Trombóza portálnej žily

Trombóza portálnej žily je ochorenie, ktoré je charakterizované tvorbou krvnej zrazeniny (krvnej zrazeniny) v systéme portálnej žily, čo vedie k úplnej alebo čiastočnej oklúzii (uzavretiu lúmenu) cievy.

Portálna žila je krvná cieva, ktorá odoberá krv z nepárových brušných orgánov (žalúdok, tenké črevo, hrubé črevo, slezina, pankreas) a privádza ju do pečene na odstránenie jedov, metabolických produktov a toxických látok. V pečeni sa portálna žila rozdeľuje na mnoho malých ciev, ktoré zapadajú do každého pečeňového laloku (morfhofunkčná jednotka pečene). Potom čistená krv v pečeni opúšťa orgán pečeňovými žilami a prúdi do nižšej dutej žily, ktorá je poslaná do srdca.

Trombóza portálnej žily sa vyvíja kdekoľvek pozdĺž cievy. K oklúzii môže dôjsť ako pri bráne pečene, tak aj v pečeni samotnej av blízkosti iných orgánov, odkiaľ žila na čistenie krv.

Trombóza portálnej žily je rozšírená a je v 50% prípadov dôsledkom ochorenia pečene. Často patológia postihuje ľudí, ktorí žijú v rozvojových krajinách s vážnym poškodením hygienických a hygienických a životných podmienok. Medzi takýmito štátmi je možné označiť krajiny Južnej Ameriky, Afriky a Ázie.

Choroba náchylná na novorodencov a starších ľudí, pohlavie neovplyvňuje výskyt trombózy. Ženy, u ktorých sa vyvinula eklampsia v poslednom trimestri tehotenstva alebo počas pôrodu, ktoré je sprevádzané DIC, koagulácia krvi vo všetkých krvných cievach, bez vylúčenia portálnej žily, možno považovať za samostatnú rizikovú skupinu pre vznik trombózy portálnej žily.

príčiny

Trombóza portálnej žily sa vyvíja v dôsledku zhoršeného prietoku krvi v cieve, môže to spôsobiť rôzne patologické procesy, a to ako v pečeni, tak v tele ako celku. Medzi najčastejšie príčiny ochorenia patria:

• pečeňová alvekokotóza;
• echinokokóza pečene;
• cirhóza pečene;
• rakovinu pečene;
• Budd-Chiariho syndróm - trombóza hepatálnej žily;
• akútna apendicitída;
• ulcerózna kolitída (ulcerózna lézia stien hrubého čreva);
• nekróza pankreasu (nekrotické zmeny v pankrease);
• nádorové procesy v brušnej dutine;
• chronické srdcové zlyhanie;
• akútna bakteriálna perikarditída - zápal srdcového vaku;
• ochorenia, ktoré zvyšujú hustotu krvi (erytrémia, leukémia, vrodené ochorenia, prejavuje sa zvýšenou zrážanlivosťou krvi);
• infekčné ochorenia (leishmanióza, malária, žltá zimnica, Ebola);
• eklampsia u tehotných žien;
• infekcia pupočníkovej žily v prenatálnom období, pri ktorej sa u plodu vyvíja trombóza portálnej žily;
• operácia na brušných orgánoch.

klasifikácia

V čase výskytu ochorenia:

• Akútna trombóza portálnej žily - ochorenie sa vyvíja s rýchlosťou blesku av 99% prípadov vedie k smrti za niekoľko minút. Smrť nastáva v dôsledku nekrózy a smrti žalúdka, čriev, pankreasu, pečene a sleziny;
• Chronická trombóza portálnych žíl - ochorenie sa vyvíja postupne, t. prietok krvi v portálnej žile sa nezastaví úplne, ale len mierne sa zníži v dôsledku krvnej zrazeniny, ktorá sa časom zvyšuje a následne čiastočne alebo úplne uzavrie lumen. V súvislosti s pomalým priebehom ochorenia sa krv z brušných orgánov šíri okolo portálnej žily cez anastomózy s inferiornou vena cava (portocaval anastomoses). Spojenie týchto ciev sa nachádza v pažeráku, na prednej brušnej stene a v rektálnej oblasti.

• Organizácia krvnej zrazeniny - lepenie krvi a prvkov tvorených vápnikom z plazmy do steny cievy, až kým nie je lumen cievy úplne uzavretý;
• Recanalization krvnej zrazeniny - zničenie časti krvnej zrazeniny a obnovenie prietoku krvi cez žilu.

Príznaky trombózy portálnej žily

Klinický obraz ochorenia sa prejavuje veľkým množstvom symptómov v závislosti od príčiny oklúzie cievy, môžu to byť symptómy hepatitídy, cirhózy alebo rakoviny pečene, pankreatitídy (zápal pankreasu), gastritídy, enteritídy (zápal tenkého čreva) alebo kolitídy.

V priebehu času sa v portálnej žile objavujú známky zhoršeného prietoku krvi:

• intenzívna bolesť brucha;
• plynatosť;
• nedostatok stolice;
• zvracať kávové usadeniny;
• krvácanie zo žíl pažeráka a žalúdka;
• ascites (prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine);
• zväčšená slezina;
• krvácanie z konečníka;
• čierne, dechtové stolice;
• hnisavá peritonitída (zápal peritoneálnych listov).

diagnostika

Laboratórne testy

• úplný krvný obraz - pokles hemoglobínu, červených krviniek a farebného indikátora;
• coagulogram - zvýšenie protrombínového indexu, zníženie času zrážania krvi.

Zostávajúce laboratórne testy (testy funkcie pečene, biochémia krvi, profil lipidov, analýza moču atď.) Budú odrážať iba príčinu ochorenia.

Inštrumentálne štúdie

• Ultrazvuk alebo CT (počítačová tomografia) brušnej dutiny, na ktorých sú viditeľné symptomatické príznaky trombózy portálnej žily (zväčšenie sleziny, ascites, kŕčové žily v oblasti portálnych anastomóz) a krvná zrazenina. Tieto výskumné metódy naznačujú lokalizáciu a veľkosť krvnej zrazeniny v portálnej žile, ako aj výpočet rýchlosti prietoku krvi;
• Angiografia je metóda, ktorá nakoniec potvrdzuje diagnózu. Kontrastná látka sa vstrekuje do portálnej žily a pohyb tejto látky cez nádobu sa monitoruje pomocou röntgenového prístroja, z ktorého sa údaje zobrazujú na monitore. Metóda umožňuje zistiť presné umiestnenie trombu, jeho veľkosť, rýchlosť prietoku krvi cez portálnu žilu, cez portálové dutiny a pečeňové žily.

Liečba trombózy portálnej žily

Liečba liekmi

• Antikoagulanciá priamej akcie - ide o núdzovú liečbu, ktorá sa vykonáva v prvej hodine vývoja symptómov trombózy portálnej žily - heparínu alebo fraxiparínu, 40 000 IU intravenózne, do 4 hodín;
• Antikoagulanciá nepriameho účinku - syncumar, neodicoumarin - dávka lieku sa vypočíta individuálne na základe parametrov zrážania krvi;
• Trombolytické liečivá - fibrinolyzín alebo streptokináza, 20 000 jednotiek intravenózne;
• Rheopoliglyukín alebo fyziologický roztok 200,0 - 400,0 ml intravenózne;
• Pri výskyte hnisavých komplikácií - antibakteriálnych liekov so širokým spektrom účinku - meronem, tienam. Dávka liečiva sa vyberie individuálne pre každého pacienta.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba je predpísaná pre neúčinnosť liečiva v priebehu 1 - 3 dní a je založená na obnovení prietoku krvi na obídenie portálnej žily, najbežnejšou operáciou je uloženie splenorenálnej anastomózy, ktorá umožňuje prietok krvi do obličkovej žily, obchádza pečeň.

