Chronická cholecystitída

T. E. Polunina, MD
E. V. Polunina
"Guta-Clinic", Moskva

Medzi najčastejšie chronické ochorenia žlčníka a žlčových ciest patrí chronická cholecystitída [1].

Chronická cholecystitída je zápalové ochorenie, ktoré spôsobuje poškodenie steny žlčníka, tvorbu kameňov v ňom a motorické a tonické poruchy žlčového systému. Vyvíja sa postupne, zriedkavo po akútnej cholecystitíde. V prítomnosti kameňov hovoria o chronickej cholecystitíde, v ich neprítomnosti, o chronickej bezhubnej cholecystitíde. Často prebieha na pozadí iných chronických ochorení gastrointestinálneho traktu: gastritída, pankreatitída, hepatitída. Častejšie sú postihnuté ženy [2].

Vývoj chronickej cholecystitídy je spôsobený bakteriálnou flórou (E. coli, streptokoky, stafylokoky atď.), V zriedkavých prípadoch anaeróbmi, helmintickou inváziou (opistorchia, Giardia) a hubovými infekciami (aktinomykóza), vírusmi hepatitídy. Existuje toxická a alergická povaha cholecystitídy.

Prenikanie mikrobiálnej flóry do žlčníka nastáva enterogénnou, hematogénnou alebo lymfatickou cestou. Predisponujúcim faktorom cholecystitídy je stagnácia žlče v žlčníku, ktorá môže viesť k žlčníkovým kameňom, kompresii a prebytkom žlčových ciest, dyskinéze žlčníka a žlčových ciest, zhoršenému tónu a motorickej funkcii žlčových ciest pod vplyvom rôznych emocionálnych stresov, endokrinných a vegetatívnych porúch a fyziologických porúch. reflexy zmenených orgánov tráviaceho systému. Stagnácia žlče v žlčníku tiež prispieva k vynechaniu vnútorností, tehotenstva, sedavého životného štýlu, zriedkavých jedál atď. je tiež dôležité v priebehu dyskinézy hádzať pankreatickú šťavu do žlčových ciest s jej proteolytickým účinkom na sliznicu žlčových ciest a žlčníka [1].

Okamžitým podnetom na vypuknutie zápalového procesu v žlčníku je často prejedanie, najmä požitie veľmi mastných a korenistých jedál, požitie alkoholických nápojov, akútny zápalový proces v inom orgáne (angína, pneumónia, adnexitída atď.).

Chronická cholecystitída sa môže vyskytnúť po akútnej, ale častejšie sa vyvíja nezávisle a postupne na pozadí cholelitiázy, gastritídy so sekrečnou insuficienciou, chronickej pankreatitídy a iných ochorení tráviaceho systému, obezity [3]. Rizikové faktory chronickej cholecystitídy sú uvedené v tabuľke 1.

Pri chronickej cholecystitíde je charakteristická tupá, boľavá bolesť v pravej hypochondrii konštantnej povahy alebo vyskytujúca sa 1-3 hodiny po požití bohatých a najmä mastných a vyprážaných potravín. Bolesť vyžaruje až do oblasti pravého ramena a krku, pravej lopatky. Pravidelne sa môže vyskytnúť ostrá bolesť, pripomínajúca žlčovú koliku. Dyspeptické symptómy sú časté: pocit horkosti a kovovej chuti v ústach, svrbenie vzduchom, nevoľnosť, plynatosť, narušená defekácia (často striedajúca sa zápcha a hnačka), ako aj podráždenosť a nespavosť.

Žltačka nie je charakteristická. Pri palpácii brucha sa spravidla stanovuje citlivosť a niekedy aj silná bolesť pri premietaní žlčníka na prednú stenu brušnej steny a mierna svalová odolnosť brušnej steny (rezistencia). Symptómy Mussi-Georgievského, Ortnera, Obraztsova-Murphyho sú často pozitívne. Pečeň je trochu zväčšená, s okrajovým a bolestivým okrajom pri hmataní komplikácií (chronická hepatitída, cholangitída). Vo väčšine prípadov žlčník nehmatne, pretože je zvyčajne vrásčitý v dôsledku chronického jazievového sklerotizačného procesu. Pri exacerbáciách sa pozoruje neutrofilná leukocytóza, zvýšená ESR a teplotná odozva. V duodenálnej intubácii je často nemožné získať časť močového mechúra B žlče (kvôli porušeniu schopnosti koncentrácie žlčníka a narušenému reflexu žlče), alebo táto časť žlče má mierne tmavšiu farbu ako A a C, často zakalená. Mikroskopické vyšetrenie odhalí veľké množstvo hlienu, deskvamovaných epiteliálnych buniek, leukocytov v obsahu dvanástnika, najmä v dávke B (detekcia leukocytov v žlči nie je tak dôležitá ako predtým; spravidla sa ukážu ako jadrá dezintegračných duodenálnych epiteliálnych buniek). Bakteriologické vyšetrenie žlče (obzvlášť opakované) umožňuje určiť pôvodcu cholecystitídy.

V cholecystografii je zaznamenaná zmena tvaru žlčníka, často je jeho obraz neostrý kvôli porušeniu schopnosti koncentrácie slizníc, niekedy sa v ňom nachádzajú kamene. Po prijatí stimulu - cholecystokinetiky - dochádza k nedostatočnej kontrakcii žlčníka. Príznaky chronickej cholecystitídy sa tiež určujú ultrazvukovým vyšetrením (vo forme zhrubnutia stien močového mechúra, jeho deformácie atď.).

Kurz je vo väčšine prípadov dlhý, charakterizovaný striedaním období remisie a exacerbácie; tieto sa často vyskytujú v dôsledku podvýživy, alkoholu, ťažkej fyzickej práce, pridania akútnych črevných infekcií, hypotermií.

Prognóza je vo väčšine prípadov priaznivá. Zhoršenie celkového stavu pacientov a dočasná strata ich pracovnej schopnosti sú charakteristické len v období exacerbácie ochorenia. V závislosti na charakteristikách kurzu vyžarujú latentnú (pomalú), najčastejšiu - rekurentnú, hnisavú ulceróznu formu chronickej cholecystitídy.

Komplikácie: pridanie chronickej cholangitídy, hepatitídy, pankreatitídy. Často je zápalový proces „tlakom“ na tvorbu žlčových kameňov.

Diagnóza chronickej cholecystitídy

Diagnóza chronickej cholecystitídy je založená na analýze:

• anamnéza (charakteristické sťažnosti, veľmi často v rodine sú iní pacienti s patológiou žlčových ciest) a klinický obraz ochorenia;
• ultrazvukové dáta;
• výsledky počítačovej tomografie hepatopankreatobiliárnej zóny, hepatoscintigrafie;
• klinické a biochemické parametre krvi a žlče;
• ukazovatele koprologického výskumu.

Charakteristickým znakom diagnózy chronickej cholecystitídy je duodenálne ozvučenie, po ktorom nasledujú mikroskopické a biochemické štúdie zloženia žlče.

Duodenálna intubácia sa vykonáva ráno nalačno. Najlepší choleretický prostriedok, ktorý sa používa na získanie častí B a C v duodenálnej intubácii, je cholecystokinín, v ktorom sa používa duodenálna žlč obsahuje oveľa menej nečistôt žalúdočnej a črevnej šťavy. Bolo dokázané, že je veľmi racionálne produkovať frakčnú (viacstupňovú) duodenálnu intubáciu s presným zvážením množstva uvoľnenej žlče v čase. Frakčné duodenálne ozvučenie vám umožňuje presnejšie určiť typ sekrécie žlče.

Proces kontinuálnej duodenálnej intubácie sa skladá z 5 stupňov. Množstvo uvoľnenej žlče na každých 5 minút snímania sa zaznamená do grafu.

Prvým stupňom je čas spoločného žlčového kanála, keď zanikne svetložltá žlč zo spoločného žlčového kanála ako reakcia na podráždenie steny dvanástnika olivovou sondou. Zhromaždite 3 porcie po dobu 5 minút. Normálne je rýchlosť vylučovania žlčových častí A - 1-1,5 ml / min. Pri vyššej rýchlosti toku žlče existuje dôvod uvažovať o hypotenzii a pri nižšej miere hypertenzie spoločného žlčovodu. Potom sa pomaly (v priebehu 3 minút) vstrekne 33% roztokom síranu horečnatého cez sondu (podľa návratu pacienta, 2 ml za rok života) a sonda sa uzavrie na 3 minúty. V reakcii sa začína reflexný uzáver Oddiho zvierača a zastavenie toku žlče.

Druhá etapa je „čas uzavretého zvierača Oddi“. Začína od okamihu otvorenia sondy až do objavenia žlče. V neprítomnosti patologických zmien v systéme žlčových ciest je tento čas pre indikovaný stimul 3 - 6 minút. Ak je "čas Oddiho uzavretého zvierača" dlhší ako 6 minút, potom sa odporúča spazmus Oddiho zvierača a ak je to menej ako 3 minúty, odporúča sa jeho hypotenzia.

Tretia etapa je čas na sekréciu žlče časti A. Začína otvorením Oddiho zvierača a objavením sa svetlej žlče. Normálne 2 - 3 ml žlče vytekajú v priebehu 2 - 3 minút (1 - 2 ml / min). Vysoká rýchlosť sa pozoruje pri hypotenzii, nižšej - s hypertenziou spoločného žlčovodu a zvieračom Oddiho.

Štvrtým stupňom je čas vylučovania žlče časti B. Začína od momentu vyprázdnenia tmavej cystickej žlče v dôsledku relaxácie Lutkensovho sfinktera a kontrakcie žlčníka. Za 20 - 30 minút sa zvyčajne vylučuje približne 22 - 44 ml žlče v závislosti od veku. Ak je vyprázdňovanie žlčníka rýchlejšie a množstvo žlče je menšie, ako je špecifikované, je dôvod myslieť na hypertonicko-hyperkinetickú dysfunkciu močového mechúra, a ak je vyprázdňovanie pomalšie a množstvo žlče je väčšie ako toto, znamená to hypotonicko-hypokinetickú dysfunkciu močového mechúra, čo môže byť jedným z dôvodov, prečo to môže byť. hypertenzia zvierača Lutkens (s výnimkou prípadov atonickej cholestázy, ktorej konečná diagnóza je možná pomocou ultrazvuku, cholecystografie, rádioizotopového výskumu).

Piaty stupeň je čas vylučovania žlče z časti C. Po vyprázdnení žlčníka (tmavá žlč uplynula) sa uvoľní žlč C (ľahšia ako žlč A), ktorá sa odoberá v 5-minútových intervaloch počas 15 minút. Normálne sa žlčové časti C vylučujú rýchlosťou 1-1,5 ml / min. Na overenie stupňa vyprázdnenia žlčníka sa dráždidlo znovu zavedie, a ak opäť ide o tmavú žlč (časť B), potom sa bublina úplne neznížila, čo naznačuje, že prístrojom zvierača je hypertonická dyskinéza.

Ak sa žlče nedá získať, potom sa sondovanie vykonáva v priebehu 2-3 dní na pozadí prípravy pacienta s prípravkami atropínu a papaverínu. Bezprostredne pred sondovaním sa odporúča aplikovať diatermiu, pharadisation phrenic nerv. Mikroskopia žlče sa vykoná bezprostredne po snímaní. Materiál na cytologické vyšetrenie sa môže skladovať 1-2 hodiny pridaním 10% roztoku neutrálneho formalínu (2 ml 10% roztoku na 10 - 20 ml žlče).

Všetky 3 časti žlče (A, B, C) by sa mali poslať na výsadbu.

Žlčová mikroskopia. Leukocyty v žlči môžu byť orálneho, žalúdočného a intestinálneho pôvodu, preto pri duodenálnej intubácii je lepšie použiť dvojkanálovú sondu, ktorá umožňuje neustále nasávať obsah žalúdka. Okrem toho, s bezpodmienečne preukázanou cholecystitídou (s chirurgickým zákrokom u dospelých) v 50–60% prípadov v žlči časti B sa nezvyšuje obsah leukocytov. Leukocyty v žlči majú teraz v diagnostike cholecystitídy relatívny význam.

V modernej gastroenterológii diagnostická hodnota leukocytov a bunkového epitelu žlčových ciest nemá diagnostickú hodnotu. Najdôležitejším kritériom je prítomnosť mikrolitov v časti B (akumulácia hlienu, leukocytov a bunkového epitelu), kryštálov cholesterolu, hrudiek žlčových kyselín a bilirubinátu vápenatého, hnedých filmov - ukladanie hlienu v žlči na stene žlčníka.

Prítomnosť Giardia, opistorchia môže podporovať rôzne patologické (hlavne zápalové a dyskinetické) procesy v gastrointestinálnom trakte. V žlčníku zdravých ľudí Giardia nežije, pretože žlč spôsobuje ich smrť. Žlč pacientov s cholecystitídou nemá tieto vlastnosti: Giardia sa usadí na sliznici žlčníka a prispieva (v kombinácii s mikróbmi) k udržaniu zápalového procesu, dyskinézy.

Giardia teda nemôže spôsobiť cholecystitídu, ale môže byť príčinou vzniku duodenitídy, biliárnej dyskinézy, t.j. cholecystitídy, ktorá prispieva k jej chronickému priebehu. Ak sa v žlčovej žlči nachádzajú vegetatívne formy giardie, potom v závislosti od klinického obrazu ochorenia a výsledkov duodenálneho ozvučenia sa ako hlavná diagnóza urobí buď chronická cholecystitída alebo biliárna dyskinéza, a črevná lambliaza je spojená ako sprievodná.

Z biochemických abnormalít žlče sú príznaky cholecystitídy zvýšenie koncentrácie proteínov, dysproteinocholia, zvýšenie koncentrácie imunoglobulínov G a A, C-reaktívneho proteínu, alkalickej fosfatázy, bilirubínu.

Výsledky snímania by sa mali interpretovať s ohľadom na históriu a klinický obraz ochorenia. Diagnostická hodnota na detekciu cervikálnej cholecystitídy má počítačovú tomografiu.

Okrem vyššie uvedeného sa rozlišujú nasledujúce rizikové faktory pre cholecystitídu: dedičnosť; prenesená vírusová hepatitída a infekčná mononukleóza, sepsa, črevné infekcie s predĺženým priebehom; intestinálna giardiáza; zápal pankreasu; syndróm zhoršenej absorpcie; obezita, obezita; sedavý spôsob života spojený so zlou výživou (najmä zneužívaním tukových potravín, konzervovaných priemyselných výrobkov); hemolytickú anémiu; spojenie bolesti v pravej hypochondriu s príjmom vyprážaných tukových jedál; pretrvávajú jeden rok alebo viac klinických a laboratórnych dôkazov dyskinézy žlčových ciest (najmä diagnostikovaných ako jediná patológia); perzistentný obskurný genézny subfebril (s vylúčením iných ohnísk chronickej infekcie v nosohltane, pľúcach, obličkách, ako aj tuberkulóze, infekciách hlístami). Detekcia typických "cystických symptómov" v kombinácii s 3 až 4 rizikovými faktormi u pacienta umožňuje diagnostiku cholecystopatie, cholecystitídy alebo dyskinézy a bez duodenálnej intubácie. Ultrazvuk potvrdzuje diagnózu.

Echografické (ultrazvukové) príznaky chronickej cholecystitídy:

• difúzne zahusťovanie stien žlčníka viac ako 3 mm a jeho deformácia;
• zhutnenie a / alebo laminovanie stien tela;
• zníženie objemu orgánovej dutiny (vrásčitý žlčník);
• "Nehomogénna" dutina žlčníka.

V mnohých moderných manuáloch sa ultrazvuková diagnostika považuje za rozhodujúcu pri určovaní povahy patológie žlčníka.

Ako už bolo uvedené, biliárna dyskinéza nemôže byť hlavnou alebo jedinou diagnózou. Dlhodobá dyskinéza žlčových ciest nevyhnutne vedie k nadmernej črevnej kontaminácii, čo vedie k infekcii žlčníka, najmä s hypotonickou dyskinéziou.

Pri chronických ochoreniach žlčových ciest na odstránenie ich malformácií viesť cholecystografia. Röntgenové vyšetrenie pacientov s hypotonickou dyskinéziou ukazuje zväčšený, rozširujúci sa a často znížený žlčník; vyprázdňovanie je pomalé. Tam je hypotónia žalúdka.

Pri hypertenznej dyskinéze je tieň žlčníka redukovaný, intenzívny, oválny alebo sférický, urýchlené vyprázdňovanie.

• Krvný test na exacerbáciu: neutrofilná leukocytóza, zrýchlený ESR až na 15–20 mm / h, výskyt C-reaktívneho proteínu, zvýšenie α₁- a γ-globulíny, zvýšenie aktivity enzýmov „pečeňového spektra“: aminotransferázy, alkalická fosfatáza, y-glutamát dehydrogenáza, ako aj hladina celkového bilirubínu.
• Duodenálna intubácia: vezmite do úvahy čas výskytu porcií a množstvo žlče. Ak sa zistia vločky hlienu, bilirubínu, cholesterolu, mikroskopicky sa vyšetrí: prítomnosť leukocytov, bilibirubinátov, Giardia potvrdí diagnózu. Prítomnosť zmien v časti B indikuje proces v samotnom mechúre a v časti C označuje proces v žlčovodoch.
• Ultrazvukové vyšetrenie hepatobiliárnej zóny odhalí difúzne zahusťovanie stien žlčníka viac ako 3 mm a jeho deformáciu, zhutnenie a / alebo lamináciu stien tohto orgánu, zníženie objemu dutiny žlčníka (vrásčitého mechúra), "nehomogénnej" dutiny. V prítomnosti dyskinézy sa nevyskytujú žiadne známky zápalu, ale močový mechúr bude silne napnutý a zle alebo veľmi rýchlo vyprázdnený.

Priebeh chronickej cholecystitídy môže byť opakujúci sa, latentný latentný alebo vo forme epizód hepatickej koliky.

Pri často sa opakujúcej cholecystitíde môže vyvinúť cholangitída. Ide o zápal veľkých intrahepatických kanálikov. Etiológia je v podstate rovnaká ako u cholecystitídy. Často sprevádzaná horúčkou, niekedy zimnicou, horúčkou. Teplota je dobre tolerovaná, čo je všeobecne charakteristické pre infekciu kolibacilózy. Charakteristická je zväčšená pečeň, jej okraj sa stáva bolestivým. Často dochádza k žltnutiu spojenej so zhoršením odtoku žlče v dôsledku blokovania hlienu žlčových ciest, svrbenia. V štúdii krv - leukocytóza, urýchlila ESR.

Pre exacerbácie chronickej cholecystitídy sú pacienti hospitalizovaní v chirurgických alebo terapeutických nemocniciach a liečba sa vykonáva ako pri akútnej cholecystitíde. V miernych prípadoch je možná ambulantná liečba. Prideľte si lôžko, diétnu stravu (diéta číslo 5a) s príjmom potravy 4-6-krát denne [1].

Etiotropná liečba sa spravidla predpisuje v akútnej fáze procesu. Z antibiotík sa odporúča predpísať širokospektrálne lieky, ktoré sa dostanú do žlče v dostatočne vysokej koncentrácii - makrolidy, najnovšia generácia klaritromycínu (synonymá: klacid, fromilid) 250 mg, 500 mg 2-krát denne a slávnejší erytromycín 250 mg 4-krát denne, predĺžené tetracyklíny doxycyklín 100 mg, unidox soluteb 100 mg podľa schémy v prvý deň 200 mg v 2 rozdelených dávkach, potom 100 mg počas jedla počas 6 dní. Všetky lieky sú predpísané v obvyklých terapeutických dávkach v priebehu 7 - 10 dní. V prípade lambliasy žlčových ciest je metronidazol 200 alebo 400 mg účinný, denná dávka 1200 mg (synonymá: metrogil, trichopol, klon) alebo 500 mg tinidazolu v dennej dávke 2 g počas 2-3 dní. Keď opisthorchiasis žlčových ciest účinný antiparazitikum praziquantel 600 mg 25 mg / kg 1-3 krát denne.

Na elimináciu dyskinézy žlčových ciest, spastických bolestí a na zlepšenie prietoku žlče je symptomatická liečba predpísaná jedným z nasledujúcich liekov.

Selektívne myotropné antispasmodiká: mebeverín (duspatalin) 200 mg 2-krát denne (ráno a večer, priebeh liečby je 14 dní).

Prokinetika: cisaprid (koordinácia) 10 mg 3-4 krát denne; domperidón (motilium) 10 mg 3-4 krát denne; metoklopromid (regical, raglan) 10 mg 3-krát denne.

Systémová myotropná antispasmodika: no-shpa (drotaverín) 40 mg 3-krát denne; nikoshpan (no-spa + vitamín PP) 100 mg 3 krát denne.

M-anticholinergiká: Buscopan (hyocinabutylbromid) 10 mg 2-krát denne.

Porovnávacie charakteristiky systémovej a selektívnej antispasmodiky sú uvedené v tabuľke 2.

Výhody selektívneho spazmolytického mebeverínu (Duspatalin) t

• Duspatalin má dvojitý mechanizmus účinku: eliminuje spazmus a nespôsobuje črevnú atóniu.
• Pôsobí priamo na bunku hladkého svalstva, ktorá je vzhľadom na komplexnosť nervovej regulácie čreva výhodná a umožňuje dosiahnuť predvídateľný klinický výsledok.
• Neovplyvňuje cholinergný systém, a preto nespôsobuje také vedľajšie účinky ako sucho v ústach, rozmazané videnie, tachykardia, retencia moču, zápcha a slabosť.
• Môžete priradiť pacientov trpiacich hypertrofiou prostaty.
• Selektívne pôsobí na črevá a žlčové cesty.
• Neexistujú žiadne systémové účinky: celá dávka sa úplne metabolizuje pri prechode cez črevnú stenu a pečeň na neaktívne metabolity a mebeverín sa v plazme v krvi nezistí.
• Skvelé klinické skúsenosti.
• V prítomnosti žlčového refluxu v žalúdku sa odporúčajú antacidové prípravky, 1 dávka 1,5-2 až 2 hodiny po jedle: maalox (algeldrat + hydrochlorid horečnatý), fosfhalugel (fosforečnan hlinitý).

Poruchy odtoku žlče u pacientov s chronickou cholecystitídou sú korigované choleretickými liekmi. Existujú choleretické choleretické činidlá, ktoré stimulujú tvorbu a vylučovanie žlče pečeňou a cholekinetické lieky, ktoré zvyšujú svalovú kontrakciu žlčníka a tok žlče do dvanástnika.

• oxafenamid, cyklón, nikotín - syntetické prostriedky;
• Hofitol, Allohol, Tanacehol, Tekvica, Cholensim, Liobil, Flaminum, Slamienka, Cholagon, Odeston, hepatofalk Planta, Hepabene, Herbion choleretic drops, kukuričné ​​stigmy rastlinného pôvodu;
• festivalové, tráviace, cotazim - enzýmové prípravky obsahujúce žlčové kyseliny.

Cholekinetické liečivá: cholecystokinín, síran horečnatý, sorbitol, xylitol, karlovarská soľ, rakytník a olivový olej.

Choleretické lieky sa môžu používať s hlavnými formami cholecystitídy, vo fázach ustupujúcej exacerbácie alebo remisie, zvyčajne sa predpisujú na 3 týždne, potom sa liek musí zmeniť.

Cholekinetika by sa nemala predpisovať pacientom s krehkou cholecystitídou, sú indikovaní u pacientov s nekalóznou cholecystitídou s hypomotorickou dyskinéziou žlčníka. Lekárske duodenálne ozvučenie je účinné u pacientov s nekalóznou cholecystitídou 5-6 krát denne, najmä s hypomotorickou dyskinéziou. Vo fáze remisie sa týmto pacientom odporúča jedenkrát týždenne alebo 2 týždne „slepý duodenálny zvuk“. Na ich realizáciu je lepšie používať xylitol a sorbitol. U pacientov s krehkou cholecystitídou je duodenálny zvuk kontraindikovaný z dôvodu rizika obštrukčnej žltačky.

Pacienti s nekalóznou cholecystitídou so zhoršenými fyzikálno-chemickými vlastnosťami žlče (discrin) vykazujú predpisovanie pšeničných otrúb, enterosorbentov (enterosgel 15 g 3-krát denne) počas dlhého časového obdobia (3 - 6 mesiacov).

Diéta: obmedzenie tukových potravín, obmedzenie potravín s vysokým obsahom kalórií, s výnimkou zle prenesených produktov. Pravidelné 4-5 jedál denne.

Pri zlyhaní konzervatívnej liečby a častých exacerbácií je nutný chirurgický zákrok.

Prevencia chronickej cholecystitídy je v súlade s diétou, športom, telesnou výchovou, prevenciou obezity, liečbou fokálnej infekcie.

Liečba akútnej cholecystitídy Text vedeckého článku na tému "Medicína a zdravotníctvo"

Anotácia vedeckého článku o medicíne a verejnom zdraví, autorom vedeckej práce je Olkhovsky I. A., Bubayev Yu, B., Plekhanov Alexander Nikolaevič, Tovrashinov I. I., Borboev L. V., Vinogradov A. A.

Príspevok prezentuje chirurgickú taktiku akútnej akútnej cholecystitídy u starších a senilných pacientov.

Súvisiace témy v medicínskom a zdravotníckom výskume, autorom vedeckej práce je Olkhovsky I.A., Bubaev Yu.B., Plekhanov Alexander Nikolaevich, Tovrashinov A.I., Borboev L.V., Vinogradov A.A.,

LIEČBA AKÚTNEJ CHOLECYSTITIKY

V článku je chirurgická taktika podávaná pacientmi v staršom a senilnom veku

Text vedeckej práce na tému „Liečba akútnej cholecystitídy“ t

IA Olkhovsky, Yu.B. Bubaev, A.N. Plechanov, A. a. Komodita, L.V. Borboev,

liečby akútnej cholecystitídy

Divízia NUZ klinickej nemocnice v St. Ulan-Ude (Ulan-Ude) Štátna univerzita Buryat (Ulan-Ude)

Článok prezentuje chirurgickú taktiku pri akútnej, kalkulačnej cholecystitíde u starších a senilných pacientov.

Kľúčové slová: ultrazvuk, punkcia, akútna cholecystitída

ZAOBCHÁDZANIE S AUKČNÝMI ČLENMI

I.A. Olkhovsky, J.B. Bubaev, A.N. Plekhanov, A.I. Tovarshinov, L.V. Borboev,

Železničná nemocnica, ulan-ude, ulan-ude, štátna univerzita Buryat, ulan-ude

V článku je predložená chirurgická taktika, v súčasnosti cholescystitída u pacientov staršieho a senilného veku. Kľúčové slová: ultrazvukový výskum, punkcia, akútna cholecystitída

Podľa National Insitutes of Health (1999), 10 - 15% dospelej populácie trpí ochorením žlčových kameňov. Akútna cholecystitída v štruktúre pohotovostnej zdravotnej starostlivosti pre obyvateľstvo Burjatskej republiky patrí na druhom mieste (14,5%), druhá na akútnu apendicitídu [1]. Hlavný spôsob liečby akútnej akútnej cholecystitídy zostáva účinný. Vývoj modernej lekárskej technológie umožňuje použitie minimálne invazívnych techník pri liečbe akútnej cholecystitídy. Vzhľadom na veľký podiel starších, senilných pacientov, takmer vždy so závažnou sprievodnou patológiou, vysokým operačným a anestetickým rizikom, niekedy nesúhlasom pri operácii pacienta a jeho príbuzných, je alternatívou terapeutická punkcia žlčníka pod kontrolou ultrazvukového senzora.

materiálov a metód

Na chirurgickom oddelení NUZ Oddelenie klinickej nemocnice u sv. V roku 2007 malo 77 pacientov s akútnou cholecystitídou hospitalizáciu v Ulan-Ude, 46 (59,7%) z nich bolo operovaných v roku 2008 - 47 pacientov, z toho 26 (55,3%) bolo operovaných v roku 2009 - 100 pacientov, z toho 62 (62%) bolo prevádzkovaných. Od apríla 2007 používa 15 (6,7%) pacientov s akútnou cholecystitídou liečbu punkciou. U všetkých pacientov s ultrazvukom bola diagnostikovaná akútna obštrukčná obštrukčná cholecystitída (obr. 1). Boli 4 ženy (26%), muži - 11 (74%). Vek pacientov bol 77 ± 9,5 - od 63 do 97 rokov. Všetci pacienti mali komorbidity v subkompenzačnom štádiu, dekompenzáciu - chronickú koronárnu chorobu srdca, fibriláciu predsiení, arteriálnu hypertenziu

Fáza 3, následky akútnej cerebrovaskulárnej príhody, hemiparézy, chronickej obštrukčnej choroby pľúc, respiračného zlyhania, dyscirkulačnej encefalopatie 2–3 stupne, diabetes mellitus 2. typu. Trvanie ochorenia pred hospitalizáciou sa pohybovalo od 24 hodín do 4 dní. U 5 pacientov bola akútna cholecystitída komplikovaná obštrukčnou žltačkou. U 7 pacientov sa podľa ultrazvuku pozorovala paravezická tekutá vrstva s hrúbkou 2 až 4 mm.

Klinické prejavy akútnej cholecystitídy - silná bolesť v epigastrickom regióne, pravá hypochondrium, nauzea, opakované vracanie jedla a žlče, ikterická sklera, koža, celková slabosť, hypertermia až do 38 - 39 ° C.

skríningové metódy zahŕňajú laboratórne vyšetrenia (kompletný krvný obraz, rozbor moču, diastáza moču, bilirubínu s frakcií, transaminázy, GMT, alkalická fosfatáza, Diastase, hladenie bin indexu), ultrazvuk, Ezofagogastroduodenoskopie, elektrokardiografie, vyhliadkové rentegenografiya hrudník, brucho. Pacienti boli konzultovaní terapeutom, kardiológom, neurológom a endokrinológom. Konzervatívna liečba zahŕňala infúznu terapiu, antispasmodiká, analgetiká, antibiotiká, korekciu komorbidít. Štúdia ultrazvuku stanovila veľkosť žlčníka, hrúbku jeho stien, charakter obsahu, obturáciu v hrdle žlčníka, prítomnosť perivezickej tekutiny, šírku spoločného žlčového kanála a stav pankreasu.

Prepich bol vykonaný v kancelárii invazívneho ultrazvuku v oddelení funkčnej diagnostiky pod kontrolou ultrazvukového senzora v polohe pacienta na chrbte. Po liečbe, pokožka

Punkcia sa uskutočnila ihlou v pravej hypochondrii, pozdĺž okraja klenby, v projekcii žlčníka (obr. 1) pri lokálnej infiltračnej anestézii. Obsah žlčníka bol odstránený (obr. 2) - 75 ± 23,2 ml od zakalenej žlče až po hnis s drsným zápachom. Obsah bol okamžite odoslaný na bakteriologické vyšetrenie - na mikroflóru a citlivosť na antibiotiká. Sanácia sa uskutočnila s 0,5% roztokom novokaínu, 0,02% roztokom chlórhexidínu na čistenie vody, potom sa do dutiny žlčníka vstrekli antibiotiká - gentamicín, linomycín. V 90% prípadov sa naočkuje E. coli.

V 13 (86,6%) prípadoch jediná punkcia žlčníka a konzervatívna terapia zastavili javy akútnej cholecystitídy.

Obr. 1. Prepichnite ihlu v lúmene žlčníka.

Obr. 2. Zmenšenie veľkosti dutiny žlčníka počas vpichu.

Nasledujúci deň sa uskutočnilo ultrazvukové testovanie. Zároveň došlo k poklesu veľkosti žlčníka (obr. 3). Subjektívne pacienti zaznamenali pokles bolesti, normalizáciu teploty a absenciu zvracania.

informácie o autoroch

Olkhovsky I.A. - Čl. Von. Katedra chirurgickej fakulty Lekárskej fakulty Štátnej univerzity v Burjatsku (24a Smolin, Ulan-Ude, 670000; tel. (3012) 21-15-80, fax: 8 (3012) 21-05-88; e-mail : [email protected]) Alexander Nikolayevich Plekhanov, hlavný lekár MD Burjatskej republiky, MD, profesor (670001, Burjatská republika, Ulan-Ude, vládny dom, 1, Ministerstvo zdravotníctva Burjatskej republiky; tel.: 8 (3012) 55-11-61, 21-49-20; e-mail: plehanov.a @ mail.ru)

Vinogradov A.A. - MUZ "Divízna klinická nemocnica na sv. Ruské železnice Ulan-Ude (670002, Ulan-Ude, Komsomolskaja ul., 1b; tel. 8 (3012) 28-24-39)

Obr. 3. Ultrazvukový obraz prvý deň po prepichnutí.

U 2 pacientov bolo potrebné vykonať 4 a 2 vpichy, čo tiež umožnilo zmiernenie akútneho zápalu. V jednom prípade punkcia nemala žiadny účinok - na operáciu - gangrenóznu cholecystitídu. Žltačka sa zastavila spolu so symptómami akútneho zápalu.

Všetci pacienti boli prepustení v uspokojivom stave. Pobyt v nemocnici bol 10 ± 3,8 dní. Pri kontrole ultrazvukového vyšetrenia pred prepustením bol zaznamenaný pokles veľkosti žlčníka, hrúbka steny.

Akútna výpočtová cholecystitída u starších a senilných pacientov s ťažkými komorbiditami vyžaduje diferencovaný prístup k liečbe. Terapeutická punkcia žlčníka v tejto kategórii pacientov je minimálne invazívna metóda liečby, znižuje náklady na liečbu, úmrtnosť pri akútnej akútnej cholecystitíde, umožňuje vykonávať operáciu plánovaným spôsobom na kompenzáciu komorbidít.

1. Plekhanov A.N. Chirurgická služba Buryovskej republiky. - 2008. - s.

2. Moderné technológie v chirurgii, traumatológii, onkológii a urológii // Sb. vedecký. tr. - Voronezh, 2008. - s.

Chronická cholecystitída

Najčastejším chronickým ochorením žlčníka a žlčových ciest je chronická cholecystitída. Chronická cholecystitída je zápalové ochorenie žlčníka. Častejšie toto ochorenie postihuje ženy. Cholecystitída sa delí na neporušenú cholecystitídu (s prítomnosťou kameňov v žlčníku) a nekalóznu cholecystitídu (v neprítomnosti kameňov).

Príčiny chronickej cholecystitídy

Chronická cholecystitída je spôsobená baktériami, ako sú streptokoky, stafylokoky, E. coli a ďalšie. Tiež príčina ochorenia môže slúžiť ako hlísty, Giardia, huby. Menej častá alergická alebo toxická povaha cholecystitídy. Mikrobiálna flóra môže vstúpiť do ľudského žlčníka tromi spôsobmi: od čreva, cez krv alebo cez lymfu.

Cholecystitída sa tiež môže vyvinúť v dôsledku stagnácie žlče v žlčníku. To môže nastať z mnohých dôvodov: žlčníkové kamene v žlčníku, ohyby a tlak, zhoršený tón žlčníka a žlčových ciest v dôsledku stresu, endokrinných a autonómnych porúch. Tiež stagnácia žlče je podporovaná tehotenstvom, vynechaním vnútorností, neaktívnym životným štýlom, nepravidelným jedlom, vniknutím pankreatickej šťavy na sliznici žlčníka a žlčových ciest.

Hlavným impulzom pre rozvoj zápalového procesu v žlčníku je často malígne užívanie alkoholu, mastných a korenených potravín vo veľkom množstve alebo akútny zápalový proces v tele, ako je angína pectoris alebo pneumónia. Chronická cholecystitída sa často vyvíja nezávisle a postupne, ale môže sa vyskytnúť po akútnej cholecystitíde.

Toto ochorenie ovplyvňujú aj osoby s tečúcimi chorobami, ako sú: obezita, ochorenie žlčových kameňov, gastritída so sekrečnou insuficienciou, chronická pankreatitída a rôzne ochorenia tráviaceho systému.

Príznaky cholecystitídy

Jedným z najvýraznejších príznakov chronickej cholecystitídy je bolesť (av niektorých prípadoch aj vážna) bolesť v pravej oblasti hypochondria, ktorá sa vyskytuje v priebehu 1 - 3 hodín po nadmernom jedle, najmä ak bola vyprážaná alebo mastná. Tam je pocit, že bolesť rastie a stúpa po ramene, najprv dosiahnuť pravej lopatky a potom krku. Spolu s bolesťou často prichádza pocit horkosti, niekedy chuť kovu v ústach. Môže sa objaviť popraskanie zo vzduchu, príznaky nevoľnosti, plynatosť, podráždenosť a nespavosť, poškodená stolica. Okrem toho sa môže striedať porušenie kresla (od zápchy až po hnačku).

Chronická cholecystitída môže byť diagnostikovaná počas ultrazvukovej diagnostiky, pretože palpácia neposkytne presné potvrdenie diagnózy. Lekár však vykonáva hmatové vyšetrenie brucha, pretože s ním sa určuje stupeň bolesti v oblasti žlčníka a jeho tlak na prednú stenu brucha.

Ak sa vyskytne komplikácia chronickej cholecystitídy, ktorá sa dostala do hepatitídy alebo pankreatitídy, lekár si ľahko všimne zvýšenie pečene počas prehmatania brucha. Samotný žlčník nie je spravidla hmatateľný, pretože v dôsledku chronického sklerotizujúceho procesu je vrásčitý. Známkami exacerbácie ochorenia sú aj zvýšená telesná teplota, neutrofilná leukocytóza a zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov.

Choroba často trvá dlhú dobu, pričom sa strieda exacerbácia bolesti a remisie. Exacerbácie môžu fosnicut na pozadí tvrdej fyzickej práce, podchladenie, zneužívanie alkoholu, vzhľad črevných infekcií. A hoci väčšina choroby je vyliečená, stále existuje šanca, že zápalový proces môže viesť k tvorbe žlčových kameňov.

Liečba cholecystitídy

V miernych prípadoch sa prejavy ochorenia môžu liečiť ambulantne. Musíte dodržiavať lôžko a ísť na diétu, čo obmedzuje príjem tukových potravín.

Pri exacerbáciách chronickej cholecystitídy je nutná hospitalizácia pacienta. Liečba sa uskutočňuje s použitím širokospektrálnych antibiotík počas 7-10 dní. Toto je zamerané na potlačenie infekcie, pretože (antibiotiká) sa hromadia v žlči vo vysokých koncentráciách. Je potrebné brať antibiotiká spolu s komplexom vitamínovej terapie. Počas exacerbácie cholecystitídy - vitamínov A, C, B1, B2, PP, neskôr - cyklov vitamínov B6 a B12, B15, B5, E). V prípade giardiózy (ochorenie zažívacích orgánov) sú účinné antiparazitiká.

Aby sa eliminovala dyskinéza žlčových ciest (zhoršená motorická funkcia žlčníka) a spastické bolesti, lekár zvyčajne odporúča určitý čas užívať antispastické lieky, ako sú no-shpa, motilium a iné.

Ak chcete napraviť porušenie odtoku žlče, je potrebné vziať cholagogue prostriedky ako rastlinného pôvodu a syntetické. Dobre pomáhajú enzýmovým prípravkom obsahujúcim žlčové kyseliny. Tým sa stimuluje tvorba žlče a produkcia pečene. Okrem toho dochádza k zvýšeniu svalovej kontrakcie žlčníka.

Ak pacient nemá žlčové kamene, metóda duodenálneho ozvučenia sa používa na liečbu nekalóznej cholecystitídy. Spočíva v tom, že pacient je vstreknutý do dvanástnika rôznych podnetov, ktoré stimulujú kontrakcie žlčníka a tým zaisťujú prechod žlče do dvanástnika.

Použitie fyzioterapie, konkrétne ultrazvuková expozícia, UHF a elektroforéza v pečeni, elektrostimulácia žlčníka pomáha normalizovať tvorbu žlčových ciest v pečeni. Po ukončení liečby sa znižuje viskozita žlče, eliminuje sa jej stagnácia, zlepšuje sa krvný obeh. Fyzioterapeutický komplex je tiež zameraný na prevenciu tvorby kameňov v žlčníku a na dosiahnutie protizápalového a analgetického účinku. Minerálne vody ako Moskovskaya, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jemruk, Arzni, Borjomi, Essentuki, Naftusya a spoločné kúpele (chlorid sodný, uhličitý) majú tiež priaznivý účinok pri liečbe ochorení.

Jedným z najúčinnejších spôsobov liečby chronickej cholecystitídy je liečba bahnom. Má pozitívny vplyv na funkčný stav žlčníka, pečeň, pankreas, zlepšuje imunitnú reaktivitu organizmu, stimuluje glukokortikoidnú funkciu nadobličiek, má analgetický, protizápalový, desenzibilizačný účinok. Terapeutická gymnastika sa odporúča špeciálnou technikou.

Chirurgická liečba cholecystitídy

Ak konzervatívna liečba nepomohla a pacient sa sťažuje na časté exacerbácie cholecystitídy, je predpísaná chirurgická liečba.

Odstránenie žlčníka

Odstránenie žlčníka (cholecystektómia) sa vykonáva vtedy, keď sú zjavné príznaky prítomnosti kameňov v žlčníku, pretože spôsobujú obštrukciu žlčových ciest. V súčasnosti sa cholecystektómia často vykonáva bez otvorenia prednej brušnej steny endoskopickou metódou. Ak príznaky nie sú veľmi výrazné a kamene sú malé, môžete sa pokúsiť ich rozpustiť s určitými liekmi.

Endoskop, optické vlákno zo sklených vlákien, sa vkladá do brušnej dutiny cez malý rez na prednej brušnej stene v blízkosti pupka. Žlčník je izolovaný, zbavený spojov a zrastov s inými tkanivami a odstránený malým prídavným otvorom.

Odstránenie žlčových kameňov

Žlčové kamene sa dajú odstrániť cez spoločný žlčovod pomocou flexibilného endoskopu. Zariadenie sa zavedie ústami do pažeráka, potom sa žalúdok prevedie do dvanástnika.

Tenkým nástrojom sa vloží trubica nástroja a vloží sa do spoločného žlčového kanála. Umiestnenie kameňa je určené rádiografiou. Ak je kameň príliš veľký, je rozdrvený a odstránený po častiach.

Prevencia cholecystitídy

Prevencia chronickej cholecystitídy je v súlade s diétou, športom, telesnou výchovou, prevenciou obezity, liečbou fokálnej infekcie.

Problém chronickej cholecystitídy v modernom svete

Štúdium chronických ochorení žlčníka a žlčových ciest. Pochopenie cholecystitídy. Stagnácia žlče v žlčníku. Problém chronickej cholecystitídy v modernom svete. Príčiny tvorby žlčových kalov v žlčníku.

Pošlite svoju dobrú prácu do znalostnej bázy je jednoduchá. Použite nižšie uvedený formulár.

Študenti, študenti postgraduálneho štúdia, mladí vedci, ktorí využívajú vedomostnú základňu vo svojom štúdiu a práci, vám budú vďační.

Publikované dňa http://www.allbest.ru/

Oddelenie verejného zdravia regiónu Kemerovo

Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia stredného odborného vzdelávania

Regionálna lekárska vysoká škola Kemerovo

Ošetrovateľská starostlivosť v terapii, geriatria

Problém chronickej cholecystitídy v modernom svete

Špeciálne Ošetrovateľstvo

Kapitola 1. Prehľad chronickej cholecystitídy

Kapitola 2. Názory autorov na problém chronickej cholecystitídy

Dôležitou témou je, že najčastejšie chronické ochorenia žlčníka a žlčových ciest sú chronická cholecystitída. Každý rok sa jeho frekvencia neustále zvyšuje, čo súvisí s "sedavým" zamestnaním, sedavým životným štýlom, nezdravou stravou (nadmernou konzumáciou tuku), ako aj so sprievodným zvýšením počtu endokrinných ochorení. U žien je cholecystitída častejšia 4-krát.

Cieľom práce je zhodnotiť a porovnať názory autorov na problematiku chronickej cholecystitídy.

Študovať všeobecnú predstavu o chorobe.

Štúdium prevalencie ochorenia.

Študovať problém chronickej cholecystitídy v modernej medicíne.

Predmetom štúdie je gastrointestinálne ochorenie, predmetom štúdie je chronická cholecystitída.

V súlade s cieľom a cieľmi boli použité nasledovné výskumné metódy:

vyhľadávanie a výber literatúry na túto tému

organizačná metóda (materiálová analýza, triedenie)

Výber témy je spôsobený osobným záujmom autora.

Závery o vykonanej práci

Použili sme tri internetové zdroje a dva časopisy.

Kapitola 1. Chronická cholecystitída

Medzi najčastejšie chronické ochorenia žlčníka a žlčových ciest patrí chronická cholecystitída [2].

Chronická cholecystitída je ochorenie spojené s prítomnosťou zápalových zmien v stene žlčníka. Chronická cholecystitída sa môže vyskytnúť po akútnom, ale častejšie sa vyvíja nezávisle a postupne. [3] Často prebieha na pozadí iných chronických ochorení gastrointestinálneho traktu: gastritída, pankreatitída, hepatitída [1].

Pri chronickej cholecystitíde, zápalový traktačný proces pokrýva všetky vrstvy steny žlčníka. Postupne sa sklerózuje, zahusťuje, na niektorých miestach sa v ňom ukladá vápno. Žlčník sa redukuje a prilepenia sa prelínajú so susednými orgánmi; adhézie deformujú žlčník a zhoršujú jeho funkciu, čo vytvára podmienky pre udržanie zápalového procesu a jeho periodických exacerbácií. [3]

Prenikanie mikrobiálnej flóry do žlčníka nastáva enterogénnou, hematogénnou alebo lymfatickou cestou. Predisponujúcim faktorom cholecystitídy je stagnácia žlče v žlčníku, ktorá môže viesť k žlčníkovým kameňom, kompresii a prebytkom žlčových ciest, dyskinéze žlčníka a žlčových ciest, zhoršenému tónu a motorickej funkcii žlčových ciest pod vplyvom rôznych emocionálnych stresov, endokrinných a vegetatívnych porúch a fyziologických porúch. reflexy zmenených orgánov tráviaceho systému. Stagnácia žlče v žlčníku tiež prispieva k vynechaniu vnútorností, tehotenstva, sedavého životného štýlu, zriedkavých jedál atď. je tiež dôležité v priebehu dyskinézy hádzať pankreatickú šťavu do žlčových ciest s jej proteolytickým účinkom na sliznicu žlčových ciest a žlčníka. [2]

Existujú chronické stoneless (non-callous) a chronické cholecystitídy. Ich vzájomný klinický rozdiel je spôsobený prakticky len skutočnosťou, že v prípade krehkej cholecystitídy sa mechanický faktor (migrácia kameňa) pravidelne spája, čo dáva jasnejší obraz o chorobe. Chronická bezholečná cholecystitída je častejšie spôsobená oportunistickou mikroflórou: E. coli, streptokoky, stafylokoky, menej často unavené, modré hnis bacillus, enterokoky. Občas sa zistí chronická vykostená cholecystitída spôsobená patogénnou mikroflórou (shigella, tyfusové tyčinky), vírusovou a protozoálnou infekciou. [3]

Chronická cholecystitída je jednou z najbežnejších ľudských chorôb, tretia po kardiovaskulárnych ochoreniach a diabete. Podľa Svetového kongresu gastroenterológie VI, 10% svetovej populácie trpí chronickou cholecystitídou. V rozvinutých krajinách je výskyt ochorenia 10-15% a zdvojnásobuje sa každé desaťročie. V Rusku prevalencia ochorenia dosahuje 12%. Najvyšší výskyt 71,1% je vo veku 40-59 rokov. Je zaznamenané "omladenie" chronickej cholecystitídy, zvýšenie incidencie v detstve a medzi mužskou populáciou. Ženy trpia touto chorobou 3-4 krát častejšie ako muži. Po 70 rokoch pohlavné rozdiely v incidencii miznú, incidencia sa postupne zvyšuje a dosahuje 30-40% Rizikové faktory pre rozvoj chronickej cholecystitídy sú ženy, tehotenstvo, staroba, obezita, úbytok hmotnosti, parenterálna výživa, ochorenia tenkého čreva, diabetes, perorálne kontraceptíva, užívanie liekov, ako je oktreotid, klofibrát, ceftriaxón. [2]

Tabuľka 1 Rizikové faktory chronickej cholecystitídy

MOŽNÉ PATOGENETICKÉ MECHANIZMY

Ženský sex, estrogén

Zvýšená sekrécia a vylučovanie cholesterolu do žlče, znížená syntéza žlčových kyselín

Porušenie vyprázdňovania žlčníka

Zvýšená sekrécia cholesterolu

Zrýchlenie syntézy cholesterolu ako výsledok zvýšenej aktivity pečeňovej HMG-CoA reduktázy

Úbytok hmotnosti

Zvýšené vylučovanie cholesterolu v žlči; zníženie kontraktility žlčníka

Choroba tenkého čreva

Zníženie množstva žlčových kyselín, zníženie syntézy žlčových solí

Zvýšené triglyceridy, zníženie kontraktilnej aktivity žlčníka

Zvýšená sekrécia cholesterolu

Znížená pohyblivosť žlčníka, znížená koncentrácia žlčových kyselín

Depozícia nerozpustnej vápenatej soli ceftriaxónu

Pri chronickej cholecystitíde je charakteristická tupá, boľavá bolesť v pravej hypochondrii konštantnej povahy alebo vyskytujúca sa 1-3 h po požití bohatých a najmä mastných a vyprážaných potravín. Bolesť vyžaruje až do oblasti pravého ramena a krku, pravej lopatky. Pravidelne sa môže vyskytnúť ostrá bolesť, pripomínajúca žlčovú koliku. Dyspeptické symptómy sú bežné: pocit horkosti a kovovej chuti v ústach, svrbenie vzduchom, nevoľnosť, plynatosť, narušená defekácia (často striedajúca sa zápcha a hnačka), ako aj podráždenosť a nespavosť. [3]

Pri palpácii brucha sa spravidla stanovuje citlivosť a niekedy aj silná bolesť pri premietaní žlčníka na prednú stenu brušnej steny a mierna svalová odolnosť brušnej steny (rezistencia). Pozitívnymi príznakmi sú často:

1. Symptóm Kerr.

2. Symptóm Murphy.

3. Symptóm Ortner.

4. Symptóm Grekov-Ortner.

5. Symptóm Mussi. [4]

Pečeň je trochu zväčšená, s okrajovým a bolestivým okrajom pri hmataní komplikácií (chronická hepatitída, cholangitída). Vo väčšine prípadov žlčník nehmatne, pretože je zvyčajne vrásčitý v dôsledku chronického jazievového sklerotizačného procesu. [3]

Pri chronickej cholecystitíde akútna fáza exacerbácie často zvyšuje ESR, nadmerné množstvo leukocytov je detegované s posunom leukocytov doľava (jasný znak zápalu), veľkým počtom eozinofilov. Je dôležité študovať dynamiku krvi. Na diagnostiku komplikovaných foriem chronickej cholecystitídy sú významné najmä biochemické štúdie venóznej krvi, stanovenie sérového bilirubínu, cholesterolu, alkalickej fosfatázy, pečeňových cytolytických enzýmov, C-reaktívneho proteínu atď. [4].

Pri duodenálnej intubácii často nie je možné získať žlčník časť B žlče (kvôli porušeniu schopnosti koncentrácie žlčníka a narušeniu žlčníka), alebo táto časť žlče má mierne tmavšiu farbu, často zakalenú. Mikroskopické vyšetrenie obsahu dvanástnika odhaľuje veľké množstvo hlienu, deskvamovaných epiteliálnych buniek a leukocytov. [2]

Röntgenové metódy výskumu zahŕňajú dierovanie, ktoré sa vykonáva po perorálnom podaní alebo intravenóznom podaní kontrastnej látky. V tomto prípade sú žlčník a žľaby dobre kontrastované a na röntgenových filmoch sú zistené rôzne príznaky poškodenia žlčníka: predlžovanie, krimpovanie, nerovnomerné vyplňovanie (fragmentácia) cystického kanála, jeho ohybov, atď. formy chronickej cholecystitídy. Teda v niektorých formách cholecystitídy v remisnej fáze ochorenia môžu byť rádiografické príznaky poškodenia žlčníka neprítomné alebo minimálne. Klinickú a rádiologickú metódu teda nemožno považovať za absolútne spoľahlivú. V posledných rokoch začali čoraz viac používať komplexnú metódu, ktorá okrem obvyklej cholecystografie zahŕňa cholecystocholangiografiu, ultrazvukové a rádionuklidové skenovanie, počítačovú tomografiu, laparoskopiu, ako aj štúdium ďalších orgánov a systémov. Neinvazívne metódy na štúdium žlčových ciest zahŕňajú ultrazvukové skenovanie a termografiu. Ultrazvukové skenovanie nemá žiadne kontraindikácie a môže byť použité v prípadoch, keď nie je možné vykonať röntgenové vyšetrenie: v akútnej fáze ochorenia, v prípade precitlivenosti na kontrastné látky, tehotenstvo, zlyhanie pečene, obštrukciu hlavného žlčového traktu alebo cystického kanála. Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje nielen stanoviť neprítomnosť zubného kameňa, ale aj zhodnotiť kontraktilitu a stav steny žlčníka (zahusťovanie, spevnenie). Táto kapitola teda skúma všeobecné aspekty problému, ktoré umožňujú stanoviť, že chronická cholecystitída je veľmi častým ochorením gastrointestinálneho traktu. V etiológii ochorenia hrajú úlohu patogény bakteriálnej a vírusovej povahy, ako aj hlístové invázie, ktoré realizujú svoje patogénne pôsobenie na pozadí predispozičných faktorov. Pre diagnostiku sú k dispozícii presné a presné vyšetrovacie metódy, ako je kompletný krvný obraz, biochemický krvný test, duodenálny zvuk, diera, ultrazvuk.

Kapitola 2. Názory autorov na problém chronickej cholecystitídy

Problém chronickej cholecystitídy stále nie je úplne vyriešený a ochorenie spôsobuje veľké ekonomické škody. Výskyt chronickej cholecystitídy sa stále zvyšuje. Dospelá populácia trpí rôznymi patológiami žlčového systému v 50-60% prípadov. Od veku 20 rokov sa s každou dekádou zvyšuje frekvencia tvorby žlčových kameňov. Nachádzajú sa v 5% prípadov u žien vo veku 30 rokov, v 15% v 40 prípadoch, v 25% v 60-ročných. U žien sú častejšie len cholesterolové kamene, rovnako často sa vyskytujú pigmentové kamene u oboch pohlaví. Takmer každá piata žena a každý desiaty človek trpí chronickou cholecystitídou. [4]

Ak diagnostikujete chronickú cholecystitídu nie je ťažké, potom je ťažké nájsť príčinu, ktorá spôsobila vznik ochorenia.

Doteraz neexistuje jediný pohľad na to, či je zápal možný bez tvorby kameňov alebo či vždy končí tvorbou kameňa. Neexistuje konsenzus v otázke prevalencie rôznych foriem cholecystitídy, jej etiológie, patogenézy, klinických prejavov a dokonca aj metód liečby. Problém je tiež relevantný, pretože chronická cholecystitída je komplikovaná patológiou gastrointestinálneho traktu. Podľa ultrazvuku sa medzi nimi vyskytla pankreatitída v 81,8% prípadov [4].

Aj v článku „Ošetrujúci lekár“ č. 6 2010 väčšina autorov vyjadruje myšlienku, že chronická cholecystitída bez kameňov sa považuje za počiatočné štádium ochorenia žlčových kameňov, pretože zápalový proces v žlčníku mení biochemickú štruktúru žlče a žlč získava litogénne vlastnosti. Preto včasná detekcia a liečba chronickej nekalistickej cholecystitídy môže slúžiť ako prevencia vzniku žlčových kameňov [1].

Chronická cholecystitída sa nazýva F 5 ochorenie: žena - žena, štyridsať rokov, plodná - mnoho tehotenstiev, tuk - obezita, svetlé vlasy.

V tom istom článku niekoľko autorov priraďuje špecifickú úlohu genetickým markerom vo vývoji chronickej cholecystitídy, najmä ide o krvný typ B (III), Rh (-), histokompatibilný antigén HLA A3, A30, B5. Genetickými ochrancami chronickej cholecystitídy sú krvná skupina 0 (I), HLA B8, B14) [4].

Článok v časopise Physician je verzia, ktorú Helicobacter pillory a Giardia môžu byť príčinou chronickej cholecystitídy a L.P. Kovalev (Moderné problémy chronickej cholecystitídy) uvádza, že giardia nemôže spôsobiť cholecystitídu, môže byť príčinou vzniku duodenitídy, biliárnej dyskinézy, t. J. Zhoršenej cholecystitídy, ktorá prispieva k jej chronickému priebehu. V žlčníku zdravých ľudí Giardia nežije, pretože žlč spôsobuje ich smrť. Žlč pacientov s cholecystitídou nemá tieto vlastnosti: Giardia sa usadí na sliznici žlčníka a prispieva (v kombinácii s mikróbmi) k udržaniu zápalového procesu, dyskinézie. [2]

A článok Elena Malysheva poznamenáva, že príčinou chronickej cholecystitídy je opistorchians - červami. Sú to tí, ktorí vedú k chronickému zápalu žlčníka, proti ktorému sa môže vyvinúť rakovina [3].

Autori hypotézy primárneho poškodenia pečene sa domnievajú, že pečeň, zmena koncentrácie a pomer medzi jednotlivými zložkami žlče, opäť len v kombinácii s dyskinéziou a preťažením žlčníka a žlčových ciest, vedie k rozvoju chronickej cholecystitídy. Keď hepatitída oslabuje koncentračnú funkciu žlčníka, jeho motorická funkcia je narušená, čo vedie k dyskinéze a začiatku patologického procesu [4].

Relatívne nová hypotéza je vývoj chronickej cholecystitídy pôsobením lecitínu, ktorý je jednou z dôležitých zložiek žlče. So stagnáciou žlče pod vplyvom fosfhalipázy. Lecitín sa premieňa na lyzolecitín, ktorý je veľmi agresívny a poškodzuje bunkové membrány [4].

Ten istý článok hovorí, že chemické teórie vývoja chronickej cholecystitídy znamenajú zmeny v zložení cystickej žlče, ktorá môže poškodiť stenu žlčníka. Oponenti tejto teórie poukazujú na to, že predĺžená stáza žlče je už sekundárnou podmienkou v patológii sfinkterového aparátu žlčníka a žlčových ciest. [4]

Chronická cholecystitída takmer vždy sprevádza benígne nádory žlčníka - polypózy, adenomatózy, adenomyomatózy, ako aj procesov podobných nádoru. A.S. má iný názor. Yermolaev, ktorý verí, že naopak chronická cholecystitída môže byť príčinou polypoidných a nádorových formácií žlčníka. [4]

Niektorí autori popierajú primát cholecystitídy, podľa ich názoru je chronická cholecystitída vždy sekundárnym procesom a je výsledkom funkčných porúch žalúdka, dvanástnika, dysbakteriózy, rôznych zápalových ochorení pečene a pankreasu. Dôkazom toho je prítomnosť v 87,4% prípadov u pacientov s chronickou cholecystitídou sprievodnej patológie gastrointestinálneho traktu, najmä u 63% ochorení dvanástnika. Okrem toho sa u 75% pacientov s vredom žalúdka a dvanástnikovým vredom vyvinie biliárna dyskinéza. [4]

