Chronická nekalózna (bez cholecystitídy) je chronické polyetiologické zápalové ochorenie žlčníka kombinované s motoricko-tonickými poruchami (dyskinézia) žlčových ciest a zmenami fyzikálno-chemických vlastností a biochemického zloženia žlče (discholia). Trvanie ochorenia je dlhšie ako 6 mesiacov.

Chronická stonoskopická cholecystitída (HBH) je rozšírené ochorenie žlčových ciest, vyskytuje sa s frekvenciou 6-7 prípadov na 1000 obyvateľov. Ženy trpia HBH 3 ​​- 4 krát častejšie ako muži.

Bakteriálna infekcia je jedným z najdôležitejších etiologických faktorov pre HBH. Zdrojmi infekcie môžu byť ochorenia nosohltanu a dutín nosovej sliznice (chronická tonzilitída, sinusitída); ústna dutina (stomatitída, zápal ďasien, periodontálne ochorenie);

močové systémy (cystitída, pyelonefritída); reprodukčný systém (prostatitída, uretritída); gynekologické ochorenia (adnexitída, endometritída); infekčné črevné ochorenie; poškodenie vírusovej pečene.

Infekcia vstupuje do žlčníka tromi spôsobmi:

• hematogénna (z veľkého okruhu krvného obehu pozdĺž pečeňovej tepny, z ktorej odchádza cystická artéria);

• vzostupne (od čreva); prenikanie infekcie týmto spôsobom prispieva k deficitu Oddiho zvierača, hyposcrécie žalúdka, syndrómov maldigestácie a malabsorpcie);

• lymfatické (cez lymfatické cesty od čreva, genitálu, pečene a intrahepatických ciest).

Najčastejšími patogénmi, ktoré spôsobujú chronickú cholecystitídu, sú Escherichia coli a enterokoky (hlavne pri vzostupnej ceste infekcie žlčníka); stafylokoky a streptokoky (s hematogénnymi a lymfatickými cestami infekcie); veľmi zriedkavo proteus, dlho-pečeň týfus a paratyphoid horúčka, kvasinky. V 10% prípadov je chronická cholecystitída spôsobená vírusmi hepatitídy B a C, čo dokazujú klinické pozorovania a morfologické údaje o žlčníku, ktoré potvrdzujú možnosť vzniku chronickej cholecystitídy po akútnej vírusovej hepatitíde B a C (SD Podymova, 1984). Príčinou HBH je často zmiešaná penetrácia mikroflóry do žlčníka.

Parazitická invázia Ya S. Zimmermana (1992) poukazuje na možnú úlohu opisthorchiasis vo vývoji HBH. Opisthorchóza môže postihnúť ako žlčník, tak pečeňové tkanivo s rozvojom intrahepatickej naolea cholestázy a reaktívneho zápalu. V zriedkavých prípadoch je príčinou HBH askariáza.

Stále neexistuje konsenzus o úlohe lamblia vo vývoji HBH. A. Myasnikov, N. L. Dehkan-Khodjaev považoval lambliasu za možnú príčinu HBH. F. I. Komarov (1976) verí, že jahňací nosič je choroba, ktorá sa vyskytuje na subklinickej úrovni. Giardia môže spôsobiť zníženie obranyschopnosti organizmu, funkčné poškodenie žlčových ciest, 4-5-násobné zvýšenie patogénnych vlastností Escherichia coli. Mnohí vedci sa domnievajú, že úloha Giardia v etiológii chronickej cholecystitídy je sporná, pretože Giardia v žlči nemôže trvať dlho, zomierajú. Je možné, že Giardia, nachádzajúca sa v cystickej a pečeňovej žlči, pochádza z dvanástnika. Ya S. Zimmerman (1992) verí, že Giardia cholecystitis neexistuje. Presvedčivé morfologické údaje o prenikaní Giardia do steny žlčníka nie sú a to je hlavný argument proti Giardiasis cholecystitíde.

To však neznamená, že Giardia nemá absolútne žiadnu úlohu vo vývoji HBH. Pravdepodobne je správne predpokladať, že Giardia prispieva k rozvoju chronickej cholecystitídy.

Duodenobiliárny reflux sa vyvíja pri chronickej duodenálnej stáze so zvýšeným tlakom v dvanástniku 12, nedostatočnosti Oddiho zvierača, chronickej pankreatitíde. S rozvojom duodenobiliárneho refluxu sa obsah dvanástnika vyhadzuje s aktivovanými enzýmami pankreasu, čo vedie k rozvoju nebakteriálnej "enzymatickej", "chemickej" cholecystitídy (TV Schaak, 1974).

Okrem toho duodenobiliárny reflux prispieva k stagnácii žlče a prenikaniu infekcie do žlčníka.

Je známe, že potravinové a bakteriálne alergény môžu spôsobiť rozvoj chronickej cholecystitídy, čoho dôkazom je morfologická detekcia znakov zápalu a eozinofilov v stene žlčníka v neprítomnosti bakteriálnej infekcie (toxická alergická cholecystitída).

Chronické zápalové ochorenia tráviaceho systému

Chronická hepatitída, cirhóza pečene, chronické ochorenia čreva, pankreasu sú často komplikované rozvojom chronickej cholecystitídy, pretože v prvom rade prispievajú k prenikaniu infekcie žlčníka, po druhé k zahrnutiu patogenetických faktorov chronickej cholecystitídy (pozri neskôr). Mimoriadne dôležité sú ochorenia choledochoduodenopankreatickej zóny.

Akútna cholecystitída prenesená skôr môže v niektorých prípadoch viesť k rozvoju chronickej cholecystitídy.

Nasledujúce faktory prispievajú k rozvoju chronickej cholecystitídy:

1. Stagnácia žlče, ktorá môže byť spôsobená:

Biliárna dyskinéza, predovšetkým hypomotoricko-hypotonický variant;

• obezita a tehotenstvo (v týchto podmienkach sa zvyšuje intraabdominálny tlak a výtok žlče zo žlčníka sa stáva komplikovanejším);

• psycho-emocionálne stresové situácie (s rozvojom biliárnej dyskinézy);

• porušenie diéty (stravovanie prispieva k vyprázdňovaniu žlčníka, zriedkavé jedlá predisponujú k stagnácii žlče v močovom mechúre); zneužívanie mastných a vyprážaných potravín spôsobuje kŕče zvierača Oddiho a Lutkensa a hypertenznú dyskinézu žlčových ciest;

• absencia alebo nedostatočný obsah rastlinných vlákien (hrubých vlákien) v potravinách, o ktorých je známe, že prispievajú k riedeniu žlče a vyprázdňovaniu žlčníka;

• vrodené anomálie žlčníka.

2. Reflexné vplyvy z brušných orgánov počas vývoja zápalového procesu (chronická pankreatitída, kolitída, gastritída, peptický vred atď.). To vedie k rozvoju biliárnej dyskinézy a žlčovej stáze v žlčníku.

3. Intestinálna dysbióza. Keď črevná dysbióza vytvára priaznivé podmienky pre prenikanie infekcie do vzostupnej cesty do žlčníka.

4. Metabolické poruchy, ktoré prispievajú k zmenám fyzikálno-chemických vlastností a zloženia žlče (obezita, diabetes, hyperlipoproteinémia, dna atď.).

5. Dedičné zaťaženie v súvislosti s chronickou cholecystitídou.

Mikroflóra v žlčníku sa nachádza v chronickej cholecystitíde len v 33-35% prípadov. Vo väčšine prípadov (50-70%) je cystická žlč v prípade chronickej cholecystitídy sterilná. To je vysvetlené skutočnosťou, že žlč má bakteriostatické vlastnosti (normálne sa v žlči môže vyvinúť len brušný týfus), ako aj baktericídna schopnosť pečene (s normálne fungujúcim pečeňovým tkanivom, mikróby, ktoré vstúpili do pečene hematogénnymi alebo lymfogénnymi prostriedkami, umierajú). Prítomnosť baktérií v žlčníku ešte nie je absolútnym dôkazom ich úlohy v etiológii chronickej cholecystitídy (jednoduchý bakteriokohole je možný (A.M. Nogaller, 1979), dôležitejšie je prenikanie mikroflóry do steny žlčníka, čo poukazuje na nepochybnú úlohu infekcie pri rozvoji chronickej cholecystitídy,

V dôsledku toho samotné prenikanie infekcie do žlčníka na rozvoj chronickej cholecystitídy nestačí. Mikrobiálny zápal žlčníka sa vyvíja iba vtedy, keď sa infekcia žlčou vyskytne na pozadí stagnácie žlče, zmien jej vlastností (dyscholia), narušenia steny žlčníka a zníženia ochranných vlastností imunity.

Na základe uvedených skutočností možno za hlavné patogenetické faktory chronickej cholecystitídy považovať: t

Neurostrofické zmeny v stene žlčníka

Vývoj neurodystrofických zmien v stene žlčníka je podporovaný biliárnou dyskinéziou, ktorá sprevádza takmer každý prípad chronickej cholecystitídy. Podľa Ya S. Zimmermana (1992) sa morfologické zmeny v jeho stene objavujú už pri dyskinéze žlčníka: najprv receptorový aparát nervových buniek a neuróny samotné, potom sliznica a svalová vrstva žlčníka, teda obraz neurogénnej dystrofie. Na druhej strane neurogénne dystrofické zmeny na jednej strane tvoria základ pre rozvoj "aseptického zápalu" a na druhej strane vytvárajú priaznivé podmienky na prienik do steny infekcie močového mechúra a na rozvoj infekčného zápalu.

