Cholelitiáza (K80)

Akýkoľvek stav uvedený v K80.2 s akútnou cholecystitídou

Akýkoľvek stav uvedený v podkategórii K80.2 s cholecystitídou (chronická)

Cholecystitída s cholelitiázou BDU

Cholecystolitiáza, nešpecifikovaná alebo bez cholecystitídy

Cholelitiáza, nešpecifikovaná alebo bez cholecystitídy

Kolický (rekurentný) žlčník, nešpecifikovaný alebo bez cholecystitídy

Žlčový kameň (škrtený):

• cystický kanál, nešpecifikovaný alebo bez cholecystitídy
• žlčníka, nešpecifikované alebo bez cholecystitídy

Akýkoľvek stav uvedený v K80.5 s cholangitídou

Akýkoľvek stav uvedený v K80.5 s cholecystitídou (s cholangitídou)

Žlčový kameň (škrtený):

• žlčovod
• spoločné potrubie
• pečeňového kanálika

• žlčové kamene
• kolika (opakujúca sa)

V Rusku bola medzinárodná klasifikácia chorôb z 10. revízie (MKN-10) prijatá ako jeden regulačný dokument, ktorý zohľadňuje výskyt chorôb, príčiny verejných výziev na zdravotnícke zariadenia všetkých rezortov a príčiny smrti.

MKN-10 bol zavedený do praxe zdravotnej starostlivosti na celom území Ruskej federácie v roku 1999 uznesením Ministerstva zdravotníctva Ruska z 27. mája 1997. №170

Vydanie novej revízie (ICD-11) plánuje WHO v roku 2022.

Chronická chronická kalkulačná cholecystitída ICB 10

Žlčové ochorenie

25. októbra o 17:19 8905

Žlčové ochorenie (cholelitiáza) - tvorba kameňov v žlčníku (cholecystolitiáza) a / alebo žlčových ciest (cholangiolitiáza, choledocholitiáza) v dôsledku metabolických porúch, sprevádzaných určitými klinickými príznakmi a vážnymi komplikáciami. K80. Gallstoneova choroba [cholelitiáza]. Žlčové ochorenie (ICD) postihuje každú piatu ženu a každého desiateho muža. Asi štvrtina obyvateľov starších ako 60 rokov má žlčové kamene. Významný podiel pacientov vyvinul choledocholitiázu, obštrukčnú žltačku, cholecystitídu, cholangitídu, striktúry hlavnej duodenálnej papily a ďalšie život ohrozujúce komplikácie. Každý rok sa vo svete vykonáva viac ako 1 000 000 chirurgických zákrokov na gastrointestinálne ochorenia a cholecystektómia je najčastejšia operácia brucha vo všeobecnej chirurgickej praxi. V súčasnosti neexistujú žiadne štúdie založené na dôkazoch o prevencii JCB. Ultrazvuk brušných orgánov umožňuje spoľahlivo detekovať JCB v predklinickom štádiu bez použitia drahých invazívnych postupov. Formy klinického priebehu JCB: • latentné (nosenie kameňa); • dyspeptické; • bolesť. Komplikácie JCB: • akútna cholecystitída; • choledocholitiáza; • striktúra hlavnej duodenálnej papily; • mechanická žltačka; • hnisavá cholangitída; • žlčová fistula. Povaha kameňov: • cholesterol; • pigment (čierny, hnedý); • zmiešané. V patogenéze tvorby kameňa sú dôležité 3 hlavné faktory - presýtenie žlče cholesterolom, zvýšená nukleácia a zníženie kontraktilnej schopnosti žlčníka.

Glut cholesterolový prebytok.

V JCB sa pozoruje zmena normálneho obsahu cholesterolu, lecitínu a solí žlčových kyselín v žlči. Prakticky nerozpustný vo vode sa cholesterol nachádza v žlči v rozpustenom stave vďaka svojej micelárnej štruktúre a prítomnosti žlčových solí a lecitínu. V micelárnych štruktúrach je vždy určitá hranica rozpustnosti cholesterolu. Zloženie žlče charakterizuje index litogenicity, ktorý je určený pomerom množstva cholesterolu v testovanej krvi k jeho množstvu, ktoré môže byť rozpustené pri danom pomere žlčových kyselín, lecitínu, cholesterolu. Normálne je index litogenity jeden. Ak je vyššia ako jedna, cholesterol sa vyzráža. Zistilo sa, že v tele pacientov s významným stupňom obezity sa produkuje žlč, presýtená cholesterolom. Vylučovanie žlčových kyselín a fosfolipidov u pacientov s obezitou je väčšie ako u zdravých jedincov s normálnou telesnou hmotnosťou, ale ich koncentrácia je stále nedostatočná na udržanie cholesterolu v rozpustenom stave. Množstvo vylučovaného cholesterolu je priamo úmerné telesnej hmotnosti a jej prebytku, množstvo žlčových kyselín závisí vo veľkej miere od stavu enterohepatickej cirkulácie a nezávisí od telesnej hmotnosti. V dôsledku tejto disproporcie u obéznych ľudí dochádza v žlči k nadbytku cholesterolu. Hypercholesterolémia sa pozorovala aj u pacientov s diabetes mellitus, aterosklerózou, ischemickou chorobou srdca, hypertenziou, hypotyreózou, dnou, cirhózou pečene, ktorí mali infekčné a parazitárne ochorenia atď. Zvyšuje pravdepodobnosť cholelitiázy a perorálnych kontraceptív.

Prvým stupňom tvorby kameňa pri presýtenej žlčovej kyseline sa stáva nukleácia, kondenzačný a agregačný proces, pri ktorom sa postupne zvyšujú mikroskopické kryštály monohydrátu cholesterolu v žlči. Jedným z najvýznamnejších pronukleárnych faktorov je mucin-glykoproteínový gél, ktorý pevne priľne na sliznici žlčníka a zachytí mikrokryštály cholesterolu a lepkavé vezikuly, ktoré sú suspenziou kvapalných kryštálov, presýtených cholesterolom. Postupom času, ako sa znižuje kontraktilita žlčníka, sa z vezikúl tvoria pevné kryštály. Vápenaté soli hrajú v tomto procese zvláštnu cementovaciu úlohu. Uhličitan vápenatý, bilirubinát vápenatý a fosforečnan vápenatý môžu byť tiež počiatočnými jadrami na kryštalizáciu cholesterolu.

Znížená kontraktilita žlčníka.

S normálnou kontraktilitou žlčníka môžu malé cholesterolové kryštály voľne prúdiť žlčovým prúdom do čreva predtým, ako sa premenia na kamene. Porušenie kontraktilnej schopnosti žlčníka ("žlčová jímka") predisponuje k stagnácii tvorby žlče a kameňa. Porušenie koordinovanej práce zvieračov vedie k dyskinéze rôzneho charakteru.

Rozlišujú sa hyper- a hypotonické (atonické) dyskinézy žlčových ciest a žlčníka. Keď hypertenzná dyskinéza zvyšuje tón zvieračov. Tak spazmus spoločnej časti Oddiho zvierača spôsobuje hypertenziu v kanálikoch a žlčníku. Zvýšenie tlaku vedie k vstupu žlčovej a pankreatickej šťavy do kanálikov a žlčníka, zatiaľ čo druhý môže určovať vzor enzymatickej cholecystitídy. Možný spazmus zvierača cystického kanála, ktorý vedie k stáze žlče v močovom mechúre. S hypotonickou (atonickou) dyskinéziou sa Oddiho zvierač uvoľňuje a refluxuje obsah dvanástnika do žlčových ciest, čo môže viesť k ich infekcii. Na pozadí atónie a zlého vyprázdňovania žlčníka sa v ňom vytvára stáza žlče a zápal. Porušenie evakuácie žlče zo žlčníka a žľabov je predpokladom tvorby kameňa v koncentrovanej žlči.

Kamene sa môžu tvoriť ako v žlčníku (vo väčšine prípadov), tak v kanáloch, čo je oveľa menej časté. Choledocholitiáza je spravidla spôsobená migráciou kameňov zo žlčníka do žlčových ciest. Podľa kompozície je zvyčajné rozlišovať medzi cholesterolom a pigmentovými kameňmi (hnedá a čierna).