Liečba a diagnostika trombózy portálnej žily

Trombóza je nebezpečná choroba, ktorá postihuje arteriálne a venózne cievy. Je sprevádzaný zúžením cievnej dutiny v dôsledku blokovania krvnou zrazeninou. Trombóza portálnej žily je nebezpečné porušenie funkcie pečene a priľahlých orgánov. Najčastejšie blokovanie tejto cievy nie je nezávislé ochorenie, ale komplikácia patologických procesov vyskytujúcich sa v tele. Trombóza môže vyvolať aj menšie faktory. V stave zanedbávania môže viesť k vnútornému krvácaniu a smrti.

Článok vám povie:

Trombóza žilovej portálnej žily

Trombóza portálnej žily je ochorenie charakterizované prekrývaním cievneho lúmenu s krvnou zrazeninou až do úplnej oklúzie. V 5% prípadov sa ochorenie vyvíja na pozadí cirhózy, v 30% - v dôsledku hepatocelulárneho karcinómu.

Poruchy obehového systému sú zaznamenané nielen v oblasti brucha, ale v celom tele. V dôsledku toho je práca tráviaceho traktu narušená, čo je sprevádzané množstvom nepríjemných príznakov.

Podľa ICD-10 je trombóza portálnej žily kódom I81, podľa ktorého sa tiež nazýva trombóza portálnej žily.

Príčiny ochorenia

Príčiny portálnej venóznej trombózy pečene sú rôzne. U novorodencov sa ochorenie vyskytuje v dôsledku infekcie infekciou cez pupočníkový kábel. Vo väcšine dospelých sa môže patologický proces vyvinúť po prenesení akútnej apendicitídy.

Príčiny ochorenia u dospelých sú nasledovné:

• bakteriálna lézia žily alebo vývoj hnisavého pylephlebitidu;
• prítomnosť cystických útvarov v žile;
• cirhóza;
• obdobie nosenia dieťaťa;
• dedičnú predispozíciu k vaskulárnym patológiám;
• zvýšená zrážanlivosť krvi;
• chronické srdcové zlyhanie;
• malígne alebo benígne nádory v oblasti postihnutej žily a blízkych orgánov;
• pooperačné obdobie.

Hlavné príznaky

Na vykonanie včasnej diagnostiky by mal byť oboznámený s klinickým obrazom trombózy portálnej žily. Symptómy v každom štádiu ochorenia sa líšia. Závisia od komorbidít a umiestnenia krvnej zrazeniny.

Medzi najčastejšie príznaky zhoršeného prietoku krvi patria:

• prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine;
• prítomnosť krvi v stolici;
• výrazný syndróm bolesti v pobrušnici;
• plynatosť;
• krvácanie z pažeráka do žalúdka;
• úplný nedostatok stolice;
• zvracanie tmavej farby.

V prítomnosti trombózy si pacient môže všimnúť vymiznutie fyziologického hladu. V tomto prípade, nutkanie na záchod zmizne, je zápcha.

Najvýznamnejším príznakom je rozsiahle krvácanie do pažeráka v dôsledku rozšírených žíl.

Ak je choroba akútna, stolica sa stane tekutou. Pocity bolesti sa sústreďujú v epigastrickej oblasti a pravidelne sa dostávajú do pravej hypochondria.

Klasifikácia a formy

Symptómy a prejavy ochorenia do značnej miery závisia od jeho typu. Podľa závažnosti patologického procesu sa rozlišujú ťažké, stredné a ľahké formy tromboflebitídy.

Vyznačujú sa nasledujúcimi vlastnosťami:

1. V prípade mierneho ochorenia pokrýva trombus len polovicu dutiny žily. Nachádza sa v križovatke portálnej žily v slezine.
2. Priemerná forma ochorenia je charakterizovaná zapojením trombu do oblasti mezenterickej cievy.
3. Pri ťažkej trombóze sú postihnuté všetky žily nachádzajúce sa v brušnej dutine. Prietok krvi sa výrazne spomaľuje, čo ovplyvňuje fungovanie zažívacích orgánov.

Rozlišujte aj chronické a akútne formy ochorenia. V prvom prípade je priebeh ochorenia dlhý, sprevádzaný ďalšími patologickými procesmi. Pri akútnej trombóze sa pozoruje rýchle zvýšenie intenzity symptómov. V tomto prípade hrozí riziko smrti.

Diagnostické opatrenia

Krvná zrazenina v portálnej žile pečene je diagnostikovaná štandardnými metódami. Prvoradý význam má vyšetrenie a výsluch pacienta.

Po zozbieraní anamnézy sú priradené nasledujúce postupy:

1. Dopplerova sonografia, ktorá je doplnkom ultrazvuku, pomáha odhaliť abnormálny prietok krvi v brušnej dutine.
2. Pečeňové testy sú potrebné na posúdenie stavu pečene a diagnostikovanie primárnych ochorení orgánov.
3. Darcovstvo krvi na zrážanie dáva predstavu o pravdepodobnosti vzniku krvnej zrazeniny.
4. Kontrastná flebografia pomáha identifikovať presné umiestnenie vytvorenej krvnej zrazeniny.

Liečba trombózy portálnej žily

Neodporúča sa ignorovať príznaky trombózy portálnej žily. Liečba sa vyberá individuálne, pričom sa berie do úvahy závažnosť priebehu ochorenia. Pri chronickej trombóze sa odporúča použitie farmakoterapie.

S rozvojom krvácania je pacient umiestnený v nemocnici. Sonda sa vloží do brušnej dutiny, aby sa zastavilo krvácanie. Vzali tiež lieky na zastavenie krvi.

Ciele konzervatívnej liečby sú nasledovné: t

• znížené príznaky portálnej hypertenzie;
• prevencia nadmerného zrážania krvi;
• riedenie krvi.

Drogová metóda

Liečba liečenia vaskulárnej trombózy vyžaduje integrovaný prístup. Dávka liečiva je vybraná ošetrujúcim lekárom individuálne. Priemerná dĺžka užívania liekov je 1 mesiac. Po ukončení liečby sa testy opakujú.

Používajú sa tieto skupiny liekov:

• nepriame antikoagulanciá (Neodicoumarin a Sincumar);
• trombolytické liečivá (streptokináza a fibrinolyzín);
• antimikrobiálne činidlá (Tienam, Meronem);
• priamo pôsobiace antikoagulanciá (Fraxiparin, Heparin).

Intravenózny fyziologický roztok alebo reopoliglyukín sa podáva v dávke 400 alebo 200 ml. Priamo pôsobiace antikoagulanciá sa urgentne používajú v prvej hodine po nástupe príznakov.

Podávajú sa intravenózne v koncentrácii 40 000 IU počas 4 hodín. Trombolytické liečivá sa podávajú pomocou kvapkadla v dávke 20 000 U.

operation

V závislosti od povahy priebehu ochorenia je zvolený spôsob liečby. Liečba operáciou sa vykonáva s nedostatočnou účinnosťou liekov v prvých 3 dňoch hospitalizácie.

Platia tieto druhy intervencií: t

1. Sklerotizujúca injekčná terapia. Tento postup zahŕňa zavedenie roztoku na spájanie do žily, čo umožňuje zúženie rozšírených oblastí. Operácia sa vykonáva v spojení s ezofagoskopiou.
2. Splenorenálna sutúra. Tento typ intervencie sa vykonáva v prípade zachovania priechodnosti slezinnej žily.
3. Prekryť mesentericko-kavalóznu anastomózu. Vykonáva sa v prípade potreby na elimináciu portálnej hypertenzie.
4. Protetika sa vykonáva, ak je zablokovaná slezinová žila. Protéza sa nachádza v oblasti medzi nadradenou mesenterickou a dolnou dutou dutinou.

