Diferenciálna diagnostika obštrukčnej žltačky

Mechanická žltačka sa musí diferencovať primárne od suprahepatických (hemolytických) a intrahepatických (parenchymálnych) žltačiek.

Diferenciálna diagnóza obštrukčnej žltačky s hemolytickou žltačkou - druhá sa vyskytuje ako výsledok intenzívneho rozpadu červených krviniek alebo ich nezrelých prekurzorov so zvýšenou tvorbou nekonjugovaného bilirubínu. Jeho vývoj je podporovaný hemolytickými jedmi, bakteriálnymi toxínmi, liekmi, transfúziami nezlučiteľnými so skupinou a Rh krvou, autoimunitnými poruchami, hyperfunkciou buniek retikuloendotelového systému, predovšetkým sleziny, v primárnom a sekundárnom hypersplenizme. Najcharakteristickejšími príznakmi hemolytickej žltačky sú citrónovo žltá farba kože, normálna alebo mierne zväčšená pečeň, splenomegália. Tmavá moč a tmavé výkaly (zvýšená koncentrácia urobilínu a sterkobilinogénu), anémia s retikulocytózou a leukocytózou; zvýšené hladiny voľného bilirubínu a železa v sére pri normálnej alkalickej fosfatáze a transaminázovej aktivite.

Diferenciálna diagnóza obštrukčnej žltačky s intrahepatickou žltačkou - druhá je spôsobená poruchou funkcie hepatocytov a v dôsledku toho zvýšením koncentrácie konjugovaného bilirubínu v sére. Koža pacientov so šafranovo žltou farbou spočiatku s rubínom a neskôr - so žltkastým zeleným odtieňom. Pečeň je zväčšená, hustá, bolestivá pri pohmatoch (vírusová hepatitída) alebo znížená a bezbolestná (cirhóza pečene). Zväčšená slezina. Zvýšenie ESR, priamy a nepriamy obsah bilirubínu, aktivita transamináz sa nachádza v krvi (najmä pri vírusovej hepatitíde). Koncentrácia železa v sére je normálna alebo mierne zvýšená a protrombín sa znižuje. V moči významne vzrástol obsah urobilínu a urobilinogénu. Bilirubinúria je prerušovaná.

Diferenciálna diagnostika obštrukčnej žltačky

Hlavné mechanizmy porúch metabolizmu pigmentov u rôznych typov žltačky sú znázornené na obr. 45-6. Z dôvodov zvýšeného bilirubínu sa rozlišujú nasledujúce odrody tohto syndrómu.

Obr. 45-6. Mechanizmy porúch metabolizmu pigmentov

Typy žltačky:

• hemolyticko,
• parenchýmu,
• mechanický.

Hemolytická žltačka sa vyskytuje v dôsledku zrýchleného rozkladu erytrocytov s tvorbou a akumuláciou veľkého množstva nepriameho bilirubínu v sére, s neschopnosťou systémov pečeňových enzýmov zabezpečiť ďalšiu konverziu nadbytočného pigmentu. Príčinou týchto stavov môže byť intoxikácia, otrava, cvičenie, veľké hematómy atď.

Parenchymálna žltačka. Existuje primárna lézia pečeňových buniek, čo vedie k narušeniu biochemických transformácií bilirubínu v pečeni (zachytenie pečeňovými bunkami a konjugácia) a jeho prenikaniu z krvi do žlčových kapilár. Parenchymálna žltačka je tiež detegovaná pri benígnej hyperbilirubinémii (Gilbert, Crigler-Nayar, syndróm Dabin-Johnson-Rotor, atď.) Spôsobenej fermentopatiami. Poruchy metabolizmu pigmentov (konjugácia bilirubínu) u týchto pacientov sú spojené s dedičným nedostatkom enzýmov (glukuronyltransferáza). Použitie hepatotoxických liekov (paracetamol, extrakt mužských papradí atď.) Sa považuje za príčinu niektorých foriem získanej fermentopatie. Podobné varianty žltačky sa často vyskytujú u mladých ľudí. Vyžadujú si ambulantné sledovanie bez ústavnej liečby, ale môžu byť príčinou diagnostických chýb, ktoré prispievajú k nevhodnej taktike liečby až po neprimeranú laparotómiu.

Mechanická žltačka. Tok žlče do gastrointestinálneho traktu je narušený. V záložke. 45-1 ukazuje najinformatívnejšie klinicko-anamnestické a laboratórne údaje, ktoré umožňujú rozlíšiť rôzne typy žltačky.

Tabuľka 45-1. Diferenciálne diagnostické kritériá pre žltačku

Mechanická žltačka, jej diferenciálna diagnostika a liečba

Problematika diagnostiky a liečby ochorení spôsobujúcich mechanickú žltačku je veľmi zaujímavá tak pre lekárov, ako aj pre lekárov všetkých ostatných špecialít. To je spôsobené tým, že frekvencia chorôb sprevádzaných žltačkou všeobecne, a najmä mechanické, neznižuje. Neuspokojivé výsledky liečby pacientov so žltačkou sú spôsobené:
nedostatok poznatkov o klinických príznakoch zo strany lekárov,
výrazne zvýšila diagnostické schopnosti v modernej medicíne, t
nesprávny výber diagnostického programu alebo
nesprávna interpretácia výsledkov.
Ako viete, všetky žltačky sú rozdelené na mechanické, parenchymálne a hemolytické. Syndróm obštrukčnej žltačky je jedným z hlavných príznakov obštrukcie extrahepatických žlčových ciest rôznych etiológií. Môžu zahŕňať:
nádory (rakovina pankreasu, rakovina FS, choledochus alebo duodenálny karcinóm, Klakkinove tumory, metastázy v hepatoduodenálnom väzive),
cholelitiáza (choledocholitiáza, Bouveret a Mirizzov syndróm, syndróm postcholecystektómie),

zriedkavé ochorenia, ako sú striktúry žlčových ciest, sklerotizujúca cholangitída, induratívna pankreatitída, papillitída, stenóza Vaterovej bradavky alebo iatrogénne poranenia žlčových ciest, exotické príčiny ako opisthorchiasis alebo ascoridiasis, atď.

Obštrukčná žltačka je veľmi nebezpečný stav, pretože môže spôsobiť:
pečeňového alebo renálneho zlyhania pečene;
hnisavú cholangitídu alebo cholangitis abscesy pečene;
sepsa;
biliárna cirhóza.
Preto vyžadujú naliehavé diagnostické a terapeutické opatrenia.