Cholesterolové kamene - najbežnejší typ žlčových kameňov - pozostávajú len z cholesterolu, alebo je to ich hlavná zložka. Kamene pozostávajúce len z cholesterolu, zvyčajne veľké, biele alebo žltkasté, mäkké, rozpadajúce sa pomerne ľahko, majú často vrstvenú štruktúru. Zmiešané cholesterol kamene obsahujú viac ako 50% cholesterolu a sú častejšie zistené čisto cholesterol. Zvyčajne sú menšie a častejšie viacnásobné.

Pigmentové kamene tvoria 10 - 25% všetkých žlčových kameňov u pacientov v Európe a USA, ale medzi populáciami ázijských krajín je ich frekvencia oveľa vyššia. Obvykle sú malé, krehké, čierne alebo tmavo hnedé. S vekom sa zvyšuje frekvencia ich tvorby. Čierne pigmentové kamene sa skladajú buď z čierneho polyméru - bilirubinátu vápenatého, alebo z polymérnych zlúčenín vápnika, medi a veľkého počtu mucin-glykoproteínov. Neobsahujú cholesterol. Častejšie u pacientov s cirhózou pečene, pri chronických hemolytických stavoch (dedičná sferocytová a kosáčikovitá anémia; prítomnosť cievnych protéz, umelých srdcových chlopní atď.). Hnedé pigmentové kamene pozostávajú hlavne z vápenatých solí nekonjugovaného bilirubínu so zahrnutím rôznych množstiev cholesterolu a proteínu. Tvorba hnedých pigmentových kameňov je spojená s infekciou a mikroskopické vyšetrenie odhalí cytoskeleton baktérií v nich. Existuje niekoľko foriem JCB: • Latentná forma (kamenné prenášanie). Značný počet nosičov žlčových kameňov nepredstavuje sťažnosti. Až 60-80% pacientov s kameňmi v žlčníku a až 10-20% v bežnom žlčovode nemá žiadne súvisiace poruchy. Nosenie kameňa by sa malo považovať za obdobie JCB, pretože v období od 10 do 15 rokov po objavení „tichých“ žlčových kameňov u 30-50% pacientov sa vyvíjajú iné klinické formy JCB a jeho komplikácie.

• Dyspeptická forma JCB.

Sťažnosti sú spojené s funkčnými poruchami tráviaceho traktu. Pacienti si všimnú pocit ťažkosti v epigastriu, plynatosť, nestabilnú stolicu, pálenie záhy, horkú chuť v ústach. Zvyčajne sa tieto pocity vyskytujú pravidelne, ale môžu byť trvalé. Sťažnosti sa objavujú častejšie po ťažkom jedle, jedia mastné, vyprážané, korenené jedlá, alkohol. Vo svojej čistej forme je dyspeptická forma zriedkavá.

• Bolestivé JCB.

Najčastejšia klinická forma symptomatickej cholelitiázy (75% pacientov). Vyskytuje sa vo forme náhlych a zvyčajne periodicky sa opakujúcich bolestivých záchvatov pečene (žlčovej) koliky. Mechanizmus pečeňovej koliky je komplexný a nie je úplne pochopený. Najčastejšie je útok spôsobený porušením odtoku žlče zo žlčníka alebo cez spoločný žlčový kanál (spazmus Oddiho zvierača, obštrukcia kameňa, hlienu).

Klinické prejavy pečeňovej koliky.

Útok bolesti v pravej hypochondriu môže vyvolať chybu v diéte alebo cvičení. U mnohých pacientov dochádza k spontánnej bolesti, dokonca aj počas spánku. Útok začína náhle, môže trvať hodiny, zriedka viac ako jeden deň. Bolesť je ostrá, paroxyzmálna, bezchybne lokalizovaná v pravej hypochondriu a epigastrickej bolesti (viscerálna bolesť). Ožarovanie bolesti v chrbte alebo lopatke je spôsobené podráždením koncov končatín miechových nervov, ktoré sa podieľajú na inervácii hepatoduodenálneho väziva pozdĺž žlčových ciest. Často sa vyskytuje nevoľnosť a zvracanie s prímesou žlče, čo prináša dočasnú úľavu. Tieto príznaky môžu byť spojené s prítomnosťou choledocholitiázy, cholangitídy, duktálnej hypertenzie - tzv. Choledochiálnej koliky. V roku 1875 S.P. Botkin opísal cholecysto-srdcový syndróm, pri ktorom sa bolesť vyvolaná pečeňovou kolikou rozšírila do oblasti srdca a vyvolala záchvat anginy pectoris. Pacienti s takýmito prejavmi môžu dlhodobo liečiť kardiológ alebo praktický lekár bez účinku. Zvyčajne po cholecystektómii, sťažnosti zmiznú. Pulz sa môže zvýšiť, krvný tlak sa významne nemení. Zvýšenie telesnej teploty, zimnica a leukocytóza nie sú zaznamenané, pretože nie je zápalový proces (na rozdiel od ataku akútnej cholecystitídy). Bolesť sa zvyčajne zvyšuje v priebehu 15-60 minút a potom zostáva takmer nezmenená po dobu 1-6 hodín, potom sa bolesť postupne ustupuje alebo sa náhle zastaví. Trvanie záchvatu bolesti dlhšie ako 6 hodín môže naznačovať možný vývoj akútnej cholecystitídy. Medzi záchvatmi koliky sa pacient cíti celkom uspokojivo, 30% pacientov dlhodobo nevykazuje opakované ataky.

Ak opakujete záchvaty akútnej bolesti v pravej hypochondriu a epigastrii (bolestivá torpidná forma JCB), každá epizóda by sa mala považovať za akútny stav, ktorý si vyžaduje aktívnu liečbu v chirurgickej nemocnici.

A.M. Shulutko, V.G. Aghajanov

Žlčové ochorenie

Podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb kód ICD pre ICD 10 pozostáva z nasledujúcich symbolov: K80. Táto šifra je zaznamenaná v lekárskych záznamoch a umožňuje vám uchovávať štatistické údaje na celom svete.

• Všeobecné informácie o chorobe
• Vlastnosti kódujúce LC

Odhaduje sa výskyt určitých skupín obyvateľstva, ktoré sa vyberajú napríklad podľa veku alebo miesta bydliska. Existuje aj štatistika úmrtnosti na konkrétnu chorobu, ale GCB ako príčina smrti je pomerne zriedkavá.

Vzhľadom na medzinárodnú klasifikáciu chorôb sa vyvíja 10 revízií, moderných metód liečby a prevencie kódovanej patológie.

Všeobecné informácie o chorobe

Ochorenie žlčových kameňov alebo cholelitiáza je stav, pri ktorom sa v žlčníku alebo jeho kanáloch nachádzajú kamene (kamene), ktoré narúšajú normálne fungovanie tráviacich orgánov. Po dlhú dobu môže byť choroba asymptomatická, pokiaľ tvorba neinterferuje s prúdom žlče pozdĺž žlčových ciest a nesvieti. Patológia často vedie k kombinovanej lézii pankreasu v dôsledku prítomnosti kĺbového kanála, ktorý sa otvára v dvanástniku.

V medzinárodnej klasifikácii chorôb je cholelitiáza rozdelená podľa znakov cholecystitídy alebo cholangitídy, ktoré sú sprevádzané nasledujúcimi príznakmi:

• bolestivosť v pravej hypochondriu;
• horkosť v ústach;
• žltnutie slizníc a kože;
• nevoľnosť, niekedy so zvracaním, ktoré neprináša úľavu;
• poruchy stolice (v závislosti od typu lézie v smere zápchy alebo hnačky);
• nadúvanie.

Diagnóza sa vykonáva na základe ultrazvuku, počas ktorého sa zisťujú zhluky. Potom sa objasní prítomnosť príznakov zápalu a potom sa predpíše vhodná liečba.

Vlastnosti kódujúce LC

JCB patrí do triedy ochorení tráviaceho systému a patológie žlčníka, pankreasu a žlčových ciest.

