Žlčník sa prehmatá pod spodným okrajom pečene, smerom von od bočného okraja pravého predného abdominisového svalu, približne na priesečníku pravej strednej klavikulárnej línie pokračujúcej k brušnej stene s horizontálnou čiarou na úrovni IX. Rebra. Normálne nie je žlčník zistiteľný. Pocit, že to vždy znamená patológiu.
Je teda možné palpovať žlčník v prípadoch, keď sú jeho steny utesnené, t.j. pri chronických zápalových procesoch (cholecystitída), keď je okolo močového mechúra mnoho adhézií (pericholecystitída) alebo v nádoroch. Stane sa dostupnou palpáciou s kvapkavými kameňmi žlčníka, rakovinou pankreasu. Infiltrácia stien bubliny a nahromadenie kameňov v nej umožňuje cítiť ju vo forme malého oválneho tela.
Palpácia žlčníka
Ako je žlčník hmatateľný?
V prípadoch upchatia spoločného žlčového kanálika žlč vyplní močový mechúr, natiahne ho. Potom je žlčník prehmataný vo forme elastického hruškovitého vaku (pozitívny príznak Courvosier - teriéra). Keď je spoločný žlčový kanál blokovaný kameňom, takéto natiahnutie močového mechúra sa nevyskytuje, pretože jeho stena je zvyčajne zhutnená kvôli sprievodnému zápalovému procesu.
Vo všetkých prípadoch, s výnimkou stlačenia žlčovodu nádorom hlavy pankreasu, je palpácia žlčníka spojená s výskytom veľmi významnej bolesti, ktorá má charakteristické ožarovanie pravej lopatky a pravého ramena. Ak je v prítomnosti pretrvávajúcej žltačky, niekedy zelenkastého odtieňa, žlčník nahmataný vo forme bezbolestného, hladkého, elastického, často napätej hruškovitého telesa, ktoré sa mení počas dýchania pacienta, je potrebné najprv predpokladať prítomnosť nádoru hlavy pankreasu.
Najčastejšie môže palpácia bez odhalenia samotného žlčníka odhaliť vo svojom okolí napätie brušných svalov a značnú bolesť. Existuje množstvo príznakov a bolestivých bodov, ktoré charakterizujú prítomnosť zápalového procesu v žlčníku alebo hlavných žlčovodoch.
Teda svalové napätie v projekcii žlčníka indikuje zapojenie do zápalového procesu pobrušnice. Najcharakteristickejšími zónami bolesti sú oblasť žlčníka a Chauffardova zóna, ktorá sa nachádza medzi strednou čiarou a osou horného kvadrantu prednej brušnej steny.
Symptómy zápalu žlčníka
Aké sú príznaky zápalu žlčníka?
Sú známe nasledujúce príznaky, ktoré indikujú zápal žlčníka počas palpácie:
- Lidský príznak - pri chronickej cholecystitíde, laxite a svalovej atrofii v pravej hypochondriu;
- Lepenovým príznakom je zvýšenie alebo objavenie sa bolesti vo výške hlbokého dychu, keď ho zasiahne okraj dlane v pravej hypochondrii v porovnaní s bolestivým pocitom pri vydychovaní;
- Symptóm Kerah - zvýšená citlivosť na bolesť počas normálnej palpačnej operácie pri inhalácii;
- Murphyho príznakom je prerušenie dýchania v hlbokej inhalačnej fáze v dôsledku akútnej akútnej bolesti brucha pod palcom výskumníka (pravá ruka je umiestnená tak, že palec je pod klenbou v oblasti rebier, približne v mieste žlčníka a zvyšné prsty sú umiestnené na okraji rebrového rebra). oblúk). Je tu zmena posledného príznaku: pacient je v sede, lekár stojí za ním a prsty pravej ruky sú umiestnené v oblasti žlčníka. Vo fáze hlbokej inhalácie v prítomnosti ostrej bolesti pacient prerušuje dýchanie počas palpácie. Niekedy dochádza k nezávislému zvýšeniu bolesti žlčníka vo výške inhalácie.
- Symptóm Ortner-Grekov tiež indikuje zápalovú léziu žlčníka - poklepanie okrajom dlane pozdĺž spodného okraja kostrového oblúka spôsobuje bolesť.
- Pri ochoreniach žlčníka, ako aj pečene, ak je proces blízko bránice, možno pozorovať tzv. Myussiho - Georgievského príznak (frenicus symptóm) pri palpácii - bolestivý tlak medzi nohami pravého sternoclavikulárneho bradavkového svalu na hornom okraji kľúčovej kosti. V tomto mieste je nervový nerv, ktorý je podráždený chorobami žlčníka a pečene.
- Symptómom Boas je bolesť s tlakom v oblasti hrudného stavca XII, s posunom 4–5 cm doprava.
- Znak Skvirského - objavenie sa bolesti pri palpácii alebo ľahkom perkusiu s okrajom kefy mierne doprava od chrbtice na úrovni hrudných stavcov IX - XI.
V štúdii pečene možno aplikovať auskultizáciu. S perihepatitídou a menej často s pericholecystitídou, počúvanie môže niekedy odhaliť perihepatický hluk trenia, niekedy sa cíti s palpačnou rukou.
Ako vykonávať palpáciu žlčníka
Vážení čitatelia, k dispozícii lekárom existuje niekoľko spôsobov, ako diagnostikovať stav žlčníka, a prvá vec, ktorú lekár urobí počas vyšetrenia, je prehmatať žlčník. Zdravý orgán je ťažké cítiť. Preto sa táto diagnostická metóda používa pri ochoreniach žlčového systému, keď sa vyskytujú sťažnosti na bolesť pod pravým rebrom, žltnutie kože, nevoľnosť a iné príznaky ochorenia žlčových kameňov a zápal kanálikov.
