Syndrómy pri ochoreniach pečene. Chronická hepatitída.
Veľké ochorenia pečene
1. Difúzne poškodenie pečene
Cirhóza je chronické difúzne ochorenie s porážkou hepatocytov, fibrózou a reštrukturalizáciou architektúry pečene s tvorbou regeneračných uzlín, portálnej hypertenzie, zlyhania pečene.
Mastná degenerácia pečene, steatohepatitída
Syndrómy pre ochorenia pečene
Strečové glissonové kapsuly
Účinky zápalu (nekróza) na krvné cievy, žlčové cesty, kapsuly pečene
Patológia žlčníka
Cytolytické ("malé zlyhanie pečene") - klinické a laboratórne účinky nekrózy (lýza) hepatocytov alebo zvýšenie priepustnosti ich membrán.
Úbytok hmotnosti
"Hepatálny" vôňa, "pečeň" jazyk, "pečeň" dlane
Zmena distribúcie vlasov, gynekomastia
Posilnenie krvi:
Bilirubín (priamy, nepriamy)
Indikačné enzýmy - ALT, AST, LDG (celkový a LDG-4, LDG-5)
Orgánovo špecifické enzýmy - aldolasa, sorbitoldehydrogenáza
jednoduchý menej ako 3-násobok normy
umiernený až 10-násobné prekročenie normy
závažia viac ako 10-násobné prekročenie normy
Zvýšená koncentrácia v krvi:
Znížená koncentrácia krvi:
Zvýšená koncentrácia v krvi:
Vaskulitída (koža, pľúca)
Zvýšené alfa2- a gama globulíny, hyperproteinémia
LE bunky, AT na DNA, hladké svalstvo, mitochondriálne antigény
Redukcia titra komplementu, test transformácie lymfocytových blastov, reakcia inhibície migrácie leukocytov
Žltnutie kože a slizníc, hnedastohnedá farba pokožky - „špinavá“ koža (zvýšenie hladiny bilirubínu v sére nad 20 µmol / l)
Tmavý moč, zosvetľujúce výkaly
cholesterol, lipoproteíny, žlčové kyseliny
Emocionálna nestabilita, nervozita
Ťažkosti v epigastrii, vrásky
Horkosť v ústach
Pretrvávajúce nadúvanie
Kožné krvácanie
Klinické príznaky C-LS a "malého" P-CN
horúčka
Zmeňte typ distribúcie vlasov
Klasifikácia chronickej hepatitídy
T-bunkové imunitné reakcie
HBs povrchový antigén
Jadrový antigén HBc Ag
HBe Ag-sekretovaná podjednotka HBc Ag, vysokoinfekčný marker
Antibiotiká (tetracyklín, chloramfenikol, gentamicín, erytromycín, rifampicín) a antibakteriálne látky (nitroxolín, sulfasalazín, izoniazid)
Niektoré psychotropné lieky
NSAID (paracetamol, indometacín, butadión)
Primárne kvôli dedičným imunitným poruchám (funkčný nedostatok T-supresorov)
spúšťacie faktory: vírusy hepatitídy A, B, C, D, E, G, vírus herpes simplex typu I, vírus Epstein-Barr
Chronická hepatitída v dôsledku priemyselnej intoxikácie
Chlórované naftalény a bifenyly
Benzén, jeho homológy a deriváty
zahrnuté v koncepcii "chronickej hepatitídy" v dôsledku podobnosti morfologických zmien v pečeni
Primárna biliárna cirhóza
Primárna sklerotizujúca cholangitída
Poškodenie pečene pri Wilson-Konovalovovej chorobe
Cytolytický syndróm ("malé zlyhanie pečene")
Imuno-zápalový syndróm (s exacerbáciou)
Lymfistiocytická infiltrácia s významným počtom plazmatických buniek a eozinofilov v portálnych traktoch
Nekróza a degeneratívne zmeny hepatocytov; prítomnosť periférnej stupňovitej nekrózy hepatocytov (počas prechodu na cirhózu)
Vláknité zmeny portálových ciest bez zmeny štruktúry lalokov
Zlé klinické príznaky
Hepatomegália (minor) - často jediný objektívny symptóm
Rozšírenie a mierne vytvrdnutie portálových polí pri zachovaní normálnej architektúry pečene
Kruhová mononukleárna infiltrácia portálnych ciest
Stredne ťažká hepatocytová dystrofia, počas exacerbácie sa môže detegovať minimálne množstvo nekrózy hepatocytov.
Cytolytický syndróm, malé "pečeňové príznaky" (zriedkavé)
Mierna hepatomegália (zriedkavé)
Akútny typ hepatitídy
S výraznými extrahepatickými prejavmi
Masívna bunková infiltrácia tkaniva pečene
Prítomnosť veľkého počtu plazmatických buniek v infiltrácii
Zničenie hraničnej dosky
Výrazné dystrofické a nekrotické zmeny parenchýmu
Chronická cholestatika (Intrahepatická cholestáza v dôsledku zhoršenej funkcie žlčových ciest žlčových ciest, ako aj poškodenie najmenších žlčových ciest)
Rozšírenie a mierne vytvrdnutie portálových polí pri zachovaní normálnej architektúry pečene
Kruhová mononukleárna infiltrácia portálnych ciest
Stredne ťažká hepatocytová dystrofia, počas exacerbácie sa môže detegovať minimálne množstvo nekrózy hepatocytov.
Frekvencia chronickej vírusovej hepatitídy
Akútna hepatitída A: 1-2%
Akútna hepatitída B: 5-10%
Akútna hepatitída C: 50-85% (u pacientov s alkoholizmom)
Akútna hepatitída B + D: 70-90% (hepatitída D sa vyskytuje ako superinfekcia u chronických nosičov vírusovej hepatitídy B)
Akútna hepatitída zmiešanej etiológie (B ± C ± D ± G): 15%
Chronická aktívna hepatitída
príležitosti II kroky diagnostického vyhľadávania
Extrahepatické systémové prejavy
Zvýšenie veľkosti absolútnej pečeňovej otupenosti na 14 cm alebo viac, určené strednou klavikulárnou líniou
Zvýšenie ultrazvuku pečene v strednej klavikulárnej línii je viac ako 14 cm a sagitálna veľkosť je viac ako 6 cm.
Klinické príznaky hepatocelulárneho zlyhania
príležitosti III umožňujú kroky diagnostického vyhľadávania
Kompletný krvný obraz:
Biochemický krvný test
Zvýšená hladina bilirubínu
Zvýšená aktivita AlT, AST 4-8 krát
Zvýšená hladina LDH
Redukcia cholínesterázy
Zvýšený cholesterol
Zvýšená alkalická fosfatáza
Hodnota biopsie pečene pri chronickej hepatitíde
Stanovenie stupňa aktivity (zápal) t
Stanovenie štádia progresie (fibróza)
Hodnotenie účinnosti liečby
Kritériá na hodnotenie chronickej hepatitídy
Index histologickej aktivity
Periportálna nekróza s nekrózou mostíka a bez nej 0 - 10
Intralobálna degenerácia a fokálna nekróza 0 - 4
Portálový zápal 0 - 4
Korelácia indexu histologickej aktivity a aktivity odrazenej v diagnóze
Aktivita indexu diagnózy
1 - 3 A. Minimum
9 - 12 V. Mierne
13 - 18 G.Vysokaya
Stupeň fibrózy (pomocou ultrazvukovej elastometrie)
Zmeniť body charakteristík
Žiadne zmeny 0
Portál portálov 1
Port-port septa 2
Premeny mostov a deformácie 3
Komplikácie biopsie punkcie pečene (PBP)
Markery chronickej hepatitídy B
Prvé prejavy HVG "B" (pri HVG "B" chýbajú v 20%)
Hepatomegália (častejšie s ultrazvukom)
Zvýšené AST, ALT (mierne)
Pozitívny test HBsAg
Faktory ovplyvňujúce liečbu chronickej vírusovej hepatitídy
Hladiny enzýmov v krvi
Stupeň fibrózy (biopsia)
Stupeň zápalu (biopsia)
Reakcia liečby
Prognosticky priaznivé antivírusové faktory
Vysoká hodnota ALT
Nízka vírusová záťaž (> 10 v 6 polievkových lyžičkách. V 1 ml krvi)
Pri biopsii je aktívna hepatitída
Zrelá infekcia
Žiadny HCV, HDV, HIV
Antivírusová liečba je indikovaná: t
S výraznou histologickou aktivitou
S tokenmi replikácie
S vysokou virémiou
Pegasys - peginterferon alfa-2A - 180 µg / o, 5 ml - skúmavka na injekčnú striekačku na subkutánne podanie.
