Cirhóza pečene je progresívna choroba, ktorá nakoniec vedie k smrti. K dnešnému dňu neexistuje radikálna liečba cirhózy pečene. Používa sa symptomatická a etiotropická terapia: odmietnutie alkoholu, boj proti ascites a intoxikácii, liečba vírusovej hepatitídy. Liečba poslednej fázy cirhózy je transplantácia orgánov. Hľadanie darcu je však mimoriadne ťažké a riziko odmietnutia je veľké. Existuje málo takýchto zásahov do liečby ochorenia a tisíce pacientov sú v poslednom štádiu patológie. Väčšina z nich zomrie.
Vírusová cirhóza je liečená antivírusovými liečivami a interferónmi, ktoré telo zle znáša. Pomáhajú prekonať vírus, ale nie sú schopní obnoviť poškodené bunky a funkciu orgánov. Liečba alkoholickej cirhózy je opustiť alkohol: môže spomaliť patologický proces, ale nevedie k uzdraveniu.
Nový spôsob liečby cirhózy
Moderné metódy liečby cirhózy pečene sú zamerané na boj proti ascites, krvácaniu, edému, encefalopatii. Je to príležitosť na predĺženie života pacienta a zlepšenie jeho kvality, ale k regenerácii hepatocytov nedochádza, funkcia pečene nie je obnovená. Nedávno bola objavená najnovšia metóda liečby cirhózy pečene proteínmi tepelného šoku (HSP70). Nie je zameraná na zmiernenie klinických príznakov, ale na úplné uzdravenie pacienta. Vedci dokázali, že HSP70 môže aktivovať kmeňové bunky a stimulovať regeneráciu orgánov. Použitie proteínov tepelného šoku je účinnejšie ako chirurgická liečba cirhózy pečene. Okrem toho nie je potrebné hľadať biologicky kompatibilného darcu a vykonávať hromadnú operáciu.
Nové liečivá na liečenie cirhózy sa používajú v poslednom štádiu ochorenia, ale pod podmienkou, že sa uloží aspoň 30% životaschopných hepatocytov. Prebiehajú klinické štúdie na novú liečbu a existuje pozitívny výsledok. Pod vplyvom proteínov tepelného šoku sa znižuje závažnosť fibrotických zmien v pečeni a aktivujú sa mechanizmy regenerácie pečene. Použitie HSP70 umožňuje postupnú obnovu poškodenej štruktúry pečene a nahradenie zničených hepatocytov novými.
Nová liečba cirhózy proteínmi tepelného šoku nie je začlenená do klinických protokolov, ale je vo vývoji. Vedecký výskum a klinické skúšky prebiehajú v Petrohrade. Pacienti s cirhózou pečene v Rusku môžu získať radu a vyskúšať novú metódu, pričom zanechajú žiadosť na našich webových stránkach.
Výsledky liečby cirhózy
Aktívne vykonávame klinické skúšky inovatívneho vývoja. Už existujú prvé pozitívne výsledky liečby poslednej fázy cirhózy. Naše skúsenosti s použitím HSP70 u pacientov, ktorí nemali šancu na skoršie zotavenie, dokazujú, že proteíny tepelného šoku v skutočnosti bránia rozvoju fibrotických zmien v pečeni a podporujú regeneráciu orgánov. Potvrdzujú to nielen vedecké výskumy, ale aj prehľady pacientov, ktorých stav po liečbe sa výrazne zlepšil.
Použitie HSP70 v poslednom štádiu cirhózy bude čoskoro zahrnuté do oficiálnych protokolov a bude alternatívou k transplantácii pečene a paliatívnym operáciám. Pacienti s posledným štádiom ochorenia sa môžu zúčastniť na klinických skúškach a získať možnosť návratu do plnohodnotného života pomocou nového vývoja.
V Rusku vytvoril nový liek na cirhózu
Vedci z Inštitútu kmeňových buniek vytvorili nový liek založený na ľudských kmeňových bunkách pupočníkovej krvi. Liek je určený na liečbu závažného ochorenia pečene.
Druh reakcie na vynález amerických vedcov nový liek na liečbu hepatitídy bol nový liek "Hemacell", vytvorený pomocou hematopoetických kmeňových buniek krvi. Liek je určený na komplexnú liečbu cirhózy pečene a infarktu myokardu. Účinok liečiva je založený na schopnosti kmeňových buniek stimulovať obnovu postihnutých tkanív.
Podľa vedcov je tento liek schopný zaručiť úplné uzdravenie tisícom pacientov v Rusku trpiacich hepatitídou. Ale otázka účinnosti nového lieku zostáva otvorená. Na zodpovedanie tejto otázky sú potrebné klinické štúdie.
Žiadna klinická základňa doteraz nedostala povolenie na testovanie liekov na báze kmeňových buniek, keď, ako v iných krajinách sveta, výskum tohto druhu nielenže nenarazí na žiadne prekážky, ale je tiež silne podporovaný štátom, napr. v Spojených štátoch bol zrušený zákaz štátnej podpory výskumu embryonálnych kmeňových buniek.
V súčasnosti sa kmeňové bunky získané z krvi pupočníkovej šnúry embrya používajú na liečenie veľkého počtu ochorení. Spravidla ide o veľmi závažné ochorenia. Ide predovšetkým o onkologické ochorenia, anémiu rôznych typov, niektoré dedičné a autoimunitné ochorenia. Okrem toho výskum ukázal, že kmeňové bunky pupočníkovej krvi sa dajú úspešne použiť na liečbu infarktu myokardu, ochorení pečene a nervového systému.
Vzdelanie: Vyštudoval Štátnu lekársku univerzitu Vitebsk v odbore chirurgia. Na univerzite viedol Radu študentskej vedeckej spoločnosti. Pokročilý výcvik v roku 2010 - v špecializácii "Onkológia" av roku 2011 - v odbore "Mammológia, vizuálne formy onkológie".
Skúsenosti: Práca vo všeobecnej zdravotníckej sieti na 3 roky ako chirurg (Vitebsk Emergency Medical Hospital, Liozno Central District Hospital) a na čiastočný úväzok onkológ a traumatológ. Poľnohospodárska práca ako zástupca po celý rok v spoločnosti "Rubicon".
Prezentované 3 racionalizačné návrhy na tému "Optimalizácia antibiotickej liečby v závislosti od druhového zloženia mikroflóry", 2 práce získali ceny v republikánskej súťažnej prehliadke študentských výskumných prác (kategórie 1 a 3).
Nie je možné liečiť cirhózu, je možné predĺžiť život na niekoľko rokov pomocou liekov. Žijem po diagnóze 5 rokov, let je normálny, skoro. Denný boj s telom, ale chcem žiť.
Ahoj, Anatolický problém s pečeňou je naozaj otázkou života a smrti, ak viete niečo o tejto téme, nie je ťažké zdieľať svoje skúsenosti s rešpektom.
Ahoj, Zdá sa, že existuje veľa príprav, ale nie je to moc zmysel, som bývalý účastník likvidácie havárie v Černobyle a trpel dlho na pečeň, myslel som si všetko. zatiaľ čo som hádal / chcete žiť - budete ukazovať vynaliezavosť Začal na asi 91 g, Niečo ako pomaly sa zotavil, píšem vám, Téma je veľmi vážna - byť nažive alebo. Ahoj, Veľa šťastia, Anatoly,
Nový liek na cirhózu: chorá pečeň obnoví vírus
Vedci identifikovali vírus, ktorý premieňa pečeňové bunky poškodené fibrózou na zdravé hepatocyty. Takéto „preprogramovanie“ môže predĺžiť život pacientov s cirhózou a inými chronickými ochoreniami pečene na niekoľko desaťročí, pričom si zachováva základné funkcie dôležitého orgánu.
