy, ktorá sa vyvíja v dôsledku koinfekcie, sú veľmi podobné tým, ktoré sa vyskytujú v akútnej hepatitíde B. Inkubačná doba trvá 6 až 10 týždňov, charakterizovaná cyklickým priebehom.

Preicteric obdobie začína viac akútne ako s hepatitídou B, so zhoršením zdravia, malátnosti, slabosti, únavy, bolesti hlavy. Súčasne sú pozorované dyspeptické symptómy: strata chuti do jedla až po anorexiu, nevoľnosť, vracanie. Častejšie ako pri hepatitíde B sa vyskytujú migračné bolesti vo veľkých kĺboch. Takmer polovica pacientov má bolesť v pravej hypochondriu, ktorá nie je typická pre hepatitídu B. Ďalším rozdielom oproti vírusovej hepatitíde B je horúčka, u 30% pacientov sa telesná teplota zvyšuje nad 38 ° C. Trvanie predikčného obdobia je kratšie ako pri hepatitíde B a priemerne okolo 5 dní.

Icteric obdobie. S nástupom žltačky sa zvyšujú príznaky intoxikácie. Na pozadí žltačky pretrváva artralgia (v 30%) a subfebrilný stav. Slabosť, únava; častejšie pruritus; bolesť pretrváva v pravej hypochondriu, nie je spojená s jedením. Často sú zaznamenané vyrážky na koži. Najdlhšie príznaky ikterického obdobia: slabosť, strata chuti do jedla, bolesť v pravej hypochondriu. U všetkých pacientov sa pečeň zvyšuje o 1-3 cm, jej okraj je pružný, hladký a citlivý na hmat. Častejšie ako pri hepatitíde B sa slezina zväčšuje. Obsah bilirubínu v krvnom sére sa zvyšuje v dôsledku viazanej frakcie, aktivita transferázy je oveľa vyššia ako v akútnej hepatitíde B. Vzorka tymolu sa významne zvyšuje, čo nie je charakteristické pre hepatitídu B; sublimačný test zostáva normálny. Hyperbilirubinémia trvá v priemere do 1,5 mesiaca, hyperfermentémia - do 2–3 mesiacov.

Choroba má často dvojvlnový priebeh s klinicko-enzymatickou exacerbáciou, čo možno vysvetliť prítomnosťou dvoch vírusov s rôznymi biologickými vlastnosťami v tele. Predpokladá sa, že prvá vlna je prejavom infekcie HBV a druhá je spôsobená infekciou delta, pretože v tomto čase už telo má dostatok molekúl antigénu HBS, ktorý je nevyhnutný na reprodukciu HDV. Niektorí výskumníci však vysvetľujú prítomnosť druhého píku ALT aktiváciou replikácie HBV po období supresie jeho replikácie vírusom delta. U 60% pacientov sa v období 18-32 dní po nástupe žltačky, slabosti, závratov a bolesti v oblasti pečene zvyšuje na pozadí začiatku zlepšenia; pečeň sa opäť zvyšuje, zvyšuje sa rýchlosť testovania tymolu a aktivita transferázy. Aktivita AST je často vyššia ako aktivita ALT, de Rytisov koeficient je väčší ako 1. Je možné znížiť sublimatický test a protrombínový index. U niektorých pacientov sa pozoruje iba enzymatická exacerbácia bez akýchkoľvek klinických prejavov. Choroba sa často vyskytuje v miernej a ťažkej forme; v 5–25% prípadov sa vyvíja fulminantná (fulminantná) forma, ktorá končí smrťou. U dospelých je 60 - 80% fulminantných foriem HBSAg-pozitívnej hepatitídy spôsobených infekciou HDV. Pri priaznivom priebehu hepatitídy zmiešanej etiológie je trvanie ochorenia 1,5 - 3 mesiace. Ochorenie končí zotavením (asi 75% prípadov) alebo smrťou - s fulminantnou formou ochorenia. Výskyt chronickej hepatitídy sa zriedkavo pozoruje (1–5%). Vymiznutie HBSAg tiež indikuje zotavenie z delta infekcie.

Akútna delta (super) infekcia nosiča vírusu hepatitídy B

Tento variant ochorenia sa môže prejaviť ako zjavne, tak aj klinicky latentne, avšak 60 až 70% pacientov stále registruje buď epizódu žltačky, alebo klasický obraz ikterického variantu akútnej hepatitídy. Inkubačná doba trvá 3-4 týždne. Preicteric obdobie je charakterizované akútnym, niekedy búrlivým nástupom. Jeho trvanie nepresahuje 3 - 4 dni. Na rozdiel od akútnej hepatitídy B, u viac ako polovice pacientov je telesná teplota vyššia ako 38 ° C, artralgia a bolesť sa objavujú v pravej hypochondrii, u niektorých pacientov je zaznamenaná urtikariálna vyrážka na koži. Po 2 až 3 dňoch sa moč stmavne, výkaly sa zmenia, zvýši sa hladina pečene a sleziny, žlta a koža sa stanú žltými.

V ikterickom období sa stav pacienta zhoršuje, príznaky intoxikácie sa zvyšujú, telesná teplota zostáva zvýšená o ďalšie 3 - 4 dni, bolesti kĺbov sa nezastavujú a bolesť v pravej hypochondriu sa zaznamenáva častejšie ako pred objavením sa žltačky a sú trvalé.

Pri skúmaní pacientov sa venuje pozornosť významnému zvýšeniu hustoty pečene a sleziny. U viac ako 40% pacientov sa vyvinie edematózny syndróm. V sére - hyperbilirubinémia (zvyčajne pretrváva viac ako 2 mesiace), hyperfermentémia (často s odchýlkou ​​de Ritis koeficientu). Aktivita ALT a AST zostáva vysoká dlhšie ako pri hepatitíde B a hepatitíde zmiešanej etiológie a takmer u žiadneho pacienta nedosahuje úroveň aktivity enzýmu normu.