PegIntron –Peginterferón alfa-2B - sušený prášok + rozpúšťadlo 0,1 ml -50-80-100-120-150 μg
Vedľajšie účinky liečby interferónom
Úbytok hmotnosti
Inhibítor lamivudínovej vírusovej DNA polymerázy (tiež famciklovir)
Ribavirín 0,2 - inhibítor syntézy nukleových kyselín
Phosphogliv- kyselina glycyrhizínová + fosfatidylcholín
Kontraindikácie pre vymenovanie interferónu alfa
Precitlivenosť na liek
Dekompenzovaná cirhóza pečene
Ťažké zlyhanie pečene
Leuko- a trombocytopénia
Ťažké ochorenia obličiek, kardiovaskulárneho a centrálneho nervového systému
Markery pozitívnej reakcie na antivírusovú terapiu
Vysoká aktivita ALT
Vírus pod 10
Krátkodobá infekcia
Kritériá pre autoimunitné ochorenia
Nedostatok etiologického faktora
Výskyt autoprotilátok v krvi
Pozitívny terapeutický účinok glukokortikoidov a imunosupresív
HAIG - kombinácia závažného poškodenia pečene a anomálií imunitného systému
Charakteristické znaky CAG
Ženy sú zvyčajne choré
Vek 15-25 rokov a obdobie menopauzy
Zvýšte hladinu g-globulínov 2-krát
Zvýšená ALT, AST 10 krát
Kombinácia s inými autoimunitnými ochoreniami
Protilátky proti DNA, protilátky proti aktínu - typ I ("lupoid")
Protilátky proti mikrozómom pečene a obličiek
Histokompatibilné antigény B8, DR3, DR4
Dobrá odpoveď na kortikosteroidy
Možnosť debut HAIG
Symptóm komplex akútneho poškodenia pečene
Klinika extrahepatických systémových lézií
Latentný prejav hepatocelulárnej lézie (CP)
Liečba HAIG-glukokortikoidy 1 mg / kg
závisí od štádia ochorenia, histologických znakov aktivity, typu nekrózy
Úplné zotavenie: mimoriadne zriedkavé
Spontánne remisie: u 10-25% pacientov
Prechod na cirhózu pečene: 30-50%
Vývoj karcinómu pečene: charakteristika vírusovej hepatitídy B a C (riziko je vyššie pri včasnom nástupe ochorenia alebo nadmernom požívaní alkoholu)
Úmrtnosť: obzvlášť vysoká u hepatitídy D
Najnižšia priaznivá prognóza: autoimunitná hepatitída (vysoké riziko prechodu na cirhózu, najmenej prežitie)
Čo robiť v kontakte s infikovanou krvou?
Na čistenie rany krvi utrite pokožku alkoholom a vodou, sliznice umyte veľkým množstvom vody
Ak sa tieto testy predtým neuskutočnili, stanovte HBsAg a protilátky proti vírusu hepatitídy C u podozrivého nosiča infekcie.
U osoby, ktorá sa mohla nakaziť, vykonajte AT test na HBsAg a HBcAg.
Zavedie sa IM 5 ml vírusu proti hepatitíde B (Aunativ). Ak sa kontakt následne potvrdí, pokračujte v očkovaní po 1 a 6 mesiacoch.
Symptomatológia chronickej hepatitídy. Charakteristika hlavných klinických syndrómov
Klinika chronickej hepatitídy zahŕňa niekoľko syndrómov.
1. Astenovegetatívny syndróm: spojený s poruchou detoxikácie pečene. Zrejmý vo všeobecnosti slabosť, zvýšená podráždenosť, znížená pamäť, záujem o životné prostredie.
2. Dyspeptický syndróm alebo abdominálny. Znížená chuť do jedla, zmena chuti, nadúvanie, ťažkosť v bruchu v pravej hypochondriu a epigastrium, nestabilná stolica - striedanie hnačky so zápchou, neznášanlivosť tukových potravín, alkohol (dyspepsia sa zvyšuje), horkosť, suchosť, kovová chuť v ústach, svrbenie horúčky, vzduch, zvracanie. Často existuje stabilný úbytok hmotnosti.
Syndróm bolesti Tupá, nie intenzívna, boľavá bolesť v pravej hypochondriu, dlhá, môže vyžarovať na chrbát, pravé rameno. Zvyšuje sa pri fyzickej námahe, po konzumácii tuku, alkoholu a prehmataní brucha v pravej hypochondriu v dôsledku zväčšenej pečene a natiahnutia kapsuly.
3. Syndróm žltačky. Charakteristické sú hepatálne a cholestatické žltačky.
4. Cholestatický syndróm. Hepatitída je charakterizovaná intrahepatickou cholestázou. Je spôsobená deštrukciou epitelu intrahepatických žlčovodov s ich lúmenom blokovaným bunkovým detritom, bunkovými infiltrátmi a kompresiou kanálov edematóznej strómy pečene, čo vedie k zhoršenej sekrécii viazaného bilirubínu, žlčových kyselín a cholesterolu, ako aj k nedostatočnému rozkladu tuku a zlej absorpcii vitamínu A rozpustného v tukoch, D a cholesterolu. Hlavné príznaky: tmavá intenzívna hnedá farba moču, penenie; Acholové výkaly, ílovito zafarbené, zle vyprané z toaletnej misy v dôsledku steatorrhea, pruritus, žltačky (žltozelená (verdinicterus) a tmavo-olivová (melasieterus) farba pleti. Pri dlhšej cholestáze sa koža zhrubne, zhrubne, najmä na dlaniach a chodidlách ( pergamen koža) sa stáva suchou, vločkovitý, xanthelasmata a xantomu náležite hypercholesterolémia; xeroderma (hypovitaminóza a a E), bolesti kostí (v dôsledku osteoporózy v dôsledku hypovitaminóza D) pre krvácanie z nosa (hypovitaminóza k, zhoršené videnie (nedostatok vitamínu a). značka chaetsya bradykardia a hypotenzia (vzhľadom k aktivačné n.vagus).
5. Menší syndróm hepatálnej insuficiencie: 80% tranzitnej funkcie pečene trpí, hepatická žltačka sa vyvíja, okrem toho je syntéza proteínov narušená pečeňou a inaktiváciou aldosterónu - to vedie k edému, môže byť hemoragický syndróm v dôsledku zhoršenej syntézy koagulačných faktorov.
Okrem toho existuje horúčka, alergická vyrážka, perikarditída, nefritída (častejšie pri autoimunitnej hepatitíde).
Vlastnosti kliniky autoimunitnej chronickej hepatitídy:
1. Častejšie sa vyvíja u dievčat a mladých žien vo veku 10 až 20 rokov.
2. Začína ako akútna vírusová hepatitída, ale jej aktivita sa neznižuje pod vplyvom tradičnej liečby. Účinné sú glukokortikosteroidy a imunosupresíva.
3. Charakterizované bolesťou v kĺboch, často vo veľkých kĺboch horných a dolných končatín. Klinika artritídy - opuch a hyperémia - nie sú typické.
4. Často sa vyskytujú kožné lézie vo forme rekurentnej purpury. Jedná sa o hemoragické exantémy, ktoré nezmiznú pod tlakom, zanechávajúc hnedo hnedú pigmentáciu. V niektorých prípadoch sa vyskytuje "lupus butterfly", erythema nodosum, fokálna sklerodermia.
5. Chronická glomerulonefritída, serozitída (suchá pohrudnica, perikarditída), myokarditída, tyreoiditída.
6. Charakterizované generalizovanou lymfadenopatiou a splenomegáliou. To všetko naznačuje, že chronická autoimunitná hepatitída je systémové ochorenie s primárnou léziou pečene. Jeho príznaky sa často podobajú systémovému lupus erythematosus. Preto sa skoršia autoimunitná hepatitída nazývala „lupoid“, t.j. lupus erythematosus.
Cieľové symptómy
Veľkosť perkusie sa zvýšila.
Na palpáciu, okraj pečene so zvýšenou hustotou, ostrý, tenký, menej často - zaoblený, hladký povrch. Pečeň je citlivá alebo mierne bolestivá.
2. Zmeny na koži: žltnutie v 50%, niekedy so špinavým odtieňom v dôsledku nadmernej depozície melanínu a železa, sekundárna hematochromatóza (častejšie u alkoholikov) - jedným z prejavov je hyperpigmentácia kože, ktorá má na začiatku sivohnedú alebo hnedú farbu. podpazušia, povrch dlaní, ako aj krčné a pohlavné orgány, potom difúzne (melasma), škrabanie spôsobené svrbením, niekedy xantázou a xantómom; spider žily, pečeňové dlane - prejav hyperestrogenizmu; môžu existovať javy hemoragickej diatézy.