Cirhóza pečene sa vyvíja s dlhodobou intoxikáciou alkoholom, na pozadí vírusovej hepatitídy B, C a D, parazitických infekcií (schistomatóza, opisthorchiasis, kandidóza, asprogelióza), ochorení žlčových ciest, kongestívneho zlyhania srdca, rôznych chemických a drogových intoxikácií a dedičných metabolických porúch. Niekedy sa náhrada zdravého tkaniva pečene fibróznym spojivovým tkanivom vyskytuje bez zjavného dôvodu a u 10-35% pacientov zostáva jeho etiológia nejasná.
Pečeň je schopná regenerácie, ale ak jej celková funkčnosť klesne pod kritickú hranicu 20%, pacienti zomrú do 2 rokov.
Tím amerických a nemeckých vedcov vyvinul spôsob, ako premeniť toxínom poškodené bunky (myofibroblasty) na zdravé pečeňové bunky - hepatocyty. V nasledujúcich rokoch sa táto technológia môže použiť na predĺženie života pacientov s progresívnou fibrózou pečene. Hlavným cieľom liečby je zastavenie zjazvenia pečeňového tkaniva spôsobujúceho cirhózu.
Fibróza pečene nastáva, keď sa bunky poškodené alkoholom, hepatitídou alebo mastnou hepatózou (hepatocyty) neobnovia dostatočne rýchlo a zdravé tkanivo orgánu sa nahradí jazvovým tkanivom. Fibróza je posledným štádiom mnohých chronických ochorení pečene. Napríklad obezita môže viesť k mastnému ochoreniu pečene (mastná hepatóza), ktorá bude hlavnou príčinou fibrózy v nasledujúcich 10 rokoch.
Súvisiace choroby:
Ako vírus obnovuje chorú pečeň
Vedci identifikovali adeno-asociovaný vírus (AAV), ktorý je schopný infikovať myofibroblasty - bunky, z ktorých sa vytvára vláknité spojivové tkanivo. Vírus premieňa poškodené pečeňové bunky na funkčné hepatocyty. Počet nových buniek v priebehu testovania tejto technológie bol relatívne malý (často menej ako 1%), ale celkom dosť na spomalenie fibrózy a zlepšenie fungovania pečene.
Adeno-asociovaný vírus nespôsobuje ochorenia u ľudí, ale môže infikovať deliace sa a nedeliace sa bunky vložením jeho genómu do hostiteľského genómu. Tieto vlastnosti robia AAV obzvlášť atraktívnym kandidátom na génovú terapiu rôznych ochorení.
Transplantácia pečene je stále najlepší liek na cirhózu pečene, ale aj menšie zlepšenie funkcií tohto dôležitého orgánu môže zachrániť pacienta niekoľko rokov života, čo mu umožňuje žiť na transplantáciu alebo nový revolučný objav, ktorý môže vyliečiť smrteľné ochorenie.
Ruský lekár
Prihláste sa pomocou uID
Katalóg článkov
Moderné metódy diagnostiky a liečby cirhózy
Moderné metódy liečby cirhózy
Cirhóza je difúzny proces charakterizovaný fibrózou a reštrukturalizáciou normálnej architektúry pečene, čo vedie k tvorbe štrukturálne abnormálnych uzlov.
Etiológie. Vírusová hepatitída B, C, D, chronický alkoholizmus, autoimunitná hepatitída, hemochromatóza, Wilsonova choroba - Konovalov, rôzne stavy spojené s nedostatkom a1-antitrypsínu; parazitické ochorenia (schistosomiáza) intrahepatických a extrahepatických žlčových ciest, obštrukcia venózneho odtoku v chorobe a Budd-Chiariho syndróm a pravokomorový CH.
V prípade nejasnej etiológie hovoria o kryptogénnej cirhóze.
Patogenéza je blízka mechanizmu vývoja chronickej hepatitídy.
Cirhóza je určená vznikajúcim mechanizmom samo-progresie - výsledným jazvovým tkanivom, narušením normálnej regenerácie hepatocytov s tvorbou uzlín, objavením sa nových vaskulárnych anastomóz medzi portálnou žilou, renálnou artériou a hepatálnou žilou, čo vedie ku kompresii a ischémii rezov zdravého tkaniva až po ischemickú nekrózu.
K vzniku cirhózy pečene dochádza počas mnohých mesiacov alebo rokov. Počas tejto doby sa vytvorí génový aparát zmien hepatocytov a generácií patologicky zmenených buniek.
Tento proces v pečeni možno opísať ako imuno-zápalové.
Najdôležitejším faktorom pri vzniku alkoholickej cirhózy je poškodenie (nekróza) hepatocytov v dôsledku priamych toxických účinkov alkoholu, ako aj autoimunitných procesov.
Senzibilizácia imunocytov na vlastné tkanivá tela je dôležitým faktorom v patogenéze aj pri cirhóze, ktorá sa vyvíja u pacientov s vírusovou hepatitídou B, C a D.
Hlavným cieľom autoimunitnej reakcie je hepatický lipoproteín.
Dominantným faktorom v patogenéze kongestívnej cirhózy je nekróza hepatocytov spojená s hypoxiou a venóznou kongesciou.
Ďalšia etapa vývoja patologického procesu: vzniká portálna hypertenzia - zvýšenie tlaku v systéme portálnej žily v dôsledku obštrukcie intra-alebo extrahepatálnych portálnych ciev.
Portálová hypertenzia zase vedie k vzniku portocavalného posunu prietoku krvi, splenomegálie a ascites.
Trombocytopénia (zvýšená depozícia krvných doštičiek v slezine), leukopénia, anémia (zvýšená hemolýza červených krviniek) sú spojené so splenomegáliou. Ascites vedie k obmedzeniu membránovej mobility (riziko pľúcnej atelektázy, pneumónie), gastroezofageálneho refluxu s peptickými eróziami, vredom a krvácaniu z kŕčových žíl pažeráka, brušnej hernie, bakteriálnej peritonitídy, hepatorenálneho syndrómu.
Pacienti s cirhózou pečene majú často hepatogénne encefalopatie.
klasifikácia:
morfologickými, etiologickými a klinickými a funkčnými znakmi.
1. Cirhóza, ktorá sa líši podľa morfologického základu: portál (seltálny); Postnekrotická; žlčových ciest:
a) s extrahepatickou obturáciou;
b) bez extrahepatickej obturácie; zmiešané.
2. Cirhóza, ktorá sa líši podľa etiologického základu: infekčná (hlavne vírusová); vymeniteľné (v dôsledku dedičnej fermentopatie - galaktozémia, glykogénne ochorenie, hepatolentikulárna deerácia, Kriegler - Nayyar hyperbilirubinémia, atď.); v dôsledku vrodených anomálií žlčových ciest; alergické, infekčné alergické, atď.
Predpokladá sa tiež, že sa berie do úvahy: prítomnosť zlyhania pečene (je, nie); stav portálneho krvného prietoku (portálna hypertenzia je, nie); hypersplenizmus (je, nie).
Morfologické zmeny.
Cirhóza malých uzlín (portál) je cirhózou transformovaná pečeň, v ktorej takmer všetky uzly majú priemer menší ako 3 mm.
Pozoruhodnou vlastnosťou uzlov je stálosť ich veľkosti.
Malé uzly zriedka obsahujú portálové cesty, ale ich štruktúra je zvyčajne abnormálna.
Veľká uzol (postnecrotická) cirhóza.
S touto formou je priemer mnohých uzlov väčší ako 3 mm, avšak táto hodnota sa môže značne líšiť a veľkosť niektorých uzlov dosahuje niekoľko centimetrov.