Na rozdiel od inej vírusovej hepatitídy, akútna hepatitída Delta v nosičoch HBSAg významne narušuje proteínovo-syntetickú funkciu pečene, čo sa prejavuje znížením hodnoty sublimovanej vzorky už v prvých 10 dňoch ikterického obdobia a zvýšením testu tymolu. Množstvo albumínu sa znižuje, zvyšuje sa obsah frakcie y-globulínu. Vývoj edematózno-ascitického syndrómu v tomto variante infekcie HDV je spojený so znížením syntézy albumínu a ich kvalitatívnej zmeny. U drvivej väčšiny pacientov sa ochorenie vyskytuje vo vlnách s opakovanými klinickými a enzymatickými exacerbáciami, sprevádzanými zvýšením žltačky, príznakmi intoxikácie, rozvojom edému, krátkodobými (1-2 dennými) vlnami horúčky s chilliness, výskytom efemérnej vyrážky na koži. Závažnosť klinických príznakov u jednotlivých pacientov sa znižuje s každou novou vlnou, zatiaľ čo u iných sa ochorenie progreduje: vyvíja sa subakútna dystrofia pečene, vyvíja sa hepatická encefalopatia a dochádza k smrti.

Obnova je veľmi zriedkavá, výsledky sú takmer vždy nepriaznivé: buď smrť (vo fulminantnej forme alebo v ťažkej forme s rozvojom subakútnej dystrofie pečene), alebo tvorba chronickej hepatitídy D (približne 80%) s vysokou aktivitou procesu a rýchly prechod na cirhózu pečene.

Ďalšou možnou možnosťou pre superinfekciu je infekcia delta vírusom u pacientov s chronickou hepatitídou B. Klinicky sa to prejavuje exacerbáciou hepatitídy, ktorá priaznivo pokračuje, prejavom intoxikácie, žltačky, hyperfermentémie a progresie do cirhózy pečene.

Diagnóza hepatitídy D

Vírusová hepatitída zmiešanej etiológie sa dá predpokladať s odpovedajúcou epidemiologickou anamnézou (transfúzia krvi, intravenózne podávanie liekov, atď., Viacnásobné parenterálne intervencie atď.) Akútnejšia ako pri hepatitíde B, nástupe ochorenia, horúčke, krátkom období pred vznikom gélu s bolesťou. pravý hypochondrium a kĺby, dvojvlnný a závažnejší priebeh hepatitídy, závažná hyperfermentémia, zvýšenie (nie orezané) indikátory tymolového testu.

Špecifická diagnostika je založená na identifikácii markerov aktívnej replikácie oboch vírusov: HBV, HDV.

Tabuľka Sérové ​​markery infekcie HDV

Od prvých dní žltačky sa detegujú sérové ​​hladiny HBSAg, anti-HBV IgM vo vysokých titroch, HBE antigén, HDAg a / alebo anti-delta (anti-delta IgM). Anti-delta IgM sa produkuje už v akútnom období a slúži ako hlavný marker delta infekcie.

Môžu byť identifikované v priebehu 1 - 3 týždňov pri vysokom titre, potom prestanú byť detegované, anti-delta IgG je detegovaná už 1 - 3 týždne od začiatku ikterického obdobia ochorenia. Približne 20% pacientov však nedokáže detegovať anti-delta IgM a detekcia anti-HD IgG sa môže oneskoriť o 30 až 60 dní, pričom v takomto prípade sa infekcia delta nebude diagnostikovať, ak znovu nekontrolujete anti-HD IgG v sére., Použitím metódy PCR sa HDV RNA v sére stanoví v priebehu 1 - 3 týždňov od začiatku žltačky.

V sére pacientov so superinfekciou v prodromálnom období a od prvých dní ikterického obdobia sa detegujú HBSAg, HBCAg alebo anti-HBE, ale neexistuje anti-HBC IgM. Tiež sa deteguje anti-delta IgM a o niečo neskôr (po 1-2 týždňoch) sa deteguje anti-delta IgG. HDV RNA sa deteguje v krvi pacientov ako v prodromálnom období, tak od prvého dňa ikterického obdobia, a potom sa krv neustále testuje počas vývoja chronickej infekcie izolovane alebo spoločne s HBV DNA. S rozvojom ťažkej hepatitídy Delta, HBSAg a HBV DNA často miznú z krvi, ale HDV RNA je detekovaná. Väčšina výskumníkov tento jav interpretuje ako výsledok potlačenia replikatívnej aktivity vírusu HBV delta.

Návrhy akútneho HDV by sa mali vyskytnúť s veľmi krátkym predikčným obdobím, kombináciou ťažkej hepatosplenomegálie s yy bolesťou v pravej hypochondriu, edémovo-ascitickým syndrómom, horúčkou, hyperbilirubinémiou, hyperfermentémiou, nízkymi hodnotami sublimatickej vzorky, zvýšením hladiny tymolu a váhami a váhami., Akútna hepatitída Delta sa má tiež navrhnúť s výskytom žltačky u „zdravých“ nosičov HBSAg alebo v exacerbáciách chronickej hepatitídy B. V prípade akútnej delta-vírusovej infekcie je teda potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku, predovšetkým akútnu a exacerbáciu chronickej HBV.

