Všeobecné informácie o pacientovi:
Plné meno Kolomiets Galina Aleksandrovna
Adresa: st. Avtozavodskaya 25/66
Dátum prijatia na kliniku: 5. apríla 2003.
Dodáva sa sanitkou.
Diagnóza v smere nemocnice: JCB, chronická kalkulačná cholecystitída, exacerbácia.
a) hlavné: JCB, chronická kalkulačná cholecystitída, exacerbácia.
b) súvisiace: Hypertenzia 2 polievkové lyžice, obezita 2 polievkové lyžice.
Chirurgia: Cholecystektómia, abdominálna drenáž.
Dátum a čas operácie: začiatok 8. apríla 2003 o 9:00 hod. 30 min končí o 10. hodine. 30 min
4 kurz 4 "B" skupina lekárskej fakulty
Dátum lekárskej anamnézy: 18.04.03
Plné meno učiteľa: Efimenkov Andrey Pavlovich
V čase kontroly sa pacient sťažuje na pocit ťažkosti v pravej hypochondriu, slabosť, únavu, potenie, bolesť hlavy, závraty.
V čase prijatia sa pacient sťažoval na akútnu, paroxyzmálnu bolesť „poškriabajúceho“ charakteru v pravej hypochondriu, ktorá sa zvyčajne objavila alebo zhoršila v súvislosti s jedlom, najmä mastným a vo veľkých množstvách, vyžarujúcou do epigastrickej oblasti a späť v dolnom rohu pravej lopatky, pálenie záhy, strata chuti do jedla, suchosť, horkosť v ústach, nevoľnosť, vracanie, neprináša úľavu.
Za posledné štyri roky sa považuje za pacienta, keď sa po jedle veľkého množstva tukových potravín u pacienta objavila bolesť v pravej hypochondrii obklopujúcej prírody. Čo sa týka týchto bolestí, pacient požiadal o lekársku pomoc od okresného lekára, ktorý vymenoval OAK, OAM, ultrazvuk brušných orgánov. Ultrazvuk odhalil kameň v dutine žlčníka 0,7x0,8 cm, zhrubnutie steny žlčníka až do 0,5 cm. Na OAK ESR 18 mm leukocytóza 8,2x10 ^ 9. Na základe toho bola stanovená diagnóza: JCB, kalkulačná cholecystitída, exacerbácia. Liečba bola vykonaná konzervatívna ambulantne. Lieky používané v čase, pacient je ťažké určiť. (Poznámky antibiotický príjem.) Diéta bola predpísaná s výnimkou vyprážaných, údených, mastných, korenených jedál. V apríli 2002 pacient bol ako rutinné vyšetrenie miestnym lekárom. Bola predpísaná ultrazvuk brušných orgánov, ktorý odhalil nahromadenie kameňov v dutine žlčníka. Bolesť v období od roku 1999. V apríli 2003 pacient zaznamenáva nevýznamné účinky, ktoré sa objavujú častejšie po požití mastných, kyslých potravín. Bolesť bola lokalizovaná v pravej hypochondriu, vyžarujúca do oblasti uhla pravej lopatky. Táto exacerbácia bola vyvolaná podľa pacientovej spotreby šťavy (04/04/03). Po požití mal pacient pocit ťažkosti v pravej hypochondriu, ktorý bol nahradený bolesťou ťažného charakteru strednej intenzity, po dvoch hodinách sa bolesť zvýšila a pacient užil dve tablety „No-spa“ a jednu tabletu „Pentalgin“. Bolesť nezmizla a pacient zavolal záchranný tím. Starostlivosť, ktorá ju priviedla na chirurgické oddelenie 1. mestskej nemocnice.
1) Sociálne a domácnosti: Pacient žije v pohodlnom byte v rezidenčnej štvrti mesta Smolensk. Výživa pacienta je plne kvalitatívna a kvantitatívna. Oblečenie choré, resp. Sezóny. Pacient je finančne dostatočne zabezpečený.
2) Profesionál: pacient absolvoval 10 tried a SGIFK. Pracovala 30 rokov ako učiteľka telesnej kultúry v škole. Odišiel od roku 1992.
3) Prenesené ochorenia: pacient poukazuje na opakované akútne respiračné vírusové infekcie, akútne respiračné infekcie (jedenkrát ročne) v roku 1946, keď bola chorá s týfusovou horúčkou, 1978. operácia apendektómie. Venerálna choroba popiera. Nie sú žiadne známky Botkinovej choroby.
4) Epidunamnez: V posledných 6 mesiacoch neboli žiadne injekcie, krvné transfúzie. Kontakt s infekčnými pacientmi popiera. Mimo Smolensk neopustil.
5) Pacient popiera zlé návyky, nedošlo k otrave alkoholom.
6) Dedičnosť nie je zaťažená.
7) Alergia na potraviny a drogy nie je známa.
8) Gynekologická anamnéza Menštruácia začala vo veku 13 rokov, bola bolestivá, nepravidelná, hojná, po 2,5 roku menštruácie, začalo sa mierne bolestivé 3-4 dni s intervalom 28 dní. V roku 1958 bolo jedno tehotenstvo a jedno narodenie. Žiť narodený full-termín dievča o hmotnosti 3600gr. Menopauza od roku 1992
Myseľ je jasná, pozícia je aktívna, postoj je správny, chôdza sa nemení, ústavný typ tela je hypersténny.
Hlava mesencephalic normálnej veľkosti, čelia pokojné, očné buľvy, spojivky, skléry, žiakov, očných viečok a periorbitálne tkanivo bez viditeľných zmien. Farba pleti, čistá, mierna vlhkosť, elastická, redukovaná turgor, deriváty kože bez viditeľných zmien, viditeľné sliznice ružové. Subkutánne tukové tkanivo je nadmerne vyvinuté, nie rovnomerne rozložené, hlavne v prednej brušnej stene. Hrúbka vrstvy tuku na prednej abdominálnej stene na úrovni pupka je asi 50 mm. Neexistujú žiadne viditeľné edémy. Dostupná palpačná periférna lymfatická uzlina nie je definovaná.
Svaly sú mierne vyvinuté, bezbolestné. Svalová sila je dostatočná, svalový tonus je udržiavaný. Kostný systém bez viditeľných deformácií. Spoje obvyklej konfigurácie. Aktívne a pasívne pohyby v nich v plnom mäkkom tkanive okolo nich sa nemenia.
Telesná hmotnosť: 95 kg (hmotnosť: 70 kg)
Teplota tela: 36,8 ° C
1) Kontrola V oblasti srdca nie sú viditeľné deformácie hrudníka. Apikálny impulz nie je vizuálne detekovaný. Pri skúmaní ciev krku a epigastrickej oblasti neboli v oblasti srdca žiadne patologické pulzácie.
2) Palpatio. Apikálny impulz je palpovaný v 5. medzirebrovom priestore 1 cm smerom dovnútra od stredoklavikulárnej línie, s plochou 2 cm ^ 2. Srdcový impulz, systolický a diastolický tremor palpácie hrudníka nie je stanovený. Pulz je rovnaký na oboch radiálnych tepnách, synchrónnych, rytmických, frekvenciách 78 / min. normálne plnenie a napätie, rovnomerné, nezrýchlené, cievna stena je elastická.
3) Percussio Limity relatívnej otupenosti srdca:
Vpravo: 4. medzirebrový priestor 1 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti.
Vľavo: 5. medzirebrový priestor na 0,5 cm smerom dovnútra lin. mediaclavicularis.
Horný: na spodnom okraji 3. okraja.
Hranice absolútnej temnoty srdca:
Vpravo: 4. medzirebrový priestor na ľavom okraji hrudnej kosti.
Vľavo: 5. medzirebrový priestor na 1 cm smerom dovnútra od ľavého okraja relatívnej otupenosti.
Zvršok: na spodnom okraji 4. rebra.
Šírka cievneho zväzku je 5 cm, obrys srdca je normálny. Pravý priemer srdca (md) 4 cm. Ľavý priemer (ms) 10 cm Priemer srdca (T) 14 cm Md: ms = 1: 2,5
Prípadová štúdia
Žlčové ochorenie, chronická cholecystitída, exacerbácia
Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie
Oddelenie fakultnej chirurgie s kurzom Coloproctology
Vedúci katedry: Ph.D., profesor
Hlavné ochorenie: Cholelitiáza, chronická cholecystitída, exacerbácia.
Všeobecné informácie o pacientovi.
1. Priezvisko, krstné meno, patronymic:
2. Vek: 12/14/1977, 28 rokov.
4. Miesto bydliska: t
5. Rodinný stav: ženatý / vydatá
6. Sociálne postavenie: dočasne nefunguje.
7. Dátum a čas prijatia na kliniku: 03/23/06, 23:50.
a) Sprostredkujúci zdravotný ústav: Cholelitiáza, chronická cholecystitída, exacerbácia.
b) Vstup: Cholelitiáza, chronická cholecystitída, exacerbácia.
Hlavné ochorenie: ochorenie žlčových ciest, chronická cholecystitída, exacerbácia.
9. Názov operácie: laparoskopická cholecystektómia, drenáž brušnej dutiny.
10. Anestézia: celková anestézia, in / in.
11. Krvná skupina II, Rh afilácia (+).
12. Výsledok ochorenia: regenerácia, zlepšenie.
Pacient bol prijatý plánovaným spôsobom, so sťažnosťami na bolesť v epigastriu, v oblasti pravého hypochondria, nauzey, suchosti, horkosti v ústach, chrlenia jedla, celkovej slabosti.
Pacient sa považuje za nástup choroby po dobu 2 hodín s chybou v strave a žlčníkové kamene zistené skôr (pred 15 rokmi) užívali antispasmodiká, lieky proti bolesti - bez účinku. V súvislosti s nárastom bolesti bola brigáda SMP prevzatá na GKB č. 21, hospitalizovaná na prvom chirurgickom oddelení.
Narodil sa v roku 1977 v prosperujúcej rodine. Grew a rozvíjať podľa veku. Dočasne nefunguje. Životné podmienky sú uspokojivé. Výživa pravidelná. Zlé návyky popierajú. Odložené ochorenia: ARVI, katarálne ochorenia, pneumónia. Prevádzkový zásah: žiadne poznámky. Tuberkulóza, pohlavne prenosné choroby, krvné transfúzie popierajú. Alergické reakcie nie sú zaznamenané. Dedičnosť nie je zaťažená.
Všeobecný stav miernej závažnosti. Správna postava. Poloha je aktívna. Vedomie je jasné. Výraz tváre je normálny. Kožné a viditeľné sliznice normálnej elasticity a farby. Subkutánne tukové tkanivo je mierne vyvinuté, bezbolestné. Edém nie je pozorovaný. Regionálne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. Svaly mierneho stupňa vývoja, bezbolestné pri palpácii. Tón sa uloží. Kosti správnej formy, bez deformácií, pri palpácii bezbolestné. Kĺby správnej konfigurácie, bezbolestné, pohyb v kĺboch v plnom rozsahu. V pľúcnom vezikulárnom dýchaní, srdcovej frekvencii 64 / min, krvnom tlaku 120/80 mm Hg Príznak negatívny. Obličky sú hmatateľné. Močenie bezbolestné, nie časté. Moč je ľahká.
Inšpekcia. Dýchanie nosom je voľné. Hlas sa nezmení, zodpovedá veku a pohlaviu. Pravidelný tvar hrudníka, symetrický. Supra- a subklavické fossy sú mierne vyjadrené, rovnaké na oboch stranách, medzikrstové priestory nie sú rozšírené. Typ dýchania hrudníka, rytmické pohyby dýchacích ciest, stredná hĺbka, obe polovice hrudníka sa podieľajú na dýchaní. BH - 18 za minútu. Pomer trvania inhalačnej a výdychovej fázy nie je narušený. Dych je tichý, bez účasti pomocných svalov.
Pohmat. Palpácia hrudníka je elastická, pružná, bezbolestná. Hlas tremoru je vyjadrený mierne, rovnako na symetrických častiach hrudníka.