Stručne klinické komplikácie:
PN alebo PPN. Tento pojem je kolektívny. Fyziológovia doteraz opísali viac ako 500 funkcií pečene. Neexistuje žiadna presná definícia PN, prijatá všetkými. Podľa definície E.I. Halperín je nesúlad medzi potrebami tela a schopnosťami pečene. PN syndróm sa spravidla vyskytuje v dôsledku ischémie pečeňového a renálneho parenchýmu. V patogenéze jeho významnej úlohy patrí nielen povaha poškodenia hepatocytov (degenerácia, nekrobóza, nekróza), ale aj faktor poškodenia mozgu, ktorý do značnej miery determinuje závažnosť ochorenia. Poškodenie mozgu je spojené s akumuláciou rôznych cerebrotoxických látok v krvi: predovšetkým amoniaku, aminokyselín obsahujúcich kyselinu sírovú, kyseliny mliečnej atď. rozlišujú:
hyperakútny priebeh akútneho zlyhania obličiek (0-7 dní od nástupu žltačky); akútne (8 až 28 dní); subakútna (29 dní - 12 týždňov).
Výsledkom PN môže byť hepatálna kóma.
PPN sa klinicky vyznačuje slabosťou, slabosťou, ospalosťou, zvýšenou žltačkou, poklesom diurézy, dokonca anúria. Závažnosť PN koreluje so závažnosťou žltačky.
Purulentná cholangitída je stálym spoločníkom okluzívnych a stenotických lézií extrahepatických žlčovodov. Závažnosť symptómov cholangitídy závisí od závažnosti morfologických zmien kanálov. Katarálna a fibrinózna cholangitída sa zvyčajne prejavuje horúčkou, ikterickou, miernou bolesťou v pravej hypochondriu. Akútna hnisavá obštrukčná cholangitída môže získať bleskový prúd s rozvojom šoku, akútnym zlyhaním obličiek, v prvý deň.
Absces cholangitis s tvorbou rôznych malých (1-2 mm v priemere) alebo oddelené veľké abscesy v pečeni ukazuje miernu bolesť v pravej hypochondrium, zimnica s vysokým rozsahom teplotnej krivky (ráno 37 ° C, večer 39-40 ° C), zväčšenie pečene, bolesť pri prehmataní, hyperleukocytóza.

Diagnóza a diferenciálna diagnostika príčin obštrukčnej žltačky.
Na základe všeobecných klinických štúdií (palpácie, perkusie a auskultácie) a užívania anamnézy je veľmi ťažké diagnostikovať správny nádor. Klinické príznaky, ako je epigastrická bolesť, úbytok hmotnosti, strata chuti do jedla, môžu pomôcť pri podozrení na nádor v štádiu zhelku, ale nie sú špecifické a dokonca v kombinácii so zmenami v niektorých laboratórnych ukazovateľoch (anémia, znížený albumín, zvýšená ESR) neumožňujú správnu diagnózu.
diagnóza
Diagnóza pankreatoduodenálnych orgánov sa v posledných desaťročiach výrazne zlepšila. Toto je primárne dôsledkom rozšíreného zavádzania intraskopických vyšetrovacích metód: ultrasonografie, fibrogastroduodenoskopie, počítačového zobrazovania a zobrazovania magnetickou rezonanciou, hoci neexistuje úplná spokojnosť s existujúcimi diagnostickými metódami. Hľadanie preto pokračuje novými výskumnými metódami, racionálnou kombináciou skôr známych metód, novými diagnostickými algoritmami, zlepšením starých diagnostických metód: od neinvazívnych až po invazívne, od skríningových metód až po vysoko špecializované.
V prvom rade v diagnóze rakoviny pankreatoduodenálne správne stojí ultrazvuk - skríning metóda, ktorej hodnota je ťažké preceňovať. Za posledných 15-20 rokov sa táto štúdia stala východiskovým bodom akéhokoľvek diagnostického algoritmu. Zaujme svojou jednoduchosťou, neinvazívnosťou, možnosťou získania viacerých častí, úplnou bezpečnosťou pre pacienta. Moderné zariadenia založené na princípe šedej škály umožňujú diagnostikovať pankreatické nádory v 95% prípadov. Ale ultrasonografia má nevýhodu: čím je nádor menší, tým je táto diagnostická metóda menej citlivá. Nádory menšie ako 2 cm v priemere a metastázy menšie ako 1 cm sú zle vizualizované. Jeho schopnosti sú tiež obmedzené na hodnotenie výsledkov chirurgickej liečby a diagnostiky relapsov.
Ultrazvuková diagnóza nádoru sa stanoví pri identifikácii hlavných a nepriamych echografických znakov tejto patológie. Najčastejšie dochádza k lokálnemu zvýšeniu v hlave pankreasu prítomnosťou fuzzy obmedzeného novotvaru heterogénnej štruktúry a nízkou echogenitou. Z ďalších príznakov je najčastejšie detekovaná biliárna hypertenzia, menej často - expanzia Wirsungovho kanála a dokonca menej často duodenostáza. Na základe zvýšenia priemeru intrahepatických a extrahepatálnych žlčovodov je možné nepriamo posúdiť príčinu a umiestnenie bloku. Ak sa na ultrasonografii choledocholitiáza nie je potvrdená, potom u starších pacientov takmer určite označuje nádor pancreatoduodenálnej oblasti.
V posledných rokoch sa objavila nová generácia zariadení navrhnutých pre endoskopický ultrazvuk, ktorý umožňuje, aby sa uskutočňoval vložením senzorov do lúmenu dvanástnika a dokonca do lúmenu choledoch a Wirsungovho kanálu počas fibrogastroduodenoskopie alebo do brušnej dutiny počas laparoskopie alebo počas laparotómie do lúmenu horného mozgu. a portálnej žily.
Endoskopický ultrazvuk sa vykonáva pomocou jediného zariadenia, ktoré kombinuje ultrazvukový senzor a optiku s optickými vláknami; tkanivo okolitých orgánov, ciev a lymfatických uzlín sa vyšetruje z lúmenu žalúdka, dvanástnika, choledochu a Wirsungovho vedenia v okruhu 80 mm. Endoskopický ultrazvuk dostatočne demonštruje typ, lokalizáciu a závažnosť obštrukcie žlčových ciest. Toto je najpresnejší spôsob detekcie malých nádorov; Metóda umožňuje stanoviť rast nádoru v portálnej žile a určiť jeho resekovateľnosť. Intraduktálna echografia umožňuje stanoviť diagnózu "rakoviny in situ", rozlišovať medzi nádorom a virsungolitiázou, určiť polohu kameňov v kanáliku a ich veľkosť. Intraoperačný ultrazvuk poskytuje možnosť vyhodnotiť nádor bezprostredne po vystavení pankreasu, vykonať cielenú punkciu alebo biopsiu.
Ale ultrazvukové štúdie majú jednu spoločnú nevýhodu - nízku informativitu s črevnou pneumatizáciou alebo emfyzém predného tkaniva brušnej steny.
LABORATÓRNE DIAGNOSTICKÉ METÓDY
Je potrebné okamžite zdôrazniť, že laboratórna diagnóza je povinná, ale nie je rozhodujúca pri rozpoznávaní karcinómu pankreatoduodenálu. Ide o diferenciálnu diagnózu žltačky, identifikáciu funkčného stavu pečene, ale neumožňuje stanoviť aktuálnu diagnózu.
V komplexe biochemických vzoriek je najdôležitejšie štúdium metabolizmu pigmentov na základe stanovenia bilirubínu v krvi. Pre obštrukčnú žltačku tak nádoru, ako aj inej genézy je charakteristická hyperbilirubinémia až do 150–200–300 µmol / l (a niekedy aj vyššia), najmä v dôsledku priamej frakcie bilirubínu, t. s kyselinou glukurónovou. Ale s predĺženou - viac ako 1-1,5 mesiaca - a intenzívnou žltačkou v dôsledku degeneratívnych zmien v pečeňových bunkách sa môže zvýšiť aj nepriamy bilirubín. Definícia bilirubínu (urobilín) v moči a vo výkaloch (stercobilin) ​​má malý význam pre diagnostiku.
Pomerne presnou metódou na stanovenie stavu pečeňového parenchýmu je stanovenie aktivity transferázy v sére (ACT, ALT), alkalickej fosfatázy, gamaglutamínovej transpeptidázy a laktátdehydrogenázy. Pre diferenciálnu diagnostiku akútnej hepatitídy sa vypočíta De Rytisov koeficient (pomer AST / ALT), ktorého pokles pod 1,0 je charakteristický pre vírusovú hepatitídu. S obštrukčnou žltačkou sa poznamenáva, že aktivita GGTP sa zvyšuje najviac - 20-krát, najmenej zo všetkých - aktivita LDH - 1,5-krát a aktivita AP sa významne zvyšuje.
Povinnou laboratórnou diagnózou je stanovenie hladiny cukru v krvi. To môže nepriamo indikovať endokrinnú pankreatickú insuficienciu, niekedy sprevádzajúcu nádorový proces, v ktorom môže byť tendencia vyvinúť miernu anémiu a zvýšenie ESR.