Tabuľka Diferenciálna diagnostika akútnej hepatitídy B, akútnej hepatitídy B s činidlom delta (koinfekcia), delta akútnej hepatitídy u nosiča vírusu hepatitídy B (superinfekcia) a hepatitídy A

Tabuľka Štandard pre diagnostiku hepatitídy B (ústavná starostlivosť) Plán liečby pacienta s ikterickou formou akútnej vírusovej hepatitídy B s činidlom delta (koinfekcia) a delta akútnej hepatitídy v nosiči vírusu hepatitídy B (superinfekcia)

Informácie o pacientovi: anamnéza: intravenózne podávanie psychoaktívnych liekov, parenterálne intervencie 1–6 mesiacov pred objavením sa prvých príznakov ochorenia, akútny alebo subakútny nástup ochorenia, príznaky predepidermálneho obdobia hepatitídy D (horúčka, bolesť brucha, ťažká intoxikácia), krátke prodromálne reakcie obdobie, výskyt žltačky, zhoršenie s výskytom žltačky.

Biochemická analýza krvi. Krvné testy na markery vírusovej hepatitídy:

- zvýšená aktivita ALT a AST (viac ako 30 - 50 noriem), zvýšenie viazaných a voľných frakcií bilirubínu, normálne hodnoty protrombínového indexu. Detekcia sérových markerov HBV v sére - HBSAg a anti-HBV IgM, detekcia anti-delta IgM v krvi a / alebo anti-delta IgG - diagnostika: „akútna vírusová hepatitída B s delta agensom (koinfekcia), ikterická forma stredná závažnosť “(pozri taktiku liečby);

- zvýšenie aktivity ALT a AST (viac ako 30 - 50 noriem), zvýšenie viazaných a voľných frakcií bilirubínu, normálne ukazovatele protrombínového indexu. Žiadne sérové ​​HBV markery v sére (anti-HBV IgM) s pozitívnym HBSAg testom, detekcia anti-delta IgM a / alebo anti-delta IgG v krvi - diagnostika: "Akútna HDV v HBV vírusovom nosiči (superinfekcia), ikterická forma, stredná závažnosť “(pozri taktiku liečby).

Informácie o pacientovi: závažné zhoršenie s výskytom žltačky (zvýšená nevoľnosť, vracanie, zvýšená slabosť). Činnosti: denná kontrola protrombínového indexu, mimoriadne biochemické vyšetrenie krvi

Informácie o pacientovi. Zníženie indexu protrombínu na 60 - 50%, zvýšenie hyperbilirubinémie, zvýšenie aktivity transamináz alebo prudký pokles ich aktivity. Výskyt závratov, zníženie veľkosti pečene, objavenie sa bolesti pri prehmataní pečene, prejavy hemoragického syndrómu. Diagnóza: "akútna vírusová hepatitída B s delta-agens (koinfekcia), ikterická forma, ťažký priebeh" alebo "akútna delta hepatitída v nosiči vírusu HBV (superinfekcia), ikterická forma, ťažký priebeh". Činnosti: intenzifikácia terapie.

Informácie o pacientovi. Ďalšie zhoršenie stavu pacienta, objavenie agitácie alebo letargie, zníženie protrombínového indexu (menej ako 50%), výskyt príznakov OPE. Akcie: prenos na jednotku intenzívnej starostlivosti (oddelenie) (pozri taktiku liečby); plazmaferéza, dehydratačná terapia (redukcia edému mozgu), zmiernenie vzrušenia, mechanické vetranie, ak je to potrebné.

Liečba hepatitídy D

Všetci pacienti s akútnou delta vírusovou infekciou sú hospitalizovaní.

Patogénna terapia sa vykonáva rovnako ako pri hepatitíde B, pričom sa berie do úvahy závažnosť klinických prejavov.

Tabuľka Taktická liečba a patogenetická liečba pacienta s ikterickou formou akútnej vírusovej hepatitídy B s delta činidlom (koinfekcia) a akútnou hepatitídou delta u nosiča vírusu hepatitídy B (superinfekcia) v závislosti od závažnosti ochorenia

Patogenéza hepatitídy d

Vírus hepatitídy D nájdený M. Rizetto et al. (1977) v jadrách hepatocytov počas nezvyčajne závažného prepuknutia sérovej hepatitídy v južnej Európe. Neskôr sa to začalo objavovať všade, najmä v Severnej Amerike a krajinách severozápadnej Európy.

Kauzálny agens hepatitídy D je defektný vírus obsahujúci vírus rodu Deltavirus rodiny Togaviridae. Izoluje sa len u pacientov infikovaných vírusom hepatitídy B.

Defektivita patogénu hepatitídy D sa prejavuje úplnou závislosťou od jej prenosu, reprodukcie a prítomnosti vírusu hepatitídy B. V dôsledku toho je monoinfekcia vírusom hepatitídy D absolútne nemožná. Virióny vírusu hepatitídy D majú guľovitý tvar s priemerom 35 až 37 nm. Genóm vírusu tvorí molekulu RNA s jednovláknovým kruhom, ktorá prináša vírus hepatitídy D spolu s viro-idami. Jeho sekvencie nemajú homológiu s DNA patogénu hepatitídy B, ale supercaped vírus vírusu hepatitídy D obsahuje významné množstvo HBsAg vírusu hepatitídy B. Zásobníkom patogénu je infikovaná osoba; vírus sa prenáša parenterálnou cestou. Je možný vertikálny prenos vírusu hepatitídy D z matky na plod.

Patogenéza lézií a klinické prejavy hepatitídy D

Infekcia HBsAg-pozitívnych jedincov je sprevádzaná aktívnym množením vírusu hepatitídy D v pečeni a rozvojom chronickej hepatitídy - progresívnej alebo fulminantnej. Klinicky sa prejavuje len u osôb infikovaných vírusom hepatitídy B. Môže sa vyskytovať v dvoch variantoch:

Súbežná infekcia hepatitídy D (simultánna infekcia vírusmi hepatitídy B a D); je zaznamenané krátke prodromálne obdobie s vysokou horúčkou; často migrujúce bolesti vo veľkých kĺboch; zvýšenie intoxikácie v období ikteriky; často syndróm bolesti (bolesť pri premietaní pečene alebo epigastria); počas 2-3 týždňov od nástupu ochorenia alebo exacerbácie klinického laboratória.

