Žlčové cesty predstavujú intrahepatické a extrahepatické žlčové cesty. Prvým z nich sú medzibunkové žlčové kanály, do ktorých prúdi žlč zo žlčových kapilár. Stena medzibunkových žlčových ciest pozostáva z jednovrstvového kubického alebo cylindrického (vo väčších kanáloch) epitelu a tenkej vrstvy uvoľneného spojivového tkaniva.
Extrahepatické žlčové cesty zahŕňajú pečeňové, cystické a spoločné žlčové cesty. Ich stena sa skladá zo slizníc, svalov a vonkajších škrupín. Lumen kanálikov lemuje vysoký prizmatický epitel, v ktorom spolu s limbickými hranolovými epiteliocytmi existujú exokrinocyty podobné poháriku a jednotlivé endokrinocyty.
Vo svalovej membráne na sútoku kanálov do žlčníka a dvanástnika sú sfinktery, ktoré regulujú tok žlče do týchto orgánov.
Žlčníka. Stena sa skladá zo slizníc, svalov a adventitiálnych membrán. Sliznica tvorí množstvo záhybov a krýpt. Vysoko prizmatický povrchový epitel má schopnosť absorbovať vodu a soli zo žlče, čo vedie k zvýšeniu koncentrácie žlčového pigmentu, cholesterolu a žlčových solí v žlči žlčníka.
Epitel obsahuje povrchové epitelové bunky, pohárikové exokrinocyty produkujúce hlien a bazálne bunky (kambial). Vo vlastnej doske spojivového tkaniva sliznice sa nachádzajú tučné, plazmatické a žírne bunky. Svalová membrána žlčníka pozostáva z prevažne kruhovo usporiadaných buniek hladkého svalstva.
Redukcia svalového tkaniva je regulovaná hormónom cholecystokinínu, ktorý je produkovaný endokrinocytmi črevného epitelu. Žlta vstupuje do črevných častí. Adventitídu žlčníka predstavuje vláknité spojivové tkanivo. Zo strany brušnej dutiny serózna membrána pokrýva stenu žlčníka.
1 - cystický kanál; 2 - spoločný žlčový kanál; 3 - žlčník; 4 - dvanástnik; 5 - pankreatický kanál.
a - Normálny žlčový trakt.
b, c - najbežnejšie varianty anatómie žlčových ciest: dlhý cystický kanál prúdi do spoločného pečeňového kanála vo vnútri hlavy pankreasu (b),
spoločný žlčovod a kanál pankreasu prúdia do dvanástnika samostatne (c)
žlčník
Žlčník (vesica fallea) je dutý orgán, v ktorom sa hromadí žlč a koncentruje sa, periodicky vstupuje do dvanástnika cez cystické a spoločné žlčovody.
Anatómia a histológia:
Žlčník má hruškovitý alebo kužeľovitý tvar, ktorý sa nachádza na spodnom povrchu pečene, medzi jeho pravými a štvorcovými laloky. Dĺžka žlčníka sa pohybuje od 5 do 14 cm, šírka - od 2 do 4 cm, kapacita - od 30 do 70 ml; pri patologických stavoch sa môže výrazne meniť tvar, veľkosť a kapacita žlčníka.
V žlčníku rozlišovať dno, telo a krk, ktorý prechádza do cystického potrubia. Stena žlčníka pozostáva zo slizníc, svalov a spojivového tkaniva; spodný povrch žlčníka je pokrytý seróznou membránou.
Sliznica žlčníka má početné záhyby. Jeden z nich, bežiaci v oblasti krčka maternice, sa nazýva ventil Geister a spolu so zväzkami vlákien hladkého svalstva vytvára tzv. Lutkensov zvierač. Medzi zväzkami svalových vlákien a puzdrom spojivového tkaniva sú rúrkové kanály, ktoré nekomunikujú s dutinou močového mechúra, pasážami Lushka.
Umiestnenie žlčníka závisí od veku a stavať. Zvyčajne sa premieta na prednú abdominálnu stenu na priesečníku pravej parasternálnej čiary s čiarou spájajúcou konce desiatich rebier a vo vzťahu k chrbtici na úrovni LI - LII. Inervácia žlčníka sa vykonáva z pečeňového plexu (plexus hepaticus), tvoreného vetvami celiakálneho plexu, predného trupu nervu vagus, nervových nervov a plexusu žalúdka.
Krv do žlčníka z tepny žlčníka (a.
cystica), zvyčajne siahajúca od pravej vetvy vlastnej pečeňovej tepny. Žily žlčníka (V. V. Cysticae) sú spravidla mnohonásobné (3-4), vytvorené z intramurálnych venóznych plexov žlčníka; spadajú do intrahepatických vetiev portálnej žily. Výtok lymfy z žlčníka sa vyskytuje v pečeňových lymfatických uzlinách (nodi lymphatici hepatici), ktoré sa nachádzajú na krku žlčníka, v bráne pečene, pozdĺž spoločného žlčového kanála.
V dôsledku kontrakcie žlčníka po jedle tlak v ňom stúpa na 200-300 mm vody a koncentrovaná žlč vstupuje do spoločného žlčovodu. Najintenzívnejší tok žlče nastáva po užití žĺtkov, rastlinných a živočíšnych tukov. Po kontrakcii sa žlčník uvoľní a je naplnený pečeňovou žlčou (najintenzívnejšou v noci).
Regulácia funkcie žlčníka sa vykonáva neurohumorálne. Cholecystokinín vylučovaný sliznicami dvanástnika a jejunum spôsobuje silnú tonickú kontrakciu žlčníka a zároveň relaxáciu Oddiho zvierača, čo prispieva k toku žlče do čreva.
Metódy diagnostiky žlčníka:
V diagnostike ochorení žlčníka sú okrem štúdia histórie, prírody, lokalizácie a radiačných bolestí veľmi dôležité laboratórne, röntgenové a inštrumentálne vyšetrenia. Duodenálna intubácia umožňuje vyhodnotiť funkciu tónu a motorickej evakuácie žlčníka, určiť charakter mikroflóry prítomnej v mechúre, prítomnosť parazitov nádorových buniek, chemické zloženie a fyzikálne vlastnosti žlče.
V závislosti od klinického obrazu a zamýšľanej diagnózy sa používajú vhodné röntgenové metódy - výskumná rádiografia, štúdie s rádioaktívnymi látkami (cholecystografia, choleografie), cholangiografia, celiakia a hepatografia, ako aj kontrastná štúdia gastrointestinálneho traktu. Pomocou rádiokontrastných metód je možné identifikovať rôzne varianty a deformácie žlčníka, ako aj jeho neobvyklú polohu, prítomnosť slučiek a pásov.
cholecystography:
Cholecystografia umožňuje určiť veľkosť žlčových kameňov, ich tvar, množstvo, umiestnenie; ak kamene obsahujú vápenaté soli, môžu byť tiež detegované počas röntgenového vyšetrenia. Pri cholecystitíde dochádza k zvýšeniu alebo zmenšeniu veľkosti žlčníka, jeho deformácii a tiež blokáde močového mechúra (odpojeného žlčníka). Toto môže byť spôsobené obturáciou cystického kanála kameňom, jazvami atď.
Keď vykostená cholecystitída a dyskinéza žlčníka pomocou sériovej cholecystografie odhalí porušenie motorickej a koncentračnej funkcie žlčníka. Vnútorná žlta fistula je detegovaná radom röntgenových znakov: prítomnosť plynu v žlčníku a žlčových ciest, vstup rádioaktívne nepriepustnej látky z gastrointestinálneho traktu do žlčníka alebo žlčových ciest, atď. Pomocou fistulografie v prípadoch vonkajšej žlčovej fistuly môžete určiť jej zdroj, smer posúdiť stav žlčovodu.