Lekár vykonáva palpáciu pečene a žlčníka, pretože tieto orgány sú anatomicky prepojené a je ťažké sondovať ktorúkoľvek osobu aj skúsenému špecialistovi.
Metóda informatívnosti je oveľa horšia ako ultrazvuková diagnostika, ale poskytuje všeobecné informácie o stave žlčových ciest a gastrointestinálnom trakte.
Ciele žltej palpácie
Normálne by palpácia žlčníka nemala spôsobiť bolesť. Určiť hranice zdravého tela je takmer nemožné. Žlčník sa nachádza pod dolnou časťou pravého laloku pečene, jeho dĺžka je až 14 cm a jeho šírka je len 4-5 cm, ale pri zápalových procesoch, pri tvorbe kameňov, nádoroch a ďalších patologických stavoch sa zväčšuje veľkosť orgánu, mení sa jeho štruktúra a stáva sa z neho viac hustá a napätá.
Okrem toho existujú určité príznaky a body, ktoré pri prehmataní žlčníka umožňujú podozrenie na prítomnosť patológie. Túto metódu však používajú len odborníci. Nezávislá palpácia môže vyvolať komplikácie a ešte väčšie zintenzívnenie zápalových procesov v žlčníku a kanálikoch.
S pomocou palpácie žlčníka možno predpokladať prítomnosť nasledujúcich ochorení:
- ochorenie žlčových kameňov;
- cholangitída (zápal kanálikov);
- benígne a malígne novotvary pečene, žlčníka, pankreasu;
- empyém močového mechúra (hnisavý zápal);
- šialený žlč.
Vyššie uvedené ochorenia sú sprevádzané zápalom, zmenami v štruktúre a veľkosti tela. Palpácia žlčníka v takom stave môže odhaliť zmeny charakteristické pre určité patológie. To poskytuje ďalšie informácie o stave žlčového systému a umožňuje vybrať si viac informatívnych diagnostických metód.
Indikácie pre palpáciu žlčou
Palpáciu žlčníka vykonáva gastroenterológ alebo praktický lekár v prítomnosti nasledujúcich sťažností:
- akékoľvek bolestivé pocity v pravej hypochondriu, epigastriu a črevách;
- nevoľnosť a zvracanie;
- žltnutie kože a slizníc;
- nadúvanie;
- paroxyzmálna bolesť v pravej hypochondriu po požití tukových potravín, vyprážaných potravín a alkoholu;
- horká chuť v ústach.
Takéto príznaky umožňujú podozrenie na výskyt bežných ochorení žlčníka a pečene. Počas palpácie môžete vidieť iba hrubé porušenia veľkosti, tvaru a konzistencie orgánov. Na objasnenie diagnózy nevyhnutne vykonáva ultrazvuk.
Technika
Existuje niekoľko techník palpácie žlčníka. Lekár si vyberie tú, ktorá je vhodná pre pacienta a jeho súčasný zdravotný stav. Je možné hmatať pečeň a žlčník v sede aj ležať.
Klasická palpačná metóda
Pacientovi sa ponúkne, že si sadne na stoličku alebo na pohovku a trochu sa nakloní dopredu. Lekár položí ruku na vonkajší okraj svalstva rectus abdominis, ktorý sa nachádza na pravej strane. Počas inhalácie sa prsty špecialistu dostanú dovnútra hypochondria. Lekár požiada pacienta, aby pomaly a hlboko vdychoval a potom postupne vydýchol. Po expirácii sa pečeň stane prístupným pre palpáciu. Lekár skúma jeho konzistenciu, veľkosť, stav okraja a dna. Klasická metóda so slabosťou brušnej steny a výrazným zvýšením žlčníka vám umožňuje vyšetriť tento orgán. Ale výrazný svalový rámec narúša palpáciu.
Pre viac informatívne palpačné sondovanie vykonávané palcom. Lekár ho položí na projekčnú plochu žlčníka a počas dýchania vykoná posuvné pohyby. Keď vdychujete, môžete cítiť okraj žlčníka a keď sa ponoríte do hypochondria, môžete zhodnotiť konzistenciu a veľkosť orgánu.
Ležanie palpácie
Pacient je požiadaný, aby si ľahol na gauč. Lekár s palcom nasníma žlčník. Palpácia sa vykonáva pri vdychovaní, keď pečeň a žlčník prirodzene stúpajú, a špecialista je schopný preniknúť hlbšie pod kamaráta z pobrežia, aby preskúmal stav orgánov.
Diagnóza je neinformačná pre výrazný svalový rám v oblasti brušnej steny, nadváhu a ťažké nadúvanie. Palpácia sa vykonáva na lačný žalúdok alebo 2-3 hodiny po jedle.
Body bolesti
Počas palpácie žlčníka lekár vyvíja tlak na špeciálne diagnostické body, ktoré môžu indikovať problémy v práci žlčového systému a gastrointestinálneho traktu. Bolestivosť v určitých oblastiach indikuje priebeh zápalového procesu a zmena tvaru, konzistencie a veľkosti orgánu poukazuje na prítomnosť patologických štruktúr alebo kameňov.