SEROLOGICKÁ DIAGNOSTIKA je založená na štúdii nádorových markerov, ktoré podľa údajov z literatúry najčastejšie používajú sacharidový antigén CA 19-9, citlivosť tejto metódy na rakovinu pankreasu dosahuje 95%, špecificitu 87%. V diagnostike a dynamickom pozorovaní sa tiež používa antigén CA 242 a rakovinový embryonálny antigén - CEA. Hladina a CA 19-9 a C242 rovnako závisia od štádia ochorenia (veľkosti nádoru). Onkomarkery môžu byť použité vo všetkých štádiách liečebného procesu: pri skríningu, diagnostike, stanovení prognózy a monitorovaní. Na druhej strane! Významný účinok na hladinu, napríklad, CA 19-9, sa prejavuje adherentnou žltačkou v dôsledku zníženia jeho metabolizmu v pečeni.

FIBROGODRODUODENOSKOPIYA je nevyhnutnou diagnostickou metódou, najmä v prípade podozrenia na rakovinu bradavky a dvanástnika. Vyšetrenie čreva cez duodonoskop vám umožní okamžite stanoviť presnú diagnózu rakoviny Vater bradavky alebo dvanástnikového vredu, implantovať biopsiu nádoru a morfologické vyšetrenie. Pri rakovine pankreasu možno identifikovať nepriame príznaky nádoru - neprítomnosť žlče v lúmene čreva, deformity a / alebo infiltrácie črevnej steny; a priame príznaky nádoru - klíčenie črevných stien a ulcerácie. V niektorých prípadoch s FGD. okamžitá eliminácia obštrukčnej žltačky je možná buď pôsobením nádoru alebo endoskopickou suprapapilárnou choledochoduodenostomiou. Avšak pre malé nádory pankreasu a nádory choledochusu FGDS najčastejšie neprináša významné informácie.

CYTOLOGICKÝ VÝSKUM obsah dvanástnika, žlč a pankreatická šťava môžu niekedy overiť diagnózu, ale zhromažďovanie žlče a viac pankreatickej šťavy je spojené s významnými technickými ťažkosťami.

POČÍTAČOVÝ TOMOGRAPHY je vysoko citlivá a špecifická metóda na diagnostiku rakoviny pankreatoduodenálu. Tento spôsob výskumu sa však odporúča vykonávať len po ultrazvuku a FGS pre prísne indikácie.
Príprava na CT vyšetrenie je doplnená kontrastom gastrointestinálneho traktu a súčasne intravenóznym podaním 40,0-76% urografínu. Hlavné CT vyšetrenie - príznaky nádorového procesu v pankrease sú:
zvýšenie veľkosti žľazy; fokálna zmena hustoty tkaniva; drsnosť obrysov, atrofia distálnej časti žľazy; príznaky obštrukcie choledochusu a Wirsungovho kanála; neprítomnosť parapancreatických a intraorganických tukových vrstiev; zvýšenie regionálnych lymfatických uzlín.
Rôntgenová počítačová tomografia umožňuje vizualizáciu nádorov s priemerom 2 cm a viac a rovnakú veľkosť metastáz v pečeni. Z hľadiska diferenciálnej diagnózy rastu nádoru a chronickej pankreatitídy je potrebné poznamenať, že pankreatitída je charakterizovaná nehomogénnou štruktúrou celej (alebo takmer celej) žľazy, ktorej hustota môže dosiahnuť 30-50 jednotiek Hounsfield, rovnomerné zvýšenie objemu žliaz, menej často - atrofia tkaniva. Špecifickým príznakom chronickej pankreatitídy je detekcia mnohých malých kalcifikácií v parenchýme a hlavnom pankreatickom kanáli, ako aj prítomnosť malých pseudocytov.
CT sa môže vykonať ako metóda na monitorovanie stavu pankreasu po chirurgických zákrokoch na státie odtokov v kanáli Wirsum: Významným pozitívnym aspektom CG je schopnosť skúmať žľazu a retroperitoneálny priestor, dokonca aj pri rozsiahlej pneumatike hrubého čreva, a negatívny na štúdie hmotnosti pacienta. To znižuje rozlíšenie spôsobu.

MAGNETICKÁ REZONANCIA TOMOGRAPHY je založená na získavaní informácií na základe vplyvu nukleárnej magnetickej rezonancie so zmenou gradientu magnetického poľa s ďalším počítačovým spracovaním výsledkov. MRI umožňuje vyhodnotiť nielen stav pankreasu, ale aj orgány a mäkké tkanivá, ktoré ho obklopujú, ktoré sú zvyčajne ťažko prístupné: retroperitoneálne tkanivo, lymfatické uzliny, krvné cievy, prvky hepatoduodenálneho väziva. Je potrebné poznamenať, že podľa demsitomometrického (telehistologického) obrazu je možné urobiť presnú morfologickú diagnózu nádoru, napríklad adenokarcinómu. Táto metóda je veľmi dobrá a sľubná z hľadiska diferenciálnej diagnózy medzi nádormi, pankreatickými cystami a chronickou pankreatitídou. S MRI môžete získať obraz plátkov pankreasu, a to ako v horizontálnej, tak aj v prednej a vertikálnej rovine a rôznych axiálnych projekciách. Prítomnosť niektorých cudzích telies v skúmanej oblasti, napríklad šijací šev po nanesení šijacích strojov na tkanivá, zároveň vytvára výrazné rušenie, ktoré narúša vizualizáciu skúšobného telesa.