Keď cholesterol na pozadí odtieňa žlčníka odhalí malé nepohybujúce sa defekty, ktoré sa nachádzajú v blízkosti steny. Rakovina žlčníka je diagnostikovaná defektom plnenia v cholecystografii; v neskoršom štádiu, s celiakiou alebo hepatografiou, sú detegované ďalšie tzv. nádorové cievy vychádzajúce z cystickej artérie, jej expanzia, amputácia jednej z arteriálnych vetiev.
rádioizotopové:
Štúdia rádioizotopov (rádio cholecystografia) sa vykonáva pomocou skenovacej a dynamickej scintigrafie. Po intravenóznom podaní rádiofarmaka sa vylučuje do žlče a akumuluje sa v žlčníku. Registračné žiarenie rádionuklidu umožňuje posúdiť topografiu, tvar a veľkosť žlčníka. V prípade upchatia cystického kanála, rádiofarmaceutický liek v žlčníku neprichádza - odpojený žlčník. Dynamická scintigrafia umožňuje sledovať proces prijímania a odstraňovania žlče zo žlčníka, čo je dôležité pri diagnostike biliárnej dyskinézy.
Ultrazvuk (echografia):
Ultrazvukové vyšetrenie (echografia) je informatívna metóda diagnostiky ochorení žlčníka, najmä v prípadoch, keď iné metódy nie sú účinné alebo kontraindikované (odpojený žlčník, obštrukčná žltačka, precitlivenosť na jódové prípravky). Echografia je najúčinnejšia pri cholelitiáze. Môže sa použiť na identifikáciu zvýšenia veľkosti žlčníka s mechanickou žltačkou spôsobenou obštrukciou spoločného žlčovodu kameňom alebo nádorom pancreatoduodenálnej zóny, poklesom v dutine žlčníka so žltačkou parenchýmu a zmenou jej tvaru počas zápalového procesu.
laparoskopia:
Laparoskopia umožňuje vizuálne vyhodnotiť stav steny žlčníka, vytvoriť príznaky akútneho a chronického zápalu (hyperémia, strata lesku, dilatácia krvných ciev, adhézie okolo žlčníka), ako aj zmeny v parenchýme pečene v blízkosti močového mechúra (belavá farba, prítomnosť kontrakcií, oblasti fibrózy). Napätie a nárast žlčníka indikujú zablokovanie cystického kanála; Významné zvýšenie veľkosti močového mechúra v prítomnosti obštrukčnej žltačky (symptóm Courvoisier) je charakteristické pre rakovinu pankreatickej hlavy. Pod kontrolou laparoskopie možno vykonať transhepatickú alebo transvesikulárnu cholangiografiu, cielenú biopsiu žlčníka a jeho drenáž.
Patológia žlčníka:
V patológii a ochoreniach žlčníka sú charakteristické symptómy vo forme bolesti v pravej hypochondriu, menej často v epigastrickej oblasti s ožarovaním pravej lopatky, kľúčnej kosti, ramenného kĺbu, niekedy v hrudnej kosti, v srdcovej oblasti - cholecystokardiálny syndróm. Bolesť sa objavuje alebo zvyšuje po požití mastných alebo korenených jedál, vyprážaných potravín, vajec, sýtených nápojov, vína, piva, fyzickej námahy, prenášania hmotnosti, najmä v pravej ruke, s trasami pri triaškach, neuropsychickým stresom. Pri cholelitiáze sa môže vyskytnúť bolesť bez zjavného dôvodu, niekedy v noci.
Konštantná matná bolesť v pravej hypochondriu pozorovaná pri rakovine žlčníka. Paroxyzmálna bolesť, sprevádzaná zimnicou a horúčkou, indikuje opakujúce sa cholecystitídy a výskyt peritoneálnych symptómov indikuje deštruktívny zápalový proces v žlčníku. Typický syndróm bolesti sprevádzaný vegetatívnou krízou (studený pot, bledosť kože, znecitlivenie končatín, bolesť hlavy, atď.) Sa často pozoruje počas dyskinézy žlčníka. Často sa vyskytujú ochorenia žlčníka s dyspeptickými príznakmi - nevoľnosť, svrbenie, horkosť v ústach atď.
Pri vyšetrení by si mal byť pacient vedomý toho, že obezita je sprevádzaná bezohľadnou cholecystitídou a vykašliavanie je malígny nádor. Dávajte pozor na prítomnosť žltačky, výčnelok brušnej steny v oblasti žlčníka v dôsledku zvýšenia jeho veľkosti, účasti brucha v akte dýchania.
Palpácia v pravej hypochondriu pri akútnom zápale žlčníka je ostro bolestivá; bolesť sa zintenzívňuje pri vdychovaní (Kera symptóm) av sede (Murphyho symptóm), je výrazná bolesť pri ľahkom poklepaní pozdĺž pravého rebrového oblúka (Ortnerov symptóm) av pravej hypochondriu, ako aj pri stlačení vpravo od VIII - X stavcov (Boasov príznak) ), na frenickom nerve medzi nohami sternocleidomastoidného svalu (symptóm Musset). Symptómy peritoneálneho podráždenia sa vyskytujú v prípade peritonitídy. Keď žlčník klesne, zväčšený, intenzívny a výrazne bolestivý močový mechúr je prehmataný.
Pri chronickom zápale žlčníka nie je zvyčajne hmatateľná, palpácia v pravej hypochondriu av rôznych bodoch bolesti je bezbolestná, chýbajú príznaky cholecystitídy; možno určiť zóny kožnej hyperestézie (Zakharyin - Ged) v pravej hypochondriu a pod pravou lopatkou. Zväčšený žlčník, bezbolestný pri palpácii, a súčasná prítomnosť žltačky (symptóm Courvoisier) naznačujú rakovinu hlavy pankreasu alebo rakovinu veľkého dvanástnikového papily duodena (Vaterova bradavka).
Malformácie žlčníka:
Existuje aplázia (agenéza) - absencia žlčníka; hypoplázia - zmenšenie veľkosti žlčníka; atresia - neprítomnosť dutiny žlčníka, ktorá má vzhľad vláknitého kordu; zdvojenie žlčníka (zlúčenie alebo priechod cystických kanálov); diverticula žlčníka, ktorá sa zriedkavo tvorí s vrodenými vadami svalovej vrstvy; dystopia žlčníka, v ktorom sa môže nachádzať v oblasti ľavého laloku alebo zadného povrchu pečene, okrúhleho väzu, intrahepatického.
Anomálie vývoja žlčníka môžu byť asymptomatické, ale častejšie sú pozorované príznaky chronickej cholecystitídy alebo cholelitiázy. Diagnóza je stanovená na základe rádioaktívnych a rádioizotopových štúdií žlčníka. Pri výrazných klinických prejavoch je indikovaná chirurgická liečba.
poškodenie:
Izolované poškodenie žlčníka je zriedkavé. Sú rozdelené na otvorené (nôž a strelné rany) a uzavreté (prestávky a slzy bubliny) vznikajúce z tupej brušnej traumy. Bolesť brucha s uzavretými zraneniami môže čoskoro prestať, ale potom sa obnoví - vyvíja sa model peritonitídy.
V diagnosticky nejasných prípadoch sa používa laparocentéza alebo laparoskopia. Otvorené poškodenie žlčníka pred operáciou môže byť podozrivé po žlči z rany a jej lokalizácii v projekcii žlčníka. Liečba poškodenia žlčníka výzva. S malým roztrhnutím steny žlčníka je možné jeho uzavretie. U rán žlčníka významnej veľkosti, ako aj pri úplnom oddelení močového mechúra od povrchu pečene, sa prejavuje cholecystektómia.
