žltačka

Žltačka (lat. Icterus) je komplex symptómov, ktorý sa prejavuje žltým sfarbením slizníc, skléry, kože a podkožného tkaniva v dôsledku akumulácie bilirubínu v krvnom žlčovom pigmente a jeho ukladania v tkanivách. Intenzita zafarbenia sa môže meniť od bledožltej až po šafranovú pomaranč.

Existujúce typy žltačky zahŕňajú 3 typy. Vyznačujú sa hlavnými príčinami výskytu ochorenia.

1. Hemolytická (suprahepatická) žltačka sa vyskytuje ako dôsledok nadmernej deštrukcie červených krviniek a zvýšenej produkcie bilirubínu. Pečeň v takýchto podmienkach tvorí väčšie množstvo pigmentu. Príčinou hemolytickej žltačky môžu byť biochemické defekty červených krviniek, prítomnosť krvných parazitov, transfúzia nekompatibilnej darcovskej krvi, hemolytické jedy. Tiež sa môže vyskytnúť žltačka s kolapsom rozsiahlych hematómov. Nasledujúce laboratórne a diagnostické indikátory sú charakteristické pre hemolytickú žltačku: zvýšenie hladiny celkového a nepriameho bilirubínu v krvi, neprítomnosť bilirubínu a pozitívna reakcia na urobilinogén v moči.

2. Parenchymálna (hepatálna) žltačka sa vyskytuje, keď dochádza k porušeniu zachytávania bilirubínu pečeňovými bunkami a jeho naviazaniu na kyselinu glukurónovú. V tomto prípade sa vytvára väčšie množstvo pigmentu, ale hepatocyty (pečeňové bunky) zachytávajú nedostatočné množstvo bilirubínu a jeho hladina v krvi zostáva zvýšená. Diferenciálna diagnostika hepatálnej žltačky je ťažká, pretože príčinou ich vzniku môžu byť infekčné alebo neinfekčné ochorenia. Napríklad hepatická žltačka môže byť spôsobená vírusovou hepatitídou, leptospirózou a listeriózou. Laboratórne a diagnostické indikátory sú nasledovné: v moči je pozitívny výsledok celkového bilirubínu v krvi v neskoršom štádiu a nepriamo v moči - pozitívnej reakcii na urobilinogén, v stolici znížený obsah sterkobilínu.

3. Mechanická žltačka (subhepatická) je spôsobená prítomnosťou prekážok uvoľňovania bilirubínu v čreve žlčou. Patologický proces je lokalizovaný mimo pečene v hlavných žlčovodoch. Subhepatická žltačka sa zvyčajne vyskytuje, keď je pečeň a žlčový kanál uzavretý zvnútra žlčovými kameňmi alebo hlístami. Žlčovod môže byť tiež vytlačený von neoplazmom alebo zväčšenými lymfatickými uzlinami. Súčasne sa často zvyšuje aj žlčník. Laboratórne a diagnostické ukazovatele: v krvi zvyšuje obsah žlčových kyselín a cholesterolu, celkový a priamy bilirubín, v moči - vysoká hladina priameho bilirubínu, bezfarebná stolica v dôsledku absencie stercobilinu.

Avšak nie vždy, so zameraním len na laboratórne údaje, môžete s istotou určiť oblasť lézie a urobiť diagnózu. Často sa vyžaduje ďalšie vyšetrenie, napríklad ultrazvuk, röntgenové žiarenie. Diagnózu preto musí vždy vykonať veterinárny lekár.

Veterinárny laboratórny asistent
laboratóriá "BIOVETLAB"
Avalov A.V.

U mačiek a psov sú endokrinné žľazy (hypofýza, nadobličky, pankreas, štítna žľaza a prištítne telieska, pohlavné žľazy atď.), Ktoré pracujú podľa rovnakého princípu ako u ľudí, vylučujú špecifické biologicky aktívne látky - hormóny. Tieto látky pôsobia vo veľmi malých množstvách na určité orgány alebo bunky, čo má obrovský vplyv na celé telo.

Besnota (besnota) - infekčné ochorenie, ktoré je nebezpečné pre zvieratá a ľudí. Toto ochorenie sa nachádza vo všetkých krajinách sveta. Vyznačuje sa 100% smrteľným výsledkom. Kauzálnym agensom je vírus obsahujúci RNA patriaci do rodiny Rabdovírusov. Tento vírus má tropizmus pre nervové tkanivo. Najvyššie kredity sa nachádzajú v mozgu chorých zvierat. Okrem toho sa vírusy nachádzajú v mieche, slinných a slzných žľazách.

Žltačka - typy, príznaky, liečba a spôsob prenosu

Syndróm žltačky je charakterizovaný špecifickou (žltou) farbou kože, skléry a slizníc v dôsledku zvýšenia koncentrácie bilirubínu v krvi a impregnácie tkanív s ním. Táto patológia sa týka polyetiologických podmienok.

Aký druh choroby je žltačka?

V dôsledku porušenia pomeru medzi syntézou a elimináciou bilirubínu sa objaví žlté sfarbenie kože.

V ľudskej krvi je normálne určitá úroveň bilirubínu, ktorá sa skladá z dvoch frakcií:

• Voľný (nepriamy, nekonjugovaný) bilirubín. Objavuje sa v čase kolapsu červených krviniek (červených krviniek), nerozpustného vo vode. Jedovatý kvôli schopnosti preniknúť do buniek a narušiť ich živobytie. V krvi sa pripája do albumínu a vstupuje do pečene na ďalšie "spracovanie".
• Súvisiaci (priamy, konjugovaný) bilirubín. Vyrába sa v pečeni v kombinácii s kyselinou glukurónovou. Je rozpustný vo vode a nízko toxický. V zložení žlče vstupuje do čreva, kde sa transformuje na urobilinogén. Časť z nich sa podieľa na výmene žlčových kyselín a zvyšok, po absolvovaní cyklu transformácií, sa vylučuje vo forme sterkobilínu s výkalmi.

Podľa patogenetických znakov výskytu žltačky sú rozdelené do troch typov: suprahepatická žltačka, hepatálna a subhepatická.

Zvážte možné príčiny každého druhu. Existujú tri hlavné typy žltačky.

1. Suprahepatická žltačka nie je spôsobená priamym poškodením pečene, ale je spôsobená nadmernou syntézou bilirubínu, ktorá presahuje jeho využitie. Takéto stavy sa často vytvárajú počas intravaskulárnej hemolýzy, ktorá tvorila základ bývalého názvu - hemolytickej žltačky. Niekedy infarkt pľúc alebo veľký hematóm môže byť faktorom pri tvorbe ikterického sfarbenia.
2. Hepatická žltačka sa vyskytuje v dôsledku zhoršeného zachytávania, viazania a odstraňovania bilirubínu hepatocytmi. Tieto procesy môžu byť kombinované. Dôvod spočíva v samotnom orgáne, neadekvátnej funkcii jeho buniek, takže iný názov znie ako žltačka parenchýmu. Porušenie vychytávania bilirubínu môže vzniknúť v dôsledku použitia určitých liekov, napríklad antibiotík, cytostatík atď. Stav je reverzibilný. Porušenie väzby bilirubínu je vrodené a prejavuje sa u novorodenca (žltačka novorodencov, Gilbertov syndróm) alebo získaná (hepatitída, cirhóza). Poruchy vylučovania bilirubínu sú spôsobené patologickými zmenami vedúcimi k intrahepatickej cholestáze. Toto sa vyskytuje u syndrómov Dabin-Johnson a Rotor, cholestatickej hepatózy u tehotných žien, ako aj u rôznych typov hepatitídy a cirhózy.
3. Subhepatická žltačka. V podstate je to cholestatická žltačka, ale obštrukcia toku žlče sa nachádza v extrahepatických žlčovodoch. Príčiny obštrukcie sú nádory, kamene alebo striktúry. Odtiaľ, a predchádzajúci názov nasleduje - mechanická žltačka.

Karoténová žltačka je samostatný druh. Jeho vzhľad je spojený so zvýšením príjmu beta-karoténu, ktorý je prekurzorom vitamínu A a nachádza sa v ovocí a zelenine žltej, červenej a oranžovej farby. Takýto stav sa môže vyskytnúť aj pri užívaní určitých liekov, ako je akrylát. Karoténová žltačka nikdy nedáva ikterické farbenie slizníc, ktoré sa líši od iných druhov.

Ako sa prenáša?

Žltačka u dospelých môže byť známkou infekčného ochorenia, ako napríklad vírusovej hepatitídy. Existuje niekoľko typov vírusovej hepatitídy. Hepatitída A alebo E sa prenáša fekálne-orálnou cestou. Nazývajú sa aj „choroba nemytých rúk“, pretože sa prenášajú hlavne vtedy, keď sa nedodržiavajú pravidlá osobnej hygieny. Hepatitída B, C alebo D sa prenáša kontaktom s krvou.

Niektoré genetické ochorenia, pri ktorých je hlavným príznakom žltačka, sú dedičné. Napríklad nie tak zriedkavý Gilbertov syndróm, ktorý je prenášaný autozomálne dominantným typom.

Mechanický typ žltačky, ktorý vzniká pri porušení odtoku žlče v dôsledku tvorby kameňa alebo onkológie, nie je nebezpečný pre ostatných.

Niekedy vzniká otázka: je možné darovať krv (byť darcom krvi), ak osoba raz mala žltačku? Teraz vieme, že pôvod žltačky je odlišný, preto darovanie krvi je vo svojej infekčnej etiológii neprijateľné. Ak však príčina žltačky nie je presne stanovená (neexistujú žiadne podporné dokumenty), potom nebude možné darovať krv.

Symptómy a diagnóza

Hlavným príznakom u dospelých je žltá farba kože, skléry a slizníc. Po prvé, príznaky žltačky sa objavujú na mäkkom podnebí a sklére, a potom postupne a niekedy náhle sa objaví aj sfarbenie kože. Moč stmavne a stmavne. Zmeny v laboratórnych testoch sú zaznamenané.

Diferenciálna diagnóza žltačky je veľmi dôležitá pre správnu interpretáciu ochorenia.

Uvádzame najbežnejšie typy tohto ochorenia.

Hemolytická žltačka

Líši sa v miernej citrónovej žltej farbe pokožky. Svrbenie sa nestane. Môže sa vyskytnúť bledosť spôsobená sprievodnou anémiou. Veľkosť pečene je zvyčajne normálna alebo mierne zvýšená, závažnosť splenomegálie je mierna alebo významná. V moči zvýšené hladiny urobilinogénu a sterkobilinogénu, čo má za následok jeho tmavú farbu. Vo výkaloch sa zvyšuje obsah sterterobínu, ktorý spôsobuje jeho intenzívnu farbu. Anémia s retikulocytózou je diagnostikovaná v krvi a sérové ​​hladiny železa sú zvýšené. Koncentrácia bilirubínu sa zvyšuje vďaka jeho nepriamej frakcii. Ostatné biochemické parametre sú spravidla normálne.

Parenchymálna žltačka

Má šafranovo žlté sfarbenie. Môže byť sprevádzaný nevysloveným svrbením. Moč stmavne a výkaly sa zosvetlia znížením hladiny stercobilinu v ňom. Hepatomegália je známa, pečeň je takmer vždy bolestivá. Niekedy dochádza k nárastu sleziny a lymfadenopatie a tiež parenchymálna žltačka, ktorá sa vyznačuje výrazným zvýšením hladiny bilirubínu v krvi v dôsledku oboch frakcií o 10-násobok alebo viac. Aktivita pečeňovej aminotransferázy v krvi sa zvyšuje, najmä ALT a aldoláza.

Mechanická žltačka

Tento typ znamená komplex symptómov, vrátane zhoršenej absorpcie tuku a steatorrhea („tukových“ výkalov), hypovitaminózy, najmä vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, E), tvorby xantómu. Farba kože je žltozelená s oblasťami hyperpigmentácie a je takmer vždy sprevádzaná silným svrbením kože. Moč je tmavá a výkaly sa menia. Okrem toho stupeň zmeny sfarbenia výkalov a steatorrhea priamo koreluje so stupňom intenzity ikterického zafarbenia kože a je indikátorom množstva blokovania žlčových ciest.

Tam je chudnutie. Mechanická žltačka s dlhým priebehom cholestázy je sprevádzaná patológiou na strane kostného tkaniva (spontánne zlomeniny, syndrómy bolesti chrbtice), hemoragické prejavy, poruchy nervového systému a orgánov videnia.

Všetky tieto prejavy sú dôsledkom hypovitaminózy, ku ktorej dochádza v dôsledku porušenia absorpcie vitamínov a minerálov v čreve.

Mechanická žltačka sa vyznačuje zvýšením hladiny žlčových kyselín, cholesterolu a zvýšením konjugovanej frakcie bilirubínu. Aktivita pečeňových transamináz, najmä indikátorov cholestázy - alkalickej fosfatázy, gama-glutamyltransferázy (GGT) a 5-nukleotidázy, sa zvyšuje. S akútnou obštrukciou sa aktivita AST a ALT niekoľkokrát zvyšuje. V moči nie je určený urobilinogén.

Stručná diferenciálna diagnostika rôznych typov žltačky je uvedená v tabuľke:

žltačka

Žltačka je polietiologický syndróm charakterizovaný zožltnutím kože, skléry a iných tkanív v dôsledku nadmerného množstva bilirubínu v krvi a jeho nadmerného hromadenia v tkanivách. V závislosti od príčiny zvýšenia hladiny bilirubínu v krvi existujú dva hlavné typy žltačky: pravá žltačka a falošná žltačka (pseudocolus).

Falošná žltačka (pseudožltnutie) je ikterické sfarbenie kože v dôsledku akumulácie karotenoidov v ňom s predĺženou a hojnou konzumáciou vysoko farebnej zeleniny a ovocia (mrkva, pomaranče, tekvice) a tiež počas požitia určitých liekov (akrín, kyselina pikrová a niektoré ďalšie lieky). Pri pseudožltnutí sa hladina bilirubínu v krvi nezvyšuje a nedochádza k sfarbeniu slizníc (skléry očí zostávajú biele).

Skutočná žltačka je komplex príznakov, ktorý sa vyznačuje žltačkou, ktorá sa vyznačuje sfarbením kože a slizníc, spôsobenými akumuláciou prebytku bilirubínu v krvi a tkanivách. Intenzita žltačky závisí od krvného zásobenia orgánu alebo tkaniva. Spočiatku sa zistí žlté zafarbenie skléry a o niečo neskôr - z kože. Bilirubín v kombinácii s inými pigmentmi, ktorý sa hromadí v koži a na sliznici, ich farbí vo svetložltej farbe s načervenalým nádychom. Ďalšia oxidácia bilirubínu na biliverdin nastáva a žltačka získava nazelenalý odtieň. S predĺženou existenciou žltačky sa koža stáva černo-bronzovou. Vyšetrenie pacienta teda umožňuje rozhodnúť sa o dĺžke žltačky, ktorá má veľkú diferenciálnu diagnostickú hodnotu. V žltačke je veľmi dôležité stanoviť pomer koncentrácií priameho a nepriameho bilirubínu.

• Priamy bilirubin je vo vode rozpustná frakcia, ktorá poskytuje priamu reakciu van den Berg (s diazo-reaktívnou látkou Ehrlich) a pozostáva hlavne z konjugovaného (viazaného) bilirubínu (monoglukuronidu a diglukuronidu).
• Nepriamy bilirubín je frakcia rozpustná v tukoch, ktorá poskytuje nepriamu Van den Bergovu reakciu (s Ehrlichom diazoreaktívnym po predošetrení etanolom alebo metanolom) a je reprezentovaná hlavne nekonjugovaným (neviazaným, voľným) bilirubínom.
• Priamy a nepriamy bilirubín spolu tvoria takzvaný celkový bilirubín. Normálna hladina celkového bilirubínu v sére je 5-17 µmol / l (0,3-1 mg%).

Ak je počas Van-Den-Bergovej reakcie 80-85% bilirubínu v sére nepriamy, má sa za to, že pacient má nepriamu hyperbilirubinémiu. Ak je priamy sérový bilirubín vyšší ako 50%, predpokladá sa, že hyperbilirubinémia je priama. Výskyt bilirubínu v moči (bilirubinúria) je dôsledkom hyperbilirubinémie. Moč s bilirubinúriou má farbu od svetložltej po tmavohnedú, pri miešaní je jej pena sfarbená na žlto. Bilirubinúria sa pozoruje len pri priamej hyperbilirubinémii, pretože nepriamy bilirubín neprechádza membránami glomerulov.

V závislosti od mechanizmu poruchy metabolizmu bilirubínu sa rozlišujú: t

• suprahepatická (prehepatická, hemolytická) žltačka, kde je primárne postihnutý erytropoetický systém a hyperprodukcia bilirubínu, v prevažnej väčšine prípadov je spojený so zvýšeným rozkladom erytrocytov;
• hepatálna (hepatocelulárna, parenchymálna) žltačka, kde sú primárne postihnuté pečeňové bunky (hepatocyty) a hyperbilirubinémia je spojená so zhoršeným metabolizmom a transportom bilirubínu v pečeňových bunkách;
• subhepatická (posthepatická, obštrukčná, mechanická) žltačka, kde sú primárne postihnuté primárne extrahepatické žlčovody a hyperbilirubinémia, je spôsobená ťažkosťami alebo blokádou extrahepatického bilirubínového transportu.

