Pečeňový fibrolamelárny karcinóm

Zmiešaný hepato-cholangiocelulárny karcinóm (synonymum: hepatobiliárny karcinóm, kombinovaný hepatocholangiokarcinóm) je zriedkavý nádor, ktorý kombinuje oblasti hepatocelulárneho karcinómu a cholangiokarcinómu, pričom takmer polovica pozorovaní medzi týmito štruktúrami má histologické prechody. Podľa jej klinických prejavov, súvislosť s cirhózou pečene, vonkajšími charakteristikami a prognózou sa novotvar nelíši od hepatocelulárneho karcinómu.

Fibrolamelárny hepatocelulárny karcinóm

Fibrolamelárny hepatocelulárny karcinóm (syn. Fibro lamelárny karcinóm pečene) je variantom hepatocelulárneho karcinómu, ktorý sa vyznačuje výraznou fibrózou, proliferáciou nádorových buniek ako sú onkocyty. priaznivejší klinický priebeh a prognóza. Priemerný vek pacientov je približne 2C rokov, ženy sú postihnuté častejšie ako muži. Komunikácia s akýmkoľvek ochorením pečene nie je známa. Klinické prejavy zahŕňajú slabosť, nevoľnosť, vracanie, bolesť, stratu telesnej hmotnosti. Funkčné testy pečene sa mierne menia, markery hepatotropných vírusov sú zvyčajne negatívne.

Fibrolamelárny hepatocelulárny karcinóm je častejšie lokalizovaný v ľavom laloku a je reprezentovaný jedným alebo niekoľkými hustými, nevyberanými, jasne ohraničenými uzlami s vrúbkovanými kontúrami. Nádorové tkanivo je svetlé alebo žltohnedé, niekedy nazelenalé, často s krvácaním. V strede uzlov sú jazvy hviezdovitého tvaru s petrifikátmi, z ktorých sa septum rozprestiera a rozdeľuje nádor na segmenty. Okolité tkanivo pečene sa spravidla nemení. Nádor rastie relatívne pomaly (po potvrdení diagnózy, pacienti žijú 2 a viac rokov), pooperačná 5-ročná miera prežitia dosahuje 50%. Metastázuje do regionálnych lymfatických uzlín, pľúc a pobrušnice.

Pod mikroskopom je zrejmé, že nádor pozostáva z epitelových a vláknitých zložiek. Epiteliálna zložka je reprezentovaná vrstvami a tenkými trabekulami konštruovanými z veľkých polygonálnych alebo zaoblených buniek s bohatou malou granulárnou eozinofilnou cytoplazmou pripomínajúcou onkocyty. Elektrónová mikroskopia odhalila početné mitochondrie v ich cytoplazmatickej matrici. Okrem toho môžu obsahovať: žlč, tukové kvapky, glykogén, inklúzie rezistentné na CHIC diasgas, imunoreaktívne na alfa-1-antitrypsín, CHIC (PAS) -negatívne, matné sklovité alebo "bledé" telá, imunoreaktívne na fibrinogén a ložiská medi. Jadrá rakovinových buniek sú veľké s veľkými eozinofilnými jadérkami, často vakuolizovanými, údaje o mitóze sú zriedkavé.

Medzibunkové tubuly môžu obsahovať kvapky žlče, s ich expanziou sa vytvárajú pseudo-železné štruktúry. Na diagnostické účely sa používajú protilátky proti ľudským hepatocytom (Hep Par I) a na imunofarbenie biliárnych kanálikov - polyklonálneho antiséra na karcinoembryonálny antigén (CEA). Vláknitú zložku predstavujú dosky a septa rôznej hrúbky, pozostávajúce z tenkých a hyalinizovaných kolagénových vlákien, retikulínu a vlákien hladkých svalov, ktoré oddeľujú vrstvy, trabekuly a malé skupiny nádorových buniek, ktoré sú vzájomne prepojené. Stromálne štruktúry sú preniknuté krvnými cievami, obsahujú niekoľko žlčových ciest a nervov, fokálny zápalový infiltrát, kryštály vápna. Fibrolamelárny hepatocelulárny karcinóm je diferencovaný od fokálnej podulárnej hyperplázie, hepatocelulárneho karcinómu, cholangiokarcinómu a epithelioidného hemangioendoteliómu.

Fibrolamelárny karcinóm. Príznaky, diagnostika, liečba

Hoci fibrolamelárny karcinóm je tradične považovaný za histologický variant hepatocelulárneho karcinómu, nedávno bol uznaný ako samostatný klinický stav vo vzťahu k epidemiológii, etiológii a prognóze.

Fibrolamelárny karcinóm je zriedkavá primárna hepatálna malignita, ktorá bola prvýkrát opísaná ako patologický variant hepatocelulárneho karcinómu. Prvý opis urobil Edmondson v roku 1956. Vo svojom prehľade nádorov pečene predstavila Edmondson správu 14-ročného dievčaťa s nezvyčajne dlhým prežitím po resekcii tejto rakoviny z pečene (neskôr sa zistí, že tento karcinóm je fibrolamelárny karcinóm). A v roku 1980, fibrolamelárna rakovina získala širšie uznanie ako samostatná klinická zložka po súčasnom vydaní dvoch správ v roku 1980 Craigom a Bermanom. Obidvaja vedci zdôraznili mladý vek pacientov v čase vývoja nádoru a relatívne dobrú prognózu na liečbu tohto ochorenia a vďaka týmto aspektom sa výskumníkom podarilo oddeliť fibrolamelárny karcinóm od bežného hepatocelulárneho karcinómu.

Vzhľadom na histologické charakteristiky je fibrolamelárny karcinóm uvedený v literatúre na niekoľko ďalších názvov: eozinofilný hepatocelulárny karcinóm s doskovou fibrózou;

Fibrolamelárny karcinóm. dôvody

• Špecifické rizikové faktory pre fibrolamelárny karcinóm zostávajú neidentifikované.
• Na rozdiel od typického hepatocelulárneho karcinómu fibrolamelárny karcinóm nie je spojený s hepatotoxínmi, cirhózou pečene, nedostatkom α1-antitrypsínu alebo hemochromatózou.
• Menej ako 10 - 20% prípadov fibrolamelárneho karcinómu je asociovaných s vírusovou hepatitídou, ale to môže byť tiež jednoducho kvôli vysokej prevalencii infekcie hepatitídy B na celom svete.
• Fibrolamelárne karcinómy sú tiež spojené s hepatitídou C.