Príznaky ochorenia žlčníka:
Rozlišujú sa dyskinéza, cholesteróza, cholecystitída, ochorenie žlčových kameňov, parazitické ochorenia. Dyskinéza žlčníka sa prejavuje porušením jeho motoricko-evakuačnej funkcie; často kombinovaná s biliárnou dyskinéziou, najmä s poškodeným Oddiho zvieračom. Pre dyskinézu žlčníka je charakteristický výskyt bolesti s neuro-psychickým vzrušením.
Hypotenzia a hypokinéza:
S hypotenziou a hypokinéziou žlčníka je bolesť častejšie matná a dlhotrvajúca, v prípade hypertenzie a hyperkinézy prevláda krátkodobá bolesť. Palpácia odhaľuje miernu citlivosť v pravej hypochondriu a epigastrickej oblasti. Diagnóza sa vykonáva na základe klinických údajov, výsledkov röntgenových a rádioizotopových štúdií, čo poukazuje na porušenie funkcie evakuačnej operácie žlčníka. Liečba je konzervatívna.
Parazitické ochorenia žlčníka:
Parazitické ochorenia žlčníka sa vyskytujú v dôsledku invázie pôvodcov giardiózy, opisthorchiasis, fascioliasis, ascariasis, clonorchosis, strongyloidózy, helmintických invázií, atď. Ich nájdenie v žlčníku spôsobuje poruchy jeho funkcie alebo zápalové zmeny v jeho stenách, ako aj časté lézie žlčových ciest a príčiny žlčových ciest. biliárna cirhóza.
Symptómy parazitických lézií žlčníka nie sú špecifické - mierna bolesť v pravej hypochondriu, dyspeptické poruchy, črevná dysfunkcia, horúčka, zimnica, pruritus, alergické reakcie, eozinofília atď. Diagnóza sa uskutočňuje detekciou parazitov v obsahu dvanástnika alebo vo výkaloch. Konzervatívna liečba; s výraznými zápalovými zmenami v žlčníku sa vykonáva cholecystektómia.
Nádory žlčníka sú rozdelené na benígne - papilomy, fibromy, myómy, adenóm, myxóm atď. A malígne - rakovinu, sarkóm. Benígne nádory, zvyčajne papilomóny, sú zriedkavé, lokalizované hlavne v dolnej časti žlčníka a nie sú klinicky manifestované. Diagnóza sa vykonáva podľa cholecystografie alebo echografickej analýzy. Chirurgická liečba (cholecystektómia).
Rakovina žlčníka:
Rakovina žlčníka sa vyskytuje hlavne u ľudí starších ako 50 rokov, najmä u žien s choligitídou. Podľa histologickej štruktúry sa adenokarcinóm častejšie pozoruje, nasleduje scyrr, sliznica, pevná, skvamózna a slabo diferencovaná rakovina. Včasné lymfatické metastázy sú charakteristické najmä v lymfatických uzlinách portálnej trhliny pečene, čo vedie k rozvoju obštrukčnej žltačky a ascitu v dôsledku kompresie portálnej žily.
V počiatočnom štádiu je choroba takmer asymptomatická. S rozvojom karcinómu žlčníka u pacientov s ochorením žlčových kameňov prevažujú príznaky tohto ochorenia. Výslovná konštantná bolesť a prítomnosť hustého, hrboľatého nádoru, hmatateľného v pravej hypochondriu, obštrukčnej žltačky, zvracania, zvyšujúcej sa slabosti, hypochrómnej anémie, zvýšeného ESR, ascites - príznaky rakovinového karcinómu.
Diagnóza môže byť uskutočnená na základe údajov z cholecystografie, echografie, počítačovej tomografie, ako aj detekcie nádorových buniek počas duodenálnej intubácie. Kompresia, vytesnenie alebo deformácia priľahlých orgánov, detegovaná RTG vyšetrením gastrointestinálneho traktu, sú iba nepriamymi príznakmi nádoru žlčníka.
Jeho klíčenie v pečeni alebo metastázach je určené rádioizotopom, ultrazvukom, celiakiou alebo hepatografiou, počítačovou tomografiou, laparoskopiou. Chirurgická liečba. Radikálna chirurgia môže byť vykonaná len s včasnými formami ochorenia. Prognóza je nízka, päťročná miera prežitia operovaných pacientov nepresahuje 1%. Prevencia rakoviny žlčníka je včasná cholecystektómia pri chronickej cholecystitíde a cholelitiáze.
Operácia žlčníka:
Chirurgické zákroky na žlčníku sú rôzneho charakteru, techniky a indikácií. Patrí medzi ne cholecystotómia (otvorenie lúmenu žlčníka), cholecystolitotómia (otvorenie žlčníka, odstránenie žlčových kameňov a pevná stena steny močového mechúra); cholecystektómiu (odstránenie žlčníka); cholecystostómia (tvorba vonkajšej fistuly žlčníka); tvorba fistuly medzi žlčníkom a žalúdkom (cholecystogastrostómia), žlčníka a dvanástnika (cholecystoduodenostomia), žlčníka a tenkého čreva (cholecystoenterostómia).
Najbežnejšou operáciou je cholecystektómia. Môže byť sprevádzaný zásahom do žlčových ciest, ako aj kombináciou s operáciami na iných orgánoch brušnej dutiny. Pacienti podstupujúci cholecystektómiu sú prepustení, zvyčajne po odstránení stehov - na 8. až 10. deň. Pacienti mladého a stredného veku, bez komplikácií a s ich súhlasom, môžu byť prepustení na 4. až 5. deň po operácii, podliehajúc povinnému pravidelnému monitorovaniu doma alebo na klinike, kde 10-12 deň odstránia stehy.
Najčastejšou komplikáciou, ktorá sa vyskytuje, keď pacient na klinike podstúpi cholecystektómiu, je tvorba zápalového infiltrátu v oblasti chirurgickej rany alebo jej hnisanie. Zároveň sa pozoruje bolesť a silná bolesť v oblasti rany, vysoká telesná teplota, slabosť atď. Liečba sa má vykonávať len na chirurgickom oddelení, kde má byť pacient urgentne hospitalizovaný, ako v prípade iných komplikácií po cholecystektómii (žltačka, žlčová rana).
Všeobecné informácie o anatómii a histológii žlčových ciest a žlčníka
Žlčové ochorenie
Ochorenie žlčových ciest (ICD) je zameniteľné ochorenie hepatobiliárneho systému, charakterizované tvorbou žlčových kameňov v žlčovodoch (intrahepatická cholelitiáza), v spoločnom žlčovode (choledocholitiáza) alebo v žlčníku (cholecystolitiáza). Väčšina žlčových kameňov sa tvorí v žlčníku a súčasne menej často v žlčníku a žlčových kanáloch. GCB je bežná patológia, hoci je veľmi ťažké charakterizovať skutočný výskyt, pretože významný počet ľudí má dlhodobé latentné ochorenie. Patanatomické štúdie sú spoľahlivé: kamene v žlčových cestách, podľa I. Magyar, sa nachádzajú v 10-20% všetkých pitiev v Európe, po 40 rokoch veku, toto číslo dosahuje 25%, a po 70 rokoch - 50%. V rámci bývalého ZSSR bolo v roku 1989 pre túto chorobu a jej komplikácie hospitalizovaných takmer 1,1 milióna ľudí, celkový počet lôžok strávených v nemocniciach týmito pacientmi bol 17 miliónov. častejšie ako muži. V súčasnosti sa GCS stáva bežnejšou u detí od prvých rokov života (Zaprudnov AM, 2001).