Pre všetky typy žltačky je hyperbilirubinémia výsledkom poruchy dynamickej rovnováhy medzi rýchlosťou tvorby a uvoľňovaním bilirubínu.

Suprahepatická žltačka

Suprahepatická (prehepatická, hemolytická) žltačka sa vyvíja v dôsledku intenzívneho rozpadu červených krviniek (alebo ich nezrelých prekurzorov) a nadmernej produkcie nepriameho bilirubínu. V krvi pacientov sa množstvo nekonjugovaného bilirubínu zvyšuje na 40–50 µmol / l (3,5–5 mg%). Normálne fungujúca pečeň nemôže metabolizovať všetok vytvorený bilirubín, ktorý je nerozpustný vo vode a neprechádza cez obličkový filter. Vo výkaloch dramaticky zvyšuje obsah sterkobilinogénu, v moči je určený urobilinogén.

Intenzívna deštrukcia červených krviniek. Tieto javy sa vyskytujú s hyperfunkciou buniek retikuloendotelového systému (primárne sleziny), s primárnym a sekundárnym hypersplenizmom. Typickým príkladom hemolytickej žltačky je rad hemolytických anémií, vrátane vrodenej (mikrospherocytózy, atď.).

Imunitná hemolytická anémia sa vyvíja pod vplyvom protilátok na červené krvinky:

• haptenové anémie - spôsobené fixáciou erytrocytov hapténov (liečiv, vírusov, atď.), ktoré sú pre telo cudzie protilátkami vytvorenými v reakcii na haptenovú kombináciu s proteínom tela;
• izoimunitné anémie - spojené so vstupom matky do tela novorodenca protilátok namierených proti červeným krvinkám dieťaťa (s nekompatibilitou dieťaťa a matky Rh-faktorom a oveľa menej často antigénmi systému AB0).
• autoimunitná anémia - spôsobená výskytom protilátok v tele proti vlastným erytrocytom;

Pri hemolytickej anémii je tvorba nepriameho bilirubínu taká veľká, že pečeň nemá čas premeniť ho na viazaný (priamy) bilirubín. Príčiny hemolytickej žltačky môžu byť aj iné faktory, ktoré vedú k hemolýze: hemolytické jedy, absorpcia produktov rozkladu rozsiahlych hematómov do krvi. Žltačka môže byť výraznejšia pri ochoreniach pečene s poškodenou funkciou.

V praxi je diagnóza hemolytickej žltačky ľahšia ako iné. V hemolytickej žltačke získava koža citrónovo žltú farbu, žltačka je mierna, nie je pruritus. Keď je ťažká anémia určená bledosťou kože a slizníc na pozadí existujúcej žltačky. Normálna veľkosť pečene alebo mierne zväčšená. Slezina sa mierne zväčšila. V niektorých druhoch sekundárneho hypersplenizmu sa môže zistiť závažná splenomegália. Moč má tmavú farbu v dôsledku zvýšenej koncentrácie urobilinogénu a sterkobilinogénu. Reakcia moču na bilirubín je negatívna. Intenzívne tmavohnedá farba, koncentrácia stercobilinu v ňom sa prudko zvyšuje. V krvných testoch, zvýšenie hladiny nepriameho bilirubínu, koncentrácia priameho biliburínu nie je zvýšená. Anémia je spravidla mierne výrazná, retikulocytóza je možná v krvi pacientov. ESR sa mierne zvyšuje. Pečeňové testy, cholesterol v krvi v rámci normálnych limitov. Hladiny železa v krvnom sére sú zvýšené.

Prehĺbená žltačka sa vyvíja nielen v dôsledku zvýšeného rozkladu erytrocytov, ale aj v rozpore s konjugáciou bilirubínu v pečeni, čo vedie k nadmernej produkcii nepriameho (nekonjugovaného) bilirubínu. Typickým príkladom je dedičná pigmentovaná hepatóza.

Pigmentovaná hepatóza - benígna (funkčná) hyperbilirubinémia - ochorenia spojené s dedičnými poruchami metabolizmu bilirubínu (enzymopatie) prejavujúce sa chronickou alebo intermitentnou žltačkou bez výrazných primárnych zmien v štruktúre a funkcii pečene a bez zjavných znakov hemolýzy a cholestázy.

Gilbertov syndróm je najbežnejšou formou vrodenej pigmentovej hepatózy, ktorá je detegovaná v 1-5% populácie a je dedená autozomálne dominantným spôsobom. Pri Gilbertovom syndróme je funkcia pečene normálna, odlišuje sa od hemolýzy neprítomnosťou anémie alebo retikulocytózy. Jedinou odchýlkou ​​od normy je mierne zvýšenie hladiny nekonjugovaného bilirubínu v krvi. Syndróm je zistený u mladých ľudí, pretrváva, pravdepodobne na celý život, sprevádzaný neurčitými, nešpecifickými sťažnosťami.

Donedávna bol Eulengrachtov syndróm považovaný za synonymum Gilbertovho syndrómu, ktorý bol dokonca nazývaný Gilbert-Meulengracht syndróm. Neskôr sa však ukázalo, že ide o odlišné syndrómy s podobnými príznakmi. Dva syndrómy sú bežné pre zníženie hladiny bilirubínu pri menovaní aktivátorov mikrozomálnych pečeňových enzýmov, veku nástupu ochorenia, intermitentnej povahy žltačky, hladiny bilirubínu v krvi nie viac ako 80–100 µmol / l kvôli nekonjugovanej frakcii, klinických prejavov vo forme žltačky kože a slizníc, dyspepsie asténia. Ale pri Meulengrachtovom syndróme existuje iba izolované zníženie aktivity PDHHT a membrána hepatocytov, na rozdiel od Gilbertovho syndrómu, sa aktívne podieľa na záchvate bilirubínu. Liečba je podobná liečbe Gilbertovho syndrómu, fenobarbital je účinný.

Dabin-Johnsonov syndróm - zriedkavá pigmentová hepatóza s autozomálne dominantným spôsobom dedičnosti. Klinické prejavy sa zvyčajne vyvíjajú u mužov 20-30 rokov. Základom patogenézy je porušenie vylučovania pigmentu z hepatocytov, čo vedie k regurgitácii bilirubínu. Znakom tohto syndrómu je zmena farby pečene: stáva sa zelenošedou alebo hnedo-čiernou. Histologicky sa nachádza tmavý pigment umiestnený v perifilárii - melanóza pečene, ktorá sa vyvíja v dôsledku porušenia metabolizmu adrenalínu. Štruktúra pečene zostáva normálna. Pigmentová depozícia sa tiež vyskytuje v slezine. Žltosť u pacientov je zvyčajne konštantná, pravidelne sa zhoršuje, bez svrbenia alebo (zriedkavo) s miernym svrbením, bolesťou v pravej hypochondriu s občasnou exacerbáciou žlčovej koliky, závažnými dyspeptickými príznakmi, únavou, slabou chuťou, horúčkou nízkeho stupňa. V zriedkavých prípadoch môže nastať asymptomatický priebeh ochorenia. Pečeň je zvyčajne mierne zväčšená, niekedy je splenomegália. Často v kombinácii s ochorením žlčových kameňov. Diagnóza je založená na detekcii v krvi konjugovanej a nekonjugovanej (v dôsledku dekonjugácie a refluxu bilirubínu do krvi) hyperbilirubinémie na 100 µmol / l, v moči - bilirubinúrii. V sére je možné mierne zvýšenie aminotransferáz. Indikátory alkalickej fosfatázy sa zvyčajne nemenia, ale je možný mierny nárast. Typicky oneskorenie alebo úplná neprítomnosť žlčníka a žlčových ciest kontrastuje s orálnou alebo intravenóznou cholecystografiou. Zmenený bromsulfaleínový test: charakterizovaný neskorým zvýšením krvi v krvi (po 2 hodinách). Obsah koproporfyrínov sa môže zvýšiť v moči. Zhoršenie sa zvyčajne vyskytuje na pozadí tehotenstva alebo perorálnych kontraceptív. Prognóza je priaznivá, choroba neovplyvňuje dĺžku života pacientov.

Rotorový syndróm je rodinná pigmentová hepatóza s autozomálne dominantným spôsobom dedičnosti. Patogenéza je podobná patogenéze v Dabin-Johnsonovom syndróme, ale defekt vylučovania bilirubínu je menej výrazný a nedochádza k ukladaniu tmavého pigmentu. V hepatocytoch sú príznaky mastnej degenerácie. Žltačka sa často objavuje už v detstve, môže byť chronická alebo prerušovaná. Najčastejšie sa vyvíja u chlapcov v puberte. Symptómy sú podobné syndrómu Dabin-Johnson. Pacienti sa často sťažujú na zvýšenú únavu, bolesť v pravej hypochondriu, stratu chuti do jedla, dyspepsiu. Pečeň mierne zväčšená. V krvi sa hyperbilirubinémia stanovuje až do 100 μmol / l (indexy priameho a nepriameho bilirubínu sú rovnako zvýšené). Existuje bilirubinúria. V období exacerbácie môže nastať zvýšenie hladiny aminotransferáz a alkalickej fosfatázy. V moči sa zvyšuje obsah koproporfyrínov. Bromsulfaleínový test sa mení, ale nie je opakované neskoršie zvyšovanie hladiny farbiva v krvi, ako je tomu pri Dabin-Johnsonovom syndróme. V cholecystografii je žlčník kontrastný. Pri biopsii pečene sa zriedkavo vyskytuje akumulácia pigmentov, charakteristickejšia je degenerácia tukových kvapiek, hlavne pozdĺž kapilár žlče. Prognóza je priaznivá.

Crigler-Nayarov syndróm - zriedkavá pigmentová hepatóza s autozomálne recesívnym spôsobom dedičnosti, charakterizovaná žltačkou a vážnym poškodením nervového systému. Vyskytuje sa s rovnakou frekvenciou u chlapcov a dievčat. Hyperbilirubinémia je dôsledkom narušenia konjugácie bilirubínu s kyselinou glukurónovou v pečeni v dôsledku absencie alebo významného nedostatku enzýmu uridíndifosfát glukuronyltransferázy (UDPHT). Existujú dva varianty syndrómu:

• Typ 1 - úplná absencia UDPHT, v súvislosti s ktorou sa nevyskytuje reakcia glukunizácie bilirubínu a nepriamy bilirubín sa hromadí v tele, čo spôsobuje závažné klinické ochorenie. Hladina nekonjugovaného bilirubínu v krvi je vyššia ako 200 µmol / L. V jadrách šedej hmoty mozgu dochádza k rýchlej akumulácii bilirubínu, čo spôsobuje jeho vážne toxické poškodenie. Vyskytuje sa bilirubínová encefalopatia (jadrová žltačka), ktorá má za následok záchvaty, opistotonus, nystagmus, atézu, svalovú hypertenziu a fyzickú a mentálnu retardáciu. Prejav sa prejavuje v prvých hodinách života a pacienti častejšie umierajú počas prvého roka života od jadrového žltačka. Zmeny v pečeni (biochemické, histologické) nie sú detegované. Vzorka s fenobarbitalom nevedie k výsledku (fenobarbital indukuje aktivitu PDHHT, ale vzhľadom na neprítomnosť tohto enzýmu liek nemá bod aplikácie).
• Typ 2 - UDPT v tele je prítomný, ale v malých množstvách (nie viac ako 20% normy). Prejav prichádza o niečo neskôr - od niekoľkých mesiacov do prvých rokov. Prejavy sú podobné syndrómu typu 1, ale menej závažné, pretože UDPHT je prítomný v hepatocytoch, hoci jeho aktivita je významne znížená. Hladina nekonjugovaného bilirubínu v krvi nedosahuje 200 µmol / l. Test s fenobarbitalom pozitívnym. Priemerná dĺžka života pacientov so syndrómom typu II je dlhšia ako u pacientov so syndrómom typu I a závisí od závažnosti ochorenia. Bilirubínová encefalopatia sa vyskytuje veľmi zriedkavo (s interkurentnými infekciami alebo pri strese).

Lucy-Driscoll syndróm je zriedkavý variant dedičnej hyperbilirubinémie. To môže byť veľmi ťažké a viesť k smrti novorodenca. Ochorenie sa vyskytuje u detí v prvých dňoch života, ale len u tých, ktorí sú dojčení. Ťažká hyperbilirubinémia sa vyvíja, bilirubinová encefalopatia je možná. Základom patologického procesu je porušenie konjugácie bilirubínu, ktoré je spôsobené prítomnosťou inhibítora UDHPT v materskom mlieku, preto ukončenie dojčenia vedie k zotaveniu.

Aagenesov syndróm (nórska cholestáza) sa prejavuje zhoršenou funkciou pečene v dôsledku hypoplazie jej lymfatických ciev s rozvojom cholestázy. Ochorenie sa objavuje častejšie u novorodencov (od narodenia do 28. dňa života) alebo v detstve (zvyčajne do 10 rokov), neskôr u dospelých získava prerušovaný priebeh (s periodickými ústupmi a exacerbáciami).

Bylerov syndróm (malígna familiárna cholestáza) je mimoriadne zriedkavý variant geneticky determinovanej hyperbilirubinémie. Vyvíja sa v prvom týždni života dieťaťa. V patogenéze tvorby periportálnej fibrózy a proliferácie žlčových ciest, z ktorých sa vyvíja cholestáza. Porušenie toku žlčových kyselín v 12-dvanástniku vedie k zhoršenej absorpcii tuku, prispieva k steatorea, úbytku hmotnosti, nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, K, E). Ochorenie sa vyskytuje s ťažkou žltačkou (bilirubin v krvi dosahuje 300 µmol / l kvôli priamej), hepatomegáliou a splenomegáliou. Prognóza je nepriaznivá.

Primárna hyperbilirubinémia je veľmi zriedkavé ochorenie spojené s nadmernou tvorbou skorého značeného bilirubínu v kostnej dreni. Dôvod sa považuje za predčasnú deštrukciu v kostnej dreni nezrelých predchodcov erytrocytov, t.j. neefektívna erytropoéza. V periférnej krvi dochádza k deštrukcii červených krviniek normálnou rýchlosťou. Klinicky sa ochorenie prejavuje kompenzovanou hemolýzou.

Hepatálna žltačka

Hepatická (parenchymálna) žltačka sa vyvíja s rôznymi léziami pečeňového parenchýmu (akútne a chronické ochorenia pečene s nekrózou časti hepatocytov, infekčná mononukleóza, toxické liečivé a alkoholické lézie pečene) v dôsledku infekčného alebo toxického poškodenia pečene a poškodenia pečene alebo úplného zastavenia ich fungovania. V dôsledku metabolických porúch, transportu a záchvatu bilirubínu v hepatocytoch a žlčových cestách (cytolytický syndróm).

Parenchymálna žltačka sa vyskytuje aj vtedy, keď je žlč zachovaná v najmenších intrahepatických kanáloch (intrahepatická cholestáza), keď sa vyvíja klinický obraz obštrukčnej žltačky, ale mimo pečene nie je žiadna prekážka. Tento stav je pozorovaný u niektorých typov hepatitídy, biliárnej cirhózy pečene, ako aj intoxikácie drogami. Žlčové pigmenty prenikajú lymfatickými cievami a krvnými kapilárami medzi postihnutými a čiastočne umierajúcimi hepatocytmi, ich obsah v krvi stúpa. Väčšina tohto bilirubínu dáva priamu reakciu a vylučuje sa do moču, sfarbuje ho v tmavej farbe. V čreve sa dostane menej, než je obvyklé, počet žlčových pigmentov, preto vo väčšine prípadov výkaly svetlo. Urobilinogén syntetizovaný v čreve je absorbovaný, ale postihnuté pečeňové bunky nie sú schopné ho rozložiť na žlčové pigmenty. Preto sa množstvo urobilinogénu v krvi a moči zvyšuje.

Pri akútnej vírusovej hepatitíde, vystavení alkoholu, drogám, chemikáliám, otrave hubami, sepsi, mononukleóze, leptospiróze, hemochromatóze dochádza k predĺženej úplnej obštrukcii žlčových ciest. Pečeň reaguje s cytolytickým alebo cholestatickým syndrómom na účinky vírusov, jedov, liekov.

Intrahepatická cholestáza sa vyvíja s hepatitídou rôznych etiológií: vírusové (vírusy A, C, G, cytomegalovírus, vírus Epstein-Barr), alkohol, liek, autoimunitné. V akútnej vírusovej hepatitíde trvá prodromálne obdobie 2–3 týždne a prejavuje sa postupným zvyšovaním žltačky (s načervenalým nádychom) na pozadí slabosti, únavy, nechutenstva, nevoľnosti, vracania a bolesti brucha.

Pečeň ovplyvňuje rôzne lieky: psychotropné (chlórpromazín), diazepam, antibakteriálne Keď prestanete užívať liek, zotavenie môže byť dlhé - až niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov, ale v niektorých prípadoch dochádza k poškodeniu pečene s rozvojom cirhózy (nitrofuránov). Intrahepatická cholestáza sa pozoruje pri amyloidóze, trombóze pečeňových žíl, kongestívnych a šokových pečeňach.

V dôsledku porážky hepatocytov ich funkcia zachytávania voľného (nepriameho) bilirubínu z krvi, jeho viazania na kyselinu glukurónovú za vzniku netoxického vo vode rozpustného bilirubínu-glukuronidu (priamy) a jeho uvoľňovania do žlčových kapilár klesá. Výsledkom je zvýšenie obsahu bilirubínu v sére (až o 50–200 µmol / l, menej často - viac). V krvi sa však zvyšuje nielen obsah voľného, ​​ale aj viazaného bilirubínu (bilirubínu-glukuronidu) v dôsledku jeho reverznej difúzie z biliárnych kapilár do krvného obehu počas degenerácie a nekrobózy pečeňových buniek. Tam je ikterické farbenie kože, slizníc.

Symptómy žltačky parenchýmu sú do značnej miery determinované jej etiológiou. Hepatálna žltačka je charakterizovaná šafranovou žltou, červenkastou farbou kože („červená žltačka“). Spočiatku sa ikterická farba objavuje na sklére a mäkkom podnebí, potom je koža sfarbená. Svrbenie kože sa objavuje, ale menej výrazné ako pri obštrukčnej žltačke, pretože postihnutá pečeň produkuje menej žlčových kyselín, ktorých akumulácia v krvi a tkanivách spôsobuje tento príznak. Počas predĺženej žltačky môže koža nadobudnúť nazelenalý odtieň (v dôsledku transformácie bilirubínu uloženého v koži na biliverdin, ktorý má zelenú farbu).

Zvyčajne sa v krvi zvyšuje aktivita aldolasy, aminotransferázy, najmä alanínaminotransferázy, zmenili sa ďalšie vzorky pečene. Moč získava tmavú farbu (farba piva) v dôsledku vzhľadu viazaného bilirubínu a urobilínu v ňom. Výkaly sa zosvetľujú alebo menia farbu v dôsledku zníženia obsahu stercobilinu v ňom. Pomer množstva vylúčeného stercobilínu k stolici a telieskam urobilínu s močom (dôležité laboratórne kritérium pre diferenciáciu typov žltačky) je 10: 1–20: 1, s hepatocelulárnou žltačkou významne zníženou, dosahujúcou 1: 1 pre ťažké lézie.

Patologické procesy v pečeni sú často sprevádzané poklesom prietoku žlče do dvanástnika v dôsledku porušenia jeho tvorby, vylučovania a / alebo vylučovania. Pečeň je zväčšená, bolestivá pri pohmate. Často sa vyskytuje hemoragický syndróm a syndróm mesenchymálneho zápalu. Prítomnosť posledne uvedených indikuje senzibilizáciu imunokompetentných buniek a aktivitu retikulohistymphocytického systému. Prejavuje sa hypertermiou, polyartralgiou, splenomegáliou, lymfadenopatiou a erythema nodosum.

Priebeh žltačky závisí od povahy poškodenia pečene a trvania pôsobenia škodlivého nástupu. V závažných prípadoch sa môže vyskytnúť zlyhanie pečene. Konečná diagnóza vírusovej hepatitídy je založená na sérologických a imunologických štúdiách. Biopsia punkcie pečene a laparoskopia odhalili príznaky hepatitídy alebo cirhózy.

Subhepatická žltačka

Subhepatická (posthepatická, obštrukčná, mechanická) žltačka sa vyvíja s obštrukciou toku žlče zo žlčníka do dvanástnika v dôsledku čiastočnej alebo úplnej obštrukcie žlčových ciest a vyznačuje sa vysokým obsahom konjugovaného bilirubínu v krvi. Príčinou obštrukcie môžu byť: kamene spoločného žlčovodu; rakovina, cysta, absces v hlave pankreasu; stenóza, nádor hlavných papíl alebo žlčových ciest (metastázy), ich posttraumatické striktúry (po chirurgickom zákroku, kolika s výbojom kameňov); infekcie (parazity).

V dôsledku mechanickej obštrukcie hlavných žlčovodov dochádza k čiastočnej alebo úplnej obštrukcii žlčových ciest, čo vedie k rozvoju extrahepatickej cholestázy. Pri cholestáze dochádza k poklesu kanalikulárneho toku žlče, vylučovaniu vody a / alebo organickým aniónom (bilirubín, žlčové kyseliny), hromadeniu žlče v pečeňových bunkách a žlčových cestách a oneskoreniu zložiek žlče v krvi (žlčových kyselín, lipidov, bilirubínu).

V krvnej plazme sa zvyšuje množstvo priameho bilirubínu, ktoré sa vylučuje močom a farbí sa v tmavohnedej farbe (farba piva). V čreve nie je žlč, stolica je zafarbená kvôli nedostatku stercobilinu v nich. Tvorba urobilinogénu v čreve sa nevyskytuje, takže v moči chýba. Žlčové kyseliny môžu tiež vstupovať do krvi a hladiny cholesterolu v plazme a alkalickej fosfatázy sa zvyšujú.

Akumulácia žlčových kyselín spôsobuje poškodenie pečeňových buniek a zvýšenú cholestázu. Toxicita žlčových kyselín závisí od stupňa ich lipofilnosti a hydrofóbnosti. Medzi hepatotoxické látky patrí chenodeoxycholický (primárna žlčová kyselina, syntetizovaná v pečeni z cholesterolu), ako aj lithocholický a deoxycholový (sekundárne kyseliny vytvorené v čreve z primárneho pôsobenia baktérií). Žlčové kyseliny spôsobujú apoptózu hepatocytov - programovanú smrť buniek. Predĺžená cholestáza (mesiace a roky) vedie k rozvoju biliárnej cirhózy.

Klinické príznaky sú určené trvaním extrahepatickej cholestázy. Prejav žltačky, zmenené výkaly, svrbenie kože, narušenie vstrebávania tukov, steatorea, strata hmotnosti, A, D, E, K hypovitaminóza, xantómy, hyperpigmentácia kože, cholelitiáza, tvorba biliárnej cirhózy (portálna hypertenzia, zlyhanie pečene).

Svrbenie kože a žltačka sa pozorujú pri významnom zhoršení vylučovacej funkcie pečeňových buniek (viac ako 80%) a nie sú vždy najskoršími príznakmi cholestázy. Pruritus svrbenie významne zhoršuje kvalitu života pacientov (až po pokusy o samovraždu). Predpokladá sa, že svrbenie kože je spojené s oneskorením žlčových kyselín v koži, po čom nasleduje podráždenie nervových zakončení dermis a epidermis. Priamy vzťah medzi závažnosťou svrbenia a hladinou žlčových kyselín v sére nebol stanovený.

Nedostatok žlčových kyselín v čreve vedie k zhoršenej absorpcii tuku, prispieva k steatorye, strate hmotnosti, nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, K, E).

• Nedostatok vitamínu D prispieva k rozvoju osteoporózy a osteomalácie (s chronickou cholestázou), čo sa prejavuje silnou bolesťou v hrudnej alebo bedrovej chrbtici, spontánnymi zlomeninami (najmä rebrami) s minimálnymi poškodeniami, kompresnými zlomeninami stavcov. Patológia kostného tkaniva sa zhoršuje porušením absorpcie vápnika v čreve.
• Nedostatok vitamínu K (nevyhnutný na syntézu faktorov zrážanlivosti v pečeni) sa prejavuje hemoragickým syndrómom a hypoprotrombinémiou, ktorá sa rýchlo eliminuje parenterálnym podávaním vitamínu K.
• Symptómy nedostatku vitamínu E (cerebelárna ataxia, periférna polyneuropatia, degenerácia sietnice) sa pozorujú hlavne u detí. U dospelých pacientov je obsah vitamínu E vždy znížený, ale nie sú prítomné žiadne špecifické neurologické príznaky.
• S depléciou pečeňových zásob vitamínu A sa môžu vyvinúť poruchy adaptácie na tmu (nočná slepota).

Závažnosť steatorrhea zodpovedá úrovni žltačky. Farba výkalov je istým indikátorom stupňa obštrukcie žlčových ciest (úplné, prerušované, rozlišujúce).

Dlhá cholestáza podporuje tvorbu kameňov v žlčových cestách (cholelitiáza). V prítomnosti kameňov alebo po operáciách na žlčovodoch, najmä u pacientov s hepato-intestinálnymi anastomózami, sa často spája bakteriálna cholangitída (Charcotova klasická triáda: bolesť v pravej hypochondriu, horúčka s zimnicou, žltačka).

Kožné xantómy sú častým a charakteristickým markerom cholestázy. Jedná sa o plochú alebo trochu zvýšenú nad pokožku, ktorá vytvára mäkkú konzistenciu. Zvyčajne sú umiestnené okolo očí (v oblasti horného viečka - xanthelasma), v palmových záhyboch, pod prsnými žľazami, na krku, hrudníku, chrbte. Xantomy vo forme tuberkulóz sa môžu nachádzať na extenzorovom povrchu veľkých kĺbov, v oblasti zadku. Možno aj poškodenie nervov, šliach, kostí. Xantómy sú spôsobené oneskorením lipidov v tele, hyperlipidémiou a ukladaním lipidov v koži v dôsledku ich narušeného metabolizmu. Kožné xantómy sa vyvíjajú úmerne hladine sérových lipidov. Výskyt xantánu predchádza predĺženie (viac ako 3 mesiace) zvýšenie hladiny cholesterolu v sére o viac ako 11,7 µmol / l (450 mg%). S elimináciou príčin cholestázy a normalizácie hladín cholesterolu môžu xantómy zmiznúť.

Hladina krvnej plazmy zvyšuje všetky zložky žlče, najmä žlčových kyselín. Koncentrácia bilirubínu (konjugovaného) sa zvyšuje počas prvých 3 týždňov a potom kolíše a pokračuje v raste. S rozlíšením cholestázy sa postupne znižuje, čo súvisí s tvorbou bilialbumínu (bilirubínu viazaného na albumín). V periférnej krvi je možný výskyt cieľových erytrocytov (v dôsledku akumulácie cholesterolu v membránach a zvýšenia plochy povrchu buniek). V terminálnom štádiu poškodenia pečene klesá obsah cholesterolu v krvi. Zvýšená aktivita transamináz zvyčajne nie je tak významná ako markery cholestázy (alkalická fosfatáza, 5-nukleotidáza, y-glutamyltranspeptidáza). Súčasne môže byť akútna obštrukcia hlavných kanálov, aktivita AsT, 10-krát vyššia ako norma (ako pri akútnej hepatitíde). Niekedy môže byť aktivita alkalickej fosfatázy normálna alebo znížená v dôsledku nedostatku kofaktorov tohto enzýmu (zinok, horčík, B12).

Výsledky klinických a biochemických štúdií s intrahepatickou a extrahepatickou cholestázou môžu byť podobné. Niekedy extrahepatická obštrukcia sa mýli s intrahepatickou cholestázou a naopak.

• Extrahepatická cholestáza sa vyvíja s mechanickou obštrukciou hlavných extrahepatických alebo hlavných intrahepatických kanálov.
• Intrahepatická cholestáza sa vyvíja v neprítomnosti obštrukcie hlavných žlčovodov. Akýkoľvek patologický proces v pečeni (s poškodením hepatocytov a / alebo biliárnych tubulov) môže byť sprevádzaný cholestázou (hepatocelulárnou alebo tubulárnou). V niektorých prípadoch sú známe etiologické faktory cholestatického poškodenia pečene (lieky, vírusy, alkohol), v iných nie (primárna biliárna cirhóza, primárna sklerotizujúca cholangitída).

V prospech mechanickej obštrukcie s rozvojom biliárnej hypertenzie dochádza k bolesti brucha (s kamienkami v kanálikoch, nádoroch), hmatateľným žlčníkom. Horúčka a zimnica sú príznaky cholangitídy u pacientov so zhlukmi žlčových ciest alebo striktúrami žlčových ciest. Hustota pečene a tuberozita počas palpácie odrážajú ďalekosiahle zmeny alebo poškodenie pečene (primárne alebo metastatické).

Ak ultrazvukové vyšetrenie odhalí charakteristický príznak mechanickej blokády žlčových ciest - zobrazí sa zväčšenie steny žlčovodov (biliárna hypertenzia) - cholangiografia. Zvolenou metódou je endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia. Ak to nie je možné, používa sa perkutánna transhepatická cholangiografia. Obidve metódy umožňujú simultánnu drenáž žlčových ciest počas ich obštrukcie, avšak pri endoskopickom prístupe dochádza k nižšiemu výskytu komplikácií. Pri endoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografii sa môže vykonať sfinkterotómia (na odstránenie kamienkov). Diagnózu intrahepatickej cholestázy možno potvrdiť biopsiou pečene, ktorá sa vykonáva až po vylúčení obštrukčnej extrahepatickej cholestázy (aby sa zabránilo vzniku biliárnej peritonitídy). Ak existuje podozrenie na primárnu rakovinu pečene, v krvnej plazme sa zistí a-fetoproteín.

Dôsledky hyperbilirubinémie

Vo väčšine prípadov hyperbilirubinémia nespôsobuje závažné poruchy. Nadmerná akumulácia bilirubínu v koži spôsobuje jeho ikterické zafarbenie, ale na rozdiel od žlčových kyselín, ktorých hladina sa tiež zvyšuje s cholestázou, bilirubín nespôsobuje svrbenie kože. Avšak nepriamy bilirubín, ak nie je spojený s albumínom, môže preniknúť cez hematoencefalickú bariéru.

V niektorých podmienkach (napríklad pri fyziologickej žltačke novorodencov, syndrómu Crigler-Nayar typu I a typu II) môže hladina nepriameho bilirubínu prekročiť 340 μmol / l (20 mg%), v dôsledku čoho preniká do mozgového tkaniva, čo spôsobuje bilirubínovú encefalopatiu (jadrová žltačka). ) a pretrvávajúce neurologické poruchy. Riziko bilirubínovej encefalopatie sa zvyšuje so stavmi sprevádzanými vysokými hladinami nepriameho bilirubínu, najmä počas hemolýzy, hypoalbuminémie, acidózy, ako aj vysokých hladín látok súťažiacich s bilirubínom v miestach väzby na albumín (mastné kyseliny, niektoré lieky).

Ak chcete znížiť hladinu nepriameho bilirubínu v krvi, musíte tieto faktory odstrániť alebo stimulovať jeho vylučovanie v žlči.

Základné princípy liečby

Keďže žltačka je syndróm, ktorý sprevádza rôzne ochorenia, mal by sa liečiť symptomaticky so zameraním na liečbu základného ochorenia.

Etiotropická liečba. Ak je známa príčina žltačky, potom sa vykonáva etiotropická liečba: liečba vírusovej hepatitídy, odstránenie kameňov, resekcia nádoru, odstránenie hepatotoxických liekov, odčervenie, chirurgické, endoskopické obnovenie žlčových žliaz (balóniková dilatácia striktúr, endoprotetická náhrada, biliodigestívne anastomózy).

Strave. Obmedzenie používania neutrálnych tukov (až 40 g denne s steatorouou), triglyceridov s priemernou dĺžkou reťazca (až 40 g denne).

Enzýmové prípravky. Kreón je predpísaný, čo je zlatý štandard medzi touto skupinou liekov.

Vitamíny rozpustné v tukoch.

Vnútri predpísať vitamíny: K - 10 mg / deň, - 25 tisíc IU / deň, D - 400-4000 IU / deň.

Intramuskulárna injekcia vitamínov: K - 10 mg mesačne, A - 100 tisíc ME 3 krát mesačne, D - 100 tisíc ME mesačne.

V prípade hypovitaminózy D sa substitučná terapia predpisuje v dávke 50 000 ME intravenózne 3 krát týždenne alebo 100 tisíc ME intramuskulárne raz mesačne (je možné použitie vyšších dávok). Ak hladina vitamínu D v sére nie je kontrolovaná, potom je parenterálna cesta podávania vhodnejšia ako orálna aplikácia. Pri silnej bolesti kostí sa podáva pomalý intravenózny kalcium (glukonát vápenatý 15 mg / kg niekoľko dní) a ak je to potrebné, opakované cykly. Vitamíny sú indikované na prevenciu hypovitaminózy a osteodystrofie pečene so žltačkou a predĺženou cholestázou. Je potrebné užívať doplnky vápnika o 1,5 g denne, zostať v rozptýlených lúčoch slnečného svetla pre syntézu vitamínu D.

Gepatoprotektsiya. Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) je v mnohých prípadoch zvoleným liekom na obštrukčnú cholestázu. Je to 0,1 - 5,0% celkového množstva žlčových kyselín, netoxických. Pri liečbe ursofalk, Ursosan, podiely zložiek žlče sa posunú smerom k výraznej prevahe UDCA oproti ostatným žlčovým kyselinám. Činnosť kyseliny ursodeoxycholovej:

• má membránový stabilizačný a hepatoprotektívny účinok, ktorý chráni hepatocyty pred vplyvom škodlivých faktorov;
• má imunomodulačnú aktivitu;
• znižuje závažnosť imunopatologických reakcií v pečeni;
• znižuje tvorbu cytotoxických T-lymfocytov;
• znižuje koncentráciu žlčových kyselín, ktoré sú toxické pre hepatocyty (cholické, lithocholové, deoxycholové atď.);
• inhibuje absorpciu lipofilných žlčových kyselín v čreve (zrejme v dôsledku kompetitívneho mechanizmu), zvyšuje ich frakčnú cirkuláciu počas cirkulácie pečene a čriev;
• indukuje cholerézu s vysokým obsahom bikarbonátov, čo vedie k zvýšeniu priechodu žlčou a stimuluje vylučovanie toxických žlčových kyselín črevami;
• nahradenie nepolárnych žlčových kyselín UDCA tvorí netoxické zmiešané micely;
• redukcia syntézy cholesterolu v pečeni, ako aj jeho absorpcia v črevách, UDCA znižuje litogenitu žlče, znižuje index cholery-cholesterolu, pomáha rozpúšťať cholesterolové kamene a zabraňuje tvorbe nových.

UDCA sa absorbuje v tenkom čreve v dôsledku pasívnej difúzie av ileu aktívnym transportom. Maximálna koncentrácia v krvnej plazme po perorálnom podaní sa dosiahne v priebehu 0,5 - 1 h. 96 - 99% sa viaže na plazmatické proteíny. Terapeutický účinok liečiva závisí od koncentrácie UDCA v žlči. Približne 50 - 70% celkovej dávky lieku sa vylučuje do žlče, v čreve sa čiastočne štiepi na kyselinu lithocholovú, ktorá pri vstupe enterohepatickej cirkulácie do pečene a transformácii na xeno- a UDCA. Optimálna dávka UDCA je 10 - 15 mg / kg denne. Liek sa užíva už dlho.

Liečba svrbenia kože. Fenobarbital a rifampicín používajte veľmi opatrne, aby ste dosiahli účinok a zohľadnili toxické, sedatívne účinky. Pri svrbení sú účinné cholestyramín, cholesterol, väzbové svrbenie v črevnom lúmene. Lieky sa predpisujú v krátkom čase v minimálnych dávkach vzhľadom na možné zhoršenie absorpcie vitamínov rozpustných v tukoch. Existujú dôkazy o účinnosti antagonistov opiátov (nalmefén, naloxón), antagonistov serotonínových receptorov (ondansetron), antagonistov receptora histamínu H1 (terfenadín), ako aj S-adenozyl-L-metionín (Heptral), ktorý sa podieľa na detoxikácii toxických metabolitov a hladín. cysteín, taurín, glutatión. Pri refraktérnom svrbení sa používa plazmaferéza, fototerapia (ultrafialové žiarenie).

Liečba dedičnej pigmentovej hepatózy. V závislosti od syndrómu sa používajú rôzne spôsoby liečby.

• Pri liečbe Criggler-Nayarovho syndrómu typu 1 sa používa fototerapia, krvácanie, výmena transfúzií, albumín, plazmaferéza, transplantácia pečene a genetické inžinierstvo. Fenobarbital je neúčinný. Fototerapia prispieva k deštrukcii bilirubínu v tkanivách. Časté fototerapie (až 16 hodín denne) môžu predĺžiť život pacientov - metóda je účinná v 50% prípadov, môže sa vykonávať ambulantne. Napriek dobrému účinku fototerapie sa však môže objaviť jadrová žltačka počas prvých dvoch desaťročí života. Preto by sa fototerapia mala považovať za prípravu na transplantáciu pečene. Transplantácia pečene zásadne zlepšuje prognózu ochorenia, pretože pomáha normalizovať metabolizmus bilirubínu. Krvenie krvi, výmenné transfúzie, plazmaferéza, ktoré sa používajú na zníženie hladiny bilirubínu v krvi, sú menej účinné.
• V Criggler-Nayarovom syndróme typu 2 sú fenobarbital a fototerapia pomerne účinné.
• Liečba syndrómu Dabin-Johnson a Rotorovho syndrómu nebola vyvinutá.
• Hlavnou liečbou Gilbertovho syndrómu a Meulengrachtovho syndrómu je fenobarbital. Jeho účinnosť je vysvetlená skutočnosťou, že liečivo indukuje aktivitu PDHHT, podporuje proliferáciu hladkého endoplazmatického retikula a zvýšenie zásoby Y a Z ligandov. Nevýhodami fenobarbitalu sú sedácia, narušenie metabolizmu liečiv vylučovaných vo forme glukuronidov, stimulácia metabolizmu steroidných hormónov. Fluucinol (zixorín) má tiež schopnosť indukovať aktivitu UDPHT. Taktiež sa predpisujú prípravky z dehtu a citrarginínu.

žltačka

Príčiny hyperbilirubinémie môžu byť zvýšenie tvorby bilirubínu, ktoré presahuje schopnosť pečene vylučovať ju, alebo poškodenie pečene, čo vedie k porušeniu sekrécie bilirubínu v žlči v normálnych množstvách. Hyperbilirubinémia sa tiež zaznamenáva pri blokovaní žlčových ciest pečene.

Vo všetkých prípadoch sa zvyšuje obsah bilirubínu v krvi. Keď sa dosiahne určitá koncentrácia, difunduje do tkaniva, pričom sa zafarbí na žlto. Žltnutie tkanív v dôsledku ukladania bilirubínu v nich sa nazýva žltačka. Klinicky žltačka nemusí

až kým koncentrácia bilirubínu v plazme neprekročí hornú hranicu normy o viac ako 2,5-krát, t.j. nebude vyššia ako 50 µmol / l.

1. Hemolytická (hepatálna) žltačka

Je známe, že schopnosť pečene tvoriť glukuronidy a ich uvoľňovanie do žlče je 3-4 krát vyššia ako ich tvorba za fyziologických podmienok. Hemolytická (hepatálna) žltačka je výsledkom intenzívnej hemolýzy červených krviniek. Je spôsobená nadmernou tvorbou bilirubínu, ktorá prevyšuje schopnosť pečene eliminovať ju. Hemolytická žltačka sa vyvíja, keď je vyčerpaná rezervná kapacita pečene. Hlavnou príčinou hepatálnej žltačky je dedičná alebo získaná hemolytická anémia. Pri hemolytických anémiách spôsobených sepsou, radiačnou chorobou, nedostatkom glukózo-6-fosfátdehydrogenázy erytrocytov, talasémiou, transfúziou nekompatibilných krvných skupín, otravou sulfónamidmi môže množstvo hemoglobínu uvoľneného z erytrocytov za deň dosiahnuť až 45 g (pri rýchlosti 6,25 g)., čo významne zvyšuje tvorbu bilirubínu. Hyperbilirubinémia u pacientov s hemolytickou žltačkou je spôsobená významným zvýšením (103 - 171 µmol / L) v koncentrácii nekonjugovaného bilirubínu viazaného na albumín v krvi (nepriamy bilirubín) (103 - 171 µmol / L). Vzdelávanie v pečeni a vstup veľkého množstva bilirubujúcich glukuronidov (priamy bilirubín) do čreva vedie k zvýšenej tvorbe a vylučovaniu urobilinogénu výkalmi a močom (obrázok 13-16).

Jedným z hlavných príznakov hemolytickej žltačky je zvýšenie hladiny nekonjugovaného (nepriameho) bilirubínu v krvi. To uľahčuje jeho odlíšenie od mechanickej (hepatálnej) a hepatocelulárnej (hepatálnej) žltačky.

Nekonjugovaný bilirubín je toxický. Hydrofóbny, lipofilný nekonjugovaný bilirubín, ľahko rozpustný v membránových lipidoch a prenikajúci do mitochondrií, oddeľuje respiráciu a oxidačnú fosforyláciu v nich, narušuje syntézu proteínov, tok iónov draslíka cez bunkovú membránu a organely. Toto nepriaznivo ovplyvňuje stav centrálneho nervového systému, čo spôsobuje množstvo charakteristických neurologických symptómov u pacientov.

Častým typom hemolytickej žltačky u novorodencov je „fyziologická žltačka“ pozorovaná v prvých dňoch života dieťaťa. Dôvodom pre zvýšenie koncentrácie nepriameho bilirubínu v krvi je zrýchlená hemolýza a nedostatok funkcie proteínov a pečeňových enzýmov zodpovedných za absorpciu, konjugáciu a sekréciu priameho bilirubínu. U novorodencov sa redukuje nielen aktivita UDP-glukuronyltransferázy, ale zdá sa, že syntéza druhého substrátu konjugačnej reakcie UDP-glukuronátu sa neuskutočňuje dostatočne aktívne.

Je známe, že UDP-glukuronyltransferáza je indukovateľný enzým (pozri časť 12). Novorodencovi s fyziologickou žltačkou sa injekčne podá liek fenobarbital, ktorého indukčný účinok bol opísaný v časti 12.

Jednou z nepríjemných komplikácií "fyziologickej žltačky" je bilirubinová encefalopatia. Keď koncentrácia nekonjugovaného bilirubínu presiahne 340 µmol / l, prechádza cez hematoencefalickú bariéru a spôsobuje jeho poškodenie.

2. Hepatocelulárna (hepatálna) žltačka

Hepatická žltačka je spôsobená poškodením hepatocytov a žlčových kapilár, napríklad pri akútnych vírusových infekciách, chronickej a toxickej hepatitíde.

