Biopsia punkcie pečene: typy, komplikácie, hodnotenie výsledkov

Biopsia pečene (BP) - extrakcia malého kúska pečeňového tkaniva na stanovenie alebo objasnenie diagnózy. PD sa môže uskutočniť histologickým (tkanivovým), cytologickým (bunkovým) a bakteriologickým vyšetrením. Hlavnou hodnotou biopsie je schopnosť presne určiť etiológiu (príčiny) ochorenia, štádium zápalu pečene, úroveň jeho poškodenia a množstvo fibrózy.

Typy biopsie pečene:

• Perkutánna biopsia pečene (PCBP);
• Jemné nasávanie BP (TIBP) pod kontrolou ultrazvuku alebo CT;
• Transjugulárna (transvenózna) biopsia pečene (TBPT);
• Laparoskopická PD (LBP);

Príprava biopsie pečene

Príprava na túto diagnostickú udalosť by mala byť v predstihu, aby boli výsledky čo najpresnejšie a pre telo neexistovali žiadne dôsledky.

Približný systém činnosti je takýto: t

1. Sedem dní pred štúdiou sa odporúča prestať užívať nesteroidné protizápalové lieky (Ibuprofen, Ibuprom, Aspirin), pokiaľ lekár neurčí inak.
   Upozornite svojho lekára na užívanie antikoagulancií!
2. Tri dni pred štúdiou by mali byť výrobky, ktoré stimulujú tvorbu plynu (čierny chlieb, mlieko, surové ovocie a zelenina), vylúčené zo stravy. Pri problémoch s trávením sa môžu užívať enzýmy, prednostne 2–4 kapsuly Espumisanu, aby sa zabránilo nadúvaniu.
3. V predvečer procedúry by posledné jedlo malo byť najneskôr 21:00 (ľahká večera). Najčastejšie lekári odporúčajú večernú očistnú klystír.
4. V deň chirurgického zákroku sa od pacienta odoberie kompletný krvný obraz + zrážanie krvi a vykoná sa kontrolný ultrazvuk na stanovenie konečného miesta biopsie.
5. Biopsia pečene sa vykonáva striktne na lačný žalúdok. Ak užívate lieky pravidelne, ktoré by nemali byť vynechané, poraďte sa so svojím lekárom, ak môžete ráno piť liek.

Perkutánna biopsia pečene (PCBP)

PCV sa vykonáva v priebehu niekoľkých sekúnd a vykonáva sa v lokálnej anestézii. Postup teda pacientovi nespôsobuje veľa nepríjemností a bolesti.

V súčasnosti existujú dve hlavné metódy jej implementácie:

1. Klasická "slepá" metóda pri použití ultrazvukového prístroja jednoducho vyberie miesto na prepichnutie;
2. Použitie ultrazvuku alebo CT kontroly priamo na vedenie ihly. Účinnosť perkutánnej punkcie pečene pod vedením ultrazvukom je 98,5%.

Na analýzu sa odoberajú vzorky pečeňového tkaniva s dĺžkou 1 - 3 cm a priemerom 1,2 - 2 mm - to je len asi 1/50 000 celkovej hmotnosti orgánu. Biopsia obsahujúca aspoň 3-4 portálne dráhy sa považuje za informatívnu.

Ak chcete správne určiť stupeň fibrózy, vezmite stĺpec s tkaninou dlhší ako 1 cm. Avšak aj pri všetkých požiadavkách na odoberanie biopsie je potrebné mať na pamäti, že je to stále malá časť najväčšieho orgánu človeka. Záver histologa je založený na štúdii malej vzorky, ktorá môže byť zachytená ihlou vpichu. Nie vždy je možné z takéhoto miesta tkaniva vyvodiť presné závery o reálnom stave pečene ako celku.

Indikácie na predpisovanie ChKPB

Tento typ štúdia sa prideľuje za týchto podmienok: t

• Hepatolienálny syndróm (zväčšená pečeň a slezina) neznámej etiológie;
• Žltačka neznámeho pôvodu;
• Diagnóza vírusových ochorení (hepatitída A, B, C, D, E, TT, F, G);
• Diagnostika cirhózy pečene;
• Vylúčenie a diferenciálna diagnostika sprievodného ochorenia pečene (autoimunitné lézie, hemochromatóza, alkoholické ochorenie pečene atď.);
• Dynamika liečby vírusovej hepatitídy;
• Diagnóza nádorových procesov v tele;
• Sledovanie stavu pečene po transplantácii a posúdenie stavu darcovského orgánu pred transplantáciou.

kontraindikácie

Kontraindikácie takejto diagnózy môžu byť absolútne a relatívne.

Biopsia pečene: indikácie, metódy a správanie sa po zákroku

Biopsia pečene je in vivo odber fragmentu orgánu na následné histologické vyšetrenie. Hlavným účelom biopsie je objasniť diagnózu, keď neinvazívne diagnostické metódy, ako sú ultrazvuk, CT alebo MRI, neumožňujú presne posúdiť povahu ochorenia, jeho aktivitu, stupeň zmeny parenchýmu a stromatu orgánu.

Biopsia pečene nie je bežná u veľkého počtu pacientov, hoci problémy s pečeňou sú pomerne časté. Je to spôsobené tým, že postup je bolestivý a je spojený s množstvom komplikácií v prípadoch, keď sa štruktúra tkaniva pečene výrazne mení. Okrem toho je v mnohých prípadoch možné stanoviť patológiu pomocou laboratórnych údajov a inštrumentálnych vyšetrení bez použitia biopsie.

Ak lekár poslal na takúto štúdiu, znamená to, že stále existujú otázky a na ich vyriešenie je potrebné doslovne „pozerať“ na mikroskopickú štruktúru orgánu, ktorá môže poskytnúť veľké množstvo informácií o stave buniek, intenzite ich reprodukcie alebo nekróze, o povahe spojivového tkaniva, prítomnosť fibrózy a jej stupňa.

biopsia pečene

V niektorých prípadoch vám biopsia umožňuje určiť povahu liečby a sledovať účinnosť už predpísaných liekov, vylúčiť alebo potvrdiť charakter nádoru patológie, identifikovať zriedkavé ochorenia tkaniva pečene.

Biopsia je bolestivá a môže viesť ku komplikáciám, takže indikácie sú pre každého pacienta jasne formulované a dôsledne vyhodnotené. Ak existuje riziko narušenia pečene po zákroku alebo nebezpečných komplikácií, potom lekár uprednostňuje odmietnuť pacienta z bezpečnostných dôvodov. V prípade, keď sa postúpenie na biopsiu prenesie na pacienta, nie je potrebné panikať: biopsia neznamená, že patologický proces prebieha alebo nevylieči.

Kedy je to potrebné a prečo nemôžete robiť biopsiu pečene?

Biopsia pečene sa vykonáva na pacientoch, ktorí už podstúpili ultrazvukové vyšetrenie, vypočítaný alebo MRI sken orgánu, ako objasňujúca diagnostická metóda. Indikácie:

• Chronické zápalové zmeny - pre diferenciálnu diagnostiku príčiny (alkohol, vírusy, autoimunizácia, lieky) na objasnenie úrovne zápalovej aktivity;
• Diferenciálna diagnostika hepatitídy, cirhózy a mastnej hepatózy v klinicky ťažkých prípadoch;
• Zvýšený objem pečene z nešpecifikovaného dôvodu;
• Žltačka nevysvetliteľnej povahy (hemolytická alebo hepatická);
• Sklerotizujúca cholangitída, primárna biliárna cirhóza - s cieľom analyzovať zmeny v žlčových cestách;
• Parazitické invázie a bakteriálne infekcie - tuberkulóza, brucelóza atď.
• sarkoidóza;
• Cirhóza pečene;
• Vrodené chyby orgánu;
• Systémová vaskulitída a patológia hematopoetického tkaniva;
• Metabolická patológia (amyloidóza, porfýria, Wilson-Konovalovova choroba) - na objasnenie rozsahu poškodenia pečeňového parenchýmu;
• Novotvar pečene s cieľom vylúčiť alebo potvrdiť malignitu procesu, metastatickú povahu nádorových uzlín, objasniť histologickú štruktúru neoplázie;
• Antivírusová liečba - stanovenie času jej nástupu a analýza jeho účinnosti;
• Definícia prognózy - po transplantácii pečene, opätovná infekcia hepatotropnými vírusmi, s rýchlym progresom fibrózy atď.
• Analýza vhodnosti potenciálnej darcovskej pečene na transplantáciu.