Všeobecné informácie o anatómii a histológii žlčových ciest a žlčníka
Extrahepatické a intrahepatické žlčové kanály majú takmer rovnakú štruktúru a pozostávajú z jednej vrstvy s vysokým prizmatickým epitelom a dobre vyvinutej vrstvy spojivového tkaniva. Epitel týchto kanálov má zvláštnosť, že v cytoplazme jeho buniek sú často inklúzie žlčových pigmentov a tukov. Tieto inklúzie sa považujú za dôkaz resorpčnej funkcie epitelu kanálikov. Okrem toho existujú pohárikové bunky, ktorých počet sa dramaticky zvyšuje počas zápalových procesov žlčových ciest. Vrstva spojivového tkaniva steny žlčového kanála je bohatá na elastické vlákna, ktoré sú usporiadané v dvoch smeroch, pozdĺžne a kruhovo; v malom množstve sa pozorujú svalové vlákna. Vyjadrená svalová vrstva je prítomná len v stene cystického kanála počas jej prechodu do močového mechúra a v stene spoločného žlčového kanála, najmä v mieste jeho sútoku do dvanástnika. V týchto oblastiach je smer svalových vlákien prevažne kruhový, čo vedie k tvorbe sfinkterov, ktoré regulujú tok žlče do čreva.
Žlčovody (pečeň, žlčník, bežný pečeň a žlč) u malých detí majú relatívne malý kaliber; s vekom sa postupne zvyšuje priemer kanálov. Po 60 rokoch sa prejavuje obzvlášť výrazná expanzia žlčových ciest spojená s atrofiou svalovej časti ich steny.
Vo väčšine prípadov opúšťajú pečeň dva kanály. V niektorých prípadoch je tento vzor zlomený a potom je v pečeňovej bráne pozorovaných 3-5 kanálov.
Intraepatálne kanály, odvodňujúce ľavé, štvorcové a chvostové laloky pečene na ich sútoku, tvoria ľavý pečeňový kanál. Kanály pravého pečeňového laloku tvoria pravý pečeňový kanál. Keď sa tieto kanály spoja, vytvorí sa spoločný pečeňový kanál.
Avšak pri tvorbe pečeňového kanála existuje mnoho možností. A.I. Krakowski (1965) v 38% prípadov zistil neprítomnosť pravého pečeňového kanála, namiesto toho 3 až 5 sektorových kanálov pravého pečeňového laloka spadol do sútoku pečeňových kanálikov. Potvrdzuje to N. A. Miftakhov (1966), ktorý pozoroval podobné odchýlky 55%, pre 200 študovaných pečeňových prípravkov. Ľavý pečeňový kanál ako samostatný kmeň sa pozoruje oveľa častejšie ako ten správny. Všeobecne je tvorba kanálu z dvoch vetiev pozorovaná v 50 až 55%, od 30 do 35%; v iných prípadoch sa pečeňový kanál tvorí zo sútoku štyroch sektorových žlčových ciest v neprítomnosti pravého, menej často v ľavom kanáliku (Obr. 1).
Bežné pečeňové kanály. Po konfluencii bežných žlčovodov sa vytvorí spoločný pečeňový kanál. Priemerná dĺžka pečeňového kanálika je 2,5 cm, jeho začiatok je stanovený 1,5 cm distálne k dolnému okraju štvorcového laloku pečene. Mirizzi (1940) na základe intraoperačných cholangiografických štúdií uznáva existenciu špecifického zvierača spoločného pečeňového kanálika (Myritstsiho sfinkter). Podľa autora zabraňuje spätnému toku žlče pri redukcii žlčníka.
Pečeňový kanál v bráne pečene má komplexnú syntopiu s krvnými cievami. Vo väčšine prípadov, pravé pečeňové a cystické tepny prechádzajú za kanálom, v 11% prípadov prechádzajú cez kanál v prednej časti a 17% tepny sa nachádza vpravo alebo vľavo od neho. Závažné komplikácie sa môžu vyskytnúť počas chirurgického zákroku v prípadoch predného usporiadania pravej pečeňovej tepny vo vzťahu k bežnému pečeňovému kanáliku, môžu byť zamenené za žlčník a podviazané počas cholecystektómie, čo spôsobuje nebezpečné cirkulačné poruchy pravého hepatálneho laloku. Pobočky portálnej žily sú vždy umiestnené za kanálom a sú od nej oddelené vrstvou uvoľneného spojivového tkaniva.
Obr. 1. Anomálie extrahepatálnych žlčových ciest (podľa Oliviera, 1951) (G. E. Ostroverhov, 1973).
a - ďalšie žlčové produkty; b - typy aberantných žlčových ciest vychádzajúcich z pravého pečeňového laloku (znázornené v čiernej farbe).
Pečeňový kanál v bráne pečene má komplexnú syntopiu s krvnými cievami. Vo väčšine prípadov, pravé pečeňové a cystické tepny prechádzajú za potrubím, v 11% prípadov prechádzajú cez kanál v prednej časti a 17% tepny je umiestnených vpravo alebo vľavo. Závažné komplikácie sa môžu vyskytnúť počas chirurgického zákroku v prípadoch predného usporiadania pravej pečeňovej tepny vo vzťahu k bežnému pečeňovému kanáliku, môžu byť zamenené za žlčník a podviazané počas cholecystektómie, čo spôsobuje nebezpečné cirkulačné poruchy pravého hepatálneho laloku. Pobočky portálnej žily sú vždy umiestnené za kanálom a sú od nej oddelené vrstvou uvoľneného spojivového tkaniva.
Cystický kanál sa vyprázdni do pravého pečeňového kanála, po ktorom vytvorí spoločný žlčovod. Existuje mnoho možností pripojenia pečeňových a cystických kanálov, ktorých znalosť je nevyhnutná pri operáciách žlčových ciest. Cystický kanál sa spája s pečeňou v ostrom alebo tupom uhle. Niekedy tieto kanály prebiehajú takmer paralelne, oddelené malou vrstvou spojivového tkaniva alebo duplikáciou sliznice a sú spojené vo veľmi ostrom uhle (obr. 2). Pozornosť by sa mala venovať spoločnému smeru týchto kanálov, ktoré sú od seba oddelené prepážkou pozostávajúcou z dvojitej vrstvy duktálnej sliznice. S. Iupatov (1967) v 18 prípadoch našiel možnosť, v ktorej dĺžka spoločného smeru kanálov dosiahla 2-5 cm.
Obr. 2. Varianty spojenia žlčníka a jeho kanála s pečeňovým kanálom (podľa S. I. Yupatova, 1967) (G. E. Ostroverhov, 1973).
Dĺžka cystického kanála je v priemere 3 cm, ústa sa nachádzajú 2,5 cm pod sútokom pečeňových kanálikov. Medzi rôznymi anomáliami sa nachádza krátky a široký cystický kanál (tzv. „Bubble-rider“), ktorého vzhľad môže viesť k chybnému zásahu do spoločného žlčovodu. Cystický kanál prechádza v 25% prípadov paralelne s pečeňovým kanálom a niekedy nezávisle prúdi priamo do dvanástnika bez tvorby spoločného žlčovodu.
Stena cystického kanála, ako aj spoločný pečeňový kanál, sa skladá z troch vrstiev a na všetkých stranách je pokrytý pobrušnicou. Svalová vrstva je slabá, obsahuje najmä niekoľko vlákien v spodnej časti potrubia. Sliznica má veľký počet dobre vyvinutých žliaz a nesie systém záhybov - ventilov. 1. Ventil je krčný, leží na hranici medzi hrdlom žlčníka a telom; zvyčajne sú to dva; Sú obzvlášť dobre vyslovované, keď je krk cystického kanála silne zakrivený, visí vo forme plachiet a zaberá ¾ lúmenu a niekedy ho takmer úplne zavrie. 2. Medzi týmito dvoma ventilmi je šikmý tretí ventil - medziľahlý. 3. Po malej medzere, bez záhybov, začnú opäť ventily, ktoré sú nesprávne umiestnené okolo celého obvodu lúmenu, poloununárne ventily. Ich počet sa pohybuje od dvoch do šiestich. 4. V 1/3 prípadov tvorí posledný alebo jeden z posledných ventilov tzv. Špirálový ventil (Geisterov ventil). Niekedy sú tam dvaja. 5. Po určitom voľnom priestore, príležitostne prerušenom len slabými záhybmi, v mieste prítoku cystického kanála sa nachádza posledný ventil - okrajový ventil, ktorý je skôr okrajom steny potrubia, než je skutočný záhyb. Histologicky sú vyššie opísané ventily tvorené nielen zo záhybov sliznice, ale sú tiež slabými svalovými vláknami.