Priebeh hepatitídy D je relatívne benígny, ale zotavovacie obdobie trvá dlho.

Superinfekcia hepatitídy D (infekcia vírusom hepatitídy D osoby infikovanej vírusom hepatitídy B). Zaznamenali sa krátke inkubačné a predchodové obdobia (3-5 dní) s vysokou horúčkou, ťažkou intoxikáciou, opakovaným zvracaním, syndrómom bolesti, artralgiou. Charakterizované ťažkou žltačkou, rozvojom edému a ascitického syndrómu, ťažkou hepatosplenomegáliou, opakovanými klinickými a laboratórnymi exacerbáciami. V tomto variante je možný vývoj malígnej (fulminantnej) formy ochorenia s fatálnym koncom.

Všetko o hepatitíde D

Hepatitída D (delta hepatitída) je prísne antroponotická vírusová infekcia. Vírus hepatitídy D cirkuluje len v ľudskej populácii. Zásobníkom a zdrojom infekcie je chorý človek, ktorý je v akútnom alebo chronickom štádiu ochorenia, faktorom prenosu je krv.

Predpokladom pre rozvoj D-infekcie je prítomnosť vírusu hepatitídy B v tele pacienta v štádiu replikácie, pretože pôvodca hepatitídy D (HDV) nie je schopný samo-replikácie. Na tento proces používa proteín vírusu hepatitídy B (HBV). U osôb s protilátkami proti vírusom hepatitídy B sa nevyvíja hepatitída D. Monoinfekcia HDV nie je možná.

Očkovanie proti hepatitíde B chráni pred hepatitídou D. Infekcia osoby sa môže vyskytnúť pri súčasnej infekcii dvoma vírusmi (koinfekcia) alebo pri superinfekcii osôb nosiacich HBsAg. Pri ko-infekcii ochorenie končí zotavením. Pri superinfekcii ochorenie často zažíva chronický priebeh s včasným rozvojom cirhózy pečene (40% alebo viac u detí a 60–80% dospelých). Hepatitída D je rozšírená. WHO odhaduje, že na svete je asi 25 miliónov ľudí, ktorí sú súčasne infikovaní dvoma vírusmi.

Obr. 1. Keď sa superinfikuje, ochorenie často zažíva chronický priebeh s včasným rozvojom cirhózy pečene (40% alebo viac u detí a 60-80% dospelých).

Vírus hepatitídy D. Mikrobiológia

Vírus hepatitídy D je najneobvyklejší medzi inými vírusmi.

• Je jediným zástupcom rodiny satelitov (satelitov), ​​ktorá postihuje ľudí a zvieratá.
• Rozširuje neschopnosť nezávisle tvoriť proteíny potrebné na replikáciu.
• Má priamy cytopatický (deštruktívny) účinok na pečeňové bunky.

História objavovania

Prvé antigény vírusu hepatitídy D (antigény delta) boli detegované M. Riettto et al.

Taxonómia patogénu

Príčinným faktorom hepatitídy Delta je hepatotropný viroid obsahujúci RNA - defektný, nedokonalý vírus rodu Deltavirus z čeľade Togaviridae.

štruktúra

Vírusy delta vírusu majú zaoblený tvar, priemer je 28 - 43 nm. Vonku je vírus obklopený superkapsidovým obalom obsahujúcim HBs antigén. V centre (jadro) je jednovláknová RNA a 2 delta antigény (Dag).

Vírusový genóm

Genóm vírusu D je reprezentovaný molekulou RNA s jednovláknovým kruhom, ktorá obsahuje 1700 nukleotidov. Genóm je extrémne malý, čo vysvetľuje jeho defektnosť - neschopnosť samo-replikácie. Úlohu "pomocníka" zohráva vírus hepatitídy B.

rozmnožovanie

Replikácia delta vírusov sa vyskytuje v jadrách pečeňových buniek len v prítomnosti vírusov hepatitídy B, ktoré jej dodávajú povrchové proteíny - HbsAg.

HbsAg prispieva k prenikaniu HDV do hepatocytov, pretože virióny samotné nie sú schopné to dosiahnuť kvôli nedostatku pre-S1 a pre-S2 peptidov.

Antigénna štruktúra

V RNA vírusu delta je kódovaný antigén - vírusovo špecifický HDAg polypeptid (vlastný antigén nukleokapsidu), ktorý sa skladá z 2 proteínov: p27 (Dag-Large) a p24 (Dag-Small). Delta-antigény sa nezdajú byť v potrebnom rozsahu na povrchu pečeňových buniek a nepodieľajú sa na reakciách T-bunkovej imunity.

Patogény používajú HBs antigén na vytvorenie vonkajšieho obalu. HDAg sa objavuje v jadrách pečeňových buniek na konci inkubačnej doby a pretrváva počas akútnej fázy ochorenia. Detekcia antigénu je pomerne ťažká. Metóda jeho detekcie sa používa len vo vysoko špecializovaných laboratóriách.

Protilátky proti vírusom HDV nemajú správny účinok.

pestovanie

Proces kultivácie vírusu je v súčasnosti vo vývoji. V laboratóriu sa choroba reprodukuje v šimpanzoch a v severoamerických drevách.

stabilita

Vírus hepatitídy D vykazuje vysokú odolnosť voči faktorom životného prostredia - zahrievanie, zmrazovanie, rozmrazovanie, vystavenie kyselinám, glykozidázovým enzýmom a nukleázam. Ľahko zničené proteázami a zásadami.