Neuroendokrinné poruchy zahŕňajú poruchy autonómneho nervového systému a endokrinný systém, vrátane gastrointestinálneho systému. Tieto poruchy na jednej strane spôsobujú rozvoj dyskinézy žlčového systému, na druhej strane prispievajú k stagnácii žlčových a dystrofických zmien steny žlčníka.

Za fyziologických podmienok má sympatická a parasympatická inervácia synergický účinok na motorickú funkciu žlčníka, čo podporuje tok žlče zo žlčníka do čreva.

Zvýšenie nervu nervu vagus vedie k spastickej kontrakcii žlčníka, k relaxácii Oddiho zvierača, tzn. K vyprázdneniu žlčníka. Sympatický nervový systém spôsobuje relaxáciu žlčníka a zvyšuje tón Oddiho zvierača, čo vedie k akumulácii žlče v močovom mechúre.

S dysfunkciou autonómneho nervového systému sa porušuje princíp synergizmu, vyvíja sa dyskinéza žlčníka a ťažisko žlče sa stáva ťažším. Hyperaktivita sympatického nervového systému prispieva k rozvoju hypotoniky a hypertonu nervu vagus - hypertonickej dyskinéze žlčníka.

Redukcia a vyprázdňovanie žlčníka sa tiež vykonáva pomocou nervového nervu.

Dôležitú úlohu pri regulácii motorickej funkcie žlčníka hrá endokrinný systém, najmä gastrointestinálny systém (tabuľka 67).

Hormóny Vplyv na motorickú funkciu močového mechúra

I. Cholecystokinín Urocholecystokinín Pankreatický Gastrin Glukagónový inzulínový sekretín

II. Neurotenzín Vasoaktívny črevný enfepínínový polypeptid Angiotenzín Tyreoidálne hormóny Anticholecystokinín *

Stimulujte kontrakcie žlčníka, uvoľnite Oddiho zvierača, podporte vyprázdnenie žlčníka. Uvoľnite žlčník, zvýšite tón Oddiho zvierača, inhibujte vyprázdňovanie žlčníka.

* Poznámka: anticholecystokinín sa tvorí v sliznici žlčníka a cystického kanála.

Tabuľka ukazuje, že prevalencia aktivity hormónov skupiny I môže spôsobiť rozvoj hypertenzného typu dyskinézy a vysoká aktivita hormónov skupiny II a nízkej skupiny I spôsobuje rozvoj hypotonického typu dyskinézy žlčníka. Porušenie funkcie štítnej žľazy 1, nadobličiek, pohlavných žliaz tiež zohráva určitú úlohu v genéze dyskinézy žlčových vylučovacích ciest.

Preťaženie a dyscholium žlč

Biliárna dyskinéza prevažne hypomotorického typu, chronická porucha duodenálnej permeability a duodenálna hypertenzia, ako aj ďalšie faktory uvedené v časti „Etiológia“, vedú k stázovaniu žlče, ktoré má veľký patogenetický význam. So stagnáciou žlče sa znižuje jej bakteriostatické vlastnosti a stabilita sliznice žlčníka voči patogénnej flóre, zhoršujú sa neurodystrofické zmeny v stene žlčníka, čo znižuje jeho odolnosť. Pri chronickej cholecystitíde sa tiež menia fyzikálno-chemické vlastnosti žlče a jej zloženie (dyschólium): narušuje sa koloidná rovnováha žlče v močovom mechúre, znižuje sa obsah fosfolipidov, lipidového komplexu, proteínu, žlčových kyselín, zvyšuje sa obsah bilirubínu, pH sa mení.

Tieto zmeny prispievajú k udržaniu zápalového procesu v žlčníku a predisponujú k tvorbe kameňa.

Porušenie stavu steny žlčníka

V patogenéze chronickej cholecystitídy hrajú veľkú úlohu faktory, ktoré menia stav steny žlčníka:

• zhoršené prekrvenie pri hypertenzii, ateroskleróze abdominálnych ciev, nodulárnej periarteritíde a inej systémovej vaskulitíde;

• dlhodobé podráždenie stien žlčníka vysoko kondenzovaným a fyzikálne a chemicky modifikovaným žlčom (V. A. Galkin, 1986);

• edém seróznej steny v dôsledku vplyvu toxínov, látok podobných histamínu vytvorených v zápalových a infekčných ložiskách.

Tieto faktory znižujú odolnosť steny žlčníka, prispievajú k zavádzaniu infekcie a rozvoju zápalového procesu.

Alergické a imuno-zápalové reakcie

Alergický faktor a imunitné zápalové reakcie hrajú obrovskú úlohu pri udržiavaní a progresii zápalového procesu v žlčníku. Alergénne faktory sú bakteriálne a potravinové alergény v počiatočných štádiách ochorenia. Zahrnutie alergickej zložky, uvoľňovanie histamínu a iných mediátorov alergickej reakcie spôsobuje serózny edém a neinfekčný zápal steny žlčníka. Následne sa nechemický („aseptický“) zápal udržiava pomocou autoimunitných procesov, ktoré vznikajú v dôsledku opakovaného poškodenia steny žlčníka. Následne sa vyvíja špecifická a nešpecifická senzibilizácia, vytvára sa patogenetický začarovaný kruh: zápal žlčníka podporuje mikrobiálne antigény a antigénne látky vstupujúce do krvného obehu samotnej steny mechúra a v stene močového mechúra sa vyvíjajú imunitné a autoimunitné reakcie, ktoré zhoršujú a podporujú zápal.

Patologické vyšetrenie žlčníka odhalí nasledujúce zmeny v chronickej cholecystitíde: opuch a rôznu závažnosť infiltrácie leukocytov do sliznice a zvyšných vrstiev steny; zahusťovanie, skleróza, utesňovanie stien; v prípade dlhodobej chronickej cholecystitídy sú výrazné zhrubnutie a skleróza steny žlčníka, dochádza k tvorbe vrások, vyvíja sa pericholecystitída, výrazne sa zhoršuje jej kontraktilná funkcia.

Najčastejšie sa pri chronickej cholecystitíde pozoruje katarálny zápal, avšak s výrazným zápalom, flegmonóznym a veľmi zriedkavo sa môže pozorovať gangrenózny proces. Dlhodobý súčasný zápal môže viesť k narušeniu odtoku žlče (najmä pri cholecystitíde krčka maternice) a tvorbe "zápalových zápchových zápch", ktoré môžu dokonca spôsobiť žlčník.

Chronická cholecystitída môže viesť k rozvoju sekundárnej (reaktívnej) chronickej hepatitídy (starý názov je chronická cholecystohepatitída), cholangitída, pankreatitída, gastritída, duodenitída. Chronická bezholečná cholecystitída vytvára predpoklady pre vývoj žlčových kameňov.

Patogenéza chronickej cholecystitídy podľa Ya D. Vitebského

Základom pre rozvoj chronickej cholecystitídy a dyskinézy žlčových ciest je chronické porušenie duodenálnej priechodnosti (CNDP). Hyper motorická dyskinéza sa vyvíja s kompenzovanou formou CKDP, tento typ dyskinézy umožňuje prekonať prekážku prúdenia žlče vo forme vysokého tlaku v dvanástniku pri CKDP. Hypomotorická dyskinéza sa vyvíja s dekompenzovanou formou CKDP.

Pacienti s HNDP majú nedostatočnosť pylorickej chlopne a veľkú dvanástnikovú bradavku, čo vedie k refluxu dvanástnikového obsahu v žlčových cestách, infekcii žlče a rozvoju bakteriálnej cholecystitídy. Počas refluxu obsahu dvanástnika do žlčového traktu, enterokináza črevnej šťavy aktivuje trypsinogén, pankreatická šťava s aktívnym trypsínom je vyhodená do žlčového kanála a vyvíja sa enzymatická cholecystitída.

Neexistuje všeobecne uznávaná klasifikácia chronickej cholecystitídy. Najmodernejšia a najkomplexnejšia je klasifikácia Ya S. S. Zimmermana (1992).

Akútna a chronická cholecystitída

Etiológia a patogenéza akútnej cholecystitídy, prechod na chronický. Faktory narušenia odtoku žlče z močového mechúra, jeho stagnácia a zmeny fyzikálno-chemických vlastností. Príčiny vzniku kameňa vo vnútorných orgánoch. Humorálny mechanizmus dvanástnika.

Pošlite svoju dobrú prácu do znalostnej bázy je jednoduchá. Použite nižšie uvedený formulár.

Študenti, študenti postgraduálneho štúdia, mladí vedci, ktorí využívajú vedomostnú základňu vo svojom štúdiu a práci, vám budú vďační.

Publikované na http://allbest.ru

Cholecystitída je zápal žlčníka. Existujú akútne a chronické cholecystitídy.

Akútna cholecystitída je jednou z najbežnejších chirurgických chorôb a po apendicitíde je druhá na frekvencii.