3. Splenomegália - častejšia u autoimunitného variantu hepatitídy. Palpácia sleziny je mierne hustá, zvyčajne bezbolestná
11. Klinické a laboratórne syndrómy pri chronickej hepatitíde:
b) zlyhanie pečene;
Povinným znakom chronickej hepatitídy je nekróza hepatocytov alebo cytolýza, deštrukcia týchto buniek. Počas cytolýzy hepatocytov sa množstvo látok obsiahnutých vo vnútri bunky uvoľní do krvi. Stanovenie koncentrácie týchto látok indikuje závažnosť nekrotického procesu.
Markery syndrómu cytolýzy (tabuľka 3) sú zvýšenie krvnej aktivity nasledujúcich enzýmov:
- alanínaminotransferázu (normálne 5-42 U / l; 0,1–0,68 µmol / (hl;);
- aspartátaminotransferázu (norma je 5-42 U / l; 0,1-0,45 umol / (tsp);
- gama-glutamyltranspeptidázu (normálne 9-65 U / l);
- laktátdehydrogenáza (4-5 izomérov) (norma - 100-340 IU).
Pomer AST / ALAT (De Ritis koeficient) odráža závažnosť poškodenia pečene - norma je 1,3–1,4. Zvýšenie koeficientu o viac ako 1,4, hlavne v dôsledku AsAT, sa pozoruje pri ťažkých poškodeniach pečene s deštrukciou väčšiny pečeňových buniek (chronická hepatitída s výraznou aktivitou, CP, nádor pečene).
Syndróm cytolýzy označuje hlavné ukazovatele aktivity patologického procesu v pečeni. AlAT je najcitlivejším indikátorom cytolýzy. Normálne hladiny ALT nevylučujú aktívne poškodenie pečene, ale u pacientov s CKD s výraznou aktivitou sú spravidla zvýšené. Gama-glutamyltranpeptidáza reaguje v mnohých ohľadoch ako transaminázy. Zvyšuje sa nielen pri chronickej alkoholickej hepatitíde, ale aj pri chronickej hepatitíde C a tiež pri chronickej hepatitíde B, často pri normálnych hladinách AlAT. Iné enzýmy môžu byť užitočné na ďalšie hodnotenie závažnosti cytolytického syndrómu, ale sú nižšie ako ALT v citlivosti a špecifickosti.
Tieto enzýmy sa syntetizujú a fungujú v pečeňových bunkách a nazývajú sa indikátor.
Popri indikátorových enzýmoch je príznakom syndrómu cytolýzy zvýšenie sérových koncentrácií železa, feritínu, vitamínu B12 a konjugovaného bilirubínu.
Železo sa uvoľňuje z hepatocytov počas ich cytolýzy. Sérové železo môže byť tiež zvýšené v primárnej hemochromatóze (genetické ochorenie, ktoré spočiatku zvyšuje absorpciu železa v črevách a je ukladané nielen v pečeni, ale aj v pankrease, myokarde, kĺboch, koži, semenníkoch u mužov a pri diabete kože - bronz).,
Tabuľka 3. Biochemické ukazovatele syndrómu cytolýzy
Mesenchymálny zápalový syndróm (syndróm imunitného zápalu) odráža závažnosť zápalového procesu v pečeni.
Biochemické ukazovatele MVS odrážajú aktivitu Kupfferových buniek, lymfoidno-plazmatických a makrofágových prvkov, ktoré sú zahrnuté v zápalových infiltrátoch, najmä portálnych traktoch pečene. Zvýšenie obsahu g-globulínov, imunoglobulínov, vzoriek tymolu je dôležité pri diagnostike aktívnych foriem chronickej hepatitídy C a CPU. Stanovenie titrov protilátok na špecifický pečeňový lipoproteín (SLP), DNA a bunky hladkého svalstva sú dôležité pri diagnostike autoimunitnej zložky a subtypov autoimunitnej hepatitídy. Koncentrácia b2-mikroglobulín (b2-MG) je humorálny indikátor aktivity T-buniek, zvyšuje sa s aktívnymi formami CG a Cp a má vysoký stupeň korelácie s markermi autoimunitných reakcií (v prípade zlyhania obličiek a sprievodného diabetu a myelómu sa indikátor nepoužíva).
Indikátory tohto syndrómu sú (tabuľka 4):
- zvýšenie celkového proteínu, najmä pri autoimunitnej hepatitíde (normálne 65-85 g / l);
- zvýšenie α2-,β-, y-frakcie globulínov;
- zvýšené hladiny JgA, JgM, IgG;
- vzorky pozitívneho sedimentu:
· Thymol - N - 0 - 4 jednotky.
· Sublimate - N 1,8 - 2,2 ml.
- pozitívny C-RP (C reaktívny proteín);
- protilátky proti tkanivu pečene,
- LE - bunky v AIG;
- leukocytóza, urýchlená ESR.
Tabuľka 4. Hlavné biochemické ukazovatele syndrómu imunitného zápalu (mezenchymálne-zápalové).
Klinika - horúčka, lymfadenopatia, splenomegália.
Cholestazický syndróm je charakterizovaný zvýšením aktivity enzýmu:
- y-glutamát transpeptidázu (GGTP).
Tieto enzýmy sú spojené s hepatocytovou membránou a epitelom tubulov žlčových ciest a sú nazývané vylučovací.
Alkalická fosfatáza, 5-nukleotidáza, sú prevažne indikátormi cholestázy, zatiaľ čo hladina g-GTP, bilirubínu, je ovplyvnená cytolýzou. Pri chronickej hepatitíde C a cholestatickej hepatitíde (biliárna cirhóza pečene) je možné zvýšenie alkalickej fosfatázy a / alebo g-GTP na pozadí normálnych ukazovateľov AlAT (tabuľka 5).
Možno výrazné zvýšenie cholesterolu, tvorba xanthelasm na koži očných viečok.
Tabuľka 5 Hlavné biochemické ukazovatele cholestatického syndrómu
Príznaky cholestázy zahŕňajú aj zvýšenie sérovej koncentrácie:
Klinické prejavy cholestázy:
- svrbenie, niekedy intenzívne
- absorpčné poruchy (malabsorpcia)
- xanthomy - ploché alebo týčiace sa útvary, mäkké, žlté, zvyčajne okolo očí, v palmových záhyboch, pod prsnými žľazami, na krku, hrudníku, okolo chrbta (oneskorené lipidy v tele)
Syndróm hepatocelulárnej insuficiencie alebo syndróm syntetickej deficiencie funkcie pečene odrážajú funkčný stav orgánu a stupeň jeho poškodenia. Pri zlyhaní pečene v krvi ísť dole úroveň tých látok, ktoré sú syntetizované v pečeni (tabuľka 6): t
- V, VII, IX, X faktory zrážania krvi;
Tiež znižuje aktivitu vyměšovací enzýmy:
Tabuľka 6. Hlavné biochemické ukazovatele syndrómu hepatocelulárneho zlyhania.
Ukazovatele hepatodepresívneho syndrómu odrážajú závažnosť malého zlyhania pečene. Umožniť objasnenie stupňa hepatocelulárneho zlyhania. Najčastejšie sa používa albumín, protrombínový index a cholínesteráza - vzorky so strednou citlivosťou. Medzi vysoko citlivé vzorky patrí brómsulfaleín, indokyanín, antipyrín a sérový prokonvertín používaný v špecializovaných oddeleniach. Pokles ukazovateľov hepatodepresie priemernej citlivosti o 10 - 20% je zanedbateľný, o 21 - 40% - na zmiernenie, o viac ako 40% - na významný stupeň hepatocelulárneho zlyhania.
Syndrómy hepatocelulárnej nedostatočnosti a cytolýza sa často kombinujú.
Symptómy, princípy diagnózy a liečba chronickej hepatitídy B
Chronická hepatitída B je sprevádzaná zápalovými a dystrofickými léziami stromatu a parenchýmu orgánov, ktoré trvajú viac ako šesť mesiacov. Takýto komplikovaný priebeh akútnej hepatitídy B je pozorovaný u približne 10% pacientov. Pri tomto ochorení pečene sa v tkanivách vyskytujú fibrózne a nekrotické zmeny, ale nevyvolávajú sa poruchy štruktúry lalokov a portálnej hypertenzie.
Ako dochádza k chronickej hepatitíde B? Aké sú príznaky ochorenia? Aké sú komplikácie? Ako je detekovaná a liečená? Po prečítaní tohto článku dostanete odpovede na tieto otázky.