Obr. 2. Štruktúra HDV. 1 - RNA NDV, genóm vírusu. 2 - nukleokapsid vírusu. 3 - HBs antigén.

Epidemiológia hepatitídy D

Hepatitída D je nebezpečná, pretože keď je infikovaná u ľudí s HbsAg v krvnom sére, ochorenie má ťažký priebeh, existuje vysoká frekvencia chronických ochorení a rozvoj cirhózy pečene. Ktokoľvek na svete, ktorý nemá vo svojej krvi anti-HBsAg protilátky, môže dostať hepatitídu D. Ochorenie sa vyskytuje vo forme jednotlivých ohnísk. Osoby mladého veku sú nakazené hlavne prenosom infekcie, pri ktorej dochádza ku kontaktu (sexuálne). Epidemiológia hepatitídy D je podobná ako pri hepatitíde B.

Šírenie choroby

WHO odhaduje, že na svete je asi 25 miliónov ľudí, ktorí sú súčasne infikovaní dvoma vírusmi.

• Viac ako 20% nosičov HbsAg a 60% ľudí s chronickou hepatitídou B (vysoká prevalencia) je registrovaných v niektorých afrických krajinách (Niger, Keňa, Stredoafrická republika), Venezuele, južnom Taliansku, Rumunsku a južných regiónoch Moldavska.
• 10 - 19% dopravcov HbsAg a 30 - 60% ľudí s chronickou hepatitídou (priemerná prevalencia) je zaznamenaných v niektorých afrických krajinách (Somálsko, Nigéria, Burundi a Uganda), v Kalifornii (USA), v Rusku (Tuva a Yakutia).
• 3 - 9% nosičov HbsAg a 10 - 30% ľudí s chronickou hepatitídou (nízka prevalencia) je registrovaných v Etiópii, Libérii, USA, Estónsku, Litve, Lotyšsku a európskej časti Ruska.
• 2% nosičov HbsAg a 10% ľudí s chronickou hepatitídou (veľmi nízka prevalencia) sú registrované v krajinách strednej a severnej Európy, Japonska, Číny, Uruguaja, Čile, Argentíny, Austrálie a južnej Brazílie.

Obr. 3. Šírenie hepatitídy D. Čierne sú endemické oblasti, sivé - oblasti, kde je choroba registrovaná u ľudí z rizikových skupín, štvorcov - regiónov, v ktorých sa zaznamenali epidémie.

Nádrž a zdroj infekcie

Zásobníkom a zdrojom infekcie je osoba s akútnou alebo chronickou formou infekcie, s manifestovaným aj subklinickým (asymptomatickým) priebehom ochorenia. Vírus hepatitídy D sa prenáša iba krvou. Hlavný je kontaktný mechanizmus prenosu patogénov. Na infekciu je potrebná dostatočne veľká koncentrácia vírusov delta.

Ako sa prenáša hepatitída D.

Delta vírusy sa prenášajú umelo (s terapeutickými a diagnostickými postupmi, intravenóznym užívaním drog, tetovaním atď.) A prirodzenými (kontaktnými, sexuálnymi, vertikálnymi) cestami.

Prítomnosť HbsAg v krvi je nevyhnutným predpokladom pre rozvoj delta hepatitídy.

• Posttransfuzívna hepatitída D je v súčasnosti zriedkavo zaznamenaná, čo je dôvodom rozsiahleho testovania darcov krvi na prítomnosť HbsAg.
• Sexuálny prenos infekcie je často realizovaný s homosexuálnymi a heterosexuálnymi vzťahmi. Najčastejšie dochádza k superinfekcii. Rizikom sú homosexuáli a prostitútky.
• Zriedkavo sa zaznamenáva vertikálny prenos infekcie (z matky na dieťa). Delta vírusy prechádzajú placentou k plodu a infikujú ho. Z infikovanej matky infikuje novorodencov. Je dokázané, že patogény nie sú prenášané z materského mlieka.
• Zaznamenané prípady prenosu infekcie v každodennom živote prostredníctvom mikrotraumy a pohlavného styku.
• Prenos vírusov hepatitídy D počas lekárskych zákrokov prebieha pomocou nedostatočne spracovaných striekačiek, ihiel a mnohých lekárskych prístrojov.
• U pacientov s hemodialyzačnými jednotkami a počas transfúzie krvi a jej zložiek sú zaznamenané prípady infekcie.
• Vírusy sa prenášajú počas transplantácie tkanív a orgánov.
• Prenos infekcie sa pozoruje pri intravenóznom užívaní drog, tetovaní, piercingu, piercingu do ucha a akupunktúre.
• Skutočnosť, že sa prenáša z hmyzu sajúceho krv, nie je popieraná.

Koinfekcia (simultánna infekcia vírusmi B a D) je bežnejšia u narkomanov striekačiek a pri masívnych transfúziách. Počas parenterálneho a sexuálneho prenosu hepatitídy D je pozorovaná superinfekcia (infekcia nosičov HbsAg).

Faktory a rizikové skupiny

Nerozlišujúce pohlavie, drogová závislosť, profesionálny kontakt, transfúzia krvi, hemodialýza - okolnosti, ktoré prispievajú k šíreniu infekcie. Riziková skupina zahŕňa homosexuálov a prostitútky, narkomanov, zdravotníckych pracovníkov, hemodialyzovaných pacientov, pacientov s hemofíliou. V 40% prípadov nie je možné určiť zdroj infekcie.

Obr. 4. Podporovať šírenie infekcie promiskuitného pohlavia, drogovej závislosti, profesionálneho kontaktu, transfúzie krvi, hemodialýzy.

