Infekčný zápal pečene, ktorý sa vyvinul v dôsledku vírusu hepatitídy C, má v porovnaní s inými typmi patogénov charakteristické znaky. Výber adekvátnej terapie závisí od mnohých faktorov: štádia hepatitídy C, intenzity a závažnosti formy, stavu pacienta, genotypu vírusu. Každé štádium vývoja infekcie je sprevádzané charakteristickými znakmi odrážajúcimi klinický obraz patológie.
Spôsoby infekcie
Zdrojom infekcie sú nosiče aktívneho HCV vírusu. Najnebezpečnejším faktorom je infikovaná krv pacienta, ktorá sa môže dostať do tela cez poškodenú kožu alebo sliznicu.
Spôsoby prenosu a vývoja ochorenia môžu byť:
- Použitie lekárskych nástrojov po infekčnom pacientovi.
- Vykonávanie infikovaných zariadení tetovanie, piercing, akupunktúra.
- Krvná transfúzia
- Infekcia dieťaťa od matky počas pôrodu.
- Pohlavie s nositeľom aktívneho vírusu.
Riziko infekcie počas pohlavného styku sa niekoľkokrát zvyšuje, ak je poškodená sliznica a koža. Najbežnejším spôsobom infekcie je injekčná ihla. Vzduchové kvapky alebo pri dotyku sa infekčný agens neprenáša.
Etapy vývoja
Po vniknutí vírusového agensu do ľudského tela sa začína vyvíjať hepatitída C. Infekčné ochorenie prechádza 4 obdobiami vývoja:
- inkubačnú
- Preicteric.
- Žltačku.
- Recovery.
Fázy tvorby patologických procesov majú rôzne klinické príznaky a symptómy, ktoré sa môžu v jednotlivých prípadoch líšiť.
Inkubačná doba
Od okamihu, keď vírus HCV vstúpi do tela, kým sa nezistia jeho klinické príznaky, nastane štádium inkubácie infekcie. Infekčné agens sa prenáša z krvného obehu v celom tele, pričom sa primárne fixuje na pečeň. Je dokázané, že infekcia môže ovplyvniť slezinu, lymfatické uzliny, kožu, centrálny nervový systém, pankreas.
Najčastejšie je inkubačná fáza asymptomatická, najmä ak má infikovaná osoba zdravú imunitu. Detekujú vírusovú infekciu náhodou, napríklad pri testovaní pred operáciou alebo po absolvovaní povinného lekárskeho vyšetrenia.
Načasovanie štádia 1 HCV infekcie nemá striktný rámec, infekčný vírus sa môže šíriť po celom tele a množiť sa v ňom od 2 týždňov do 6-7 mesiacov. Záleží na ľudskom imunitnom systéme, jeho životnom štýle a vonkajších podmienkach, strave. Prvá fáza patológie je v priemere 2 mesiace.
Trvanie môže závisieť od nasledujúcich faktorov:
- Prítomnosť chorôb, ktoré ničia imunitný systém (rakovina, HIV, autoimunitné poruchy atď.)
- Použitie toxických látok, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú prácu pečene v inkubačnej fáze.
- Prevaha ťažkých a nezdravých potravín.
- Neustály fyzický a emocionálny stres.
- Age.
Počas inkubácie infekcie sa pri testovaní na HCV protilátky často získavajú falošne pozitívne výsledky. Najcitlivejšia na vírus bude metóda PCR, ktorá dokáže detekovať ochorenie v najskorších štádiách. V štádiu šírenia infekčného agens v celom tele môžu byť možné príznaky patológie:
- Bolesti svalov
- Rýchly nástup únavy.
- Znížená chuť do jedla.
- Zažívacie ťažkosti.
- Nervozita a depresia.
Sekundárne alebo predikčné štádium
Po skončení inkubačnej doby sa postupne prejavuje vývoj HCV infekcie. Symptómy nie sú explicitne vyjadrené a sú primárne spojené s poruchami trávenia. Počiatočná fáza hepatitídy C sa tvorí v priemere do 2 týždňov a môže byť sprevádzaná nasledujúcimi príznakmi:
- Znížený výkon.
- Pacient cíti nevoľnosť a horkosť v ústach.
- Niekedy dochádza k zvracaniu.
- Znižuje chuť do jedla.
- Cíti bolesť na pravej strane.
- Znížený výkon je neustále slabý.
- Tretina infikovaných má horúčku v subfebrilných hodnotách (37,1-38 stupňov).
Tretia alebo ikterická fáza
Vzhľad fázy 3 je zrejmý v dôsledku sfarbenia kože očí a kože v žltej farbe, ktorej intenzita môže byť iná. Trvanie intoxikácie tela môže trvať jeden, maximálne tri týždne. V ťažkých prípadoch môže žltačka trvať až 3 mesiace.
Dva dni po jeho nástupe sa zaznamená farbenie moču v hnedej farbe a zosvetlenie výkalov. Pri testovaní v krvi dochádza k významnému nárastu bilirubínu. Toto obdobie hepatitídy je charakterizované znakmi:
- Úplný nedostatok chuti do jedla.
- Zvracanie.
- Ťažká bolesť v pravej hypochondriu a žalúdočnej oblasti.
- Nie je to len zvýšenie v pečeni, ale aj v slezine (v 30% prípadov).
- Ťažké svrbenie kože.
Po skončení ikterickej fázy sa pacient cíti normálne. Postupne sa veľkosť pečeňového tkaniva a sleziny, farba moču a výkalov vracajú do normálu. Tvorba patológie nie je vždy sprevádzaná cholestatickými poruchami. Hepatitída C sa môže vyskytovať v anicterickej forme so známkami akútneho priebehu ochorenia.