Problém akútnej cholecystitídy počas posledných troch desaťročí je relevantný jednak z dôvodu širokého rozšírenia ochorenia, jednak kvôli prítomnosti mnohých kontroverzných otázok. V súčasnosti možno pozorovať významný pokrok: miera úmrtnosti počas chirurgickej liečby sa znížila.

Zvlášť veľa nezhôd o načasovaní zásahu. V mnohých ohľadoch je odpoveď na túto otázku určená inštaláciou B. A. Petrovej: núdzová alebo urgentná operácia vo výške útoku je nebezpečnejšia, ako sa plánovalo, po poklese akútnych javov.

Etiológia a patogenéza

Výskyt akútnej cholecystitídy je spojený s nie jedným, niekoľkými etiologickými faktormi, ale vedúca úloha v jej vzniku patrí infekcii. Infekcia preniká žlčníkom tromi spôsobmi: hematogénnymi, enterogénnymi a lymfogénnymi.

Pri hematogénnej ceste infekcia vstupuje do žlčníka z celkovej cirkulácie systémom spoločnej pečeňovej tepny alebo z črevného traktu cez portálovú žilu ďalej do pečene.

Len s poklesom fagocytovej aktivity pečene prechádzajú cez bunkové membrány mikroby do žlčových kapilár a potom do žlčníka.

Lymfogénna cesta infekcie v žlčníku je možná v dôsledku rozsiahleho spojenia lymfatického systému pečene a žlčníka s orgánmi brušnej dutiny.

Enterogénna (vzostupná) - dráha infekcie v žlčníku je možná s ochorením terminálnej časti spoločnej časti spoločného žlčovodu, funkčnými poruchami jeho sfinkterového aparátu, keď infikovaný obsah dvanástnika môže byť vyhodený do žlčových ciest. Táto cesta je najmenej pravdepodobná.

Zápal žlčníka sa nevyskytne, keď sa infekcia dostane do žlčníka, pokiaľ nie je narušená jeho drenážna funkcia a nedochádza k oneskoreniu žlče. V prípade porušenia drenážnej funkcie sa vytvárajú potrebné podmienky pre rozvoj zápalového procesu.

Faktory narušenia odtoku žlče z močového mechúra: kamene, prebytky podlhovastého alebo mučivého cystického kanála, jeho zužovanie.

Akútna cholecystitída spôsobená ochorením žlčových kameňov je 85-90%. Dôležitá je aj chronická zmena žlčníka vo forme sklerózy a atrofie prvkov stien žlčníka.

Bakteriologickým základom akútnej cholecystitídy sú rôzne mikróby a ich asociácie. Medzi nimi sú primárne dôležité gramnegatívne baktérie skupiny Esherichia coli a grampozitívne baktérie rodu Staphilococcus a Sterptococcus.

Iné mikroorganizmy, ktoré spôsobujú zápal žlčníka, sú veľmi zriedkavé.

Vzhľadom na anatomické a fyziologické spojenie žlčových ciest s vylučovacími kanálmi pankreasu je možný vývoj enzymatickej cholecystitídy. Ich výskyt nie je spôsobený pôsobením mikrobiálneho faktora, ale únikom pankreatickej šťavy do žlčníka a poškodzujúcim účinkom enzýmov pankreasu na tkanivo močového mechúra.

Tieto formy sú spravidla kombinované s javmi akútnej pankreatitídy. Kombinované formy akútnej pankreatitídy a cholecystitídy sa považujú za nezávislé ochorenie nazývané cholecysto-pankreatitída.

Je dobre známe, že v patogenéze akútnej cholecystitídy sú dôležité vaskulárne zmeny v stene žlčníka. Rýchlosť vývoja zápalového procesu a závažnosť ochorenia závisí od obehovej poruchy močového mechúra v dôsledku trombózy cystickej artérie.

Cievne poruchy vedú k ložiskám nekrózy a perforácii steny močového mechúra. U starších pacientov môžu vaskulárne poruchy spojené so zmenami súvisiacimi s vekom spôsobiť rozvoj deštruktívnych foriem akútnej cholecystitídy (primárna gangréna žlčníka).

Veľmi dôležitá je otázka klasifikácie akútnej cholecystitídy popri teoretickom význame. Racionálne zostavená klasifikácia dáva chirurgovi kľúčom nielen správne priradenie jednej alebo inej formy akútnej cholecystitídy určitej skupine, ale aj výber vhodnej taktiky v predoperačnom období a počas operácie.

Klasifikácia akútnej cholecystitídy je však spravidla založená na klinickom a morfologickom princípe - závislosti klinických prejavov ochorenia na patologických zmenách v žlčníku, brušnej dutine a povahe zmien v extrahepatických žlčovodoch.

V tejto klasifikácii sa rozlišujú dve skupiny akútnej cholecystitídy: komplikované a nekomplikované.

Všetky patologické formy zápalu žlčníka, s ktorými sa rutinne stretávame v klinickej praxi - katarálne, flegmonózne a gangrenózne cholecystitídy, sú klasifikované ako komplikované. Každá z týchto foriem by mala byť považovaná za prirodzený vývoj zápalového procesu, postupný prechod z katarálneho zápalu na gangrénu.

Výnimkou z tohto vzoru je primárna gangrenózna cholecystitída, pretože v mechanizme jej vývoja leží primárna trombóza cystickej artérie.

Akútny zápal žlčníka môže nastať v prítomnosti kameňov v jeho lúmene a bez nich. Akceptované rozdelenie akútnej cholecystitídy na bezdušové a bezpočetné je podmienené, pretože bez ohľadu na to, či sú v mechúre kamene alebo chýbajú, klinický obraz choroby a taktika liečby budú takmer rovnaké pre každú formu cholecystitídy.

Komplikovaná skupina cholecystitídy sa skladá z komplikácií, ktoré sú priamo spojené so zápalom žlčníka a s uvoľňovaním infekcie mimo.

Tieto komplikácie zahŕňajú vezikulárny infiltrát a absces, perforáciu žlčníka, peritonitídu rôzneho množstva, žlčovú fistulu, akútnu pankreatitídu a najčastejšie komplikácie sú obštrukčná žltačka a cholangitída. Komplikované formy sa nachádzajú v 15 - 20% prípadov.

V niektorých prípadoch sa ochorenie môže premeniť na chronickú formu, častejšie sa pozoruje s hnisavými alebo flegmy cholecystitídami alebo s katarom.

S nepriaznivým priebehom je akútne obdobie ochorenia oneskorené, prípadne pridanie komplikácií: perforácia žlčníka v dutine brušnej s rozvojom peritonitídy alebo šírenie infekcie na vnútorné orgány s tvorbou žlčových fistúl, vzostupnej cholangitídy, abscesov pečene a pod.

Dodržiavanie racionálnej diéty, telesnej výchovy, prevencie porúch metabolizmu tukov, eliminácia ložísk infekcie.

Zápal steny žlčníka spôsobený dlhodobým podráždením kameňom alebo opakovanými akútnymi zápalovými procesmi alebo pretrvávaním baktérií.

klasifikácia

1. Cholecystitída:

a) kalkulovaná

b) vykostené

etiológie:

Infekcia je často podmienene patogénnou flórou: E. coli, streptokoky, stafylokoky, brušný týfus, prvoky (lamblia).

Žlč samotná má baktericídny účinok, ale keď sa zmení zloženie žlče a najmä keď stagnuje, baktérie sa môžu dostať cez žlčový kanál do žlčníka.

Pod vplyvom infekcie dochádza k premene kyseliny cholovej na lithocholiku. Normálne sa tento proces vyskytuje len v čreve. Ak baktérie prenikajú do žlčníka, potom tento proces začína v ňom. Kyselina lithocholová má škodlivý účinok a začína sa zápal stien močového mechúra a na tieto zmeny sa môže vytvoriť infekcia.

Dyskinéza môže byť vo forme spastickej kontrakcie žlčníka a vo forme atónie so zápchou žlče. Spočiatku môžu existovať zmeny čisto funkčného charakteru. Ďalej existuje nekonzistentnosť v pôsobení močového mechúra a zvieračov, ktorá je spojená s narušenou inerváciou a humorálnou reguláciou motorickej funkcie žlčníka a žlčových ciest. žlčníka dvanástnika cholecystitídy

Pri normálnej regulácii je postup nasledovný: kontrakcia žlčníka a relaxácia zvieračov - vagus. Spazmus sfinkterov, prepad žlčníka je sympatický nerv. Humorálny mechanizmus: v dvanástniku sa produkujú 2 hormóny - cholecystokinín a sekretín, ktoré pôsobia ako vagus a majú tak regulačný účinok na žlčník a cesty. Porušenie tohto mechanizmu sa vyskytuje pri vegetatívnej neuróze, zápalových ochoreniach gastrointestinálneho traktu, narušenom nutričnom rytme atď.

Discholia - porušenie fyzikálno-chemických vlastností žlče.

Koncentrácia žlče v močovom mechúre je 10-krát väčšia ako v pečeni. Normálna žlč pozostáva z bilirubínu, cholesterolu (nerozpustného vo vode, preto ho udržujte v rozpustenom stave ako koloid, je nutná prítomnosť plášťov), fosfolipidov, žlčových kyselín, pigmentov atď. Normálne žlčové kyseliny a ich soli (župany) označujú cholesterol ako 7: 1, ak sa množstvo cholesterolu zvýši napríklad na 1: 1. potom sa vyzráža, čím prispieva k tvorbe kameňov.