Patogenéza ochorenia

Pri infikovaní vírusmi hepatitídy B a D rýchlo prenikajú do jadra hepatocytov. Poškodenie pečeňových buniek vírusmi hepatitídy B sa nevyskytuje ako výsledok priameho cytopatogénneho pôsobenia patogénu, ale v dôsledku vystavenia cytotoxickým imunitným komplexom zahŕňajúcim HLA (komplex histokompatibility). Vírusy hepatitídy D majú priamy škodlivý účinok na bunku.

V dôsledku ko-infekcie je ochorenie závažné a dlhotrvajúce.

Klinicky sa kombinácia dvoch infekcií vyskytuje v 2 možnostiach:

• Pri súčasnej infekcii vírusmi oboch typov (koinfekcia) ochorenie zvyčajne prebieha benígne a končí zotavením. Reprodukcia HDV súčasne potláča replikáciu HBV.
• Keď je infikovaný vírusom D pacienta, v ktorom je prítomná krv HbsAg (superinfekcia), ochorenie je závažné, často sa vyskytujú fulminantné formy s fatálnym následkom. Existuje vysoká frekvencia chronizácie patologického procesu a vývoj cirhózy pečene (40% alebo viac u detí, 60-80% u dospelých).

Histologicky sa v štúdii pitevného a biopsického materiálu v pečeni zisťujú masívne oblasti nekrózy a hromadenia tukov v malom tuku. Morfologickým znakom ochorenia je nekróza hepatocytov bez výraznej zápalovej reakcie.

Po utrpení hepatitídy D pretrváva silná dlhotrvajúca imunita.

Obr. 5. Ovplyvnená pečeň v hepatitíde delta.

Klinické príznaky hepatitídy D

Pri infikovaní vírusmi delta sa ochorenie vyvíja akútne. Jeho priebeh, vlastnosti liečby a prognóza závisia od typu infekcie - koinfekcie alebo superinfekcie. V každom prípade ochorenie vyvíja vážne poškodenie pečene.

Príznaky hepatitídy D s ko-infekciou

Koinfekcia je často registrovaná u drogovo závislých. Ochorenie je závažnejšie ako pri vírusovej hepatitíde B. Doba inkubácie je 1,5 až 6 mesiacov (v priemere 50 až 90 dní).

Predklinické obdobie je krátke (3 - 5 dní), ochorenie je akútne s príznakmi ťažkej intoxikácie, vysokej telesnej teploty, opakovaného zvracania, migrujúcej bolesti vo veľkých kĺboch.

S nástupom žltačky sa príznaky intoxikácie zvyšujú, moč sa stáva tmavej farby, stolica sa stáva farbou "tmelu", často sa pacient obáva silnej bolesti v pravej hypochondriu, 3 až 5 dní - horúčka. Zväčšená pečeň a slezina. Vyvíja sa edematózny ascitický cider. Po 2 - 4 týždňoch od začiatku začiatku žltačky mala polovica pacientov opakované zvýšenie sérových transamináz, zvýšenie bolesti v pravej hypochondriu a zvýšenie intoxikácie. Predpokladá sa, že primárne symptómy sú spojené s replikáciou HBV a opakované symptómy zhoršenia stavu pacienta sú spojené s replikáciou HDV.

Priebeh koinfekcie je relatívne benígny, doba zotavenia je dlhá. V 1/3 prípadov sa vyvíja chronická forma ochorenia.

Obr. 6. Žltačka s hepatitídou.

Príznaky hepatitídy D počas superinfekcie

Pri spájaní delta infekcií u pacientov s nosičmi HbsAg sa ochorenie rýchlo stáva závažným, pretože vírusy hepatitídy D sa v prítomnosti HBV rýchlo množia. U zdravých nosičov HbsAg au pacientov s chronickou hepatitídou B spôsobuje superinfekcia rýchle zhoršenie celkového stavu. V prípade vývoja fulminantnej formy hepatitídy dosahuje mortalita 20%.

Obr. 7. Fulminantná forma hepatitídy.

Chronická hepatitída D

Chronický priebeh hepatitídy D získava v 50 - 70% prípadov. Nie sú žiadne klinické príznaky charakteristické len pre chronickú formu ochorenia. Podobne ako u iných pacientov s chronickou hepatitídou sú zaznamenané nasledujúce klinické príznaky: slabosť, strata chuti do jedla, nemotivované zimnice trvajúce 1–3 dni bez katarálnych javov, purpura pečene, pečeňové „dlane“ a „hviezdy“ na koži hornej polovice tela, zvýšené krvácanie (spojené so zhoršeným systémom zrážania krvi), so zväčšenou slezinou a pečeňou, s rozvojom edematózno-ascitického syndrómu (spojeného so zhoršenou detoxikáciou a funkciou proteín-syntetickej pečene). Pri chronickej cholestáze sa pozorovala závažná žltačka, pigmentácia a svrbenie kože, xantómy, dyspeptické poruchy, zväčšená pečeň a slezina.

V závažných prípadoch chronickej hepatitídy sa aktívne vyvinie spojivové tkanivo v portálnych traktoch a parenchýme pečene, rozvinie sa cirhóza. Pečeň je zväčšená, zahustená, stáva sa bolestivou. Metabolizmus pohlavných hormónov je narušený, čo sa prejavuje amenoreou, gynekomastiou, poklesom sexuálnej túžby. Cirhóza sa vyvíja pri ťažkom ochorení u 40% detí a 60-80% dospelých. Ťažké poškodenie pečene je príčinou vysokej letality.

Sú indikované nasledovné indikátory porušovania proteínovo-syntetickej funkcie pečene: hypoalbuminémia, zvýšenie hladiny gama globulínov, pokles indikátorov tymolu a sublimatických vzoriek. Zvyšuje sa hladina bilirubínu a transamináz.