Kódovanie K80 je ďalej rozdelené do niekoľkých pododdielov, ktoré poskytujú presnejší obraz o stave žlčníka pacienta.

Podľa MKN 10 môže byť kód žlčových kameňov nasledovný:

• K80.0 - kamene v močovom mechúre s prítomnosťou akútneho zápalového procesu v orgáne;
• K80.1 –GLC v močovom mechúre za prítomnosti inej cholecystitídy;
• K80.2 - kamene žlčníka bez príznakov zápalu;
• K80.3 - prítomnosť zápalu žlčových ciest v dôsledku kameňov v nich;
• K80.4 - kamene v žlčovodoch s cholecystitídou;
• K80.5 - kamene v potrubí bez zápalových procesov.

Posledný stĺpec obsahuje všetky ostatné, okrem vyššie uvedených, formy cholelitiázy alebo žlčových kameňov. Okrem toho sa môže vyskytnúť zápal kanálika alebo močového mechúra v hyperkinetickom alebo atonickom type, ktorý bude určovať menovanie určitých liekov. Klinické klasifikácie tiež berú do úvahy veľkosť kameňov a ich presnú lokalizáciu.

Vyšetrenie pacienta s chronickou výpočtovou cholecystitídou

Lekári sa často stretávajú s takýmto ochorením, ako je chronická kalkulačná cholecystitída. V tejto patológii sa pozoruje zápal žlčníka na pozadí žlčových kameňov. Cholecystitída sa môže vyskytnúť v akútnej a chronickej forme. Chronický priebeh sa pozoruje pri samoliečbe alebo úplnej absencii terapeutických opatrení. Cholecystitída často vedie ku komplikáciám (absces, peritonitída, tvorba fistúl). Prečo sa cholecystitída vyvíja a ako sa prejavuje?

Späť na obsah

Vlastnosti chronickej kalkulačnej cholecystitídy

Chronická cholecystitída je zápalové ochorenie žlčníka, v ktorom sa nachádzajú kamene v telesnej dutine. Kód ICD-10 pre chronickú cholecystitídu K 81.1. Žlčník je orgánom ľudského tráviaceho traktu. Jeho hlavným účelom je hromadenie žlče. Pri cholecystitíde môže byť narušená exkrécia žlče, na základe ktorej sa zhoršuje proces trávenia potravy.

Prevalencia chronickej plastickej cholecystitídy v populácii je veľmi vysoká. Najčastejšie sa choroba vyvíja u mladých žien a mužov. Každá piata žena v reprodukčnom veku a každý desiaty človek čelia tomuto problému počas svojho života. Vo väčšom rozsahu vývoj ochorenia prispieva k nesprávnemu životnému štýlu. Čím je človek starší, tým vyššia je pravdepodobnosť výskytu kameňov v jeho žlčníku na pozadí cholecystitídy. U detí je chronická cholecystitída s menštruáciou menšia.

Späť na obsah

Prečo sa choroba vyvíja

Existujú nasledujúce dôvody pre rozvoj chronickej cholecystitídy:

• ochorenie žlčových kameňov (ICD);
• zhoršená motilita žlčových ciest;
• nutričné ​​chyby;
• prítomnosť chronických ochorení iných orgánov (pankreatitída, gastritída);
• zahusťovanie žlče a zmena jej zloženia;
• zápal dvanástnika.

Predispozičné faktory zahŕňajú alkoholizmus, fajčenie, nadváhu, prudký úbytok hmotnosti na pozadí stravy. U žien sa na pozadí hormonálnej nerovnováhy môžu tvoriť kamene. Zvýšené hladiny estrogénu v krvi zvyšujú tvorbu cholesterolu a žlčových kyselín, na pozadí ktorých sa žlč zhustne a tvoria kamene.

Najčastejšou príčinou cholecystitídy je cholelitiáza (GI). Zápal sa vyvíja, keď kameň prekrýva vylučovací kanál. To vedie k stagnácii žlče. V tomto kontexte sa začínajú produkovať zápalové mediátory. Kamene môžu mať priamy škodlivý účinok na sliznicu orgánu.

Na rozdiel od akútnej cholecystitídy hrá pri chronickej infekcii faktor menšiu úlohu. Pri pôrode a pri užívaní hormónov sa často vyvíja chronická cholecystitída.

Späť na obsah

Hlavné prejavy ochorenia

Príznaky chronického zápalu žlčníka sú málo. Najčastejšie klinické príznaky ochorenia sú:

• bolesť alebo tupá bolesť v pravej hypochondriu;
• nevoľnosť, poruchy spánku, labilitu nálady;
• podráždenosť, horkosť.

V niektorých prípadoch môžu symptómy zahŕňať vracanie. Toto sa pozoruje s chybami v strave. Telesná teplota sa vo väčšine prípadov nezvyšuje. Hlavnou sťažnosťou, ktorú pacienti robia, keď sa odvolávajú na gastroenterológa, je bolesť. Má nasledujúce funkcie:

• konštantný, boľavý alebo nudný;
• sa objaví po jedle alebo pití;
• lokalizované v hypochondriu vpravo;
• môže sa podobať žlčovej kolike;
• môže dať na rameno alebo rameno;
• v kombinácii s nevoľnosťou.

Symptómy ochorenia po dlhú dobu môžu zostať bez povšimnutia. Pacienti ich berú na gastritídu. Vo fáze remisie sa človek nemusí obťažovať ničím. S stagnáciou žlčovej žltačky môže dôjsť. To mení farbu kože a viditeľné sliznice. Žltačka pri chronickom zápale močového mechúra je veľmi zriedkavá. Tento príznak sa častejšie pozoruje pri akútnom zápalovom procese. Chronická nekalózna cholecystitída má podobné príznaky. V závažných prípadoch sa môže u chronickej cholecystitídy vyvinúť komplikácie (pečeňová kolika, žltačka, fistula, peritoneálny zápal, sepsa, perforácia steny močového mechúra).

Kolika sa objaví, ak je žlčový kanál blokovaný malým kameňom do priemeru 1 cm. Pečeňová kolika sa môže podobať akútnej cholecystitíde. Kolika je ostrá bolesť, ktorá siaha do pravej lopatky. Žltačka sa vyvíja pri vstupe žlčových pigmentov do krvi. Syndróm bolesti sa najčastejšie objavuje skoro ráno alebo v noci.

Ak sa nelieči, chronická cholecystitída môže trvať roky. Zvyšuje pravdepodobnosť vzniku rakoviny žlčníka.

Späť na obsah

Vyšetrenie a liečba pacienta

Na identifikáciu chronického zápalu žlčníka a kameňov je potrebné množstvo štúdií. Inštrumentálne vyšetrenie zahŕňa ultrazvuk žlčníka a pečene, ultrazvuk pankreasu (na vylúčenie pankreatitídy), prehľad röntgenového vyšetrenia brušných orgánov, cholecystografiu, duodenálne ozvučenie, scintigrafiu, choleografiu, cholangiopancreatografiu. Najmodernejšie metódy skúmania pacientov sú vypočítané a zobrazovanie magnetickou rezonanciou, počas ktorého sa zisťuje zahusťovanie steny močového mechúra, akumulácia tekutiny v okolitom tkanive tkaniva, veľké množstvo plynov a prítomnosť kameňov. Z laboratórnych štúdií vyplýva všeobecná a biochemická analýza krvi, analýza moču. V priebehu lekárskeho vyšetrenia sú určené symptómy Murphyho, Kery, Ortnera.