Štvrtá alebo rekonvalescenčná fáza
Po vzniku infekcie, na konci ikterického alebo asymptomatického obdobia sa začína posledná fáza obnovy hepatitídy C.
Pri fázach hepatitídy C 4 sa u pacienta môžu vyskytnúť nasledujúce nežiaduce účinky:
- Dysfunkcia žlčníka a gastrointestinálneho traktu.
- Zápal slinivky brušnej.
- Porucha funkcie obličiek (výskyt krvi a bielkovín v moči).
- Porucha CNS.
Podľa štatistík sa v niektorých prípadoch choroba môže zhoršiť (až 10% pozorovaných pacientov). Tento stav je sprevádzaný nadmernou tvorbou bilirubínu v krvi, výskytom žltačky a zhoršenou tráviacou funkciou. Situáciu infikovaného pacienta zhoršuje jeho neschopnosť dodržiavať diétny režim a lekárske predpisy.
V normálnom priebehu rekonvalescenčného obdobia dochádza k postupnému zlepšovaniu, telo je zbavené patogénu. Pečeň sa postupne naplní zdravými bunkami, obnoví sa jej tkanivo. Po ukončení akútneho štádia nie je ťažké, s kvalitnou liečbou v súlade so všetkými požiadavkami, po 3 mesiacoch dochádza k klinickému zotaveniu.
Choroba v akútnej fáze
Ochorenie v akútnej forme končí v 25% prípadov úplným zotavením. Vo zvyšku infikovanej sa patológia stáva chronickou s ďalšou tvorbou cirhózy alebo onkológie. V akútnej fáze sú častejšie časté mierne anatomické typy patológie. Symptómy v akútnej fáze sa objavujú pomaly, najpravdepodobnejšími príznakmi sú:
- Hladká telesná teplota stúpa na 39 stupňov.
- Znižuje chuť do jedla.
- Tam je nevoľnosť, niekedy vracanie.
- Dostane tmavý moč.
- Diskrétne fekálne hmoty.
- Bolesť svalov a kĺbov
Alkoholizmus, drogy a zlá výživa urýchľujú nepriaznivý výsledok bez ohľadu na formu infekcie HCV. Pri významnom znížení imunity v akútnej fáze je pravdepodobné, že sa k vírusovej lézii pripojí iný typ infekcie - HBV infekcia.
Choroba chronickej fázy
Pri infekcii HCV sa zápalový proces najčastejšie stáva chronickým. Klinické príznaky sa vyvíjajú po poslednom štádiu vývoja bez ohľadu na formu vírusovej hepatitídy (ikterická alebo asymptomatická).
Chronický typ patológie sa prejavuje najmä astenicko-vegetatívnymi javmi:
- Nevysvetliteľná slabosť.
- Chronická únava.
- Znížená nálada.
- Znížená chuť do jedla.
- Kožné vyrážky.
- Bolesť v kĺboch a hlave.
Dyspeptický syndróm je mierny. Nevoľnosť a pocit ťažkosti na pravej strane po ťažkých a tukových potravinách sú možné, zaznamenáva sa mierna dysbióza. Pri vyšetrení je možné zaznamenať zväčšenie pečene av 35% prípadov slezinu. Pomocou ultrazvuku odborník pozoruje proces difúznej zmeny: zrnitosť pečeňového tkaniva a zahusťovanie kapsuly glisson.
Opakované obdobia exacerbácií zvyšujú riziko vírusovej cirhózy. U pacientov s ľahkým a stredne ťažkým typom ochorenia je fibróza zvyčajne minimálna. V procese zlepšovania zápalového procesu sa vyvíja množstvo nekróz pečeňového tkaniva, ktoré iba zhoršujú ochorenie a urýchľujú rozvoj manifestnej cirhózy alebo rakoviny.
Vlastnosti liečby v závislosti od štádia
Liečbu infekcie HCV vyberá lekár v súlade so závažnosťou, formou ochorenia a genotypom vírusu.
Pri akútnej manifestácii patológie sa okrem antivírusových liekov prijímajú aj opatrenia na orálnu detoxikáciu. V prípade silného syndrómu bolesti sú predpísané antispasmodiká a enzýmové prípravky. V prípade potreby používajte interferóny a imunomodulátory.
Keď sa zvýši žltačka, intravenózne sa injikujú roztoky glukóza-elektrolyt, polyvinylpyrolidónové preparáty, enterosorbenty. V závažných prípadoch sa lieky používajú z viacerých glukokortikoidov. Postup plazmaferézy zostáva doteraz najúčinnejším spôsobom detoxikácie tela.
Liečba chronickej formy HCV infekcie závisí od charakteristík klinických symptómov a súvisiacich ochorení iných orgánov a systémov. Použitie a-interferónov (Interal, Reaferon, Realdiron) je zahrnuté do prvej a hlavnej skupiny liekov. S pomocou týchto liekov potláčajú množenie vírusu a stimulujú imunitný systém pacienta.
Druhá skupina liekov používaných pri chronickom ochorení zahŕňa inhibítory reverznej transkriptázy. Látky blokujú asociáciu vírusovej DNA. (Arviron, Ribavirin, Devirs).
Tretia séria liekov zahŕňa použitie interferonogénu (Galavit, Tsikloferon, atď.). Pre väčšiu účinnosť sú použité liečivá kombinované. V období pôrodov sa neuskutočňuje špecifická liečba.
Na zvýšenie metabolického metabolizmu v pečeni sa navyše užívajú vitamíny skupiny B, kyseliny listovej a kyseliny nikotínovej. Na regeneráciu sa odporúča použitie hydrolyzátu pečene, rastlinných hepatoprotektorov, esenciálnych fosfolipidov.