Discholia prispieva k vysokému cholesterolu (diabetes, obezita, familiárna hypercholesterolémia), bilirubínu (s hymolytickou anémiou, atď.), Mastným, žlčovým kyselinám. Infekcia žlčou je však veľmi dôležitá. V praxi sú uvedené faktory najčastejšie kombinované. Poškodzujúci účinok kyseliny lithocholovej, keď sa vytvára v žlčníku namiesto dvanástnika pod vplyvom infekcie, je spojený so zmenou pH, stratou vápenatých solí atď.

Chronická cholecystitída (XX) vedie k stagnácii žlče a zmenám jej fyzikálno-chemických vlastností. K tejto zmenenej žlči sa môže pripojiť infekcia. Zápalový proces môže byť vyvolaný kameňom, abnormálnym vývojom močového mechúra, jeho dyskinéziou. Zápal žlčníka môže prispieť k ďalšej tvorbe kameňov. Zápal spôsobuje sekundárnu deformáciu, zvrásnenie močového mechúra, tvorbu rôznych uzavretých dutín zo záhybov sliznice. Vo vnútri týchto záhybov je infikovaná žlč, jej šírenie podporuje zápal steny žlčníka.

Infekcia je možná pozdĺž žlčových ciest a pasáží s rozvojom cholangitídy a poškodením pečeňového tkaniva s rozvojom cholangiohepatitídy. Kalkulujúca cholecystitída je plná obštrukcie žlčových ciest a vývinu kvapiek a zápalu empyému žlčníka. Kameň môže spôsobiť perforáciu steny žlčníka.

Priebeh chronickej cholecystitídy

priebežné; latentný latentný tok; epizód žlčovej koliky. Kurz je vo väčšine prípadov dlhý, charakterizovaný striedaním období remisie a exacerbácie; tieto sa často vyskytujú v dôsledku podvýživy, alkoholu, ťažkej fyzickej práce, pridania akútnych črevných infekcií, hypotermií.

Prognóza je vo väčšine prípadov priaznivá. Zhoršenie celkového stavu pacientov a dočasná strata ich schopnosti pracovať - ​​len v období exacerbácie ochorenia. V závislosti na charakteristikách kurzu vyžarujú latentnú (pomalú), najčastejšiu - rekurentnú, hnisavú ulceróznu formu chronickej cholecystitídy. Komplikácie: pridanie chronickej cholangitídy, hepatitídy, pankreatitídy. Často je zápalovým procesom "tlak" na tvorbu žlčových kameňov.

Prechod zápalu na okolité tkanivá: pericholecystitída, periduodenitída atď. Prechod zápalu na okolité orgány: gastritída, pankreatitída. Cholangitída s prechodom na biliárnu cirhózu. Môže sa vyskytnúť mechanická žltačka. Ak je kameň uviaznutý v cystickom kanáli, potom sa vyskytne kvapka, empyém, perforácia s následnou peritonitídou je možná; skleróza steny mechúra a neskôr sa môže vyskytnúť rakovina.

Indikácie pre operáciu

Mechanická žltačka počas 8-12 dní, časté záchvaty žlčovej koliky, nefunkčný žlčník - malé, vrásčité, nie je v kontraste. Dropsia močového mechúra a iné prognostické nepriaznivé komplikácie.

prevencia

Sanácia ložísk chronickej infekcie, včasná a racionálna liečba cholecystitídy, diéta, prevencia zamorenia červami, akútne črevné ochorenia, šport, prevencia obezity.

Zoznam použitej literatúry

1. Veľká lekárska encyklopédia

2. "Cholecystitis" Aut. Anna Kuchanskaya Ed. "All" S. Petersburg 2001.

cholecystitída

Cholecystitída - rôzne formy zápalových lézií žlčníka v etiológii, priebehu a klinických prejavoch. Sprevádzaný bolesťou v pravej hypochondrium, siahajúcou po pravej ruke a kľúčnej kosti, nevoľnosť, vracanie, hnačka, plynatosť. Symptómy sa vyskytujú na pozadí emocionálneho stresu, chýb vo výžive, zneužívania alkoholu. Diagnóza je založená na fyzikálnom vyšetrení, ultrazvuku žlčníka, cholecystocholangiografii, duodenálnom ozvučení, biochemickej a všeobecnej analýze krvi. Liečba zahŕňa diétnu terapiu, fyzioterapiu, menovanie analgetík, antispasmodík, choleretík. Podľa svedectva vykonajte cholecystektómiu.

cholecystitída

Cholecystitída je zápalové ochorenie žlčníka, ktoré je kombinované s motoricko-tonickou dysfunkciou žlčového systému. U 60-95% pacientov je ochorenie spojené s prítomnosťou žlčových kameňov. Cholecystitída je najčastejšou patológiou brušných orgánov, čo predstavuje 10-12% z celkového počtu ochorení v tejto skupine. Zápal orgánov sa zistí u ľudí všetkých vekových kategórií a pacienti v strednom veku (40 - 60 rokov) trpia častejšie. Ochorenie je 3-5 krát pravdepodobnejšie, že postihne samicu. Pre deti a adolescentov je ischias ischemickou formou patológie, zatiaľ čo u dospelej populácie prevláda krehká cholecystitída. Najmä často je choroba diagnostikovaná v civilizovaných krajinách, kvôli zvláštnostiam stravovacieho správania a životného štýlu.

Príčiny cholecystitídy

Hlavný význam pri rozvoji patológie je stagnácia žlče a infekcie v žlčníku. Patogénne mikroorganizmy môžu preniknúť do orgánu hematogénnymi a lymfogénnymi z iných ohnísk chronickej infekcie (periodontálne ochorenie, otitis, atď.) Alebo kontaktom z čreva. Patogénnu mikroflóru častejšie predstavujú baktérie (stafylokoky, Escherichia coli, streptokoky), menej často vírusy (hepatotropné vírusy C, B), prvoky (Giardia), parazity (ascaris). Porušenie žlče zo žlčníka sa vyskytuje v nasledujúcich podmienkach:

• Žlčové ochorenie. Cholecystitída na pozadí JCB sa vyskytuje v 85-90% prípadov. Zložky v žlčníku spôsobujú stázu žlče. Blokujú lumen vývodu, traumatizujú sliznicu, spôsobujú ulceráciu a adhézie, podporujú proces zápalu.
• Dyskinéza žlčových ciest. Vývoj patológie prispieva k funkčnému poškodeniu motility a tónu žlčového systému. Motorická tonická dysfunkcia vedie k nedostatočnému vyprázdneniu orgánu, tvorbe kameňa, vzniku zápalu v žlčníku a kanálikoch, vyvoláva cholestázu.
• Vrodené anomálie. Riziko cholecystitídy sa zvyšuje s vrodeným zakrivením, zjazvením a zúžením orgánu, zdvojením alebo zúžením močového mechúra a kanálikov. Vyššie uvedené podmienky vyvolávajú porušenie drenážnej funkcie žlčníka, stagnáciu žlče.
• Iné ochorenia žlčového systému. Výskyt cholecystitídy je ovplyvnený nádormi, cystami žlčníka a žlčových ciest, dysfunkciou ventilového systému žlčových ciest (Oddiho sfinkter, Lutkens), Mirizziho syndrómom. Tieto stavy môžu spôsobiť deformáciu močového mechúra, kompresiu kanálikov a tvorbu stázy žlče.

Okrem hlavných etiologických faktorov existuje množstvo stavov, ktorých prítomnosť zvyšuje pravdepodobnosť výskytu príznakov cholecystitídy, čo ovplyvňuje využitie žlče a zmenu jej kvalitatívneho zloženia. Medzi tieto stavy patrí dyscholia (narušenie normálneho zloženia a konzistencia žlčníka žlčníka), hormonálne zmeny počas tehotenstva a menopauza. Vývoj enzymatickej cholecystitídy prispieva k pravidelnej injekcii enzýmov pankreasu do dutiny močového mechúra (pankreatobiliárny reflux). Cholecystitída sa často vyskytuje na pozadí podvýživy, zneužívania alkoholu, fajčenia, adynamie, sedavej práce, dedičnej dyslipidémie.

patogenézy

Hlavný patogenetický vzťah cholecystitídy sa považuje za stázu cystickej žlče. Kvôli dyskinéze žlčových ciest sa znižuje obštrukcia žlčovodu, bariérová funkcia epitelu sliznice močového mechúra a odolnosť jeho steny voči účinkom patogénnej flóry. Kongestívna žlč sa stáva priaznivou živnou pôdou pre mikróby, ktoré tvoria toxíny a podporujú migráciu látok podobných histamínu do ohniska zápalu. Pri katarálnej cholecystitíde v sliznici dochádza k opuchu, zhrubnutiu steny tela v dôsledku infiltrácie jeho makrofágov a leukocytov.

