Laparoskopia žlčníka sa začala používať v chirurgickej praxi pomerne nedávno. Tento typ chirurgického zákroku je málo účinný a znižuje čas strávený na pooperačnom oddelení, ale jeho anestetický manažment má niektoré špeciálne vlastnosti.
Anesteziológ by mal brať do úvahy zvláštnosti manipulácie: zvýšenie tlaku v brušnej dutine, systémovú absorpciu CO2, kompresiu krvných ciev a riziko plynovej embólie. Preto je potrebné byť zvlášť opatrný u starších pacientov a ľudí so sprievodnými respiračnými a kardiovaskulárnymi patológiami.
Môžete použiť nasledujúce typy anestézie:
- inhalácia s mechanickou ventiláciou (umelé pľúcne vetranie): vykonáva sa pomocou oxidu dusného a prchavých anestetík;
- intravenózna anestézia s mechanickou ventiláciou: umožňuje dosiahnuť kontrolovanú anestéziu;
- epidurálna alebo spinálna anestézia: vyžadujú vysoko kvalitné zručnosti anesteziológa.
Na premedikáciu v noci pred odstránením žlčníka sa podáva sibazon a už v operačnej miestnosti sa droperidol podáva intravenózne. Tiež na prevenciu nevoľnosti v pooperačnom období sa používa cercula.
Práca anesteziológa pokračuje v prvých dňoch po zákroku: pacienti pociťujú bolesť v bruchu v dôsledku podráždenia zvyškovým množstvom CO2. Pre anestéziu predpísaný prvý promedol a neskôr nesteroidné protizápalové lieky (analgin).
Vlastnosti použitia anestézie pri laparoskopii žlčníka
V súčasnosti sa často vykonáva laparoskopia žlčníka. Na rozdiel od otvorenej operácie na odstránenie tohto orgánu, po laparoskopii nie je veľká jazva na bruchu, a doba rehabilitácie je 5-7 dní, namiesto 2-3 týždňov. Úspech operácie závisí od správne zvolenej anestézie.
Aký druh anestézie možno použiť a prečo
Hlavným rysom laparoskopie pri odstraňovaní žlčníka je absencia veľkých rezov na povrchu kože. Po prvé, lekár robí malý rez, 1-1,5 cm vo veľkosti, cez ktorú predstavuje prvý trokar, a potom fotoaparát. Cez to, veľké množstvo špeciálneho plynu vstupuje do brušnej dutiny a intra-abdominálny tlak sa zvyšuje. To je nevyhnutné pre lepšiu vizualizáciu vnútorných orgánov, ciev a nervových plexusov. Taktiež vytvára priestor, v ktorom môže lekár ovládať nástroje, čím poskytuje priestor pre rad pohybov. Zvýšený vnútrobrušný tlak nepriaznivo ovplyvňuje fungovanie pľúc.
Operácia žlčníka je v našej dobe veľmi bežná.
Z toho vyplýva, že pri laparoskopii žlčníka sa môže použiť len všeobecná endotracheálna anestézia, s povinnou intubáciou pacienta a prechodom na umelú pľúcnu ventiláciu.
Ak má pacient bronchiálnu astmu a endotracheálna anestézia je prísne kontraindikovaná, vykoná sa intravenózna celková anestézia, ale na podmienky intubácie.
Ak je prítomná len intravenózna anestézia s bronchiálnou astmou, potom sa neuskutoční tracheálna intubácia. Ako extrémnu možnosť použite gutturálnu masku.
Príprava na endotracheálnu anestéziu
Predoperačná príprava zahŕňa súbor diagnostických štúdií zameraných na identifikáciu problémov s pľúcami. Vykonáva sa aj úplný diagnostický komplex, ako je tomu pri operáciách s otvoreným prístupom.
Pred operáciou je potrebné pacienta vyšetriť.
Vyšetrenie pacienta pred rutinnou laparoskopiou zahŕňa nasledujúce metódy:
- Všeobecný krvný test. S ním môžete vidieť:
- prítomnosť infekčného zápalového procesu v tele: bude pozorované zvýšenie hladiny leukocytov s posunom vzorca leukocytov vľavo;
- problémy s zrážanlivosťou krvi, ak je hladina krvných doštičiek nízka - existuje riziko krvácania, ak je vysoká, existuje vysoká pravdepodobnosť výskytu krvných zrazenín počas operácie;
- anémia, bude hovoriť o redukcii červených krviniek, hemoglobínu a farebnom indexe.
- Analýza moču ukáže prácu obličiek, ich vylučovacie schopnosti. Ak sú v moči leukocyty, znamená to zápalový proces v močovom systéme a prítomnosť sedimentu indikuje urolitiázu.
- Biochemická analýza krvi. Pred odstránením žlčníka sú dôležité nasledujúce indikátory: bilirubín, kreatinín, močovina a amyláza. Zvýšenie týchto ukazovateľov poukazuje na zhoršenú funkciu pečene, obličiek a pankreasu. Ak sú tieto orgány nedostatočné, celková anestézia je kontraindikovaná.
- Na zistenie problémov v pľúcach je potrebná rádiografia hrudníka.
- Elektrokardiografia ukazuje prácu srdca. Ak má pacient atrioventrikulárny blok alebo atriálnu fibriláciu, kontraindikuje sa celková anestézia.
- Ultrazvuková diagnostika brušných orgánov pomáha lekárovi určiť objem operácie. Ak existuje podozrenie na malígny novotvar, vykoná sa otvorená operácia brucha.
Ako pripraviť pacienta pred operáciou
Ak sa operácia na odstránenie žlčníka nevykonáva na núdzovom základe, ale podľa plánu, príprava by mala pozostávať z nasledujúcich činností:
Pre operáciu je potrebné starostlivo pripraviť telo.
- Posledné jedlo by malo byť najneskôr 18 hodín, deň pred operáciou.
- Voda sa môže vypiť až do 22 hodín v ten istý deň.
- 2 dni pred blížiacou sa laparoskopiou je potrebné prestať užívať antikoagulanciá a informovať ošetrujúceho lekára.
- Večer, v predvečer operácie, musíte urobiť očistnú klystír a zopakovať ju ráno.
- Všetky ženy, po 45 rokoch, pred operáciou, sa vykonáva pevné bandážovanie nôh, alebo sa nasadzujú kompresné pančuchy. Muži, tento postup sa vykonáva podľa indikácií, ak sa vyskytujú kŕčové žily.
Aké lieky sa používajú v anestézii
Pri endotracheálnej anestézii sa počas laparoskopie žlčníka môžu použiť nasledujúce lekárske anestetiká:
Ak má pacient astmu, používa sa intravenózna anestézia s použitím takýchto liekov:
Ktorý z týchto liekov si vybrať, rozhodne priamo anesteziológa po preskúmaní výsledkov analýzy pacienta.
Komplikácie a účinky celkovej anestézie
Po laparoskopii žlčníka s použitím endotracheálnej anestézie môžu nastať také komplikácie:
Niekedy po anestézii sa pacient cíti zle
- Dyspepsia vo forme nevoľnosti, vracania, zvýšeného nadúvania.