Fibrolamelárny karcinóm. patofyziológie

Typická forma hepatocelulárneho karcinómu je často spojená s aktívnym zápalom pečene, hepatitídou B alebo C, užívaním alkoholu, nealkoholickým mastným ochorením a cirhózou pečene z akéhokoľvek iného dôvodu. Na rozdiel od toho, etiológia fibrolamelárneho karcinómu zostáva neznáma. Táto rakovina sa zvyčajne začína rozvíjať v neprítomnosti základného zápalu pečene alebo fibrózy.

Aj dnes je málo informácií o molekulárnej patogenéze fibrolamelárneho karcinómu. U jedincov s fibrolamelárnym karcinómom sa často pozoruje nadmerná expresia génov RAS, MAPK, PIK3. Na rozdiel od hepatocelulárnych karcinómov súvisiacich s vírusmi je epigenetická nestabilita u fibrolamelárneho karcinómu zriedkavá.

Uvádza sa, že fibrolamelárne karcinómy sa vyskytujú v súvislosti s fokálnymi nodulárnymi hyperpláziami a pri benígnych pečeňových léziách sa obidva tieto stavy prejavujú u mladších pacientov av podmienkach normálneho parenchýmu pečene. Okrem toho fibrolamelárne karcinómy a fokálne nodálne hyperplázie majú niektoré podobné vlastnosti, ako je akumulácia medi, čo je dôvod, prečo niektorí výskumníci viedli k tomu, že fokálna nodulárna hyperplázia môže byť benígnou léziou predchádzajúcou fibrolamelárnemu karcinómu.

Fibrolamelárny karcinóm. fotografie

Fibrolamelárny karcinóm. Venujte pozornosť veľkej veľkosti nádoru.

Fibrolamelárny karcinóm (1).

Fibrolamelárny karcinóm (2).

Fibrolamelárny karcinóm (3).

Intraoperačný obraz nádoru.

Fibrolamelárny karcinóm. Makroskopicky je jasne tvarovaná, uzlovitá, žltá / hnedá s rozsiahlou fibrózou.

Fibrolamelárny karcinóm. Symptómy a prejavy

Fibrolamelárne karcinómy sa zvyčajne prejavujú nešpecifickými symptómami alebo sa všeobecne môžu vyskytovať bez príznakov. Ak sa príznaky vyvinú, budú najčastejšie zahŕňať:

• Bolesť brucha
• Úbytok hmotnosti
• nevoľnosť

Niektorí pacienti môžu tiež vykazovať veľmi nezvyčajné príznaky a príznaky, ktoré môžu zahŕňať:

• Migračná tromboflebitída (Trussoov syndróm) alebo venózna trombóza v dôsledku priamej invázie nádoru do pečeňových žíl a do dolnej dutej žily
• Bolesť a horúčka, tieto aspekty môžu napodobňovať absces pečene
• žltačka
• Gynekomastia sa vyskytuje v súvislosti s produkciou aromatázy fibrolamelárnymi karcinómovými bunkami

Fibrolamelárny karcinóm. Fyzikálne vyšetrenie

Najčastejším fyzickým prejavom nádoru je prítomnosť hmatateľnej hmoty v brušnej dutine alebo plnosti, ktorá sa vyvíja v dôsledku hepatomegálie. Na rozdiel od pacientov s typickými hepatocelulárnymi karcinómami stigmata chronického ochorenia pečene a portálnej hypertenzie spravidla chýbajú u pacientov s fibrolamelárnymi karcinómami.

Fibrolamelárny karcinóm. diagnostika

• Môžu byť identifikované mierne zvýšené hladiny aspartátu, alanínaminotransferázy (AST a ALT) a alkalickej fosfatázy, ale u pacientov s týmto typom rakoviny zvyčajne chýbajú.
• Zvýšený bilirubín v sére sa zriedkavo zistí, ale subklinická obštrukcia žlčových ciest sa môže vyskytnúť u viac ako 40% pacientov.
• Hladiny a-fetoproteínu (AFP) sú zvyčajne normálne, ale môžu byť zvýšené. Menej ako 10% pacientov s fibrolamelárnymi karcinómami má hladinu AFP vyššiu ako 200 ng / ml.

Iné súčasné nádorové markery

• Hladiny karcinoembryonálneho antigénu (CEA) môžu byť zvýšené.
• Uviedla sa aj súvislosť medzi fibrolamelárnym karcinómom a zvýšenou väzbovou schopnosťou vitamínu B-12 v sére. Avšak, bez ohľadu na to, ako to tam bolo, dnes neexistuje jediný test, ktorý dokáže presne rozlíšiť fibrolamelárny karcinóm od iných rakovín pečene. Tieto hladiny však môžu byť užitočné na stanovenie a monitorovanie reakcie nádoru na chemoterapiu alebo na monitorovanie recidívy ochorenia u pacientov po resekcii nádoru.

• Tento röntgenový nádor zvyčajne vyzerá ako jediná hmota na pozadí normálnej pečene. Fibrolamelárny karcinóm môže byť dosť veľký.
• Fibrolamelárny karcinóm sa musí starostlivo odlíšiť od fokálnej nodulárnej hyperplázie, pretože ich liečba je veľmi odlišná. Epidemiologické charakteristiky týchto nádorov sú podobné, obe sa vyskytujú u mladých zdravých pacientov, ktorí zvyčajne nemajú anamnézu cirhózy alebo ochorenia pečene. Avšak fibrolamelárne karcinómy na rozdiel od nodulárnej hyperplázie vyžadujú agresívnejšiu liečbu resekciou, zatiaľ čo fokálna nodulárna hyperplázia je benígne ochorenie, ktoré nevyžaduje liečbu, ak pacient nemá príznaky.

Počítačová tomografia (CT)

• Fibrolamelárny karcinóm sa zvyčajne prezentuje ako dobre definovaná, solitárna hmota. Ak je CT okrem toho dynamicky zosilnené kontrastnými zlúčeninami, potom môžu byť v získaných výsledkoch pozorované všetky vaskulárne plexusy.
• Na rozdiel od konvenčných röntgenových lúčov má CT väčšiu citlivosť a vyššiu kvalitu.
• Kalcifikácie sú prítomné u 33 až 55% pacientov s fibrolamelárnymi karcinómami.
• Aj na CT je možné detegovať inváziu ciev pečene alebo žlčových ciest do nádoru (táto udalosť je vylúčená v prípade fokálnej nodulárnej hyperplázie a hemangiómu)
• Extrahepatické metastázy sa dajú detegovať na CT vyšetrení (toto opäť vylučuje prítomnosť fokálnej nodulárnej hyperplázie a hemangiómu)
• Lobulárny povrch nádoru

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)

Vo všeobecnosti budú výsledky veľmi podobné s CT, ale kvalita interpretácie výsledkov MRI je vyššia ako kvalita CT.

Iné vizualizačné metódy

• Jednoduchý brušný rádiograf. Má len obmedzenú úlohu v diagnostike alebo v definovaní poškodenia pečene.
• Angiografia môže pomôcť identifikovať hypervaskulárne lézie. Táto metóda má však obmedzenú hodnotu v diagnostike fibrolamelárneho karcinómu. Na druhej strane má táto metóda plus, ktorý spočíva v možnosti určenia anatómie portálnej žily a pečeňovej tepny, čo môže pomôcť pri predoperačnom plánovaní a pri určovaní vaskulárnej invázie.
• Pozitrónová emisná tomografia (PET) má zvyčajne obmedzenú hodnotu.

Aspiračná biopsia a tkanivová biopsia sú nevyhnutné na presné určenie typu nádoru.

Fibrolamelárny karcinóm. liečba

Chirurgická resekcia alebo transplantácia pečene je hlavným štandardom liečby fibrolamelárneho karcinómu.

• Trans-arteriálna chemoembolizácia môže byť užitočnou metódou pre pacientov s nefunkčnou formou ochorenia. Chemoterapia sa môže tiež použiť na liečbu metastatického ochorenia. Použitie jedného chemoterapeutického činidla alebo kombinácie chemoterapeutických liečiv môže pomôcť zlepšiť stav až u 25% pacientov.
• Takéto chemoterapeutické liečivá zahŕňajú sorafenib, tento liek sa užíva perorálne. Sorafenib inhibuje niekoľko rôznych proteínkináz, vrátane Raf-1 a B-Raf, rastový faktor krvných doštičiek β (PDGFR-β), rastové faktory pre vaskulárne endotelové receptory (VEGFR) 1, 2 a 3. Výsledky kontrolovanej štúdie účinkov sorafenibu v 602 pacienti s typickým hepatocelulárnym karcinómom a dobre kompenzovanou cirhózou preukázali zvýšenie prežitia o viac ako tri mesiace (10,7 oproti 7,9 mesiaca).
• V inej klinickej štúdii v roku 2003 pacienti podstúpili kontinuálne podávanie 5-fluóruracilu mesačne a trikrát týždenne subkutánnym rekombinantným interferónom α-2b. Všetci títo pacienti nemali právo na chirurgickú liečbu v súvislosti s koexistujúcimi ochoreniami pečene, ktoré boli určené výsledkami počítačovej tomografie, ale žiadny z nich nemal extrahepatické invázie rakoviny. Z 9 pacientov s fibrolamelárnym karcinómom 8 reagovalo rádiologicky. Spomedzi týchto 8 pacientov, jeden mal úplnú odpoveď, štyri mali čiastočnú odpoveď a jeden mal malú odozvu. Prežitie u týchto pacientov s fibrolamelárnym karcinómom sa zvýšilo na 23 mesiacov v porovnaní s 15,5 mesiacmi pri typickej prognóze hepatocelulárneho karcinómu. Treba poznamenať, že jedným z hlavných dôvodov, prečo sa výskumníci rozhodli pre túto konkrétnu liečbu, je to, že očakávali, že to bude dobre tolerovaná liečba pre pacientov s cirhózou. Pretože sa však u pacientov s fibrolamelárnym karcinómom nevyvíja cirhóza, lekári môžu do tejto terapie pridať určité chemoterapeutické liečivá, ktoré môžu mať tiež pozitívny účinok.
• Ďalšie liečivá, ktoré sa môžu použiť na liečbu tejto formy rakoviny, zahŕňajú cisplatinu, doxorubicín a vinkristín.

• Najlepšou liečbou všetkých zhubných nádorov pečene, vrátane typického hepatocelulárneho karcinómu a fibrolamelárneho karcinómu, je úplné chirurgické odstránenie (napríklad klinická resekcia, anatomická resekcia pečene alebo úplná resekcia pečene s ortotopickou transplantáciou pečene).
• Okrem chirurgického zákroku môžu lekári aplikovať aj neoadjuvantnú chemoterapiu alebo trans-arteriálnu chemoembolizáciu na zníženie štádia nádoru tak, aby sa dali resekovať bez akýchkoľvek špecifických problémov.

Cirhóza často obmedzuje možnosť resekcie pečene u pacientov s typickým hepatocelulárnym karcinómom, pretože u pacientov s cirhózou sa zvyšuje riziko perioperačných komplikácií. V tomto prípade musia lekári tiež zanechať veľké zvyšky pečene, čím sa zabezpečí adekvátna funkcia pečene. Na rozdiel od typického hepatocelulárneho karcinómu je fibrolamelárny karcinóm zriedkavo spojený s cirhózou a pacienti s týmto typom rakoviny sú často mladí a zdraví. Z tohto dôvodu je možné u pacientov s fibrolamelárnym karcinómom ľahšie vykonať agresívne resekcie pečene. Doteraz bolo opísaných len niekoľko moderných chirurgických resekcií fibrolamelárneho karcinómu, a to: t

• Pina (1997) uviedla výsledky pre 28 pacientov, ktorí podstúpili resekciu fibrolamelárneho karcinómu, viac ako 85% pacientov žilo viac ako 5 rokov. U 18% pacientov sa zistila recidíva nádoru.
• Kakar (2005) uvádza výsledky pre 20 pacientov, ktorí podstúpili resekciu fibrolamelárneho karcinómu a porovnali výsledky s výsledkami resekcie typického hepatocelulárneho karcinómu. Päťročná miera prežitia bola 45%, čo je podobné ako u pacientov s hepatocelulárnym karcinómom bez cirhózy, ale významne lepšie ako u hepatocelulárneho karcinómu s cirhózou.
• Stipa (2006) uvádza výsledky odstránenia nádoru u 28 pacientov. Medián prežitia bol 112 mesiacov (v porovnaní s 37 mesiacmi u jedincov s typickým hepatocelulárnym karcinómom). Stredná miera prežitia bez relapsu bola 33 mesiacov a 5-ročná miera prežitia bez ochorenia bola 18%.