Sú zaznamenané zmeny imunologických parametrov: úroveň a funkčná aktivita T-lymfocytov sa znižuje, znižuje sa schopnosť lymfocytov produkovať interferón. Proti produktom deštrukcie pečeňových buniek vzniká imunitná reakcia.

Chronická hepatitída D sa môže vyskytnúť s pomalou progresiou (počas 10 rokov alebo viac), s rýchlym progresom (od 1 do 2 rokov) alebo s relatívne stabilným priebehom.

Obr. 8. V závažných prípadoch chronickej hepatitídy sa aktívne rozvíja spojivové tkanivo v portálnych traktoch a parenchýme pečene a vyvíja sa orgánová cirhóza.

diagnostika

Sérologická diagnostika hepatitídy D

Diagnóza hepatitídy D je založená na laboratórnych výskumných metódach. Asociácia HDV a HBV pri hepatitíde D znamená prítomnosť rôznych sérologických profilov infekcie. Sérologická diagnóza hepatitídy D je zameraná na identifikáciu antigénov proti vírusom hepatitídy D (HDAg), HDV RNA, protilátkam imunoglobulínov triedy M a G (anti-HDV IgM a anti-HDV IgG). Antigény sa zisťujú v pečeňovom tkanive a sére, protilátkach - v sére pomocou ELISA a RIA.

• HDV RNA, HDAg a anti-HDV IgM sú markery vírusovej replikácie.
• Anti-HDV IgG sa objavuje počas obdobia zotavenia a indikuje predchádzajúcu infekciu.

Antigény Delta vírusu

Antigény k vírusu delta sa objavujú v jadrách hepatocytov na konci inkubačnej doby (prvých 10 až 12 dní ochorenia) a pretrvávajú počas akútnej fázy ochorenia. Spôsob ich stanovenia je pomerne komplikovaný a je vyrobený len vo vysoko špecializovaných laboratóriách.

Protilátky proti vírusu triedy M delta

Anti-HDV IgM sa objavuje v sére 10 až 15 dní po nástupe klinických prejavov ochorenia. Naznačujú aktivitu infekčného procesu. Ich hladina je pomerne veľká v období replikácie vírusu a významne sa znižuje počas remisie. Pretrvávajúce a dlhotrvajúce zvýšenie koncentrácie anti-HDV IgM indikuje chronickú infekciu.

Protilátky proti vírusu triedy G delta

Anti-HDV IgG sa objaví v sére po 2 až 11 týždňoch od nástupu ochorenia a potom je dlhý čas prítomný v sére.

HBsAg a anti-HBs

Pri súčasnej infekcii vírusmi B a D (koinfekcia) sa v sére pacienta detegujú HBsAg, HbeAg a anti-HBc.

Detekcia RNA vírusu delta

RNA vírus sa objavuje v krvi 2 - 3 týždne ochorenia a je prvým diagnostickým markerom ochorenia. Táto analýza má mimoriadny význam v prípadoch vývoja séronegatívnej hepatitídy D. Moderné testovacie systémy môžu detekovať 10 až 100 kópií / ml.

Vlastnosti sérologickej diagnózy pre koinfekciu

Pretože replikácia HDV nastáva iba pomocou vírusu helper B, potom so súčasnou ko-infekciou (ko-infekcia), prvé replikácie HBV. Následne replikácia delta vírusov potláča replikáciu vírusov hepatitídy B a hladina HBsAg a hladina HbeAg v jadrách hepatocytov sa začína znižovať v sére. Zníženie titra anti-HBs vytvára diagnostické ťažkosti.

Keď sa superinfekcia anti-HDV IgG začína detegovať už v akútnom období ochorenia, ich titer presahuje 1: 1000. Tento sérologický test je laboratórne diagnostické kritérium pre diferenciálnu diagnostiku medzi koinfekciou a superinfekciou.

Vlastnosti sérologickej diagnózy pri chronickej delta infekcii

Pri chronickej hepatitíde D sú antigény a RNA vírusu detegované v sére po dlhú dobu.

• Vo väčšine prípadov je ochorenie poznačené neprítomnosťou markerov aktívnej replikácie HBV (anti-HBc IgM a HbeAg) na pozadí indikátorov aktívnej replikácie HDV (delta antigén a anti-HDV IgM).
• V malom počte prípadov s chronickými delta infekciami sa zaznamenávajú markery aktívnej replikácie dvoch typov vírusov.

Biochemické krvné testy

• Zvýšená hladina transamináz (ALT a AST), ktorá sa pozorovala v dňoch 15 - 32, naznačuje vývoj syndrómu cytolýzy. Index aktivity ALT prevyšuje index aktivity ACT.
• Pri cholestázovom syndróme sa zvyšuje hladina celkového bilirubínu a cholesterolu, alkalickej fosfatázy a glutamyltranspeptidázy.
• Zvýšenie hladiny imunoglobulínov indikuje vývoj syndrómu mezenchiálneho zápalu, zvyšuje tymol a znižuje sublimatické vzorky.
• Pri syndróme hepatocelulárneho zlyhania klesá hladina proagulantov (protrombínu a fibrinogénu), albumínu a cholesterolu.

Obr. 8. Sérologická diagnóza je zameraná na identifikáciu antigénov a protilátok proti vírusom.

Liečba a prevencia hepatitídy D

Reprodukcia vírusov hepatitídy D sa vyskytuje len v prítomnosti vírusov hepatitídy B v tele pacienta, preto je liečba ochorenia a preventívne opatrenia podobné tým, ktoré sa vyskytujú v hepatitíde B.