Spoločný žlčovod má priemernú dĺžku 5-7 cm a prebieha pozdĺž voľného okraja hepatoduodenálneho väziva a potom za zostupnou časťou dvanástnika 12. V strede zostupujúcej časti dvanástnika, spoločný žlčovod prepichne zadnú stenu čreva a otvára sa do svojej dutiny, zlučuje sa s pankreatickým kanálikom alebo nezávisle na vrchole veľkej duodálnej bradavky. Táto bradavka sa nachádza v oblasti pozdĺžneho záhybu črevnej sliznice; Podľa starej terminológie sa nazýva Vaterova bradavka. V obvode ampule v hrúbke steny papily sa nachádzajú hladké prstencové svalové vlákna tvoriace Oddiho zvierač. Jeho svaly nezávisia od dvanástnika. Oddiho zvierač sa skladá z troch anatomických štruktúr: vlastnej duodenálnej papily zvierača (tzv. Westphal sfinkter); vlastný sfinkter spoločného žlčovodu; sfinkter pankreatického kanála (môže chýbať) (Obr. 3).
Obr. 3. Schéma sfinkterového aparátu veľkej duodenálnej papily
(po P.N. Napalkov, 1980) (F.I. Komarov, 1983).
M. complexus papillae duodeni: 1 - m. sfinkter pori papillae; 2 - m. dilatátorové papily; 3 - m. bázy zvierača papily; 4 - m. sfinkter ductus choledochus; 5 - m. sfinkter ductus pancreaticus.
Z extrahepatických žlčovodov má spoločný žlčovod najkomplexnejšie topograficko-anatomické vzťahy s dvanástnikom a pankreasom (obr. 4). Na objasnenie topografie spoločného žlčovodu je zvyčajné rozdeliť ho na štyri časti: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intraduodenalis.
pars supraduodenalis Nachádza sa od sútoku pečeňového a cystického kanála k hornému okraju dvanástnika. Táto časť spoločného žlčovodu prechádza pozdĺž pravého okraja omentum a je ľahko hmatateľná medzi palcom a ukazováčkami ľavej ruky cez vinslovu dieru.
pars retroduodenalis prechádza za dvanástnikom vpravo od portálnej žily, vľavo od kanála prechádza gastro-duodenálna tepna. Delenie spoločného žlčovodu, ktoré sa nachádza v hepatoduodenálnom väze hornej horizontálnej časti dvanástnika, je obzvlášť náchylné na poranenie pri resekcii žalúdka a dvanástnika, ako aj pri prideľovaní cystického kanála počas cholecystektómie.
Obr. 4. Topografia žlčovodu (G. E. Ostroverhov, 1973)
1 - pars pancreatica; 2 - pars retroduodenalis; 3 - pars supraduodenalis; 4 - a. hepatica propria; 5 - v. portae; 6 - spoločný pečeňový kanál; 7 - pars intraduodenalis.
pars retroduodenalis prechádza za dvanástnikom vpravo od portálnej žily, vľavo od kanála prechádza gastro-duodenálna tepna. Delenie spoločného žlčovodu, ktoré sa nachádza v hepatoduodenálnom väze hornej horizontálnej časti dvanástnika, je obzvlášť náchylné na poranenie pri resekcii žalúdka a dvanástnika, ako aj pri prideľovaní cystického kanálu počas cholecystektómie.
pars pancreatica umiestnené v hrúbke pankreasu alebo na jeho zadnom povrchu. Táto časť spoločného žlčového kanála tesne prilieha k pravému okraju spodnej dutej žily, ktorá prechádza doľava a dozadu z kanála. Portálová žila ju prechádza v šikmom smere doľava. Časť spoločného žlčovodu, umiestnená v hrúbke alebo dokonca v blízkosti pankreasu, môže byť stlačená pri ochoreniach tohto orgánu. Rakovina pankreasu je preto sprevádzaná obštrukčnou žltačkou.
Pars intraduodenalis je súčasťou spoločného žlčového kanála, prepichujúceho dvanástnikovú stenu v šikmom smere. Spojuje sa s hlavným kanálom pankreasu, pričom vytvára ampulárnu expanziu (ampulla Vateri). Konečné rozdelenie spoločného žlčovodu môže byť nepriechodné v prípade malígnej lézie veľkej duodenálnej papily, ako aj v dôsledku funkčného poškodenia Oddiho zvierača.
Vzájomné vzťahy terminálnych častí spoločného žlče a veľkých pankreatických kanálov, ako aj anatomické a fyziologické mechanizmy vzájomných vzťahov hydrodynamiky týchto dvoch systémov sú zhrnuté v prácach I.I. Kiseleva (1939), V.Vinogradova et al. (1974), Hess (1961) a ďalšie (obr. 5). Podľa ich údajov sa v najmenej 80% prípadov obidva kanály otvárajú spoločnými ústami v hornej časti dvanástnikovej papily, a preto sú to hydrodynamicky prepojené systémy. Avšak aj keď sú oddelené oddelene, sú bežné mechanizmy sfinkteru, ako aj regulácia sekrécie sekrécie.
Obr. 5. Schéma variácií zlúčeniny choledoch s pankreatickým kanálom (Schumacher, 1928) (A. A. Shalimov, 1975).
Porušenie obturátorového mechanizmu veľkej dvanástnikovej papily, stenózy dvanástnika, ľahko vedie k zápalovému procesu v žlčových cestách a pankrease v dôsledku vrhania črevného obsahu.
Žlčník má tvar hrušky, postupne sa zužujúci od dna k hrdlu. Jeho farba je tmavozelená. Dĺžka žlčníka sa pohybuje od 8 do 14 cm, šírka 3-5 cm, jeho kapacita je 40-70 ml. Jeho veľkosť u detí je dvakrát až trikrát nižšia ako u dospelých.
Široký koniec žlčníka siahajúci ponad predný okraj pečene sa nazýva dno, stredná časť je telo močového mechúra. Krk pokračuje priamo do cystického kanála. Žlčník sa nachádza na viscerálnom (dolnom) povrchu pečene v jamke žlčníka na okraji pravého a štvorcového laloku pečene. Dno močového mechúra je nasmerované na prednú hranu pečene, krk pokračuje smerom k bráne pečene a leží spolu s cystickým kanálom v hepatoduodenálnom väzive. V mieste prechodu telesa žlčníka do krku sa vytvára ohyb, v dôsledku čoho hrdlo bubliny leží v uhle k telu. Stena žlčníka v blízkosti krku tvorí vrecko (Hartmannovo vrecko), ktoré je často umiestnením kameňov a kompresiou cystického kanála.
Žlčník je pokrytý peroperoneeal mesitoneum. Dno a vyčnievajúci spodný povrch močového mechúra sú pokryté pobrušnicou, zvyšok močového mechúra, ponorený do diery, nemá peritoneálny kryt, je oddelený od pečene vláknitou doskou. V spojivovom tkanive na povrchu pečene a v stene žlčníka sa často vyskytujú tzv. Aberantné žľazové žľaby alebo pasáže („Lushkove pravé kanály“), ktoré nemajú žiadnu komunikáciu s lúmenom žlčníka.
Medzi peritoneom a svalovou vrstvou steny žlčníka je tenká fascia pokrývajúca svalovú vrstvu a voľné vláknité spojivové tkanivo. Tieto údaje sa berú do úvahy pri uskutočňovaní subvenčného výboja žlčníka počas cholecystektómie. Uľahčuje penetráciu roztoku novokaínu do vrstvy pod seróznou membránou močového mechúra. Vrstva uvoľneného spojivového tkaniva je lepšie vyjadrená za žlčníkom. Prítomnosť vrstvy uvoľneného spojivového tkaniva medzi zadnou stenou žlčníka a doskou glissonovej kapsuly, tvoriacej lôžko močového mechúra, vysvetľuje možnosť oddelenia žlčníka počas operácie bez akýchkoľvek konkrétnych ťažkostí.
Hladké svaly žlčníka tvoria dve tenké vrstvy v určitom uhle k sebe. V mieste prechodu krku do cystického kanála sa svalové vlákna pohybujú v kruhovom smere a vytvárajú sfinkter kanála žlčníka (Lutkensov zvierač).
Sliznica žlčníka tvorí mnoho vysokých záhybov, ktorých počet sa zvyšuje s kontrakciou orgánu. V expandovanom stave je povrch sliznice vyhladený. Sliznica tvorí okrem záhybov aj zvláštne štrbinové výčnelky (pasáže, divertikuly), lemované epitelom, ktoré siahajú hlboko do svalovej vrstvy a dosahujú submukóznu vrstvu. Často sa na ich konci rozširujú. Tieto pohyby sa nazývali Rokitansky-Ashof sinusy (zátoky).
Prívod krvi do žlčníka je zabezpečený cystickou artériou siahajúcou od pravej vetvy pečeňovej tepny. Cystická tepna v krku močového mechúra je rozdelená na dve vetvy, ktoré siahajú pod sérologickú membránu žlčníka. Venózny odtok zo žlčníka sa posiela do pravej vetvy portálnej žily. Podľa pripomienok B.P. Shmeleva (1963), cystická artéria môže začať nielen z pravej, ale aj z ľavej pečeňovej tepny a dokonca zo segmentových tepien segmentov IV, V, VI, VIII a žíl infúzie žlčníka nielen do pravej vetvy portálnej žily, ale prúdiť do žily špecifikovaných segmentov.
Ak chcete nájsť cystickú tepnu počas operácií, použite topografiu trojuholníka Kahlo. Je tvorená na stranách cystických a pečeňových kanálikov a základom je cystická tepna v prípade jej výtoku z pravej pečeňovej tepny. Vzhľadom na veľkú variabilitu polohy a priebehu cystickej artérie a cystického vedenia však tento trojuholník nie je vždy jasne vyjadrený.
Žlčníka a žlčových ciest žlčníka sa premietajú do epigastria. Dno žlčníka na prednej abdominálnej stene je zasunuté do oblasti uhla tvoreného klenbou na pravej strane a vonkajším okrajom svalu rectus abdominis, ktorý zodpovedá hornému okraju chrupavky rebra IX - spodnému okraju rebra VIII. So silným vyplnením žlčníka alebo jeho natiahnutím kameňmi sa posledný dotkne prednej brušnej steny na dlhé vzdialenosti pod klenbou a v niektorých prípadoch sa určí palpáciou v tejto oblasti. Pozoruhodné údaje o polohe žlčníka vo vzťahu k chrbtici. AM Kalinovskaya (1947) zistila výrazné výkyvy v topografii žlčníka; z vysokej polohy dna močového mechúra - na úrovni hrudného stavca XI (3% prípadov) až po dolnú - na úrovni IV bedrového stavca (13% prípadov). Najčastejšie sa dno močového mechúra premieta na úroveň bedrových stavcov I-II (65% prípadov).
Krk močového mechúra je tiež variabilný vo svojej polohe voči stavcom. Najčastejšie sa premieta na úrovni XII hrudného stavca (40%) a I bedrovej (32%), menej často na úrovni hrudníka XI (22%) a veľmi zriedka (1%) - na úrovni lumbálneho stavca III. U jedincov so zvýšenou telesnou kondíciou môže byť ťažké určiť vonkajší okraj svalu rectus abdominis. V takýchto prípadoch môžete nastaviť projekciu spodnej časti žlčníka iným spôsobom. Na tento účel by ste mali nakresliť čiaru spájajúcu hornú časť pravej axilárnej fossy s pupkom. Dno žlčníka bude premietnuté na priesečníku klenby s touto líniou.
Projekcia žlčníka na prednej abdominálnej stene brucha má mnoho možností. V niektorých prípadoch je projekcia spodnej časti bubliny označená trochu smerom dovnútra od pravej midklavikulárnej línie. Je to kvôli rôznym veľkostiam pečene, ktoré menia svoju polohu vo vzťahu k hrudnej stene. Poloha dna žlčníka môže byť určená nasledujúcimi spôsobmi:
projekčná transpilorická čiara podľa Triva, ktorá sa uskutočňuje v horizontálnom smere medzi chrupavkami rebier IX. Priesečník tejto čiary so zvislou strednou klavikulárnou čiarou zodpovedá polohe žlčníka;
priemet trojuholníka tvoreného pravým rebrovým oblúkom, vonkajším okrajom rectus abdominis svalu na pravej strane a čiarou spájajúcou rohy oblúkov rebra;
v priemete priesečníka priamky - polia uhla tvoreného strednou čiarou a horizontálnou čiarou prechádzajúcou cez pupok so stredom klenby na pravej strane.
Spodok žlčníka a spodný povrch tela v kontakte s priečnym hrubým črevom, žalúdkom pyloru a dvanástnikom. Tento vzťah vysvetľuje možnosť prelomových žlčových kameňov z močového mechúra do tenkého čreva a klíčenie jeho nádoru v uvedených vnútorných orgánoch.
V závislosti od stupňa zavedenia žlčníka do parenchýmu pečene sa vytvárajú rôzne vzťahy s peritoneom a pečeňou. Existuje niekoľko možností umiestnenia žlčníka vo vzťahu k parenchýmu pečene. V niektorých prípadoch nie je močový mechúr ponorený do parenchymu a na všetkých stranách je pokrytý peritoneom, ktorý má miernu mezentériu. Tento typ abnormality žlčníka môže byť niekedy príčinou jeho skrútenia v podmienkach patológie. Napríklad, močový mechúr naplnený tekutinou napína peritoneum, ktoré ho pokrýva, uvoľňuje ho a záhyb sa podobá na mezentériu žlčníka. V iných prípadoch je močový mechúr úplne ponorený do pečeňového tkaniva a cystická fossa je pokrytá malou doskou parenchýmu. Posledná možnosť je pozorovaná u 2% dospelých, u detí je táto pozícia močového mechúra zaznamenaná v 13% prípadov. Pre novorodencov, na rozdiel od dospelých, je charakteristickejšia skrytejšia poloha močového mechúra v parenchýme pečene.
Existujú prípady dystopie žlčníka na rôznych miestach, napríklad medzi listami kosáčikového väziva, v oblasti ľavého laloku. Dno normálneho žlčníka môže vyčnievať z pod okrajom pečene alebo byť pokryté. Žlčník sa niekedy nachádza ďaleko od predného okraja pečene. Zmena vo vzťahu s predným okrajom pečene je sprevádzaná zmenou synopy žlčníka s cievami a žlčovými kanálmi pravej lobarovej glissonovej "nohavice".
Fyziológia tvorby žlče a vylučovanie žlčou
Žlč je tajné a zároveň exkrementy, ktoré neustále produkujú pečeňové bunky - hepatocyty. Tvorba žlče prebieha v pečeni aktívnym a pasívnym transportom vody, glukózy, kreatinínu, elektrolytov, vitamínov a hormónov cez bunky a medzibunkové priestory, ako aj aktívnym transportom žlčových kyselín bunkami a reabsorpciou vody, minerálnych a organických látok zo žlčových kapilár, kanálikov, žlčníka v ktorom je naplnený produktom buniek vylučujúcich mucín.
Tajomstvo hepatocytov je zlatá kvapalina, takmer izotonická s krvnou plazmou, jej pH je 7,8-8,6. Denná sekrécia žlče u ľudí je 0,5 až 1,0 litra. Žlč obsahuje 97,5% vody a 2,5% tuhých látok. Jeho súčasťou sú žlčové kyseliny, žlčové pigmenty, cholesterol, anorganické soli (sodík, draslík, vápnik, horčík, fosfáty, železo, stopy medi). Žlč obsahuje mastné kyseliny a neutrálne tuky, lecitín, mydlá, močovinu, kyselinu močovú, vitamíny A, B, C, niektoré enzýmy (amyláza, kataláza, oxidáza), aminokyseliny, glykoproteíny. Kvalitatívna originalita žlče je určená jej hlavnými zložkami: žlčovými kyselinami, žlčovými pigmentmi a cholesterolom. Žlčové kyseliny - špecifické metabolické produkty v pečeni, bilirubíne a cholesterole sú extrahepatického pôvodu.
Žlč je vylučovaná hepatocytmi do lúmenu žlčových kapilár, z ktorých žlč prechádza intralobulárnymi alebo medzibunkovými žlčovými kanálmi do väčších žlčových ciest, ktoré sprevádzajú vetvenie portálnej žily. Akonáhle v pečeňovom kanáli, žlč vstupuje buď cez cystický kanál do žlčníka alebo do spoločného žlčovodu.
Počas periodontálnej a tráviacej činnosti gastrointestinálneho traktu žlč prechádza cez žlčový kanál do dvanástnika, kde sa zúčastňuje na trávení.
Vylučovanie žlče prebieha nepretržite, bez ohľadu na to, či je potravina v tráviacom trakte alebo nie. Akt jesť reflexívne zintenzívňuje oddelenie žlče za 3-12 minút. Silnými potravinovými patogénmi vylučovania žlče sú žĺtky, mlieko, chlieb. Najväčšie množstvo žlče vzniká pri konzumácii zmiešaných potravín.
Tvorba žlče sa mení s podráždením interoreceptorov gastrointestinálneho traktu. Medzi jeho humorálne stimulanty je samotná žlč (samoregulačný mechanizmus), rovnako ako sekretín, čo zvyšuje separáciu vody a elektrolytov (bikarbonátov), žlčových solí a žlčových pigmentov. Tvorba žlče je tiež stimulovaná glukagónom, gastrínom, cholecystokinínom.
Nervové dráhy, pozdĺž ktorých stimulujú alebo inhibujú impulzy do pečene, sú reprezentované cholinergnými vláknami vagus a frenických nervov a adrenergných vlákien sympatických nervov a plexusov. Nervy vagus zvyšujú tvorbu žlče, inhibuje sympatický nerv.
Vylučovanie žlče do dvanástnika závisí od tónu hladkých svalov extrahepatického žlčového traktu, od aktivity sviečkového svalu a od steny žlčníka, ako aj od svalu zvierača, ktorý sa nachádza na sútoku cystického a spoločného žlčovodu a Oddiho zvierača.
Smerový pohyb žlče z pečene do dvanástnika nastáva v dôsledku rozdielu tlaku v počiatočnej časti žlčového systému, v žlčovodoch, kanáloch a dvanástniku. Tlak v žlčových kapilárach je výsledkom sekrečnej aktivity hepatocytov a v priechodoch a kanáloch je tvorený kontrakciami steny hladkých svalov, čo je v súlade s motorickou aktivitou duktóznych sfinkterov a žlčníka a peristaltickou aktivitou dvanástnika.
Mimo tráviaceho procesu je uzavretý zvierač žlčových ciest a žlč vstupuje do žlčníka. Počas trávenia sa žlčník sťahuje, zvierač sa uvoľňuje a žlč vstupuje do dvanástnika. Táto koordinovaná činnosť je zabezpečená reflexnými a humorálnymi mechanizmami. Keď sa jedlo dostane do zažívacieho traktu, receptorový aparát ústnej dutiny, žalúdka a dvanástnika je vzrušený. Signály pozdĺž aferentných nervových vlákien vstupujú do centrálneho nervového systému a odtiaľ pozdĺž nervu vagus do svalov žlčníka a zvierača Oddiho, čo spôsobuje kontrakciu svalov močového mechúra a relaxáciu zvierača, ktorý zaisťuje vylučovanie žlče do dvanástnika.
Hlavným humorálnym stimulátorom kontraktilnej aktivity žlčníka je cholecystokinín. Spôsobuje simultánnu kontrakciu močového mechúra a relaxáciu Oddiho zvierača, čo vedie k tomu, že žlč vstupuje do dvanástnika.
Žlčník - Telesné systémy (histológia)
Mikroskopická štruktúra. Bočná vetva (cystická trubica) sa odchyľuje od pečeňového kanálika, ktorý prechádza do predĺženej formácie hruškovitého tvaru v tvare vaku - žlčníka (Obr. 22-26 a 22-28). Žlčník je lemovaný sliznicou, ktorá vytvára mnoho záhybov počas kontrakcie močového mechúra (obr. 27), že pri štúdiu časti orgánovej steny by sa dalo predpokladať, že sliznica obsahuje početné žľazy (obr. 22-27). V skutočnosti nie sú žiadne žľazy v sliznici žlčníka (okrem oblasti krku), a ak je orgán natiahnutý, väčšina záhybov sliznice (ak nie všetky) zmizne.
Obr. 22 - 26. Schéma žlčníka (orgán je otvorený, aby sa ukázal zložený vnútorný povrch), cystický kanál, žlčový kanál a Boyden a Oddiho sfinkter (Grant J., Basmajian J. V. Grantova metóda anatómie, 1965).
1 - dvanástniková papila, 2 - dvanástniková stena, 3 - Oddiho sfinkter, 4 - Boydenov sfinkter, 5 - špirálový ventil.
Epitel sliznice žlčníka je vysoký valcový (obr. 22 - 28). Každá bunka v podšívke sa podobá na ďalšiu, v tomto ohľade je epitel žlčníka podobný epitelu žalúdka, hoci bunky samotné sú odlišné. Sú oveľa viac podobné saniam tenkého čreva a podobne ako tie, ktoré sú vybavené mikrovlnami. V najviac povrchových oblastiach cytoplazmy týchto buniek sú opísané sekrečné granule, ale hlavnou funkciou epiteliálnych buniek žlčníka je absorpcia, nie sekrécia.
Obr. 22 - 27. Mikrofotografie steny žlčníka osoby (nízke zväčšenie).
Viditeľné sú nasledujúce vrstvy jeho steny: jednovrstvový cylindrický epitel (/), sliznica lamina propria (2), svalová membrána (5) pozostávajúca z tkaniva hladkého svalstva a podobná svalovej membráne čreva a perimuskulárna membrána (4) tvorená spojivovým tkanivom a obsahujúce krvné cievy a tukové bunky.
Obr. 22 - 28. Mikrofotografie vnútornej časti steny ľudského žlčníka (stredný nárast).
Je možné vidieť: epiteliálnu výstelku (1), pozostávajúcu z vysoko cylindrických buniek, ktoré sú navzájom podobné a charakterizované apikálnymi mikrovlnami; uvoľnite spojivové tkanivo lamina vhodnej platne (2) s početnými kapilárami a veľkou časťou svalovej vrstvy (3) s väčšími krvnými cievami. Zväzky buniek hladkého svalstva v blízkosti lúmenu sú pozorované v pozdĺžnom reze a hlbšie v priečnom reze. Venujte pozornosť skutočnosti, že sliznica žlčníka odhalí záhyby, nie klky, ako aj neprítomnosť svalovej sliznice. Svalová vrstva v stene žlčníka zodpovedá svalovej vrstve čreva.