Progres patologického procesu vedie k šíreniu zápalu v submukóznych a svalových vrstvách. Kontraktilná schopnosť orgánu klesá na parézu, jeho drenážna funkcia sa ešte zhoršuje. V infikovanej žlči sa objaví prímes hnisu, fibrínu, hlienu. Prechod zápalového procesu na susedné tkanivá prispieva k tvorbe perivaskulárneho abscesu a tvorba hnisavého exsudátu vedie k rozvoju flegmonóznej cholecystitídy. V dôsledku porúch krvného obehu sa v stene orgánu objavujú ložiská krvácania, objavujú sa oblasti ischémie a potom nekróza. Tieto zmeny sú charakteristické pre gangrenóznu cholecystitídu.

klasifikácia

V gastroenterológii existuje niekoľko klasifikácií ochorenia, z ktorých každá má veľký význam, dáva špecialistom možnosť pripísať tieto alebo iné klinické prejavy konkrétnemu typu ochorenia a zvoliť si racionálnu stratégiu liečby. Vzhľadom na etiológiu sa rozlišujú dva typy cholecystitídy:

• Kalkulózní. Betóny sa nachádzajú v telesnej dutine. Vypočítaná cholecystitída predstavuje až 90% všetkých prípadov ochorenia. Môže byť sprevádzaný intenzívnou symptomatológiou s záchvatmi žlčovej koliky alebo dlhodobo asymptomaticky.
• Nevýpočtové (bez kameňov). Je to 10% všetkých cholecystitíd. Vyznačuje sa neprítomnosťou kameňov v lumene orgánov, priaznivým priebehom a zriedkavými exacerbáciami, zvyčajne spojenými s alimentárnymi chybami.

V závislosti od závažnosti symptómov a typu zápalových a deštruktívnych zmien môže byť cholecystitída:

• Sharp. Sprevádzané ťažkými príznakmi zápalu s prudkým nástupom, živými príznakmi a príznakmi intoxikácie. Bolesť je zvyčajne intenzívna, vlnitá v prírode.
• Chronické. Prejavuje sa postupným pomalým priebehom bez výrazných príznakov. Bolestivý syndróm môže chýbať alebo má matný charakter s nízkou intenzitou.

Podľa závažnosti klinických prejavov sa rozlišujú tieto formy ochorenia:

• Jednoduchá. Vyznačuje sa syndrómom nízkej intenzity bolesti trvajúcim 10-20 minút, ktorý sa sám zastaví. Poruchy trávenia sú zriedkavo zistené. Exacerbácia sa vyskytuje 1-2 krát ročne, trvá maximálne 2 týždne. Funkcia iných orgánov (pečeň, pankreas) sa nemení.
• Mierna závažnosť. Bolesť odolná s ťažkými dyspeptickými poruchami. Exacerbácie sa vyvíjajú častejšie 3-krát ročne, trvajú viac ako 3-4 týždne. Vyskytujú sa zmeny v pečeni (zvýšenie ALT, AST, bilirubínu).
• Ťažký. V sprievode výraznej bolesti a dyspeptických syndrómov. Exacerbácie sú časté (zvyčajne raz mesačne), predĺžené (viac ako 4 týždne). Konzervatívna liečba neposkytuje významné zlepšenie zdravia. Funkcia susedných orgánov je narušená (hepatitída, pankreatitída).

Pri charaktere toku zápalovo-deštruktívneho procesu sa rozlišuje:

• Opakovaný kurz. Prejavujú sa obdobiami exacerbácie a úplnej remisie, počas ktorých nie sú žiadne prejavy cholecystitídy.
• Monotónny prietok. Typickým príznakom je nedostatok remisie. Pacienti sa sťažujú na neustálu bolesť, nepríjemné pocity v pravej časti brucha, naštvanú stolicu, nevoľnosť.
• Prerušovaný prietok. Na pozadí konštantných miernych prejavov cholecystitídy sa periodicky vyskytujú exacerbácie rôznej závažnosti so symptómami intoxikácie a žlčovej koliky.

Príznaky cholecystitídy

Klinické prejavy závisia od povahy zápalu, prítomnosti alebo neprítomnosti konkretií. Chronická cholecystitída sa vyskytuje častejšie akútne a zvyčajne má zvlnený priebeh. V období exacerbácie, s neplodnou a bezohľadnou formou, sa v pravej časti brucha objavuje paroxyzmálna bolesť rôznej intenzity, ktorá vyžaruje do pravého ramena, lopatky, kostí. Bolesť vyplýva z nezdravej stravy, ťažkej fyzickej námahy, silného stresu. Syndróm bolesti je často sprevádzaný vegetatívne-vaskulárnymi poruchami: slabosť, potenie, nespavosť, stavy podobné neuróze. Okrem bolesti sa vyskytuje nevoľnosť, vracanie s prímesou žlče, poškodená stolica, nadúvanie.

Pacienti si všimnú zvýšenie telesnej teploty na horúčkovité hodnoty, zimnicu, pocit horkosti v ústach alebo pichanie horka. V závažných prípadoch sú zistené príznaky intoxikácie: tachykardia, dýchavičnosť, hypotenzia. Keď je na pozadí pretrvávajúcej cholestázy pozorovaná žltkastosť kože a skléry, pruritus. V remisnej fáze sú príznaky neprítomné, niekedy je v oblasti pravého hypochondria, nevoľnosti a nevoľnosti nepríjemný pocit a ťažkosť. Príležitostne sa môže vyskytnúť syndróm cholecystokardu, ktorý sa vyznačuje bolesťou za hrudnou kosťou, tachykardiou a poruchami rytmu.

Akútna cholecystitída bez kameňov je zriedkavo diagnostikovaná, prejavuje sa občasnými nepríjemnými bolesťami v hypochondriu vpravo po prejedaní, pitím alkoholických nápojov. Táto forma ochorenia sa často vyskytuje bez zažívacích porúch a komplikácií. Pri akútnej kalkulačnej forme prevládajú symptómy cholestázy (bolesť, svrbenie, žltosť, horká chuť v ústach).

komplikácie

S dlhým priebehom môže nastať prechod zápalu na okolité orgány a tkanivá s rozvojom cholangitídy, pohrudnice, pankreatitídy, pneumónie. Nedostatok liečby alebo neskorá diagnóza v flegmonóznej forme ochorenia vedie k empyému žlčníka. Prechod hnisavého zápalového procesu do okolitých tkanív je sprevádzaný tvorbou paravesického abscesu. Pri perforácii steny orgánu s kameňom alebo hnisavým fúziou tkanív dochádza k výtoku žlče do brušnej dutiny s rozvojom difúznej peritonitídy, ktorá pri absencii núdzových opatrení môže skončiť smrťou. Keď baktérie vstupujú do krvného obehu, dochádza k sepsi.

diagnostika

Hlavným problémom pri overovaní diagnózy je definícia typu a povahy ochorenia. Prvá fáza diagnózy je konzultácia s gastroenterológom. Odborník, na základe sťažností, štúdium histórie ochorenia, vykonanie fyzického vyšetrenia, môže stanoviť predbežnú diagnózu. Pri vyšetrení sa zistili pozitívne príznaky Murphyho, Kery, Mussiho, Ortnera-Grekova. Na určenie typu a závažnosti ochorenia sa vykonajú tieto vyšetrenia: t

• Ultrazvuk žlčníka. Je to hlavná diagnostická metóda, ktorá umožňuje nastaviť veľkosť a tvar tela, jeho hrúbku steny, kontraktilnú funkciu, prítomnosť kameňov. U pacientov s chronickou cholecystitídou sa zobrazia zhrubnuté sklerotické steny deformovaného žlčníka.
• Zreteľný duodenálny zvuk. Počas postupu sa odoberajú tri časti žlče (A, B, C) na mikroskopické vyšetrenie. Pomocou tejto metódy môžete vyhodnotiť motilitu, farbu a konzistenciu žlče. Aby sa zistil patogén, ktorý spôsobil bakteriálny zápal, stanovte citlivosť flóry na antibiotiká.
• Cholecystocholangiography. Umožňuje získať informácie o práci žlčníka, žlčových ciest v dynamike. Pomocou metódy röntgenového kontrastu sa zistí porušenie motorickej funkcie žlčového systému, zubného kameňa a deformity orgánov.
• Laboratórny krvný test. V akútnom období v KLA, neutrofilnej leukocytóze sa deteguje zrýchlená sedimentačná rýchlosť erytrocytov. Pri biochemickej analýze krvi dochádza k zvýšeniu hladiny ALT, AST, cholesterolémie, bilirubinémie atď.

V pochybných prípadoch sa dodatočne vykonávajú štúdie žlčových ciest, hepatobiliárna scintigrafia, FGDS, MSCT žlčníka a diagnostická laparoskopia. Diferenciálna diagnostika cholecystitídy sa vykonáva s akútnymi ochoreniami sprevádzanými syndrómom bolesti (akútna pankreatitída, apendicitída, perforovaný žalúdočný vred a 12 vredov dvanástnika). Klinika cholecystitídy by sa mala odlišovať od záchvatu renálnej koliky, akútnej pyelonefritídy a pravostrannej pneumónie.