- Dočasné narušenie centrálneho nervového systému, ktoré sa môže prejaviť vo forme bolesti hlavy, závratov, "zmätku" myšlienok.
- Kožné komplikácie ako svrbenie a začervenanie.
- Bolesť svalov a celková slabosť.
- Nemocničná pneumónia.
- Zranenie zubov - spojené so zavedením endotracheálnej trubice pacientovi.
Koľko času bude pacient „odsťahovať“ od anestézie
Počas laparoskopie žlčníka anestéziológ stále zostáva na operačnej sále, kontroluje koncentráciu a hĺbku anestézie.
Keď mu operačný chirurg povie, že operácia je v štádiu dokončenia, pomaly znižuje koncentráciu anestetík a pacient sa postupne prebúdza. Pacient sa úplne prebudí po štyroch hodinách, ale nevoľnosť, bolesť hlavy, slabosť môže pretrvávať 24-36 hodín.
Nebojte sa celkovej anestézie počas laparoskopie žlčníka. Pri správnej príprave na tento chirurgický zákrok sú negatívne dôsledky a komplikácie minimálne. Anestéziológ vyberá lieky a ich dávkovanie individuálne pre každého pacienta a snaží sa, aby bol proces regenerácie čo najkratší a bezbolestný.
Aká anestézia sa vykonáva kolonoskopiou žlčníka
Čo je kolonoskopia
Tento liečebný postup sa vykonáva na terapeutické alebo diagnostické účely. Ide o typ abdominálnej chirurgie vykonávanej prostredníctvom malých vpichov v prednej brušnej stene pomocou laparoskopu a špeciálnych nástrojov.
Chirurgické nástroje vložené do brušnej dutiny umožňujú chirurgovi vykonávať rôzne manipulácie, z ktorých najčastejšie sú laparoskopia žlčníka, odstránenie zapáleného slepého čreva, vyšetrenie vajíčkovodov.
Vzhľadom k tomu, že pri tomto type operácie sa nevyskytujú veľké kožné rezy a riziko infekcie pooperačných rán sa znižuje, osoba môže byť prepustená zo zdravotníckeho zariadenia po 3-4 dňoch. To znižuje riziko vzniku nozokomiálnych komplikácií, ako je pridanie nozokomiálnych infekcií, ktoré sú slabo prístupné štandardnej antibiotickej terapii.
Okrem toho manipulácia umožňuje poskytovať najlepší kozmetický efekt a má nízke percento komplikácií počas operácie a počas rehabilitačného obdobia.
Endotracheálna anestézia - predoperačná príprava
Príprava na anestéziu pred laparoskopickou cholecystektómiou je celý komplex inštrumentálnych a laboratórnych diagnostických opatrení, ktorých účelom je zistiť aktuálny stav dýchacieho systému. Okrem toho je potrebné plne vykonávať všetky diagnostické činnosti, ktoré sa vykonávajú pred tradičnou operáciou brucha.
Komplex takýchto podujatí zahŕňa:
- kompletný krvný obraz na určenie:
Príprava na vyšetrenie anestézie
Hlavnou metódou anestézie pri endoskopických operáciách na brušných orgánoch je endotracheálna anestézia. Tento typ anestézie vám umožňuje urobiť operáciu čo najbezpečnejšou pre pacienta a tiež vytvára pohodlné pracovné podmienky pre operačný tím:
- Pacient absolútne necíti bolesť a nezachováva spomienky na operáciu. Chirurg však nemá žiadne časové limity a vie, že anestézia nemôže náhle zmiznúť.
- Vedenie umelej ventilácie pľúc uľahčuje vykonávanie operácií v brušnej dutine kvôli možnosti kontroly dýchania.
- Použité lieky môžu dosiahnuť dobrý účinok s nízkym rizikom vedľajších účinkov. Najoptimálnejšie použitie inhalačných liekov najnovšej generácie - Isoflurane, Sevoflurane, atď.
Tieto znaky použitia celkovej anestézie počas operácií robia zákrok bezpečným a vysoko účinným, čo má určite pozitívny vplyv na zdravie pacienta.
Anestézia sa teda najčastejšie používa pri laparoskopii na účely anestézie. Uskutočňuje sa intravenóznym podávaním liekov s použitím masky alebo tracheálnej intubácie, čo umožňuje dosiahnuť vysokú bezpečnosť a optimálne podmienky na zmiernenie bolesti.
O príprave na nadchádzajúci postup
Počas laparoskopie žlčníka, panvových orgánov alebo tkanív brušnej dutiny sa vykonáva len vopred zvolený typ anestézie. Okrem toho sa od pacienta vyžaduje množstvo pravidiel.
Aby sa osoba, ktorá sa musí podrobiť laparoskopii, cítila čo najpohodlnejšie, zaväzuje sa vopred prediskutovať všetky možné komplikácie, študovať vlastnosti tela pacienta pre individuálnu toleranciu určitých farmakologických produktov.
Závisí to od toho, aký typ chirurgického zákroku bude aplikovaný a od povahy možných komplikácií.
Napríklad úplné odstránenie žlčníka, laparoskopia panvových orgánov diagnostického charakteru a štúdium brušnej dutiny na zápalové ložiská bude pacientom vnímané úplne inak a bude vyžadovať špeciálny prístup v anestézii.
nuansy
Dva týždne pred plánovaným laparoskopickým vyšetrením musí pacient podstúpiť potrebné testy. Lekári zbierajú potrebné informácie o tom, aké choroby chronického charakteru má pacient, či už sú to staré zranenia a aké chirurgické zákroky boli predtým.
Napríklad pri odstraňovaní žlčníka je dôležité skúmať priľahlé tkanivá na prítomnosť zrastov jaziev, skrytých ložísk s infekčnými agensmi.
svedectvo
Najčastejšou formou vyšetrenia gastrointestinálnych ochorení je kolonoskopia v anestézii, ale existuje množstvo ochorení, pri ktorých sa táto diagnóza nevykonáva. Tieto ochorenia zahŕňajú:
- bronchiálna astma;
- chronická bronchitída;
- stenóza mitrálnej chlopne (umiestnená medzi ľavou komorou a predsieňou);
- psychosomatické poruchy;
- zlyhanie srdca;
- zápal pobrušnice;
- zápal pobrušnice;
- mŕtvice;
- ischemická ulcerózna kolitída v neskorom štádiu;
- hemofílie, iné ochorenia spojené s koaguláciou krvi;
- tehotenstva;
- pooperačné obdobie.
Charakteristiky postupu v detstve
Samozrejme je možné postup vykonávať aj bez použitia rôznych analgetík, podrobne o priechode kolonoskopie bez anestézie možno nájsť v tomto článku, ale sú tu pacienti s určitými patológiami alebo znakmi, ktoré takúto príležitosť nedávajú.
Existuje množstvo indikácií, v ktorých musí pacient počas zákroku vykonať anestéziu.
Možné riziká a komplikácie
Mnohí pacienti majú záujem o otázky, či je celková anestézia nebezpečná a či má anestézia dôsledky. Tak ako pri každom lekárskom zákroku, aj celková anestézia prináša určité riziká pre pacienta, ale moderné lieky a skúsený lekár ich môžu minimalizovať. Zvlášť ak sa pripravíte na všetky manipulácie, berúc do úvahy rady lekára.
Dlhodobé anestézie nie sú nebezpečné. Povesti, že „anestézia výrazne ovplyvňuje pamäť a psychiku“ súvisia s anesteziológiou, keď sa používali nebezpečné anestetiká. Moderné lieky nemajú takéto vedľajšie účinky a ich bezpečnosť je potvrdená vedeckým výskumom a dlhodobou praxou používania.
Za akej anestézie sa laparoskopia žlčníka?
Choroby takéhoto orgánu ako žlčníka, podľa frekvencie ich diagnózy, zaujímajú tretie miesto na svete (po chorobách kardiovaskulárneho systému a cukrovky). Nanešťastie nie všetky tieto patológie sa dajú vyliečiť konzervatívnymi metódami. Pomerne často, lekári musia uchýliť k operácii odstrániť tento orgán, ktorý sa nazýva cholecystektómia.
Chirurgické techniky používané na odstránenie žlčníka
V súčasnosti sa používajú hlavne dve zavedené techniky: tradičná abdominálna chirurgia a laparoskopia. Ich hlavný rozdiel spočíva v spôsobe prístupu k orgánu, ktorý sa má odstrániť.
Tradičný spôsob zahŕňa poskytnutie prístupu k operačnej oblasti cez dostatočne veľký rez v stene brušnej dutiny. V tomto prípade má chirurg priamy vizuálny kontakt s odstráneným orgánom. Medzi hlavné nevýhody tohto zásahu patria:
- veľká veľkosť pooperačnej jazvy, ktorá spôsobuje estetické nepohodlie;
- dostatočne dlhé obdobie obnovy;
- vysoké riziko pooperačných komplikácií.
V tomto ohľade sa takéto operácie vykonávajú hlavne v núdzových prípadoch a ak je z nejakého dôvodu laparoskopická operácia kontraindikovaná pre pacienta.
Pre plánované operácie v neprítomnosti kontraindikácií aplikovaná metóda laparoskopie.
Podstatou tohto chirurgického zákroku je, že prístup k operovanému orgánu je poskytovaný cez tri alebo štyri malé (až jeden a pol centimetra) punkciu v stene peritoneu. Jedným z týchto vpichov (odtiaľ názov techniky - laparoskopia) sa vloží laparoskop s baterkou a videokamerou, ktorá je k nemu pripojená. (trokary) sú zavedené špeciálne chirurgické nástroje, pomocou ktorých je žlčník resekovaný.
Na zabezpečenie voľného prístupu do prevádzkovej oblasti sa brušná dutina pred operáciou čerpá plynom (najčastejšie oxidom uhličitým). Okrem toho umožňuje oveľa lepšie vizualizovať vnútorné orgány, krvné cievy a nervový plexus v oblasti intervencie.
Výhody laparoskopie oproti konvenčnej operácii brucha:
- jazvy po takomto zásahu sú takmer nepostrehnuteľné;
- keďže vplyv na iné vnútorné orgány je minimálny, pravdepodobnosť výskytu pooperačných komplikácií sa výrazne znižuje;
- obdobie zotavenia tela po takomto minimálne invazívnom zásahu je omnoho menšie ako po tradičnom (často je pacient prepustený z nemocnice druhý alebo tretí deň po žltej laparoskopii).
Stojí za zmienku, že v prípade akýchkoľvek nepredvídaných komplikácií počas laparoskopického zákroku sa operácia môže prerušiť a pokračovať tradičným spôsobom.
Moderná lekárska veda nestojí na mieste a teraz už existujú chirurgické techniky, pri ktorých nie sú rezy v peritoneálnej stene vôbec potrebné. Ide o tzv. Transgastrálnu (ústnou) a transvaginálnu cholecystektómiu. V súčasnosti sú však tieto metódy odstraňovania žlčníka v štádiu klinického odsúhlasenia, preto sa o nich nebudeme podrobne zaoberať.
Veľmi dôležitým bodom pri vykonávaní nielen cholecystektómie, ale aj akéhokoľvek chirurgického zákroku je anestézia.
Povedzme, že hneď - cholecystektómia neznamená lokálnu anestéziu a vždy sa vykonáva v celkovej anestézii (a tiež laparoskopicky).
Je to spôsobené tým, že použitie lokálnej anestézie nedáva chirurgovi potrebnú slobodu konania, pretože orgány pacienta, ktorý nie je ponorený do spánku, zostávajú v stresovom stave.
Za akej anestézie sa laparoskopia žlčníka?
Ako už bolo spomenuté vyššie, najbežnejšou metódou vykonávania chirurgického zákroku na odstránenie žlčníka je laparoskopia. Tento spôsob operácie je menej traumatický, minimalizuje riziko komplikácií po operácii a umožňuje pacientovi rýchlo sa zotaviť po resekcii orgánu. Plyn použitý na túto operáciu však významne zvyšuje hladinu vnútrobrušného tlaku, čo negatívne ovplyvňuje fungovanie pľúc.
V tomto ohľade sa anestézia pre laparoskopiu žlčníka používa hlavne endotracheálne. V tomto prípade musí byť pacient intubovaný a pripojený k ventilátoru (mechanické vetranie).
Ak má pacient problémy s dýchacími orgánmi (napríklad bronchiálna astma) - ide o absolútnu kontraindikáciu použitia anestézie endotracheálneho typu. V takýchto prípadoch je možné použiť intravenóznu celkovú anestéziu, avšak v tomto prípade je tiež potrebné pripojiť operovaného pacienta k ventilátoru.
Endotracheálna anestézia - predoperačná príprava
Príprava na anestéziu pred laparoskopickou cholecystektómiou je celý komplex inštrumentálnych a laboratórnych diagnostických opatrení, ktorých účelom je zistiť aktuálny stav dýchacieho systému. Okrem toho je potrebné plne vykonávať všetky diagnostické činnosti, ktoré sa vykonávajú pred tradičnou operáciou brucha.
Komplex takýchto podujatí zahŕňa:
- kompletný krvný obraz na určenie:
- prítomnosť infekčného zápalu v tele pacienta, v ktorom sa zvýši hladina leukocytov (s posunom vľavo od vzorca leukocytov);
- existencia problémov spojených so zrážaním krvi (ak sa vyskytne problém vnútorného krvácania počas operácie - zníži sa úroveň krvných doštičiek; ak existuje riziko krvných zrazenín počas operácie - potom sa zvýši);
- prítomnosť anémie, ktorá indikuje zníženú hladinu červených krviniek, farebný index a hemoglobín.
Príprava pacienta na odstránenie žlčníka
Pri plánovanej povahe cholecystektómie je postup pre takúto prípravu nasledovný:
- posledný deň pred operáciou by mal pacient najesť najneskôr do 18:00;
- voda by mala prestať piť o 22:00 v ten istý deň;
- Dva dni pred laparoskopiou žlčníka je potrebné prestať užívať antikoagulačné lieky, o ktorých musíte informovať ošetrujúceho lekára;
- Večer pred cholecystektómiou musí byť pacientovi podaný očistný klystír a ráno sa má postup zopakovať;
- všetky prevádzkované ženy staršie ako 45 rokov pred takýmto zákrokom musia pevne obviazať spodné nohy (môžu sa použiť kompresné pančuchy). Mužskí pacienti, tento postup sa vykonáva v prítomnosti kŕčových žíl.
Aké lieky sa používajú v takejto anestézii?
Endotracheálna anestézia počas laparoskopickej cholecystektómie zahŕňa použitie nasledujúcich liekov:
Ak je endotracheálna anestézia u pacienta kontraindikovaná, potom na intravenózne použitie: t
Voľbu konkrétneho činidla vykonáva anestéziológ na základe údajov o výsledkoch analýz pacienta, na ktorom sa operuje.
Možné komplikácie po endotracheálnej anestézii
Dôležité vedieť! 78% ľudí s ochorením žlčníka trpí problémami s pečeňou! Lekári dôrazne odporúčajú, aby pacienti s ochorením žlčníka podstúpili očistenie pečene aspoň raz za šesť mesiacov. Prečítajte si viac.
Tieto komplikácie zahŕňajú:
- nevoľnosť;
- vracanie;
- plynatosť;
- bolesť hlavy;
- závraty;
- zmätenosť;
- začervenanie kože;
- svrbenie;
- všeobecná slabosť;
- svalová bolesť;
- nemocničnej pneumónii.
Okrem toho môžu byť zuby počas intubačného procesu poranené.
Počas laparoskopického odstraňovania žlčníka je anestéziológ neustále v operačnom sále, aby neustále monitoroval hĺbku a koncentráciu anestézie.
Na príkaz operačného chirurga, v záverečnej fáze operácie, anestéziológ začína postupne znižovať koncentráciu lieku a pacient sa pomaly začína prebúdzať.
Pacient je úplne mimo narkotického spánku po štyroch hodinách, avšak takéto príznaky ako slabosť, bolesť hlavy a nevoľnosť ho môžu rušiť ďalších 24 až 36 hodín.
Pretože použitie celkovej anestézie počas takejto operácie je povinné, mali by ste sa riadne pripraviť na operáciu a dodržiavať všetky lekárske pokyny. Pretože liek na anestéziu a jeho dávkovanie sú zvolené pre každého pacienta individuálne - to minimalizuje negatívne účinky a uľahčuje stav operovaného pacienta.
Aká je anestézia vykonaná laparoskopiou žlčníka?
Laparoskopia žlčníka sa začala používať v chirurgickej praxi pomerne nedávno. Tento typ chirurgického zákroku je málo účinný a znižuje čas strávený na pooperačnom oddelení, ale jeho anestetický manažment má niektoré špeciálne vlastnosti.
Anesteziológ by mal brať do úvahy zvláštnosti manipulácie: zvýšenie tlaku v brušnej dutine, systémovú absorpciu CO2, kompresiu krvných ciev a riziko plynovej embólie. Preto je potrebné byť zvlášť opatrný u starších pacientov a ľudí so sprievodnými respiračnými a kardiovaskulárnymi patológiami.
Môžete použiť nasledujúce typy anestézie:
- inhalácia s mechanickou ventiláciou (umelé pľúcne vetranie): vykonáva sa pomocou oxidu dusného a prchavých anestetík;
- intravenózna anestézia s mechanickou ventiláciou: umožňuje dosiahnuť kontrolovanú anestéziu;
- epidurálna alebo spinálna anestézia: vyžadujú vysoko kvalitné zručnosti anesteziológa.
Na premedikáciu v noci pred odstránením žlčníka sa podáva sibazon a už v operačnej miestnosti sa droperidol podáva intravenózne. Tiež na prevenciu nevoľnosti v pooperačnom období sa používa cercula.
Práca anesteziológa pokračuje v prvých dňoch po zákroku: pacienti pociťujú bolesť v bruchu v dôsledku podráždenia zvyškovým množstvom CO2. Pre anestéziu predpísaný prvý promedol a neskôr nesteroidné protizápalové lieky (analgin).
Anestézia počas laparoskopie: typy, výhody a nevýhody
Laparoskopia je rozšírený spôsob vykonávania chirurgických zákrokov na vnútorných orgánoch brušnej dutiny a malej panvy. Používa sa na rôzne operácie - od odstránenia žlčníka, obsahujúceho stagnujúcu žlč a kamene až po excíziu myómov maternice. Výhodou metódy je rýchlejšia rehabilitácia pacienta a relatívne nízke riziko skorých a neskorých komplikácií. Primeraná anestézia pre laparoskopiu môže znížiť úroveň stresu pre pacienta a poskytnúť ďalšie zníženie rizika nežiaducich účinkov.
Čo je laparoskopia?
Tento liečebný postup sa vykonáva na terapeutické alebo diagnostické účely. Ide o typ abdominálnej chirurgie vykonávanej prostredníctvom malých vpichov v prednej brušnej stene pomocou laparoskopu a špeciálnych nástrojov. Chirurgické nástroje vložené do brušnej dutiny umožňujú chirurgovi vykonávať rôzne manipulácie, z ktorých najčastejšie sú laparoskopia žlčníka, odstránenie zapáleného slepého čreva, vyšetrenie vajíčkovodov.
Vzhľadom k tomu, že pri tomto type operácie sa nevyskytujú veľké kožné rezy a riziko infekcie pooperačných rán sa znižuje, osoba môže byť prepustená zo zdravotníckeho zariadenia po 3-4 dňoch. To znižuje riziko vzniku nozokomiálnych komplikácií, ako je pridanie nozokomiálnych infekcií, ktoré sú slabo prístupné štandardnej antibiotickej terapii. Okrem toho manipulácia umožňuje poskytovať najlepší kozmetický efekt a má nízke percento komplikácií počas operácie a počas rehabilitačného obdobia.
Príprava anestézie
Zníženie rizika komplikácií spôsobených anestéziou počas laparoskopie, pravdepodobne v dôsledku správnej prípravy pacienta. Na tento účel sa používajú tieto odporúčania:
- Pacienti, ktorí sa pripravujú na laparoskopiu žlčníka, cysty vaječníkov alebo iných orgánov by mali byť kvalitatívne vyšetrení susednými špecialistami (neurológ, kardiológ atď.) A tiež môžu byť vykonané laboratórne testy krvi a moču na zistenie chorôb vnútorných orgánov.
- Aby sa pacienti nebáli chirurgie, je dôležité, aby sa s nimi chirurg a anesteziológ rozprávali a vysvetlili priebeh nadchádzajúcej operácie a možné riziká.
- Deň pred anestéziou počas laparoskopie žlčníka a ďalších orgánov začína príprava lieku, ktorá zahŕňa sedatíva.