Ortotopická transplantácia pečene

• U pacientov s nefunkčným fibrolamelárnym karcinómom, ktorý sa obmedzuje len na pečeň, by sa mala zvážiť hepatektómia nasledovaná transplantáciou pečene. Pacienti podstupujúci transplantáciu pečene môžu očakávať mieru prežitia 5-10 rokov.
• Dokonca aj u pacientov, u ktorých došlo k relapsu, bude doba jeho vývoja významne predĺžená u pacientov s fibrolamelárnym karcinómom ako u pacientov s typickým hepatocelulárnym karcinómom. To môže byť výsledkom „lazy“ správania fibrolamelárneho karcinómu v porovnaní s typickým hepatocelulárnym karcinómom. Na druhej strane to môže byť spôsobené tým, že sprievodná cirhóza s typickým hepatocelulárnym karcinómom zvyšuje riziko relapsu.
• Ortotopická transplantácia pečene môže tiež viesť k dlhodobému prežitiu, ale samotný prístup a samotná liečba sú veľmi náročné na zdroje (dnes je pečeň jedným z najviac deficitných orgánov).

Fibrolamelárny karcinóm. Progoz

Prognóza pre tých, ktorí podstúpili chirurgický zákrok, je lepšia ako pre tých, ktorí podstúpili iba liekovú terapiu. U pacientov s neoperabilným metastatickým karcinómom je medián prežitia 14 mesiacov.

Informácie o zriedkavých chorobách, zverejnené na internetovej stránke m.redkie-bolezni.com, sú určené len na vzdelávacie účely. Nikdy by sa nemal používať na diagnostické alebo terapeutické účely. Ak máte otázky týkajúce sa vášho osobného zdravotného stavu, mali by ste vyhľadať pomoc len od profesionálnych a kvalifikovaných zdravotníckych pracovníkov.

m.redkie-bolezni.com je nezisková stránka s obmedzenými zdrojmi. Preto nemôžeme zaručiť, že všetky informácie poskytnuté na stránke m.redkie-bolezni.com budú úplne aktuálne a presné. Informácie poskytnuté na tejto stránke by nemali byť v žiadnom prípade použité ako náhrada za odbornú lekársku pomoc.

Okrem toho, vzhľadom na veľký počet zriedkavých chorôb, informácie o niektorých poruchách a stavoch môžu byť prezentované len vo forme stručného úvodu. Podrobnejšie, konkrétne a aktuálne informácie vám poskytne váš osobný lekár alebo zdravotnícke zariadenie.

Príznaky a liečba rakoviny pečene

Hepatocelulárny karcinóm (HCC), tiež nazývaný malígny hepatóm, je najbežnejším typom rakoviny pečene. Vo väčšine prípadov sa HCC vyvíja ako sekundárna patológia, často na pozadí vírusovej hepatitídy B alebo C alebo cirhózy, v ktorej je alkoholizmus najčastejšou príčinou. Možnosti liečby HCC a prognózy závisia od mnohých faktorov, ale najmä od veľkosti nádoru a jeho umiestnenia. Mimoriadne dôležité je tiež hodnotenie triedy nádoru. Vysoký stupeň neoplázií bude mať vždy nepriaznivú prognózu, zatiaľ čo nádory s nízkym stupňom ochorenia nemusia po mnoho rokov zostať bez povšimnutia a neodrážajú žiadne významné klinické príznaky.

Klasifikácia rakoviny pečene a jej štádií

Klasifikácia malígnych nádorov pečene sa vykonáva podobne ako u iných orgánov - TNM systému (nádorové uzliny, metastázy). Na základe tejto klasifikačnej metódy je možné plne vyhodnotiť štádium ochorenia s prihliadnutím na anatomickú polohu nádoru, jeho histologické charakteristiky, šírenie metastáz do regionálnych lymfatických uzlín alebo odstránených tkanív.

Existuje niekoľko štádií rakoviny pečene (tu: T je primárny nádor, N je metastáza do regionálnych lymfatických uzlín, M je vzdialená metastáza. Obrázok ukazuje prítomnosť alebo neprítomnosť indikátora).

• Stupeň I: -T1N0M0.
• Stupeň II: -T2N0M.
• Stupeň IIIA: -T3N0M0.
• Stupeň IIIB: -T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0.
• Stupeň IVA: -T4N (ľubovoľný) M0.
• Stupeň IVB: -T (ľubovoľný) N (ľubovoľný) M1.
  

Čo môže spôsobiť rakovinu pečene?

• Chronický alkoholizmus.
• Hepatitída B.
• Hepatitída C - až do 25% všetkých prípadov ochorenia.
• Aflatoxín.
• Cirhóza pečene.
• Nealkoholická steatohepatitída v prípade progresie cirhózy.
• Hemochromatóza.
• Wilsonova choroba. Tento rizikový faktor je podľa rôznych expertov trochu kontroverzným bodom. Zatiaľ čo niektorí predpokladajú zvýšenie rizika, iní naznačujú, že prípadové štúdie v tejto oblasti sú zriedkavé a naznačujú opak - Wilsonova choroba môže skutočne poskytnúť ochranu proti vývoju atypických buniek v pečeni.
• Diabetes mellitus typu II, prípadne proti všeobecnému pozadiu obezity.
• Hemofílie.

Najdôležitejšie rizikové faktory sa v jednotlivých krajinách značne líšia. V krajinách, kde je hepatitída B endemickým ochorením, ako je Čína, sa táto choroba stáva hlavnou príčinou hepatocelulárneho karcinómu. Kým v iných krajinách, ako napríklad v Spojených štátoch alebo Rusku, kde je hepatitída zriedkavo spôsobená vysokou mierou očkovania, cirhóza pečene je hlavnou príčinou rakoviny pečene, často v dôsledku zneužívania alkoholu.