Liečba ochorenia v akútnom štádiu av prítomnosti komplikácií by sa mala vykonávať v stenách zdravotníckeho zariadenia. Počas remisie liečba zahŕňa dodržiavanie prísnej diéty, užívanie antispasmodík, antibakteriálnych liekov, pitie veľkého množstva tekutín a užívanie liekov, ktoré zlepšujú tok žlče. Špeciálne lieky (Ursosan, Henofalk) sa používajú na rozpustenie malých kameňov, ale ochorenie sa môže opakovať. Diéta zahŕňa odmietnutie korenené, vyprážané, údené, mastné potraviny, sýtené nápoje, alkohol, cukrovinky a maslové výrobky. Počas obdobia exacerbácie sa vyžaduje dočasné hladovanie. Vo fáze zhoršenia pridelené číslo tabuľky 5a. Strava je základom konzervatívnej liečby pacientov. Najúčinnejšia je chirurgická liečba cholecystitídy (laparoskopická metóda odstraňovania žlčníka). Otvorená cholecystektómia je menej bežná. Preto chronická cholecystitída v kombinácii s prítomnosťou kameňov vyžaduje radikálnu liečbu.

Žlčové ochorenie

Žlčové kamene (GSD) - ochorenie charakterizované tvorbou kameňov v žlčníku (cholecystolitiáze) a všeobecne žlčových ciest (choledocholitiáza), ktorý sa môže vyskytnúť u príznaky zholchnoy (biliárnej, pečeňové) koľkých v reakcii na prechodné prekážka kamennej cystických a spoločný žlčovod, sprevádzané spazmus hladkého svalstva a intraduktálna hypertenzia.

ICD-10 | • K80.5 Kamene žlčových ciest bez cholangitídy alebo cholecystitídy • K80.8 Iné formy cholelitiázy • K91.5 Syndróm postcholecystektómie.

PRÍKLAD FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY

PRÍKLAD FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY

EPIDEMIOLÓGIA Vo veku 21 až 30 rokov trpí HCA 3,8% populácie, od 41 do 50 rokov - 5,25%, počas 60 rokov - až 20%, nad 70 rokov - až 30%. Prevládajúcim pohlavím je žena (3–5: 1), aj keď existuje tendencia k zvýšeniu incidencie u mužov. Faktory predisponujúce k tvorbe žlčových kameňov (primárne cholesterolové kamene): ■ ženské pohlavie; ■ vek (čím je pacient starší, tým vyššia je pravdepodobnosť vzniku žlčových kameňov); ■ genetické a etnické charakteristiky; ■ charakter potravín - nadmerná konzumácia tukových potravín s vysokým obsahom cholesterolu, živočíšnych tukov, cukrov, cukroviniek; ■ tehotenstvo (viacnásobná anamnéza); ■ obezita; ■ pôst; ■ geografické oblasti bydliska; ■ ileálne ochorenia - syndróm krátkeho hrubého čreva, Crohnova choroba atď.; ■ použitie určitých liekov - estrogénu, oktreotidu atď.

PREVENCIA ■ Je nevyhnutné zachovať optimálny index telesnej hmotnosti a primeranú úroveň fyzickej aktivity. Sedavý spôsob života prispieva k tvorbe kameňov v žlčníku. ■ Ak predpokladáte pravdepodobnosť rýchlej straty hmotnosti pacienta (viac ako 2 kg / týždeň počas 4 týždňov alebo viac), môžete použiť kyselinu ursodeoxycholovú v dávke 8-10 mg / (kg • deň), aby ste zabránili tvorbe kameňov. Takáto udalosť zabraňuje nielen tvorbe kameňov, ale aj kryštalizácii cholesterolu a zvýšeniu indexu litogenity žlče. ■ V niektorých prípadoch a len za prísnych indikácií je možné laparoskopickú cholecystektómiu v prítomnosti asymptomatického transportu kameňov, aby sa zabránilo vzniku klinických prejavov JCB alebo karcinómu žlčníka. Indikácie pre cholecystektómiu u asymptomatického nosiča kameňa: ✧ kalcifikovaný („porcelánový“) žlčník; ✧ kamene väčšie ako 3 cm; ✧ nastávajúci dlhodobý pobyt v regióne s nedostatkom kvalifikovanej lekárskej starostlivosti; ✧ kosáčikovitá anémia; Coming pripravovaná transplantácia orgánu pacientovi. ■ Najlepšia prevencia gastrointestinálnych komplikácií - včasná chirurgická liečba.

SCREENING Ultrazvukové vyšetrenie je indikované pre osoby so zvýšenou pravdepodobnosťou vzniku gastrointestinálneho ochorenia a rakoviny žlčníka: ■ pre pacientov so zvýšeným indexom telesnej hmotnosti a sedavým životným štýlom; ■ pacienti si sťažujú na nepohodlie v pravej hypochondriu a epigastrickej oblasti; ■ Všetci pacienti s rizikovými faktormi pre žlčové kamene.

KLASIFIKÁCIA PODĽA CHARAKTERISTIKY ŠPECIFIKÁCIÍ ■ Podľa zloženia: cholesterol; ✧ pigment; ✧smeshannye. ■ Podľa miesta: ✧ v žlčníku; Common v spoločnom žlčovode (choledocholitiáza) v pečeňových kanálikoch. ■ Podľa počtu kameňov: jeden; ✧ násobok.

CLINICAL FLOW

■ latentný tok; ■ s prítomnosťou klinických príznakov: ✧ forma bolesti s typickou žlčovou kolikou; Dispeptická forma; ✧ pod maskou iných chorôb.

■ akútna cholecystitída; ■ žlčník; ■ choledocholitiáza; ■ mechanická žltačka; ■ akútna pankreatitída; ■ hnisavá cholangitída; ■ žlčová fistula; ■ striktúra hlavnej duodenálnej papily.

DIAGNOSTIKA Často sú žlčové kamene asymptomatické (latentný priebeh, charakteristický pre 75% pacientov) a kamienky sú detegované náhodne počas ultrazvuku. Diagnóza JCB sa vykonáva na základe klinických údajov a výsledkov ultrazvuku. Najčastejším variantom je žlčová kolika: pozoruje sa u 60–80% osôb s kameňmi v žlčníku av 10–20% osôb s kameňmi v spoločnom žlčovode.

ANAMNÉZA A FYZIKÁLNY PRIESKUM

Hlavným klinickým prejavom JCB je žlčová kolika. ■ Vyznačuje sa akútnymi viscerálnymi bolesťami s lokalizáciou v epigastrickej alebo pravej podkožnej oblasti, menšia bolesť sa vyskytuje len v ľavej podkožnej oblasti, predkardiálnej oblasti alebo dolnej časti brucha, čo robí diagnózu oveľa ťažšou. U 50% pacientov sa vyžaruje bolesť na chrbát a pravú lopatku, medziklopnú oblasť, pravé rameno a menej často na ľavú polovicu tela. Trvanie žlčovej koliky sa pohybuje od 15 minút do 5 - 6 hodín, pričom bolesti trvajúce dlhšie ako 5 - 6 hodín by mali upozorniť lekára na pridanie komplikácií, najmä akútnej cholecystitídy. ■ Bolestivé potenie, grimasa bolesti na tvári a nepokojné správanie pacienta sú charakteristické pre syndróm bolesti. Niekedy sa objavuje nevoľnosť a zvracanie. ■ Výskyt bolesti môže predchádzať použitie mastných, korenených, korenených jedál, alkoholu, fyzickej námahy a emocionálneho stresu. Bolesť je spojená s preťažením steny žlčníka v dôsledku zvýšeného intravezikálneho tlaku a spastickej kontrakcie Oddiho sfinkteru alebo cystického kanála. ■ Pri žlčovej kolike je telesná teplota zvyčajne normálna, prítomnosť hypertermie v kombinácii so symptómami intoxikácie (tachykardia, suchosť a pokrytie jazyka) zvyčajne indikuje pridanie akútnej cholecystitídy. ■ Žltačka: jej detekcia sa považuje za znak obštrukcie žlčových ciest. Pri zbere histórie je potrebné obzvlášť starostlivo pýtať pacienta na epizódy bolesti brucha v minulosti, pretože s progresiou JCB sa epizódy žlčovej koliky opakujú, stávajú sa vlečnými, intenzita bolesti sa zvyšuje. Možné sú aj nešpecifické symptómy, napríklad ťažkosť v pravej podkožnej oblasti, prejavy dyskinézy žlčníka, flatulencia a dyspeptické poruchy. Objektívne vyšetrenie môže odhaliť symptóm zvýšenej bolesti počas palpácie v pravej hypochondriu a poklepaním okrajom dlane pozdĺž pravého kostrového oblúka, ako aj Murphyho symptóm (zvýšená bolesť pri stlačení v projekcii žlčníka vo výške inšpirácie).