Diagnostické metódy X-RAY CONTRAST zahŕňajú celý rad štúdií zameraných na objasnenie podstaty patologického procesu a jeho lokalizácie, pričom je známe, že počas obštrukčnej žltačky a po určitom čase po jej výskyte trpí vylučovacia funkcia pečene. Preto také metódy ako infúzna a orálna cholegrafia (tj vylučovacie metódy výskumu) v tomto období nie sú informatívne.
Relaxačná duodenografia zahŕňa štúdium čreva po užití atropínu alebo aerónu, keď detaily reliéfu sliznice a črevných kontúr naznačujú prítomnosť nádoru hlavy žľazy, bradavky Vater a samotného čreva. X-ray príznaky nádoru sú:
zúženie alebo rozšírenie dvanástnika podkovy;
zmena jeho lúmenu, vytesnenie žalúdka;
kompresia priečneho hrubého čreva.
Absencia akýchkoľvek zmien v duodenografii naznačuje potrebu ďalšieho vyhľadávania. Indikácie pre duodenografiu sú v súčasnosti dosť úzke - prítomnosť duodenálnej stenóznej kliniky.
Mimoriadne dôležitou a informatívnou diagnostickou metódou je retrográdna cholangiopancreatografia, ktorej použitie v klinickej praxi značne rozšírilo možnosti diagnostikovania rakoviny dvanástnika pankreasu. V tomto prípade sa odporúča selektívne kontrastovať s kanálom, ktorý je potrebný na získanie informácií. S RPGH je možné identifikovať distálnu hranicu poškodenia Wirsungovho kanála a choledochusu; táto manipulácia však môže byť komplikovaná akútnou pankreatitídou a musí sa vykonávať podľa prísnych indikácií.
Transkutánna transhepatická cholecystová (cholangio) grapia má rovnaké ciele; že RPHG, ale zároveň kontrastoval s „proximálnou časťou žlčových ciest. Pri akej hCGH je možné posúdiť stav intrahepatických žlčových ciest a mechanickou žltačkou, táto štúdia môže byť ukončená vypustením kanálov. Dva body hCGH - odvodnenie žlčových ciest a jeho kontrastná - plechovka V rôznych časových intervaloch sa môže uskutočniť kontrastná štúdia (fistulografia) po eliminácii žltačky alebo napríklad po laparoskopickej cholecystostómii.
Choledochova pahýľová forma; úroveň jeho „rozbitia“, jeho dĺžka, ako aj zmeny intrahepatických kanálov v kombinácii s inými diagnostickými metódami umožňujú celkom presne určiť príčinu obštrukcie terminálnej časti choledochusu. Po fistulografii sa môže vyvinúť alebo posilniť cholangitída, preto sa odporúča vykonať priamo v predvečer chirurgického zákroku.

VÝSKUM RÁDIOVEJ OTÁZKY (SCENTIGRAPHY) je spojený s intravenóznym podávaním rádiofarmák, aby sa získal obraz pankreasu pre diferenciálnu diagnózu medzi zápalovými, benígnymi a malígnymi ochoreniami, ako aj metastázami v pečeni, na diagnostiku sa používajú izotopy jódu india, zlata, technu a heptametyroidov a na diagnostiku sa používajú jód, indium, zlato, techne a heptamestasis, ako aj metastázy v pečeni. buď skenovanie pečene a pankreasu s dvoma izotopmi a „odčítanie“ obrazu pečene alebo scintigrafia Se-metionínu alebo scintigrafia na gama kamere. Táto diagnostická metóda sa vo všeobecnosti vyznačuje veľmi veľkým radiačným zaťažením organizmu, porovnateľným s polročnou alebo ročnou prípustnou maximálnou rýchlosťou a najmä slinivkou brušnej. Vzhľadom na značné ťažkosti pri interpretácii skenovania a scintigramov, táto metóda. Diagnostika nemôže byť referenciou. Okrem toho S-metionín v súčasnosti priemysel nevyrába. Na základe uvedených okolností to nebolo veľmi rozšírené a je zaujímavé len z historického hľadiska.

ANGIOGRAPHY dopĺňa komplex vyšetrení na identifikáciu architektúry arteriálnych ciev, najmä ich abnormálnej polohy, na určenie vzťahu nádoru s veľkými žilami, najmä na vyššom mesenterickom a portálovom portáli. Na tento účel možno vykonať celiakiu a meenerikografiu, priamu a nepriamu splenoportografiu. Diagnostická hodnota angiografie je priamo závislá od veľkosti nádoru. S veľkosťou nádoru do 5 cm v priemere bol jej informačný obsah 55% a priemer menší ako 2 cm - len 14%. Ide o komplexnú diagnostickú metódu.

BIOPSY pod kontrolou ultrazvuku a CT vám umožňuje overiť chorobu a presne zladiť chirurgickú taktiku. Ale kvôli malému objemu materiálu odobratého z nádoru vznikajú ťažkosti pri štúdiu bioptického materiálu. Použitie ihličiek superthin Chiba na perkutánnu biopsiu trochu zlepšuje situáciu. Možno biopsia nádoru pankreasu a cez chirurgický kanál fiboduodenoskopu. Komplikáciou punkcie môže byť akútna pankreatitída.

LAPAROSKOPIA môže sledovať diagnostické aj terapeutické ciele. Vyšetrenie pečene, žlčníka, hepatoduodenálneho väzu, priame vyšetrenie pankreasu, odber ascitickej tekutiny, materiál na histologické vyšetrenie - ide o neúplný zoznam diagnostických opatrení na stanovenie lokálnej a morfologickej diagnózy. A technická možnosť zavedenia laparoskopickej cholecystostómie umožňuje eliminovať biliárnu hypertenziu a tým zabrániť takej hroznej komplikácii ako zlyhanie pečene. Táto invazívna diagnostická metóda je však po predchádzajúcich chirurgických zákrokoch na brušných orgánoch obmedzená a niektorí pacienti nemôžu tolerovať aplikáciu pneumoperitoneum.

Intraoperačná cholodochóza je nepostrádateľnou štúdiou pri rakovine choledoch, hrá kľúčovú úlohu v diferenciálnej diagnóze medzi benígnymi a malígnymi choledochovými nádormi, pretože umožňuje biopsiu a choledocholitiázu. Aj keď sa drží a predlžuje čas operácie, oplatí sa jasnou diagnózou a jasnou voľbou chirurgickej taktiky.
Výber komplexu diagnostických štúdií závisí od vybavenia zdravotníckeho zariadenia. Zároveň treba zdôrazniť, že hoci všetky diagnostické metódy by sa mali hodnotiť podľa kritéria „nákladová efektívnosť“, vždy by sa mali snažiť získať čo najúplnejšie informácie o povahe patologického procesu. Veríme, že k tomu prispieva nasledujúci algoritmus.

Predoperačná príprava
Predoperačná príprava by mala začať ihneď po diagnostike a príčinou obštrukčnej žltačky. Spôsoby, rozsah a čas prípravy sú určené povahou ochorenia. Jeho hlavnými cieľmi je čo najviac eliminovať žltačku, vyčerpanie, zníženie intoxikácie, normalizáciu rôznych posunov v homeostáze av konečnom dôsledku aj prevenciu pooperačných komplikácií.
Dokonca aj paliatívne chirurgické zákroky u pacientov s lankreatoduodenálnym karcinómom sú spojené s vysokým stupňom operačného rizika a obštrukčná žltačka často preberá charakter hlavnej nezávislej choroby. Jeho eliminácia by sa preto mala zvážiť v rozsahu rovnakých urgentných opatrení ako operácia akútnej črevnej potreby alebo zastavenie renálnej koliky.
Princípy infúznej terapie a liečebného ošetrenia sú pomerne štandardné a dobre známe, ale je potrebné zdôrazniť, že je prínosom len na pozadí vyloženia žlčového systému - vedúcej súvislosti predoperačnej prípravy. Základné ošetrenie zahŕňa:
intravenózne podávanie 5 až 10% roztoku glukózy až do 1,5 litra denne, ako energetický substrát, na obnovenie rezervy glykogénu v pečeni, na zlepšenie detoxikačnej funkcie pečene;
intravenózne podávanie zmesí proteínov a aminokyselín, roztokov solí a poliónov, plazmy, albumínu, proteínu, hepatosterilu, vamínu, reopoliglukiny na obnovenie zhoršených funkcií pečene;
vymenovanie vitamínov skupiny "B", vitamínov rozpustných v tukoch - A, K, D, E, ktoré nie sú absorbované z črevného lúmenu kvôli nedostatku žlče v ňom;
predpisovanie liekov na ochranu pečene - metionín, lipokaín, vitohepat atď., ktoré zlepšujú krvný obeh v pečeni a regeneráciu pečeňového tkaniva;
vymenovanie trental, pentoxofelin a actovegin na zlepšenie redox procesora a hepatocytov;
vymenovanie Essentiale ako zdroja esenciálnych aminokyselín a fosfolipidov;
vymenovanie Vicasol - provitamínu "K" na zvýšenie syntézy protrombínu a prevenciu cholemického krvácania;
podávanie kyseliny glutámovej, ktorá viaže amoniak a odstraňuje ju cez obličky, aby sa zabránilo zlyhaniu pečene, L-arginín;
antibiotiká na hnisavú cholangitídu (rifaximín, vancamycín, erytromycín, metronidozón);
aminoglykozidy (neomycín, monomitsi) sú kontraindikované kvôli nefrotoxickému účinku.

Dekompresia žlčového systému. Dvojstupňový spôsob liečby obštrukčného syndrómu žltačky, ktorý komplikuje priebeh nádorov pancreatoduodenálnej oblasti, je v súčasnosti široko uznávaný u väčšiny lekárov. Hlavnou úlohou prvej etapy je eliminácia žltačky. Zavedenie minimálne invazívnych metód na zmiernenie biliárnej hypertenzie v klinickej praxi umožňuje pripraviť pacientov na chirurgický zákrok s minimálnou traumou. Medzi také spôsoby „vykladania“ žlčového systému patria laparoskopická a perkutánna cholecystostómia, perkutánny hepatocholangiostóm, endoskopická papillosphincterotómia a stenting choledochus.
Voľba ktorejkoľvek z týchto metód je určená predovšetkým úrovňou obštrukcie žlčových ciest, vybavením zdravotníckeho zariadenia, dostupnosťou kvalifikovaného personálu, stavom pacienta a prítomnosťou alebo neprítomnosťou znakov zovšeobecnenia procesu a ascites. Postačuje presne určiť úroveň bloku žlčového stromu vo väčšine prípadov umožňuje ultrazvuk. Jeho údaje sú východiskovým bodom na určenie možného spôsobu dekompresie žlčového systému.
V prítomnosti obštrukcie na úrovni bradavky Vateri, aby ju preskúmali, sa uchýlili k fibroduodenoskopii Keď sa potvrdí nádor, vykoná sa suprapapilárna choledochoduodenostómia. Najčastejšie po tejto manipulácii žlč začne prúdiť do čreva pod tlakom. Ak sa nádor šíri do intraduodenálnej časti spoločného žlčovodu, tok žlče sa neobnoví. V takýchto prípadoch, po vykonaní ERCP, sa odporúča uchýliť sa k chentoch choledoch. Endoskopická metóda dekompresie vo forme stentovania zóny obštrukcie nádoru sa môže tiež pokúsiť na úrovni proximálnejšieho bloku. Ako spôsob obnovenia prirodzeného prechodu žlče, ak sa dá uskutočniť, retrográdne stentovanie je alternatívou chirurgického zákroku u pacientov s vysokým operačným rizikom a / alebo príznakmi generalizácie nádorového procesu.
Pri ultrazvukových znakoch bloku na úrovni hlavy pankreasu a prítomnosti zväčšeného žlčníka je najčastejšie možné vykonať laparoskopickú alebo perkutánnu transhepatickú cholecystostómiu pod ultrazvukovou kontrolou. Ak porovnáme tieto metódy s ohľadom na ich účinnosť, hĺbku anestézie, schopnosť odvádzať žlčník, keď nevyčnieva z okraja kostrového oblúka, keď dochádza k zrastom po predchádzajúcich operáciách na orgánoch hornej dutiny brušnej, potom je vhodnejšie. Ťažkosti pri implementácii PCE pod ultrazvukom sa môžu vyskytnúť, keď je veľkosť "lôžka" malá; žlčníka alebo zlej vizualizácie.
Perkutánna hepatocholangiostómia sa uskutočňuje v proximálnom bloku žlčového traktu, keď sa nádor šíri do hepaticocholedochusu alebo do bifurkačných alebo lobarových kanálikov, ako aj na distálnej úrovni lézie v prípadoch, keď je žlčník "odpojený" alebo po predchádzajúcej cholecystektómii. Táto manipulácia sa vykonáva pod ultrazvukovým alebo röntgenovým televíznym riadením a môže sa vykonávať vo forme vonkajšieho alebo vonkajšieho vnútorného odvodnenia. V druhom prípade sa drenáž, ak je úspešná, uskutočňuje cez zónu obštrukcie distálneho žlčového traktu alebo dvanástnika a tým sa obnovuje prirodzený prechod žlče. Po vonkajšej internej drenáži u pacientov s príznakmi generalizácie nádoru sa môže vykonať antegrádna endobiliárna prostetika, ktorá uľaví pacienta od podobného účinku, ale oveľa viac traumaticky otvorenej intervencie.
Chirurgická cholecystostómia a tvorba biliodigestívnych anastomóz nie sú samozrejme vylúčené z arzenálu eliminácie biliárnej hypertenzie. V každom prípade je však potrebné usilovať sa o najmenej traumatický zásah, majúc na pamäti, že by mal byť bezpečný, nemal by zvyšovať riziko nadchádzajúcej prevádzky, nemal by viesť k procesu lepenia a čo je najdôležitejšie - rýchlo odstrániť endotoxémiu.
Reinfúzia žlče by sa mala výhodne uskutočňovať v lúmene duodena cez tenkú sondu. Prvýkrát, dva alebo tri dni po vyložení, žlč je toxická kvôli svojmu vysokému obsahu amoniaku a v týchto dňoch je jej návrat do gastrointestinálneho traktu nevhodný. Prietok žlče za deň je zvyčajne od 0,5 do 1,5 litra, ale často po dekompresii môže dosiahnuť 2-3 litre. Všetky vylúčené žlče musia byť vrátené do čreva na prevenciu Acholie! Len s kategorickým odmietnutím vykonať tenkú sondu do dvanástnika môžete piť žlč, ktorá chráni žalúdočnú sliznicu s obalmi.
Eferentná terapia je jedným z prvkov predoperačnej prípravy, "podľa údajov z literatúry sa jej použitie považuje za preukázané u 30-40% pacientov, ktorí už majú hepatocerebrálnu insuficienciu druhého stupňa za podmienok hemodynamickej stabilizácie a zachovania renálnej vylučovacej funkcie v:
hyperbilirubinémia, 150 μmol / l a viac;
laboratórne ukazovatele - zvýšenie ACT a ALT 4-krát alebo viac, zvýšenie alkalickej fosfatázy o 5-krát alebo viac, zvýšenie molekúl s priemernou hmotnosťou 2-krát alebo viac.
Ako predoperačná príprava sa uskutočňuje plazmaferéza - 2-4 sedenia s intervalom 2-3 dni a objem eliminácie plazmy v jednej relácii nie je väčší ako 500-800 ml. Pri výraznej cholestáze sa používa metóda výmeny plazmy:
počas 1 sedenia - 40% objemu cirkulujúcej plazmy;
na 2 sedenia - až 70% objemu cirkulujúcej plazmy;
na 3 sedenia - viac ako 70% objemu cirkulujúcej plazmy;
počas 4 sedení -100% objemu cirkulujúcej plazmy v kombinácii s sorpciou plazmy na vláknitých sorbentoch.
V závažnejších núdzových prípadoch, napríklad pri akútnej cholangitíde, keď je nutná urgentná príprava, sa ošetrenie uskutočňuje priamo v predvečer operácie. V týchto prípadoch je výhodná jedna relácia hemosorpcie, ktorá účinnejšie eliminuje metabolity. Opakovaná hemosorpcia vedie k poraneniu krvných buniek a zničeniu proteínových substrátov, hrozbe krvácania počas operácie.
Tieto spôsoby detoxikácie sa môžu uskutočňovať v pooperačnom období s progresiou zlyhania pečene, hnisavej cholangitídy, ťažkej pankreatitídy a rozsiahleho hnisania pooperačnej rany.
Všeobecnou kontraindikáciou pre eferentnú terapiu je hemoragický syndróm a agonistický stav pacienta.

Enterosorpce. Metódy extrakorporálnej detoxikácie organizmu sú obmedzené známymi nevýhodami a vysokými nákladmi na zariadenie používané na tento účel. Neexistujú takmer žiadne kontraindikácie pre enterosorpciu, okrem parézy gastrointestinálneho traktu. Podpláca svoju jednoduchosť a vysoký klírens toxických metabolitov. Podľa literatúry je 2 - 3-dňová enterosorpcia rovná 1 hemosorpčnej relácii. Používa sa na enterosorpčné lieky, ktoré sú lacné a dostupné. Patria medzi ne zlúčeniny uhlíka - karbol, waulen, polyfepan, silikónové organické zlúčeniny - aerosil, zlúčeniny na báze polyvinylpyrolidónu - enterosorb, enterodez; Polysorb v dennej dávke 80-100 cm3. Enterosorpcia významne znižuje hladinu bilirubínu, kreatinínu, peptidov so strednou molekulovou hmotnosťou.

Voľba trvania chirurgickej liečby je určená klinickými a laboratórnymi kritériami, stabilizáciou primárne indikátorov metabolizmu pigmentov, znížením účinkov endotoxémie, ako aj zlepšením chuti do jedla a spánku. Približné obdobie predoperačnej prípravy je 2-3 týždne od začiatku liečby. Pokles, ako aj skrátenie tohto obdobia môže nepriaznivo ovplyvniť výsledok chirurgickej liečby.

Chirurgická liečba.
Rýchly prístup by mal poskytnúť minimálnu traumu, optimálny prehľad žlčových ciest a možnosť manipulácie okolitých orgánov. Podľa nášho názoru tieto požiadavky spĺňa medián laparotómie z procesu xiphoidu a 5-6 cm pod pupkom.
S cholelitiázou komplikovanou choledocholitiázou môže byť odstránenie kameňov z choledochusu veľmi ťažké, ako aj samotná cholecystektómia. Možnosti na dokončenie operácie môžu byť nasledovné:
anastomózy holktsistodistavnye;
supraduodenal choledochopitomy;
choledochoduodenostomy;
transduodenálnu papilusfineterotómiu;
vonkajšieho odvodnenia žlčových ciest.

Najvýhodnejšie je uloženie anastomózy na intestinálnej slučke, ktorá je postihnutá trasou:
rekonštrukčná chirurgia žlčových ciest;
priechodná (zameniteľná) transhepatická drenáž;
Volcker drenáž.

Ukončenie operácie - len v úplnom neprítomnosti úniku žlče a krvi.

Pri liečení rakoviny orgánov pancreatoduodenálnej zóny je potrebné riešiť ako čisto onkologické, tak špecifické problémy spojené s touto lokalizáciou nádoru. V súčasnosti je hlavnou liečbou rakoviny týchto miest chirurgický zákrok a výber chirurgickej metódy závisí od mnohých faktorov:
primárna lokalizácia nádoru;
prevalencia nádorového procesu;
histologická štruktúra, rastový tvar a stupeň diferenciácie nádoru;
stupeň operačného rizika v závislosti od dysfunkcie rôznych orgánov a systémov spôsobených procesom nádoru, žltačkou, komorbiditami, vekom a ďalšími faktormi;
stupeň dysfunkcie pankreasu po operácii;
očakávaná dĺžka života po operácii.

1. Lokalizácia nádoru pri rakovine orgánov pancreatoduodenálnej zóny je veľmi dôležitá, do značnej miery určujúca frekvenciu resekovateľnosti (zo 45% pri rakovine hlavnej duodenálnej papily na 8-13% v iných miestach rakoviny).
2. Šírenie nádoru, ako aj lokalizácia procesu, ovplyvňuje nielen frekvenciu resekovateľnosti, ale aj výber metódy paliatívnej príručky. Lokálne rozšírenie nádoru mimo pankreasu (s výnimkou klíčenia v dvanástniku a distálnom oddelení choledochusu) možno považovať za kontraindikáciu radikálnej chirurgie. Poškodenie žliazovitého procesu žľazy spravidla vylučuje resekciu. Distančné metastázy alebo metastázy v lymfatických uzlinách proximálneho hepatoduodenálneho väziva, portálnej alebo dolnej dutej žily, mezentéria priečneho hrubého čreva alebo aorty sú kontraindikáciou radikálnej chirurgie. Všeobecný stav pacienta ovplyvňuje výber typu operácie. Starší pacienti, predĺžená žltačka, závažné komorbidity, najmä kardiovaskulárne, pľúcne, diabetes a obezita sú kontraindikované pre radikálnu operáciu. Zo všetkých uvedených všeobecných kontraindikácií radikálnych operácií, žltačka zaujíma popredné miesto. Závažnosť stavu pacienta sa zvyšuje úmerne stupňu a závažnosti žltačky, čo by sa malo brať do úvahy pri výbere spôsobu operácie.
3. Radikálna operácia pre rakovinu hlavy pankreasu, hlavnú duodenálnu papilu a distálny spoločný žlčový kanál by sa mala považovať za gastropanreatoduodetálnu resekciu a za rakovinu tela pankreasu - totálna pankreatektómia. tj operácie sú vždy spojené s vysokým rizikom vzniku intra- a pooperačných komplikácií, ako aj porušením sekrečných a endokrinných funkcií žľazy. Problémy kompenzácie pankreatických funkcií sú veľmi zložité, preto by sa tieto faktory mali brať do úvahy aj pri výbere spôsobu činnosti, a to tak z hľadiska objemu, ako aj vo vzťahu k zahrnutiu zvyšku pankreasu do tráviaceho procesu. Voľba spôsobu liečby rakoviny žlčníka tiež závisí od prevalencie nádorového procesu a celkového stavu pacienta, t.j. z prítomnosti všeobecných kontraindikácií.
4. Bežná choleciocektómia sa môže považovať za celkom radikálnu len v prípade rakoviny, ktorá bola náhodne zistená po operácii počas histologického vyšetrenia vzdialeného žlčníka. Ak operácia môže makroskopicky diagnostikovať nádor žlčníka, potom by mala byť už doplnená odstránením žlčníka. Keď nádor rastie do serózneho krytu močového mechúra, operácia by mala byť doplnená klinovou resekciou susedného tkaniva pečene. Keď je lokalizovaná proximálna rakovina extrahepatických žlčovodov, resekcia kanála môže byť jedinou radikálnou operáciou (určitá vzdialenosť nie je menšia ako 1 cm od okraja nádoru) s odstránením lymfatického aparátu v oblasti hepatoduodenálneho väziva a vytvorením anastomózy medzi pečeňovým kanálom a gastrointestinálnym traktom.
5. Podľa niektorých autorov, v prípade rakoviny hlavnej duodenálnej papily, ak nádor neprekročil hranice orgánu, môže byť vykonaná transdodenálna papillektómia alebo jeden z variantov predĺženej papillektómie. Prítomnosť rakoviny dvanástnika je už indikáciou duodenektómie.

Nízke percento resekcie, veľké technické ťažkosti a vysoké riziko vykonávania radikálových operácií sú dôvodom, prečo väčšina chirurgov uprednostňuje vykonávanie paliatívnych zásahov pri rakovine orgánov pancreatoduodenálnej zóny, aj keď nádor môže byť odstránený. Okrem toho paliatívna chirurgia v určitom štádiu, forma rastu a vek pacienta je často jediným možným typom chirurgickej pomoci.
Paliatívna chirurgia má tieto ciele:
odstránenie žltačky;
zlepšenie priechodu črevného obsahu;
zahrnutie do štiepenia žlče a pankreatickej šťavy;
úľavu od bolesti.
Najdôležitejšia úloha tu patrí k vzniku odlišných typov biliodigastrických anastomóz. Keď sa však nádor nachádza v proximálnom žlčovom kanáliku, ani taká operácia nie je vždy uskutočniteľná a v takýchto situáciách je nevyhnutné uchýliť sa k externému odstráneniu žlče alebo k rekanalizácii hlavných žlčovodov v odtokoch rôznych typov.
Rýchly rozvoj technologického pokroku v medicíne v posledných rokoch viedol k vývoju nového typu paliatívnej chirurgie pri rakovine orgánov pankreatoduodenálnej zóny: endoskopickej papilosphincterotómii pre rakovinu veľkého duodálneho papily, distálneho spoločného žlčovodu a pankreasu; Röntgenové endobiliárne intervencie pri rakovine proximálnych extrahepatických žlčovodov. V posledných rokoch bola v experimente vyvinutá metóda kryodestekcie pankreatických nádorov a bola aplikovaná v praktickej medicíne. Kryodestrukcia nádoru môže znížiť bolesť a tiež spôsobuje devitalizáciu nádorových buniek. Možno časom môže byť kryodestrukcia nádorov pankreasu voľbou pre lokalizované nádory u pacientov so závažnými komorbiditami, keď riziko gastropanreatoduodenálnej resekcie alebo totálnej pankreatickej ektómie sa zdá byť extrémne vysoké.
Avšak, ďalšie rozšírenie rozsahu operácie, hľadanie nového typu operácie nemôže významne ovplyvniť očakávanú dĺžku života pacientov, dokonca zdanlivo po radikálnych operáciách. Preto sú pokusy liečebných a radiačných účinkov na nádory pancreatoduodenálnej zóny celkom prirodzené.

V súčasnosti prebieha chemoterapeutická liečba karcinómu pankreatoduodenálu a na praktické použitie sa neodporúča žiadny z liečebných režimov, hoci podľa niektorých autorov je kombinácia mitomycínu C, streptozotocínu a 5-fluóruracilu najúčinnejšia pri rakovine pankreasu.,

Vyvíjajú sa aj metódy a ožarovanie. Radiačná terapia nefunkčného karcinómu pankreasu zmierňuje bolesť a 2,5-krát predlžuje život pacientov v porovnaní s paliatívnymi operáciami. Ale najlepšie pre rádioterapiu je kombinácia predtým vykonávanej operácie s tvorbou biliodigastrickej anastomózy s následným ožiarením na SOD 50-70 g. Podľa niektorých zahraničných autorov by sa kombinovaná liečba (radikálna chirurgia + pooperačná adjuvantná radiačná terapia) mala vo väčšej miere využívať pri liečbe operatívnych foriem rakoviny pankreasu a veľkých duodenálnych papíl.

Na vyhodnotenie výsledkov liečby rakoviny orgánov pancreatoduodenálnej zóny by sa malo vychádzať z mnohých faktorov: veľkosti nádoru, jeho histologickej štruktúry, stupňa anaplázie, hĺbky invázie. V prípade rakoviny žlčníka sú teda najhoršie výsledky pozorované počas klíčenia serózneho krytu močového mechúra nádorom, najmä u zle diferencovaných rakovín. Infiltrujúci rast nádoru, jeho nízko difúzna štruktúra, ako aj metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách významne zhoršujú prognózu rakoviny pankreasu.

Preto je jedným zo spôsobov, ako zlepšiť výsledky liečby rakoviny pankreatoduodenálnej je jeho včasné: neskorá liečba pacientov na lekársku starostlivosť, dlhodobé pozorovanie pred hospitalizáciou kvôli absencii patognomonických príznakov v skorých štádiách ochorenia, s rozvojom žltačky neprimerane dlhé vyšetrenie pacientov v infekčných nemocniciach.

V súčasnosti je 5-ročné prežitie po zdanlivo radikálnych operáciách, podľa rôznych autorov, v rozsahu od 0 do 14% pri rakovine pankreasu a od 24 do 50% pri rakovine hlavnej dvanástnikovej papily. Priemerná dĺžka života pri rakovine žlčníka a extrahepatických žlčových ciest je len niekoľko mesiacov.

Diagnóza a liečba obštrukčnej žltačky

Žltačka je komplex symptómov charakterizovaný zvýšením obsahu bilirubínu v krvi. Jej hlavnou črtou je zmena odtieňa pokožky a slizníc. Môžu byť oranžové alebo svetlé citrónovej farby. Žltačka sa pozorovala u dospelých aj u novorodencov. U dojčiat v prvom týždni života má fyziologický pôvod, pretože sa vyvíja v dôsledku masívnej deštrukcie fetálneho hemoglobínu.

Jedna z odrôd žltačky sa považuje za mechanickú formu. Na pozadí ochorenia žlčových kameňov je zaznamenaný v 40% prípadov av nádoroch pečene a pankreasu - v 95% prípadov.

Príčinou iktericity (oranžová farba) integument je akumulácia bilirubínu v tkanivách. Je syntetizovaný z hemoglobínu, ktorý sa uvoľňuje zo zničených červených krviniek (tieto žijú približne 120 dní).

Bilirubin, kombinovaný s proteínmi, je transportovaný krvou do hepatocytov (pečeňové bunky). V tomto štádiu má neviazanú (voľnú alebo nepriamu) formu. Tu je v kontakte s kyselinou glukurónovou, ktorá umožňuje jej prípravu na použitie, po ktorej prechádza do priamej formy a so žlčou sa vylučuje do čreva. Pri výkaloch sa bilirubín vylučuje vo forme sterilogenogénu. V dôsledku vstrebávania do krvného obehu sa čiastočne vylučuje močom, čím vzniká tmavo žltý odtieň.

Čo je obštrukčná žltačka?

Obštrukčná alebo mechanická žltačka je dôsledkom porušenia odtoku žlče cez žlčové cesty. Dôvodom môže byť tvorba nádoru, cysta, kameň a adhézie, ktoré sa tvoria v pooperačnom období. Vzhľadom na mechanizmus vývoja patológie sa tiež nazýva extrahepatická cholestáza.

Závažnosť žltačky závisí od závažnosti hyperbilirubinémie, ktorej rýchlosť zvýšenia je spôsobená príčinou ochorenia. Pri úplnej obštrukcii žlčových ciest môže denné zvýšenie dosiahnuť 40 µmol / L. Existujú nasledujúce stupne závažnosti:

• svetlo, keď je hladina bilirubínu v rozsahu 50-85 µmol / l;
• mierne zvýšenie na 170 umol / l;
• vysoké skóre.

Závažnosť ikterického zafarbenia kože závisí od koncentrácie bilirubínu, ako aj od krvného zásobenia tkanív. Najprv sa zmení farba skléry - preto lekár najprv skúma sliznice očí.

Príčiny obštrukčnej žltačky

Všetky príčiny mechanickej formy žltačky môžu byť rozdelené na benígne, ktoré pri včasnej liečbe nespôsobujú ireverzibilné zmeny v hepatobiliárnom trakte, ako aj malígne, ktoré spôsobujú komplikovaný priebeh patológie. Prvá skupina zahŕňa:

1. jazvy (adhézie) vytvorené v pooperačnom období, ktoré zužujú lumen žlčových ciest;
2. sklerotizujúca cholangitída;
3. zápalovú infiltráciu, stláčanie kanálikov;
4. parazitické cysty (echinokokóza);
5. anomálie vývoja žlčových ciest;
6. ochorenie žlčových kameňov, keď veľký kameň blokuje lúmen kanála.

Pokiaľ ide o zhubné príčiny, zahŕňajú:

1. primárne nádory;
2. metastázy, ktoré vznikajú v dôsledku šírenia rakovinových buniek z hlavného rakovinového centra.

Pri neprítomnosti lekárskej starostlivosti a zachovaní obturácie (blokády) žlčových ciest, koža postupne získava nazelenalý odtieň v dôsledku transformácie bilirubínu na biliverdin. Potom sa farba zmení na bronz, čo naznačuje zanedbávanie patologického procesu.

Aké typy žltačky sú tam?

Diagnóza pomáha určiť príčinu a formu ochorenia. Existuje niekoľko typov žltačky, ktorých základom je provokujúci faktor:

• mechanické (subhepatické). Názov tohto formulára označuje "lokalizáciu" príčiny. Patológia sa vyvíja v dôsledku úplného alebo čiastočného prekrytia žlčových ciest. Toto môže byť pozorované v prítomnosti cyst alebo nádorov pankreasu, ochorenia žlčových kameňov, sklerotizujúcej cholangitídy, ako aj adhézií, pri ktorých dochádza k zúženiu kanálikov. Prítomnosť bloku vedie k prebytku močového mechúra žlčou a jeho absorpcii do krvného obehu;
• parenchymálneho (hepatálneho) typu je dôsledkom hepatitídy alebo cirhózy. Vo väčšine prípadov sa príčinou patológie stáva vírusová infekcia alebo toxické poškodenie žľazy. Za provokatívne faktory stojí za zmienku alkoholizmus, mononukleóza, leptospiróza, septický stav, intoxikácia plesňami alebo chemickými jedmi. Okrem toho sa môže vyvinúť hepatitída v dôsledku dlhodobého používania toxických liekov vo veľkých dávkach. Týka sa to cytostatík, nitrofuránov, antikonvulzív, antibakteriálnych liekov a antidepresív. Základom vývoja ochorenia je metabolická porucha a transport pigmentov, ktorý spôsobuje smrť hepatocytov a akumuláciu žlče (cholestáza). V dôsledku deštrukcie pečeňových buniek sa bilirubín uvoľňuje do krvného obehu, ktorý je sprevádzaný žltnutím kože.
• suprahepatická forma. Základom jeho výskytu je hemolýza červených krviniek. K zvýšeniu hladiny hemoglobínu dochádza v dôsledku masívnej deštrukcie červených krviniek na pozadí ochorení sleziny (hypersplenizmus primárneho alebo sekundárneho pôvodu). Okrem toho príčinou môže byť hemolytická anémia, autoimunitné alebo dedičné ochorenia. Vzhľad svetlej kože s citrónovou farbou v dôsledku nedostatku možnosti spracovania celého množstva nepriameho bilirubínu v pečeni.

Príznaky obštrukčnej žltačky

Podozrenie na patológiu nie je také ťažké. Diagnostikovanie žltačky nespôsobuje žiadne osobitné ťažkosti, pretože choroba má typické príznaky. Lekár v prvom rade upozorňuje na farbu slizníc a kože pacienta. Získavajú žiarivo žltý alebo oranžový odtieň. Dokonca aj vo fáze fyzického vyšetrenia môžete urobiť predpoklady o forme ochorenia.

Klinika žltačky tiež zahŕňa príznaky dysfunkcie pečene:

1. dyspeptické poruchy, ktoré sú vyjadrené nauzeou, vracaním a črevnou poruchou (hnačka);
2. bolestivosť v pečeni, vyžarujúca do epigastrickej oblasti;
3. svrbenie;
4. zlá chuť do jedla;
5. úbytok hmotnosti;
6. hypertermia;
7. fekálne bielenie;
8. malátnosť;
9. triaška;
10. bolesti tela;
11. tmavý moč.

Počas fyzikálneho vyšetrenia sa zistila hepatomegália (zvýšenie pečene), ako aj cholesterolové plaky na viečkach.

Diferenciálna diagnostika

Podozrenie na žltačku u pacienta by mal lekár vykonať diagnózu medzi formami ochorenia. To si vyžaduje dôkladné objektívne preskúmanie, analýzu anamnestických informácií, ako aj ďalšie vyšetrenie.

Nezabudnite na falošnú žltačku, ktorá sa vyvíja v dôsledku akumulácie karoténu v koži. Je bohatá na mrkvu, tekvicu a citrusové plody. Jeho hlavným rozdielom je zachovanie normálnej farby skléry.

Diagnóza obštrukčnej žltačky sa vykonáva s suprahepatickými a parenchymálnymi formami. Nižšie je uvedená tabuľka hlavných funkcií.