Vzhľadom na neustály nárast počtu pacientov sa problém chronickej vírusovej hepatitídy stal sociálno-ekonomickým a špecialisti aktívne pracujú na jeho vyriešení. Podľa štatistík bolo na svete identifikovaných 400 miliónov pacientov s chronickou hepatitídou B a každý rok sa k nim pridalo viac ako 50 miliónov ľudí, u ktorých bola diagnostikovaná hepatitída. Každý rok zomrie na túto chorobu 1 milión ľudí. Vedecký výskum umožnil 20-25 rokov nazhromaždiť množstvo informácií o chorobe a odborníkom sa podarilo vyvinúť pokročilejšie metódy jeho liečby.
klasifikácia
V závislosti od aktivity patologického procesu manifestácie chronickej formy hepatitídy môžu existovať:
- minimum - zvýšenie hladiny ALT a AST o 3-násobok, gama globulíny až o 30%, test tymolu do 5 U;
- mierne - zvýšenie hladiny ALT a AST o 3-10-násobok, gama globulíny do 30-35%, tymolový test do 8 U;
- výrazné - zvýšené hladiny ALT a AST o viac ako 10-krát, gama globulíny na viac ako 35%, test tymolu na viac ako 8 U.
V priebehu ochorenia sa rozlišujú tieto štádiá: t
- 0 - príznaky tkanivovej fibrózy nie sú detegované;
- 1 - mierna periportálna fibróza, ktorá sa prejavuje rastom spojivového tkaniva okolo hepatocytov a žlčových ciest;
- 2 - fibrózne zmeny sa javia mierne na porto-portálovej septe, čo sú spojivové tkanivo tvoriace prepážku, ktorá spája priľahlé portálové úseky pozostávajúce zo žlčových ciest, vetiev portálnych žíl, pečeňovej tepny, lymfatických ciev a nervových kmeňov;
- 3 - výrazné vláknité zmeny s port-portovým portálom;
- 4 - v dôsledku rozsiahlej proliferácie spojivového tkaniva sa mení štruktúra orgánov.
V pokročilom štádiu ochorenia má pacient známky cirhózy pečene a môže byť zistený hepatocelulárny karcinóm.
Chronická hepatitída B sa môže vyskytnúť u jedného alebo druhého z dominantných syndrómov:
- cytolytická - zvýšená aktivita transamináz, dysproteinémia, redukcia PTI, intoxikácia;
- cholestatický - svrbenie, zvýšený bilirubín, GGT, alkalická fosfatáza;
- autoimunitné - astenovegetatívne prejavy, prítomnosť autoprotilátok, bolesť v kĺboch, zvýšené hladiny ALT a gama globulínov, dysproteinémia.
príznaky
V neaktívnom priebehu sú symptómy patológie mierne alebo úplne chýbajú. Všeobecná pohoda pacienta nie je narušená. Slabé bolesti v pravej hypochondriu sa môžu vyskytnúť po rôznych intoxikáciách, požívaní alkoholu alebo na pozadí hypovitaminózy. Pri snímaní tela sa určuje jeho mierny nárast.
S aktívnym priebehom ochorenia sa klinické príznaky zvyšujú s postupujúcou hepatitídou. Väčšina pacientov vykazuje príznaky nasledujúcich syndrómov:
- dyspeptické - strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, horká chuť v ústach, neznášanlivosť tukových potravín, flatulencia, tendencia k hnačke, opakovaná alebo predĺžená bolesť v pečeni a žalúdku;
- astenovegetatívne - bolesti hlavy, predĺžená horúčka nízkeho stupňa, závažná slabosť, prudký pokles tolerancie na stres, podráždenosť, emočná labilita, potenie, nespavosť, úbytok hmotnosti;
- zlyhanie pečene - žltačka (spočiatku sa prejavuje subkutánna sklera), zvýšené krvácanie tkanív (krvácanie z nosa, ďasien atď.), ascites.
Pri vírusovej chronickej hepatitíde sa zvyšuje veľkosť pečene (difúzne alebo s nárastom jedného laloku) a sleziny. Pri palpácii sa zvyšuje citlivosť pečene a môže byť bolestivá. Orgánové tkanivá sa stávajú hustými alebo husto elastickými. Spodná hranica orgánu siaha za hranu klenby pri 0,8 - 8 cm a horná je pri perkuse na úrovni medzirebrového priestoru IV - VI.
U približne polovice pacientov sa vyvinie hemoragický syndróm v dôsledku trombocytopénie a zhoršenej syntézy faktorov zrážania krvi. V súvislosti s týmito zmenami sa na pokožke objavujú vyrážky, objavuje sa krvácanie z nosa a krvácanie do kože. U 70% pacientov sa deteguje kapilárna choroba (dilatácia kapilár), teleangiektázia, prejavy palmového erytému (sčervenanie dlaní) a posilnenie cievneho vzoru na hrudníku.
Chronická hepatitída B sa prejavuje aj extrahepatickými príznakmi:
- svalová bolesť;
- bolesti kĺbov;
- amenorea;
- pokles sexuálnej túžby;
- gynekomastia;
- periférna polyneuropatia;
- poškodenie slinných žliaz a očí.
Ak prevláda počas autoimunitného syndrómu hepatitídy, môže sa u pacienta vyvinúť nasledovné ochorenie a stavy:
V pokročilých štádiách ochorenia sa prejavujú príznaky cirhózy pečene:
komplikácie
Chronický priebeh hepatitídy B môže viesť k nasledujúcim komplikáciám:
- hemoragický syndróm;
- pečeňová encefalopatia;
- edém-ascitický syndróm;
- hnisavé bakteriálne komplikácie (flegmon čreva, pneumónia, peritonitída, sepsa).
diagnostika
Diagnóza chronickej hepatitídy B sa uskutočňuje na základe anamnézy hepatitídy B, ktorá sa vyskytuje viac ako 6 mesiacov a detekcie hepatomegálie, príznakov astenických, dyspeptických a hemoragických syndrómov. Na potvrdenie diagnózy je pacientovi predpísaný sérologický test (PCR a ELISA).
Na posúdenie stupňa poškodenia parenchýmu orgánov sa pozorne sledujú nasledujúce biochemické parametre krvi:
- AST;
- ALT;
- bilirubín;
- gama-glutamyltranspeptidázu (GGT);
- alkalická fosfatáza;
- sérová cholínesteráza (CE);
- lecitín aminopeptidázu (PAH);
- laktátdehydrogenázu (LDH);
- cholesterolu a ďalších
Na posúdenie závažnosti hemoragických prejavov sa vykoná krvný test na stanovenie počtu krvných doštičiek a koagulogramu.
Štúdium abnormalít v štruktúre pečeňového parenchýmu sa uskutočňuje pomocou ultrazvuku pečene, čo umožňuje vizualizáciu prevalencie zápalov, hrudiek a tvrdnutia. Na posúdenie stavu hemodynamiky orgánu sa vykonáva reohepatografia. S cirhózou pečene je hepatoscintigrafia.
V konečnom štádiu diagnózy sa vykonáva biopsia pečene, aby sa vyhodnotila aktivita chronickej hepatitídy.
liečba
Pri vypracovaní plánu liečby sa musia zohľadniť tieto údaje o chorobe: t
- chronickú aktivitu hepatitídy B;
- závažnosť hlavného syndrómu ochorenia;
- prítomnosť príznakov cirhózy.
Všetci pacienti s chronickou hepatitídou B majú predpísanú základnú liečbu:
- diéta číslo 5: vylúčené mastné, korenené, korenené údené a konzervované jedlá, alkohol, silný čaj a káva;
- prijímanie komplexov vitamínov;
- prípravky na normalizáciu trávenia: eubiotiká (Bifidumbakterin, Lineks, Kolibakterin, atď.), Enterodez, Enteroseptol, enzýmy (Mezim, Creon, Festal, atď.);
- hepatoprotektory: Karsil, Kateren, Heptral, LIV 52, Cytochróm C, Riboxin, Hepargen, atď.;
- liečivé rastliny s antivírusovým, antispasmodickým a choleretickým účinkom: ľubovník bodkovaný, mäta, lastovička, nechtík, uzlík, bodliak, atď.;
- rehabilitácia;
- terapeutické cvičenia;
- úprava minerálnymi vodami;
- symptomatická liečba a liečba komorbidít;
- psychosociálna rehabilitácia.
Aby sa predišlo kontaminácii osôb s chronickou vírusovou hepatitídou, odporúča sa nepoužívať hygienické pomôcky iných osôb (príslušenstvo na manikúru, holiace strojčeky atď.) A používať bariérovú antikoncepciu.
V závislosti od prevládajúceho syndrómu sa vykonáva syndromická terapia:
- pri cytolytickom syndróme sa podávajú intravenózne infúzie roztokov proteínových prípravkov (albumín) a koagulačných faktorov (kryoprecipitát, plazma), krvné perfúzie sa uskutočňujú prostredníctvom heteropatických vrstiev, dochádza k výmene transfúzií čerstvo parinizovanej krvi, metódam mimotvornej detoxikácie a embolizácii pečeňových ciev;
- pri cholestatickom syndróme sú predpísané prípravky polynenasýtených mastných kyselín (Henofalk, Ursofalk, atď.), absorbenty (Waulen, Sorbex, Bilignin, Polyphepanum, Cholestyramine, atď.), uskutočňuje sa hemoplastická sorpcia;
- pri autoimunitnom syndróme sa predpisujú imunosupresíva (Imuran, Depagil), glukokortikosteroidy a plazmasorpcia.