Dôvodom zvýšenia koncentrácie bilirubínu v krvi je porážka a nekróza časti pečeňových buniek. V pečeni dochádza k oneskoreniu bilirubínu, čo prispieva k prudkému oslabeniu metabolických procesov v postihnutých hepatocytoch, ktoré strácajú schopnosť správne vykonávať rôzne biochemické a fyziologické procesy, najmä prenos konjugovaného (priameho) bilirubínu z buniek do žlče proti gradientu koncentrácie. Pre hepatocelulárnu žltačku je charakteristické, že namiesto normálne prevládajúcich diglukuronidov bilirubínu v postihnutej pečeňovej bunke sa tvoria

Obr. 13-16. Bilirubin-urobilinigenov cyklus s hemolytickou žltačkou. 1 - katabolizmus ide s vyššou rýchlosťou; 2 - v krvi približne 10-násobne zvýšená koncentrácia nepriameho bilirubínu; 3 - albumín sa uvoľňuje z komplexu bilirubín-albumín; 4 - zvyšuje sa aktivita glukuronidačnej reakcie, ale je nižšia ako rýchlosť tvorby bilirubínu; 5 - zvýšenie sekrécie bilirubínu v žlči; 6,7,10 - zvýšený obsah urobilinogénu vo výkaloch a moči im dodáva intenzívnejšiu farbu; Urobilinogén sa vstrebáva z čreva do krvného obehu (8) a opäť vstupuje do pečene cez portálnu žilu (9).

hlavne monoglukuronidy (obr. 13-17).

V dôsledku deštrukcie pečeňového parenchýmu je vytvorený priamy bilirubin čiastočne vo veľkej cirkulácii, čo vedie k žltačke. Vylučovanie žlče je tiež poškodené. Bilirubín v čreve je menší ako normálne.

Pri hepatocelulárnej žltačke sa zvyšuje koncentrácia celkového bilirubínu v krvi a oboch jeho frakcií - nekonjugovaných (nepriamych) a konjugovaných (priamych) zvyšovaní.

Pretože menej bilirubujúceho glukuronidu vstupuje do čreva, množstvo produkovaného urobilinogénu sa tiež znižuje. Preto výkaly hypocholické, t.j. menej znečistené. Moč má naopak intenzívnejšie zafarbenie vďaka prítomnosti nielen urobilínov, ale aj konjugovaného bilirubínu, ktorý je dobre rozpustný vo vode a vylučovaný močom.

3. Mechanická alebo obštrukčná (subhepatická) žltačka

Mechanická alebo obštrukčná (subhepatická) žltačka sa vyvíja v rozpore s

Obr. 13-17. Porušenie bilirubin-urobilinigenov cyklu s hepatocelulárnou žltačkou. V pečeni sa znižuje rýchlosť bilirubínovej glukuronidínovej reakcie (4), a preto sa koncentrácia nepriameho bilirubínu zvyšuje v krvi; v dôsledku porušenia pečeňového parenchýmu, časť bilirubinglukuronidu vytvoreného v pečeni vstupuje do krvného obehu (12) a potom je z tela odstránená močom (10). V moči pacientov sú urobilíny a bilirubujúce glukuronidy. Zostávajúce údaje zodpovedajú stupňom metabolizmu bilirubínu na obr. 13-16.

vylučovanie žlče v dvanástniku. To môže byť spôsobené blokádou žlčových ciest, ako napríklad ochorením žlčových kameňov, nádorom pankreasu, žlčníkom, pečeňou, dvanástnikom, chronickým zápalom pankreasu alebo pooperačným zúžením spoločného žlčníka (Obr. 13-18).

Keď je spoločný žlčový kanál úplne zablokovaný, konjugovaný bilirubín v zložení žlče nevstupuje do čreva, hoci hepatocyty ho produkujú. Pretože bilirubin nevstupuje do čreva, nie sú žiadne produkty jeho katabolizmu urobilinogénu v moči a stolici. Výkaly sa zmenili. Pretože normálne dráhy vylučovania bilirubínu sú blokované, dochádza k jeho úniku do krvi, preto sa koncentrácia konjugovaného bilirubínu zvyšuje v krvi pacientov. Rozpustný bilirubín sa vylučuje močom, čo mu dodáva bohatú oranžovo-hnedú farbu.

Obr. 13-18. Porušenie bilirubin-urobilinigenovového cyklu s obštrukčnou žltačkou. Kvôli blokovaniu žlčníka sa bilirubingový glukuronid nevylučuje do žlče (5); neprítomnosť bilirubínu v čreve vedie k odfarbeniu stolice (6); rozpustný bilirubinglyukuronid vylučovaný obličkami močom (10). V moči nie je žiadny urobilín; Bilirubingový glukuronid vytvorený v pečeni vstupuje do krvného obehu (12), v dôsledku čoho sa zvyšuje obsah priameho bilirubínu. Zostávajúce údaje zodpovedajú stupňom metabolizmu bilirubínu na obr. 13-16.

B. Diferenciálna diagnostika žltačky

Pri diagnóze žltačky je potrebné mať na pamäti, že v praxi je zriedkavé pozorovať žltačku akéhokoľvek typu v „čistej“ forme. Bežnejšia kombinácia jedného alebo druhého typu. Takže pri ťažkej hemolytickej žltačke, sprevádzanej zvýšením koncentrácie nepriameho bilirubínu, sú nevyhnutne postihnuté rôzne orgány, vrátane pečene, ktoré môžu zaviesť prvky parenchymálnej žltačky, t. zvýšenie priameho bilirubínu v krvi a moči. Parenchymálna žltačka spravidla zahŕňa mechanické prvky. V prípade subhepatickej (mechanickej) žltačky, napríklad rakoviny pankreatickej hlavy, je zvýšená hemolýza nevyhnutná v dôsledku intoxikácie rakovinou a v dôsledku toho aj nárastu krvi priameho aj nepriameho bilirubínu.

Hyperbilirubinémia teda môže byť dôsledkom nadbytku viazaného aj voľného bilirubínu. Meranie ich koncentrácií

Pri diferenciálnej diagnóze žltačky je potrebné zvážiť obsah urobilinogénu v moči. Za normálnych okolností sa približne 4 mg urobilinogénu vylučuje do moču denne. Ak sa zvýšené množstvo urobilinogénu vylučuje do moču, je to dôkaz nedostatočnej funkcie pečene, napríklad v prípade hepatálnej alebo hemolytickej žltačky. Prítomnosť nielen moču urobilinogénu, ale aj priameho bilirubínu indikuje poškodenie pečene a porušenie toku žlče do čreva.

B. Dedičné poruchy metabolizmu bilirubínu

Existuje niekoľko ochorení, pri ktorých je žltačka spôsobená dedičnými poruchami metabolizmu bilirubínu.

Približne 5% populácie má diagnostikovanú dedičnú žltačku spôsobenú genetickými poruchami v štruktúre proteínov a enzýmov zodpovedných za transport (záchvat) nepriameho bilirubínu v peHB a jeho konjugáciu s kyselinou glukurónovou. Táto patológia je dedená autozomálne dominantným spôsobom. V krvi pacientov zvýšená koncentrácia nepriameho bilirubínu.

Existujú 2 typy dedičnej žltačky spôsobenej porušením glukuronidačnej reakcie v pečeni - vytvorením priameho bilirubínu.

Prvý typ je charakterizovaný úplnou neprítomnosťou UDP-glukuronyltransferázy. Choroba je dedená autozomálne recesívnym spôsobom. Zavedenie fenobarbitalu, induktor UDP-glukuronyl transferázy, nevedie k poklesu hladiny bilirubínu. Deti umierajú v ranom veku kvôli rozvoju bilirubínovej encefalopatie.

Druhý typ je charakterizovaný znížením aktivity (deficitu) UDP-glukuronyl transferázy, hyperbilirubinémia nastáva v dôsledku nepriameho bilirubínu. Žltačka dobre reaguje na fenobarbital.

Narušenie aktívneho transportu bilirubujúcich glukuronidov vytvorených v pečeňových bunkách do žlče je charakteristické pre žltačku dedenú autozomálne dominantným spôsobom. Prejavuje sa hyperbilirubinémiou v dôsledku priameho bilirubínu a bilirubinúrie (v moči sa stanovuje priamy bilirubín).

Neonatálna familiárna hyperbilirubinémia je spojená s prítomnosťou kompetitívnych inhibítorov konjugácie bilirubínu (estrogén, voľné mastné kyseliny) v materskom mlieku. Keď dojčiace inhibítory konjugácie bilirubínu sa nachádzajú v krvnom sére dieťaťa. Takáto hyperbilirubinémia sa nazýva prechodná. Hyperbilirubinémia zmizne, keď sa dieťa prenesie na umelé kŕmenie. Neléčiteľná hyperbilirubinémia vedie k rozvoju bilirubínovej encefalopatie a skorej smrti.