21.1. Ochorenie pečene u tehotných žien

Pri klasifikácii ochorení pečene v tejto skupine pacientov sa tehotenstvo považuje za možný „etiologický“ faktor (tabuľka 21.2).

Tabuľka 21.2. Klasifikácia ochorení pečene u tehotných žien

Ochorenia pečene spôsobené tehotenstvom. Poškodenie pečene s hyperemesis gravidarum. Neskoré vracanie tehotných žien sa vyvíja v prvom trimestri a môže viesť k dehydratácii, elektrolytovej nerovnováhe a nedostatkom výživy. Frekvencia vývoja - 0,02 - 0,6%. Rizikové faktory: vek mladší ako 25 rokov, nadváha, viacpočetné tehotenstvo.

Dysfunkcia pečene sa vyskytuje u 50% pacientov po 1-3 týždňoch od nástupu závažného vracania a je charakterizovaná žltačkou, stmavnutím moču a niekedy aj svrbením. Biochemická štúdia ukázala mierny nárast bilirubínu, transamináz - alanínu (ALT) a aspartovej (AST) a alkalickej fosfatázy (alkalickej fosfatázy).

Uskutočňuje sa symptomatická liečba: rehydratácia, antiemetiká. Po korekcii porúch elektrolytov a návrate k normálnej výžive sa testy pečeňových funkcií (CFT) vrátia do normálu po niekoľkých dňoch. Diferenciálna diagnóza sa uskutočňuje s vírusovou a drogou indukovanou hepatitídou. Prognóza je priaznivá, aj keď podobné zmeny sa môžu vyvinúť s následným tehotenstvom.

Intrahepatická cholestáza tehotných žien (BHB). Tiež označované ako svrbenie, cholestatická žltačka, cholestáza tehotných žien. VHB je relatívne benígne cholestatické ochorenie, ktoré sa zvyčajne vyvíja v treťom trimestri, vymizne po niekoľkých dňoch po pôrode a často sa opakuje počas nasledujúcich tehotenstiev.

V západnej Európe a Kanade sa VHB pozoruje u 0,1–0,2% tehotných žien. Najvyššia frekvencia je opísaná v škandinávskych krajinách av Čile: 1-3%, resp. 4,7-6,1%. Choroba sa najčastejšie vyvíja u žien, ktoré majú rodinnú anamnézu chemoterapie alebo s indikáciou vývoja intrahepatickej cholestázy pri užívaní perorálnych kontraceptív.

Etiológia a patogenéza nie sú dobre známe. Vrodená hypersenzitivita na cholestatické účinky estrogénov hrá vedúcu úlohu vo vývoji WCH.

Ochorenie zvyčajne začína v 28-30 týždňoch. tehotenstvo (menej často - skôr) s výskytom svrbenia, ktoré sa vyznačuje variabilitou, často sa zhoršuje v noci a zachytáva trup, končatiny, vrátane dlaní a chodidiel. Niekoľko týždňov po objavení sa svrbenia sa objavuje žltačka u 20-25% pacientov, čo je sprevádzané stmavnutím moču a vyčírením výkalov. Súčasne sa zachováva pohoda, na rozdiel od akútnej vírusovej hepatitídy (AVH). Nauzea, vracanie, anorexia, bolesť brucha sú zriedkavé. Veľkosť pečene a sleziny sa nemení. Krvné testy významne zvýšili koncentráciu žlčových kyselín, čo môže byť prvá a jediná zmena.

Zvyšuje sa hladina bilirubínu, alkalickej fosfatázy, gama-glutamyltranspeptidázy (GGTP), 5'-nukleotidázy, cholesterolu a triglyceridov. Transaminázy sa mierne zvyšujú.

Biopsia pečene je zriedkavo potrebná na diagnostiku VHB. Morfologicky je BHB charakterizovaný centrolobulárnou cholestázou a žlčovými sviečkami v malom žlčovom kanáli, ktorý môže byť rozšírený. Hepatocelulárna nekróza a príznaky zápalu zvyčajne chýbajú. Po narodení sa histologický vzor vráti do normálu.

Diagnóza sa vykonáva na základe klinických a biochemických údajov. Najčastejšie sa BHB odlišuje od choledocholitiázy, ktorá sa vyznačuje bolesťou brucha a horúčkou. V tomto prípade pomôcť pri diagnostike ultrazvuku (ultrazvuk).

VHB je relatívne neškodná pre matku a dieťa. Predčasné dodanie je zriedka potrebné.

Liečba je symptomatická a jej cieľom je poskytnúť maximálne pohodlie pre matku a dieťa. Cholestyramín sa používa ako prostriedok voľby na redukciu svrbenia pri dennej dávke 10 až 12 g, rozdelenej do 3 až 4 dávok. Liek nie je toxický, avšak jeho účinnosť je nízka. U pacientov so závažnými príznakmi nočného svrbenia sa môžu použiť hypnotiká. Existujú údaje o použití kyseliny ursodeoxycholovej (Ursosan) pri liečbe BSH. V nekontrolovaných štúdiách sa preukázalo zníženie svrbenia a zlepšenie laboratórnych parametrov pri použití krátkeho cyklu UDCA v dávke 1 g. denne, rozdelené do troch dávok. Pozitívny účinok na svrbenie bol pozorovaný pri menovaní 7-dňového cyklu dexametazónu v dennej dávke 12 mg. Niektoré štúdie preukázali pozitívny účinok S-adenozín-L-metionínu.

Ženy s BHB majú zvýšené riziko popôrodného krvácania v dôsledku zníženej absorpcie vitamínu K, preto sa odporúča liečba injekciami injekcií vitamínu K.

Prognóza pre matku je charakterizovaná zvýšením frekvencie popôrodného krvácania a infekcií močových ciest. Pri opakovanom tehotenstve sa zvyšuje riziko žlčových kameňov. Pre dieťa zvyšuje riziko predčasného tehotenstva, nízku pôrodnú hmotnosť. Zvýšila sa perinatálna mortalita.

Akútna tuková pečeň tehotných žien (OBD). Je to zriedkavé idiopatické ochorenie pečene, ktoré sa vyvíja v treťom trimestri tehotenstva a má veľmi zlú prognózu. Keď biopsia pečene odhalila charakteristické zmeny - mikrovezikulárnu obezitu hepatocytov. Podobný obraz je pozorovaný u Reyeovho syndrómu, genetických defektov v oxidácii mastných kyselín s dlhým a stredným reťazcom (nedostatok zodpovedajúcich acyl-CoA dehydrogenáz), ako aj pri užívaní určitých liekov (tetracyklín, kyselina valproová). Okrem charakteristického histologického obrazu majú tieto stavy patriace do skupiny mitochondriálnych cytopatií podobné klinické a laboratórne údaje.

Frekvencia OPB je 1 z 13 000 dodávok. Riziko vzniku je zvýšené u nulliparous, s viacpočetným tehotenstvom, ak je plod chlapec.

Presná príčina OZhB nie je stanovená. Hypotéza sa vyjadruje o genetickej deficiencii 3-hydroxy-acyl-CoA-dehydrogenázy, ktorá sa podieľa na oxidácii mastných kyselín s dlhým reťazcom. OBD sa vyvíja u matiek, ktoré sú heterozygotnými nosičmi génu kódujúceho tento enzým, ak je plod homozygotný pre tento znak.

OZHB sa zvyčajne vyvíja nie skôr ako 26 týždňov. tehotenstva (popísané v iných obdobiach tehotenstva av období bezprostredne po pôrode). Nástup je nešpecifický s výskytom slabosti, nevoľnosťou, vracaním, bolesťou hlavy, bolesťou v pravej hypochondriu alebo epigastrickej oblasti, čo môže napodobniť refluxnú ezofagitídu. Po 1-2 týždňoch objavujú sa príznaky zlyhania pečene - žltačka a hepatálna encefalopatia (PE). Ak OGPB nie je včas rozpoznaný, potom postupuje s rozvojom fulminantného zlyhania pečene (FPI), koagulopatie, zlyhania obličiek a môže byť fatálne.

Počas fyzického vyšetrenia sa určujú menšie zmeny: citlivosť brucha v pravej hypochondriu (častý, ale nie špecifický symptóm), pečeň je zmenšená a nie je hmataná, žltačka, ascites, edém, príznaky PE sú spojené v neskorších štádiách ochorenia.

Krvné testy ukazujú erytrocyty obsahujúce jadrá a segmentované erytrocyty, výraznú leukocytózu (15x10 9 litrov alebo viac), príznaky diseminovaného intravaskulárneho koagulačného syndrómu (DIC), zvýšenie protrombínu (PV) a parciálneho tromboplastínového času (PTT), zvýšenie degradačných produktov fibrinogén, redukcia fibrinogénu a krvných doštičiek. Zmeny v PFT sa týkajú zvýšenia bilirubínu, aminotransferázy a alkalickej fosfátovej aktivity. Tiež stanovená hypoglykémia, hyponatrémia, zvyšuje koncentráciu kreatinínu a kyseliny močovej. Pri uskutočňovaní ultrazvuku, počítačovej tomografie (CT) pečene sa dajú zistiť príznaky mastnej degenerácie, ale ich neprítomnosť nevylučuje diagnózu OGFB.

Biopsia pečene poskytuje charakteristický obraz: mikrovezikulárnu obezitu centrolobulových hepatocytov. Pri tradičnom histologickom vyšetrení nie je možné diagnózu potvrdiť, pretože tuk sa pohybuje v procese fixácie. Aby sa zabránilo falošne negatívnym výsledkom, mali by sa preskúmať vzorky zmrazeného tkaniva pečene.

Diagnóza OZHBP sa uskutočňuje na základe kombinácie klinických a laboratórnych údajov so známkami mikrovezikulárnej obezity pečene. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s AVH, poškodením pečene pri preeklampsii / eklampsii, hepatitídou indukovanou liečivom (tetracyklín, kyselina valproová). AVH sa vyvíja počas akéhokoľvek obdobia tehotenstva, má epidemiologický priebeh a charakteristický sérologický profil. V AVH sú hladiny transamináz zvyčajne vyššie ako v OZhB a syndróm DIC nie je charakteristický.

Pri 20-40% u OZhPB sa vyvíja preeklampsia / eklampsia, čo spôsobuje značné ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike týchto stavov. Biopsia pečene sa v tomto prípade nevyžaduje, pretože terapeutické opatrenia sú podobné.

Špecifická liečba OPB nebola vyvinutá. Voľba je okamžitá aplikácia (prednostne cisárskym rezom) hneď po stanovení diagnózy a podpornej terapie. Pred pôrodom a po ňom kontrolujte hladinu krvných doštičiek, PV, PTT, glykémiu. V prípade potreby sa vykoná korekcia týchto indikátorov: vstrekne sa roztok glukózy, čerstvá zmrazená plazma a hmotnosť krvných doštičiek. S neefektívnosťou konzervatívnych opatrení a progresiou FPI sa rieši problematika transplantácie pečene.

Prognóza pre matku a plod je nepriaznivá: úmrtnosť matiek - 50% (s okamžitým pôrodom - 15%), detská úmrtnosť - 50% (s okamžitým pôrodom - 36%). U žien, ktoré prežili po OBD, sa funkcia pečene po pôrode rýchlo zvyšuje a nie sú žiadne ďalšie príznaky ochorenia pečene. Ak sa vyvinie následné tehotenstvo, zvyčajne pokračuje bez komplikácií, hoci sú opísané opakované epizódy OBD.