Procedúra biopsie pečene je predpísaná konzultáciou lekárov ako súčasť onkológa, gastroenterológa, infektiológa, z ktorých každý musí byť objasnený, aby sa určila najefektívnejšia liečba. V čase indikácií má pacient už výsledky biochemického krvného testu, ultrazvuku a iných vyšetrovacích metód, ktoré pomáhajú eliminovať možné riziká a prekážky pri vymenovaní biopsie. Kontraindikácie sú:

1. Závažná patológia hemostázy, hemoragická diatéza;
2. Prudké zápalové zmeny v bruchu, pohrudnici, pečeni samotnej kvôli riziku rozšírenia infekcie;
3. Pustulózne, ekzematózne procesy, dermatitída v miestach zamýšľanej punkcie alebo incízie;
4. Vysoká portálna hypertenzia;
5. Veľké množstvo tekutiny na ascites;
6. Poruchy vedomia, kóma;
7. Duševné choroby, pri ktorých je kontakt s pacientom ťažký a jeho kontrola nad jeho činmi.

Uvedené prekážky sa považujú za absolútne, to znamená, že ak existujú, biopsia sa bude musieť kategoricky opustiť. V niektorých prípadoch existujú relatívne kontraindikácie, ktoré sa môžu zanedbať, ak sú prínosy biopsie vyššie ako stupeň rizika, alebo sa môžu eliminovať v čase plánovanej manipulácie. Patrí medzi ne:

• Všeobecné infekcie - biopsia je kontraindikovaná len dovtedy, kým nie sú úplne vyliečené;
• Srdcové zlyhanie, hypertenzia až do kompenzácie pacienta;
• Cholecystitída, chronická pankreatitída, žalúdočný alebo dvanástnikový vred v akútnom štádiu;
• anémia;
• obezita;
• Alergia na anestetiká;
• Kategorické odmietnutie subjektu z manipulácie.

Biopsia pečene bez kontroly ultrazvukom je kontraindikovaná v existujúcich lokálnych nádorových procesoch, hemangiómoch, cystických dutinách v parenchýme orgánu.

Príprava na štúdium

Biopsia punkcie pečene nevyžaduje hospitalizáciu a najčastejšie sa vykonáva ambulantne, ak je však stav pacienta dôvodom obáv alebo je riziko komplikácií vysoké, je umiestnený na klinike niekoľko dní. Keď punkcia nestačí na získanie tkaniva pečene, ale sú potrebné iné spôsoby odberu materiálu (napríklad laparoskopia), pacient je hospitalizovaný a postup sa vykonáva v podmienkach operačnej miestnosti.

Pred biopsiou na klinike v komunite môžete podstúpiť potrebné vyšetrenia, vrátane testov, ako sú krv, moč, koagulogram, testy na infekcie, ultrazvuk, EKG podľa indikácií, fluorografia. Niektoré z nich - krvný test, koagulogram a ultrazvuk - budú duplikované bezprostredne pred užitím tkaniva pečene.

Pri príprave na prepichnutie lekár vysvetľuje pacientovi jeho význam a účel, upokojuje a poskytuje psychologickú podporu. V prípade veľkého znepokojenia sa sedatíva predpisujú pred vyšetrením a v deň vyšetrenia.

Po biopsii pečene, odborníci neumožňujú vodičovi sedieť za volantom, takže po ambulantnom vyšetrení by mal pacient vopred premýšľať o tom, ako sa dostane domov a kto z jeho príbuzných ho bude môcť sprevádzať.

Anestézia je nevyhnutnou podmienkou biopsie pečene, pre ktorú musí pacient oznámiť lekárovi, či je alergický na anestetiká a iné lieky. Pred vyšetrením by mal byť pacient oboznámený s niektorými zásadami prípravy na biopsiu:

1. nie menej ako týždeň pred testom sa zrušia antikoagulanciá, protidoštičkové činidlá a neustále užívané nesteroidné protizápalové lieky;
2. 3 dni pred zákrokom musíte zmeniť diétu, okrem produktov, ktoré spôsobujú nadúvanie (čerstvá zelenina a ovocie, pečivo, strukoviny, chlieb);
3. deň pred štúdiom by sa mali vyhnúť návšteve sauny a vane, horúcej vane a sprchy, zdvíhania závažia a vykonávania ťažkej fyzickej práce;
4. s nadúvanými enzýmovými prípravkami a činidlami, ktoré znižujú tvorbu plynu (espumizan, pankreatín);
5. posledné jedlo najmenej 10 hodín pred biopsiou;
6. večer predtým, než bola položená očistná klystír.

Po splnení vyššie uvedených podmienok sa subjekt sprchuje, mení oblečenie a ide spať. V dopoludňajších hodinách v deň zákroku, nejedia, nepijú, opäť robí krvný test, podstúpi ultrazvukové vyšetrenie, sestra meria krvný tlak a pulz. Na klinike pacient súhlasí s vykonaním štúdie.

Varianty biopsie pečene a jej implementácia

V závislosti od metódy odberu vzoriek tkaniva pre štúdiu existuje niekoľko možností biopsie pečene:

• prepichnutie;
• jazve:
• Prostredníctvom laparoskopie;
• transvenózny;
• Jemná ihla.

Perkutánna biopsia

Perkutánna biopsia pečene vyžaduje lokálnu anestéziu a trvá niekoľko sekúnd. Vykonáva sa slepo, ak je miesto vpichu určené pomocou ultrazvuku a môže byť riadené ultrazvukom alebo počítačovým tomografom, ktorý počas procedúry „monitoruje“ priebeh ihly.

Na histologickú analýzu vezmite stĺpec tkaniva hrubý niekoľko milimetrov a dlhý až 3 cm. Informatívny bude taký fragment parenchýmu, v ktorom mikroskopicky bude možné určiť aspoň tri portálové dráhy. Na posúdenie závažnosti fibrózy by mala byť dĺžka biopsie aspoň 1 cm.

Vzhľadom k tomu, že fragment získaný pre štúdiu je veľmi malá časť celej pečene, záver morfológa sa ho bude týkať, preto nie je vždy možné získať presné závery o povahe zmeny v celom orgáne.

Perkutánna biopsia je indikovaná pre nešpecifikovanú žltačku, nevysvetliteľné zväčšenie sleziny a pečene, prítomnosť vírusovej lézie, cirhózu orgánov, nádory a tiež na monitorovanie vykonávanej liečby, stavu pečene pred a po transplantácii.

Prekážkou pri biopsii prepichnutia môže byť porušenie hemokoagulácie, predchádzajúce krvácania, nemožnosť transfúzie krvi u pacienta, diagnostikovaná hemangióm, cysta, kategorická neochota byť vyšetrená. S ťažkou obezitou, hromadením tekutiny v bruchu a alergiami na anestetiká sa otázka uskutočniteľnosti biopsie rieši individuálne.

Medzi komplikácie punkcie pečene patrí krvácanie, bolesť, perforácia črevnej steny. Krvácanie sa môže vyvinúť okamžite alebo v najbližších niekoľkých hodinách po manipulácii. Bolesť je bežným príznakom perkutánnej biopsie, ktorá môže vyžadovať použitie analgetík. Kvôli biliárnej traume do troch týždňov od okamihu punkcie sa môže vyvinúť hemobília, ktorá sa prejavuje bolesťou v hypochondriu, zožltnutím kože, tmavou farbou výkalov.

Technika perkutánnej biopsie zahŕňa niekoľko krokov:

1. Položenie pacienta na chrbát, pravá ruka za hlavou;
2. Mazanie miesta vpichu antiseptikami, zavedenie anestetík;
3. V 9-10 sa medzikrbový priestor prepichne ihlou do hĺbky asi 4 cm, do striekačky sa odoberie fyziologický roztok, ktorý preniká do tkaniva a zabraňuje vnikaniu cudzieho obsahu do ihly;
4. Pred odobratím biopsie pacient inhaluje a zadržuje dych, lekár odstráni piest injekčnej striekačky úplne nahor a rýchlo vloží ihlu do pečene a počas niekoľkých sekúnd sa odoberie potrebné množstvo tkaniva;
5. Rýchle odstránenie ihly, antiseptické ošetrenie pokožky, sterilný obväz.