LABORATÓRNY PRIESKUM Pre nekomplikovaný priebeh GCB nie sú zmeny laboratórnych parametrov typické. S rozvojom akútnej cholecystitídy a sprievodnej cholangitídy sa môže objaviť leukocytóza, zvýšenie ESR, zvýšenie aktivity aminotransferáz v sére, enzýmov cholestázy (alkalická fosfatáza, GGTP) a hladiny bilirubínu.

INŠTRUKČNÝ VÝSKUM V prípade výskytu klinicky odôvodneného podozrenia na gallibulárnu chorobu je potrebné najprv ultrazvukové vyšetrenie. Diagnóza JCB je potvrdená CT, magnetickou rezonanciou cholangiopancreatografiou, cholecystografiou, endoskopickou cholecystopancreatikografiou.

VÝZKUM POVINNÝCH NÁSTROJOV ■ Ultrazvuk brušnej dutiny ako najdostupnejšia metóda s vysokou citlivosťou a špecifickosťou na detekciu žlčového kameňaA. Pre kamene v žlčníku a cystickom kanáli je ultrazvuková citlivosť 89%, špecificita 97%, pre kamene v citlivosti žlčových ciest je menšia ako 50%, špecificita je 95%. Je potrebné cielené vyhľadávanie: expanzia intrahepatických a extrahepatálnych žlčových ciest; Ements zhluky v lúmene žlčníka a žlčových ciest; Príznaky akútnej cholecystitídy vo forme zhrubnutia steny žlčníka viac ako 4 mm, identifikujúce „dvojitý obrys“ steny žlčníka. ■ Prehľad rádiografia oblasti žlčníka: citlivosť metódy na detekciu zubného kameňa je nižšia ako 20% v dôsledku ich častej röntgenovej negativity. ■ FEGD: na posúdenie stavu žalúdka a dvanástnika na vyšetrenie hlavnej duodenálnej papily pri podozrení na choledocholitiázu.

ĎALŠIE VÝSLEDKY NÁSTROJOV

■ Orálna alebo intravenózna cholecystografia. „Odpojený“ žlčník možno považovať za významný výsledok štúdie (extrahepatálny žlčový trakt je kontrastný a bublina nie je detegovaná), čo indikuje obliteráciu alebo blokáciu cystického kanála. ■ CT vyšetrenie brušných orgánov (žlčníka, žlčových ciest, pečene, pankreasu) s kvantitatívnym určením koeficientu oslabenia žlčových kameňov podľa Hansfelda; Metóda umožňuje nepriamo posudzovať zloženie kameňov podľa ich hustoty. ■ Endoskopická cholecystopancreatografia: vysoko informatívna metóda na štúdium extrahepatických kanálikov, ak je podozrenie na spoločný kameň žlčových ciest alebo na vylúčenie iných ochorení a príčin obštrukčnej žltačky. Dynamická cholescintigrafia umožňuje vyhodnotiť priechodnosť žlčových ciest v prípadoch, keď je ťažká endoskopická cholecystopancreatografia. U pacientov s JCB sa stanoví zníženie rýchlosti podávania rádiofarmak do žlčníka a čreva.

DIFERENCIÁLNA DIAGNÓZA Bolestný syndróm v JCB by sa mal diferencovať s nasledujúcimi podmienkami. ■ Biliárny kal: niekedy sa pozoruje typický klinický obraz žlčovej koliky. Keď sa ultrazvuk vyznačuje prítomnosťou žlčového sedimentu v žlčníku. ■ Funkčné ochorenia žlčníka a žlčových ciest: vyšetrenie nenájde kamene. Zistite známky porúch kontraktilnej schopnosti žlčníka (hypo- alebo hyperkinéza), spazmu zvierača (dysfunkcia Oddiho zvierača). ■ Patológia pažeráka: ezofagitída, ezofagizmus, hernia otvorenia pažeráka bránice. Charakterizované bolesťou v epigastrickej oblasti a za hrudnou kosťou v kombinácii s typickými zmenami v hornom GI trakte. ■ Peptický vred žalúdka a dvanástnika: charakterizovaný bolesťou v epigastrickej oblasti, niekedy vyžarujúcou dozadu a klesajúcou po jedle, užívaním antacid a antisekrečných liekov. Vyžaduje sa FEGDS. ■ Choroby pankreasu: akútna a chronická pankreatitída, pseudocysty, nádory. Typická bolesť v epigastrickej oblasti, vyžarujúca dozadu, vyvolaná jedlom a často sprevádzaná zvracaním. Diagnóza je podporovaná zvýšenou aktivitou amylázy a lipázy v sére, ako aj typickými zmenami podľa výsledkov metód diagnózy ožarovania. Je potrebné mať na pamäti, že žlčové kamene a biliárny kal môžu viesť k rozvoju akútnej pankreatitídy. ■ Ochorenia pečene: tupá bolesť v pravej podkožnej oblasti, vyžarujúca do zadnej a pravej lopatky. Bolesť je zvyčajne konštantná (čo nie je typické pre syndróm bolesti pri žlčovej kolike), ktorá je spojená so zväčšenou pečeňou, charakterizovanou citlivosťou pečene počas palpácie. ■ Ochorenia hrubého čreva: syndróm dráždivého čreva, nádory, zápalové lézie (najmä so zapojením sa do patologického procesu ohybu pečene hrubého čreva). Syndróm bolesti je často spôsobený motorickými poruchami. Bolesť často klesá po stolici alebo plyne. Pre diferenciálnu diagnostiku funkčných a organických zmien sa odporúča kolonoskopia alebo irigoskopia. ■ Choroby pľúc a pohrudnice: je potrebné röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov. ■ Patológia kostrového svalstva: bolesť v pravom hornom kvadrante brucha, spojená s pohybmi alebo prijatím konkrétnej polohy tela. Palpácia rebier môže byť bolestivá; zvýšená bolesť je možná, keď sú napnuté svaly prednej brušnej steny

OZNÁMENIA PRE KONZULTÁCIE S INÝMI ŠPECIÁLMI

INDIKÁCIE PRE KONZULTÁCIE INÝCH EXPERTOV Špecialisti Chirurg: ak existujú indikácie pre chirurgickú liečbu, rozhodnúť o spôsobe chirurgického zákroku.

ZAOBCHÁDZANIE S CIEĽMI LIEČENIA ■ Odstránenie žlčových kameňov (buď samotných kameňov zo žlčových ciest alebo žlčníka spolu s kameňmi). ■ Zmiernenie klinických príznakov bez chirurgického zákroku (ak existujú kontraindikácie chirurgickej liečby). ■ Prevencia vzniku komplikácií, okamžitých (akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, akútna cholangitída) a vzdialených (rakovina žlčníka).

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU Do chirurgickej nemocnice: ■ recidivujúca žlčová kolika; ■ akútna a chronická cholecystitída a ich komplikácie; ■ mechanická žltačka; ■ hnisavá cholangitída; ■ akútna biliárna pankreatitída. V gastroenterologickej alebo terapeutickej nemocnici: ■ chronická kalkulačná cholecystitída - na podrobné vyšetrenie a prípravu na chirurgickú alebo konzervatívnu liečbu; ■ exacerbácia JCB a stav po cholecystektómii (chronická biliárna pankreatitída, dysfunkcia Oddiho zvierača). Trvanie hospitalizácie: chronická kalkulačná cholecystitída - 8 - 10 dní, chronická biliárna pankreatitída (v závislosti od závažnosti ochorenia) - 21 - 28 dní. Liečba zahŕňa diétnu terapiu, použitie liekov, metódy vzdialenej litotripsie a chirurgický zákrok.