Môžu obsahovať portálové štruktúry a eferentné žily, ale ich vzájomná poloha je abnormálna.
Medzi veľkými uzlami môžu byť tenké, niekedy neúplné oddiely, ktoré spájajú úseky portálu.
Táto forma sa nazýva "nekompletný septál" alebo "posthepatitída".
Niekedy sú zmeny v tkanive výraznejšie, vyzerajú ako jazvy, veľké uzly sú jasne viditeľné, obklopené širokým vláknitým septom. Táto forma je výsledkom nekrózy („dôsledok kolapsu“ alebo „post-nekrotického“).
S ňou je počet malých a veľkých uzlov približne rovnaký.
Pečeň s portálnou cirhózou je často normálna alebo zväčšená, najmä s obezitou. Veľkosť pečene v post-nekrotickej cirhóze môže byť normálna, ale často sa znižuje, najmä v prítomnosti hrubých jaziev.
Klinické prejavy
Existuje niekoľko syndrómov. Syndróm bolesti je spojený s biliárnou dyskinéziou alebo s nekrotickými zmenami v pečeni (najmä subkapsulárne).
Syndróm žltačky je spôsobený buď mechanickým narušením odtoku žlče v dôsledku intrahepatickej cholestázy alebo nekrotickými zmenami a absorpciou viazaného bilirubínu do krvi.
Charakterizované syndrómom hepatomegálie; syndróm portálnej hypertenzie (pozri vyššie).
Ten sa prejavuje kŕčovými žilami v pažeráku, konečníku a prednej brušnej stene; ascites a splenomegália. Splenomegália môže byť sprevádzaná hypersplenizmom, ktorý sa prejavuje leukopéniou, trombocytopéniou a v závažných prípadoch anémiou.
Hepatopankreatický syndróm - zníženie funkcie pankreasu, čo vedie k narušeniu normálneho trávenia.
Zmeny kardiovaskulárneho systému - hypotenzia a tachykardia.
Laboratórne údaje charakterizujú aktivitu procesu a funkčný stav pečene, podobne ako u iných ochorení, ale u pacientov s cirhózou pečene sú neinformatívne.
Pre cirhózu pečene je charakteristická nevratná povaha procesu, pečeň pečene, ako aj nerovnosti jej povrchu.
Pri vírusovej cirhóze je možné latentný priebeh niekoľko rokov. Exacerbácie nie sú také ostré, splenomegália a dysproteinémia sú výraznejšie. Fulminantný (fulminantný) priebeh s ťažkou žltačkou parenchýmu nie je vylúčený.
Cholestatická cirhóza s vysokou aktivitou enzýmov sa vyznačuje stabilnou progresiou, neschopnosťou zvrátiť vývoj. Takáto cirhóza je nedostatočne prístupná liekovej terapii.
Cirhóza pečene ako výsledok autoimunitnej (lupoidnej) hepatitídy je častejšia u mladých žien.
Zaujímavým faktom je objav genotypov HLA-B5 a HLA-BW54 u týchto pacientov, vysoká aktivita cytolytických enzýmov, výrazné nekrotické zmeny v pečeňovom tkanive a často parenchymálna žltačka.
Takéto formy cirhózy takmer nedávajú remisiu, systémové prejavy sú odlišné a významné. U 50% pacientov s alkoholickou cirhózou je zdravie dlhodobo dobré.
V určitom štádiu sa vyvinú všetky príznaky alkoholického ochorenia, od lokálneho ochorenia pečene až po gastrointestinálny trakt a nervový systém.
Oneskorené klinické príznaky poškodenia pečene: teleangiektázia, palmový erytém (sčervenanie konvexnej časti dlane), blanšírovanie nechtov, vývoj "paličiek", zvláštna pozornosť si zaslúži prejavy hemoragickej diatézy.
Charakter pacienta je charakteristický: farba pleti je vždy špinavá šedá, tmavá. Sú možné rôzne endokrinné poruchy.
Diagnóza. Pri neprítomnosti dekompenzácie srdca a iných zrejmých ochorení zahŕňa hepatomegália chronickú hepatitídu a zväčšenú a hustú pečeň, cirhózu.
Ak sú v tomto prípade príznaky portálnej hypertenzie (ascites, kŕčové žily), potom môže byť definitívne stanovená diagnóza cirhózy. Treba mať na pamäti, že cirhóza rakoviny a metastáz rakoviny môže byť príčinou nárastu pečene, ale frekvencia týchto lézií nie je taká veľká.
Medzi ďalšie príznaky cirhózy patrí strata chuti do jedla, žltačka, svrbenie (spôsobené žlčovými kyselinami v koži), celková slabosť, začervenanie dlaní, teleangiektázia, hypertrofia príušnej žľazy, gynekomastia alebo fibróza šliach dlaní.
Pri identifikácii zväčšenej pečene je potrebná dôkladná biochemická štúdia: testy proteínového sedimentu, aktivita aminotransferázy, LDH a alkalická fosfatáza, ultrazvukové a rádionuklidové skenovanie pečene.
S aktívnym súčasným zápalovým procesom u pacientov s cirhózou pečene sa zvyšuje obsah pečeňových enzýmov (AlAT, AsAT, ALP, GGTP), bilirubínu a globulínov; obsah albumínu, aktivita cholínesterázy, koagulačné faktory (protrombínový čas) sú redukované. Normálny metabolizmus triglyceridov, cholesterolu a cukru je narušený.
Cirhóza môže viesť k inzulínovej rezistencii a cukrovke.
Hepatocelulárna funkcia pri cirhóze sa hodnotí podľa Child-Pughových kritérií.
Skóre skupiny A zodpovedá kompenzovanej cirhóze,
B - subkompenzované,
C - dekompilovaný.
Cirkulácia cirhózy pečene Child-Pugh
Charakterizované systémovými léziami, artralgiou, horúčkou, kombinovanou s výrazným dyspeptickým syndrómom, čo potvrdzuje myšlienku ochorenia pečene.
V diagnostike cirhózy je veľmi dôležité zváženie rizikových faktorov: anamnéza akútnej vírusovej hepatitídy, kontakt s pacientmi s vírusovou hepatitídou; osoby podstupujúce transfúziu krvi, operáciu, zneužívanie alkoholu, nosiče vírusov HBsAg.
Najspoľahlivejší spôsob stanovenia stupňa aktivity zostáva morfologický.
Morfologicky je aktivita určená stupňom deštrukcie pečeňových buniek a zápalovou infiltráciou, čiastočnou nekrózou okrajov septa, prítomnosťou acidofilných telies, fokálnou nekrózou.
Aktuálne a predpovede. Prežitie v opísaných formách cirhózy je 16% po dobu 3 rokov a 8% po dobu 5 rokov.
Významne skrátiť obdobie zostávajúceho života komplikácií cirhózy: tak po objavení sa ascites, krvácania do pažeráka alebo žltačky, 5-ročné prežitie nie je viac ako 5%.
Prítomnosť a závažnosť symptómov zlyhania pečene presnejšie určujú prognózu.
U 3-4% pacientov s cirhózou sa každoročne vytvára hepatocelulárny karcinóm. Komplikácie cirhózy pečene: krvácanie z gastrointestinálneho traktu, sideróza, cholestáza, riziko infekcie vírusmi a baktériami.
Liečbu. Liečba cirhózy je podporná a zahŕňa elimináciu škodlivých účinkov, zvýšenú výživu (vrátane suplementácie vitamínov) a boj proti komplikáciám, ak sa vyskytnú.
Z liekov špecifického účinku, ktorých príjem v cirhóze je schopný znížiť rýchlosť fibróznej degenerácie pečene, GCS (prednizolón, metipred, triamcinolón) môže byť použitý s rôznym stupňom úspechu, čo znižuje hladiny RNA potrebnej na syntézu kolagénu a má protizápalový účinok.
D-penicilamín (cuprenyl) zabraňuje tvorbe krížových väzieb v molekule kolagénu, interferón gama, okrem antivírusového účinku, znižuje produkciu kolagénu.
Použitie imunosupresív (azatioprínu) prináša určité výhody, najmä pri poškodení pečene spôsobenom pôsobením autoimunitných mechanizmov poškodenia buniek.
Podľa "Štandardov diagnostiky a liečby." »:
Kompenzovaná cirhóza pečene (trieda A pre dieťa - Pugh - 5-6 bodov: bilirubín - 3,5 g%, protrombínový index 60-80, neprítomnosť pečeňovej encefalopatie a ascites).
Pri kompenzovanej cirhóze je liečba hepatitídy C nepochybne indikovaná.
Základná terapia a eliminácia symptómov dyspepsie - pankreatín (Creon, Pancytrate, Mezim a iné analógy) 3-4 krát denne pred jedlom v jednorazovej dávke, v priebehu 2-3 týždňov.
Subkompenzovaná cirhóza pečene (trieda B podľa Childa-Pugha, 7–9 bodov: bilirubín 2–3 mg, albumín 2,8–3,4 g%, protrombínový index 40–59, pečeňová encefalopatia, stupeň I - II, malé ascites) prechodné).
Diéta s obmedzením proteínov (0,5 g / kg) a stolovou soľou (menej ako 2,0 g / deň).
Spironolaktón (veroshpiron) ústne 100 mg za deň kontinuálne; Furosemid 40-80 mg týždenne a neustále na svedectve; laktulóza (normáza) 60 ml / deň (v priemere) neustále a podľa indikácií; neomycín sulfát alebo ampicilín 0,5 g 4-krát denne.
Kurz je 5 dní každé 2 mesiace.
Dekompenzovaná cirhóza pečene (trieda C podľa Childa-Pugha - viac ako 9 bodov: bilirubín> 3 mg%, albumín 2,7 g% alebo menej, protrombínový index 39 alebo menej, hepatálna encefalopatia, stupeň III-IV, veľké torpidové ascites).
Liečba hepatitídy C pre dekompenzovanú cirhózu je nebezpečná z dôvodu vysokej pravdepodobnosti život ohrozujúcich infekčných komplikácií.
Okrem toho liečba môže urýchliť rozvoj zlyhania pečene, ako je to pri použití interferónu u pacientov s hepatitídou B s dekompenzovanou cirhózou pečene.
Desaťdňový priebeh intenzívnej terapie: terapeutická paracentéza s jednorazovou elimináciou ascitickej tekutiny a súčasným podaním 10 g albumínu na 1,0 l odstránenej ascitickej tekutiny a 150 - 200 ml polyglucínu; klystír so síranom horečnatým (15 - 20 g na 100 ml vody), ak sú zápcha alebo údaje o predchádzajúcom gastrointestinálnom krvácaní; neomycín sulfát 1,0 g alebo ampicilín 1,0 g 4 krát denne (priebeh 5 dní); vo vnútri alebo cez naso-gastrickú sondu laktulóza 60 ml / deň (priebeh 10 dní); intravenózna kvapka 500-1000 ml / deň hepasterilu-A (priebeh 5-7 infúzií).
Priebeh dlhodobej kontinuálnej terapie: základná terapia s elimináciou príznakov dyspepsie (multienzýmová príprava pred jedlom neustále); spironolaktón (veroshpiron) ústami v dávke 100 mg denne, furosemid 40-80 mg / týždeň; neustále vnútri laktulózy (normáza) 60 ml / deň (v priemere), neustále neomycín sulfát alebo ampicilín 0,5 g 4 krát denne. Kurz je 5 dní každé 2 mesiace.
Základná terapia, vrátane diéty, režimu a liekov, je predpísaná pre život a intenzívnu liečbu - počas obdobia dekompenzácie a symptomatickej liečby v dôsledku komplikácií.
Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka sa zastaví endoskopickou skleroterapiou alebo bandážovaním gumičkou. Nedostatkom je možné zabrániť podávaním určitých liekov (napríklad β-blokátorov).
Na prevenciu hematologických komplikácií sa napriek nedostatočnému zdôvodneniu takéhoto prístupu stále viac používajú faktory stimulujúce kolónie - erytropoetín (epoetín), G-CSF (filgrastím) a HYMXF (rast molekúl).
Použitie erytropoetínu s hrozbou anémie u pacientov užívajúcich ribavirín sa zdá byť vhodné, ale o účinku erytropoetínu na účinnosť antivírusovej liečby nie je známe.
Pri dekompenzovanej cirhóze pečene, ktorej príznakom je aspoň jedna z nasledujúcich komplikácií - ascites, encefalopatia, nedostatočnosť syntetickej funkcie pečene a krvácanie z kŕčových žíl pažeráka v dôsledku portálnej hypertenzie - je voľbou transplantácia pečene.
Štep je tiež zvyčajne infikovaný vírusom hepatitídy C; často pozorovaná progresívna posttransplantačná hepatitída.
Eliminácia virémie pred transplantáciou znižuje pravdepodobnosť posttransplantačnej infekcie, preto je liečba hepatitídy C u kandidátov na transplantáciu s prijateľným rizikom opodstatnená.
Tak ako u pacientov s cirhózou hepatitídy B, eliminácia virémie v predtransplantačnom období môže spomaliť progresiu cirhózy a dokonca znížiť jej závažnosť.
Vlastnosti liečby určitých foriem cirhózy.
Cirhóza pečene, ktorá sa vyvinula vo výsledku autoimunitnej hepatitídy, prednizónu 5-10 mg / deň - konštantná udržiavacia dávka: azatioprín 25 mg / deň (bez prítomnosti kontraindikácií, granulotopie a trombocytopénie).
Cirhóza pečene, vyvinutá a postupujúca na pozadí chronickej aktívnej vírusovej hepatitídy B alebo C V prípade cirhózy vyvolanej hepatitídou B sa odporúča lamivudín, dokonca aj v ťažkých prípadoch.
Lamivudín (antiretrovírusová látka - inhibítor nukleozidovej reverznej transkriptázy) sa užíva perorálne v tabletách, potiahnutých v dávke 15G mg 2-krát denne.
Keď sa objavila cirhóza z hepatitídy C.
Prijatie interferónu (alebo interferónu + ribavirínu - pozri „liečba hepatitídy“) môže viesť k zníženiu zápalu, fibrózy a prípadne k zníženiu rizika HCC.
Pri výbere interferónu by sa dnes malo uprednostniť peginterferón.
Tieto lieky nie je možné predpisovať pacientom v neskorom štádiu cirhózy kvôli ich vedľajším účinkom.
V prípade alkoholických foriem cirhózy je prísny zákaz konzumácie alkoholických nápojov.
Liečba je podobná liečbe alkoholickej hepatitídy (pozri „liečba alkoholickej hepatitídy“).
HLAVNÁ BILIÁRNA ŽIVÁ KIRRÓZA
Primárna biliárna cirhóza (PBC) je chronická progresívna granulomatózna deštrukčná zápalová choroba interlobulárnych a seltálnych žlčových ciest autoimunitnej povahy, ktorá vedie k rozvoju predĺženej cholestázy a v neskorších štádiách k vzniku cirhózy.
PBC je prevažne žena stredného veku, bez ohľadu na rasu.
V štruktúre svetovej úmrtnosti zo všetkých cirhóz pečene je podiel PBC takmer 2%.
Ochorenie sa vyskytuje s frekvenciou 19 až 115 prípadov na 1 milión obyvateľov. Pravdepodobnosť ochorenia v rodinách, kde je pacient s PBC, je 1000-krát väčšia ako vo všeobecnej populácii.
Keďže téma je veľmi mätúca a na základe ťažkostí, ktoré vznikajú, keď ju študenti pokrývajú, ktorú nezvládli, poskytneme komparatívne charakteristiky PBC a PSC.
Etiológia nie je úplne stanovená. Veľký význam sa pripisuje genetickej predispozícii a zhoršeným imunitným mechanizmom. Pri potvrdení dedičnej (genetickej) dedičnosti sa poskytujú údaje o detekcii anti-mitochondriálnych protilátok (AMA) u 7% príbuzných pacientov (0,4% v populácii) PBC.
Existuje dôvod hovoriť o vírusom vyvolanej deštrukcii hepatocytov a žlčových ciest.
PBC je spojená s nadmernou akumuláciou medi, kalcifikáciou, Raynaudovým fenoménom, sklerodakticky, teleangiektáziou.
Suché sliznice, autoimunitná tyreoiditída a renálna tubulárna acidóza naznačujú systémovú povahu procesu.
Spúšťacie faktory imunopatologickej reakcie môžu byť vírusové (hepatotropné vírusy), bakteriálne (enterobaktérie, Helicobacter) a ďalšie antigény.
Patogenéza. Tvorba biliárnej cirhózy je spojená s intrahepatickou cholestázou v dôsledku retencie žlče v žlčových kapilárach portálnych ciest.
Znakom intrahepatickej cholestázy, najmä jej počiatočných štádií, je prevládajúca retencia žlčových kyselín a nie bilirubínu. Akumulácia žlčových kyselín je sprevádzaná hypercholesterolémiou a ukladaním melanínu v koži.
Centrálnym cieľom pre rozvoj zápalovej odpovede a imunitnej reakcie sú žlčové kanály.
AMA sa viaže na apikálnu membránu epitelových buniek žlčových ciest, na ktorých sú proteíny hlavného histokompatibilného komplexu (MHC) triedy I. Predpokladá sa, že patologická expresia autoantigénu nastáva pred vytvorením imunitnej reakcie s expresiou proteínov triedy II na povrchu buniek. Ďalšia expresia sa vyskytuje v neskorších štádiách vývoja ochorenia, prítomnosť aktivovaných T-buniek je spojená s prebiehajúcim nekróznym procesom v žlčovodoch, pričom hlavnú úlohu pri priamom poškodení intrahepatických žlčových ciest zohrávajú T-lymfocyty, morfologické zmeny.
Rozlišujú sa štyri morfologické štádiá PBC:
1) chronická hnisavá deštruktívna cholangitída, portálna hepatitída; 2) proliferáciu žlčových ciest, periportálnu hepatitídu;
3) tvrdnutie, nekróza mostíkov, septálna fibróza;
4) cirhóza pečene.
Vyznačuje sa zvýšením obsahu žlčového pigmentu v hepatocytoch, hlavne na žlčovom póle, veľkých granuliach v žlčových kanáloch as progresiou ochorenia, výskytom žlčových dopravných zápch.
V hepatocytoch - akumulácia tuku s rozvojom mastnej degenerácie.
Ide o regeneráciu, fibroplastické reakcie, prerastanie kolagénu cez portálové dráhy, zahusťovanie portálnych ciest, ich deformáciu, sklerózu.
Klinické prejavy.
Hlavným príznakom je žltačka, ktorá je detegovateľná u 80% pacientov, ktorá sa môže zvýšiť alebo znížiť.
Farba pleti z rôznych odtieňov žltej farby sa stáva špinavo šedou.
Charakterizované ťažkým difúznym svrbením. Pečeň je zväčša zväčšená a významne sa zväčšuje aj slezina.
Ako cirhóza postupuje, pečeň sa začína zmenšovať. Porušenie metabolizmu vápnika vedie k porážke jednotlivých tubulárnych kostí, chrbtice, bolesti pozdĺž kostí.
Portálna hypertenzia sa vyskytuje skôr neskoro.
Charakteristickým znakom portálového bloku v tomto ochorení je jeho presinusoidný charakter.
Pri biliárnej cirhóze je systematický vzorec lézií najvýraznejší v dôsledku zmien exokrinných žliaz: slzných, slinných, pankreasových a tiež obličiek (tubulointersticiálna nefritída, glomerulonefritída) a krvných ciev (vaskulitída) rôznych orgánov.
Sjogrenov syndróm s cieleným vyšetrením odhalil u 70-100% pacientov s biliárnou cirhózou.
Zapojenie slzných a slinných žliaz do Sjogrenovho syndrómu sa najčastejšie klinicky prejavuje suchou keratokonjunktivitídou, xerostómiou, zníženým trhaním Schirmerovho testu, opakovanými mumpsmi a suchou kožou.
RA sa vyskytuje u 4% pacientov.
Pľúcny syndróm, ktorý je pozorovaný u pacientov s biliárnou cirhózou, je radiologický skôr ako klinický, a je charakterizovaný vzorom difúznej pneumosklerózy s deformovaným pľúcnym vzorom v dôsledku ďalších tesných, slučkových a bunkových tkanív podľa intersticiálneho typu a fibróznej alveolitídy.
Progresia PBC závisí od stupňa cholestázy.
Neexistuje paralelnosť medzi závažnosťou klinických prejavov a rýchlosťou progresie cirhózy.
Závažnosť ochorenia koreluje s hladinou hyperbilirubinémie a závažnosťou portálnej hypertenzie.
Priemerná dĺžka života pacientov, pretože diagnóza portálnej hypertenzie je 5,5 roka.
Pri pomaly sa vyvíjajúcej PBC sa môže vyvinúť hepatocelulárny hepatóm a rakovina pečene.
diagnostika
Laboratórne údaje.
Boli zistené charakteristické biochemické abnormality: signifikantné zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy, GGTP, mierne (3-5 krát) zvýšenie aktivity transamináz (ALAT, AcAT), rôznej závažnosti, zvýšenie bilirubínu.
Všetci pacienti s PBC zmenili profil lipidov.
V počiatočných štádiách PBC bolo zistené významné zvýšenie hladiny celkového cholesterolu, bola pozorovaná tendencia k zvýšeniu fosfolipidových frakcií, ako aj signifikantné zvýšenie obsahu HDL a LDL V bioptických vzorkách pacientov s PBC v skorých štádiách je celkové množstvo fosfolipidov 1,5-krát vyššie ako je obvyklé, v dôsledku obsahu lecitínu v bunkových membránach.
V štúdii humorálnej imunity u pacientov s PBC v prevažnej väčšine prípadov je charakteristické výrazné zvýšenie hladiny IgM (jeho obsah dosahuje v priemere 6,27 ± 0,66 g / l).
AMA má mimoriadny význam v diagnostike PBC.
V súčasnosti sú známe protilátky proti 9 antigénom vnútornej a vonkajšej mitochondriálnej membrány. Z nich sú anti-M2, M4, M8, M9 spojené s PBC. Zostávajúce protilátky sú spojené s ďalšími chorobami: antiM1 so syfilisom, antiM5 s chorobami spojivového tkaniva, antiM3 s liečivou hepatitídou, antiM7 s myokarditídou.
Protilátky proti antigénu vnútornej membrány mitochondrií M2 sa nachádzajú takmer vo všetkých prípadoch PBC a považujú sa za patognomické pre toto ochorenie.
AMA až M4 je detegovaná pri chorobách so znakmi PBC aj autoimunitnej hepatitídy (overlapsyndróm), k M8 s rýchlo progresívnou formou PBC, k M9 v skorých štádiách PBC.
Titer anti-mitochondriálnej protilátky často koreluje s aktivitou PBC. AMA môže byť zistená v predklinickom štádiu a nezmizne počas celého obdobia ochorenia.
Inštrumentálne metódy
Ďalšie výskumné metódy sa používajú na vylúčenie obštrukcie žlčových ciest.
Ultrazvukové zobrazovanie (ultrazvuk) je neinvazívna metóda, zvyčajne dostatočná na vylúčenie obštrukcie žlčových ciest.
Počítačová tomografia sa používa v prípadoch, keď ultrazvuk nie je technicky uskutočniteľný.
Používa sa perkutánna a endoskopická retrográdna cholangiografia, ktorá odhaľuje depléciu štruktúry a zúženie žlčových ciest počas PBC, čo je porušenie priechodu kontrastnej látky.
Biopsia punkcie pečene má veľký význam v diagnostike PBC, najmä v asymptomatických a skorých štádiách ochorenia. V štádiu cirhózy sa morfologické zmeny stávajú menej špecifické.
V 1. - 2. etape, PBC v bioptických vzorkách odhaľujú rôzne stupne poškodenia žlčových kanálikov.
Najskoršie zmeny by sa mali považovať za dystrofiu epitelových buniek žlčových ciest.
Ďalej, obraz deštruktívne non-hnisavý cholangitis, tvorba granulomas je tvorený.
Progresia PBC je do značnej miery spôsobená závažnosťou deštrukcie intrahepatických žlčových ciest.
V štádiách 2 až 3 sa v bioptickej vzorke deteguje proliferácia duktúl, fibróza a perinodulárna fibróza, skleróza s tvorbou slepej septy.
Pre štvrtú fázu PBC je charakteristický vzor výraznej cirhózy malých uzlín spolu s príznakmi, ktoré sú obsiahnuté v skorších prejavoch ochorenia.
PBC diagnostické kritériá:
1. Intenzívny pruritus, klinické podozrenie z prítomnosti extrahepatálnych prejavov (suchý syndróm, reumatoidná artritída atď.). 2. Zvýšenie hladiny enzýmov cholestázy o 2-3 krát v porovnaní s normou.
3. Normálne extrahepatické žlčovody s ultrazvukom.
4. Detekcia antimitochondriálnych protilátok v titre nad 1:40.
5. Zvýšenie hladiny IgM v krvnom sére.
6. Charakteristické zmeny v punkcii pečene.
Diagnóza PBC je stanovená v prítomnosti 4. a 6. kritéria alebo 3-4 indikovaných symptómov.
liečba
Cieľom patogenetickej terapie je spomalenie progresie ochorenia, zlepšenie kvality života pacientov s PBC a predĺženie jeho trvania.
Dlhodobý účinok rôznych liekov v PBC nebol doteraz stanovený.
Samostatným problémom je nedostatok žlčových solí v črevnom lúmene.
Diétne odporúčania zahŕňajú primeraný príjem bielkovín a udržanie potrebného príjmu kalórií.
Príjem neutrálnych tukov, ktoré sú zle tolerované, nedostatočne absorbované a zhoršujú absorpciu vápnika, je v prítomnosti steatorrhea limitovaný na 40 g / deň.
Ďalší zdroj tuku môže slúžiť ako triglyceridy s priemernou dĺžkou reťazca (TSC) vo forme emulzie (napríklad kokteilu).
TST sa štiepia a absorbujú vo forme voľných mastných kyselín aj v neprítomnosti žlčových kyselín v črevnom lúmene.
Významné množstvo TSC je obsiahnuté v kokosovom oleji na vyprážanie a šaláty.
Je tiež potrebná ďalšia suplementácia vápnikom.
Najúčinnejšia bola kyselina ursodeoxycholová (UDCA).
UDCA, kyselina terciárna žlčová vytvorená v hepatocytoch, je hydrofilná a netoxická.
UDCA inhibuje vylučovanie toxických žlčových kyselín v žlči, ich absorpciu v ileu, a tým uľahčuje ich odstránenie z tela (anti-cholestatický účinok); vďaka svojej hydrofilite UDCA zlepšuje tekutosť fosfolipidovej dvojvrstvy membrány hepatocytov, obnovuje bunkovú štruktúru a chráni ich pred poškodením (cytoprotektívny účinok); redukuje syntézu imunokompetentných IgM (v menšej miere IgG a IgA), na hepatocytoch a cholangiocytoch, znižuje sa expresia histokompatibilných antigénov, čo zase zabraňuje aktivácii cytotoxických T-lymfocytov, ako aj znižuje produkciu autoprotilátok a pomáha znižovať imunopatologické reakcie; inhibuje syntézu cholesterolu v pečeni, znižuje jeho vylučovanie v žlči a absorpciu v čreve. Použitie UDCA v dávke 13-15 mg na 1 kg telesnej hmotnosti počas 3 mesiacov alebo viac vedie v skorých štádiách ochorenia k výraznému klinickému zlepšeniu a pozitívnej dynamike laboratórnych parametrov.
Účinok tohto lieku na histologické zmeny je tiež prospešný.
Použitie UDCA zlepšuje kvalitu života pacientov s PBC, čo je primárne vyjadrené poklesom intenzity svrbenia.
Predpis prednizolónu v dávke 30 mg denne počas 8 týždňov s postupným znižovaním dávky na 10 mg / deň má potenciálnu hodnotu pri liečbe PBC, avšak sprievodné vedľajšie účinky nás nútia, aby sme ich považovali za nebezpečné látky a nemali by byť dlhodobo predpisované v PBC.
Riziko vzniku závažnej osteoporózy možno znížiť kombináciou kortikosteroidov s bisfosfonátmi.
Budesonid je GCS druhej generácie s nízkou systémovou aktivitou, s takmer žiadnymi vedľajšími účinkami.
Štúdia účinnosti lieku u pacientov s PBC.
Existuje dôvod dúfať, že tento liek bude schopný poskytnúť všetky výhody kortikosteroidov bez ohrozenia života pacienta.
Na potlačenie imunitných porúch sa používajú cytostatiká: azatioprin, imuran (1 mg / kg-deň), chlorambucil (0,5–4 mg / kg-deň) a cyklosporín A (10 mg / kg-deň). progresiu ochorenia a prítomnosť závažných komplikácií, nemôžu byť odporúčané na pravidelné používanie s PBC.
D-penicilamín pomáha eliminovať prebytočnú meď z pečene a potláča imunitné reakcie.
Dávky - 150 mg 1-3 krát týždenne počas 2-5 týždňov s možným podporným priebehom.
Na boj proti svrbeniu použitie: fenobarbital (v noci 80-120 mg); androgénne steroidy (metyltestosterón - 10-15 mg / deň, metandrostenolón); Vystavenie pokožky UV žiareniu počas 9-12 minút denne; výmena plazmy.
Parenterálne podávané vitamíny rozpustné v tukoch sa injektujú: K - 10 mg p / c každé 4 týždne, D - 100 000 U / m každé 4 týždne, A - 25 000 U denne, doplnky vápnika do 1 g denne.
Najčastejšie sa používa cholestyramín.
Pri použití tejto ionomeničovej živice u pacientov s čiastočnou obštrukciou žlčou zmizne svrbenie za 4-5 dní.
Predpokladá sa, že cholestyramín znižuje svrbenie väzbovými soľami žlčových kyselín v črevnom lúmene a odstraňuje ich z výkalov, avšak tento mechanizmus účinku je iba hypotetický, pretože príčina svrbenia počas cholestázy zostáva nejasná.
Pri podávaní cholestyramínu v dávke 4 g (1 vrecúško) pred a po raňajkách sa vzhľad liečiva v dvanástniku zhoduje so sťahmi žlčníka. V prípade potreby je možné ďalšie zvýšenie dávky (4 g každý pred obedom a večerou). Udržiavacia dávka je zvyčajne 12 g / deň. Liek môže spôsobiť nevoľnosť a odpor k nemu.
Použitie liečiva je zvlášť účinné pri potláčaní svrbenia u pacientov s PBC, PSC, atresiou a striktúrami žlčových ciest.
Dochádza k poklesu hladiny žlčových kyselín a cholesterolu v sére, poklesu alebo vymiznutiu xantómov.
Cholestyramín zvyšuje obsah tuku vo výkaloch aj u zdravých ľudí. Je potrebné používať liek v minimálnych účinných dávkach. Možno je to rozvoj hypoprotrombinémie v dôsledku zhoršenia absorpcie vitamínu K, čo je indikátorom jeho i / m podávania.
Cholestyramín môže viazať vápnik, iné vitamíny rozpustné v tukoch a liečivá, ktoré sa podieľajú na enterohepatickej cirkulácii, najmä digitoxín.
Cholestyramín a iné lieky sa musia užívať oddelene.
Antibiotický rifampicín je schopný zvýšiť aktivitu pečeňových mikrozomálnych enzýmov, ktoré môžu pomôcť v boji proti svrbeniu.
Tento účinok je vysvetlený normalizáciou hydroxylovanej aktivity cytochrómu P-450.
S neporaziteľným svrbením v posledných rokoch sa ursodiol začal podávať dlhodobo až 4 roky pri dávke 13-15 mg / kg denne.
Súčasne sa znižuje aktivita alkalickej fosfatázy a aminotransferázy.
Najefektívnejšou a najsľubnejšou liečbou PBC v neskorších štádiách je transplantácia pečene, pri ktorej je miera prežitia po dobu 1 roka 60–70%.
SECONDARY BILIARY LIVER CIRRHOSIS
Sekundárna biliárna cirhóza - moderný názov - primárny
sklerotizujúcej cholangitídy (PSC).
Etiológia PSC nie je známa.
Všetky časti žlčových ciest sa môžu podieľať na chronickom zápalovom procese s rozvojom fibrózy, čo vedie k obliterácii žlčových ciest a v dôsledku toho k žlčovej cirhóze.
Ochorenie môže byť obmedzené na intra- alebo extrahepatické žlčové cesty. Postupom času sú medzibunkové, septálne a segmentové žlčové kanály nahradené vláknitými šnúrami.
Zápal najmenších kanálikov portálnych ciest sa nazýva periholangitída alebo PSC malých kanálikov.
Takmer 70% pacientov s PSC má asociovanú NUC; veľmi zriedkavo - regionálna ileitída.
PSC a NUC v zriedkavých prípadoch môžu byť familiárne.
Osoby s haplotypmi Al, B8, DR3, DR4 a DRW5 HLA systému sú na ne citlivejšie, s hepatitídou u ľudí s haplotypom DR4 sa zdá, že ochorenie postupuje rýchlejšie.
Patogenéza. Existujú známky zhoršenej imunitnej regulácie. Cirkulujúci AT k zložkám tkaniva nie je detegovaný alebo je detegovaný pri nízkom titre.
Perinukleárny antineutrofilný cytoplazmatický AT sa nachádza v najmenej 2/3 prípadov.
Pravdepodobne tieto AT nie sú zapojené do tvorby patologického procesu, ale sú epiphenomenon.
Okrem toho sa v sére detegujú autoprotilátky proti krížovo reagujúcemu peptidu produkovanému epitelom hrubého čreva a žlčových ciest.
PSC sa môže kombinovať s inými autoimunitnými ochoreniami, vrátane tyreoiditídy a diabetu typu I.
Vyvíja sa cholestáza, perilobulárna fibróza a cirhóza.
Pre väčšie žlčovody je charakteristická hypertenzia. V portálnych dráhach sa tvorí sekundárna cholangiohepatitída, sekundárna cholangiohepatitída.
PSC je charakterizovaná expanziou zvlnených žlčových ciest, zahusťovaním ich stien, perivaskulárnym zápalom.
Významné zvýšenie tlaku v kanálikoch vedie k rozvoju nekrotických zmien v pečeňových bunkách.
V tomto prípade má prebytok bilirubínu závažný toxický účinok. V PSC je nekróza častejšia a závažnejšia v porovnaní s PBC.
Popísaný pečeň žlčových ciest.
Pri úplnej obštrukcii cirhózy žlčových ciest nemusí mať čas vytvoriť.
OPECH sa vyvíja a vedie pacientov k smrti.
Preto obturácia, hoci podmienka výskytu cirhózy, by mala byť neúplná.
Existuje určitá kritická úroveň nárastu tlaku v žlčovodoch a ich blokáda.
Morfologické zmeny
Všetci pacienti s PSC majú zmeny v histologickom obraze pečene. Hlavnými z nich sú: zápal žlčových ciest s ich obliteráciou, periduktálnou fibrózou, proliferáciou žlčových ciest, duktopéniou a cholestázou.
Fibróza v čase výskytu a masívnosti je vyššia ako v PBC.
Klinické prejavy. Muži sú chorí dvakrát častejšie ako ženy. Choroba sa zvyčajne vyvíja vo veku 25-45 rokov, ale je možná aj u detí vo veku 2 rokov, zvyčajne v kombinácii s chronickou NUC.
Nástup ochorenia je asymptomatický.
Prvým prejavom, najmä počas skríningu pacientov s NUC, je zvýšenie aktivity alkalického alkalického fosfatázového séra.
PSC však možno detegovať cholangiograficky aj pri normálnej aktivite AP.
Ochorenie môže debutovať zvýšením aktivity sérových transamináz.
Na základe týchto príznakov môže byť PSC náhodne zistený od darcov počas darovania krvi.
Aj pri asymptomatickom ochorení môže ochorenie postupovať s rozvojom cirhózy a portálnej hypertenzie, zvyčajne presinusoidnej, bez príznakov cholangitídy alebo cholestázy.
Títo pacienti môžu byť liečení mnoho rokov z "kryptogénnej" cirhózy. Zvyčajne na začiatku PSC je pokles telesnej hmotnosti, únava, svrbenie, bolesť v pravom hornom kvadrante brucha, prechodná žltačka. Prítomnosť týchto príznakov naznačuje oveľa pokročilejší proces. Horúčka nie je charakteristická, pokiaľ sa vzostupná cholangitída nevyvíja v dôsledku operácií žlčových ciest alebo endoskopického vyšetrenia.
Niekedy však choroba začína horúčkou, zimnicou, bolesťou v pravom hornom kvadrante brucha, svrbením a žltačkou, pripomínajúcou akútnu bakteriálnu cholangitídu.
Krvná kultúra má zriedkavo pozitívne výsledky, antibiotiká sú neúčinné.
Komplikácie spojené s PSC: pečeňové abscesy, pylephlebitída. Portálna hypertenzia sa vyskytuje skôr neskoro, takže krvácanie je relatívne zriedkavé.
diagnostika
Výsledky cholangiografie a absencia anti-mitochondriálnej AT umožňujú rozlíšiť PSC od PBC.
Nástup PSC sa môže podobať chronickej hepatitíde, najmä u detí, alebo kryptogénnej cirhóze.
Kľúčom k diagnóze je zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy; Diagnóza sa overuje cholangiografiou.
V prítomnosti anamnézy chirurgického zákroku na žlčových cestách alebo detekcie žlčových kameňov je potrebné vylúčiť sekundárnu sklerotizujúcu cholangitídu, ktorá sa vyvíja v dôsledku pooperačných striktúr žlčových ciest alebo choledocholitiázy.