V štádiu remisie je liečebňa liečebne vystavená na miestach prirodzeného umiestnenia liečivých minerálnych vôd. Toto štádium je charakterizované absolútnou absenciou klinických príznakov ochorenia, obsah alanínaminotransferázy v krvi by nemal prekročiť normu.
Pre všetky formy ochorenia si vyžaduje dodržiavanie špeciálnej diéty, vylúčenie fyzického a emocionálneho stresu. Pri akútnych a ťažkých prejavoch musíte dodržiavať diétu - tabuľku číslo 5a, s chronickým a nie závažným typom patológie - tabuľka č.
záver
Patologická liečba sa má vykonávať v ktoromkoľvek štádiu ochorenia. Výsledky závisia od imunosupresívnych faktorov. Patria sem: štádiá hepatitídy C, obezita, závislosť na drogách, vysoká koncentrácia vírusu v krvi, predĺžený pobyt pacienta s vírusom v krvi, možnosť reinfekcie od sexuálneho partnera, sprievodné autoimunitné poruchy. Prítomnosť negatívnych javov výrazne zhoršuje pozíciu pacienta.
video
Hepatitída C je tichý zabijak: príznaky a liečba. Moderná medicína.
Posledná fáza hepatitídy C
Po infekcii vírusom hepatitídy C môže trvať 2 týždne, kým sa vírus prejaví. Existujú rôzne stupne hepatitídy C, alebo ako sa nazývajú, štádiá hepatitídy C:
akútne obdobie;
chronické štádium;
choroba je v akútnom štádiu;
štádiá chronickej hepatitídy C: rozvoj fibrózy, cirhózy, rakoviny, závažnosti hepatitídy C v každom období závisí od charakteristík organizmu, komorbidít, postojov k ochoreniu, od užívania alebo nepoužívania liekov a od tých, ktoré sa vyskytujú.
Prvým štádiom ochorenia, ako je hepatitída C, je akútna infekcia. Vyskytuje sa v období 2-12 týždňov po infekcii. Príznaky počas tohto obdobia nemusia pripomínať pečeň vôbec, choroba je maskovaná ako rôzne choroby. Prítomnosť žltosti, ktorá nie je vždy prípad, umožňuje okamžite podozrenie na hepatitídu. Špecifickým znakom je bolesť v pravej hypochondriu.
Dvadsať percent pacientov s telom sa dokáže zbaviť vírusu a liečiť. 80% ochorenia sa stáva chronickým.
Počas života choroba ničí telo, pečeň, iné orgány a systémy a človek môže žiť relatívne normálny život.
U 25 percent ľudí vedie hepatitída C k vážnym komplikáciám a niekedy môže byť zistená v poslednom štádiu ochorenia.
Pečeňové tkanivo je nahradené spojivovým tkanivom, výsledkom čoho je, že pečeň prestáva vykonávať svoje funkcie, odstraňuje toxíny a telo je otravované. Vedci dokázali, že nie sú ovplyvnené len pečeň, sú postihnuté takmer všetky orgány: srdce, cievy, reprodukčné orgány, tráviace a močové systémy. V poslednom štádiu sa vyvíja hepatokarcinóm a provokuje sa rakovina iných orgánov, vrátane hrdla, krku a hlavy.
U ľudí s dekompenzovanou cirhózou sa vyvíjajú kŕčové žily, tekutina sa hromadí v žalúdku, vyvíja sa ascites, môže sa objaviť vnútorné krvácanie a môžu sa vyvinúť podmienky, ktoré ohrozujú život.
Pre každú osobu choroba postupuje individuálne.
Rakovina pečene sa nevyvíja v každom prípade, zvyčajne sa prejavuje približne 25-30 rokov po infekcii. Ale ako každá iná choroba, hepatitída C je lepšie detekovaná a liečená v ranom štádiu, dáva šancu ju poraziť ešte dlho pred výskytom vážnych komplikácií.
Hepatitída C - v ranom štádiu vývoja
Hepatitída v ranom štádiu vývoja nemusí dávať príznaky alebo sa objaviť akútne.
Počiatočná fáza hepatitídy C je akútna fáza, ktorá začína po inkubačnej dobe, počas ktorej vírus množil a infikoval zdravé pečeňové bunky. Forma môže byť icteric a anicteric. Nemali by ste vynechať také príznaky ako slabosť, únava, rýchla únava. môže byť horúčka, horúčka do 3 stupňov, bolesť pod okrajom na pravej strane, svrbenie kože, žltnutie skléry a kože. Trávenie, chuť k jedlu sú narušené, bolesť kĺbov a svalov, horúčka a potenie, hnačka. Po tomto období sa hepatitída C dostane do ďalšieho štádia vývoja.
Hepatitída C v poslednom štádiu
Posledný stupeň hepatitídy C sa vyznačuje stratou chuti do jedla, vracaním, depresiou, nadúvaním. Chronická fáza môže byť asymptomatická, ale hepatitída C v akútnom štádiu spôsobuje vážne príznaky: hnačka, bolesť pod pravým rebrom, môžu sa objaviť úplne nešpecifické príznaky: vnútorné krvácanie, ascites, kŕčové žily, bolesti hlavy a niekedy stavy môžu byť život ohrozujúce.
Zvýšenie hepatálnych komplikácií, rozvoj cirhózy. Má 4 stupne vývoja, je to nezvratný proces, ktorý vedie k zlyhaniu pečene a smrti.