Po prepichnutí sa pacient vráti na oddelenie a po dvoch hodinách má vykonať kontrolné ultrazvukové vyšetrenie, aby sa ubezpečil, že v mieste vpichu nie je žiadna tekutina.

Jemná ihlová aspirátová biopsia

Pri odsávaní pečeňového tkaniva pacientovi môže byť bolestivé, preto sa po ošetrení pokožky antiseptikom injikuje lokálne anestetikum. Tento typ biopsie vám umožňuje odobrať tkanivo na cytologické vyšetrenie, môže sa použiť na objasnenie povahy miestnych útvarov, vrátane nádorových uzlín.

Aspirátová biopsia pečene je najbezpečnejší spôsob, ako odobrať tkanivo z pacientov s rakovinou, pretože eliminuje šírenie rakovinových buniek v susedných štruktúrach. Aj biopsia aspirátu je indikovaná pre vaskulárne zmeny a echinokokózu pečene.

Pri odsávaní pečeňového tkaniva, pacient leží na chrbte alebo na ľavej strane, bod vpichu kože je rozmazaný antiseptikom, je vykonaná lokálna anestézia. Presne pod kontrolou ultrazvuku alebo CT zariadenia je naplánovaná cesta vpichu ihly, na koži sa urobí malý rez. Ihla preniká do pečene aj pri zobrazovaní ultrazvukom alebo röntgenovým žiarením.

Keď ihla dosiahne plánovanú plochu, na ňu sa nasadí aspirátor naplnený fyziologickým roztokom, po ktorom lekár vykoná jemné pohyby dopredu a zbiera tkanivo. Na konci procedúry sa ihla odstráni, koža sa potrie antiseptikom a aplikuje sa sterilný obväz. Pred presunutím pacienta na oddelenie potrebuje kontrolné ultrazvukové vyšetrenie.

Transvenózna biopsia pečene

transvenózna biopsia pečene

Ďalším spôsobom, ako dostať pečeňové tkanivo, je transvenózna biopsia, ktorá je indikovaná pre hemostázové poruchy, ľudí na hemodialýze. Jeho podstata spočíva v zavedení katétra priamo do pečeňovej žily cez hrdlo, čo minimalizuje pravdepodobnosť krvácania po manipulácii.

Transjugulárna biopsia je dlhá a trvá až hodinu a monitorovanie EKG je povinné počas celého postupu kvôli riziku porúch srdcového rytmu. Manipulácia vyžaduje lokálnu anestéziu, ale pacient môže byť stále zranený v oblasti pravého ramena a zóny vpichu pečene. Táto bolesť je často krátkodobá a neporušuje všeobecný stav.

Ťažké poruchy koagulácie, veľké množstvo ascitickej tekutiny v bruchu, vysoký stupeň obezity, diagnostikovaný hemangióm, neúspešný pokus o biopsiu jemnou ihlou sa považuje za dôvod transvenóznej biopsie.

Prekážkami tohto typu biopsie sú cysty, trombóza pečeňových žíl a expanzia intrahepatických žlčových ciest a bakteriálna cholangitída. Medzi dôsledkami je s najväčšou pravdepodobnosťou intraperitoneálne krvácanie s perforáciou kapsuly orgánov, menej často - pneumotorax, syndróm bolesti.

Keď sa vykonáva transvenózna biopsia, subjekt leží na chrbte, po ošetrení kože a po zavedení anestetika sa vykonáva disekcia kože cez jugulárnu žilu, do ktorej sa umiestni vaskulárne vedenie. Pod kontrolou röntgenového žiarenia sa katéter kontroluje vo vnútri cievy, v srdcovej dutine, vena cava pod pravým pečeňovým.

V momente pohybu vodiča vo vnútri srdca môže byť jeho rytmus narušený a pri odoberaní materiálu z orgánu sa môže stať bolestivým v pravom ramene a hypochondriu. Po aspirácii tkaniva sa ihla rýchlo odstráni, miesto disekcie kože sa ošetri alkoholom alebo jódom a pokryje sa sterilnou handričkou.

Laparoskopická a incizálna technika

laparoskopická biopsia pečene

Laparoskopická biopsia sa vykonáva na operačnej sále v diagnostike brušnej patológie, nešpecifikovanej akumulácii tekutiny v bruchu, hepato a splenomegálii bez objasnenej príčiny s cieľom stanoviť štádium zhubných nádorov. Tento typ biopsie zahŕňa celkovú anestéziu.

Laparoskopická biopsia pečene je kontraindikovaná u ťažkej srdcovej a pľúcnej nedostatočnosti, črevnej obštrukcie, bakteriálneho zápalu pobrušnice, závažnej hemokoagulačnej poruchy, ťažkej obezity, veľkých herniálnych výbežkov. Okrem toho sa tento postup musí opustiť, ak je pacient sám proti štúdii kategoricky. Komplikácie laparoskopie zahŕňajú krvácanie, žlčové komponenty vstupujúce do krvi a žltačku, ruptúry sleziny, predĺženú bolesť.

Technika laparoskopickej biopsie zahŕňa malé vpichy alebo rezy v brušnej stene v miestach zavedenia laparoskopických prístrojov. Chirurg odoberie vzorky tkaniva pomocou klieští na biopsiu alebo slučky so zameraním na obraz z monitora. Pred odstránením nástrojov koagulujú krvné cievy a na konci operácie sú rany zošité sterilným obväzom.

Incizívna biopsia sa nevykonáva v samostatnej forme. Pri operáciách neoplaziem je účelné, aby pečeňové metastázy boli jedným zo štádií chirurgického zákroku. Miesta v pečeni sú vyrezané skalpelom alebo koagulátorom pod kontrolou chirurga a potom odoslané do laboratória na vyšetrenie.

Čo sa stane po biopsii pečene?

Bez ohľadu na metódu odberu tkaniva, po manipulácii, pacient strávi asi dve hodiny ležiacu na pravej strane, pričom stlačí miesto vpichu, aby sa zabránilo krvácaniu. Na miesto vpichu sa aplikuje chlad. Prvý deň ukazuje odpočinok na lôžku, jemnú výživu, okrem teplých jedál. Prvé jedlo je možné najskôr 2-3 hodiny po biopsii.

Prvý deň pozorovania po zákroku sa pacient meria každé 2 hodiny tlakom a frekvenciou srdcových kontrakcií a pravidelne sa vykonávajú krvné testy. Po 2 hodinách a o deň neskôr budete potrebovať kontrolný ultrazvuk.

Ak sa po biopsii nevyskytnú žiadne komplikácie, potom sa nasledujúci deň môže subjekt vrátiť domov. V prípade laparoskopie je dĺžka hospitalizácie určená typom operácie a povahou základného ochorenia. Počas týždňa po štúdiu sa neodporúča zdvíhať závažia a zapájať sa do ťažkej fyzickej práce, na návštevu kúpeľa, sauny a horúceho kúpeľa. Recepcia antikoagulancií sa obnovuje aj po týždni.

Výsledky biopsie pečene je možné získať po podrobnom mikroskopickom štúdiu jej štruktúry a buniek, čo sa prejaví v závere patológa alebo cytologa. Na stanovenie stavu pečeňového parenchýmu - Metavir a Knodelovej stupnice sa používajú dve metódy. Metóda Metavir je vhodná pre poškodenie pečene vírusom hepatitídy C, Knodelova stupnica umožňuje podrobnú štúdiu povahy a aktivity zápalu, stupňa fibrózy a stavu hepatocytov v najrôznejších patológiách.

Pri hodnotení biopsie pečene Knodelom sa vypočíta takzvaný index histologickej aktivity, ktorý odráža závažnosť zápalu v parenchýme orgánu a určuje sa stupeň fibrózy, čo indikuje chronizáciu a riziko cirhóznej degenerácie pečene.