Riziko vzniku hepatocelulárneho karcinómu pri diabete typu II je omnoho vyššie, čo je determinované závislosťou od trvania diabetu a liečebného protokolu. Podozrenie, že prispieva k tomuto zvýšeniu rizika je koncentrácia cirkulujúceho inzulínu. Preto diabetici so zlou terapeutickou kontrolou inzulínu z hľadiska jeho chronického zvýšenia majú oveľa väčšie riziko získania hepatocelulárneho karcinómu ako diabetici, ktorých liečba je zameraná na zníženie koncentrácie tohto hormónu.

U niektorých pacientov s diabetom a zapojených do tesnej kontroly hormónu, udržujúc ho pred zvýšenými koncentráciami, je frekvencia nádorov v pečeni pomerne nízka. A to natoľko, že sa môže výrazne líšiť od všeobecnej rizikovej frekvencie obyvateľstva.

Pri hepatocelulárnom adenóme sa rast nádoru na veľkosť viac ako 6-8 cm považuje za malígny, zvyšuje riziko hepatocelulárneho karcinómu niekoľkokrát. Hoci hepatocelulárny adenóm najčastejšie postihuje dospelých a deti, ktorí trpia biliárnou atréziou, infantilnou cholestázou a inými ochoreniami pečene, zriedkavo dostanú predispozíciu na rozvoj hepatocelulárneho karcinómu.

Deti a dospievajúci majú zriedkavo chronické ochorenie pečene, ak však trpia vrodenými abnormalitami orgánu, táto skutočnosť zvyšuje pravdepodobnosť vzniku hepatocelulárneho karcinómu.

Mladí ľudia trpiaci zriedkavým fibrolamelárnym variantom hepatocelulárneho karcinómu sa nemusia prejavovať v histórii žiadneho z typických rizikových faktorov, ako je cirhóza pečene a hepatitída. Čo v skutočnosti odráža prejav malígnych prúdov v akýchkoľvek orgánoch.

Okrem toho môže byť fibrolamelárny karcinóm pečene pripísaný množstvu príčin a stavov.

• Špecifické rizikové faktory pre fibrolamelárny karcinóm pečene zostávajú neidentifikované.
• Na rozdiel od typického hepatocelulárneho karcinómu nie je fibrolamelárny nádor spojený s koncentráciou hepatotoxínov, cirhózou pečene, nedostatkom alfa-1-antitrypsínu alebo hemochromatózou.
• Menej ako 10 - 20% prípadov tohto typu rakoviny sa vyvíja v súvislosti s vírusovou infekciou hepatitídy. Môže to však byť spôsobené vysokou prevalenciou hepatitídy vo svete.
• Fibrolamelárny karcinóm je zriedkavo spojený s vírusovou infekciou hepatitídy C. t
  

Príznaky a diagnostika ochorenia

Napriek fyziologickej a anatomickej komplexnosti pečene nie je rozsah prejavov príznakov malígnych prúdov v ňom tak rôznorodý. Fibrolamelárny karcinóm je zvyčajne spôsobený nešpecifickými príznakmi alebo úplným nedostatkom symptómov. Najčastejšie pacienti nájdu len niektoré body.

• Bolesť v bruchu, hlavne na pravej strane.
• Úbytok hmotnosti
• Všeobecná malátnosť.

Existujú aj nešpecifické príznaky a symptómy.

• Migračná tromboflebitída alebo Trussoov syndróm alebo venózna trombóza. Patológia vyplývajúca z priamej invázie nádorového rastu do pečeňových žíl a dolnej dutej žily. Tieto príznaky možno pozorovať aj pri prenikaní nádorov do systému tvorby žlče.

• Silná bolesť v pravej hypochondriu spolu s horúčkou a imitáciou abscesu v pečeni.
• Žltačka v dôsledku stláčania žlčových ciest.
• Gynekomastia v dôsledku zvýšenej produkcie aromatázy v karcinómových fibolamelárnych bunkách a výslednej premene cirkulujúcich androgénov na estrogény.

Najčastejším príznakom v brušnej dutine je silné zväčšenie pečene - hepatomegália.

Na rozdiel od pacientov s typickým hepatocelulárnym karcinómom príznaky chronického ochorenia pečene a portálnej hypertenzie zvyčajne chýbajú u pacientov s fibrolamelárnym karcinómom.

Pomocou takýchto laboratórnych testov odhaľujú množstvo parametrov.

• Stanovenie kvality a hladiny pečeňových enzýmov v sére.
• V zriedkavých prípadoch je možné stanoviť mierne zvýšenie sérovej aspartátaminotransferázy, alanínu a alkalickej fosfatázy.
• Hladina bilirubínu v krvi je zriedkavo určená, ale jeho prítomnosť môže indikovať subklinickú biliárnu obštrukciu. Výsledkom výskumu v 40% prípadov je dilatácia intrahepatických žlčových ciest, čo je ďalej potvrdené vizuálnymi kontrolnými metódami.
• Hladina alfa-fetoproteínu je spravidla normálna, ale môže byť zvýšená. Menej ako 10% pacientov s fibrolamelárnym karcinómom má hladinu AFP vyššiu ako 200 ng / ml. A aj takýto výsledok môže čiastočne spôsobiť nesprávnu diferenciáciu hepatocelulárneho tkaniva od fibrolamelárneho karcinómu.
• Iné nádorové markery.
• Hladiny sérového karcinoembryonálneho antigénu môžu byť zvýšené.

Zistilo sa prepojenie medzi rakovinou a zvýšenou väzbovou kapacitou séra vitamínu B-12. Okrem toho sa u fibrolamelárneho karcinómu zistila zvýšená hladina neurotenzínu. Žiadny test nedokáže presne odlíšiť tento typ karcinómu od iných nádorov pečene. Laboratórne nálezy však môžu byť užitočné pri predpovedaní odpovede nádoru na chemoterapiu alebo pri monitorovaní opätovného výskytu ochorenia u pacientov po resekcii nádoru.

Z masových metód vizuálneho výskumu používali najobľúbenejšie.