S dlhotrvajúcim krvácaním na spôsob Tannera. Plocha žalúdka sa kríži v srdcovej oblasti. Potom sú jeho steny zošité. Ak sa vyvinie pylephlebitis, jeho komplikáciám sa zabráni inštaláciou drenáže.

Typ operácie závisí od povahy patológie a rozhodnutia lekára.

Komplikácie a prognóza

Tromboembolizmus v cirhóze pečene a iných ochoreniach vnútorných orgánov vedie k rôznym komplikáciám. Ak nezačnete liečbu včas, zvyšuje sa riziko kómy, rozvoj hnisavej peritonitídy, črevný infarkt, hepatorenálny syndróm a rozsiahle krvácanie.

Včasná terapia pomáha zabrániť tomu, aby sa zrazenina pohybovala okolo portálnej žily. Pozorovanie všetkých odporúčaní lekárov, pacient plne vstane za 3-5 týždňov. Malé krvné zrazeniny dobre reagujú na liekovú terapiu. Čím skôr sa liečba začne, tým bude výsledok priaznivejší.

Kardio gymnastika, jóga a fyzikálna terapia majú pozitívny vplyv na fungovanie cievneho systému.

Ako zabrániť chorobe?

Aby sa zabránilo vzniku trombózy portálnej žily, je potrebné viesť zdravý životný štýl a byť pozorovaný flebologom. U jedincov so závislosťou od alkoholu je pravdepodobnosť vzniku patológie oveľa vyššia.

Etylalkohol má škodlivý účinok na pečeň. Porušenie jej práce vyvoláva rozvoj trombózy.

Nasledujúce opatrenia prispievajú k zlepšeniu krvného obehu a zloženiu krvi: t

• pravidelná chôdza a mierne cvičenie;
• včasnú návštevu u lekára pri identifikácii abnormalít vnútorných orgánov;
• použitie požadovaného objemu tekutiny;
• užívanie vitamínových komplexov, aby sa zabránilo nedostatku živín;
• dodržiavania zásad správnej výživy.

Je potrebné pripomenúť, že ani dodržanie všetkých preventívnych opatrení nezabezpečuje 100% výskytu choroby. V niektorých prípadoch sa trombóza vyvíja pod vplyvom faktorov nezávislých od osoby. V tejto situácii závisí účinnosť liečby od rýchlosti diagnózy.

Trombóza je závažné ochorenie, ktoré si vyžaduje včasnú liečbu. Ak pôjdete na lekára včas, môžete sa vyhnúť nebezpečným následkom. Pacient je povinný dodržiavať predpísané odporúčania a udržiavať zdravý životný štýl.

Trombóza portálnej žily v cirhóze pečene

Uzavretie lúmenu (obštrukcia) portálnej žily vedie k narušeniu prietoku portálneho krvi. Takéto uzatvorenie môže byť spôsobené blokovaním portálnej žily trombom. Obštrukcia a trombóza portálnej žily sa môže nachádzať v jej rôznych oddeleniach, ale nad úrovňou zlúčenia sleziny a vyšších mezenterických žíl.

• Príčiny vzniku obštrukcie portálu
  • Cirhóza pečene.
  • Malígne neoplazmy (hepatocelulárny karcinóm, rakovina pankreasu).
  • Infekčné ochorenia (zápal slepého čreva, divertikulitída).
  • Zápalové ochorenia (chronická pankreatitída, chronické zápalové ochorenie čriev, sklerotizujúca cholangitída).
  • Myeloproliferatívne ochorenia (paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, polycytémia, leukémia).
  • Poranenie.
  • Posunovacie operácie.
  • Transplantácia pečene.

• Príčiny trombózy portálnej žily
  • U 50% pacientov nie je možné stanoviť príčiny trombózy portálnej žily.
  • Príčiny vrodenej povahy.
    • Koagulopatie.
    • Mutácia génu protrombínu (G20210).
    • Mutácia faktora V Leiden.
    • Nedostatok proteínu C.
    • Nedostatok proteínu S
    • Nedostatok antitrombínu II.
  • Dôvody pre nadobudnutý charakter.
    • Cirhóza pečene.
    • Systémový lupus erythematosus.
    • Burns.
    • Malígne neoplazmy (cholangiokarcinóm, karcinóm žalúdka a pankreasu).
    • Myeloproliferatívne ochorenia.
    • Tehotenstvo / popôrodné obdobie.
    • Príjem perorálnych kontraceptív.
    • Poranenie.
    • Iatrogénna katetrizácia umbilikálnej žily.
    • Abdominálna sepsa.
    • Chronická pankreatitída.
    • Infekčné ochorenia (zápal slepého čreva, divertikulitída, perinatálna omfalitída, hnisavá cholangitída).
    • Transplantácia pečene (trombóza portálnej žily komplikuje pooperačné obdobie v 5-15% prípadov).

• Najčastejšie príčiny obštrukcie a trombózy portálnej žily u detí

  U detí sú najčastejšie (vo viac ako 50% prípadov) príčiny obštrukcie a trombózy portálnej žily nasledujúce ochorenia:

  • Intraabdominálne infekcie (zápal slepého čreva, divertikulitída, perinatálna omfalitída).
  • Neonatálna sepsa v dôsledku katetrizácie pupočníkovej žily (10-26% prípadov trombózy portálnej žily).
  • Vrodené chyby portálneho venózneho systému (defekty medzikomorovej priehradky srdca, deformácia dolnej dutej žily).
  • Anomálie žlčových ciest (spôsobujú 20% prípadov obštrukcie a trombózy portálnej žily).

• Najčastejšie príčiny obštrukcie a trombózy portálnej žily u dospelých

  U dospelých je trombóza portálnych žíl v 24-32% prípadov spôsobená cirhózou pečene.

  U 21-24% pacientov s obštrukciou portálnej žily sa zistili malígne nádory (vo väčšine prípadov hepatocelulárny karcinóm a karcinóm pankreasu). Majú kompresný alebo priamy účinok na portálnu žilu a vedú k vzniku hyperkoagulačného stavu.

  Infekčné ochorenia dutiny brušnej môžu tiež spôsobiť obštrukciu a trombózu portálnej žily u dospelých pacientov, najmä ak je baktéria spôsobená patogénom Bacteroides fragilis.

  Myeloproliferatívne ochorenia, ako aj vrodené a získané koagulopatie vedú k obštrukcii a trombóze portálnej žily v 10-12% prípadov.

  Venózna kongescia spôsobená rezistenciou tkaniva pečene, ktorá je pozorovaná v cirhóze pečene, môže tiež vyvolať výskyt trombózy portálnej žily.

Patogenéza obštrukcie a trombózy portálnej žily

Portálna žila je tvorená sútokom sleziny a vyšších mezenterických žíl. Miesta obštrukcie a trombózy sa nachádzajú nad úrovňou tejto fúzie.

Pri cirhóze pečene a zhubných nádorov začína proces trombózy portálnej žily v jeho intrahepatickom oddelení a zasahuje do extrahepatickej časti.

Pri trombóze spôsobenej inými príčinami sa patologický proces vyskytuje v mieste začiatku portálnej žily.

Trombóza žily sleziny, ktorá sa pozoruje pri chronickej pankreatitíde, sa tiež rozširuje na portálnu žilu.

Obštrukcia portálnej žily nenarušuje funkciu pečene, kým sa u pacienta nevyvinie ochorenie pečene (napríklad cirhóza). Je to spôsobené kompenzačným zvýšením prietoku krvi v systéme pečeňových tepien.

Priemerný čas na vytvorenie kolaterálneho obehu je 5 týždňov; s akútnou trombózou - 12 dní. Zároveň sa zvyšuje riziko krvácania z kŕčových žíl pažeráka, žalúdka a čriev. Ascites sa vyvíja.

Kaverózna malformácia portálnej žily (t. J. Rozvoj periportálnych kolaterálov) sa vyskytuje s predĺženým priebehom trombózy portálnych žíl v dôsledku proliferácie malých ciev okolo miesta trombózy. Rýchlosť prietoku krvi v týchto cievach je 2 až 7 cm / s. Pri snímkach zhotovených počas endoskopickej retrográdnej cholangiohepatografie u pacientov s portálnou hypertenziou vyzerá kavernózna transformácia portálnej žily ako špongiovitá hmota umiestnená v pečeni. Podobné údaje možno získať u pacientov s pankreatickým hemangiosarkómom au pacientov s pseudocholangiosarkómom. Po vykonaní transjugulárneho intrahepatického portosystémového posunu a odstránení fenoménov portálnej hypertenzie nie je v obrazoch vizualizovaná malformácia kavernóznej portálnej žily.

Trombóza žilovej portálnej žily: príčiny a spôsoby liečby

Portálna žila je veľká nádoba, ktorá zachytáva krv zo žalúdka, sleziny, pankreasu a čriev a privádza ju do pečene, kde dochádza k filtrácii a návratu čistenej krvi do krvného obehu. Hlavné kmene zapadajú do ciev rôznych veľkostí až do žiliek.

Trombóza portálnej žily alebo piletrombózy je charakterizovaná tvorbou parietálneho trombu, ktorý úplne alebo čiastočne prekrýva lumen cievy. Krvný tok v pečeni a gastrointestinálnom trakte je poškodený, vzniká portálna hypertenzia a cirhóza. Po mnoho rokov sa ochorenie považovalo za zriedkavé, ale s vylepšením diagnostických metód, ktoré umožňujú vizualizáciu vzoru prietoku krvi, sa piletrombóza často zistí u pacientov trpiacich cirhózou pečene.

dôvody

Podľa modernej klasifikácie možno príčiny trombózy portálnej žily rozdeliť nasledovne:

• lokálne (zápalové procesy v brušnej dutine, poškodenie portálnej žily v dôsledku poranení, lekárske zákroky);
• systémová (trombofilia - poruchy zrážanlivosti so sklonom k ​​trombóze - dedičný a nadobudnutý charakter).

Nepriame príčiny hepatálnej trombózy pečene sú malígne novotvary v pečeni a dekompenzovaná cirhóza. Existujú aj rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť ochorenia - pankreatitída, cholecystitída a iné zápalové ochorenia brušných orgánov, najmä ak sa na ich liečbe podieľa chirurgická liečba.

Klinický obraz

Pri charaktere prietoku môže byť trombóza portálnej žily pečene akútna a chronická.

Akútna trombóza sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• silná bolesť brucha, ktorá sa objaví náhle;
• horúčka, konštantná horúčka;
• nevoľnosť, zvracanie, nevoľnosť stolice;
• splenomegália (zväčšenie sleziny).

Tieto symptómy trombózy portálnej žily sa prejavujú súčasne a dramaticky zhoršujú stav pacienta. Nebezpečnou komplikáciou je intestinálny infarkt, t.j. nekróza jeho tkaniva počas uzatvorenia mezenterických žíl trombom.

Chronická možnosť môže mať asymptomatický priebeh. V tomto prípade je trombóza portálnej žily náhodným nálezom v štúdiách vykonaných na inej brušnej patológii. Absencia prejavov je zásluhou kompenzačných mechanizmov. Medzi nimi - vazodilatácia (expanzia) pečeňovej tepny a vývoj kavernómu - sieť venóznych kolaterálov (ďalšie žily, ktoré sa naberajú na rastúcom zaťažení). Charakteristické príznaky sa prejavujú len pri vyčerpaní schopnosti kompenzovať:

1. Všeobecná slabosť, letargia, nedostatok chuti do jedla.
2. Syndróm portálnej hypertenzie:
   • ascites (akumulácia tekutiny v brušnej dutine);
   • dilatácia žiliek safenóznej steny prednej brušnej steny;
   • kŕčové žily pažeráka.
3. Sluggish forma pylephlebitis (zápal portálnej žily):
   • tupá bolesť v bruchu trvalého charakteru;
   • dlhodobo nízka telesná teplota (37–37,5 stupňov Celzia).
4. Hepatosplenomegália (zväčšená pečeň a slezina).

Najčastejšou a najčastejšou komplikáciou je krvácanie do pažeráka, ktorého zdrojom sú kŕčové žily. Chronická ischémia (cirkulačné zlyhanie) a nasledujúca cirhóza (nahradenie pečeňových buniek spojivovým tkanivom), ak predtým nebola prítomná, zohrala úlohu vo vývoji patologického procesu.

diagnostika

Na potvrdenie diagnózy sa používajú vizualizačné metódy:

• Ultrazvuk brušných orgánov, Dopplerova sonografia (ultrazvuk portálnej žily);
• zobrazovanie brušnej dutiny počítačom a magnetickou rezonanciou;
• angiografia portálnej žily (röntgenové vyšetrenie so zavedením kontrastnej látky);
• splenoportografia, transhepatická portografia (injekcia kontrastu do sleziny alebo pečene);
• portálna scintigrafia (podávanie rádiofarmaka a fixácia jeho akumulácie v portálnej žile).

liečba

Stratégia terapie zahŕňa niekoľko zložiek:

1. Antikoagulanciá (heparín, pelentan). Zabraňujú tvorbe krvných zrazenín a podporujú rekanalizáciu (obnovenie priechodnosti) cievy.
2. Trombolytiká (streptokináza, urokináza). Indikácia - trombóza portálnej žily, ktorej liečba v podstate spočíva v eliminácii trombu, ktorý prekrýva lumen.
3. Chirurgická liečba (transhepatická angioplastika, trombolýza s intrahepatickým portosystémovým posunom).
4. Liečba komplikácií - krvácanie zo žíl pažeráka, črevná ischémia. Vykonáva sa operatívne.

V súčasnosti sa vyvíja účinný spôsob prevencie trombózy. Použitie neselektívnych beta-blokátorov (obzidan, timolol) bolo navrhnuté ako prostriedok.

výhľad

Prognóza trombózy portálnej žily do značnej miery závisí od stupňa porúch, ktoré sa vyskytli v tele. Akútna epizóda s neúčinnosťou trombolýzy vyžaduje chirurgickú liečbu, ktorá je sama o sebe rizikom. Chronická trombóza sa prejavuje vo forme komplikácií, kedy proces prešiel vo svojom vývoji dostatočne ďaleko a jej liečba začína poskytovaním pohotovostnej starostlivosti. Prognóza v týchto prípadoch je pochybná alebo nepriaznivá. Pravdepodobnosť úspešnej liečby zvyšuje včasnú diagnostiku trombózy v skorých štádiách, keď kompenzačné mechanizmy sú schopné oddialiť nástup ireverzibilných zmien.

Portálna žilová trombóza: moderný pohľad na problematiku etiopatogenézy, prevencie a liečby

• Kľúčové slová: cirhóza pečene, divertikulitída, zápal slepého čreva, pankreatitída

Trombóza portálnej žily (TBB) znamená úplnú alebo čiastočnú oklúziu lúmenu cievy, ktorá odvádza kanál orgánov gastrointestinálneho traktu. Prvýkrát bol TBV opísaný v roku 1868 u pacienta so splenomegáliou, ascitom a kŕčovými žilami pažeráka (ARVD) [1].

TBV je diagnostikovaná u 5 - 10% pacientov s portálnou hypertenziou vo vyspelých krajinách au 30 - 35% pacientov v rozvojových krajinách kvôli vysokému výskytu infekčných komplikácií, ktoré predisponujú k TBB [2].

Prevalencia TBV u pacientov s cirhózou pečene (CP), zistených pri pitve, je 6–64% a podľa výsledkov ultrazvukového vyšetrenia 5–24% [3]. Riziko trombózy úzko súvisí so závažnosťou ochorenia pečene a je menej ako 1% prípadov u pacientov s kompenzovaným CP, 8 - 25% prípadov u pacientov, ktorí sú kandidátmi na transplantáciu pečene [4, 5].

Podľa výsledkov 24 000 pitiev vykonaných vo Švédsku v rokoch 1970 - 1982 bola prevalencia TIA vo všeobecnej populácii 1%. V tomto prípade predstavoval podiel UKF 28%. Najčastejšou príčinou trombózy bolo zhubné ochorenie pečene (primárne - 23%, sekundárne - 44%). V 10% prípadov bol TBB spôsobený infekčným a zápalovým ochorením brušných orgánov v 3% myeloproliferatívnym ochorením. Zaujímavé je, že v 14% prípadov neboli identifikované príčiny trombózy [6].

Intraabdominálne (lokálne), ktoré tvoria približne 70% prípadov TBV, a systémové, 30% prípadov TBV, sú etiologickými faktormi výskytu krvnej zrazeniny v systéme portálnej žily.

Podľa Americkej asociácie pre štúdium ochorení pečene (Americká asociácia pre štúdium ochorení pečene - AASLD), 2009, intraabdominálne faktory zahŕňajú [7]:

rakovinu brušných orgánov;

neonatálnej omalitídy. Katetrizácia pupočníkovej žily;

dvanástnikový vred;

zápalové ochorenie čriev;

mechanické poškodenie ciev v systéme portálnej žily;

splenektómia, kolektómia, gastrektómia, cholecystektómia;

poranenia brucha;

transjugulárneho intrahepatického portosystémového posunu, TIPS (transjugulárny intrahepatický portosystemický skrat).

Pre hepatológa sú najdôležitejšie otázky: čo vysvetľuje vývoj TBV v CP? Existujú nejaké prediktory jeho vývoja v závislosti od závažnosti podľa kritérií Child-Pugh alebo MELD? Keď hovoríme o patologických dôvodoch vývoja TIA, je potrebné pripomenúť, že jedným z hlavných dôvodov je pokles prietoku krvi v portálnej žile v dôsledku progresívnej fibrózy. V poslednej dobe čoraz viac údajov hovorí v prospech „protrombotickej nerovnováhy“, ktorá sa vyvíja v CPU (na rozdiel od tradičných pojmov hepatálnej koagulopatie). Porušenie funkcie syntézy proteínov v pečeni sa skutočne prejavuje znížením produkcie antikoagulačných a prokoagulačných faktorov (s výnimkou faktora VIII). Vývoj TBV je tiež podporovaný znížením aktivity trombomodulínu (silný antikoagulant, aktivátor proteínu C), zvýšením hladiny prokoagulačného faktora VIII v plazme a neúčinnou fibrinolýzou v dôsledku poklesu hladiny plazminogénu a zvýšenia hladiny inhibítora aktivátora plazminogénu [8, 9].

Zhubné ochorenia brušných orgánov (zvyčajne rakovina pečene a pankreasu) spôsobujú TBV v 21-24% prípadov. To je na jednej strane spôsobené hyperkoaguláciou spojenou s neoplastickým procesom, na druhej strane s priamou inváziou alebo stláčaním cievy s hmotou nádoru a zhoršeným prietokom krvi [7].

Menej časté intraabdominálne (lokálne) faktory zahŕňajú lymfadenopatiu, syndróm systémovej zápalovej odpovede, poškodenie ciev počas chirurgického zákroku (TIPS, splenektómia, transplantácia pečene, ablácia hepatocelulárneho karcinómu atď.) [10].

Medzi systémové faktory pre rozvoj TBB patrí niekoľko vrodených a získaných stavov (pozri tabuľku).

Mutácia faktora V a proteínu C je najčastejšou vrodenou patológiou predisponujúcou k TBB. Úloha nedostatku S proteínu a antitrombínu III nie je úplne objasnená. U pacientov s CP hrá úlohu vo vývoji trombózy mutácia génu protrombínu (zatiaľ čo vo všeobecnej populácii sa považuje za klinicky nevýznamnú). Všimnite si, že medzi systémovými faktormi v etiológii TIA prevládajú získané trombofilné poruchy v porovnaní s vrodenými koagulačnými genetickými defektmi [11]. Existuje vzorec na určenie pôvodu koagulopatie v TBB v prítomnosti sprievodného ochorenia pečene. Ak je pomer proteínu C alebo proteínu S alebo antitrombínu K (faktor II + faktor X) / 2 menší ako 70%, geneticky determinovaný vrodený nedostatok antikoagulancií bol údajne spôsobený TBV [10].

Podľa mnohých autorov sa 22 až 48% prípadov TIA považuje za primárny prejav myeloproliferatívneho ochorenia. 1849G → T bodová mutácia v géne kódujúcom JAK2 tyrozínovú proteínkinázu je vysoko špecifická a naznačuje prítomnosť myeloproliferatívneho ochorenia ako príčiny TBB [7].

Patofyziológia TBB a komplikácie

Ako je známe, portálna žila je tvorená zlúčením sleziny a vyšších mezenterických žíl. Trombus sa môže tvoriť v intrahepatickej časti portálnej žily, ktorá sa vyskytuje pri rakovine pečene a CP, s následným rozšírením procesu do extrahepatickej časti cievy.

Trombóza sa môže vyskytnúť v žilách sleziny na pozadí zápalového procesu v brušnej dutine (častejšie chronická pankreatitída) a šíriť sa do portálnej žily. Obvykle sa portálna žila na sútoku dvoch žíl stáva miestom trombózy (pozri obrázok) [12].

Komplikácie TBB sú spojené s šírením krvnej zrazeniny na mezenterických žilách a črevných arkádach. Trombóza v črevných arkádach na jednej strane narúša ich fungovanie ako kompenzačného mechanizmu v dôsledku kolaterálneho obehu, ktorý podporuje normálny prísun krvi do tenkého čreva, na druhej strane môže viesť k reflexnému zúženiu arteriol s následnou ischémiou zodpovedajúcej časti tenkého čreva. Ťažké komplikácie črevnej ischémie zahŕňajú črevný infarkt, ktorý je pozorovaný u 5% pacientov s akútnou TIA [13].

Zaujímavosťou je, že TBB nevedie k zmene funkcie pečene. Súčasne spravidla neexistujú žiadne odchýlky v indexoch indikujúcich hepatodepresiu. Podľa experimentálnych štúdií však TBB môže spôsobiť určité histologické zmeny v pečeni. Ligácia portálnych žíl u potkanov teda viedla k apoptóze hepatocytov a bola sprevádzaná zvýšenou mitotickou aktivitou v perfundovaných miestach. Zároveň závažnosť apoptózy závisela od stupňa ligácie portálnej žily. Tento jav vysvetľuje pozitívny účinok embolizácie vetiev portálnej žily s rozsiahlymi resekciami pečene: v dôsledku atrofie „embolizovanej“ oblasti dochádza k hypertrofii zvyšnej časti pečene, čo vedie k zvýšeniu účinnosti chirurgického zákroku [14, 15].

Zároveň sú popísané mechanizmy, vďaka ktorým, ak je portálny krvný tok narušený (zodpovedá za 2/3 prekrvenia pečene), nedochádza k významným zmenám funkcie pečene. Po prvé, v reakcii na pokles prietoku portálnej krvi je zaznamenaná expanzia pečeňovej artérie, ktorá prispieva k zvýšeniu prietoku krvi do pečene pozdĺž artériového lôžka. Po druhé, rozvíja sa sieť záruk, cez ktoré krv vstupuje do pečene a obchádza „blok“ v portálnej žile. Kolaterálne žily získavajú vzhľad kavernóznej vaskulárnej formácie - „portálneho kavernómu“, ktorého obdobie tvorby je v priemere päť týždňov. Pri endoskopickej retrográdnej cholangiohepatografii vyzerá malformácia kavernóznej portálnej žily ako plesňová hmota v pečeni. Nemali by sme zabúdať, že dutina je schopná spôsobiť kompresiu žlčových ciest (portálna biliopatia). Do procesu sa môžu zapojiť intrahepatické aj extrahepatické žlčové kanály. Vo väčšine prípadov nemá portálna biliopatia žiadne klinické prejavy, hoci v 10–20% prípadov, najmä u starších pacientov, sa môže prejaviť syndróm žltačky, cholangitída, cholecystitída [16, 17].

Klinický obraz, diagnostika

Symptómy, ktoré možno pozorovať pri akútnom TBB, sú rôzne: náhla akútna bolesť brucha, nadúvanie, hnačka, krvácanie z konečníka, nevoľnosť, vracanie. Charakterizované príznakmi systémovej zápalovej odpovede: horúčka, zvýšené hladiny proteínov akútnej fázy. Ukazovatele funkčných pečeňových testov však zostávajú v normálnom rozsahu. Ak sa trombóza nerozšíri na mesenterické cievy, proces je zvyčajne reverzibilný v dôsledku zahrnutia kompenzačných mechanizmov (kolaterálna cirkulácia) alebo portálnej žily [7].

Lekár by mal pamätať na to, že na pozadí akútnej trombózy sa môže vyvinúť pylephlebitída - hnisavá tromboflebitída portálnej žily v dôsledku infekcie orgánov odvodnených portálnou žilou alebo v jej blízkosti (napríklad žlčovody). Pylephlebitis začína tromboflebitídou žíl, ktoré vyplavujú ohniská infekcie, pričom sa šíria do portálnych a mezenterických žíl. Okrem toho oklúzia cievy trombotickými masami prispieva k rozvoju pylephlebitídy [18, 19].

V klinickom obraze chronickej TBB je možné rozlíšiť množstvo syndrómov a stavov: na jednej strane prevládajú prejavy portálnej hypertenzie s prvým prejavom chronickej TBB v 20–40% prípadov, ktoré sa považujú za krvácanie z HRVP a žalúdka, na druhej strane biliárna kolika, žltačka, cholangitída, cholecystitída, pankreatitída (portálna biliopatia), ako aj hypersplenizmus s následnou pancytopéniou a encefalopatiou, ktoré možno považovať za komplikácie [7].

Priebeh chronickej TBB je často asymptomatický. Jeho diagnóza je možná len v prípade vzniku komplikácií alebo ultrazvukového vyšetrenia (ultrazvuku) dutiny brušnej.

V diagnóze TBV zohráva dôležitú úlohu ultrazvuk, ktorého citlivosť a špecifickosť je 60–100%. V tomto prípade existuje vizualizácia pevného hyperechoického materiálu v lúmene portálnej žily alebo jej vetiev, prítomnosti kolaterálnych ciev a kavernómu. Dopplerova sonografia odhalila neprítomnosť prietoku krvi v lúmene cievy [18].

Citlivosť endoskopického ultrazvuku - 81%, špecificita - 93%. Takáto štúdia umožňuje detekciu malých neokluzívnych trombov, ako aj inváziu nádoru do cievy. Ale táto metóda má „slepú zónu“: distálna časť hornej mezenterickej žily a intrahepatická časť portálnej žily nie sú vizualizované [19].

Moderné metódy ako počítačová tomografia (CT) a zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) umožňujú nielen detekovať prítomnosť krvnej zrazeniny, ale tiež identifikovať príčiny trombózy a diagnostikovať komplikácie (napríklad ischémia a črevný infarkt).

V odporúčaniach AASLD je diagnostickým štandardom pre akútne TBI CT. V prípade podozrenia na akútnu TBB sa preto odporúča vykonať CT s kontrastom. V prípade horúčky na pozadí akútnej trombózy sa odporúča vykonať bakteriologickú krvnú kultúru na detekciu septického pylephlebitidu. Ak je podozrenie na chronickú TBI, odporúča sa dopplerografia, CT sken alebo MRI s vylepšením kontrastu [20].

Hlavné smery liečby pri stanovení diagnózy:

zabránenie šíreniu krvných zrazenín v mezenterických žilách;

dosiahnutie rekanalizácie nádoby;

liečba komplikácií spojených s portálnou hypertenziou (najmä krvácaním z GVHD) a portálovou biliopatiou.

Pri akútnej TBB sa za liecbu liecby považuje lekárska trombolýza. Podľa štyroch retrospektívnych štúdií sa u pacientov s akútnou TBB, ktorí podstúpili antikoagulačnú liečbu počas šiestich mesiacov, dosiahla úplná rekanalizácia v 50% prípadov, čiastočná - v 40% prípadov. Len 10% pacientov bolo rezistentných na liečbu.

Antikoagulačná liečba je indikovaná primárne pri súbežnej mesenterickej žilovej trombóze. Podľa mnohých odborníkov, s črevným infarktom, antikoagulačná liečba pred operáciou zlepšuje prognózu a prežitie pacienta. Čím skôr začne, tým lepšie výsledky. So zavedením antikoagulancií v prvom týždni portálna žilita dosiahla 60%. Rovnaká terapia, ktorá sa začala o týždeň neskôr, bola úspešná v 25% prípadov [7, 20].

Podľa odporúčaní AASLD (2009) sa všetci pacienti s akútnou TIA majú liečiť aspoň tri mesiace. Terapia začína heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou, po ktorom nasleduje prechod na perorálne antikoagulanciá. Celkové trvanie terapie sa stanoví individuálne v závislosti od dosiahnutého výsledku a prítomnosti trombofilných porúch.

Ak je podozrenie na septický pylephlebitis, liečba antibiotikami je predpísaná okamžite.

Indikáciou pre núdzový chirurgický zákrok je rozvoj črevného infarktu: vykonáva sa laparotómia a resekcia nekrotizovanej časti čreva [20].

Čo sa týka voľby optimálnej stratégie liečby chronickej TBB, medzi klinickými lekármi neexistuje konsenzus. Na jednej strane je chronická TBB často spojená s protrombotickými poruchami (zvyšuje sa riziko črevnej ischémie a črevného infarktu), na druhej strane je antikoagulačná liečba spojená s vysokým rizikom krvácania.

Vzhľadom na súbežnú portálovú hypertenziu sa odporúča endoskopické vyšetrenie u všetkých pacientov s chronickou TBB, aby sa vylúčila prítomnosť HRVP. U 30% pacientov s chronickou TBB v neprítomnosti CP sa vyvíja najmenej jedna epizóda krvácania z ARVD. Pri chronickej TBB sa odporúčania pre liečbu a prevenciu ARVD zhodujú s odporúčaniami pre portálovú hypertenziu spôsobenú CP (profylaktické použitie beta-blokátorov v štádiu 2 ARVD, endoskopická ligácia - v štádiu ARVD 3–4).

Podľa odporúčaní AASLD (2009) sa antikoagulačná liečba u pacientov s chronickým TBI môže vykonávať v neprítomnosti CP, pričom sa zabezpečí prevencia krvácania z HRHD a žalúdka a prítomnosť zvýšeného rizika venóznej trombózy.

Pri žltačke a iných prejavoch portálnej biliopatie sa môže vykonať stentovanie žlčových ciest [20].

Všimnite si, že najkontroverznejšou a najťažšou otázkou zostáva taktika liečby pacientov s TBV v prítomnosti CP. Potrebujú títo pacienti antikoagulačnú liečbu? Argumenty v prospech trombolýzy môžu slúžiť nasledujúcim argumentom:

chronické ochorenia pečene možno považovať za protrombotické stavy, pri ktorých sa aktivujú koagulačné procesy v pečeni, čo zase prispieva k procesu fibrogenézy. Experimentálne štúdie však ukázali, že antikoagulačná terapia pri chronických ochoreniach pečene môže inhibovať procesy fibrogenézy;

U pacientov s CP sa často vyvinie trombóza intrahepatických pečeňových miest (70%) a portálnych žíl (30%), po ktorých nasleduje atrofia pečene a strata časti fungujúcich hepatocytov;

s CP, je spomalenie prietoku krvi v portálnej žile, čo vytvára ďalšie podmienky pre tvorbu krvnej zrazeniny.

Okrem toho existujú dôkazy o obnovení krvného prietoku v portálnej žile bez vývoja gastrointestinálneho krvácania počas antikoagulačnej liečby v tejto kategórii pacientov. Tieto štúdie však zahŕňajú malý počet pozorovaní, zvyčajne nekontrolovaných, a ich výsledky nemožno považovať za štatisticky významné [21].

Existuje alternatíva k lekárskej trombolýze? Ako alternatíva sa v súčasnosti aktívne diskutuje o invazívnej priamej a nepriamej trombolýze.

Pri priamej trombolýze, ktorá je z technického hľadiska zložitejšia, je antikoagulant podávaný priamo do miesta trombózy (do portálnej alebo mezenterickej žily) prostredníctvom transyugulárneho skratu alebo perkutánnej transhepatickej dráhy, po ktorej nasleduje odsávanie krvnej zrazeniny, dilatácia balónika alebo stentovanie. Priama trombolýza sa uskutočňuje v akútnej TBB, až kým sa nevytvorí sieť kolaterálnych ciev.

Pri nepriamej trombolýze sa uskutočňuje katetrizácia femorálnej alebo radiálnej artérie, po ktorej nasleduje dodanie antikoagulantu (napríklad urokinázy) do hornej mezenterickej žily. Nepriama trombolýza môže prispieť k lýze trombu, stimulovať kolaterálnu angiogenézu a zlepšiť klinický obraz [22].

Poznámka: Vyššie uvedené minimálne invazívne metódy intervenčnej rádiológie sa môžu použiť len v prípade akútnej a subakútnej trombózy portálnych a vyšších mezenterických žíl v neprítomnosti znakov črevnej nekrózy, perforácie alebo peritonitídy.

Priama trombektómia ako alternatíva k lekárskej trombolýze s TIA sa neodporúča kvôli riziku vzniku trombózy a pooperačných komplikácií. Trombektómia s trvaním trombózy kratším ako 30 dní (cez perkutánny transhepatický prístup) však môže mať niekoľko výhod.

V prípade chronickej TBB môže byť zvolenou metódou „chirurgická dekompresia“ - bypassová operácia, ktorá sa používa v prípade neúčinnej liečby komplikácií portálnej hypertenzie (krvácanie z kŕčových žíl) pomocou liekov alebo endoskopických metód (endoligácia a skleroterapia). Treba však pripomenúť, že v 37% prípadov je TBB sprevádzaná trombózou v slezine a mezenterických žilách. Preto je tento spôsob v tomto prípade považovaný za neradikálový. Výhody posunovania zahŕňajú možnosť prekríženia portálnej biliopatie, hypersplenizmu.

Existuje niekoľko možností posunovania: splenorenal, mesocaval, ileorenal “side-to-side”, uloženie skratu medzi nadradenými mesenterickými a portálnymi žilami, TIPS [18].

TBB ako diagnostický a prognostický faktor

Ďalším dôležitým klinickým bodom je možnosť využitia faktu vývoja TIA ako prognostického kritéria pre rôzne stavy. Spolu s vekom a indikátormi škály MELD tak vývoj TBB slúži ako ďalší prediktor nepriaznivej prognózy po transplantácii pečene.

Nedávno bola TBV absolútnou kontraindikáciou pre transplantáciu pečene. Prvé informácie o úspešnej transplantácii pečene u pacientov s TBV sa objavili v roku 1985 [23]. V súčasnosti možno TBB považovať za indikáciu pre transplantáciu s neúčinnosťou konzervatívnych alebo chirurgických liečebných metód (analogicky s pacientmi s encefalopatiou, hypoxiou a hypertenziou pľúcnych artérií).

Dlho sa verilo, že trombóza portálnej žily je zriedkavá patológia. Avšak už v sedemdesiatych rokoch. Štúdie preukázali významný výskyt TBB (1%) vo všeobecnej populácii, čo je pravdepodobne spôsobené zlepšením diagnostických metód (CT, MRI s kontrastom). Klinické prejavy TBB sú veľmi rôznorodé - začínajúc asymptomatickým priebehom chronickej trombózy a končiac ischémiou a intestinálnym infarktom s akútnou trombózou so zahrnutím mezenterických ciev. Pri akútnej TBB sa vykonáva antikoagulačná liečba, aby sa zabránilo šíreniu krvnej zrazeniny na mesenterických cievach a rekanalizácii existujúcej krvnej zrazeniny. Alternatívu k lekárskej trombolýze možno považovať za priamu a nepriamu trombolýzu zavedením antikoagulantu priamo do portálnej alebo mezenterickej žily. Problematika liečby chronickej trombózy zostáva kontroverzná: v dôsledku nedostatku kontrolovaných štúdií sa odporúčania pre chronickú TBV zhodujú s odporúčaniami pre liečbu portálnej hypertenzie u pacientov s CP. V nekorigovaných prípadoch portálu biliopatii a hypersplenizmu je možné vykonávať rôzne typy bypassov.

Liečba a prevencia trombózy portálnych žíl u detí a dospelých

Trombóza portálnej žily (TBB) je proces uzavretia lúmenu krvnou zrazeninou, niekedy dokonca pred úplnou oklúziou. Pravdepodobnosť trombózy portálnej žily na pozadí cirhózy pečene je 5% a hepatocelulárneho karcinómu - 30%. Trombóza nakoniec vedie k črevnému krvácaniu, preto hlavným cieľom liečby je zabrániť takémuto vývoju udalostí. Čo je teda prevencia a liečba takejto venóznej trombózy?

Vlastnosti ochorenia

Podľa ICD-10 je trombóza portálnej žily kódom I81, podľa ktorého sa tiež nazýva trombóza portálnej žily.

• U novorodencov sa trombóza portálnych žíl zvyčajne vyvíja v dôsledku infekčných procesov ovplyvňujúcich pupočník pupočníkovej šnúry, cez ktoré ovplyvňuje portálnu žilu.
• Ak je dieťa viac dospelé, potom príčinou vzniku patológie môže byť prenos akútnej apendicitídy.
• V dospelosti, chirurgia, tehotenstvo, nádory, cirhóza alebo hyperkoagulačný syndróm pravdepodobne spôsobujú nástup ochorenia. V takmer každom prípade dochádza k rozvoju obštrukcie. Nižšie nájdete fotografiu venóznej portálnej trombózy.

Foto trombózy portálnej žily

Klasifikácia a formy

1. Pre prvé štádium ochorenia je charakteristická skutočnosť, že menej ako 50% ciev zostáva zablokovaných a trombus sa nachádza v mieste prechodu žily do žily sleziny.
2. V druhom stupni trombus už zaberá plochu až po mezenterické cievy.
3. Tretia etapa je charakterizovaná zachovaním normálneho prietoku krvi alebo len jeho menším porušením, ale trombóza postihuje už všetky žily v brušnej dutine. V poslednom štádiu je krvný obeh narušený.

Forma vaskulárnej oklúzie môže byť akútna alebo chronická.

• V prvom prípade môže trombóza rýchlo viesť k smrti, pretože komplikácie sa vyvíjajú rýchlosťou blesku.
• Chronická forma kurzu je dlhá, vyvíja sa na pozadí iných problémov, čo komplikuje diagnózu. Tento stupeň blokády má často rôzne prejavy ochorení brucha.