Na etiotropickú liečbu chronickej formy vírusovej hepatitídy B sú predpísané antivírusové činidlá a imunomodulátory.
Ako antivírusové lieky možno podávať:
- adenín arabinazid (ARA-A);
- inhibítory reverznej transkriptázy: ribavirín, epivir (lamivudín), acyklovir;
- inhibítory proteázy: nelfinavir, invirase.
Najproduktívnejšie použitie dvoch inhibítorov reverznej transkriptázy a inhibítorov proteáz. Trvanie antivírusových liekov závisí od aktivity ochorenia, stupňa virémie a imunitnej reakcie na liečbu. Zvyčajne sú menovaní na 3-12 mesiacov.
V pláne etiotropnej liečby chronickej formy vírusovej hepatitídy B sú zahrnuté rekombinantné interferóny:
- Roferon-A (Avonex, Betfer-1a, Betabioferon-1a, Genfaxon);
- Intron-A (Alfa-Inzon, Alfiron lyofilizát);
- Wellferon (Alfaferon, Inferon, Lokferon);
- Realdiron (Altevir, Interferal, Lifferon).
Interferóny sa injikujú do svalu alebo subkutánne až trikrát týždenne. Na pozadí ich prijatia môže mať pacient horúčku, ktorá by mala byť zastavená antipyretikami. Deti majú pridelené interferóny vo forme sviečok.
výhľad
Všetci pacienti s chronickou formou vírusovej hepatitídy by mali byť v lekárni špecialistu na infekčné ochorenia - hepatológ. Ochorenie je zle prístupné na liečbu a nemožno ho úplne vyliečiť. Pri neprítomnosti správnej liečby sa ochorenie stáva závažným, postupuje rýchlo a v 70% prípadov spôsobuje vývoj cirhózy pečene.
Ktorý lekár by mal kontaktovať
S dlhým priebehom akútnej hepatitídy B, ktorá je sprevádzaná zažívacími poruchami (horké ústa, hnačka, bolesť v pravej hypochondriu, svrbenie, intolerancia tukov atď.), Predĺžená horúčka nízkeho stupňa, slabosť, mali by ste kontaktovať špecialistu na infekčné ochorenia alebo hepatológa. Po vykonaní viacerých štúdií (testy PCR a ELISA, biochémia krvi, ultrazvuk, pečeň, reohepatografia, biopsia pečene, hepatoscintigrafia) lekár vypracuje plán liečby. V budúcnosti by mal byť pacient v nemocnici s lekárom.
Chronická hepatitída B sa vyznačuje predĺženým priebehom zápalových a dystrofických procesov v pečeňových tkanivách av neprítomnosti správnej terapie môže viesť k rozvoju cirhózy a hepatocelulárneho karcinómu. Liečba tohto ochorenia by mala začať čo najskôr. Antivírusové liečivá a interferóny sa používajú na etiotropickú liečbu ochorenia.
Syndrómy chronickej hepatitídy
Chronická hepatitída je polyetiologické difúzne ochorenie pečene charakterizované rôznymi stupňami závažnosti hepatocelulárnej nekrózy a zápalu, pri ktorých nedochádza k zlepšeniu alebo vývoju cirhózy v priebehu 6 mesiacov.
Diagnóza autoimunitnej chronickej hepatitídy (INA) môže byť v niektorých prípadoch stanovená skôr ako 6 mesiacov od nástupu ochorenia, čo je dôležité pre vytvorenie terapeutickej taktiky.
Podľa rozhodnutia Medzinárodnej pracovnej skupiny expertov, podporovanej Svetovým kongresom gastroenterológov (1994), CG tiež zahŕňa:
• primárna biliárna cirhóza (PBC),
• primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC),
• ochorenie pečene spôsobené nedostatkom alfa-antitrypsínu.
Stupeň aktivity CG je určený závažnosťou cytolýzy a zápalovými zmenami (infiltrácia) v pečeni.
Najväčšie rozlíšenie:
• nekróza s malými fokálnymi (krokmi);
• nekróza mosta spájajúca portálové trakty s centrálnymi žilami, portálové dráhy medzi sebou; multilobulárna, konfluentná nekróza, pokrývajúca dve alebo viac lobúl. Nekróza môže byť v periportále alebo v zónach lobúl.
Príčiny ochorenia
Príčiny ochorenia sa odrážajú v nasledujúcich klasifikáciách:
Medzinárodný kongres gastroenterológov, Los Angeles, 1994
Etiológiou a patogenézou:
1. Chronická vírusová hepatitída
2. Chronická vírusová hepatitída D (delta).
3. Chronická vírusová hepatitída C.
4. Neistá chronická vírusová hepatitída.
5. Autoimunitná hepatitída typu 1, 2, 3.
6. chronická hepatitída vyvolaná liečivom.
7. Kryptogénna chronická hepatitída (neistá etiológia).
Podľa klinických, biochemických a histologických kritérií:
b) mierne,
Klasifikácia chronickej hepatitídy
(A. S. Loginov, Yu. E. Blok, 1987)
1.4. Cholestatický (predstupňová primárna biliárna cirhóza)
1.6. Hepatitída s Wilsna-Konovalovovou chorobou
1.7. Hepatitída s nedostatkom alfa-1-antitrypsínu.
2.1. Aktívny (agresívny)
2.1.1. S miernou aktivitou.
2.1.2. S výraznou aktivitou.
2.1.3. Nekrotizujúca forma.
2.1.4. S intrahepatickou cholestázou.
Mechanizmy výskytu a vývoja ochorenia (patogenéza) t
Pri nástupe a progresii chronickej hepatitídy infekčnej a neinfekčnej povahy má zásadný význam chybná imunitná reakcia organizmu na poškodenie pečeňového parenchýmu. Vírusová etiológia hepatitídy, toxické a alkoholické poškodenie pečene sa vyvíja nielen v dôsledku pôsobenia škodlivého hepatotoxického činidla, ale aj v dôsledku imunitnej reakcie bunkového typu, namierenej proti hepatocytom.
Keď je poškodenie pečene spôsobené hepatotoxickými vírusmi, objavia sa zóny imunitnej cytolýzy hepatocytov, v ktorých vírus pretrváva a jeho markery sú lokalizované - povrchové antigény vírusov, napríklad HBsAg indukujú imunitnú cytolýzu cirkulujúcich imunitných komplexov: protilátky sú fixované na povrchu hepatocytov, vykazujú svoj vlastný cytotoxický účinok a indukujú cytotoxicitu T-cytotoxicity cirkulujúcich imunitných komplexov; proti pečeňovým bunkám. Súčasne sa lymfocyty transformujú do K-buniek (zabíjačov) senzibilizovaných na hepatocyty, v dôsledku bunkovej migrácie sa vytvorí zápalová infiltrácia, ktorá zahŕňa lymfocyty, makrofágy, fibroblasty vo vírusovej hepatitíde.
Podobný jav je pozorovaný pri hepatitíde odlišnej etiológie - produkty toxickej cytolýzy hepatocytov spôsobujú sekundárnu imunitnú reakciu s tvorbou autoprotilátok a spôsobujú chronický proces.
Chronická hepatitída je autoimunitný proces - autoprotilátky a nimi vyvolané reakcie sprostredkované cytotoxickými bunkami sú namierené proti nezmeneným antigénom vlastného organizmu (autoantigény). Autoprotilátky v prítomnosti komplementu môžu spôsobiť deštrukciu povrchových alebo intracelulárnych štruktúr. Cirkulujúce imunitné komplexy (CIC) autoantigénnych autoprotilátok vytvorených počas tohto procesu sa usadzujú na bunkových membránach, spôsobujú migráciu granulocytov a monocytov a smrť pozorovaných CIC buniek. Senzibilizácia T-lymfocytových antigénov, ktoré sa objavujú počas deštrukcie buniek, vedie k následnému autoimunitnému poškodeniu podobných buniek.
Klinický obraz ochorenia (symptómy a syndrómy)
Klinický obraz chronickej hepatitídy závisí od aktivity procesu a štádia ochorenia, závažnosti hepatálnych a extrahepatálnych prejavov.
Astenovegetatívny syndróm je mimoriadne charakteristický: slabosť, silná únava, zlý výkon a pohoda, nervozita, znížená nálada s rozvojom hypochondrie. Tieto príznaky odrážajú porušenie všetkých typov metabolizmu, ktoré sprevádzajú túto chorobu. Vyznačuje sa ostrým úbytkom hmotnosti (až 5 - 10 kg).