Včasná liečba hepatitídy C
S vedomím, ako sa vyvíjajú štádiá hepatitídy C a ako sa vykonáva liečba, si ľudia myslia, že sa s nimi bude zaobchádzať čo najskôr. Moderné techniky umožňujú úplne poraziť vírus, liečba hepatitídy v ranom štádiu umožňuje zbaviť sa vírusu a nemá problémy s pečeňou. Liečba tohto ochorenia spočíva v deštrukcii vírusu, terapia antivirotikami poslednej generácie poskytuje takmer stopercentný účinok s akýmkoľvek genotypom a vírusovou záťažou, dokonca aj pri cirhóze. Ak sa však cirhóza už vyvinula, vírus môže byť porazený, ale cirhóza vám dá vedieť o sebe, pečeň sa bude musieť udržiavať počas celého života.
Preto je lepšie začať liečbu v počiatočnom štádiu hepatitídy C, liečba...
Späť na otázky
Vírusová hepatitída C. S týmito slovami v tlači, v televízii av každodennom živote, je toľko smrteľných obáv, že osoba, ktorá počula diagnózu prvýkrát od lekára, spadá do stavu pred komatózou.
Ako dlho teda máme žiť po diagnóze?
Odpovieme, že veľká väčšina prípadov je dosť veľká. Ľudia s hepatitídou C žijú dlhodobo bez problémov. A ak zomrú, zomrú na iné choroby alebo na niektoré tragické udalosti (nehody, zranenia, prírodné katastrofy atď.)
Vírus hepatitídy C sám o sebe nezabije osobu. Vírus hepatitídy C prispieva k rozvoju rôznych patologických procesov. Po prvé - v pečeni, ale patologické následky sú možné aj mimo pečene.
Vo väčšine prípadov je hlavným nebezpečenstvom vývoj (v dôsledku prítomnosti vírusu hepatitídy C) - fibróza pečene. Ako rýchlo sa to deje? Ako rýchlo sú postihnuté pečene? Na koho to v prvom rade hrozí?... Ak chcete získať odpovede na tieto otázky, odporúča sa, aby ste si prečítali nasledujúci článok:
Autori: Thierry Poynard, Vlad Ratziu, Yves Benhamou, Dominique Thabut, Joseph Moussalli
Prirodzená progresia fibrózy pri hepatitíde C
Hlavným hepatologickým dôsledkom infekcie hepatitídy C je progresia do cirhózy s jej potenciálnymi komplikáciami: krvácanie, zlyhanie pečene, primárna rakovina pečene. Súčasné chápanie infekcie HCV bolo vyvinuté pomocou konceptu progresie fibrózy (Obr. 1 a Obr. 2).
Obrázok 1 Systém hodnotenia fibrózy METAVIR.
F0 - normálna pečeň (bez fibrózy),
F1 - portálna fibróza,
F2 - malé množstvo septa,
Obr.2. Model progresie fibrózy, od infekcie po vznik komplikácií.
Očakávané kľúčové údaje o prirodzenom postupe HCV z literatúry a našej databázy sú:
Priemerný čas od okamihu infekcie (F0) po cirhózu (F4) je 30 rokov. Úmrtnosť s cirhózou - 50% za 10 rokov. Pravdepodobnosť prechodu z nekomplikovanej cirhózy na každú z jej komplikácií je 3% ročne.
Fibróza je škodlivý dôsledok chronického zápalu. Vyznačuje sa vytesnením zložky extracelulárnej matrice, čo vedie k deformácii pečeňovej architektúry so zhoršením mikrocirkulácie a funkcií pečeňových buniek.
Je čoraz viac zistené, že HCV môže priamo ovplyvniť progresiu fibrózy pečene. Nedávne zaujímavé experimentálne dôkazy naznačujú, že centrálny HCV proteín pôsobí na pečeňové stelátové bunky, zvyšuje proliferáciu, produkciu fibrogénnych cytokínov a zvyšuje vylučovanie kolagénu typu 1.
Okrem toho neštrukturálne proteíny HCV prispievajú k lokálnej zápalovej reakcii, čo spôsobuje syntézu chemokínov získaných z hviezdicovitých buniek a zvyšuje produkciu adherentných molekúl podieľajúcich sa na dopĺňaní zápalových buniek.
Infekcia HCV je zvyčajne smrteľná len vtedy, keď vedie k cirhóze, poslednej fáze fibrózy. Preto je vyhodnotenie progresie fibrózy dôležitým hrubým koncovým bodom na posúdenie zraniteľnosti konkrétneho pacienta a na posúdenie vplyvu liečby na prirodzený priebeh hepatitídy.
Fázy fibrózy a gradácia nekrotického zápalu
Aktivita a fibróza sú dva hlavné histologické znaky chronickej hepatitídy C, ktoré sú zahrnuté v rôznych navrhovaných klasifikáciách. Jedným z niekoľkých osvedčených systémov používaných na ich hodnotenie je systém METAVIR. Tento systém hodnotí histologické poškodenie pri chronickej hepatitíde C s použitím dvoch oddelených hodnotení - jedného pre nekrotický zápal (A) a druhý pre štádium fibrózy (F) (obrázok 3). Tieto odhady sú definované nasledovne.
Pre štádium fibrózy (F):
F1-portálna fibróza bez septa
F2-portálna fibróza so vzácnou septa
F3-významné množstvo septa bez cirhózy
Stupeň aktivity (A):
A0 - žiadna histologická aktivita
A3- vysoká aktivita
Stupeň aktivity sa odhaduje integrálne intenzitou periportálnej nekrózy a lobulárnej nekrózy, ako je opísané v jednoduchom algoritme. Zmena výsledkov jedného výskumníka a rôznych výskumníkov metódy METAVIR je nižšia ako u široko používanej metódy Knodell. Pre systém METAVIR sa takmer dokonale hodí medzi histopatológmi.