V štúdii séra sa zistili príznaky cholestázy so zvýšenou aktivitou alkalickej fosfatázy 3-krát vyššie ako normálne.
Hladina bilirubínu sa výrazne líši av zriedkavých prípadoch presahuje 10 mg% (170 μmol / l).
Podobne ako u všetkých pacientov s cholestázou sa zvyšuje obsah medi v sére a ceruloplazmíne, ako aj meď v pečeni.
Hladiny G-globulínu a IgM sa zvyšujú v 40–50% prípadov.
V sére sa môžu detegovať nízke AT titre hladkého svalstva a antinukleárneho AT, ale anti-mitochondriálne AT chýbajú.
Eozinofília sa zriedkavo pozoruje.
Metódou voľby je endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (SRCP), aj keď sa úspešne používa transhepatická cholangiografia.
Diagnostickým kritériom je identifikácia oblastí nerovnomerného zúženia a expanzie (čírosti) v extrahepatickom žlčovom trakte.
Striktúry majú krátku dĺžku (0,5 - 2 cm), spôsobujú nervové kanály a striedajú sa nezmenené alebo mierne zväčšené časti žlčových ciest.
V priebehu spoločného žlčového kanála možno nájsť výčnelky pripomínajúce divertikulu.
Pri cholangiografii môže byť lézia obmedzená iba intrahepatickými, len extrahepatickými kanálmi alebo dokonca len jedným pečeňovým kanálom.
S porážkou malých kanálov na cholangiograme nie sú žiadne zmeny.
Ultrazvuk detekuje zhrubnutie stien žlčových ciest, s CT skenom - minimálne rozšírené oblasti pozdĺž žlčových ciest; podobný vzorec sa pozoroval pri zriedkavom difúznom cholangiokarcinóme.
V prítomnosti anamnézy chirurgického zákroku na žlčových cestách alebo detekcie žlčových kameňov je potrebné vylúčiť sekundárnu sklerotizujúcu cholangitídu, ktorá sa vyvíja v dôsledku pooperačných striktúr žlčových ciest alebo choledocholitiázy.
Morfologické zmeny. Perfúzna štúdia žlčových ciest pečene, odstránená počas transplantácie, odhalí tubulárne a sakulárne zväčšenie intrahepatických kanálikov, ich transformáciu na vláknité šnúry až do úplného vymiznutia. Histologicky sú portálové zóny infiltrované malými a veľkými lymfocytmi, neutrofilmi, niekedy makrofágmi a eozinofilmi.
Okolo medzibunkových žlčových kanálikov sa deteguje peridectulárny zápal, v niektorých prípadoch sprevádzaný deskvamáciou epitelu. Zápalová infiltrácia sa môže objaviť vo vnútri lalokov, Kupfferove bunky sú opuchnuté a vyčnievajú do lúmenu sínusoidov.
Cholestáza je pozorovateľná len pri ťažkej žltačke.
V priebehu času sa fibróza vyvíja v portálnych dráhach, čo spôsobuje tvorbu zväzkov spojivového tkaniva vo forme cibulovitých šupiek okolo malých kanálov.
Zvyšky žlčových ciest môžu byť detegované len vo forme vláknitých krúžkov. Zóny portálu získajú hviezdny vzhľad.
Histologické zmeny nie sú špecifické, ale znížený počet žlčových ciest, proliferácia tubulov a významné depozity medi spolu so stupňovitou nekrózou spôsobujú, že PSC je podozrivý a slúži ako základ pre cholangiografiu.
V bežnom žlčovode sú možné fibrózy a zápaly bez diagnostickej hodnoty.
Pro. Priemerná dĺžka života s PSC, pretože diagnóza bola v priemere 11,9 roka.
Pri sledovaní pacientov s asymptomatickým priebehom ochorenia po dobu 6 rokov sa zistila jeho progresia u 70% z nich, v tretej - s rozvojom zlyhania pečene.
Aj keď sa niektorí pacienti môžu cítiť uspokojivo, väčšina ľudí má cholestatickú žltačku a poškodenie pečene, najvýraznejšie sa prejavuje krvácaním z varixov pažeráka, zlyhaním pečene a cholangiokarcinómu.
Prognóza lézií extrahepatálnych žlčových ciest je horšia ako u pacientov s intrahepatickými.
Liečbu. Pre PSC neexistuje žiadna špecifická liečba.
Cholestyramín, aktívne uhlie, fenobarbital, rifampicín, antagonista opioidných receptorov (naloxón), plazmaferéza, hemosorpcia sa používajú na zmiernenie svrbenia.
Pacienti s nedostatkom vitamínov rozpustných v tukoch by mali dostať substitučnú liečbu.
Účinná liečba osteoporózy nebola vyvinutá.
Podľa potreby opravte nedostatok vitamínov, dodatočne použitý vápnik, estrogén (u žien po menopauze).
Kyselina ursodeoxycholová (Ursosan) je jediným liekom, ktorý pri nízkych (10 mg / kg) a stredných (13-15 mg / kg) dávkach zlepšuje biochemické parametre, ale neovplyvňuje klinický obraz choroby, histologický obraz a čas prežitia.
Pri predpisovaní vysokej dávky UDCA (20 mg / kg) došlo k poklesu hladiny alkalickej fosfatázy a GGTP, ukončeniu histologickej progresie.
Perorálna pulzová terapia metotrexátom alebo kolchicínom je neúčinná.
Vzhľadom na variabilitu priebehu a dlhé asymptomatické obdobia je ťažké klinicky vyhodnotiť účinnosť liečby.
Cholangitída sa má liečiť širokospektrálnymi antibiotikami.
Antihistaminiká sa používajú len kvôli ich sedatívnym účinkom.
Fenobarbital môže znížiť svrbenie u pacientov rezistentných na iné typy liečby.
Svrbenie u pacientov s obštrukciou žlčových ciest zaniká alebo významne klesá po vonkajšej alebo vnútornej drenáži žlčových pugov.
Endoskopická liečba umožňuje rozšíriť striktúry veľkých kanálov a odstrániť malé pigmentové kamene alebo žlčové zrazeniny.
Je možná inštalácia stentov a nasobiliárnych katétrov.
Zároveň sa zlepšujú ukazovatele funkcie pečene a výsledky cholangiografie sú variabilné.
Úmrtnosť je malá.
Chirurgická liečba, ako je resekcia extrahepatálnych žlčovodov a ich rekonštrukcia s použitím transhepatických stentov, je nežiaduca kvôli vysokému riziku vzniku cholangitídy.
Intravenózne podávanie širokospektrálnych antibiotík sa používa na liečbu bakteriálnej cholangitídy.
Účinná prevencia ciprofloxacínu často dosahuje vysokú koncentráciu v žlči. Ak sa vytvoria striktúry, ktoré sa prejavujú žltačkou, pruritus a bakteriálna cholangitída, má sa vykonať endoskopická alebo perkutánna dilatácia balónom.
Často je potrebné inštalovať dlhé stenty.
Vo všetkých prípadoch, aby sa vylúčil cholangiokarcinóm, je potrebné cytologické vyšetrenie žlče a škrabanie.
Po transplantácii pečene u dospelých bolo 3-ročné prežitie 85%.
U žlčovodov transplantovanej pečene sa u pacientov s PSC striktúrou vyvíjajú častejšie ako u pacientov s inými ochoreniami po transplantácii.
Príčiny tohto ochorenia sú ischémia, rejekcia a infekcia v anastomózach žlčových ciest. Možný relaps ochorenia transplantovanej pečene.