Petrushina M.V.
Asistentka chirurgickej kliniky №3 Lekárskej a preventívnej fakulty VSMU, G. Vladivostok
Patológia pankreato-duodenálnej zóny tradične naďalej zaujíma jedno z vedúcich miest v štruktúre chorobnosti oddelení všeobecného profilu chirurgie. Analyzovali sme 101 kazuistík pacientov v ústavnej liečbe akútnej pankreatitídy, aby sme identifikovali spoločné vzorce liečby a diagnostickej taktiky v prípadoch mechanickej žltačky na pozadí vyššie uvedenej patológie.
Syndróm mechanickej žltačky pri akútnej pankreatitíde je jedným z popredných a je horší vo frekvencii prejavov len bolestivý. V študijnej skupine sa diagnóza obštrukčnej žltačky uskutočnila v 38,6% prípadov, medzi ktorými bola prevažná väčšina žien vo veku nad 50 rokov (27,7%).
Tabuľka 1. Vekové rozdelenie pacientov s akútnou pankreatitídou.
Tabuľka 2. Vekové rozdelenie pacientov s obštrukčnou žltačkou pri akútnej pankreatitíde.
Kritériá diagnózy boli:
zvýšenie hladiny celkového bilirubínu v dôsledku priamej frakcie viac ako 2-násobku v porovnaní s normou;
vzhľad ikterického zafarbenia kože a viditeľných slizníc;
pacient má sťažnosti na prítomnosť odfarbených výkalov a tmavo sfarbeného moču.
Okrem toho pri akútnej pankreatitíde bola žltačka vo všetkých prípadoch sprevádzaná bolesťou a hyperemilasemiou, ktorá je charakteristická pre akútnu pankreatitídu.
Na základe moderných diagnostických metód (ultrasonografia, rCPG, CT) sme identifikovali hlavné príčiny obštrukčnej žltačky pri akútnej pankreatitíde.
Jedným z dôvodov je zvýšenie hlavy pankreasu o viac ako 3,2 cm v priemere, čo vedie ku kompresii susedného choledochusu a závažnosť hyperbilirubinémie bude priamo úmerná stupňu zvýšenia pankreatickej hlavy. V našich pozorovaniach sa zistilo 23 prípadov zväčšenia pankreatickej hlavy u pacientov trpiacich obštrukčnou žltačkou pri akútnej pankreatitíde, čo bolo 58,9%. Zároveň sa zistilo, že 36 zo 62 pacientov s anestetickou formou akútnej pankreatitídy má sonografické príznaky zvýšenia hlavy pankreasu. Ako vysvetliť výsledky? Môže byť niekoľko vysvetlení:
anatomické vlastnosti umiestnenia spoločného žlčovodu vzhľadom na hlavu pankreasu;
prípustné intervaly chýb sonografickej metódy štúdie, keď je z rôznych dôvodov ťažké určiť skutočné rozmery testovaného orgánu (nedostatočná príprava pacienta, nízke rozlíšenie ultrazvukového prístroja, hyperpneumatické);
podcenenie faktorov, ktoré sa často vyskytujú pri akútnej pankreatitíde komplikovanej obštrukčnou žltačkou, ktoré sú:
a) reaktívna hepatitída (18 prípadov) - 78,2%;
b) prítomnosť hmatného infiltrátu v projekcii pankreasu (5 prípadov) - 21,7%;
c) tvorba objemu pankreatickej hlavy (4 prípady) - 17,4%;
d) choledocholitiáza (3 prípady) - 13%;
e) expanzia choledoch bez príznakov prítomnosti zubného kameňa v lúmene, ako dôsledok striktúry jeho koncovej časti (11 prípadov) - 47,8%.
Pri obštrukčnej žltačke spôsobenej zvýšením hlavy pankreasu pri akútnej pankreatitíde sa taktika liečby redukuje na vedenie infúznej terapie s prvkami nútenej diurézy, kde počas diuretického podávania, výhodne K-úspory, dochádza k progresívnemu poklesu edému pankreatickej hlavy, ktorý je potvrdený sonografiou a hladina bilirubínu klesá krvné sérum sa približuje k normálnym hladinám v priebehu 1 - 3 dní od okamihu začiatku liečby (v 38,4%), v 30,8% pozorovaní to nastalo počas 3-6 dní ki, u 8 pacientov z 39 sa hyperbilirubinémia zastavila po 10 dňoch (v 2 prípadoch bola príčinou choledocholitiáza, v súvislosti s ktorou sa vykonala chirurgická liečba), v 3 prípadoch sa vyskytla chronická induratívna pankreatitída; v 3 prípadoch - reaktívna hepatitída, sprevádzaná vysokou aktivitou aminotransferáz.
Ďalšou príčinou obštrukčnej žltačky pri akútnej pankreatitíde je často choledocholitiáza - 6 prípadov (15,4%), čo je prejav JCB. V našich pozorovaniach sa vyskytla ductogénna pankreatitída v 79,5% prípadov obštrukčnej žltačky.