V závislosti od počtu buniek so znakmi dystrofie, oblasti nekrózy, povahy zápalového infiltrátu a jeho závažnosti, zmien fibrózy, je vypočítané celkové skóre, ktoré určuje histologickú aktivitu a štádium orgánovej fibrózy.

Na stupnici Metaviru sa závažnosť fibrózy hodnotí v bodoch. Ak nie, potom na záver bude stupeň 0, s rastom spojivového tkaniva v portálových traktoch - štádium 1, a ak sa rozšíri za ich hranice - stupeň 2, s výraznou fibrózou - štádium 3, identifikovaná cirhóza so štrukturálnymi úpravami je najťažšia, štvrtá. etapa. Rovnakým spôsobom je stupeň zápalovej infiltrácie pečeňového parenchýmu vyjadrený v bodoch 0 až 4.

Výsledky histologického vyšetrenia pečene možno získať 5-10 dní po zákroku. Je lepšie nepanikáriť, nehľadať odpovede na internete na akékoľvek otázky vyplývajúce z tohto záveru, ale ísť na lekára, ktorý vás poslal na biopsiu na objasnenie.

Recenzia pacientov, ktorí podstúpili biopsiu pečene, je často pozitívna, pretože postup, vykonaný so správnym vyhodnotením indikácií a kontraindikácií, je dobre tolerovaný a zriedkavo poskytuje komplikácie. Pacienti zaznamenali takmer úplnú bezbolestnosť, ktorá sa dosahuje lokálnou anestéziou, ale pocit nepohodlia môže pretrvávať približne jeden deň po biopsii. Podľa mnohých z nich je oveľa bolestivejšie očakávať výsledok patológa, ktorý je schopný tak upokojiť, ako aj prinútiť lekára k aktívnej lekárskej taktike.

Biopsia pečene. metodika

Metodické odporúčania
Moskva 2004

Biopsia pečene: indikácie, kontraindikácie, metódy vykonávania: metodické odporúčania / upravil MUDr. LB Barbier. Zostavil: L.Yu. Ilchenko, I.P. Dyakova, MD prof. BD Komarov a kol., M.: Anaharsis, 2004. - 16 s. - 500 kópií
ISBN 5 901352-43-2.

Pokyny sú určené pre gastroenterológov a chirurgov.

V súčasnosti sa v klinickej praxi rozšírilo celoživotné morfologické vyšetrenie tkaniva pečene. Je to spôsobené diagnostickou hodnotou metódy, vzácnosťou komplikácií a relatívne jednoduchou technikou jej implementácie. Existujúce metódy funkčnej diagnostiky nie sú schopné odpovedať na otázky o skutočnej povahe morfologických zmien v pečeni v jej rôznych léziách. Tieto problémy možno vyriešiť iba štúdiami in vivo tkanív pečene. Pochopenie povahy patologického procesu v pečeni, získaného pri štúdiu bioptického materiálu, sa vo väčšine prípadov zhoduje s pitevnými údajmi.

Biopsia pečene vám umožňuje potvrdiť, objasniť a často zmeniť klinickú diagnózu. Pomocou tejto techniky je možné monitorovať výsledky liečby difúznych ochorení pečene rôznych etiológií. Morfologická štúdia hepatobioptát je často metódou včasnej diagnostiky chronických ochorení pečene.

V Ústrednom výskumnom ústave gastroenterológie, ktorý má viac ako 30-ročné skúsenosti s touto metódou, bolo vykonaných 7899 slepých perkutánnych biopsií. Predbežná diagnóza chronickej hepatitídy bola potvrdená len u 40% pacientov. U 43% pacientov s morfologicky potvrdenou chronickou hepatitídou sa urobili zmeny v klinickej diagnóze z hľadiska hodnotenia stupňa aktivity procesu: 25% bolo diagnostikovaných s miernejšou a 15% malo závažnejšie štádium poškodenia pečene.

V asi 4,5% prípadov nám štúdium materiálu biopsií pečeňových vpichov umožnilo odhaliť relatívne zriedkavé ochorenia (Gaucherova choroba, hemochromatóza, sarkoidóza, amyloidóza, autoimunitná hepatitída, tuberkulóza) počas histologického vyšetrenia.

Komplikácie perkutánnej biopsie pečene

Frekvencia komplikácií pri perkutánnej biopsii pečene je podľa svetovej literatúry 0,06-2%. Patrí medzi ne intraabdominálne krvácanie, intrahepatické a subkapsulárne hematómy, biliárna peritonitída, pneumotorax, smrť, lokálne metastázy pozdĺž kanála vpichu s biopsiou malígnych novotvarov. Jednou z častých komplikácií je trauma vetiev frenického nervu, ktorá spôsobuje bolesť v mieste vpichu, v epigastrických a supraclavikulárnych oblastiach, ako aj v oblasti pravého ramenného pletiva. Aby sa predišlo tejto komplikácii, umožňuje dobrá psychologická príprava pacienta a správna anestézia.

Počas obdobia biopsií v Ústave pre vedecký výskum Ústredného vedeckého výskumu boli zaznamenané nasledujúce komplikácie:

• tvorba subkapsulárneho hematómu - v 28 (0,35%) prípadoch;
• obmedzená biliárna peritonitída - v 1 (0,013%) prípade;
• pleurálne reakcie - v 6 (0,076%) prípadoch, v 2 (0,025%), z ktorých sa vyvinula reaktívna pleuróza;
• smrteľný výsledok v dôsledku krvácania z atypicky umiestnenej interkonstálnej artérie v 1 (0,013%) prípade;
• intra-abdominálne krvácanie - v 3 (0,04%) prípadoch.

Pri vykonávaní slepej perkutánnej biopsie v CNIIG bola miera komplikácií 0,52% (41 prípadov).

So zníženou pečeňou (častejšie s cirhózou pečene) as ascites, nie je možné byť úplne istý pri získavaní biopsie. Punkcia môže byť tiež neúspešná („prázdna biopsia“) s nedostatkom skúseností a nedodržaním postupu, ktorý sa zvyčajne zaznamenáva v 2-16% prípadov. V TsNIIG je frekvencia „prázdnych biopsií“ 1,1% (87 prípadov).

1. Indikácie pre biopsiu pečene

Použitie semikvantitatívnych metód v morfologickom výskume tkaniva pečene umožňuje maximálne objektivizáciu histologického záveru, zjednotenie prístupov k hodnoteniu závažnosti patologického procesu a sledovanie jeho dynamiky v čase. Toto je veľmi dôležité pri rozhodovaní o vymenovaní najoptimálnejších liečebných metód pre konkrétne štádium a umožňuje skutočne predpovedať priebeh a výsledok ochorenia pečene. Najrozšírenejšou metódou semikvantitatívneho hodnotenia histologickej aktivity chronickej hepatitídy je metóda Knodel [R.G. Knodell a kol., 1981].

Metóda je založená na rozdelení nasledujúcich diagnostických parametrov: závažnosť dystrofických a nekrotických zmien v hepatocytoch, závažnosť zápalovej infiltrácie portálnych ciest a proliferácia spojivového tkaniva v pečeni. Závažnosť každého z týchto diagnostických parametrov sa odhaduje v bodoch a súčet bodov dáva integratívnu kvantitatívnu charakteristiku - index histologickej aktivity (IGA).

Hodnoty IGA od 1 do 3 nám umožňujú stanoviť minimálny stupeň aktivity. Keď IGA 4-8 hovorí o chronickej hepatitíde s miernou aktivitou. Vyššie hodnoty IHA-9-12 a 13-18 indikujú strednú a vysokú aktivitu chronickej hepatitídy.

Diagnostické kritériá pre hodnotenie
Histologický index aktivity (R.G. Knodell)

Ukazuje sa teda, že cieľom cielenej biopsie fokálnej tvorby pečene je jej diferenciálna diagnostika, ako aj objasnenie povahy difúzneho poškodenia pečene.

2. Pravidlá pre biopsiu pečene

2.1. Predbežné preskúmanie

Rozhodnutie o uskutočniteľnosti pečeňovej biopsie vykonáva spoločne ošetrujúci lekár a vedúci oddelenia, ako aj vedúci oddelenia alebo konzultácie.

Pred manipuláciou sa vyžaduje laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie pacienta, ktoré zahŕňa klinický krvný test s definíciou krvných doštičiek, parametre zrážania krvi, krvnú skupinu, Rh faktor, PB, HIV.