- Je dôležité očistiť hrubé črevo pomocou klystírov alebo špeciálnych zdravotníckych pomôcok, ako aj dodržiavať určitú diétu.
Kvalitná príprava na použitie anestézie vám umožní dosiahnuť dobrý psychologický postoj osoby, ako aj výrazne znížiť riziko skorých a dlhodobých komplikácií.
Ak sa pacient bojí blížiaceho sa zásahu, chirurg sa s ním musí porozprávať a vykonať ďalšiu prípravu pacienta.
Druhy úľavy od bolesti
Mnohí pacienti sa pýtajú, ako sa vykonáva anestézia laparoskopicky, pretože sa obávajú chirurgického zákroku a možného výskytu bolesti. Počas týchto operácií sa môže aplikovať niekoľko typov anestézie, od celkovej anestézie až po anestéziu vedenia:
- Najbežnejším typom anestézie je celková anestézia, ktorá môže byť maskovaná, intubácia (endotracheálna anestézia) alebo intravenózna. Pri tomto type anestézie je vedomie pacienta úplne vypnuté a reflexy bolesti zmiznú. To umožňuje chirurgovi vykonávať manipuláciu s maximálnou účinnosťou kvôli nedostatku potreby kontrolovať ľudskú reakciu na manipuláciu. Takáto anestézia vyžaduje postoperačné pozorovanie pacienta, a to ako sa odchýli od anestézie po laparoskopii.
- Metódy epidurálnej anestézie sa používajú hlavne pri operáciách na panvových orgánoch, napríklad ak je počas laparoskopie potrebná anestézia pre cysty vaječníkov. Súčasne je pacient stále pri vedomí a môže sa báť laparoskopie, čo negatívne ovplyvňuje prácu kardiovaskulárneho a respiračného systému.
- Lokálna anestézia laparoskopiou ako hlavnou metódou anestézie sa nepoužíva kvôli tomu, že jej účinok sa týka len kože a podkožného tkaniva. Tento typ anestézie sa vykonáva na anestéziu kože v mieste vpichu na zavedenie laparoskopu a manipulátorov.
Je dôležité poznamenať, že použitie celkovej anestézie počas laparoskopie sa najčastejšie kombinuje s umelým vetraním pľúc. Táto funkcia umožňuje lepšie kontrolovať stav ľudských životných funkcií a poskytuje kratšiu dobu rehabilitácie po anestézii.
Malé laparoskopické operácie, ako napríklad tie, ktoré majú len diagnostický charakter, sa môžu vykonávať pomocou multestestézie. Toto je metóda kontrolovanej anestézie. Multestestézia zahŕňa použitie niekoľkých liečiv, podávaných vo forme infúzie (intravenózne) a konvenčnej injekcie.
Záverečnú odpoveď na otázku, aký typ anestézie u tohto pacienta má len ošetrujúci lekár, po úplnom klinickom vyšetrení pacienta.
Použitie anestézie
Hlavnou metódou anestézie pri endoskopických operáciách na brušných orgánoch je endotracheálna anestézia. Tento typ anestézie vám umožňuje urobiť operáciu čo najbezpečnejšou pre pacienta a tiež vytvára pohodlné pracovné podmienky pre operačný tím:
- Pacient absolútne necíti bolesť a nezachováva spomienky na operáciu. Chirurg však nemá žiadne časové limity a vie, že anestézia nemôže náhle zmiznúť.
- Vedenie umelej ventilácie pľúc uľahčuje vykonávanie operácií v brušnej dutine kvôli možnosti kontroly dýchania.
- Použité lieky môžu dosiahnuť dobrý účinok s nízkym rizikom vedľajších účinkov. Najoptimálnejšie použitie inhalačných liekov najnovšej generácie - Isoflurane, Sevoflurane, atď.
Tieto znaky použitia celkovej anestézie počas operácií robia zákrok bezpečným a vysoko účinným, čo má určite pozitívny vplyv na zdravie pacienta.
Anestézia sa teda najčastejšie používa pri laparoskopii na účely anestézie. Uskutočňuje sa intravenóznym podávaním liekov s použitím masky alebo tracheálnej intubácie, čo umožňuje dosiahnuť vysokú bezpečnosť a optimálne podmienky na zmiernenie bolesti.
Aká anestézia na odstránenie žlčníka
Cholecystektómia je operácia na odstránenie žlčníka. Najbežnejšou indikáciou na použitie cholecystektómie je komplikovaný priebeh ochorenia žlčových kameňov (cholecystolitiáza, cholecystitída, pankreatitída atď.), Pretože odstránenie žlčníka je jedinou radikálnou liečbou. Pri tradičnej cholecystektómii sa používa prístup v pravej hypochondrii pozdĺž Kocheru, v zriedkavých prípadoch laparotómia horných mediánov. V posledných rokoch chirurgovia začali aktívne využívať rôzne možnosti pre mini-prístupy a špeciálne nástroje na vykonávanie operácie odstraňovania žlčníka. Keď sa počas laparoskopickej cholecystektómie objavia technické problémy, často sa prevádza otvorená verzia operácie (vykoná takzvanú konverziu). Komplikácie po tradičnej chirurgii sú veľmi zriedkavé a vo väčšine prípadov sú spojené s traumou kanálov, krvných ciev a infekcií.
úvod
úvod
Ročne sa v Spojených štátoch vyrába približne 700 000 cholecystektómov. Väčšina z nich sa vykonáva na zmiernenie príznakov cholelitiázy, hlavne v dôsledku pretrvávajúcej žlčovej koliky. Operácie sa tiež uskutočňujú na liečenie komplikácií cholelitiázy (napríklad akútnej cholecystitídy, pankreatitídy) alebo ako kombinované (simultánne) cholecystektómie uskutočňované počas iných otvorených operácií na brušných orgánoch. V súčasnosti sa väčšina cholecystektómov vykonáva pomocou laparoskopických techník (pozri Laparoskopická cholecystektómia).
Aké sú indikácie na vykonanie otvorenej cholecystektómie?
Indikácie pre cholecystektómiu s otvoreným alebo laparoskopickým prístupom sú zvyčajne spojené s potrebou zastaviť symptómy cholelitiázy alebo liečby komplikovaného priebehu cholytitídy.
Najbežnejšie z týchto indikácií sú nasledovné:
- žlčovej koliky
- biliárna pankreatitída
- cholecystitída
- choledocholitiáza
Ďalšími indikáciami pre cholecystektómiu sú biliárna dyskinéza, rakovina žlčníka a potreba preventívnej cholecystektómie pri rôznych intervenciách na brušných orgánoch (táto problematika je stále predmetom diskusie mnohých výskumníkov). Napríklad profylaktická cholecystektómia bola odporúčaná pre pacientov, ktorí súčasne podstúpili operáciu bypassu splenoranalu vykonanú pre portálnu hypertenziu a syndróm bolesti. Dôvodom je skutočnosť, že po implementácii tejto intervencie sa môže zhoršiť ochorenie pečene, vrátane vývoja akútnej cholecystitídy.
V súčasnosti existuje jasná tendencia pohybovať sa ako voľba od štandardnej cholecystektómie až po laparoskopickú operáciu. V niektorých klinických situáciách je však stále potrebná tradičná otvorená metóda cholecystektómie. V závislosti od klinickej situácie môže intervencia začať laparoskopicky a potom sa transformovať do otvorenej verzie operácie.
Odmietnutie laparoskopickej metódy v prospech otvorenej operácie alebo tzv. Konverzie operácie sa môže uskutočniť s podozrením alebo vizuálnym potvrdením karcinómu žlčníka, cholecystobilárnej fistuly, obštrukcie žlčových ciest a ťažkej kardiopulmonálnej patológie (napríklad ischemickej choroby srdca, vysokého krvného tlaku)., zlyhanie srdca, atď.), keď nie je možné vykonať pneumoperitoneum (zavedenie plynu do brušnej dutiny), aby sa laparoskopická cholecystektómia nevykonala ii.
Ak sa rakovina žlčníka zistí pred chirurgickým zákrokom alebo počas neho, otvorenú cholecystektómiu by mal vykonávať len skúsený chirurg, pretože môže vyžadovať skúsenosti s resekciou pečene a hepatobiliárnou operáciou na vykonanie intervencie na rakovinu.
Určenie indikácií pre otvorenú cholecystektómiu pre rakovinu žlčníka je stále relevantné, pretože vo väčšine prípadov sa rakovina žlčníka zistí priamo počas operácie, často sa vykonáva na polypoch žlčníka.
U pacientov s cirhózou pečene a poruchami krvácania, ako aj u tehotných žien by sa mala zvážiť aj otvorená cholecystektómia ako možnosť na odstránenie žlčníka. To je spôsobené tým, že pacienti s cirhózou a poruchami krvácania významne zvyšujú pravdepodobnosť krvácania počas operácie a takéto krvácanie môže byť veľmi ťažké kontrolovať laparoskopiou a možnosť otvorenej intervencie v tomto prípade môže byť primeranejšia. Okrem toho pacienti s cirhózou a portálnou hypertenziou majú často rozšírenú pupočníkovú žilu, ktorá môže prispieť k rozvoju závažného krvácania počas laparoskopického prístupu.
Hoci laparoskopická cholecystektómia bola uznaná väčšinou odborníkov ako bezpečná prevádzka v akomkoľvek trimestri tehotenstva, je optimálne zvážiť otvorený zásah v treťom trimestri, pretože zavedenie vzduchových a laparoskopických portov do brušnej dutiny počas tehotenstva je spojené s technickými problémami. V zriedkavých prípadoch je otvorená cholecystektómia indikovaná u pacientov, ktorí podstúpili predchádzajúce poranenia pravej hypochondrium (napríklad prenikavé rany žlčníka alebo iných orgánov brušnej dutiny).
Ako ukazuje prax, väčšina prípadov prechodu na otvorenú cholecystektómiu po laparoskopickej operácii nastáva v dôsledku hemoragických komplikácií alebo nejasnej a komplexnej anatómie. Frekvencia prechodu z laparoskopickej cholecystektómie na otvorenú operáciu je v rozsahu 1-30%. V priemere je však percento konverzie 10%.
V štúdii mnohých autorov, ako príčiny prechodu z laparoskopickej otvorenej cholecystektómie, existujú:
- veku nad 60 rokov
- mužského pohlavia
- hmotnosť nad 65 kg
- prítomnosť akútnej cholecystitídy,
- predchádzajúca anamnéza chirurgického zákroku na hornom poschodí brušnej dutiny,
- prítomnosť diabetu a vysoko glykovaného hemoglobínu,
- nedostatok skúseností s chirurgom.
Štúdia Lichchardello uvádza, že pre konverziu na otvorenú operáciu sa zohľadňujú tieto faktory:
- vekový pacient;
- akútnej cholecystitídy;
- sprievodné ochorenia;
- leukocytový alebo septický stav;
- zvýšené hladiny aspartátaminotransferázy, alanínaminotransferázy, alkalickej fosfatázy, gama-glutamyltranspeptidázy, C-reaktívneho proteínu a fibrinogénu.
Aké sú známe kontraindikácie pre otvorenú cholecystektómiu?
Existuje len veľmi málo absolútnych kontraindikácií na vykonávanie otvorenej cholecystektómie, hlavne sú spojené s rozvojom závažných fyziologických porúch alebo dekompenzáciou kardiovaskulárnych ochorení, pre ktoré je celková anestézia zakázaná.
V prípadoch, keď cholecystektómia nie je možná, možno použiť rôzne možnosti šetrných (paliatívnych) intervencií, ktoré stabilizujú stav pacienta. Medzi takéto intervencie patrí endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ECP) alebo perkutánna cholecystostómia.
Obr.1 Perkutánna drenáž žlčníka (cholecystostómia)
Aká anestézia sa používa na odstránenie žlčníka?
Väčšina otvorených cholecystektómov sa uskutočňuje v celkovej anestézii. Avšak v prípade vážneho stavu a prítomnosti absolútnych indikácií pre operáciu, ako aj skúseného anestéziológa, je možné operáciu vykonávať pod epidurálnou alebo spinálnou, menej často s lokálnou anestéziou.
Aké nástroje sa používajú počas operácie?
Súbor nástrojov pre otvorenú cholecystektómiu sa výrazne nelíši od štandardného súboru použitého na iné operácie na brušných orgánoch:
- Kelly hemostatické svorky, kliešte, držiaky ihiel a svorky Kocher, nožnice, štandardné svorky, skalpel, držiak na skalpel, Kitner disektory a elektrochirurgické nástroje
- Navíjače Balfour, navíjače Buckwalter alebo iné samonosné navíjače, ktoré možno použiť v závislosti od preferencií chirurga
- šitie alebo svorky sa môžu použiť na liečbu cystického kanála a tepny v závislosti od preferencií chirurga a priemerov štruktúr, ktoré sa majú viazať. V závislosti od zloženia pacienta môžu byť potrebné dlhé nástroje.
Svetlomety alebo iné osvetľovacie zariadenia môžu byť použité na zlepšenie vizualizácie chirurgmi. Na cholangiografiu a drenáž žlčovodov môžete potrebovať aj niekoľko variantov katétrov.
Ako je pacient umiestnený počas cholecystektómie?
Pacient je umiestnený na operačnom stole v polohe na chrbte s predĺženými rukami. Je žiaduce, aby operačný stôl bol funkčný a zmenil polohu v rôznych priestorových rovinách.
Ako sa vykonáva cholecystektómia?
Otvorenú cholecystektómiu je možné zvyčajne vykonať jedným z nasledujúcich prístupov: retrográdne alebo antegrádne.
Tradičnejšia možnosť - retrográdna ("zhora nadol") výber na odstránenie žlčníka - začína disekciou peritoneum na dne žlčníka a je nasmerovaná na trojuholník Kahlo a väzivové prvky. Tento prístup vám umožňuje presne identifikovať cystický kanál a tepny, pretože ich výber sa vykonáva spolu s oddelením žlčníka od lôžka.