Kritériami diagnózy boli výsledky ultrasonografie, rCPG, v 33,3% prípadov potvrdených intraoperačne. V tomto prípade je vysoká diagnostická hodnota získaná pomocou PCP s PST, aj keď táto endoskopická operácia nie je vždy bezpečná pri akútnej pankreatitíde. V skúmanej skupine sa rhpg uskutočnilo v 6 prípadoch mechanickej žltačky: v 3 prípadoch - na diagnostické účely; v 3 prípadoch - s lekárskym ošetrením, keď v 2 prípadoch, s použitím PST, bolo možné odstrániť príčinu žltačky rozšírením striktúry koncového segmentu spoločného žlčovodu, v 1 prípade - odstránením zvyškového počtu spoločného žlčovodu, ako PES. V týchto prípadoch nebola potrebná ďalšia operácia žlčových ciest. V dvoch prípadoch bol RCP prvým stupňom terapeutických a diagnostických opatrení pre túto patológiu, po ktorom v druhom štádiu nasledovala laparotómia s uložením biliodigestívnej anastomózy.
Operácie žlčových ciest pri akútnej pankreatitíde komplikovanej obštrukčnou žltačkou majú svoje vlastné charakteristiky:
je potrebné vykonať dôkladný audit extrahepatického žlčového traktu, ktorý sa vo všetkých prípadoch odporúča doplniť intraoperačnou cholangiografiou;
bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť patologických zmien choledoch je potrebné vykonať externú drenáž spoločného žlčovodu, najčastejšie vykonávanú podľa Holstedovej-Pikovského metódy cez pahýľ cystického kanála (v našich pozorovaniach bola táto operácia vykonaná u 5 pacientov (38,5%);
v prítomnosti striktúry terminálnej časti choledochusu je nutné aplikovať biliodigestívnu anastomózu. V študijnej skupine sa v 3 prípadoch operácia ukončila zavedením choledochoduodenálnej anastomózy podľa Yuraša, v 1 prípade bola zavedená choledochojejunostáza Rouxa;
je potrebné vykonať dôkladnú revíziu pankreasu, vzhľadom na to, že v 15,4% v skúmanej skupine bola zistená malá fokálna pankreatická nekróza, ktorá si vyžaduje dodatočnú drenáž plniaceho boxu;
vo všetkých prípadoch akútnej pankreatitídy s JCB musí byť vykonaná blokáda pankreatu;
potrebná adekvátna infúzia a antibakteriálna liečba v pooperačnom období.
Analýza klinickej praxe liečby akútnej pankreatitídy s prejavmi obštrukčnej žltačky ukázala, že dodržiavanie vyššie uvedených terapeutických a diagnostických princípov nám umožňuje zlepšiť kvalitu liečby u pacientov v tejto skupine, čo má za následok zníženie miery úmrtnosti na nulu, zníženie dĺžky hospitalizácie a zníženie výskytu komplikácií.
Mechanická žltačka pri akútnej pankreatitíde
Petrushina M.V.
Asistentka chirurgickej kliniky №3 Lekárskej a preventívnej fakulty VSMU, G. Vladivostok
Patológia pankreato-duodenálnej zóny tradične naďalej zaujíma jedno z vedúcich miest v štruktúre chorobnosti oddelení všeobecného profilu chirurgie. Analyzovali sme 101 kazuistík pacientov v ústavnej liečbe akútnej pankreatitídy, aby sme identifikovali spoločné vzorce liečby a diagnostickej taktiky v prípadoch mechanickej žltačky na pozadí vyššie uvedenej patológie.
Syndróm mechanickej žltačky pri akútnej pankreatitíde je jedným z popredných a je horší vo frekvencii prejavov len bolestivý. V študijnej skupine sa diagnóza obštrukčnej žltačky uskutočnila v 38,6% prípadov, medzi ktorými bola prevažná väčšina žien vo veku nad 50 rokov (27,7%).
Tabuľka 1. Vekové rozdelenie pacientov s akútnou pankreatitídou.
Tabuľka 2. Vekové rozdelenie pacientov s obštrukčnou žltačkou pri akútnej pankreatitíde.
Kritériá diagnózy boli:
zvýšenie hladiny celkového bilirubínu v dôsledku priamej frakcie viac ako 2-násobku v porovnaní s normou;
vzhľad ikterického zafarbenia kože a viditeľných slizníc;
pacient má sťažnosti na prítomnosť odfarbených výkalov a tmavo sfarbeného moču.
Okrem toho pri akútnej pankreatitíde bola žltačka vo všetkých prípadoch sprevádzaná bolesťou a hyperemilasemiou, ktorá je charakteristická pre akútnu pankreatitídu.
Na základe moderných diagnostických metód (ultrasonografia, rCPG, CT) sme identifikovali hlavné príčiny obštrukčnej žltačky pri akútnej pankreatitíde.
Jedným z dôvodov je zvýšenie hlavy pankreasu o viac ako 3,2 cm v priemere, čo vedie ku kompresii susedného choledochusu a závažnosť hyperbilirubinémie bude priamo úmerná stupňu zvýšenia pankreatickej hlavy. V našich pozorovaniach sa zistilo 23 prípadov zväčšenia pankreatickej hlavy u pacientov trpiacich obštrukčnou žltačkou pri akútnej pankreatitíde, čo bolo 58,9%.
anatomické vlastnosti umiestnenia spoločného žlčovodu vzhľadom na hlavu pankreasu;
prípustné intervaly chýb sonografickej metódy štúdie, keď je z rôznych dôvodov ťažké určiť skutočné rozmery testovaného orgánu (nedostatočná príprava pacienta, nízke rozlíšenie ultrazvukového prístroja, hyperpneumatické);
podcenenie faktorov, ktoré sa často vyskytujú pri akútnej pankreatitíde komplikovanej obštrukčnou žltačkou, ktoré sú:
a) reaktívna hepatitída (18 prípadov) - 78,2%;
b) prítomnosť hmatného infiltrátu v projekcii pankreasu (5 prípadov) - 21,7%;
c) tvorba objemu pankreatickej hlavy (4 prípady) - 17,4%;
d) choledocholitiáza (3 prípady) - 13%;
e) expanzia choledoch bez príznakov prítomnosti zubného kameňa v lúmene, ako dôsledok striktúry jeho koncovej časti (11 prípadov) - 47,8%.
Pri obštrukčnej žltačke spôsobenej zvýšením hlavy pankreasu pri akútnej pankreatitíde sa taktika liečby redukuje na vedenie infúznej terapie s prvkami nútenej diurézy, kde počas diuretického podávania, výhodne K-úspory, dochádza k progresívnemu poklesu edému pankreatickej hlavy, ktorý je potvrdený sonografiou a hladina bilirubínu klesá krvné sérum sa približuje k normálnym hladinám v priebehu 1 - 3 dní od okamihu začiatku liečby (v 38,4%), v 30,8% pozorovaní to nastalo počas 3-6 dní ki, u 8 pacientov z 39 sa hyperbilirubinémia zastavila po 10 dňoch (v 2 prípadoch bola príčinou choledocholitiáza, v súvislosti s ktorou sa vykonala chirurgická liečba), v 3 prípadoch sa vyskytla chronická induratívna pankreatitída; v 3 prípadoch - reaktívna hepatitída, sprevádzaná vysokou aktivitou aminotransferáz.
Ďalšou príčinou obštrukčnej žltačky pri akútnej pankreatitíde je často choledocholitiáza - 6 prípadov (15,4%), čo je prejav JCB. V našich pozorovaniach sa vyskytla ductogénna pankreatitída v 79,5% prípadov obštrukčnej žltačky.
Kritériami diagnózy boli výsledky ultrasonografie, rCPG, v 33,3% prípadov potvrdených intraoperačne.
Operácie žlčových ciest pri akútnej pankreatitíde komplikovanej obštrukčnou žltačkou majú svoje vlastné charakteristiky:
je potrebné vykonať dôkladný audit extrahepatického žlčového traktu, ktorý sa vo všetkých prípadoch odporúča doplniť intraoperačnou cholangiografiou;
bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť patologických zmien choledoch je potrebné vykonať externú drenáž spoločného žlčovodu, najčastejšie vykonávanú podľa Holstedovej-Pikovského metódy cez pahýľ cystického kanála (v našich pozorovaniach bola táto operácia vykonaná u 5 pacientov (38,5%);
v prítomnosti striktúry terminálnej časti choledochusu je nutné aplikovať biliodigestívnu anastomózu. V študijnej skupine sa v 3 prípadoch operácia ukončila zavedením choledochoduodenálnej anastomózy podľa Yuraša, v 1 prípade bola zavedená choledochojejunostáza Rouxa;
je potrebné vykonať dôkladnú revíziu pankreasu, vzhľadom na to, že v 15,4% v skúmanej skupine bola zistená malá fokálna pankreatická nekróza, ktorá si vyžaduje dodatočnú drenáž plniaceho boxu;
vo všetkých prípadoch akútnej pankreatitídy s JCB musí byť vykonaná blokáda pankreatu;
potrebná adekvátna infúzia a antibakteriálna liečba v pooperačnom období.
Analýza klinickej praxe liečby akútnej pankreatitídy s prejavmi obštrukčnej žltačky ukázala, že dodržiavanie vyššie uvedených terapeutických a diagnostických princípov nám umožňuje zlepšiť kvalitu liečby u pacientov v tejto skupine, čo má za následok zníženie miery úmrtnosti na nulu, zníženie dĺžky hospitalizácie a zníženie výskytu komplikácií.
Žltačka s pankreatitídou
Induratívna (pseudotumorová) pankreatitída je často komplikovaná cholestatickou žltačkou. V tejto forme pankreatitídy je postihnutá hlavne pankreatická hlava, v ktorej sú patologické zmeny hyperplastickej povahy.
Vývoj induratívnej pankreatitídy súvisí predovšetkým s akútnou fázou ochorenia a jej opakovanými atakmi.
S lokalizáciou zápalového a dystrofického procesu v hlave pankreasu, v prípade vývoja sklerózy a fibrózy v ňom, sa zvyšuje a zahusťuje, čo má za následok stlačenie distálneho spoločného žlčového kanála a narušenie toku žlče do čreva.
U približne 10-12% pacientov je induratívna pankreatitída komplikovaná cholestatickou žltačkou. Počas operácie sa zistilo, že všetci pacienti majú makromorfologické zmeny v pankrease vo forme zväčšenia a zhutnenia hlavy alebo všetkých častí, často v kombinácii s ohniskami nekrózy tukov a imaginárnymi cystami.
diagnostika
Rozhodujúcu úlohu zohráva stanovenie aktivity enzýmu pankreasu: hyperamilasemia sa objavuje od prvých hodín ochorenia a amyláza sa oneskoruje na vysokú úroveň po dobu 3-5 dní. Kvôli difúzii amylázy ľahko vstúpi do moču, čo vedie k hyperdiastázii. Veľmi dôležitá je hyperlipazémia; lipáza je ťažšie difundovať z krvi a dlhšie (6-8 dní) je oneskorené.
Rádiograficky stanoviť ukladanie vápnika v žľaze a niekedy expanziu duodenálneho oblúka.
Echografia umožňuje zistiť zmeny v štruktúre žľazy, prítomnosť pseudocysty a kalcifikácie.
liečba
Obmedzte príjem tukov, predpíšte antibiotiká, anticholinergiká, lieky proti enzýmom (tra-silol, kontracal, atď.), Pentoxyl.
"Žltačka s pankreatitídou" a ďalšie články zo sekcie Choroby pečene a žlčníka
Čo je mechanická žltačka a spôsoby jej riešenia
dôvody
Mnohí sa pýtali, prečo sa objavuje mechanická žltačka.
Najčastejšie príčiny tohto ochorenia u novorodencov a dospelých sú:
- Nádory rakoviny. Patogenéza žltačky sa určuje v nasledujúcich prípadoch:
- pri rakovine žlčníka, jeho kanálikoch a cestách;
- pri rakovine pečene s metastázami;
- rakovina pankreasu;
- s rakovinou žalúdka lokálnej formy.
V prípade rakoviny orgánu sa diagnostikuje obštrukčná žltačka pôvodcu nádoru.
- Tvorba kameňov v žlčníku. Sú schopné tvoriť ako v samotnom orgáne, tak v žlčovodoch. V dôsledku toho kamene predstavujú silnú prekážku pre normálny tok žlče. Poškodzujú steny vylučovacieho traktu a vytvárajú jazvy. Tento dôvod nie je typický pre novorodencov.
- Zápal slinivky brušnej. Môže byť príčinou mechanickej žltačky, ktorá sa tvorí v pseudotumore, keď patogenéza ochorenia spočíva v zápale hlavy pankreasu a jeho silnom náraste objemu. Dôsledkom toho je obštrukcia hlavy orgánu k normálnemu toku žlče.
- Degeneratívne zmeny a zápal hlavnej duodenálnej papily. Táto patológia sa vyskytuje u dospelých aj u novorodencov.
- Vrodené patologické stavy žlčových ciest. Odborníci často čelia tomuto problému u novorodencov.
- Nádor Klatskina.
- Choroby v bránach pečene.
- Mirritziho syndróm.
- Opuch pankreasu.
- Cholangitída.
- Nádory hlavy pankreasu. Môže sa vyskytnúť ako dôsledok nesprávneho fungovania tela u dospelých aj u novorodencov.
príznaky
Klinický obraz ochorenia závisí od patogenézy a príčin žltačky.
- Zafarbenie kože, skléry a slizníc v žltej farbe. Tento príznak je charakteristický pre dospelých aj novorodencov, môže sa objaviť náhle alebo postupne. Po určitom čase sa žltačka znižuje a zvyšuje a niekedy trvá dlho.
- Svrbenie kože. Jeho patogenéza je akumulácia žlčových pigmentov v koži. Často sa tento príznak zvyšuje v noci.
- Zvýšenie telesnej teploty na febrilné jednotky. Tento príznak označuje zápalový proces, ktorý je prítomný v tele. Môže to znamenať degeneratívnu zmenu v žlčníku a zväčšenú hlavu pankreasu.
- Moč je vymaľovaná vo svetlej farbe, pripomínajúcej pivo. Stolička sa stáva oveľa ľahšou a takmer bezfarebnou. Takéto znaky sú charakteristické pre novorodencov a dospelých.
- Častým sprievodným príznakom je bolesť v pravej hypochondriu. Spravidla je charakteristická pre cholelitiázu a predstavuje ju prudký záchvat kŕčov. V prípade, že je hlava pankreasu zväčšená, bolesť môže byť pásový opar.
- Dyspeptické poruchy. Môžu sprevádzať žltačku, pokiaľ ide o pankreatitídu, zväčšenú pankreatickú hlavu a zápalové ochorenia tráviaceho systému. Existujú podobné príznaky, ako je hnačka a nadúvanie, ale nie kvôli zvýšenej tvorbe plynu, ale kvôli akumulácii tekutiny.
- Emocionálne vyčerpanie, znížený výkon, únava.
- Znížená telesná hmotnosť na pozadí zníženej chuti do jedla.
- Symptom Courvoisier. To je významný nárast veľkosti žlčníka.
diagnostika
Diagnóza je zameraná na identifikáciu príčiny ochorenia a zahŕňa:
- Vizuálna prehliadka, palpácia a perkusia brušnej steny u novorodencov a dospelých. Táto metóda diagnózy sa vykonáva na stanovenie zvýšenia pečene, pankreasu a jeho hlavy, žlčníka. To je jedna z metód diferenciálnej diagnostiky. Palpácia môže byť príznakom Kurvoise. Ukazuje bolesť a zápal žlčníka. Použite metódy Ortner a Murphy, ktoré odhaľujú citlivosť pečene.
- Konzultanti špecialisti. V niektorých prípadoch na potvrdenie diferenciálnej diagnózy môže byť potrebné vyšetriť novorodencov a dospelých s nasledujúcimi špecialistami:
- chirurg;
- endokrinológ;
- urológ;
- nefrogog.
Po diferenciálnej diagnostike sa pacient posiela na hardvérové, inštrumentálne a laboratórne výskumné metódy.
- Krvné testy. Mechanická žltačka u novorodencov sa vyznačuje zvýšením bilirubínu a alkalickej fosfatázy v biochemickom krvnom teste. Rovnaké označenie je charakteristické pre všetky vekové skupiny.
Krvný test je nevyhnutnou diagnostickou metódou, pretože s ním už môžete vykonať predbežnú diagnostiku a zvoliť smer ďalšieho výskumu. Biochemická analýza krvi môže odhaliť hladinu AST a ALT. V prípade patologických zmien v pečeni sa tieto enzýmy zvýšia.
Kompletný krvný obraz odhaľuje prítomnosť patologického zápalového procesu v tele, ako aj možnú stratu krvi. To bude indikované hladinou červených krviniek a hemoglobínu.
Stanovenie glukózy v krvi môže odhaliť patologické zmeny pankreasu a rozvoj diabetu. Všetky krvné testy sú prísne na prázdny žalúdok.
liečba
Voľba liečby obštrukčnej žltačky závisí od príčiny jej vzniku, od vývoja a priebehu ochorenia. Spravidla ho vykonáva niekoľko špecialistov v nemocnici. Liečba je založená na diferenciálnej diagnostike a hardvérovom výskume tela.
Liečba liekmi
Je zameraný na odstránenie akútnych symptómov a zahŕňa:
- Protizápalové lieky. Ich použitie je vhodné, ak je žltačka spôsobená poruchami žlčníka, pankreasu, v prípade nádoru a opuchom hlavy a iných zažívacích orgánov. Lieky sa môžu predpisovať vo forme tabliet a vo forme injekcií a kvapiek.
- Antibakteriálna terapia. Používa sa, keď sa baktérie nachádzajú v tele av krvi, ktoré spôsobujú zápalové a degeneratívne zmeny.
- Antihelmintická liečba. Je vhodné, keď obštrukcia žlčových ciest v dôsledku prítomnosti parazitov v tele.
- Enzým a substitučná liečba. Vedie sa v prípade poruchy funkcie pankreasu s pankreatitídou a patológiou hlavy orgánov.
- Odstránenie intoxikácie. Je indikovaný v prípade jeho existujúcich príznakov. Na tento účel použite roztok Gemodez, po ktorom nasleduje zavedenie diuretík. Terapia sa vykonáva na očistenie krvi.
- Vitamínová terapia.
- Na obnovenie funkcie pečene sa používa Essentiale. Podáva sa intravenózne pod prísnym dohľadom zdravotníckeho personálu.
- Lieky proti bolesti a antispasmodiká. Používajú sa na zmiernenie bolesti a zmiernenie kŕčov hladkých svalov (No-spa).
- Detoxikačná terapia. Vhodné v prípadoch, keď obštrukčná žltačka je spôsobená cholangitídou. Použitý liek Vibramitsin.
- Antihistaminiká. Používa sa s ťažkým svrbením.
Operatívny zásah
Vo väčšine prípadov je indikovaná chirurgická liečba. Jeho cieľom je odstrániť príčiny žltačky a zahŕňa:
- Obnovenie priechodnosti žlčových ciest. Hovoríme tu o odstraňovaní kameňov, polypov, cyst, pankreatickej hlavy a rôznych nádorov. Pri patológiách žlčových ciest u novorodencov je indikovaná núdzová operácia.
- Zníženie zaťaženia stien žlčníka a jeho kanálov. Vykonáva sa nasledujúcimi spôsobmi:
- odtok žlčníka pre sekréciu;
- drenáž kanála žlčníka;
- zväzu žlčovodu.
- Obnovenie normálneho fungovania žlčníka a jeho kanálov. Môže sa uskutočniť nastavením sondy v oblasti žlčových ciest.
- Keď sa odhalia patologické stavy dvanástnikovej papily, uskutoční sa papillosphincterotomia. Ide o endoskopický chirurgický zákrok, počas ktorého je jeho zúžená časť narezaná.
- Lithotripsia s endoskopom. Vykonané s cieľom mletia alebo úplného odstránenia existujúcich kameňov.
- Protetika odtoku žlče. Táto liečba je indikovaná na tvorbu nádoru alebo na cicatricial deformity žlčových ciest.
- Cholecystektómii. Táto excízia celého žlčníka s kameňmi.
- Keď je obštrukčná žltačka spôsobená malígnymi neoplazmami, vykoná sa celková resekcia postihnutého orgánu spolu s blízkymi lymfatickými uzlinami. Pri rakovine hlavy pankreasu produkujú jeho excíziu.
- Podporná terapia Použiteľné v extrémne závažných prípadoch bez operatívnosti pacienta. Jej podstatou je vytvoriť umelé cesty pre tok žlče.
- Správna výživa. Je potrebné, aby sa nadbytočná záťaž z pečene odstránila. Jedlá zahŕňajú spotrebu sacharidov vo forme sladkého kompótu alebo čaju, veľké množstvo tekutiny a potravín bohatých na rastlinné vlákniny. Mastné, vyprážané a údené jedlá sú vylúčené. Čerstvá zelenina a ovocie môžu byť konzumované všetko, čo chcete. Potraviny sú zamerané na chemické a mechanické schazhenie tráviace orgány.
Obštrukčná žltačka je mimoriadne nebezpečná choroba a často poukazuje na závažnú poruchu fungovania orgánu alebo celého organizmu. Ak sa vyskytne choroba, je potrebná neodkladná konzultácia so špecialistom. Prognóza a výsledok ochorenia často závisí od včasnosti poskytnutej pomoci.
Komplikácie pankreatitídy: poruchy odtoku žlče, toxická hepatitída, duodenálna stenóza
Výsledky pankreatitídy zahŕňajú porušovanie endokrinných a vylučovacích funkcií pankreasu u pacientov s chronickou pankreatitídou, ako aj rakovinu pankreasu. Ďalšie zmeny, ktoré sa vyskytujú u pacientov s pankreatitídou a zhoršujú priebeh a prognózu sú komplikácie ochorenia.
Podľa klasifikácie V.T. Ivashkina a kol. (1990) a Ya.S. Zimmerman (1995) rozlišujú nasledujúce komplikácie pankreatitídy:
• porušenie odtoku žlče;
• dvanástniková stenóza;
• infekčné a zápalové komplikácie (cholangitída, abscesy pankreasu, parapancreatitída, erozívna ezofagitída, „enzymatická cholecystitída“, pneumónia, pleurálny výpotok, syndróm akútnej respiračnej tiesne, para-nefritída, akútne zlyhanie obličiek atď.);
• cysty a pseudocysty pankreasu;
• portálna hypertenzia (subhepatická forma).
Poruchy odtoku žlče a toxická hepatitída
Mechanická žltačka je závažná a nebezpečná komplikácia pankreatitídy, ktorá sa vyskytuje, keď je hlava pankreasu zväčšená (častejšie s OP a pseudotumorickými formami CP) s kompresiou intrakraniálnej časti spoločného žlčovodu až po tubulárnu stenózu. Príčinou žltačky môžu byť veľké retenčné cysty, nachádzajúce sa v oblasti hlavy pankreasu, masívna pericholedochálna lymfadenitída a dynamická obštrukcia spoločného žlčovodu. V druhom prípade chýba choledochusová kompresia, ale zápalové zmeny v stene narušujú jej motorickú funkciu, čo vedie k oneskoreniu sekrécie žlče. Prevalencia stenózy intrapankreatickej časti spoločného žlčovodu pri pankreatitíde sa pohybuje medzi 10-46%.
Na rozdiel od biliárnej pankreatitídy, ktorej príčinou je choledocholitiáza, u pacientov s pseudotumorickou CP v prípade obštrukčnej žltačky sa nevytvára zubný kameň v suprastenotickom oddelení spoločného žlčovodu.
Pacienti s obštrukciou žlčových ciest a obštrukčnou žltačkou sa prijímajú do chirurgických nemocníc, kde sa vykonáva diferenciálna diagnostika žltačky, výber racionálnej chirurgickej taktiky a príprava pacienta na chirurgický zákrok.
Pankreatogénna žltačka je slabo exprimovaná v šálke, postupne rastie, v niektorých prípadoch sa prejavuje len subterinaritou scter a cholestázy v biochemickom krvnom teste, preto nepreskúmaní pacienti so stredne ťažkou žltačkou pankreasu často končia v gastroenterologických a terapeutických oddeleniach.
Časté prednemocničné chyby u pacientov s alkoholickou CP so stenózou intrapancreatic choledochus, keď je parenchymálna žltačka klinicky diagnostikovaná na pozadí "alkoholickej cirhózy pečene"; priechodnosť choledoch súčasne neberú do úvahy. Výskyt žltačky parenchýmu pri toxickej hepatitíde je možný na pozadí závažnej intoxikácie, najmä s portálovým výtokom endogénnych toxických látok (tzv. Syndróm hepatitídy), s predávkovaním paracetamolom, čo je často prípad bolestivých pacientov s CP, najmä na pozadí chronického alkoholizmu. Avšak v týchto prípadoch je závažnosť žltačky zriedkavo významná, hoci iné funkcie pečene, najmä syntéza proteínov, môžu byť významne zhoršené, čo sa prejavuje klinikou zlyhania pečene.
Hlavným laboratórnym syndrómom v biochemických testoch pacienta so žltačkou na pozadí CP je cholestatický. Charakteristickým znakom cholestázy je prevládajúce zvýšenie koncentrácie konjugovaného (priameho) bilirubínu a významné zvýšenie obsahu celkového sérového bilirubínu. Súčasne sa zistí zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy, g-glutamyltranspeptidázy a koncentrácie cholesterolu v sére.
Pri pretrvávajúcej hyperbilirubinémii nad 140–170 µmol / l je zistenie opakovanej negatívnej reakcie na stercobilin vo výkaloch veľmi podozrivé z úplnej obštrukcie intrapancreatic choledochus. V moči s pretrvávajúcou negatívnou reakciou na urobilín sa deteguje bilirubín. Pacienti s obštrukčnou žltačkou sú tiež diagnostikovaní s miernym cytolytickým syndrómom. Charakteristicky nevýznamné (až do 50% hornej hranice normy) zvyšujú aktivitu transamináz a laktát dehydrogenázy v krvnom sére. S nárastom markerov cytolýzy o viac ako 2-krát by sa malo uvažovať o vývoji reaktívneho syndrómu hepatitídy alebo hepatitídy.
Včasné klinické a laboratórne monitorovanie v kombinácii s ultrazvukom, ktoré je dostupné pre väčšinu zdravotníckych zariadení, vám umožňuje stanoviť diagnózu obštrukčnej pankreatickej žltačky. V prípade neskorej liečby pacientov s CP s intrapancreatickou stenózou choledochusu sa u lekárskej starostlivosti môže vyvinúť reaktívna hepatitída, čo výrazne komplikuje diferenciálnu diagnostiku. Moderné vybavenie centrálnych zdravotníckych zariadení v Rusku umožňuje použitie neinvazívnych techník pre diferenciálnu diagnostiku - EUS a MRCP.
Všetci pacienti s najmenším podozrením na mechanickú povahu žltačky musia byť vyšetrení chirurgom, aby rozhodli o ďalšej taktike liečby. Otázka uskutočniteľnosti ďalšieho hodnotenia pomocou invazívnych intervencií, vrátane ERCP, perkutánnej transhepatickej cholangiografie atď.
Použitie ERCP v tejto situácii na rozdiel od biliárnej pankreatitídy nemožno považovať za povinnú diagnostickú techniku. ERCP u takýchto pacientov je neinformatívny a extrémne nebezpečný, pretože iatrogénna invázia duktálneho systému žľazy na pozadí útoku OP alebo výrazná exacerbácia CP môže spôsobiť zhoršenie priebehu ochorenia až po rozvoj deštruktívnej pankreatitídy. Kvôli tubulárnej stenóze môže byť choledoch kontrastovaný iba v distálnej časti. Štúdia neposkytuje jasný obraz o dôvodoch zúženia, pretože kontrast nepreniká do oblasti stenózy.
Najdôležitejším diferenciálnym diagnostickým príznakom žltačky pankreasu je jej rýchle zníženie na pozadí štandardnej liečby pankreatitídy. V prípadoch detekcie organickej stenózy intrapankreatickej časti spoločného žlčovodu sa vykonáva endoskopická liečba (stenting), ak je neúčinná, indikuje sa chirurgický zákrok - zavedenie biliogeentínových anastomóz (choledochoduodenostomie).
Na pozadí chronickej obštrukcie sa môže vyvinúť reaktívna hepatitída s predĺženou subkompenzovanou stenózou žlčovodu - sekundárna biliárna cirhóza.
liečba
Na liečbu porušovania odtoku žlče pomocou komplexu opatrení zameraných na riešenie žltačky. Vzhľadom na prevalenciu mechanických príčin žltačky je prioritou chirurgická a endoskopická liečba. Vo všetkých prípadoch, najmä pri toxickom poškodení pečene (alkohol, liečivé lézie), je potrebné podávať lieky, ktoré stabilizujú činnosť pečeňových buniek, čím sa znižuje závažnosť syndrómu cholestázy a cytolýza. V tejto situácii je zvoleným liekom ademetionín (heptral) vo forme na parenterálne podávanie.
Aplikuje sa v dávke 800 mg / deň pre mierne lézie pečene, 1600 mg / deň alebo viac - pre ťažké. Priebeh liečby liekom Heprate počas najmenej 10 dní, jeho trvanie závisí od závažnosti stavu pacienta, účinnosti chirurgických zákrokov, odozvy na liečbu, ako aj od sprievodnej masívnej farmakoterapie (lieky na anestéziu, analgetiká, antibakteriálne činidlá atď.). S priaznivým priebehom ochorenia, znížením závažnosti klinických a laboratórnych syndrómov cholestázy a cytolýzy, je možné prejsť na podporné perorálne podávanie Heptralu v dennej dávke 400-800 mg.
Treba poznamenať výhody Heptralu medzi veľkým množstvom liekov s hepatoprotektívnym účinkom na farmaceutickom trhu:
• vlastnosti mechanizmu účinku (kontrola transmetylácie, transsulfurizácie, syntézy polyamínu, zníženie expresie TNF-a a zvýšenie syntézy prozápalového cytokínu IL-10);
• prítomnosť injekčnej formy;
• rýchla klinická odpoveď na podávanie;
• antidepresívny účinok.
Ak nie je možné použiť Heptral (napríklad v prípade intolerancie), Essentials forte H sa podáva intravenózne (250-750 mg / deň) s prechodom na podporné perorálne podanie (900-1200 mg / deň). Trvanie liečby závisí od rovnakých faktorov ako liečba Heptralom.
Duodenálna stenóza
Duodenálna obštrukcia je zriedkavá komplikácia pankreatitídy. Je spôsobená kompresiou dvanástnika so zväčšenou hlavou pankreasu v pseudotumoróznej CP, veľkými cystami hlavy pankreasu, keď zápal prechádza z retroduodenálnej časti pankreasu do črevnej steny. Najvýznamnejšie morfologické zmeny, ktoré viedli k obštrukcii, sa vyvíjajú na úrovni postbarbálnych rezov dvanástnika. Zvýšenie duodenálnej obštrukcie je do značnej miery podporované funkčnými motorickými poruchami neuro-reflexnej povahy, najmä na pozadí CP so závažným syndrómom abdominálnej bolesti.
Klinické prejavy duodenálnej stenózy: časté vysiľujúce zvracanie (najmä zvracanie jedla, ktoré sa konzumovalo deň predtým), "prehnité" svrbenie a iné klasické príznaky. Poruchy nutričného stavu, výrazné mikronutrientové deficity, dehydratácia a poruchy elektrolytov sa vyvíjajú pomerne rýchlo.
Diagnóza stenózy, jej stupeň a hladina je stanovená pomocou kontrastného rádiografického vyšetrenia žalúdka a EGDS, čo sú komplementárne metódy.
liečba
Liečba obštrukcie dvanástnikového pankreasu sa uskutočňuje v dvoch smeroch. Základom konzervatívnej liečby je urgentná korekcia život ohrozujúcich porúch vody a elektrolytov pomocou infúznej terapie primeranej identifikovaným posunom. Ak je možné endoskopické vedenie mimo stenóznej zóny naso-inzertnej sondy, používa sa enterálne podávanie - fyziologickejšia ako parenterálna metóda.
V dekompenzovanom stave pacientov, v dôsledku dlhodobej existencie stenózy bez adekvátnej taktiky liečby, je indikovaná len zmiešaná nutričná podpora (ak môže byť inštalovaná sonda) alebo parenterálna výživa. To sa vysvetľuje skutočnosťou, že pri podávaní infúzie sa deficit mikro- a makronutrientov rýchlejšie kompenzuje. Okrem toho sa počas dlhodobej stenózy vyskytujú atrofie enterocytov a bakteriálna kontaminácia tenkého čreva.
Podávanie enterálnej trubice podľa štandardného programu v tejto situácii nielenže nezlepší stav pacienta, ale výrazne ho zhorší v dôsledku vývoja osmotickej hnačky, prudkého nárastu flatulencie a syndrómu abdominálnej bolesti. V takýchto prípadoch by mala byť nutričná korekcia zmiešaná - hlavne parenterálna výživa s klesajúcim programom a enterálna tuba v prírastkoch.
Vedenie nutričnej podpory; nesmieme zabúdať na liečbu samotnej pankreatitídy, pretože v niektorých prípadoch zníženie zápalových zmien znižuje závažnosť duodenálnej stenózy a umožňuje pacientovi, aby bol presunutý na oddelenie a orálne kŕmenie. V niektorých prípadoch kompenzovaná duodenálna stenóza (napríklad v prípade veľkých, netrénovaných prostatických cýst) trvá dlho latentne a pacienti nehľadajú lekársku pomoc. K dekompenzácii dochádza v priebehu exacerbácie duodenitídy, ktorej adekvátna liečba môže zmierniť utrpenie pacientov a znížiť stenóznu kliniku.
Hlavnou metódou liečby duodenálnej stenózy je chirurgický zákrok. Naliehavá vonkajšia pošva vnútorná drenáž cysty pankreasu, stláčanie dvanástnika, umožňuje jeho obštrukciu. V pseudotumorickej CP, rezistentnej na konzervatívnu terapiu, sa gastrojejunostómia vykonáva na dlhej črevnej slučke s inter-intestinálnou Brownovou anastomózou.