Prečítajte si viac o liečbe a prevencii hepatitídy B v článkoch:

Vakcína proti hepatitíde a iná prevencia proti hepatitíde B

Obr. 10. Vakcíny proti hepatitíde B chránia pred infekciou vírusovou hepatitídou D.

Hepatitída D

Hepatitída D označuje parenterálnu hepatitídu a líši sa od všetkých ostatných z tejto skupiny svojím agresívnym priebehom a nepriaznivou prognózou.

Etiológia a patogenéza

Pôvodca hepatitídy D bol objavený v roku 1977. Do tej doby sa verilo, že tento vírus je nová modifikácia patogénu B, ale podrobnejšia štúdia odhalila pomerne veľké rozdiely v štruktúre nového vírusu a existujú dôvody na argumentáciu, že existuje kvalitatívne nový patogén, ktorý spôsobuje nový typ hepatitídy. Zvláštnosťou tvorby vírusovej hepatitídy D je, že choroba sa vyvíja na pozadí dostupných markerov vírusovej hepatitídy B. Toto je nevyhnutná podmienka pre replikáciu vírusu. Preto hepatitída D nie je nezávislá patológia. Vírus hepatitídy D je unikátny vo svojej štruktúre a nachádza sa v medziľahlej polohe medzi tradičnými vírusovými časticami a viroidmi, ktorých nukleové kyseliny nie sú chránené nukleokapsidom. Napriek tomu, že vírus hepatitídy D nie je schopný samo-replikácie, je veľmi odolný voči veľkým teplotným rozdielom, účinkom fyzikálnych faktorov; dlhodobo neinaktivovaný v životnom prostredí.

Zdrojmi infekcie sú osoby infikované vírusovou hepatitídou B, v ktorej cirkuluje vírus hepatitídy D. Mechanizmy a spôsoby prenosu sa nelíšia od mechanizmov a ciest inej parenterálnej hepatitídy. Existujúca závislosť ochorenia od vírusovej hepatitídy B do značnej miery určuje podobnosť s hepatitídou D z hľadiska patogenézy a kliniky. Existujú však dôkazy, že vírus hepatitídy D má väčší tropismus pre hepatocyty a má na ne priamy, a nie nepriamy účinok. To motivuje k agresívnejšiemu klinickému obrazu a menej priaznivej prognóze ako vírusová hepatitída B.

Klinika vírusovej hepatitídy D

Inkubačná doba pre vírusovú hepatitídu D je približne 2 mesiace. Fázový charakter priebehu je identický s vírusovou hepatitídou B, klinické prejavy sú však výraznejšie. Už v predikčnom období pacienti vykazujú široké spektrum ťažkostí: od ťažkej slabosti a nedostatku apetítu k migračnej artralgii a febrile. Tam sú vždy veľmi intenzívne bolesti v pravej hypochondrium, čo je nezvyčajné pre vírusovej hepatitídy B, rovnako ako progresívna hepatomegália. Trvanie predikčného obdobia však nepresiahne 4-5 dní. So začiatkom žltačky nedochádza k subjektívnemu zlepšeniu celkového stavu. Naopak, intoxikácia sa zvyšuje, pretrváva febrilný stav a artralgia. Biochemické parametre krvi jasne ukazujú syndróm cytolýzy. Charakteristické zvýšenie vzorky tymolu (s vírusovou hepatitídou B, jej výkon je normálny v priebehu ochorenia). V klasickej verzii trvá vírusová hepatitída D v priemere 3 mesiace.

výhľad

Prognóza je vždy vážna z dôvodu vysokej úmrtnosti na rozvoj akútneho zlyhania pečene v dôsledku masívnej nekrózy hepatocytov. Pri adekvátnej a včasnej liečbe dochádza k zotaveniu približne u ¾ pacientov. Prognóza sa zhoršuje s rozvojom kliniky pre vírusovú hepatitídu D na pozadí exacerbácie chronickej vírusovej hepatitídy B. Fatálne prípady sú spojené s fulminantným priebehom vírusovej hepatitídy D, v ktorej sa akútne zlyhanie pečene vyvíja v priebehu niekoľkých dní.

Hepatitída D

História a distribúcia

Etiológia hepatitídy D

epidemiológia

Patogenéza hepatitídy D

morbídne anatómia

Klinický obraz

Pri posudzovaní klinického významu jednotlivých skupín mikroorganizmov sa použije ich najbežnejšia fenotypová klasifikácia. Do úvahy sa budú brať iba najvýznamnejšie rody a druhy mikroorganizmov. Je potrebné zdôrazniť, že hodnotenie klinického významu vybraných mikroorganizmov.

Absces pľúc je hnisavá deštruktívna dutina naplnená hnisom obklopená miestom zápalovej perifokálnej infiltrácie pľúcneho tkaniva. Absces pľúc - polyetiologická choroba. Akútne pľúcne pleurálne supurácie sú dôsledkom aeróbnej anaeróbnej polymikrobiálnej infekcie.

Pojem "syndróm systémovej zápalovej odpovede" je len o niečo viac ako 10 rokov používaný v lekárskej vede a praxi na označenie všeobecných zmien v tele, ku ktorým dochádza pod vplyvom rôznych škodlivých faktorov.

Pred zavedením antibiotík bola väčšina pacientov s akútnymi zápalovými procesmi v priestore retroperitoneálneho tkaniva chirurgicky ošetrená. Včasná všeobecná liečba antibiotikami významne zmenila priebeh zápalových procesov v retroperitoneálnom tkanive. Možný spätný vývoj

Mastitída, dieťa (mastitída) - zápal parenchýmu a intersticiálneho prsného tkaniva; izolovaný zápal pasáží mlieka - galaktoforitída (galaktoforitída); zápal žliaz periosteorálnej zóny - isolitída (isolitída). Mastitída by sa mala odlišovať od iných zápalov.