Dyspeptický syndróm - je skorým príznakom poškodenia pečene. Suchosť a horkosť v ústach, nevoľnosť, vracanie, svrbenie. Pocit nepohodlia v pravej hypochondriu, konštantná abdominálna distenzia, strata chuti do jedla je kombinovaná s neznášanlivosťou mnohých potravín. Zápcha, obzvlášť výrazná s portálnou hypertenziou, nestabilnou deformáciou.
Syndróm bolesti brucha. Bolesť v pečeni je častým príznakom ochorenia, spôsobeným natiahnutím fibróznej membrány pečene. Bolesť je konštantná, bolestivá, mierna, zhoršená po menšom cvičení.
Cholestatický syndróm. Prejavená pretrvávajúca alebo prerušovaná žltkastosť kože, svrbenie, stmavnutie moču, zosvetlenie výkalov.
Vegetodystonický syndróm - psycho-emocionálna nestabilita, nespavosť, bolesť hlavy, kardialgia, bolesti hlavy, kolísanie krvného tlaku, potenie.
Hemoragický syndróm - krvácanie z nosa a ďasien, subkutánne krvácanie, menorágia, krvavé zvracanie, stolice stolice.
Edematózno-ascitický syndróm - retencia tekutín, zvýšenie veľkosti brucha, opuch nôh.
Encefalopatický syndróm - strata pamäti, ospalosť, obdobia dezorientácie v čase a priestore, nevhodné správanie.
Horúčkovitý syndróm - príčinou môže byť dysbakterióza s ťažkou endogénnou intoxikáciou, rekurentná bakteriémia.
Kĺbový syndróm - bolesť v kĺboch dlhá alebo prerušovaná, bez ich deformácie, sprevádza aktívne formy hepatitídy.
Fyzikálne údaje: Pre pacientov s chronickým ochorením pečene je charakteristická sivastá pokožka. Často dochádza k lokálnej alebo difúznej hyperpigmentácii kože (melasma).
Bledosť kože sa vyvíja v dôsledku anémie, hemolytickej alebo post-hemoragickej, ktorá je možná pri cirhóze.
Žltačka. Včasné klinické príznaky žltačky sa objavia, keď je hyperbilirubinémia vyššia ako 30 μmol / l, žltačka sa prejaví, keď je hladina bilirubínu vyššia ako 120 μmol / l. Iterterický odtieň sa najprv objavuje na sklére a na sliznici mäkkého podnebia. Niekedy je ikterické sfarbenie čiastočné - v oblasti nasolabiálneho trojuholníka, čela, dlaní. S intenzívnou žltačkou s vysokou hladinou priameho bilirubínu sa farba pleti v priebehu času stáva zelenožltou - bilirubín oxiduje na biliverdin.
Stopy poškriabania pokožky. Svrbenie kože a stopy poškriabania kože sú najčastejšie spôsobené akumuláciou žlčových kyselín v koži. Svrbenie sa môže vyvinúť v neprítomnosti žltačky.
Cievne hviezdy. Teleangiektázia alebo hviezdicové angiómy sa skladajú zo zvýšenej, pulzujúcej centrálnej časti kože a tenkých ciev, pripomínajúcich lúče alebo pavúka. Veľkosti teleangiektázií sa pohybujú od 1 mm do 1 - 2 cm, veľké elementy môžu pulzovať, malé pulzácie sa prejavujú pri stlačení na kožu.
Najčastejšie sa nachádzajú na krku, tvári, ramenách, chrbte, ramenách alebo na sliznici horného poschodia, hltane. Závažnosť teleangiektázie prudko klesá na pozadí prudkého poklesu krvného tlaku alebo krvácania.
Tieto prvky sa objavujú u pacientov s aktívnymi procesmi v pečeni - akútnou alebo aktívnou chronickou hepatitídou, cirhózou, priamou príčinou hyperestrogenémie.
Xantómy a xanthelasma. Xantómy sú intradermálne žlté plaky, ktoré sa tvoria počas ťažkej hyperlipidémie. Nie je špecifický pre ochorenia pečene - vyvinúť aterosklerózu, diabetes mellitus, predĺženú cholestázu inej etiológie. Nachádza sa na rukách, lakte, kolenách, nohách, zadku, v axilárnych depresiách, veľmi často - na viečkach (xanthelasma).
Petechia, ekchymóza. Krvácanie v koži, bodové krvácanie a iné symptómy hemoragického syndrómu sú spôsobené znížením syntézy koagulačných faktorov, trombocytopéniou, hemoragickou vaskulitídou a vznikom závažného poškodenia pečene. Chronické ochorenie pečene je charakterizované petechovým blotovaním alebo mikrocirkulačným krvácaním - bezbolestným povrchovým krvácaním do kože a slizníc, krvácaním z ďasien, nosom, krvácaním z maternice. Dôvody hypokoagulácie sú pokles syntézy koagulačných faktorov v pečeni a tvorba abnormálnych koagulačných faktorov (dysfibrinogenémia), ktorá sa pozoruje pri cirhóze.
Trombohemoragický syndróm môže byť spôsobený konzumáciou koagulopatie, ktorá sprevádza DIC (diseminovaná intravaskulárna koagulácia). Príčinou syndrómu je zníženie funkcie retikuloendotelového systému, odstránenie aktivovaných zložiek systému zrážania krvi a fibrinolýza. Syndróm DIC u pacientov s cirhózou sa prejavuje znížením koncentrácie fabrinogénu a počtom krvných doštičiek, predĺžením času trombanu a reptilase.
Pečeňové dlane. Palmarský erytém je symetrický, nerovnomerný začervenanie dlaní a chodidiel, obzvlášť výrazný v oblasti tenor a hypotenor, niekedy na ohybnom povrchu prstov. Pri stlačení sa škvrny rozplynú a opäť sa rýchlo zastavia na červeno s ukončením tlaku. Príčinou erytému je arteriovenózna anastomóza, ktorá sa vyvíja s vysokou hladinou estrogénu, ktorá je typická pre aktívne procesy v pečeni.
"Crimson language". "Kardinálny jazyk" je charakterizovaný neprítomnosťou, vyhladením papily jazyka na stupeň "lakovaného" povrchu. Jasne červené sfarbenie je spôsobené riedením slizníc vaječníkov, kŕčovitou dilatáciou ciev v dôsledku hyperestrogenémie.
Svalová atrofia. Atrofia svalov ramenného pletenca je spôsobená porušením metabolizmu proteínov, hormonálnou nerovnováhou.
Dupuytrenova kontraktúra je markerom alkoholického poškodenia pečene.
Osteopatia. V dôsledku ťažkej dysproteinémie dochádza k zahusťovaniu distálnych falangov prstov typu "bubnové palice".
Endokrinné poruchy. Gynekomastia, ženský typ vlasov na tele v dôsledku zvýšených hladín estrogénu rozvíjať s ťažkým poškodením pečene. Možné vypadávanie vlasov na stydkých a axilárnych dutinách, atrofia semenníkov, hypertrofia príušných slinných žliaz. Syndróm je obzvlášť častý u alkoholických hepatopatií.
Opuch. Opuchy nôh, lymfadenopatia - s ťažkou hypoalbuminémiou.
Hepatomegália. Zvýšenie veľkosti pečene je charakteristickým znakom lézie parenchýmu. Zriedkavo sa pozoruje pokles veľkosti pečene, v neskorších štádiách cirhózy nemožno pečeň uchopiť. Hepatomegália je spôsobená hepatickou imunokompetentnou infiltráciou hepatitídy, rozvojom regeneračných uzlín a fibrózou pri cirhóze, cholestáze. Zväčšená pečeň sa niekedy pozoruje pri skúmaní brucha ako "nádoru" v pravej hypochondriu alebo epmgastrmi, ktorá je vytesnená počas dýchania, alebo ako deformácia hrudníka na pravej strane - dolné rebrá sú "vyňaté z produkcie", medzikrstové priestory nie sú vyplnené.
Zvýšená veľkosť perkusie: zvislé rozmery kologrudinálnej, stredne klavikulárnej a prednej axilárnej línie presahujú 10-12 cm, 9-11 cm a 8-10 cm, pečeň sa zvyšuje nielen smerom dole, ale aj doľava - ľavý okraj pečeňovej otupenosti presahuje vľavo okrugrudinny riadok. Progresívny pokles veľkosti pečene je zlý prognostický znak. Palpácia pečene umožňuje presnejšie určiť topografické charakteristiky tela - stupeň zúženia hlavných anatomických línií. Pri palpácii počas obdobia výraznej aktivity patologického procesu dochádza k bolesti v pečeni spôsobenej natiahnutím vláknitej kapsuly orgánu. V zdravom stave je okraj pečene mäkký, bezbolestný, hladký. Konsolidácia konzistencie pečene vždy naznačuje jej porážku. Patológia pečene je sprevádzaná zhutnením, exacerbáciou okraja pečene, výskytom tuberozity. U pacientov s cirhózou pečene môže byť hustý okraj fibróznej vrásčitej pečene prehmataný pod kostrovým oblúkom.