V poslednej dobe prebieha živá diskusia o problematike stagnácie žlče a tvorbe žlčového sedimentu, tzv. Žlčového kalu (ďalej len BS), čo je prechodné štádium tvorby kameňa žlčníka a príčiny žlčovej koliky, akútnej pankreatitídy, akútnej cholecystitídy. Keď bola BS prítomná v 50% prípadov u pacientov, vymizla v priebehu 3 rokov bez liečby, zostala v 25% prípadov bez toho, aby sa klinicky prejavila, v 15% sa vyskytla bolesť v pravej hypochondriu av 10% vytvorených žlčníkových kameňoch (Obr. 1). BS sa tvorí počas tehotenstva s rýchlym úbytkom hmotnosti, liečbou niektorými liekmi, závažnými ochoreniami, dlhodobou, plnou parenterálnou výživou, transplantáciou kostnej drene a parenchymálnymi orgánmi. [3]

chronickej žlčníkovej cholecystitídy

Obr. 1 Prejavy žlčových kalov

Mnohí autori sa zhodujú v názore, že je nemožné rozdeliť chronickú cholecystitídu do biliárnej dyskinézy, chronickej nevesta a kamenné cholecystitídy. Toto sú všetky štádiá jedného procesu. [4]

Chronická cholecystitída začína dysfunkciou žlčníka. So stagnáciou žlče v žlčových cestách sa žlč vylučuje pečeňovými bunkami, ale nepretržite prúdi späť do krvi a do lymfy pečene. K tomu môže dôjsť pri normálnom a dokonca zníženom tlaku, ak je v žlčových cestách hypotónia a preťaženie. Žlčník sa vyprázdni aktívnym zmenšením svalov a zvýšením peristaltickej aktivity Oddiho zvierača. Zároveň je kontrakcia žlčníka prerušovaným procesom a vylučovanie cystickej žlče je nerovnomerné. Počas trávenia sa do žlčníka dostane žlčová žlč a frekvencia týchto prírastkov kolíše. V cystickom kanáli počas trávenia sa mení tok žlče v smere, hlavný je zo žlčníka do spoločného žlčového kanála a periodický - pohyb pečeňovej žlče do žlčníka. Zmena smeru prúdenia žlče nastáva každé 1-2 minúty. Akt jesť a prejsť jedlo cez pažerák reflexívne spôsobuje zmenu v tóne žlčníka. Zmena tónu duodena na krátky čas preruší tok žlče do čreva. Kontakt kyslej chymy s bradavkou reflexne spôsobuje jej spazmus. Táto okolnosť a prípadne zvýšenie tlaku v dvanástniku pri prechode jedla zo žalúdka do žalúdka sú jedným z dôvodov, prečo Oddiho zvierač najprv reaguje so spazmom trvajúcim od 4 do 10 minút, niekedy až 30 minút, a žlčník sa uvoľňuje. a do nej vstúpi žlč. S dysfunkciou môže spazmus trvať oveľa dlhšie, čo nekoordinuje prácu žlčových ciest [4].

Dôležitým problémom chronickej cholecystitídy sú komplikácie. Z komplikácií sú najčastejšie chronická a akútna pankreatitída, cholangitída, choledocholitiáza, sklerotizujúca papilitída, vnútorné fistuly. Menej časté sú edémy žlčníka, hnisavá cholecystitída, chronický empyém žlčníka. Postihnutý žlčník, rakovina žlčníka. Okrem toho, v 70,7% prípadov sa kamienky nachádzajú u pacientov s rakovinou žlčníka [5]. Preležaniny sú kamene, ktoré vedú k rozvoju peritonitídy a tvorbe žlčových fistúl - pericholecystitídy, čo prispieva k tvorbe zrastov a deformácií žlčníka, čo ďalej porušuje jeho funkciu. Zapojenie ďalších blízkych orgánov do patologického procesu - spoločné žlčové cesty, pečeň, pankreas s rozvojom obštrukčnej žltačky. Reflexné účinky viscero-viscerálnych reflexov na vzdialené orgány: reflexná angína, hypermotorová dyskinéza hrubého čreva atď. V prvých rokoch cholecystitída s žalúdočnou kyslosťou a duodenitídou sprevádzala výskyt cholecystitídy. S jeho dlhodobým priebehom kyslosti klesá, ale choroba postupuje a môže sa vyvinúť peptický vred. Zmenená stena žlčníka s dlhotrvajúcim priebehom cholecystitídy sa môže spojiť so správnym zakrivením hrubého čreva (Verbrayka syndróm), ktorý je sprevádzaný zvýšením bolesti počas dňa a znížením bolesti v noci, keď je pacient v horizontálnej polohe. Porušenie exokrinnej funkcie pankreasu vo forme cukrovky a nedostatku enzýmov. Funkčné zmeny v pečeni pri chronickej cholecystitíde sú pomerne časté. Schopnosť pečene neutralizovať toxíny, syntézu rôznych proteínov, najmä tvorbu trombínu, znižuje a metabolizmus pigmentov, sacharidov a tukov je narušený. Cholecystitída a cholangitída môžu viesť k zápalovým zmenám v pečeni - hepatitíde. Sú to však fokálne a menej často difúzne intersticiálne hepatitídy, ktoré, keď zápalový proces ustupuje v žlčových cestách, majú výraznú tendenciu zvrátiť vývoj [5].

Táto kapitola popisuje hlavné problémy chronickej cholecystitídy v modernej medicíne. Jedným z hlavných problémov je stanovenie príčiny ochorenia. Doteraz ich bol dostatočný počet: Helicobacter pillory a Giardia, opistorhi, hepatitída, účinok lecitínu, ktorý je jednou z dôležitých zložiek žlče. So stagnáciou žlče pod vplyvom fosfhalipázy sa lecitín mení na lyzolecitín, ktorý je veľmi agresívny a poškodzuje bunkové membrány. Niektorí vedci úplne popierajú primárny pôvod cholecystitídy podľa ich názoru, chronická cholecystitída je vždy sekundárny proces a je výsledkom funkčných porúch žalúdka, dvanástnika, dysbiózy, rôznych zápalových ochorení pečene a pankreasu.

V súčasnosti zažívajú choroby zažívacích orgánov jedno z popredných miest v štruktúre chorobnosti obyvateľstva našej krajiny. Medzi nimi patrí špeciálne miesto k patológii žlčníka a žlčových ciest - chronickej cholecystitíde. Je to spôsobené vysokou prevalenciou tejto patológie, ako aj dlhým priebehom ochorenia, ktoré často vyžaduje výsledok chirurgického zákroku. Chronická cholecystitída je jednou z najbežnejších ľudských chorôb, tretia po kardiovaskulárnych ochoreniach a diabete. Podľa Svetového kongresu gastroenterológie VI, 10% svetovej populácie trpí chronickou cholecystitídou. V rozvinutých krajinách je výskyt ochorenia 10-15% a zdvojnásobuje sa každé desaťročie. V Rusku prevalencia ochorenia dosahuje 12%. Najvyšší výskyt 71,1% je vo veku 40-59 rokov. Je zaznamenané "omladenie" chronickej cholecystitídy, zvýšenie incidencie v detstve a medzi mužskou populáciou. Ženy trpia touto chorobou 3-4 krát častejšie ako muži. Po 70 rokoch, pohlavné rozdiely v incidencii vymiznú, incidencia sa postupne zvyšuje a dosahuje 30-40%.

Skutočná príčina vzniku chronickej cholecystitídy nebola stanovená, vedci nesúhlasia. Doteraz existuje dostatočný počet dôvodov: Helicobacter pillory, Giardia, opistorhi, hepatitída, účinok lecitínu, ktorý je jednou z dôležitých zložiek žlče. So stagnáciou žlče pod vplyvom fosfhalipázy sa lecitín mení na lyzolecitín, ktorý je veľmi agresívny a poškodzuje bunkové membrány. Niektorí vedci úplne popierajú primárny pôvod cholecystitídy podľa ich názoru, chronická cholecystitída je vždy sekundárny proces a je výsledkom funkčných porúch žalúdka, dvanástnika, dysbiózy, rôznych zápalových ochorení pečene a pankreasu.

Dôležitým problémom chronickej cholecystitídy sú komplikácie. Z komplikácií sú najčastejšie chronická a akútna pankreatitída, cholangitída, choledocholitiáza, sklerotizujúca papilitída, vnútorné fistuly. Menej časté sú edémy žlčníka, hnisavá cholecystitída, chronický empyém žlčníka. Postihnutý žlčník, rakovina žlčníka. Okrem toho sa v 70,7% prípadov zistili prípady u pacientov s rakovinou žlčníka. Preležaniny sú kamene, ktoré vedú k rozvoju peritonitídy a tvorbe žlčových fistúl - pericholecystitídy, čo prispieva k tvorbe zrastov a deformácií žlčníka, čo ďalej porušuje jeho funkciu.

1. Loranskaya, I. D. / Liečba chronickej cholecystitídy [Text] / I. D. Loranskaya, L. G. Rakitskaya, E. V. Malakhova, L. D. Mamedova // Liečba Doctor №6 2010. - Titul z obrazovky.

2. Polunina, T. E. / Chronická cholecystitída [Text] / T. E. Polunina, E. V. Polunina // Ošetrujúci lekár číslo 4 2011. - Titul z obrazovky.