Ultrazvuk brušných orgánov vám umožňuje určiť veľkosť pečene, určiť jej anatomickú štruktúru, anatomické a topografické vzťahy so susednými orgánmi, identifikovať prítomnosť fokálnej tvorby pečene, ako aj objasniť polohu žlčníka. To pomôže zabrániť možnému poškodeniu veľkých ciev v bráne pečene, žlčníka a iných vnútorných orgánov.

Predbežné vyšetrenie umožňuje identifikovať kontraindikácie pre manipuláciu, určiť spôsob vykonávania štúdie (perkutánne slepá biopsia alebo cielená biopsia pod kontrolou ultrazvukom).

Získanie informovaného súhlasu pacienta na vykonanie štúdie.

2.2. Absolútne kontraindikácie pre biopsiu pečene

• Hemoragická diatéza, sklon ku krvácaniu (pokles protrombínového času 1,2, APTT> 35 s, čas krvácania> 7 minút), trombocytopénia - počet trombocytov 140-150 a 80-90 mm Hg. v.).
• Chudokrvnosť.
• Ascites.
• Zápalové ochorenia extrahepatickej lokalizácie v akútnej fáze (ARVI, bronchitída, pneumónia, cholecystitída, pankreatitída, peptický vred v akútnom štádiu, cystitída, pyelonefritída atď.).
• V prítomnosti relatívnych kontraindikácií sa biopsia pečene vykonáva v prípade potreby po špeciálnej príprave pacienta a po vykonaní korekcie lieku.

3. Perkutánne zákroky (PCI) pod kontrolou ultrazvuku

3.1. Organizácia a technická podpora

Na vykonanie zásahov pri pozorovaní vpichu pod kontrolou ultrazvuku sú potrebné nasledujúce podmienky:

1. Špecialista ultrazvukovej diagnostiky, ktorý vlastní PCI, alebo chirurg s dostatočnými skúsenosťami s prácou s ultrazvukovým diagnostickým zariadením a schopný vykonávať intervencie pod jeho kontrolou.
2. Ultrazvukové zariadenie s defektným senzorom s frekvenciou 3,5-5,0 MHz alebo so zariadením na smerové prepichnutie pre štandardný senzor.
3. Špeciálne ihly na materiál vhodný na histologické alebo cytologické vyšetrenie.
4. Odtokové a špeciálne katétre, vodiace lišty rôznych typov a veľkostí.
5. Röntgenové zariadenie vybavené elektronovo-optickým konvertorom na vykonávanie kombinovaných rádiopakných štúdií.
6. Schopnosť hodnotiť biopsiu kvalifikovaným morfológom, cytologom, histologom.
7. Možnosť pozorovania pacienta po CSD chirurgovi.

V závislosti od účelu odberu materiálu a rozchodu použitých ihiel sa biopsia delí na tieto typy:

1. Zraková jemná ihlová aspiračná biopsia (PTAB) za účelom získania materiálu len na cytologické vyšetrenie (tkanivová štruktúra biopsie sa nezachováva). Použitý kaliber je medzi 25 a 21 G.
2. PTAB, aby sa získal materiál vhodný na mikrohistologickú štúdiu (tkanivová štruktúra biopsie je čiastočne zachovaná). Použitý kaliber je od 20 do 18 G.
3. Silná biopsia ihly (tkanivová štruktúra biopsie sa ponechá na histologické vyšetrenie). Použitý kaliber je od 17 do 14 G.

Na biopsiu ihly sa používajú pečeň, Chiba, Franseen, Turner a ďalšie ihly, ako aj odsávačka striekačky. Odporúča sa použiť ihly na prepichnutie od 17 do 14 G, čo umožňuje zachovať histologickú štruktúru biopsie.

Treba mať na pamäti, že zvýšenie priemeru ihly a početnosť vpichov je priamo úmerný tak presnosti morfologickej diagnózy, ako aj pravdepodobnosti komplikácií. Výber nástrojov sa vykonáva v predvečer intervencie, pričom sa zohľadňujú úlohy pridelené výskumnému pracovníkovi.

3.2. Podmienky pre biopsiu pečene pod kontrolou ultrazvuku

Zraková biopsia a iné chirurgické zákroky pod kontrolou ultrazvuku sa vykonávajú za podmienok operačnej jednotky, malej operačnej miestnosti alebo čistej šatne, pričom sa dodržiavajú štandardné aseptické a antiseptické štandardy.

3.3. Metodika na vykonávanie cieľovej biopsie pod kontrolou ultrazvukom

3.3.1. Pre pacienta. V predvečer pozorovacieho vpichu ohniska alebo cysty sa vyžaduje predbežné ultrazvukové vyšetrenie v predvečer alebo v deň manipulácie, aby sa potvrdila diagnóza a rozhodlo sa o technickej možnosti prepichnutia tejto formácie.

Príprava pacienta na cielenú biopsiu pod kontrolou ultrazvukom sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri plánovanej operácii na brušných orgánoch. Večer pred zákrokom sa vykoná očistná klystír, ráno sa pacient podáva na operačnej sále striktne nalačno. Tak ako pri každom chirurgickom zákroku, ráno v deň operácie musíte oholiť chirurgické pole.

3.3.2. Preprava pacienta. Na operačnej sále pacienta by mala byť podávaná v horizontálnej polohe nahá. Pacient sa pohodlne usadí na operačnom stole v polohe na zadnej strane alebo na ľavej strane.

3.3.3. Spracovanie chirurgického poľa. Chirurgické pole sa trikrát ošetrí 70% etylalkoholom roztokom chlórhexidínu (0,5%) alebo inými štandardnými antiseptikami v deň liečby chirurgického poľa. Chirurgické pole je pokryté sterilnými uterákmi. Senzor ultrazvukového zariadenia a prepichovacieho zariadenia sa spracujú 70% roztokom etylalkoholu alebo lystolu.

3.3.4. Anestézie. Pri cielenej biopsii sa vykonáva lokálna anestézia. Anestézia sa dosiahne zavedením 10-15 ml 0,5% roztoku novokaínu. Pred manipuláciou je žiaduce vykonať štandardnú premedikáciu (promedol + atropín + dimedrol), najmä u pacientov s labilným nervovým systémom.

V prítomnosti kontraindikácií je možné vykonávať manipuláciu bez sedácie narkotických analgetík.

3.4.5. Biopsia ihly. Lekár, ktorý vykonáva manipuláciu, načrtne trajektóriu prepichnutia pomocou ultrazvukového prístroja. Po načrtnutí bodu vpichu lekár vykoná infiltráciu tkanív až po peritoneum lokálnym anestetikom, potom vykoná prepichnutie kože skalpelom. Zavedenie prepichovacej ihly sa uskutočňuje pod kontrolou ultrazvuku. Po dosiahnutí prepichnutej formácie sa ihla ihly odstráni a na ihlový pavilón sa pripojí odsávačka naplnená 3 ml fyziologického roztoku. V injekčnej striekačke sa vytvorí vákuum, po ktorom sa uskutoční niekoľko translačných pohybov pomocou komplexu striekačka-ihla, počas ktorého sa do ihly prepichne odsaje kolóna tkaniva. Ihla sa odstráni, rana sa ošetri antiseptickým roztokom. Aplikuje sa aseptický obväz. Pred prepravou pacienta z operačného sálu na oddelenie sa opakuje ultrazvukové vyšetrenie pre voľnú alebo obmedzenú tekutinu v oblasti zásahu.

3.3.b. Pooperačné obdobie. V pooperačnom období je hlad predpísaný na 2 hodiny, chlad v oblasti zákroku, pozorovanie lekára v službe, monitorovanie hemoglobínu, hematokritu a leukocytov, opakované ultrazvuk 24 hodín po manipulácii.

Umelcov. Punkciu pod kontrolou ultrazvuku vykonáva lekár, ktorý má osvedčenie lekára ultrazvukového vyšetrenia. V prípade potreby pomáha ošetrujúcemu lekárovi pacienta.