Epitel sa nachádza na vlastnej doštičkovej sliznici pozostávajúcej z uvoľneného spojivového tkaniva (Obr. 22 - 28). V žlčníku chýba svalová platňa sliznice, preto sliznica leží na slabo rozvinutej vrstve tkaniva hladkého svalstva, podobne ako v mieste, ale nie v hrúbke, na svalovej vrstve čreva (obr. 22 - 27). Niektoré vlákna hladkého svalstva, ktoré tvoria svalovú membránu, sú kruhové a pozdĺžne, ale väčšina z nich je umiestnená šikmo. V spojivovom tkanive, ktoré vyplní medzery medzi zväzkami tkaniva hladkého svalstva tejto membrány, sú početné elastické vlákna.
Za svalovou vrstvou sa nachádza dobre vyvinutá perimuskulárna (subserózna) membrána (Obr. 22 - 27). Je tvorený voľným spojivovým tkanivom a môže obsahovať skupiny tukových buniek. V ňom do tela sú tepny, žily, lymfatické cievy a nervy. Pre stenu žlčníka, ktorý sa pripája k pečeni, spojivové tkanivo jeho perimuskulárnej membrány (ktorá sa v tejto oblasti nemôže nazývať podružná membrána) prechádza do spojivového tkaniva pečene.
Krk žlčníka je skrútený tak, že jeho sliznica tvorí špirálovitý záhyb (obr. 22 - 26). Veľmi podobné semilunárne záhyby sliznice sú vo výstelke cystického kanála. V krku žlčníka av stene cystického kanála je viac spojivového tkaniva ako v iných častiach žlčníka.
Cystický kanál a zvierač Oddi. Potrubie, ktoré vedie od sútoku cystických a pečeňových kanálikov k dvanástniku, sa predtým bežne nazývalo žlčovod. V súčasnosti existuje tendencia vynechať slovo „spoločné“ z tohto výrazu. Potrubie preniká do vonkajších plášťov dvanástnika v blízkosti miesta vstupu pankreatického kanála. V polovici steny dvanástnika sa tieto dva kanály navzájom spájajú a lumen kanála, ktorý vznikol v dôsledku zlúčenia, sa tak rozširuje, že sa nazýva ampulka. Ampulka ide šikmo cez vnútorné vrstvy duodenálnej steny, ktorá sa otvára v hornej časti papily, ktorá vyčnieva do lúmenu dvanástnika (dvanástnikového alebo Vaterského papily).
V minulosti sa verilo, že sval spojený s ampulkou a poslednými segmentmi dvoch kanálov, ktoré tvoria ampulku, tvoria spoločne zvierač Oddiho. Tento sval sa však vyvíja nezávisle od svalov samotnej črevnej steny a preto nie je jeho súčasťou. Sval okolo preampulárnej časti žlčového kanálika zahusťuje a slúži ako zvierač na výstupe žlčovodu; niekedy sa nazýva Boydenov sfinkter (obr. 22 - 26). Sval, ktorý sa vyvíja okolo samotnej ampulky a preampulárna časť kanálika pankreasu, nie je dostatočne vyvinutý na to, aby sa považoval za pravého zvierača (aj keď sa niekedy pozoruje u ľudí). Kontrakcia silného Boydenovho zvierača obklopujúceho preampulárnu časť žlčového kanála uzatvára cestu k tajomstvu pečene do čreva a výsledkom je, že žlč tvorená počas tejto doby (keď je zvierač uzavretý) sa vypúšťa pozdĺž cystického kanála do žlčníka, kde sa akumuluje a koncentruje. Hladké svalové vlákna sú tiež umiestnené rovnobežne s preampulárnymi oblasťami žlčových a pankreatických kanálikov; S ich kontrakciou sa potrubia skracujú (a pravdepodobne rozširujú), čo zlepšuje odtok cez ne.
Funkcia žlčníka. Žlčník sa hromadí a koncentruje žlč. Koncentrácia sa uskutočňuje absorpciou vody a anorganických solí cez epitel do ciev lamina propria sliznice. To vedie k zvýšeniu koncentrácie žlčového pigmentu, žlčových solí a cholesterolu. Rádioaktívne látky vylučované pečeňou sa objavujú v žlči a ak žlčník normálne koncentruje žlč, ich obsah v močovom mechúre sa zvyšuje tak, že sa na röntgenovom snímku deteguje bublina.
Testuje sa teda funkcia žlčníka. Absorpcia anorganických solí zo žlče v bubline vedie k zníženiu jej zásaditosti.
Hormonálny mechanizmus sa podieľa na stimulácii kontrakcií žlčníka. Môžete spôsobiť obzvlášť účinné kontrakcie žlčníka pri konzumácii tuku. Boyden ukázal, že ak sa zvieraťu podá krv iného novo kŕmeného zvieraťa, spôsobí to vyprázdnenie žlčníka v prvom. Predpokladá sa, že hormón je produkovaný sliznicou čreva pod vplyvom trávenia potravy a potom sa prenáša krvou do žlčníka, čo spôsobuje jeho kontrakciu. Tento hormón je známy ako cholecystokinín. Peristaltické vlny v čreve, samozrejme, ovplyvňujú prácu zvierača, ktorý prechádza žlčou do čreva; preto žlč vstupuje do čreva po častiach.
Svalová vrstva v stene žlčníka je taká tenká, že niektorí výskumníci pochybujú, že jej kontrakcie môžu hrať úlohu pri vyprázdňovaní močového mechúra. Experimentálne štúdie však pre tieto pochybnosti ponechávajú málo miesta.
Vývoj žlčových ciest, žlčníka a pečene
Pečeň pochádza z epitelu vyvíjajúceho sa dvanástnika, ktorý pochádza z endodermu; v tejto oblasti sa epitel najprv vydúvá smerom von a vytvára takzvaný pečeňový divertikl. Z jednej z jej vetiev sa vytvoril cystický kanál a žlčník. Epiteliálne bunky druhej časti vyčnievajú do splanchno-mesodermu a delia sa. Do tejto oblasti rastú vetvy plavidla, budúca portálna žila, a priestory medzi vyvíjajúcimi sa epiteliálnymi výčnelkami získavajú bohatú vaskularizáciu. Všetky vzdelávanie rýchlo rastie. Z mezodermu sa vytvorí orgánová kapsula, ako aj strom spojivového tkaniva, ktorý tvorí vnútornú časť orgánu.
Zvyčajne počas vývoja exokrinných žliaz sa konečný výrastok epitelu mení na sekrečné sekcie a epitelové bunky, ktoré spájajú tieto časti so zdrojom ich tvorby, tvoria kanály. Keď sa vytvorí pečeň, diferenciácia epitelových výrastkových buniek prebieha odlišne. Bunky umiestnené bližšie k zdroju vývoja sa začínajú diferencovať s tvorbou tubulov a v oblastiach vzdialených od miesta pôvodu tvoria bunky hrubé zhluky nepravidelného tvaru. Počas tohto obdobia bunky, ktoré tvoria trubice a zhluky, vyzerajú rovnako. Neskôr sa však ich štruktúra mení a bunky, ktoré tvoria tubuly, sa stávajú bunkami žlčových ciest, zatiaľ čo bunky, ktoré tvoria zhluky, sú transformované do buniek sekrečných oblastí, to znamená hepatocytov. Hrubé platne, ktoré sú najprv tvorené budúcimi hepatocytmi, sú rozdelené tvorbou trabekul parenchýmu, medzi ktorými sú umiestnené krvné cievy; tieto sa ďalej transformujú na sínusoidy.