Pri zvyšovaní skúseností s operáciami a znalosťami v laparoskopickej technike chirurgovia často uprednostňujú antegrádnu techniku odstraňovania žlčníka. Pri použití tejto techniky sa pitva peritoneum začína v trojuholníku Kahlo s priesečníkom a podviazaním cystického kanála a tepny. A v budúcnosti sa žlčník uvoľní z pečeňového lôžka smerom dolu.
Aká predoperačná príprava je potrebná pred cholecystektómiou?
Ako už bolo spomenuté, pacient je umiestnený na chrbte s natiahnutými rukami. Po indukcii anestézie sú dýchacie cesty intubované, aby sa zachovalo normálne dýchanie počas operácie, to znamená, že sa vykonáva umelé dýchanie. Pacientovi je dodaný Foleyov močový katéter na monitorovanie rovnováhy tekutín a iných zariadení potrebných na zabezpečenie operácie, ak je to potrebné, na podanie antikoagulancií. Ak je to potrebné, podľa indikácií vstreknutých antibiotík.
Pri operácii chirurg zvyčajne stojí naľavo od pacienta a pomocný chirurg je na pravej strane. Operačná sála by mala byť vybavená aj zariadením na intraoperačnú cholangiografiu.
Aký prístup sa používa na odstránenie žlčníka?
Na vytvorenie vynikajúceho prehľadu o žlčníkovom lôžku a cystickom kanáliku je optimálne vhodný prístup Kocher, ktorý je šikmým rezom v pravej hypochondrii rovnobežne s pobrežným oblúkom. Niektorí chirurgovia tiež používajú horný mediánový prístup alebo takzvanú laparotómiu v hornej medián, ktorá umožňuje rozšíriť prístup a vykonať ďalšie manipulácie. Pravidlom je, že horná medián laparotómie prebieha od xiphoidného procesu k pupku a takýto široký prístup vám umožňuje vykonávať akékoľvek manipulácie na žlčníku. Zriedkavo sa používa prístup zdravotníka.
Kožná incízia je urobená 1-2 cm vpravo od bielej čiary brucha a je vytvorená pozdĺž okraja kostrového oblúka asi 4 cm od jeho okraja (približne 2 prsty naprieč). Rez je predĺžený na 10-20 cm, v závislosti od postavenia pacienta.
Rez anterior rectus abdominis by mal byť pozdĺž dĺžky incízie, je dôležité oddeliť rectus sval od laterálnych svalov (vonkajšie šikmé, vnútorné šikmé a priečne brušné svaly) pomocou elektrokoagulácie. Potom odrežte zadné končatiny brušného svalu a peritoneum. V poslednej dobe sa mini-prístupy aktívne používajú pri dodržiavaní zásad estetickej chirurgie pri odstraňovaní žlčníka. Na vykonanie operácie prostredníctvom takéhoto prístupu používajú chirurgovia špeciálne chirurgické nástroje a rozšírené štruktúry.
Obr.2 Kocherov prístup a mini-prístup pre cholecystektómiu
Ako sa hodnotí anatómia subhepatického priestoru a potvrdila sa patológia?
Pokiaľ je to možné, mala by sa vykonať dôkladná manuálna a vizuálna kontrola, aby sa zistila prítomnosť komorbidít alebo anatomických abnormalít. Na zlepšenie vizualizácie je možné použiť navíjače Balfour alebo Buckwalter.
Je nevyhnutné vykonať audit a prehmatanie pečene, zatiaľ čo môžete nájsť vzduch v subfrenickom priestore. S vytesnením pečene smerom nadol je možné posúdiť stav samotného žlčníka a jeho spodný povrch. Na ďalšie posunutie smerom nadol sa môžu použiť dilatátory nad a na strane pečene, čo prispieva k vystaveniu orgánov. Následne je dvanástnik posunutý na dne pomocou retraktorových pier, čo umožňuje prístup do brán pečene. Ďalším krokom by mal chirurg prehmatať žlčník kvôli prítomnosti kameňov v ňom. Stavy brán pečene a väzivového aparátu s hlavnými prvkami (choledoch, pečeňovej tepny a portálnej žily) sa hodnotia palpáciou vložením ľavého ukazováka do Winslowovho otvoru (alebo Vinslovo diery). Pomocou palca môžete hmatať bránu pečene, najmä spoločný žlčový kanál na prítomnosť kameňov alebo nádorov.
Obr.3 Anatómia subhepatického priestoru
Ako sa vykonáva štádium odstránenia žlčníka?
Kopulu žlčníka zachytí Kelly a vstane. Adhézie spájajúce spodný povrch žlčníka a priečneho hrubého čreva alebo dvanástnika sa pretínajú elektrokoaguláciou.
Odstránenie žlčníka sa môže uskutočniť dvoma spôsobmi. Tradične sa výber žlčníka s otvorenou cholecystektómiou vykonáva pomocou zhora nadol alebo retrográdnych techník, v ktorých sa najprv mobilizuje dno a potom sa žlčník mobilizuje smerom k portálnej žile. Táto technika sa líši od techniky antegrádového výboja, pri ktorej disekcia začína od pečeňových brán a pokračuje v smere dna (ako je to pri laparoskopickej cholecystektómii).
Retrográdny prístup
V prípade retrográdneho prístupu je viscerálne peritoneum rozrezané 1 cm nad dnom žlčníka, potom je dno uchopené Kelly svorkou a odtiahnuté, aby bolo oddelené od lôžka. Následne sa žlčník uvoľní z lôžka pomocou elektrokoagulácie pozdĺž bočných a zadných stien a na odsávanie chirurgického poľa sa používa aj odsávač. Táto selekcia sa vykonáva, kým sa krk žlčníka neobjaví v trojuholníku Kalo, keď je pripevnený k tkanivám len cez cystický kanál a cystickú tepnu.
Odstránenie žlčníka sa vykonáva veľmi opatrne s uvoľňovaním malých žlčových ciev a ich opatrnou koaguláciou, alebo ligáciou a ligáciou, ak je to potrebné (napríklad, keď sú expandované v dôsledku portálnej hypertenzie). Výskyt významného krvácania naznačuje, že výtok je príliš hlboký a vyžaduje opatrnú hemostázu. Jedinou nevýhodou tohto spôsobu izolácie je možnosť migrácie kameňa fixovaného v potrubí do spoločného žlčovodu (choledoch), čo môže vyžadovať ďalšie terapeutické opatrenia.
Obrázok 4. Odstránenie retrográdneho spôsobu žlčníka
Antegrádny prístup
Pri anterográdnom prístupe sa selekcia najskôr uskutočňuje v oblasti brány pečene. Súčasne stúpa dno žlčníka. Krk žlčníka je mobilizovaný po stranách, aby odkryl prvky trojuholníka Kahlo. Potom sa artéria a cystická trubica ligujú a prelínajú, ak sa pozoruje správny anatomický vzťah.
Po prekročení cystického kanála a tepny a úplnom oddelení od prvkov Winslowovho väziva sa žlčník oddelí od zadnej steny v smere dna. Pred odrezaním cystického kanála je potrebné jasne rozlíšiť miesto, kde cystický kanál prúdi do choledoch a v prípade potreby odstrániť pevné kamene. Ak máte podozrenie na migráciu kameňov do spoločného žlčovodu, intraoperačná cholangiografia sa môže vykonať cez pahýľ oddeleného kanála.
Ako produkovať štádium mobilizácie cystického kanála a tepny?
Po ligácii a izolácii cystického kanála sú šité a na to sa používajú rôzne stehy, zošívačky a svorky.
Na ligáciu pažby cystického kanála sa bežne používa neabsorbovateľný materiál na zošívanie. Ak je to však potrebné, uloženie žlčníkovej črevnej anastomózy alebo po choledochotómii, tento materiál na šitie nie je vhodný vzhľadom na vysoký stupeň litogenity (prispieva k tvorbe kameňov na šve) a vysokú pravdepodobnosť vzniku chronickej zápalovej reakcie. Preto sú na tento účel vlákna dlhodobo absorbované, niekoľko mesiacov po operácii, zvyčajne pozostávajú z takých polymérov ako je polyglaktín 910 (Vikril, Ethicon, Sommerville, NJ) alebo polydioxanón (PDS, Ethicon). Často sa tiež používajú kovové (titánové) svorky.
Ak má cystický kanál veľký priemer a je okolo neho zápal, môžu sa použiť mechanické zošívačky. Cystická artéria môže byť tiež zošitá rôznymi vláknami (resorbovateľnými alebo neabsorbovateľnými), alebo orezaná, hoci mechanické zošívačky sa zriedka používajú na bandáž cystickej artérie počas otvorenej cholecystektómie.
Ako sa lieči tkanivo v oblasti cholecystektómie?
Rozdelenie cystického kanála a artérie sa vytvorilo použitím tupého disektora Kitnera. Použitie tupého disektora pomáha predchádzať separácii týchto prvkov a nepredvídateľnému úniku žlče alebo krvácaniu. Tepny zásobujúce žlčník sa nachádzajú na vnútornej a vonkajšej strane potrubia v čase 3 a 9 hodín, v tejto zóne prechádza predné a zadné vetvy cystickej artérie, preto starostlivý výber tepien v tejto zóne zabraňuje ich poškodeniu a ischémii.
S osobitnou starostlivosťou v oblasti trojuholníka Kahlo by sa mali používať elektrokoagulátory a iné zariadenia tepelnej energie. Neodporúčajú sa na použitie v bezprostrednej blízkosti žlčových ciest, pretože ich tepelné poškodenie môže následne viesť k tvorbe striktúr (zúžení).
Vážnym nebezpečenstvom je náhle krvácanie z oblasti pečene, takže sa lekári snažia vyhnúť slepému umiestneniu stehov alebo svoriek v tejto oblasti, ako aj vystaveniu koagulátora teplu. Ak sa nemôžete vyrovnať s krvácaním, často sa používa Pringleova technika, ktorá spočíva v uložení turniketu na gastroduodenálny väz a dočasného blokovania prietoku krvi.
Uzavretie vaskulárnych defektov by malo byť vykonané jasne pomocou diferenciácie všetkých prvkov gastroduodenálneho väzu a použitia neabsorbovateľného šijacieho materiálu.
Aké sú komplikácie po cholecystektómii?
Napriek tomu, že otvorená cholecystektómia je bezpečná operácia s nízkou úmrtnosťou, stále prináša určité riziká možných komplikácií. Frekvencia komplikácií pre túto operáciu sa tradične pohybuje v rozpätí 6-21%, hoci v moderných podmienkach tento ukazovateľ sotva dosahuje 1-3%. U pacientov s cirhózou pečene a pri odstraňovaní žlčníka u detí môže použitie laparoskopickej cholecystektómie významne znížiť výskyt komplikácií, pričom dochádza k výraznému zníženiu doby zotavenia.
Krvácanie a infekcia
Neoddeliteľnou súčasťou každej operácie je riziko krvácania a infekcie. Potenciálnymi zdrojmi krvácania sú zvyčajne lôžko pečene, pečeňovej tepny a jej vetiev a brány pečene. Väčšina zdrojov krvácania je detekovaná a eliminovaná intraoperačne. Niekedy však pooperačné krvácanie môže viesť k významnej strate krvi do brušnej dutiny.
Infekčné komplikácie sa môžu pohybovať od infekcií rán a mäkkých tkanív po intraabdominálne abscesy. Riziko infekcie sa dá minimalizovať opatrným dodržiavaním princípov asepsy, ako aj prevenciou úniku žlče do brušnej dutiny. Ak dôjde k výraznému úniku žlče alebo migrácii do brušnej dutiny kameňa, potom vykonajte dôkladný audit a sanitáciu tejto oblasti. To znižuje riziko vzniku intraabdominálnej infekcie. Všetky kamene musia byť odstránené, aby sa zabránilo ďalšiemu vzniku abscesov.
Obr.5 Intraoperačná cholangiografia
Komplikácie žlčových ciest
Najčastejšie biliárne komplikácie sú únik žlče (únik) alebo traumatické poškodenie žlčových ciest. Únik žlče je možný v dôsledku insolventnosti svoriek a pošmyknutia ligatúr z cystického kanála, ako aj poranení žlčových ciest, alebo najčastejšie pri prechode cez lushkovské kanály. Lushkove kanály sú nedostatočne rozvinuté epiteliálne pasáže (menšie kanály) medzi žlčníkom a žlčovými kanálmi. Krvácanie žlče môže byť sprevádzané pretrvávajúcou bolesťou brucha, nevoľnosťou a vracaním. Zároveň sa často zvyšujú funkčné pečeňové testy. Na potvrdenie tejto komplikácie sa zvyčajne vykonáva endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP), ktorá umožňuje presne určiť miesto úniku, ako aj včasné vykonanie endoskopickej korekcie.
Snáď najproblematickejšou komplikáciou po otvorenej cholecystektómii je poškodenie spoločného žlčovodu (choledochus). Hoci ide o najznámejšiu komplikáciu, ktorá sa vyskytuje po štandardnom odstránení žlčníka, frekvencia traumy počas laparoskopickej cholecystektómie je dvojnásobne vyššia. Keď sa poranenie žlčovodu zistí intraoperačne (počas operácie), aby sa eliminovala táto komplikácia, je lepšie kontaktovať chirurga s rozsiahlymi skúsenosťami s liečbou hepatobiliárneho ochorenia, najmä v prípade poranenia žlčových ciest. Ak táto možnosť nie je k dispozícii, je lepšie zvážiť otázku prenosu pacienta na vysoko špecializované centrum zdravotnej starostlivosti. Oneskorenie diagnózy poranenia žlčových ciest môže často dosiahnuť niekoľko týždňov alebo dokonca mesiacov po počiatočnej operácii. Ako bolo uvedené vyššie, títo pacienti by mali byť odkázaní na skúseného chirurga na správne vyhodnotenie taktiky manažmentu a konečnej liečby.