Perkusie pľúc. Komparatívne perkusie: po celej hrudníku v projekcii pľúc je určený jasným pulmonálnym zvukom.
Počúvaním. Nad celým povrchom hrudníka je v projekcii pľúc vezikulárne dýchanie. Žiadny respiračný hluk. Bronchopónia je negatívna na oboch stranách.
Inšpekcia. Viditeľné atypické pulzácie v srdci nie sú detekované. Opuch krčných žíl, expanzia podkožných žíl trupu a končatín, ako aj viditeľná pulzácia karotických a periférnych artérií chýbajú.
Pohmat. Pri prehmataní radiálnych tepien, uspokojivom plniacom impulze, ktorý je rovnaký na oboch rukách, synchrónny, rovnomerný, rytmický, s frekvenciou 74 za minútu, normálneho napätia, cievna stena nie je detegovateľná mimo pulznej vlny. Apikálny impulz sa určuje v piatom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej línie a časovo sa zhoduje s pulzom na radiálnej tepne. Nízka, stredná sila, 2 cm široká, srdcové impulzy, diastolické a systolické tremorové javy v oblasti predcardia, retrosternálne a epigastrické pulzácie nie sú hmatateľné. Zóny hyperestézie a palpačnej citlivosti neboli identifikované.
Pulzácia temporálnych tepien a distálnych tepien dolných končatín je zachovaná, rovnaká na oboch stranách.
Počúvaním. Pri auskultácii počet tepov zodpovedá pulzu. Rytmus je správny. HR = 78 za minútu Tlmené zvuky srdca, nie rozdelené, čisté na všetkých miestach počúvania. Pomer hlasitosti tónov sa nezmení: prvý tón je hlasnejší ako druhý nad vrcholom srdca a na základe xiphoidného procesu je druhý tón hlasnejší ako prvý aorty a pľúcna tepna. V periférnych artériách a žiarovkách krčných žíl nie je detekovaný hluk.
Krvný tlak v čase kontroly 140/80 mm Hg.
Inšpekcia. Suchý jazyk, biely povlak. Pysky sa nemenia. Zuby sú odolné voči uvoľňovaniu, nie sú tam žiadne starostlivo zmenené a zničené zuby. Žuvačky sú silné, bez prekrytia, nekrvácajú, tesne priliehajú k krkom zubov. Mandle nevyčnievajú z palatínových oblúkov, homogénne, s čistým povrchom, plytkým plytkým povrchom, bez vypúšťania. Prehltnutie sa neporušuje.
Pri pohľade z brucha normálnej veľkosti, pravidelný tvar, symetrický, rovnomerne sa podieľa na akte dýchania. Viditeľná peristaltika, herniálne výčnelky a expanzia safenóznych žíl brucha nie sú detekované.
Pohmat. Pri povrchovej palpácii je brucho mierne napäté, bolestivé v pravej hypochondriu, epigastriu, abdominálnej rektálnej disjunktúre chýba, pupočníkový kruh nie je predĺžený. Symptómy Mendelovej a Shchetkinovej-Blumbergovej negatívy. Hyperestézia kože sa nedeteguje.
S hlbokou palpačnou palpáciou podľa Obraztsovovej metódy v ľavej ileálnej oblasti je sigmoidné hrubé črevo prehmatané v dĺžke 15 cm vo forme hladkej, stredne hustej šnúry s priemerom palca; je bezbolestná, ľahko uvoľnená, nebolí, je pomalá a zriedka peristaltická. V pravej ileálnej oblasti je slepé črevo hmatové vo forme hladkého, mäkkého elastického materiálu, mierne rozšíreného na vrch valca s priemerom dvoch prstov; je bezbolestná, mierne pohyblivá, rachot pri stlačení. Vzostupné a zostupné úseky hrubého čreva sú hmatateľné, resp. V pravej a ľavej strane brucha. Vo forme pohyblivých, stredne hustých, bezbolestných valcov s priemerom asi 2 cm Priečne hrubé črevo sa určuje v pupočníkovej oblasti vo forme priečne ležiaceho, oblúkovitého, smerom dole zakriveného, stredne hustého valca s priemerom približne 2,5 cm; je bezbolestná, ľahko posunutá dole a hore. Pri 2-4 cm nad pupkom je väčšie zakrivenie žalúdka cítené vo forme hladkého, mäkkého, sedavého, bezbolestného vankúša, ktorý prebieha priečne pozdĺž chrbtice na obe strany. 3 cm vpravo od palpačnej hnisavej dymovej žily žalúdka. Tenké črevo, mezenterické lymfatické uzliny a pankreas nie sú hmatateľné. Palpácia v Chauffardovej zóne je bezbolestná.
Pri prehmataní pečene jeho okraj nevyčnieva za klenbový oblúk; hrana je ostrá, rovnomerná, mäkká konzistencia, bezbolestná. Dno žlčníka je hmatateľné. Slezina v polohách na chrbte a na boku nie je prehmataná. Symptóm Ragozy je negatívny.
Ďalšie abnormálne formácie v brušnej dutine nie sú prehmatané.
Perkusie podľa Kurlova:
pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie - 9 cm.
na prednej stredovej čiare - 8 cm.
na okraji ľavého klenbového oblúka - 6 cm.
šírka 5 cm.
dĺžka otupenia 7 cm.
Znaky hromadenia voľnej tekutiny perkusiou a trepaním nie sú určené.
Počúvaním. Keď auskultizácia brucha odhalila hluk črevnej motility vo forme periodického rumblingu a tekutej transfúzie. Neprítomný je hluk peritoneálneho trenia a systolický šelest cez aortu a mezenterické artérie.
Inšpekcia. Pri pohľade z bedrovej oblasti viditeľné patológie vo forme opuchu, bolesti, sčervenanie nebolo zistené. Prítomnosť výčnelkov v suprapubickej oblasti nebola detegovaná.
Bicie nástroje. Symptóm bolesti pri prehmataní oblasti obličiek je negatívny na oboch stranách. Perkusiu močového mechúra nie je detegovaná. Príznak ťuknutia v oblasti rebier XII je negatívny na oboch stranách.
Pohmat. Obličky v polohe na chrbte nie sú hmatateľné. Palpácia ureterických bodov (horná a dolná) na oboch stranách je bezbolestná. Mechúr nie je hmatateľný.
Počúvaním. Počas auskultácie nie je hluk nad renálnymi artériami.
Reakcia žiakov na svetlo a citlivosť kože je normálna. Bolesť s tlakom v periférnych nervoch chýba. Fyziologické reflexy sú živé, patologické nie sú pozorované. Chôdza je normálna. Reč nie je zlomená.
Hlavné ochorenie: Cholelitiáza, chronická cholecystitída, exacerbácia.
Túto diagnózu je možné stanoviť na základe:
1. Sťažnosti pacienta: bolesť v epigastriu, v pravej hypochondriu, nevoľnosť, suchosť, horká chuť v ústach, popraskanie jedla, celková slabosť.
2. Anamnéza ochorenia: Pacient sa považuje za nástup choroby po dobu 2 hodín, spája sa s antispasmodikami s chybou v strave a predtým (pred 15 rokmi), kamienkami v žlčníku, bez bolesti. V súvislosti s nárastom bolesti bola brigáda SMP prevzatá na GKB č. 21, hospitalizovaná na prvom chirurgickom oddelení.
3. Údaje o objektívnom vyšetrení: Jazyk je suchý, pokrytý bielym kvetom. Pri povrchovej palpácii je brucho mierne napäté, bolestivé v pravej hypochondriu, epigastriu.
LABORATÓRIA A INÉ ĎALŠIE VÝSKUM
5. Ultrazvuk hepatopankreatickej zóny
VÝSLEDKY LABORATÓRIA A INÉ DOPLŇUJÚCE METÓDY VÝSKUMU. T
Červené krvinky 10 12 / l
Leukocyty 10 9 / l
5. Ultrazvuk hepatopankreatickej zóny
Pečeň: spodný okraj pravého laloku vyčnieva z okraja pobrežného oblúka. Obrysy sú hladké, jasné, nepretržité. Štruktúra s odrazom zvýšenej intenzity, jemnozrnná, homogénna, zvýšená hustota ozveny. Zvuková vodivosť parenchýmu je znížená. Poskytnuté intrahepatické cievy nie sú expandované. Patologické formácie nie sú zistené.
Žlčník: jeho dutina je zrejme nemožné nájsť. V projekcii bubliny sa zviditeľní štruktúra zvýšenej echogenity s nerovným predným obrysom, za ktorým je definovaný široký akustický tieň - „odpojený žlčník“. Spoločný žlčovod nie je rozšírený.
Pankreas: nie je zväčšený, kontúry nie sú ani jasné, parenchým nie je homogénny so zvýšenou echogenitou. Patologické formácie sa neodhalili.
Slezina: topografické rozmery sa nemenia, kapsula je plochá, konzervovaná, nezhustnutá. Štruktúra je dobre diferencovaná. Parenchyma homogénna s odrazom zníženej intenzity bez príznakov patologických inklúzií. Splenická žila: šírka na vizualizovaných plochách 6 mm, bez príznakov štrukturálnych zmien v stenách, ich deformácie a zmeny kŕčových žíl.
Ultrazvukové údaje pre žlčník s veľkým množstvom kameňov.
V typických prípadoch nie je ťažké diagnostikovať záchvaty cholelitiázy (pečeňová kolika). V menej charakteristických prípadoch nie je vždy ľahké rozlíšiť záchvaty črevnej cholecystitídy, akútnej cholecystitídy alebo exacerbácie chronickej cholecystitídy. Pri akútnej cholecystitíde nie je nástup záchvatu zvyčajne tak prudký ako u cholelitiázy a napriek silným bolestiam je pokojnejší. Útoky pečeňovej koliky by sa mali odlíšiť od koliky odlišného pôvodu: obličiek, čriev, kolmo. Pri renálnej kolike, na rozdiel od pečeňovej bolesti, zvyčajne vyžaruje do oblasti slabín, v čase napadnutia bolesťou je zaznamenaná pollakiuria. Útoky pečeňovej koliky môžu byť v zriedkavých prípadoch zapríčinené červami (fluke, pečeň, ascaris atď.), Priechodom krvných zrazenín pozdĺž žlčových ciest. Rozhodujúcim je vo všetkých prípadoch cholecystografia a cholegrafia. Avšak tieto štúdie v akútnom období, ako aj v ťažkostiach s odtokom žlče (s hyperbilirubinémiou) a intoleranciou na jódové preparáty (história alergií je veľmi dôležitá!) Sú kontraindikované. Zároveň je potrebné pripomenúť, že v niektorých prípadoch, konvenčné röntgenové žiarenie pravej hypochondrium, vyrobené bez použitia rádioaktívne nepriepustných látok, môže byť videný tiene kameňov obsahujúcich vápnik.
Ultrazvukové vyšetrenie poskytuje veľkú pomoc pri diferenciálnej diagnostike cholelitiázy a iných ochorení, ktoré sa v prípade potreby môžu opakovať pre pacienta bez najmenšieho poškodenia.
Menej prístupné (vyžaduje veľmi zložité a drahé vybavenie, ktoré je možné vo veľkých nemocniciach), ale aj veľmi cennou metódou na zisťovanie žlčových kameňov a bežných žlčovodov, najmä na diferenciálnu diagnostiku v nejasných prípadoch je to počítačová tomografia.
V diagnosticky náročných prípadoch sa vykonáva aj retrográdna cholangiografia. Zvlášť cenné je, že pomocou tejto metódy sú najspoľahlivejšie detegované kamene v spoločnom žlčovode, ich štruktúra, kompresia a iné patologické zmeny.
Mechanická žltačka spôsobená blokovaním spoločného žlčovodu kameňom, v niektorých prípadoch, najmä u starších ľudí, je ťažké odlíšiť od žltačky spôsobenej kompresiou kanálika v hlave pankreasu. V druhom prípade, zvyčajne tesne pred výskytom žltačky, nie je typický záchvat žlčovej koliky, dochádza k všeobecnému vyčerpaniu pacienta, charakterizovanému prudkým zvýšením ESR. Echografia, počítačová tomografia vám umožňujú správne diagnostikovať. Prítomnosť pretrvávajúcej alebo kongestívnej bolesti v pravej hypochondriu, dyspeptických porúch, príznakov chronického zápalu žlčníka, zistených ultrazvukom a počítačovou tomografiou, umožňuje diagnostikovať chronickú kalkulačnú cholecystitídu.