4. Vykonajte slepú perkutánnu biopsiu pečene

4.1. Technická podpora

Pre slepú, perkutánnu biopsiu sa používa súprava na jednorazové pečeňové biopsie, vrátane menghini ihly, injekčnej striekačky a skalpelu. Ihla Menghini má dĺžku 88 mm a pracovnú časť dlhú 70 mm. Na konci ihly sa urobí šikmý rez (45 °) a vo vnútri sa nachádza doraz, ktorý neumožňuje dostať kúsky látky dlhšie ako 4 cm.

4.2. Podmienky na vykonanie slepej perkutánnej biopsie pečene

Postup v procesnej (manipulačnej) miestnosti. Miestnosť musí spĺňať všetky hygienické a hygienické požiadavky (podlaha je pokrytá linolea, steny do stropu sú kachľové, strop je natretý olejovou farbou). Vykonáva sa predbežné a konečné hygienické ošetrenie skrine, vrátane umývania podlahy a stien roztokom 0,05% analytu, povrchovou úpravou (stieracie skrine, stoly, pohovky s roztokom 0,05% analytu) a kremenením miestnosti po dobu 60 minút. Po 60 minútach. Skriňa je pripravená na manipuláciu. Pokládka materiálu na sterilizáciu, namáčanie kovových nástrojov v 0,5% roztoku chlórhexidínu a hygienické ošetrenie priestorov vykonáva zdravotná sestra, ktorá má príslušné osvedčenie.

4.3. Metodika perkutánnej biopsie pečene

4.3.1. Príprava pacienta. Predbežné laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie pred biopsiou pečene vykonáva ošetrujúci lekár.

Ošetrujúci lekár podáva žiadosť, overenú vedúcim oddelenia. Ráno pred zákrokom vyšetrujúci lekár vyšetrí pacienta, zaznamená jeho stav, srdcovú frekvenciu, krvný tlak a telesnú teplotu v anamnéze prípadu s uvedením času vyšetrenia.

Perkutánna biopsia pečene sa vykonáva nalačno. Pacient sa umiestni na chrbát s miernym otočením trupu doľava. Hlava je otočená doľava, pravá ruka je za hlavou.

4.3.2. Výber miesta vpichu. Punkcia sa uskutočňuje v interstrickom priestore 9-10, v zóne pečeňovej otupenosti v strednej axilárnej línii.

4.3.3. Liečba chirurgického poľa a anestézie. Koža je ošetrená roztokom jódu, 70% alkoholom. Na anestéziu kože a hlbších vrstiev tkanív susediacich s pečeňou sa použije 10,0 až 20 ml 0,5% roztoku novokaínu alebo 4,0 až 8,0 ml 2% roztoku lidokaínu. Osobitná pozornosť sa venuje anestézii pečeňových kapsúl.

4.3.4. Biopsia pečene. Pred prepichnutím sa do injekčnej striekačky natiahnu 3 ml fyziologického roztoku chloridu sodného, ​​ktorý zabraňuje prenikaniu rôznych tkanív a lúmenu ihly počas vpichu a neskôr počas aspirácie uľahčuje tvorbu tkaniva pečene. Na uľahčenie prechodu ihly sa koža prepichne styletom alebo sa vrubuje skalpelom. Prostredníctvom pripraveného otvoru nad spodným rebrom sa ihla vloží do podkožného tkaniva cez kanál, ktorý bol predtým držaný počas anestézie, do hĺbky 3 až 4 cm, pred preniknutím parietálneho peritoneum, v rovnakom čase pred fyziologickým roztokom. Ihla je orientovaná kolmo k rebrám.

Potom sa vstrekne 1,5 ml fyziologického roztoku v injekčnej striekačke, aby sa ihla uvoľnila z tkaniva, prípadne prítomná v lúmene. Pacient je požiadaný, aby vydýchol, zatiaľ čo drží dych. Piest striekačky sa natiahne až na doraz, čo vytvára podtlak v striekačke. Potom rýchlo preniknite do pečene do hĺbky 2 -3 cm a ihlu okamžite odstráňte. Hrot ihly by mal byť nasmerovaný do epigastrického uhla, čím sa zabráni poraneniu veľkej krvnej cievy a žlčových ciest. Uhol sklonu ihly prepichnutia sa líši v závislosti od tvaru hrudníka pacienta. Samotný vpich trvá 1-2 sekundy.

Bod vpichu pečeňového tkaniva 2-3 cm dlhý je zadržaný v ihle, odkiaľ sa ľahko odstráni premytím fyziologickým roztokom. Po ukončení manipulácie je potrebné zabezpečiť integritu ihly. V neprítomnosti tkaniva pečene so slepou biopsiou sa odporúča vykonať cielenú biopsiu pečene.

Získané množstvo tkaniva je približne 1/30000 hmotnosti pečene. Po prepichnutí sa na miesto vpichu aplikuje aseptický obväz.

4.3.5. Monitorovanie pacienta. Pacient sa umiestni na valec na 2 hodiny. Je možné použiť ľadový obklad. Počas tejto doby je zakázané piť, jesť. Po 2 hodinách sa valec odstráni, pacient sa nechá piť, jesť. Pacient musí dodržať odpočinok na lôžku počas 8-10 hodín.

Pacient zostáva počas dňa pod dohľadom zdravotného personálu. Každé 2 hodiny sa meria jeho krvný tlak. Okrem toho je potrebné kontrolovať hladinu hemoglobínu, hematokritu, leukocytov a po 2 a 24 hodinách po zákroku ultrazvuk brušnej dutiny.
Monitorovanie pacienta po biopsii pečene vykonáva ošetrujúci lekár.

Umelcov. Perkutánne slepú biopsiu pečene vykonáva lekár, ktorý prešiel vhodnou odbornou prípravou na základe hospitalizácie s použitím tejto techniky.

5. Taktika vedenia pacienta v prípade zistenia komplikácií

V prípade zistenia komplikácií počas biopsie pečene je pacient naliehavo konzultovaný s príslušným chirurgom a v závislosti od závažnosti stavu je prevedený na chirurgické oddelenie alebo jednotku intenzívnej starostlivosti.

5.1. Ak je podozrenie na intraperitoneálne krvácanie, vykoná sa núdzové vyšetrenie: klinický krvný test (hemoglobín, červené krvinky, hematokrit), abdominálny ultrazvuk na prítomnosť voľnej tekutiny a brušná punkcia v oblasti perkusie. V prípade potvrdenia tejto komplikácie sa pacientovi podáva infúzna hemostatická a substitučná liečba, chirurgická liečba.

5.2. Ak existuje podozrenie na subkapsulárny hematóm, vykoná sa klinický krvný test (hemoglobín, erytrocyty, hematokrit, leukocyty), ultrazvuk pečene v dynamike, hemostatická a antibakteriálna liečba.

5.3. Ak je podozrenie na peritonitídu, vykonávajú sa ultrazvukové testy na prítomnosť voľnej tekutiny, klinický krvný test (počet leukocytov) a núdzová laparoskopia na potvrdenie diagnózy a drenáže dutiny brušnej.

5.4. Ak je podozrenie na pneumorax, zobrazí sa núdzový rentgen hrudníka a drenáž pleurálnej dutiny je znázornená podľa Belau.

5.5. V prípade rozbitia časti vodiča, ihly, vodiča alebo odtrhnutia časti katétra je indikované endoskopické (laparoskopické) odstránenie cudzieho telesa.

Kapitola 3. Biopsia pečene

Predpokladá sa, že biopsia punkcie pečene bola prvýkrát vykonaná v roku 1883. Ehrlich v Nemecku (tabuľka 3-1) na štúdium obsahu glykogénu v pečeni pri diabetes mellitus [14], a potom v roku 1895. Lucatello v Taliansku na diagnostiku amébového abscesu pečene.

Výsledky sériových biopsií na diagnostiku cirhózy a nádorov pečene boli prvýkrát publikované v roku 1907. Shupfer vo Francúzsku [42] Táto metóda však nebola rozšírená až do 30. rokov, keď Heward a kol., Vo Francúzsku [22] a Barone v USA [3] začali používať biopsiu pečene na všeobecné diagnostické účely. Počas druhej svetovej vojny sa počet biopsií pečene dramaticky zvýšil; Biopsia pečene bola široko používaná na štúdium vírusovej hepatitídy s priaznivým priebehom, ktorý ovplyvnil armády bojujúcich strán [23, 43].

V súčasnosti takmer každý mladý lekár počas tréningu pod dohľadom skúsených odborníkov zvládajúcich techniku ​​punkčnej biopsie pečene. Zmenili sa indikácie biopsie a jej technika, zlepšilo sa rozpoznanie komplikácií a znížilo sa riziko spojené s jej používaním. Interpretácia údajov o biopsii je dôležitou súčasťou tréningu patológa.

Výber a príprava pacienta

Pacienti sú zvyčajne hospitalizovaní, aby vykonali biopsiu pečene. Ambulantná biopsia sa vykonáva len v neprítomnosti žltačky alebo príznakov dekompenzácie, ako je ascites alebo encefalopatia. Ambulantná biopsia sa nemá vykonávať s cirhózou alebo nádormi pečene [38] Ambulantná biopsia sa primárne predpisuje na základe želania pacienta a na zníženie jeho nákladov. Podľa odporúčaní Americkej gastroenterologickej asociácie by sa lekári mali sami rozhodnúť, či vykonať biopsiu ambulantne alebo netrpezlivo, a záujmy poisťovní by nemali ovplyvniť toto rozhodnutie [24].

Protrombínový čas po intramuskulárnej injekcii 10 mg vitamínu K by nemal prekročiť kontrolný čas o viac ako 3s. Počet krvných doštičiek by mal byť vyšší ako 80 • 10 9 / l.

Pri trombocytopénii riziko krvácania závisí viac od funkčného stavu krvných doštičiek než na ich počte. Pacient s hypersplenizmom a počtom trombocytov menším ako 60 x 109 / l je menej pravdepodobný krvácaním ako pacient s leukémiou s rovnakým počtom krvných doštičiek. Táto okolnosť by sa mala brať do úvahy najmä u pacientov s ochorením krvi alebo po transplantácii orgánov pri špecifikovaní účinku cytostatickej liečby, vírusov, iných infekčných agensov, ochorenia štepu proti hostiteľovi na pečeni. U takýchto pacientov sa biopsia považuje za bezpečnú, ak sa používajú transfúzie krvných doštičiek, ktoré je možné zvýšiť na viac ako 60 x 10 9 / l. Pacienti po alkoholových excesoch tiež vyžadujú zvýšenú pozornosť, v ktorej môže nastať pokles počtu krvných doštičiek, ich počtu

Tabuľka 3-1 Historické informácie o biopsii pečene [44]

Štúdium glykogénu v pečeni

Diagnóza amsbna pečeň absces

Diagnostika cirhózy pečene

Ivssrssn a Roholm

Aksnfsld a Brass

najmä pri užívaní kyseliny acetylsalicylovej. Ich čas krvácania môže dosiahnuť 25 minút s počtom krvných doštičiek 100 • 10 9 / l a zvýšením protrombínového času len 3 s v porovnaní s kontrolným indikátorom.

Musíte poznať krvnú skupinu pacienta a vždy byť pripravený na transfúziu krvi.

Biopsia pečene sa neodporúča pre namáhané ascites, pretože nie je možné získať vzorku pečeňového tkaniva.

Zo 155 biopsií vykonaných u pacientov s hemofíliou bolo 12,5% komplikovaných závažným krvácaním [1] Biopsia pečene u hemofílie A by sa nemala vykonávať, ak neexistujú žiadne dôležité indikácie a je možné zvýšiť hladinu faktora VIII na približne 50% a udržať ju aspoň na úrovni 50%. 48h.

Často sa vyskytujú zmeny v anatomickej štruktúre a veľkosti pečene. Pri malej pečeni sa ihla nedostane do orgánu, v rozpore s anatomickými koreláciami je možné prepichnutie žlčníka alebo veľkých krvných ciev v bráne pečene. Ak je to možné, pred biopsiou by sa mal vykonať ultrazvuk (ultrazvuk) na objasnenie veľkosti pečene, umiestnenia žlčníka a anatomických abnormalít [11].

Ihla Menghini umožňuje získať tkanivo pečene aspiráciou (Obr. 3-1) [33] Používa sa aj ihla „Trucut“, ktorá je modifikáciou zastaralej ihly Silverman. Jeho použitie je obzvlášť cenné pri cirhóze pečene [9]. S biopsiou Mengini je fragmentácia tkanivového stĺpca výraznejšia, ale postup je ľahší a rýchlejší. Počet komplikácií je menší ako pri Trupsovej biopsii [38].

Obr. 3-1 Pozdĺžny rez ihly Mengini pre biopsiu pečene. Vnútri valca ihly je tyč [33].

Biopsia s ihlou Menghini „za sekundu“ (pozri obr. 3-1) Použije sa ihla s priemerom 1,4 mm. V pediatrickej praxi použite skrátenú ihlu. Ihla má šikmý a mierne konvexný výrez, vybavený tyčou umiestnenou vo vnútri stonky, zabraňujúcou nadmerne rýchlemu odsávaniu pečeňového tkaniva do striekačky, jeho fragmentácii alebo deštrukcii.

Sterilný roztok (3 ml) sa natiahne do injekčnej striekačky, ihla sa po anestézii kože vloží do medzirebrového priestoru bez toho, aby cez ňu úplne prešla. Časť roztoku (2 ml) čistí ihlu z fragmentov kože. Potom sa piest striekačky odtiahne, čím sa vytvorí konštantné odsávanie. Toto je najpomalšia časť postupu. Keď je pacient počas dychu zadržaný dych, ihla umiestnená kolmo na povrch kože sa vstrekne do pečene rýchlym pohybom a odstráni sa. Toto je rýchly postup. Špička ihly sa umiestni na sterilný filtračný papier, zvyšný roztok sa na ňom opatrne premyje látkovou kolónou a prenesie sa do fixačného roztoku.

Premedikácia pred biopsiou sa nevykonáva, pretože môže ovplyvniť kontakt s pacientom. V niektorých prípadoch je však potrebné zmiernenie bolesti po zákroku.

Najčastejšie sa používa medzirebrový prístup [44] Zriedkavo sa pozorujú poruchy, starostlivo sa zisťuje veľkosť pečene ľahkým perkusiou. Vykonajte predbežnú ultrazvukovú alebo počítačovú tomografiu (CT). Vláknito modifikovaná pečeň malej veľkosti je kontraindikáciou biopsie. Po lokálnej anestézii sa ihla vloží do ôsmeho alebo deviateho medzirebrového priestoru v stredovej axilárnej línii s pacientom, ktorý dýcha pokojne po výdychu. Ihla je nasmerovaná mierne dozadu a kraniálne, aby sa zabránilo prepichnutiu žlčníka. V prítomnosti hmatateľného vzdelania v epigastrickej oblasti alebo lézie ľavého laloku pečene (podľa inštrumentálnych štúdií) sa používa predný prístup.

Transjugulárna biopsia pečene Osobitná ihla Trucut sa umiestni do katétra, ktorý prechádza jugulárnou žilou do žily pečene. Potom sa ihla vloží do pečeňového tkaniva a prepichne stenu pečeňovej žily (Obr. 3-2).

Táto technika biopsie je indikovaná na koagulačné poruchy, masívny ascites, malú pečeň alebo žiadny kontakt s pacientom, ako aj na fulminantné zlyhanie pečene na stanovenie prognózy a potreby transplantácie pečene [12, 30]. Výhodou tejto metódy je možnosť súčasného merania voľného venózneho systému

Obr. 3 - 2. Transjugulárna biopsia pečene. Katéter sa nachádza v pečeňovej žile a vloží sa kontrastné činidlo, aby sa určilo umiestnenie katétra. Biopsia sa vykonáva ihlou Trucut (označenou šípkou).

tlak a klinový tlak v pečeňových žilách. Tento postup sa môže uskutočniť, ak pokusy o perkutánnu biopsiu boli neúspešné (tabuľka 3-2).

U pacientov s fibrózou alebo cirhózou pečene sa dosiahne dostatočný objem tkaniva v 81 - 97% prípadov [28, 30] Frekvencia komplikácií sa pohybuje od 0 do 20%, úmrtnosť je extrémne nízka, ale perforácia pečeňových kapsúl môže byť fatálna [28]. s perkutánnou biopsiou Transjugulárna biopsia pečene je drahšia a technicky náročnejšia štúdia. Hoci biopsia je zvyčajne úspešná, niekedy sú fragmenty pečeňového tkaniva veľmi malé.