Poškodenie pečene pri preeklampsii / eklampsii. Preeklampsia je systémové ochorenie neznámej etiológie, ktoré sa zvyčajne vyvíja v druhom trimestri tehotenstva a je charakterizované triádou symptómov: hypertenzia, proteinúria, edém. Eklampsia je pokročilejším štádiom ochorenia s výskytom kŕčovitých záchvatov a / alebo kómy. Súvisí s renálnym zlyhaním, koagulopatiou, mikroangiopatickou hemolytickou anémiou, ischemickou nekrózou mnohých orgánov. Poškodenie pečene pri preeklampsii a eklampsii je podobné a pohybuje sa od miernej hepatocelulárnej nekrózy až po prasknutie pečene.

Preeklampsia sa vyvíja v 5–10%, eklampsia u 0,1–0,2% tehotných žien v druhom trimestri. Môže sa vyvinúť po pôrode. Rizikové faktory sú: horné a dolné hranice veku priaznivé pre tehotenstvo, prvé tehotenstvo, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnios, rodinná anamnéza preeklampsie v anamnéze, preexistujúce ochorenia: diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia.

Etiológia a patogenéza preeklampsie / eklampsie nie je úplne opísaná. V súčasnosti navrhovaná hypotéza zahŕňa vazospazmus a zvýšenú reaktivitu endotelu, čo vedie k hypertenzii, zvýšenej koagulácii a ukladaniu intravaskulárneho fibrínu. Diskutuje sa účinok redukovanej syntézy oxidu dusnatého.

V prípade preeklampsie strednej závažnosti sa krvný tlak zvyšuje zo 140/90 mm Hg. do 160/110 mm Hg Pri ťažkej preeklampsii krvný tlak presahuje 160/110 mm Hg. V závažných prípadoch sa môžu objaviť epigastrické a pravé hypochondrium bolesti, bolesti hlavy, poruchy videnia, oligúria a srdcové zlyhanie. Veľkosť pečene zostáva v normálnom rozsahu alebo dochádza k miernemu nárastu. Krvné testy ukazujú významný nárast transamináz, ktorý je úmerný závažnosti ochorenia, zvyšuje hladinu kyseliny močovej, bilirubínu, vyvíja trombocytopéniu, DIC, mikroangiopatickú hemolytickú anémiu. Komplikácie preeklampsie / eklampsie sú HELLP syndróm a ruptúra ​​pečene.

Histologické vyšetrenie tkaniva pečene ukazuje difúznu depozíciu fibrínu okolo sínusoidov (čiastočne fibrín je uložený v malých cievach pečene), krvácanie a nekrózu hepatocytov.

Diagnóza sa vykonáva na základe klinických a laboratórnych údajov. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s OBD.

Voľba liečby závisí od závažnosti ochorenia a trvania tehotenstva. S eklampsiou strednej závažnosti a gestačným vekom menej ako 36 týždňov. sa vykonáva udržiavacia liečba. Hypertenzia je kontrolovaná hydralazínom alebo labetalolom. Na prevenciu a kontrolu kŕčov sa používa síran horečnatý. Ako profylaktický prostriedok na progresiu preeklampsie sa môže aspirín použiť v nízkych dávkach. Jediný účinný spôsob liečby ťažkej preeklampsie a eklampsie je okamžité podanie. Po narodení sa laboratórne zmeny a histologický obraz pečene vrátia do normálu.

Výsledok závisí od závažnosti preeklampsie / eklampsie, veku matky (predčasné tehotenstvo), preexistujúcich materských ochorení (diabetes mellitus, arteriálnej hypertenzie).

Prognóza pre matku je spojená so zvýšením úmrtnosti (v špecializovaných centrách o 1%), z ktorých väčšina - 80% - je spôsobená komplikáciami centrálneho nervového systému; so zvýšeným rizikom ruptúry pečene a predčasného poškodenia placenty. Riziko preeklampsie / eklampsie počas nasledujúceho tehotenstva je 20-43%. Deti narodené matkám s preeklampsiou / eklampsiou majú nízku pôrodnú hmotnosť a vývojové oneskorenie.

HELLP syndróm. Prvýkrát bol určený v roku 1982. v USA. Je charakterizovaná mikroangiopatickou hemolytickou anémiou (hemolýza), zvýšenou aktivitou pečeňových enzýmov (zvýšené pečeňové enzýmy) a trombocytopéniou (nízky počet krvných doštičiek).

Syndróm HELLP sa vyskytuje u 0,2 až 0,6% tehotných žien. Vyskytuje sa u 4-12% pacientov s ťažkou preeklampsiou. Najčastejšie sa vyvíja po 32 týždňoch. tehotenstva. U 30% žien sa objavuje po pôrode. Riziko HELLP syndrómu je zvýšené u ľudí starších ako 25 rokov.

Príčiny syndrómu nie sú úplne známe. Do jeho vývoja sa môžu zapojiť také faktory, ako je vazospazmus a hyperkoagulácia.

Pacienti so syndrómom HELLP majú nešpecifické symptómy: bolesť epigastrického alebo pravého horného kvadrantu, nevoľnosť, vracanie, slabosť, bolesti hlavy. Väčšina z nich má strednú artériovú hypertenziu.

Fyzické vyšetrenie špecifických symptómov nie je. V krvných testoch: mikroangiopatická hemolytická anémia so zvýšenou hladinou laktátdehydrogenázy, nepriamou hyperbilirubinémiou, zvýšenou aktivitou transamináz, výraznou trombocytopéniou, zníženou hladinou haptoglobínu, miernym zvýšením PV (resp. Zníženým PI) a PTh, zvýšenými hladinami kyseliny močovej a kreatinínu. V testoch moču - proteinúria.

Diagnóza sa vykonáva na základe kombinácie troch laboratórnych znakov. Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s ťažkou preeklampsiou, OBD.

Plán liečby zahŕňa monitorovanie krvného tlaku, počet krvných doštičiek, koagulačné testy. Ak dozrievajú pľúca plodu alebo sa objavia príznaky výrazného zhoršenia stavu matky alebo plodu, okamžite sa podajú. Ak je obdobie gravidity kratšie ako 35 týždňov a stav matky je stabilný, potom sa kortikosteroidy podávajú niekoľko dní, po ktorých sa uskutočňuje pôrod. V prípade potreby vykonajte transfúziu čerstvej zmrazenej plazmy, krvných doštičiek.

Prognóza pre matku: zvýšené riziko DIC, zlyhanie pečene, kardiopulmonálne zlyhanie, predčasné odmietnutie placenty. Opakované epizódy sa objavili u 4-22% pacientov.

Prognóza pre plod: zvýšenie úmrtnosti na 10-60%, zvýšenie rizika predčasného pôrodu, oneskorenie vývoja, riziko DIC a trombocytopénie.

Akútne prasknutie pečene. Je to zriedkavá komplikácia tehotenstva. Viac ako 90% prípadov je spojených s preeklampsiou a eklampsiou. Môže sa tiež vyvinúť, ale oveľa menej často, s hepatocelulárnym karcinómom, adenómom, hemangiómami, abscesom pečene, OBD, syndrómom HELLP.

Frekvencia sa pohybuje od 1 do 77 prípadov na 100 000 tehotných žien. Vyvíja sa u 1-2% pacientov s preeklampsiou / eklampsiou, zvyčajne v treťom trimestri. Až 25% prípadov sa vyskytne do 48 hodín po pôrode. Viac často pozorované v multiparous viac ako 30 rokov.

Etiológia nie je úplne stanovená. Krvácanie a ruptúra ​​pečene sú pravdepodobne spôsobené ťažkou nekrózou hepatocytov a koagulopatiou pri ťažkej preeklampsii / eklampsii.

Choroba začína akútne s výskytom ostrých bolestí v pravej hypochondriu, ktoré môžu vyžarovať na krk, lopatku. Až 75% prípadov je spojených s ruptúrou pravého laloku pečene. Ak dôjde k prasknutiu ľavého laloku, bolesť je zvyčajne lokalizovaná v epigastrickej oblasti. Môže sa vyskytnúť aj nauzea a vracanie.

Fyzikálne vyšetrenie ukazuje známky preeklampsie a napätia v brušných svaloch. Počas niekoľkých hodín od nástupu bolesti sa hypovolemický šok vyvíja v neprítomnosti znakov vonkajšieho krvácania. Krvné testy vykazujú anémiu a pokles hematokritu, čo je významné zvýšenie transamináz. Zostávajúce zmeny zodpovedajú zmenám s preeklampsiou.

Diagnóza sa vykonáva na základe klinických údajov (bolesť v pravej hypochondriu a hypovolemický šok) a detekcia krvácania a ruptúry pečene podľa ultrazvuku, CT. Diagnostická laparotómia, peritoneálna laváž a angiografia môžu byť tiež použité na diagnostiku.

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s inými stavmi, ktoré môžu poskytnúť podobné príznaky: rejekciu placenty, perforáciu dutého orgánu, prasknutie maternice, torziu maternice alebo vaječníkov, prasknutie aneuryzmy slezinnej artérie.

Včasné rozpoznanie akútnej ruptúry pečene je nevyhnutnou podmienkou úspešnej liečby. Potrebná stabilizácia hemodynamických parametrov a okamžité dodanie. Krvné produkty sa transfúzia. Chirurgická liečba zahŕňa: evakuáciu hemoragickej tekutiny, lokálne podávanie hemostatík, šitie rán, ligáciu pečene, parciálnu hepatektómiu, perkutánnu embolizáciu katétra pečene. Pooperačné komplikácie zahŕňajú opakované krvácanie a tvorbu abscesov.

Zvýšenie úmrtnosti matiek na 49% a detská úmrtnosť na 59%. U pacientov, ktorí prežili po akútnej ruptúre pečene, sa hematóm postupne ustúpi do 6 mesiacov. Opakované epizódy sú opísané v ojedinelých prípadoch.

Ochorenia pečene, ktoré majú znaky prúdenia u tehotných žien. Gallstone disease (ICD). Frekvencia žlčových kameňov u žien je významne vyššia ako u mužov. Záleží tiež na veku: 2,5% žien vo veku 20-29 rokov a 25% vo veku 60-64 rokov trpí GIB. Riziko cholelitiázy sa zvyšuje o 3,3-krát po štvrtom tehotenstve.

Počas tehotenstva sa cholesterol koncentruje v pečeni a žlčníku. Zvyšuje sa celkový obsah žlčových kyselín, ale súčasne sa zvyšuje sekvestrácia žlčových kyselín v žlčníku a tenkom čreve v dôsledku zníženej pohyblivosti. To vedie k zníženiu vylučovania žlčových kyselín v žlči, poklesu enterohepatickej cirkulácie žlčových kyselín a zníženiu pomeru chenodesoxycholovej kyseliny ku kyseline cholovej. Tieto zmeny predisponujú k zrážaniu cholesterolu v žlči. Počas tehotenstva sa zvyšujúci objem a objem nalačno žlčníka tiež zvyšuje v dôsledku zníženia jeho kontraktilnej schopnosti.

Biliárny kal sa vyvíja u 30% žien na konci tretieho trimestra. U 10-12% s ultrazvukom odhalil žlčové kamene, 30% z nich vyvinie záchvaty žlčovej koliky. Klinické a laboratórne údaje zodpovedajú údajom negravidných.

Vo väčšine prípadov sú účinné konzervatívne opatrenia. Ak sa vyvinie choledocholitiáza, je možná papillosphincterotomia. Bezpečnou metódou na rozpúšťanie kalov a cholesterolových žlčových kameňov je použitie kyseliny ursodeoxycholovej (Ursosan): táto metóda je účinná, ak je potvrdená povaha cholesterolových kameňov, ak ich veľkosť nepresiahne 10 mm a objem bubliny nie je väčší ako 1/3 pri zachovaní jej funkcie., Cholecystektómia je najbezpečnejšia v prvom a druhom trimestri. Laparoskopická cholecystektómia má výhodu oproti tradičnej. Po narodení sa žlčové kaly vymiznú v 61% v priebehu 3 mesiacov a 96% v priebehu 12 mesiacov, malé kamene sa spontánne rozpúšťajú v 30% žien v priebehu jedného roka. Tehotenstvo je predisponujúcim faktorom nielen pre vývoj žlčových kameňov, ale aj pre prejav klinických príznakov u žien, ktoré mali predtým „hlúpe“ kamene.

Akútna výpočtová cholecystitída. Frekvencia je 8 prípadov na 10 000 tehotných žien. Terapia je zvyčajne konzervatívna. Operácia je často lepšie odložiť na obdobie po pôrode. Pacienti s rekurentnými príznakmi alebo obštrukciou spoločného žlčovodu vyžadujú operáciu, ktorá je spojená s nízkym rizikom materskej a detskej úmrtnosti.

Hepatitída spôsobená vírusovou infekciou herpes simplex (HSV). HSV hepatitída sa zriedkavo vyvíja u dospelých bez príznakov imunodeficiencie. Približne polovica týchto prípadov je opísaná u tehotných žien. Úmrtnosť dosahuje 50%. Choroba začína horúčkou trvajúcou 4 až 14 dní, proti ktorej sa objavujú systémové príznaky vírusovej infekcie a bolesti brucha, najčastejšie v pravej hypochondriu. Vyvíjajú sa komplikácie horných dýchacích ciest a na krčku maternice alebo vonkajších pohlavných orgánoch sa vyskytujú herpetické erupcie. Žltačka zvyčajne nie je. Prvým príznakom ochorenia môže byť PE.

V krvných testoch dochádza k disociácii medzi prudkým nárastom transamináz (do 1000-2000ME) a ​​miernym zvýšením bilirubínu. Zvýšené PV. Pri röntgenovom vyšetrení pľúc môžu byť príznaky pneumónie.

Pomoc pri diagnostike môže mať biopsiu pečene. Charakteristické sú: zaostrenia alebo konfluentné polia hemoragických a koagulačných intranukleárnych herpetických inklúzií v životaschopných hepatocytoch.

Štúdia kultivácie HSV sa uskutočňuje v pečeňovom tkanive, v sliznici krčka maternice, v hltanovom výtere a tiež v sérologických štúdiách.

Liečba - acyklovir alebo jeho analógy. Reakcia na liečbu sa rýchlo rozvíja a vedie k významnému zníženiu úmrtnosti matiek. S rozvojom zlyhania pečene sa vykonávajú podporné opatrenia

Hoci sa vertikálny prenos HSV často nevyskytuje, deti narodené matkám, ktoré mali HSV hepatitídu, by mali byť vyšetrené okamžite po narodení kvôli infekcii.

Budd-Chiariho syndróm (pozri kapitolu 20). Je to oklúzia jedného alebo viacerých pečeňových žíl. Najčastejšia forma vaskulárnej trombózy opísaná u tehotných žien. Predispozičný faktor je považovaný za zvýšenie krvnej zrážanlivosti súvisiacej s estrogénom, spojené s poklesom aktivity antitrombínu III. U niektorých žien je trombóza hepatálnych žíl spojená s bežnou venóznou trombózou, ktorá sa môže vyvíjať súčasne v ileálnej žile alebo v dolnej dutej žile. Vo väčšine prípadov sa zaregistruje do 2 mesiacov alebo bezprostredne po pôrode. Môže sa vyvinúť po potrate.

Ochorenie začína akútne s výskytom bolesti brucha, potom sa vyvinie hepatomegália a ascites rezistentné na diuretiká. U 50% pacientov sa spája splenomegália. Krvné testy ukazujú mierny nárast bilirubínu, transamináz, alkalickej fosfatázy. V štúdii ascitickej tekutiny: proteín 1,5-3 g / dl, gradient sérum-ascitický albumín> 1,1, leukocyty 3.

Diagnóza a terapeutické opatrenia zodpovedajú tým, ktoré nie sú tehotné.

Prognóza je nepriaznivá: úmrtnosť bez transplantácie pečene je vyššia ako 70%.

Vírusová hepatitída E. Epidemická forma hepatitídy prenášaná fekálne-orálnou cestou, ktorej frekvencia a závažnosť sa zvyšuje u tehotných žien. Úmrtnosť na hepatitídu HEV (vírus hepatitídy E) u tehotných žien je 15-20%, zatiaľ čo v populácii 2-5%. Riziko spontánneho potratu a úmrtia plodu je asi 12%. Tehotné ženy musia byť izolované od zdroja infekcie. Špecifická liečba a prevencia nie sú vyvinuté.

Ochorenie pečene, ktoré nesúvisí s tehotenstvom. Vírusová hepatitída (pozri tiež kapitolu 3.4). Charakteristiky vírusovej hepatitídy u tehotných žien sú uvedené v tabuľke. 21.3.

Tehotenstvo s chronickými ochoreniami pečene. Tehotenstvo s chronickým ochorením pečene sa vyskytuje zriedkavo kvôli rozvoju amenorey a neplodnosti. U žien s kompenzovaným ochorením pečene sa však zachováva reprodukčná funkcia a je možné tehotenstvo. Zmeny funkcie pečene u týchto pacientov sú nepredvídateľné a často prebieha tehotenstvo bez komplikácií z pečene.

Autoimunitná hepatitída. Väčšina žien, ktoré dostávajú imunosupresívnu liečbu, dobre znáša tehotenstvo. Je však možná prechodná zmena v PFT: zvýšenie bilirubínu a alkalickej fosfatázy, ktoré sa po pôrode vrátia na svoje pôvodné hodnoty. Sú opísané prípady významného zhoršenia, ktoré si vyžadujú zvýšenie dávky kortikosteroidov. Tiež hlásené prípady smrti. Kontrolované štúdie sa však neuskutočnili a nie je jasné, čo bolo spojené so zhoršením stavu. Prognóza pre plod je horšia ako pre matku: zvyšuje sa frekvencia spontánnych potratov a úmrtia plodu.

Cirhóza pečene. Tehotenstvo u pacientov s cirhózou je veľmi zriedkavé. Hodnotenie skutočného rizika pečeňových komplikácií u týchto pacientov je ťažké. Pri 30-40% sa zvyšuje hladina bilirubínu a alkalickej fosfatázy, ktorá sa po pôrode v 70% vracia k východiskovým hodnotám. Materská úmrtnosť je zvýšená na 10,5%, z čoho 2/3 je spôsobených krvácaním z kŕčových žíl pažeráka (HRVP) a 1/3 - zo zlyhania pečene. Všeobecné miery úmrtnosti sa nelíšia od tých, ktoré sú u negravidných žien s cirhózou.

Prevencia krvácania z HRVP je zavedenie selektívneho portocavalného skratu alebo skleroterapie. Počet spontánnych potratov sa výrazne zvyšuje na 17%, predčasne pôrodom na 21%. Perinatálna mortalita dosahuje 20%. Riziko popôrodného krvácania je 24%.

Tabuľka 21.3. Vírusová hepatitída u tehotných žien

Ochorenie pečene počas tehotenstva

Počas tehotenstva má žena vážne problémy s pečeňou. Počas tohto obdobia dochádza k veľkému zaťaženiu tela. Treba mať na pamäti, že vnútorné orgány tehotnej ženy pracujú pre dve osoby, preto sa pociťujú chronické ochorenia. Keď sa narodí dieťa, žena môže pocítiť mierne zmeny v štruktúre, ohraničení a veľkosti pečene a tiež je narušená dodávka krvi. Takýto proces je prirodzený. V niektorých situáciách v analýze možno vidieť významné zmeny, ktoré sú nebezpečné pre život ženy a dieťaťa. Aké ochorenia pečene sú pozorované u tehotných žien?

Fyziologické zmeny v pečeni počas tehotenstva

Pečeň počas tohto obdobia tvrdo pracuje, pretože potrebuje očistiť telo ženy od škodlivých látok, aby sa plod mohol normálne vyvíjať. Tiež telo zlepšuje metabolizmus počas tehotenstva.

Nebezpečenstvo! Ak sa u ženy vyvinie závažné ochorenie pečene alebo neskorá toxikóza, je naliehavé prijať opatrenia. Patológia nepriaznivo ovplyvňuje vývoj plodu.

Pri neskorej detekcii ochorení pečene môže mať tehotná žena vážne komplikácie - fetálnu hypotrofiu, neskorú toxikózu, problémy s pracovnou aktivitou.

Ak tehotná žena napriek tomu odhalila patológiu pečene, musí byť hospitalizovaná. Najčastejšie k tomu dochádza v počiatočnom období alebo dva týždne pred pôrodom. V niektorých situáciách, pri závažnom ochorení pečene, musíte ukončiť tehotenstvo.

Žena by sa mala začať báť, ak si všimla, že jej koža sa zmenila na žlto, skléry očí, možno Botkinova choroba, ktorá sa lieči len v stacionárnych podmienkach a môže vážne poškodiť dieťa.

Choroby pečene v prvom a druhom trimestri tehotenstva

• Cholestáza.
• Žltačka s neustálym zvracaním.
• Dabin-Johnsonov syndróm.
• Dystrofia mastných pečene.
• Toxémia a poškodenie pečene.
• Badda Chiari syndróm.
• Ruptúra ​​pečene.
• Hepatitída A, B alebo C.

Ako lekár zistí ochorenie pečene u tehotnej ženy?

Ak lekár zistí porušenie v práci pečene, bude nevyhnutne brať do úvahy trvanie tehotenstva, rovnako ako, aké sú zmeny v biochemickej analýze.

Veľmi často prvá žena mala podozrenie na vírusovú hepatitídu, cholecystitídu. Niekedy je alkoholická alebo medicínska hepatitída. Tehotná žena môže mať rôzne ochorenia pečene. Samostatne stojí za zmienku, že patológie ako toxémia a tuková dystrofia sú diagnostikované len u tehotných žien.

Mnoho žien sa pýta, ako zvracanie ovplyvňuje testy funkcie pečene? Na začiatku tehotenstva môže byť znepokojujúce neustále vracanie. V tejto situácii sa môže mierne zvýšiť hladina AST, alkalickej fosfatázy a bilirubínu. Pamätajte si, že zvracanie nie je hlavným príznakom problémov s pečeňou, takže nie je potrebné paniku v predstihu.

Vlastnosti intrahepatickej cholestázy u gravidných

Prečo sa táto choroba objavila, ešte nebola objasnená. Pomerne často sa cholestáza prejavuje na konci tehotenstva. Ak je patológia mierna, žena bude obťažovaná iba miernym svrbením. V ťažkých prípadoch tehotná žena trpí nedostatkom vitamínu K a počas pôrodu sa vyskytne závažné krvácanie.

Žena spravidla toleruje cholestázu normálne, aj keď by ste mali byť vždy ostražití, pretože v lekárskej praxi sú takéto komplikácie pozorované:

• Predčasný pôrod.
• Narodenie mŕtveho dieťaťa.
• Narodenie dieťaťa s množstvom patológie.

Pri cholestáze je potrebná podporná liečba, ktorá zachráni ženu pred nepríjemnými príznakmi. Cholestyramín je predpísaný - nie viac ako 10 mg denne. S ním sa môžete zbaviť svrbenia. Vitamín K je tiež potrebný na prevenciu krvácania z maternice počas pôrodu.

Hepatálna dystrofia u tehotných žien

Patológia sa najčastejšie vyvíja, ak je tehotná:

• Utrpenie arteriálnou hypertenziou.
• Ložiskové dvojčatá.
• Vzala tetracyklín.
• Trpela vážnym ochorením vnútorných dýchacích orgánov.

Príznaky sa začínajú obťažovať od 30 do 39 týždňov tehotenstva. Žena je veľmi chorá, má silné vracanie, bolesť v bruchu. O týždeň neskôr sa môže objaviť žltačka. Zriedkavo, v pokročilých prípadoch, všetko končí zlyhaním obličiek, krvácaním a kómou. Tehotné ženy s akútnou hepatálnou dystrofiou môžu mať zvýšené hladiny cukru a amoniaku v krvi.

Je veľmi dôležité, aby špecialista okamžite odlíšil hepatálnu dystrofiu od vírusovej hepatitídy. Na to sa vykonáva biopsia pečene. Pečeň počas dystrofických procesov výrazne ustupuje a môže sa zmenšiť, s vysokou hladinou hepatocytov.

Prejav toxémie u tehotných žien

Syndróm sa najčastejšie začína obťažovať v druhom trimestri tehotenstva. Keď sa u ochorenia objaví veľký počet edémov, žena zvyšuje krvný tlak, pri záchvatoch sa môže vyskytnúť eklampsia. Toxémia najčastejšie postihuje ženy, ktoré porodia skôr alebo neskôr. Tiež nepríjemné príznaky sa obťažujú s cukrovkou a viacpočetnými tehotenstvami. Je dôležité, aby lekár včas identifikoval patológiu a prijal opatrenia, pretože bude možné predísť vážnym problémom vo vývoji dieťaťa.

Budd-Chiariho syndróm u tehotných

Choroba je dôsledkom užívania antikoncepcie. U tehotných žien sa môže vyvinúť patológia v druhom trimestri. Ako sa prejavuje pečeňový syndróm?

• V bruchu je silná bolesť.
• Ascites sa môže vyvinúť kvôli trombóze pečeňových žíl.
• Krvný tlak prudko stúpa.
• Pečeň rastie vo veľkosti, to bolí veľa.

Aby sme to zhrnuli, všetky ochorenia pečene sú veľmi nebezpečné pre tehotnú ženu, takže musíte dokončiť celý priebeh vyšetrenia včas, aby sa zabránilo mnohým komplikáciám. Tehotná žena by sa mala v prvom rade starať nielen o svoj zdravotný stav, ale aj o zdravie dieťaťa, preto je dôležité venovať pozornosť rôznym nepríjemným symptómom.

Ochorenie pečene počas tehotenstva: liečba, príčiny, príznaky, príznaky

Počas tehotenstva sa biochemické parametre funkcie pečene menia pomerne často.

Tieto stavy sa vyskytujú počas tehotenstva, môžu sa opakovať v nasledujúcich tehotenstvách a po pôrode sa vymiznú.

V závislosti od povahy patológie sa tieto zmeny interpretujú odlišne. Môžu odzrkadľovať normálnu fyziologickú odpoveď tela na tehotenstvo, ale môžu tiež indikovať vývoj potenciálne fatálnych komplikácií tehotenstva, ktoré si vyžadujú okamžité podanie.

Počas normálneho tehotenstva môže erytém dlaní a žiliek (až 60% prípadov), ako aj zmeny laboratórnych testov, vrátane zníženia koncentrácie sérového albumínu (v priemere o 31 g / lv treťom trimestri) prekročiť 5-násobok. aktivita alkalickej fosfatázy (alkalická fosfatáza). Iné markery pečene, vrátane obsahu bilirubínu a transamináz, spadajú alebo zostávajú v normálnom rozsahu.

Klinické hodnotenie

Ak musíte vyhodnotiť abnormálne funkcie pečene u tehotnej ženy, musíte odpovedať na tieto otázky:

• Prečo sa teraz ukázali, počas tehotenstva?
• Záleží dynamika v štáte na tehotenstve alebo na zmenách, ktoré ju sprevádzajú?

Dôležitým kľúčom k riešeniu problému môžu byť informácie o načasovaní tehotenstva a klinických prejavoch pečeňovej patológie.

• Boli tieto zmeny zaznamenané v minulosti (musíte kontaktovať lekára pacienta, skontrolovať záznamy v lekárskych záznamoch)?
• Má pacient rizikové faktory, existujú nejaké klinické údaje naznačujúce ochorenie pečene?

Malé zmeny v biochemických ukazovateľoch funkcie pečene u ženy v neprítomnosti symptómov sa často ukázali ako náhodný nález počas predporodného kontrolného vyšetrenia v prvom trimestri (vrátane prípadov, keď sa vykonávajú sérologické testy na hepatitídu B). Na druhej strane, takéto vyšetrenie môže byť prvé, čo indikuje, že pacient má patologický stav v pozadí. Ďalšie objasnenie diagnostickej a liečebnej taktiky bude závisieť od povahy zmien v biochemických ukazovateľoch funkcie pečene a súvisiacich prejavov. Je dôležité rýchlo a úplne vyriešiť všetky diagnostické problémy, pretože počas tehotenstva nie sú vylúčené zmeny v činnosti pečeňového procesu a výskyt rizika pre plod (napr. Prenos vírusu).

Závažné zmeny v biochemických ukazovateľoch pečeňových funkcií sú zaznamenané u 50% žien s toxikózou vo forme vracania tehotných žien (pozri časť „Lekcia o taktike“. Článok „Gastrointestinálna patológia počas tehotenstva“). Toto sa často vyskytuje v trimestri I a II, obsah bilirubínu (zriedkavo sprevádzaný žltačkou) a aktivita pečeňových enzýmov sa mierne zvyšuje. Zvyčajne všetko prechádza, keď je výživa založená.

Akútna vírusová hepatitída (najmä hepatitída A, B, E). Takýto problém existuje všade na svete. Stav ženy sa zhoršuje, čo je sprevádzané zvýšením úmrtnosti tehotných žien v porovnaní s tehotnými ženami, čo prispieva k potratu. Žltačka počas tehotenstva sa objavuje z mnohých dôvodov a vo všetkých prípadoch je nevyhnutné najaktívnejšie vyšetrenie.

Interkurentné ochorenie pečene

Pri detekcii zvýšenej aktivity transamináz je potrebné vylúčiť akútnu vírusovú hepatitídu a liečebné lézie. Žlčové ochorenie - bežná patológia počas tehotenstva, môže prejavovať príznaky cholestázy pomocou PPP a bolesť v pravej hypochondriu.

Intrahepatická cholestáza tehotných žien

Často sa vyskytuje v trimestri III, ale môže sa vyskytnúť skôr. Svrbenie a cholestáza PPP sú charakteristické pre tento stav, avšak koncentrácia bilirubínu môže byť normálna. Všimnite si vysoký obsah solí žlčových kyselín v krvi.

Akútna tuková pečeň

Tehotenstvo Najčastejšie sa vyskytuje počas prvého tehotenstva a tehotenstva s dvojčatami. Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje medzi 31. a 38. týždňom tehotenstva a je charakterizované žltačkou, vracaním a bolesťou brucha. V závažných prípadoch, laktátová acidóza, koagulopatia, encefalopatia a zlyhanie obličiek sa vyskytuje hypoglykémia. Tieto prejavy sú charakteristické pre porušovanie β-oxidácie mastných kyselín v mitochondriách, čo vedie k tvorbe malých kvapiek tuku v pečeňových bunkách (mikrovezikulárna tuková pečeň). Niektoré ženy sú heterozygotné pre nedostatok 3-hydroxy-CoA dehydrogenázy s dlhým reťazcom (DCCAD).

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s toxikózou tehotných žien. Na rozdiel od tehotných žien s toxémiou, u tehotných žien s mastnou pečeňou, hemolýza chýba a vysoká koncentrácia kyseliny močovej sa nachádza v krvnom sére. U tehotných žien môže nastať kombinácia akútnej mastnej pečene, syndrómu HELP a toxémie. Včasná diagnóza a pôrod viedli k zníženiu úmrtnosti matiek na 1-15%.

Syndróm toxikózy a HELP

Syndróm HELP je variantom preeklampsie, ktorá sa vyskytuje častejšie u žien, ktoré porodili. Poškodenie pečene je spojené s hypertenziou, proteinúriou a retenciou tekutín. Tento stav môže byť komplikovaný infarktom a prasknutím pečene.

Pri cirhóze sa zriedkavo vyskytuje tehotenstvo, pretože ochorenie je spojené s neplodnosťou.

Vplyv ochorenia pečene na tehotenstvo

Predpokladalo sa, že imunologické zmeny súvisiace s tehotenstvom, pokiaľ ide o autoimunitnú hepatitídu, primárnu biliárnu cirhózu pečene a primárnu sklerotizujúcu cholangitídu, sú zodpovedné za zhoršenie funkcií pečene a ich zlepšenie. Chronická vírusová hepatitída bez cirhózy počas tehotenstva sa zriedka stáva dôvodom na vážne obavy. Terapeutické intervencie sú zamerané hlavne na prevenciu infekcie u novorodencov. Perinatálne očkovanie je veľmi účinné. Znižuje riziko vzniku infekcie HBV. Novorodenecká infekcia dieťaťa s hepatitídou C u infikovanej ženy je približne 5%. Bohužiaľ, v súčasnosti neexistuje vakcína pre túto formu hepatitídy. Neexistujú ani presvedčivé údaje o konkrétnom spôsobe doručenia, pokiaľ ide o riziko prenosu. Niektoré nukleozidové analógy (napríklad lamivudín) sa môžu bezpečne predpisovať tehotným ženám na liečbu hepatitídy B, ale použitie ribavirínu na hepatitídu C v dôsledku teratogenity lieku je absolútne kontraindikované.

Cirhóza pečene veľmi často vedie k amenorea a tehotenstvo nie je možné. Ak dôjde k otehotneniu, riziko krvácania z kŕčových žíl pažeráka, ktoré sa objavuje na pozadí portálnej hypertenzie, je obzvlášť prudké v trimestroch II a III. Prevencia β-blokátorov počas gravidity sa nemá ukončiť. Tehotenstvo po transplantácii pečene môže byť úspešné, ale riziko komplikácií sa zvyšuje.

Choroby pečene spojené s tehotenstvom

Počas tehotenstva, ako už bolo spomenuté vyššie, sa môžu po prvýkrát objaviť mnohé ochorenia hepatobiliárneho systému alebo sa zhoršiť. Početné patologické procesy sú obzvlášť jasne spojené s obdobím tehotenstva a môžu viesť k život ohrozujúcim následkom. Ak existujú symptomatológie alebo len zmeny v biochemických ukazovateľoch funkcie pečene, je mimoriadne dôležité vykonať dôkladné diferenciálne diagnostické vyhľadávanie a zvážiť hlavné typy patológie týkajúce sa tehotných žien, najmä v treťom trimestri. Patrí medzi ne akútna tuková degenerácia pečene tehotných žien, syndróm HELLP a cholestáza tehotných žien. Veľmi dôležitá je rýchla detekcia týchto stavov, pretože oneskorené dodanie pri akútnom mastnom pečeňovom a HELLP syndróme je sprevádzané vysokou úmrtnosťou matiek a fetálnou fetálnou mortalitou.

prehľad

Krvný test Všetci pacienti podstúpia kompletný krvný obraz, určia koagulogram, obsah močoviny a elektrolytov, indikátory funkcie pečene, koncentráciu glukózy. Ďalšie štúdie závisia od špecifickej klinickej situácie.

Ultrazvuk je veľmi dôležitý. Umožňuje detekciu obštrukcie žlčových ciest, chronickej pečeňovej patológie s portálnou hypertenziou, mastnej dystrofie, intraorganického hematómu, ochorenia žlčových kameňov.

Potreba biopsie pečene sa vyskytuje zriedkavo, aj keď v diagnostike akútnej mastnej pečene pečene tehotných žien a cirhózy u pacientov s chronickým ochorením pečene zostáva „zlatým štandardom“.

liečba

Liečba závisí od diagnózy.

Vo väčšine prípadov je potrebné poradiť sa s úzkymi špecialistami, pôrodníckym gynekológom a hepatológom, najmä pokiaľ ide o ochorenia spôsobené tehotenstvom (syndróm HELLP, atď.) Alebo prípady s výraznými príznakmi pečene, pre ktoré môžu byť potrebné preventívne opatrenia ( napríklad chronická hepatitída B).

symposium №17

Ochorenie pečene a tehotenstvo

Autor: B.A. MUDr. Rebrov, profesor Ye.B. Komárová, PhD., Docentka, interná klinika FPO LugSMU
Realizuje: Donetsk National Medical University
Odporúča sa v špecialitách: Rodinná medicína / Terapia, Gastroenterológia, pôrodníctvo a gynekológia

V posledných rokoch došlo k zvýšeniu frekvencie patológie hepatobiliárneho systému v mladom veku, u žien 4-7-krát častejšie ako u mužov, čo vedie k zvýšeniu počtu tehotných žien a žien v pôrode s chronickým ochorením pečene. V štruktúre extragenitálnej patológie je frekvencia patológie hepatobiliárneho systému u tehotných žien 3%. Perinatálne straty u tehotných žien s touto patológiou sú približne 20 - 30 rokov, najmä v dôsledku prenatálnych strát počas exacerbácie ochorenia počas gravidity. V tomto ohľade, otázky klinických znakov a diagnózy ochorenia pečene u tehotných žien, taktiky ich riadenia zostávajú relevantné aj dnes.

Fyziologické zmeny v pečeni počas tehotenstva

Bežne prebiehajúce tehotenstvo nie je sprevádzané porušením funkčného stavu pečene. Počas tehotenstva sa však mobilizujú funkčné rezervy pečene, aby sa neutralizovali produkty fetálneho života a poskytli im plastový materiál. Výrazne sa zvyšuje produkcia mnohých hormónov, najmä estrogénov a progesterónu. Odchýlky jednotlivých ukazovateľov od normy by sa mali považovať za vyjadrenie zvýšenej metabolickej aktivity a adaptácie organizmu tehotnej ženy.

Pri vyšetrení žien s normálnym tehotenstvom je možné zistiť erytém dlaní a žiliek pavúkov. Pečeň nie je hmatateľná. Biochemické vyšetrenie krvného séra v treťom trimestri tehotenstva ukazuje mierne zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy (konkrétne jej placentárnej frakcie), hladiny cholesterolu, triglyceridov. Súčasne zostáva aktivita GGTP v normálnom rozsahu. Hladina žlčových kyselín je mierne zvýšená. Hladina bilirubínu a aktivita aminotransferáz sa udržujú v normálnom rozsahu. Hladiny albumínu, močoviny a kyseliny močovej v sére sú redukované (tabuľka 1). Testy funkcie pečene sa normalizujú 2-6 týždňov po pôrode. Histologické vyšetrenie biopsie pečene počas normálneho tehotenstva nedetekuje patologické zmeny.

Klasifikácia ochorení pečene u tehotných žien

Z praktického hľadiska sa odporúča rozlišovať dve skupiny chorôb, ktoré spôsobujú dysfunkciu pečene u tehotných žien (tabuľka 2):

1) vyskytujúce sa iba počas tehotenstva;

2) vyskytujúce sa mimo tehotenstva.

Najčastejšími príčinami abnormálnej funkcie pečene u tehotných žien sú vírusová hepatitída (42%), cholestáza tehotných žien (21%), zriedkavejšie príčiny sú cholelitiáza, nekontrolovateľné vracanie tehotných žien, preeklampsia a syndróm HELLP.

Vírusová hepatitída

Klinická klasifikácia vírusovej hepatitídy u tehotných žien (nariadenie č. 676 Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny, 2004)

Rozlišuje sa vírusová hepatitída:

1. Vírusová hepatitída A.

2. Vírusová hepatitída B.

3. Vírusová hepatitída C.

4. Vírusová hepatitída E.

5. Vírusová hepatitída D.

6. Vírusová hepatitída G.

7. Vírusová hepatitída F.

B. Podľa závažnosti klinických prejavov:

1. Asymptomatické formy:

2. Manifestný formulár:

B. Cyklickým charakterom toku:

1. Cyklická forma.

2. Acyklická forma.

G. Podľa závažnosti:

2. Stredne ťažké.

4. Veľmi ťažké (fulminant).

1. Akútna a subakútna dystrofia pečene (akútna hepatálna encefalopatia).

2. Funkčné a zápalové ochorenia žlčových ciest a žlčníka.

3. Extrahepatické lézie (indukcia imunokomplexných a autoimunitných ochorení).

2. Zvyškové príznaky patológie (posthepatitída hepatomegália a hyperbilirubinémia, predĺžená rekonvalescencia - astenovegetatívny syndróm).

3. Chronická hepatitída.

4. Cirhóza pečene.

5. Primárny karcinóm pečene (hepatocelulárny karcinóm).

Klasifikácia akútnej a chronickej hepatitídy podľa klinických, biochemických a histologických kritérií (poradie č. 676 Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny)

Stupeň aktivity (určený závažnosťou zápalovo-nekrotického procesu):

a) minimálne (zvýšenie AlAT nie viac ako 3 krát);

b) mierne (zvýšenie ALT z 3 až 10 krát);

c) vyjadrené (zvýšenie AlAT o viac ako 10-krát).

Štádium (určené šírením fibrózy a vývojom cirhózy pečene):

1 - mierna periportálna fibróza;

2 - mierna fibróza s portoportálnou septa;

3 - výrazná fibróza porto-centrálnou septa;

4 - cirhóza pečene.

Príklady formulácie diagnózy:

- Akútna vírusová hepatitída B, vysoký stupeň aktivity, závažný priebeh.

- Akútna vírusová hepatitída Ani A, ani B, žltačková forma miernej závažnosti, cyklický priebeh.

- Chronická vírusová hepatitída C (anti-HCV +, HCV-PHK +, 3a-genotyp) so strednou aktivitou, s výraznou fibrózou (štádium).

- Chronická vírusová hepatitída B, HBeAg-pozitívna (HBsAg +, HBV DNA +), výrazný stupeň aktivity.

Diagnóza hepatitídy počas tehotenstva

Anamnéza (vírusová hepatitída B alebo C, alebo D; pracovné, chemické škodlivé faktory; intoxikácia drogami; zneužívanie alkoholu; subhepatická cholestáza; metabolické poruchy atď.).

Klinické syndrómy ochorenia pečene sú uvedené v tabuľke č. 3.

Laboratórne hodnoty

Markery vírusovej hepatitídy (tabuľka 4):

1) Hepatitída A - anti-HAV IgM - aj jediná detekcia je absolútnym dôkazom ochorenia (objavuje sa v krvi 4–5 dní pred zistením príznakov ochorenia a zmizne o 6–8 mesiacov neskôr);

- HBsAg (hlavný marker infekcie HBV, zistený od 3 - 5 týždňov ochorenia, do 70 - 80 dní);

- HBeAg (marker epidemiologického rizika, aktívna replikácia vírusu a prenos z matky na plod; riziko infekcie plodu sa zvyšuje na 90%);

- HBcAg (nie je detegovaný v krvi, ale môžu byť protilátky proti nemu - anti-HBcIgM a HBcIgG, čo poukazuje na etiológiu akútnej vírusovej hepatitídy B (OVHV) a perspektívu vírusového transportu, HBcorAg, HBxAg, anti-HBc IgM;

3) hepatitída C - anti-HCV IgM (diagnostická hodnota pre chronickú hepatitídu);

- HBsAg (marker aktívnej vírusovej replikácie pri akútnej hepatitíde);

- anti-HDV IgM (objavuje sa v 10. - 15. deň ochorenia a trvá 2,5 - 3 mesiace);

5) Hepatitída E - anti-HEV IgM.

Metóda PCR (ak je to možné):

- Hepatitída A - HAV RNA;

- Hepatitída B - HBV DNA;

- Hepatitída C - HCV RNA;

- Hepatitída D - HDV RNA;

- Hepatitída E - HeV RNA.

Počas infekcie HBV sa rozlišuje fáza replikácie a integrácie (tabuľka 5).

Infekcia HCV je charakterizovaná striedaním latentnej fázy a fázy reaktivácie.

Vymiznutie HBeAg a identifikácia anti-HBe, nazývaná sérokonverzia, indikuje inklúziu (integráciu) vírusovej DNA do genómu hepatocytov spolu s exacerbáciou ochorenia.

Prítomnosť HbsAg v kombinácii s anti-HBe IgG triedou a / alebo anti-HBc charakterizuje fázu integrácie vírusu hepatitídy B do hepatocytového genómu.

Sérum HDV pacientov obsahuje markery delta antigénu (IgE a IgM-anti-D, ako aj markery B infekcie).

Vzorky séra na diagnostiku HCV ešte neexistujú.

Biochemické ukazovatele vírusovej hepatitídy:

- test tymolu> 4 IU (nemení s OVGV);

- zvýšenie AlAT, v menšej miere AsAT;

- bilirubín> 22 µmol / l, hlavne kvôli priamemu;

- leukopénia (pravdepodobne leukocytóza), lymfopénia, znížená ESR, trombocytopénia;

- alkalická fosfatáza> 5 IU;

- dysproteinémia, redukcia koeficientov albumín-globulín, albumín a gama-globulín;

- vzhľad produktov rozkladu;

Pri diferencovanom prístupe k výberu liekov na liečbu hepatitídy je potrebné vziať do úvahy prevalenciu určitého biochemického syndrómu poškodenia pečene.

Hlavné biochemické syndrómy CG

Syndróm cytolýzy (porušenie integrity hepatocytov)

1. Zvýšenie aktivity AlAT, AsAT, ako aj aldolázy, glutamátdehydrogenázy, sorbitoldehydrogenázy, ornitínkarbamyltransferázy, laktátdehydrogenázy a jej izoenzýmov LDH-4 a LDH-5.

2. Hyperbilirubinémia (celková, priama frakcia).

3. Zvýšené sérové ​​koncentrácie vitamínu B12 a železa.

Cholestazový syndróm (porušenie žlčových funkcií pečeňových buniek)

1. Zvýšenie aktivity enzýmových markerov cholestázy - alkalická fosfatáza, leucín aminopeptidáza, 5-nukleotidáza, g-glutamyltranspeptidáza.

2. Hypercholesterolémia, zvýšené hladiny fosfolipidov, b-lipoproteínov, žlčových kyselín.

3. Hyperbilirubinémia (celková, priama frakcia).

Syndróm hepatocelulárneho zlyhania

1. Redukcia v sére:

- celkový proteín a najmä albumín;

- faktory zrážania krvi (II, V, VII), protrombín;

- cholesterol, zvýšená aktivita cholinesterázy.

2. Znížený klírens antipyrínu.

3. Oneskorené uvoľňovanie bromsulfamínu, priama hyperbilirubinémia.

4. Zvýšenie obsahu amoniaku, fenolov, aminokyselín.

Imunoinflamatívny syndróm

1. Zvýšené hladiny g-globulínu v sére, často s hyperproteinémiou.

2. Zmeny vo vzorkách proteín-sediment (tymol, Veltman, sublimat, atď.).

3. Zvýšená hladina imunoglobulínov (IgG, IgM, IgA), vznik nešpecifických protilátok, antinukleárna (ANA), DNA, vlákna hladkých svalov (SMA), mitochondrie, mikrozómy pečene a obličiek (anti-LKM-1), zmeny v počte a pomer subpopulácií lymfocytov (pomocníkov, supresorov).

Ultrazvukové údaje - príznaky chronickej hepatitídy: ohnisková alebo difúzna akustická heterogenita pečeňového tkaniva, zmeny tvaru, hustoty a distribúcie ozveny, jej oslabenie v hlbokých oblastiach pečene (príznak fibrotickej náhrady parenchýmu). Zmeny v cievnom systéme pečene a sleziny.

Príznaky nepriaznivej prognózy hepatitídy:

- prítomnosť hemoragických a edematózno-ascitických syndrómov;

- zvýšenie hladiny celkového bilirubínu o viac ako 200 μl / l v dôsledku nepriameho pôsobenia;

- zníženie aktivity AlAT na normu vzhľadom na zvýšenie intoxikácie a zvýšenie hladiny bilirubínu;

- významný pokles hladiny celkového proteínu, albumínu a globulínu < 1, альбумино-гамма-глобулинового коэффициента < 2,5;

- zníženie protrombínového indexu Ј 50% a fibrinogén.

Liečba akútnej hepatitídy u tehotných žien

Podľa odporúčaní WHO a Európskej asociácie pre štúdium pečene, ženy infikované vírusmi hepatitídy, ktoré nedosiahli štádium cirhózy, a pri absencii znakov aktivity pečeňového procesu a / alebo cholestázy, tehotenstvo nie je kontraindikované.

NB! Malo by byť jasné, že AVHV predstavuje skutočnú hrozbu pre život ženy, plodu a novorodenca (nariadenie č. 676 Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny, 2004).

NB! Treba však pripomenúť, že akútna hepatitída je kontraindikáciou potratu v akomkoľvek období.

1. Terapeutický a ochranný režim s výnimkou fyzického a psychického stresu.

2. Diéta v tabuľke číslo 5a a 5, v závislosti od obdobia ochorenia, závažnosti jeho priebehu. Je potrebné poskytnúť pacientovi aspoň 2000 kcal denne alebo 8374 kJ denne: bielkoviny (1,5–2 g / kg telesnej hmotnosti denne), tuky (0,8–1,8 g / kg telesnej hmotnosti denne), sacharidy (4–5 g / kg telesnej hmotnosti denne). Polovica bielkovín získaných z potravy musí byť rastlinného pôvodu.

3. Špecifická antivírusová liečba vírusovej hepatitídy počas tehotenstva sa nevykonáva.

4. Detoxikačná terapia na odstránenie toxických metabolitov z krvi, korekcia vodného elektrolytu a acidobázická rovnováha poskytujú:

4.1. Účel enterosorbentov:

- enterosgel na 1 st.l. (15 mg) pred užitím jedla a liekov 4-krát denne;

- fytosorbent, polyfepanum, laktulóza (normáza, duphalac), 30 - 60 ml 4-krát denne.

4.2. Infúzna terapia: intravenózne podávanie roztokov glukózy, 0,9% chloridu sodného a iných kryštaloidných roztokov, pričom sa zohľadňujú klinické a laboratórne ukazovatele:

- zmes glukóza - draslík - inzulín: 5% roztok glukózy - 300 - 400 ml, 3% roztok chloridu draselného - 50 - 70 ml, inzulín - 6 - 8 U;

- zmesi aminokyselín (s ťažkým priebehom) 2 - 3 krát týždenne, 500 ml, pomaly počas 12 hodín, 7 - 10 infúzií na priebeh, výhodne na pozadí zavedenia zmesi glukóza - draslík - inzulín;

- v prípade potreby 10% roztok albumínu - 200 ml.

5. Enzýmová terapia je predpísaná v prípade nedostatku vlastných enzýmov na zníženie napätia tráviaceho systému a zlepšenie čriev. Užívanie multenzýmových liekov (pozri liečbu chronickej hepatitídy) trikrát denne s jedlom.

6. S rozvojom polyorganickej nedostatočnosti sa intenzívna terapia vykonáva v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti.

7. Počas obdobia zotavenia sa predpisujú hepatoprotektory (pozri liečbu chronickej hepatitídy).

8. Vitamínová terapia nie je indikovaná na akútnu vírusovú hepatitídu.

9. Laboratórne monitorovanie sa vykonáva v závislosti od závažnosti ochorenia. S miernou a strednou závažnosťou - 1 krát týždenne, s ťažkým - denne rozšírený krvný obraz, stanovenie bielkovín, cukru, močoviny, kreatinínu, transamináz, bilirubínu, elektrolytov, fibrinogénu, protrombínu, protrombínového indexu. Denná analýza moču.

S nástupom pôrodu je pacient hospitalizovaný na oddelení pozorovania.

Narodenie vedie cez pôrodný kanál.

NB! Cisársky rez sa vykonáva výhradne pre pôrodnícke indikácie.

NB! Cisársky rez neznižuje riziko prenosu hepatitídy z matky na dieťa.

Všetci novorodenci z matiek infikovaných HCV v sére určujú materské anti-HCV, ktoré prenikajú cez placentu. U neinfikovaných detí protilátky zmiznú v prvom roku života. Dojčenie neovplyvňuje riziko infikovania dieťaťa.

Prognóza pre matku a dieťa. Nosiče HBsAg s väčšou pravdepodobnosťou detegujú patológiu placenty a placentárnu insuficienciu v dôsledku poškodenia mikrocirkulačného systému u tehotných žien po tom, čo utrpeli HBV. Častejšia je hrozba potratu, predčasný pôrod, predčasný výtok plodovej vody, slabosť pôrodu, prenatálne krvácanie a krvácanie počas pôrodu. Výskyt fetálnej hypotrofie, asfyxie, predčasného tehotenstva sa zvyšuje, zvyšuje sa perinatálna mortalita.

Najzávažnejším dôsledkom prítomnosti infekcie HBV u matky je prenos infekcie na dieťa. V 85 - 90% prípadov to vedie k rozvoju HBV prepravy u detí, čo je spôsobené nedokonalosťou imunitného systému. Štvrtina infikovaných novorodencov sa rozvíja hepatocelulárnym karcinómom, fulminantnou hepatitídou alebo cirhózou pečene.

Udržanie tehotnej ženy s chronickou hepatitídou

- Stanovenie diagnózy v spolupráci s terapeutom, gastroenterológom.

- Riešenie otázky týkajúcej sa možnosti vykonávať tehotenstvo. Kontraindikácie gravidity v gravidite (do 12 týždňov) pri chronickej hepatitíde:

- výrazná aktivita zápalovo-nekrotického procesu;

- výrazná fibróza pečeňového parenchýmu;

- Posúdenie stavu tehotnej ženy (ambulantné pozorovanie alebo hospitalizácia).

- Laboratórna kontrola v závislosti od závažnosti ochorenia (biochemická analýza krvi a kompletný krvný obraz sa vykonávajú raz týždenne).

V prípade pôrodných komplikácií (preeklampsia, hroziace potraty, hypoxia plodu, atď.) Alebo počas exacerbácie základného ochorenia sa v oddelení pre extragenitálnu patológiu indikuje hospitalizácia.

- Dodávka sa vykonáva na špecializovanom oddelení extragenitálnej patológie.

- Narodenie vedie cez pôrodný kanál.

- cisársky rez sa vykonáva v prípade pôrodných indikácií, portálnej hypertenzie.

Hlavnou hrozbou pre život tehotných žien je krvácanie z pažerákových varixov. Preto je pre portálovú hypertenziu optimálnym spôsobom podávania cisársky rez v 38. týždni tehotenstva.

Liečba chronickej hepatitídy u tehotných žien

1. Číslo diéty 5

Výživa by mala byť vyvážená, úplná, čo najviac šetrná k životnému prostrediu s dostatočným množstvom vitamínov a stopových prvkov.

Kvalitatívne zloženie dennej stravy:

b) sacharidy - 400 - 500 g;

d) celkové kalórie - 2800 - 3500 kcal / deň;

e) tuky živočíšneho pôvodu, potraviny bohaté na cholesterol (tvrdé syry, vedľajšie produkty atď.) sú vylúčené.

2. Špecifická liečba chronickej hepatitídy.

2.1. Antivírusová liečba.

NB! Počas tehotenstva sa antivírusová liečba nevykonáva.

2.1.2. Interferónové induktory.

Treba poznamenať, že antivírusová terapia je indikovaná pre mladé ženy vo fertilnom veku, ktoré majú chronickú vírusovú etiológiu s príznakmi aktivity a mali by sa vykonávať pred začiatkom tehotenstva. Počas tehotenstva, berúc do úvahy antiproliferatívne účinky interferónu alfa, sa antivírusová liečba neodporúča.

2.1.3. Syntetické antivírusové lieky.

S CVH je použitie perorálnych nukleozidových analógov sľubné. Nukleozidové analógy sú inhibítormi HBV DNA polymerázy. Najúčinnejším liekom v tejto skupine s relatívne bezpečným profilom vedľajších účinkov pre HBV je lamivudín (zeffix). Lamivudin účinne znižuje reprodukciu HBV.

Podľa ruských autorov v roku 2008 sa na prevenciu vertikálneho prenosu HBV preukázalo trojnásobné zavedenie špecifického imunoglobulínu proti hepatitíde B HBeAg (+) a HBsAg (+) ženám od 28. týždňa. tehotenstva. Prítomnosť vysokých sérových koncentrácií materskej HBV DNA (viac ako 108 kópií / ml) však významne zvyšuje riziko intrauterinnej infekcie plodu a znižuje účinnosť imunoprofylaxie, a preto je používanie antivírusovej terapie stále povolené: v neskorom tehotenstve sú možné ženy s vysokou koncentráciou HBV DNA. lamivudínu. Liečivo je zvlášť účinné u žien HBsAg (+) a HBeAg (+). Účinnosť a bezpečnosť lieku je potvrdená mnohými štúdiami. Kombinované užívanie lamivudínu a imunoglobulínu pomáha znižovať virémiu a zvyšuje účinnosť pasívnej imunizácie u HBeAg (+) žien.

- Lamivudin (zeffix) - t 100 mg, 1 t 1 p / deň.

2.2. Imunosupresívna liečba.

Použitie imunosupresív je hlavnou metódou liečby autoimunitnej chronickej hepatitídy (AHG). Pacient by však mal byť starostlivo vyšetrený s definíciou všetkých možných markerov vírusovej CG. Predpis imunosupresív pri vírusových ochoreniach vedie k potlačeniu imunitnej odpovede organizmu a zvýšeniu replikácie vírusu, t.j. k progresii ochorenia. Použitie glukokortikosteroidov (GCS) však znižuje závažnosť syndrómu cytolýzy. Pri vírusovej chronickej hepatitíde C je použitie kortikosteroidov možné len v ťažkom priebehu ochorenia a pri histologickom vyšetrení mostov alebo multilobulárnej nekrózy hepatocytov.

Pri nízkej a strednej aktivite vírusovej chronickej hepatitídy C je použitie cytostatickej liečby kontraindikované.

2.2.1. Glukokortikosteroidy (prednizón, metylprednizolón (metipred, medrol)):

- Prednizolón 20 - 40 mg / deň (metylprednizolón 16 - 32 mg / deň) počas 2 týždňov alebo dlhšie (do 3 mesiacov);

- ak sa dosiahne pozitívny účinok, dávka sa postupne znižuje na podporu prednizónu 10 - 15 mg / deň, metylprednizolón 8 - 12 mg / deň.

3. Nešpecifická liečba chronickej hepatitídy.

3.1. Metabolická, vitamínová terapia a antioxidačná liečba.

Dôležitým miestom v progresii chronickej hepatitídy je posilnenie oxidačných procesov voľných radikálov a ako jeho zložky lipidová peroxidácia biologických membrán.

Pri komplexnej liečbe chronickej hepatitídy sa odporúča používať tieto lieky: t

- Vyvážené multivitamínové minerálne komplexy (duovit, undevit, oligovit, pregnavit atď.) - 1–2 tony, 2 p / deň.

- kapsuly (100 mg): 2 kapsuly. 2 r / deň 1 mesiac;

rr 1,0 ml (300 mg) v / m 1 r / deň 1 mesiac.

- pyridoxal fosfát, karboxylát, kyselina lipoová, lipostabil, riboxín atď.

3.2. Hepatoprotektívna terapia.

Hepatoprotektory na liečenie chronickej hepatitídy sa používajú s nízkou aktivitou procesu. Pri stredne ťažkej a ťažkej aktivite sa má podávať opatrne, pretože môžu prispieť k zlepšeniu alebo vzhľadu cholestázy. Priebeh liečby je 1 mesiac. V prípade potreby možno liečbu predĺžiť na 2-3 mesiace.

- Essentiale forte. Cholestasis sa neodporúča: t

- 2 čiapky. 2–3 p / d 2,5–3 mesiace;

rr 5,0 ml, 2-4 amp. IV autológna krv alebo 5% glukóza (1: 1).

- Ademetionin (Heptral). Odporúča sa na cholestázu.

- 1 t (400 mg) 2–4 r / deň až do 4 týždňov;

- 1 fľaša (400 mg) v / m, v / v 1-2 p / deň, № 10-30 (s ťažkým priebehom CG).

- Legalon - čiapky. (70 mg), 1 kapsula. 3 r / deň.

- Kars - čiapky. (35 mg), 2 kapsuly. 3 r / deň.

- Silibor - dragee (40 mg), 3-4 ďalšie, 3 p / deň.

- Simepar (silymarín 70 mg + Vit. Gr. B) - 1 kapsula. 3 r / deň.

- Hepabén - 1 kapsula. 3 r / d po jedle.

- Glutargin - v / v 50 ml (10 amp.) 2 p / deň pre 150-250 ml nat. p-ra (60 - 70 kvapiek / min), potom ústami 0,25 - 3 ton, 3 krát denne počas 20 dní, bez ohľadu na jedlo. V závažných prípadoch sa dávka môže zdvojnásobiť.

3.3. Liečba dysbiózy.

Keď sa pozoruje CG, spravidla sa pozoruje dysbakterióza stupňa I - II, pri ktorej sa indikuje podávanie eubiotík a / alebo metabolických produktov normálnych črevných baktérií:

- Bifidumbacterin, colibacterin, bificol - 5-10 dávok denne;

- Lactobacterin - 3 dávky;

- baktisubtil - 1–2 kapsuly. 3 krát denne;

- Linex - 1-2 čiapky. 3 krát denne;

- Hilak - 40 - 60 čiapka. 3 krát denne;

- simbiter - 1 dávka denne počas jedla alebo po jedle.

3.4. Detoxikačná terapia.

Zníženie intoxikácie chronickou hepatitídou C s minimálnou a miernou aktivitou predpisuje:

- enterosgel - 1 polievková lyžica. (15 g) pred jedlom a liekmi 4 p / deň;

- fytosorbent, polyfepan; laktulóza (normáza, duphalac) pri 30–50 ml 2-3 p / deň;

2. U pacientov s chronickou aktivitou s ťažkým a ťažkým priebehom je indikovaná infúzna terapia (10% albumín - 200 ml; zmes glukóza - draslík - inzulín: 5% roztok glukózy - 300 - 400 ml, 3% roztok chloridu draselného - 50 - 70 ml, inzulín - 6–8 U, 5% p-rum glukózy alebo 0,9% p-rum NaCl v dávke 0,5–1,5 l / deň s vitamínmi, elektrolytmi).

3.5. Náhradná enzýmová terapia.

Na korekciu zažívacích porúch sú priradené tráviace enzýmy, ktoré neobsahujú žlčové kyseliny:

- pankreatín; mezim forte; polizia; pepsin-pancreolan - 2 tony, 4 p / deň.

- Kreónový 1 uzáver. (10 tisíc jednotiek) 4 p / deň.

4. Fytoterapia, pitie minerálnych vôd.

Pitná minerálna voda sa používa s nízkou aktivitou a miernym CG. Používajú sa minerálne vody s nízkou (do 5 g / l) a strednou mineralizáciou (5–15 g / l) s obsahom hydrogenuhličitanu, síranov, horčíka, chlóru, vápnika. Pri chorobách pečene a žlčníka sa používajú minerálne vody: „Essentuki“ č. 4 a č. 17, „Slavyanovskaya“, „Smirnovskaya“, „Arshan“, „Arzni“, „Jermuk“, „Borzhomi“, „Java“, „Ist- Su “,“ Izhevskaya ”,“ Darasun ”,“ Krainskaya ”,“ Karmadon ”,“ Sernovodskaya ”,“ Sairme ”,“ Truskavetskaya ”,“ Polyana Kvasova ”a ich identické minerálne vody. Voda sa zahrieva na 40 - 50 ° C vo vodnom kúpeli a v priebehu mesiaca sa užíva 200 - 250 g 3-krát denne.

Pri fytoterapii CG, brezy, brusnice, imortel, mullein, ľubovníka bodkovaného, ​​nechtíka, kukurice, púpavy, šalvie, šípky, sladkého drievka atď. Rastlinná medicína pokračuje až 1 rok, s intervalmi 5-6 mesiacov. Následne sa na jar a na jeseň vykonáva liečba proti relapsu. Ak CG možno odporučiť nasledujúce poplatky (AA Krylov):

- Kvety nesmrteľnej, trávnatej žltej trávy, listov žihľavy, šípky v 2 častiach, breza listová, treska bodkovaná, kôra tŕstia v 1 časti. 5 g zmesi sa varí s 300 ml vriacej vody, varí sa 5 minút, infúzia 4 - 5 hodín na teplom mieste (v termoske), vyždíma sa, vezme sa 100 ml 3-krát denne pred jedlom.

- Kvety harmančeka, korene sladkého drievka, stigma kukurice v 2 častiach, lístky mäty, bylina z ľubovníka bodkovaného v 1 časti. Spôsob prípravy a použitia je rovnaký.

- korene čakanky, tráva, praslička a rebrík, kvety v divočine a nechtíka v 1 časti. Spôsob prípravy a použitia je rovnaký.

- korene sladkého drievka, bylinky žemľa a oregano v 1 dieli, kvety harmančeka, lístky mäty v 2 častiach. Spôsob prípravy je rovnaký. Užívajte 200 ml 1-2 krát denne pred jedlom. Odporúča sa pri kolitíde.

- Púpava korene 2 diely, listy trifol, trávy praslička a séria 1 diel. 5 g zmesi sa naleje do pohára studenej vody, infunduje sa 10 hodín, varí sa 10 minút, lisuje sa. Užívajte 50-100 ml 3 krát denne pred jedlom.

- Kvety harmančeka a nechtíka, lístky mäty v 2 častiach, trojfarebná fialová bylina 1 diel. Spôsoby prípravy a použitia sú rovnaké.

Algoritmus liečby pacientov s chronickou hepatitídou (poradie č. 676 Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny z roku 2004) (príloha 3).

V popôrodnom období: diéta č. 5, analýza moču raz za 3 dni, biochémia krvi (proteín, transaminázy, vzorka tymolu, alkalická fosfatáza, protrombín), pozorovanie terapeutom.

Tehotná cholestáza

Patofyziológia. Nadmerné množstvo pohlavných hormónov produkovaných fetoplacentárnym komplexom počas tehotenstva stimuluje tvorbu žlče a súčasne inhibuje vylučovanie žlčou.

Rizikové faktory: rodinná anamnéza VPHB alebo indikácia jej vývoja pri užívaní perorálnych kontraceptív.

diagnóza:

- Choroba sa často vyvíja v gestačnom veku 36-40 týždňov.

- Existuje generalizované silné svrbenie, najmä v noci.

- Mierna alebo stredná žltačka (non-permanentný symptóm).

- Steatorrhea - častý príznak, ktorého závažnosť zodpovedá stupňu cholestázy.

Laboratórne údaje:

- Zvýšte hladinu priameho bilirubínu (2 - 5 krát).

- Zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy v dôsledku pečeňovej frakcie (7 - 10-krát).

- Mierne zvýšenie aktivity AlAT a AsAT (4-krát).

- Zvýšený protrombínový čas.

- Zvýšiť (až 10 - 100-krát) úroveň cholových, chenodoxycholových a iných žlčových kyselín.

Pri liečbe cholestázy tehotných žien užívajte: t

1. Prípravky kyseliny ursodeoxycholovej (Ursofalk, Ursosan) 10-15 mg / kg denne, rozdelené do troch dávok.

2. Na zníženie hladiny žlčových kyselín v sére s ťažkým priebehom ochorenia sa používa liek Heptral (S-adenozyl-metionín), ktorý sa podáva na začiatku parenterálne 5 až 10 ml (400–800 mg) IV a potom 400–800 mg 2-krát. denne (používa sa v III. trimestri tehotenstva).

3. Dexametazón inhibuje tvorbu estrogénu placentou, ktorá sa zúčastňuje patogenézy cholestázy, predpisuje sa 7-dňový cyklus dexametazónu v dávke 12 mg.

4. Vymenovanie H1-blokátorov a sedatív je neúčinné (fenobarbital 15-30 mg perorálne 3-4 krát denne), ale používajú sa na zmiernenie príznakov svrbenia.

5. Vitamín K prípravky v injekciách na prevenciu popôrodného krvácania v dôsledku zníženej absorpcie vitamínu K.

Prognóza pre matku je charakterizovaná zvýšením frekvencie popôrodného krvácania a infekcií močových ciest. Pri opakovanom tehotenstve sa zvyšuje riziko žlčových kameňov. Predikcia pre plod - vysoká pravdepodobnosť:

- predčasný pôrod - 60%;

- oneskorenia vo vývoji plodu;

- syndróm respiračnej tiesne novorodencov - 35%.

Akútna tuková pečeň

Zriedkavo sa vyskytujúce ochorenie, ktoré sa vyvíja v neskorých štádiách tehotenstva a je charakterizované difúznou mastnou transformáciou pečeňového parenchýmu bez zápalu a nekrózy, s vysokou mierou úmrtnosti v dôsledku zlyhania pečene. Zvyčajne sa vyvíja v období 34 - 36 týždňov. tehotenstva.

Rizikové faktory: primiparous, mnohopočetné tehotenstvo, rovnako ako mužské plody.

Klinický obraz:

- žltačka (viac ako 90% prípadov);

- nevoľnosť a zvracanie, bolesť v epigastriu alebo v pravej hypochondriu (40–60%);

- príznaky preeklampsie: hypertenzia, proteinúria a edém (50%);

- bolesť hlavy (10%);

Akútna tuková dystrofia pečene (ORD) 3-krát častejšie sa počas tehotenstva vyvíja mužským plodom, v 30–60% prípadov sa kombinuje s preeklampsiou av 9–25% s viacpočetným tehotenstvom.

Hlavnou komplikáciou ORC je akútne zlyhanie pečene a obličiek, často veľmi závažné.

Laboratórne testy:

- Leukocytóza (do 20–30 ґ 109 / l).

- Zvýšená aktivita AlAT, AsAT séra 3-10 krát.

- Zvýšená aktivita alkalického fosfatázového séra 5-10 krát.

- Zvýšená hladina bilirubínu v sére o 15 - 20 krát.

- Hypoglykémia (často zostáva nerozpoznaná).

- Redukované aminokyseliny v sére.

- Zvýšené PV (niekedy viac ako 25 s).

Liečba: špecifická liečba RPD nie je vyvinutá. Bezprostredne po diagnóze a podpornej terapii (prednostne cez cisársky rez) bezprostredne po diagnóze a podpornej terapii zostávajú prostriedky voľby. Pred a po pôrode sa monitoruje počet krvných doštičiek, PV, APTT a glykémia. V prípade potreby vykonajte korekciu týchto indikátorov: intravenózne sa vstrekne roztok glukózy, čerstvá zmrazená plazma, hmota krvných doštičiek. S neefektívnosťou konzervatívnych opatrení a progresiou FPI sa rozhoduje o problematike transplantácie pečene.

Prognóza pre matku a plod je nepriaznivá: úmrtnosť matiek je 50% (s okamžitým pôrodom - 15%), detská úmrtnosť - 50% (s okamžitým pôrodom - 36%).

U žien, ktoré prežili po ORR, sa funkcia pečene po pôrode rýchlo zvyšuje a v budúcnosti nie sú žiadne známky ochorenia pečene. Následné tehotenstvo zvyčajne prebieha bez komplikácií.

HELLP syndróm

Zriedkavý variant preeklampsie (špeciálny variant závažnej preeklampsie), ktorého názov sa skladá z prvých písmen hlavných klinických prejavov: hemolýzy - hemolýzy, zvýšených pečeňových enzýmov - zvýšenej aktivity pečeňových enzýmov, nízkych krvných doštičiek - zníženie počtu krvných doštičiek.

Rizikové faktory: horné a dolné hranice veku priaznivé pre tehotenstvo, prvé tehotenstvo, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnios, rodinná anamnéza preeklampsie, diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia.

Hlavným štádiom vývoja syndrómu HELLP je autoimunitný mechanizmus poškodenia endotelu, hypovolémia so zhrubnutím krvi a tvorba mikrotrombusu s následnou fibrinolýzou.

Včasné klinické prejavy sú bolesť v pravej hypochondriu, zväčšenie pečene, nevoľnosť a vracanie. Zvyšuje sa tlak, edém a proteinúria.

V laboratórnych štúdiách sa zaznamenala mikroangiopatologická hemolytická anémia, trombocytopénia, zvýšenie aktivity laktátdehydrogenázy, pomer ALT / AsAT je približne 0,55.

Liečba: Jediným účinným spôsobom je okamžité dodanie.

Prognóza pre matku je spojená so zvýšením úmrtnosti (približne 1% v špecializovaných centrách). Riziko vzniku eklampsie v ďalšom tehotenstve dosahuje 43%. Pre plod: nízka pôrodná hmotnosť a oneskorenie vo vývoji.

Cirhóza pečene

Gravidita u pacientov s cirhózou sa u týchto pacientov vyvíja veľmi zriedkavo kvôli zhoršenej reprodukčnej funkcii.

Najťažším problémom u takýchto pacientov je prítomnosť kŕčových žíl pažeráka, čo vytvára vysoké riziko pre život matky. Riziko krvácania zo žíl pažeráka sa zvyšuje počas tehotenstva, čo súvisí so zvýšením portálneho tlaku, ako aj s častým vývojom refluxnej ezofagitídy u tehotných žien. Krvácanie sa vyskytuje častejšie v druhom alebo skorom treťom trimestri tehotenstva, čo je spojené s tým, čo sa deje počas tohto obdobia tehotenstva (28 - 32 týždňov), maximálneho zvýšenia objemu cirkulujúcej krvi.

U pacientov s cirhózou pečene je potrebné vykonať dôkladné posúdenie rizika možného otehotnenia predtým, ako sa objaví. Pacienti majú byť poučení o antikoncepcii. Ak je to potrebné, pred graviditou sa má vykonať chirurgická korekcia portálnej hypertenzie. Tehotné ženy s vysokým rizikom krvácania zo žíl pažeráka, potrat by mali byť ponúkané v počiatočných štádiách (až 12 týždňov). V neskorších štádiách tehotenstva sa riziko prerušenia u takýchto pacientov považuje za neopodstatnené. Rozsudky o taktike pôrodu u takýchto pacientov sú protichodné. Väčšina autorov sa domnieva, že vagálne dodanie nezvyšuje riziko krvácania. Pri dlhodobom pôrode sa odporúča použitie výstupných pôrodníckych klieští.

Prognóza. Frekvencia úmrtnosti matiek sa zvyšuje na 10,5% av 2/3 prípadoch je spôsobená krvácaním z varixov pažeráka av 1/3 prípadov zlyhaním pečene. Všeobecné miery úmrtnosti sa nelíšia od tých, ktoré sú u negravidných žien s cirhózou.

Počet spontánnych potratov sa výrazne zvyšuje - až 17%, predčasný pôrod - až 21%. Perinatálna mortalita dosahuje 20%. Riziko popôrodného krvácania je 24%.

záver

Akútne a chronické ochorenia pečene u žien vo fertilnom veku môžu predstavovať riziko nielen pre svoje zdravie, ale aj pre zdravie jej potomkov, obzvlášť dôležitá je včasná diagnostika a liečba identifikovaných pacientov.

- Je potrebné naplánovať tehotenstvo pre tieto ženy.

- Ak sa počas tehotenstva vyskytnú príznaky ochorenia pečene, musíte najprv vylúčiť jeho vírusovú povahu.

- Včasné rozpoznanie ochorení pečene, ku ktorým dochádza iba počas tehotenstva, má veľký význam, pretože v tomto prípade sú potrebné plánované terapeutické opatrenia av niektorých z nich je urgentné.

literatúra

1. Compendium 2008 - Drogy [Text] / Red. VN Kovalenko, A.P. Viktorovich. - K: Morion, 2008. - 2270 str.

2. Gritsko V.S., Sopko N.I., Mayilo S.F. Intrahepatická cholestáza tehotných žien Med. aspekty zdravia žien. - 2007. - s.

3. Kuzmin V.N. Varianty klinického priebehu a nové aspekty liečby vírusovej hepatitídy B u tehotných žien // Vopr. gynekológia, pôrodníctvo a perinatológia. - 2008. - V. 7, № 2. - P. 86-91.

4. Mayer K.-P. Hepatitída a účinky hepatitídy: Trans. s ním. - M.: Geotarická medicína, 2000 - 423 s.

5. Vedennya vіnyh іz gosmrim a chronical v_rusnymi hepatitis // Mandát Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny č. 676 (O spevnení klinických protokolov pôrodníckeho a geologického doplnku). - K., 2004.

6. Shechtman M.M. Klinické a imunologické varianty akútnej vírusovej hepatitídy a tehotenstva // Žurnál praktických lekárov. Gynekológia. - 2004 - zväzok 6, č. 1. - P. 16-21.

7. Shifman E.M. Preeklampsia, eklampsia, HELLP-syndróm. - Petrozavodsk: IntelTech, 2003. - 429 s.

8. Bacq Y. Hepatitída B a tehotenstvo // Gastroenterol. Clin. Biol. - 2008. - № 32. - P. 9-12.

9. Chen H., Yuan L., Tan J. a kol. Závažné ochorenie pečene v tehotenstve // ​​Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2008. - Zv. 3 (3). - S. 277-80.

10. Clenney, T.L., Viera A.J. Kortikosteroidy pre HELLP (hemolýza, zvýšené pečeňové enzýmy, syndróm nízkych krvných doštičiek) // BMJ. - 2004. Č. 329. - S. 270-272.

11. Hay J.E. Ochorenie pečene v tehotenstve. - 2008 - № 47 (3). - R. 1067-1076.

12. Výbor pre hepatitídu a reprodukciu / prax Americkej spoločnosti pre reprodukčnú medicínu // Fertil. Sterilné. - 2008. - № 90. - S. 226-235.

13. Hung J.H., Chu C.J., Sung P.L. et al. Lamivudínová terapia pri chronickej hepatitíde B s akútnou exacerbáciou počas tehotenstva // J. Chin. Med. Doc. - 2008 - № 71 (3). - S. 155-158.

14. Lammert F., Marschall H.U., Glantz A. Intrahepatická cholestáza tehotenstva: molekulárna patogenéza, diagnostika a manažment J. J. Hepatol. - 2000 - № 33. - P. 1012-1021.

15. Panther E., Blum H.E. Ochorenia pečene v tehotenstve // ​​Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008 - № 133 (44). - P. 2283-2287.

16. Su G.L. Tehotenstvo a ochorenie pečene // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2008 - № 10 (1). - R. 15-21.

17. Tan J., Surti B., Saab S. Tehotenstvo a cirhóza // Pečeň Transpl. - 2008. - № 14 (8). - R. 1081-1091.