Hlavné body bolesti sa nachádzajú v epigastrickej oblasti a pravej hypochondriu. Pri pohľade cez tieto zóny môžete zistiť nasledujúce charakteristické príznaky:
- Lepene - zvýšená bolesť v okamihu, keď lekár inhaluje mierne narazí na dlaň dolnej časti rebier doprava;
- Obraztsova-Murphy - výskyt syndrómu bolesti, keď sú prsty špecialistu ponorené pod pravú hypochondrium;
- Skvirsky - zvýšená bolesť pri palpácii na úrovni hrudných stavcov IX-XI;
- Boas - silná bolesť pri palpácii oblasti hrudného stavca XII, ktorá najčastejšie indikuje vývoj akútnej cholecystitídy;
- Myussi-Georgievsky - výskyt akútnej bolesti pri streľbe, keď stlačíte bod, ktorý sa nachádza na hornom okraji kľúčnej kosti, čo poukazuje na vývoj ochorení pečene a žlčníka infekčného zápalu alebo neoplastického;
- Lida - pri palpácii žlčníka, špecialista objaví charakteristickú svalovú atrofiu v oblasti pravej hypochondrium, čo naznačuje priebeh chronického zápalového procesu.
Každý špecialista má vlastný algoritmus pre palpáciu žlčníka. Profesionálny môže používať rôzne techniky, vrátane poklepania na stranu ruky, prenikavú palpáciu, študovať obrysy orgánov palcom. Získané informácie nestačia na presnú diagnózu, ale je to potrebné v predbežnom štádiu vyšetrenia a vyšetrenia, keď špecialista skúma históriu a robí predbežnú diagnózu.
Odhalené porušenia
Počas prehmatania žlče sa dajú zistiť nasledujúce poruchy:
- zvýšenie veľkosti pečene a žlčníka;
- bolesť v momente tlaku v určitých bodoch;
- hromadenie tekutiny a hnisu v tele;
- zmena tvaru bubliny;
- prítomnosť nádorov, veľké množstvo kameňov.
V dôsledku chronických ochorení žlčového systému je narušený odtok žlče, dochádza k zápalovej reakcii. To vedie k nárastu žlčníka. Detekcia týchto abnormalít počas palpácie, lekár môže mať podozrenie na prítomnosť kameňov, kvapkavé, nádory. V prítomnosti nádoru má močový mechúr nepravidelný tvar, má hustú konzistenciu a hrudkovité steny.
Osobitná pozornosť sa venuje bolesti špecialistu na hmat. Vyzerá to na pozadí preťaženia stien v dôsledku stagnácie žlčou, akútneho a chronického zápalového procesu, rastu benígnych a malígnych nádorov.
Bolestivé triky
Ak chcete diagnostikovať ochorenia pečene a žlčníka, špecialisti používajú niekoľko techník, ktoré spôsobujú charakteristickú reakciu na bolesť. Tým môžete pochopiť, aké problémy má pacient so žlčníkom.
Príznak bolesti kera
Lekár položí ruky na brucho pacienta tak, aby sa hroty 2 a 3 prstov nachádzali na priesečníku vonkajšieho okraja rektálneho svalu a pravého kostrového oblúka. Počas inhalácie sa lekár pohybuje prstami pod pravým hypochondrium. V prípade bolesti je diagnostikovaný pozitívny príznak Kery.
Symptóm bolesti Obraztsova-Murphy
Ak chcete zistiť Obraztsov-Murphyho príznak, musíte dať ruku pozdĺž rectus abdominis, takže palec je na priesečníku vonkajšieho okraja rectus a klenby na pravej strane. Tento bod sa nazýva bod žlčníka. Počas stabilného dýchania lekár tlačí palec niekoľko centimetrov pod pravým rebrom. Potom sa pacient musí pomaly zhlboka nadýchnuť, počas ktorého sa žlčník opiera o prst. Výskyt bolesti v tomto okamihu naznačuje prítomnosť pozitívneho príznaku Obraztsova-Murphy.
Bolestivý príznak Grekov-Ortner
Definícia príznaku Grekov-Ortnera sa tiež používa na diagnostiku existujúcich ochorení žlčníka. V zdravom stave absentuje bolesť pri použití týchto techník. Na určenie príznaku Grekov-Ortnera je potrebné vykonávať pohyby pozdĺž klenby. Bolesť sa objavuje na pravej strane žlčových kameňov.
Definícia Symptóm bolesti
Na identifikáciu príznaku Musse počas prehmatania žlčníka je potrebné udržiavať tlak ukazovákom v bodoch nad kľúčnou kosťou a potom medzi nohami svalov svalov. Výskyt bolesti umožňuje podozrenie z porušenia žlčníka.
Ponúkame vidieť video z pohmatu žlčníka a ďalších orgánov gastrointestinálneho traktu, použitie rôznych techník a bodov, ktoré odborníci používajú počas inšpekcie.
Palpácia žlčníka
Účelom palpácie je: 1) palpácia žlčníka a 2) definícia patologických príznakov v jeho chorobe.
Palpácia žlčníka Obraztsova-Strazhesko Pozícia vyšetreného a vyšetrovaného je rovnaká ako pri palpácii pečene. Vyšetrovateľ umiestni svoju ľavú ruku do pozície, ako pri prehmataní pečene. Pravá (palpačná) ruka má počiatočnú polohu pre palpáciu: prsty II-V sú uzavreté a mierne ohnuté tak, že špičky prstov II-IV sú na tej istej línii. Je umiestnená plocho na pravú polovicu brucha pozdĺžne tak, aby línia končekov prstov bola 2 cm pod okrajom pečene na vonkajšom okraji pravého svalu (obr. 5.124).
Po takejto inštalácii palpačnej ruky dostane pacient príkaz: „Nadýchnite sa“ a palpačná ruka stúpa súčasne s brušnou stenou (zloženie sa neskončí). Potom je zadaný príkaz „Výdych“. Prsty palpačnej ruky sa zároveň ponoria hlboko do hypochondria. Potom je uvedený príkaz: "Zhlboka sa nadýchnite." Palpačné prsty zostávajú ponorené do brušnej dutiny až do konca inhalácie. Ak je žlčník zväčšený, potom pri vdýchnutí padne dolu okolo špičiek prstov a lekár musí určiť jeho tvar, veľkosť, konzistenciu, sklon, bolesť.
