Vlastnosti priebehu rôznych typov akútnej cholecystitídy a ich liečby

Akútna cholecystitída je ochorenie sprevádzané výskytom zápalového procesu v stenách žlčníka. Navyše z hľadiska úmrtnosti predbieha akútnu apendicitídu, perforované žalúdočné a dvanástnikové vredy, uväznenie prietrže a akútnu intestinálnu obštrukciu. Preto je veľmi dôležité včas rozpoznať chorobu a prijať opatrenia na jej odstránenie.

Klasifikácia akútnej cholecystitídy je pomerne jednoduchá. Takmer 95% pacientov je diagnostikovaných s ťažkou formou ochorenia, ktorá sa vyznačuje tvorbou kameňov v žlčníku. Vo zvyšných prípadoch sa pozoruje akútna nekalózna cholecystitída, tiež nazývaná non-callous.

Existuje tiež niekoľko typov cholecystitídy podľa prítomnosti a závažnosti deštruktívnych zmien v žlčníku:

• Katarálnej. V tejto forme ochorenia je žlčník zväčšený a naplnený vodnou žlčou. Jeho sliznice sú opuchnuté, sčervenené a pokryté bahnitým hlienom.
• Deštruktívna cholecystitída:
  • Flegmonózna forma je logickým pokračovaním katarálnej. Vyznačuje sa zápalom všetkých vrstiev steny močového mechúra, ktoré je sprevádzané tvorbou hnisu. Je to akútna flegmonózna kalkulačná cholecystitída najčastejšie je dôvodom na vykonanie urgentných chirurgických zákrokov.
  • Gangrenózna forma sa považuje za poslednú fázu zápalového procesu. Je sprevádzaný výskytom mŕtveho miesta v žlčníku a vysokým rizikom komplikácií.

Príčiny vývoja

Zápalový proces je dôsledkom prenikania infekcie z krvi, lymfy alebo črevného traktu do žlčníka a vytvorenia podmienok pre jeho rozvoj, teda oneskorenia v orgáne žlče. Podobný je, keď:

• prítomnosť cholelitiázy, pri ktorej vzniknuté zmesi narúšajú normálny tok žlče;
• zauzlenia alebo stenóza žlčových ciest.

Veľmi často preto vývoj akútnej cholecystitídy predchádza:

• chirurgických zákrokov
• zranenia
• dlhší pôst
• hypertenzia žlčových ciest,
• ochorenia gastrointestinálneho traktu
• ateroskleróza,
• neúspešné východy zo stravy,
• sepsa,
• prítomnosť chronických ohnísk infekcie a tak ďalej.

Varovanie! Príčina akútnej cholecystitídy sa môže dokonca stať banálnym kazom.

Spravidla sa príznaky ochorenia pozorujú čoskoro po ťažkom jedle s mastnými alebo korenistými jedlami s hojnými úľavami.

príznaky

Náhle sa objavia príznaky akútnej cholecystitídy a ich intenzita sa postupne zvyšuje. Spočiatku sa pacientovi objavia bolesti v pravej hypochondriu, ktorých sila a frekvencia sa postupne zvyšujú a čoskoro sa stanú trvalými. Veľmi často je bolesť zadná a pod lopatkou. Útok môže trvať niekoľko hodín a často ho sprevádza zvracanie.

Ďalšie príznaky akútnej cholecystitídy zahŕňajú:

• tvorba plakov a suchosť jazyka;
• obmedzenie mobility brušnej steny na pravej strane;
• zvýšenie teploty na 37,5 alebo 38 ° C;
• zimnica.

Dôležité: u starších ľudí sú príznaky ochorenia všeobecnejšie, čo komplikuje diagnózu.

Akútnu cholecystitídu môžete kontrolovať prítomnosťou pozitívnych príznakov Ortner-Grekov, Kera a Murphy, to znamená, že sa objaví bolesť a grimasy bolesti na tvári pri stlačení žlčníka počas hlbokého dychu alebo strhávania pravej hypochondrium pri okraji dlane. Ak v tejto fáze pacient nedostáva adekvátnu lekársku starostlivosť, postupuje akútna cholecystitída, pretože uzavreté žlčové kanály zostávajú zablokované, akumulácia infikovanej žlče pokračuje a príznaky intoxikácie sa objavujú:

• nadúvanie;
• nevoľnosť;
• horkosť v ústach;
• žltnutie kože;
• prítomnosť žlče v zvratoch;
• grganie;
• pocit ťažkosti pod lyžičkou;
• sucho v ústach;
• letargia;
• tachykardia;
• dezorientácia vo vesmíre.

liečba

Pred začiatkom liečby je veľmi dôležité určiť typ patológie. Diferenciálna diagnostika akútnej cholecystitídy sa vykonáva:

To sa vykonáva pomocou ultrazvuku, CT, všeobecných a biochemických analýz krvi a moču.

Varovanie! V žiadnom prípade sa nemôžete zapojiť do samoliečby alebo použitia tradičných metód v prítomnosti akútnej cholecystitídy, pretože výsledkom takejto iniciatívy môže byť smrť.

Liečba akútnej cholecystitídy zahŕňa: t

• Prísna strava, čo znamená úplné hladovanie 1-2 dni. V budúcnosti môžu pacienti jesť ovocné a zeleninové pyré, suflé z chudého mäsa, obilniny, mliečne non-tučné jedlá, minerálnu vodu.
• Použitie liekov proti bolesti a antispasmodík, vrátane narkotík.
• Zavedenie antibiotík na potlačenie existujúcej infekcie, hoci zvyčajne prináša určitý úžitok v deštruktívnych formách ochorenia, pretože prietok krvi v žlčníku je oslabený v dôsledku degeneratívnych zmien, preto účinné látky nemôžu preniknúť do lézie. Antibiotická terapia je účinná a môže viesť k úplnému klinickému zotaveniu len pri katarálnej cholecystitíde.
• Chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa buď úplné odstránenie žlčníka (cholecystektómia) alebo odstránenie jeho obsahu v dôsledku perkutánnej punkcie (cholecystostómia). Každý typ operácie má svoje vlastné indikácie, takže lekár by mal urobiť konečný výber typu chirurgického zákroku s prihliadnutím na stav pacienta.

Varovanie! Ak bol pacientovi diagnostikovaná akútna nekalózna cholecystitída, ktorá bola zvládnutá bez cholecystektómie (chirurgický zákrok na odstránenie žlčníka), potom žlčník stráca svoju schopnosť koncentrovať žlč, čo vedie k rozvoju chronickej cholecystitídy.

Vlastnosti chirurgickej liečby

Takmer vždy je liečba akútnej plastickej cholecystitídy vykonaná chirurgicky a predpísaná konzervatívna liečba sa používa ako predoperačná príprava. Zlepšiť stav pacienta dvoma spôsobmi:

1. Cholecystektómia - odstránenie žlčníka, kvôli ktorému dochádza k úplnému uzdraveniu pacienta. Operácia nevedie k zažívacím ťažkostiam, pretože pečeň naďalej vylučuje žlč v správnom množstve, po ktorom voľne vstupuje do dvanástnika. Vykonáva sa tradičným otvoreným laparotomickým (cez široký rez) alebo laparoskopickým (cez niekoľko dierok).
2. Cholecystostómia je indikovaná, keď nie je možné uskutočniť radikálny chirurgický zákrok v dôsledku závažnosti celkového stavu pacienta a prítomnosti závažných sprievodných ochorení. Spravidla sa uskutočňuje prepichnutím kože a steny žlčníka následným nasávaním jej obsahu, aj keď operáciu možno uskutočniť aj laparoskopickou alebo laparotomickou metódou.

Dôležité: smrť po chirurgickom zákroku v bezpočetnej forme ochorenia sa vyskytuje len v 2-12% prípadov, hoci u starších ľudí môže toto číslo dosiahnuť 20%. Ak však operácia nie je vykonaná včas, pravdepodobnosť úmrtia je 100%.

Prvá pomoc

Prvá vec, ktorú treba urobiť v prípade akútnej bolesti v pravej hypochondrium je zavolať sanitku. Potom sa pacientom odporúča, aby si vybrali vodorovnú polohu na pravej strane, snažili sa pohybovať čo najmenej a postupne, v malých dúškoch, piť nesýtenú minerálnu vodu pri izbovej teplote alebo slabý, slabo osladený, teplý čaj. Nesnažte sa
utopiť bolesť pri jedení.

Dôležité: v žiadnom prípade by ste nemali užívať teplé alebo studené nápoje, ak máte podozrenie na akútnu cholecystitídu. Tiež nemôžete použiť vyhrievaciu podložku a vziať lieky proti bolesti sami, pretože to môže spôsobiť nesprávnu diagnózu ochorenia, v dôsledku čoho sa drahocenný čas stratí a následky budú nepredvídateľné.

Núdzovú starostlivosť o akútnu cholecystitídu vykonávajú lekári záchrannej služby. Na zmiernenie bolesti intravenózne podávajú pacientovi spazmolytickú zmes, čím sa eliminuje spazmus sfinkterov, zlepšuje sa tok žlče a znižuje sa tlak v kanálikoch. Potom môžu byť pacienti odvedení na chirurgické oddelenie, kde im bude poskytnutá ďalšia pomoc.

komplikácie

V pokročilých prípadoch vyvoláva cholecystitída vývoj:

• zápal pankreasu,
• žlčník emfyzému,
• hepatitída,
• cholangitída,
• fistulas,
• sepsa.

Najzávažnejšou komplikáciou akútnej cholecystitídy je rozvoj peritonitídy, pretože ani kompetentná liečba v takýchto prípadoch nezaručuje zotavenie. Rozvíja sa, keď zápal ovplyvňuje a ničí svalové tkanivo žlčníka, to znamená, že sa vytvára gangrenózna cholecystitída a zhoršuje sa integrita močového mechúra. V dôsledku toho infikovaná žlč do dutiny brušnej vedie k zápalu viscerálneho a parietálneho peritoneum. Táto podmienka je plná najzávažnejšieho nebezpečenstva pre ľudský život.

prevencia

Samozrejme, že každá choroba je vždy ľahšie predchádzať, než žať odmeny z vlastnej nedbanlivosti. Preto, aby sa zabránilo rozvoju akútnej cholecystitídy, odporúča sa: t

• Plne jesť kvalitné potraviny podľa pravidiel správnej výživy. Táto diéta hrá vedúcu úlohu v prevencii cholecystitídy.
• Včasné zapojenie do liečby všetkých infekcií a zápalov, vrátane sinusitídy, zubného kazu, otitis, a tak ďalej.
• Pravidelne vykonávajte prevenciu infekcie hlístami.
• Plne relaxovať.
• Vedie aktívny životný štýl.
• Pravidelne absolvujte lekárske vyšetrenia.

Akútna cholecystitída

Akútna cholecystitída (ICD kód 10 - K 81,0) je ochorenie, pri ktorom je ovplyvnený žlčník. Akútna cholecystitída sa často vyvíja v dôsledku porážky kameňov žlčových ciest. V niektorých prípadoch sa ochorenie vyskytuje, keď je vystavené baktériám a Escherichia coli. Ak je čas na vykonanie terapie, komplikácie nevzniknú. Mierna forma cholecystitídy vyžaduje liečbu, inak choroba bude postupovať: príznaky sa v budúcnosti zintenzívnia a stanú sa chronickými.

Vlastnosti akútnej formy a komplikácií

Vyskytujú sa pri chronickej cholecystitíde. V 20% prípadov sa vyvíja gangréna, perforácia, empyém žlčníka: tieto porušenia sú fatálne. Ak existuje dôkaz, odstránenie žlčníka je nevyhnutné: len tak môže byť pacient uložený. Po operácii (cholecystektómii), pečeň tiež produkuje žlč, ale táto žlč je poslaná do dvanástnika. U niektorých ľudí sa vyvinie syndróm postcholecystektómie, pri ktorom dochádza k častému pohybu čriev.

V priebehu času sa telo obnoví. Pretrvávajúca hnačka je zriedkavá komplikácia cholecystektómie. Komplikácie sa vyvíjajú, ak infekcia nezmizne. Môžu sa objaviť v dôsledku akumulácie plynov v kanáloch bubliny. Niekedy akútna cholecystitída vedie k perforácii žlčníka: komplikáciou je porážka brušnej dutiny. Niektorí ľudia majú cystickú črevnú fistulu.

Vzhľadom na všetky tieto ochorenia je potrebné vykonávať terapiu včas. Konzervatívna a chirurgická liečba pomáha normalizovať tok žlče a prekonávať nepríjemné príznaky. Ak sa zápal žlčníka opakovane prejavuje záchvatmi, môžete posúdiť chronickú formu ochorenia. Ženy sú náchylnejšie na cholecystitídu: choroba je zistená u mladých a starých. Lekári sa domnievajú, že cholecystitída u žien je spojená s hormonálnymi poruchami.

Akútna forma ochorenia je:

Deštruktívna cholecystitída je rozdelená na:

• absces;
• flegmozno ulcerózna;
• Snětivý;
• roztrhnutý.

Prečítajte si viac o tejto chorobe vo všeobecnom článku o cholecystitíde.

dôvody

Príčinou akútnej cholecystitídy je poškodenie žlčníka: najčastejšie sa vyskytuje v dôsledku nárazu kameňa, ktorý sa nachádza v žlčovodoch. Medzi príčiny patológie patrí aj blokovanie žlčových ciest, infekcia mikróbmi. Pankreas môže hádzať potravinárske enzýmy do žlčníka: na pozadí takéhoto problému je narušená funkcia orgánu, čo vedie k cholecystitíde. Steny žlčníka sa zapália kvôli tomu, že sa lumen zužuje. Žlč stagnuje a zhustne: časom sa stáva pieskom a pieskovcami.

Dôvody exacerbácie cholecystitídy sú uvedené v tomto videu, ktoré jasne ukazuje, čo sa deje vo vnútri orgánov.

Klinické príznaky

1. Dôležitý príznak ochorenia - bodná bolesť v hypochondriu; nepohodlie môže byť uvedené na zadnej strane. Niektorí ľudia cítia bolesť pod pravým lopatkou, zatiaľ čo iní cítia bolesť na ľavej strane tela.
2. Symptóm sa zvyšuje pri užívaní alkoholu, keď sa používajú korenisté, slané a mastné jedlá.
3. Pri akútnej cholecystitíde sa pozoruje nevoľnosť.
4. Môže sa vyskytnúť zvracanie s fragmentmi žlče.
5. Pokiaľ ide o teplotu, stúpa na subfebrilné hodnoty (až 37,5 stupňa).
6. Ak v žlčovom kanáli nie sú žiadne kamene, akútna cholecystitída trvá niekoľko dní, potom sa človek zotaví.
7. Ak sa pripojí bakteriálna infekcia, vyvíja sa hnisavá cholecystitída: choroba s oslabenou imunitou sa transformuje na gangrénu.
8. Vo výnimočných prípadoch sa steny močového mechúra prerazia: s takou patológiou je nutná neodkladná operácia, inak to bude smrteľné.

Ako sa odhalila akútna cholecystitída?

• Lekár sa pýta osoby, či porušil diétu, či bol pod silným stresom.
• Všetky sťažnosti sú objasnené, vykonáva sa palpácia obličiek a pečene.
• Lekár môže mať podozrenie na akútny zápal žlčníka: v tomto prípade sa vyžaduje ultrazvuk, krvný test (s akútnou cholecystitídou, krv zvyšuje bilirubín, žlčník sa stáva veľkým).
• Ultrazvukové vyšetrenie odhalí kamene.
• Pri akútnej cholecystitíde sa rozširuje žlčovod. Ak ultrazvuková sonda pôsobí na žlčník, orgán sa zvyšuje.
• Na určenie stavu brušných orgánov je potrebné priradiť CT vyšetrenie.
• Je dôležité vykonať diferenciálnu diagnostiku, ktorá pomôže rozlíšiť cholecystitídu od zápalových ochorení spojených s inými systémami. Je potrebné ho odlišovať od cholecystitídy apendicitídy, abscesu pečene.
• Posledným štádiom diferenciálnej diagnostiky je funkčná diagnóza.

Ako liečiť ochorenie

Ak lekár neidentifikoval kamene v žlčovodoch, cholecystitída sa ľahko toleruje, spravidla nedáva komplikácie. Choroba je liečená gastroenterológom. Na začiatku sa používajú konzervatívne metódy: ak nevytvárajú výsledok, priradí sa operácia.

• Ak chcete potlačiť baktérie, musíte použiť antibiotiká. Lekár Vám predpíše prostriedky na prevenciu infekcie a infekcie žlče. Antispasmodiká pomáhajú zmierniť bolesť, úzke žlčové cesty.
• Ak sa prejaví intoxikácia, špecialista predpisuje lieky na odstránenie tohto príznaku.
• Ak choroba postupuje, rozvíja sa deštruktívna cholecystitída: lekár predpisuje operáciu cholecystektómie.
• Ak je v žlčníku niekoľko kameňov, je potrebné orgán odstrániť (aby sa záchvaty opäť nevyskytli).
• Pacienti s akútnou cholecystitídou by mali dodržiavať diétu.
• V prvých dvoch dňoch po útoku vypite veľa tekutín. Môžete piť čaj, vodu. Lekár Vám predpíše diétu 5a. S touto diétou musíte jesť paru, uvarené jedlo. Je potrebné odmietnuť mastné, korenené, korenené jedlá. Je dôležité obmedziť sladkosti, odstrániť vyprážané, údené zo stravy.
• Aby sa zabránilo prevencii zápchy, jeden by mal jesť dusené ovocie a zeleninu, surové tie sa neodporúča, pretože dráždi črevné steny a majú zlý vplyv na trávenie. Zakázané orechy, alkoholické nápoje.

Domáca terapia a prevencia

• Môžete zmierniť príznaky cholecystitídy s nasledujúcimi liekmi. Musíme si vziať pohár koreňov chrenu a zmiešať s 1,2 litra vody. Prostriedky infundované deň, potom - filtrované a ohrievané. Potrebujete 2 polievkové lyžice. l. 20 minút pred jedlom. Priebeh liečby je 5 dní.
• Musíte si vziať repné šťavy v množstve 500 ml, premiešajte s rovnakým množstvom aloe šťavy (najlepšie mladá rastlina), mrkvovej šťavy a čiernej reďkovky. K prísadám sa pridáva rovnaké množstvo medu a vodky. Liek sa pretrepe, naleje do fľaše, pevne uzavrie viečkom. Namočte na tmavom mieste na 2 týždne, pol hodiny pred jedlom.
• Bylinná medicína obsahuje lastovičky, mätu piepornú, korene púpavy, kvetnaté kvety a odnože cinchilla (veľkú lyžicu zmesi na šálku vody). Liek sa podáva infúziou počas 30 minút, prefiltruje sa, pol hodiny pred jedlom. Kurz recepcie - 20 dní. Bylinná medicína neutralizuje bolesť pri cholecystitíde.

Prevencia chorôb je správna výživa, odmietanie zlých návykov a udržiavanie aktívneho životného štýlu. Ak je človek hypodynamický, žlč bude stagnovať v tele, čo povedie k chorobám. Mala by jesť často, ale v malých porciách! Po odstránení žlčníka, musíte sa držať diéty 5a: zahŕňa dusené jedlá. Pre akékoľvek problémy s pečeňou, piť veľa vody: môžete piť vodu podľa 1 polievková lyžica. 1 krát za 2 hodiny.

Akútna cholecystitída

Akútna cholecystitída je zápal žlčníka, charakterizovaný náhlym narušením pohybu žlče v dôsledku blokády jeho odtoku. Možno vývoj patologickej deštrukcie stien žlčníka. V prevažnej väčšine prípadov (85-95%) je rozvoj akútnej cholecystitídy kombinovaný s kameňmi (kamene), viac ako polovica (60%) pacientov určuje bakteriálnu infekciu žlče (E. coli, cocci, salmonely atď.). Pri akútnej cholecystitíde sa symptómy vyskytujú raz, vyvíjajú sa a pri adekvátnej liečbe sa umierajú a nezanechávajú žiadne výrazné účinky. Keď opakované akútne ataky zápalu žlčníka hovoria o chronickej cholecystitíde.

Akútna cholecystitída

Akútna cholecystitída je zápal žlčníka, charakterizovaný náhlym narušením pohybu žlče v dôsledku blokády jeho odtoku. Možno vývoj patologickej deštrukcie stien žlčníka. V prevažnej väčšine prípadov (85-95%) je rozvoj akútnej cholecystitídy kombinovaný s kameňmi (kamene), viac ako polovica (60%) pacientov určuje bakteriálnu infekciu žlče (E. coli, cocci, salmonely atď.). Pri akútnej cholecystitíde sa symptómy vyskytujú raz, vyvíjajú sa a pri adekvátnej liečbe sa umierajú a nezanechávajú žiadne výrazné účinky. Keď opakované akútne ataky zápalu žlčníka hovoria o chronickej cholecystitíde.

U žien sa často vyvíja akútna cholecystitída, riziko jej výskytu sa zvyšuje s vekom. Existujú návrhy o vplyve hormonálnych hladín na rozvoj cholecystitídy.

klasifikácia

Akútna cholecystitída je rozdelená na katarálne a deštruktívne (hnisavé) formy.

Z deštruktívnych foriem zase rozlišujú flegmonózne, flegmonózne a ulcerózne, gangrenózne a perforačné v závislosti od štádia zápalového procesu.

Etiológia a patogenéza

• poškodenie stien močového mechúra tvrdými formáciami (kamene), blokovanie žlčových ciest kameňmi (krehká cholecystitída);
• infekcia žlčou bakteriálnou flórou, rozvoj infekcie (bakteriálna cholecystitída);
• hádzanie pankreatických enzýmov do žlčníka (enzymatická cholecystitída).

Vo všetkých prípadoch spôsobuje rozvoj zápalu v stenách žlčníka zúženie lúmenu žlčového kanála (alebo obturácie zubov) a stagnáciu žlče, ktorá sa postupne zahusťuje.

Symptómy akútnej cholecystitídy

Hlavným príznakom je biliárna kolika - akútna ťažká bolesť v pravej hypochondriu, hornej časti brucha, prípadne vyžarujúca chrbát (pod pravou lopatkou). Menej často dochádza k ožarovaniu v ľavej polovici tela. Prevencia výskytu žlčovej koliky môže viesť k požitiu alkoholu, korenistým, mastným jedlám, silnému stresu.

Okrem bolesti môže byť akútna cholecystitída sprevádzaná nauzeou (až do zvracania so žlčou), horúčkou nízkeho stupňa.

V miernych prípadoch (bez prítomnosti kameňov v žlčníku), akútna cholecystitída postupuje rýchlo (5-10 dní) a končí zotavením. Po vstupe infekcie sa vyvíja hnisavá cholecystitída u jedincov s oslabenými ochrannými silami tela, schopnými ísť do gangrény a perforácie (prerazenia) steny žlčníka. Tieto stavy sú plné smrti a vyžadujú okamžitú chirurgickú liečbu.

Diagnóza akútnej cholecystitídy

Pre diagnostiku je dôležité identifikovať nezrovnalosti v strave alebo stresových stavoch počas prieskumu, prítomnosti príznakov žlčovej koliky a prehmatania brušnej steny. Ak je podozrenie na akútny zápal žlčníka, vyžaduje sa ultrazvukové vyšetrenie brucha. Vykazuje zvýšenie počtu orgánov, prítomnosť alebo neprítomnosť kameňov v žlčníku a žlčovom kanáli.

Počas ultrazvukového vyšetrenia, zapálený žlčník má zosilnenú (viac ako 4 mm) dvojito tvarovanú stenu, môže dôjsť k expanzii žlčových ciest, pozitívnemu Murphyho symptómu (napätie močového mechúra pod ultrazvukovým senzorom).

Podrobný obraz brušných orgánov poskytuje počítačovú tomografiu. Pre podrobnú štúdiu žlčových ciest sa používa technika ERCP (endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia).

Krvný test vykazuje známky zápalu (leukocytóza, vysoká ESR), dysproteinémia a bilirubinémia, zvýšená aktivita enzýmov (amyláza, aminotransferázy) v biochemickej štúdii krvi a moču.

Diferenciálna diagnostika

Ak existuje podozrenie na akútnu cholecystitídu, diferenciálna diagnóza sa vykonáva s akútnymi zápalovými ochoreniami brušných orgánov: akútnou apendicitídou, pankreatitídou, abscesom pečene, perforovaným žalúdočným vredom alebo 12p. črevo. A tiež s útokom urolitiázy, pyelonefritídy, pravostrannej pleurózy.

Dôležitým kritériom pri diferenciálnej diagnostike akútnej cholecystitídy je funkčná diagnóza.

komplikácie

Komplikácie akútnej cholecystitídy sú často dôsledkom infekcie: empyém žlčníka (hnisavý zápal) a emfyzém žlčníka (akumulácia plynu), sepsa (generalizácia infekcie).

Akútna cholecystitída môže tiež viesť k perforácii žlčníka, čo vedie k zápalu peritoneu (peritonitíde) a môže sa vytvoriť cystická črevná fistula. Cholecystitída je často komplikovaná zápalom pankreasu.

Liečba akútnej cholecystitídy

V prípade primárnej diagnózy akútnej cholecystitídy, ak sa prítomnosť kameňov nezistí, priebeh nie je závažný, bez hnisavých komplikácií - liečba sa vykonáva konzervatívne pod dohľadom gastroenterológa. Antibiotická terapia sa používa na potlačenie bakteriálnej flóry a prevenciu možnej infekcie žlčou, antispasmodík na zmiernenie bolesti a zväčšenie žlčových ciest a detoxikačnú terapiu pre silnú intoxikáciu tela.

V prípade vzniku ťažkých foriem deštruktívnej cholecystitídy - chirurgickej liečby (cholecystotómia).

V prípade žlčových kameňov sa najčastejšie navrhuje aj odstránenie žlčníka. Voľba operácie je cholecystektómia z mini-prístupu. Pri kontraindikácii operácie a absencii hnisavých komplikácií je možné použiť metódy konzervatívnej terapie, ale je potrebné mať na pamäti, že odmietnutie chirurgického odstránenia žlčníka veľkými kameňmi vedie k rozvoju opakovaných záchvatov, prechodu na chronickú cholecystitídu a vzniku komplikácií.

Diétna terapia je indikovaná pre všetkých pacientov s akútnou cholecystitídou: voda 1-2 dni (môže byť použitý sladký čaj), nasledovaná diétou č. 5A. Pacientom sa odporúča jedlo, čerstvo dusené alebo varené vo forme tepla. Povinné odmietnutie výrobkov obsahujúcich veľké množstvo tuku, korenené korenie, pečenie, vyprážané, údené. Pre prevenciu zápchy, odmietnutie potravín bohatých na vlákninu (čerstvá zelenina a ovocie), orechy sa odporúča. Alkohol a nápoje sýtené oxidom uhličitým sú prísne zakázané.

Možnosti chirurgických zákrokov pri akútnej cholecystitíde:

• laparoskopická cholecystotómia;
• otvorená cholecystotómia;
• transkutánnej cholecystostómie (odporúča sa u starších a oslabených pacientov).

prevencia

Prevencia spočíva v dodržiavaní noriem zdravej výživy, obmedzení príjmu alkoholu a veľkého množstva korenených, tukových jedál. Fyzická aktivita je tiež vítaná - hypodynamia je jedným z faktorov, ktoré prispievajú k stagnácii žlče a tvorbe kameňov.

Je lepšie jesť jedlo podľa režimu, aspoň každé 4 hodiny. Uistite sa, že používate dostatok kvapaliny (od jedného a pol litra), nepreháňajte sa v noci. Obezita, črevné parazity (škrkavka, Giardia) a ťažký stres sú tiež nepriaznivé pre zdravie žlčníka.

výhľad

Mierne formy akútnej cholecystitídy bez komplikácií spravidla končia rýchlym zotavením bez viditeľných následkov. Pri nedostatočnej liečbe sa akútna cholecystitída môže stať chronickou. Ak sa vyvinú komplikácie, pravdepodobnosť úmrtia je veľmi vysoká - úmrtnosť na komplikovanú akútnu cholecystitídu dosahuje takmer polovicu prípadov. V neprítomnosti včasnej lekárskej starostlivosti, vzniku gangrény, perforácií, empyému žlčníka dochádza veľmi rýchlo a je plná smrti.

Odstránenie žlčníka nevedie k výraznému zhoršeniu kvality života pacientov. Pečeň naďalej produkuje potrebné množstvo žlče, ktorá ide rovno do dvanástnika. Po odstránení žlčníka sa však môže vyvinúť postcholecystektomický syndróm. Najprv sa u pacientov po cholecystotómii môže vyskytnúť častejšia a mäkšia stolica, ale tieto javy sa s časom spravidla strácajú. Len vo veľmi zriedkavých prípadoch (1%) operovaných sa vyskytuje pretrvávajúca hnačka. V tomto prípade sa odporúča vylúčiť mliečne výrobky z diéty, ako aj obmedziť sa v tuku a korenistých, zvýšiť množstvo zeleniny a ďalších potravín bohatých na vlákninu.

Ak diétna korekcia neprinesie požadovaný výsledok, predpíšte lieky hnačka.

Akútna cholecystitída

Frekvencia a etiopatogenéza. Akútnou cholecystitídou sa rozumie nielen prvý akútny zápal žlčníka, ale aj exacerbácia chronického zápalu, ktorý sa častejšie pozoruje na klinike.

Akútna cholecystitída, ktorá je najčastejšou akútnou patológiou brušnej dutiny, ktorá je na druhom mieste po akútnej apendicitíde a na mnohých klinikách, ktoré poskytujú pohotovostnú chirurgickú starostlivosť a na prvom mieste, nemá tendenciu klesať. Dochádza k nárastu výskytu, najmä medzi starším a senilným vekom. G. Glenn (1986) uvádza, že od štyridsiatych do osemdesiatych rokov dvadsiateho storočia. u osôb starších ako 65 rokov sa počet pacientov zvýšil z 3,2 na 37,6%, t. viac ako 11-krát. Na našej klinike bolo 70% operovaných pacientov starších ako 60 rokov a z nich 53% bolo starších ako 70 rokov. Preto je problém akútnej cholecystitídy považovaný za geriatrický problém. V tomto veku je pooperačná úmrtnosť 10 - 12-krát vyššia a pri každom desaťročí života sa zvyšuje o viac ako 3-krát (podľa A.S. Borisova et al. (2003), v Petrohrade medzi osobami nad 80 rokov v roku 1996) úmrtnosť bola 94,1%). Záleží na zmenách organizmu súvisiacich s vekom a na častom vývoji komplikovaných foriem ochorenia.

Naliehavosť problému akútnej cholecystitídy sa neustále diskutuje na ruských a medzinárodných konferenciách, kongresoch, kongresoch, článkoch, dizertačných prácach, monografiách. Problematika etiológie a patogenézy, diagnostika tohto ochorenia je úplne vyriešená, ale otázky chirurgickej taktiky, voľby spôsobu operácie a prevencie komplikácií je potrebné ďalej riešiť, aby sa zlepšili výsledky liečby pacientov s touto patológiou.

V etiopatogenéze má v súčasnosti rozhodujúci význam infekcia, cholestáza, vaskulárne poruchy a zvýšenie intravezikálneho tlaku. Zápal je zvyčajne spojený s infekciou. Spôsoby jej prenikania do žlčníka sú rôznorodé: častejšie je enterogénny, ale môže to byť aj hematogénny, lymfatický a tiež z pečene pozdĺž žlčových ciest. Výhodná je Escherichia coli, potom Staphylo a Streptococcus, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa, niekedy Proteus, extrémne vzácne - tyfické a paratyphoidné baktérie. U väčšiny pacientov je flóra zmiešaná. V posledných rokoch hrá anaeróbna non-klostridiálna infekcia významnú úlohu vo vývoji gangrenóznej cholecystitídy (Kuzin et al., 1986).

Infekcia však nájde priaznivé podmienky pre jej rozvoj v cholestáze, t.j. porušenie odtoku žlče zo žlčníka, ako aj zo spoločného žlčovodu do dvanástnika. Úroveň cholestázy je iná a existuje mnoho dôvodov. Kľúčový význam majú žlčové kamene, ktoré sú pri akútnej cholecystitíde pozorované v 69-96% prípadov (Korolev et al., 1990). Podľa našich údajov boli kamene zistené u 90% pacientov operovaných na akútnu cholecystitídu. Preto je akútna cholecystitída schopná zvážiť ako komplikáciu cholelitiázy. Parazitická invázia (opisthorchiasis, giardiasis, atď.) Prispieva k cholestáze v dôsledku obturácie kanálikov s hlístami a hyperplázie sliznice, sklerotických zmien žlčového systému, najmä v miestach fyziologických kontrakcií, ako aj duodenostázy, dyskinézie, pankreatitídy atď.

Zhoršenie krvného zásobenia stien žlčníka sa vyvíja v dôsledku sklerotických a trombotických zmien cystickej artérie a jej vetiev, čo vedie k deštruktívnej cholecystitíde hlavne u pacientov staršieho a senilného veku. Keď sa zápal v procese vždy týka ciev: stázy, zápalovej infiltrácie, mikrocirkulačnej poruchy.

Nemenej dôležité pri vývoji akútnej cholecystitídy je akútna hypertenzia v žlčníku (Korolev, Pikovsky, 1971; Dederer a kol., 1983 atď.). Závažnosť patologických zmien v stenách žlčníka je spôsobená úrovňou intravezikálneho tlaku: čím vyšší je tlak, tým výraznejšie sú deštruktívne zmeny, ktoré závisia od rozpadu mikrocirkulácie. Hypertenzia v žlčníku sa vyvíja v dôsledku obštrukcie cystického kanála, ktorého najčastejšou príčinou sú žlčové kamene.

Patologická anatómia. Formy akútneho zápalu žlčníka môžu byť jednoduché (katarálne) a deštruktívne (flegmonózne a gangrenózne). Zápal má prevažne difúzny charakter, ale s veľkou závažnosťou je možný lokálny charakter až po perforáciu steny. Znakom zápalu žlčníka je zapojenie všetkých vrstiev steny v procese kvôli prítomnosti Lutkovho pohybu.

Pri katarálnom zápale je žlčník zväčšený, napnutý, jeho stena je opuchnutá, sliznica a serózny kryt je hyperemický, dochádza k injekcii krvných ciev (obr. 52). Obsah močového mechúra - žlč, kamene, parazity. Mikroskopické vyšetrenie odhalilo nadbytok, edém a infiltráciu leukocytov do slizníc a submukóznych vrstiev, deskvamáciu epitelu. Tieto zmeny sú reverzibilné, takže túto formu zápalu možno zastaviť komplexom konzervatívnej terapie. Výsledkom bude úplné uzdravenie, ale so zachovaným blokom cystického kanála je možný vývoj kvapiek žlčníka.

V prípade flegmonóznej hnisavej cholecystitídy je žlčník zväčšený, ostro napnutý, jeho stena je zhrubnutá, infiltrovaná, pokrytá fibrínom, v lúmene

Obr. 52. Jednoduchá cholecystitída

Obr. 53. flegmonózna cholecystitída

bahnitá žlč alebo hnis, kamene, hlien, atď. (obr. 53). Vyznačuje sa difúznou infiltráciou stien žlčníka polymorfonukleárnymi leukocytmi, často s tvorbou mikroabsorbentov. Zvlášť výrazné zmeny v sliznici vo forme nekrózy, pokryté špinavými zelenými škvrnami fibrínu, ktorých odmietnutie vyvoláva hlboké vredy a možnú perforáciu. Táto forma akútnej cholecystitídy sa zriedkavo vylieči konzervatívnymi opatreniami. Často sa tvorí empyém žlčníka a vznikajú hnisavé komplikácie: infiltráty, abscesy, peritonitída.

S gangrenóznou cholecystitídou je farba žlčníka fialovo červená, stena je zhrubnutá, sliznica je nekrotizovaná a na niektorých miestach exfoliová. Obsah hemoragickej povahy s nepríjemným nekrotickým zápachom (Obr. 54). Morfologické zmeny sú vyjadrené v nekróze všetkých vrstiev steny močového mechúra. Tieto zmeny sú nevratné, sprevádzané rozvojom komplikácií (perforácia, peritonitída), často fatálne.

Boli navrhnuté mnohé klinicko-anatomické klasifikácie zápalov žlčníka, ale všetky sú založené na klasifikácii S.P. Fedorov, ktorý si vybral:

I. Akútna primárna cholecystitída s výsledkami:

a) úplné zhodnotenie; b) primárny pokles; c) sekundárna zápalová kvapka.

II. Chronická nekomplikovaná rekurentná cholecystitída.

III. Komplikovaná rekurentná cholecystitída:

a) hnisavé cholecystitídy; b) ulcerózna cholecystitída; c) gangrenózna cholecystitída; d) empyém bubliny.

IV. Skleróza močového mechúra.

Akútna primárna cholecystitída, ako je uvedené vyššie, má reverzibilné zmeny, ale s úplnou obliteráciou cystického kanála sa môže vyvinúť kvapkavosť as pridaním sekundárnej infekcie sekundárnej zápalovej kvapky.

Obr. 54. Gangrenózna cholecystitída

Relapsy akútneho zápalu na pozadí chronických zmien bez komplikácií sú podobné v klinických prejavoch primárneho, s výnimkou anamnestických údajov a morfologických zmien charakteristických pre chronický zápal.

Častejšie sa vyskytujú komplikované formy ochorenia s deštruktívnymi typmi zápalu. Vzhľadom k najčastejším príčinám - obštrukcia cystického kanála - B.А. Korolev a D.L. Pikovsky (1971) navrhol klasifikáciu akútnej cholecystitídy:

I. Akútna jednoduchá cholecystitída.

II. Akútna obštrukčná cholecystitída.

III. Akútna cholecystopankreatitída.

IV. Akútna cholecystitída so žltačkou.

Obštrukčná cholecystitída je akútny zápal žlčníka, ktorý sa vyskytuje, keď je cystický kanál úplne zablokovaný kameňom, parazitmi, hlienom, edematóznou sliznicou a pod. Častejšie sa vyskytujú deštruktívne formy zápalu (v 96% podľa literatúry, v 93,1% podľa našich údajov). Prirodzene, táto forma akútnej cholecystitídy sa ťažko lieči konzervatívnou metódou, pacienti potrebujú operačnú liečbu, ako často hnisavé komplikácie: perforácia, infiltráty, abscesy, peritonitída, menej často - empyém žlčníka.

Akútna cholecystopankreatitída je komplikovaná forma akútnej cholecystitídy. Ako je známe, približne 60-75% ľudí má BDS ampulku spoločnú pre spoločný žlčovod a pankreatický kanál. Klinicky sa potvrdila teória spoločného vedenia: v dôsledku refluxu žlče do hlavného pankreatického kanála sa pri vývoji pankreatitídy objavuje aktivácia enzýmov žľazy. To sa často pozoruje pri porušení toku žlče do dvanástnika s choledocholitiázou, papilitmi a stenózou BDS. Je možné hodiť pankreatickú šťavu do žlčových ciest a žlčníka, ktorý je sprevádzaný takzvanou "enzymatickou" cholecystitídou (Shaak, 1975), v ktorej sa v dôsledku autolýzy stien potenie žlče uskutočňuje bez perforácie v dôsledku aktivovaných pankreatických enzýmov. Pri cholecystopankreatitíde môžu byť zmeny pankreasu vo forme edému, nekrózy tuku, hemoragickej nekrózy alebo hnisavej pankreatitídy, t.j. ako pri primárnej pankreatitíde. Sú možné kombinácie rôznych foriem akútnej cholecystitídy a pankreatitídy DL. Pikovsky a Yu.V. Ponuka spoločnosti Kochnev na zvýraznenie:

I. Jednoduchá akútna cholecystopankreatitída.

II. Akútna obštrukčná cholecystopankreatitída.

III. Akútna cholecystopankreatonekróza.

IV. Akútna obštrukčná cholecystopancreatonekróza.

V prvej forme je účinná konzervatívna liečba, pre všetky ostatné sú často potrebné komplikácie ako žltačka, cholangitída, peritonitída a spravidla chirurgická liečba.

Akútna cholecystitída so žltačkou. Žltačka je často spôsobená mechanickými príčinami, ale v ťažkých podmienkach môže mať aj parenchymálny charakter. Porušenie prechodu žlče súvisiaceho s choledocholitiázou alebo stenózou MDP, ich kombinácií, ako aj pankreatitídy spôsobenej kompresiou terminálnej časti edémovej alebo nekrotickej pankreatickej hlavy choledoch. Menej častá je kompresia spoločného žlčového kanála zväčšeným žlčníkom alebo zväčšené perikoliodenálne lymfatické uzliny. Súčasne sa rýchlo vyvíja hnisavá cholangitída: žlč je hrubá, hnis alebo „biela“ žlč, kanály sa rozširujú, steny sú opuchnuté a infiltrované, ich štruktúra sa mení. Formy zápalu sú prevažne deštruktívne: flegmonálne a flegmonálne a ulcerózne.

Prezentovaná klinická klasifikácia foriem akútnej cholecystitídy má veľký význam pre klinickú prax, pretože určuje chirurgickú taktiku.

Akútna cholecystitída (najmä jej komplikované formy) je vždy sprevádzaná zmenami v pečeni. Štúdia morfológie pečene zahŕňala mnoho vedcov. Študovali sme pečeň použitím morfologických a niektorých cytochemických metód u 44 pacientov s komplikovanými formami cholecystitídy vo veku od 27 do 86 rokov: v 21 s deštruktívnou obštrukčnou cholecystitídou av 23 v kombinácii s mechanickou žltačkou v dôsledku choledocholitiázy, striktúry MDP alebo pankreatitídy. Nájdené dystrofické procesy, výraznejšie u pacientov s poruchou odtoku žlče z pečene do dvanástnika. Prevažná väčšina týchto pacientov okrem proteínovej a tukovej degenerácie hepatocytov vykazovala ložiská nekrózy. Okrem dystrofických procesov mali všetci pacienti zápalovú infiltráciu medzibunkového spojivového tkaniva (Obr. 55) a pacientov s komplikáciami z extrahepatického žlčového traktu a pankreasu - intralobulárnou infiltráciou, často s tvorbou mikroabsorpcií. Zápalové a dystrofické procesy v pečeňovom parenchýme boli sprevádzané zmenami v obsahu a distribúcii nukleových kyselín a glykogénu. Obsah týchto látok zodpovedal stupňu I-II, najmä ak sa operácia vykonala neskôr. Úplná neprítomnosť alebo zníženie obsahu glykogénu poukazuje na hlboké zmeny alebo nekrózu hepatocytov (Kartasheva, 1971). Glykogén premenou na

Obr. 55. Zápalová infiltrácia medzibunkového spojivového tkaniva.

Farbený hematoxylín-eozínom. SW. 600

Kyselina glukurónová sa podieľa na neutralizácii toxických produktov, preto pri poklese glykogénu v pečeni sa stáva menej odolnou voči toxickým účinkom. Tieto morfologické zmeny sú sprevádzané zlyhaním pečene, čo dokazuje potrebu včasnej a adekvátnej chirurgickej liečby.

Clinic. Klinické prejavy akútnej cholecystitídy závisia jednak od formy zápalu žlčníka, jednak od postihnutia žlčových ciest, pankreasu a trvania ochorenia, od vývoja komplikácií.

Akútna cholecystitída, rovnako ako cholelitiáza, ženy trpia 5 krát častejšie ako muži. Nie je vylúčená možnosť akútneho zápalu žlčníka a detstva, dokonca aj u novorodencov.

Ochorenie začína akútne, náhle, častejšie po jedle, najmä akútnom alebo mastnom, s výskytom bolesti v pravej hypochondriu a epigastriách s ich charakteristickým ožarovaním pravého ramena, lopatky alebo kostí, tzn. hneď na začiatku dochádza k pečeňovej kolike. Bolesť však neprejde, postupne sa zvyšuje. Ožarovanie bolesti môže byť za syndrómom hrudnej kosti - cholecystokardu. Bolesť často spôsobuje pásový opar, stáva sa neznesiteľnou. Takmer všetky bolesti sú sprevádzané nevoľnosťou a zvracaním, ktoré má tvrdohlavý charakter a neprináša úľavu. Pacienti sa tiež sťažujú na smäd, sucho v ústach, horúčku, slabosť, potenie, malátnosť, zimnicu, svrbenie, zmenu sfarbenia moču a výkalov.

Pri vyšetrení pacienta, mierne ikterichnost sklera a sliznice, a to aj v neprítomnosti iných príznakov obštrukčnej žltačky, upozorňuje. Keď sú pozorované rôzne stupne závažnosti žltých slizníc a kože, poškriabanie. Teplota sa zvýši zo subfebrilu na vysoké počty - 39-40 ° C. Zrýchľuje sa pulz, prejavuje sa tachykardia, tendencia k hypotenzii.

Jazyk je potiahnutý belavým alebo žlto-sivým bloom, suchý. Brušná dutina je trochu obmedzená v akte dýchania v horných častiach, ale tam môže byť nadúvanie. Keď je povrchová palpácia u väčšiny pacientov v pravej hypochondriu určená svalovým napätím rôznej závažnosti. Tuhosť možno stanoviť v epigastriu (symptóm Kerte). Často je možné prehmatať zväčšený, napätý a bolestivý žlčník (69%), ktorý nepopiera blokádu žlčníka, pretože nie je vždy k dispozícii pre hmatové vyšetrenie v dôsledku výrazného napätia brušnej steny alebo jej nadmernej hrúbky (obr. 56). Hmatný žlčník s obštrukčnou cholecystitídou na pozadí žltačky by sa nemal zamieňať so symptómom Courvosier, charakteristickým pre nádor MDP a pankreasu. V oboch prípadoch je žltačka, ale v nádore proces močového mechúra bez príznakov akútneho zápalu, bezbolestné, prerastie žlč. Príznaky sú Ortner, Mussi-Georgievsky, Voskresensky, Mayo-Robson, Murphy, Zakharyin, Kera, Shchetkin-Blumberg. Pečeň sa mierne zvyšuje s obštrukčnou cholecystitídou a žltačkou - o 2-3 cm.

Obr. 56. Palpácia žlčníka

Stav pacientov pri prijatí môže byť uspokojivý, mierny, závažný. Závažnosť ochorenia však závisí nielen od závažnosti zápalových zmien v žlčníku, kanálikoch a pankrease, ale aj od prítomnosti komorbidít: kardiovaskulárnych, pľúcnych, ich kombinácií. Obezita stupňa 2 - 3 bola pozorovaná u 19% pacientov, diabetes mellitus - v 2,5%.

Komplikáciou. Ako bolo uvedené vyššie, aj pri jednoduchej akútnej cholecystitíde, kvôli úplnej obštrukcii cystického kanálika kameňom a pri chronickom zápale sa môže vyvinúť edém žlčníka (Obr. 57). Keď je to absorpcia slizničných pigmentov, ktorá naďalej produkuje seróznu čistú tekutinu. Žlčník sa napína a zväčšuje sa jeho objem. Zvyčajne, po vzniku kvapky, miznú záchvaty pečeňovej koliky, ale v hypochondriu sa objaví pocit ťažkosti alebo cudzieho telesa. Všeobecný stav netrpí. Teplota je normálna. Hemodynamika je stabilná. Brušná dutina je mäkká, často hmatná, zaoblená, napätá, bolestivá formácia v pravej hypochondriu, posunutá spolu s respiračnými exkurziami pečene. Tá sa nezvyšuje. Nie sú žiadne príznaky akútneho zápalu.

Empyém žlčníka sa vyvíja v dôsledku pridania infekcie v prítomnosti kvapky a častejšie po obštrukčnej cholecystitíde. Povaha mikroflóry

Obr. 57. Dropsia žlčníka

rovnaké ako pri akútnom zápale. V lúmene žlčníka je hnis. Steny sa vždy menia: zhrubnuté v dôsledku edému a zápalovej infiltrácie, hypertrofie a sklerózy. Na slizniciach a ulceráciách. Podľa našich údajov je empyém častejšie detegovaný počas oneskorených operácií na zníženie zápalu. Stav pacientov je celkom uspokojivý. Niektorí pacienti zaznamenávajú subfebrilnú teplotu, bolestivé nepohodlie v pravej hypochondriu. Pečeň nie je zväčšená, s pohmatom, tvorba je o niečo bolestivejšia ako pri kvapkaní. S exacerbáciou chronického hnisavého procesu v žlčníku sa vyvíja klinika typickej akútnej obštrukčnej cholecystitídy.

Infiltrácia v subhepatickom priestore je vytvorená v dôsledku obmedzenia, spravidla, deštruktívne zmeneného žlčníka na dvanástnik, priečneho hrubého čreva a omentum. Klinicky existujú všetky príznaky zápalu spojené s akútnou cholecystitídou, ale infiltrácia je vždy hmatateľná vo veľkosti oveľa väčšej ako je veľkosť žlčníka. Tento infiltrát nemá žiadne jasné hranice. S priaznivým priebehom sa môže rozpustiť, často s hnisavým vznikom subhepatického abscesu.

Subhepatický absces je charakterizovaný akumuláciou hnisavej žlče, hnisu okolo deštruktívne zmeneného žlčníka, často so zakrytou perforáciou. Steny tohto abscesu sú pečeň, črevné slučky a omentum. Pri abscesoch sa stav pacienta zhoršuje: bolesť sa zintenzívňuje, prejavujú sa príznaky hnisavej intoxikácie (teplota 38–40 ° C, tachykardia, slabosť, zimnica, vracanie). Pečeň je zväčšená, môže sa pozorovať fluktuácia v projekcii infiltrátu, zvyšuje sa svalové napätie, zvyšuje sa Shchetkin-Blumbergov pozitívny symptóm. Vyžaduje sa neodkladná chirurgická liečba.

Perforácia žlčníka je sprevádzaná rozvojom lokálnej alebo difúznej peritonitídy s deštruktívnymi formami akútnej cholecystitídy. Pri perforácii sa zintenzívňuje bolesť, zhoršuje sa stav, zvyšujú sa príznaky intoxikácie: sucho, jazyk, jazyk, zvracanie, tachykardia, hypotenzia. Slabosť a slabosť sa zvyšujú. Brucho je opuchnuté, slabo sa zúčastňuje na akte dýchania, s povrchovou palpáciou, výraznou lokálnou alebo difúznou bolesťou a napätím. Pri difúznej peritonitíde je zaznamenaná voľná tekutina, hluk črevnej peristaltiky je oslabený a Shchetkin-Blumberg je pozitívnym symptómom. Znakom biliárnej peritonitídy je extrémna závažnosť pacientov. Je potrebné pripomenúť, že vývoj žlčovej peritonitídy je možný bez perforácie žlčníka s enzymatickou cholecystopancreonekrózou, keď sa žlč potí zmenenými stenami žlčníka.

Niekedy počas adhézie žlčníka na dvanástnikové alebo priečne črevné črevo v dôsledku dlhého priebehu žlčových kameňov dochádza v čreve k perforácii s tvorbou cystickej črevnej fistuly. To môže byť sprevádzané klinikou akútnej intestinálnej obštrukcie na základe črevnej obštrukcie žlčovými kameňmi. Frekvencia komplikácií je podľa literatúry 0,42% a podľa našich údajov 0,19% prípadov.

Cholangitída sa vyskytuje hlavne pri kombinácii akútnej cholecystitídy s obštrukčnou žltačkou v dôsledku choledocholitiázy, striktúry MDP a pankreatitídy. Súčasne sa u pacientov vyskytuje veľmi ťažký septický stav: ťažká žltačka kože a slizníc, ohromujúca zimnica s naliatím potu, slabosť, tachykardia, hypotenzia, hepatomegália a niekedy splenomegália, príznaky akútneho zlyhania pečene alebo akútne zlyhanie pečene a obličiek (OPN). Purulentná cholangitída môže byť komplikovaná cholangitickými abscesmi pečene.

OPPN sa vyznačuje extrémnym stupňom závažnosti stavu pacientov: zvýšená žltačka so zvýšením veľkosti pečene, veľmi zriedkavo, s masívnou nekrózou, je možné zníženie jej veľkosti. Ascites, príznaky portálnej hypertenzie, splenomegália, zápach pečene, akútna tachykardia, zvýšenie hypotenzie, príznaky kardiovaskulárnej insuficiencie: arytmia až do pľúcneho edému sú charakteristické. Centrálny nervový systém trpí: rastúcou adynamiou, letargiou, menšou eufóriou, úplnou stratou vedomia. Takmer vždy sú príznaky zlyhania obličiek: oligúria, anúria, t. vyvíja sa obraz polyorganickej nedostatočnosti, pacienti zomierajú častejšie.

Diagnóza. S typickým klinickým priebehom obštrukčnej cholecystitídy nie je ťažké stanoviť diagnózu. Akútny bolestivý záchvat s charakteristickým ožiarením, spojenie s poruchami výživy, paroxyzmálna bolesť v anamnéze, zvracanie žlče, ikterichnost sklera, suchý jazyk, obrana v pravej hypochondriu a prehmatanie rozšíreného bolestivého žlčníka, príznaky lokálneho peritoneálneho podráždenia, vysoká leukocytóza, zrýchlená ESR - to všetko charakteristika akútnej cholecystitídy. Avšak pri komplikovaných formách ochorenia, ako aj u starších pacientov s prítomnosťou sprievodných ochorení, ktoré maskujú obraz akútneho stavu, nie je diagnóza taká jednoduchá. Pozornosť je venovaná neskorému prijímaniu pacientov do nemocnice: iba 50% z nich prichádza do jedného dňa od momentu choroby, viac ako 30% - po troch dňoch a zvyšok často po týždni a neskôr, najmä so žltačkou. Mnohí pacienti už boli liečení na záchvaty a sú si vedomí svojej cholelitiázy, ale sami sa snažia zastaviť ďalší záchvat nielen antispasmodikami, ale aj analgetikami. Tam sú tiež lekárske chyby, keď ambulancie lekári sa snažia zastaviť bolestivý útok s injekciami antispasmodics, ísť dva alebo trikrát a až potom ísť do nemocnice; niekedy po úľave od bolestivého útoku, dokonca aj po vykonaní blokády novokaínu, sú pacienti prepustení z pohotovosti v nemocnici.

Pomôcť pri diagnostike krvných testov: leukocytóza s posunom vľavo od leukocytárneho vzorca, urýchlená ESR. Pri analýze moču, vysokej hustoty, žlčových pigmentov, čerstvých a častejšie vylúhovaných červených krviniek, hyalínových a granulovaných valcov sa určujú vysoké hodnoty diastázy. Pri mechanickej cholestáze nie je sterkobilín detekovaný vo výkaloch.

Je veľmi dôležité určiť biochemické vzorky pečene, na základe ktorých je možné posúdiť jej funkčný stav, nie len na potvrdenie diagnózy akútnej cholecystitídy, ale aj na zistenie príznakov zlyhania pečene, najmä ak je odtok žlče z pečene často pozorovaný v komplikovaných formách. U týchto pacientov sme zaznamenali zvýšenie bilirubínu štyrikrát v porovnaní s pacientmi s obštrukčnou cholecystitídou. Vyjadrili tiež dysproteinémiu v dôsledku nízkeho obsahu albumínu, zníženého pomeru A / G. Zvýšený obsah alfa a beta globulínov je špecifickým ukazovateľom poškodenia pečene av kombinácii so zvýšenou aktivitou aminotransferáz indikuje prítomnosť výrazných zmien v orgáne, najmä nekrobiotických procesov v ňom, čo potvrdzujú naše morfologické štúdie. Je dôležité určiť faktory koagulačných a antikoagulačných systémov. Dysfunkcia koagulácie sa prejavuje znížením aktivity VSC a protrombínovej aktivity (PTI) s významným zvýšením fibrinogénu a znížením fibrinolytickej aktivity. Odporúča sa stanoviť sublimáciu a vzorky tymolu, močovinu.

Lekár musí mať na pamäti, že s týmto ochorením sa mení obsah vitamínu C, ako aj draslíkových, sodných a stopových prvkov v plazme a erytrocytoch. Dochádza k poklesu funkčnej aktivity nadobličiek. Korekcia je dôležitá, najmä v pooperačnom období, kedy sú funkcie pečene ešte viac ovplyvnené anestéziou a operačnou traumou.

Odporúča sa, aby všetci pacienti vykonali EKG a konzultáciu s praktickým lekárom, ako aj fluoroskopiu hrudníka a brušných dutín. Hoci žlčník a žlčové kamene sú najčastejšie nedostupné na vyšetrenie, možno pozorovať nepriame príznaky cholecystitídy a pankreatitídy: obmedzenie pohyblivosti bránice, pneumóza pečeňového uhla alebo priečny hrubý črevo a vyhladenie kontúr chrbtových svalov vľavo.

Diagnostická metóda ultrazvuku rozšírila diagnostické schopnosti, obzvlášť cenné nielen pre neinvazívnosť, ale aj takmer 100% informatívnosti. Táto metóda vizualizuje žlčník a jasne definuje jeho zmeny: zvýšenie veľkosti, zahusťovanie a infiltrácia stien (obr. 58), ako aj perububulárnu celulózu a priľahlé tkanivo pečene, deformáciu, duplikáciu obrysu, akumuláciu tekutiny vo forme okraja okolo žlčníka a prítomnosť kameňov. Nemenej dôležité je špecifikovanie veľkosti a štruktúry pečene, prítomnosť jasných znakov abscesu.

Obr. 58. Ultrazvuk. Akútna deštruktívna cholecystitída

Pri mechanickej cholestáze sa vizualizujú žlčové cesty: môže sa určiť stupeň ich expanzie, úroveň a príčina obštrukcie (kamene, striktúry), charakter zmien steny (opuch, infiltrácia). K dispozícii je vizualizácia a pankreas. Zmenou veľkosti, ich povahy (difúzne, lokálne), zrozumiteľnosti kontúr, kompresiou dolnej dutej žily a mezenterických ciev sa môžu znaky echostruktúry posudzovať dokonca aj vo forme pankreatitídy. Okrem toho je pozorovateľná akumulácia tekutiny v brušných a pleurálnych dutinách. Všeobecne platí, že ultrazvuk nielen potvrdzuje diagnózu akútnej cholecystitídy, ale tiež špecifikuje jej tvar, komplikácie, ktoré zohrávajú rozhodujúcu úlohu pri určovaní chirurgickej taktiky. Dynamický ultrazvuk vám umožňuje posúdiť účinnosť liečby alebo výskyt komplikácií.

Dostupné, aj keď menej informatívne, je EGDS, najmä u pacientov so žltačkou: povrchová alebo erozívna hemoragická gastroduodenitída, typická pre cholangitídu a pankreatitídu, vydutie zadnej steny penisu dvanástnika pri akútnej pankreatitíde. Môžete tiež posúdiť zmeny v BDS, absenciu alebo tok žlče, jej povahu.

Častá kombinácia akútnej cholecystitídy s akútnou pankreatitídou a dokonca nekrózou pankreasu je do určitej miery kontraindikáciou pre ERCP, hoci na veľkých klinikách s kvalifikovanými špecialistami sa vykonáva a považuje sa za najzávažnejšie ochorenie so žltačkou, ktorá preukázala príčinu cholestázy (100% presnosť ), ale aj pre nasobiliárnu drenáž za účelom dekompresie a rehabilitácie v prítomnosti cholangitídy.

Menej nebezpečná a informatívna je laparoskopia, ktorá umožňuje objasniť charakter zápalu žlčníka počas prehliadky (Obr. 59). U väčšiny pacientov s akútnou cholecystitídou je žlčník pokrytý infiltrovaným epiploónom, ale pomocou manipulátora môže byť epiploon oddelený na malej časti steny žlčníka, lepšie v spodnej časti. Túžba po uvoľnení celého močového mechúra môže byť komplikovaná peritonitídou počas perforácie močového mechúra alebo akumulácie hnisu v subhepatickom priestore. Počas punkcie sa závažnosť zápalových zmien posudzuje aj podľa povahy cystického obsahu: kalná žlč, hnis - s flegmonóznym zápalom, hemoragická s nepríjemným zápachom - s gangrenóznou cholecystitídou. Punkcia by však nemala mať diagnostickú, ale terapeutickú hodnotu. Laparoskopia špecifikuje prítomnosť alebo neprítomnosť exsudátu v brušnej dutine, jeho charakter (serózny, žlčový, hnisavý, hemoragický), ako aj príznaky pankreatitídy: spolu s hemoragickým exsudátom steatonekrózneho plaku atď.

Obr. 59. EndoPhoto. Laparoskopia.

Laparoskopia je invazívna metóda a na diagnostické účely by sa mala používať veľmi zriedkavo, ak nie je možné vykonať diagnózu správne pomocou ultrazvuku. Má prevažne terapeutický charakter, so stanovenou diagnózou, používa sa s extrémnym stupňom rizika chirurgického zákroku u starších ľudí so závažnými komorbiditami, keď je konzervatívna liečba neúčinná.

CT má veľkú diagnostickú hodnotu: umožňuje získať obraz žlčníka, žlčových ciest, pankreasu, pečene, dvanástnika s patologickými formáciami v nich obsiahnutých. Stále častejšie sa používa v plánovanej chirurgii, ale jeho použitie v núdzových operáciách je veľmi problematické.

Výskum rádioizotopov a reohepatografia (RGG) môžu byť cenné. Ten umožňuje stanoviť charakteristiky krvného prietoku pečene a stupeň jeho zmeny pri akútnej cholecystitíde, ktorá spolu s biochemickými štúdiami umožňuje objasniť funkčný stav pečene, predpovedať výsledok a vhodnosť včasnej chirurgickej alebo konzervatívnej liečby. CT, výskum rádioizotopov a WGH sú však možné len v špecializovaných centrách. V praxi sú k dispozícii ultrazvuk a EGD, čo umožňuje diagnostiku u väčšiny pacientov.

V niektorých prípadoch je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s oboma ochoreniami brušných orgánov a srdcových ochorení.

V prvom rade je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku pankreatitídy. Upresnite, ktorá pankreatitída je táto: primárna alebo akútna cholecystopankreatitída. V oboch prípadoch sú príznaky pankreatitídy celkom jasne definované: vážny stav pacientov, bolesť herpesu, opakované vracanie, hemodynamické poruchy, cyanóza, rigidita alebo napätie v epigastriu, pozitívne symptómy vzkriesenia, Mayo-Robson, peritoneálne symptómy. Zaznamenali sa zmeny v amyláze, trypsíne, lipáze, stanovení diastázy v moči, vysokej leukocytóze atď. Rozlišujú sa ich príznaky akútnej cholecystitídy: ožarovanie bolesti, ktorá nie je opísaná, na pravé rameno, lopatku alebo kosti, napätie a prehmatanie žlčníka, pozitívne príznaky Ortnera, Kehra, Zakhar'ina, Murphyho. História je veľmi dôležitá: záchvaty pečeňovej koliky v minulosti, mnohí pacienti vedia, že majú ochorenie žlčníka. Ultrazvuk je rozhodujúci.

Niekedy je potrebné vykonať diferenciálnu diagnózu s akútnou apendicitídou, ktorá je zvyčajne spojená s vysokým umiestnením slepého čreva a slepého čreva alebo s nízkou polohou (zväčšenie) pečene, keď zväčšený žlčník môže dosiahnuť oblasť ilia, ako aj s rozšírením exsudátu s cholecystitídou pozdĺž pravého bočného kanála. iliac fossa. V prvej situácii sa akútna apendicitída prejavuje príznakmi akútnej cholecystitídy: lokálne svalové napätie v pravej hypochondrii, v druhej akútnej cholecystitíde sú sprevádzané príznakmi akútnej apendicitídy: lokálne symptómy v ileálnej oblasti. Diagnóza pomáha určiť zvláštnosti bolesti a ich ožiarenia, históriu patológie žlčníka, objektívne údaje (ikterichnost sklera, palpácia žlčníka atď.). Ultrazvuk je rozhodujúci.

Niekedy je potrebné rozlišovať akútnu cholecystitídu so zakrytým perforovaným žalúdočným vredom alebo skôr dvanástnikovým vredom, najmä ak sú lokálne symptómy podobné akútnej cholecystitíde: bolesť, napätie, hmatateľná infiltrácia, príznaky lokálneho peritoneálneho podráždenia. Pomáha objasniť charakter bolesti pri nástupe ochorenia - s perforáciou sú neočakávané a veľmi silné, ale čoskoro sa znížia a pri cholecystitíde môžu byť tiež silné (pečeňová kolika), ale trvajúce. Zvracanie je viac charakteristické pre cholecystitídu. Veľmi dôležitá je anamnéza: žalúdočná alebo pečeňová. Špeciálne metódy ultrazvuku a EGDS stanovujú správnu diagnózu.

U žien vo fertilnom období je potrebné vylúčiť akútnu gynekologickú patológiu, najmä akútne zápalové ochorenia: adnexitídu, salpingitídu, keď môže dôjsť k ožarovaniu bolesti v pravej hypochondriu v dôsledku podráždenia nervového nervu. Ženy by mali mať vždy primeranú históriu; pre akútnu patológiu brušných orgánov musí lekár vykonať vaginálne vyšetrenie. Ultrasonografia nielen žlčníka, ale aj malej panvy objasňuje podstatu patológie.

Spodná pravá pneumónia môže byť sprevádzaná príznakmi akútnej cholecystitídy: bolesť v hypochondriu, vysoká teplota, lokálne svalové napätie a silná bolesť v projekcii žlčníka, vysoká leukocytóza. Anamnéza (katarálny faktor), povinná auskultácia pľúc pre všetkých pacientov a fluoroskopia prieskumu nielen abdominálnej, ale aj hrudnej dutiny, umožňujú vyhnúť sa chybe v diagnóze.

Ťažké, ale vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s angínou a infarktom myokardu. Po prvé, často sa vyskytuje syndróm cholecystokardu, najmä pri cholecystopankreatitíde: ožarovanie v ľavej hypochondriu v oblasti srdca. Súčasne je možná reflexná angína a dokonca akútna ischémia myokardu až do vzniku infarktu myokardu. Sú však v prítomnosti absolútnych indikácií pre operáciu nie sú kontraindikáciou. Áno, a všetci lekári vedia, že po operácii väčšina angíny zmizne, krvný obeh myokardu sa zlepší. Operácia pre infarkt myokardu je však veľmi nebezpečná, keď sa vykoná chybná diagnóza akútnej cholecystitídy. V takýchto prípadoch môže dokonca diagnostická laparotómia spôsobiť smrť pacienta. Všetci pacienti by preto mali mať EKG, ultrazvuk, konzultáciu s terapeutom a niekedy kardiológom.

Liečbu. Chirurgická taktika liečby akútnej cholecystitídy bola definovaná na VI. Plenárnom zasadnutí rady All-Union Society of Surgeons (1956) a XXIII. Medzinárodného kongresu lekárov (1969). Pri akútnej cholecystitíde sa rozhodlo, že sa bude aktívne aplikovať taktika liečby a vykonávať chirurgickú liečbu podľa pohotovostných indikácií niekoľko hodín po hospitalizácii v prítomnosti deštruktívnej cholecystitídy komplikovanej perforáciou, peritonitídou a pod. S neefektívnosťou konzervatívnej liečby vykonanej v priebehu 48-72 hodín sa vykonávajú urgentné operácie. Oneskorené operácie sa vykonávajú na poklese akútnych udalostí.

Každý prechádza konzervatívnou terapiou. Spočíva v aspirácii obsahu žalúdka s pretrvávajúcim zvracaním (nazogastrickou trubicou), vedením blokátorov novokaínu (paraumbilikálna, perirefalická) (Obr. 60). Je to vhodné a dôsledné. Predpisujú sa antispazmodiká a analgetiká, antibiotiká, hlavne vylučované žlčou a ovplyvňujúce E. coli a koksová mikroflóra: tetraolán, ampicilín, meticilín, cefalosporíny, gentamycín atď. Na odstránenie intoxikácie sa hemodilúcia vykonáva s nutkaním diuretík. Keď sa cholecystopankreatitída používa anti-enzýmová terapia: pýcha, kontrykal, sandostatín, rovnako ako 5-fluóruracil, kyselina aminokaprónová. Liečba pečeňou je nevyhnutná - 5,0% roztoky glukózy s inzulínom, reopolyglukínom, komplexom vitamínov skupiny B, aminofylínom, Essentialom a ďalšími.

Obr. 60. Parakumbilická blokáda

terapie. Odporúča sa prideliť a znecitliviť lieky - suprastín, Dimedrol atď. Narkotiká sa nepoužívajú, pretože môžu inhibovať dýchacie centrum, ktoré je nebezpečné pre starších pacientov v prítomnosti hypoxie v dôsledku srdcovej a pľúcnej patológie. Od prvých hodín hospitalizácie by sa mala intenzívna terapia vykonávať v spolupráci s anesteziológom a terapeutom, najlepšie na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo jednotke intenzívnej starostlivosti. Iba takýto princíp liečby umožní rýchlejšie prispôsobenie homeostázy a vykonanie núdzovej operácie 23 hodín po hospitalizácii v prítomnosti deštruktívnej cholecystitídy komplikovanej peritonitídou.

Akútna cholecystitída spôsobená konzervatívnou liečbou môže prebiehať podľa typu ustupujúceho zápalu. Ale s deštruktívnymi formami často prebieha progresívny priebeh a výsledok ochorenia závisí od načasovania operácií (Borisov et al., 2003). Ak je vykonaná konzervatívna liečba neúčinná do 48 hodín, má sa vykonať urgentná operácia.

Deštruktívne formy zápalu majú ireverzibilné zmeny, konzervatívna liečba prispieva iba k potlačeniu infekcie, zníženiu intoxikácie. Nadmerná túžba získať účinok konzervatívnej terapie nie je opodstatnená, pretože zápalový proces u mnohých pacientov nie je až tak zastavený, ako je komplikované perforáciou žlčníka, peritonitídy, cholangitídy, OPNP. V takýchto prípadoch je pacient operovaný opäť z núdzových dôvodov, ale už neskôr, čo vedie k vysokej pooperačnej mortalite, najmä medzi starším a senilným vekom na pozadí závažných komorbidít a výrazného oslabenia kompenzačných schopností organizmu.

Konzervatívna liečba pomáha asi 2/3 pacientov (70%), ktorí sú prijatí na pohotovostnú starostlivosť. Jeho účinnosť musí byť určená nielen klinickými a laboratórnymi parametrami, ale aj opakovanými ultrazvukmi. Po 5-10 dňoch by sa mala vykonať včasná (oneskorená) operácia bez prepustenia pacienta. Súčasne, napriek absencii klinických príznakov zápalu, je možné zistiť flegmonóznu cholecystitídu alebo empyém močového mechúra, niekedy aj gangrenóznu cholecystitídu, ako aj mastnú pankreatonekrózu.

Keď pacienti odmietnu operáciu, mali by sa odporučiť plánovaným spôsobom počas 2-3 mesiacov. Pacienti staršieho a pokročilého veku však často vôbec neponúkajú chirurgický zákrok, hoci títo pacienti často s nástupom akútnej cholecystitídy „prešli“ všetkými chirurgickými nemocnicami.

Pri komplikovaných formách akútnej cholecystitídy sa laparotomické operácie používajú v celkovej anestézii. Cholecystektómia sa vykonáva z krčka maternice alebo dna (častejšie) z horného stredného alebo laterálneho prístupu vpravo (Fedorova, Kocher). Výhody a nevýhody, indikácie pre tieto metódy cholecystektómie sú načrtnuté v prednáške o cholelitiáze.

Počas operácií majú veľký význam intraoperačné výskumné metódy: okrem inšpekcie, palpácie, snímania kanálov, intraoperačnej cholangiografie je potrebná a so širokým choledochusom a choledochofibroskopiou, s výnimočnou výnimkou, keď nie je možné prebudiť obliterovaný cystický kanál, hepatotochocalanus nie je dilatovaný, nie sú žiadne známky mechanickej cholestázy, klinické a anamnestické. Informatívnosť metódy s biliárnou hypertenziou je vysoká: žlčové kanály sa vždy rozširujú, zisťujú sa žlčové kamene vo forme defektov výplne, určuje sa stupeň narušenia priechodnosti kontrastu cez BDS, často v kombinácii s kameňmi. Kontrast refluxu do pankreatického kanála je často zaznamenaný pri pankreatitíde. Takéto objektívne informácie umožňujú určiť množstvo zásahu na extrahepatických žlčových kanáloch po odstránení žlčníka. Choledochotómia je indikovaná v prítomnosti alebo podozrení z kameňov v žlčovodoch, v prípade MDP striktúry, pankreatitídy s významným (viac ako 1 cm v priemere) hepatocholedochus zväčšením. Keď choledochotómia choledochofibroskopia je široko používaný. Má diagnostickú hodnotu (identifikácia kameňov, striktúra MDP, charakter cholangitídy) a terapeutické (odstránenie kameňov pod vizuálnou kontrolou, rehabilitácia kanálov na operačnom stole). Cholangitída je zvyčajne fibrínová alebo ulcerózna fibrinózna.

Po odstránení kameňov s dobrou priechodnosťou BDS možno na choledochotomickú dieru aplikovať hluchý steh s vonkajšou drenážou cez pahýľ cystického kanála (podľa Halsted-Pikovského, Višnevského alebo Keru). Pri nevyriešenej obštrukcii toku žlče do dvanástnika (striktúry druhého alebo tretieho stupňa BDS, viacerých kameňov, pankreatitídy s významnou kompresiou retroduodenálnej časti spoločného žlčovodu, ako aj prítomnosti viacerých žlčových kameňov v intrahepatických žlčovodoch) musíte mať XDDA s komorovou rouškou, objemom komorového lúmenu, objemom komory, lúmenom, komorou a komorou.,

V prípade akútnej chirurgickej liečby akútnej cholecystitídy sa odporúča externá drenáž žlčových ciest nielen v prítomnosti žlčových kameňov a cholangitídy, ale aj pri obštrukčnej deštruktívnej cholecystitíde, najmä ak stav pacienta neumožňuje dôkladnú revíziu kanálov. Odvodnenie kanálov je tiež znázornené v situáciách, keď sú steny spoločného žlčového potrubia zmenené tak, že vykonávanie SCDS je nielen nebezpečné, ale aj nemožné, pretože dochádza k erupcii stien materiálom šitia. Títo pacienti potrebujú opakované operácie na odstránenie cholangitídy.

Pri nekróze pankreasu sa vykonáva abdominalizácia alebo kryodestrukcia pankreasu s omentopancreatopexiou a drenážou bedrovej drene omentálnej burzy.

Operácie akútnej cholecystitídy s difúznou peritonitídou vyžadujú drenáž brušnej dutiny pomocou antikoncepcie, často subhepatického priestoru pomocou „cigaretového“ tampónu. Pri vonkajšej drenáži extrahepatických žlčovodov sa odporúča použiť na vonkajšej drenáži ďalšiu trubicu väčšieho priemeru, ktorá zabraňuje vzniku žlčovej peritonitídy alebo subhepatického abscesu v prípade predčasného náhodného odstránenia drenáže.

U oslabených pacientov sa laparotomická rana zošíva vo vrstvách s ďalšími predbežnými stehmi cez všetky vrstvy brušnej steny s výnimkou peritoneum.

Operácie s touto chirurgickou taktikou sú sprevádzané vysokou pooperačnou mortalitou - od 6 do 10%, u starších pacientov až do 45% (Borisov et al., 2003).

Klinika chirurgických ochorení SSMU má pri dodržaní opísanej taktiky liečby pacientov s akútnou cholecystitídou skúsenosti s chirurgickou liečbou 2630 pacientov s úmrtnosťou 6,6%. Pri obštrukčnej cholecystitíde je to 2% a v kombinácii s patológiou žlčových ciest a pankreatitídou - 9%, t. 4,5 krát vyššia. Pri vykonávaní operácií v núdzových podmienkach bola najvyššia úmrtnosť 19,6%, pri urgentných operáciách 7,6%, pri včasných operáciách nedošlo k žiadnym smrteľným následkom. V skupine liečenej obštrukčnou cholecystitídou pred 60 rokmi neboli žiadne úmrtia. Pacienti vo veku nad 60 rokov zomreli kombináciou deštruktívnych foriem cholecystitídy s patológiou extrahepatických žlčovodov a nekrózou pankreasu v dôsledku OPN, peritonitídy, hnisavej cholangitídy, často s abscesmi, nekrózou pankreasu, patológiou srdca a pľúc. V priebehu 60 rokov bolo operovaných 70%, z toho viac ako 70 rokov - 53%, t. každý druhý, tretí pacient potreboval núdzovú alebo urgentnú operáciu z absolútnych dôvodov. Títo pacienti spravidla mali kardiovaskulárne alebo pľúcne ochorenia, obezitu a niekedy aj diabetes mellitus, ktorých komplikácie u každého tretieho pacienta boli príčinou smrti (31% - akútne zlyhanie srdca, pľúcny tromboembolizmus (PELA), pneumónia). Príčinou smrti u 69% úmrtí boli komplikácie akútnej cholecystitídy: peritonitída, akútne zlyhanie pečene alebo akútneho zlyhania obličiek, nekróza pankreasu, abscesy pečene.

Široké používanie intraportálnych infúzií v čase a po operácii umožnilo znížiť pooperačnú mortalitu z 9 na 4% as použitím EPST na 3,6% (Obr. 61).

Výsledok operácií je ovplyvnený načasovaním prijímania pacientov od času choroby. Pri prijímaní pacientov prvý deň medzi operovanú mortalitu bolo 3,1% a neskôr - 10,6%, t. zvýšil 3,4-krát. U extrémne závažných pacientov so senilným vekom v prípade viacnásobného zlyhania orgánov, keď je radikálna operácia netolerovateľná, sa ukázalo, že minimálny chirurgický zákrok zlepšuje stav - cholecystostómia, ale odporúča sa v prípade otvoreného cystického kanála av neprítomnosti gangrény žlčníka a difúznej peritonitídy. S cieľom zlepšiť výsledky liečby ochorení extrahepatického žlčového traktu u starších ľudí ľudia hľadajú iné spôsoby šetrenia, najmä mini-laparotomické.

Obr. 61. Chránenie a kanylácia pupočníkovej žily

Spravidla sa vytvorí malá incízia (5-10 cm) brušnej steny v pravej hypochondrii nad zväčšeným žlčníkom v lokálnej infiltračnej anestézii. Ten je opatrne oplotený gázovými obrúskami a vyprázdnený prepichnutím. Spodok bubliny pred otvorením je prešitý švom z peňaženky, potom sa otvorí lumen, odstránia sa kamene, odstráni sa tmel, sú presvedčení o priechodnosti cystického kanála. Rúrka vložená do lúmenu je fixovaná sieťou stehov. S niekoľkými stehmi je stena žlčníka prišitá k parietálnemu peritoneu v oblasti rezu (Obr. 62). Rana brušnej steny je pevne prišitá do skúmavky. Účelom takejto operácie je vyprázdnenie žlčníka z infikovaného obsahu a kameňov, ako aj dekompresia žlčových ciest. Po odstránení drenážnej trubice zo žlčníka sa mŕtvica rany hojí sekundárnym zámerom.

Osobitnú dôležitosť prikladá laparoskopická mikrocholecystostómia (LMHS), perkutánna transhepatická mikrocholecystostómia (CCPMHS), ktorá umožňuje dezinfikovať žlčník a kanály pred infekciou antibiotickými roztokmi, aby sa eliminovala žlčová hypertenzia. Akútny zápal sa zastaví na 3 - 4 dni, radikálna chirurgická liečba sa vykonáva v priaznivejšom období, ktoré umožňuje znížiť mortalitu 3-krát. Cholecystocholangiografia umožňuje podrobnú diagnostiku a taktické problémy od prvých hodín, kedy je pacient na klinike.

V súvislosti so zavedením moderných endoskopických technológií (LCE a EPST) do klinickej praxe je možné v súčasnosti zmeniť stratégiu aktívneho čakania na liečbu pacientov s akútnou cholecystitídou na aktívnu. Mnohí chirurgovia s vývojom LCE a EPST techník v plánovanej operácii začali aplikovať tieto metódy na liečbu pacientov s akútnou cholecystitídou. LCE je možné s obštrukčnou cholecystitídou, keď nie je zápalový infiltrát a difúzna peritonitída, žltačka. Najlepšie podmienky sú prvé 3 - 4 dni od okamihu choroby. Ultrazvuk je dôležitý, čo vám umožňuje vidieť infiltratívne zmeny a stav iných orgánov.

Na začiatku operácie je potrebné prepichnutie žlčníka s odsatím obsahu, aby sa uvoľnilo napätie a uľahčilo sa zachytenie steny pomocou nástroja alebo blikajúceho materiálu.

Obr. 62. Cholecystostómia

deštruktívne zmenil žlčník pre jeho adekvátnu trakciu. Zvlášť starostlivá príprava a vizualizácia prvkov hrdla močového mechúra, použitie gumového výstupku alebo špeciálnej kamennej nádoby na perforáciu mechúra a mnoho ďalších technických vlastností. Všetci pacienti by mali podstúpiť operatívnu cholangiografiu, ak by nebolo možné vykonať EHCP a EPST, drenáž žlčovodov, rehabilitovať subhepatický priestor antiseptikami a vypustiť. V prítomnosti kameňov v hepatocholedoch je u niektorých pacientov možná laparoskopická choledochotómia, ale je lepšie vykonať EPST po 1-2 dňoch. Pri prvých ťažkostiach LCE je nevyhnutný prechod na laparotómiu. V pečeňovom centre sa uprednostňuje vykonávanie LCE počas skorých operácií, t.j. akútnym zápalom.

V súčasnosti je na zlepšenie výsledkov chirurgickej liečby pacientov s komplikovanými formami akútnej cholecystitídy, aktívnej chirurgickej taktiky a použitia moderných technológií chirurgickej liečby potrebné moderné detoxikačné metódy (hemodilúcia s nútenou diurézou, hemo- a lymfopor- sorpcia, intraportálne infúzie, atď.) Na redukciu pooperačnú mortalitu až do 1,5%.

Frekvencia akútnej cholecystitídy na pozadí cholelitiázy, vývoj jej deštruktívnych a komplikovaných foriem, najmä u starších ľudí, vyžaduje včasnú diagnostiku a chirurgickú rehabilitáciu pacientov s cholelitiázou laparoskopickou technikou. Terapeutická liečba chronickej neškodnej cholecystitídy, odčervenie opisthorchiasis, kúpeľná liečba je kľúčom k prevencii akútnej deštruktívnej cholecystitídy.