NEPROGRAMOVANÉ LIEČENIE Diétna terapia: vo všetkých štádiách sa odporúča 4-6 jedál denne, s výnimkou produktov, ktoré zvyšujú separáciu žlče, sekréciu žalúdka a pankreasu. Vylúčte údené potraviny, žiaruvzdorné tuky, dráždivé koreniny. Diéta by mala obsahovať veľké množstvo rastlinných vlákien s pridaním otruby, ktoré nielen normalizuje črevnú motilitu, ale tiež znižuje litogenitu žlče. Pri žlčovej kolike je hlad po dobu 2-3 dní.

LIEKOVÁ LIEČBA Orálna lítolytická liečba je jedinou účinnou konzervatívnou metódou na liečbu žlčových kameňov. Na rozpustenie kameňov sa používajú lieky žlčových kyselín: kyselina ursodeoxycholová a kyselina chenodeoxycholová. Liečba žlčovými kyselinami sa vykonáva a kontroluje ambulantne. Najpriaznivejšie podmienky pre výsledok orálnej litotripsie: ■ skoré štádiá ochorenia; ■ nekomplikované gastrointestinálne ochorenie, zriedkavé epizódy biliárnej koliky, syndróm miernej bolesti; ■ v prítomnosti čistých cholesterolových kameňov („float“ počas perorálnej cholecystografie); ■ v prítomnosti nekalcifikovaných kameňov (koeficient zoslabenia pri CT je menší ako 70 Hansfeldových jednotiek); ■ pri veľkostiach kameňov nepresahujúcich 15 mmB (v kombinácii s litotripsiou rázových vĺn - do 30 mmA) sa najlepšie výsledky pozorujú s priemerom súčtu do 5 mmA; ■ s jednotlivými kameňmi, ktoré zaberajú najviac 1/3 žlčníka; ■ s neporušenou kontraktilnou funkciou žlčníka. Denné dávky liekov sa určujú s prihliadnutím na telesnú hmotnosť pacienta. Dávka kyseliny chenodeoxycholovej (vo videoterapii) - 15 mg / (kg • deň), kyselina ursodeoxycholová (ako monoterapia) - 10 mg / (kg • deň). Uprednostňujú sa deriváty kyseliny ursodeoxycholovej, pretože sú účinnejšie a majú menej vedľajších účinkov. Kombinácia ursodeoxycholových a chenodeoxycholových kyselín v dávke 7–8 mg / (kg • deň) každého lieku sa považuje za najúčinnejšiu. Lieky predpísané raz za noc. Ošetrenie sa vykonáva pod kontrolou ultrazvuku (raz za 3 - 6 mesiacov). V prítomnosti pozitívnej dynamiky s ultrazvukom po 3 až 6 mesiacoch po začatí liečby sa pokračuje až do úplného rozpustenia konkrementov. Trvanie liečby sa zvyčajne pohybuje od 12 do 24 mesiacov s nepretržitou medikáciou. Bez ohľadu na účinnosť lítolytickej liečby oslabuje závažnosť bolesti a znižuje pravdepodobnosť vzniku akútnej cholecystitídy B. Po rozpustení kameňov sa odporúča užívať kyselinu ursodeoxycholovú počas 3 mesiacov v dávke 250 mg / deň. Nedostatok pozitívnej dynamiky podľa ultrazvuku po 6 mesiacoch užívania liekov poukazuje na neúčinnosť perorálnej lítolytickej terapie a naznačuje potrebu jej ukončenia. Zmiernenie bolesti: Vzhľadom na to, že bolesť v žlčovej kolike súvisí skôr so spazmom sfinkterového aparátu, je opodstatnené použitie antispasmodík (mebeverín, pinavový bromid) v štandardných denných dávkach počas 2 - 4 týždňov. Antibakteriálna liečba je indikovaná na akútnu cholecystitídu a cholangitídu (pozri článok „Akútna cholecystitída“).

CHIRURGICKÉ OŠETRENIE Indikácie pre chirurgickú liečbu cholecystolitiázy: ■ prítomnosť veľkých a malých kameňov v žlčníku, ktoré zaberajú viac ako 1/3 objemu; ■ priebeh ochorenia s častými záchvatmi žlčovej koliky, bez ohľadu na veľkosť zubného kameňa; ■ invalidný (nefunkčný) žlčník; ■ JCB komplikované cholecystitídou a / alebo cholangitídou; ■ kombinácia s choledocholitiázou; ■ JCB komplikovaný rozvojom Miritsiho syndrómu; ■ JCB, komplikované edémom, empyémom žlčníka; ■ JCB komplikované perforáciou, penetráciou, fistulou; ■ JCB komplikované biliárnou pankreatitídou; ■ JCB, sprevádzané porušením spoločného žlčovodu a mechanickou žltačkou. Pri asymptomatickej JCB, ako aj pri jednej epizóde biliárnej koliky a zriedkavých bolestivých atakoch, je taktika čakania A najvhodnejšia. Ak existujú indikácie v týchto prípadoch, je možné vykonať gélové štiepenie. Metódy chirurgickej liečby: cholecystektómia - laparoskopická alebo otvorená, extrakorporálna litotripsia rázovej vlny. Charakteristiky týchto metód sú uvedené v tabuľke. 4-5.

Tabuľka 4-5. Porovnávacie charakteristiky rôznych zásahov na žlčníku v JCB

Liečime pečeň

Liečba, príznaky, lieky

Mkb 10 lcd chronická kalkulačná cholecystitída

Ciele liečby: chirurgické odstránenie žlčníka, odstránenie (alebo rozpustenie) kameňov zo žlčových ciest, vytvorenie podmienok pre hladký tok žlče

Liečebná taktika:

Neléčebná liečba

Používa sa na nekomplikované ochorenie žlčových kameňov.
1) Dodržiavanie režimu spánku a odpočinku, eliminácia negatívnych emócií.
2) Diéta číslo 5

Liečba liekmi

Perorálna lítolytická liečba.
1) Henofalk 750-1000 mg (3-4 kapsuly) raz pred spaním.
2) Ursofalk 750-1000 mg (3-4 kapsuly) raz pred spaním.
Tieto lieky neovplyvňujú pigmentové kamene, táto liečba sa vykonáva len u pacientov s neobvyklými kameňmi.

litotrypse
Výberové kritériá pre pacientov s cholecystolitiázou (so symptomatickými a asymptomatickými formami ochorenia) na litotripsiu: t
1) jeden a niekoľko (2–4) kameňov, ktoré zaberajú menej ako 1/2 objemu žlčníka;
2) zachovaná kontraktilná evakuačná funkcia žlčníka.
Kontraindikácie pre litotripsiu:
1) viacnásobná cholecystolitiáza, ktorá zaberá viac ako 1/2 objemu žlčníka;
2) kalcinované kamene;
3) zníženie kontraktilnej evakuačnej funkcie žlčníka
4) žlčník so zdravotným postihnutím;
5) kamene žlčovodu a obštrukcie žlčových ciest;
6) nemožnosť vykonávať enterálnu litolýzu po drvení kameňov (gastroduodenálny vred, alergia);
7) tehotenstvo.
Lítotripsia sa zvyčajne kombinuje s použitím lítolytickej liečby.
Pacienti s akútnym záchvatom cholelitiázy (pečeňová kolika) sú predpísaní antispazmodikám a analgetikám až do vymiznutia bolesti.
3) Papaverín (antispazmodický) 10 až 20 mg; i / m, p / k alebo / in; interval medzi injekciami nie je kratší ako 4 hodiny.
4) No-shpa (antispazmodikum) 40-80 mg IV pomaly, maximálna denná dávka je 120 mg
5) Platyfillín (antispazmodikum), 1 - 2 ml 0,2% roztoku sc. maximálna denná dávka 0,03 g
6) Atropín (antispazmodikum) v dávke 0,25–1 mg 1-2 krát denne v a / m, p / c alebo / in; maximálnu dennú dávku 3 mg.
7) Baralgin (analgetikum + antispazmodikum) sa podáva intramuskulárne alebo intravenózne (veľmi pomaly!) V 5 ml (v prípade potreby opakujte injekcie po 6-8 hodinách). Denná dávka 10 ml.
8) Analgin 1-2 ml 50% alebo 25% roztoku v / m alebo / 2-3 krát denne; najviac 2 g denne.

Na zvýšenie terapeutického účinku sa môžu antispasmodiká kombinovať s analgetikami. Pri absencii účinku v nemocnici sa používa blokáda novokaínu.

V prítomnosti zápalových procesov v žlčových cestách sa používa antibakteriálna terapia. Mal by používať lieky, ktoré sú schopné pôsobiť proti etiologicky významným mikroorganizmom a dobre prenikať do žlče.

Voľby drog:
1) Ceftriaxón (cefalosporín) i / m alebo v / v 1-2 g / deň (maximálne 4 g maximum za deň) + metronidazol (derivát 5-nitroimidazolu) 1,5-2 g / deň.
2) Cefoperazón (cefalosporín) i / m alebo 2-4 g / deň (maximálne do 8 g na deň) + metronidazol (derivát 5-nitroimidazolu) 1,5-2 g / deň.
3) Ampicilín / sulbaktám (kombinovaný penicilín) v / m alebo / v 6 g / deň, maximálna denná dávka je 12 g / deň.
4) Amoxicilín / klavulanát (kombinovaný penicilín) vm / m alebo / v 3,6-4,8 g / deň; maximálna denná dávka 6 g
Alternatívny režim:
1) Gentamicín alebo tobramycín 3 mg / kg denne + ampicillium 4 g / deň + metronidazol 1,5-2 g / deň
2) Netilmicín 4-6 mg / kg za deň + metronidazol 1,5-2 g / deň
3) Cefepime 4 g / deň + metronidazol 1,5-2 g / deň
4) Fluorochinolóny (ciprofloxacín 400-800 mg intravenózne) + metronidazol 1,5-2 g / deň

Enzýmové prípravky
Pri súbežnej chronickej pankreatitíde sú predpísané enzýmové prípravky (slávnostné, kreonové, panzinorm, mezim).
1) Kreón vo vnútri, počas alebo po jedle. Priemerná dávka pre dospelých je 150 tisíc U / deň; s úplnou nedostatočnosťou vylučovacej funkcie pankreasu - 400 tisíc U / deň. Pri dlhodobom užívaní súčasne predpísané doplnky železa.
2) vo vnútri panzinorm 1 tableta s jedlom 3 krát denne.
3) slávnostné vnútri, 1 tableta (tableta s enterosolventným povlakom) 3 krát denne počas jedla alebo bezprostredne po jedle.
4) mezim vnútri, počas alebo po jedle. Priemerná dávka pre dospelých je 150 tisíc U / deň; s úplnou nedostatočnosťou vylučovacej funkcie pankreasu - 400 tisíc U / deň.

Hepatotropná terapia
1) Gepadif vo vnútri dospelého si vyberie 2 kapsuly 2-3 krát denne, bez ohľadu na jedlo, deti vo veku 7-14 rokov - 1-2 kapsuly 2-3 krát denne. Priebeh liečby je najmenej 2 mesiace. V závislosti od závažnosti ochorenia sa liečba opakuje 2-3 krát ročne. Parenterálne liečivo sa podáva v / v kvapkadle. Denná dávka pre dospelého je 1 fľaša. Pred zavedením obsahu injekčnej liekovky sa má rozpustiť v 400-500 ml 5% roztoku glukózy (glukóza). Ak intolerancia glukózy môže rozpustiť obsah injekčnej liekovky v 20 ml vody na injekciu, vstrekovanú do / v pomaly, prúdila.
2) Heptral vo vnútri, v / m, / in. V intenzívnej starostlivosti sa v prvých 2-3 týždňoch liečby podáva 400-800 mg / deň intravenózne (veľmi pomaly) alebo intramuskulárne; prášok sa rozpustí iba v špeciálnom rozpúšťadle (roztok L-lyzínu). Na udržiavaciu liečbu - medzi 800 - 1600 mg / deň medzi jedlami.

Iné spôsoby liečby nie sú.

Chirurgický zákrok

Typy chirurgických zákrokov:
1) Laparoskopická cholecystektómia
2) Cholecystektómia z prístupu minilaparotómie
3) Tradičná cholecystektómia
4) Tradičná cholecystektómia s intraoperačnou drenážou žlčovodu podľa Pikovského (s induratívnou pankreatitídou); v prítomnosti cholangitídy - Vishnevsky alebo Keru.
5) EPST ako samostatný typ operácie alebo v kombinácii s cholecystektómiou a choledochotómiou.
6) Ligácia.

V prípade akútnej akútnej cholecystitídy, po príprave pacienta, sa cholecystektómia vykonáva v núdzi a oneskorene: v prvých 2-3 dňoch po nástupe ochorenia laparoskopickou metódou, v prípade technických ťažkostí - otvoreným spôsobom. Núdzová chirurgia je indikovaná pre peritonitídu, pre napäto zväčšený žlčník, pre prítomnosť peripuzálneho infiltrátu. Pri chronickej kalkulačnej cholecystitíde sa operácia začína laparoskopiou. Ak je hepatoduodenálna zóna neporušená, operácia pokračuje laparoskopicky.

Indikácie pre cholecystektómiu pomocou laparoskopických techník:
- Chronická cholecystitída;
- polypy a cholesteróza žlčníka;
- Akútna kalkulačná cholecystitída (počas prvých 2-3 dní od nástupu ochorenia);
- Chronická bezholečná cholecystitída;
- Asymptomatická cholecystolitiáza (veľké a malé kamene).

Ak je rozšírený žlčový kanál a sú k dispozícii kamene, laparotómia, klasická cholecystektómia a choledochotómia sa vykonávajú extrakciou kamienkov, v niektorých prípadoch CDA. Indikácie pre prekrytie CDA: choledocholitiáza alebo prítomnosť piesčitých hmôt a piesku v žlčových kanáloch; cikarktické zúženie distálnej časti spoločného žlčového kanála o niekoľko centimetrov, kombinované so stenózou papily Vater; dilatácia pečeňových a extrahepatických žlčových ciest so zhrubnutím ich stien; uzáver koncovej časti spoločného žlčovodu v dôsledku chronickej induratívnej pankreatitídy. Kontraindikácie na zavedenie CDA: duodenostasis; cicatricial-ulcerózna deformácia dvanástnika; neexpandovaný, tenkostenný alebo sklerotický spoločný žlčovod; obturácia spoločného žlčovodu nad zamýšľaným miestom uloženia fistuly.
V pooperačnom období sa vykonáva antibakteriálna, infúzna, hepatotropná a symptomatická liečba.

Chronická výpočtová cholecystitída

RCHD (Republikánske centrum pre rozvoj zdravia, Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013

Všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené zápisnicou zo schôdze
Odborná komisia pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky
№23 od 12.12.2013

Názov protokolu - Chronická výpočtová cholecystitída

Kód protokolu -

Kód (y) ICD-10
K 80.1 Kamene žlčníka s inou cholecystitídou

skratky
JCB Gallstoneova choroba
GallП Žlčník
CP Chronická pankreatitída
Pankreas pankreasu
MF Mechanická žltačka
Alt Alaninamintransferase
AsT aspartát Aminotransferáza
Ultrazvukové ultrazvuk
Rýchlosť sedimentácie ESR erytrocytov
ERCP Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia
EFGDS Endoskopická fibrogastroduodenoskopia
EKG Elektrokardiogram
CT počítačová tomografia
Zobrazovanie magnetickou rezonanciou
LCE Laparoskopická cholecystektómia
HKH Chronická výpočtová cholecystitída
HE Cholecitectomy
CDA Holedohoduodenoanastomóza

Dátum vytvorenia protokolu je 2013.

Kategóriou pacientov sú dospelí pacienti s chronickou výpočtovou cholecystitídou.

Používatelia protokolu: praktickí lekári, chirurgovia

klasifikácia

Klinická klasifikácia
Postupne

Klinická klasifikácia

nezakotvený
- asymptomatický (latentný)
- symptomatický

Fáza za prítomnosti žlčových kameňov
- žlčový kal (pre-kameň)
- kameň (kamene) *

počet kameňov
- jednoposteľová
- násobok

lokalizácia
- žlčníka
- žlčové kanály **

komplikácie

cholecystitída:
- ostrý
- chronický

Akútna cholecystitída:
- empyém žlčníka
- bublina absces
- akútnej perforácie žlčníka alebo cystického kanála
- žlčníka fistula
- kvapkavý žlčník

cholangitída:
- ostrý
- chronický

- obštrukčná žltačka
- striktúry žlčovodu a zvierača Oddi
- syndróm mirizi
- perforácie spoločného žlčovodu
- fistula spoločný žlčovod
- cholangiogénne abscesy
- črevnej obštrukcie v dôsledku žlčových kameňov
- biliárna pankreatitída

* V diagnóze sa neuvádza názov kamenného pódia, uvádzajú sa len jeho vlastnosti počtom a lokalizáciou žlčových kameňov.
** Ak je to možné, uveďte, ktoré

diagnostika

Zoznam hlavných a dodatočných diagnostických opatrení

Hlavné diagnostické opatrenia
- Všeobecný krvný test
- rozbor moču
- Čas zrážania kapilárnej krvi
- koagulácia
- Bilirubín a jeho frakcie
- Definícia AST
- Definícia ALT
- Stanovenie močoviny a kreatinínu
- Stanovenie celkových proteínových a proteínových frakcií
- Stanovenie cholesterolu v krvi
- Stanovenie hladiny cukru v krvi
- microreaction
- HIV
- HbsAg, Anti-HCV
- coprogram
- Stanovenie amylázy v krvi
- Stanovenie alkalickej fosfatázy
- Stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora
- ECG
- Prehľad rádiografie hrudníka
- Ultrazvuk hepatoduodenálnej zóny a brušných orgánov
- EFGDS
- Terapeutické vyšetrenie

Ďalšie diagnostické opatrenia:
- Duodenálna intubácia
- Počítačová tomografia
- Magnetická rezonančná Cholangiografia
- Gepatobiliostsintigrafiya
- ERCP
- Bakteriologické, cytologické a biochemické vyšetrenie obsahu dvanástnika

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a história:

Pri biliárnej dyspepsii:
- znížená chuť do jedla;
- pocit horkosti a suchosti v ústach;
- nevoľnosť ráno alebo po užití určitého druhu jedla, niekedy zvracanie žlče, neprináša úľavu;
- abdominálna distenzia, nestabilná stolica so sklonom k ​​zápche.

S mierne výrazným syndrómom bolesti brucha
- tupá boľavá bolesť alebo pocit ťažkosti alebo tlaku v pravom hornom kvadrante brucha konštantnej povahy, zhoršený hlbokým dychom, v polohe na ľavej strane, klesajúcej v nútenej polohe - na pravej strane s nohami zastrčenými do žalúdka.

Biliárny záchvat koliky
- k útoku dochádza náhle, na pozadí úplnej pohody, zvyčajne večer alebo v noci. Vyznačuje sa ťažkou spastickou bolesťou, ktorú pacienti označujú ako rezanie, trhanie alebo piercing. Intenzita bolesti v priebehu niekoľkých minút sa zvyšuje na maximum. Pacient sa ponáhľa v posteli, nemôže nájsť pozíciu, ktorá by zmiernila utrpenie, stonanie, výkriky s úškrnom bolesti na tvári. Možno, že rozvoj bolesti šoku. Niekedy počas útoku sa bolestivé pocity líšia intenzitou vo vlnách.
- nadmerné potenie, tachykardia, nevoľnosť, slabé zvracanie žlč, neprináša úľavu, nadúvanie
- bolesť v pravej hypochondriu, najčastejšie v projekcii žlčníka alebo epigastrickej oblasti, s typickým ožarovaním pozdĺž pravej polovice tela - chrbta a hore - pod lopatkou, do kľúčnej kosti a supraclavikulárnej oblasti, ramena, krku a čeľuste. Zriedkavejšie, bolesť vyžaruje doľava - za hrudnou kosťou, v oblasti srdca, napodobňujúca (alebo provokujúcu) záchvat anginy pectoris (angina S.P. Botkin alebo syndróm cholecystokardu)
Trvanie záchvatu žlčovej koliky sa pohybuje od 15 minút do 5 hodín Na konci ataku má pacient nejaký čas nepríjemný pocit v oblasti pečene. Bolesť sa opakuje v rôznych intervaloch.
Niekedy po ústupe bolesti spojenej s biliárnou kolikou sa môžu objaviť známky obštrukčnej žltačky. S nekomplikovanými žlčovými kameňmi je žltačka krátkodobá. Pacienti zaznamenali mierne žltnutie skléry a kože, krátke stmavnutie moču a odfarbenie výkalov.

Fyzické vyšetrenie:
- silná bolesť pri hmatoch v epigastriu a pravej hypochondriu, vyžarujúca nahor, na pravé rameno, krk a chrbát pod pravým lopatkou,
- nadúvanie,
- bolesť pri pohmate v mieste žlčníka.
- stredná tachykardia (až 100 úderov za 1 minútu).
- ikterické farbenie kože a skléry
- typický obraz obštrukčnej žltačky: moč sa stáva tmavým, penivý, výkaly sa menia, pretrváva svrbenie pokožky, zbavuje pacienta spánku, poškrabáva pokožku.
- keď je kameň uštipnutý v bradavke Vateri, bolesti sú lokalizované v epigastriu s ožiarením chrbta a obidvoch hypochondrí.
- počas útoku alebo bezprostredne po ňom sa moč stmavne (výstup v krvi a moči žlčových pigmentov)
- horúčka (do 39-40 ° C) s úžasným chladom a potením
- obmedzené svalové napätie v pravej hypochondriu a ostré bolesti pri prehmataní tejto oblasti.
- pozitívny symptóm phrenicus (symptóm Mussi-Georgievského), príznaky Ortnera a Murphyho
- hmatateľného dna intenzívneho, ostro bolestivého žlčníka
- s progresiou zápalového procesu je pozorovaná lokálna peritonitída
- niekedy je bolestivá infiltrácia palpovaná v pravej hypochondriu bez lokálnych príznakov peritoneálneho podráždenia
- Shchetkin-Blumbergov príznak s perforáciou žlčníka alebo s prielomom vytvoreného vredu vezikuly.

Laboratórne testy
- Pri všeobecnej analýze krvi pri akútnej cholecystitíde alebo cholangitíde sa neutrofilná leukocytóza detegovala s leukocytovým posunom doľava, urýchlila ESR.
- Pri všeobecnej analýze moču v prsníku sa zisťujú žlčové pigmenty.
- V prípade MF dochádza k zvýšeniu celkového bilirubínu v dôsledku jeho priamej frakcie.
- Pri symptómoch zlyhania pečene dochádza k zvýšeniu hladiny aminotransferáz (AlT a AST), zvýšeniu aktivity alkalickej fosfatázy, hypercholesterolémie, hypoproteinémie a dysproteinémie. Zvýšenie protrombínu a trombínového času sa môže pozorovať v koagulograme.
- S účasťou na procese pankreasu - zvýšenie hladiny amylázy a glukózy v krvi

Inštrumentálne štúdie
Ultrazvuk je hlavnou diagnostickou metódou ICD.
Orálna cholecystografia umožňuje posúdiť funkčný stav žlčníka, rádiolucenciu zubného kameňa a stupeň ich kalcifikácie. Tieto informácie sú mimoriadne dôležité pre výber pacientov na lítolytickú terapiu a extrakorporálnu litotripsiu (ECLT).
Intravenózna cholegrafia umožňuje získať jasný obraz nielen žlčníka, ale aj extrahepatických žlčovodov.
ERCP pomáha objasniť stav žlčových ciest.
Skenovanie pečene a žlčových ciest umožňuje podozrenie na prítomnosť zubného kameňa alebo striktúry v nich, na posúdenie funkčného stavu žlčníka a pečeňových buniek.
Údaje pre odborné poradenstvo: t
Konzultácia s onkológom v prípade podozrenia na rakovinu žlčových ciest alebo pankreatickej hlavy.