Splenomegália a syndróm hypersplenizmu. Splenomegália je určovaná palpáciou sleziny a perkusiou, atypickou pre väčšinu prípadov hepatitídy.
Vlastnosti chronickej hepatitídy
CHRONICKÁ HEPATITÍVA VIRÁLNEJ ETIOLÓGIE
Vedúci klinický syndróm je najčastejšie astenický - celková slabosť a malátnosť, znížený výkon. Často sa pozorujú astenoregetatívne prejavy - bolesť v srdci srdca, nesúvisiaca s fyzickou námahou, bolesťami hlavy, závratmi, potením, psycho-emocionálnou labilitou.
Ťažké dyspeptické symptómy - znížená chuť do jedla, nemotivovaná nevoľnosť, horká chuť v ústach, neznášanlivosť tukových jedál, alkohol, tabak, zhoršený pohyb čriev (opakovaná zápcha alebo hnačka), plynatosť. Často sa v pravej hypochondriu alebo epigastrii vyskytuje bolesť alebo pocit ťažkosti. Mierna hepatomegália je charakteristická - pečeň je zväčšená pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie o 2 - 5 cm, mierne zhrubnutá, s hladkým povrchom, mierne citlivá, alebo mierne bolestivá pri palpácii. U 10% pacientov sa môže vyskytnúť slezina.
Zriedkavo sa vyvíjajú cholestatické alebo ťažké nekrotizujúce formy, ktoré sa vyznačujú stabilnou alebo remitujúcou žltačkou, závažnými príznakmi zlyhania pečene - krvácaním z nosa a ďasien, horúčkou, horúčkou, svrbením kože a žltačkou, niekedy výraznou žltačkou s ľahkými výkalmi a tmavým močom, stratou hmotnosti. Latentné a subklinické formy sú možné, ak sa pri zlých klinických symptómoch vyvinú závažné morfologické zmeny v pečeni - v dôsledku veľkej kompenzačnej kapacity pečene nemusí byť poškodenie väčšiny orgánov sprevádzané klinickými príznakmi zlyhania pečene. Subklinické formy sa najčastejšie prejavujú miernou asténiou (slabosť, zvýšená únava), dyspepsiou, artralgiou a bolestivým cholecystovým syndrómom.
Len u 20% pacientov dochádza k miernemu zrýchleniu ESR na 20-25 mm. Často sa vyskytuje mierna anémia, aspoň - trombocytopénia. Spoľahlivým diagnostickým kritériom pre chronickú vírusovú hepatitídu je stanovenie hladiny ALT, ktorej aktivita sa aj v klinicky tichých formách zvyšuje desaťnásobne (najmenej 3-5 krát). Charakterizovaná miernou dysglobulinémiou - hladina gama globulínov presahuje 20 g / l, zvýšené sedimentárne vzorky (tymol, formolov). Hladiny albumínu môžu byť mierne znížené. U väčšiny pacientov je porušená eliminácia bromsulfaleínu alebo vaufferdinu z krvi, stupeň oneskorenia závisí od aktivity patologického procesu.
U 20-40% pacientov (častejšie s aktívnymi formami) je koncentrácia bilirubínu v dôsledku jeho priamej frakcie mierne zvýšená. U závažných cholestatických foriem chronickej vírusovej hepatitídy je priama hyperbilirubinémia spojená s vysokou aktivitou alkalickej fosfatázy a vysokými hladinami železa v sére. Pri aktívnom priebehu chronickej vírusovej hepatitídy sú pozorované imunologické zmeny - počet T-lymfocytov je redukovaný (v teste na E-ružicu bunky (E-ROCK), v pomere 60%), je počet B-lymfocytov zvýšený (vo vzorke pre M-ROCK, v normálnom prípade 14%), znížená spontánna mogratsionny schopnosť a fagocytová aktivita krvných leukocytov.
Morfologickým markerom vírusovej infekcie sú hepatocyty s tupou sklovitou cytoplazmou roztrúsenou na pečeňových lalokoch.
CHRONICKÝ AKTÍVNY (autoimunitný) HEPATITÍZ
Choroba sa vyvíja hlavne u mladých žien do 30 rokov. Charakteristickým akútnym nástupom je závažná žltačka, hepatosplenomegália, hemoragické javy a úbytok hmotnosti. Zriedkavo pozorované „vzdialené“ prejavy - asténne javy, bolesť v pravej hypochondriu. Ochorenie môže začať extrahepatálnymi prejavmi - horúčkou rezistentnou na antibiotiká, autoimunitnou hemolytickou žltačkou, trombocytopenickou purpurou, lymfadenopatiou, polyserózou, akútnou glomerulonefritídou.
Autoimunitná chronická aktívna hepatitída je charakterizovaná absenciou spontánnych remisií, rýchlou progresiou do aktívnej cirhózy pečene, tendenciou k dekompenzácii a zlyhaním pečene, kombináciou poškodenia pečene s autoimunitnými léziami iných orgánov a systémov. Chronická aktívna hepatitída Autoimunitné má všetky základné funkcie autoimunitného ochorenia: žiadne významné etiologickým faktorom, vyjadrený zrýchlenie ESR gipergamaglobulinemiya, lymfocytárnej a lymfoplasmacytická infiltráciu, anomálie imunitného systému, vzhľad vysoké titre účinnosti autoprotilátky glukokortikoidov a immunodepresivnih prípravkov.
V rozvinutom štádiu sú príznakmi závažného poškodenia pečene asténia, anorexia, horúčka, bolesť v pravej hypochondriu, žltačka, hepatosplenomegália, teleangiektázia, erytémová palma, hemoragická diatéza. U žien sa vyvinie amenorea a príznaky hyperkortizolizmu - hyperrichóza, tvár v tvare mesiaca, strie na bruchu, stehná, zadok, akné. Prejavy extrahepatického systému sú pozorované pri 80% pľúcnej fibrózy, autoimunitnej hemolytickej anémie.
Často sú pozorované prudké a trvalé zvýšenie ESR, leukopénie, trombocytopénie, hemolytickej anémie. Typická dysproteinémia - zvýšenie hladiny celkového proteínu na 100 g / l, významná hypergamaglobulinémia vyššia ako 19%, hladina albumínu sa znižuje. Aktivita aminotransferázy sa zvýšila 5-10 krát. Často sa vyskytuje mierna hyperbilirubinémia s prevahou konjugovaného bilirubínu a zvýšenými hladinami alkalickej fosfatázy.
Výrazné porušovanie humorálnej a bunkovej imunity: zvýšenie hladín Ig G, akumulácia vo vysokých titroch orgánovo špecifických autoprotilátok na zložky hladkých svalov, jadier (50-75% pacientov), mitochondrií a mikrozómov pečene a obličiek (20-30%).
Diagnostickým kritériom je vysoká účinnosť liečby glukokortikoidmi - s včasným začiatkom liečby sa celkový stav rýchlo zlepšuje, žltačka zmizne, aktivita aminotransferáz klesá a po 3-6 mesiacoch sa zlepšujú ukazovatele metabolizmu proteínov. Pri včasnej liečbe glukokortikosteroidmi je možné predísť vzniku cirhózy pečene alebo vzniku cirhózy pečene s minimálnou aktivitou.
Vo vzorkách pečeňovej biopsie - príznaky závažných lézií parenchýmu: spoločný periportálny multilobular alebo mostíková fokálna nekróza parenchýmu. Ťažká periportálna a intralobulárna zápalová infiltrácia, najmä plazmatickými bunkami, fibrózou pečene. U väčšiny pacientov sa vyskytujú príznaky cirhózy makronodulárneho typu s výraznou zápalovou aktivitou. Pri lupoidnej hepatitíde sa pozoruje aktívna proliferácia B-buniek v reakcii na pečeňové autoantigény, čo vedie k zvýšeniu intrahepatickej syntézy imunoglobulínov. Infiltrátové lymfocyty často tvoria lymfoidné folikuly v portálovom trakte. Niekedy sa pozoruje zápalová infiltrácia malých žlčových ciest a cholangiolu portálnych ciest.
Alkoholická steatóza pečene.
Alkoholická steatóza sa zvyčajne vyvíja v počiatočnom štádiu chronického alkoholizmu a je charakterizovaná akumuláciou neutrálneho tuku v hepatocytoch. Príjem alkoholu je sprevádzaný stimuláciou tkanivových lipáz, pokles aktivity pankreatickej lipázy - tuky sú mobilizované z tkanivových depotov, hladina sérových lipidov prudko stúpa. Etanol zvyšuje syntézu mastných kyselín v hepatocytoch, zvyšuje esterifikáciu mastných kyselín v triglyceridoch, znižuje oxidáciu mastných kyselín, znižuje syntézu lipoproteínov a ich uvoľňovanie z pečene, zvyšuje syntézu a akumuláciu cholesterolu. Akumulácia tuku v hepatocytoch sa pozoruje v akomkoľvek štádiu alkoholického poškodenia pečene, ak pacient pokračuje v užívaní alkoholu, iba úplná abstinencia vedie k opačnému vývoju procesu.
Vo vzorkách pečeňovej biopsie u alkoholických pacientov sa príznaky steatózy pečene nachádzajú v 75% prípadov. Alkoholická steatóza je sprevádzaná akumuláciou lipidov v makrofágoch portálnych ciest, čo je významné zvýšenie počtu lipofibroblastov (Ito buniek). Počas laparoskopie sa zväčšuje pečeň, častejšie na úkor pravého laloku, konzistencia sa zhutňuje, dolný okraj je zaoblený, visí dolu. Pri kombinácii steatózy a fibrózy pečene sa pozoruje hustejšia konzistencia a zavesený spodný okraj. Zafarbenie pečene počas laparoskopie - od tmavohnedej po žltú.
Alkoholická fibróza pečene.
Vývoj alkoholovej fibrózy pečene je spojený s aktiváciou fibrogenézy v pečeni v etanole, zatiaľ čo zápalová reakcia sa nevyvíja. Alkoholická fibróza pečene sa môže premeniť na alkoholickú cirhózu bez štádia alkoholickej hepatitídy. Pacienti sa obávajú celkovej slabosti, slabej bolesti v hornej časti brucha, dyspeptických symptómov. Aktivita AST, ALT, GGTP sa mierne zvyšuje. V punkciách pečene - centrálnej alebo portálnej fibróze, pericelulárnej fibróze, často v kombinácii s mastnou dystrofiou, ale bez známok nekrózy alebo zápalovej infiltrácie.
Chronická alkoholická hepatitída.
Príčinou alkoholickej hepatitídy je dodržiavanie imunologických porúch chronickej intoxikácie alkoholom - senzibilizácia T-lymfocytov na alkoholický hyalín.
Zdravie pacientov môže byť dlhodobo uspokojivé. Pacienti s epizodichnom narušili miernu bolesť v pravej hypochondriu a dyspepsii. Charakterizovaný výrazným zvýšením a zhrubnutím pečene. Mierne sa zvyšuje aktivita aminotransferáz (pre alkoholické lézie pečene, typický prevládajúci nárast aktivity AST), GDH a test tymolu. Charakterizované zvýšenými hladinami GGTP a IgA v sére. Klinické a laboratórne parametre sa počas abstinencie významne zlepšili.
Morfologicky chronická perzistujúca alkoholická hepatitída sa prejavuje zápalovou infiltráciou strómy histiolyfocytárnymi prvkami s prímesou polymorfonukleárnych leukocytov. Infiltrácia nepresahuje sklerotickú portálovú stromatu. Vo vnútri lalokov sú často sklerózne zóny - výsledok predchádzajúcich záchvatov akútnej alkoholickej hepatitídy. Pozadie je tuková degenerácia hepatocytov. Chronická aktívna alkoholická hepatitída je charakterizovaná stupňovou nekrózou v oblasti hraničnej platničky s lymfoidnou infiltráciou, skleróznym portálovým stromom infiltrovaným histimfocytárnymi lymfocytovými prvkami.
Akútna alkoholická hepatitída
Alkoholom indukovaná toxická nekróza pečene sa vyvíja po ťažkom záchvate, častejšie u mladých pacientov vo veku od 25 do 35 rokov. Charakterizované ťažkou slabosťou, anorexiou, nevoľnosťou, vracaním, hnačkou, predĺženou bolesťou v pravej hypochondriu alebo epigastrií, žltačkou zmiešaného hepatocelulárneho a cholestatického typu, horúčkou alebo horúčkou. Často sa pozoruje úbytok hmotnosti, takmer všetci pacienti majú zväčšenú a bolestivú pečeň. Možné splenomegálie, teleangiektázia na koži, edematózno-ascitický syndróm, príznaky hepatálnej encefalopatie a hemoragická diatéza.
Kvôli hepatálnej nekróze sa objavuje leukocytóza neutrofílie s posunom bodnutia, zvyšuje sa zrýchlená rýchlosť sedimentácie erytrocytov. Hyperaminotransferémia mierne, hlavne zvyšuje AST. Aktivita GGTD, LDH sa významne zvyšuje, u pacientov s cholestázou zvýšenými hladinami LF. Hypoalbuminémia, pozitívne sedimenty sa zisťujú v závažných prípadoch. Hladina bilirubínu v krvi sa môže zvýšiť na veľmi vysoké počty - 150-500 μmol / l, u všetkých pacientov konjugovaná (priama) frakcia presahuje nekonjugovanú.
Vedúci význam v diagnostike akútnej alkoholickej hepatitídy má histologické vyšetrenie biopsie pečene. Hlavným príznakom je nekróza hepatocytov v strede lobuly - v centrolobulových oblastiach je nižšia hladina kyslíka, sú citlivejšie na pôsobenie xenobiotík. V zápalových infiltrátoch prevládajú neutrofilné leukocyty. Marker alkoholového poškodenia pečene je alkoholický hyalín (Mallory calf): eozinofilné inklúzie v cytoplazme hepatocytov vo forme retikulárnych hmôt alebo zhlukov. Hepatocyty obsahujúce alkoholický hyalín obklopený polymorfonukleárnymi leukocytmi - alkoholický hyalín má antigénne vlastnosti, senzibilizuje lymfocyty, urýchľuje transformáciu blastov a kolagenogenézu.
Nešpecifická reaktívna hepatitída.
Chronická nešpecifická reaktívna hepatitída je najčastejšou formou chronického zápalového poškodenia pečene. Ochorenie je reakciou pečeňového tkaniva na extrahepatické ochorenia, fokálne poškodenie pečene samotné alebo dlhodobé vystavenie toxickému endogénnemu alebo exogénnemu faktoru. Antigény a toxíny vstupujúce do krvného obehu cez portálnu žilu a pečeňové tepny spôsobujú nešpecifické reaktívne zápalové a dystrofické zmeny v tkanive pečene.
Hepatitída sa môže vyvinúť pri chronických ochoreniach zažívacieho traktu (gastritída, enterokolitída, pankreatitída, ochorenie žlčových kameňov, peptický vred, nádory gastrointestinálneho traktu), ochorenie popálenín, v období operácie, akútna dyzentéria, salmonelóza, iné infekcie, kolagenózy, krvné ochorenia a krv, choroby srdca alebo krvi. rôzne lokalizácie.
Morfologické zmeny v pečeni v nešpecifickej reaktívnej hepatitíde nemajú sklon k progresii, netransformujú sa na iné formy chronickej hepatitídy, vo väčšine prípadov nevedú k zlyhaniu pečene. Klinické prejavy sú menšie - celková malátnosť, ťažkosť alebo bolesť v pravej hypochondriu, je možný mierny nárast a bolestivosť pečene.
Laboratórne testy môžu byť normálne alebo s miernym zvýšením aktivity aminotransferáz a LF v krvi, miernou prechodnou hyperbilirubinémiou so zvýšeným konjugovaným a nekonjugovaným bilirubínom. Hladina gamaglobulínov a alfa-2-globulínov sa mierne zvyšuje. Možno mierne narušenie prideľovania bromsulfaleínu.
Histologické vyšetrenie bioptických vzoriek vykazuje polymorfizmus hepatocytov - buniek rôznych veľkostí, medzi nimi veľké množstvo duálnych a viacjadrových jadier rôznych veľkostí. Hepatocyty sú opuchnuté, existujú príznaky proteínovej a tukovej degenerácie. Štruktúra lúča pečene je narušená - rady hepatocytov sú neostré, rozmazané. V rôznych častiach pečeňových lobúl sú malé oblasti nekrózy parenchýmu, excitujúce jednotlivé hepatocyty. V týchto zónach je pozorovaná fokálna infiltrácia makrofágmi, lymfocytmi, neutrofilmi. Ťažká proliferácia a hypertrofia retikuloendoteliocytov stelátu. Portálové dráhy sú zväčšené, opuchnuté, mierne alebo slabo infiltrované lymfofyiocytickými prvkami zmiešanými s neutrofilmi, stredne sklerotickými.
Diferenciálna diagnostika