Systém hodnotenia Knodell má nelineárny rozsah. Nemá štádium 2 pre fibrózu (rozsah 0–4) a rozsah aktivity od 0 do 18, získaný súčtom odhadov periportálneho, intralobulového a portálneho zápalu. Modifikovaný index histologickej aktivity (HAI) je podrobnejší, so štyrmi rôznymi kontinuálnymi hodnoteniami, modifikovanými stupňom stupňa fibrózy so 6 stupňami.
Aktivita hepatitídy, ktorá hodnotí nekrózu, nie je dobrým prediktorom progresie fibrózy. V skutočnosti je najlepším markerom fibrogenézy iba fibróza. Fibróza a stupeň zápalu korelujú, ale jedna tretina pacientov má nesúlad. Lekári by nemali brať „významnú aktivitu“ ako náhradný marker pre „významné ochorenie“. Klinické príznaky rozsiahlej nekrózy a zápalu, t.j. Závažná akútna a fulminantná hepatitída je v konečnom dôsledku veľmi zriedkavá v porovnaní s hepatitídou B. Aj u imunokompromitovaných pacientov sú akútne prípady hepatitídy C veľmi zriedkavé.
Dynamika progresie fibrózy
Stupeň fibrózy určuje zraniteľnosť pacienta a predpovedá progresiu cirhózy. (obr. 3)
Obr. 3. Progresia fibrózy pečene u pacientov s chronickou hepatitídou C. Pri priemernej miere progresie fibrózy je priemerný očakávaný čas do cirhózy 30 rokov (stredná miera vývoja); 33% pacientov má očakávaný čas na cirhózu 50 rokov, ak sa vyskytne (pomalá fibróza).
Existuje silná korelácia štádia fibrózy, takmer lineárna, s vekom v čase biopsie a trvaním prítomnosti HCV infekcie. Táto korelácia sa nepozoruje vo vzťahu k stupňu aktivity hepatitídy.
Kvôli informativite štádia fibrózy je pre lekára zaujímavé posúdiť rýchlosť progresie fibrózy.
Distribúcia rýchlosti progresie fibrózy naznačuje prítomnosť aspoň troch skupín: t
skupina rýchleho vývoja fibrózy (rýchle fibrosery), priemerná rýchlosť fibrózy (stredná) a pomalý rozvoj fibrózy (pomalé fibrosery).
Preto hodnota priemernej miery progresie fibrózy za rok (štádium pri prvej biopsii / trvaní infekcie) neznamená, že k progresii cirhózy dochádza vo všetkých a je nevyhnutná.
Pri priemernej miere progresie fibrózy u neliečených pacientov je priemerný očakávaný čas do progresie cirhózy 30 rokov.
33% pacientov (každá tretina) má priemerný očakávaný čas progresie do cirhózy menej ako 20 rokov.
U 31% pacientov bude progresia do cirhózy trvať viac ako 50 rokov (ak sa vôbec stane).
Obmedzenia akéhokoľvek hodnotenia fibrózy zahŕňajú
ťažkosti pri získavaní párovej biopsie pečene, potreba veľkého počtu pacientov dosiahnuť štatistickú významnosť, variabilitu (variabilitu) vzoriek odobratých počas biopsie.
Keďže čas medzi dvomi biopsiami je relatívne krátky (zvyčajne 12 - 24 mesiacov), udalosti (prechody fibrózy z jednej fázy do druhej) sa v tomto čase zriedkavo vyskytujú. Preto porovnanie rýchlosti progresie fibrózy vyžaduje biopsický materiál veľkej veľkosti, takže je možné pozorovať zmeny.
Sklon progresie fibrózy je ťažké odhadnúť v neprítomnosti veľkej databázy s výsledkami niekoľkých biopsií. Skutočný sklon krivky je preto v súčasnosti neznámy a aj keď existuje lineárny vzťah medzi štádiom, vekom v čase biopsie a trvaním infekcie, sú možné aj iné modely.
Na veľkej databáze sme potvrdili, že progresia fibrózy závisí hlavne od veku a trvania infekcie, so štyrmi rôznymi obdobiami veľmi pomalého, pomalého, stredného a rýchleho progresu.
Okrem toho má biopsia pečene limity pri stanovení fibrózy pečene. Hoci je zlatým štandardom pre hodnotenie fibrózy, jeho schopnosti sú obmedzené kvôli nerovnosti (variabilite) vzoriek odobratých počas biopsie. Budúce štúdie využívajúce neinvazívne biochemické markery (ako napríklad FibroTest) by mali zlepšiť modelovanie progresie fibrózy.
Faktory spojené s progresiou fibrózy
Faktory asociované a nesúvisiace s progresiou fibrózy sú zhrnuté v tabuľke 1.
Tabuľka 1. Faktory asociované a nesúvisiace s progresiou cirhózy
Významné faktory spojené s mierou progresie fibrózy:
dĺžka výskytu infekcie HCV, vek, mužské pohlavie, významná konzumácia alkoholu (> 50 gramov denne), HIV infekcia, nízky počet CD4, štádium nekrózy.
Progresia HCV infekcie na cirhózu závisí od veku, ktorý je vyjadrený v závislosti od dĺžky infekcie, veku v čase infekcie alebo veku v čase poslednej biopsie.
Metabolické stavy, ako je obezita, steatóza a diabetes sú nezávislé kofaktory fibrogenézy.
vek
Úloha starnutia v progresii fibrózy môže byť spojená s vyššou zraniteľnosťou voči faktorom životného prostredia, oxidačným stresom, zníženým prietokom krvi, mitochondriálnymi schopnosťami a imunitou.
Význam účinku veku na progresiu fibrózy je taký veľký, že modelovanie epidemických vlastností HCV je nemožné bez toho, aby sa to bralo do úvahy (tabuľka 2).