Cieľová biopsia Lézia sa rozpoznáva pomocou zobrazovacích vyšetrení - ultrazvuku, CT, angiografie (obrázok 3-3) - a prepichne sa ihlou Trucut (po vyhodnotení zrážania krvi av neprítomnosti kontraindikácií). U pacientov s poškodenou zrážanlivosťou krvi sa po odstránení ihly z kanyly tkanivovou kolónou vstrekne do prepichovacieho kanála želatínová pena, aby sa utesnil punkčný kanál [50], čo pomáha zabrániť významnému krvácaniu. Pomocou cielenej biopsie pečene je častejšie možné dosiahnuť vyššie percento pozitívnych výsledkov ako pri slepej perkutánnej biopsii. Presnosť diagnostikovania chronických ochorení pečene podľa výsledkov týchto dvoch typov biopsie je 95% a 81%.

Tabuľka 3-2 Indikácie pre biopsiu pečeňovej transplantácie

Poruchy zrážanlivosti krvi

Fulminantné poškodenie pečene pred transplantáciou pečene

Masívne ascites Malé pečeň

Meranie klinového tlaku v pečeňových žilách

Nedostatočný kontakt s pacientom

Prístroj na bioptickú zbraň, ovládaný jednou rukou, používa upravenú ihlu „Trucut“ č. 14 alebo 18 (obr. 3-4 a 3-5) Zariadenie je aktivované rýchlym a výkonným pružinovým mechanizmom, ktorý umožňuje presne nastaviť ihlu, postup je menší ako pri bežnej biopsii ihly. Použitie tohto zariadenia na fokálne lézie je obzvlášť cenné [48].

Cielená biopsia s jemnou ihlou, ktorá pomocou ihly zodpovedajúcej 0,7 mm zvyšuje bezpečnosť biopsie. Jeho použitie je zvlášť indikované na diagnostiku fokálnych lézií pečene, aj keď nie je vždy informatívne [5,7 | Biopsia jemných ihiel nie je použiteľná na diagnostiku difúznych ochorení pečene, najmä chronickej hepatitídy a cirhózy.

Biopsia pečene pomocou ihly Surecut (0,66 mm) sa vykonáva s kontraindikáciou na použitie ihly Menghini. Riziko komplikácií je minimálne pri punkcii hydatidovej cysty alebo hemangiómu [27].

Na stanovenie typu nádoru sa vykonáva cytologické vyšetrenie aspirátu [17].

Pozorovanie po biopsii Krvácanie je najpravdepodobnejšie v prvých 3-4 hodinách po biopsii [25]. Pulz a krvný tlak sa zaznamenávajú každých 15 minút počas 1. hodiny a každých 30 minút počas ďalších 2 hodín.

U hospitalizovaných pacientov pokračuje v sledovaní pulzu počas 24 hodín, lekár skúma pacienta 4 a 8 hodín po biopsii. Je potrebné veľmi pozorné sledovanie pacienta. Je dôležité, aby ste si ponechali pokoj na lôžku 24 hodín.

Ambulantní lekári pre biopsiu sú prijatí na dennú starostlivosť v 9 hodín ráno Biopsia sa vykoná najneskôr do 1 hodiny ráno. Pulz a krvný tlak sa zaznamenávajú rovnakým spôsobom ako u hospitalizovaných pacientov. Pacient musí ležať do 16 hodín, vyšetruje sa

Obr. 3. 3. Počítačový tomogram 45-ročného muža s cirhózou pečene spôsobenou HBV. Nepravidelnosť obrysov pečene a splenomegálie je jasne viditeľná. Cielená biopsia podozrivého nádoru v ľavom laloku pečene umožnila diagnostikovať hepatocelulárny karcinóm.

Obr. 3-5. Ihla Trucut má v sebe vonkajšiu kanylu a reznú ihlu. Najprv sa do tkaniva vloží ihla a potom sa vzorka vyreže.

16 h 30 min a 17 h pustil domov autom s obsluhou. Zároveň je nevyhnutné, aby pacient žil v blízkosti nemocnice (nie viac ako 30 minút), nezostal sám doma a mal telefón. Zvyčajne sa ambulantná biopsia vykonáva v prípadoch podozrenia na chronickú hepatitídu, cirhózu a alkoholické poškodenie pečene.

Počas prepichnutia môže pacient pociťovať nepohodlie v epigastrickej oblasti. Po biopsii sa môže vyskytnúť mierna bolesť na pravej strane, ktorá trvá približne 24 hodín; bolesti sa môžu vyžarovať na pravé rameno.

Ťažkosti pri biopsii

Biopsia môže byť neúspešná pri cirhóze pečene, najmä v prítomnosti ascites. Je ťažšie vložiť ihlu do hustej pečene; v dôsledku proliferácie fibrózneho tkaniva však možno získať nedostatočné množstvo parenchýmu. Ďalšou prekážkou môže byť emfyzém pľúc, pretože pečeň je znížená v dôsledku nízkeho postavenia membrány a trokár môže prechádzať cez ňu.

Dôvodom neúspešnej biopsie je často nedostatočné ostré ihly, ktoré neumožňujú preraziť kapsulu pečene. Preto je potrebné používať ostré ihly.

Podiel úspešných biopsií sa zvyšuje so zvyšovaním priemeru použitej ihly, zvyšuje sa však frekvencia komplikácií, a preto je potrebné zvážiť hodnotu očakávaných informácií a možné riziko. Napríklad ihla Menghini s priemerom 1 mm, ktorá sa považuje za úplne bezpečnú, často neumožňuje získať dostatočné množstvo tkaniva pečene na diagnostiku. Pri použití ihly Trucut viac krvácania.

Biopsia pečene v pediatrii

U detí sa môže vykonať biopsia na Mengini. U dojčiat postačuje lokálna anestézia v kombinácii so zavedením 15 - 60 mg pentobarbitalu 30 minút pred biopsiou. Dieťa sa drží popruhmi na suchý zips natiahnuté cez stehná a hrudník, punkcia sa vykonáva v hypochondriu. Ak je pečeň malá, použite medzirebrový prístup. Asistent stlačí hrudník na konci výdychu, aby obmedzil výdych dýchacích ciest.

Komplikácie u detí sú častejšie (4,5%) ako u dospelých a riziko krvácania je obzvlášť veľké pri rakovine alebo po transplantácii kostnej drene [8]. U starších detí sa zvyčajne používa celková anestézia v závislosti od kontaktu s dieťaťom.

Je tiež možné použiť transjugulárnu biopsiu [15].

Riziko a komplikácie

Úmrtnosť po biopsii je podľa štatistických údajov asi 0,01% (Tabuľka 3-3) Vývoj komplikácií je pozorovaný u 0,06-0,32% pacientov [45].

Počas 17 rokov sa v Royal FreeHospital vykonalo asi 8000 postupov biopsie pečene; smrť bola pozorovaná iba v 2 prípadoch: u pacientov s hemofíliou a u pacientov s akútnou vírusovou hepatitídou [44] Napriek nízkej mortalite a nízkej miere komplikácií by sa biopsia pečene mala vykonávať len vtedy, ak sa pacient môže spoľahnúť na prínosy získaných informácií a na základe týchto údajov sa má zistiť, či sa pacientka môže spoľahnúť. ak tieto informácie nemožno získať neinvazívnymi výskumnými metódami.

Pleurizmus a perihepatitída

Deň po biopsii je možné počuť trenie hluku z peritoneum alebo pleury, spôsobené fibrinóznou perihepatitídou alebo pleuróziou. Táto komplikácia nie je významná, bolesť sa zmierňuje užívaním analgetík. Pri röntgenovom vyšetrení hrudníka môže byť zistený menší pneumotorax.

V nedávnej sérii 9212 úderov sa smrteľné krvácanie pozorovalo u 10 (0,11%) pacientov, nefatálneho krvácania - u 22 (0,24%) [31] Rizikovými faktormi krvácania sú malígne nádory, staroba, ženský sex a násobok

Tabuľka 3-3 Letalita s biopsiou pečene