Liečba cholecystitídy

Základom liečby akútnej a chronickej nekalóznej cholecystitídy je komplexná liečba liekmi a diétou. S často opakujúcou sa formou choroby alebo s hrozbou komplikácií sa uchyľujú k chirurgickému zákroku na žlčníku. Hlavné smery liečby cholecystitídy sú:

1. Diétna terapia. Diéta je indikovaná vo všetkých štádiách ochorenia. Odporúčaná frakčná potrava 5-6 krát denne vo varenej, dusenej a pečenej forme. Vyhnite sa dlhým prestávkam medzi jedlami (viac ako 4-6 hodín). Pacientom sa odporúča vylúčiť alkohol, fazuľu, huby, mastné mäso, majonézu, koláče.
2. Liečba liekmi. Pri akútnej cholecystitíde, liekoch proti bolesti, sú predpísané antispazmodiká. Keď sa v žlči zistia patogénne baktérie, použijú sa antibakteriálne činidlá na základe typu patogénu. Počas remisie sa používajú choleretické liečivá, ktoré stimulujú tvorbu žlče (choleretikum) a zlepšujú tok žlče z tela (cholekinetika).
3. Fyzioterapia. Odporúča sa vo všetkých štádiách ochorenia za účelom anestézie, znižuje príznaky zápalu, obnovuje tón žlčníka. Keď cholecystitída predpísala indukciu, UHF, elektroforézu.

Odstránenie žlčníka sa vykonáva s zanedbávanou cholecystitídou, neúčinnosťou konzervatívnych metód liečby, kalkulačnou formou ochorenia. Dve techniky na odstránenie orgánov našli široké uplatnenie: otvorenú a laparoskopickú cholecystektómiu. Otvorená chirurgia sa vykonáva s komplikovanými formami, prítomnosťou obštrukčnej žltačky a obezity. Video laparoskopická cholecystektómia je moderná technika s nízkym dopadom, ktorej použitie znižuje riziko pooperačných komplikácií, skracuje dobu rehabilitácie. V prítomnosti kameňov je možné nechirurgické drvenie kameňov pomocou mimotvarovej litotripsie rázovej vlny.

Prognóza a prevencia

Prognóza ochorenia závisí od závažnosti cholecystitídy, včasnej diagnózy a správnej liečby. Pri pravidelnej medikácii, diéte a kontrole exacerbácií je prognóza priaznivá. Vývoj komplikácií (celulitída, cholangitída) významne zhoršuje prognózu ochorenia, môže spôsobiť závažné následky (peritonitída, sepsa). Aby sa zabránilo exacerbáciám, je potrebné dodržiavať zásady racionálnej výživy, odstraňovať alkoholické nápoje, udržiavať aktívny životný štýl a reorganizovať zápalové ložiská (antritída, angína). Pacientom s chronickou cholecystitídou sa odporúča každoročne podstúpiť ultrazvukové vyšetrenie hepatobiliárneho systému.

Chronická etiológia cholecystitídy a patogenéza

Chronická cholecystitída môže byť výsledkom recidivujúcej stredne ťažkej alebo ťažkej akútnej cholecystitídy, ale vo väčšine prípadov sa vyskytuje samotná. Vo viac ako 90% prípadov je chronická cholecystitída spojená s cholelitiázou. Patogenéza chronickej cholecystitídy nie je úplne jasná.

Napríklad nie je jasné, či žlčové kamene ovplyvňujú rozvoj zápalového a bolestivého syndrómu a prečo sú klinický obraz a morfológia chronickej nekalóznej a kalkulačnej cholecystitídy podobné. Je možné, že zvýšenie koncentrácie žlče vedie k rozvoju chronického zápalu a tvorbe kameňov.

V 30% prípadov žlče sa môžu naočkovať mikroorganizmy, zvyčajne E. coli a enterokoky. Na rozdiel od akútnej akútnej cholecystitídy, pre rozvoj chronickej cholecystitídy nie je nevyhnutne porušenie odtoku žlče. Symptómy chronickej plastickej cholecystitídy sú však podobné symptómom jej akútnej formy a líšia sa od biliárnej koliky až po malú bolesť v pravej hypochondriu a nepríjemné pocity v epigastriu.

Pretože väčšina žlčníkov odstránených pri elektívnom chirurgickom zákroku na cholelitiázu vykazuje známky chronickej cholecystitídy, možno konštatovať, že príznaky žlčníka sa objavujú po dlhom období žlčových kameňov a menšieho zápalu.

a) Morfológia. Morfologické zmeny v chronickej cholecystitíde sú veľmi rôznorodé a niekedy minimálne. Serózna membrána je obyčajne hladká a lesklá, ale môže byť matná v dôsledku podvratnej fibrózy. Husté fibrózne adhézie môžu byť výsledkom predchádzajúceho akútneho zápalu. Na záreze je stena žlčníka zahusťovaná (v rôznych stupňoch) sivasto-bielej farby.

V nekomplikovaných prípadoch lumen žlčníka obsahuje dosť svetlú, zelenožltú žlč, žlčovitý žlč a spravidla kamene. Sliznica je zvyčajne zachovaná. Histologické vyšetrenie stupňa zápalových zmien sa veľmi líši. V miernych prípadoch sa v sliznici deteguje len niekoľko lymfocytov, plazmatických buniek a makrofágov, ako aj podružná fibróza. V závažnejších prípadoch sa pozoruje výrazná subepiteliálna a subermatická fibróza, sprevádzaná infiltráciou steny žlčníka mononukleárnymi bunkami.

Reaktívna proliferácia slizničných buniek a fúzia jej záhybov môže viesť k tvorbe hlbokých epiteliálnych krýpt v stene žlčníka. Môžu sa tiež vytvoriť výbežky sliznice cez jej stenu, Rokitansky-Askhoffove dutiny. Prekrytie opísaného histologického obrazu klinických príznakov akútneho zápalu indikuje exacerbáciu ochorenia.

V zriedkavých prípadoch môže výskyt rozsiahlych oblastí dystrofickej kalcifikácie v stene žlčníka viesť k vzniku takzvaného porcelánového žlčníka, ktorý výrazne zvyšuje riziko rakoviny. Xanthogranulomatózna cholecystitída je zriedkavé ochorenie, pri ktorom je stena žlčníka ostro zahusťovaná, deformovaná, má uzlovitý vzhľad a obsahuje oblasti chronického zápalu s oblasťami nekrózy a krvácania.

Stav, pri ktorom atrofický, chronicky okludovaný žlčník obsahuje iba transparentné tajomstvo, sa nazýva edém žlčníka.

b) Klinické príznaky. Chronická cholecystitída sa nevyvíja tak náhle ako akútna a zvyčajne sa vyznačuje opakovanými záchvatmi pretrvávajúcej alebo kolickej epigastrickej bolesti alebo v pravej hypochondriu. Často môže byť bolesť sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním a neznášanlivosťou tukových potravín. Včasná a presná diagnóza akútnej aj chronickej cholecystitídy je veľmi dôležitá, pretože Pri týchto ochoreniach sú možné tieto komplikácie:
- pridanie bakteriálnej infekcie s rozvojom cholangitídy alebo sepsy;
- perforácia žlčníka s tvorbou lokálneho abscesu;
- ruptúra ​​žlčníka s rozvojom difúznej peritonitídy;
- tvorba žlčníka-črevnej fistuly s odvodnením žlče do priľahlých črevných slučiek, vstup vzduchu a baktérií do žlčníka a žlčových ciest a možný vývoj črevnej obštrukcie spôsobenej žlčovými kameňmi;
- zhoršenie iných chronických ochorení s rozvojom srdcovej, pľúcnej, renálnej alebo hepatálnej insuficiencie;
- tvorba porcelánového žlčníka, pri ktorom sa zvyšuje riziko vzniku rakoviny (údaje sa značne líšia).

a - obraz žlčového kameňa s kruhovou hyperechoickou štruktúrou a priemerom 3 mm (tenká šípka), získaný ultrazvukom. Ultrazvukový tieň (hrubá šípka) sa určuje smerom dole od žlčníka.
b, c - výpočtová cholecystitída. Hrubá stena žlčníka (a) (čierna šípka). Žlčové kamene (b) (biela šípka).
Ultrazvukové tieň sa nachádza za kameňmi. Chronická cholecystitída:
(A) Sliznica žlčníka sa infiltruje zápalovými bunkami.
(B) vydutie sliznice cez stenu vedie k vytvoreniu Rokitansky-Aschoff sinus,
ktorý je žlč.

Cholecystitída - etiológia, patogenéza a liečba

Cholecystitída je zápal žlčníka. Existujú akútne a chronické cholecystitídy.

Etiológia cholecystitídy:

Hlavnými príčinami zápalu žlčníka sú bakteriálne infekcie a stáza žlče. Medzi baktériami sú E. coli, stafylokoky, streptokoky a ďalšie. Vstupujú do žlčníka z dvanástnika, krvi a lymfy z akútnych alebo chronických ohnísk infekcie, napríklad zubného kazu, periodontálneho ochorenia, chronickej tonzilitídy, otitídy, sinusitídy, adnexitídy atď.

Stagnácia žlče prispieva k rozvoju cholecystitídy. Dôvodom stagnácie môže byť biliárnej dyskinéza, vrodené deformácie výstupnej časti žlčníka, poruchy zvierača zariadenie regulácie neuroreflex, zápal veľké dvanástnikové papila (Vater vsuvka) vopred vytvorené kamene preklenutie cystických a spoločné žlčovody, nádory dutiny brušnej, tehotenstvo, sedavý životný štýl atď.
Pri zápale žlčníka sa porušujú fyzikálno-chemické vlastnosti žlče, pomer žlčových kyselín a cholesterolu. Žlč sa stáva menej baktericídnou. Zmení pH (reakciu) žlče, podmienky tvorby žlčových kameňov.

Cievne poruchy v stene žlčníka vedú k zápalovému procesu, najmä počas kapilárnej toxikózy, periarteritis nodosa, torzie žlčníka, hypertenzných kríz, aterosklerotických lézií brušných orgánov, vrátane žlčníka.

Patogenéza cholecystitídy:

Cholecystitída sa vyvíja, keď sú v žlčníku kamene, ktoré traumatizujú sliznicu, keď sa pohybuje, čo pomáha udržať zápalový proces a narušiť evakuáciu obsahu žlčníka.
Veľké kamene môžu viesť k erózii a ulcerácii sliznice žlčníka, po čom nasleduje tvorba perifokálnych adhézií, deformácia žlčníka a zhoršený odtok žlčníka žlčníka. Okrem toho, kamene samotné sú rezervoárom chronickej infekcie.

Príčinou cholecystitídy môže byť aj prenikanie žlčníka do lúmenu v dôsledku pankreatobiliárneho refluxu (spätného toku) pankreatických enzýmov. Ochorenie prebieha rýchlo a je sprevádzané vývojom žlčníkovej peritonitídy bez narušenia integrity steny žlčníka.

Niektorí autori (M.P. Konchalovsky, R.A. Luria) považujú alergický charakter cholecystitídy za možný. Pri výskyte tohto ochorenia sa zistila úloha lokálnej alergizácie steny žlčníka a potravinových alergií.

Porážka žlčových ciest pri parazitárnych ochoreniach - giardiáza, amebiáza, opisthorchiasis, ascariasis - môže prispieť k výskytu ochorenia alebo k udržaniu zápalového procesu v žlčníku.

Akútna cholecystitída je častejšie kalkulovaná, ale môže byť aj nekalózna. Chronická cholecystitída môže byť nezávislým ochorením alebo sa môže vyvinúť ako komplikácia akútnej cholecystitídy. Podobne ako akútna cholecystitída, aj tak je to bezpočetné a bezpočetné, a preto je pre pacientov odlišná taktika liečby.

Akútna hnisavá a difteritická cholecystitída:

Akútna cholecystitída je charakterizovaná nešpecifickým zápalom. Môže to byť katarálne a deštruktívne. Deštruktívna cholecystitída sa zase delí na hnisavé, flegmonózne, flegmonózne a ulcerózne, difteritické a gangrenózne.

Akútna hnisavá cholecystitída sa najčastejšie vyvíja v prítomnosti kameňov v žlčníku. Žlčník je zväčšený, napnutý, serózna membrána je matná, pokrytá fibrínovým plakom. V žlčníku sa nachádza hnisavá zápalová tekutina, zafarbená žlčou, niekedy zmiešaná s krvou. Akútna hnisavá cholecystitída často prebieha ako flegmonálny zápal. Stena močového mechúra je zhrubnutá, existujú oblasti nekrózy a tavenia tkaniva. Sliznica je plne krvavá, opuchnutá, s krvácaním, eróziou a ulceráciou. Niekedy zápal má hnisavý hemoragický. Vytvorené abscesy sa často otvárajú buď do lúmenu močového mechúra s tvorbou vredov alebo do dutiny brušnej a potom sa vyvíja peritonitída.

Doterajší stav techniky Difteritická cholecystitída je charakterizovaná tvorbou mŕtveho miesta na sliznici potiahnutej fibrínom. Majú formu špinavých zelených filmov, ktorých odmietnutie produkuje hlboké vredy. Ak nekróza siaha po celej hrúbke steny mechúra, potom sa vyvíja gangrenózna cholecystitída. Môže sa tiež vyskytnúť ako výsledok primárnej lézie krvných ciev, napríklad pri hypertenzii a periarteritis nodosa.

Katarálna a hnisavá chronická cholecystitída:

Chronická cholecystitída môže byť katarálna a hnisavá. V katarálnej forme je stena žlčníka hrubá, hustá, sklerotická a sliznica je atrofovaná. Hnisavá cholecystitída zahŕňa všetky vrstvy steny žlčníka; vznikajú abscesy - zdroje nových exacerbácií chronickej cholecystitídy. Keď sa ochorenie opakuje, existuje množstvo krvných ciev, ktoré kŕmia stenu žlčníka a jeho opuch. Sliznica je zhrubnutá, s polypoóznymi zmenami v určitých oblastiach a tvorbou vredov. Posledne uvedené, naplnené granulami (spojivovým tkanivom), vytvárajú cikarktické zmeny (deformácie). Niekedy sa tvoria hroty so susednými orgánmi (pericholecystitída).

Počas perforácie steny žlčníka sa vyvíja difúzna biliárna peritonitída. Blokovanie cystického kanála (kameňa, nádoru, atď.) Môže viesť k opuchu žlčníka - je vyplnený "bielou žlčou" a napätý. Intenzifikácia infekcie môže viesť k empyému žlčníka. Dlhodobý nález kameňov v žlčníku niekedy vedie k boľavosti steny; vďaka anatomickej blízkosti s inými orgánmi je možné preniknutie do nich.

Takto sa fistuly tvoria s priečnym hrubým črevom, dvanástnikom, žalúdkom, atď. Pri exacerbácii zápalového procesu sú možné subhepatické a subfrenické abscesy a komunikácia s prednou brušnou stenou môže viesť k výskytu vonkajšej biliárnej fistuly.

Reflux (reverzné liatie) žlče do pankreatických kanálikov vedie k ťažkej cholecystopankreatitíde - akútnej hemoragickej nekróze pankreasu, toxickému edému tkaniva, s následným prechodom na fibrózu. Infekcia pankreasu s lymfatickým tokom vedie k chronickej pankreatitíde.

Klinický obraz akútnej cholecystitídy:

Klinické prejavy akútnej cholecystitídy, ako bezpočetnej, tak neporušnej, sú charakterizované ako exacerbácia chronickej cholecystitídy, ktorá niekedy prichádza náhle na pozadí normálneho zdravia. Hlavným príznakom ochorenia je bolesť, ktorá má charakter pečeňovej (žlčovej) koliky. Kolika sa vyskytuje náhle v pravej hypochondriu, často v noci a je v prírode kŕčovitá s posunom do pravej dolnej časti chrbta, pravého ramena a lopatky, pravej polovice krku a tváre. Bolesť je spojená s konvulzívnymi kontrakciami močového mechúra zapríčinenými obštrukciou (blokovaním) cystického kanála kameňom, zápalom, zmenami pri jazve, dyskinéziou hrdla močového mechúra. Bolesti sú sprevádzané nevoľnosťou a zvracaním, ktoré neprináša úľavu, niekedy spomalením srdcovej frekvencie a zvýšením teploty. Bolesť je taká silná, že pacienti slabnú. Pohybom do ľavej polovice hrudníka môže bolesť viesť k arytmiám (syndróm cholecystokardu).

Útok bolesti s cholecystitídou môže trvať niekoľko hodín až 1-2 týždne. Najprv sú bolesti ostré, potom ich intenzita klesá, stávajú sa konštantnými a nudnými. V prípade akútnej cholecystitídy na pozadí chronickej cholecystitídy môže predchádzať záchvatu bolesti počas niekoľkých dní pocitu ťažkosti v hornej časti brucha, nevoľnosti a nepohodlia. Začiatok cholecystitídy predchádza chyby v strave, fyzickom a emocionálnom preťažení.

V závislosti od povahy zápalového procesu má priebeh akútnej cholecystitídy svoje vlastné charakteristiky. Katarálna cholecystitída sa vyznačuje benígnym priebehom: bolesť rýchlo zmizne, teplota sa vráti do normálu, celkový stav sa ustáli. Ale môže ísť do hnisavej cholecystitídy. Potom sa teplota zvýši na 38-39 ° C, objaví sa slabosť a príznaky intoxikácie. Všeobecný stav je ťažký, bolestivý a dlhotrvajúci. Najzávažnejšou formou akútnej cholecystitídy je gangrenózna cholecystitída. Lokálna bolesť môže chýbať v dôsledku nekrotického procesu v stene žlčníka. Intoxikácia a peritoneálne javy sa zvyšujú, hepatitída sa stáva akútnejšou.

Trvanie akútnej cholecystitídy je 2-3 týždne až 2-3 mesiace. Existujú prípady atypického priebehu, najmä u starších ľudí s akútnou cholecystitídou.

Deti majú zvyčajne nekalóznu cholecystitídu. Zvýšenie pečene, nadúvanie a bolesť brucha, príznaky peritoneálneho podráždenia, sú zaznamenané všeobecné intoxikácie.

Klinický obraz chronickej cholecystitídy:

Horkosť v ústach je jedným zo znakov počiatočného štádia chronickej cholecystitídy; je tu tiež pocit nepohodlia a miernej bolesti v pravej hypochondriu. Intenzita bolesti závisí od závažnosti zápalového procesu v žlčníku a sprievodnej dyskinézy. Dyskinéza hypotonického typu poskytuje konštantnú a miernu bolesť, s dyskinéziou hypertonického typu existuje ostrá bolesť paroxyzmálneho charakteru, pripomínajúca biliárnu koliku. Bolesť sa posunie do pravej bedrovej oblasti, pravého ramena a lopatky.