Hlavné ochorenie: Cholelitiáza, chronická cholecystitída, exacerbácia.
Túto diagnózu je možné stanoviť na základe:
1. Sťažnosti pacienta: bolesť v epigastriu, v pravej hypochondriu, nevoľnosť, suchosť, horká chuť v ústach, popraskanie jedla, celková slabosť.
2. Anamnéza ochorenia: Pacient sa považuje za nástup choroby po dobu 2 hodín kvôli chybe v strave a žlčníkové kamene, ktoré sa užívali skôr (pred 15 rokmi), užívali antispasmodiká, lieky proti bolesti - bez účinku. V súvislosti s nárastom bolesti bola brigáda SMP prevzatá na GKB č. 21, hospitalizovaná na prvom chirurgickom oddelení.
3. Údaje o objektívnom vyšetrení: Jazyk je suchý, pokrytý bielym kvetom. Pri povrchovej palpácii je brucho mierne napäté, bolestivé v pravej hypochondriu, epigastriu.
4. Laboratórne vyšetrenie: OAK, OAM, Gr. krvný obraz, Rh faktor, ultrazvukové vyšetrenie hepatopankreatickej zóny
Operácia: laparoskopická cholecystektómia, abdominálna drenáž.
Kontrola: pacient N., 28-ročný, bol nútene prijatý so sťažnosťami na bolesť v pravej hypochondrii po chybe v strave, nevoľnosti, slabosti, sucho v ústach. Uskutočnil sa priebeh konzervatívnej terapie - bol zastavený.
Podľa ultrazvuku v dutine žlčníka, kamienky, stena žlčníka zhrubla, OGP nie je expandovaný.
Bola stanovená klinická diagnóza: JCB, chronická cholecystitída, exacerbácia.
Stav pr. communis: Všeobecný stav pacienta je stredne závažný. Vedomie je jasné, aktívne. Správna postava, uspokojivá výživa. Kožné a viditeľné sliznice normálnej elasticity a farby. Subkutánne tukové tkanivo je mierne vyvinuté, bezbolestné. Edém nie je pozorovaný. Regionálne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. Svaly mierneho stupňa vývoja, bezbolestné pri palpácii. Tón sa uloží. Kosti správnej formy, bez deformácií, pri palpácii bezbolestné. Kĺby správnej konfigurácie, bezbolestné, pohyb v kĺboch v plnom rozsahu. V pľúcach vezikulárne dýchanie, H / D-18 / min Počas auskultácie, tlmené zvuky srdca, pravidelný rytmus, BP-120/80 mm. Hg., Srdcová frekvencia 64 / min. Jazyk vlhký, čistý koreň. Žalúdok nie je opuchnutý, symetrický, podieľa sa na akte dýchania. Pri palpácii je brucho mierne napnuté, bolestivé v epigastriu a pravej hypochondriu. Pečeň na okraji pobrežného oblúka, infiltráty nie sú hmatateľné. Palpated dna žlčníka. Žiadne peritoneálne príznaky. Oblasť obličiek je bezbolestná pri palpácii, primeraná diuréza.
Status localis: Pri povrchovej palpácii je brucho mierne napnuté, bolestivé v epigastriu a pravej hypochondriu, abdominálny tlak je dobre rozvinutý, chýba divergencia svalov rectus abdominis, pupočníkový krúžok nie je predĺžený. Symptómy Mendelovej a Shchetkinovej-Blumbergovej negatívy. Hyperestézia kože sa nedeteguje.
Diagnóza: GCB, chronická cholecystitída, exacerbácia.
Vzhľadom na prítomnosť kameňov v dutine žlčníka sa plánuje záchvat bolesti v pravej hypochondriu, anamnéza ochorenia, laparoskopická cholecystektómia v celkovej anestézii, aby sa zabránilo možným komplikáciám. Pre operáciu nie sú žiadne kontraindikácie. Pacient súhlasí s operáciou, varoval pred možnosťou konverzie.
Diagnóza: GCB, chronická cholecystitída, exacerbácia.
Chirurgia: laparoskopická cholecystektómia, drenáž brušnej dutiny.
Dátum, čas: 28/28/06 1:10 hod., Trvanie 45 minút.
Priebeh operácie: Chirurgické pole sa spracúva podľa Grossicha. V paraumbilickej oblasti nad pupočníkom sa urobil rez a do brušnej dutiny sa vložila Veressova ihla, karboxyperitoneum sa vytvorilo v množstve 3 litre. Inštalovaný automatický prívod plynu pri 1 litri za minútu. V tom istom bode bol vložený 11 mm trokar, cez ktorý bola v brušnej dutine inštalovaná trubica laparoskopu s koncovou optikou. V epigastrickej oblasti a v pravej hypochondriu pod vizuálnou kontrolou sa do brušnej dutiny postupne vložilo 11 mm a dva 5 mm trokary.
Keď je stanovená revízia brušnej dutiny - žlčník nie je zväčšený, vyčnieva z okraja pravého laloku pečene. Viskózne peritoneum nad ním sa nemení. Menšie adhézie medzi Hartmannovým vreckom a WPC. Parietálne peritoneum bez zápalu. Žltokom je oddelený od omentum, prvky hrdla močového mechúra a cystického kanála sú zvýraznené. Ductus cysticus je orezaný a narezaný 1,5 cm od ductus choledochus, tiež je izolovaná a odrezaná arteria cystica, siahajúca od ramus dexter arteria hepaticae propriae. Cystický kanál má priemer až 0,4 cm, Ductua choledochus sa nerozširuje. Bublina je izolovaná od lôžka z hrdla, odstránená z brušnej dutiny v nádobe. Subhepatický priestor dezinfikovaný. Žiadne krvácanie. Drenážna trubica je inštalovaná na lôžku žlčníka. Rany prednej brušnej steny sú zošité, aplikujú sa aseptické obväzy.
Stav pacienta zodpovedá objemu a dobe trvania prenesenej operácie. Sťažnosti na bolesť v p / o prístupy, v srdci. Vedomie je jasné. Koža a viditeľné sliznice sú čisté, bledoružové. V pľúcach sa určuje respirácia vezikula. Neexistuje žiadny nepriaznivý hluk dýchania. Tóny srdca sú rytmické, tlmené, PS 84 / min, BP 140/100, dyskinéza. Bruško je mäkké, nie opuchnuté, bolestivé v oblasti prístupu k operám. Obväzy sú čisté, suché. Žiadne peritoneálne príznaky. Drenážou z brušnej dutiny mierne množstvo hemoragického výtoku. Močenie je normálne.
Stav pacienta zodpovedá pooperačnému obdobiu. Sťažnosti menšej bolesti v prístupe p / o, v srdci. Vedomie je jasné. Koža a viditeľné sliznice sú čisté, bledoružové. V pľúcach sa určuje respirácia vezikula. Neexistuje žiadny nepriaznivý hluk dýchania. Tóny srdca sú rytmické, tlmené, PS 84 / min, BP 140/100, dyskinéza. Bruško je mäkké, nie opuchnuté, bolestivé v oblasti prístupu k operám. Obväzy sú čisté, suché. Žiadne peritoneálne príznaky. Drenážou z brušnej dutiny mierne množstvo hemoragického výtoku. Močenie je normálne.
Stav pacienta zodpovedá pooperačnému obdobiu. Vedomie je jasné. Koža a viditeľné sliznice sú čisté, bledoružové. V pľúcach sa určuje respirácia vezikula. Neexistuje žiadny nepriaznivý hluk dýchania. Tóny srdca sú rytmické, tlmené, PS 84 / min, BP 140/100. Brucho je mäkké, nie opuchnuté, drenáž je odstránená.
PROGNÓZA A VÝSLEDOK CHOROBY
Prognóza je zvyčajne priaznivá. S liečbou v ranom štádiu sa môže proces stabilizovať a dokonca zastaviť. Po chirurgickej liečbe sa väčšina pacientov uzdraví. Po 1-1,5 mesiaci po operácii je schopnosť pracovať plne obnovená.
06 bol prijatý do mestskej klinickej nemocnice № 21 s diagnózou cholelitiázy, chronickej cholecystitídy, exacerbácie so sťažnosťami na recidivujúce bolesti v pravej hypochondriu, ktoré vznikli po chybách v diéte, nevoľnosti, sucho v ústach, chrastení jedla, slabosti.
Po diagnostikovaní prieskumu:
Hlavné ochorenie: žlčové kamene, chronická cholecystitída, exacerbácia.
Túto diagnózu je možné stanoviť na základe:
1. Sťažnosti pacienta: bolesť v epigastriu, v oblasti pravej hypochondrium, nevoľnosť, suchosť, horká chuť v ústach, popraskanie jedla, celková slabosť.
2. Údaje o anamnéze ochorenia: Pacient sa považuje za nástup choroby po dobu 2 hodín, spája sa s antispasmodikami v strave a predtým (pred 15 rokmi) kamienkami v žlčníku, užíval antispasmodiká, lieky proti bolesti - bez účinku. V súvislosti s nárastom bolesti bola brigáda SMP prevzatá na GKB č. 21, hospitalizovaná na prvom chirurgickom oddelení.
3. Údaje o objektívnom vyšetrení: Jazyk je suchý, pokrytý bielym kvetom. Pri povrchovej palpácii je brucho mierne napäté, bolestivé v pravej hypochondriu, epigastriu.
4. Laboratórne vyšetrenie: OAK, OAM, Gr. krvný obraz, Rh faktor, ultrazvukové vyšetrenie hepatopankreatickej zóny
Výsledkom chirurgickej liečby je pozitívny trend.
Prípadová štúdia. Exacerbácia chronickej cholecystitídy, cholelitiázy.
Exacerbácia chronickej cholecystitídy, cholelitiázy.
- Podrobnosti o cestovnom pase.
Miesto výkonu práce: dôchodca.
Dátum prijatia: 12/23/97
- Sťažnosti pri prijímaní.
Sťažnosti na rezné bolesti, lokalizované v pravej hypochondriu, vyžarujúce do bedrovej oblasti, na pravú lopatku, na pravý ramenný pletenec; nevoľnosť, retching.
- Anamnéza ochorenia.
Považuje sa za pacienta asi 10 rokov, keď prvýkrát zažil bolesť v pravej hypochondriu. Opakovane sa obrátil na lekára. Bola skúmaná. Diagnostikované ochorením žlčových kameňov. Bola vykonaná opakovane ambulantná liečba. V nemocnici nebol liečený. Dodržiavanie diéty, pravidelne sa alohol, Kars. Liečba priniesla dočasné zlepšenie.
Chorý pred dvoma dňami, po požití tukových potravín. Tam boli ostré bolesti v pravej hypochondrium. Vzala no-shpu, baralgin - žiadny efekt. Ambulancia bola doručená do pohotovostnej nemocnice.
- Anamnéza života a epidemiologická anamnéza.
Dedičné ochorenie popiera. Žiadne zlé návyky.
Z minulých ochorení: detské infekcie, odstránenie ľavej časti maternice (v dôsledku torzie ľavej cysty vaječníkov) v roku 1948, hypertenzia od roku 1981, urolitiáza, cysta ľavej obličky, mastopatia pravého prsníka, mŕtvica v roku 1996. s hemiparéziou na pravej strane, ischemickou chorobou srdca - námahovou angínou.
Tuberkulóza, malária, hepatitída, pohlavne prenosné choroby popierajú.
Alergická anamnéza. Alergia na vitamíny gr. (Urtikária typu vyrážky, svrbenie).
Krvné transfúzie neboli.
Sexuálny život od 20 rokov. Pôrod - sám. Potraty - 2. V menopauze 17 rokov.
- Objektívne údaje (podľa orgánov a systémov).
Všeobecný stav pacienta je uspokojivý. Správna postava, zvýšená výživa. Koža a viditeľné sliznice normálnej farby. Periférne lymfatické uzliny nie sú zväčšené. Zev čistý. Mliečne žľazy sú mäkké, nie je tam žiadny výtok bradavky; na pravej prsnej žľaze v hornom vonkajšom kvadrante sa nachádza lineárna jazva s dĺžkou 2 cm.
Hrudník je symetrický. V pľúcach vezikulárne dýchanie. Rýchlosť dýchania 19 za 1 minútu. Perkusie - jasný zvuk pľúc. Hranice pľúc: vrcholy pľúc sú na úrovni krčného stavca VII, šírka Krenigových polí je 5 cm; dolná hranica pľúc:
perkusie miesto pravé pľúca vľavo pľúca
okolternal line 5. medzirebrový priestor -
hrana midklavikulárnej línie VI -
predná axilárna línia VII rebr VII rebrová stredná axilárna línia VIII rebr VIII
zadná axilárna línia IX rebro IX rebro
scapular line X rebro X rebrá paravertebral line XI gr. stavca XI c. stavec
Pulz 100 bije v jednej minúte, intenzívny, rytmický. HELL 160/90 mm.rt.st. Tlmené srdce znie, je tu druhý tón prízvuku cez aortu. Hranice srdca: vpravo - na ľavom okraji hrudnej kosti, horné - na štvrtom rebre, vľavo - predĺžené o 2 cm.
Srdcová frekvencia 98 za 1 minútu.
Existujú reziduálne účinky po hemiparéze v podobe neúplnej ohybu zápästia pravej a pravej nohy.
Symptóm Pasternack negatívny na oboch stranách. Močenie nezávislé, pravidelné.
Kreslo je zdobené, nezávislé. Pravidelne dochádza k zápche.
Suchý jazyk, potiahnutý bielym kvetom.
Bruško sa aktívne podieľa na dýchaní. Na palpácii - mäkká, bezbolestná vo všetkých oddeleniach, okrem pravého hypochondria. Pečeň nie je zväčšená, jej okraj je ostrý, na okraji pobrežného oblúka, mierne bolestivý pri pohmatoch. Hranice pečene: horná hranica - pozdĺž perkutánnej línie na úrovni horného okraja 6. rebra pozdĺž pozdĺžnej línie - 6. rebro pozdĺž perinálnej axilárnej línie - 7. rebro; dolná hranica - pozdĺž prednej axilárnej čiary - hrana X pozdĺž stredovej línie - dolný okraj pravého oblúka pozdĺž prednej stredovej čiary - 6 cm pod xipidovým procesom.
V pravej hypochondrium je určené miernym svalovým napätím prednej brušnej steny, ostrou bolesťou. Pozitívne symptómy: MacKenzie (bolestivosť v mieste premietnutia žlčníka); Ortner - Grekov (bolestivosť pri poklepaní okrajom dlane pozdĺž pravého kostrového oblúka); Myussi - Georgievsky (bolesť s tlakom medzi nohami sternocleidomastoidného svalu). Shchetkinov príznak je pochybný. Hmatná tvorba nádoru veľkosti 5´6 cm, pohyblivá, bolestivá.
Plán liečby
V prípade akútneho záchvatu pečeňovej koliky sa pri neprítomnosti symptómov peritonitídy uskutočňuje konzervatívna liečba zameraná na zmiernenie bolesti žlčníka alebo žlčových ciest. Za týmto účelom sa do liekovej substancie injikujú spazmolytiká (platifillin, no-shpu, baralgin, papaverín). Na oblasť pravej hypochondrium dajte bublinu s ľadom. Na deizintoxikáciu a parenterálnu výživu je predpísaná infúzna terapia v celkovom objeme najmenej 2,0 - 2,5 litra. roztok za deň.
Pri častých ťažkých atakoch sa chirurgická liečba vykonáva počas remisie.
Používa sa tiež endoskopická papilotomia.
Drviace kamene s ultrazvukom, ak sú kamene malé av malom množstve.
Ak sa do dvoch dní stav pacienta nezlepší, napriek uskutočňovaniu intenzívnej liečby, chirurgická liečba sa vykonáva na prevenciu gangrenóznej, perforačnej cholecystitídy a rozvoja biliárnej peritonitídy. Je potrebné vziať do úvahy vek pacienta a prítomnosť sprievodných ochorení.
V latentnej forme ochorenia je diétna terapia základom liečby (diéta č. 5, vylúčenie korenia, údené potraviny, živočíšne tuky zo stravy, frakčné jedlá až 5-6-krát denne, minerálna voda). Keď sa na žlčníku prejaví nachladnutie, antispasmodikum.
Aplikujú sa fyzioterapeutické metódy liečby: UHF, diatermia, indukčná terapia, bahenné vyliečenie a minerálne kúpele.
Pri absencii príznakov zhoršenia - liečba sanatória (Essentuki, Borjomi, Truskavets, atď.).
Predpísané ošetrenie:
konzervatívny:
-Syndróm úľavy od bolesti -
papaverín 2,0 x 3 p; platypylín hydrotartrát 1,0 x 3 p. svalu.
- Ľad v pravej oblasti hypochondria.
alkalická minerálna voda, intravenózna kvapka Ringerovho roztoku 400, 5% p - ora glukóza 400 ml, vitamíny - B1, B6 3,0 každý
- Výsledky prieskumu.
- Kompletný krvný obraz: erytrocyty 4,0´10 12 / l; hemoglobín 129,5 g / l;
leukocyty 8.9´10 9 / l; e-3%, n-2%, s- 62%, 1-26%, m-7%; ROE- 19mm / hod.
- Analýza moču: farba - slamovo žltá, reakcia - kyslá, proteínová - chýba, špecifická hmotnosť - 1016, cukor - neg., Epteliálne bunky - 7-8 v polovici / sp., Biele krvinky - 4-6 v polovici / sp., erytrocyty - nie, soli - oxaláty + +, hlien + +, žlčové pigmenty - negatívne.
- Diastáza moču - 32 jednotiek
- Krvný cukor - 4,5 mmol / l.
- Bilirubín - 7 mmol / l.
- EKG: sínusová tachykardia 115-120 za minútu, horizontálna poloha elektrickej osi srdca, hypertrofia ľavej komory, hypoxia myokardu.
- Ultrazvuk hepato-duodenálnej zóny: pečeň - normálne echo, homogénna štruktúra; žlčník - veľkosť 80´30 mm, stena 5mm, obrysy sú hladké, tvar je obyčajný, kameň v dutine 20´20mm; pankreas - echo je normálne, štruktúra je homogénna.
- Diferenciálna diagnostika.
Cholecystitída je najťažšie odlíšiť od ochorenia žlčových kameňov. U pacientov pod dohľadom, ako vo väčšine prípadov, je cholecystitída kombinovaná s cholelitiázou, a preto môže byť toto ochorenie diferencované ako výpočtová cholecystitída.
V biliárnej dyskinéze je výskyt syndrómu bolesti spojený s negatívnymi emóciami, symptómami Mackenzieho, Ortnera-Grekova, Myussiho-Georgievského negatívneho; počas ultrazvukových meraní v žlčníku nie je detekovaný.
Pri diferenciálnej diagnóze medzi kalkulačnou cholecystitídou a pravostrannou renálnou kolikou sa ožaruje bolesť: hore - s žlčovou kolikou; dole v nohe, slabinách, genitáliách - s renálnou kolikou. Po syndróme bolesti pri objavení sa renálnej koliky, makro- alebo mikrohematurie.
Pri pankreatitíde sa lokalizácia bolesti nachádza na ľavej strane epigastrickej oblasti, vľavo od pupka, vyžaruje na chrbát a ľavú stranu chrbtice, ľavá lopatka a rameno, ktoré pacient nemá. Diastáza moču pri pankreatitíde sa významne zvyšuje.
Pri dvanástnikovom vrede je charakteristická anamnéza, s hlbokou palpáciou hustého, ostro bolestivého kordu v pyloroduodenálnej oblasti. Správna diagnóza vám umožňuje umiestniť gastroduodenoskopiu a ultrazvuk.
- Klinická diagnóza.
Vzhľadom na sťažnosti pacientov, anamnézu, objektívne vyšetrenie, klinické vyšetrenie, diferenciálnu diagnostiku je možné urobiť klinickú diagnózu: Exacerbácia chronickej cholecystitídy, cholelitiázy.
Diár.
Všeobecný stav pacienta je uspokojivý. Žiadne nové sťažnosti. Všíma si významný pokles bolesti v porovnaní s časom nástupu.
Teplota - 36,7 ° C. HELL 130/80 mm. Hg Pulz - 84 úderov za minútu, rytmický, intenzívny.
Jazyk mokrý, biely povlak. Brucho je mäkké, mierne bolestivé. S hlbokou palpáciou v pravej podkožnej oblasti - mierna bolesť. Symptómy peritoneálneho podráždenia sú negatívne.
Fyziologické funkcie sú nezávislé.
- 17,2000 g
Všeobecný stav pacienta je uspokojivý. Sťažnosti na bolesť v pravej hypochondrium.
Teplota - 36,6 ° C. HELL 130/80 mm. Hg Pulz - 82 úderov za 1 minútu, uspokojivé plnenie, rytmické.
Jazyk vlhký, pri koreňoch s bielym kvetom. Brucho je mäkké, bezbolestné pri hmatoch, s výnimkou pravej podkožnej oblasti, kde je bolesť. Fyziologické funkcie sú nezávislé.
- 18,2000 gramov.
Všeobecný stav je uspokojivý. Sťažnosti na boľavé bolesti v pravej hypochondriu sa neukázali.
Teplota - 36,6 ° C. HELL 130/80 mm. Hg Pulz - 82 úderov za 1 minútu, uspokojivé plnenie, rytmické.
Jazyk vlhký, pri koreňoch s bielym kvetom. Bruško je mäkké, bezbolestné pri pohmate. Fyziologické funkcie sú nezávislé.
Epicrisis.
Pacient X., 58 rokov, bol prijatý na chirurgické oddelenie dňa 05. 10. 2000, sťažoval sa na intenzívnu, predĺženú paroxyzmálnu bolesť v pravej hypochondriu, 2 hodiny po jedle. Vyžaruje do dolnej časti chrbta. Diagnostikované pomocou GCB. O plastickej cholecystitíde.
V nemocnici sa uskutočnil prieskum.
Klinická diagnóza: cholelitiáza, záchvat nepraktickej pečeňovej koliky.
Konzervatívna liečba zameraná na zmiernenie bolesti, odstránenie intoxikácie, normalizácia krvného tlaku.
Stav pacienta sa zlepšil. Indikácie pre núdzové operácie nie je. Zobrazená plánovaná chirurgia, cholecystoktómia.
Žlčové ochorenie. Chronická výpočtová cholecystitída
Spôsoby liečby cholangitídy, obštrukčnej žltačky a pankreatitídy. Zváženie symptómov chronickej plastickej cholecystitídy. Akútna blokáda terminálneho choledochusu. Všeobecné vyšetrenie a analýza dedičnosti, klinickej diagnózy a jej zdôvodnenie.
Pošlite svoju dobrú prácu do znalostnej bázy je jednoduchá. Použite nižšie uvedený formulár.
Študenti, študenti postgraduálneho štúdia, mladí vedci, ktorí využívajú vedomostnú základňu vo svojom štúdiu a práci, vám budú vďační.
Publikované na http://www.allbest.ru/
Publikované na http://www.allbest.ru/
MOSKVA ŠTÁTNA UNIVERZITA IM. MV Lomonosov
FAKULTA ZÁKLADNEJ MEDICÍNY
Vedúci katedry: akademik RAMS, prof. Kubyshkin V.A.
Učiteľ: Lummer K. B.
Žlčové ochorenie. Chronická výpočtová cholecystitída
Kurátor: študent 3 kurzy 304 skupín
Fakulta základného lekárstva
Severukhina Valeria Valerievna
1. Pasová časť
Vek: 3.7.1947 (68 ročný)
Trvalý pobyt: Moskva, Kovrov per., D.20, apt. 28
Profesia: nepracujúca, dôchodca
Diagnóza referenčnej inštitúcie: choledocholitiáza, cholangitída, obštrukčná žltačka, Fr. zápal pankreasu
Dátum predloženia: 02.28.2015
Dátum dohľadu: 03/04/2015
V čase kontroly sa pacient sťažuje na bolesť v hornej časti brucha, slabosť, úbytok hmotnosti, sucho v ústach.
3. História tejto choroby (Anamnéza morbi)
Píše bolesť v pravej polovici brucha dlhšie ako dva mesiace. Zmeny farby kože, svrbenia a stmavnutia moču, približne od 02/20/15. Aj počas posledného týždňa znamená zosvetlenie výkalov a potom zápchu v posledných troch dňoch. 28.8.15 sa teplota zvýšila na 38,5 stupňa, a preto spôsobila posádku sanitky, bola prevezená do mestskej klinickej nemocnice číslo 29. Na klinike neplatí.
4. Príbeh života (Anamnesis vitae)
žltačka cholecystitída klinická pankreatitída
Stručná životopisná história: Narodená v roku 1947 v Tambove. Vo vývoji od rovesníkov nezostal pozadu.
Rodina a sexuálna história: Ženatý od 20 rokov. Porodila tri deti, bol tam aj jeden potrat a dva potraty.
História práce: nefunguje, odchádza do dôchodku. Neboli prítomné pracovné riziká. História domácnosti: bývanie s dcérou v jednoizbovom apartmáne so všetkou občianskou vybavenosťou.
Jedlo: nepravidelné, v potrave sú tučné a vyprážané jedlá. Zlé návyky: popiera.
Odložené ochorenia: V roku 1982 podstúpila chirurgický zákrok na odstránenie vzdelania v pravej pľúca, choroba sa nedá objasniť. Pohlavne prenosné choroby, tuberkulóza, infekcia HIV popiera. Epidemiologická anamnéza: v kontakte s febrilnými a infekčnými pacientmi v endemických a epizootických ložiskách nebola. Transfúzia krvi, jej zložiek a krvných náhrad nebola vykonaná. Injekcie, operácie, debridement ústnej dutiny, iné liečebné postupy, ktoré porušujú integritu kože a slizníc v posledných 6-12 mesiacoch, neboli vykonané. Alergická anamnéza: Intolerancia na lieky, vakcíny, séra, potravinové alergie nie.
Malígne nádory, endokrinné a mentálne ochorenia, hemoragické? diatéza, tuberkulóza, syfilis a cukor? diabetes popiera. Deti sú zdravé.
6. Súčasný stav (status praesens)
Všeobecný stav: vyhovujúci.
Stavať: normostenichesky. Výška 165 cm, hmotnosť 75 kg. Držanie tela sa sklopilo, kráčajte rýchlo.
Teplota tela: 36,6 ° C
Výraz tváre: pokojný.
Pokožka, nechty a viditeľné sliznice: bledoružová farba. Ťažká pigmentácia chýba, nie je vyrážka. Cievne zmeny, krvácanie, jazvy, trofické zmeny, viditeľné nádory chýbajú. Koža normálna vlhkosť, turgor znížená. Tvar nechtov sa nemení, farba je ružová;
Viditeľná sliznica ružová, mierne vlhká, bez vyrážky.
Subkutánne tukové tkanivo je nadmerne vyvinuté, jeho rovnomerné ukladanie, xantómy, zápalové infiltráty nie sú detegované, nie je edém.
Lymfatické uzliny: nie hmatateľné.
Zev: nie hypermeter. Neexistujú žiadne opuchy a nájazdy. Jazyk je pokrytý malým množstvom plaku.
Svaly: vyvinuté uspokojivo, tón je symetrický, zachovaný. Palpácia svalov bezbolestná, zhutnenie? neboli odhalené.
Kosti: žiadne viditeľné deformity, bezbolestné pri pohmatoch, falangy prstov bez zmeny ?.
Kĺby: bez opuchu, deformity ?, hyperémie? Pohyb v kĺboch bezbolestný, množstvo aktívneho a pasívneho pohybu? uložený.
Dýchací systém
Sťažnosti na kašeľ, spúta, hemoptýzu, bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, dusenie nie sú prítomné.
Nosná normálna forma, dýchanie nosom zadarmo. Nie je žiadne krvácanie z nosa, nie je žiadny výtok z nosa.
Hrtan: deformácia, opuch nebol zistený. Hlas je nízky.
Hrudník symetrický normostenicheskaya. Vyššia a subklavická fossa sa mierne vyjadrila. Medzirebrové priestory nie sú predĺžené. Epigastralnyi? pravý uhol ?. Plecia mierne vyčnievajú, kliešte nevyčnievajú.
Zakrivenie chrbtice nebolo zistené.
Dýchanie je zmiešané, symetrické. Počet dýchacích pohybov: 16 za minútu. Dýchanie je mierne hlboké, rytmické.
Thorax bezbolestný pri pohmatoch, zachránil sa pružnosť. Hlasový tremor je rovnaký v symetrických oblastiach.
Porovnávacie: na symetrických častiach hrudníka je zvuk jasný pľúca.
0048 JCB. Chronická výpočtová cholecystitída
Hlavné karty
ÚDAJE O PASE
1. Priezvisko, krstné meno a patronymic pacienta:
2. Vek: 57 rokov
4. Dátum, hodina prijatia na kliniku:
5. Profesia: Sestra
6. Miesto výkonu práce: dôchodca
7. Adresa domov:
8. Kto poslal: región. klinika
9. Diagnostika pri vstupe: JCB. Chronická výpočtová cholecystitída
JOYA SICK
V čase prijímania a okamihu kurátorky sa sťažuje na tupé, bolestivé bolesti v pravej hypochondriu strednej intenzity, ktoré sa vyskytujú po požití mastných a vyprážaných potravín, vyžarujúcich do pravej lopatky, pravej supraclavikulárnej oblasti; pálenie záhy, horká chuť v ústach, nevoľnosť, stredná abdominálna distenzia, hnačka, ako aj pravidelné zvyšovanie krvného tlaku sprevádzané bolesťou hlavy v časovej oblasti, mierne závraty, slabosť.
Anamnéza tohto ochorenia
Ona sa považuje za pacienta od januára 2008, keď začala v ústach pozorovať horkosť, nevoľnosť po užití mastných a vyprážaných jedál. V súvislosti s týmito prejavmi ochorenia som pravidelne začal užívať alohol 1 tabletu dvakrát denne, po ktorej bol pozorovaný pozitívny účinok. O 2 mesiace neskôr, pálenie záhy, nadúvanie, nudné, boľavé bolesti v pravej hypochondrium, objavujú po požití mastných a vyprážaných potravín, vyžarujúce do pravej lopatky, pravej supraclavikulárnej oblasti, nie je zastavený s použitím allohol. V tomto ohľade sa pacient pod dohľadom začal vyhýbať požitiu vyprážaných a tukových potravín, naďalej pravidelne užíval alohol, avšak dyspeptické javy, bolesť v pravej hypochondriu sa naďalej narušovala. Vo februári 2007 ambulancia v okresnej nemocnici Záporožie prišla s týmito sťažnosťami (ultrazvukové vyšetrenie orgánov brušnej dutiny z 13. februára 2007 - echo-tesná inklúzia do veľkosti 13 mm s akustickým tieňom v dutine žlčníka) a zaslaná CSCB s diagnózou „ GSD. Chronická výpočtová cholecystitída pre plánovanú cholecystektómiu.
ANAMNE3 LIFE SICK
Pacient sa narodil v rodine pracovníkov, bol druhým dieťaťom v rodine. V čase narodenia jej dieťaťa boli jej rodičia prakticky zdraví. V období raného detstva sa vyvíjali podľa vekových noriem. V detstve nezaostávala za svojimi rovesníkmi vo vývoji, v škole študovala „dobré“ a „výborné“, uprednostňovala humanitné vedy. Po maturite v roku 1967 nastúpila na Lekársku fakultu v Záporoží, po ukončení štúdia získala odbornú zdravotnú sestru. Od roku 1975 pracovala na klinike vo svojej špecializácii až do odchodu do dôchodku od roku 2008. V roku 1976 ženatý, má dve dcéry (podľa pacienta boli dve tehotenstvá, ktoré skončili pôrodom). Podľa pacienta sú materiálne a životné podmienky rodiny uspokojivé, zárobky rodiny sú označené ako dostatočné. Žije v súkromnom dome so svojím manželom, s rozlohou cca 100 m 2, miestnosť je svetlá, suchá, teplá a je pravidelne vetraná. Diétny režim nebol dlhodobo pozorovaný, indikuje časté prejedanie, pozorovanie režimu nástupu s výskytom dyspeptických javov a bolestí v pravej hypochondriu. Oblečenie pre danú sezónu.
V minulosti akútne respiračné infekcie často trpeli v detstve - osýpky, rubeola. Chirurgické zákroky, zranenia neboli. Výrobné škody popierajú zlé návyky, ktoré nemajú (fajčenie, alkohol). Tuberkulóza, vírusová hepatitída, syfilis, toxoplazmóza, mentálne, nervové, endokrinné ochorenia samy o sebe, v súlade s otcom a matkou popiera.
Alergia na penicilín, novokaín, analgín.
ÚDAJE O CIELE
1. Všeobecný stav pacient uspokojivý, jasná myseľ, pokojný výraz. Výška 168 cm, hmotnosť 83 kg, normostenichesky ústava. Teplota 36,5 ° C
2. koža bledoružová, mierne vlhká, cyanotická nie je zistená, pigmentácia je mierna. Vyrážky, krvácanie, jazvy, preležaniny, ložiská depigmentácie nie sú prítomné, deskvamácia sa nepozoruje. Vlasy na hlave sú blond, lesklé, mäkké, strednej dĺžky. Rast vlasov žien. Nechty nie sú odlupujúce sa, nechtová platňa je tvrdá, lesklá, pozdĺžna ischerácia. Dermografizmus biely, výrazný, sa objaví okamžite, zmizne po 40 sekundách. Hypoderm je mierne vyjadrený (kožný záhyb v ľavej hypochondriu 2 cm), rovnomerne rozložený. Pečať pečať, bez edému. Turgor a elasticita sú uspokojivé.
3. Kostný systém: pri stlačení a poklepaní v kostiach nie je detekovaná bolesť. Kosti normálnej hrúbky, vyvíjané v pomere, nie sú žiadne zmeny vo veľkosti a tvare kostí. Patologické zakrivenie chrbtice nie je detegované. Mesencephalic lebka, horné a dolné čeľuste bez výrazných znakov, normostenická hrudník. Horné končatiny sú rovnako dlhé a úmerné celkovej dĺžke tela bez zakrivenia a deformácie ruky bez výrazných znakov. Dolné končatiny sú rovnako dlhé a úmerné celkovej dĺžke tela. Zakrivenie dolných končatín, žiadne ploché nohy, chodidlá bez výrazných znakov.
4. kĺby: bolesť pri pocite a pohybe, nie je krehký, tekutina v kĺboch metódou fluktuácie nie je detekovaná. Aktívne a pasívne pohyby sú plne zachované. Farba kože nad kĺbmi je normálna, jej teplota sa nemení.
5. Dýchací systém
Dýchanie nosom je voľné. Hlas je hlasný, jasný. Hrudník je normálny, symetrický v pokoji a s dýchacími pohybmi, priečna veľkosť mierne prevláda nad anteroposteriorom, nie sú tu žiadne deformity hrudníka a chrbtice. Supra- a subklavické fossy sú mierne vyjadrené, medzikrstné priestory sa kontúrujú slabo, rovnakej veľkosti (asi 2,5 cm), lopatka priliehajúca k hrudníku. Obvod vdýchnutia hrudníka je 100 cm, výdych je 94 cm, s priemerným dýchaním 97 cm, frekvencia dýchacích pohybov je 19 za minútu, obe polovice hrudníka pri úkone dýchania sa podieľajú rovnomerne, typ dýchania je abdominálny. Pri palpácii je rezistencia hrudníka uspokojivá, triaška hlasu je normálna, oblasti hyperestézie nie sú detegované.
Pri komparatívnych perkusiách v pľúcach je počuť jasný pľúcny zvuk na všetkých častiach pľúc. S topografickým perkusiou je výška státia vrcholov pľúc vpredu 3 cm nad kľúčnou kosťou, za ním je na úrovni spinálneho procesu VII krčného stavca.
Úroveň spinózneho procesu XI hrudného stavca
Úroveň spinózneho procesu XI hrudného stavca
Mobilita dolných okrajov pľúc pozdĺž stredne kĺbovej, strednej a zadnej axilárnej oblasti, šikmých línií vpravo a vľavo je 4 cm Šírka polí Krenig je 4 cm vpravo a 5 cm vľavo.
Počas auskultácie je po celom povrchu pľúc počuť vesikulárne dýchanie uspokojivej sonority. Sipot, krepitus, hluk z pohrudnice, hipokrat, striekajúci hluk nie sú detekované. Bronchofónia sa nemení.
6. Kardiovaskulárny systém
Pri skúmaní srdcovej oblasti chýba viditeľná pulzácia karotických tepien („tanečná karotída“), opuch a pulzácia krčných žíl, pulzácia v jugulárnej fosse, Mussetov príznak je negatívny, zmeny tvaru hrudníka v oblasti srdca nie sú zistené. Kapilárny pulz (Quinckeho pulz) chýba.
Pri prehmataní srdca v epigastrickej oblasti sa nevyskytuje pulzácia, v medzirebrovom priestore V je 1,5 cm2 od línie midklavikulárneho systému určovaná systolickým apikálnym impulzom asi 2 cm2, pozitívna, stredná sila a výška. Srdcový impulz nie je určený. Symptómy systolického a diastolického tremoru ("mačací purr") sú negatívne.
Keď sa skúmali perkusie hraníc srdcovej otupenosti, boli získané nasledujúce výsledky:
- Hranice relatívnej srdcovej otupenosti: vpravo - pozdĺž pravej sternálnej línie, vľavo - 0,5 cm mediálne od ľavého stredného kĺbového kĺbu, horného - 3 medzirebrového priestoru.
- Hranice absolútnej srdcovej otupenosti: vpravo - pozdĺž ľavej sternálnej línie; vľavo - 1,5 cm smerom dovnútra od ľavého okraja relatívnej srdcovej otupenosti, horný - 4 okraj.
Šírka cievneho zväzku je 5 cm.
Pri auskultácii je srdcová frekvencia pravidelná, srdcové zvuky sú tlmené s frekvenciou 86 / min. Neexistuje žiadne rozdelenie a rozdelenie tónov, organické a funkčné zvuky srdca nie sú počuť. Extracardiac hluk - hluk perikardiálneho trenia, pleuroperikardiálny, kardiopulmonálny - neboli detegované.
tepna: chilliness, necitlivosť končatín, "plazenie husacích svalov", prerušovaná klaudikácia, bolesť v pokoji, trofické poruchy nie sú pozorované. Farba pleti - bledoružová, bledosť, cyanotika sa nedetekuje, deskvamácia, pigmentácia, jazvy sa nedetekujú. Teplota kože je normálna, nie sú detekované oblasti hyperestézie a anestézie. Svalová atrofia nie je pozorovaná, rast vlasov je zachovaný, nechty nie sú exfoliované, nechtová platňa je tvrdá, lesklá, pozdĺžna striacia.
Pri pohľade (štúdium viditeľnej pulzácie) a palpácie temporálnych, radiálnych, brachiálnych artérií, artérií dolných končatín (femorálnej, poplitálnej, dorzálnej a mediálnej artérie nohy) bez znakov. Na všetkých vyššie uvedených tepnách je pulz synchrónny (príznak Popov-Savelyev je negatívny), s frekvenciou 86 / min, uspokojivé plnenie a napätie, rytmické. Stenotický hluk nad hlavnými tepnami chýba.
Viedeň: zvýšená únava dolných končatín, pocit ťažkosti, napätie, bolesť, kŕče v lýtkových svaloch sa nepozorujú. Pruritus chýba. Koža je bledoružová, mierne vlhká, pigmentácia, odlupovanie, indurácia, trofické vredy, edém nie je detekovaný. Vzorec safenóznych žíl je nedostatočne vyjadrený, v ich projekcii nie sú žiadne pečate a neha.
HELL na oboch horných končatinách -130/90 mm Hg
7. Tráviaci systém
Chuť k jedlu, bez smädu. Po požití tukových potravín, je pálenie záhy, horkosť v ústach, nevoľnosť. Zvracanie nie je zaznamenané. Prehltnutie, bez bolesti pri prehltnutí. Poznamenáva strednú abdominálnu distenziu po požití mastných a vyprážaných potravín, hnačku, matné, bolestivé bolesti v pravej hypochondriu, vyžarujúce do pravej lopatky, ktorá sa vyskytuje po požití mastných a vyprážaných potravín.
Červené okraje pier sú bledoružovej farby, suché, bez kvetov, prasklín a hnisavých zmien. Sliznica úst a hrdla ružová, vlhká, čistá, bez prasklín. Gumy sú ružovo-červené, normálnej veľkosti, číre, krvácanie a vredy nie sú detegované, afty nie sú detegované. Zuby dezinfikované.
Jazyk je ružovo-červený, suchý, pokrytý bielym kvetom v koreňoch, stav papily je uspokojivý, vzor je výrazný, nie sú žiadne trhliny, otlačky zubov. Zev svetloružová, mokrá, čistá.
Mandle normálnej veľkosti, trochu matné, čisté, vlhké.
Hltan je bledoružovej farby, vlhký, na zadnej stene hltanu nie sú žiadne granuláty. Zlý dych chýba.
Bruško je symetrické, nie sú tam žiadne pľuzgiere, výčnelky a prilepenia, nie je viditeľná pulzácia a peristaltika, žalúdok sa slabo zúčastňuje na dýchaní. Expanzia safenóznych žíl prednej brušnej steny nie je pozorovaná. S povrchnou palpáciou brucha je mierne napätá v pravej hypochondrium, tam je bolesť v projekcii žlčníka. Neexistuje žiadne napätie v mezo- a hypogastrickej oblasti, svaly brušnej steny, herniálne výčnelky a žiadne rozdiely. S hlbokou palpáciou na Obraztsov-Strazhesko sa sigmoidné hrubé črevo nachádza vo forme hladkého, pomerne hustého, pohyblivého, mierne bolestivého valca bez hrboľania asi 3 cm hrubého; cecum - vo forme valca s hrúbkou asi 4 cm, s hladkým povrchom, bezbolestným a sedavým; priečne hrubé črevo, vzostupné a zostupné hrubé črevo - vo forme mäkkých neohrabavých valcov s priemerom približne 3 cm, veľmi pohyblivé a bezbolestné. Symptómy Shchyotkin-Blumberga, Rovzinga, Sitkovského sú negatívne. Symptóm Mendel je negatívny. Metóda fluktuácie a perkusie tekutiny v brušnej dutine nie je určená.
Okraj pečene nevyčnieva pod pobrežným oblúkom, je ostrý, bezbolestný, povrch je hladký a konzistencia je mäkká. Veľkosť pečene podľa Kurlova je 9 x 8 x 6 cm, žlčník neprehľadí. Symptómy lézií žlčníka a žlčových ciest - Grekov-Ortner, Kera - negatívne; Georgievsky-Mussi, Murphy - pozitívny.
Slezina perkusie sa určuje na obvyklom mieste, pozdĺžna veľkosť 5 cm, priečna veľkosť 3 cm.
Žalúdok: Podľa metódy „striekania hluku“ sa nachádza hlavne v epigastrickom regióne. Pri poklepaní sa nezistia zóny so zvýšenou bolesťou.
Pankreas nie je hmatateľný, príznaky Mayo-Robson, Kerte, Razdolsky, Dejardin - negatívne.
Keď je abdominálna auskultacia, intestinálny hluk je oslabený, striekajúci hluk nie je detekovaný.
Stav konečníka: nie sú žiadne trhliny, zející, rektálny prolaps, vonkajšie hemoroidy, kondylomy sa nepozorovali.
8. Genitourinárny systém
Pri pohľade z bedrovej oblasti bez znakov, s bimanual palpation na Botkin a obličky obličiek nie sú definované. Močový mechúr nie je hmatný, perkusie, jeho horná hranica je určená 3 cm nad symfýzou stydkej kosti. Neprítomnosť je v oblasti horných a dolných ureterálnych bodov. Symptóm Pasternack a príznak ťuknutia negatívne.
Menštruácia od 14 rokov, pravidelná, bezbolestná, trvajúca 4-5 dní. Climax s 50 rokmi.
9. Nervový systém
Vedomie pacienta je jasné, pacient je v kontakte, adekvátny.
10. Nálada je pokojná. Reč je normálna, spánok nie je narušený.
11. Bolesti hlavy sa pozorujú pri zvýšenom krvnom tlaku, krátkom, sprevádzanom miernym závratom, vymiznutím po znížení krvného tlaku. Meningeálne symptómy - stuhnutý krk, Brudzinsky, Kerniga - negatívne.
12. Nie sú pozorované sluchové, zrakové, čuchové halucinácie.
13. Vyšetrenie funkcie lebečného nervu:
1 - adekvátne reaguje na pachy, jasne ich odlišuje, nie je dysosmia.
2 - zraková ostrosť a zorné pole sú normálne, vnímanie farieb netrpí.
3,4,6 - priama a priateľská reakcia žiakov na svetlo je normálna, reakcia na ubytovanie a konvergencia je normálna, objem pohybu očných buliev je uspokojivý, nie je šupinatá. Paralýza a paréza svalov, ktoré zdvíhajú horné viečko vpravo a vľavo, nie sú detegované. Anteroposteriorné osi očných buliev sú symetrické, paréza a paralyzácia očí nie sú pozorované. Symptómy Graefe a „zapadajúceho slnka“ sú negatívne.
5 - citlivosť kože tváre je zachovaná v plnom rozsahu, aktívne pohyby dolnej čeľuste sú zachované v plnom rozsahu, reflexy spojiviek a rohovky sú normálne. Paréza alebo paralýza, trisizmus žuvacích svalov nie sú detegované, ich sila a tón sú uspokojivé a rovnaké na pravej a ľavej strane, keď sa ústa otvárajú a spodná čeľusť vyčnieva smerom dopredu, jej posun od stredovej čiary sa nepozoruje. Chuť citlivosti z predných dvoch tretín jazyka je zachovaná.
7 - zo strany mimických svalov parézy a paralýzy nie sú žiadne hyperkinézy. Úľava kože je symetrická vpravo a vľavo.
8 - počutie normálnej ostrosti (šepotová reč sa ozýva z pravého a ľavého ucha zo vzdialenosti 7 m), nedochádza k narušeniu koordinácie pohybov a rovnováhy.
9.10 - požitie potravy je normálne, nie je prítomná dysfágia, asymetria mäkkého podnebia a uvula, dysfónia a afónia. Faryngeálne a palatálne reflexy sú zachované a symetrické na pravej a ľavej strane, chuťový pocit zo zadnej tretiny jazyka je zachovaný na pravej a ľavej strane.
11 - nie je tu žiadna hypotrofia svalov sternocleidomastoidu a trapezius. Otočenie hlavy a pohyb ramien vo vertikálnej rovine, priblíženie lopatiek sa vykonáva voľne, v rovnakom objeme vpravo a vľavo.
12 - poloha jazyka v ústach a pri vyčnievaní v stredovej línii, dysartrii a anartrii č. Atrofia svalov jazyka, fibrilárne zášklby, tras nie je pozorovaný, povrch jazyka je plochý, hladký.
14. Normoreflexia sa nachádza v štúdii povrchových (rohovky, spojiviek, celiakie, strednej, dolnej, plantárnej) a hlbokej (karporadiálne, bicepsy a tricepsové reflexy, kolená, Achillovho) nepodmienených reflexov. Šírka štrbinovej trhliny je primeraná intenzite svetelného toku. Patologické reflexy (Babinsky, Rossolimo, Oppenheim, Zhukovsky atď.) Nie sú definované.
15. Centrálna a periférna paréza, hyperkinéza, žiadne kŕče, koordinácia pohybov je uspokojivá.
16. Bolesť, teplota, hmatová citlivosť, svalovo-kĺbový pocit sú adekvátne, nedochádza k hyperestézii a parestézii.
Testy prsta-nosa, päty a kolena sú pozitívne, adiadochokinéza sa nepozoruje. V jednoduchej a komplikovanej pozícii je Romberg stabilný.
17. Dermografizmus biely, výrazný, sa objaví okamžite, zmizne po 40 sekundách.
18. Očné bulvy sú mierne pružné, rohovka je priehľadná, strabizmus chýba. Neexistuje exophthalmos, endophthalmos, nystagmus.
19. Sluchové puzdro a vonkajší zvukový kanál bez viditeľných zmien. Zrak zachránený.
20. Štítna žľaza nie je hmatateľná.
21. Lymfatický systém: týlny, ucho, krčka maternice, predné krčné, supraclavikulárne, subklavické, axilárne, lakťové, popliteálne lymfatické uzliny nie sú prehmatané. Medzi submandibulárnymi hmatateľnými jedinými lymfatickými uzlinami vľavo, oválne, približne 1,5 x 1,0 cm vo veľkosti, mäkká elastická konzistencia, pohyblivá, bezbolestná pri pohmatoch, s adherentnými tkanivami, ktoré nie sú prilepené, koža nad lymfatickou uzlinou sa nemení.
MIESTNE ZMENY
Bruško je symetrické, nie sú tam žiadne pľuzgiere, výčnelky a prilepenia, nie je viditeľná pulzácia a peristaltika, žalúdok sa slabo zúčastňuje na dýchaní. S povrchnou palpáciou brucha je mierne napätá v pravej hypochondrium, tam je bolesť v projekcii žlčníka. Neexistuje žiadne napätie v mezo- a hypogastrickej oblasti. Symptómy Shchyotkin-Blumberga, Rovzinga, Sitkovského sú negatívne. Okraj pečene nevyčnieva pod pobrežným oblúkom, je ostrý, bezbolestný, povrch je hladký a konzistencia je mäkká. Veľkosť pečene podľa Kurlova je 9 x 8 x 6 cm, žlčník neprehľadí. Symptómy lézií žlčníka a žlčových ciest - Grekova-Ortner, Kera - negatívne; Georgievsky-Mussi, Murphy - pozitívny.
PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA HLAVNÝCH CHORÔB
Na základe sťažností na tupú, boľavú bolesť v pravej hypochondriu strednej intenzity, ktorá vznikla po požití mastných a vyprážaných potravín, vyžarujúcich do pravej lopatky, pravej supraclavikulárnej oblasti; pálenie záhy, horká chuť v ústach, nevoľnosť, mierny nadúvanie, hnačka.
Na základe histórie ochorenia - sám sa považuje za pacienta po dobu 6 mesiacov, keď si všimla prítomnosť horkosti v ústach, nevoľnosť po jedle vyprážaných a mastných jedál, pravidelne trvala 1 tonu aloolu, 2 krát denne po spojení tupých, boľavých bolestí v pravej hypochondriu, dyspeptické javy vo forme abdominálnej distencie, hnačky, neprítomnosti aloolu pozitívneho z príjmu - obrátili sa na CHOP, kde po vyšetrení (ultrazvuk brušných orgánov z 13.02.2007 - v dutine žlčníka, echo hustá inklúzia, do veľkosti 13 mm s akustickým tieňom) bola smeruje k diagnóze "GSD. Chronická výpočtová cholecystitída “pre rutinnú laparoskopickú cholecystektómiu.
Na základe objektívneho výskumu a lokálnych zmien: pri povrchovej palpácii je brucho mierne napnuté v pravej hypochondriu, je zaznamenaná bolesť v projekcii žlčníka, žlčník nie je hmatateľný a pozitívne príznaky lézií žlčníka a žlčových ciest (Georgievsky-Mussey, Murphy).
Na základe vyššie uvedeného je možné formulovať predbežnú diagnózu: „JCB. Chronická výpočtová cholecystitída ". T
VÝSKUMNÝ PLÁN
1. Kompletný krvný obraz
2. Analýza moču
3. DAC (krvný test syfilis)
4. Analýza výkalov na červoch a prvokoch
5. Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudnej dutiny
8. Biochemický krvný test (pečeňové testy, kreatinín, močovina, proteinogram, elektrolyty), štúdium aktivity a-amylázy v sére
9. Analýza moču na diastázu
10.U3I abdominálne orgány
12. Stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora
13. Test krvného cukru
14. Krvná analýza pre HBsAg
VÝSKUM ÚDAJOV
1. Kompletný krvný obraz (05.03.2007):
Záver: všetky ukazovatele sú normálne.
2. Všeobecná analýza moču (03/05/2007)
Kyslé alebo mierne kyslé
Záver: všetky ukazovatele v rámci normálnych limitov
3. CSR (krvný test na syfilis) zo 6. marca 2007
Wassermanova reakcia je negatívna, mikroreakcia s kardiolipínovým antigénom je negatívna.
4. RTG vyšetrenie hrudníka (16.01.2007)
Záver: pľúca a srdce bez patológie
5. Coagulogram (12.03.2007)
Aktívny čas rekalcifikácie plazmy
Záver: všetky ukazovatele v rámci normálnych limitov
6. Elektrokardiografia (12.03.2007)
Záver: napätie je uložené, sínusový rytmus, srdcová frekvencia 92 za minútu. Elektrická os srdca je vychýlená doľava. Príznaky hypertrofie ľavej komory.
7. Biochemický krvný test (12.03.2007)
Záver: všetky ukazovatele sú normálne.
8. Krvný test na cukor (03/05/2007)
Záver: glukóza v krvi 4,71 mmol / l, zodpovedá norme
9. Krvný test na Rh afiláciu a Rh protilátky (03/05/2007)
Záver: A (II), Rh-den (-)
10. U3I brušných orgánov (13. február 2007)
Intrahepatické žlčové kanály a cievy nie sú rozšírené, žlčník nie je zväčšený, 71 x 31 mm, správna forma, stena je zahustená. V dutine žlčníka ekhoplotny inklúzie, až 13 mm vo veľkosti s akustickým tieňom. Zahusťovanie žlče, choledoch sa nerozširuje.
Záver: JCB. Chronická výpočtová cholecystitída.
11. Fibrogastroduodenoskopia (27. február 2007)
Záver: chronická gastroduodenitída.
DIFERENČNÁ DIAGNÓZA
Diferenciálna diagnóza vyžaduje ochorenia, ako sú: dvanástnikový vred, chronická pankreatitída a hiátová hernia.
Duodenálny vred je chronické recidivujúce ochorenie charakterizované tvorbou vredu na sliznici. Stálym symptómom dvanástnikového vredu je bolesť v epigastrickej oblasti, často s posunom doprava v oblasti projekcie dvanástnikovej banky a žlčníka. Bolesť sa vyskytuje po 1,5-2 hodinách po jedle (hladová bolesť), akútna, neznesiteľná, zastaví sa po jedle. Častými charakteristickými príznakmi sú pálenie záhy, svrbenie vzduchom alebo kyslé, nadmerné slinenie, nevoľnosť, zvracanie, ktoré prináša úľavu. Pri povrchovej palpácii sa pozoruje hyperestézia na mieste, ktoré zodpovedá lokalizácii vredu, hlboká palpácia spôsobuje bolesť a svalové napätie v epigastrickej oblasti vpravo, Mendelov pozitívny perkusívny symptóm. X-ray vyšetrenie ukazuje výklenok symptómu, konvergenciu záhybov sliznice; endoskopické vyšetrenie určuje umiestnenie, tvar, veľkosť a hĺbku vredu. U pacientov, ktorí sú pod dozorom, tupí, bolestivé bolesti v pravej hypochondrium, strednej intenzity, vyskytujúce sa po požití mastných a vyprážaných potravín, vyžarujúcich do pravej lopatky, pravej supraclavikulárnej oblasti, dyspeptických javov - pálenie záhy, horkosť v ústach, nevoľnosť, mierny nadúvanie, hnačka, ale nevoľnosť, zvracanie nie je pozorované. S povrchnou palpáciou je brucho mierne napnuté v pravej hypochondriu, je tu bolesť v projekcii žlčníka, v mezo-a hypogastrickej oblasti nie je napätie, pozitívne príznaky Georgievského-Musseho a Murphyho, Mendelov príznak je negatívny. Pri vykonávaní FGD nebol zistený dvanástnikový vred (FGDS od 27. februára 2007 - gastroduodenitída), ultrazvukové vyšetrenie OBP od 13. februára 2007 - v dutine žlčníka, echo-tesný spínač s veľkosťou až 13 mm s akustickým tieňom, ktorý svedčí v prospech chronickej výpočtovej cholecystitídy. Diagnóza dvanástnikového vredu u kontrolovaného pacienta môže byť teda vylúčená.
Chronická pankreatitída je ochorenie pankreasu, ktoré je založené na degeneratívnom zápalovom procese spôsobenom autolýzou tkaniva s vlastnými enzýmami. Typické príznaky ochorenia sú bolesť v epigastrickej oblasti a hypochondrium vľavo, niektorí pacienti pociťujú bolesť v pravej hypochondriu vyžarujúcom do chrbta, dolnej časti chrbta, ramenného pletiva alebo hrudnej kosti. Tiež charakterizované zvracaním, ktoré nikdy neprináša úľavu, vracanie obsahuje prímes žlče, nevoľnosť, svrbenie, sucho v ústach, sú oveľa menej časté, charakterizované tenesmusom, bohatou, vodnatou, plodnou stoličkou, obsahujúcou zvyšky nestráveného jedla. Pri povrchovej palpácii je v epigastrickej oblasti, vpravo, niekedy v ľavej hypochondriu, bolesť, mierne napätie svalov brušnej steny, pozitívne symptómy vzkriesenia, Mayo-Robson, Razdolsky. Z laboratórnych údajov vyplýva charakteristická leukocytóza, lymfopénia, posun k ľavému leukocytárnemu vzorcu, zvýšenie ESR. Pozoruje sa zvýšenie aktivity krvi a amylázy v moči. Štúdia ultrazvuku zvyšuje veľkosť pankreasu, zhrubnutie stien, prítomnosť cyst, fibrózu. U pacienta, ktorý je pod dozorom, tupá, bolestivá bolesť v pravej hypochondriu, mierna intenzita vyskytujúca sa po požití mastných a vyprážaných potravín, vyžarujúca do pravého lopatky, pravá supraclavikulárna oblasť, dyspeptické javy - pálenie záhy, horké ústa, nevoľnosť, mierny nadúvanie, hnačka, s chronickou pankreatitídou. Avšak pri povrchovej palpácii je brucho mierne napnuté v pravej hypochondriu, je tu bolesť v projekcii žlčníka, v mezo- a hypogastrickej oblasti nie je žiadne napätie, pozitívne príznaky Georgievského-Myussiho a Murphyho, pankreas nie je palpačný, príznaky Mayo-Robsona, Kerteho, Razdolského, Dejardina - negatívne. Pri vykonávaní ultrazvukového vyšetrenia OBP z 13. februára 2007 sa v dutine žlčníka nachádza prepínač s ozveny, do veľkosti 13 mm s akustickým tieňom; pankreas sa nemení; Všeobecne platí, že krvný test všetky ukazovatele zodpovedajú norme, v biochemickej krvný test z 12.03.2007 - úroveň amylázy 4 g / hl, čo zodpovedá norme. Diagnóza chronickej pankreatitídy u kontrolovaného pacienta môže byť teda vylúčená.
Pri hernii ezofageálneho otvoru diafragmy sú hlavné symptómy spojené s prejavmi gastroezofageálneho refluxu, pričom je tu bolesť za hrudnou kosťou alebo v epigastrickom regióne, zvyčajne v ležiacej polohe, po jedle alebo intenzívnom fyzickom namáhaní, kyslom pálení záhy, popraskaní vzduchu, pocite prasknutia v epigastrickom regióne príznakom "viazania šnúriek" (keď je telo naklonené, po užití tekutej potravy, druhá časť sa vyleje do úst; zvracanie, nevoľnosť, dysfágia je zriedkavé. „Zvonenie“ pacienta, uhladený Jeho uhol, neprítomnosť plynovej bubliny žalúdka, napriek tomu, že uvažovaný pacient nebol podrobený röntgenovému vyšetreniu a vyskytujú sa dyspeptické javy (pálenie záhy, horká chuť v ústach, nevoľnosť, hnačka), ale v pravej časti sa nachádza bolestivá bolesť. podkožný priestor počas fibrogastroduodenoskopie - príznaky gastroduodenitídy, s ultrazvukom OBP zo dňa 13.02.2007 - v dutine žlčníka sa nachádza ozvena s pevnou inklúziou až do veľkosti 13 mm s akustickým tieňom, ktorý svedčí v prospech chronickej plastickej cholecystitídy. Diagnóza chronickej pankreatitídy môže byť teda vylúčená.
Počas diferenciálnej diagnózy boli vylúčené ochorenia ako duodenálny vred, chronická pankreatitída a hiátová hernia.
KLINICKÁ DIAGNOSTIKA
Na základe sťažností na tupú, boľavú bolesť v pravej hypochondriu strednej intenzity, ktorá vznikla po požití mastných a vyprážaných potravín, vyžarujúcich do pravej lopatky, pravej supraclavikulárnej oblasti; pálenie záhy, horká chuť v ústach, nevoľnosť, stredná abdominálna distenzia, hnačka, periodické zvyšovanie krvného tlaku, sprevádzané bolesťou hlavy v časovej oblasti, mierne závraty, slabosť.
Na základe histórie ochorenia - sám sa považuje za pacienta po dobu 6 mesiacov, keď si všimla prítomnosť horkosti v ústach, nevoľnosť po jedle vyprážaných a mastných jedál, pravidelne trvala 1 tonu aloolu, 2 krát denne po spojení tupých, boľavých bolestí v pravej hypochondriu, dyspeptické javy vo forme abdominálnej distencie, hnačky, neprítomnosti aloolu pozitívneho z príjmu - obrátili sa na CHOP, kde po vyšetrení (ultrazvuk brušných orgánov z 13.02.2007 - v dutine žlčníka, echo hustá inklúzia, do veľkosti 13 mm s akustickým tieňom) bola smeruje k diagnóze "GSD. Chronická výpočtová cholecystitída “pre rutinnú laparoskopickú cholecystektómiu.
Na základe objektívneho výskumu a lokálnych zmien: pri povrchovej palpácii je brucho mierne napnuté v pravej hypochondriu, je zaznamenaná bolesť v projekcii žlčníka, žlčník nie je hmatateľný a pozitívne príznaky lézií žlčníka a žlčových ciest (Georgievsky-Mussey, Murphy). Zaznie tlmené srdce.
Na základe výskumných údajov: ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov z 13.02.2007 - žlčník nie je zväčšený, správny tvar 71 * 31 mm, stena je zhrubnutá, v dutine žlčníka je obsiahnutá echo hustá inklúzia až do veľkosti 13 mm s akustickým tieňom; EKG od 12.03.2007 - elektrická os srdca je odmietnutá vľavo, znaky hypertrofie ľavej komory.
Na základe diferenciálnej diagnózy boli vylúčené dvanástnikové vredy, chronická pankreatitída a hiátová hernia.
Môžeme formulovať konečnú klinickú diagnózu: „JCB. Chronická výpočtová cholecystitída "; sprievodná diagnóza - Hypertenzná choroba srdca, II.
GSD. Chronická výpočtová cholecystitída - je odôvodnená sťažnosťami na tupú, boľavú bolesť v pravej hypochondriu, ktorá sa vyskytuje po požití mastných a vyprážaných potravín, vyžarujúcich do pravej lopatky, pravej supraclavikulárnej oblasti; dyspeptické javy; anamnéza ochorenia - je chorá počas 6 mesiacov, údaje z objektívnej štúdie - pozitívne príznaky poškodenia žlčníka a žlčových ciest (Georgievsky-Myussi, Murphy); tieto ultrazvuk OBP - v dutine žlčníka ekhoplotnaya inklúzie, až 13 mm vo veľkosti s akustickým tieňom.
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA
V etiológii cholecystitídy sú najdôležitejšími faktormi: infekcia, nesúlad pri prechode žlčou a metabolické poruchy. Všetky tieto faktory určujú tvorbu kameňov. Bakteriologické vyšetrenie obsahu žlčníka najčastejšie zaseje E. coli, stafylokoky, enterokoky, menej často streptokoky a iné mikroorganizmy. Cholecystitída často postihuje ženy, čo prispieva k sedavému životnému štýlu, "sediacej práci" a iným typom fyzickej nečinnosti. Veľkú úlohu zohrávajú metabolické poruchy, predovšetkým bilirubín a cholesterol - obe zložky žlče. Ak sa prekročí koncentrácia žlčového cholesterolu alebo bilirubínu, vytvoria sa podmienky na tvorbu kameňov. Významnú úlohu zohrávajú genetické faktory, ktoré prispievajú k tvorbe litogénnej žlče v pečeni; veľký význam je porušovanie racionálnej výživy - nadmerná konzumácia tukov bohatých potravín obsahujúcich cholesterol, čo prispieva k posunu reakcie žlče na kyslej strane, čo znižuje rozpustnosť cholesterolu. Veľmi dôležité je chronické porušovanie priechodnosti dvanástnika, v týchto podmienkach, v dôsledku nadmerného upchatia toku žlče zo žlčníka, vyvíja sa cholestáza a tvoria sa kamene. Tento proces prispieva k dyscholii, zápalu, stagnácii žlče. Mechanizmus tvorby žlčových kameňov je nasledovný:
- Glut cholesterol
- Aktivácia peroxidačných procesov lipidov
- Zmeny v rovnováhe faktorov, ktoré inhibujú zrážanie cholesterolu
- Zníženie alebo absencia lipidového komplexu v žlči, zabezpečenie koloidnej stability žlče, zabránenie kryštalizácie cholesterolu a tvorby kameňa
- Pod vplyvom iniciačných faktorov sa vyvíja zápal a glykoproteín obsahujúci hlien je vylučovaný stenou žlčníka.
- V hrudkách hlienu sa ukladá cholesterol, čo je uľahčené výskytom pozitívne nabitých mukoidných a proteínových látok v žlči.
- Fúzia a rast hrudiek vedie k tvorbe cholesterolových žlčových kameňov
VÝBER A ODÔVODNENIE METÓD NA ZAOBCHÁDZANIE S KURÁTOVANÝM PACIENTOM
Všeobecné zásady liečby - Konzervatívna liečba sa používa pri liečbe pacientov s neporušenou chronickou cholecystitídou. patrí sem:
- Tabuľka 5
- Choleretika (Allohol, Holenim)
- Cholekinetika (síran horečnatý)
- Cholespasmolytikum (sulfát atropínu, platifilín)
- Antibakteriálne lieky (erytromycín, hydrochlorid doxycyklínu)
- Na zmiernenie syndrómu bolesti sa parenterálne injekcie podávajú antispazmodicky (No-shpa 2 ml 2% p-ra, Reglan 2 ml, papaverín 2 ml 2% p-ra)
Všetky formy chronickej chirurgickej cholecystitídy a chronickej nekalóznej cholecystitídy s bakteriálnou infekciou žlčníka a žlčových ciest pri absencii účinku terapeutickej liečby podliehajú chirurgickej liečbe. Chirurgický zákrok by mal zabezpečiť odstránenie zdroja zápalového procesu, v prípade porušenia prieniku žlče - obnoviť ho.
Metódy chirurgického zákroku: t
- Retrograde cholecystektómia
- Antegrade cholecystektómia
- Laparoskopická cholecystektómia
Liečba pacienta pod dohľadom
Cefalosporín tretej generácie má široké spektrum účinku, je určený na odstránenie zápalového procesu v žlčníku a žlčových cestách.
Rp: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. N. 10 v amr.
S: treska. Flac. zriediť v 2 ml článku. voda pre injekciu, vstúpte do / m 2 p. za deň, počas 5 dní.
- Laparoskopická cholecystektómia - je odôvodnená skutočnosťou, že pacient má ICD. Chronická cholecystitída, ktorá je indikáciou chirurgickej liečby.
- Narkotické analgetiká
Používa sa v pooperačnom období na zmiernenie bolesti
Rp: Sol. Ketorolaci 3% - 1 ml
D.t.d. N10 v atp.
S: vstúpiť do oleja 1 ml 3 krát denne
- Antiemetikum, prokinetické, zvyšuje tón žalúdka a čriev, znižuje stázu hyperkyseliny.
Rp: Cerucali 0,01
D.t.d. 20 v záložke.
S: vo vnútri 1 tableta 3 krát denne, pred operáciou, trvať 3 dni
Soľný roztok na kompenzáciu straty tekutín v pooperačnom období a intoxikácie.
Rp: Sol. Ringer - Locke 500.0
S: zadajte / do čiapky. Raz denne počas 3 dní
- Antiemetikum, prokinetické, zvyšuje tón žalúdka a čriev, znižuje stázu hyperkyseliny.
Rp: Cerucali 0,01
D.t.d. 20 v záložke.
S: vo vnútri 1 tableta 3 krát denne
- Príprava nízkomolekulárneho heparínu
Má depresívny účinok na tvorbu faktora Xa, znižuje tvorbu trombínu, používa sa na prevenciu tromboembolizmu
Rp: Sol. Klexani 0,2 ml
S: zadajte s / c do 0,2 ml 1 krát za deň pri 22-00
Zlepšiť metabolické procesy a celkový stav
Rp: Dr. „Undevitum“ N. 50
D.S.: Vnútri po jedle 1 tableta 3 krát denne počas 20 dní
M-holinoblokátor, zmierňuje kŕče hladkých svalov
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1 ml
S: s / c 1 ml. pred operáciou
Pre svalovú relaxáciu počas operácie
Rp: Arduani 0,004
S: zrieďte obsah injekčnej liekovky v 4 ml rozpúšťadla, injikujte IV počas operácie
PROTOKOL O PREVÁDZKE
Premedikácia: imovan 1 t
Indukcia: tiopental sodný 400 mg
Intubácia: Endotracheálna trubica # 8
Chirurgická anestézia 0,005% fentanyl 2.0
Neurovegetatívna ochrana: oxid dusný
V celkovej anestézii s mechanickou ventiláciou v aseptických podmienkach sa podľa americkej metódy zaviedli do brušnej dutiny nástroje. Pri revízii žlčníka 9 * 4 cm, normálne farby. V brušnej dutine sa nezistila žiadna viditeľná patológia, izoloval sa cystický kanál. Orezané dvakrát a prekrížené. Cystická artéria je orezaná. Cholecystektómia z krčka maternice. Hemostáza lôžka. Bola vykonaná rehabilitácia a drenáž subhepatického priestoru 1HPD drenážou. Hemostatická regulácia je suchá. Žlčník sa vyberie z brušnej dutiny. Rany sú zošité vo vrstvách. Gumový absolvent. Jód, aseptická nálepka.
Príprava: žlčník 9 * 4 cm, stena zosilnená, kameň veľkosti 1,5 cm, poslaný na CHZO.
Prevádzkoval: Golovko NB, Gaydarzhi E.I. Anestéziológ: Sobakar V.A.
Prevádzková hemohydrobalýza: strata krvi 200 ml, diuréza 100 ml, naplnený Ringerovým roztokom 1200 ml.
PRIPOMIENKY DIARIES