• rádiografiu

Nádory pečene sú zvyčajne prezentované ako jedna hustá hmota v porovnaní s normálnou štruktúrou orgánu. Fibrolamelárny karcinóm môže byť dosť veľký, vyzerá ako centrálna jazva, ktorá je zaznamenaná v 20-60% prípadov.

Röntgenová diferenciálna diagnóza rakoviny určuje množstvo benígnych a malígnych nádorov pečene.

1. Fokálna nodulárna hyperplázia.
2. Hepatocelulárny adenóm.
3. Hepatocelulárny karcinóm.
4. Intrahepatický cholangiokarcinóm.
5. Obrovský hemangióm pečene.
6. Hypervaskulárne metastázy.

• Počítačová tomografia (CT)

Fibrolamelárny karcinóm sa zvyčajne javí ako hypoechoická, dobre definovaná solitárna hmota. S dynamickým zosilnením CT je zrejmá bunková časť tvorby a heterogénnosť jej konzistencie v súlade s vaskulárnymi charakteristikami.

• Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)

MRI zvyčajne vykazuje veľkú homogénnu hmotu s lalokom. Skutočnosť, že fibrózna fokálna hyperplázia vykazuje hyperintenzitu na MRI, sa môže použiť na rozlíšenie nádorov.

• Ultrazvuk je časté počiatočné vyšetrenie, ktoré sa vykonáva v pravej hypochondriu, v prítomnosti bolesti brucha

Výsledok metódy zvyčajne indikuje fibrolamelárny karcinóm ako jedinú definovanú hmotu s variabilnou echolo-textúrou. Najbežnejšie sú nádory so zmiešanou echotextúrou (60%) a prevažne hyperechoické. Citlivosť ultrazvuku na stanovenie kvality nádoru je k dispozícii len v 33-60% prípadov v porovnaní s CT a patologickou analýzou. Ultrazvuk je tiež menej presný ako CT alebo MRI na stanovenie poškodenia lymfatických uzlín a na stanovenie diagnózy.

Jednoduché röntgenové snímky brucha hrajú len obmedzenú úlohu pri diagnostikovaní alebo rozlišovaní poškodenia pečene. Avšak fibrolamelárny karcinóm môže byť spojený s kalcifikáciou vo forme nodálneho alebo stelátového vzoru u až 40% abdominálnych rádiografov pacientov.

Angiografia môže ukázať lézie s hustým nádorom a oblasť bez ciev, ktorá zodpovedá okrajom nádoru. Spôsob má však obmedzenú hodnotu pri diagnostike rakoviny. Na druhej strane, angiografia môže pomôcť pri určovaní anatómie portálu a pečeňových tepien a pri predoperačnom plánovaní, čo umožňuje vyhodnotiť vaskulárnu inváziu.

Pozitrónová emisná tomografia (PET) má zvyčajne obmedzenú hodnotu v prípade typického hepatocelulárneho karcinómu v dôsledku nízkej citlivosti. Avšak agresívnejšie alebo diferencovanejšie hepatocelulárne nádory vykazujú zvýšenú absorpciu stopovača.

Aké histologické postupy sú zaujímavejšie?

• Jemná ihlová aspiračná biopsia (TAB)

U niektorých pacientov je metóda schopná predvídať histopatologickú diagnózu pred operáciou. TAB sa nemá vykonávať, ak sa nádor považuje za funkčný na základe vizuálnych vyšetrení. Ak je však nefunkčný, TAB môže uľahčiť diagnostiku tkaniva s cieľom zvoliť vhodný režim chemoterapie. Metóda sa má použiť v prípadoch, keď je diagnóza nejasná. Napríklad, ak sa v asymptomatickom prípade vyvíja fokálna globulová hyperplázia. To je dôležité, pretože schopnosť rozlišovať rakovinu od fibrolamelárnej fokálnej nodulárnej hyperplázie má veľký význam pre liečbu a prognózu.

• Základná biopsia

Indikácie pre hlavnú biopsiu a následné histologické vyšetrenie sú spoločné pre všetky prípady podozrenia na rakovinu pečene.

Moderné metódy liečby rakoviny pečene

Chirurgická resekcia alebo transplantácia pečene je štandardom na liečbu fibrolamelárneho karcinómu pre operatívnych pacientov. Transarteriálna chemoembolizácia môže byť užitočnou voľbou u pacientov, u ktorých bol diagnostikovaný neoperovateľný priebeh ochorenia.

Chemoterapia metastatického ochorenia, napríklad metastatického typického hepatocelulárneho karcinómu, sa zvyčajne používa ako monoterapia alebo kombinácia chemoterapeutických liečiv. Tento prístup má pozitívny účinok najviac v 25% prípadov, s pochybným prínosom pre celkové prežitie.

Optimálna liečba väčšiny malígnych nádorov pečene, vrátane hepatocelulárnych a fibrolamelárnych karcinómov, je úplné chirurgické odstránenie, napríklad resekcia klinu, anatomická resekcia pečene alebo kompletná resekcia pečene s následnou transplantáciou. V niektorých prípadoch sa môže adjuvantná chemoterapia alebo trans-arteriálna chemoembolizácia použiť pri liečbe fibrolamelárneho karcinómu, aby sa znížilo štádium nádoru s následnou resekciou.

Cirhóza často obmedzuje možnosť resekcie pečene u pacientov s typickým hepatocelulárnym karcinómom kvôli vysokému riziku pooperačných komplikácií. Na rozdiel od fibrolamelárneho karcinómu, ktorý sa zriedkavo vyskytuje na pozadí cirhózy pečene, sú pacienti, ktorí sú diagnostikovaní, často mladí. Z tohto dôvodu možno agresívne resekcie pečene vykonávať bez problémov.

Pečeňový fibrolamelárny karcinóm

Jaterny fibrolamelárny karcinóm sa vyskytuje u detí a mladých ľudí (vo veku 5-35 rokov) bez ohľadu na pohlavie. Počiatočné prejavy ochorenia zahŕňajú hmatový nádor v pravej hypochondriu, niekedy bolesť. Neexistuje asociácia vývoja nádoru s príjmom pohlavných hormónov. Chronické zmeny v pečeni chýbajú.

Histologicky sa detegujú akumulácie veľkých polygonálnych, intenzívne vyfarbených eozinofilných nádorových buniek striedajúcich sa s pásmi zrelého fibrózneho tkaniva. V cytoplazme buniek môžete vidieť bledé inklúzie - usadeniny intracelulárneho fibrinogénu. Niekedy chýba vláknitá strómy.

Vyšetrenie elektrónovým mikroskopom odhaľuje zhluky mitochondrií a husté husté, paralelné s líniami kolagénu v cytoplazme. Nádorové bunky sa označujú ako onkocyty. V hepatocytoch sa deteguje nadbytočné množstvo proteínu obsahujúceho meď, ktoré je pravdepodobne produkované nádorovými bunkami.

Hladina α-OP v sére je normálna. V dôsledku pseudo-hyperparatyroidizmu môžu byť zvýšené hladiny vápnika v sére. Je tiež možné zvýšiť hladinu proteínu, ktorý viaže vitamín B12 a neurotenzín.

Ultrasonografia odhalila hyperechoické homogénne ložiská. Na počítačových tomogramoch má fibrolamelárny karcinóm zníženú hustotu; intenzita signálu z nádoru sa výrazne zvyšuje s kontrastom. Môže sa vyskytnúť kalcifikácia.

Pri MRI v režime T1 majú signály z nádoru a nezmenené pečeňové tkanivo rovnakú intenzitu, na T2-vážených obrazoch sa znižuje intenzita signálu z nádoru.

Prognóza pre fibrolamelárny karcinóm je lepšia ako pre iné formy rakoviny pečene (priemerná dĺžka života je 32-62 mesiacov), hoci nádor môže metastázovať do regionálnych lymfatických uzlín.

Liečba pozostáva z resekcie pečene alebo transplantácie.

hepatoblastóm

Tento zriedkavý nádor postihuje deti do 4 rokov bez ohľadu na pohlavie; len zriedkavo sa vyvinie u starších detí a dospelých. Prvé príznaky hepatoblastómu sú rýchle zvýšenie objemu brucha, sprevádzané anorexiou, zníženou aktivitou dieťaťa, horúčkou a v zriedkavých prípadoch žltačkou. K prejavom hepatoblastómu patrí aj urýchlená puberta v dôsledku sekrécie ektopického gonadotropínu, cystationurie, hemihypertrofie a adenómu obličiek. Sérum α-FP je významne zvýšené. Vizualizačné metódy výskumu odhaľujú objemovú tvorbu v pečeni, posun od normálnej polohy susedných orgánov, niekedy ohniská kalcifikácie. Na pečeňových angiogramoch je možné pozorovať príznaky primárneho karcinómu pečene - difúzne množstvo nádoru, ktoré pretrváva v žilovej fáze, jej hojnú vaskularizáciu, ohniská kontrastného materiálu a nejasnosť kontúr.

Histologické príznaky hepatoblastómu sú odrazom štádií embryonálneho vývoja pečene, preto sa niekedy zaznamenávajú teratogénne zmeny. Typicky je hepatoblastóm fetálny nádor s embryonálnymi bunkami v acini, pseudo-soketoch alebo papilárnych štruktúrach. Sinusoidy obsahujú hematopoetické bunky. Keď sa nájde zmiešaný epiteliálny-mezenchymálny typ nádoru, primitívny mesenchyme, osteoid a občas tkanivo chrupavky, rabdomyoblasty alebo epidermoidné lézie.

Bolo zistené spojenie medzi familiárnou adenomatóznou polypózou hrubého čreva a hepatoblastómom. Sú možné aj iné kombinácie; na chromozóme 11 je identifikovaný gén, ktorý je spojený s hepatoblastómom a inými embryonálnymi nádormi. Cytogenetické štúdie odhalili chromozomálne abnormality.

Ak možno vykonať resekciu pečene, prognóza je zvyčajne lepšia ako u HCC; 36% pacientov žije 5 a viac rokov.

Popísané sú aj prípady transplantácie pečene.

Intrahepatický Cholangiokarcinóm

Medzi etiologické faktory cholangiokarcinómu patrí klonorchóza, primárna sklerotizujúca cholangitída, polycystóza, podávanie anabolických steroidov a podávanie thorotrastu.

Nádor je hustý, belavý. Má glandulárnu štruktúru a je odvodený z epitelu intrahepatických žlčovodov. Nádorové bunky sa podobajú epitelu žlčových ciest; niekedy tvoria papilárne štruktúry. Sekrécia žlče chýba. Na rozdiel od HCC sa takmer netvoria kapiláry. Histologicky nemožno intrahepatický cholangiokarcinóm odlíšiť od adenokarcinómových metastáz.

Keratín slúži ako marker biliárneho epitelu a nachádza sa v 90% prípadov cholangiokarcinómu.

Nádor je častejší u starších ľudí. Klinický obraz, ktorý sa podobá obrazu iných zhubných nádorov pečene, dominuje žltačka. Nie je pozorované zvýšenie sérového α-OP.

CT vyšetrenie odhalí léziu s nízkou absorpčnou rýchlosťou, niekedy s ložiskami kalcifikácie. Nádor je zvyčajne slabo vaskularizovaný. Na angiogramoch a magnetických rezonančných tomogramoch je hustý "uchopenie" nádoru cievami.

Výsledky liečby sú neuspokojivé. Nádor nereaguje na chemoterapiu.

Hepato cholangiocelulárny karcinóm

Pri tomto type primárnej rakoviny pečene sa pozorujú príznaky HCC aj cholangiokarcinómu. U niektorých pacientov sa môžu vyvinúť súčasne obidva typy rakoviny. Niekedy v nádorovom tkanive sú prechodné formy medzi HCC a cholangiokarcinómom av niektorých prípadoch je tiež zistený fibrolamelárny karcinóm.

V 29% prípadov sa a-FP nachádza v nádorových bunkách av 52% prípadov sa detegujú keratínové markery epitelu žlčových ciest.

Klinický obraz je podobný ako u HCC. U niektorých pacientov môže chýbať cirhóza pečene.

tsistadenokartsinoma

Cystadenokarcinóm je zriedkavý nádor, ktorý sa vyskytuje u dospelých, častejšie u žien. Klinicky sa prejavuje pocitom ťažkosti a bolesti brucha, znížením telesnej hmotnosti.

Nádor má veľkú veľkosť, polycystická štruktúra, častejšie lokalizovaná v pravom laloku pečene, obsahuje žlčový sliz. Histologicky sú cysty lemované malígnymi epitelovými bunkami, ktoré tvoria papilárne skladanie a majú hustú vláknitú stromatu. Cystadenokarcinóm sa môže vyvinúť ako dôsledok malignity benígnych cystadenómov alebo dokonca vrodených cyst.

Keď vizualizačné metódy výskumu odhaľujú objemovú tvorbu, zvyčajne veľkej veľkosti, majúcu cystickú štruktúru.

Prognóza je priaznivejšia ako u cholangiocelulárneho karcinómu; priemerná dĺžka života po resekcii pečene môže dosiahnuť 5 rokov. U niektorých pacientov sa vykonáva transplantácia pečene.

Angiosarkóm (hemangioendotelióm)

Angiosarkóm pečene je zriedkavý, veľmi malígny nádor, ktorý sa ťažko odlišuje od HCC. Pečeň je zväčšená, obsahuje mnoho uzlov pripomínajúcich kavernózny hemangiom. Angiosarkóm patrí do skupiny ochorení, ktoré sa vyskytujú s poškodením sínusovej bariéry, ktorá zahŕňa aj pelyózu pečene a dilatáciu dutín. Tieto tri stavy môžu byť spojené s toxickými účinkami vinylchloridu, arzénu, torotrasty a anabolických steroidov. Angiosarkóm môže komplikovať priebeh neurofibromatózy.

Histologické vyšetrenie nádoru odhalí duté dutiny naplnené krvou, ktoré sú lemované malígnymi anaplastickými endotelovými bunkami. Tieto bunky môžu čiastočne pripomínať bunky vaskulárneho epitelu v najskorších štádiách vývoja embryogenézy. Vysoko diferencované tumory sa podobajú skleróze pečene.

Obrovské bunky, pevné sarkomatické ložiská a intraosusoidálne šírenie nádoru s jeho klíčivosťou v ramenách portálu a žilách pečene sú jasne viditeľné. V oblastiach pečeňového tkaniva susediacich s nádorom sa zaznamenáva proliferácia žlčových ciest a hypertrofia buniek obložených sínusoidmi.

Nádorové bunky môžu exprimovať antigén spojený s koagulačným faktorom VIII, markerom endotelových buniek.

U starších ľudí sa vyvíja angiosarkóm pečene. Prejavuje sa symptómami hepatocelulárneho ochorenia pečene, úbytkom hmotnosti a horúčkou, sprevádzaným rýchlym zhoršením stavu pacienta, rozvojom kachexie, hemoragickým ascitom; smrť nastane do 2 rokov od nástupu prvých príznakov.

Niekedy je počuť hluk pečene. Možné zničenie krvných doštičiek nádorom a rozvoj DIC. Niekedy choroba trvá dlhotrvajúci priebeh s rozvojom ascites a hepatomegálie v priebehu rokov.

Skenovanie detekuje viacnásobné poškodenie pečeňového tkaniva. Tam je vysoké postavenie pravej kupoly membrány.

Prognóza je slabá; len vo veľmi zriedkavých prípadoch je nádor citlivý na rádioterapiu.

Epitelioidná hemangioendotelióm

Epitelioidný hemangioendotelióm je zriedkavý nádor, ktorý sa vyskytuje u dospelých, najmä u žien. Vyznačuje sa pomalým rastom a nízkym stupňom malignity, ale niekedy má rýchlo progresívny priebeh. Klinicky sa môže prejaviť ako pocit tlaku v epigastrickej oblasti a bolesť brucha, žltačka alebo hemoperitoneum.

Histologické vyšetrenie nádorových buniek sú dendritické a epiteliálne bunky, ktoré infiltrujú sinusoidy a intrahepatické žily bez ohľadu na ich priemer. Existujú zápaly, skleróza a kalcifikácia matrice.

Histochemická detekcia markerov endotelu (antigén spojený s faktorom VIII a lektínmi: UEA-1) má diagnostickú hodnotu.

Ultrasonografia, CT a MRI odhalili konfluentné nádorové uzliny umiestnené na periférii pečene a retrakciu kapsuly v dôsledku fibrózy. Na počítačových tomogramoch je nádor charakterizovaný nízkou absorpciou žiarenia s okrajom dodatočného zoslabenia signálu pozdĺž okraja (okraj hyperémie). MRI ukazuje viac ohnísk obklopených okrajom s nízkou intenzitou signálu. Na T2-vážených tomogramoch, tieto ráfiky vyzerajú jasne vďaka zosilneniu signálu.

Prognóza je lepšia ako pri angiosarkóme, ale metastázy sú možné. Liečba pozostáva z resekcie pečene alebo transplantácie.

Nediferencovaný sarkóm pečene

Ide o mimoriadne zriedkavý nádor, ktorý sa pri histologickom vyšetrení odlišuje od anaplastického, HCC, angiosarkómu alebo epiteloidného hemangioendotiomu. Je potrebné vylúčiť metastázy sarkómu susedných orgánov: hrudné orgány, bránicu alebo retroperitoneálny priestor.

Nádor zvyčajne postihuje deti, ale môže sa vyskytnúť aj u dospelých.

Histologické vyšetrenie ukazuje obraz typický pre sarkóm. Existuje rovnomerná distribúcia farbených vlákien retikulínu.

Hlavnými klinickými prejavmi ochorenia sú horúčka a prítomnosť hmatateľného nádoru v pravej hypochondriu. Možno vývoj hypoglykémie. Toto ochorenie postupuje rýchlo, priemerná dĺžka života nepresahuje 2 mesiace.

Metódy zobrazovacieho výskumu odhaľujú tvorbu pevných látok s cystickými ložiskami. Možné je kalcifikácia a klíčenie v pravej predsieni a spodnej dutej žile. Stupeň vaskularizácie nádoru na angiogramoch závisí od jeho cystickej transformácie.

Chemoterapia je neúčinná, v zriedkavých prípadoch je možné transplantáciu pečene.

(495) 50-253-50 - informácie o chorobách pečene a žlčových ciest