Existujú poruchy trávenia (svrbenie, nevoľnosť, vracanie). Telesná teplota je zvýšená.
Chronická cholecystitída sa vyskytuje pri periodických exacerbáciách a remisiách. V závislosti od charakteristík kurzu vydávajú skrytú a opakujúcu sa formu ochorenia.

Diagnostika a diagnostika:

Akútna cholecystitída:

Diagnóza sa vykonáva na základe pacientových sťažností, kontrolných údajov a laboratórnych testov. Zároveň sa zistia stavy (nečinnosť) predisponujúce k rozvoju ochorenia, podvýžive, sprievodným ochoreniam tráviaceho ústrojenstva, dedičnej záťaži a tehotenstvu. Keď je brušná palpácia určená lokálnou bolesťou v pravej hypochondriu, pozitívne príznaky Kery (zvýšená bolesť pri palpácii počas inhalácie), Murphy (pacient sa nemôže zhlboka nadýchnuť kvôli bolesti pri potápaní prstov vyšetrujúceho priamo pod okrajom kostrového oblúka) Ortner (bolesť sa zvyšuje s ľahkým poklepaním na pravú stranu oblúka dlane pozdĺž pravého bradavičného oblúka), príznakom phrenicus (bolesť pri stlačení kostí na vidličku sternocleidomastoidného svalu) atď. Počet leukocytov sa zvyšuje v krvi, zvyšuje sa E. Z inštrumentálnych metód vyšetrenia sa odporúča ultrazvuková diagnostika a počítačová tomografia.

Diferenciálna diagnostika akútnej cholecystitídy sa vykonáva apendicitídou, perforovaným dvanástnikovým vredom (peptickým vredom), pravostrannou pneumóniou, pohrudnicou, subfrenickým abscesom, infarktom myokardu.

Chronická cholecystitída:

Diagnóza sa vykonáva na základe údajov z prieskumov, klinických prezentácií, laboratórnych údajov, röntgenových a prístrojových vyšetrovacích metód. Pri chronickej cholecystitíde s bilestónom sa žlč skúma chromatickou frakčnou duodenálnou aplikáciou. Je stanovená súbežná hypotonická alebo hypertonická dyskinéza.

Jedna zo spoľahlivých metód vyšetrenia je rádiologická. Uskutočňuje sa rádiografický prieskum pravej oblasti hypochondria, pri ktorom sa dajú zistiť tiene rádioaktívnych kameňov. Pomocou ultrazvuku určiť stav steny žlčníka, prítomnosť kameňov v ňom a kontraktilitu močového mechúra. Používa sa metóda výskumu rádioizotopov, ako aj počítačová tomografia pečene, žlčníka a pankreasu u pacientov so žltačkou. Bakteriologické vyšetrenie na naočkovanie sa žlčou z rôznych častí. Pri chronickej cholecystitíde sa detegujú zmiešané kolibacilárne a kokové mikroorganizmy. Ako sa zápalový proces vyvíja v žlči, znižuje sa obsah kyseliny cholovej, bilirubínu, komplexu lipoproteínov a mení sa index choletocholesterolu. V krvi, mierne leukocytóza, zvýšená ESR. Ak je pankreas zapojený do zápalového procesu, potom sa zistí amilorrhea, creatorrhea, steatorrhea.

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s peptickým vredom, chronickými zápalovými ochoreniami močového traktu a hrubého čreva. Peptický vred má sezónnosť exacerbácií a röntgenové a endoskopické vyšetrenia dávajú odlišný obraz. Pri chronických ochoreniach močového traktu sa bolesť presúva na slabiny a perineum, pozorujú sa dysurické poruchy (poruchy moču) a zmeny v moči.

Liečba gangrenóznej flegmonóznej akútnej cholecystitídy:

Pacienti s akútnou cholecystitídou by mali byť hospitalizovaní na chirurgickom oddelení. Pri gangrenóznej a flegmonóznej cholecystitíde, ako aj pri peritonitíde je indikovaná okamžitá intervencia. Pri katarálnej cholecystitíde, keď je priebeh ochorenia relatívne mierny, je indikovaná konzervatívna liečba. V akejkoľvek forme cholecystitídy, odpočinku na lôžku, hladu na 1-2 dni a potom šetrnej stravy - 4-6 krát denne v malých porciách (varené ryby a mäso, omeleta z parných bielkovín, varená zelenina, nízkotučné tvarohy, ovsené vločky alebo pohánková kaša, dekorácie) divokej ruže, čiernych ríbezlí, ovocných štiav, varených jabĺk atď.). Z týchto liekov predpisovali širokospektrálne antibiotiká, sulfónamidy, antispasmodiká, sedatíva; s ťažkými bolesťami robia perirefalickú novokainickú blokádu.

Ak je konzervatívna liečba neúčinná a je v 20% prípadov (V.I. Pod, atď.), Nedáva pozitívny výsledok liečby, potom sa uchýli k neodkladnému chirurgickému zákroku. Potreba urgentnej chirurgie je daná stupňom zápalového procesu a jeho prevalenciou, ako aj prítomnosťou prekážky odtoku žlče. Oneskorenie je zhoršenie ochorenia.

Pred operáciou sa vykonáva intenzívna príprava pacienta z hľadiska detoxikácie a antibakteriálnej terapie so zavedením antispastických činidiel, korekcie rovnováhy vody a elektrolytov a prevencie cholemického krvácania. Anestézia - endotracheálna anestézia svalovými relaxanciami. Rozsah činnosti - cholecystektómia (odstránenie žlčníka) s komplexným štúdiom žlčových ciest (cholangiografia, choledochoskopia, atď.). Pri vážnom stave pacienta, keď nie je možné vykonať cholecystektómiu, sa vykoná cholecystostómia alebo cholecystolitotómia.

Starší pacienti predstavujú 50% pacientov s akútnou cholecystitídou. Sú to častejšie pozorované deštruktívne formy cholecystitídy, vyskytujúce sa bez výrazných klinických prejavov. Vzhľadom na vysoké riziko chirurgického zákroku vo výške útoku, starší pacienti často punkciu žlčníka. Po odstránení tekutiny sa do žlčníka vstrekujú širokospektrálne antibiotiká a kortikosteroidy. Pri choledocholitiáze (najmä v prítomnosti kameňa vo veľkej duodenálnej papile), komplikovanej obštrukčnou žltačkou, je indikovaná endoskopická papilotomia. Prispieva k dekompresii žlčových ciest a k uvoľňovaniu kameňov zo spoločného žlčovodu. Ak kamene zostanú v žlčníku alebo v spoločnom žlčovode, potom po ukončení procesu, po 2-3 týždňoch, až kým pacient nie je prepustený z nemocnice, je prevádzkovaný na výpočet cholytitídy, alebo sa operácia vykonáva v "chladnom" období po 4-6 mesiacoch; Tento prístup je vhodnejší pre prognózu.

Liečba chronickej nekalóznej cholecystitídy:

Chronická výpočtová cholecystitída a komplikované formy chronickej nekalóznej cholecystitídy sa liečia chirurgicky. Konzervatívna liečba nekomplikovanej nekalóznej cholecystitídy. Konzervatívna liečba je zameraná na elimináciu zápalového procesu, boj proti stáze žlče a biliárnej dyskinéze. Pacienti predpísali šetrnú diétu, antibiotiká a sulfa lieky na 2-3 týždne. Keď dyskinéza hypotonická typ znázornené holetsistokinetiki -. Síran horečnatý, Carlsbad soľ, olivový olej, gipofizin, sorbitol, xylitol, atď. U typu dyskinézy hypertenzia používa choleretic - Holagol, holosas, allohol a spazmolytiká - atropín, Belladonna prípravky, ale- shpu, platifillin atď. Pri zmiešaných formách dyskinézy sa odporúčajú choleretické produkty rastlinného pôvodu - odvar z kukuričného hodvábu, šípky atď. sedatíva - valeriány, maternice, bróm.

V prípade zapojenia do procesu pankreasu je liečba doplnená enzýmovými prípravkami. V prítomnosti alergických reakcií predpísané difenhydramín, suprastín a ďalšie, imunodeficiencia - levamisol. Duodenálne zvuky, bezdušové hadičky, alkalické minerálne vody (Essentuki č. 17, Arzni, Batalinskaya atď.) Sú účinné pre dyskinézu hypotonického typu; Essentuki č. 4, č. 20, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Zheleznovodskaya - s hypertenznou dyskinéziou. Predpísané sú fyzioterapeutické postupy - diatermia, UHF, ultrazvuk, bahno, ozocerit, parafínové povlaky v oblasti žlčníka, radón a sirovodíkové kúpele. V remisii je pacientom predpísaná kúpeľná liečba (Essentuki, Borjomi, Zheleznovodsk, atď.). Liečba chronickej cholecystitídy je dlhodobá a vykonáva sa pod lekárskym dohľadom.

Prevencia je zameraná na šetrenie stravy a boj proti adynamii a obezite, na liečbu ochorení brušných orgánov, ako aj na včasnú a účinnú liečbu akútnej cholecystitídy. Prevencia chronickej cholecystitídy je založená na životnom štýle: diéta, boj proti obezite a zápche, adynamia, ochorenia brušnej dutiny.