Tabuľka 2. Analýza mnohorozmerného proporcionálneho rizika rizikových faktorov, regresný model pre každé štádium fibrózy počas 20 rokov po infekcii HCV, 2313 osôb
Odhadovaná pravdepodobnosť progresie za rok u mužov vo veku 61 - 70 rokov je 300-krát väčšia ako u mužov vo veku 21 - 40 rokov (obrázok 4).
Vek transplantovanej pečene je tiež spojený s vyššou mierou progresie fibrózy.
Obrázok 4. Pravdepodobnosť progresie do cirhózy (F4) v závislosti od veku v čase infekcie. Modelované na 2213 pacientoch so známym trvaním infekcie.
Mužské pohlavie
Mužský pohlavný styk je spojený s 10-násobne rýchlejšou progresiou fibrózy ako ženy bez ohľadu na vek. Estrogény kontrolujú fibrogenézu za experimentálnych podmienok. Estrogény blokujú proliferáciu hviezdicovitých buniek v primárnej kultúre. Estrogény môžu meniť uvoľňovanie transformujúcich rastových faktorov a iných rozpustných mediátorov.
Nedávno sme zistili, že pri zohľadnení metabolických faktorov sa znížila súvislosť medzi mužským pohlavím a fibrózou.
alkohol
Úloha konzumácie alkoholu pri progresii fibrózy je stanovená pre dávky> 40 alebo 50 gramov denne. Pri menších dávkach sa výsledky odlišujú, predbežné štúdie preukázali aj ochranný účinok veľmi malých dávok. Spotreba alkoholu je ťažké vypočítať a závery musia byť opatrné.
Z týchto štúdií sa však zdá, že účinok alkoholu nezávisí od iných faktorov, nižších ako je vplyv veku a prejavuje sa iba na toxických úrovniach konzumácie.
HIV koinfekcia
Niektoré štúdie ukazujú, že pacienti s koinfekciou HCV a HIV majú jednu z najrýchlejších progresií fibrózy v porovnaní s pacientmi infikovanými len HCV alebo inými ochoreniami pečene, a to aj po zohľadnení veku, pohlavia a konzumácie alkoholu (Obr. 5a).
Pacient infikovaný HIV s bunkami CD4 200 / µl, ktorý pije menej ako 50 g alkoholu denne, má priemerný čas progresie do cirhózy 36 rokov (obr. 5b).
Obrázok 5. a) Progresia fibrózy pečene u pacientov s koinfekciou HIV a HCV. Miera progresie fibrózy je významne zvýšená u pacientov s HIV v porovnaní so zodpovedajúcou kontrolnou skupinou infikovanou len HCV.
(b) Progresia fibrózy pečene u pacientov so súbežnou infekciou HIV a HCV. Veľmi významné zvýšenie rýchlosti progresie fibrózy pečene u pacientov s CD4 je 50 gramov alkoholu denne.
Genotyp HCV
„Vírusové“ faktory, ako napríklad genotyp, vírusová záťaž počas biopsie, kvázi druhy, nie sú spojené s fibrózou. Predpokladá sa iba spojenie s genotypom 3, pretože s týmto genotypom je spojená steatóza.
Riziko fibrózy u pacientov s normálnymi transaminázami
Pacienti s neustále normálnymi transaminázami majú nižšiu rýchlosť progresie fibrózy ako pacienti so zvýšenými progresiami (obr. 6).
Obrázok 6. Progresia fibrózy pečene u pacientov s HCV PCR pozitívnymi s konštantnou normálnou ALT. V porovnaní so zodpovedajúcou kontrolnou skupinou so zvýšeným ALT dochádza k výraznému spomaleniu progresie fibrózy.
Avšak 15–19% týchto pacientov má strednú alebo vysokú mieru progresie fibrózy. Preto odporúčame zistiť stupeň fibrózy u takýchto PCR-pozitívnych pacientov s použitím biopsie alebo biochemických markerov.
Ak má pacient septálnu fibrózu alebo portálnu fibrózu s vysokou mierou progresie, má sa zvážiť možnosť liečby.
FibroTest má rovnakú prediktívnu hodnotu u pacientov s normálnymi a zvýšenými transaminázami.
Pacienti vo veku 65 rokov a starší majú často rozsiahlu fibrózu s normálnymi transaminázami a títo pacienti sú vystavení riziku vysokej miery progresie fibrózy.
Metabolické faktory
Vplyv steatózy na patogenézu chronickej hepatitídy C
S niekoľkými výnimkami je steatóza spojená s významnejšou nekrotizmatickou aktivitou a fibrózou. Steaóza je spojená s pokročilejšou fibrózou, dokonca aj po adaptácii na vek.
U malého počtu pacientov so známym trvaním infekcie je rýchlosť progresie fibrózy vyššia, ak je jasná steatóza vyššia ako pri miernej alebo neprítomnosti steatózy.
Okrem týchto štúdií sú k dispozícii niektoré štúdie s následnými biopsiami u neliečených pacientov. U pacientov so steatózou pri prvej biopsii došlo k rýchlejšej progresii fibrózy, ale malý počet vzoriek neumožňuje analýzu genotypu. Možno tento vzťah môže byť neznámou charakteristikou HCV, pretože rozdiely boli pozorované pre genotyp 3.
Iné štúdie naznačujú, že zvýšenie steatózy je presnejšie ako jej množstvo môže naznačovať progresiu fibrózy, aj keď je nedostatok údajov na presvedčivé preukázanie tejto kontroverznej hypotézy.
Žiadna štúdia nepreukázala súvislosť medzi steatózou a fibrózou nezávisle od iných príbuzných faktorov, ako je index telesnej hmotnosti (BMI), hladina glukózy v krvi alebo hladina triglyceridov v krvi.