U zdravého človeka nie je žlčník hmatateľný. Prítomnosť zväčšeného elastického žlčníka (znak Courvosier) je charakteristická blokádou spoločného žlčového kanála nádorom hlavy pankreasu. Prítomnosť hustého, hrudkovitého mechúra je charakteristická pre novotvar v stene žlčníka, jeho prepad kameňmi.
Definícia patologických príznakov: určujú sa príznaky Zakharyin, Vasilenko, Ortner, Kera, Murphy, Mussi.
Symptóm Zakharyin, pacient je v polohe na chrbte. Lekár kladie perkusie na povrch brucha v mieste premietnutia žlčníka indexom alebo prostredným prstom (bod na priesečníku okraja pravého brušného oblúka a čiary na vonkajšej hrane svalov pravého rectus abdominis; okraja pravého rectus abdominis svalu). Ak pacient pociťuje bolesť, potom uveďte pozitívny príznak Zakharyinu.
Symptóm Vasilenko Tento príznak je definovaný ako predchádzajúci. Rozdiel spočíva v tom, že pred aplikáciou perkusií je pacient požiadaný, aby sa nadýchol. Ak subjekt zažíva bolesť pri poklepaní v mieste žlčníka vo výške inhalácie, potom je zaznamenaný pozitívny príznak Vasilenko.
Symptóm Ortner.V pozícii pacienta ležiaceho na chrbte, lekár udrie (stredná sila) s ulnárnym okrajom pravej ruky na pravý brušný oblúk v oblasti žlčníka. Ak subjekt zažije bolesť, potom hovoria o pozitívnom symptóme Ortnera.
Symptom Kera Pozícia pacienta ležiaceho na chrbte. Palec pravej ruky sa umiestni do premietacej plochy žlčníka počas inhalácie, koža sa pohybuje nadol, zatiaľ čo vydychuje, prst je hlboko ponorený do brušnej dutiny a počas následnej hlbokej inhalácie odolávajú odtlačeniu prsta von. Ak to zvyšuje bolesť žlčníka, príznak je pozitívny.
Symptóm Murphy Pacient je v sede. Lekár sa nachádza za pacientom. Počas výdychu sú 4 oblasti (II-V) pravej ruky ponorené do oblasti žlčníka a počas inhalácie odolávajú vyhodeniu. Zvýšená bolestivosť pri inšpirácii naznačuje pozitívny symptóm Murphyho.
Symptóm Mussi (symptóm pravého obojku). Prstové ukazováčky oboch rúk vytvárajú simultánny tlak medzi nohami pravého a ľavého sternocleidomastoidného svalu na hornom okraji kľúčovej kosti. Symptóm sa považuje za pozitívny, ak je na pravej strane bolesť, pričom bolesť niekedy vyžaruje do pravého ramena, pravého ramena a pravej hypochondria.
Tieto príznaky sú charakteristické pre akútnu cholecystitídu, exacerbáciu chronickej cholecystitídy, cholelitiázu.
Pomocou veľmi tichého perkusie je možné určiť veľkosť žlčníka s jeho významným zvýšením (distenzia žlčníka počas hypokinézy, ochorenie žlčových kameňov).
Pečeň a žlčník. Pohmat.
Ale najprv jeden všeobecný komentár. Niektorí lekári sa domnievajú, že všetky tieto jemnosti palpácie už nie sú potrebné. Koniec koncov, je len potrebné pripojiť ultrazvukový senzor k brušnej stene, a nielen rozmery vnútorných orgánov sa objavujú na obrazovke, ale aj ich vnútorná štruktúra, prítomnosť kameňov a všeobecne hmotnosť. dôležité informácie, o ktorých by lekári mohli len snívať. To všetko je pravda, ale je tu jedna veľká VUT. Využívanie týchto hardvérových výhod už na prvom stretnutí s pacientom je možné len na pohotovosti veľkej nemocnice. Na klinike bude musieť táto štúdia počkať niekoľko dní. Čo sa potom dá povedať o pacientoch, ktorí sú doma pripútaní na lôžko, ako aj o stovkách tisíc pacientov žijúcich v odľahlých oblastiach, kde ešte nedosiahli všetky úspechy lekárskeho pokroku? Lekár musí byť pripravený stretnúť sa s pacientom za akýchkoľvek podmienok! Mimochodom, celý tento postup (ak sa to robí pre všeobecnú orientáciu) trvá len jednu alebo dve minúty...
Často vidím lekára s dlhoročnými skúsenosťami, strkajúc žalúdok pacienta rukou - lopatu a, samozrejme, nič nenachádza, pohybuje sa od tohto neplodného (podľa jeho názoru), ale z nejakého dôvodu povinný krok k spoľahlivejšiemu, ako sa zdá., metóda - k definícii dolného okraja pečene pomocou perkusie. Zakaždým, keď o tom premýšľam: „Zlá vec, ako ste nešťastná! Neučili ste vás hmatom pečene, ale je to tak jednoduché! “. A opäť si s veľkou vďačnosťou pamätám na skvelého učiteľa V. A. Kanevského.
Pokiaľ ide o ľudovú radu, aby určila dolný okraj pečene s pomocou perkusie, na jej hodnotenie si spomíname na niektoré anatomické fakty. Pečeň v sagitálnej rovine sa podobá ostrému klinu, pričom špička smeruje dopredu a nadol. Len v značnej vzdialenosti od okraja hrúbky pečene stačia na to, aby spôsobili tupý bicie zvuk. Ak je okrem toho potrebné vziať do úvahy, že zmena tónu zvuku sa musí pozerať na pozadí hlasného črevného tympanikumu, potom sa všetka pochybnosť vyjasní, možno povedať aj beznádejnosť tejto diagnostickej techniky. A naozaj, ak nie ste leniví a nájdete hranu pečene pomocou palpácie, potom to bude určite aspoň o 2-3 cm nižšie, ako sa zdá z údajov o perkusií. Preto na tento účel osobne nikdy nepoužívam perkusie.
Ak je pečeň zväčšená aspoň o dva centimetre, je to takmer vždy cítiť. Ako to urobiť? Pre predbežnú orientáciu jemne položte pravú dlaň na brucho v pravej hypochondriu tak, aby smer prstov zodpovedal pozdĺžnemu telesu a ich konce ležali tesne pod klenbou. Potom niekoľkokrát jemne ponorte do brucha mierne ohnuté filangy nechtov II-IV prstov. Ak pečeň vyčnieva z koryta, potom budeme cítiť odpor, odpor. Ihneď, kým sa tento pocit zabudne, pohybujte dlaňou k symetrickej časti ľavej hypochondrium a opakujte rovnaký manéver. Budete okamžite cítiť, že tentoraz ponorenie je oveľa jednoduchšie, a to nie je prekvapujúce - tu len črevné slučky alebo žalúdok proti prstom. Vráťme sa späť do pravého hypochondria, ale teraz sme položili ruku trochu nižšie (bližšie k panve) a opäť jemne zatlačíme prsty do žalúdka. Takáto striedavá palpácia svetlého povrchu na oboch stranách v smere od rebrových oblúkov dolu k panve vám umožňuje rýchlo a úplne bezbolestne určiť približnú polohu dolného okraja pečene: toto je hranica medzi normálnou a zvýšenou rezistenciou. Netreba dodávať, že ak pečeň nie je zväčšená, potom tam nebude žiadna ďalšia rezistencia v pravej hypochondriu, a pravé a ľavé palpačné pocity budú rovnaké.
Môžete to urobiť trochu inak. Pokúsme sa ponoriť prsty, ako sme práve opísali, priamo pod pravý brušný oblúk a potom okamžite pohnúť palpačným ramenom čo možno najnižším smerom do pravého iliakálneho regiónu a opakovať tento manéver znova. Tu, dole, prsty zjavne nespĺňajú odpor. Keď prijmeme tento posledný pocit ako „štandard“, postupne sa začneme pohybovať rukou smerom nahor, smerom k požadovanému okraju pečene, zakaždým len mierne ponorením špičiek prstov. Akonáhle budú falangy nechtov ležať na prednom povrchu pečene, okamžite a jasne cítime, že odpor sa zvýšil.
Na dosiahnutie úspechu musí byť tlak prstov mäkký, jemný, pretože len vtedy môže byť zachytený rozdiel v odporu medzi dvoma susednými brušnými stenami. Nestláčajte prsty veľmi hlboko; Naopak, ponorná hĺbka by nemala presiahnuť jeden alebo dva centimetre. Ak stlačíte hrubo, so všetkými moč, potom brušnej steny bude nutne ohnúť, ísť dole, bez ohľadu na to, čo leží pod ním - črevná slučka naplnená vzduchom, alebo hustá pečeň. Palpácia v oboch prípadoch bude rovnaká. Takže, jemná, jemná palpácia je vhodnejšia nielen pre humánne úvahy: je tiež oveľa informatívnejšia!
Mimochodom, každý vreckár uprednostňuje krádež v hustom dave, v tlačenici: veľmi dobre vie, že na pozadí silného tlaku je takmer nepostrehnuteľný dodatočný ľahký dotyk. Preto, ak palpujúca ruka silno tlačí, potom prsty necítia ďalší ľahký pohyb požadovaného orgánu pod nimi!
A teraz sa pozrime sami. Dajte si dlaň na žalúdok tak, aby nechtové falangy prstov II-IV boli tesne pod hranicou pečene, ktorú nájdeme u nás a znovu ich ponoríme do žalúdka, ale tentoraz trochu hlbšie. Pri upevnení ponorených prstov žiadame pacienta, aby sa zhlboka nadýchol (všetky predchádzajúce manévre sa vykonávajú s tichým spontánnym dýchaním). Akonáhle pacient na našom tíme inhaluje, okamžite cítime, ako niečo hrubé pošmyklo pod našimi prstami. Aby bol tento pocit výraznejší, urobíme protipohyb: hneď ako začne inhalácia, budeme rýchlo posúvať prsty hore k rebrám spolu s kožou; zatiaľ čo prsty by mali zostať ohnuté a mierne ponorené do brucha. A počas nasledujúceho vypršania sa ohnuté phalangy na nechty opäť presunú, ale teraz až do panvy. Posledný manéver často vyvoláva dojem, že prsty sa z určitého kroku skĺznu.
Opísané techniky uľahčujú a úplne bezbolestne nájdu okraj pečene, dokonca aj s veľmi silnou brušnou stenou. Ak takto zistená hrana vyčnieva ďaleko od spodných rebier (3-5 cm alebo viac), potom by sa mal predný (horný) povrch pečene okamžite vyšetriť - či je hladký alebo nodulárny. Za týmto účelom umiestnime nechtové falangy prstov II-IV pravej ruky na prednú plochu pečene, tj medzi nájdený okraj a pobrežný oblúk a opäť urobíme niekoľko kĺzavých pohybov: pri vdychovaní (do rebier) a pri vydychovaní (do panvy). Zároveň by mal byť tlak prstov tiež nízky, aby nedošlo k otupeniu hmatových pocitov; prsty by sa mali pohybovať s kožou. Pohybom prstov týmto spôsobom môžeme ľahko zistiť aj malé nepravidelnosti na povrchu pečene.
Pri palpácii v oblasti svalstva rectus abdominis je niekedy možné pociťovať depresiu spôsobenú priečnymi šľachovými mostíkmi charakteristickými pre tieto svaly. Ak chcete zistiť, či táto nepravidelnosť pečene alebo brušnej steny, stačí ponúknuť pacientovi ležiacemu mierne zdvihnúť hlavu. Brušné svaly sa sprísnia, a ak nezrovnalosť zostane, potom je v konečnom svale.
Zistenie, teda okraj pečene, to znamená jej dolná hranica, sa potom pokúsime zistiť vlastnosti tohto okraja - či už je ostrý alebo nie, stupeň jeho hustoty a citlivosti. Použite niekoľko ďalších palpačných techník. Položte nechtové falangy prstov II-IV pravej ruky tesne pod zamýšľaný okraj pečene. Počas pokojného výdychu jemne ponorte polovice ohnutých prstov hlbšie a upevnite ich do tejto polohy: v prvých okamihoch nasledujúceho hlbokého dychu by naše prsty mali zostať nehybné, to znamená urobiť niektoré (ale mierne!) Odolnosť voči brušnej stene, ktorá už začína stúpať. Počas tejto doby bude okraj pečene padať a spočívať na špičkách prstov; ak je brušná stena ochabnutá a prsty sú dostatočne hlboké, potom sa okraj pečene pohybujúci sa dole k panve bude nachádzať na povrchu nechtov konca falangov. Zvyčajne je tento dotyk hmatateľný, aj keď nie veľmi odlišný. Dokonca aj keď sme to cítili, je potrebné po niekoľkých okamihoch od začiatku inhalácie urobiť rýchly extenzorový pohyb prstami a celou kefou (ale neberúc prsty z kože brucha!) A potom okamžite premiestnite polovicu ohnutých prstov smerom nahor k klenbe. Výsledkom je trajektória pripomínajúca "rytierov pohyb" v šachu. V tomto manévri, ktorý je, mimochodom, veľmi jednoduchý a ľahký, napriek jeho ťažkopádnemu opisu, okraj pečene, pokračujúci v pohybe dole do panvy, prechádza okolo končekov prstov, takže na konci inhalácie sa palmové povrchy (vankúšiky) falangov nechtov ukážu na prednej strane pečeň tesne nad jej okrajom. Ešte raz, počas celého manévrovania, prsty nikdy na okamih nevychádzajú z brušnej steny: zostávajú stále ponorené v žalúdku. Na konci nie sú tak hlboko ako na začiatku. Okrem toho vám opäť pripomínam, že bez správneho, to znamená, že je hlbšie ako normálne, ale nie nútené dýchanie, hmatové vyšetrenie pečene málokedy dáva požadované výsledky.
Samotný sklz trvá len okamih, ale ten pocit je tak odlišný, že môžete okamžite poskytnúť podrobnú charakteristiku okraja pečene: ostré alebo zaoblené, mäkké alebo tvrdé, bolestivé alebo nie, rovnomerné alebo zubaté. Bez ohľadu na to, či nájdeme okraj pečene týmto spôsobom, alebo nie, potom musíme urobiť spätný pohyb: akonáhle začne ďalší výdych, mali by ste pohnúť prstami spolu s kožou nadol (do panvy) a dovnútra. V tomto prípade je pocit, že prsty, ako boli, sa z nejakého kroku vysunú. Často je to len v tomto druhom štádiu, to znamená, že už počas exspirácie sa môže cítiť okraj pečene.
Samozrejme, že je najjednoduchšie zvládnuť tieto techniky pod vedením skúseného lekára. Bohužiaľ, mladý lekár nemá v tomto ohľade vždy šťastie, ale nemali by ste zúfať. V tomto prípade musíte nájsť najvhodnejší objekt pre úvodný tréning. Je potrebná kombinácia hepatomegálie s pomerne tenkou a mäkkou brušnou stenou. Samozrejme, v takých podmienkach sa môže pečeň a jej okraj sondovať bez vyššie opísaných manipulácií, jednoducho metódou „kopije“. Lekár, ktorý sa chce naučiť palpovať za skutočnosťou za akýchkoľvek podmienok, však bude schopný študovať techniku posuvného pohmatu práve v takejto uľahčenej situácii, pretože tu je možná neustála sebakontrola.
Teraz sa obraciame na diagnostické závery, ktoré môžu viesť k prehmataniu pečene. U zdravého človeka sa okraj pečene buď vôbec necíti, alebo nanajvýš trochu von vo výške inhalácie spod pravého kostrového oblúka. V tomto prípade je bezbolestný, jemne elastický a mierne zaoblený. Ak okraj pečene vyčnieva z jedného priečneho prsta alebo je dokonca nižší, potom je to jasná odchýlka od normy.
Prvou vecou v tomto prípade je, či je pečeň skutočne zväčšená, alebo či je jednoducho znížená, stlačená. Posledne menovaný je často prípad ťažkého emfyzému, pretože pri tejto chorobe sa membrána vyrovnáva a stojí veľmi nízko. Tu určuje perkusie hornú hranicu pečene, ktorá je mimochodom oveľa spoľahlivejšia ako perkusia spodnej hranice. Vzdialenosť medzi hmatateľným dolným okrajom pečene a jej horným (perkusným) okrajom pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie by nemala presiahnuť 10-12 cm (približne šírka dlane). Ak je pečeň stláčaná masívnym hydrotoraxom na pravej strane, potom perkusie tu nepomôžu. Ale keď je pečeň jednoducho znížená, jej okraj si zachováva normálnu mäkkú elastickú konzistenciu, je bezbolestná a nepôsobí moc - maximálne 3-4 cm Ak okraj pečene výrazne vyčnieva - dvoma alebo tromi priečnymi prstami alebo ešte viac, nepochybne: pečeň je zväčšená, je tu hepatomegália.
Existuje mnoho dôvodov na zvýšenie pečene, ale v každodennej práci praktického lekára by prvé diagnostické úvahy mali byť nasledovné. Celkový stav pacienta je celkom uspokojivý (bez úbytku hmotnosti, bolesti brucha, žltačky, dyspeptických ťažkostí), pečeň je mierne zväčšená (o dva alebo tri centimetre), jej okraj je normálny a bezbolestný. V tejto situácii musíte myslieť na zlyhanie srdca, alkoholizmus, cukrovku. Určite je potrebné hľadať slezinu: jej zvýšenie okamžite nasmeruje diagnostické vyhľadávanie v smere cirhózy pečene alebo krvných ochorení. Často sa však nepotvrdil žiaden z uvedených predpokladov; pečeňové testy a ultrazvuk sú normálne. V tomto prípade môžete dočasne upustiť od ďalšieho, časovo náročnejšieho a komplexnejšieho výskumu a obmedziť sa na monitorovanie pacienta.
Pečeň je výrazne zväčšená (o dva alebo tri krížiky a viac prstov). Najčastejšie je to dôsledok dlhodobého závažného srdcového zlyhania. S takou stagnujúcou induráciou je okraj pečene špičatý, hustý, bezbolestný. Slezina buď nie je hmatná (najčastejšie), alebo mierne vyčnieva zospodu pod ľavým brušným oblúkom. Ďalšie, zriedkavejšie príčiny sú chronická hepatitída, tuková degenerácia pečene na základe chronického alkoholizmu alebo cukrovky a nakoniec metastázy malígneho nádoru (mimochodom, pečeň nemusí byť nevyhnutne hrudkovitá). V uvedených prípadoch nie je slezina hmatateľná.
Naopak, ak je slezina zväčšená, potom je diagnostické vyhľadávanie zamerané na ochorenia krvi (chronická myeloidná leukémia, myelofibróza) a cirhóza pečene. Samozrejme, tu sú uvedené len najčastejšie príčiny hepatomegálie, ktoré by mali byť v prvom rade premýšľané priamo pri lôžku pacienta, stále v procese priameho fyzikálneho výskumu. Výsledky ďalších laboratórnych a inštrumentálnych metód môžu poskytnúť nové potraviny pre diagnostické myslenie.
Iným spôsobom, človek musí hľadať pečeň pre veľké ascites. Položte pacienta na chrbát. Prineste pravú ruku na pravú hypochondrium pacienta a dotýkajte sa brušnej steny koncami mierne ohnutých prstov II-IV (zatiaľ čo dlaň zostáva na váhe a nedotýka sa brušnej steny!). Potom náhle zatlačte brušnú stenu kolmo dovnútra a nechajte špičky prstov v kontakte s pokožkou. Ak je v tomto mieste pečeň pod prstami, potom z nášho tlaku to najprv pôjde do hlbín - „sa utopí“ a potom sa znovu objaví. V momente jej návratu do východiskovej pozície budú naše prsty cítiť mierny posun. Na tom istom mieste, kde nie je pečeň za brušnou stenou, a iba črevné slučky plávajú, opísaná trhavá palpácia nedáva taký pocit. Tento príjem mi ukázal môj učiteľ, V.A. Kanevsky; nazval ho „pop-up fenoménom“. Postupným pohybom ramena z rebrového oblúka k panve a opakovaným tlakom je možné získať približnú predstavu o stupni rozšírenia pečene, hoci nie je možné sondovať okraj pečene v ascite.
PALPÁCIA BILÁRNEJ BUBBLE. Ak je výtok žlče zo žlčníka narušený, bobtná, natiahne sa a vychádza z okraja pečene. Potom to často cítite. S výrazným nárastom žlčníka je definované ako hladké elastické telo s jasným zaobleným dolným okrajom (spodok bubliny). Jeho telo nie je tak jasné, aj keď sa zdá, že ide niekde hlboko pod pravý klenbový oblúk alebo - ak je pečeň rozšírená - pod jej okraj. Niekedy sa bublina zväčšuje tak, že sa cíti ako malý baklažán. V tomto prípade sa vytesňuje nielen pri dýchaní spolu s pečeňou (kraniálne a kaudálne), ale môže sa dokonca pohybovať palpačnou rukou doprava a doľava. Toto telo sa líši od zväčšenej obličky v tom, že bimanual palpation je cítil len predné rameno, ktoré leží na bruchu, zatiaľ čo druhá dlaň, ktorá sa nachádza za, v bedrovej oblasti, necíti to. Takéto obrovské rozmery žlčníka sú však zriedkavé.
Častejšie môžete cítiť len spodok bubliny, vyčnievajúci z pečene jeden až tri centimetre. Ak sa súčasne rozšíri aj samotná pečeň, potom sa často pri hmatovom prehmataní jej predného povrchu nachádza v blízkosti jej okraja mierny opuch: zdá sa, že tesne pod spodným okrajom pečene sa nachádza nejaké malé zaoblené telo, ako slivka, ktorá zdvíha skôr tenký okraj podobný jazyku pečene. Okraj samotný tiež tvorí malú zaoblenú rímsu. Ak chcete zistiť, či sa zaoberáme len nerovnomernosťou pečeňovej oblasti, alebo či tento výstupok tvorí spodná časť žlčníka, technika, ktorú ma Dr. AS naučila, je užitočná. Wolfson. Počiatočná poloha palpačnej ruky je rovnaká ako pri normálnej palpácii okraja pečene (dlaň plochá na bruchu, terminálne falangy prstov II-IV tesne pod okrajom pečene). Premiestnite tretí a štvrtý prst od seba tak, aby „výčnelok“, ktorý nás zaujíma, bol v medzere medzi nimi, a žiadame pacienta, aby sa zhlboka nadýchol. Ak je tento výstupok spodnou časťou žlčníka, to znamená sférická formácia, potom pri vdychovaní, keď bublina klesá, táto „guľa“ ďalej pohne prsty. Ak existuje len nerovnomernosť pečeňového okraja, potom sa všetky prsty jednoducho tlačia dole do panvy, ale necítime ďalšie šírenie tretieho a štvrtého prsta.
Mimochodom, treba poznamenať, že pri pohmate sa žlčník často ukáže, že nie je v tradičnom „bode žlčníka“, ale oveľa viac laterálne, napravo od pravej midklavikulárnej línie. Samozrejme, žlčník sa necíti tak často ako okraj pečene, ale stále oveľa častejšie, než sa zdá, že lekári, ktorí nepoužívajú techniku posuvné palpácie. Preto dôrazne odporúčam, aby ste neľutovali niekoľko desiatok sekúnd a hľadali žlčník v každom prípade, keď predpokladáme možnosť jeho choroby.
Žlčník je hmatateľný v niekoľkých situáciách. Ak je močový mechúr bolestivý, a ak je navyše choroba akútna (nedávna bolesť v pravej hypochondriu, horúčka), potom je diagnóza akútnej cholecystitídy veľmi pravdepodobná. Ak je močový mechúr bezbolestný, musíte premýšľať o chronickej hydropsii žlčníka a existujú dve úplne odlišné možnosti.
Zväčšený, bezbolestný žlčník bez žltačky indikuje starú blokádu (s kameňom) hrdla močového mechúra alebo cystického kanála (ductus cysticus). V tomto prípade žlč z pečene naďalej prúdi do dvanástnika, ako sa očakávalo, pozdĺž spoločného žlčovodu (ductus choledochus), ktorý obchádza žlčník a žltačka sa nevyskytuje.
Ak nájdeme bezbolestne zväčšený žlčník na pozadí žltačky, znamená to, že spoločný žlčový kanál je uzavretý. Táto situácia je najčastejšie spôsobená nádorom pankreatickej hlavy (Courvosierov symptóm). Mimochodom, ak máte podozrenie na rakovinu pankreasu, je užitočné pripojiť fonendoskop k abdominálnej stene v epigastriu v stredovej línii približne na úrovni pankreasu. Faktom je, že niekedy rakovinový nádor stláča veľkú tepnu prenikajúcu dĺžkou pankreasu a potom počas systolického stenotického vaskulárneho hluku môže byť počuť. Ak sa takýto hluk zistí, vzniká otázka, kde sa tvorí - v sklerotickej abdominálnej aorte, alebo je to naozaj v pankreatickej artérii, ktorá je stláčaná nádorom? Ak chcete zistiť, posuňte hlavu fonendoskopu doľava od strednej čiary. Ak je hluk spôsobený stenózou pankreatickej artérie, bude sa šíriť pozdĺž jej dráhy, to znamená vľavo. Ak sa v aorte vyskytne hluk, potom sa šíri len po strednej čiare, to znamená pozdĺž aorty, a nepočujeme ju na pravej a ľavej strane aorty. S týmto fenoménom som sa stretol niekoľkokrát vo svojej vlastnej praxi.
Na záver, ďalšia poznámka. Všetky diagnostické manipulácie, ktoré vykonáva ošetrujúci lekár vlastnými rukami, mu neposkytujú len dôležité informácie. Okrem toho každá takáto manipulácia prispieva k vytvoreniu sympatie a dôvery medzi pacientom a lekárom. Jej správanie presvedčí pacienta lepšie ako akýkoľvek diplom visiaci na stene kancelárie, ktorý pred ním nie je úradníkom v bielom plášti, ale skutočným lekárom; v tej chvíli doslova s kožou cíti, že padol do teplých, zručných a láskavých rúk...
Mimochodom, chcem varovať pred palpáciou len pre tento druh v nádeji, že pacient tomu stále nerozumie. Pozorovanie a inteligencia našich pacientov je niekedy jednoducho úžasné. Tu je pamätný príklad z obdobia môjho štúdia na klinickej stáži.
Akonáhle sa Boris Evgenievich Votchal priblížil k kardiologickému pacientovi, ktorého som sledoval počas mojej profesorskej obchádzky. Pozorne počúval jej srdce a chystal sa ísť k ďalšiemu pacientovi, ale povedal som mu: „B.E., jej pečeň sa zväčšila.“ Profesor položil ruku na brucho, urobil niekoľko hmatateľných pohybov a pôsobivo povedal: "Áno, pečeň je zväčšená." Videl som, že neskúsil pečeň, ale pochopil som, že profesor bol na konci pracovného dňa unavený a v tomto prípade nezáležalo na tom, či bola pečeň rozšírená; Len som chcel, aby profesor skontroloval moje palpačné údaje, pretože vedel veľa o palpácii. To mi prinieslo len miernu ľútosť. Po objazde ma však pacient zavolal a sklamal v sklamaní: „N.A., a profesor moju pečeň neskúšal.“ Naozaj, pacienti sa cítia veľmi jasne, keď sa okraj pečene prekĺzne okolo prstov lekára. Hrozne som sa hanbila za všetky naše lieky...
Použité materiály z mojej knihy "Diagnóza bez testovania a liečenia bez liekov", M. 2014