Sigmoidné hrubé črevo je hmatné v ľavej ileálnej oblasti, bezbolestné, má tvar valca s hrúbkou 2 cm, hustou konzistenciou, s hladkým povrchom, pohyblivosťou - 2 cm v oboch smeroch; rachot nie je označený.
Hrudník je hmatný v pravej oblasti ílea vo forme bezbolestného hladkého valca s jemnou konzistenciou, hrúbky 3 cm; pohyblivosť - 1 cm v oboch smeroch; tam je mierne rachotenie; povrch je hladký.
Koncové ileum je palpované v pravej ileálnej oblasti vo forme bezbolestného, hladkého, hustého valca s priemerom 1 cm; pohyblivosť - 3 cm v oboch smeroch; rachot nie je označený.
Vermiformný proces slepého čreva nie je hmataný.
Menšie zakrivenie žalúdka nie je hmatateľné, väčšie zakrivenie žalúdka nie je hmatateľné, strážca neohmatá.
Priečny hrubý tračník je hmatný 2 cm pod pupkom vo forme hustej konzistencie bezbolestného valca s hrúbkou 2,5 cm, s hladkým povrchom; mobilita v oboch smeroch - 4 cm; neprítomnosť.
Vzostupná časť hrubého čreva je hmatateľná v oblasti pravého boku vo forme mäkkej konzistencie valca s hladkým povrchom, 3 cm hrubým, bezbolestným, sedavým; tam je mierne rachot.
Zostávajúca časť hrubého čreva je hmatateľná v oblasti ľavého boku vo forme mäkkého konzistenčného valca s hladkým povrchom, 3 cm hrubého, bezbolestného, pomaly sa pohybujúceho; neprítomnosť.
Palpácia pečene podľa Obraztsovej, spodný okraj pečene nevyčnieva spod pravého bradavičného oblúka, nachádza sa na okraji pobrežného oblúka pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie; mäkký, s hladkým povrchom, ostrý, hladký, bezbolestný. Pulsácia počas palpácie pečene nie je pozorovaná.
Palpácia žlčníka, žlčník nie je hmatateľný. Symptómy Zakharyin, Lepene, Kera-Gausman, Ortner, Obraztsova-Murphy, Courvoisier, Georgievsky-Myussi negatívne.
Palpácia pankreasu, pankreas nie je hmatateľný. Bolesť v trojuholníku Chauffard nie je označená. Nie je prítomná bolestivosť v Desjardins Point. Príznaky Grotta, Mayo-Robson, Katcha negatívne.
Palpácia sleziny v horizontálnej polohe a na pravej strane (podľa Sali) Slezina nie je hmatateľná.
Príznak Porgesa negatívny.
5. Perkusie brucha Voľná tekutina v brušnej dutine nie je definovaná. Príznak Obraztsova negatívne.
Veľkosť perkusie podľa Kurlova:
- 8 cm - pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie;
- 7 cm - pozdĺž prednej stredovej čiary;
- 5 cm - pozdĺž ľavého klenby.
Rozmery perkusie sleziny: pozdĺžne - 7 cm, priečne - 6 cm.
6. Auskultácia Zvuky sú počuť vo všetkých častiach čriev. Hluk trenia pobrušnice nad pečeňou, slezina nie je počuť.
194.48.155.245 © studopedia.ru nie je autorom materiálov, ktoré sú zverejnené. Ale poskytuje možnosť bezplatného použitia. Existuje porušenie autorských práv? Napíšte nám Kontaktujte nás.
Zakázať adBlock!
a obnoviť stránku (F5)
veľmi potrebné
2. Princípy hlbokej, posuvnej, metodickej palpácie podľa V. P. Obraztsova a N. D. Strazheska
2. Princípy hlbokej, posuvnej, metodickej palpácie podľa V. P. Obraztsova a N. D. Strazheska
Palpácia brušných orgánov, ak ju vykonáva skúsený, kvalifikovaný špecialista, môže byť diagnosticky presná, dostupná, nevyžaduje ďalšie vybavenie a zásah do ľudského tela, nie je nebezpečná pre ľudské zdravie metódou výskumu. Vedú povrchnú orientálnu a hlbokú palpáciu podľa metódy Obraztsovej a Strazheska.
Povrchová palpácia. Vykonáva sa zľava doprava v neprítomnosti sťažností na bolesť brucha a smerom k stredu bolesti, ak je prítomná. Štúdia sa vykonáva s jemnými pohybmi, s miernym tlakom. Cieľom štúdie je určiť patologické formácie veľkej veľkosti, prítomnosť hernie alebo slabých miest prednej brušnej steny, približné určenie oblasti bolesti a svalového napätia prednej brušnej steny.
Hlboká palpácia. Vedené v presne definovanej sekvencii (sigmoidné hrubé črevo, slepé črevo, slepé črevo, ileum, stúpajúce črevo, zostupné hrubé črevo, priečne hrubé črevo, žalúdok, črevá, pečeň, slezina, pankreas a obličky).
Metódy hlbokej palpácie. Po prvé, musíte správne nainštalovať ruky, pevne položil ruku na povrch prednej brušnej steny, a prsty mierne ohnutý. Potom je pozornosť pacienta rozptyľovaná na uvoľnenie svalov prednej brušnej steny a správne dýchanie. V tomto okamihu sa vytvorí kožný záhyb a potom na výdychu pacienta, jemným ponorením ruky do výsledného záhybu sa vykoná palpácia.
Vyhodnoťte hodnotu (dĺžka, priemer) hmatateľnej hmoty, rumbling počas palpácie, hladkosť, tuberozitu, palpačnú dislokáciu, textúru a tvar. S bolesťou, definovanou počas povrchovej palpácie, sa pozorne sleduje hlboká palpácia. Sigmoidné hrubé črevo je palpované v ľavej ileálnej oblasti (sigmoidné hrubé črevo je definované ako valec s priemerom 2 cm, bezbolestný, s hladkým povrchom, hustou elastickou konzistenciou, nezráža), slepý a vermiformný proces je v pravej oblasti ileálnej oblasti (slepé črevo je valec s priemerom 4 cm). palpácia bezbolestná, hrmenie, s hladkým povrchom, hustou textúrou, radením) medzi hornou a strednou treťou líniou spájajúcou pravú prednú hornú hornú časť bedrovej chrbtice a pupku.
Vzostupné hrubé črevo je palpované v pravej polovici stredného brucha, zostupne, resp. Vľavo.
Definícia hustých, nerovnomerných, premiestniteľných útvarov podozrivých z detekcie zhubných nádorov. Priečne hrubé črevo zvyčajne klesá o 1 - 2 cm pod úrovňou pupka, kde je hmatné (3 cm pod hmatným väčším zakrivením žalúdka). Je to valec s priemerom 4 cm, hladkým povrchom, nepoškrabaním, husto elastickou konzistenciou. Pri palpácii je priečny hrubý črev pohyblivý. Palpácia hrubého čreva je často ťažká v dôsledku nadmerného vývoja podkožnej vrstvy tuku alebo ascitu.
Hlboká metodická posuvná palpácia podľa Obraztsov-Strazheskovej metódy
Tento typ palpácie sa nazýva
- hlboko, pretože keď sa drží, rameno preniká hlboko do brušnej dutiny;
- posuvné, pretože rôzne vlastnosti hmatných orgánov sa hodnotia posúvaním palpačných prstov pozdĺž ich povrchu;
- metodické, pretože sa vykonáva podľa stanoveného plánu av určitom poradí.
Ciele vedenia hĺbkovej metodickej posuvnej palpácie metódou Obraztsov-Strazhesko:
1. Štúdium vlastností brušnej dutiny (textúra, tvar, veľkosť, stav povrchu, bolesť, pohyblivosť, rumblovanie).
2. Detekcia patologických útvarov.
1. Významná hustota, drsnosť povrchu, nízka pohyblivosť - s črevnými neoplazmami.
2. Nízka pohyblivosť - pri lepení.
3. Zníženie veľkosti, dunenie (pre sigmoidné hrubé črevo), bolesť, indurácia - so zápalom čreva.
4. Zvýšenie priemeru - pri črevných atómoch, zníženie priemeru - s kŕčmi.
Pravidlá a techniky pre:
1. Naučiť pacienta dýchať v žalúdku (požiadať o zdvihnutie ramena so žalúdkom počas inhalácie, zatiaľ čo vydychuje, ruka ide dole).
2. Naučte sa štyri kroky (kroky):
· Inštalácia prstov rovnobežne s osou tela.
· Tvorba kožnej záhyby na vdýchnutí (aby sa zabránilo napätiu pokožky pri pohybe hmatnej ruky hlboko do). Prehyb prebieha v smere opačnom k smeru následného pohybu ruky počas palpácie.
• Pri výdychu ponorte prsty hlboko do brušnej dutiny.
· Posúvanie prstov na zadnej stene brušnej dutiny, akoby „prechádzalo“ cez orgán a hodnotilo jeho vlastnosti v čase takéhoto valenia.
Sekvencia navrhovaného V.P. Obraztsov a N.D. Strazhesko:
Sigmoidné hrubé črevo.
2. Cecum s doplnkom.
3. Konečná časť ilea.
4. Vzostupné a zostupné úseky hrubého čreva.
5. Žalúdok (väčšie zakrivenie a vrátnik).
Priečna dvojbodka.
Pečeň, žlčník.
8. Pankreas.
Slezina.
Obličky.
Kontraindikácie na vykonávanie hlbokej palpácie: krvácanie, silná bolesť, stuhnutosť brušných svalov, hnisavý proces v brušnej dutine.
Palpácia sigmoidného hrubého čreva:
· Usporiadajte prsty palpačnej ruky v ľavej ileálnej (inguinálnej) oblasti rovnobežne so šikmým umiestnením sigmoidného hrubého čreva (rovnobežne s hrebeňom bedra);
· Zozbierať kožný záhyb v smere pupka;
· Ponorte ruku do brušnej dutiny pri výdychu (pre niekoľko výdychov);
· Posúvajte sa v smere hrebeňa bedra, prevalujte sa cez sigmoidný hrubý črevo.
U zdravého jedinca je sigmoidné hrubé črevo palpované vo forme bezbolestného, stredne hustého, hladkého valca s priemerom 2 až 3 cm, vytesneného do 3 - 5 cm, nie a zriedkavo peristaltické.
Palpácia slepého čreva:
· Usporiadajte prsty palpačnej ruky v pravej iliakálnej (inguinálnej) oblasti rovnobežne s hrebeňom bedra;
· Zozbierať kožný záhyb v smere pupka;
· Ponorte ruku do brušnej dutiny pri výdychu (pre niekoľko výdychov);
· Posuňte v smere hrebeňa bedra, prevalte sa cez slepé čelo.
U zdravého človeka je slepé črevo prehmatané vo forme bezbolestného, mäkkého, hladkého valca s priemerom 3 až 4 cm, posunutého do 2 - 3 cm a jemne rachotiaceho pri pohmate.
Stanovenie dolnej hranice žalúdka
1. Perkusná metóda, ktorá umožňuje rozlišovať medzi tympanickým zvukom určeným nad črevom, od tympanického zvuku, ktorý vzniká pri perkusii nad žalúdkom. Pretože žalúdočná tympanitída je zvyčajne nižšia a hlasnejšia ako intestinálna, potom sa umiestni prst rovnobežne s dolnou hranicou žalúdka (t.j. horizontálne) v epigastrickej oblasti, perkusia sa uskutočňuje pozdĺž prednej mediánovej línie smerom nadol smerom k pupku. zmena tónu zvukového znamenia perkusie na hornom okraji ukazovateľa prsta. Vychutnajte si tiché perkusie.
2. Metóda stanovenia striekajúcej hlučnosti (palpácia perkusiou). Keď sa táto technika vykonáva rebrom ľavej dlane, svaly prednej abdominálnej steny v základni xiphoidného procesu hrudnej kosti sú vopred fixované, čo umožňuje ďalšie zníženie šírenia oscilácií. S ohnutými prstami a mierne od seba mierne pohybujú pokožkou smerom nahor v epigastrickom regióne a bez toho, aby ich odtrhávali od povrchu brucha, produkujú krátke stlačenia, postupne sa posúvajú smerom k pupku. Tieto otrasy sa dobre prenášajú cez kvapalinu a plyn obsiahnutý v žalúdku a spôsobujú pomerne hlasný šum, ktorý je zreteľne počuteľný z diaľky. Najnižšia úroveň, kde stále pretrváva striekajúci hluk, bude dolnou hranicou žalúdka. Pretože normálne striekajúci hluk je spôsobený len po jedle, potom, aby ste určili dolnú hranicu žalúdka v inom čase, musíte požiadať pacienta, aby najprv vypil pohár vody.
3. Stetakustická palpácia (auskultačná metóda). Pri tejto technike sa membrána fonendoskopu umiestni priamo pod ľavý klenbový oblúk tesne pod priestorom Traube. Súčasne s počúvaním prstom druhej ruky sa na prednú abdominálnu stenu aplikujú zvláštne ťahy v horizontálnom smere, postupne klesajúc od xiphoidného procesu. Charakteristické "šumivé" zvuky, ktoré sa ozývajú fonendoskopom, sa zachovajú tak dlho, kým je prst v projekcii žalúdka. Okamžik zmiznutia zvukov indikuje výstup prsta za jeho hranice.
Palpácia priečneho hrubého čreva (bimanual):
· Prsty položte na obidve strany smerom von od konečných brušných svalov o 2-3 cm pod dolnú hranicu (väčšie zakrivenie) žalúdka.
· Zhromažďovať kožný záhyb v smere k pobrežným oblúkom;
· Ponorte prsty do brušnej dutiny pri výdychu (pre niekoľko výdychov);
· Posuòte prsty v opaènom smere, ako je kolekcia záhybov.
Pri zdravom človeku je priečne hrubé črevo prehmatané vo forme bezbolestného, stredne hustého, hladkého valca s priemerom 2-2,5 cm, ktorý sa ľahko pohybuje hore a dole.
Metodická, hlboká, posuvná palpácia na Obraztsov-Strazhesko
Po povrchovej palpácii brucha sa vykonáva metodická hĺbková plachtacia Obrazcov-Strazheska. Až do V.P. Obraztsova bola považovaná za patologicky zmenené orgány brušnej dutiny. VP Vzorky po prvýkrát ukázali, že je možné palpovať brušné orgány u zdravých ľudí. Volá sa metodická palpácia, pretože sa vykonáva v určitom poradí.
Sekvencia palpácie brušných orgánov.
1. Sigmoidné hrubé črevo.
3. Terminál ileum
4. Priečne hrubé črevo.
5. Vzostupná časť hrubého čreva.
6. Zostupná časť hrubého čreva.
7. Veľké a malé zakrivenie žalúdka.
8. Palpácia pyloru.
9. Palpácia pečene.
10. Palpácia sleziny.
11. Palpácia pankreasu.
Nazýva sa hlboká, posuvná, pretože lekár postupne preniká hlboko počas výdychu až do zadnej steny brušnej dutiny a po nasunutí naň pohladí orgán.
Pravidlá palpácie:
1. polohovanie paže: mierne zahnuté prsty pravej ruky sú inštalované paralelne s palpovaným orgánom, pre ktorý je potrebné jasne poznať jeho topografiu;
2. tvorba kožného záhybu;
3. postupné ponorenie ruky do výdychu hlboko do brušnej dutiny;
4. správna palpácia: posúvajte končeky prstov po zadnej stene brucha a testovaného orgánu.
Metodická hĺbková posuvná palpácia umožňuje získať predstavu o veľkosti, konzistencii, bolesti a ďalších vlastnostiach brušných orgánov.
Palpácia sigmoidného hrubého čreva. Sigmoidné hrubé črevo sa nachádza v dolnej časti ľavého boku av ľavom ileálnom regióne. Smer je šikmý: zľava doprava a zhora nadol. Prechádza cez ľavú čiaru pupočníkovej chrbtice (l. Umbilico-iliaca) takmer kolmo na hranici strednej a vonkajšej tretiny.
Pacient leží na chrbte, dýcha ústami, jeho paže sú natiahnuté pozdĺž tela, jeho brušné svaly sú uvoľnené. Táto poloha pacienta by mala byť v štúdii celého čreva a žalúdka. Lekár sedí napravo od pacienta, ktorý je proti nemu.
Pravá ruka je umiestnená v takej polohe, že prsty II-V sú uzavreté a napoly ohnuté (špičky všetkých prstov by mali byť na tej istej čiare). Pravá ruka je umiestnená plocho na ľavej ileálnej oblasti tak, že konečky prstov sú umiestnené nad očakávaným priemetom sigmoidného hrubého čreva. Ruka by mala ležať tak, aby zadný povrch prstov smeroval k pupku. Povrchový pohyb (bez ponorenia) počas hlbokého dychu brucha posunie kefku mediálne a tvorí kožný záhyb pred prstami. Potom sa pacient požiada, aby vydýchol a pomocou pádu a relaxácie prednej brušnej steny ponoril prsty pravej ruky hlboko do brušnej dutiny, až kým sa špičky prstov nedotknú zadnej brušnej steny. Prsty by mali byť ponorené v mieste kožného záhybu a nemali by byť rýchle, pred svalmi brušnej steny. Na konci exspirácie sa špičky prstov posúvajú pozdĺž zadnej brušnej steny v smere kosti bedrovej kosti a prevracajú sa cez sigmoidné hrubé črevo (Obr. 61).
Obr. 61. Palpácia sigmoidného hrubého čreva dvoma spôsobmi (pohľad zhora).
Obr. 62. Palpácia slepého čreva
U žien sa hranica slepého čreva zhoduje s hornou hranicou ileálnej oblasti (medzirezortná línia), u mužov je o niečo nižšia. Často je však slepé črevo výrazne vyššie ako normálne hladiny. Ľavá ruka cíti hornú chrbticu pravého Ilia, spájajúcu chrbticu s podmienenou líniou pupka. Kekum sa nachádza na hranici strednej a vonkajšej tretiny linea umbilico-iliacal dextra. Pravé (palpačné) rameno má polohu potrebnú na palpáciu čriev. Jej ruka je umiestnená plocho na bruchu tak, aby zadný povrch prstov smeroval k pupku, stredná čiara prsta sa zhoduje s pravou čiarou pupočníkovej osi a čiara špičky prstov II-V prechádza cez pupočníkovú os axiálne v strede. Dotýkaním sa špičiek prstov na koži brucha, skúmanie posunie kefu smerom k pupku. Súčasne sa pred povrchom nechtov prstov vytvorí kožný záhyb. Zároveň je pacient požiadaný, aby dýchal membránu. Potom sa pacient požiada, aby vydýchol a pomocou uvoľnenia prednej brušnej steny ponoril prsty pravej ruky hlboko do brušnej dutiny, až kým sa špičky prstov nedotknú zadnej brušnej steny. Na konci výdychu sa špičky prstov posúvajú pozdĺž zadnej brušnej steny v smere bedrovej chrbtice a prevíjajú sa cez valec slepého čreva. V čase valcovania by sa mali určiť tieto charakteristiky: priemer, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolesť a rachotný jav (obr. 62).
U zdravého človeka je slepé črevo palpované vo forme bezbolestného valca s mäkkou elastickou konzistenciou, širokou 3 až 4 cm, má miernu pohyblivosť a zvyčajne bzučia.
Palpácia terminálneho ilea. Koncové ileum sa nachádza v pravej ileálnej oblasti (smer šikmý odspodu dole vpravo dole) a tečie z vnútra v ostrom uhle do slepého čreva (45 °). Pravé (palpačné) rameno má polohu potrebnú na palpáciu čriev. Jej ruka je umiestnená plocho na bruchu tak, že čiara končekov prstov sa zhoduje s priemetom čreva. Dotýkaním sa špičiek prstov na koži brucha, skúmanie posunie kefu smerom k pupku. Súčasne sa pred povrchom nechtov prstov vytvorí kožný záhyb. Potom sa pacient požiada, aby vydýchol a pomocou uvoľnenia prednej brušnej steny ponoril prsty pravej ruky olovnica do brucha, až kým sa špičky prstov nedotknú zadnej brušnej steny. Na konci výdychu sa špičky prstov posúvajú pozdĺž zadnej brušnej steny v šikmom smere zhora doľava doprava. V čase valcovania by sa mali určiť tieto charakteristiky: priemer, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolesť a rachot.
Posledná časť ileum môže byť palpovaná po dobu 10 - 12 cm V prípade, že je črevo redukované alebo naplnené hustým obsahom, vytvára sa pocit valenia cez hladký hustý valec, ktorý je taký hrubý ako malý prst. Ak je stena čreva uvoľnená a obsah je tekutý, potom sa cíti tenkostenná trubica, ktorej prehmatanie spôsobí hlasný rachot.
Palpácia priečneho hrubého čreva.
Pred palpáciou priečneho hrubého čreva je potrebné nájsť veľké zakrivenie žalúdka. Na tento účel sa používajú nasledujúce metódy.
Metóda palcovania perkusií. Hrudné rebro narovnanej ľavej ruky, umiestnené priečne k osi tela, lekár stlačí prednú abdominálnu stenu v mieste pripevnenia rectus abdominis svalu k hrudnej stene. Pravá (palpačná) ruka sa umiestni plocho na žalúdok (smer ruky je pozdĺžny k osi tela, prsty sú uzavreté a smerujú k epigastrickej oblasti, končeky prstov sú na úrovni dolnej hranice pečene, stredný prst je na stredovej čiare). Preskúmanie prudkého, veľmi rýchleho ohybu prstov II-IV pravej ruky, bez toho, aby sa trhali z predného povrchu brušnej steny, vytvára trhavé ťahy. Ak je v žalúdku značné množstvo tekutiny, vytvára sa striekajúci hluk. Štúdia sa posunie palpačnou pažou nadol o 2-3 cm a vykoná sa podobné pohyby. Štúdia pokračuje až do okamihu, keď striekajúci hluk zmizne, táto úroveň predstavuje hranicu väčšieho zakrivenia žalúdka.
Metóda ausculto-percussion. Preskúmanie ľavej ruky nastaví stetoskop (fonendoskop) na prednú abdominálnu stenu pod okrajom ľavého bradavičného oblúka na konečníku brušného svalu, pričom špička pravého ukazováka pravej ruky spôsobí trhavé, ale nie silné údery na vnútorný okraj svalov ľavého rectus abdominis, postupne klesajúci zhora. Počúvanie pertumových zvukov cez žalúdok so stetoskopom (fonendoskop), označte hranicu prechodu hlasného tympanického zvuku na hluchého. Zóna zmeny zvuku perkusie bude zodpovedať okraju väčšieho zakrivenia žalúdka.
Metóda ausculto-afinity. Táto metóda sa líši od predchádzajúcej iba tým, že namiesto údenia prstom sa pozdĺž kože nad ľavým rovným svalstvom brucha vytvárajú čiarkované priečne prierezy. Miesto, kde zvuk z hlasného šustenia zmení pokojný, je úroveň väčšieho zakrivenia žalúdka.
Technika palpácie priečneho hrubého čreva. Palpácia čreva sa vykonáva jednou (pravou) alebo dvoma rukami (obrázok 63).
Palpačné rameno má polohu potrebnú na črevnú palpáciu, je umiestnená na bruchu pozdĺžne k osi tela na vonkajšom okraji konečníka (svalov) brucha. Súčasne, ani jeden prst palpačnej ruky by nemal ležať na rectus abdominis. Prsty sú umiestnené 2 cm pod úrovňou predtým zisteného väčšieho zakrivenia žalúdka pozdĺž očakávaného priemeru čreva. Počas inhalácie pacienta sa rameno (ramená) pohybujú smerom nahor tak, že sa pred povrchom nechtov prstov vytvára kožný záhyb. Potom sa pacient požiada, aby vydýchol a pomocou uvoľnenia prednej brušnej steny ponoril prsty ruky (rúk) hlboko do brušnej dutiny, až kým sa špičky prstov nedotkli zadnej steny brušnej dutiny. Na konci výdychu sa špičky prstov posúvajú po zadnej stene brušnej dutiny, pričom by sa mal cítiť valcovanie valčekom priečneho hrubého čreva.
Obr. 63. Palpácia priečneho hrubého čreva
V čase valcovania by sa mali určiť tieto charakteristiky: priemer, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolesť a rachot. V uvoľnenom stave môže črevná šírka dosiahnuť 5-6 cm, v stave spastickej kontrakcie - až 2 cm a najčastejšie 3-4 cm. Črevá opuchnuté plyny sa javia ako mäkké, s hladkým povrchom, ktorý je niekedy po ruke. Priečny hrubý črev má významnú pasívnu mobilitu.
Palpácia vzostupného hrubého čreva. Vzostupná časť hrubého čreva sa nachádza v pravom boku, v smere jeho pozdĺžneho, rovnobežne s osou tela (obr. 64). Lekár vedie v smere priečne k telu, ľavé rameno pod pacientom v bedrovej oblasti pod dvanástym rebrom, drží prsty spolu a narovnáva. To sa robí preto, aby sa vytvorila hustá základňa, ktorá uľahčuje palpáciu čriev.
Pravá ruka v štandardnej polohe pre črevnú palpáciu je umiestnená nad pravým bokom tak, že línia končekov prstov je rovnobežná s vonkajším okrajom pravého rektu a 2 cm od neho.
Ris.64. Palpácia vzostupného hrubého čreva
Zadný povrch prstov by mal smerovať k pupku, prostredný prst je na úrovni pupka. Počas inhalácie sa kefa posúva v smere pupka tak, že sa pred povrchom nechtov prstov vytvorí kožný záhyb. Potom sa pacientovi ponúkne výdych a s využitím relaxácie prednej brušnej steny ponorte prsty ruky hlboko do brušnej dutiny, kým sa nedotkne povrchu dlane ľavej ruky. Potom sa špičky prstov pravej ruky posúvajú opačným smerom k pokožke na ľavej dlani. To by malo mať pocit prevrátenia valca. V čase valcovania by sa mali určiť tieto vlastnosti čreva: priemer, textúra, povrch, pohyblivosť, bolesť a rachot.
Palpácia zostupného hrubého čreva.
Zostávajúca časť hrubého čreva sa nachádza v ľavom boku, v smere jeho pozdĺžneho, rovnobežne s osou tela. Lekár vedie ľavú ruku v smere priečne k telu pod ľavou polovicou bedrovej oblasti pod dvanástym rebrom, držiac prsty spolu (obr.65). Pravá ruka v štandardnej polohe pre črevnú palpáciu je umiestnená nad pravým bokom tak, že čiara špičiek prstov je rovnobežná s vonkajším okrajom ľavého svalu abdominis (2 cm od neho von), dlaňový povrch prstov by mal smerovať k pupku a prostredný prst je zapnutý. úroveň pupku. Počas inhalácie sa kefa premiestňuje v smere pupka tak, že sa pred palmarovým povrchom prstov vytvorí kožný záhyb. Potom sa pacientovi ponúkne výdych a s využitím relaxácie brušnej steny ponorí prsty ruky olovnice do brušnej dutiny v smere ľavej ruky pred kontaktom s ňou.
Obr. 65. Palpácia zostupného hrubého čreva
Potom pravá ruka klouže pozdĺž ľavej dlane v smere od pupka smerom von. V tomto prípade by ste mali dostať pocit prevrátenia vankúšika zostupného hrubého čreva. V čase valcovania by sa mali definovať tieto charakteristiky čreva: priemer, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolesť a rachotný jav
Taktilné pocity získané hmatom vzostupných a zostupných častí hrubého čreva, podobné pocitom odvodeným z priečneho hrubého čreva.
Palpácia väčšieho zakrivenia žalúdka. Obrys väčšieho zakrivenia žalúdka je zakrivená línia, konvexita smerom nadol. Pred začiatkom prehmatania väčšieho zakrivenia žalúdka je potrebné určiť jeho hranicu jednou z troch metód: 1) metódou palpácie perkusiou; 2) metóda ausculto-percussion; 3) metóda ausculto-afinity (pozri vyššie).
Potom lekár dá pravú (palpačnú) ruku do pozície potrebnej na palpáciu. Položí ho v pozdĺžnom smere na brucho tak, aby prsty smerovali do epigastrickej oblasti, stredný prst by mal ležať na prednej stredovej čiare, čiara končekov prstov je na hranici predtým zisteného väčšieho zakrivenia žalúdka. Počas inhalácie sa kefa posunie smerom nahor k epigastrickej oblasti, takže sa pred končekmi prstov vytvorí kožný záhyb. Potom sa pacientovi ponúkne výdych a pri využití relaxácie brušnej steny sa prsty ponoria hlboko do brušnej dutiny pred kontaktom s chrbticou. Po ukončení ponoru posuňte špičku prstov po chrbte. V tomto prípade by ste mali dostať pocit ukĺznutia z kroku. V čase kĺzania by sa mali určiť nasledujúce charakteristiky väčšieho zakrivenia žalúdka: hrúbka, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolestivosť.
Palpácia žalúdka pyloru. Gatekeeper sa nachádza v r. mesogastrium, priamo napravo od strednej čiary, 3-4 cm nad úrovňou pupka. Jeho smer je šikmý zľava nahor a doprava. Jeho projekcia na abdominálnej stene sa zhoduje s osou uhla tvoreného prednou strednou čiarou a kolmo na ňu priamka pretínajúca prvé 3 cm nad pupkom.
Lekár podá pravú ruku (palping) do východiskovej pozície pre palpáciu a položí ju na brucho tak, aby prsty smerovali k ľavému klenbovému oblúku, línia končatín prstov sa zhoduje s očakávanou projekciou pyloru nad svalom pravého rectus abdominis. Potom sa počas inhalácie rameno posunie v smere ľavého klenbového oblúka tak, že sa pred povrchom nechtov prstových špičiek vytvorí kožný záhyb. Potom sa pacient požiada, aby vydýchol a pri využití uvoľnenia brušnej steny sa prsty ponorili hlboko do brušnej dutiny pred kontaktom so zadnou brušnou stenou. Na konci výdychu sa špičky prstov posúvajú pozdĺž zadnej brušnej steny doprava a dole. Zároveň by mal byť pocit prevrátenia valca. Palpácia pyloru môže byť sprevádzaná zvukom pripomínajúcim piskanie myši, ktorého výskyt je spôsobený vytláčaním tekutého obsahu a vzduchových bublín z vrátnika. V čase palpácie by sa mali určiť charakteristiky pyloru: priemer, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolesť.
V období kontrakcie je vrátnik vhodnejší: hladký, bezbolestný valec s priemerom do 2 cm, čiastočne pohyblivý. Počas relaxačného obdobia je pylorom hmatný veľmi zriedka a má vzhľad mäkkého valca s fuzzy kontúrami. Treba mať na pamäti, že u zdravého človeka trvá kontrakcia pyloru 30-50 sekúnd a relaxácia - 15-30.
1) určiť hranicu medzi žalúdkom a črevami,
2) nájsť hranice pečene a sleziny (pozri opis v príslušných častiach nižšie),
3) na určenie prítomnosti voľnej tekutiny v brušnej dutine.
Hlboká, posuvná, topografická metodická palpácia V.P. Obraztsova a N.D. Strazhesko
Hlboká, posuvná, topografická metodická palpácia, ktorú vytvoril V.P. Obraztsov a N. D. Strazhsko, umožňuje určiť polohu, veľkosť, tvar, textúru a premiestniteľnosť brušnej dutiny. Metóda stanovuje, že lekár ponorí prsty hlboko do brucha a snaží sa stlačiť testovací orgán na zadnú stenu brušnej dutiny, aby sa obmedzila jeho pohyblivosť a získal jasnejší pocit. Pri vykonávaní palpácie sa pravá ruka položí na prednú brušnú stenu kolmo na os vyšetrovanej časti čreva alebo na okraj orgánu. Pacient je požiadaný, aby hlboko dýchal. Počas výdychu je ruka postupne ponorená do brušnej dutiny a pre sériu 3-5 hlbokých dýchacích pohybov je pre pacienta bezbolestné priblížiť sa k zadnej brušnej stene. Potom vykonajte posuvné pohyby prstami cez testovacie teleso. V okamihu posúvania prstov z orgánu vzniká pocit, ktorý dáva príležitosť posúdiť jeho lokalizáciu, tvar a konzistenciu. Pre väčšiu voľnosť pohybu je koža brušnej steny predbežne posunutá trochu v smere opačnom k posúvaniu prstov.
Hlboká palpácia sa vykonáva v striktnom slede: najprv sa vyšetrí hrubé črevo, potom slepá, koncová časť ileum, stúpajúce a zostupné hrubé črevo, väčšie zakrivenie žalúdka, priečne hrubé črevo, pečeň, slezina, pankreas a obličky.
Sigmoidné hrubé črevo je prehmatané v ľavej ileálnej oblasti. Na to umiestnite štyri uzavreté, mierne ohnuté prsty pravej ruky uprostred vzdialenosti medzi pupočníkom a hornou chrbticou Ilia. Počas inhalácie pacienta pohybom smerom k pupku tvorí kožný záhyb. Potom sa počas výdychu snažia ponoriť konečky prstov čo najhlbšie do brušnej dutiny tak, aby sa priblížili k zadnej stene. Potom, s pohybom ruky zvnútra von a nadol, kĺzanie pozdĺž zadnej brušnej steny "roll" cez črevo. Práve v tomto momente sa vytvára hmatový dojem o vlastnostiach hmatateľného segmentu. Sigmoidné črevo je hmatateľné v 90-95% zdravých jedincov vo forme hladkého, elastického valca s hrúbkou palca. V patológii môže byť kŕčovité črevo pociťované ako husté, bolestivé, niekedy odlišné alebo nodulárne, môže byť opuchnuté, vrčiace.
Pri prehmataní slepého čreva, umiestneného v pravej ileálnej oblasti, používajte rovnakú techniku, ako keď cítite sigmoid, meníte len smer pohybu vyšetrovacej ruky. Sérum je normálne hmatateľné v 80 až 85% prípadov vo forme hladkého, mierne sa rozširujúceho valca smerom dole s priemerom 3 až 5 cm, pri stlačení rachot. Zápal slepého čreva je sprevádzaný opuchom, zvýšeným rachotom, výskytom bolesti.
Pre palpáciu vzostupných a zostupných častí hrubého čreva sa pravé rameno umiestni do bočnej časti brucha so základňou dlane v blízkosti pupka, s prstami smerom von. Synchrónne s dýchaním pacienta ponorte rameno do brušnej dutiny a posuňte ho v mediálnom smere, až kým sa nevyskytne pocit kontaktu s črevom. Tieto segmenty čreva sú hmatateľné vo forme bezbolestných elastických valcov.
Pri štúdii priečneho hrubého čreva sa používa bilaterálna palpácia. Ruky lekára ležia na oboch stranách rectus abdominis na pupku a postupne klesajú do brušnej dutiny. Dosiahnutie zadnej steny brušnej dutiny, posúvajte sa po nej a snažte sa cítiť črevo pod prstami. Normálny priečny tračník je hmatateľný vo viac ako polovici zdravých ľudí (60-70%) vo forme mäkkého valca širokého 2-3 mm, bezbolestného, ľahko sa pohybujúceho nahor a nadol.
Keďže poloha priečneho hrubého čreva je variabilná, pre presnejšiu orientáciu je potrebné nájsť polohu spodného okraja žalúdka pomocou Obelsotsovovej „auskultačnej palpácie“ (pozri nižšie) a vykonať štúdiu smerom nadol o 2-3 cm.
Pocit žalúdka sa vykonáva v epigastrickej alebo mezogastrálnej oblasti, posunutím kože brucha hore a na výdychu, ponorením ramena hlboko do brušnej dutiny smerom k zadnej stene brucha. Väčšie zakrivenie žalúdka vykĺzne z prstov a dáva pocit mäkkého tenkého záhybu, ktorý sa nachádza na oboch stranách stredovej čiary 3 - 4 cm nad pupkom. Pri gastropóze sa nachádza pod pupkom. Rozdiel medzi tympanickým zvukom nad žalúdkom a nad črevami nám umožňuje určiť dolnú hranicu orgánového perkusie. Nakoniec, auskultácia sa môže použiť na stanovenie hraníc žalúdka. Aby ste to urobili, umiestnite stetoskop do oblasti tela žalúdka a potom prstom vykonajte ľahké drhnutie (auskultaciu) pozdĺž kože prednej brušnej steny v smere od stetoskopu. Šum, dobre počúvaný cez žalúdok, mimo neho, buď náhle oslabuje alebo mizne, čo umožňuje načrtnúť kontúry orgánu.
Ak sa zhrnú vlastnosti a postupnosť črevnej palpácie, odporúča sa dodržať nasledujúci palpačný algoritmus.
Okamžik palpácie: nastavenie rúk lekára. Pravá ruka sa umiestni na prednú brušnú stenu v súlade s topografiou hmatného orgánu.
II moment palpácie: tvorba kožných záhybov. Počas inhalácie pacienta s mierne ohnutými prstami tvorí kožný záhyb, ktorý posúva kožu v smere opačnom k smeru následného kĺzania pozdĺž čreva (palpácia).
III moment palpácie: ponorné ruky hlboko do brucha. Počas výdychu pacienta, keď sa svaly prednej brušnej steny postupne uvoľňujú, majú sklon ponárať hroty prstov čo možno najhlbšie do brušnej dutiny, pokiaľ je to možné, až po zadnú stenu.
IV moment palpácie: kĺzanie na tele (vlastne palpácia). Na konci výdychu, s posuvným pohybom kefy pravej ruky, pociťujte orgán a zatlačte ho na zadnú stenu brušnej dutiny. V tomto momente vytvorte hmatový dojem o vlastnostiach snímaného orgánu.
Palpácia pečene, sleziny a obličiek je uvedená v príslušných častiach.
Hlboká palpácia je výrazne ťažká v prítomnosti tekutiny v brušnej dutine. V tomto prípade sa používa hmatovitá hmatová palpácia, pri ktorej špičky prstov pravej ruky robia trhliny do prednej brušnej steny, snažia sa naraziť do jedného alebo druhého orgánu a tým to cítiť.
Na určenie lokálnej bolesti v určitých miestach brucha sa používa prenikavá palpácia. Je vyrobený lisovaním jedným prstom, nasmerovaným kolmo na brušnú stenu. Najčastejšie sa skúma MacBourney apendikulárny bod (na hranici dolnej a strednej tretej línie spájajúcej pupek s bedrovou chrbticou), cystický bod (na priesečníku vonkajšieho okraja rectus abdominis svalu a pravého kostrového oblúka) a pyloroduodenálneho bodu (umiestneného na dvoch priečnych prstoch) vpravo a hore od pupka).
Hlboká, posuvná, metodická palpácia podľa Obraztsov-Strazhesko
Sigmoidné hrubé črevo: nie hmatateľné; ak je to hmatateľné, uveďte:
- lokalizácia (ľavá iliakálna oblasť na okraji strednej a vonkajšej tretiny línie spájajúcej pupek s hornou chrbticou ľavej bedrovej kosti, odchýlka od vyššie uvedených smerníc);
- hrúbka (2-3 cm, tenký prameň, hrubý prameň viac ako 3 cm, rôzne šírky);
- hustota (stredná hustota, hustá konzistencia, tuhá, pastovitá);
- povrch (rovný, hladký, nerovný, nerovný, kopcovitý);
- zaujatosť (3-5 cm, obmedzená pohyblivosť, nehybnosť, významná pohyblivosť, putujúce sigmoidné hrubé črevo);
- rachot (nie reptanie, reptanie).
Cecum: nie hmatateľné; ak je to hmatateľné, uveďte:
- lokalizácia (pravá iliakálna oblasť na okraji strednej a vonkajšej tretiny línie spájajúcej pupek s hornou chrbticou pravej bedrovej kosti - vo vzdialenosti 5-6 cm od ilium spina, odchýlka od vyššie uvedených orientačných bodov);
- hrúbka (3-4 cm, široká, tenká, rôznej šírky);
- hustota (mäkká hmotnosť, hustá, nerovnomerná hustota);
- povrch (hladký, hladký, nerovný, nerovný);
- bolesť (bezbolestná, bolestivá);
- skreslenie (2-3 cm, nie posunuté, výrazne posunuté, putujúce slepé črevo);
- rachotenie (nie rachot, rachot mierne alebo hlasno).
Vzostupné a zostupné časti hrubého čreva: nie hmatateľné; ak je hmatateľná, uveďte: šírku (hrúbku), hustotu, citlivosť, premiestniteľnosť, prítomnosť dunenia, odhad povrchu;
Priečne hrubé črevo: nie hmatateľné; ak je palpovaný, zistite:
- lokalizácia (2-3 cm pod dolnou hranicou žalúdka);
- povrch (hladký, hladký, nerovný, nerovný);
- bolesť (bezbolestná, bolestivá);
rachotenie (bez vŕtania, purr);
Žalúdok (väčšie zakrivenie): nie je hmatateľný; ak je palpovaný, zistite:
- lokalizácia (u mužov 3–4 cm nad pupkom, u žien 1–2 cm nad pupkom alebo na úrovni pupka; zmena úrovne lokalizácie väčšieho zakrivenia žalúdka);
- konzistencia (mäkký, tenký záhyb, tesný valec);
- bolesť (bezbolestná, bolestivá);
- rachotenie (nie rachotenie, purring);
pečeň
Kurlov perkusie (9x8x7 ± 1-2cm; viac ako 9x8x7 ± 1-2cm; menej ako 9x8x7 ± 1-2cm);
a) predná axilárna línia (nie hmatateľná; ak je palpovaná, uveďte, koľko cm jej okraj vyčnieva z okraja klenby);
b.
c) pravá okolovrudnaya línia (2 cm pod okrajom klenby klenby, pod okrajom klenby viac ako 2 cm);
d) predná stredná čiara (na úrovni hornej tretiny vzdialenosti od xiphoidného procesu k pupku; viac ako 1/3 vzdialenosti od xiphoidného procesu k pupku); ak je pečeň prehmataná, opíšte:
- okraj (zaoblený, zubatý, ostrý, matný);
- povrch (plochý, kopcovitý);
- konzistencia (mierna hustota, mäkká, hustá);
- bolesť (bolestivá, bezbolestná).
Žlčník: nie je hmatateľný; ak je hmatná, uveďte: veľkosť, tvar, konzistenciu, bolesť, skreslenie
Pankreas: nie je hmatateľný; ak je palpovaný, zistite:
- lokalizácia (4-5 cm nad pupkom, iné možnosti);
- konzistencia (hustý pás s priemerom 1-2 cm, iné možnosti);
- bolesť (bolestivá, bezbolestná).
slezina
Perkusia a) priemer (4-6 cm, viac ako 6 cm);
b) dlinnik (6-8 cm, viac ako 8 cm);
Palpácia (nie hmatateľná; ak je palpovaná, určite:
- lokalizácia (vyčnieva 1-2 cm od okraja pobrežného oblúka - stred vzdialenosti medzi pupočníkom a ľavým klenbovým oblúkom; dosahuje strednú čiaru - zaberá ľavú polovicu brušnej dutiny; textúra tiež prichádza (mäkká, hustá, tvrdá);
- povrch (hladký, nerovný, hrboľatý);
- bolesť (bolestivá, bezbolestná).
Prítomnosť ďalších nádorových formácií
(neurčené; ak je stanovené, uveďte: miesto, veľkosť, textúru, povrch, bolesť)
Auskultacia brucha
Hluk črevnej motility: počúvaný, nepočutý;
Trenie hluk peritoneum: nepočul, počúval;
Systolický šelest cez aortu a mezenterické artérie: nepočul, počúval.
PRÍKLADY OPISU PALETION A ANIMÁLNEJ ABSTÁCIE
1. S hlbokou metodickou klouzavou palpáciou brucha podľa Obraztsov-Strazheskovej metódy je sigmoidné hrubé črevo palpované v ľavej ileálnej oblasti vo forme hladkej, stredne hustej šnúry s hrúbkou 2-3 cm; je bezbolestná, ľahko uvoľnená, nebolí, je pomalá a zriedka peristaltická. V pravej ileálnej oblasti je slepé črevo palpované vo forme hladkého, mäkkého, elastického, mierne predĺženého valca smerom dole o hrúbke 3-4 cm; je bezbolestná, mierne pohyblivá, rachot pri stlačení. Vzostupné a zostupné časti hrubého čreva sú palpované, resp. Vpravo a vľavo, vo forme pohyblivých, stredne hustých, bezbolestných valcov s hrúbkou asi 2 cm, priečna časť hrubého čreva je 2 cm nad pupkom vo forme priečne ležiaceho, oblúkovito ohnutého dolu, mierne hustého. valec s priemerom asi 2,5 cm, bezbolestný, ľahko sa pohybuje nahor a nadol. Pri 4 cm nad pupkom je väčšie zakrivenie žalúdka palpované vo forme hladkého, mäkkého, sedavého, bezbolestného vankúša. Pečeň, žlčník, pankreas a slezina nie sú hmatateľné. Veľkosť pečene podľa Kurlova je 9x8x7 cm, perkusie sleziny podľa Kurlova: šírka 4 cm, dĺžka 6 cm, ďalšie patologické formácie v brušnej dutine nie sú hmatateľné. Keď auskultizácia brucha odhalila hluk črevnej motility vo forme periodického rumblingu a tekutej transfúzie. Neprítomný hluk peritoneálneho trenia, systolický šelest cez aortu a mezenterické artérie.
2. Pri hlbokej metodickej klouzavej palpácii brucha podľa Obraztsov-Strazheskovej metódy je sigmoidné hrubé črevo palpované v ľavej ileálnej oblasti vo forme hladkej, stredne hustej šnúry s priemerom palca; je bezbolestná, ľahko uvoľnená, nebolí, je pomalá a zriedka peristaltická. V pravej ileálnej oblasti je hérok prehmataný vo forme hladkého, mäkkého, elastického, trochu predĺženého valca smerom dole 4 cm; je bezbolestný, mierne pohyblivý, pod tlakom rachotí. Vzostupné a zostupné úseky hrubého čreva, priečneho hrubého čreva, väčšie zakrivenie žalúdka nebolo možné prehmatať (uveďte dôvod). Veľkosť pečene podľa Kurlova je 12 x 11 x 10 cm, spodný okraj pečene pozdĺž stredne klavikulárnej čiary vyčnieva 6 cm pod okrajom pobrežného oblúka, pozdĺž prednej mediánovej čiary, ktorá trvá polovičnú vzdialenosť od procesu xiphoidu k pupku. Pečeň je hustá, hľuzovitá, bezbolestná. Žlčník, pankreas, slezina nie sú prehmatané. Veľkosť sleziny podľa Kurlova: šírka 6 cm, dĺžka 8 cm, ďalšie patologické formácie v brušnej dutine nie sú hmatateľné. Nepočuť črevný hluk.
Povrchová približná palpácia brucha na Obraztsova-Strazhesko
V topografických oblastiach - samotná epigastrická oblasť, pravá hypochondrium, ľavá hypochondrium, pupočníková oblasť, pravý bok, ľavý bok, suprapubická oblasť, pravý iliakálny región a ľavý iliakálny región, neexistuje žiadna palpačná bolesť. Podráždenie príznakov peritoneum Shchetkina-Blumberg negatívne, plomby nie sú zistené. Neprítomná je hernia a divergencia priamych svalov brušnej steny. Nebola zistená žiadna fluktuácia. Pulzácia abdominálnej aorty nebola detegovaná.
Hlboká metodická posuvná palpácia žalúdka a čriev
príkladný Strazhesko
Palpácia jaskyne pankreasu
Auskultacia brucha. S auskultáciou brucha sa vo všetkých topografických oblastiach počuje črevná peristaltika. Peritoneum s trením je neprítomné.
Vyšetrenie pečene
Pri skúmaní plochy projekcie pečene na prednom povrchu hrudníka, pravej hypochondriu a epigastrického vydutia nebola zistená pulzácia. Expanzia kožných žíl a anastomóz, krvácania, "spider žily" nebol zistený.
Pečeňové perkusie
Horná hranica pečene
Dolná hranica pečene
Veľkosť pečene podľa Kurlova:
1 veľkosť (pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie) - 10 cm (normálne 9 ± 1 - 2 cm)
2 veľkosti (na prednej stredovej čiare) - 9,5 cm (8 ± 2 cm)
3 veľkosti (na okraji ľavého oblúka rebra) - 7,5 cm (7 ± 2 cm)
Palpácia pečene. Okraj pečene je zaoblený, hladký. Hladká konzistencia nevyčnieva spod kostného oblúka. Bezbolestné.
Vyšetrenie žlčníka
Žlčník nie je hmatateľný. Nie je detekovaná bolestivosť a odolnosť prednej brušnej steny.
Vyšetrenie sleziny
Inšpekcia. Pri skúmaní hypochondria v oblasti premietania sleziny na ľavom bočnom povrchu hrudníka a ľavej hypochondriu nebol detekovaný výstupok testovaného orgánu.
Bicie nástroje.
Pohmat. Slezina nie je hmatná, bolesť v oblasti sleziny nebola detegovaná.
Močový systém.
Vyšetrenie oblasti obličiek. Opuch, sčervenanie, opuch v bedrovej oblasti nie je detekovaný.
Palpácia obličiek, močového mechúra. Obličky s použitím bimanual metódy podľa Obraztsov-Strazhesko a podľa metódy S.P. Botkin nie je hmatateľný. Močový mechúr nie je hmatateľný, nie je detekovaná bolesť pozdĺž ureteru. Neprítomnosť je v ureterálnych bodoch. Mechúr nie je hmatateľný. Príznak Pasternatsky nebol zistený.
Bicie nástroje. Mechúr nie je definovaný.
VI. STAV LOCALIS
V ľavom ingvinálnom regióne s prechodom do stehna a gluteálnej oblasti sa nachádza čiastočne zošitá rana. Veľkosť trieslovej oblasti je 18x13 cm, oblasť stehna je 55x15 cm, ľavá polovica mieška je navrhnutá ako pahýľ. Dno a okraje rany sú reprezentované hrubozrnnými, jasne červenými a jemnozrnnými bledoružovými granulami. Scanty serózny výtok z rany, bez zápachu. Tkanivá obklopujúce ranu nie sú výrazne hyperemické, opuchnuté, bolestivé pri pohmate.
VII. PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA
Pooperačná rana ľavej stehna, inguinálnej a gluteálnej oblasti. Fáza regenerácie Stav po pitve a drenáži flegmonu z 13. februára 2016, autodermoplastika s voľnou perforovanou chlopňou z 1. apríla 2016.
VIII. PLÁN PRIESKUMU
- kompletný krvný
- rozbor moču
- Biochemický krvný test
- Krvný test pre a / t HCV a HBS
kompletný krvný
rozbor moču
Biochemický krvný test
a / t HCV a HBS negatívne
Siatie rán pre citlivosť na a / b a flóru
pri siatí sa izoloval pseudomonas aeruginosa v množstve viac ako 107 CFU / ml
citlivý: gentamicín, amikacín, ceftazidím, erytromycín
stabilný: cefotaxím, pefloxacín, cefuroxím
patológia nie je odhalená.
IX. ODÔVODNENIE PRE DIAGNÓZU
Zváženie pacientových sťažností: akútna intenzívna pulzujúca bolesť v oblasti stehien, otočenie do ingvinálnej a gluteálnej oblasti, zimnica, horúčka, nevoľnosť, strata chuti do jedla, poruchy spánku.
Údaje o anamnéze Pacient nezávisle vytlačil furuncle na prednej oblasti ľavého stehna. Cítil zhoršenie vo forme silnej bolesti v oblasti bedra. Situácia sa zhoršila rozšírením bolesti v oblasti gluteálneho a slabinového tkaniva, horúčky, nevoľnosti, zníženej chuti do jedla, zvýšeného opuchu, celkovej slabosti a malátnosti.
Stav údajov localis: V ľavom ingvinálnom regióne s prechodom do stehennej a gluteálnej oblasti sa nachádza čiastočne šitá rana. Veľkosť trieslovej oblasti je 18x13 cm, oblasť stehna je 55x15 cm, ľavá polovica mieška je navrhnutá ako pahýľ. Dno a okraje rany sú reprezentované hrubozrnnými svetložltými a jemnozrnnými bledoružovými granulami bez prekrytia fibrínom. Scanty serózny výtok z rany, bez zápachu. Tkanivá obklopujúce ranu nie sú výrazne hyperemické, opuchnuté, bolestivé pri pohmate.
Metodická, hlboká, posuvná palpácia na Obraztsov-Strazhesko
Po povrchovej palpácii brucha sa vykonáva metodická hĺbková plachtacia Obrazcov-Strazheska. Až do V.P. Obraztsova bola považovaná za patologicky zmenené orgány brušnej dutiny. VP Vzorky po prvýkrát ukázali, že je možné palpovať brušné orgány u zdravých ľudí. Volá sa metodická palpácia, pretože sa vykonáva v určitom poradí.
Sekvencia palpácie brušných orgánov.
Terminál ileum
Stúpajúca časť hrubého čreva.
Zostupná časť hrubého čreva.
Veľké a malé zakrivenie žalúdka.
Palpácia pankreasu.
Nazýva sa hlboká, posuvná, pretože lekár postupne preniká hlboko počas výdychu až do zadnej steny brušnej dutiny a po nasunutí naň pohladí orgán.
polohovanie paže: mierne zahnuté prsty pravej ruky sú inštalované paralelne s palpovaným orgánom, pre ktorý je potrebné jasne poznať jeho topografiu;
tvorba kožných záhybov;
postupné ponorenie ruky do výdychu hlboko do brušnej dutiny;
správna palpácia: posúvajte konečky prstov po zadnej časti brucha a testovaného orgánu.
Metodická hĺbková posuvná palpácia umožňuje získať predstavu o veľkosti, konzistencii, bolesti a ďalších vlastnostiach brušných orgánov.
Palpácia sigmoidného hrubého čreva. Sigmoidné hrubé črevo sa nachádza v dolnej časti ľavého boku av ľavom ileálnom regióne. Smer je šikmý: zľava doprava a zhora nadol. Prechádza cez ľavú čiaru pupočníkovej chrbtice (l. Umbilico-iliaca) takmer kolmo na hranici strednej a vonkajšej tretiny.
Pacient leží na chrbte, dýcha ústami, jeho paže sú natiahnuté pozdĺž tela, jeho brušné svaly sú uvoľnené. Táto poloha pacienta by mala byť v štúdii celého čreva a žalúdka. Lekár sedí napravo od pacienta, ktorý je proti nemu.
Pravá ruka je umiestnená v takej polohe, že prsty II-V sú uzavreté a napoly ohnuté (špičky všetkých prstov by mali byť na tej istej čiare). Pravá ruka je umiestnená plocho na ľavej ileálnej oblasti tak, že konečky prstov sú umiestnené nad očakávaným priemetom sigmoidného hrubého čreva. Ruka by mala ležať tak, aby zadný povrch prstov smeroval k pupku. Povrchový pohyb (bez ponorenia) počas hlbokého dychu brucha posunie kefku mediálne a tvorí kožný záhyb pred prstami. Potom sa pacient požiada, aby vydýchol a pomocou pádu a relaxácie prednej brušnej steny ponoril prsty pravej ruky hlboko do brušnej dutiny, až kým sa špičky prstov nedotknú zadnej brušnej steny. Prsty by mali byť ponorené v mieste kožného záhybu a nemali by byť rýchle, pred svalmi brušnej steny. Na konci exspirácie sa špičky prstov posúvajú pozdĺž zadnej brušnej steny v smere kosti bedrovej kosti a prevracajú sa cez sigmoidné hrubé črevo (Obr. 61).
V okamihu posúvania prstov pozdĺž čreva určujú jeho priemer, konzistenciu, povrch, pohyblivosť, bolesť a rachot. U zdravého človeka je hrubé črevo sigmoidné vo forme bezbolestnej, hustej, 2-3 cm širokej. Hladký valec, ktorý nemá po ruke ruky, má pasívnu pohyblivosť 3-5 cm.
Obr. 61. Palpácia sigmoidného hrubého čreva dvoma spôsobmi (pohľad zhora).
P alpinácia slepého čreva. Cecum sa nachádza v pravej časti ileálnej oblasti a má mierne šikmý smer: sprava zhora nadol doľava.
Obr. 62. Palpácia slepého čreva
U žien sa hranica slepého čreva zhoduje s hornou hranicou ileálnej oblasti (medzirezortná línia), u mužov je o niečo nižšia. Často je však slepé črevo výrazne vyššie ako normálne hladiny. Ľavá ruka cíti hornú chrbticu pravého Ilia, spájajúcu chrbticu s podmienenou líniou pupka. Kekum sa nachádza na hranici strednej a vonkajšej tretiny linea umbilico-iliacal dextra. Pravé (palpačné) rameno má polohu potrebnú na palpáciu čriev. Jej ruka je umiestnená plocho na bruchu tak, aby zadný povrch prstov smeroval k pupku, stredná čiara prsta sa zhoduje s pravou čiarou pupočníkovej osi a čiara špičky prstov II-V prechádza cez pupočníkovú os axiálne v strede. Dotýkaním sa špičiek prstov na koži brucha, skúmanie posunie kefu smerom k pupku. Súčasne sa pred povrchom nechtov prstov vytvorí kožný záhyb. Zároveň je pacient požiadaný, aby dýchal membránu. Potom sa pacient požiada, aby vydýchol a pomocou uvoľnenia prednej brušnej steny ponoril prsty pravej ruky hlboko do brušnej dutiny, až kým sa špičky prstov nedotknú zadnej brušnej steny. Na konci výdychu sa špičky prstov posúvajú pozdĺž zadnej brušnej steny v smere bedrovej chrbtice a prevíjajú sa cez valec slepého čreva. V čase valcovania by sa mali určiť tieto charakteristiky: priemer, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolesť a rachotný jav (obr. 62).
U zdravého človeka je slepé črevo palpované vo forme bezbolestného valca s mäkkou elastickou konzistenciou, širokou 3 až 4 cm, má miernu pohyblivosť a zvyčajne bzučia.
Palpácia terminálneho ilea. Koncové ileum sa nachádza v pravej ileálnej oblasti (smer šikmý odspodu dole vpravo dole) a tečie z vnútra v ostrom uhle do slepého čreva (45 °). Pravé (palpačné) rameno má polohu potrebnú na palpáciu čriev. Jej ruka je umiestnená plocho na bruchu tak, že čiara končekov prstov sa zhoduje s priemetom čreva. Dotýkaním sa špičiek prstov na koži brucha, skúmanie posunie kefu smerom k pupku. Súčasne sa pred povrchom nechtov prstov vytvorí kožný záhyb. Potom sa pacient požiada, aby vydýchol a pomocou uvoľnenia prednej brušnej steny ponoril prsty pravej ruky olovnica do brucha, až kým sa špičky prstov nedotknú zadnej brušnej steny. Na konci výdychu sa špičky prstov posúvajú pozdĺž zadnej brušnej steny v šikmom smere zhora doľava doprava. V čase valcovania by sa mali určiť tieto charakteristiky: priemer, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolesť a rachot.
Posledná časť ileum môže byť palpovaná po dobu 10 - 12 cm V prípade, že je črevo redukované alebo naplnené hustým obsahom, vytvára sa pocit valenia cez hladký hustý valec, ktorý je taký hrubý ako malý prst. Ak je stena čreva uvoľnená a obsah je tekutý, potom sa cíti tenkostenná trubica, ktorej prehmatanie spôsobí hlasný rachot.
Palpácia priečneho hrubého čreva.
Pred palpáciou priečneho hrubého čreva je potrebné nájsť veľké zakrivenie žalúdka. Na tento účel sa používajú nasledujúce metódy.
Metóda palcovania perkusií. Hrudné rebro narovnanej ľavej ruky, umiestnené priečne k osi tela, lekár stlačí prednú abdominálnu stenu v mieste pripevnenia rectus abdominis svalu k hrudnej stene. Pravá (palpačná) ruka sa umiestni plocho na žalúdok (smer ruky je pozdĺžny k osi tela, prsty sú uzavreté a smerujú k epigastrickej oblasti, končeky prstov sú na úrovni dolnej hranice pečene, stredný prst je na stredovej čiare). Preskúmanie prudkého, veľmi rýchleho ohybu prstov II-IV pravej ruky, bez toho, aby sa trhali z predného povrchu brušnej steny, vytvára trhavé ťahy. Ak je v žalúdku značné množstvo tekutiny, vytvára sa striekajúci hluk. Štúdia sa posunie palpačnou pažou nadol o 2-3 cm a vykoná sa podobné pohyby. Štúdia pokračuje až do okamihu, keď striekajúci hluk zmizne, táto úroveň predstavuje hranicu väčšieho zakrivenia žalúdka.
Metóda ausculto-percussion. Preskúmanie ľavej ruky nastaví stetoskop (fonendoskop) na prednú abdominálnu stenu pod okrajom ľavého bradavičného oblúka na konečníku brušného svalu, pričom špička pravého ukazováka pravej ruky spôsobí trhavé, ale nie silné údery na vnútorný okraj svalov ľavého rectus abdominis, postupne klesajúci zhora. Počúvanie pertumových zvukov cez žalúdok so stetoskopom (fonendoskop), označte hranicu prechodu hlasného tympanického zvuku na hluchého. Zóna zmeny zvuku perkusie bude zodpovedať okraju väčšieho zakrivenia žalúdka.
Metóda ausculto-afinity. Táto metóda sa líši od predchádzajúcej iba tým, že namiesto údenia prstom sa pozdĺž kože nad ľavým rovným svalstvom brucha vytvárajú čiarkované priečne prierezy. Miesto, kde zvuk z hlasného šustenia zmení pokojný, je úroveň väčšieho zakrivenia žalúdka.
Technika palpácie priečneho hrubého čreva. Palpácia čreva sa vykonáva jednou (pravou) alebo dvoma rukami (obrázok 63).
Palpačné rameno má polohu potrebnú na črevnú palpáciu, je umiestnená na bruchu pozdĺžne k osi tela na vonkajšom okraji konečníka (svalov) brucha. Súčasne, ani jeden prst palpačnej ruky by nemal ležať na rectus abdominis. Prsty sú umiestnené 2 cm pod úrovňou predtým zisteného väčšieho zakrivenia žalúdka pozdĺž očakávaného priemeru čreva. Počas inhalácie pacienta sa rameno (ramená) pohybujú smerom nahor tak, že sa pred povrchom nechtov prstov vytvára kožný záhyb. Potom sa pacient požiada, aby vydýchol a pomocou uvoľnenia prednej brušnej steny ponoril prsty ruky (rúk) hlboko do brušnej dutiny, až kým sa špičky prstov nedotkli zadnej steny brušnej dutiny. Na konci výdychu sa špičky prstov posúvajú po zadnej stene brušnej dutiny, pričom by sa mal cítiť valcovanie valčekom priečneho hrubého čreva.
Obr. 63. Palpácia priečneho hrubého čreva
V čase valcovania by sa mali určiť tieto charakteristiky: priemer, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolesť a rachot. V uvoľnenom stave môže črevná šírka dosiahnuť 5-6 cm, v stave spastickej kontrakcie - až 2 cm a najčastejšie 3-4 cm. Črevá opuchnuté plyny sa javia ako mäkké, s hladkým povrchom, ktorý je niekedy po ruke. Priečny hrubý črev má významnú pasívnu mobilitu.
Palpácia vzostupného hrubého čreva. Vzostupná časť hrubého čreva sa nachádza v pravom boku, v smere jeho pozdĺžneho, rovnobežne s osou tela (obr. 64). Lekár vedie v smere priečne k telu, ľavé rameno pod pacientom v bedrovej oblasti pod dvanástym rebrom, drží prsty spolu a narovnáva. To sa robí preto, aby sa vytvorila hustá základňa, ktorá uľahčuje palpáciu čriev.
Pravá ruka v štandardnej polohe pre črevnú palpáciu je umiestnená nad pravým bokom tak, že línia končekov prstov je rovnobežná s vonkajším okrajom pravého rektu a 2 cm od neho.
Ris.64. Palpácia vzostupného hrubého čreva
Zadný povrch prstov by mal smerovať k pupku, prostredný prst je na úrovni pupka. Počas inhalácie sa kefa posúva v smere pupka tak, že sa pred povrchom nechtov prstov vytvorí kožný záhyb. Potom sa pacientovi ponúkne výdych a s využitím relaxácie prednej brušnej steny ponorte prsty ruky hlboko do brušnej dutiny, kým sa nedotkne povrchu dlane ľavej ruky. Potom sa špičky prstov pravej ruky posúvajú opačným smerom k pokožke na ľavej dlani. To by malo mať pocit prevrátenia valca. V čase valcovania by sa mali určiť tieto vlastnosti čreva: priemer, textúra, povrch, pohyblivosť, bolesť a rachot.
Palpácia zostupného hrubého čreva.
Zostávajúca časť hrubého čreva sa nachádza v ľavom boku, v smere jeho pozdĺžneho, rovnobežne s osou tela. Lekár vedie ľavú ruku v smere priečne k telu pod ľavou polovicou bedrovej oblasti pod dvanástym rebrom, držiac prsty spolu (obr.65). Pravá ruka v štandardnej polohe pre črevnú palpáciu je umiestnená nad pravým bokom tak, že čiara špičiek prstov je rovnobežná s vonkajším okrajom ľavého svalu abdominis (2 cm od neho von), dlaňový povrch prstov by mal smerovať k pupku a prostredný prst je zapnutý. úroveň pupku. Počas inhalácie sa kefa premiestňuje v smere pupka tak, že sa pred palmarovým povrchom prstov vytvorí kožný záhyb. Potom sa pacientovi ponúkne výdych a s využitím relaxácie brušnej steny ponorí prsty ruky olovnice do brušnej dutiny v smere ľavej ruky pred kontaktom s ňou.
Obr. 65. Palpácia zostupného hrubého čreva
Potom pravá ruka klouže pozdĺž ľavej dlane v smere od pupka smerom von. V tomto prípade by ste mali dostať pocit prevrátenia vankúšika zostupného hrubého čreva. V čase valcovania by sa mali definovať tieto charakteristiky čreva: priemer, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolesť a rachotný jav
Taktilné pocity získané hmatom vzostupných a zostupných častí hrubého čreva, podobné pocitom odvodeným z priečneho hrubého čreva.
Palpácia väčšieho zakrivenia žalúdka. Obrys väčšieho zakrivenia žalúdka je zakrivená línia, konvexita smerom nadol. Pred začiatkom prehmatania väčšieho zakrivenia žalúdka je potrebné určiť jeho hranicu jednou z troch metód: 1) metódou palpácie perkusiou; 2) metóda ausculto-percussion; 3) metóda ausculto-afinity (pozri vyššie).
Potom lekár dá pravú (palpačnú) ruku do pozície potrebnej na palpáciu. Položí ho v pozdĺžnom smere na brucho tak, aby prsty smerovali do epigastrickej oblasti, stredný prst by mal ležať na prednej stredovej čiare, čiara končekov prstov je na hranici predtým zisteného väčšieho zakrivenia žalúdka. Počas inhalácie sa kefa posunie smerom nahor k epigastrickej oblasti, takže sa pred končekmi prstov vytvorí kožný záhyb. Potom sa pacientovi ponúkne výdych a pri využití relaxácie brušnej steny sa prsty ponoria hlboko do brušnej dutiny pred kontaktom s chrbticou. Po ukončení ponoru posuňte špičku prstov po chrbte. V tomto prípade by ste mali dostať pocit ukĺznutia z kroku. V čase kĺzania by sa mali určiť nasledujúce charakteristiky väčšieho zakrivenia žalúdka: hrúbka, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolestivosť.
Palpácia žalúdka pyloru. Gatekeeper sa nachádza v r. mesogastrium, priamo napravo od strednej čiary, 3-4 cm nad úrovňou pupka. Jeho smer je šikmý zľava nahor a doprava. Jeho projekcia na abdominálnej stene sa zhoduje s osou uhla tvoreného prednou strednou čiarou a kolmo na ňu priamka pretínajúca prvé 3 cm nad pupkom.
Lekár podá pravú ruku (palping) do východiskovej pozície pre palpáciu a položí ju na brucho tak, aby prsty smerovali k ľavému klenbovému oblúku, línia končatín prstov sa zhoduje s očakávanou projekciou pyloru nad svalom pravého rectus abdominis. Potom sa počas inhalácie rameno posunie v smere ľavého klenbového oblúka tak, že sa pred povrchom nechtov prstových špičiek vytvorí kožný záhyb. Potom sa pacient požiada, aby vydýchol a pri využití uvoľnenia brušnej steny sa prsty ponorili hlboko do brušnej dutiny pred kontaktom so zadnou brušnou stenou. Na konci výdychu sa špičky prstov posúvajú pozdĺž zadnej brušnej steny doprava a dole. Zároveň by mal byť pocit prevrátenia valca. Palpácia pyloru môže byť sprevádzaná zvukom pripomínajúcim piskanie myši, ktorého výskyt je spôsobený vytláčaním tekutého obsahu a vzduchových bublín z vrátnika. V čase palpácie by sa mali určiť charakteristiky pyloru: priemer, konzistencia, povrch, pohyblivosť, bolesť.
V období kontrakcie je vrátnik vhodnejší: hladký, bezbolestný valec s priemerom do 2 cm, čiastočne pohyblivý. Počas relaxačného obdobia je pylorom hmatný veľmi zriedka a má vzhľad mäkkého valca s fuzzy kontúrami. Treba mať na pamäti, že u zdravého človeka trvá kontrakcia pyloru 30-50 sekúnd a relaxácia - 15-30.
definovať hranicu medzi žalúdkom a črevami,
nájsť hranice pečene a sleziny (pozri opis v príslušných častiach nižšie),
určiť prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine.
Pri zdravom človeku sú zvuky črevnej peristaltiky počuť cez brušnú dutinu, keď sa aplikuje fonendoskop. Tieto zvuky sú akýmsi dunením, transfúziami, striekaním. Črevná peristaltika zmizne, keď dôjde k črevnej paréze. To sa deje pri difúznej akútnej peritonitíde. Prudký nárast peristaltiky je možné pozorovať pri rozvoji mechanickej obštrukcie čreva (v prvom štádiu) so zápalom tenkého čreva. Niekedy u pacientov s fibrinóznou peritonitídou je možné počuť šum peritoneálneho trenia, ktorý sa podobá hluku z pohrudnice pri suchej pleuróze. Hluk peritoneálneho trenia sa vyskytuje pri zasiahnutí listov peritoneum pokrývajúcich pečeň (perihepatitídu) a slezinu (perispleitis) v zápalovom procese.
V oblasti premietania aorty na brušnú stenu možno počuť arteriálny šelest. Stáva sa to pri zúžení aorty (koarktácia aorty). Okrem toho sa auskultacia používa na zúženie renálnych artérií a na určenie dolnej hranice žalúdka (metóda stetoakustického nárazu a auskulotočnej afinity).
Teda ciele abdominálnej auskultácie:
preskúmať intestinálnu motilitu;
stanovenie spodnej hranice žalúdka metódou stetocacus percussion;
stanovenie peritoneálneho trenia;
počúvanie arteriálneho hluku počas zúženia aorty, renálnych artérií.