V jednej štúdii zmizla jasná súvislosť medzi steatózou a fibrózou po úprave hladiny glukózy v krvi a BMI, čo spochybňuje skutočný vzťah samotnej steatózy k fibrogenéze.
V jednej štúdii bola steatóza spojená s vyšším kumulatívnym rizikom hepatocelulárneho karcinómu bez ohľadu na vek, prítomnosť cirhózy alebo liečba interferónom.
Vplyv diabetu na patogenézu chronickej hepatitídy C
Hoci mnohé štúdie zdokumentovali epidemickú súvislosť medzi hepatitídou C a diabetom typu 2, len niekoľko z nich sa zameralo na následky na ochorenie pečene.
V malých skupinách bola nezápalová aktivita u diabetikov vyššia ako u nediabetikov. Stupeň fibrózy je zvyčajne vyšší u diabetikov, hoci výsledky sú protichodné, ak sa berú do úvahy iné rizikové faktory fibrózy pečene.
V najväčšej dostupnej štúdii, ktorá sa uskutočnila na 710 pacientoch so známym trvaním infekcie, boli vysoké hladiny glukózy v krvi (ako aj lieky na diabetes) spojené s pokročilejšou fibrózou pečene, ako aj s vyššou mierou progresie fibrózy, bez ohľadu na z iných rizikových faktorov, ako je vek v čase infekcie, trvanie infekcie, mužské pohlavie, spotreba alkoholu (Obr. 7).
Obrázok 7. Progresia fibrózy v závislosti od hladiny glukózy v krvi.
Časovo závislá premenná je trvanie infekcie v rokoch.
Hrubé a tenké čiary predstavujú pacientov s vysokou a normálnou hladinou glukózy.
Percentuálny podiel pacientov bez významnej fibrózy (F2, F3, F4) je znázornený v závislosti od trvania infekcie.
Účinok vysokej hladiny glukózy v krvi na fibrogenézu bol vyšší ako v dôsledku zvýšenej hmotnosti. To naznačuje, že meranie krvnej glukózy môže poskytnúť presnejšie informácie o potenciáli fibrogenézy, ktorá je základom inzulínovej rezistencie, ako len meranie BMI.
Všeobecným varovaním týchto štúdií je, že zmena homeostázy glukózy spôsobená cirhózou môže zničiť vzťah medzi vysokou glukózou / diabetom a fibrózou pečene. Keďže sa to nedá obísť, niektoré štúdie preukázali významnú súvislosť po vylúčení pacientov s cirhózou.
Vysoká hladina glukózy v krvi je spojená so stredne pokročilým a pokročilým štádiom fibrózy pečene, ale nie so skorými štádiami, čo znamená dôležitejšiu úlohu pri zachovaní a progresii fibrogenézy ako pri jej začatí. To by malo potvrdiť aj budúci výskum.
Vplyv obezity na patogenézu chronickej hepatitídy C
Celkovo sa zdá, že obezita zhoršuje históriu pečene pri chronickej hepatitíde C. Jedna štúdia ukázala veľmi významnú súvislosť medzi obezitou a steatózou, ako aj medzi steatózou a fibrózou, hoci medzi obezitou a fibrózou nebola priama súvislosť.
Obézni pacienti majú pokročilejšie štádium fibrózy ako tenké - ale tento vzťah sa nezdá byť nezávislý od iných príbuzných faktorov, ako je vysoká hladina glukózy v krvi / diabetes. Tento rozdiel môže byť spôsobený tým, že žiadna z týchto štúdií nerozlišovala medzi viscerálnou a periférnou obezitou, zatiaľ čo iba viscerálna obezita koreluje s inzulínovou rezistenciou a jej komplikáciami, najmä steatózou pečene.
Vzhľadom na zložitosť interakcie medzi inzulínovou rezistenciou a poškodením pečene je ťažké analyzovať špecifický prínos obezity k tomuto procesu. Preto sa viacerí autori pokúsili na základe histologického nálezu identifikovať prítomnosť poškodenia pečene podobnú nealkoholickej steatohepatitíde u obéznych pacientov s hepatitídou C. Predpokladá sa, že tieto dve príčiny fibrogenézy zvyšujú fibrózu pečene, ak sú prítomné spoločne, čo dokazuje príspevok obezity k progresii. Hepatitída C Fibróza
Relatívne riziko prispievania nealkoholickej steatohepatitídy k fibróze pečene u pacientov s obezitou a hepatitídou C sa nedá určiť, kým sa nenájdu špecifickejšie markery nealkoholickej steatohepatitídy ako histológia, alebo kým sa jasne neurčia účinky rizikových faktorov, ako je obezita alebo diabetes.
Niektoré predbežné údaje o možnom prínose obezity k poškodeniu pečene pri chronickej hepatitíde C sa získajú preukázaním, že po trojmesačnom období kontrolovaného úbytku hmotnosti prostredníctvom diéty a cvičenia sa u 9 z 10 pacientov znížila steatóza pečene a u 5 z 10 fibróz sa znížila.
Strata hmotnosti bola spojená so zlepšenou citlivosťou na inzulín. Hoci chyby vo vzorke bioptickej vzorky s takou malou veľkosťou vzorky majú značný záujem, bolo preukázané, že bunkové markery aktivácie hviezdicových buniek sú tiež vypnuté u pacientov so zníženou telesnou hmotnosťou a menšou fibrózou - čo posilňuje hypotézu škodlivých účinkov obezity pri chronickej hepatitíde C.
Podobne sa pozorovalo, že chirurgická liečba obezity znižuje fibrózu.
Interakcia medzi genotypom a metabolickými faktormi
Bolo pozorované, že fibróza bola spojená so steatózou len u pacientov infikovaných genotypom 3 as predchádzajúcou konzumáciou alkoholu v minulosti a (nepriamo) diabetom len u pacientov infikovaných inými genotypmi inými ako 3. Ďalšia štúdia potvrdila, že HCV môže spôsobiť inzulínovú rezistenciu a urýchliť progresiu fibrózy, a tento účinok je špecifický pre genotyp 3.
Iné faktory
Existuje veľmi málo štúdií o iných faktoroch (zmeny v HCV RNA, intrahepatickom cytokínovom profile, genotype HLA triedy, mutácii génu hemochromatózy C282Y, fajčení) a vyžadujú väčší výskum s väčšou veľkosťou vzorky.
Účinok liečby: redukcia fibrózy pečene
V súčasnosti mnohé štúdie ukazujú, že liečba hepatitídy C interferónom samotným alebo v kombinácii s ribavirínom môže zastaviť progresiu fibrózy pečene alebo dokonca spôsobiť významný pokles fibrózy.
Pred a po liečbe zo štyroch randomizovaných štúdií sme zhromaždili údaje od 3010 neliečených pacientov s biopsiou. Porovnalo sa desať rôznych liečebných režimov, kombinujúcich krátky interferón IFN, pegylovaný interferón (PEG-IFN) a ribavirín. Vplyv každého režimu bol hodnotený percentom pacientov s aspoň jedným štádiom zlepšenia nekrózy a zápalu (systém METAVIR), percentom pacientov s aspoň jedným štádiom zhoršenia fibrózy systémom METAVIR a rýchlosťou progresie fibrózy za rok.
Nekróza a zápal sa zlepšili z 39% (s použitím krátkeho interferónu 24 týždňov) na 73% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirín> 10,6 mg / kg / deň).
Poškodenie fibrózy sa pohybovalo od 23% (IFN 24 týždňov) do 8% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirín> 10,6 mg / kg / deň).
Všetky liečebné režimy významne znížili rýchlosť progresie fibrózy v porovnaní s rýchlosťou progresie pred liečbou. Tento účinok bol pozorovaný aj u pacientov bez trvalej virologickej odpovede.
Reverzný vývoj cirhózy (redukcia štádia fibrózy biopsiou) bol pozorovaný u 75 (49%) zo 153 pacientov s cirhózou pred liečbou.
Šesť faktorov bolo nezávisle a významne asociovaných s absenciou významnej fibrózy po liečbe: t
štádiu fibrózy pred liečbou (OR = 0,12), dosiahnutie trvalej virologickej odpovede (OR = 0,36), veku
Podiel vertikálnej metódy infekcie a infekcie počas nechráneného pohlavia predstavuje až 14% z celkového počtu prípadov. Hlavný spôsob prenosu patogénu rôznych štádií ochorenia je parenterálny.
HCV sa neprenáša s bozkami a objatiami. Nemožno sa stať dopravcom vírusu hepatitídy C, potriasť rukou chorému človeku alebo jesť jedlo s ním pri jednom jedálenskom stole.
Mechanizmus vývoja ochorenia
Infekcia nastáva, keď krv obsahujúca vírus vstupuje do poškodeného povrchu zdravého človeka. Trvanie inkubačnej doby ochorenia v priemere nepresiahne 3 mesiace. Po zavedení patogénnych látok do pečeňových buniek začína rast kolónií patogénov hepatitídy C.
Výsledok infekcie sa vyvíja v 2 scenároch:
Samoliečba (v 10-15% prípadov). Vývoj počiatočného štádia hepatitídy.
Hlavné charakteristiky ochorenia - pomalý priebeh, asymptomatická, úplná absencia bolesti. Akútne štádium ochorenia, sprevádzané žltačkou a závažnými príznakmi, sa vyvíja veľmi zriedka. Dôvodom neskorej reakcie obranného systému tela na zavedenie patogénu je nízka úroveň imunogenicity HCV.
Vo väčšine prípadov sa hepatitída C prejavuje len pri významnej deštrukcii tkanív orgánu.
Primárny záver o prítomnosti štádia ochorenia je určený vyšetrením pacienta (identifikácia klinických príznakov). Prieskum pacienta naznačuje možné spôsoby infekcie. Potvrdenie diagnózy sa vykonáva pomocou laboratórnych štúdií, najmä krvných testov a iných testov, ktoré sú s ňou spojené (pomocou metódy PCR, ako aj testom na prítomnosť protilátok proti HCV).
Fázy ochorenia: charakteristika, symptómy
Vývoj hepatitídy C má niekoľko štádií. Odborníci identifikujú 3 formy ochorenia:
počiatočné (tiež sa nazýva akútne alebo skoré); chronická; cirhóza, hepatocelulárny karcinóm.
Každý z nich má svoje vlastné príznaky a terapie.
Včasná fáza
Počiatočná fáza hepatitídy C je fáza, ktorá začína na konci inkubačnej doby, charakterizovaná neprítomnosťou znakov prítomnosti patogénov v tele.
Prvé príznaky, ktoré sa objavia počas sledovaného obdobia, sa podobajú prejavu ARVI a nazývajú sa katarálny syndróm. V tejto fáze:
celkový stav pacienta sa zhoršuje; stúpa telesná teplota; sú kĺbové bolesti sprevádzané edémom.
V lekárskej literatúre sú opísané prípady manifestácie hepatitídy C v štádiu 1 vyrážok na koži, nepohodlia v bedrovej oblasti (nepríjemná bolesť, vyžarovanie do obličiek).
Po niekoľkých dňoch sa stav infikovaných začína meniť. Symptómy sú rozdelené do 2 foriem (syndróm) uvedených v tabuľke nižšie: