Laparoskopia (odstránenie) žlčníka

Žlčník je orgán nepriamo zapojený do procesu trávenia. Jeho hlavnou funkciou je akumulácia stále produkovanej žlče pečeňou na následné dodanie do dvanástnika. Inervácia žlčníka, sprevádzaná uvoľňovaním žlče, sa vyskytuje ako reakcia na vzhľad potravy v žalúdku. Tento mechanizmus umožňuje zabezpečiť normálny proces trávenia, zlepšenie enzymatických funkcií žalúdka a dvanástnika.

Pri zohľadnení frekvencie chirurgických zákrokov, počas ktorých je žlčník odstránený, vzniká prirodzená otázka, či je tento orgán taký dôležitý? Zdravý žlčník je bezpochyby dôležitým atribútom tráviaceho systému, ktorý sa nedá povedať o patologicky zmenenom orgáne, ktorý môže narušiť prácu nielen žlčového (žlčového) systému a pankreasu, ale aj spôsobiť silnú bolesť.

Čo môže vysvetliť nárast počtu chirurgických zákrokov na odstránenie žlčníka? Na jednej strane je tento jav spôsobený zvýšením výskytu patologických dysfunkcií gastrointestinálneho traktu v dôsledku vystavenia škodlivým faktorom, ako je fajčenie, nekvalitná výživa a ekológia. Na druhej strane môžeme uvažovať o vývoji laparoskopických chirurgických metód, ktorých malá invazívnosť, menšie kozmetické defekty a krátke obdobie invalidity, môžu významne rozšíriť vekové rozpätie pacientov, ktorí sa rozhodli odstrániť RH.

Všeobecné informácie

Napriek tomu, že operácie na odstránenie žlčníka majú v chirurgickej praxi popredné miesto viac ako 100 rokov, zavádzajú sa pomerne nedávno laparoskopické metódy chirurgického zákroku. Rozsiahle prijatie a rastúca popularita vďaka ich relatívnej bezpečnosti a vysokej efektívnosti. Termín "laparoskopia" znamená charakter prístupu k operovanému orgánu, uskutočňovaný s použitím laparoskopu a iných endoskopických nástrojov vložených do brušnej dutiny peritoneálnymi punkciami.

Otvory na manipuláciu majú zvyčajne priemer nepresahujúci 2 cm a sú tvorené pomocou trokaru - prepichujúceho dutého nástroja, cez ktorý sa následne zavádzajú chirurgické nástroje. Samotný laparoskop je videokamera, ktorá vám umožňuje zobraziť obraz študijnej oblasti na monitore. Na vykonanie chirurgického zákroku na odstránenie ZHP musíte vykonať 4 vpichy, čo zabezpečí optimálny prístup k operovanej oblasti:

• Pupočná. Punkcia sa vykonáva v pupočníkovom záhybe, ako aj nad alebo pod pupkom. Toto prepichnutie má spravidla najväčší priemer a používa sa na odstránenie odstráneného žlčníka z dutiny brušnej.
• Nadbrušku. Otvor je vytvorený v stredovej línii 2 cm nadol od xiphoidového procesu.
• Punkcia sa vykonáva na prednej axilárnej línii, zostupujúc 4-5 cm pod klenbou.
• Posledná punkcia je umiestnená na midklavikulárnej línii v rovnakej vzdialenosti od kostrového oblúka ako predchádzajúca.

Pretože pre manipuláciu s nástrojmi je potrebný určitý priestor, brušná stena je zdvihnutá pomocou plynu dodávaného cez Bereshovu ihlu s tlakom 8 - 12 mm Hg. Art. Vytváranie plynového napätia v brušnej dutine (namáhané pneumoperitoneum) sa môže vykonávať vzduchom, inertnými plynmi alebo oxidom dusným, ale v praxi sa najčastejšie používa oxid uhličitý, ktorý je ľahko absorbovaný tkanivami, čo znamená, že neexistuje riziko plynovej embólie.

svedectvo

Hlavnými indikáciami pre laparoskopickú operáciu na odstránenie žlčníka (laparoskopická cholecystektómia) sú cholelitiáza a komplikácie prejavujúce sa na pozadí, ako aj iné ochorenia ZHP:

• ochorenie žlčových kameňov, sprevádzané silnými záchvatmi bolesti. Výskyt bolesti v prítomnosti predtým diagnostikovanej cholelitiázy sa považuje za absolútnu indikáciu holitsystektómie. Je to spôsobené skutočnosťou, že veľká väčšina pacientov v čase, keď dôjde k druhému záchvatu, vyvoláva zápalové komplikácie, ktoré komplikujú laparoskopickú operáciu;
• asymptomatické ochorenie žlčových kameňov. Odstránenie kameňov alebo žlčníka sa vykonáva vtedy, keď sa zistia veľké kamene s priemerom nad 2 cm, pretože existuje vysoké riziko stenčenia steny žlčníka (tvorba preležanín). Odstránenie GF je tiež indikované u pacientov liečených obezitou (prudký úbytok hmotnosti zvyšuje tvorbu kameňa);
• choledocholitiáza. Komplikácie žlčových kameňov, postihujúce asi 20% pacientov a sprevádzané blokádou a zápalom žlčových ciest. Okrem odstraňovania oleja si zvyčajne vyžaduje sanáciu potrubí a inštaláciu drenáže;
• akútnej cholecystitídy. Choroba, ktorá sa vyskytuje na pozadí cholelitiázy, vyžaduje neodkladný chirurgický zákrok, pretože riziko vzniku komplikácií je extrémne vysoké (ruptúra ​​steny maternice, peritonitída, sepsa);
• cholesterosis. Vyskytuje sa v dôsledku ukladania cholesterolu v žlčníku. Môže sa vyskytnúť na pozadí tvorby kameňov, ako aj nezávislého ochorenia, čo vedie k úplnému porušeniu jeho funkcií;
• polypy. Indikácie pre cholicytektómiu sú polypy, ktoré sú väčšie ako 10 mm alebo menšie polypy, ktoré majú príznaky malígneho novotvaru (vaskulárny pedikul). Simultánna detekcia polypov a kameňov je tiež indikáciou na odstránenie ZH.

kontraindikácie

Ak sa môže otvorená operácia na odstránenie žlčníka podľa životne dôležitých indikácií vykonať na takmer všetkých pacientoch, potom sa odstránenie laparoskopiou vykoná s prihliadnutím na absolútne a relatívne kontraindikácie. Absolútne kontraindikácie chirurgického zákroku laparoskopickou metódou sú považované za hraničné stavy pacientov, čo znamená nedostatok funkcií akéhokoľvek vitálneho systému (kardiovaskulárneho, urinárneho), ako aj neadekvátneho porušovania vlastností zrážania krvi.

Relatívne kontraindikácie by mali zahŕňať stav pacienta, jeho fyziologické vlastnosti, ako aj technické vybavenie kliniky a skúsenosti chirurga. Zoznam relatívnych kontraindikácií zahŕňa:

• zápal pobrušnice;
• akútny cholestroke trvajúci viac ako 3 dni;
• tehotenstva;
• infekčné ochorenia;
• atrofický GI;
• anamnéza operácií brucha;
• veľká prietrž prednej brušnej steny.

výcvik

Príprava na odstránenie žlčníka zahŕňa sériu predoperačných vyšetrení, ako aj individuálnu prípravu pacienta. Komplex inštrumentálnych a laboratórnych vyšetrení sa vykonáva za účelom komplexného zhodnotenia stavu tela, ako aj identifikácie fyziologických znakov štruktúry žlčníka a kanálikov, identifikácie možných komplikácií a súvisiacich ochorení.

Zoznam diagnostických postupov, ktoré musia byť dokončené pred operáciou: laboratórne testy krvi a moču, testy na hepatitídu B a C, syfilis, HIV, stanovenie ukazovateľov zrážanlivosti krvi, biochemický krvný test, ultrazvuk brušnej dutiny a panvových orgánov, EKG, RTG hrudníka bunky, EFGDS. V prípade potreby je možné pomocou MR-cholangiografie alebo endoskopickej cholangiopancreatografie vykonať podrobné štúdie žlčových ciest a žlčových kameňov.

Individuálna príprava pacienta na operáciu spočíva v dodržiavaní pravidiel:

• potraviny spotrebované deň pred operáciou by mali byť ľahké a nízkokalorické;
• posledné jedlo v deň pred operáciou by sa malo uskutočniť pred 18. hodinou;
• večer pred a ráno pred operáciou je potrebné črevá očistiť klystír;
• Vezmite si hygienickú sprchu a odstráňte vlasy v oblasti brucha a pubis.

Pred operáciou je bezprostrednou zodpovednosťou lekára informovať pacienta o tom, ako dlho trvá operácia na odstránenie žlčníka, aké sú hlavné štádiá holicystektómie a aké je riziko negatívnych následkov. Užívanie liekov v predvečer av deň chirurgického zákroku je prípustné len po konzultácii s lekárom.

správanie

Laparoskopická cholecystektómia sa vykonáva v celkovej anestézii. Počas operácie sa vykonáva umelé dýchanie. Chirurg vystúpi doľava od pacienta (v niektorých prípadoch medzi rozvedenými nohami) a po vytvorení intenzívneho pneumioperitoneum vstúpi do trokaru a potom do laparoskopu do pupočníkového otvoru. Pomocou videokamery sa vyšetrujú orgány brušnej dutiny a hodnotí sa stav a umiestnenie žlčníka.

Po vykonaní prehliadkovej prehliadky sa hlavový koniec stola zdvihne o 20 ° a nakloní sa doľava, čo umožňuje posunutie žalúdka a čriev na stranu a voľný prístup k ZH. Potom s pomocou ďalších troch trokarov vytvorí prístup pre endoskopické operačné nástroje. Stojí za zmienku, že neexistuje významný rozdiel medzi laparoskopickou a otvorenou cholicytektómiou.

Technická výkonnosť cholecystektómie je znížená na nasledujúce kroky:

• Alokácia ZHP a excízia adhézií s okolitými tkanivami.
• Izolácia žlčovodu a tepny.
• Orezanie (podviazanie) tepny a vedenia a odrezanie AP.
• Separácia z pečene z pečene.
• Extrakcia odstráneného orgánu z brušnej dutiny.

Odstraňovanie žlčových kameňov sa vykonáva jedným z rezov, ktoré sa v prípade potreby rozťahujú na 2-3 cm Všetky poškodené cievy sa koagulujú (spájkujú) pomocou elektrického háku. Všetky technické nuansy operácie závisia od anatomických vlastností umiestnenia pečene a žlčníka. Ak je žlčník rozšírený kvôli cholelitiáze, potom najprv odstráňte kamene a potom horúčku.

Napriek tomu, že sa v zahraničí snažia uchýliť sa k laparoskopickým operáciám na zachovanie orgánov, počas ktorých sú odstránené len kamene, domáci experti popierajú výhodu takejto chirurgickej taktiky, pretože v 95% prípadov dochádza k relapsom alebo komplikáciám. Ak sa počas kontroly alebo počas zákroku zistia akékoľvek kontraindikácie laparoskopie, operácia sa vykonáva s otvoreným prístupom.

rehabilitácia

Pooperačné obdobie po laparoskopickej cholecystektómii zahŕňa 2–3 hodiny pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde sa priebežne monitoruje stav pacienta. Po potvrdení pracovníkov oddelenia intenzívnej starostlivosti v uspokojivom stave sa presunie na oddelenie. Počas pobytu na oddelení musí pacient ležať aspoň 4 hodiny.

Počas celého obdobia odpočinku, bez ohľadu na to, ako sa cítite, je zakázané dostať sa z postele, jesť a piť. Ak je príjem jedla povolený len po dni po operácii, potom je pitie povolené po 5-6 hodinách. Mali by ste piť pravidelnú nesýtenú vodu, v malých dúškoch (1-2 sap naraz) s intervalom 5-10 minút. Mali by ste vstávať pomaly av prítomnosti zdravotníckeho personálu. Druhý deň po operácii môže pacient chodiť nezávisle a jesť tekuté jedlo.

Počas obdobia zotavenia by sa mala vylúčiť akákoľvek fyzická aktivita vrátane chodu a vzpierania. Celé pooperačné obdobie trvá približne 1 týždeň, ktorého tok odstraňuje stehy a vyprázdňuje domov. Počas rehabilitačného obdobia po odstránení žlčníka je potrebné dodržiavať niekoľko pravidiel:

• jesť v súlade s odporúčaniami;
• vyhnúť sa zápche;
• vykonávať aeróbny výcvik najskôr jeden mesiac po operácii a anaeróbne - po 6 mesiacoch;
• nezdvíhajte viac ako 5 kg po dobu šiestich mesiacov.

Zoznam chorých by mal byť podávaný po celú dobu pobytu na klinike, ako aj po období pooperačného zotavenia. Ak práca pacienta zahŕňa veľkú časť fyzickej námahy počas rehabilitačného obdobia (5-6 mesiacov), mal by byť presunutý do práce s ľahkými pracovnými podmienkami.

diéta

Výživa pacienta je jedným z hlavných faktorov, ktoré umožňujú nielen zmierniť stav pacienta a skrátiť dobu rehabilitácie, ale aj pomôcť telu prispôsobiť sa novým podmienkam existencie. Pretože aj napriek absencii žlčníka, pečeň naďalej produkuje žlč, ktorá začína prúdiť do dvanástnika nesystematicky, je nutné dodržiavať určité nutričné ​​obmedzenia zamerané na zníženie intenzity produkcie žlče a optimalizáciu tráviaceho procesu.

V pooperačnom období by diéta mala pozostávať z polotekutých čistých potravín, ktoré neobsahujú tuky, korenie a hrubé vlákniny, napríklad nízkotučné mliečne výrobky (tvaroh, kefír, jogurt), varené strúhané mäso, varené zeleninové pyré (zemiaky, mrkva). Nemôžete jesť marinády, údené mäso a strukoviny (hrach, fazuľa), bez ohľadu na spôsob prípravy.

Okrem otázky, čo môžem jesť, je veľmi dôležité a ako často by som mal jesť? Zvýšenie frekvencie príjmu potravy pomôže normalizovať tráviaci proces a prispôsobiť ho novým podmienkam. 5 - 7-násobný príjem malých porcií jedla tak zabráni reakcii pečene na výskyt veľkej potravy v žalúdku a produkcia žlče zostane v normálnom rozsahu.
Od 3 - 4 pooperačných dní, môžete ísť na normálnu diétu, dodržiavať diétu a mnohonásobnosť potravín uvedených v tabuľke tabuľky 5.

komplikácie

Napriek veľkému množstvu výhod laparoskopického odstraňovania pankreasu nemožno vylúčiť riziko komplikácií, ktoré sú hlavnými dôvodmi akútneho stavu pacienta a technických chýb operátora:

• únik žlče zo zhluku ZH;
• absces pečene;
• obštrukčná žltačka;
• krvácanie spôsobené vaskulárnym poškodením;
• perforácie brušných orgánov.

Ak sa počas laparoskopického zákroku vyskytnú komplikácie, technika sa okamžite zmení na laparotomickú (otvorenú). Jednou z určujúcich podmienok úspešného odstránenia žlčníka laparoskopiou je včasnosť vyhľadania lekárskej pomoci, pretože nie je vždy možné vykonať zákrok prostredníctvom endoskopického prístupu v komplikovaných prípadoch. Dnes sa laparoskopická cholecystektómia môže vykonávať na rôznych klinikách, ktoré majú vhodné vybavenie a vyškolených špecialistov. Náklady na takéto operácie závisí na niekoľkých faktoroch: región, postavenie kliniky, kategórie zariadení používaných a môže byť od 15 do 50 tisíc rubľov.

Laparoskopia žlčníka

Chirurgický zákrok na odstránenie žlčníka sa nazýva cholecystektómia. Môže sa vykonávať pomocou abdominálnych rezov alebo vpichov. V druhom prípade sa operácia označuje ako laparoskopia. Operácia je menej traumatická, nevyžaduje dlhé rezy, komplikácie sú veľmi zriedkavé.

Anatomické vlastnosti žlčníka

Žlčník je malý orgán, ktorý je vo vnútri dutý a podobá sa vaku. Nachádza sa pod pečeňou. Bublina má telo, malý úzky koniec (krk) a jeho pokračovanie je potrubie spájajúce sa s rovnakou pečeňou. Spájajú sa do jedného spoločného - choledoch, ktorý prúdi do tenkého čreva. Na križovatke kanálov je ventil, ktorý reguluje vstrekovanie žlče.

Vrchol močového mechúra susedí s pečeňou, spodnou časťou k peritoneu a je pokrytý spojovacím filmom. V strednej časti tela sú svaly, ktoré pomáhajú tlačiť nahromadené žlče. Vnútri močového mechúra je chránená sliznicami. Spodná časť tela susedí so stenou brucha. Potrubia sa líšia dĺžkou, množstvom.

Hlavnou funkciou močového mechúra je akumulácia žlče. Akonáhle je v žalúdku potrava, uvoľňuje sa látka do tenkého čreva. Bublina je reflexne prázdna. Bez tohto tela môžete bezpečne existovať, ale kvalita života sa výrazne znižuje.

Laparoskopická cholecystektómia: všeobecný opis

Laparoskopia žlčníka je chirurgické odstránenie orgánu. Niekedy sa rovnaký termín používa aj na liečenie utvorených konkrécií. Hlavným znakom laparoskopie je, že chirurg vykonáva všetky manipulácie cez vpichy, do ktorých sú umiestnené potrebné nástroje. Viditeľnosť vnútri peritoneum poskytuje laparoskop. Jedná sa o malú mini-videokameru na dlhej tyči, ktorá je vybavená jasnou baterkou.

Do prepichnutého otvoru sa vloží laparoskop a obraz sa prenesie na externú obrazovku. Podľa neho je chirurg počas operácie orientovaný. Rôzne manipulácie vykonávajú trokary. Ide o malé duté trubice, do ktorých sú umiestnené potrebné chirurgické nástroje. Na trokare sú špeciálne zariadenia. S ich pomocou sa vykonávajú manipulácie s nástrojmi - kauterizácia, upínanie, rezanie atď.

Výhody laparoskopie v porovnaní s laparotómiou

Počas laparotómie je brušná stena narezaná tak, že chirurg môže vidieť požadovaný orgán. Táto operácia sa nazýva laparotomická. Pred jej laparoskopia má mnoho výhod:

• malá pooperačná krátkodobá bolesť;
• miesto rezov sa uskutočňujú vpichy, ktoré minimálne poškodzujú tkanivá;
• hernia je veľmi zriedkavá;
• jazvy alebo stehy sú ťažko viditeľné, niekedy vôbec nie sú viditeľné.

Tiež laparoskopická operácia na odstránenie žlčníka sa vyznačuje krátkou dobou zotavenia. Muž začne chodiť po šiestich hodinách. V zdravotníckom zariadení je to od 1 do 4 dní. Schopnosť pracovať je veľmi rýchlo obnovená. Laparoskopia a laparotómia majú rovnakú schému fázového vykonávania operácie. Obidve sa vykonávajú v štandardných krokoch.

Druhy laparoskopických operácií

Laparoskopia žlčníka má dva typy - excíziu tela alebo vylúhovanie kameňov z neho. Druhá možnosť sa však takmer nepoužíva z niekoľkých dôvodov:

1. Ak je v bubline veľa kameňov, potom musí byť bublina odstránená, pretože je tak deformovaná, že nemôže vykonávať svoje funkcie. Okrem toho bude telo pravidelne nafukovať, čo vedie k výskytu ďalších patológií.
2. Ak sú kamene malé alebo malé, uprednostňujú sa iné spôsoby ich eliminácie - pomocou liekov alebo ultrazvuku.

Odstránenie kameňov sa tiež nazýva laparoskopia, ak sa vykonáva vpichom. Nie sú však lúpané, celé telo je odstránené.

Indikácie a zákazy pre laparoskopiu močového mechúra

Laparoskopia sa vykonáva pre všetky druhy žlčových kameňov alebo ich komplikácií. Indikácie pre chirurgický zákrok sú:

• Cholecystitída - bezpočet kameňa, asymptomatická (akútna operácia sa vykonáva v prvých dňoch);
• polypous formácie;
• cholesterosis.

Je kontraindikované robiť laparoskopiu žlčníka:

• zápal pankreasu;
• cicarisicial deformity v krku orgánu;
• cholecystitis: gangrenózny, "porcelán", perforovaný;
• onkológia alebo podozrenie z nej;
• lokalizáciu intrahepatických orgánov;
• fistulas;
• respiračné patológie;
• nainštalovaný kardiostimulátor;
• absces;
• srdcové patológie;
• nejasná lokalizácia (alebo abnormálne umiestnenie) orgánov;
• poruchy krvácania;
• po predchádzajúcich laparotomických operáciách na pobrušnici.

Laparoskopia žlčníka sa nevykonáva v treťom trimestri nesúceho dieťa, s portálnou hypertenziou, zápalom brušnej steny a ťažkou obezitou. Ak je možné odstrániť zubný kameň iným spôsobom alebo odstrániť patológiu medikáciou, operácia je dočasne odložená.

Príprava na laparoskopickú operáciu

Príprava na laparoskopiu žlčníka začína za 14 dní. Po prvé, OAM a OAK sú uvedené, biochémia, krvný typ je určený, jeho rhesus je kontrolovaný a zrážanie je kontrolované. Urobí sa koagulogram a elektrokardiogram. Krv sa testuje na syfilis, všetky typy hepatitídy a HIV infekcie. Z vagíny sa odoberá škvrna. Ak sú testy normálne, osoba sa môže podrobiť operácii. Na vylúčenie komplikácií sa môžu vykonať ďalšie diagnostické metódy (napr. Ultrazvuk, CT atď.).

Sedem dní pred zákrokom by ste mali prestať užívať lieky, ktoré ovplyvňujú zrážanie krvi. Deň pred laparoskopiou žlčníka musíte začať dodržiavať diétu odporúčanú lekárom. V predvečer operácie sa večera podáva až do polnoci, potom sa vykoná klystír (postup sa opakuje ráno).

Povinné podmienky a výber anestézie

Pred uskutočnením laparoskopie žlčníka sa pacient ponorí do anestézie (všeobecne). Potom sa dodatočne pripojí k zariadeniu umelého dýchania. Vzduch vstupuje do tela cez trubicu. Ak nie je možné vykonať tracheálnu anestéziu (napríklad pre astmatikov), potom sa injekčne aplikuje do žily.

Technika odstraňovania žlčníka

Po anestézii sa tenká trubica zatlačí do žalúdka. Odstraňuje obsah tela. Sonda zostáva v nej až do ukončenia operácie a zabraňuje prenikaniu obsahu žalúdka do dýchacieho traktu.

Po vložení zariadenia je tvár pacienta pokrytá maskou vedúcou k zariadeniu na umelé dýchanie. To je nevyhnutná podmienka, pretože oxid uhličitý čerpaný do peritoneum stláča pľúca, čo narúša ich činnosť.

V pupku je urobený malý rez. Prostredníctvom neho sa (zvyčajne oxid uhličitý) čerpá do peritoneum, aby sa zväčšil, čo zabezpečuje maximálny prístup nástrojov k potrebným orgánom, zatiaľ čo susedné nástroje nie sú zranené. Do otvoru v blízkosti pupka je vložený trokár s videokamerou.

V žalúdku (vpravo) sa urobia ďalšie tri vpichy. Do nich sa vkladajú trokáry, do ktorých sa vkladajú potrebné nástroje. Určí sa umiestnenie bubliny. Ak sa v blízkosti nachádzajú adhézie, odstránia sa, aby sa orgán uvoľnil. Potom sa ukáže stupeň plnej žlče orgánov.

Ak je bublina preťažená, jedna stena sa odreže. Časť tekutiny sa nasáva cez otvor. Potom sa na incíziu aplikuje svorka. Choledoch sa nachádza a je narezaný, tepna spojená s močovým mechúrom je uvoľnená. Upína sa dvoma konzolami a nádoba sa medzi nimi rozreže. Potom sú okraje prešité.

Bublina je odrezaná z pečene. Plavidlá, ktoré začali krvácať, sú spálené elektrickým prúdom. Potom sa bublina jemne oddelí od zvyšku tkanív, ktoré ju drží, a vytiahne sa cez otvor v pupku. Laparoskop skúma peritoneum zvnútra - či sa v ňom nachádza krvácanie, žlč alebo zmenené tkanivá. Ak sú prítomné, odstránia sa a cievy sa kauterizujú. Potom sa do peritoneu vstrekne tekuté antiseptikum na opláchnutie dutiny, potom sa kvapalina odsaje.

Všetky trokary sú odstránené z prepichnutí, otvory sú zošité alebo utesnené. Ak je potrebná drenáž - jeden otvor zostane. Trubica zostane v tele niekoľko dní - na odstránenie zvyšných antiseptických látok. Ak to nie je potrebné, drenáž nie je daná.

Trvanie laparoskopickej operácie je 40-90 minút. V prípade závažného krvácania, poranenia orgánov v blízkosti močového mechúra alebo iných ťažkostí, ktoré nie je možné korigovať prepichnutím, sa peritoneum odreže a vykoná sa obvyklá operácia brucha.

Odstraňovanie kameňa

Odstránenie zubného kameňa z močového mechúra je takmer rovnaké ako laparoskopia orgánu. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii, osoba je úplne na umelom dýchaní. Potom sa všetky akcie opakujú až do zavedenia trokárov. Po detekcii adhézií sa odstránia.

Potom je stena orgánu narezaná, do nej je vložená trubica, ktorá nasáva obsah. Keď sa postup ukončí, rez sa zošíva. Potom sa vnútro peritoneum premyje antiseptickým roztokom. Trokary sa odstránia, prepichnutie sa zošíva.

Zotavenie po laparoskopii

Po laparoskopii žlčníka sa pacient postupne dostáva z anestézie. Šesť hodín je v pokoji. Potom sa môžete začať pohybovať, zdvíhať a prevrátiť (bez náhlych pohybov). Niekoľko dní sa obnoví obvyklá dávka.

Laparoskopia žlčníka: indikácie pre operáciu, vedenie, rehabilitáciu po

Laparoskopia žlčníka patrí k najpoužívanejším metódam liečby modernej medicíny. Cholecystektómia (odstránenie žlčníka) sa vykonáva už viac ako sto rokov, ale až od konca minulého storočia sa v chirurgickej technike objavil skutočný prielom - vývoj endoskopického odstránenia žlčníka.

Počet pacientov so zápalovými procesmi v žlčových cestách, vrátane pacientov s tvorbou kameňov, sa neustále zvyšuje a patológia postihuje nielen staršiu populáciu, ale aj ľudí v produktívnom veku. V mnohých ohľadoch je zvýšenie chorobnosti spojené so životným štýlom, stravovacími návykmi a zlými návykmi moderného človeka.

Uskutočňuje sa konzervatívna liečba cholelitiázy a cholecystitídy, ale jediný spôsob, ako vyriešiť problém raz a navždy, je operácia. Hlavnou metódou chirurgickej liečby bola donedávna otvorená cholecystektómia, ktorá sa postupne nahradila laparoskopiou.

Laparoskopické odstránenie žlčníka má niekoľko výhod oproti klasickej chirurgii - traumatické tkanivo, rýchla rehabilitácia a rehabilitácia, vynikajúce kozmetické výsledky, minimálne riziko komplikácií. Pacientky s laparoskopiou priťahuje estetická stránka liečby, ktorá je úplne iná ako po otvorenej operácii. Nikto nechce chodiť s veľkou, zreteľnou jazvou v pravej hypochondriu alebo dokonca pozdĺž stredovej čiary brucha, preto pacienti majú tendenciu podstúpiť laparoskopiu.

vľavo: laparoskopické odstránenie žlčníka, vpravo: otvorená operácia

Medzi pacientmi s léziami žlčníka a žlčových ciest sú väčšinou ženy a nedávno došlo k „omladeniu“ patológie, takže absencia jaziev na bruchu je veľmi dôležitým bodom z hľadiska estetiky liečby. Po laparoskopii ostávajú v miestach zavedenia trokárov sotva viditeľné jazvy, ktoré nakoniec úplne zmiznú.

Keďže boli získané skúsenosti s laparoskopickými operáciami a ich výsledky boli analyzované, indikácie pre tento typ liečby boli objasnené a rozšírené, boli popísané rôzne techniky na odstránenie žlčníka a bol formulovaný zoznam komplikácií a kontraindikácií. Doteraz sa laparoskopia žlčníka považuje za "zlatý štandard" pri liečbe cholecystitídy a cholelitiázy.

Indikácie a kontraindikácie pre operáciu

Štatistiky ukazujú, že frekvencia laparoskopie o patológii žlčových ciest sa neustále zvyšuje. Niektorí výskumníci túto skutočnosť vysvetľujú nadmerným nadšením pre laparoskopickú metódu, keď sa časť operácií vykonáva podľa „pochybných“ indikácií, tj pacientov, ktorí v súčasnosti nepotrebujú chirurgickú liečbu. Na druhej strane tie isté štatistiky ukazujú, že frekvencia cholelitiázy a cholecystitídy na celom svete neustále rastie, čo znamená, že nárast počtu intervencií je celkom prirodzený.

Indikácie pre laparoskopickú cholecystektómiu sú takmer rovnaké ako pri otvorenej operácii excízie žlčníka, hoci na začiatku zvládnutia metódy boli obmedzené. Rovnaká akútna cholecystitída sa nevyužila na laparoskopickú operáciu, uprednostňujúc otvorenú operáciu ako menej rizikovú. V súčasnosti sa až 80% pacientov s akútnym zápalom močového mechúra podrobí minimálne invazívnej liečbe.

Bolo zistené, že výsledok zákroku a pravdepodobnosť komplikácií závisia od skúseností chirurga, teda od kompetentnejšieho a kvalifikovanejšieho špecialistu, čím širšie sú jeho indikácie pre laparoskopickú cholecystektómiu a menej prekážok, ktoré vidí pri používaní tejto konkrétnej techniky.

Získané skúsenosti a analýza výsledkov laparoskopie nám umožňujú odporučiť širokú škálu pacientov s:

• Chronická výpočtová cholecystitída sprevádzaná zápalom orgánovej steny a tvorby kameňa;
• Akútna cholecystitída s alebo bez zubného kameňa;
• Cholesterol močového mechúra;
• polypóza;
• Nosné kamene (asymptomatická choroba žlčových kameňov).

Hlavným účelom zákroku je odstránenie patologicky zmeneného žlčníka a najčastejšou príčinou takýchto zákrokov je cholínitída. Veľkosť kameňov, ich počet, trvanie ochorenia by nemali byť rozhodujúce pri výbere možnosti operácie, preto všetky ostatné veci sú rovnaké, laparoskopia je vhodnejšia.

Je možné považovať laparoskopiu za asymptomatický transport žlčových kameňov? O tejto otázke sa naďalej diskutuje. Niektorí chirurgovia odporúčajú pozorovanie, zatiaľ čo nie sú žiadne príznaky, zatiaľ čo iní trvajú na odstránení močového mechúra s kameňmi, argumentujúc tým, že skôr alebo neskôr môže dôjsť k záchvatu žlčovej koliky, akútnej cholecystitíde, tlakovej bolesť v stene močového mechúra z dlhej rezidencie kamienkov v nej, a potom operácia bude súrne zobrazené. Plánovaná laparoskopia je menej riskantná a poskytuje menej komplikácií, takže má zmysel zbaviť sa orgánu, ktorý už bol ovplyvnený, pretože kamene samy nezmiznú.

Kontraindikácie laparoskopie žlčníka sú absolútne a relatívne, bežné alebo lokálne. Absolútne kontraindikácie zahŕňajú:

1. Dekompenzované ochorenia kardiovaskulárneho systému, pľúc, pečene a obličiek, ktoré v zásade zasahujú do chirurgickej liečby a anestézie;
2. Závažné poruchy zrážania krvi;
3. Tehotenstvo je dlhodobé;
4. Preukázaná rakovina močového mechúra alebo kanálikov;
5. Tesný infiltrát v oblasti hrdla močového mechúra;
6. Nekrotické procesy v žlčníku a kanáliku, difúzna peritonitída.

Laparoskopia sa neodporúča u pacientov s implantovaným kardiostimulátorom, nevykonáva sa s gangrenóznymi formami cholecystitídy, ako aj počas tvorby fistúl medzi žlčovým traktom a črevom.

Lokálne kontraindikácie môžu byť známe vo fáze plánovania zásahu, alebo ich možno nájsť priamo počas vyšetrenia oblasti operácie. Preto môže laparoskopia zabrániť hojným adhéziám a zmenám v jazve, intrahepatickej lokalizácii žlčníka a neoplastickému rastu, ktorý nie je dokázaný v predoperačnom štádiu.

Medzi relatívne kontraindikácie:

• Preprava kameňov v žlčovodoch, zápal priechodov;
• Akútny zápal pankreasu;
• "Porcelánový" žlčník (sclerosed s atrofiou steny);
• Cirhóza pečene;
• Akútna cholecystitída, keď uplynuli viac ako 3 dni;
• Extrémna obezita;
• Predtým prenesené zásahy v oblasti plánovanej laparoskopie, ktoré by mohli spôsobiť silný adhézny proces.

Relatívne kontraindikácie umožňujú operáciu, ale s určitými rizikami, takže sa berú do úvahy individuálne pre každého pacienta. Prítomnosť prekážok laparoskopie neznamená, že pacient nebude liečený. V takýchto prípadoch to bude spočívať v otvorenej operácii, ktorá poskytuje možnosť dobrého prehľadu o oblasti, v ktorej sa operuje, a radikálnejšom odstránení tkanív (napríklad pre rakovinu).

Príprava na laparoskopiu

Príprava pacienta na laparoskopiu žlčníka obsahuje štandardný zoznam vyšetrení, podobne ako pri iných zákrokoch. Je neprijateľné ignorovať niektoré štúdie, citujúc tento minimálne invazívny zásah. Pred vykonaním postupu:

1. Testy krvi a moču - týždeň alebo 10 dní pred plánovaným dátumom operácie;
2. röntgen hrudníka;
3. Vyšetrenie hemostázy;
4. Definícia doplnkov skupiny a Rhesus;
5. Testy na syfilis, HIV, vírusovú hepatitídu;
6. EKG (pre indikácie a osoby staršej generácie);
7. Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov, oblasť nadchádzajúcej intervencie musí byť starostlivo vyšetrená - močový mechúr, kanály, pečeň;
8. Rádiokontrastná štúdia žlčového systému - cholangiografia, cystografia, cholangiopancreatografia.

Tieto štúdie možno vykonať v mieste bydliska pred hospitalizáciou. Po ich vyplnení by ste sa určite mali poradiť s praktickým lekárom, ktorý na základe všeobecného stavu pacienta a výsledkov objektívnych vyšetrení môže povoliť operáciu alebo odôvodniť jej nemožnosť.

Po prijatí do nemocnice má väčšina pacientov v rukách potrebné testy, ktoré urýchľujú a uľahčujú ďalšie vzdelávanie. V nemocnici, pacient hovorí s anestéziológ a chirurg, ktorí sú odhodlaní s typom anestézie, vysvetliť povahu nadchádzajúcej intervencie, opäť objasniť prítomnosť možných prekážok pre chirurgickú liečbu.

Pacienti s viacerými sprievodnými ochoreniami sa liečia, kým sa stav nestabilizuje. Lieky na riedenie krvi a lieky, ktoré menia zrážanlivosť krvi, sa rušia. Zoznam liekov, ktoré sa môžu naďalej používať pri plánovaní a vykonávaní laparoskopie žlčníka, určuje ošetrujúci lekár.

Na uľahčenie pooperačného obdobia je užitočné sledovať diétu a robiť špeciálne cvičenia, ktoré terapeutovi na klinike povie. Dodržiavanie stravy je jednou z najdôležitejších podmienok pre úspech operácií na brušných orgánoch.

Po príchode do nemocnice jeden alebo dva dni pred zvoleným laparoskopickým dátumom sa pacientovi odporúča, aby užíval ľahké jedlá, ktoré vylučujú zápchu a tvorbu plynu. Posledné jedlo - najneskôr do 19 hodín v predvečer operácie. Voda je tiež vylúčená, ale je dovolené piť niekoľko dúškov, ak potrebujú piť lieky.

V deň zákroku pacient nemôže piť ani jesť. Noc pred a pred rannou laparoskopiou sa čreva očistí klystír, pretože uloženie pneumoperitoneum a abdominálna manipulácia nie sú kompatibilné s naplnenými alebo napučanými črevami.

Pred odchodom do postele v predvečer laparoskopie si pacient vezme sprchu, oholí vlasy z brucha, zmení oblečenie. Pri silnom miešaní sa indikujú ľahké sedatíva.

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii, ktorá spočíva v zavedení intravenóznych anestetík, po ktorých nasleduje tracheálna intubácia na umelú ventiláciu pľúcneho tkaniva.

Technika laparoskopickej cholecystektómie

laparoskopická technika na odstránenie žlčníka

Laparoskopické odstránenie žlčníka zahŕňa v niekoľkých štádiách:

• Úvod do plynu brušnej dutiny.
• Zavedenie endoskopických prístrojov pomocou prepichov (trokary s nožmi, kliešte), kontrola štruktúry prevádzkovaného priestoru.
• Výber močového mechúra, kanálikov, krvných ciev a ich križovatky, oddelenie močového mechúra od lôžka v pečeni.
• Extrakcia oddeleného orgánu von, zošitie kožných vpichov.

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii, do žalúdka sa vloží sonda a do žalúdka sa vstreknú antibiotiká (najčastejšie cefalosporíny) na prevenciu infekčných komplikácií.

Na vykonanie operácie sa pacient umiestni na chrbát s roztiahnutými rukami, operačný chirurg sa dostane doľava alebo medzi nohy od seba (francúzsky postoj). Klasicky, používajú 4 trokary, v technicky ťažkých prípadoch môže byť potrebná pätina, a pri jednoduchých nekomplikovaných cholecystektómiách môže chirurg obmedziť kozmetický výsledok na tri.

Na získanie prehľadu o orgánoch v operovanej oblasti sa oxid uhličitý zavádza do brucha, zdvíha brušná stena a potom trokary (duté kovové trubice s manipulátormi, fotoaparát, svetlovod).

miesta vloženia trokaru počas laparoskopickej chirurgie

Prvý trokár s videokamerou je vložený do paraumbilickej oblasti pozdĺž stredovej čiary, s pomocou lekára skúma orgány. Druhý trokár prebieha v epigastriu, čo najbližšie k dolnému okraju hrudnej kosti. Tretí a štvrtý trokar sú dodatočného charakteru, podávajú sa pozdĺž stredných kĺbov a predných axilárnych línií pod pravým brušným oblúkom. Piaty trokar sa používa v prípade potreby na pohyb pečene späť a jej umiestnenie do ľavej hypochondria.

Po nainštalovaní prístrojov chirurg vyšetrí pečeň a oblasť žlčníka, zvýrazní ich, ak je to potrebné, rozoberie adhézie koagulátorom. Na pohyb pečene späť môže byť pomocou piatej punkcie brušnej steny vložený navíjač.

Disekcia peritoneum sa uskutočňuje distálne k spoločnému žlčovodu, ktorý zabraňuje poškodeniu pečeňových ciest, potom sa vlákno a peritoneum posúvajú do hepatoduodenálneho väzu, otvárajú cystický kanál a tepnu, ktoré sú zbavené tuku a spojivového tkaniva a pripravujú sa na prienik a ligáciu.

Je mimoriadne dôležité starostlivo izolovať hrdlo žlčníka bez poškodenia pečeňových tepien a kanálikov. Aby ste to urobili, oddeľte bublinu po celom jej obvode bez toho, aby ste rozrezali kanál. Chirurg dodržiava dve hlavné pravidlá: neprekračujte jednu tubulárnu štruktúru tejto zóny, kým sa rozhodne nestanoví, čo to je, a uistite sa, že dve útvary idú do vybraného močového mechúra - vlastný kanál a kŕmna tepna.

Pred prechodom sú na cystickom kanáli umiestnené kovové svorky vhodnej veľkosti a potom sú strihané nožnicami. Bublina sa umiestni do plastovej nádoby, dopraví sa do žalúdka cez pupočníkový trokár a potom sa vyberie von.

Laparoskopia kameňov žlčníka sa vykonáva podľa rovnakých princípov ako normálne odstránenie orgánu. Ak sú kamene v močovom mechúre, sú odstránené spolu s orgánom. S obštrukciou spoločného žlčovodu sa na čistenie kanálov používajú choledochoskop a drenáže. Operácia je zložitá a vyžaduje od chirurga, aby zaviedol endochirurgické stehy.

V niektorých prípadoch, priamo počas laparoskopie, je potrebné prejsť na otvorenú operáciu. Môže to byť spôsobené:

1. Nejasná anatómia v operovanej oblasti;
2. Neschopnosť izolovať prvky mechúra, kanálikov a krvných ciev v dôsledku silnej adhéznej lézie;
3. Detekcia počas operácie rakovinovej patológie vyžadujúcej rozšírený prístup;
4. Vývoj komplikácií počas laparoskopie (trauma štruktúr močového mechúra, pečene, krvácania atď.).

Čas, po ktorý sa chirurg rozhodne prejsť na otvorenú cholecystektómiu, by nemal byť príliš dlhý. Ak polhodina uplynula od začiatku vyprázdňovania kanálika močového mechúra a výsledok sa nedosiahol, potom by sme mali pristúpiť k laparotómii, rozpoznávajúc ďalšiu laparoskopiu, aby bola neexperientná a zachovala si silu a emocionálnu stabilitu pre následnú laparotómiu.

Prechod na otvorenú operáciu nemožno považovať za „porážku“ chirurga, znak jeho nedostatočnej kvalifikácie alebo profesionality, pretože takéto rozhodnutia sa prijímajú, keď sú vyčerpané všetky technické možnosti laparoskopie a je potrebné zabrániť vážnym a dokonca smrteľným komplikáciám.

Stehy po laparoskopii žlčníka sa prekrývajú s kožnými punkciami. Vzhľadom na absenciu veľkého rezu a stehu sa dosahuje vynikajúci kozmetický výsledok, uľahčí sa priebeh pooperačného štádia a rehabilitácia.

Video: laparoskopická cholecystektómia - operačná technika

Pooperačné obdobie a komplikácie

Pooperačné obdobie s laparoskopiou žlčníka sa zásadne líši od obdobia po otvorenej cholecystektómii kvôli nesporným výhodám metódy vo forme nízkej traumy a neprítomnosti veľkého rezu.

Už prvý deň po zákroku môže byť pacient fyzicky aktivovaný, nie je potrebný odpočinok na lôžku. Absencia bolesti a kŕče brušných svalov umožňuje vyhnúť sa používaniu narkotických analgetík. Peristaltika čreva je obnovená v prvých hodinách po laparoskopii, maximálne - do konca prvého dňa.

Včasná aktivácia a obnova čreva zabraňuje vzniku kongestívnej pneumónie a porúch stolice. Antibiotiká sa predpisujú len vtedy, keď sa operácia vykonala na akútny zápal močového mechúra, alebo počas laparoskopie, čím sa ohrozila tesnosť orgánu. Pri nekomplikovanom pooperačnom priebehu nie je potrebná infúzna terapia.

Rehabilitácia po laparoskopii trvá najviac dva týždne. Vo väčšine prípadov môže pacient opustiť nemocnicu na 3 - 4 dni, menej často dochádza k prepusteniu do konca prvého týždňa. Po týždni alebo dvoch po operácii sa človek môže vrátiť k bežnému životu, práci a športu. Laparoskopické otvory sa v tomto čase hojia a riziko komplikácií sa znižuje na nulu.

Komplikácie počas laparoskopie žlčníka, hoci zriedkavo, ale stále sa vyskytujú. Medzi najčastejšie patria krvácanie, poškodenie pečene a žlčových ciest, perforácia stien žalúdka alebo tenkého čreva, infekčné a zápalové procesy.

Spomedzi najzávažnejších komplikácií pooperačného obdobia je zaznamenaná exspirácia žlče, ktorá je možná pri nedostatočne starostlivom orezaní cystického kanála. V diagnóze úniku žlče je zavedená drenáž a pacient je pozorovaný. Opakovaná operácia je možná v prípade podozrenia na peritonitídu alebo poškodenie žlčovodov.

Jesť po laparoskopii je povolené od druhého dňa, v prvý pooperačný deň je lepšie obmedziť sa tekutinou, aby ste nezaťažovali tráviaci trakt a „nemazali“ symptómy možných komplikácií. Diéta po laparoskopii vylučuje použitie mastných, vyprážaných jedál, údených mäs, sýtených nápojov. Uvádzajú sa zeleninové bujóny, ľahké polievky, nízkotučné fermentované mliečne výrobky a čerstvé ovocie a zelenina by sa mali dočasne opustiť, aby sa nevyvolala nadmerná tvorba plynu.

Mimochodom, strava potravín sa týka nielen skorého pooperačného obdobia, pretože človek po zvyšok svojho života bude musieť žiť bez zásobníka žlče. Pečeň ho bude naďalej produkovať, ale súčasne sa nebude hromadiť, preto sa odporúča dodržiavať jednoduché pravidlá - zlomkové jedlá v malých porciách až 5-7 krát denne, odmietnutie mastných, vyprážaných a údených jedál, prebytočný alkohol a silná káva, konzervované potraviny, marinády, pečenia.

Šport by sa mal obnoviť najskôr jeden mesiac po laparoskopii, začínajúc minimálnym zaťažením. Je tiež potrebné obmedziť vzpieranie - nie viac ako päť kilogramov počas prvých šiestich mesiacov. Až jeden mesiac po zákroku je vylúčený sexuálny život.

Laparoskopickú liečbu ochorení žlčníka možno vykonávať bezplatne na pravidelnej klinike. Dnes je potrebné vybavenie distribuované všade a každý moderný chirurg by mal túto techniku ​​cholecystektómie vlastniť.

Je tiež možná platená liečba a cena určuje skôr pohodlie pacienta na klinike ako skúsenosť a kvalifikáciu chirurga. Náklady na prevádzku závisí na úrovni kliniky: vo výskume a súkromných centrách to v priemere 50-90 tisíc rubľov, v bežných mestských nemocniciach je to asi 10-15 tisíc.

Recenzia pacientov podstupujúcich laparoskopickú operáciu žlčníka, väčšina z nich je pozitívna z dôvodu rýchlej obnovy a prepustenia z nemocnice. Pacienti sa vyrovnávajú s malými nepríjemnosťami vo forme nízkointenzívnej bolesti a potreby diéty.

Laparoskopia žlčníka

Žlčník hrá dôležitú úlohu v procesoch trávenia. Ale v prípade patológií zápalového charakteru, ktorých priebeh nie je korigovaný lekárskou terapiou, sa orgán odstráni. Osoba môže existovať bez žlčníka. Lekári pri určovaní taktiky intervencie čoraz viac uprednostňujú laparoskopiu ako minimálne invazívnu a bezpečnú možnosť.

Laparoskopia žlčníka ako typ chirurgického zákroku s nízkym dopadom bola prvýkrát vykonaná v roku 1987 francúzskym chirurgom Duboisom. V modernej chirurgii predstavuje podiel manipulácií vo forme laparoskopie 50 - 90% kvôli ich vysokej účinnosti a nízkej pravdepodobnosti komplikácií. Laparoskopia je najlepšou voľbou pri liečbe žlčových kameňov a iných patologických stavov žlčníka v pokročilých štádiách.

Výhody a nevýhody postupu

Pod laparoskopiou žlčníka rozumieme typ chirurgickej manipulácie, počas ktorej je postihnutý orgán úplne vyrezaný, alebo patologické formácie (kamene), ktoré sa nahromadili v dutine močového mechúra a kanálikov. Laparoskopická metóda má niekoľko významných výhod:

• nízka invazívnosť pre pacienta - v porovnaní s chirurgickým zákrokom otvoreného typu, pri ktorom je celá peritoneálna stena rezaná, počas laparoskopie sa po 4 punkciách s priemerom nie väčším ako 10 mm uskutoční prístup k žlči na následnú excíziu;
• nízka strata krvi (40 ml) a celkový prietok krvi a fungovanie susedných orgánov peritoneálnej dutiny netrpia;
• skráti sa doba rehabilitácie - pacient je pripravený na prepustenie po zákroku v priebehu 24 - 72 hodín;
• výkon pacienta sa obnoví po týždni;
• bolesť po zákroku - mierna alebo stredná, sa dá ľahko odstrániť bežnými liekmi proti bolesti;
• nízka pravdepodobnosť vzniku komplikácií vo forme adhézií v dôsledku nedostatku priameho kontaktu peritoneálnych orgánov s rukami lekára, obrúskov.

Napriek mnohým pozitívnym veciam má laparoskopia nevýhodu - existuje mnoho kontraindikácií pre manipuláciu.

Druhy intervencií, indikácie

Laparoskopia žlčníka sa vykonáva v niekoľkých verziách - laparoskopická cholecystektómia, choledochotómia, ukladanie anastomóz. Laparoskopická cholecystektómia je bežným typom endoskopickej intervencie s excíziou žlčníka. Hlavné indikácie pre organizáciu intervencie sú: t

1. chronickej cholecystitídy, komplikovanej tvorbou kamienkov v dutine orgánov a kanálikoch;
2. lipoidoz;
3. akútnej cholecystitídy;
4. vytvorenie viacnásobných polypov na stenách žlče.

Hlavnou indikáciou pre choledochotómiu je cholelitiáza. V procese intervencie chirurg odstráni kamene, ktoré spôsobili upchatie žlčových ciest a stagnáciu žlče. Okrem cholelitiázy sa tento typ laparoskopie uskutočňuje so zúžením choledochového lúmenu, aby sa normalizoval priebeh sekrécie žlče a extrahovali parazity zo žlčových ciest (s giardiasis, opisthorchiasis).

Indikácie pre ukladanie anastomóz sú identické - cholelitiáza, pri ktorej je močový mechúr vyrezaný a žlčovod je prešitý do dvanástnika. Používa sa na ukladanie anastomóz av prípade stenózy žlčových ciest.

Dôležitú úlohu v chirurgii má diagnostická žlčová laparoskopia. Intervencia sa vykonáva s diagnostickým účelom, aby sa objasnili a potvrdili ochorenia žlčníka (s pretrvávajúcou cholecystitídou neznámej etiológie), žlčových ciest a pečene. Pomocou diagnostickej laparoskopie sa zistí prítomnosť rakoviny v orgánoch žlčových ciest, štádium a stupeň klíčenia novotvaru. Niekedy sa metóda používa na určenie príčiny ascites.

kontraindikácie

Všetky kontraindikácie laparoskopickej excízie žlče sú rozdelené na absolútne - chirurgický zákrok je prísne zakázaný; a relatívna - keď sa môže vykonať manipulácia, ale s určitým rizikom pre pacienta.

Laparoskopická excízia žlčníka sa nevykonáva, keď:

• závažné patologické stavy kardiovaskulárneho systému (akútny infarkt) v dôsledku vysokej pravdepodobnosti úmrtia pacienta počas zákroku;
• mozgová príhoda s akútnou poruchou mozgového obehu - takýmto pacientom je zakázané podávať anestéziu;
• rozsiahly zápal v peritoneálnom priestore (peritonitída);
• 3 - 4 trimestre tehotenstva;
• rakovinové nádory a miestne hnisavé útvary v žlči;
• obezita s nadbytkom telesnej hmotnosti z optima o 50 - 70% (3-4. stupeň);
• zníženie zrážanlivosti krvi, ktoré nie je možné korigovať na pozadí liekov;
• tvorba patologických správ (fistúl) medzi kanálmi nesúcimi žlč a malým (veľkým) črevom;
• výrazné zjazvenie tkanív na krku žlčníka alebo väzov spájajúcich pečeň a črevá.

Relatívne kontraindikácie pre laparoskopickú excíziu žlčníka zahŕňajú:

1. akútny zápalový proces v choledochuse;
2. obštrukčná žltačka;
3. pankreatitída v akútnom štádiu;
4. Mirizziho syndróm - zápalový proces s deštrukciou hrdla žlčníka v dôsledku obštrukcie kameňa, zúženia alebo tvorby fistúl;
5. atrofické zmeny v tkanivách žlčníka a zníženie telesnej veľkosti;
6. stav pri akútnej cholecystitíde, ak od začiatku vývoja zápalových zmien uplynulo viac ako 72 hodín;
7. chirurgické operácie na orgánoch peritoneálneho priestoru (ak bola operácia vykonaná pred menej ako šiestimi mesiacmi).

Príprava postupu

V prevažnej väčšine prípadov žlčová laparoskopia označuje plánované intervencie. Aby sa vopred identifikovali možné kontraindikácie a celkový stav tela, 14 dní pred manipuláciou sa pacient podrobí vyšetreniu a absolvuje zoznam testov:

• fyzické vyšetrenie chirurgom;
• návšteva zubára, terapeuta;
• všeobecná analýza moču, krvi;
• biochémia krvi so stanovením množstva ukazovateľov (bilirubín, cukor, celkový a C-reaktívny proteín, alkalická fosfatáza);
• stanovenie presnej krvnej skupiny, Rh faktor;
• krv pre HIV a Wasserman, vírusy hepatitídy;
• hemostasiogram s detekciou aktivovaného parciálneho tromboplastínového času, protrombotického času a indexu fibrinogénu;
• röntgen hrudníka;
• ultrazvuk;
• retrográdna cholangiopancreatografia;
• elektrokardiogram;
• pre ženy - vaginálny náter na mikroflóre.

Chirurgický zákrok na odstránenie žlčníka pomocou laparoskopickej metódy sa vykoná len vtedy, ak sú výsledky vyššie uvedených testov normálne. Ak existujú odchýlky, pacient bude musieť podstúpiť priebeh liečby, aby sa odstránili odhalené porušenia. Ak má pacient patológiu respiračného a tráviaceho systému, po konzultácii s prevádzkovým lekárom je možné liečiť liek, aby sa eliminovali negatívne symptómy a stabilizoval sa stav.

Príprava na laparoskopiu žlčníka v nemocničnej jednotke zahŕňa niekoľko po sebe idúcich udalostí:

1. v predvečer chirurgického zákroku by sa mala výživa pacienta skladať z jedla, ktoré je ľahko stráviteľné, posledného jedla - večera o 19:00, po užití akéhokoľvek jedla nemôže po 22-00 je zakázané používať kvapalinu vrátane vody;
2. v deň, keď je plánovaná prevádzka, je zakázané jesť potraviny a tekutiny;
3. na očistenie čriev je potrebné robiť očistné klystírne - večer pred zákrokom a ráno; pre väčšiu účinnosť sa laxatíva môžu užívať 24 hodín pred chirurgickým zákrokom;
4. v dopoludňajších hodinách je potrebné vykonať hygienické procedúry - osprchovať sa, používať holiaci strojček na odstránenie chĺpkov na bruchu.

V predvečer operácie vedú lekári, chirurg, anestéziológ rozhovor s pacientom, počas ktorého hovoria o pripravovanom zásahu, anestézii, možných rizikách a negatívnych dôsledkoch. Konverzácia prebieha vo forme konzultácie - pacient môže klásť zaujímavé otázky. Potom, čo pacient písomne ​​súhlasí s intervenciou a použitím anestézie.

Postupová technika

Pred chirurgickou manipuláciou anestézie žlčníkom je najlepšou voľbou všeobecná endotracheálna anestézia. Okrem toho sa vyžaduje umelé pľúcne vetranie. Podanie anestézie počas laparoskopie žlčníka sa vykonáva tlakom plynu cez trubicu. Následne je cez neho usporiadaný ventilátor. V situáciách, keď endotracheálna anestézia nie je vhodná pre pacienta, je anestézia opatrená anestetickými injekciami s pripojením ventilátora.

Pred laparoskopickou excíziou žlčníka pacienta umiestnite na operačný stôl v polohe na chrbte. Manipulácie na excíziu orgánu laparoskopickou metódou sa vykonávajú v dvoch verziách - americkej a francúzskej. Rozdiel spočíva v umiestnení chirurga vo vzťahu k pacientovi:

• s americkou metódou, pacient leží na chrbte, nohy sú ťahané k sebe a chirurg berie miesto na ľavej strane;
• pri francúzskej metóde je chirurg umiestnený medzi pacientovými nohami od seba.

Po podaní anestézie začne operácia priamo. Na excíziu žlčníka v procese laparoskopie sa na vonkajšej stene peritoneu urobia 4 protokoly, pričom postup ich vykonávania je presne definovaný.

• Prvá punkcia - tesne pod (občas - nad) pupka, laparoskop je vložený cez otvor v peritoneálnej dutine. Nafukovač v peritoneu je vstrekovaný oxid uhličitý. Lekár sa dopustí ďalších prepichnutí, kontroluje proces pomocou videokamery, aby sa zabránilo traumatizácii vnútorných orgánov.
• Druhá punkcia sa vykonáva pod hrudnou kosťou v strednej časti.
• Tretia časť sa robí 40–50 mm nadol od krajných rebier vpravo od pomyselnej čiary vedenej cez strednú časť kľúčovej kosti.
• Štvrtá punkcia je na priesečníku imaginárnych línií, z ktorých jedna prebieha rovnobežne s pupkom, druhá vertikálne od predného okraja podpazušia.

Ak má pacient zväčšenú pečeň, je potrebná ďalšia (piata) punkcia. V modernej chirurgii existuje špeciálna technika s kozmetickou orientáciou, keď sa operácia vykonáva s bodmi v 3 bodoch.

Poradie odstránenia tela:

• trokary (manipulátory) sa vkladajú do peritoneálnej dutiny prepichnutím, lekár hodnotí umiestnenie a tvar žlčníka, ak sú prítomné adhézie - sú rozrezané, čím sa uvoľňuje prístup do močového mechúra;
• lekár určí, koľko je žlč naplnená a napnutá, v prípade nadmerného stresu chirurg odstráni prebytočnú tekutinu odrezaním steny;
• žlčník je pokrytý svorkou, spoločný žlčovod je odrezaný, cystická artéria je upnutá a narezaná, výsledný lúmen je zošitý;
• po odrezaní z orgánu cystickej tepny a spoločného cystického kanála sa žlčovod oddelí od pečeňového lôžka; proces sa vykonáva pomaly s kauterizáciou poškodených ciev;
• po oddelení orgánu sa opatrne odstráni z peritoneu pupočníkovou punkciou.

Dôležitým krokom po vyrezaní žlčníka je dôkladné vyšetrenie peritoneálnej zóny kauterizáciou krvácajúcich žíl a artérií. V prítomnosti tkaniva so znakmi deštrukcie sa odstránia zvyšky sekrécie žlče. Vedenie umývania dutiny pomocou antiseptík. Po umytí sa kvapalina odsaje.

Prepichy po zákroku, prišití alebo lepení. V jednej punkcii nechajte drenážnu trubicu 24 hodín, aby sa úplne odstránila antiseptická tekutina. Pri nekomplikovaných patológiách s neprítomnosťou efúzie v peritoneu žlče nie je drenáž nastavená. Pri tomto odstránení tela sa považuje za úplné.

Intervencia na laparoskopickú excíziu žlče trvá maximálne 40 - 90 minút. Trvanie laparoskopie závisí od kvalifikácie chirurga a závažnosti patologických porúch. Skúsení lekári odstránia žlčník pomocou laparoskopie za 30 minút.

Indikácie pre intervenciu s prístupom laparotómie

V chirurgickej gastroenterológii sa často vyskytujú situácie, keď sa po začatí laparoskopie vyskytli komplikácie, ktoré boli pred týmto výskytom skryté. V takýchto prípadoch sa laparoskopia zastaví a organizuje sa intervencia otvoreného prístupu.

Dôvody prechodu z laparoskopie na laparotómiu:

1. intenzívny opuch žlče, bezpečnú prevenciu laparoskopie;
2. rozsiahle adhézie;
3. rakovina močového mechúra a žlčových ciest;
4. masívna strata krvi;
5. poškodenie žlčových ciest a priľahlých orgánov.

Pooperačné obdobie

Laparoskopia žlčníka je väčšinou tolerovaná pacientmi. Úplné uzdravenie tela z fyzickej a emocionálnej operácie trvá 6 mesiacov. 24 hodín po zákroku je pacient obviazaný. Človek môže vstať a pohybovať sa po 4 hodinách operácie alebo 2 dni - to všetko závisí od toho, ako sa cíti.

Takmer 90% pacientov, ktorí podstúpili laparoskopiu, podlieha prepusteniu z nemocnice denne po zákroku. Je však potrebná účasť o týždeň neskôr pri kontrolnej kontrole. Dodržiavajte odporúčania v období rehabilitácie:

• po laparoskopii nie je možné potravu konzumovať po dobu 24 hodín, je dovolené piť nesýtenú vodu 4 hodiny po manipulácii;
• odmietnutie pohlavia 14–28 dní;
• racionálna výživa na prevenciu zápchy, optimálna diéta číslo 5;
• liečba antibiotikami predpísaná lekárom;
• úplné odstránenie fyzickej aktivity na mesiac, po ktorom sú povolené ľahké cvičenia, jóga a kúpanie.

Zvýšte záťaž na osoby, ktoré podstúpili vyrezanie žlčou laparoskopicky, mali by byť postupne. Optimálna záťaž na 3 mesiace po zásahu - nárast nie viac ako 3 kg. Počas nasledujúcich 2 mesiacov nie je možné zdvihnúť viac ako 5 kg.

Na odporúčanie ošetrujúceho lekára môže byť predpísaný priebeh fyzioterapie (UHF, ultrazvuk, magnety) na zlepšenie regenerácie tkaniva, normalizáciu funkčného žlčového traktu. Fyzikálna terapia sa predpisuje najskôr jeden mesiac od dátumu laparoskopie. Po laparoskopii bude užitočný príjem vitamín-minerálnych komplexov (Univit Energy, Supradin).

Bolestivý syndróm po operácii

Laparoskopia žlčníka v dôsledku jeho nízkej traumy nespôsobuje intenzívnu bolesť po manipulácii. Bolestivý syndróm má slabý alebo mierny charakter a je odstránený orálnym príjmom liekov proti bolesti (Ketorol, Nise, Baralgin). Trvanie medikamentóznej bolesti zvyčajne trvá maximálne 48 hodín. Týždeň úplne zmizne. Ak sa syndróm bolesti zvyšuje - ide o alarmujúci signál, ktorý indikuje vznik komplikácií.

Ak bol pacient prišitý na miesto vpichu, potom, čo boli odstránené (počas 7 - 10 dní), môže sa pri fyzickej aktivite a pri napätých brušných svaloch vyskytnúť nepohodlie a nepohodlie - keď sa vyprázdňujú črevá, kašľajú, ohýbajú. Takéto momenty úplne zmiznú za 2-3 týždne. Ak bolesť a nepohodlie pretrvávajú dlhšie ako 1 - 2 mesiace, znamená to prítomnosť iných patológií brušnej dutiny.

diéta

Otázka týkajúca sa diéty pre laparoskopiu žlčníka je dôležitá pre pacientov počas obdobia zotavovania a ďalších 2 rokov. Účelom stravy je vytvoriť a udržiavať optimálne fungovanie pečene. Po odstránení žlčníka, ktorý je dôležitý v zažívacom trakte, sa mení proces vyprázdňovania žlče. Pečeň produkuje približne 700 ml sekrétov žlče, ktoré sa u osôb s odstráneným močovým mechúrom okamžite uvoľňujú do dvanástnika. Existujú určité ťažkosti s trávením, takže strava je nevyhnutná na minimalizáciu negatívnych účinkov nedostatku žlče.

Prvý deň po zásahu je jedlo zakázané. Po 48 - 72 hodinách môže pacientova strava obsahovať zeleninové pyré. Je povolené prijímať mäso vo varenej forme (s nízkym obsahom tuku). Podobná diéta sa udržiava 5 dní. 6. deň sa pacient prenesie do tabuľky číslo 5.

Jedlá, keď je diéta č. 5 založená na zlomkovom príjme potravy, najmenej 5 krát denne, porcie sú malé - 200 - 250 ml. Jedlo sa podáva dôkladne nasekané, vo forme homogénnej zemiakovej kaše. Je dôležité dodržiavať optimálnu teplotu dodávky potravín - 50-60 stupňov. Povolené možnosti tepelného spracovania - varenie (vrátane varenia v pare), dusenie, pečenie bez oleja.

Osoby, ktoré podstúpili odstraňovanie žlčových kameňov, by sa mali vyhnúť množstvu produktov:

• potraviny s vysokou koncentráciou živočíšneho tuku - mäso, ryby s vysokým obsahom tuku, sadlo, plnotučné mlieko a smotana;
• akékoľvek vyprážané potraviny;
• Konzervované potraviny a marinády;
• jedlá z vnútorností;
• koreniny a koreniny vo forme horčice, horúcich kečupov, omáčok;
• Maslo koláče;
• zelenina s hrubým vláknom v surovej forme - kapusta, hrášok;
• alkohol;
• huby;
• silná káva, kakao.

Povolené produkty:

1. mäso a hydina s nízkym obsahom tuku (kuracie prsia, morčacie, králičie filé), ryby (treska, šťuka);
2. polotuhé obilniny a vedľajšie jedlá z obilnín;
3. polievky na zeleninovom alebo sekundárnom mäsovom vývare s prídavkom obilnín, cestovín;
4. varená zelenina;
5. mliečne výrobky - s nulovým a nízkym obsahom tuku;
6. sušený biely chlieb;
7. sladké ovocie;
8. med v obmedzených množstvách.

Doplnok stravy oleje - zelenina (až 70 g denne) a krém (až 40 g denne). Oleje sa nepoužívajú na varenie, ale pridávajú sa do hotových jedál. Denná spotreba bieleho chleba (nie čerstvého, ale včera) by nemala prekročiť 250 g. Obmedzujú cukor na 25 g denne. Na zlepšenie zažívacích procesov v noci sa odporúča vziať si kefír s obsahom tuku nepresahujúcim 1%.

Nápoje sú povolené kompóty, želé z kyslých plodov, sušené ovocie. Upravený režim pitnej vody na základe aktivity procesu vylučovania žlčou - ak sa žlč často uvoľňuje do dvanástnika, množstvo spotrebovanej tekutiny sa znižuje. Pri zníženej produkcii žlče sa odporúča piť viac.

Trvanie diéty číslo 5 pre osoby podstupujúce laparoskopiu žlče je 4 mesiace. Potom sa diéta postupne rozširuje so zameraním na stav tráviaceho systému. Po 5 mesiacoch od laparoskopie sa nechá jesť zeleninu bez tepelného spracovania, mäso v kusoch. Po 2 rokoch môžete ísť na všeobecný stôl, ale alkohol a mastné potraviny zostávajú zakázané na celý život.

Dôsledky a komplikácie

Po vyrezaní žlčníka laparoskopiou sa u mnohých pacientov vyvinie syndróm postcholecystektómie - stav spojený s periodickým odtokom sekrécie žlče priamo do dvanástnika. Syndróm postcholecystektómie spôsobuje veľa nepohodlia vo forme negatívnych prejavov:

• syndróm bolesti;
• záchvaty nevoľnosti, vracania;
• grganie;
• horkosť v ústach;
• zvýšený plyn a nadúvanie;
• voľné stolice.

Vzhľadom na fyziologické vlastnosti gastrointestinálneho traktu nie je možné úplne eliminovať prejavy syndrómu postcholecystektómie, ale stav je možné zmierniť pomocou výživovej korekcie (tabuľka č. 5), liekov (Duspatalin, Drotaverin). Nevoľnosť môže byť potlačená príjmom minerálnej vody s obsahom alkálií (Borjomi).

Chirurgický zákrok na odstránenie žlčníka laparoskopiou niekedy vedie k mnohým komplikáciám. Ale frekvencia ich výskytu je nízka - nie viac ako 0,5%. Komplikácie počas laparoskopie sa môžu vyskytnúť ako počas intervencie, tak aj po zákroku, v dlhodobom horizonte.

Časté komplikácie vyplývajúce z operácie:

1. nadmerné krvácanie nastáva, keď sú veľké artérie zranené a slúži ako indikácia pre otvorenú incíziu; nedostatočné krvácanie sa zastaví prišitím alebo spálením;
2. striekanie žlče do brušnej dutiny v dôsledku poranenia žlčových ciest;
3. poškodenie čriev a pečene, počas ktorého dochádza k pomalému krvácaniu;
4. subkutánny emfyzém - stav spojený s tvorbou opuchu v brušnej stene; emfyzém vzniká, keď je trokar vstrekovaný do subkutánnej vrstvy, a nie do peritoneálnej dutiny;
5. perforácia vnútorných orgánov (žalúdok, črevá).

Počet komplikácií, ktoré sa vyskytnú po operácii av dlhodobom horizonte zahŕňajú:

• zápal pobrušnice;
• zápal v tkanivách okolo pupka (omalitída);
• prietrže (často sa vyskytuje u ľudí s nadváhou);
• šírenie malígneho nádoru v peritoneálnej oblasti a aktivácia procesu metastázy sú možné v prítomnosti onkopatológie.

Takmer všetky osoby, ktoré podstúpili odstraňovanie žlčových kameňov laparoskopickou metódou, hovoria pozitívne o zákroku. Nízka invazivita, zotavenie v krátkom čase a minimálna šanca na komplikácie spôsobujú laparoskopiu najlepšiu možnosť diagnostiky a liečby patológií žlčníka. Hlavnou vecou pre pacienta, ktorý má podstúpiť laparoskopiu, je dôkladne sa na ňu pripraviť a dodržiavať lekárske odporúčania.