O príčinách a symptómoch trombózy portálnej žily sa dočítate ďalej.

Ako vyzerá trombóza portálnej žily, dozviete sa z nasledujúceho videa:

Príčiny trombózy portálnej žily

Trombóza sa môže vyskytnúť v dôsledku vrodených znakov a defektov, vrátane tých, ktoré sú opísané vyššie. Existuje niekoľko patogénnych faktorov, ktoré sú schopné vytvoriť priaznivé vývojové pozadie patológie. Patrí medzi ne:

1. dedičná predispozícia
2. prítomnosť nádorov alebo cyst v žile,
3. hnisavý pylephlebitis,
4. vysoká zrážanlivosť krvi
5. prítomnosť chronického zápalu,
6. operatívne intervencie.

príznaky

Zúženie lúmenu portálnej žily je rozdelené na štádiá, z ktorých každá je charakterizovaná prítomnosťou niekoľkých rôznych znakov. Pokrok ochorenia sa však vyskytuje rýchlo, preto sa čoskoro po jeho začatí objaví klinický obraz.

Najvýznamnejším príznakom je rozsiahle krvácanie do pažeráka v dôsledku rozšírených žíl. Môže sa objaviť nadúvanie, nechutenstvo, nadúvanie alebo nedostatok stolice, ako aj iné podobné príznaky indikujúce intestinálnu dysfunkciu.

Žltnutie očných buliev sa môže tiež stať symptómom trombózy, ako aj inými príznakmi, ktoré sa objavia počas zlyhania pečene. Pokiaľ ide o ascites, len zriedka sa objavuje na pozadí patológie, preto jej vzhľad môže naznačovať iné ochorenia.

diagnostika

Pri diagnóze portálnej hypertenzie lekári majú vždy podozrenie na trombózu žily. Použité výskumné metódy sú nasledovné:

• US. Skontrolujte lumen portálnej žily na zistenie krvnej zrazeniny a zistenie abscesu. So zavedením kontrastu do cievnej dutiny môže chýbať signál z prietoku krvi. Ultrazvuk často pomáha identifikovať príčiny patológie, vrátane cirhózy pečene, hepatocelulárneho karcinómu, metastáz atď.
• Koagulogram, pomocou ktorého určujú počet príznakov charakteristických pre trombózu (zvýšený PTI, zvýšený fibrinogén, krátka doba zrážania krvi).
• MRI detekuje patologický signál v rôznych častiach ciev.
• Pomocou CT detegujú samotný trombus, ako aj určujú defekt vyplnenia portálnej žily.
• Angiografia sa používa ako hlavná metóda na potvrdenie diagnózy. Dutina nádob nie je vôbec kontrastná alebo je zistená chyba plnenia.

liečba

Cieľom liečby trombózy portálnej žily je zabrániť následkom typickým pre patológiu, obnoviť prietok krvi a zabrániť ďalšiemu blokovaniu krvných ciev.

Začneme tým, že pochopíme, aké lieky sa používajú pri venóznej trombóze.

Drogová metóda

Antibiotiká sa používajú len pri vývoji pylephlebitídy so širokým spektrom účinku. Hlavnou liečbou trombózy portálnych žíl zostáva použitie mnohých antikoagulancií. Najprv vyberte lieky, ktoré sa podávajú intravenózne. Výber liečiv sa vykonáva striktne individuálne, takže sa vyberajú podľa výsledkov tromboelastografie, zrážania krvi a tolerancie na plazmatický heparín. Ďalej používajte lieky nepriameho účinku, ktoré postupne znižujú dávku.

Existujú aj kontraindikácie použitia antikoagulancií:

• predchádzajúcich transakcií, t
• krvácanie,
• intolerancie,
• tehotenstvo.

Starostlivo ich vyberte po úderoch, s vredmi. V kombinácii s nimi pomocou tromboembolických liekov.

operation

Chirurgická liečba nemusí nevyhnutne znamenať intervenciu, pretože existujú konzervatívne metódy liečby.

1. Sengstaiken-Blakmore sonda je umiestnená v žalúdku, po ktorom začne nútiť vzduch. To pomáha tlačiť žily proti stene pažeráka. Fľaše sa musia uvoľniť zo vzduchu na niekoľko minút po 6 hodinách, čo umožňuje vyhnúť sa preležaninám. V čase, keď je nepretržité používanie sondy tiež obmedzené na 48 hodín.
2. Sklerotizujúca injekčná terapia. V tomto prípade sa injikuje špeciálny prípravok (trombovar), ktorý pomáha zlepiť kŕčové žily spoločne. Tento zákrok sa vykonáva ezofagoskopiou (metóda vyšetrenia pažeráka).

Chirurgická liečba sa používa v prípadoch, keď ani liečivo, ani konzervatívny spôsob liečby nedávajú výsledky.

• Ak splenická žila zostáva priepustná, môže byť zavedená splenorenálna anastomóza.
• Ak je upchatá, nádoba je opravená protézou, ktorá je umiestnená medzi spodnou vena cava a nadradenými mezenterickými žilami.

Ak je krvácanie dlhé a nezastaví sa, použite blikanie. Počas Tannerovej operácie sa srdcovo priečne prelína žalúdok a šije samotné steny. Ak sa u pacienta vyvinula pylephlebitída, je potrebné zabrániť ďalšiemu abscesu pečene. Na tento účel už otvorené oblasti otvárajú a inštalujú drenáž.

Prevencia chorôb

Je možné vyhnúť sa progresii trombózy portálnej žily, ak človek dôkladne pristupuje k preventívnym odporúčaniam a dodržiava ich presnosť. To platí najmä pre tých pacientov, ktorí sú ohrození. Najúčinnejšie metódy sú:

• udržiavanie normálnej úrovne fyzickej aktivity, chôdze;
• správnej výživy;
• predchádzanie zlým návykom vrátane nadmerného používania kofeínu;
• vykonávanie kardio cvičení;
• použitie rôznych metód na posilnenie kardiovaskulárneho systému.

Ako je akútna pankreatitída komplikovaná trombózou portálnej žily, čítajte ďalej.

Akútna pankreatitída komplikovaná TBB

Akútna pankreatitída je ochorenie charakterizované rýchlym rozvojom. Často to môže viesť k smrti. Jeho pravdepodobnosť sa zvyšuje v prítomnosti blokovaných žíl. Po začiatku útoku je potrebná rýchla hospitalizácia.

Príčinou vzniku TBV je často pankreatitída. Klinický obraz je doplnený symptómami oboch patológií, čo komplikuje presnú diagnózu. Trombóza s pankreatitídou často ovplyvňuje portálne a splenické žily.

komplikácie

Pri absencii liečebných opatrení sa vyvíja hnisavá peritonitída alebo iná infekcia, ktorá vedie k záchvatom intoxikácie. S komplexným obrazom priebehu ochorenia dochádza k porušeniu teplotného režimu, pečeň sa mení patologicky, čo sa dá pociťovať aj pri pohmatoch - stáva sa kopcovitým, hustým, zväčšujúcim sa a lisovanie je bolestivé.

Dlhodobé oneskorenie liečby je spojené s masívnym krvácaním, intestinálnym infarktom, rozvojom rôznych druhov abscesov alebo výskytom hnisavej peritonitídy. Všetky tieto patologické stavy mnohokrát zhoršujú prognózu ochorenia.

Čo je prognóza trombózy portálnej žily, čítajte ďalej.

výhľad

Najzávažnejšia prognóza má najťažšie štádiá blokovania portálnej žily, takže v žiadnom prípade nie je možné liečbu oneskoriť. Výsledok takýchto udalostí je takmer vždy smrteľný.

Ešte užitočnejšie informácie o problematike trombózy obsahuje nasledujúce video: