Zdravotná anamnéza: Vírusová hepatitída B
Diagnóza pri prijatí: Vírusová hepatitída.
Klinická diagnóza: Vírusová hepatitída B, stredná závažnosť.
PREDMET ÚDAJOV
Sťažnosti: ťažkosť v pravej hypochondrium, bolesť hlavy, ktorá sa vyskytuje vo večerných hodinách, poruchy ubytovania, sucho v ústach, nevoľnosť, slabosť, stmavnutie moču a zosvetlenie výkalov, zožltnutie kože.
Považuje sa za pacienta už od 27. januára 1997, keď bola averzia k fajčeniu, strata chuti do jedla, narušené ubytovanie, bolestivé kolenné kĺby a tmavý moč. 30. januára upozornil na zožltnutie kože. 31. januára sa žltkastosť kože zvýšila, moč sa stal tmavším, stolica sa stala svetlou a kašovitou. V tomto ohľade sa obrátil na miestnu polikliniku. Po vyšetrení bol pacient s predbežnou diagnózou: „Vírusová hepatitída“ odoslaný do nemocnice. Botkina. Počas hospitalizácie sa stav pacienta zhoršil: žltačka sa zvýšila, vyskytli sa sťažnosti na bolesti hlavy, sucho v ústach, nevoľnosť, slabosť, ťažkosť v pravej hypochondriu.
Pohlavne prenosné choroby, malária, týfus a tuberkulóza popierajú. Počas uplynulých šiestich mesiacov nebola transfúzovaná žiadna krv, neboli podané žiadne injekcie a cestoval do Bieloruska. V decembri 1996 a začiatkom januára 1997 ho liečil zubár. V prostredí infekčných pacientov si to nevšimne. Nemal kontakt so zvieratami. Práca je spojená s dlhodobým pobytom v doprave.
Narodil sa v roku 1952 v Kosove, v Brestskej oblasti, v rodine pracujúcej triedy s 1. dieťaťom. Fyzicky a intelektuálne sa vyvíjali normálne, nezaostávali za svojimi rovesníkmi. Od 7 rokov som chodil do školy. Študoval dobre. Po ukončení školy študoval na technickej škole. Potom slúžil v armáde. Po službe pracoval vo svojej špecializácii ako staviteľ. Teraz je práca spojená s dlhodobým pobytom v doprave. Finančne zabezpečený, žijúci v dvojizbovom byte sám. Jedlá sú pravidelné, 3 krát denne, plné, pestré.
SARS, bolesť hrdla. Za 15 rokov bola zlomenina predlaktia.
Jednolôžko, bez detí.
Fajčí už 18 rokov. Alkohol sa nespotrebováva. Lieky sa nepoužívajú.
Alergické reakcie na lieky a potravinové výrobky nie sú zaznamenané.
Posledná práceneschopnosť od 31. januára 1996.
STAV PRAESENS OBJECTIVUS
8 dňová choroba. 4 dňový pobyt v nemocnici. Teplota tela 36,8 ° C
Stav strednej závažnosti. Vedomie je jasné. Poloha je aktívna. Normostenický typ tela, mierna výživa. Vzhľad zodpovedá veku. Koža je žltá, normálna vlhkosť. Elastická koža, zachovaná tkanivová turgor. Dermagrofizm biela nestabilná. Zaznamenali sa jednotlivé teleangiektázie umiestnené na hrudi; palmový erytém. Subkutánne tukové tkanivo je uspokojivo vyjadrené, hrúbka záhybu na úrovni pupka je 1,5 cm, srsť je rovnomerná, symetrická, zodpovedá podlahe. Nechty sú oválneho tvaru, ružovej farby, čisté.
Sliznice je žltá, vlhká, čistá. Ikterická sklera. Sliznica líca, mäkké a tvrdé podnebie, zadná stena hltana a palatínové oblúky sú žlté, vlhké a čisté. Mandle nepresahujú uličky palatínskych oblúkov. Žuvačky sa nemenia. Zuby nezmenené. Jazyk je normálnej veľkosti, vlhký, potiahnutý bielym kvetom, vyjadrené bradavky.
Subandibulárne a submentálne lymfatické uzliny majú oválny tvar s rozmermi 1 x 0,5 cm, elastickej konzistencie, nie sú spájkované s podkladovými tkanivami a sú bezbolestné.
Držanie tela je správne, bez chôdze. Spoje obvyklej konfigurácie, symetrické, pohyby v nich, bezbolestné. Svaly sa vyvíjajú uspokojivo, symetricky, svalový tonus je zachovaný. Výška 172 cm, hmotnosť 70 kg.
Apikálny impulz nie je vizuálne detekovaný.
Pulz je symetrický s frekvenciou 54 úderov za minútu, rytmickým, uspokojivým napätím a plnením. Apický impulz nie je hmatateľný.
Hranice relatívnej srdcovej otupenosti:
Priamo v 4. medzirebrovom priestore 1 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti
Najvyššia úroveň tretieho okraja medzi l. sternalis a kol. parasternalis sinistrae
Vľavo - v piatom medzirebrovom priestore, 1,5 cm mediálne od midklavikulárnej línie
Hranice absolútnej srdcovej otupenosti:
Pravý - na ľavom okraji hrudnej kosti
Horné 4. rebro
Vľavo - 1 cm smerom dovnútra okraja relatívnej srdcovej otupenosti
Cievny zväzok nepresahuje hrudnú kosť v 1. a 2. medzirebrovom priestore
Srdcové zvuky sú rytmické, jasné, zvukové.
Krvný tlak 110/70 mm RT. Art.
Dýchanie nosom, voľné, rytmické, povrchné. Typ dýchania je abdominálny. Frekvencia dýchacích pohybov 16 za minútu. Tvar hrudníka je pravidelný, symetrický, obe polovice hrudníka sú rovnako zapojené do aktu dýchania. Kľúčová kosť a lopatky sú symetrické. Lopatky pevne priliehajú k zadnej stene hrudníka. Priebeh rebier je šikmý. Supraclavikulárna a subklavická fossa sa dobre exprimovala. Intercostálne priestory sú sledovateľné.
Hrudník elastický, bezbolestný. Hlas tremor symetrický, nezmenený.
Spodná hranica pravých pľúc:
l. parasternalis - horný okraj 6. rebra
l. medioclavicularis - dolný okraj 6. rebra
l. axillaris anterior- 7 hrana
l. axillaris media-8 edge
l. axillaris posterior-9 hrana
l. scapuiaris-10 rebro
l. paravertebralis - na úrovni spinózneho procesu 11. hrudného stavca
Spodná hranica ľavej pľúca:
l. parasternalis - -------
l. medioclavicularis- -------
l. axillaris anterior- 7 hrana
l. axillaris media-9 edge
l. axillaris posterior-9 hrana
l. scapuiaris-10 rebro
l. paravertebralis - na úrovni spinózneho procesu 11. hrudného stavca
Horné hranice pľúc:
Predné 3 cm nad kľúčnou kosťou.
Za úrovňou spinálneho procesu 7 krčného stavca.
Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja pravého pľúca v strednej axilárnej línii:
Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja ľavého pľúca v strednej axilárnej línii:
Nad symetrickými oblasťami pľúcneho tkaniva je určený jasný pulmonálny zvuk.
Nad všetkými auskultačnými bodmi je počuť vesikulárne dýchanie. Žiadne sipot.
Bruško správnej formy, symetrické, sa zúčastňuje na akte dýchania, pupok je stiahnutý.
povrch: Brucho je mäkké, bezbolestné. Je tu bolesť pri prehmataní pravej hypochondrium.
hlboká Sigmoidné hrubé črevo je palpované v ľavej ileálnej oblasti vo forme elastického valca, s plochým povrchom širokým 1,5 cm, pohyblivým, bez rachotania, bezbolestné. Cecum je palpované v typickom mieste vo forme valca s elastickou konzistenciou, s hladkým povrchom, 2 cm širokým, pohyblivým, bez rachotania, bezbolestným. Priečne hrubé črevo nie je prehmatané. Žalúdok nie je hmatateľný.
Spodný okraj pečene je ostrý, rovnomerný, husto elastický, bolestivý, siaha od okraja klenby 3 cm; Povrch pečene je hladký. Žlčník nie je hmatateľný. Symptómy Murphyho, Ortnera, frenicusa - negatívne. Slezina nie je hmatateľná.
Rozmery pečene podľa Kurlova: 13 cm pozdĺž pravej sedoklavikulárnej línie, 10 cm pozdĺž prednej stredovej čiary, 8 cm pozdĺž ľavého kostrového oblúka, horný okraj sleziny pozdĺž ľavej stredovej osi na rebre, spodný okraj pri 11. rebre.
Žiadne viditeľné zmeny v bedrovej oblasti. Obličky nie sú hmatateľné. Symptóm, zatiaľ čo slzenie na bedrovej oblasti je negatívne.
Vedomie je jasné, reč sa nemení. Citlivosť nie je porušená. Chôdza bez funkcií. Ušetrili sa faryngeálne, abdominálne a šľachy-periostálne reflexy. Symptómy puzdra sú negatívne. Očná buľva, stav žiakov a reflexy z pupily sú normálne.
PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA A JEHO ODÔVODNENIE
Na základe pacientových sťažností (bolesti hlavy, ktoré sa vyskytujú večer, narušené ubytovanie, sucho v ústach, slabosť, nevoľnosť, tmavý moč a zosvetľujúce výkaly, žltosť kože, ťažkosť v pravej hypochondriu), anamnéza ochorenia, ktorá odráža charakteristický vývoj ochorenia s cyklickým: postupný nástup, prítomnosť predikčného obdobia, ktoré prebieha pozdĺž zmiešaného (asteno-vegetatívne - averzia k fajčeniu, strata apetítu, porucha ubytovania a artralgické bolesti v kolenných kĺboch) pre 4 osoby tam príznaky intoxikácie následného žltačka obdobie s výskytom žltačky-stav pacienta sa zhoršuje, epidemiologické históriu (v decembri 1996 a na začiatku 1997, boli liečení zubára) a cieľ dát z prieskumu: identifikáciu icterickými očného bielka, žltačka viditeľných slizníc a kože, izolovaných telangiectasias na hrudi, palmový erytém, prekrytý bielymi škvrnami jazyka, bradykardia, bolesť pri prehmataní pravej hypochondrium, zväčšenie veľkosti pečene o 3 cm, jej chorobnosť pri pa patsii byť podozrenie na vírusovú hepatitídu pacienta, a zmiešaný charakter predzheltushnogo obdobie, rastový stav gravitácie po vzniku žltačky a predchádzajúcej liečby umožňuje zubár myslieť na vírusovej hepatitídy s parenterálnym prevodového mechanizmu (B, C, alebo G).
1. Klinická analýza krvi. Pri určovaní symptómov charakteristických pre vírusové lézie, to znamená leukopénia, môže dôjsť k zvýšeniu monocytov, urýchleniu ESR.
2. Biochemická analýza krvi. V nej sa zaujímame o ukazovatele množstva celkového proteínu, proteínových frakcií, ukazovateľov proteínových sedimentárnych vzoriek, aktivity aminotransferáz (musia byť zvýšené). Požadovaný indikátor bilirubín. Keďže funkcia pečene je narušená, určite sa pozeráme na hladinu protrombínu.
3. Analýza moču. Pretože máme podozrenie na patológiu pečene v moči, môžu byť žlčové pigmenty a urobilín.
4. Analýza výkalov na vajíčkach červov.
5. Virologický výskum. ELISA na detekciu HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
VÝSLEDKY VÝSLEDKOV LABORATÓRNEHO NÁSTROJA
Laboratórne výsledky:
1. Klinická analýza krvi.
Farbu. ukazovateľ - 0,98
V periférnej krvi je detegovaná leukopénia, spôsobená vírusovým poškodením tela a miernou monocytózou, ktorá môže byť pozorovaná pri vírusovej hepatitíde, hlavne B.
2. Biochemická analýza krvi.
Tot. proteín 66,3 g / l
Globulíny: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b-10,8%, g -27,0%
Thymolový test 11.6 ALL
Sublimate 1.5
Celkový počet bilirubínu. 202 umol / l
80% protrombínového indexu
Fibrinogén 2,9 g / l
Vírus hepatitídy infikuje hepatocyty, preto biochemické indexy budú charakteristické pre cytolytické, cholestatické a mezenchymálne zápalové syndrómy, ktoré sú v rozpore s mnohými funkciami pečene. Hypodisproteinémia s prevalenciou gama globulínov, zvýšená aktivita AlAT, znížená sublimačná vzorka a zvýšený test tymolu, hyperbilirubinémia, znížený index protrombínu.
Farba nasýtený žltý proteín 0
Priehľadný priehľadný cukor 0
Reakcia kyslých Urobilinoidov 2
Sp. Hmotnosť 1,026 Bilirubínu 2
3-4 leukocyty v dohľade
Epithel byt 0-1 v dohľade
Zmeny v moči spôsobené hyperbilirubinémiou a poškodením pečene. Nachádzame urobilín a žlčové pigmenty, ktoré dávajú tmavú farbu moču.
4. Štúdium výkalov.
Žiadne červy vajcia nájdené
5. Sérologické vyšetrenie.
GGE. A - HAV IgM (-) negatívne
GGE. Rozsah C - HCV (-) negatívny
GGE. B - HBsAg (+) pozitívne
Nájdenie HBsAg potvrdzuje diagnózu vírusovej hepatitídy B a hovorí, že pacient je v počiatočnej fáze ochorenia.
Sťažnosti ťažkosti v pravej hypochondrium, sucho v ústach, nevoľnosť, slabosť. Stredne ťažký stav. Vedomie je jasné. Koža je žltá. Ikterická sklera. Viditeľná sliznica žltá, vlhká, čistá. Jazyk je potiahnutý bielym kvetom. Jedna teleangiektázia na hrudi. Palmar erytém. Pulz 58 tepov / min. Srdcové zvuky sú jasné, zvukové, rytmické. Vezikulárne dýchanie. Počas palpácie je bolesť v pravej hypochondriu. V iných oblastiach je brucho mäkké, bezbolestné. Okraj pečene má husto elastickú konzistenciu, akútnu, siaha od okraja pobrežného oblúka o 3 cm a povrch pečene je hladký. Stolička je ľahká, kašovitá - 1 krát denne.
Režim 1-2 # Dieta číslo 5 # Alkalický nápoj # Tab. Ascorutini 1 tableta 3 krát denne # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenózne kvapkanie 1 krát denne.
Sťažnosti ťažkosti v pravej hypochondrium, slabosť, sucho v ústach. Stav strednej závažnosti. Vedomie je jasné. Pokožka a viditeľná žltá sliznica. Ikterická sklera. Zisťuje sa Palmarský erytém a izolované teleangiektázie na hrudi. Pulz 60 tepov / min. Srdcové zvuky sú jasné, rytmické. Vezikulárne dýchanie. Brucho je mäkké, bezbolestné. Okraj pečene má husto elastickú konzistenciu, akútnu, siahajúcu 3 cm od okraja pobrežného oblúka, slezina nie je hmatateľná. Moč je tmavo žltá, stolička je svetlá.
Režim 1-2 # Dieta číslo 5 # Alkalický nápoj # Tab. Ascorutini 1 tableta 3 krát denne # Sol. Glucosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenózne kvapkanie 1 krát denne.
Celý komplex symptómov u tohto pacienta nám umožňuje stanoviť diagnózu vírusovej hepatitídy s parenterálnym mechanizmom prenosu. Ale pre konečnú diagnózu je potrebná diferenciálna diagnóza medzi podobnými chorobami, a to infekčnými (ikterickými formami leptospirózy, pseudotuberkulózou) a neinfekčnými (akútna alkoholická hepatitída, toxická hepatitída, mechanická žltačka).
Budeme rozlišovať medzi vírusovou hepatitídou a ikterickou formou leptospirózy, pretože pri týchto ochoreniach sa zistí žltačka, bolestivá zväčšená pečeň a vysoká bilirubinémia. Pre leptospirózu sú však dôležité údaje z epidemiologickej anamnézy: kúpanie v znečistených vodách, kontakt so zvieratami asi 30 dní pred ochorením, ktoré pacient popiera. Má epidimiologickú anamnézu liečby zubára. Preicteric obdobia sú tiež odlišné. Keď je leptospiróza, toxické prejavy sú výraznejšie a majú znaky: pacienti sa sťažujú na vysokú telesnú teplotu, silnú bolesť hlavy, veľkú slabosť; veľmi charakteristická - myalgia, najmä lýtkové svaly; teplota vydrží celé predikčné obdobie a môže sa zistiť herpes vyrážka, polymorfná vyrážka a opuch lymfatickej žľazy. Pri hepatitíde B alebo C (a pacientovi) nemusí byť prítomná závažná horúčka, zistia sa viac astenických symptómov (averzia k fajčeniu, strata chuti do jedla, narušenie ubytovania), artralgia - bolesť v kolenných kĺboch. S výskytom žltačky sa znižujú príznaky intoxikácie leptospirózou. Vo vírusovej hepatitíde B alebo C naopak, zvyšujú, čo vidíme u pacienta: pridanie nových sťažností na bolesti hlavy, sucho v ústach, nevoľnosť. Ale s leptospirózou v ikterickom období môžeme odhaliť krvácanie a poškodenie obličiek (anúria, bolesť v bedrovej oblasti, proteinúria, azotémia), ktoré u pacienta nevidíme. Objektívne vyšetrenie ukázalo teleangiektáziu a palmový erytém, ktorý sa často nevyskytuje pri leptospiróze. Pre druhú nie je typická bradykardia, ktorá je prítomná u pacienta a je patomonická pre hepatitídu. Laboratórne metódy konečne otdefirintsirovat týchto ochorení. V klinickej analýze krvi pri hepatitíde vírusovej etiológie, detegujeme leukopéniu, spomaľujeme ESR, môže byť mierna monocytóza (rovnaké zmeny u pacienta). Keď je leptospiróza v krvi určená neutrofilnou leukocytózou a zrýchlenou ESR. Biochemické ukazovatele sú veľmi dôležité: s vysokou hladinou bilirubínu s leptospirózou je aktivita AlAT a AsAT mierne zvýšená, na rozdiel od hepatitídy. Pri leptospiróze sa zvyšuje aktivita alkalickej fosfatázy, mierny pokles protrombínového indexu a vzorky proteín-sediment sa zvyčajne nemenia. Pacient má vysokú aktivitu AlAT s vysokou hladinou bilirubínu, alkalickou fosfatázou v normálnom rozmedzí, prothrombínový index sa významne znižuje, zmenili sa vzorky proteín-sediment, čo dáva ďalšie "plus" v prospech vírusovej hepatitídy. A nakoniec, laboratórne testy zamerané na identifikáciu pôvodcu (bakteriologické, sérologické) odhalili HBsAg u pacienta, čo umožňuje konečne diagnostikovať vírusovú hepatitídu B a vylúčiť leptospirózu.
Diferenciálna diagnostika u tohto pacienta vírusovej hepatitídy a obštrukčnej žltačky je veľmi ťažká, pretože nástup ochorenia je postupný, bez výrazných príznakov intoxikácie, žltačky, zosvetľovania výkalov, stmavnutia moču a vysokej úrovne celkového bilirubínu, ktorý je charakteristický pre obe ochorenia. Mechanická žltačka sa vyvíja v dôsledku čiastočnej alebo úplnej obštrukcie žlčových ciest v rozpore s prechodom žlče do čreva. Najčastejšie je spôsobená choledocholitiázou, striktúrou hlavnej dvanástnikovej papily, pankreatickej hlavy a nádoru žlčových ciest. Na rozdiel od hepatitídy nemá obštrukčná žltačka špecifickú epidemiologickú anamnézu. Choroby sa vyvíjajú postupne, ale cyklickosť je typická pre hepatitídu (preicteric obdobie, žltačka, obdobie zotavenia, ako vidíme u pacienta), pre mechanickú žltačku - pomalý, progresívny nárast symptómov. So subhepatickou žltačkou sa koža stáva žltozelenou farbou a s okluzívnymi nádormi je charakteristický odtieň zemitý. S veľmi dlhou mechanickou žltačkou sa koža stáva černo-bronzovou. Pri vírusovej hepatitíde je farba kože žltá so šafránovým odtieňom, mení sa len jej intenzita. Pri suprahepatickej žltačke spôsobenej cholelitiázou sa na začiatku ochorenia objavujú charakteristické paroxyzmálne bolesti typu žlčovej koliky, niekedy sa objavuje žltačka na pozadí akútnej cholecystitídy. Bolesti s hepatitídou, ak sa vyskytnú, sú konštantné, ťahajú v prírode, alebo pacient cíti ťažkosť v pravej hypochondriu (ako tento pacient). Ale s nádormi pancreatoduodenálnej zóny, žltačka sa objaví bez predchádzajúcej bolesti, čo komplikuje diferenciálnu diagnózu. Odhaľujú však pozitívny príznak Courvoisieru, ktorý nie je typický pre hepatitídu a u pacienta nie je detekovaný. Pruritus s mechanickou žltačkou je výrazný, s hepatitídou, môže byť len s cholestázou a u pacienta sa nepozoruje. Pečeň s obštrukčnou žltačkou často nie je zväčšená, bezbolestná a elastická konzistencia. U pacienta je zväčšený, bolestivý, husto elastický, čo je charakteristické pre hepatitídu. Pri analýze krvi je zaznamenané zvýšenie ESR, leukocytóza (pri akútnej cholecystitíde v kombinácii s cholelitiázou). Pri hepatitíde a pacientovi - leukopénii je ESR normálna alebo redukovaná. Biochemická štúdia nikdy neodhalila hypo- a dysproteinémiu u pacienta s mechanickou žltačkou, ako je to v prípade hepatitídy, pretože funkcia tvorby pečene v pečeni je narušená a je jasne zistená u pacienta. Transaminázy sa mierne zvýšili s obštrukčnou žltačkou, ale aktivita alkalickej fosfatázy sa niekoľkokrát zvýšila, vzorky proteín-sediment sa nezmenili. S hepatitídou a u pacienta, naopak. Rozhodujúce v diferenciálnej diagnostike týchto ochorení budú inštrumentálne metódy (na potvrdenie obštrukčnej žltačky) a sérologické (na potvrdenie vírusovej hepatitídy a jej identifikácia). Údaje o poškodení pečeňového parenchýmu a zistení HBsAg vám umožňujú odmietnuť mechanickú žltačku u tohto pacienta.
KLINICKÁ DIAGNOSTIKA A JEHO ODÔVODNENIE
Zváženie sťažností pacienta: bolesti hlavy, ktoré sa vyskytujú večer, poruchy ubytovania, sucho v ústach, ťažkosť v pravej hypochondriu, slabosť, stmavnutie moču a zosvetlenie výkalov; berúc do úvahy informácie z anamnézy ochorenia, ktoré odzrkadľujú cyklický charakter ochorenia (postupný nástup, prítomnosť predikčného obdobia, pokračovanie zmiešaného (asteno-vegetatívneho a artralgického) typu počas 4 dní s miernymi príznakmi intoxikácie, následná žltačka so zhoršením zdravotného stavu pacienta); Vzhľadom na epidemiologickú anamnézu: liečba v decembri 1996 a začiatkom januára 1997 u zubára; Osobitnú pozornosť venovali údajom objektívneho vyšetrenia: detekcie kožných a viditeľných slizníc, ikterichnost sklera, jednotlivých teleangiektázií v hrudníku, palmového erytému, v štúdii kardiovaskulárneho systému, detekcie bradykardie, nízkeho krvného tlaku, v štúdii zažívacieho systému detekcia ostrého, hladkého, hustého elastického, bolestivého okraja pečene, ktorý siaha od okraja pobrežného oblúka o 3 cm, hladký povrch pečene, veľkosť pečene Kurlov (13h10h8sm); a laboratórne údaje: normálna ESR, leukopénia, mierna monocytóza v periférnej krvi, detekcia hypodisproteinémie s prevahou gama globulínov, vysoká hladina celkového bilirubínu, zvýšená aktivita AlAT, znížená vzorka suleómu a zvýšený test tymolu, znížený index protrombínu počas biochemického výskumu krv, prítomnosť urobilínu a žlčových pigmentov v moči a nakoniec na zistenie HBsAg počas sérologickej štúdie - môžeme s istotou povedať, že pacient má Hepatitída B. A mierne príznaky intoxikácie (bolesti hlavy, sucho v ústach, slabosť, poruchy ubytovania), hladiny bilirubínu nad 200 µmol / l, zníženie sublimatickej vzorky na 1,5 a zníženie indexu protrombínu pod 75% umožňuje pacientovi, aby bol stredne ťažký formy ochorenia.
Klinická diagnóza: Vírusová hepatitída B, stredná závažnosť.
PROGNÓZA A JEHO ODÔVODNENIE
Prognóza života je relatívne priaznivá, pretože v pečeňovom tkanive sú už morfologické zmeny, aj keď majú zápalovú povahu. Vzhľadom na vek pacienta (44 rokov), stredne ťažkú formu ochorenia, prístup k terapii, adekvátne správanie pacienta, nedostatočnú závislosť na alkohole a omamných látkach, absenciu sprievodnej patológie, uspokojivé životné podmienky, môžeme povedať, že tento proces môže úplne ustúpiť až po kompletné klinické uzdravenie pacienta, podliehajúce správnej diéte. Pacient má však hepatitídu B, ktorá sa môže často premeniť na chronické formy, s ďalším rozvojom cirhózy pečene, s vplyvom nepriaznivých faktorov (fajčenie, nedodržiavanie diéty, pitie aj malých množstiev). Je možné, že u pacienta v období zotavenia sa môže vyvinúť post-hepatitický syndróm s asteno-vegetatívnymi ťažkosťami. Po klinickom a morfologickom zotavení je možné úplné uzdravenie.
Pacient bol prijatý do nemocnice 31. januára 1997 v piaty deň choroby, druhý deň žltačky so sťažnosťami na ťažkosti v pravej hypochondriu, slabosť, poruchy ubytovania, stmavnutie moču, zosvetlenie výkalov, zožltnutie kože, s predbežnou diagnózou: „Vírusová hepatitída "v stave miernej závažnosti." V nemocnici s rastom žltačky sa stav pacienta zhoršil. Pacient bol vyšetrený a vykonali sa laboratórne testy (klinické a biochemické krvné testy, analýza moču, sérologický výskum). Zistilo sa, že pacient bol pred 2 mesiacmi liečený zubným lekárom - potvrdenie epidemiológie, zistenie žltosti kože a viditeľných slizníc, ikterichnost sklera, jednorazová teleangiektázia na hrudi, palmový erytém, bradykardia, hypotenzia, akútna, rovnomerná, elastická, palpitický erytém, bradykardia, hypotenzia, akútna, elastická, palpitická erytéma, bradykardia, hypotenzia, akútna, rovnomerná, elastická, hrudníková, erytémová, akútna, elastická, elastická, hrudná, erytémová, akútna, elastická, elastická, hrudná, erytémová, akútna, elastická, elastická, hrudníková, erytémová, erytémová, bradykardická, hypotenzná, hypotenzná, akútna, elastická, elastická, hrudníková, erytémová, erytémová, bradykardická, hypotenzná, akútna, ekzémová, bradykardia 3 cm rozprestierajúce sa pod okrajom kostrového oblúka, leukopéniou, miernou monocytózou, hypodisproterémiou s prevahou gama globulínov, vysokou hladinou celkového bilirubínu-202 μmol / l, zvýšenou aktivitou AlAT-1421 U / l, zníženou sublimate-1,5 a zvýšenie tymol-11,6, index protrombínu znížený na 70%, prítomnosť urobilínu a žlčových pigmentov v moči, HBsAg počas sérologického vyšetrenia, ktoré umožnilo potvrdiť a objasniť diagnózu vírusovej hepatitídy B, strednú závažnosť. Pacientovi bola predpísaná liečba: diétna terapia, alkalický nápoj, askorutín, intravenózne kvapkaná glukóza s vitamínmi. Liečba zlepšila stav pacienta: príznaky intoxikácie a žltačka sa znížili. Pacient bude prepustený z nemocnice s normalizáciou biochemických parametrov. Odporúča sa, aby bol pacient monitorovaný lekárom infekčných chorôb na poliklinike najmenej 6 mesiacov a nasledoval diétu s výnimkou alkoholu, korenistého, mastného, vyprážaného.
Chronická vírusová hepatitída v anamnéze ochorenia
Oddelenie infekčných chorôb
prof. Sologub T.V.
Plné meno: Belsky Victor Alexandrovich
Diagnóza: „Vírusová hepatitída A, HAV + Ig M“.
študent 531 gr. LF
Plné meno: Belsky Victor Alexandrovich.
Vek: 22 rokov.
Miesto narodenia: Pushkin.
Miesto výkonu práce, pozícia: študent.
Dátum zápisu: 26/26/97
Diagnóza, s ktorou bol pacient odkázaný do nemocnice:
Klinická diagnóza: „Vírusová hepatitída A, HAV + Ig M“.
Sťažnosti: boľavá bolesť a ťažkosť v pravej hypochondriu.
Považuje sa za chorého od 16.04.97, keď sa objavila slabosť, bolesť hlavy, chuť do jedla preč, telesná teplota stúpla na 39 0 C.
Napriek antipyretickej liečbe sa do 4 dní telesná teplota neznížila.
23.04.97g. tmavá moč, bolesť a ťažkosť v pravej hypochondriu.
25.04.97g. pacient si všimol žltnutie skléry a kože.
26.04.97g. Obrátil sa na lekára na klinike v komunite, kde mu bola na základe sťažností a vyšetrení diagnostikovaná vírusová hepatitída. Po liečbe bol pacient okamžite odoslaný do nemocnice Botkin Infectious Diseases Hospital.
Počas jeho pobytu v nemocnici poznámky zlepšenie.
Pri pohovore pacient popiera kontakt s infekčnými pacientmi. Neexistujú pacienti s vírusovou hepatitídou obklopení pacientom.
Životné podmienky pacienta sú uspokojivé, žijú v nocľahárni typu ústavu (LITI). Prítomnosť hlodavcov v bývaní popiera.
Jedlo je dobré, plné.
V lete som išiel do Arkhangelskej oblasti.
V priebehu posledných 6 mesiacov neboli vykonané žiadne transfúzie krvi, neboli vykonané žiadne chirurgické zákroky. Zavedenie narkotík a iných drog intravenózne popiera.
Tuberkulóza, vírusová hepatitída, sexuálne prenosné choroby popierajú.
Narodil sa v roku 1974 v regióne Arkhangelsk. Fyzický a intelektuálny vývoj od útleho detstva bol normálny. Išiel som do školy vo veku 7 rokov. Vyštudoval 10. ročník, vstúpil do Petrohradského železničného inštitútu, štúdium na 4. ročník.
Materiálne životné podmienky sú uspokojivé, žijú v nocľahárňach. Jedlá sú pravidelné a úplné.
Zlé návyky: fajčí (balíček cigariet denne), nepoužíva omamné látky. Alkohol sa spotrebuje len na sviatky.
V roku 1980 operácia bola vykonaná na pupočnej hernii.
V roku 1992 slepého čreva.
Ženatý, má dcéru.
Alergické reakcie na liečivé látky a potravinárske výrobky nie sú zaznamenané. Popierajú sa aj alergické ochorenia u rodičov, sestier a detí.
Údaje o fyzickom vyšetrení:
Deň choroby: 15.
Deň hospitalizácie: 5
Teplota tela: 36,9 ° C
Všeobecný stav - stredná závažnosť. Vedomie je jasné, aktívne. Koža je mierne ikterická, zachováva sa tkanivový turgor. Svrbenie, škrabanie, teleangiektázia, vyrážka, herpes sa nepozorujú. Subkutánne tukové tkanivo na úrovni pupka 2 cm.
Periférne lymfatické uzliny sú bezbolestné, nie zväčšené. Svaly sú bezbolestné, dobrý tón. Kosti sa nedeformujú. Kĺby obvyklej formy, pohyb v kĺboch v plnom rozsahu, bezbolestný.
Obehový systém.
Pri pohľade z oblasti srdca bezo zmeny. Tvar hrudníka v srdci sa nemení. Pulz 74 úderov za minútu, symetrický, rytmický, uspokojivý výplň, nie napätý.
Pri pohmatu v oblasti srdca sa apikálny impulz stanoví v piatom medzirebrovom priestore 0,5 cm mediálne od ľavej stredovej línie: dĺžka 2 cm uspokojivej sily.
Hranice relatívnej srdcovej otupenosti: vpravo 1,5 cm smerom dovnútra od pravého okraja hrudnej kosti vo štvrtom medzirebrovom priestore, horný je na úrovni tretieho rebra medzi hrudnou kosťou a líniami v blízkosti hrudnej kosti; vľavo - v piatom medzirebrovom priestore 1,5 cm smerom dovnútra od ľavej midklavikulárnej línie.
Hranica cievneho zväzku v druhom medzirebrovom priestore nepresahuje hrudnú kosť.
Auskultácia: srdcové zvuky sú jasné, rytmické, pomer tónov je zachovaný.
Krvný tlak je 120/80 mm Hg.
Dýchací systém.
Pravidelný tvar hrudníka, symetrický. Dýchanie rytmické, plytké, dychová frekvencia - 20 min. Palpácia hrudníka je bezbolestná, elastická.
Nosné dýchanie, žiadny výtok z nosa. Hltan nie je hyperemický, mandle nie sú zapálené, ružové.
Fonácia nie je porušená.
Spodná hranica pľúc:
horný okraj šiesteho rebra
spodný okraj šiesteho rebra
lin. axillaris anterir
lin. axillaris media
lin. axillaris posterior
proces hrudného stavca XI
Horná hranica: predná strana:
vpravo a vľavo 4 cm nad kľúčnou kosťou;
chrbát: na úrovni spinálneho procesu 7 krčných stavcov.
Aktívna pohyblivosť pľúcnych okrajov vpravo a vľavo 7 cm
Porovnávací perkusie: po celom povrchu hrudníka je určený jasným pulmonálnym zvukom.
po celom povrchu pľúc je počuť vesikulárne dýchanie, nie je sípavé.
Systém tráviacich orgánov.
Chuť k jedlu je dobrá, prehĺtanie nie je ťažké, nie je sucho v ústach. Ústna sliznica je bledoružová, bez zápalu.
Stav zubov a ďasien je dobrý. Jazyk vlhký, nenatieraný, ružový. Prehltnutie zadarmo.
Bruško správnej formy, symetrické, sa rovnomerne podieľa na dýchaní. Palpácia brucha je mäkká, bezbolestná vo všetkých oddeleniach.
S hlbokou palpáciou:
V ľavej ileálnej oblasti sa stanoví bezbolestná, hladká, hustá elastická konzistencia hrubého čreva sigmoidu;
· Hrudník je hmatný v pravej oblasti ileálnej oblasti, bezbolestný, pohyblivý, mierne hrboľatý;
Priečna normálna konzistencia hrubého čreva sa určuje na úrovni pupka.
Stolička je pravidelná, zdobená, bez patologických nečistôt.
Pečeň: veľkosti podľa Kurlova - 11,5 x 10 x 8 cm, spodný okraj pečene je zhutnený, bezbolestný, vyčnieva 1,5 cm od spodnej časti kostrového oblúka Symptóm Courvoisier je negatívny. Veľkosť pohyblivosti dýchacích ciest pečene - 5 cm.
Slezina nie je hmatateľná, perkusiu určuje stredná axilárna línia medzi rebrami IX a XI. Symptóm Ragozy - negatívny.
Pri pohľade z bedrovej oblasti boli zistené viditeľné zmeny. obličky nie sú hmatateľné, palpácia pozdĺž močových ciest je bezbolestná. Plochy okolo bedrovej oblasti sú na oboch stranách bezbolestné. Diuréza je primeraná.
Vedomie je jasné. Hlboký spánok. Bolesti hlavy sa neobťažujú. Meningeálne symptómy sú negatívne. Funkcie kraniálnych nervov nie sú narušené.
Na základe pacientových sťažností (slabosť, bolesť a ťažkosť v pravej hypochondriu, tmavý moč, strata apetítu), údaje z anamnézy, ktoré odrážajú typický vývoj ochorenia s cyklickosťou: postupný nástup, prítomnosť preicurum obdobia 7 dní s príznakmi intoxikácie, nasledujúce ikterické obdobie (s nástupom žltačky, zlepšenie stavu pacienta sa nezlepšilo), epidemiologická anamnéza a výsledky fyzikálneho vyšetrenia (mierna žltosť skléry a kože, Vyšetrenie pečene o 1,5 cm), môžete vykonať predbežnú diagnózu:
Vírusová hepatitída s fekálno-orálnym mechanizmom prenosu (A).
Analýza moču od 04/26/97.
Farba - tmavo žltá
Špecifická hmotnosť - 1020
Klinická analýza krvi od 26. 04. 97 g
Červené krvinky - 5 x 10 12 l
Hemoglobín - 159 g l
Farebný indikátor - 0.95
Biele krvinky - 5 x 10 9 l
Biochemická analýza krvi od 04/27/97.
Celkový bilirubín - 71
ALT - 3982 nmol l
test tymolu - 12.4
sublimačný test - 1.4
ELISA (+) Hepatitída A - HAV IgM
Wassermanova reakcia je negatívna.
F - 50 - záporné.
Analýza výkalov na vajciach červa: negatívne.
Sťažnosti bolesti v pravej hypochondriu, slabosť.
Stav miernej závažnosti, jasnej mysle, zachránenej chuti do jedla, miernej žltosti skléry a kože.
Brucho je mäkké, citlivé v pravej hypochondriu. Pečeň + 1,5 cm.
Telesná teplota 36,8 ° C
- pite veľa minerálnej vody
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
-pre bolesť v pravej hypochondriu:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 krát denne.
Stav miernej závažnosti, žltačka nezmizne (mierna žltosť skléry a kože).
Brucho je mäkké, bezbolestné. Pečeň + 1,5 cm. Teplota tela 36,8 0 C.
- pite veľa minerálnej vody
Sol. Hemodesi 200,0
- vitamíny „Revit“ 2 tablety 2-krát denne
1. s leptospirózou.
Diagnóza vírusovej hepatitídy s pseudotuberkulózou.
Prípady infekčných chorôb. Diagnóza: Exacerbácia chronickej hepatitídy B.
Diagnóza: Exacerbácia chronickej hepatitídy B.
sťažnosti
Reklamácie v čase dozoru: č.
Sťažnosti v čase prijatia: periodicky ťahať tupú bolesť v pravej hypochondrium, vyskytujúce sa bez ohľadu na jedlo, deň a noc, prechádzajú nezávisle. Nevoľnosť, časté stolice (až 5-krát denne), strata chuti do jedla, celková slabosť, znížená pracovná kapacita.
História tohto ochorenia
Považuje sa za pacienta od decembra 1995, kedy prvýkrát trpel akútnou hepatitídou B. Za čo bol liečený na ICB №1. V nasledujúcich rokoch začal oslavovať pokles apetítu, slabosť. Po šiestich mesiacoch sa v pravej hypochondriu začali objavovať menšie bolesti. Pacient si nič nebral, bolesti prešli na vlastnú päsť. Nasledujúci čas bol dobrý. 23. októbra 2001 boli bolesti intenzívnejšie, objavila sa nevoľnosť, vyskytlo sa jednorazové zvracanie a časté neformované stolice (až 3-4 krát denne). Ráno som sa obrátil na kliniku v mieste bydliska. Kde boli vykonané: kontrola, krvné testy, moč, ultrazvuk. Bolo zistené zvýšenie pečene, mierne zafarbenie kože žltou farbou, zvýšenie hladiny gama-glutamín peptidázy. Plánovaným spôsobom bol pacient hospitalizovaný v Medsanchast č. 1 na gastroenterologickom oddelení s predbežnou diagnózou exacerbácie xr. hepatitída.
Životný príbeh
Narodil sa v roku 1959 v Moskve, jediné dieťa v rodine. Vo veku 7 rokov som chodil do školy, nezaostával som za svojimi rovesníkmi v psychickom a fyzickom vývoji, po ukončení 8 tried strednej školy som pracoval ako nakladač v továrni. V rokoch 1972 až 1993 pracoval ako nakladač v obchode, potom pracoval ako technik.
Rodinná anamnéza: Ženatý od roku 1973, má syna 22 rokov.
Dedičnosť: Otec a matka zomreli na mŕtvicu (trpeli hypertenziou).
Profesijná história: práca začala vo veku 15 rokov. Pracovný deň bol vždy normalizovaný, práca bola vždy spojená s ťažkou fyzickou námahou, zlými pracovnými podmienkami (chlad, vlhkosť, prievanmi) Posledným miestom práce inštalatéra na vodárenskom zariadení. Dovolenka bola každoročne, spravidla v lete.
História domácností: bývanie v samostatnom apartmáne so všetkou občianskou vybavenosťou, finančne zabezpečené relatívne uspokojivo. Živí sa 3 krát denne, nie pravidelne.
Epidemiologická anamnéza: infekčná hepatitída v roku 1995. Tyfus a týfus týfus, ochorenie črevnej infekcie popiera. Tuberkulóza, syfilis a pohlavne prenosné choroby popierajú.
Zvyčajné intoxikácie: od 15 rokov fajčí jeden balíček cigariet denne, po nástupe ochorenia sa obmedzuje na fajčenie (jedno balenie 2-3 dni), konzumuje alkohol mierne.
Alergická anamnéza: intolerancia na lieky č.
Súčasný stav
Stav pacienta je uspokojivý. Poloha je aktívna. Ústava je správna, neexistujú žiadne skeletálne deformácie. Výška 175 cm, hmotnosť 69,5 kg. Subkutánny tuk je mierne vyjadrený (hrúbka podkožného tukového záhybu nad pupkom je 2 cm). Bledá koža s ľadovým nádychom. Kožný turgor je zachovaný, koža je pomerne suchá, elasticita sa neznižuje. Viditeľná sliznica bledoružová farba.
Muskuloskeletálny systém. Celkový vývoj svalového systému je dobrý, pri pocitoch svalov nedochádza k bolestivosti. Deformity kostí, bolesť pri pocite kĺbov nie je. Spoje obvyklej konfigurácie. Tvar hrudníka je správny.
Lymfatické uzliny: okcipitálne, predné a zadné krčné, submandibulárne, axilárne, lakťové, ingvinálne, poplitálne, nie hmatateľné.
Štítna žľaza nie je zväčšená, jemne elastická konzistencia. Príznaky tyreotoxikózy nie sú prítomné.
Kardiovaskulárny systém. Pulz 75 úderov za minútu, rytmické, nezaťažené, uspokojivé plnenie, rovnaké na pravej a ľavej strane.
Palpácia ciev končatín a krku: pulz na hlavných tepnách horných a dolných končatín (na brachiálnej, femorálnej, popliteálnej, chrbtovej artérii chodidla), ako aj na krku (vonkajšia karotída) a hlave (temporálna artéria) nie je oslabená. HELL 110/70 mm. Hg. Art.
Palpácia v oblasti srdca: apikálny impulz vpravo je 1 cm za strednou klavikulárnou líniou v piatom medzirebrovom priestore, difúzny, nezosilnený, nezvýšený.
Srdcový tep nie je definovaný. Epigastrická pulzácia oslabuje vo výške inhalácie.
Pulzácia v oblasti vzostupnej časti oblúka aorty, pľúcna artéria nie je.
Srdcové perkusie: hranice relatívnej otupenosti srdca
Hranice perkusie absolútnej srdcovej otupenosti
Auskultácia srdca: tlmené zvuky srdca, pomer tónov je zachovaný vo všetkých bodoch auskultácie, oslabený na vrchole, rytmický. V hornej a dolnej časti Botkinovho systému nie je žiadny systolický hluk. Na cievach krku a v axilárnej oblasti sa nevykonáva.
Počas auskultácie veľkých artérií sa nezistil žiadny šum. Pulz sa prehmatá na veľkých artériách horných a dolných končatín, ako aj na projekciách temporálnych a karotických artérií.
Dýchací systém. Tvar hrudníka je správny, obe polovice sú rovnako zapojené do dýchania. Dýchanie rytmické. Rýchlosť dýchania 18 za minútu.
Palpácia hrudníka: hrudník je bezbolestný, neelastický, hlasový tras sa vykonáva po celom povrchu pľúc.
Pľúcny perkusie: Pri komparatívnej perkusii pľúc po celom povrchu pľúcnych polí sa určí jasný pľúcny zvuk.
Topografické perkusie pľúc:
11 hrudného stavca
11 hrudného stavca
Výška vrcholov pľúc:
Mobilita pľúcneho okraja
Auskultácia pľúc: ťažké dýchanie, oslabené v dolných častiach pľúc. Žiadne sipot.
Bronchopónia je definovaná rovnako na oboch stranách.
Systém tráviacich orgánov.
Vyšetrenie ústnej dutiny: pery sú suché, červené okraje pier sú bledé, suchý prechod na sliznicu pier je výrazný, jazyk je vlhký, pokrytý sivastým kvetom. Žuvačky ružové, krvácajú, bez zápalu. Mandle pre palatínový oblúk nevyčnievajú. Sliznica hltana je vlhká, ružová, čistá.
Brucho. Vyšetrenie brucha: brucho je symetrické na oboch stranách, brušná stena sa zúčastňuje na akte dýchania. S povrchnou palpáciou je brucho mäkké, citlivé v pravej hypochondriu.
Pri hlbokej palpácii v ľavej ileálnej oblasti je určená bezbolestná, hladká, hustá elastická konzistencia hrubého čreva sigmoidu. Slepý a priečny hrubého čreva nie je hmatateľný. S približným perkusiou sa nezistí voľný plyn a kvapalina v brušnej dutine. Auskultácia: črevná motilita je normálna.
žalúdok: nie sú zistené žiadne hranice, je zaznamenaný striekajúci hluk, nie je zaznamenaná žiadna viditeľná peristaltika. Črevá. Pocit v hrubom čreve je bezbolestný, striekanie šumu nie je detekované.
Pečeň a žlčník. Spodný okraj pečene vychádza z hypochondria
na 2 cm. Hranice pečene Kurlov 11,9,8. Pri palpácii je pečeň mierne bolestivá, hustá, matná. Žlčník nie je detegovateľný. Symptómy Mussi, Murphy, negatívne. Symptóm Frenicus je negatívny. Pankreas nie je detegovateľný.
slezina nie hmatateľné, perkusie sleziny: horný 9 a dolný 11 medzirebrový priestor v strednej axilárnej línii.
Genitourinárny systém. Obličky a projekčná plocha uretrov nie sú prehmatané, zatiaľ čo bederná oblasť je bezbolestná. Vonkajšie genitálie sa vyvíjajú správne, semenníky sú palpované v miešku s hustou elastickou konzistenciou.
Neuropsychický stav. Vedomie je jasná, zrozumiteľná reč. Pacient sa zameriava na priestor, priestor a čas. Spánok a pamäť sa uložili. Z motora a citlivé oblasti patológie nie je odhalená. Chôdza bez funkcií. Reflexy šľachy bez patológie.
Plánové vyšetrenie pacienta.
- klinický krvný test
- rozbor moču
- krvný test HIV a RW
- biochemická analýza krvi: ALT, AST, cholesterol, lipoproteíny, kreatinín, bilirubín, sodík, chlór, draslík.
- Ultrazvukové vyšetrenie orgánov brucha (dôkladne pečeň, slezina) t
- Konzultácia chirurga.
- ECG
Laboratórne údaje:
Klinická analýza krvi.
hemoglobín 146 g
červené krvinky 4,7 x 10 až 12 stupňov na liter
farebný indikátor 0.96
počet leukocytov 11 x 10 až 9 stupňov na liter
Analýza moču
špecifická hmotnosť 1012
leukocyty 1-2 v dohľade
červené krvinky čerstvé 0-2 v nedohľadne
1-3 plochý epitel v dohľade
Biochemický krvný test:
Albumíny 39% K - 5.3
Alfa 1 - 1,7 Sodík - 143
Alfa 2 - 9,9 Glukóza - 4.2
Beta 21 protrombínový index 65%
Gamma 14 Test na tymol 13.1
Celkový proteín 91 g / l
močovina 5,4 mmol
bilirubínu celkom 30,5 umol / l
Ultrazvuk brušnej dutiny
pečeň zväčšená (hrúbka ľavého laloku 111 mm, vpravo 106 mm)
Obrysy sú hladké, jasné. Štruktúra je heterogénna, difúzna. Echo sa zvyšuje. Intrahepatické kanály sa nepredlžujú. Portálna žila nie je expandovaná. Spodná dutina c. nie je predĺžená. Cievny vzor je normálny.
Záver: Hepatomegália. Difúzne zmeny v pečeni.
Plán liečby:
Lôžkový režim - na zníženie fyzickej aktivity a následne na spotrebu glukózy a glykogénu v pečeni. Tabuľka - 5. (proteín 80-100 g, tuk 80 g, sacharidy 450 - 500 g; 3000 - 3500 kcal). Je potrebné zabezpečiť dostatočnú hladinu tekutiny v tele, a to pitím hojne alebo intravenóznou infúziou roztokov NaCl, glukózy atď., Ak je to potrebné.
- Roztok glukózy (5% - 500 ml) - intravenózne. Toto vymenovanie je potrebné na zlepšenie metabolických procesov v pečeni, zlepšenie jej dodávky energie.
- Reopoliglyukín (400 ml) - intravenózne. Toto vymenovanie je potrebné na zlepšenie mikrocirkulácie v tkanivách, vrátane pečene, ako aj na zvýšenie objemu tekutiny v tele, aby sa znížila koncentrácia toxických látok, ktoré sa uvoľňujú počas vývoja patologického procesu a normálne dezinfikujú pečeňou, aby sa vytvorili podmienky na rýchlu elimináciu toxínov. z tela.
V prípade nedostatočnej diurézy (ktorá nezodpovedá objemu vstrekovanej tekutiny a stratám iným spôsobom) sa môžu podávať diuretiká, najmä lasix na udržanie diurézy.
- Odporúča sa vymeniť hepatoprotektory, ako napríklad Essentiale, Liv-52, silymarín, aby sa zlepšili metabolické procesy v pečeňových bunkách, urýchlili sa reparatívne procesy v pečeňových bunkách.
- Vitamínová terapia je tiež indikovaná, pretože v dôsledku patologického procesu v hepatocytoch sa znižuje schopnosť pečene zhromažďovať vitamíny alebo ich syntetizovať. Najväčšia potreba pečene je v kyseline askorbovej, ktorá je predpísaná v dávke až 1 g denne. Dôležité sú tiež vitamín B1, ktorý prispieva k detoxikačnej funkcii pečene, vitamínu PP, ktorý sa podieľa na tvorbe glykogénu.
- Na zlepšenie metabolických procesov môžete Ribboxin priradiť 1-2 tablety denne.
- Na prevenciu úbytku draslíka, najmä v prípade použitia diuretík, sa odporúča použitie draslíkových prípravkov, ako je napr. Intravenózne 10 ml panangínu v kvapkadle alebo jeho tabletách.
- Podľa indikácií je symptómom predpísať silo pre bolesti v pečeni, spôsobené spastickým stavom žlčových ciest, ako aj preťažením kapsuly pečene, analgínu a difenhydramínu pre silnú bolesť alebo nespavosť.
Klinická diagnóza: Exacerbácia chronickej hepatitídy B.
Pre nedostatok funkcie hepatocytov, hovorí: laboratórne údaje (dysproteinémia, znižovanie cholesterolu, protrombínový index 65), ako aj poškodenie hepatocytov, svedčia o úrovni zavesenia aminotransferáz v krvi.
Chronická vírusová hepatitída v anamnéze ochorenia
Primárne ochorenie:
Chronická hepatitída nešpecifikovanej etiológie.
Súvisiace choroby:
I. Časť pasu
Priezvisko, meno, patronymic: pacient K
Pohlavie: Žena
Dátum narodenia: 14. august 1973 (36 rokov)
Trvalý pobyt: Moskva
Profesia: žena v domácnosti
Dátum prijatia: 17/17/11
Dátum dohľadu: 02/10/11
· Zvýšenie telesnej teploty vo večerných hodinách (až 37,2 ° C);
• Epizódy tupej bolesti v pravej hypochondriu.
III. História tohto ochorenia (Anamnéza morbi)
V roku 2003 bola vykonaná rinoplastická operácia. Pacient odhalil protilátky proti vírusu hepatitídy C. Stanovenie HCV-RNA pomocou PCR poskytlo negatívny výsledok.
Ona sa považuje za pacienta od januára 2010, keď si všimla výskyt slabosti, rýchlej únavy, nevoľnosti, nepohodlia v pravej hypochondrium, zvýšenie teploty na 37,2 ° C a žltačku. Na klinike v mieste bydliska bola diagnostikovaná akútna vírusová hepatitída A. Test na HCV Ab je pozitívny, HBs Ag je negatívny, HCV-RNA nebola detegovaná. V máji 2010 sa uskutočnil biochemický krvný test, všetky ukazovatele sú normálne. V septembri 2010 je hladina ALT 32,8 U / l (N 0-31,0 U / l), AST 26,3 U / l (N 0-32,0 U / l); v októbri 2010 je ALT 48,3 U / l, AST 34,1 U / l, GGT, ALP, bilirubínu v krvi normálne; v decembri je ALT 92,3 U / l, AST 43,7 U / l. V imunologickej štúdii od decembra 2010, ASMA, AT na LKM-1 je negatívny, IgG 23,5 g / l (N 6,0-20,0 g / l), IgM 2,1 g / l (N 0,4 -2,0 g / l), IgA 3,9 g / l (N 0,5-3 g / l), SLA / LP 3,9 IU / ml (N2.
Srdcový impulz, palpácia epigastrickej pulzácie nie je definovaná.
Tráp v oblasti srdca na vrchole nie je určený na základe srdca.
Patologické pulzácie v druhom medzirebrovom priestore vpravo, vľavo, v jugulárnej fosse nie sú detegované. Neexistuje žiadna palpačná citlivosť v precordial oblasti.
Hranice relatívnej matnosti srdca: vľavo - 1 cm smerom dovnútra od stredne klavikulárnej čiary (v medzikomorovom priestore V), zhora - v úrovni tretieho rebra, vpravo - 0,5 cm smerom od pravého okraja hrudnej kosti. Priemer relatívnej matnosti srdca je 11 cm, šírka vaskulárneho zväzku je 6 cm, konfigurácia srdca je normálna.
Rytmus je správny, počet tepov srdca je 72 za 1 minútu. Tóny I a II nie sú tlmené, štiepané, bez delenia. Akcent druhého tónu nie je. Ďalšie tóny, cval rytmus nie je počuť.
Zvuky srdca a zvuky trenia perikardu nie sú počuť.
Pulzácia periférnych artérií je zachovaná, rytmická. Tepny sú elastické, nie sú zakrivené, tepenné steny sú hladké. Pulzácia aorty v jugulárnej fosse nie je detegovaná, počujú sa zvuky na karotických artériách.
Zvuky alebo patologické tóny v karotických artériách (Traube dvojitý tón, Vinogradov-Durozier dvojitý hluk, atď.) Nie sú počuť.
Arteriálny pulz v radiálnych artériách je rovnaký na pravej a ľavej strane, rytmické, uspokojivé plnenie a napätie, 72 / min. Neexistuje žiadny pulzový deficit.
Arteriálny tlak na brachiálne artérie je 120/75 mm Hg.
Neexistujú žiadne kŕčové žily. Bolesti, tesnenia pozdĺž žíl nie sú zistené. „Hluk gyroskopu“ na žilách nie je počuť, nedochádza k opuchu, nie je pozitívny žilový pulz.
Gastrointestinálny trakt
Chuť k jedlu je dobrá, neexistuje žiadna averzia k žiadnym produktom. Stolička pravidelná, 1 krát denne, mierne, zdobená, hnedá. Neexistujú žiadne známky krvácania.
Pri vyšetrení: jazyk je vlhký, nie je lemovaný, papilárna vrstva je zachovaná, nie sú žiadne trhliny, nie sú žiadne vredy. Zuby dezinfikované. Gumy, mäkké, tvrdé patro ružové, krvácanie, žiadne ulcerácie.
Žalúdok je symetrický, podieľa sa na akte dýchania; nie je viditeľná peristaltika, neexistujú žiadne venózne kolaterály. Hernia biela línia a pupočníkový krúžok, strie na prednej brušnej stene č. Obvod brucha na úrovni pupka - 72 cm.
Po celom povrchu brucha je určený zvuk bicieho bubienka; voľná alebo uzavretá tekutina v brušnej dutine nie je definovaná.
Pri povrchovej palpácii je brucho mäkké, mierne bolestivé v pravej časti bedra a pri hmatoch vpravo od pupka. Symptóm Shchetkina-Blumberg, Mendel negatívne.
Sigmoidné, slepé, priečne hrubé črevo nie je hmatateľné.
Vzostupné a zostupné úseky hrubého čreva nie sú prehmatané.
Živá peristaltika je počuť na celom povrchu brucha, 1 peristaltický šum za 1 sek. Trecí hluk pobrušnice, hluk ciev nie je počuť.
pečeň
Zmeny vo výkaloch, moči, svrbení, č.
V pravých hypochondriách sa nevyskytuje žiadne obmedzenie tejto oblasti pri dýchaní.
Hranice pečene Kurlov:
Horná hranica absolútnej matnosti pečene pozdĺž pravej stredovej klavikulárnej línie je na úrovni rebra VII. Spodná hranica absolútnej otupenosti pečene: pozdĺž pravej stredovej klavikulárnej línie - na spodnom okraji klenby v pobrežnej oblasti, pozdĺž stredovej čiary - na hranici hornej a strednej tretiny vzdialeností od xiphoidného procesu k pupku, pozdĺž ľavého kĺbového oblúka - pozdĺž ľavej parasternálnej línie. Veľkosť pečene podľa Kurlova: 10 / 0-9-8 Spodný okraj pečene je zaoblený, povrch je hladký, elastický, bolestivý pocit v pravej bedrovej oblasti počas palpácie.
žlčník
Nie je hmatateľný, žiadna bolesť. Symptóm Kera, Murphy, Mussi, Vasilenko, Lepene, Courvoisier, Ortner - negatívne.
V oblasti pravého hypochondria nie je žiadny hluk trenia pobrušnice.
slezina
V ľavom hypochondriu sa nevyskytuje žiadne obmedzenie tejto oblasti pri dýchaní.
S perkusiou je pozdĺžna veľkosť sleziny pozdĺž rebra X 8 cm, laterálna veľkosť sleziny je 4 cm, slezina nie je hmatateľná.
V oblasti ľavej hypochondria nie je žiadny hluk trenia pobrušnice.
pankreas
Projekčná plocha pankreasu na prednej brušnej stene je bezbolestná.
Systém močových orgánov
Močenie zadarmo, bezbolestné. Žiadne dysurické poruchy. Jantárová farba moču.
Neexistuje žiadny opuch, vydutie, hyperémia kože, obmedzené vydutie v suprapubickej oblasti. Simtom Pasternatskogo negatívne na oboch stranách
Obličky nie sú hmatateľné. Mechúr nie je hmatateľný. Nie je definovaná bolestivosť k palpácii pozdĺž ureteru.
Endokrinný systém
Neexistujú poruchy rastu, budovania a proporcionality jednotlivých častí tela. Smäd, pocity hladu, neustály pocit tepla, zimnica, kŕče, žiadne zvýšenie telesnej teploty.
Pri palpácii štítnej žľazy nie je definovaný tŕň štítnej žľazy. Pravé a ľavé laloky nie sú hmatateľné.
Nervový systém a zmyslové orgány
Vedomie je jasné, sústredené na nastavenie, miesto a čas. Intellect uložený. Pacient je vyvážený, spoločenský, pokojný. Berie na vedomie pokles výkonnosti. Chôdza je rýchla. Žiadne rušenie reči. Poruchy spánku, poruchy motoriky, chvenie, žiadne kŕče. Príznaky vegetatívnej lability: potenie, žiadny dermatografizmus. Chuť, vôňa, sluch nie sú zlomené. Citlivosť sa uložila. Hrubé neurologické symptómy: diplopia, ptóza, asymetria nasolabiálnych záhybov, poruchy prehĺtania, odchýlka jazyka, dysfónia nie sú zistené. Neexistujú žiadne meningeálne symptómy, Rombergova pozícia je stabilná, nezmenila sa svalová tonus.
VI. Výsledky laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu