Pankreatické kanály

Jednou z funkcií žľazy, nazývanej pankreas, je produkcia pankreatických enzýmov pre gastrointestinálny systém. Pankreatické kanály sú považované za jeden z hlavných účastníkov transportu a extrakcie tráviacich sekrétov. Podľa neho sú enzýmy produkované acini vystavené v dvanástniku. Rozlišujte hlavný kanál pankreasu, príslušenstvo a malé duktálne kanály.

Všeobecné informácie o tele

Pankreas sa nachádza takmer v strede tela naproti 1 - 2. Stavca pásu v retroperitoneálnej dutine. Na základe mena môžeme povedať, že sa nachádza pod žalúdkom, čo je typické pre polohu na bruchu. Ak osoba stojí, žalúdok a žľaza sú na rovnakej úrovni. Sú oddelené tukovou vrstvou - caul. Telo tela je podlhovasté a je rozdelené do troch častí:

• hlava, ktorá susedí s dvanástnikom, sa nachádza na 1. až 3. bedrovom chrbtici, najmasívnejšie;
• telo, ktoré má tvar trojuholníka, preto má vo svojej anatómii tri okraje a nachádza sa na úrovni 1 bedrového stavca;
• chvost, ktorý má kužeľovitý tvar.

Vzhľadom na charakter vykonávaných funkcií sa železo delí na exokrinné a endokrinné zložky. Prvá tvorí hlavnú časť tela. Sú to acini a lobuly tvorené exokrinnými pankreatickými bunkami. Tieto bunky produkujú hlavné enzýmy pre tráviaci systém - amylázu, lipázu, proteázu. Prostredníctvom malých kanálikov z acini sa enzýmy vylučujú väčšími kanálmi do hlavného kanála pankreasu, čo vedie k črevám - Wirsungovu pankreatickému kanálu.

Endokrinné zložky sú lokalizované v hrúbke exokrinnej hmoty (len 1% celkovej telesnej hmotnosti). Ich hustota sa zvyšuje smerom k chvostu žľazy. Ide o malé okrúhle bunky, tzv. Langerhansove ostrovčeky. Tieto útvary sú husto prepletené s krvnými kapilárami, takže ich tajomstvo sa okamžite dostane do krvi. Hlavnou úlohou týchto buniek je kontrolovať metabolické procesy vylučovaním hormónov. Dva z nich sú produkované len pankreasom: inzulínom a glukonom.

Štruktúra výtokových kanálov telesa

Systém vylučovania sekrécie pozostáva z dvoch veľkých kanálov. Hlavným z nich je kanál Wirsung, ďalším je kanál Santorini. Hlavný kanál vzniká v chvoste žľazy a prechádza celým orgánom. Kanál má tvar oblúka alebo písmena S, najčastejšie opakujúci tvar upchávky. Zúženie kanála pankreasu je jasne viditeľné od hlavy k chvostu. V celej svojej dĺžke sa spája s menšími kanálmi. Ich štruktúra a množstvo pre každú osobu sú individuálne. Niektoré majú štruktúru trupu, potom počet tubulov dosahuje 30, iné - voľné, v ktorých môžete počítať až 60 malých kanálov. V prvom prípade sa vzdialenosť medzi malými kanálmi pohybuje od 0,6 do 1,6 cm a v druhom je to oveľa menej - od 0,08 do 0,2 cm.

Hlavný kanál pankreasu prechádza celým orgánom do hlavy, kde prúdi do dvanástnika cez lumen. V sútoku vytvoril ventil, ktorý sa nazýva zvierač Oddi. Riadi výstup enzýmov zo žľazy. 0,3 cm pred sfinkterom prúdi kanál Santorini do hlavného kanála vylučovania. V ojedinelých prípadoch má nezávislú cestu zo žľazy, ktorá nie je pripisovaná patológii. Takáto štruktúra nemá nepriaznivý vplyv na celkový zdravotný stav osoby.

Veľkosti normálnych výstupných kanálov

Hlavný vylučovací kanál vzniká v chvoste a končí v mieste spojenia hlavy a čreva pankreasu. Normálna dĺžka kanála Virunga je 16-23 cm, priemer potrubia sa postupne zužuje smerom k chvostu. Na rôznych miestach dosahujú hodnoty:

• na začiatku - 0,1–0,17 cm;
• v oblasti tela - 0,24–0,26 cm;
• pri výstupe - 0,28–0,33 cm.

Späť na obsah

Kde sa otvárajú kanály žliaz a pečene?

V oblasti hlavy Wirsungu sa kanál spája so Santorínom a spoločným žlčovodom. Po priechode cez lúmen otvorený do čreva s veľkou bradavkou Vater (duodenálna). Sútok vylučovacích kanálov pečene a pankreasu prechádza spoločným žlčovodom. Vzniká po sútoku žlčníka a bežného pečeňového kanála v pečeni. U 40% ľudí sa prívodný kanál otvára do čreva oddelene s malou duodenálnou bradavkou.

U 40% ľudí sa prívodný kanál otvára do čreva oddelene s malou duodenálnou bradavkou.

V anatómii spojenia vylučovacích kanálikov pankreasu a pečene sa rozlišujú 4 štruktúry. Prvý prípad je charakteristický pre 55%, keď je na sútoku kanálov vytvorená spoločná ampulka. S touto štruktúrou sfinkter ovláda oba východy. V druhom prípade sa vylučovacie kanály spoja bez vytvorenia ampúl a potom sa otvoria do čreva. Táto lokalita sa nachádza v 34% ľudí. Zriedkavé je 3. typ umiestnenia východov (4%), keď hlavné kanály pečene a pankreasu prúdia oddelene. Štvrtý prípad je zvláštny až 8,4%, v ktorom sú obidva kanály vylučovania vo veľkej vzdialenosti od dvanástnikovej papily.

Anomálie a dilatácia potrubia

Zmeny a odchýlky v anatómii orgánu sa označujú ako abnormálny vývoj. Príčiny sú zvyčajne vrodené. Genetické defekty môžu viesť k bifurkácii hlavného kanála, čo vedie k vytvoreniu dvojice hlavných vylučovacích vetiev. Možné zúženie - stenóza. V dôsledku stagnácie alebo blokovania malých tubulov a hlavného kanála sa vyvíja pankreatitída. Zúženie vylučovacích tubulov vedie k zažívacím problémom. Stagnácia a zmeny tekutín vyvolávajú cystickú fibrózu, ktorá spôsobuje modifikácie nielen žľazy, ale aj niektorých telesných systémov.

5% ľudí môže vytvoriť ďalší kanál, ktorý sa nazýva abberant (dodatočný). Začne v oblasti hlavy a cez Heliho sfinkter odtiahne tráviace enzýmy do čreva. Ďalší kanál vylučovania sa nepovažuje za ochorenie, ale vyžaduje osobitné štúdium a liečbu. Je potrebné poznamenať, že blokáda často spôsobuje záchvaty akútnej pankreatitídy.

Normálna veľkosť Wirsungovho kanála je 0,2 cm a zmena veľkosti vedie k poruche pankreasu. Dilatácia potrubia môže viesť k vzniku nádoru alebo kameňov v žľaze. Časté prípady prekrývania sa intrapancreatic duct v pankrease, rozvoj chronickej pankreatitídy. Akútne formy ochorenia často vyžadujú pankreatektómiu (odstránenie orgánu).

ktorá časť pečeňových ciest tráviaceho systému otvorená

Duodenum je počiatočným delením tenkého čreva.
lumen čreva otvára veľké prúdy tráviacich žliaz (pečeň a
slinivky brušnej).

V dvanástniku sa rozlišujú:
1- hore;
2 - horný ohyb dvanástnika;

3- smerom nadol. Na ľavom povrchu sa tvoria sliznice
pozdĺžny záhyb, kde sa otvárajú kanály pečene a pankreasu
rakovina;

Štruktúra pankreatických kanálikov a ich patológia

Pankreatické kanály sú systém veľkých rezervoárov tvorených kanálmi prvého rádu prúdiacimi do hlavného odtokového kanála. Na druhej strane sú vytvorené z kanálov s menším priemerom. Vďaka nim dochádza k transportu enzýmov šťavy pankreasu vylučovaných sekrečnými bunkami acini do lúmenu tenkého čreva, kde sa otvára pankreatický kanál. Enzýmy vytvorené v žľaze vstupujú do dvanástnika cez hlavný (wirsung) kanál na mieste Vaterovej papily duodena v dôsledku Oddiho zvierača.

Všeobecné informácie o duktálnom systéme pankreasu

Systém vylučovacích kanálikov pankreasu začína v acini: malé vylučovacie kanály lobúl sa spájajú do väčších kanálov, ktoré opúšťajú laloky (každý z nich sa skladá z niekoľkých lalokov) a spadajú do spoločného vylučovacieho kanála. To sa tiahne cez žľazu v priamej línii, začína na chvoste a končí v čele orgánu. Tam sa ďalší kanál - Santorinia pripojí ku kanálu Wirsung. Jeho názov pochádza z názvu talianskeho anatóma D. Santoriniho, ktorý ho objavil a opísal. Potom je hlavný vylučovací kanál spojený so spoločným žlčovodom (choledochus).

Pankreatický kanálik tečie do dvanástnika cez veľkú papriku tenkého čreva. Sútok kanála Santorini do duodena v 40% sa vyskytuje oddelene od hlavného potrubia. Zobrazuje sa cez malú bradavku, ktorá je 2 cm nad Vaterom. Prípady, keď je ďalší kanál neprítomný, sú opísané.

Kanály Santorini a Wirsung sú prepojené širokou sieťou anastomóz. Drenážny systém hlavného potrubia má voľnú alebo hlavnú konštrukciu:

• kmeň: má asi 30 - 34 malých kanálov, tečúcich do Wirsungu, sú umiestnené vo vzdialenosti 5 mm;
• voľné: 55 - 60 kanálov vo vzdialenosti 1 - 2 mm medzi nimi.

Anatómia kanálov

Kanály pankreasu a žlčníka odstraňujú enzýmy v sekrécii pankreasu do lúmenu dvanástnika. Existujú 4 typy anatomickej lokalizácie koncových častí pankreatických a žlčových ciest:

Typ 1 je zaznamenaný v 55% prípadov: Wirsung a spoločný žlčový kanál (choledoch) sa skombinujú do jednej ampulky, ktorá vďaka Oddiho zvieraču vychádza cez bradavky Vaters.

Typ 2 - (33%): obidva vylučovacie kanály sú spojené v bezprostrednej blízkosti Oddiho zvierača bez vytvorenia spoločnej ampulky.

Typ 3 - (4%): každý kanál vstupuje do lúmenu čreva samostatne, nezávisle od druhého, cez veľké a malé bradavky Vater.

4. typ - (8%): ​​oba kanály sa spoja v značnej vzdialenosti od veľkej Vaterovej vsuvky.

Čo je to Wirsungov kanál?

Autor objavu spoločného vylučovacieho kanála pankreasu - nemecký anatóm Johann Wirsung. Hlavný kanál pankreasu je pomenovaný podľa neho - Virungovov kanál. Nachádza sa pozdĺž celej žľazy, v hrúbke od chvosta k hlave. Tvoria ho viaceré koalescentné lobulárne kanály. V čele wirsung, kanál opakuje jeho tvar a robí ohyb.

Dĺžka hlavného kanála pankreasu - 16 - 23 cm, veľkosť jeho lúmenu v chvoste - 1 mm, k hlave sa zvyšuje na 3-4 mm. Je dobre viditeľná počas vyšetrenia počas ultrazvuku.

Tvar kanála Wirsung je individuálny:

V hlave pankreasu do hlavného potrubia tečie ďalší výstupný kanál. Na konci Wirsungovho kanálu je Oddiho zvierač, ktorý sa otvára do lúmenu dvanástnika. Hlavný kanál riadi a reguluje vylučovanie enzýmov v pankreatickej šťave v tenkom čreve.

Patológie kanálikov pankreasu

Zmeny v štruktúre a odchýlky v štruktúre kanálov sú vývojové anomálie. Získaná patológia je tiež opísaná.

Genetické defekty môžu spôsobiť rozdelenie v spoločnom kanáli: je rozdelené na dve vetvy.

Medzi hlavné patológie kanálov patria:

V parenchýme pankreasu sa vyvíja cystická fibróza - v dôsledku stagnácie a zmien tekutín.

Keď sa kanály zužujú, oblasti pred stenózou expandujú, čo vedie k ich stagnácii. S rozšírením Wirsungovho potrubia sa v tomto mieste vytvára zvýšený tlak.

Hlavnou príčinou pankreatitídy je blokáda hlavných kanálikov. Vyskytuje sa zablokovanie malých kanálov a ich rozšírenie za miesto stenózy - vytvárajú zvýšený tlak.

Príčiny a príznaky

Norma potrubia je nastavená: mala by mať hladké steny a lumen by mal byť čistý, bez podielov. V patológii potrubia sa povrch jeho vnútorných stien stáva nerovnomerným - ďalej zhoršuje jeho stav. Na identifikáciu takýchto zmien na ultrazvuku je potrebné vizualizovať nielen hlavu pankreasu, ale aj celý žlčový trakt.

Dôvody rozšírenia kanálov zahŕňajú:

• malígna tvorba hlavy pankreasu alebo ampúl Vaterovej papily duodena - to je sprevádzané obštrukčnou žltačkou;
• kamene, ktoré prekrývajú priepustnosť spoločného pankreatického kanála, ktoré sú často kombinované so žlčovými kameňmi a dilatáciou (expanziou) spoločného žlčovodu;
• chronický zápalový proces v pankrease;
• striktúry, ktoré sa vyvinuli po operácii (čiastočná pankreatektómia, resekcia Whipple).

S rozvojom nádoru alebo tvorbou zubného kameňa, príznaky chýbajú, kým sa vzdelanie nezvýši na 4 cm, čo zvyšuje riziko ochorenia a zložitosti diagnózy: len vtedy, keď sa dosiahnu pôsobivé objemy, nádor alebo kameň začnú narušovať fungovanie orgánu. Rakovina pankreasu sa spravidla zisťuje v štádiách 3 alebo 4, keď nádor už aktívne rastie v životne dôležitých orgánoch a cievach, čo znemožňuje jeho úplné odstránenie. Šanca na prežitie v takýchto prípadoch je extrémne nízka.

Pretože spoločný proces žlčových ciest je tiež zapojený do procesu, ktorý je vo väčšine prípadov spojený v oblasti hlavy pankreasu s Wirsungovým kanálom, je žltačka jedným z prvých príznakov. Podľa mechanizmu vývoja je obštrukčná, mechanická. Vyvíja sa cholecystitída. Ďalšie kamene sa tvoria, ktoré môžu upchať žlčník a jeho kanály. Patologický proces sa zintenzívňuje, kameňový močový mechúr sa zapáli a transformuje na cholelitiázu.

Okrem žltačky sa objavujú aj iné príznaky:

• bolesť s rôznou intenzitou v ľavej hypochondriu s ožarovaním dolnej časti chrbta;
• strata chuti do jedla a rýchly úbytok hmotnosti;
• nevoľnosť, vracanie, nepríjemné pocity v žalúdku počas jedenia - pretože žalúdok, pečeň, tenké črevo a hrubé črevo (hrubé črevo) a iné zažívacie orgány ohraničujú pankreas a podieľajú sa na patologickom procese;
• smäd, všeobecná slabosť, prudký pokles pracovnej schopnosti.

Podľa lekárskych štatistík sa kamene v kanálikoch zriedkavo vyvíjajú, ale sú zahrnuté do zoznamu patológií pankreasu. Môžu sa vyskytovať nezávisle alebo môžu byť výsledkom pankreatitídy. Ak sa kameň tvorí v kanáli virsung, v mieste jeho lokalizácie sa vyskytne prekážka a vnútorný tlak sa zvyšuje. Enzýmy nie sú odklonené do dvanástnika, pod tlakom retrográdne vstupujú do tkaniva žľazy a začína sa proces autolýzy - vlastné trávenie. Parenchyma žľazy je zničená - vyvíja sa pankreatonekróza, dochádza k masívnej smrti buniek pankreasu. To zodpovedá ťažkej pankreatitíde s vysokou mortalitou. Konzervatívna liečba je neúčinná. Liečba sa uskutočňuje chirurgicky.

diagnostika

Diagnóza sa vykonáva pomocou laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu.

Laboratórium obsahuje definíciu biochemických analýz:

• diastáza krvi a moču;
• transaminázy (ALT, AST, GGT), bilirubín, celkový proteín a frakcie;
• koprogram - analýza výkalov.

Okrem toho platí:

• Ultrazvuk abdominálneho a retroperitoneálneho priestoru;
• EFGDS - esofagoduodenoskopia;
• CT alebo MRI;
• angiografia pankreasu;
• laparoskopická diagnóza.

Najjednoduchšou metódou funkčnej diagnostiky je ultrazvuk. Ak sa pozeráte na pankreas úplne, od hlavy k päte, dochádza k výraznej zmene priemeru hlavného spoločného kanála: zväčšuje sa lumen kanála. Môžete tiež jasne vidieť parenchymálne orgány susediace s ňou, určiť zvýšenie alebo zníženie veľkosti samotnej žľazy a hlavného kanála, určiť patologické formácie vo forme cyst, zubného kameňa, nádorov, určiť hustotu a homogenitu tkanív. Zápal v parenchýme orgánu môže významne zvýšiť jeho hustotu, ako aj hrúbku stien kanálov. V tomto prípade nie je možné vizualizovať Wirsungov kanál a zmeny v ňom a na objasnenie diagnózy sú potrebné ďalšie metódy výskumu.

EGD umožňuje použitie špeciálneho optického zariadenia na posúdenie stavu sliznice pažeráka, žalúdka, dvanástnikovej banky, na zistenie zúženia dvanástnika prstencovou RV.

Na získanie úsekov po jednotlivých častiach je predpísaná MRI - najpresnejší spôsob, ako podrobne študovať Wirsungov kanál.

liečba

Asymptomatické abnormality pankreatických kanálikov nevyžadujú liečbu. Terapia patológie vylučovacích kanálov pankreasu je redukovaná na korekciu ochorení, ktoré spôsobili zmeny v kanáloch alebo ich komplikáciách. Záleží na závažnosti ochorenia a rozsahu lézie pankreasu. Používajú sa konzervatívne a chirurgické liečebné metódy.

Všetkým pacientom s funkčnými poruchami pankreasu z hľadiska komplexnej liečby je priradená Pevznerova diéta číslo 5p. Vylučuje použitie mastných, vyprážaných, korenených, údených, slaných potravín. Počas obdobia exacerbácie ochorení zažívacieho traktu, ktoré vznikli v dôsledku enzymatických porúch, sa odporúča užívať potravu v malých porciách 5-6 krát denne. Potraviny by mali byť dusené, musí byť varené alebo dusené, ale nie vyprážané. Je potrebné zahrnúť dostatočné množstvo ľahko stráviteľných proteínov (chudé mäso, ryby), veľa vlákniny (kaše, tepelne spracované a nasekané ovocie a zeleninu).

Priradená náhrada enzýmu av prípade potreby liečba znižujúca hladinu glukózy v rozpore s metabolizmom sacharidov.

Na jednotke intenzívnej starostlivosti sa používa skupina antisekrečných liekov, inhibítorov proteáz. Inhibujú sekréciu pankreatických enzýmov - Contrical, Trasilol, Gordox. Pantripina. V poslednej dobe sa ich úloha v liečbe znížila a použitie je obmedzené z dôvodu vysokých vedľajších účinkov - výrazných alergických reakcií, ktoré v závažnosti a nebezpečenstve prevyšujú terapeutický účinok.

Okrem toho terapia pozostáva zo súboru aktivít, ktoré prispievajú k obnoveniu funkčnej aktivity tráviacich orgánov. Použite:

• antispazmodické, anticholinergné, analgetické liečivá na zmiernenie symptómov bolesti;
• Blokáda novokinínu s vysokou intenzitou bolesti;
• umelý rastový hormón - rastový hormón (Octreocide, Sandostatin) na zníženie produkcie enzýmov;
• inhibítory protónovej pumpy so zvýšenou kyslosťou žalúdočnej šťavy, čo značne zvyšuje syntézu pankreatických enzýmov;
• antibakteriálne liečivá na liečenie alebo prevenciu infekcie v kombinácii s antimikrobiálnym liečivom (Metronidazol);
• antihistaminiká;
• diuretikum pre edém pankreasu.

Anomálie vývoja kanálov

Anomálie kanálov - odchýlka od normy ich anatomickej štruktúry alebo funkčnej činnosti. Anomálie vylučovacích kanálov pankreasu sú:

Medzi anomálie, ktoré sa vyskytujú pri narodení, patria:

• neprítomnosť Santoriniho vypúšťacieho kanála;
• oddelený prítok do tenkého čreva Wirsungovho a ďalšieho potrubia;
• zmeny cystického vedenia;
• prstencovú prostatu, v ktorej kanál má tvar slučky;
• špirálovitá pankreas (spoločný kanál žľazy je tiež špirálová);
• ďalšie RV.

Získané anomálie zahŕňajú cystickú fibróznu pankreatitídu, ktorá sa vyvíja prevažne u dojčiat. Toto je najčastejšie spojené s atresiou, patologickou hypoplaziou alebo úplnou neprítomnosťou kanálov, v dôsledku čoho vznikajú cystické formácie. Neprítomnosť alebo prudko znížený počet tubulov vedie k tomu, že enzýmy nevstupujú do čreva a ich počet v črevnej šťave sa výrazne znižuje. To spôsobuje porušenie procesov trávenia a absorpcie v čreve živín. Táto podmienka postupne vedie k:

• nízky prírastok hmotnosti a dobrá chuť do jedla;
• postupného vyčerpania dieťaťa bez zjavného dôvodu;
• zaostávanie v raste;
• intestinálnej obštrukcie.

Ak sa dieťa narodí s anomáliou, ktorú predstavuje pankreas v tvare prstenca, nemusí počas života vykazovať žiadne klinické príznaky. Niekedy sa nájde náhodou s podrobným vyšetrením len v starobe. Pankreatický kanál v takýchto prípadoch tvorí slučku. Abnormálny vývoj spočíva v tom, že tkanivá pankreasu opásajú zostupnú časť dvanástnika a postupne sa zužujú. Zároveň neúplný vývoj kanálov vedie k stagnácii v antru žalúdka a tým k zhoršenej práci v dvanástnikovej žiarovke. V tejto súvislosti rozvíjať:

• peptický vred alebo dvanástnikový vred;
• ochorenie žlčových kameňov.

Bolo tiež zistené, že vývoj všetkých acinárových žliaz, na ktoré sú pankreas aj slinné (vrátane sublingválneho) rovnaké. Existuje vzťah medzi vrodenou patológiou týchto žliaz. Niekedy dochádza k vrodenej expanzii choledochusu - spoločného žlčovodu - s ďalším rozvojom zápalového procesu - cholangitídy.

Príčiny anomálií

Príčiny abnormálneho vývoja kanálov vo väčšine prípadov nie sú známe. Najčastejšie sú spôsobené:

• genetické zmeny;
• nepriaznivé faktory, ktorým je tehotná žena vystavená: fajčenie, alkohol, drogy a účinky žiarenia, vysoká teplota;
• infekcie u žien počas tehotenstva: rubeola, herpes, listerióza (ovplyvňuje imunitné tkanivá a pečeň) a ďalšie;
• neustále stresujúce situácie;
• používanie zakázaných tehotných drog.

V dôsledku neskorej diagnostiky a nedostatku adekvátnej liečby môžu zmeny v pankreatických kanálikoch postupne viesť k narušeniu zažívacích procesov a ireverzibilným účinkom v tkanivách orgánov. Aby ste tomu predišli, musíte byť pozorní voči svojmu zdraviu, vzdať sa zlých návykov, jesť správne, vyhnúť sa stresu a ak sa necítite dobre, mali by ste kontaktovať špecialistov bez vlastného liečenia.

Tam, kde prúdi pankreatický kanál

Medzi tráviacimi orgánmi, ako sú hrubé črevo a tenké črevo, pečeň, žalúdok, žlčník, pankreas je nevyhnutné. Bez riadneho fungovania tohto orgánu je samotná existencia organizmu nemožná.

Samotná pankreas je komplexný systém, z ktorého každá časť je zodpovedná za špecifickú funkciu. Pankreatické kanály majú tiež svoju vlastnú funkčnosť.

Štruktúra a funkcia

Pankreas je najväčšou žľazou ľudského tela, má predĺžený tvar, je rozdelený na hlavu, chvost a telo. Vykonáva dve dôležité funkcie:

• produkuje pankreatickú šťavu, ktorá je potrebná na to, aby telo rozložilo sacharidy, tuky a bielkoviny;
• syntetizuje hormóny, vrátane inzulínu, enzýmu, ktorý podporuje normálne hladiny glukózy v tele.

Pankreas je úzko prepojený s dvanástnikom, je to miesto, kde pankreatická šťava prichádza rozbiť jedlo. Duodenum pevne zapadá do tej časti pankreasu, ktorá sa nazýva hlava orgánu, pričom spojenie medzi nimi sa uskutočňuje pomocou kanálov.

• Štruktúra hlavného potrubia.

Hlavný kanál pankreasu sa nazýva Virungiho kanál (podľa nemeckého vedca, ktorý ho objavil). Prechádza celým telom, nachádza sa v blízkosti zadnej steny žľazy. Hlavný kanál je vytvorený z malých kanálov umiestnených v pankrease, kde sú navzájom prepojené.

Počet kanálov individuálne pre každý organizmus.

1. Dĺžka od 20 do 22 centimetrov.
2. Priemer v chvoste tela nie je väčší ako 1 mm.
3. Priemer v hlave tela sa zvyšuje z 3 na 4 mm.

Hlavný kanál je oblúkovitý, zriedka vo forme kolena alebo latinky S.

Na konci kanála je zvierač, ktorý sa otvára do dvanástnika. Potrubie je zodpovedné za reguláciu a kontrolu vylučovanej šťavy pankreasu, ktorá vstupuje do ľudského čreva.

• Štruktúra ostatných kanálov.

Hlava pankreasu slúži ako miesto, kde sa hlavný kanál spája s dodatočným (Santorin), potom prúdia do spoločnej žlče. To sa zase otvára veľkou dvanástnikovou papílou priamo do zostupnej časti dvanástnika.

Približne v polovici svetovej populácie sa ďalší pankreatický kanál otvára priamo do dvanástnika, bez ohľadu na hlavné potrubie, prechádzajúce cez malú dvanástnikovú bradavku. Koncové úseky žlče a hlavné kanály môžu byť umiestnené odlišne.

Anomálie v kanáloch tela

Anomálie vo vývoji pankreasu a jeho kanálikov, ktoré sú úzko prepojené s pečeňou a dvanástnikom, môžu byť dvoch typov:

• vrodené anomálie;
• získané anomálie.

Prvý typ zahŕňa: rôznorodú štruktúru, neprítomnosť ďalšieho potrubia, nezávislý sútok hlavných a ďalších kanálov do dvanástnika, výskyt vrodených cystických útvarov a vývoj cystickej fibróznej pankreatitídy v detstve.

Exkrečné kanály pankreasu sa môžu líšiť v nasledujúcej štruktúre:

• Typ trupu. Je charakterizovaný nasledovne: kanály vylučovania prúdia do hlavného prúdu cez inú, skôr veľkú vzdialenosť (až do centimetrov od seba), nachádzajúcich sa v rôznych uhloch. V celom tele je nedostatok rozsiahlej siete tubulov, čo nie je normou.
• Voľný typ. V tomto prípade je vrodenou anomáliou to, že celý orgán je preniknutý extrémne hustou sieťou tubulov, ktorá tečie do hlavného kanála. Existujú aj prechodné typy medzi dvoma hlavnými typmi anomálneho vývoja štruktúry.

Neprítomnosť ďalšieho kanála alebo jeho prítok do dvanástnika s vlastnými ústami, ktorý sa nachádza nad hlavnou, sa tiež označuje ako abnormálny vývoj.

Atresia (patologická neprítomnosť prirodzených kanálov) kanálov a nerozvinutá sieť tubulov v orgáne môže viesť k výskytu cystických útvarov v pankrease. Toto ochorenie je najcitlivejšie na malé deti.

Blokovanie alebo neprítomnosť tubulov vedie k prudkému poklesu enzýmu pankreasu v žalúdočnej šťave, čo vedie k narušeniu absorpcie živín. Príznaky abnormálneho vývoja u detí:

• spomalenie rastu;
• slabý prírastok hmotnosti s dobrou chuťou;
• vyčerpania;
• črevnej obštrukcie.

Vrodená anomália vo forme prstencovitého tvaru pankreasu vás nemusí informovať o sebe na mnoho rokov a môže byť zistená len u starších pacientov.

Povaha anomálie: orgánové tkanivo ako golier obopína dvanástnik, postupne ho zužuje v zostupnej časti. Zlý vývoj tubulov vedie k stagnácii v žalúdku a k malej funkčnosti dvanástnika. V tejto súvislosti pokračujú nasledujúce ochorenia:

• žalúdočný vred;
• ochorenie žlčových kameňov;
• dvanástnikový vred.

V zriedkavých prípadoch dochádza k expanzii spoločného žlčovodu, čo je výsledok cholangitídy.

Ďalšie pankreas - ďalšia vrodená anomália, ktorá môže byť diagnostikovaná v starobe. Získané ochorenia v dôsledku abnormálneho vývoja:

• dyspepsia;
• občas krvácanie v dôsledku ulcerácie abnormálneho orgánu;
• malígne a benígne nádory.

Liečime pečeň

Liečba, príznaky, lieky

Spoločný žlčovod sa otvára do čreva.

Žlčník a žlčové kanály

Žlčník (vesica biliaris; fallea) - nádoba v tvare hrušky na žlč; leží vo vlastnej brázde na viscerálnom povrchu pečene. Predný koniec, mierne vyčnievajúci za dolný okraj pečene, sa nazýva dno žlčníka (fundus vesicae falleae) (Obr. 106), zadný, zúžený, tvorí krk (collum vesicae falleae) a oblasť medzi dnom a krkom je telo močového mechúra ). Z hrdla bubliny začína cystický kanál (ductus cysticus) s dĺžkou 3-4 cm,

spojenie so spoločným pečeňovým kanálom, čo vedie k spoločnému žlčovodu (ductus choledochus), v ktorej sa nachádza zvierač (m. sphincterductus choledochi). pankreatická ampulka (ampulla hepatopancreatica). V mieste vstupu do čreva stena spoločného žlčového kanála obsahuje sval - sfinkter hepato-pankreatickej ampulky (m. Sfinkter ampullae).

Obr. 106. Žlčník, spoločný žlčovod, pankreas a dvanástnik, pohľad zozadu:

1 - telo pankreasu; 2 - slezinná žila; 3 - portálna žila; 4 - spoločný pečeňový kanál; 5 - cystický kanál; 6 - hrdlo žlčníka; 7 - spoločný žlčový kanál; 8 - telo žlčníka; 9 - dno žlčníka; 10 - dvanástnik; 11 - ampulka s pečeňovo-pankreatickým sfinkterom (sfinkter ampulky, Oddiho sfinkter); 12 - peritoneum; 13 - pankreatický kanál a jeho zvierač; 14 - bežný zvierač žlčovodov; 15 - hlava pankreasu; 16 - nadradená mesenterická artéria; 17 - lepšia mezenterická žila; 18 - pankreatický chvost

Röntgenová anatómia pečene a žlčových ciest Pri röntgenovom vyšetrení je pečeň definovaná ako tvorba tieňov. V moderných podmienkach je možné do pečene zaviesť kontrastnú látku a získať röntgen žlčových ciest (cholangiografia) alebo intrahepatické vetvy portálnej žily (porogram).

Cievky a nervy pečene Krv vstupuje do pečene cez portálnu žilu a vlastnú pečeňovú tepnu, ktorá sa rozvetvuje v parenchýme do jediného kapilárneho lôžka ("nádherná sieť"), z ktorého sa vytvárajú pečeňové žily. Vetvy portálnej žily a jej vlastná hepatálna artéria sú sprevádzané pečeňovými kanálmi, cez ktoré prúdi žlč. Na základe vlastností vetvenia ciev portálnej žily, pečeňovej tepny a priebehu kanálov v pečeni je pridelených 7 až 12 segmentov, častejšie 8.

Lymfy prúdia do pečeňových a celiakálnych lymfatických uzlín.

Inerváciu pečene vykonáva plexus pečeňového nervu.

Pankreas (pankreas) je predĺžený parenchymálny orgán, ktorý leží priečne za žalúdkom (Obr. 107). Celková dĺžka žľazy u dospelých je 12 - 16 cm, v žľaze je pravý zhrubnutý koniec - hlava (caput pancreatis), stredná časť - telo (corpus pancreatis) a ľavý zúžený koncový chvost (cauda pancreatis).

Hlava je zosilnená v prednom smere. Telo má tvar trojuholníkového hranolu. V ňom sú 3 povrchy: front-front (facies anterosuperior), back (facies posterior) a front-down (facies anteroinferior).

Vylučovací kanál pankreasu (ductus pancreaticus) je tvorený z malých kanálikov lalokov, približuje sa k ľavej stene zostupnej časti dvanástnika a prúdi do nej spolu so spoločným žlčovodom. Veľmi často sa vyskytuje vedľajší pankreatický kanál.

Štruktúra žľazy Pankreas patrí do komplexných alveolárnych tubulárnych žliaz. Vylučuje exokrinnú časť, ktorá sa podieľa na vývoji črevnej šťavy a endokrinný hormón vylučujúci inzulín, ktorý reguluje metabolizmus sacharidov. Exokrinná časť je veľká, pozostáva z acini, lobúl a kanálikov,

Obr. 107. Štruktúra a topografia pankreasu:

topografia žľazy: 1 - dvanástnik (zostupná časť); 2 - spoločný žlčový kanál; 3 - vlastná hepatálna artéria; 4 - portálna žila; 5 - inferior vena cava; 6 - kmeň celiakie; 7-aortu; 8 - slezina; 9 - pankreatický chvost; 10 a 11 - telo a hlava upchávky;

b - mikroskopický obraz: 1 - ostrovy endokrinných buniek medzi exokrinnými bunkami; 2 - medzistupňové potrubie; 3 - medzibunkové voľné spojivové tkanivo;

- makroskopický obraz: 1 - dodatočný vývodový kanál žľazy; 2 - spoločný žlčový kanál; 3 - pankreatický chvost; 4 - telo; 5 - hlava upchávky; 6 - vylučovací (hlavný) kanál pankreasu

a endokrinné (intrasecretory) - zo špeciálnych buniek ostrovčekov zozbieraných na veľmi malých ostrovoch.

Topografia žľazy Pankreas sa nachádza retroperitoneálne v hornej časti brušnej dutiny. Projektuje sa v pupočnej oblasti a hypoondriu vľavo. Hlava je na úrovni bedrových stavcov I-III, telo je na úrovni lumbálnej bedrovej kosti, chvost je na úrovni hrudných stavcov XI-XII. Za žľazou sú portálna žila a diafragma, nižšie - nadradené mesenterické cievy. Pozdĺž horného okraja sú cievy sleziny a lymfatické uzliny. Hlava je obklopená dvanástnikom.

Nádoby a nervy Prívod krvi do pankreasu sa vykonáva vetvami horných a dolných pankreatoduodenálnych tepien, ako aj vetvami slezinnej artérie. Žily rovnakého mena nesú krv do portálnej žily.

Lymfy prúdia do lymfatických uzlín pankreasu a sleziny.

Inervácia sa vykonáva zo sleziny a horného mezenterického plexu.

Brušná dutina a pobrušnice

Mnoho vnútorných orgánov sa nachádza v brušnej dutine (cavitas abdominis) - vnútorný priestor ohraničený prednou a laterálnou prednou brušnou stenou, za zadnou brušnou stenou (chrbtica a okolité svaly), nad bránicou a pod ňou podmienenou rovinou ťahanou cez hraničnú čiaru panvicu.

Vnútro brucha je lemované intraabdominálnou fasciou (fascia endoabdominalis). Parietálny list peritoneum tiež pokrýva vnútorné povrchy brucha: predné, laterálne, zadné a horné. Výsledkom je, že peritoneálny parietálny list tvorí peritoneálny vak, ktorý je u mužov uzavretý a u žien sa prenáša cez brušné otvorenie vajíčkovodu s vonkajším prostredím (Obr. 108).

Medzi parietálnym listom peritoneu a intraabdominálnou fasciou je vrstva celulózy, ktorá je rôzne exprimovaná v rôznych častiach. V prednej časti, v predperitoneálnom priestore, je málo vlákniny. Celulóza je vyvinutá najmä v chrbte, kde sa nachádzajú orgány, ktoré ležia retroperitoneálne a kde sa vytvára abdominálny priestor.

Obr. 108.Sagitálna abdominálna časť:

1, 8 a 13 - parietálny (stenový) list peritoneum; 2 - veľká žľaza; 3 - priečne hrubé črevo; 4 - žalúdok; 5 - otvor; 6 - pečeň; 7 - vrecká na upchávanie dutín; 9 a 11 - pankreas a dvanástnik, ležiace v retroperitoneálnom priestore; 10 - viscerálny (vnútorný) list peritonea, pokrývajúci orgán (žalúdok); 12 - mezentéria tenkého čreva; 14 - konečník; 15 - močový mechúr

retroperitoneálny). Parietálny list peritoneum (peritoneum parietale) prechádza do vnútorného listu (peritoneum viscerale), ktorý pokrýva mnoho orgánov umiestnených v brušnej dutine. Medzi parietálnymi a viscerálnymi listami peritoneu sa nachádza štrbinový priestor - dutina peritoneum (cavitas peritonei). Pri prechode viscerálneho peritoneum z jedného orgánu do druhého alebo viscerálneho

v parietálnych (alebo naopak) mezentériách, epipónoch, väzoch a záhyboch, ako aj v rade viac alebo menej izolovaných priestorov sú vytvorené vaky, priehlbiny, drážky, jamy, dutiny.

Ako vyplýva zo súkromnej anatómie, orgány nachádzajúce sa v bruchu majú odlišný vzťah k peritoneu:

1) môže byť pokryté peritoneum zo všetkých strán a leží intraperitoneálne - intraperitoneálne;

2) môžu byť pokryté pobrušnicou z troch strán - mesoperitoneálne;

3) môže byť na jednej strane pokryté pobrušnicou (extraperitoneálne) (obr. 109).

Ako už bolo spomenuté, v raných štádiách vývoja má tráviaca trubica dve mesentérie v celom rozsahu: dorzálne a ventrálne. Ten takmer všade prešiel opačným vývojom. Dorzálna mezentéria ako výchova, ktorá upevňuje rad orgánov do zadného brucha.

Obr. 109. Brušná dutina a orgány umiestnené v brušnej dutine. Horizontálne (priečne) rezanie tela medzi telom bedrových stavcov II a III: t

1 - retroperitoneálny priestor; 2 - obličky; 3 - zostupné hrubé črevo; 4 - peritoneálna dutina; 5 - parietálne peritoneum; 6 - rectus abdominis sval; 7 - mezentéria tenkého čreva; 8 - tenké črevo; 9 - viscerálne peritoneum; 10 - aortu; 11 - inferior vena cava; 12 - dvanástnik; 13 - lumbálny sval

Noahova stena, zachovaná na veľkú vzdialenosť. Osoba po narodení má nasledujúce mesenteries:

1) jejunum a ileum (mesenterium);

2) priečne hrubé črevo (mesocolon transversum);

3) sigmoidného hrubého čreva (mesocolon sigmoideum);

4) dodatok (mesoappendix).

Priečny hrubý črev a jeho mezentéria delia brušnú dutinu na dve podlažia: hornú a dolnú. V hornom poschodí sú umiestnené pečeň, žalúdok, slezina, v dolnom - jejunum a ileum, stúpajúce a klesajúce hrubé črevo a slepé črevo. V hornom poschodí tvoria peritoneálnu dutinu 3 vrecká: pečeňové, predgastrické a omentálne.

Pečeňové vrecko (b. Hepatica) je medzera okolo pravého laloku pečene.

Pre-gastrický vak (b. Pregastrica) je časťou peritoneálnej dutiny pred žalúdkom a slezinou.

Omentálny vak (b. Omentalis) - časť dutiny pobrušnice, ktorá sa nachádza za žalúdkom. Jeho predná stena je žalúdok a väzy, ktoré ho zavesia, zadná stena parietálneho peritoneum, horná časť má kaudátový lalok pečene a dolná stena mezentéria priečneho hrubého čreva. Napravo, plniace vrecko komunikuje s celkovou dutinou peritoneálneho vaku cez upchávku (pre Epiploicum), obmedzenú na ligáciu. hepatoduodenálne anteriorly a caudate laloky pečene nad (obr. 110, 111; pozri obr. 108).

V hornom poschodí brušnej dutiny sa ventrálna mezentéria žalúdka premení na väzivá: lig. hepatogastricum a lig. hepatoduodenálne, ktoré idú medzi pečeň a žalúdok, pečeň a dvanástnik a tvoria spolu malé omentum (omentum mínus), rovnako ako lig. coronarium hepatis, lig. triangulare hepatis a lig. falciforme hepatis. Dorzálna mezentéria žalúdka počas jej obratu sa transformuje na veľké omentum (omentum majus).

Viscerálne peritoneum z predného a zadného povrchu žalúdka klesá pozdĺž jeho väčšieho zakrivenia a vytvára prednú stenu dutiny väčšieho omentu. Pod priečnym hrubým črevom prechádza uvedená predná stena do zadnej steny dutiny väčšieho omentum a stúpa pozdĺž zadnej brušnej steny, kde prechádza do parietálneho peritoneum. Dutina väčšieho omentu je v tvare štrbiny a

komunikuje s dutinou plniaceho vaku. U dospelých všetky 4 listy väčšieho omentum rastú spolu a dutina zmizne.

Zo sleziny prechádza viscerálne peritoneum na membránu a na tomto mieste sa tvorí diafragmatický ligamentový ligament (lig. Phrenicosplenicum), ako aj žalúdok. Okrem toho sa spája peritoneum

Obr. 110. Mezenterické dutiny, väzy peritoneum v peritoneálnej dutine. Časť priečneho hrubého čreva a väčšie omentum sú odstránené: 1 - pečeň; 2 - kosáčikovitý väz (pečeň); 3 - okrúhly väz v pečeni; 4 - koronárny ligament; 5 - ľavý trojuholníkový väz; 6 - gastroenfrenický väz; 7 - žalúdok; 8 - slezina; 9 - ligatúra žalúdka; 10 - väzba gastro-slezina; 11 - vazododenálny ligament; 12 - predná stena upchávkového otvoru; 13 - mezentéria hrubého čreva; 14 - priečne hrubé črevo; 15 - horná dvanástniková dutina; 16 - zostupné hrubé črevo; 17 - koreň mesentérie tenkého čreva; 18 - sigmoidné hrubé črevo; 19 - mezhigmovidnoe výklenok; 20 - konečník; 21 - proces vermiform; 22 - mezentéria doplnku; 23 - dolné ileocekálne zahĺbenie; 24 - cecum; 25 ileum; 26 - horné ileocekálne vybranie; 27 - vzostupné hrubé črevo; 28 - priečne hrubé črevo; 29 - pravouhlý trojuholníkový väz; 30 - upchávka

Obr. 111.Malé epiploon a omentum (foto z prípravku): 1 - kosáčikovitý väz pečene; 2 - ľavý lalok pečene; 3 - otvor; 4 - perikard; 5 - malé zakrivenie žalúdka; 6 - malá žľaza; 7 - pravý voľný okraj malej upchávky, obmedzujúci upchávku (11), do ktorej je vložený prst výskumníka; 8 - horná časť dvanástnika; 9 - žlčník; 10 - štvorcový lalok pečene

ľavý oblúk hrubého čreva s membránou, tvoriaci väzivo frenopodus - intestinálny ligament (lig. phrenicocolicum).

V dolnom poschodí brušnej dutiny sa izoluje ľavý a pravý mezenterický sinus. Obidva dutiny ležia medzi stúpajúcim a klesajúcim hrubým črevom na bokoch a mesentériou priečneho hrubého čreva zhora. Ľavé a pravé dutiny sú od seba oddelené mezentérnym koreňom tenkého čreva. Ľavý mezenterický sínus komunikuje s panvovou dutinou.

V spodnom poschodí brušnej dutiny tvoria peritoneum záhyby a jamy. Na zadnej strane prednej brušnej steny od pupka nadol (do močového mechúra) ideme 5 záhybov (obr. 112): medián (plica umbilicalis mediana), medial (plicae umbilicales m ediales) a laterálny (plicae umbilicales l aterales). V strede pupočníka

Obr. 112. Umiestnenie pobrušnice na zadnej stene prednej brušnej steny. Pohľad zozadu zo strany peritoneálnej dutiny:

1 - predné parietálne peritoneum; 2 - stredný pupočníkový záhyb; 3 - mediálny pupočníkový záhyb; 4 - laterálny pupočníkový záhyb; 5 - deferentné potrubie; 6 - vonkajšia iliakálna artéria a žila; 7 - močový mechúr; 8 - semenný váčik; 9 - dolná fascia panvovej membrány; 10 - prostata; 11 - suprabossal fossa; 12 - mediálna inguinálna fossa; 13 - laterálna inguinálna fossa

záhyb je zarastený močový kanál, v mediálne zarastených pupočníkových artériách av laterálnych dolných epigastrických artériách. Na oboch stranách stredného pupočníka sú malé supravesické fossye (fossae supravesicales), medzi mediálnymi a laterálnymi záhybmi na každej strane sú mediálne inguinálne fossy (fossae inguinales mediales) a laterálne od laterálnych záhybov - laterálna inguinálna fossa (fossae inguinales laterales).

Mediálna inguinálna fossa zodpovedá polohe povrchového inguinálneho krúžku a laterálna inguinálna fossa zodpovedá polohe povrchového inguinálneho krúžku.

Malý duodenálny záhyb (plica duodenalis superior), dôležitý medzník v abdominálnom chirurgickom zákroku, odchádza z dvanástnikovo chudobného ohybu smerom nadol. V blízkosti tohto záhybu je peritoneum

formy rôznych veľkostí horných a dolných dvanástnikových žliabkov (zahĺbenie duodenalis superior et inferior). Rovnaké zárezy sa nachádzajú v koreňoch mezentérie sigmoidného hrubého čreva av blízkosti slepého čreva.

Otázky pre sebaovládanie

1. Aké dojmy sa nachádzajú na viscerálnom povrchu pečene?

2. Aké sú štruktúry pečeňových lobulí?

3. Názov väzov pečene.

4. Povedzte skeletotopiu pečene.

5. Kde sa otvára spoločný žlčovod?

6. Aké sú funkcie pankreasu?

7. Ako sa topograficky nachádza pankreas?

8. Ktoré mesentérie orgánov sú v osobe po narodení?

9. Aké väzy tvoria malé omentum?

10. Aké sú steny plniaceho vaku?

11. Aké záhyby sa nachádzajú na zadnom povrchu prednej brušnej steny?

Dýchací systém (systema respiratorium) zahŕňa orgány, ktoré poskytujú respiračnú funkciu, t. výmena plynu medzi vonkajším vzduchom a krvou. V tejto súvislosti sa vylučujú vzduchové vodivé orgány (nosná dutina, nosný hltan, orálny hltan, hrtan, priedušnica, priedušnice) a výmena plynov vykonávajúcich orgán. Okrem obohatenia krvi kyslíkom a vylučovaním oxidu uhličitého z krvi vykonávajú dýchacie orgány aj iné funkcie. Pľúca teda hrajú dôležitú úlohu pri metabolizme vody (15-20% vody sa z tela odstraňuje pľúcami), sú jedným z najväčších zásobníkov krvi, podieľajú sa na udržiavaní konštantnej telesnej teploty a rovnováhy kyseliny a bázy v tele. V nosovej dutine je čuchová zóna, ktorej receptory vnímajú pachy v hrtane - štruktúry, ktoré poskytujú tvorbu hlasu.

Orgány, ktoré vedú vzduch, majú formu rúrok, ktorých lúmen je udržiavaný v dôsledku prítomnosti kosti (nosovej dutiny) alebo kostry chrupaviek (hrtana, priedušnice, priedušnice) v ich stenách. Vnútorný povrch dýchacieho traktu je pokrytý sliznicou, ktorá je lemovaná riasinkovým epitelom, pričom pohyby rias, ktoré prispievajú k odstraňovaniu prachových častíc, hrudiek hlienu a mikroorganizmov z dýchacích ciest. Ide o mimoriadne dôležitú drenážnu funkciu dýchacích ciest, najmä priedušiek. Porušenie drenážnej funkcie vedie k vzniku chorôb priedušiek a pľúc. Existuje mnoho slizníc a slinných žliaz v sliznici, neustále zvlhčujúc jej povrch, čo pomáha zvlhčovať prechádzajúci vzduch. Existuje tiež mnoho lymfoidných uzlín, ktoré vykonávajú ochrannú funkciu. Pod sliznicou, v submukóze, primárne v nosnej dutine, sú dobre vyvinuté venózne plexusy; krv cirkulujúca v nich ohrieva vzduch. Sliznica dýchacieho traktu, najmä hrtana, je hojne zásobovaná citlivými nervovými zakončeniami, ktorých podráždenie v nosnej dutine spôsobuje kýchanie a v hrtane a znižovanie reflexu kašľa.

Pľúca sú parenchymálne orgány pozostávajúce zo strómy - bázy spojivového tkaniva a parenchýmu - vetiev priedušiek až po alveoly (pľúcne vezikuly), v ktorých dochádza k difúzii plynov z krvi do dutiny alveol a späť. Obrovské množstvo alveol (700 miliónov) a ich veľká plocha (90 m2), ako aj značný povrch kapilár obklopujúcich alveoly (80-85 m2) určujú dostatočnú rýchlosť a objem difúzie plynov. Pľúca majú významný prívod funkčného tkaniva. Za normálnych podmienok funguje približne polovica pľúcneho tkaniva v pokoji. V tomto ohľade, keď je jedna pľúca odstránená, jej funkcia predpokladá zostávajúce pľúca.

VÝVOJ REPIRAČNÝCH ORGÁNOV

Embryogenéza nosovej dutiny je úzko spojená s vývojom lebky a ústnej dutiny.

Štvrtý týždeň embryonálneho vývoja sa z ventrálnej steny hltanu vytvorí primárny laryngeálny tracheálny výrastok. Má vzhľad trubice a je spojený s hltanom. Potom rast rastie v kaudálnom smere rovnobežne s pažerákom a dosiahne 6. týždeň hrudnej dutiny. Súčasne s výskytom laryngeálneho tracheálneho výrastku, na kaudálnom konci, sa vytvorili dve vydutie v tvare vydutia, pričom pravá vezikula bola väčšia ako ľavá. Tieto pľuzgieriky - pľúcne púčiky - sú začiatkom bronchiálneho stromu a pľúc.

Z hrtanovo-tracheálneho procesu sa tvorí len epitel a žľazy hrtanu, priedušnice a priedušiek. Z mezenchýmu sa vyvinie chrupavka, spojivové tkanivo a svalové puzdro. Hrtan, priedušnica a bronchiálny strom rastú v okolitom mesenchyme, ktorý je zasa pokrytý viscerálnym mesodermom.

Anatomická koncepcia „nosa“ (nasus) zahŕňa nielen štruktúry viditeľné zvonku, ale aj nosovú dutinu. Väčšina nosovej dutiny leží hlboko v lícnej oblasti tváre. Nosová dutina komunikuje s nosnou dutinou: čeľusťou, klinom, frontálnym a etmoidom.

Prideľte koreň nosa (radix nasi) - horná časť nosa, ktorá ho spája s čelom, chrbát nosa (dorsum nasi) - stredná časť nosa.

tip z koreňa, a tip (apex nasi). Okrem toho sú 3 povrchy nosa: 2 bočné a dolné, alebo základňa, obsahujúca nosové otvory - nozdry (nares). Na bočných plochách v dolnej tretine je pohyblivá časť nosa - krídla nosa (alae nasi).

Rozdiely v tvare nosa závisia od tvaru chrbta (konvexné, rovné, konkávne), jeho dĺžky, polohy koreňa nosa (hlboké, vysoké, stredné), smeru dna (hore, dole, horizontálne) a tvaru vrchu (matný, ostrý, stredný) ). U novorodencov je nos krátky a plochý, základňa nosa má sklon smerom nahor. V budúcnosti je predĺženie chrbta a relatívne zúženie nosa.

Nos sa skladá z mäkkých tkanív a kostry kostry a chrupavky. Kostná časť kostry sa skladá z nosovej časti prednej kosti, frontálnych procesov hornej čeľuste a dvoch nosných kostí. Chrupavkovú časť kostry predstavuje hyalínová chrupavka (Obr. 113).

1. Bočná chrupavka nosa (cartilago nasi lateralis) - párová lamelárna tvorba nepravidelného trojuholníkového tvaru. Nachádza sa v bočných častiach nosa.

Obr. 113. Chrupavka nosa:

a - bočný pohľad: 1, 6 - chrupavka nosnej priehradky; 2 a 3 - stredové a bočné nohy veľkej chrupavky krídla nosa; 4 - dodatočná chrupavka nosa; 5 - bočná chrupavka nosa; 7 - malá chrupavka krídel;

b - pohľad zdola: 1 a 2 - bočné a stredné nohy chrupavky veľkého krídla; 3 - chrupavka nosnej priehradky

2. Veľká chrupavka krídla (cartilago alaris major) je spárovaná, pozostáva z dvoch tenkých dosiek spojených pod ostrým uhlom. Vonkajšia doska - bočná noha (crus laterale) je širšia, leží v krídle nosa, vnútorný - stredný (crus mediale) je upevnený na chrupke priehradky nosa.

3. Malé chrupavky krídel (kazilagíny vystrašujú mláďatá) sú malé, ploché, nepravidelne tvarované chrupavky umiestnené v zadnej časti krídel nosa.

4. Ďalšie chrupavky nosa (cartilagines accessoriae nasi) - niekoľko (1-2) malých chrupaviek medzi bočnou chrupavkou nosa a veľkou chrupavkou krídla.

5. Nosná chrupavka (cartilago vomeronasalis) leží na prednom povrchu voméru.

6. Chrupavka nosovej priehradky (cartilago septi nasi) je nepravidelne tvarovaná platňa, ktorá tvorí prednú časť nosovej priehradky.

Všetky chrupavky sú spojené s okrajom kosti hruškovitého otvoru a sú navzájom spojené spojivovým tkanivom a tvoria jeden celok. Osteo-chrupavková kostra vonkajšieho nosa je na vonkajšej strane pokrytá svalmi, ktoré patria do svalov tváre a kože a na strane nosnej dutiny, sliznicou.

Možné anomálie vonkajšieho nosa: jeho zdvojenie, rozdelenie vrcholu ("pes nos"), chyby v kostiach nosa.

Nádoby a nervy nosa, vetvy tepny tváre sa podieľajú na prekrvení nosa. Dorzálna artéria nosa (z oftalmickej artérie) sa približuje k zadnej časti nosa od koreňa. Výtok venóznej krvi sa vyskytuje v nazálnych žilách v horných očných žilách a vo vonkajších nosových žilách v žilách tváre.

Lymfy z lymfatických kapilárnych sietí prúdia do lymfatických drenážnych ciev tváre do tváre a submandibulárnych lymfatických uzlín.

Inervácia je citlivá, vykonáva ju predná mriežka a infraorbitálne nervy.

Nosová dutina (cavitas nasi) je začiatkom dýchacieho systému. Nachádza sa pod spodnou časťou lebky, nad ústami a medzi zásuvkami. Predná časť nosovej dutiny komunikuje s vonkajším prostredím

nosové otvory - nosné dierky (nares), pozadu - s nosnou časťou hltanu cez zadné otvory nosovej dutiny - choans (choanae). Nosnú dutinu tvoria kostnaté steny pokryté sliznicou. Paranazálne dutiny sú spojené s nosnou dutinou. Sliznica nosovej dutiny zasahuje do nosových dutín.

Nosová priehradka (septum nasi) nosovej dutiny je rozdelená na dve polovice - pravú a ľavú. V každej polovici je predsieň nosovej dutiny (vestibulum nasi), ohraničená chrupavkami vonkajšieho nosa a pokrytá vrstevnatým dlaždicovým epitelom a samotnou nosnou dutinou, lemovanou sliznicou s viacradovým cilátovým epitelom. Hranica medzi vestibulom a nosnou dutinou prechádza pozdĺž oblúkového hrebeňa - nosného prahu (litep nasi).

V nosovej dutine 4 steny: horné, dolné, bočné a mediálne. Stredná stena, ktorá je spoločná pre obe polovice nosovej dutiny, je reprezentovaná priehradkou nosa. Existujú 3 časti nosovej priehradky:

1) horná kosť (pars ossea);

2) predné chrupavkovité (pars cartilaginea);

3) anterolátová membrána (pars membranacea).

Na prednom okraji otvárača je otvárač-nosový orgán (organum vomeronasale), čo je komplex malých záhybov sliznice. U ľudí je tento orgán malý, funkčne spojený s čuchom.

Spodná stena nosovej dutiny je tiež hornou stenou ústnej dutiny. Incizálny kanál (ductus incisivus), otvorený otvorom na incizívnej papile podnebia, sa nachádza na spodnej stene, zadnej časti soshniko-nosového orgánu.

Pre zubárov je dôležité mať na pamäti vzťah koreňov horných rezákov k dolnej stene nosovej dutiny. U niektorých ľudí, najmä u tých, ktorí majú širokú a krátku tvár, sú vrcholy stredných horných rezákov a horného psa špičkové tesne blízko dna nosnej dutiny, oddelené od nej iba tenkou vrstvou kompaktnej čeľusťovej substancie. Naopak u osôb s úzkou, dlhou tvárou sa špičky koreňov horných rezákov a špičákov odstraňujú z nosnej dutiny na značnú vzdialenosť (10-12 mm).

Horná stena alebo oblúk nosovej dutiny je tvorená etmoidnou etmoidnou doskou, cez ktorú prechádzajú črevné nervy, preto sa horná časť nosnej dutiny nazýva čuchová oblasť (reg. Olfactoria), na rozdiel od zvyšku dutiny - respiračnej oblasti (reg. Respiratoria).

Bočná stena má najkomplexnejšiu štruktúru. To má 3 turbinates: horné, stredné a dolné (conchae nasales superior, media et inferior), ktoré sú založené na zodpovedajúce kostnej turbinates. Sliznica škrupín a venózne plexusy zapustené v ňom zahusťujú škrupiny a redukujú nosnú dutinu.

Priestor medzi mediálnou stenou (nosovou priehradkou) a nazálnymi konšami a tiež medzi hornou a dolnou stenou tvorí spoločný nosný priechod (meatus nasi communis). Okrem toho sú oddelené pohyby nosa. Medzi spodným nosovým drezom a spodnou stenou nosnej dutiny je dolný nosový priechod (meatus nasi inferior), medzi strednou a dolnou nosovou konšou - stredný nosový priechod (meatus nasi medius), medzi hornou a strednou nosovou konšou - horný nosový priechod (meatus nasi superior), Medzi horným plášťom a prednou stenou tela sfenoidnej kosti leží klinová mrežová depresia (zahlbenie sphenoethmoidalis), ktorej veľkosť je odlišná. Otvára otvorený klin (obr. 114).

Šírka nosových priechodov závisí od veľkosti dutín, polohy nosovej priehradky a stavu sliznice.

S disproporcionálnymi škrupinami, zakrivením prepážky a opuchom sliznice sa nosné priechodky zužujú, čo môže brániť nosnému dýchaniu. Najdlhšia je dolná mŕtvica, najkratšia a najužšia - horná, najširšia - stredná.

V dolnom priechode nosa pod oblúkom dolného plášťa sa nachádza otvor slzno-nosového kanálika, čeľustné a predné dutiny, predné a stredné bunky etmoidálneho sínusu otvorené v strednej nosovej dutine.

Na bočnej stene v oblasti stredného kurzu sa nachádza šialená štrbina (hiatus semilunaris), ktorá vedie k čelnej dutine, predným bunkám etmoidnej kosti a tiež k čeľustnej dutine. Priemerný nosový priechod je teda klinicky dôležitou súčasťou nosnej dutiny.

V hornej časti nosového priechodu sú otvory zadných a stredných buniek etmoidálneho sínusu a v klinicko-etmoidnom výklenku - otvor sfenoidného sínusu. Zadné otvory nosovej dutiny - Hoans - sa nachádzajú v spodnej časti.

Nosná dutina ako celok môže byť relatívne vysoká a krátka (v brachycefaloch) alebo nízka a dlhá (v dolichocefaloch). U novorodencov je výška nosnej dutiny malá. Najčastejšie u novorodencov

Obr. 114. Dutina nosa:

a - bočná stena: 1 - predná časť nosovej dutiny; 2 - dolný nosový priechod; 3 - prah nosa; 4 - spodný nosový drez; 5 - stredný nosový priechod; 6 - stredná nosová koncha; 7 - horný priechod nosa; 8 - horná nosová koncha; 9 - čelný sínus; 10 - senoidný sínus; 11-valcový valec; 12 - faryngeálny otvor sluchovej trubice;

b - bočná stena po odstránení turbin: 1 - vstup do čeľustnej dutiny; 2 - otvorenie slzného kanála; 3 - odrezať spodný nosový drez; 4 - šialená štrbina; 5 - mrežové vezikuly; 6 - odrezať strednú turbínu; 7 - sonda v prednej dutine; 8 - sonda vložená cez otvor do senoidného sinusu;

c - rinoskopia (vyšetrenie nosovej dutiny nosnými dierkami): 1 - stredná nosová koncha; 2 - priemerný nosný priechod; 3 - spodný nosový drez; 4 - dolný priechod nosa; 5 - spoločný nosný priechod; 6 - nosná priehradka

4 umývadlá: dolné, stredné, horné a najvyššie. Posledne menovaný je zvyčajne redukovaný a je zriedkavý u dospelých (približne v 20% prípadov). Mušle sú pomerne hrubé a nachádzajú sa v blízkosti dna a oblúka dutiny, takže u detí je dolný priebeh nosa zvyčajne neprítomný a tvorí sa iba v 6. až 7. mesiaci života. Zriedkavo (v 30% prípadov) sa zistí horný priebeh nosa. Všetky 3 nosové priechody rastú najintenzívnejšie po 6 mesiacoch a dosiahnu svoju normálnu formu vo veku 13 rokov. Možné sú aj odchýlky veľkosti, tvaru a počtu škrupín.

Sliznica V nosnej dutine je sliznica fúzovaná s podkladovým periosteom a perichondrium a pokrytá viacradovým prizmatickým riasinkovým epitelom. Obsahuje slizničné pohárikové bunky a komplexné alveolárne slizničné nosové žľazy (gl. Nasales). Silne vyvinuté venózne plexusy a arteriálne siete sú umiestnené priamo pod epitelom, čo vytvára možnosť ohrievania vdychovaného vzduchu. Najrozvinutejšie sú kavernózne plexusy p akovin (plexus cavernosi concharum), ktorých poškodenie spôsobuje veľmi ťažké krvácanie. V mušli je sliznica obzvlášť hrubá (do 4 mm). V čuchovej oblasti je vrchná nosová koncha a čiastočne klenba dutiny pokrytá špeciálnym čuchovým epitelom.

Sliznica vestibulu nosa je pokračovaním epiteliálnej výstelky kože a je lemovaná vrstevnatým epitelom šupinatého tkaniva. Vo vrstve spojivového tkaniva vestibulu sa ukladajú mazové žľazy a vlasové korene.

Röntgenová anatómia Na röntgenových snímkach anteroposteriorných a laterálnych projekcií je jasne viditeľná nosná priehradka, jej poloha, ulity, paranazálne dutiny, ako aj zmeny v anatomických pomeroch spôsobených patologickým procesom alebo anomáliami.

Rhinoskopia U živej osoby je možné kontrolovať tvorbu nosovej dutiny pomocou špeciálneho zrkadla (rinoskopie). Sliznica dutiny je jasne viditeľná, má ružové sfarbenie u zdravých ľudí (v čuchovej oblasti so žltkastým nádychom), septum, nazálne konchle, pasáže, niektoré otvory paranazálnych dutín.

Cievky a nervy nosnej dutiny Prívod krvi do nosovej dutiny pochádza zo spenoidnej palatálnej tepny (z čeľustnej tepny). V prednej časti krvi prúdi krv v vetvách prednej etmoidnej artérie (z očnej tepny).

Venózna krv prúdi v 3 smeroch: do žíl lebečnej dutiny - oftalmických žíl, kavernózneho sínusu, prednej časti horného sagitálneho

sínus nohy; v žilách tváre; do sféroidnej palatínovej žily, ktorá prúdi do pterygoidného venózneho plexu.

Lymfatické cievy sú tvorené povrchovými a hlbokými sieťami a idú do lymfatických uzlín hltanu, submandibulárneho a submentálneho brady.

Senzorická inervácia je zabezpečená okulárnymi a maxilárnymi nervami (z V párov lebečných nervov). Autonómna inervácia žliaz a ciev nosnej dutiny je zabezpečená sympatikovými vláknami, ktoré idú pozdĺž ciev dutiny, a parasympatickými vláknami, ktoré sú vhodné ako súčasť nervov pterygo-vláknitého uzla.

Hrtan (hrtan) je dutý orgán komplexnej štruktúry, ktorý je zavesený na vrchole hyoidnej kosti a v spodnej časti vstupuje do priedušnice. Horná časť hrtanu sa otvára v ústach hltanu. Za hrtanom je hrtanová časť hrtanu. Hrtan je hlasový orgán. Vylučuje chrbticu chrupavky pozostávajúcu z chrupaviek navzájom kĺbovo spojených; svaly zodpovedné za pohyb chrupavky a napätie hlasiviek; sliznice.

Laryngeálna chrupavka Chrupavkovú kostru hrtana predstavujú tri nepárové chrupavky: štítna žľaza, cricoid a epiglottis - a tri párové chrupavky: cherpaloid, rohovitý a zúžený (obr. 115).

1. Hybrid hybridu štítnej žľazy (cartilago thyroidea), najväčší, sa skladá z dvoch doštičiek - vpravo a vľavo (lam. Dextra et sinistra), ktoré sa pripájajú v uhle 60-70 ° od prednej strany. V strede horného a dolného okraja chrupavky sa nachádzajú výstrižky štítnej žľazy: horné (incisura thyroidea superior) a nižšie (incisura thyroidea inferior). Zahustený zadný okraj každej platne pokračuje hore a dole s tvorbou výčnelkov - horných a dolných rohov (soi superiores et inferiores). Dolné rohy zvnútra majú kĺbové povrchy pre artikuláciu s chrupavkou cricoid. Spojenie dosiek v hornej časti horného zárezu tvorí výbežok hrtanu (prominentia laryngea), ktorý je lepšie vyjadrený u mužov.

2. Cricoid chrupavka (cartilago cricoidea) je hyalín, tvorí základ hrtanu. Tvar je podobný krúžku a skladá sa z platne (lam. Cartilaginis cricoideae), obrátenej dozadu a oblúka (arcus cartilaginis cricoideae) smerujúceho dopredu.

Obr. 115. Chrupavka hrtana:

a - čelný pohľad: 1 - oblúk krikóznej chrupavky; 2 - dolný roh štítnej žľazy; 3 - pravý štítok štítnej žľazy; 4 - horný roh štítnej žľazy; 5 - membrána štítnej žľazy; 6 - rez hornou štítnou žľazou; 7 - crikoidálny väz;

b - pohľad zozadu: 1 - chrupavka z krikoidnej platne; 2 - svalový proces šupinkovej chrupavky; 3 - hlasový proces šupkovitej chrupavky s hlasivkami, ktoré siahajú od nej; 4 - nadržaná chrupavka; 5 - epiglottis

3. Creniformná chrupavka (cartilago arytenoidea) je párovaná, elastická, podobná tvaru trojuholníkovej pyramídy. Základ (základ) chrupavky leží na doske chrupavky cricoid a hrot (špička) je nasmerovaný smerom nahor. V spodnej časti chrupavky sú 2 procesy: laterálny svalový (processus muscularis), na ktorom sú pripojené svaly, a predný hlas (processus vocalis), kde je pripojený hlasivky.

4. Epiglottis (epiglottis) pozostáva z elastickej chrupavky a má tvar listu. Jeho predná plocha je otočená k základni jazyka, je spojená s telom a rohmi hyoidnej kosti. Zadný povrch je orientovaný smerom k vchodu do hrtanu. V spodnej časti epiglottis je zúžený vo forme stonky (petiolus epiglottidis), ktorá je pripojená k vnútornému povrchu štítnej žľazy.

Chirurgická príručka - Kapitola 29 BILÁRNY BUBBLE A EXTRAHENÁRNY BILIÁRNY SYSTÉM

Žlčníka. Žlčník je dutý orgán pripomínajúci vak, ktorý má dĺžku 10 cm a je umiestnený v fosse umiestnenom na anatomickej hranici medzi pravým a ľavým lalokom pečene. Extraepatický segment žlčníka je pokrytý pobrušnicou.

Žlčník má dno, telo, lievik a krk. Dno je zaoblená slepá časť žlčníka, ktorá vyčnieva mierne za okraj pečene. Telo je hlavnou časťou žlčníka. Krk je úzky segment žlčníka, ktorý sa nachádza medzi jeho telom a oblasťou cystického kanála. Lievik, tiež známy ako Hartmannovo vrecko, je malý cibulovitý divertikl, ktorý sa nachádza na spodnom povrchu žlčníka. To má veľký význam pre kliniku, pretože dvanástnik sa nachádza proximálne a táto oblasť je priaznivá pre blokovanie kameňmi. Bežný pečeňový kanál z brány pečene. Cystický kanál je pokračovaním krku žlčníka. Spoločný žlčovod je tvorený fúziou bežných pečeňových a cystických kanálov. Heisterove špirálové ventily sú umiestnené vo vnútri cystického potrubia; zúčastňujú sa na toku žlče do žlčníka a jeho odtoku z neho.

Prívod krvi do žlčníka zabezpečuje cystická tepna, ktorá je v typických prípadoch vetvou pravej pečene, ale cystická artéria môže mať rôzne zdroje. Trojuholník Kahlo je obmedzený na cystickú tepnu, spoločný pečeňový kanál a cystický kanál. Venózna drenáž žlčníka je variabilná, ale zvyčajne sa vyskytuje v pravej vetve portálnej žily. Lymfatický systém je zastúpený hlavne v pečeni, ako aj v lymfatických uzlinách lokalizovaných pozdĺž povrchu portálnej žily. Nervové vlákna opúšťajú kmeň celiakie a sú umiestnené pozdĺž pečeňovej tepny. Pocit bolesti je sprostredkovaný viscerálnymi sympatickými vláknami. Vetvy nervu vagus a celiakálny ganglion modulujú motorické stimuly potrebné na kontrakciu žlčníka.

Žlčové kanály. Žlčové cesty pochádzajú z malých intrahepatických žlčových ciest. Pravé a ľavé pečeňové kanáliky vystupujú z pečene a pripájajú sa k bráne, čím vytvárajú spoločný pečeňový kanál, zvyčajne lokalizovaný bifurkaciou portálnej žily a v tesnej blízkosti pravej pečeňovej tepny. Významný potenciál má extrahepatická oblasť ľavého kanála. Spoločný pečeňový kanál vyplňuje ľavý okraj trojuholníka Kahlo a pokračuje vo forme spoločného žlčového kanála. K separácii dochádza na úrovni cystického kanála. Spoločný žlčovod má dĺžku približne 8 cm, nachádza sa vo vnútri hepatoduodenálneho väziva, vpravo od hepatálnej artérie a pred portálnou žilou. Distálny segment spoločného žlčovodu sa nachádza vo vnútri pankreasu. Spoločný žlčový kanál sa otvára do dvanástnika v oblasti ampulky, ktorá je obklopená svalovým zvieračom Oddiho. Zvyčajne existuje spoločný kanál tvorený kanálikom pankreasu a distálnym segmentom spoločného žlčovodu.

"Normálna" anatómia sa vyskytuje u menej ako 50% pacientov. Anomálie žlčníka majú zvyčajne malý klinický význam a zahŕňajú ektopickú lokalizáciu, kvantitatívne poruchy - úplnú neprítomnosť močového mechúra, niekoľko pľuzgierikov, ako aj defekty v tvorbe a vývoji žlčníka (intrahepatický). Typická anomália je veľká mezentéria, s ktorou sa uskutočňuje fixácia močového mechúra na pečeň a tvorba takzvaného putujúceho žlčníka, v ktorom je nebezpečenstvo jeho skrútenia.

Anomálie cystických a žlčových ciest majú veľký klinický význam, pretože sa vyskytujú u 50% pacientov. Zaznamenávajú sa početné anomálie cystického vedenia, hoci väčšina existujúcich problémov sa týka buď úrovne alebo lokalizácie spojenia medzi ním a spoločným žlčovodom. Ďalšie žlčové kanály sú veľmi častou anomáliou.

Cystická artéria sa v typických prípadoch odchyľuje od pravej pečeňovej tepny, ale môže byť vetvou ľavej pečene, gastroduodenálnych artérií alebo celiakálneho kmeňa. Pravá pečeňová tepna sa oddeľuje od nadradenej mesenterickej artérie približne u 20% pacientov. Ďalšie abnormality zahŕňajú spoločnú hepatálnu artériu siahajúcu od hornej mesenterickej artérie, ľavú hepatálnu artériu odbočujúcu z ľavej žalúdočnej tepny a pravú pečeňovú tepnu umiestnenú pred bežným pečeňovým kanálom.

Absorpčná funkcia žlčníka. To je hlavná funkcia, ktorou je koncentrovanie žlče odsávaním vody a sodíka. Žlčník je schopný koncentrovať medziprodukty obsiahnuté v pečeňovej žlči (5-10 faktorov) a znížiť ich objem o 80-90%. Hoci žlčník slúži hlavne ako absorpčný orgán, vylučuje sekréciu hlienu, ku ktorej dochádza v patologických situáciách, ako je tvorba žlčových kameňov a občasné obštrukcie cystického kanála.

Motorická aktivita žlčníka a žlčových ciest. Podľa tradičných pojmov, žlč sa hromadí v žlčníku v intervaloch medzi procesmi trávenia a vstupuje do dvanástnika po stimulujúcom účinku konzumovaných potravín. Modernejšie štúdie ukazujú, že tok žlče je nepretržitý proces a vyprázdňovanie žlčníka sa neustále vyskytuje. Faktory zodpovedné za plnenie a vyprázdňovanie žlčníka majú hormonálny, nervový a mechanický charakter. Trávenie potravy vedie k uvoľneniu duodenálneho hormónu - cholecystokinínu, hlavného stimulátora vyprázdňovania žlčníka a najsilnejším stimulom je tuk. Receptory cholecystokinínu sú identifikované v hladkých svaloch žlčníka. Vyprázdnenie Mac-max nastane v priebehu 90-120 minút po jedle. Motilín, sekretín, histamín a prostaglandíny majú rozdielne účinky na kontrakcie žlčníka. Prevládajúcim nervovým faktorom regulujúcim motorickú aktivitu žlčníka je cholinergná stimulácia, ktorá vedie k jeho redukcii. Naplnenie žlčníka nastáva vtedy, keď sa úroveň tlaku vo vnútri žlčového kanála (spojená s prúdom žlče a tlak zvierača) zvýši nad úroveň tlaku v dutine žlčníka. Tento proces môže byť ovplyvnený mnohými črevnými peptidmi ako endogénnymi faktormi.

Oddiho zvierač a motorická aktivita žlčových ciest. Tok žlče do dvanástnika závisí od koordinácie kontrakcie žlčníka a relaxácie Oddiho zvierača. Sekrécia cholecystokinínu, stimulovaná príjmom potravy, znižuje fázovú aktivitu kontrakcie zvierača Oddi a indukuje relaxáciu, čím umožňuje tok žlče prúdiť do dvanástnika.

Tvorba žlče. Žlč pozostáva hlavne z vody, organických lipidov a elektrolytov normálne vylučovaných hepatocytmi. Elektrolytické zloženie žlče je podobné zloženiu extracelulárnej tekutiny. Koncentrácia proteínu v žlči je relatívne nízka. Medzi prevládajúce organické zložky patria žlčové soli, cholesterol a fosfolipidy. Hlavné žlčové kyseliny, chenodeoxycholické a cholové, sa syntetizujú v pečeni z cholesterolu. Konjugácia s taurínom alebo esterom glycínu prebieha v pečeni. Väčšina cholesterolu nachádzajúceho sa v žlči je syntetizovaná de novo v pečeni. Žlčové kyseliny sú dôležitými endogénnymi regulátormi metabolizmu cholesterolu. Žlčové kyseliny prítomné v potrave inhibujú syntézu cholesterolu v pečeni, ale zvyšujú jej absorpciu. Podiel lecitínu predstavuje približne 90% všetkých fosfo-lipidov obsiahnutých v ľudskej žlči.

Enterohepatická cirkulácia žlčových kyselín. Približne 80% konjugovaných žlčových kyselín podlieha aktívnej absorpcii v koncovom segmente ilea. Nakoniec celý podiel žlčových kyselín, ktoré sa absorbujú v čreve, prechádza portálnym obehom späť do pečene. Tento systém umožňuje recykláciu relatívne malého množstva žlčových solí 6 - 12-krát denne s minimálnymi stratami počas každého cyklu. Iba asi 5% solí žlčových kyselín sa vylučuje vo výkaloch.

Diagnostický prístup k pacientovi, u ktorého má lekár podozrenie na existenciu problémov spojených s extrahepatickým žlčovým traktom alebo žlčníkom, by mal byť založený na klinických symptómoch a predpokladanej povahe patológie. Úspechy v diagnostickej rádiológii a korekčnej endoskopii umožnili presne identifikovať podstatu a lokalizáciu patologického procesu a poskytli cestu pre terapeutický zásah,

Abdominálna rádiografia. Jednoduché röntgenové snímky brušnej dutiny majú obmedzenú hodnotu pri diagnostike ochorení spojených s prítomnosťou žlčových kameňov alebo žltačky. Kontrastné kamene lokalizované v pravom hornom kvadrante brucha sa dajú na jednoduchých röntgenových snímkach zistiť len u 15 - 20% pacientov. Vzduch v žlčových cestách môže indikovať prítomnosť fistuly spájajúcej žlčník so črevom.

Orálna cholecystografia. Ústna cholecystografia bola zavedená v roku 1924. Funkcia žlčníka sa hodnotí vzhľadom na jeho absorpčnú kapacitu. Rádiokontrastné jódové farbivo, absorbované per os, sa absorbuje v gastrointestinálnom trakte a vstupuje do pečene, potom sa vylučuje do žlčového systému a koncentruje sa v žlčníku. Kamene, ktoré sú viditeľné ako defekty vo vizualizovanom, kontrastnom žlčníku alebo vizualizácia žlčníka, nemusia znamenať „pozitívny“ výsledok. Falošne pozitívnu vizualizáciu možno pozorovať u pacientov, ktorí v súvislosti s predpísaným vyšetrením nedodržiavajú pokyny lekára alebo osoby, ktoré nie sú schopné prehltnúť tablety, ako aj v prípadoch, keď sa tablety nemôžu vstrebať do gastrointestinálneho traktu alebo sa farbivo nevylučuje do žlčových ciest v dôsledku dysfunkcie pečene.

Abdominálna ultrasonografia. Táto metóda nahradila orálnu cholecystografiu ako metódu voľby pri skúmaní pacienta na prítomnosť žlčových kameňov. Účinnosť brušnej ultrasonografie alebo ultrazvuku pri diagnostike akútnej cholecystitídy nie je taká významná ako pri diagnóze žlčových kameňov. Ultrasonografia sa používa na identifikáciu intra- a extrahepatálnej biliárnej dilatácie.

Počítačová tomografia (CT). Tento test nepatrí medzi vysoko citlivé na detekciu žlčových kameňov, ale poskytuje chirurgovi informácie týkajúce sa pôvodu, veľkosti a lokalizácie biliárnej dilatácie, ako aj prítomnosti nádorov nachádzajúcich sa v okolí žlčových ciest a pankreasu a okolo neho.

Biliárna scintigrafia. Intravenózne podávanie rádioaktívneho izotopu, jedného z rodiny kyseliny iminodioctovej, označenej technéciom-99t, poskytuje špecifické informácie týkajúce sa stanovenia priechodnosti cystického kanála a slúži ako citlivá metóda na diagnostiku akútnej cholecystitídy. Na rozdiel od ultrasonografie, ktorá slúži ako anatomický test, je biliárna scintigrafia funkčným testom.

Perkutánna transhepatická cholangiografia (CTX). Pod fluoroskopickou kontrolou a lokálnou anestéziou sa cez abdominálnu stenu vloží malá ihla do žlčovodu. Táto metóda poskytuje uskutočňovanie cholangiogramu a umožňuje v prípade potreby terapeutickú korekciu na základe klinickej situácie. Používa sa u pacientov s komplexom žlčových problémov, vrátane striktúr - * a nádorov.

Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (RCPG). Pomocou endoskopu s bočným pohľadom je možné intubovať a vizualizovať žlčový trakt a pankreatický kanál. Medzi výhody patrí priama vizualizácia oblasti ampuliek a priame meranie distálneho segmentu žlčovodu. Použitie tejto metódy prináša značný úžitok pacientom trpiacim spoločným ochorením žlčovodov (benígna a malígna povaha).

Holedohoskopiya. Aj keď je technika nepriameho zobrazovania základom pre diagnostiku pacientov s extrahepatickými ochoreniami žlčových ciest, priamočiarym vyšetrením a vizualizáciou žlčového systému je dôstojný cieľ. Choledochoskopia uskutočnená počas operácie môže byť účinná pri detekcii striktúr žlčových ciest alebo nádorov u pacientov.

Vyšetrenie pacienta so žltačkou Žlčové kamene

V USA trpí 10% populácie cholelitiázou (cholelitiáza, cholelias-thiase). V Spojených štátoch a mnohých ďalších západných krajinách majú pacienti cholesterolové žlčové kamene, ktoré prevládajú v približne 70% všetkých prípadov. Zvyšných 30% pacientov má pigmentové kamene, ktorých zloženie sa môže značne líšiť. Podľa svetových štatistík sú pigmentové kamene najtypickejším typom kameňov.

Patogenéza cholesterolových kameňov je multifaktoriálna. Solubilizácia cholesterolu je kritickým momentom pri tvorbe cholesterolových kameňov. Pri tvorbe žlčových kameňov existujú tri štádiá: saturácia cholesterolom, nukleácia a rast kameňa. Nasýtenie žlče cholesterolom vylučovaným v pečeni je nevyhnutným predpokladom pre tvorbu Shesterinovových žlčových kameňov. Obsah cholesterolu v roztoku závisí od prítomnosti dostatočného množstva žlčových solí a fosfolipidov v žlči. Zmeny v tejto rovnováhe vedú k nasýteniu cholesterolu zrážaním žlče a nakoniec cholesterolu. Nukleácia odráža proces, ktorým sa vytvorili kryštály monohydrátu cholesterolu! a tvoria aglomeráty, ktoré majú makroskopické rozmery.

Pigmentové kamene sa môžu objaviť ako dôsledok infekcie, hemolytických porúch alebo cirhózy pečene. Zmena solubilizácie určitého jugulovaného bilirubínu s vyzrážaním bilirubinátu vápenatého a nerozpustných solí odráža typickú konečnú cestu tvorby všetkých pigmentových kameňov napriek súkromným klinickým a patogenetickým znakom.

Asymptomatické žlčové kamene Až 50% všetkých pacientov nemá žiadne príznaky ochorenia, bez ohľadu na typ kameňov. U takmer 25% pacientov s dobre zavedenými asymptomatickými žlčovými kameňmi sa prejavia príznaky po 5 rokoch, ktoré si vyžadujú intervenciu. Neexistujú údaje, ktoré by objektívne odôvodňovali indikácie pre rutinnú cholecystektómiu pre všetkých pacientov s asymptomatickými žlčovými kameňmi. Silným argumentom v prospech cholecystektómie je skupina s vysokým rizikom, vrátane starších pacientov s dokumentovanou prítomnosťou žlčníkových kameňov, ktoré majú indikácie pre laparotómiu z nejakého iného dôvodu.

Biliárna kolika je paroxyzmálna bolesť spôsobená žlčovými kameňmi, ktorá je zvyčajne spôsobená príjmom tukových potravín. Je lokalizovaný v pravom hornom kvadrante brucha, objavuje sa 30 - 60 minút po jedle, trvá niekoľko hodín a potom sa mení. Útoky žlčovej koliky často sprevádzajú nevoľnosť a vracanie. Akonáhle vzniknú, útoky žlčovej koliky majú tendenciu zvyšovať frekvenciu a intenzitu. Chirurgické odstránenie žlčníka slúži ako radikálna operácia a najčastejšou indikáciou pre otvorenú alebo laparoskopickú cholecystektómiu je rekurentná žlčová kolika.

Akútna cholecystitída. Akútna cholecystitída je najčastejšou komplikáciou žlčových kameňov a bežnou príčinou klinického obrazu akútneho brucha, najmä u žien v strednom veku a starších ľudí. Akútny zápal žlčníka, spojený s obštrukciou cystického kanála, je zvyčajne výsledkom blokovania cystického kanála alebo lievika žlčníka žlčovým kameňom. Následná zápalová reakcia vedie k sérii významných zmien, lokalizovaných vo vnútri žlčníka, vrátane napínania, opuchu, hypervaskularizácie a venóznej hypertenzie.

Mnohí pacienti majú známky anamnézy epizód žlčovej koliky. Bolesť spojená s akútnym zápalom žlčníka, na začiatku a prejavmi, je podobná bolesti charakteristickej pre žlčovú koliku, ale líši sa od nej dlhším záchvatom (4-6 hodín). Palpácia brucha často odhaľuje lokalizovanú bolesť v pravom hornom kvadrante s abdominálnou ochrannou fixáciou a zvýšenou bolesťou brucha s rýchlym odstránením palpačnej ruky z brušnej steny po miernom tlaku (Shchetkinov príznak - Blumberg). Označte pozitívne znamenie Murphyho (Murphyho): objavenie sa bolesti pri vdychovaní pri hlbokom prehmataní pravého horného kvadrantu. - Hmatná formácia sa zistí len v 20% prípadov. Systémové prejavy zápalu (leukocytóza a horúčka) rozlišujú akútnu cholecystitídu od jednoduchej žlčovej koliky. Hoci hepatobiliárna scintigrafia je jedným z najšpecifickejších testov pri diagnostike akútnej cholecystitídy, abdominálna ultrasonografia sa stáva preferovanejšou štúdiou. Nakoniec väčšina pacientov podstúpi otvorenú alebo laparoskopickú cholecystektómiu.

Chole príjem ityaz. U 6-12% pacientov počas cholecystektómie sa detegujú žlčové kamene, lokalizované v spoločnom žlčovode. Aj keď choledocholitiáza zostáva asymptomatická, žlčové kamene vedú k závažným komplikáciám, vrátane žltačky, pankreatitídy a cholangitídy. V posledných rokoch boli navrhnuté mnohé nechirurgické liečby, ktoré vo veľkej miere nahradili operáciu ako metódu prvej voľby.

Pankreatitída spojená so žlčovými kameňmi. Je zaznamenaných takmer 15% všetkých pacientov so symptomatickými žlčovými kameňmi. Najtypickejším faktorom vedúcim k tejto komplikácii je prechodná obštrukcia ampulky Vater spôsobená žlčovým kameňom. Závažnosť zápalového procesu, lokalizovaná v pankrease a stav žlčových ciest, určujú optimálnu terapeutickú a riadiacu taktiku. Ak zdokumentované klinické zlepšenie spôsobené podpornou terapiou trvá až 24 hodín, potom sa paliatívna chirurgia vykonáva niekoľko dní, keď sa príznaky a príznaky zastavia a typické zvýšenie aktivity amylázy v sére sa vráti k hodnotám blízkym normálu. Ak sa zistia príznaky klinického zhoršenia, potom by sa liekom weflyef mala uprednostniť núdzová biliárna dekompresia, ktorá sa vykonáva buď chirurgicky (transhepatický prístup) alebo endoskopickou metódou.

Otvorená cholecystektómia. Donedávna bola táto operácia zlatým štandardom pre liečbu pacientov s ICD, sprevádzaných symptomatológiou. Najvýznamnejšia komplikácia - poškodenie žlčových ciest - je zaznamenaná u menej ako 0,2% pacientov. Podľa nedávnych správ je miera úmrtnosti pri otvorenej cholecystektómii nižšia ako 0,5%. Najtypickejšou indikáciou pre cholecystektómiu je rekurentná žlčová kolika, ktorá následne vedie k akútnej cholecystitíde. Bežná prax zahŕňa núdzovú cholecystektómiu u pacientov s akútnou cholecystitídou počas prvej hospitalizácie. Ak nedôjde k zlepšeniu stavu pacienta po 24 hodinách od času lekárskej starostlivosti alebo sú prítomné známky klinického zhoršenia, potom to slúži ako indikácia pre núdzovú cholecystektómiu.

Laparoskopická cholecystektómia. Počiatočné indikácie zahŕňali iba prípady symptomatických žlčových kameňov v neprítomnosti akútnej cholecystitídy. Ako sa nahromadili skúsenosti, mnohí chirurgovia začali túto operáciu u pacientov s akútnou cholecystitídou a u jedincov s kameňmi lokalizovanými v spoločnom žlčovode. Teoretické výhody tejto metódy v porovnaní s tradičnou ektómiou otvorenej cholecystitídy spočívajú v skrátení doby hospitalizácie, a teda v znížení nákladov na liečbu, skorého návratu do práce, zníženia bolesti a absencie kozmetického defektu. Nevýbušný problém, ktorý sa obáva chirurga, napriek spoľahlivosti tohto zásahu, je spojený s frekvenciou nebezpečných komplikácií, ako je poškodenie žlčových ciest, ktorých pravdepodobnosť sa počas laparoskopickej cholecystektómie zvyšuje. Frekvencia poranení bude pravdepodobne slúžiť ako ukazovateľ skúsenosti chirurga a prejavu krivky učenia spojenej s akoukoľvek novou metódou.

Liečba liekmi. Používa sa na rozpustenie žlčových kameňov. Typickým problémom, ktorý postihuje pacient, ktorý používa lieky, je vysoká miera recidívy a následne vysoké náklady na liečbu. Podľa posledných správ majú rozpúšťadlové prípravky účinok len na cholesterolové kamene. Sľubné štúdie randomizovanej účinnosti kyseliny chenodeoxycholovej ukázali, že rozpúšťanie a vymiznutie žlčových kameňov sa vyskytuje u približne 15% pacientov a okrem toho možno očakávať čiastočný účinok u 28% pacientov. Keď prestanete užívať liek, pravdepodobnosť recidívy zubného kameňa zostáva u takmer 50% pacientov. Pri použití kyseliny ursodeoxycholovej sa zaznamenal o niečo väčší účinok a menej časté vedľajšie účinky ako pri použití kyseliny chenodeoxycholovej.

Rozpúšťanie kontaktov. Aj keď sú skúsenosti stále obmedzené, infúzia silného cholesterolového rozpúšťadla, metyl- (terc-butyléteru) (MTBE) do žlčníka cez transkutánne zavedený katéter, ukázala svoju účinnosť pri rozpúšťaní žlčových kameňov u špeciálne vybraných pacientov. Táto metóda je invazívna, jej hlavnou nevýhodou je vysoká miera recidív (50% do 5 rokov).

Lithotripsy pomocou elektrošokovej vlny. Celkom populárna pred niekoľkými rokmi, táto metóda, ako ukázali nedávne štúdie, je prijateľná len pre obmedzený počet pacientov, ktorí majú indikácie pre túto liečbu.

Cholecystostomy. Cholecystostómia, ktorá sa v prípade potreby môže vykonávať aj v lokálnej anestézii, dokonca aj na nočnom stolíku, je aj naďalej užitočnou metódou, najmä pre vážne chorých pacientov.

Vodnateľnosť. Chronická obštrukcia môže viesť k úpadku žlčníka. V takejto situácii chýba akútny zápal a syndróm v kombinácii s ním. Ide skôr o chronický zápal, sprevádzaný atrofiou sliznice. Žlčník je napnutá taška s hrubými stenami naplnenými sterilným slizovitým obsahom. Väčšina pacientov sa sťažuje na pocit ťažkosti a bolesti v pravom hornom kvadrante. Cholecystová ektómia je radikálna operácia.

Empyém. Empyém žlčníka je definovaný ako jeho aluminálny absces. Táto nezvyčajná komplikácia akútnej cholecystitídy môže byť život ohrozujúcim stavom a vyžaduje urgentnú ekzémiu cholecystov.

Emfyzematická cholecystitída. Vyznačuje sa prítomnosťou plynu vo vnútri steny a v lúmene žlčníka. Predpokladá sa, že táto komplikácia je spôsobená proliferáciou baktérií tvoriacich plyn. Toto ochorenie postihuje hlavne mužov s diabetom a je charakterizované hlavne rýchlo tečúcim septickým priebehom s horúčkou, bolesťou a hemodynamickou nestabilitou. Skenovanie CG môže byť najpresnejšou metódou na stanovenie tejto klinickej diagnózy. Včasný chirurgický zákrok je indikovaný.

Perforácia a intestinálna obštrukcia. Táto komplikácia akútnej cholecystitídy sa vyskytuje hlavne u starších pacientov a môže sa prejaviť ako akútna voľná perforácia, subakútna perforácia s tvorbou abscesu, alebo ako dlhší proces spojený s tvorbou cystickej a črevnej fistuly.

U pacientov s voľnou perforáciou sa zaznamenal klinický obraz akútneho brucha vyžadujúceho núdzový chirurgický zákrok. Perforácia žlčníka s tvorbou fistuly sa zvyčajne vyskytuje v zóne chronického zápalu a cholelitiázy, čím sa vytvára patologický signál medzi dnom žlčníka (najmenej jeho vaskularizovaná časť) a dvanástnikom. Tvorba fistule medzi žlčníkom a črevom môže byť často asymptomatická, až kým zubný kameň, ktorý má dostatočnú veľkosť, neprechádza do tenkého čreva a nespôsobuje mechanickú prekážku. Keď sa to stane, terminálny segment ilea zvyčajne slúži ako miesto obštrukcie a syndróm je definovaný ako žlčníkový ileus. Liečba pozostáva z enterotómie v blízkosti obštrukcie a odstránenia kameňa, ktorý spôsobil blokovanie.

Akútna akulárna cholecystitída. Akútny zápal žlčníka v neprítomnosti žlčníkových kameňov, ktorý je pozorovaný u pacientov, ktorí boli zranení a zranení po operáciách mimo žlčníka, popálenín, sepsy a multiorgánovej presnosti. Odporúča sa urgentná cholecystektómia.

Hyperplastická cholecystóza. Rôzne patológie, ktoré sú proliferované proliferáciou normálnych tkanivových prvkov. Najtypickejšie lézie sú cholesteróza a adenomyomatóza. Pacientom by sa mala ponúkať cholecystektómia (s prihliadnutím na ich klinickú symptomatológiu).

KONŠTRUKCIE VŠEOBECNÉHO Žlčového potrubia

Primárne (rekurentné) kamene, ktoré pochádzajú zo spoločného žlčovodu, sú často mäkké, hladké, žltohnedé, hnedasté, non-cholesterolu v zložení, a vykonávajú lumen žlčových ciest. Vo všeobecnosti sú kamene zadržané alebo zadržané v spoločnom žlčovode chemicky podobné koexistujúcim kamienkom lokalizovaným v žlčníku. Obmedzenia spoločného žlčovodu, ktorého zdrojom je žlčník, tvoria prevažnú väčšinu príčin choledocholitiázy. Žlčové kamene môžu byť prítomné v spoločnom žlčovode mnoho rokov bez toho, aby spôsobovali akékoľvek príznaky. Ich prítomnosť bola zistená u 6-12% všetkých pacientov, ktorí boli podrobení selektívnej alebo núdzovej cholecystektómii.

Zložky spoločného žlčovodu môžu spôsobiť epizodickú žltačku a bolesť, akútnu obštrukciu žlčových ciest a ťažkú ​​sepsu. Diagnózu JCB spojenú so spoločnými kameňmi žlčovodu možno stanoviť pomocou abdominálnej ultrasonografie. Podľa špeciálnych indikácií sa na diagnostiku používa retrográdna cholangiopancreatografia (RCP) alebo perkutánna transhepatická cholangiografia (CTX). Úplné odstránenie kameňov sa stáva nezávislým cieľom, keď sa počas cholecystektómie identifikujú zhluky spoločného žlčovodu.

.. Ako doplnková operácia pre kamene spoločného žlčovodu, niekedy transdodenálna sfinkteroplastika alebo, ak je to potrebné, entero-biliárny posun. Zloženie žlčovodov cystického pôvodu, ktoré sa nechcú nechať in situ, po cholecystektómii, sa môže odstrániť extrakciou s použitím trubice v tvare T, vloženej transkutánne pod rádiologickou kontrolou; prostredníctvom transhepatického prístupu; s použitím endoskopickej metódy, ktorá umožňuje vykonávať sfinkterotómiu, uľahčuje extrakciu a drenáž; rozpustením priamym kontaktom s vhodným rozpúšťadlom; fragmentácia pomocou biliárneho litotripsia alebo použitím kombinácie niekoľkých z týchto metód. Ako indikácia slúži ako indikácia priama extrakcia pri rádiologickej kontrole. Endoskopická sfinkterotómia nahradí operáciu ako zvolenú metódu pre väčšinu pacientov so zvyšnými kameňmi v žlčovode, ktoré sa nedajú extrahovať pod rádiologickou kontrolou.

Úprava primárnych kameňov

Vzhľadom na dôležitosť stázy v patogenéze gastrointestinálneho ochorenia sú drenážne metódy veľmi dôležité pri liečbe pacientov s primárnymi žlčovými zhlukmi a mali by sa používať vždy, keď je potrebné dosiahnuť extrakciu kameňa. Tieto metódy zahŕňajú endoskopickú sfinkterotómiu alebo chirurgický zákrok, ako je transdodenálna sfinkteroplastika, choledochoduodenostomia alebo choledochojunktúra.

Zápalové ochorenia a iná benígna patológia

Cholangitída je charakterizovaná Charcotovou triádou, ktorá zahŕňa horúčku, žltačku a bolesť v pravom hornom kvadrante brucha. Cholangitída sa vyvíja s obštrukciou žlčových ciest a infekciou. Hlavnými vinníkmi biliárnych infekcií sú naďalej gramnegatívne mikroorganizmy, pričom podiel Klebsiella a Escherichia v izolovaných kultúrach je 54 a 39%. Enterokoky a bakteroidy sú prítomné v približne 25% prípadov.

Klinické vyšetrenia a laboratórne testy potvrdzujú prítomnosť sepsy a žltačky. Prítomnosť alebo neprítomnosť biliárnej dilatácie a / alebo formácií predstavujúcich obštrukciu pri odtoku sa môže hodnotiť použitím abdominálnej ultrasonografie alebo skenovacej počítačovej tomografie.

Už v počiatočnom štádiu ochorenia sa má použiť intravenózna hydratácia a liečba antibiotikami. Naša voľba pri predpisovaní režimov liečby antibiotikami zahŕňa aminoglykozid, penicilín a antiaeróbne liečivo. Lekárska taktika vo vzťahu k mnohým pacientom s cholangitídou môže spočiatku spočívať len v užívaní samotných antibiotík. Kľúčom k liečbe pacientov trpiacich na cholangitídu je dosiahnutie biliárnej dekompresie a uľahčenie drenáže. Tento cieľ je možné dosiahnuť použitím rôznych metód: chirurgických, endoskopických alebo perkutánnych.

Recidivujúca pyogénna cholangitída, tiež známa ako cholangiohepatitída, patrí medzi endemické ochorenia, ktoré sú bežné v juhovýchodnej Ázii a na východe. Toto chronické recidivujúce ochorenie je charakterizované prítomnosťou kamienkov lokalizovaných v pečeni, striktúr a infekcií. Okrem recidivujúcich záchvatov cholangitídy sa u mnohých pacientov vyvinuli abscesy pečene. Medzi základné princípy manažmentu pacientov patrí diagnostická vizualizácia anatómie žlčových ciest, extrakcia kameňov, drenáž segmentov s rozvinutými striktúrami a resekcia zničeného alebo poškodeného parenchýmu pečene.

Sklerotizujúca cholangitída je progresívny zápalový a fibrózny proces, ktorý čiastočne alebo úplne zahŕňa intrahepatický a extrahepatický žlčový trakt. Hoci etiológia ochorenia nie je známa, nedávne štúdie zistili súvislosť medzi touto patológiou a vírusovou infekciou a zhoršenou imunitnou funkciou. Početné klinické pozorovania ukazujú častú kombináciu sklerotizujúcej cholangitídy s ulceróznou kolitídou. Niektorí pacienti infikovaní HIV boli identifikovaní s vývojom ich klinického syndrómu a detekciou rádiologických príznakov indikujúcich sklerotizujúcu cholangitídu. Sekundárna sklerotizujúca cholangitída je oveľa menej častým ochorením, existujú prípady jej sporadického vzhľadu po utrpení cholangitídy, vyvolanej prítomnosťou žlčových kameňov alebo po škodlivých účinkoch liekov, vrátane intraarteriálneho podávania liekov na cytotoxickú chemoterapiu.

Proces sa vyvíja tajne, ale aktívne, s príchodom biliárnej cirhózy a ako výsledok aj zlyhanie pečene. Na rozdiel od väčšiny porúch súvisiacich s imunitou, sklerotizujúca cholangitída častejšie postihuje mužov ako ženy. U pacientov s dlhodobým procesom sú pozorované malé kožné vyrážky, charakteristické príznaky chronických ochorení pečene, ako aj prejavy charakteristické pre portálovú hypertenziu. Diagnóza je stanovená s prihliadnutím na výsledky cholangiografie, kde sa žlčovody zmenili v dôsledku dilatácií a zúžení vyzerajú ako perličky navlečené na nite.

Lekárske lieky neprinášajú pacientom výraznú úľavu. Podľa výsledkov predbežných štúdií kyselina ursodeoz-schicholová zlepšuje laboratórne a klinické ukazovatele u pacientov so sklerotizujúcou cholangitídou. U selektívnych pacientov s primárnym extrahepatálnym ochorením je zaznamenaná účinnosť intervencií, ako je hepatojejunostómia a umiestnenie stentu v žlčových cestách po dlhú dobu. U pacientov s viac difúznym alebo progresívnym parenchymálnym ochorením sa transplantácia pečene stáva metódou voľby.

Početné anatomické a funkčné abnormality, ktoré boli všeobecne opísané, predstavujú benígnu anomáliu Oddiho zvierača. Ďalšie typické príčiny by mali byť vylúčené z pacienta, vrátane benígnej a malígnej patológie. V prípadoch zavedenej papilárnej stenózy alebo dysfunkcie existuje potreba chirurgického zákroku na korekciu zvierača. Tento cieľ sa dosahuje buď endoskopiou alebo operáciou.

Syndróm postcholecystektómie je definovaný ako stav, pri ktorom sa pacient bude naďalej sťažovať na pretrvávajúcu bolesť lokalizovanú v pravom hornom kvadrante brucha po cholecystektómii. Na diagnostikovanie tohto syndrómu u pacienta je potrebné vylúčiť iné príčiny paroxyzmálnej bolesti, ako sú následky poranení, poruchy osobnosti a problémy spojené so zneužívaním návykových látok. Okrem toho by sa mali vylúčiť nasledujúce stavy: zostávajúce po operácii kameňov v spoločnom žlčovode alebo iatrogénne indukované striktúry žlčových ciest. Medzi ďalšie potenciálne anatomické príčiny tohto syndrómu patrí skupina papilárnych porúch a biliárna dyskinéza.

Strikty žlčových ciest

Všeobecné odôvodnenie. Prevažná väčšina benígnych striktúr je výsledkom poškodenia počas cholecystektómie. Symptómy a príznaky striktúry žlčových ciest spôsobil entitu a čas vzniku škody. Akútne poškodenie žlčových ciest sa zistí počas obdobia štandardného zásahu. V tejto situácii, úsilie chirurga by mala byť zameraná na odstránenie škôd buď priamou redukciou alebo pomocou žlčových rekonštrukciou, rovnako ako adekvátnu drenážny bi-liarnogo trakt a podjaterní priestor.

Najväčšie množstvo poškodenia žlčovodov spojených s cholecystektómiou sa nerozpoznáva až do

v pooperačnom období nebude mať pacient zjavné príznaky žlčovej fistuly, biliárnej peritonitídy alebo žltačky. Liečba zahŕňa odstránenie fistuly a / alebo sepsu s premyslenej umiestnenie drenážne katétre, starostlivé vyšetrenie a rádiografického vizualizáciu anatomických rysov, rovnako ako žlčových rekonštrukciu výkonu gepatoeyunostomii.

Zriedkavo sa pozoruje izolovaná prenikajúca alebo neprenikajúca trauma žlčníka a žlčových ciest. Pečeň patrí medzi najtypickejšie orgány vystavené poškodeniu (75%). Poškodenie tenkého a hrubého čreva je pozorované v približne 30% prípadov. Výsledok u pacientov so zraneniami žlčníka a žlčových ciest závisí najmä od kombinácie poškodenia a zapojenia ďalších vnútorných orgánov do procesu. Liečba izolovaných jednoduchých poranení žlčníka sa uskutočňuje uzavretím rany a cholecystostómiou alebo cholecystektómiou.

Trauma žlčníka spôsobená tupým predmetom môže byť reprezentovaná jednoduchou kontúziou alebo prasknutím. Najlepšou liečbou je cholecystektómia. Penetračné rany žlčových ciest by mali byť starostlivo vyšetrené, pretože sú často kombinované s poškodením pečeňovej tepny alebo portálnej žily.

Jednoduché ruptúry extra pankreatického segmentu žlčovodu sa vytvrdzujú reparáciou okolo trubice v tvare T a rozsiahlou drenážou. Komplexnejšie poranenia a tie, ktoré sú spojené so skrátením žlčových ciest, sú vystavené hlavne rekonštrukčným operáciám.

Časté cysty žlčových ciest

Cystická choroba môže zahŕňať akýkoľvek segment intrahepatického alebo extrahepatického žlčového traktu. Približne 30% všetkých pacientov s vrodenými cystami spoločného žlčovodu, ochorenie je asymptomatické, až kým pacient nedosiahne dospelosť. Opakujúce sa záchvaty cholangitídy sprevádzané bolesťou lokalizovanou v pravom hornom kvadrante brucha, žltačky a sepsy sú častými prejavmi cystického ochorenia žlčových ciest. Niekedy sa pri palpácii zistí nádor. Výhodným liečenie cystickej choroby spoločného žlčovodu je kompletný resekcia a žlčových rekonštrukcie s vytvorením tvaru Y anastomózy Roux vypnutý časti jejuna.

BUBBLE BUBBLES

Väčšina nádorov žlčníka je malígny adenokarcinóm; patria k najtypickejším typom rakoviny žlčových ciest. Radikálna resekcia zvyčajne nie je možná. Klinická kombinácia cholelitiázy a karcinómu žlčníka je dobre dokumentovaná v literatúre, ale presná patogenéza zostáva nejasná. Kalcifikovaný alebo „porcelánový“ žlčník je spojený s 20% výskytom rakoviny žlčníka.

Vo väčšine nádorov žlčníka, sprevádzané zhrubnutím steny, čo vysvetľuje ich silný a hustý spayanie pečeň alebo tvoria malé polypoidní formácií, ktoré prohmatávají výstupkov usporiadaných v lumen žlčníka. Počas cholecystektómie sa u 25% pacientov zistili metastázy do lymfatických uzlín. U väčšiny pacientov sú zaznamenané prejavy lokálneho a regionálneho šírenia nádorov pred objavením sa vzdialených metastáz. Obvykle existuje priama klíčenie pečeňového parenchýmu a priľahlých štruktúr, ako sú žalúdka, dvanástnika a slinivky brušnej.

Patológia, ktorá má najlepšiu prognózu, sa považuje za tú, ktorú lekár nepozná a patológ zistí „náhodne“. Chirurgická exstirpácia žlčníka a okolitých tkanív zostáva štandardom liečby pre pacientov s karcinómom žlčníka, ktorý podlieha resekcii. Počas diagnostického obdobia väčšina pacientov už má nevyliečiteľnú chorobu, ktorá nie je predmetom resekcie, a preto najčastejšou operáciou, ktorú vykonávajú, je, bohužiaľ, prieskumná intervencia a biopsia. Keď je diagnóza známa, našou preferovanou voľbou pred uskutočnením cholecystektómie je klinická resekcia pečene, vrátane žlčníka, s regionálnou lymfadenektómiou.

Kontroverzným problémom je liečba pacientov, u ktorých patológ stanoví diagnózu ochorenia po operácii. Pacienti, u ktorých je nádor umiestnený v sliznici, majú väčšiu možnosť adekvátneho vyliečenia pomocou samotnej cholecystektómie. Opakované operácie s lymfadenektómiou a obmedzenou resekciou pečene by mali byť indikované osobám, u ktorých je nádor lokalizovaný v submukóznej vrstve alebo v seróznej membráne. Úloha adjuvantnej liečby zostáva nejasná.

Dlhodobá prognóza karcinómu žlčníka je slabá, frekvencia 5-ročného prežitia je zaznamenaná u menej ako 5% prípadov. Pacienti s neoplazmami malej veľkosti, ktoré boli náhodne zistené pri cholecystektómii, majú väčšiu šancu na dlhodobé prežitie.

Nádory žlčových ciest

Nádory žlčových ciest sú významne častejšie u mužov ako u žien a väčšinou u pacientov v šiestom a siedmom desaťročí života. Neexistuje žiadny dôkaz, že žlčové kamene zohrávajú etiologickú úlohu vo vývoji tohto typu rakoviny. Histologicky, väčšina nádorov žlčovodov týka adenokarcinómov. Nádorové infiltrácie majú tendenciu zvyšovať a obvodovo pozdĺž žlčových ciest, čo vedie k postupnému luminální obliteráciu žlčovodu, Tieto nádory majú tendenciu rozšíriť miestne i priamu klíčenie do priľahlých štruktúr, väčšinou sa jedná o pečeň a ligamentum hepatoduodenale.

Liečba a prognóza sú významne ovplyvnené lokalizáciou nádoru. U väčšiny pacientov s karcinómom žlčových ciest sa pozorujú klinické a laboratórne dôkazy žltačky. Tak ako každý pacient s podozrením na obštrukciu žlčových ciest, musí lekár najprv identifikovať biliárnu dilatáciu, buď ultrasonografiou brucha alebo skenovaním CT. Presné stanovenie anatomického miesta obštrukcie sa môže vykonať buď použitím CTX alebo použitím RCCP.

Chirurgická resekcia proximálne umiestnených nádorov je možná u približne 25% pacientov a zvyčajne vyžaduje excíziu bifurkácie pečeňového žlčníka a vykonanie rekonštrukčnej chirurgie s vytvorením segmentu tvaru Y podľa Rouxa; radikálna resekcia je často nemožná ako výsledok lokálneho zapojenia do procesu pečene alebo hlavných vaskulárnych štruktúr lokalizovaných v hepatoduodenálnom väzive. Chirurg môže dosiahnuť paliatívny cieľ pomocou chirurgickej intervencie, rádiologickej metódy alebo endoskopickej transporačnej dilatácie s umiestnením stentu.

Nádory lokalizované v stredných žlčovodoch sa liečia väčšinou rovnakým spôsobom ako distálne umiestnené neoplazmy. Pacienti, ktorí nemajú žiadne kontraindikácie pre kuratívnu resekciu (miestneho šírenie, diaľkové metastáz), sa musí podrobiť radikálna pankreatoduodenektomii (metóda Whipple, Whipple). Dobré paliatívnej výsledky u týchto pacientov môže byť dosiahnuté pomocou umiestnenie žlčových stentov podľa rádiologického alebo endoskopickou kontrolou.

Prognóza u pacientov s nádormi žlčových ciest závisí od umiestnenia nádoru a od šírenia ochorenia. Hoci 5-ročné obdobie prežitia nie je typické pre pacientov s koreňovou alebo proximálnou patológiou, ale pre pacientov s distálnymi léziami žlčovodu presahuje 30%.

Princípy chirurgie žlčových ciest

Taktika chirurga počas operácie

Liečba antibiotikami. Antibiotická profylaxia nie je nevyhnutná u pacientov, ktorí podstúpia rutinnú cholecystektómiu, pokiaľ nie sú prítomné špecifické rizikové faktory. Medzi ne patrí predchádzajúce alebo súčasné príznaky infekcie, akútna cholecystitída, žltačka, alebo prítomnosť kameňov usporiadaných v všeobecne zhe'lchnom kanáli, pankreatitída alebo vek vyšší ako 65 rokov. U všetkých pacientov podstupujúcich cholecystektómiu by sa malo vykonať farbenie a kultivácia žlčou. Antibiotiká môžu byť vybrané podľa empirickej selekciu, ale lekár potrebuje vedieť, že s najväčšou pravdepodobnosťou baktérie bude mutovať, a založiť svoj výber na základe výsledkov získaných pri prideľovaní plodín teraz, ak je to nutné.

Biliárna dekompresia. Aj keď počiatočné retrospektívnej správy sú povzbudivé výsledky prospektívnych randomizovaných štúdií s kontrolnými skupinami ukázali, že rutinné predoperačné badiarnaya dekompresie nijako významne zlepšiť prognózu. Avšak, žlčových ciest intubácia sa vykonáva pomocou transhepatické prístup alebo endoskopicky a krátke dekompresie môže byť veľkým prínosom pre jednotlivých pacientov, ktorí majú obštrukcie žlčových ciest, v rámci prípravy na operáciu a počas vlastného chirurgického zákroku.

Je potrebné starostlivo identifikovať a izolovať cystickú trubicu a tepnu. Tieto štruktúry môžu byť vystužené hodvábnymi ligatúrami, ale nemali by byť oddelené, kým nebudú identifikované všetky štruktúry. Žlčník sa potom oddelí od pečeňového lôžka, počnúc spodnou úrovňou. Po uvoľnení žlčníka sa môže vykonať cholangiogram.

Aj keď sa pri vykonávaní týchto zákrokov chirurg vyhne podkožnému rezu, musí sa však riadiť určitými zásadami, ktoré sú súčasťou otvorenej chirurgie. Trokary sa injikujú po instilácii pneumoperitoneum, žlčník a pečeň sú oneskorené, čo poskytuje optimálnu vizualizáciu. „Dôkladná identifikácia potrubných štruktúr pred odtrhnutím je nevyhnutná. Ako pri otvorenej cholecystektómii, aj poškodenie žlčových ciest a krvácanie predstavujú potenciálne komplikácie.

Táto operácia je bežným zásahom, ktorý je prínosom pre pacientov s akútnou cholecystitídou, ktorí sú vo vážnom stave alebo ktorí nie sú kandidátmi na celkovú anestéziu alebo formálnu cholecystektómiu z nejakého iného dôvodu. Operácia sa vykonáva malým podkožným rezom, žlčník sa podrobí dekompresii, kamene sa odstránia a katéter sa umiestni, čím sa zabezpečí pooperačná drenáž.

Operácie na žlčových kanáloch

Ak by krycia tepna zakrývala kanál, mala by sa presunúť doľava, čím sa zabezpečí prístup k potrubiu z prednej strany. Izolácia a revízia spoločného žlčovodu sa indikuje vtedy, keď prítomnosť zubného kameňa potvrdí cholangiografiu a okamžitú palpáciu, alebo ak príčinu obštrukcie nemožno stanoviť bez revízie kanála. Diagnostické vyšetrenie spoločného žlčovodu výrazne uľahčuje aplikáciu Kocherovej metódy (Kocher). Vertikálna incízia (choledochotómia) sa uskutočňuje na prednej stene potrubia. Na čistenie potrubia je možné použiť rôzne metódy a nástroje. Patrí sem zavlažovanie fyziologickým roztokom cez malý katéter, extrakcia kameňa biliárnym balónikovým katétrom alebo špeciálne navrhnuté kliešte. Potvrdenie skutočnosti, že kamene sú odstránené a priechodnosť žlčovodu obnovená, dostať cez choledochoskopiu a kompletnú cholangiografiu, ktorá by mala byť vykonaná na konci operácie. Tubus sa umiestni do potrubia a choledochotómia sa opatrne uzavrie pomocou absorbovateľného stehu.

Transdodenálna sfinkteroplastika. Odporúčame použiť Kocherovu metódu. Predný povrch spoločného žlčového kanála by mal byť odkrytý, aby ste mohli vykonávať choledochotómiu. Prostredníctvom pozdĺžneho rezu v prednej stene dvanástnika môže byť zvierač rozrezaný a stehy sú prišité na úzke okraje sliznice dvanástnika a distálneho segmentu žlčového kanála. Rez v oblasti zvierača sa najlepšie vykonáva v polohe I-hodín. To znižuje možnosť poškodenia pankreatického kanála a / alebo rozvoj pankreatitídy. Duodenotómia by mala byť starostlivo uzavretá v horizontálnom smere. Štandardnou súčasťou tejto operácie by malo byť umiestnenie trubice v tvare T do spoločného žlčového potrubia.

Enterobiliárna rekonštrukčná chirurgia. Dostupné metódy výberu zahŕňajú vytvorenie anastomózy „zo strany na stranu“ medzi žlčníkom a jejunumom (cholecystojejunostomiou), anastomózou medzi žlčovým kanálom a dvanástnikom (choledochoduodenostomiou) a vykonaním rekonštrukcie žlčového kanála pozdĺž Rouxu vo vzťahu k defektnému duodenálnemu segmentu () a dummiam (), ako aj или ат ат ат ат ат ат ат ат ат ат ат ат ат ат ).

Žlčník a žlčové kanály

Pravé a ľavé pečeňové kanáliky, zanechávajúce pečeňové laloky rovnakého mena, tvoria spoločný pečeňový kanál. Šírka pečeňového kanálika sa pohybuje v rozsahu od 0,4 do 1 cm a priemerne približne 0,5 cm Dĺžka žlčového kanála je približne 2,5 až 3,5 cm, spoločný pečeňový kanál, ktorý je spojený s cystickým kanálom, tvorí spoločný žlčový kanál. Dĺžka spoločného žlčového kanála 6-8 cm, šírka 0,5-1 cm

V spoločnej žlčovode sa rozlišujú štyri časti: supraduodenálny, umiestnený nad dvanástnikom, retroduodenálny, prechádzajúci za hornou horizontálnou duodenálnou vetvou, retropancreatický (za hlavou pankreasu) a intramurálny, umiestnený v stene vertikálnej vetvy dvanástnikového čreva. Distálna časť spoločného žlčovodu tvorí veľkú dvanástnikovú papilu (bradavku), ktorá sa nachádza v submukóznej vrstve dvanástnika. Hlavná dvanástniková papila má autonómny svalový systém pozostávajúci z pozdĺžnych, kruhových a šikmých vlákien - Oddiho sfinkter, nezávislý od dvanástnikových svalov. Pankreatický kanál je vhodný pre veľkú dvanástnikovú papilu, ktorá spolu s koncovou časťou spoločného žlčovodu vytvára ampulku dvanástnikovej papily. Rôzne varianty vzťahu žlčových ciest a žliaz slinivky brušnej by sa mali vždy brať do úvahy pri operácii veľkého duodenálneho papily.

Obr. 153. Štruktúra žlčových ciest (diagram).

1 - ľavý pečeňový kanál; 2 - pravý pečeňový kanál; 3 - spoločný pečeňový kanál; 4 - žlčník; 5 - cystický kanál; b _ spoločné žlčovody; 7 - dvanástnik; 8 - príslušenstvo pankreatického kanála (Santorinov kanál); 9 - veľká papila dvanástnika; 10 - pankreatický kanál (Wirsungov kanál).

Žlčník sa nachádza na spodnom povrchu pečene v malej depresii. Väčšina jeho povrchu je pokrytá pobrušnicou, okrem oblasti susediacej s pečeňou. Kapacita žlčníka je asi 50 - 70 ml. Tvar a veľkosť žlčníka môže podliehať zmenám so zápalovými a jazvovými zmenami. Tam sú dno, telo a krk žlčníka, ktorý prechádza do cystického kanála. Často na krku žlčníka sa vytvorí výstupok podobný cievke - Hartmannovo vrecko. Cystický kanál často prúdi do pravého polkruhu spoločného žlčového kanála pod ostrým uhlom. Ďalšie možnosti sú konfluencia cystického kanála: v pravom pečeňovom kanáli, v ľavom polkruhu spoločného pečeňového kanálika, vysoká a nízka sútok potrubia, keď cystický kanál na dlhé vzdialenosti sprevádza spoločný pečeňový kanál. Stena žlčníka pozostáva z troch membrán: sliznice, svalnatej a vláknitej. Sliznica močového mechúra tvorí početné záhyby. V oblasti hrdla močového mechúra a počiatočnej časti cystického kanála sa nazývajú ventily Geister, ktoré vo vzdialenejších častiach cystického kanála spolu so zväzkami vlákien hladkého svalstva tvoria zvierač Lyutkens. Sliznica tvorí viacnásobné výčnelky umiestnené medzi svalovými zväzkami - Rokitansky-Ashoff sine. Vo vláknitej membráne, často v oblasti močového mechúra, sú aberantné hepatálne tubuly, ktoré nekomunikujú s lúmenom žlčníka. Krypty a aberantné tubuly môžu byť miestom oneskorenia mikroflóry, čo spôsobuje zápal celej hrúbky steny žlčníka.

Zásobovanie žlčníka krvou sa uskutočňuje cez cystickú tepnu, ktorá k nemu vedie zo strany hrdla žlčníka s jedným alebo dvoma kmeňmi z vlastnej pečeňovej tepny alebo jej pravej vetvy. Sú známe ďalšie varianty výboja cystickej artérie.

Lymfatická drenáž sa vyskytuje v lymfatických uzlinách brán pečene a lymfatického systému samotnej pečene.

Inervácia žlčníka sa vykonáva z pečeňového plexu tvoreného vetvami celiakie plexus, ľavého nervu vagus a pravého frenického nervu.

Žlč produkovaná v pečeni a vstupujúca do extrahepatických žlčových ciest sa skladá z vody (97%), žlčových solí (1-2%), pigmentov, cholesterolu a mastných kyselín (asi 1%). Priemerná prietoková rýchlosť vylučovania žlče pečeňou je 40 ml / min. V interdigestálnom období je Oddiho zvierač v stave kontrakcie. Keď sa v bežnom žlčovode dosiahne určitá úroveň tlaku, otvorí sa Lutkensov zvierač a žlč z pečeňových kanálikov vstúpi do žlčníka. V žlčníku dochádza ku koncentrácii žlče v dôsledku absorpcie vody a elektrolytov. Súčasne sa zvyšuje koncentrácia hlavných zložiek žlče (žlčové kyseliny, pigmenty, cholesterol, vápnik) 5-10-násobne oproti ich počiatočnému obsahu v pečeňovej žlči. Jedlo, kyslá žalúdočná šťava, tuky, ktoré sa dostávajú na sliznicu dvanástnika, spôsobujú vylučovanie črevných hormónov v krvi - cholecystokinín, sekretín, ktorý spôsobuje kontrakciu žlčníka a súčasnú relaxáciu Oddiho zvierača. Keď potrava opúšťa dvanástnik a obsah dvanástnika sa opäť zásadí, zastaví sa vylučovanie hormónov v krvi, Oddiho sfinkter sa zníži, čím sa zabráni ďalšiemu toku žlče do čreva. Približne 1 l žlče vstupuje do čreva za deň.

Chirurgické ochorenia. Kuzin, M.I., Shkrob, OS a ďalší, 1986.

Ďalšie články na túto tému:

- Hepatálna insuficiencia: príčiny, formy a klinické prejavy

- Syndróm portálnej hypertenzie: príčiny a formy ochorenia. Liečba portálnej hypertenzie ochorenia

- Malígne nádory pečene: rakovina, sarkóm, sekundárne nádory pečene

Oklúzia žlčových ciest: príčiny, príznaky, liečba, komplikácie a prognóza

Blokovanie žlčových ciest - zhoršenie alebo úplné zastavenie ich priechodnosti v dôsledku akýchkoľvek mechanických prekážok pohybu žlče z pečene do žlčníka a odtiaľ do dvanástnika. Patológia je významnou súčasťou ochorení nielen žlčových ciest, ale aj gastrointestinálneho traktu ako celku.

Táto choroba je nepríjemná av ťažkých prípadoch nebezpečná komplikácia mnohých ochorení gastrointestinálneho traktu. Vyvoláva rozvoj takzvanej obštrukčnej žltačky (nazýva sa tiež subhepatická), stavu, ktorý vedie k zožltnutiu kože a slizníc v dôsledku toho, že žlč spôsobená bariérou nemôže voľne vstupovať do dvanástnika a jeho prvkov ( vrátane pigmentov) prenikajú krvou.

Obsah: 1. Príčiny obštrukcie žlčových ciest 2. Vývoj 3. Symptómy obštrukcie žlčových ciest 4. Komplikácie 5. Diagnóza 6. Liečba obštrukcie žlčových ciest 7. Prevencia 8. Prognóza

dôvody

Blokovanie žlčových ciest je bežným termínom. V širšom, aplikovanom zmysle môže obštrukcia žlčových ciest, nazývaná blokáda, vyplynúť z ducha typov mechanických účinkov na ne:

• prekážky zvnútra;
• vytláčanie.

Upchávajte žlčové cesty z vnútra najčastejšie:

• akumulácia hlienu;
• kamene;
• novotvary;
• konglomeráty parazitov;
• výrazne zhrubnutá sliznica.

Stláčanie žlčových ciest vonku môže najčastejšie:

• zrasty;
• jazvy;
• opuch;
• susedného opuchnutého alebo vytesneného tkaniva.

Prítomnosť kameňov (kameňov) v kanálikoch je klasickou príčinou blokovania žlčových ciest, ktorá je už roky horou príčin ochorenia. Toto ovplyvňuje spôsob:

• intrahepatic;
• extrahepatické - spoločné pečeňové, cystické a spoločné žlčové kanály (ten sa tiež nazýva choledochus).

Ochorenie žlčových ciest (ICD) je veľmi časté ochorenie tých, ktoré vedú k obštrukcii (blokovaniu) žlčových ciest: postihuje až 20% všetkých ľudí. Ženský sex trpí častejšie ako muž, trikrát. Veľmi často dochádza k akútnej obštrukcii žlčových ciest takmer okamžite po záchvate žlčovej koliky, syndrómu bolesti spojeného s pohybom kameňov pozdĺž žlčových ciest.

Často priechodnosť žlčových kanálov trpí v dôsledku jedného z niektorých faktorov - buď v dôsledku blokovania zvnútra, alebo v dôsledku stlačenia zvonka. V niektorých prípadoch sa účinok týchto faktorov môže pozorovať súčasne - napríklad kameňom jedného z kanálov a vydutím v dutine brušnej (tkanivo spojivového tkaniva).

Mechanická bariéra, ktorá zabraňuje vylievaniu žlče do dvanástnika, môže byť:

Stupeň jeho vývoja závisí od expresivity klinických prejavov a od závažnosti pacientov.

Patológie, ktoré najčastejšie prispievajú k zablokovaniu žlčových ciest a narušeniu pohybu žlče do dvanástnika sú nasledovné:

• cysty (expanzia močového mechúra) žlčových ciest;
• akútna, chronická alebo exacerbácia chronickej cholangitídy (zápal sliznice žlčových ciest);
• akútna, chronická alebo exacerbácia chronickej cholecystitídy (zápal sliznice žlčníka);
• cicatricial zmeny jedného alebo viacerých žlčovodov;
• striktúry (uťahovanie, stláčanie alebo stláčanie) žlčových ciest;
• akútna, chronická alebo exacerbácia chronickej pankreatitídy (zápal pankreasu);
• benígnych a malígnych novotvarov pankreasu a jeho kanálikov;
• benígne a malígne neoplazmy hepatobiliárneho (hepato-žlčového) systému;
• rôzne typy hepatitídy;
• zmena cirhóznej pečene;
• zväčšené lymfatické uzliny portálnej trhliny (miesto, kde vstupujú cievy);
• parazitickú inváziu (echinokokóza, giardiáza);
• porušenie integrity žlčového traktu, ku ktorému môže dôjsť v čase poranenia (pád, úder pod pravým brušným oblúkom a pod.) alebo operácia žlčových ciest.

Zdôrazňuje sa aj množstvo faktorov, ktoré zvyšujú riziko procesu, akým je blokovanie žlčových ciest. Toto je:

• nadváha a obezita;
• príliš rýchly úbytok hmotnosti (v dôsledku diéty alebo oslabujúcich chorôb);
• infekčné lézie pečeňového a žlčového systému a pankreasu - najmä ak sú pozorované na pozadí výrazného oslabenia imunitného systému.

Vývoj chorôb

Vývoj blokovania žlčových ciest sa nevyskytuje súčasne - pozostáva z mnohých väzieb. Vo väčšine prípadov sa tento proces začína začiatkom zápalu žlčových ciest. To vedie k tomu, že ich sliznica sa postupne zahusťuje, zhromažďuje sa vo výrazných záhyboch, čo vedie k zúženiu prierezu (lúmenu) kanálov. Pretože žlč podlieha zmenám v patologickom procese, paralelne s ňou, vytvára sa v nej jemne rozptýlená zrazenina, potom piesok a nakoniec kamene. Ak aspoň jeden kameň padne do „pasce“ záhybov zhrubnutej sliznice kanálikov, nemôže sa nezávisle pohybovať v smere od choledochusu k dvanástniku a drevákom (v celku alebo po častiach) jeho lúmenu.

V týchto podmienkach je cesta odtoku žlče zablokovaná, pretože sa začína hromadiť v žlčových cestách, tlačiť zvnútra na stenách a natiahnuť ich. Akonáhle je žlčník v žlčníku, tiež tlačí proti jeho stene a zhoršuje zápal sliznice. Na druhej strane kamene prítomné v žlčníku vstupujú do cystického kanála a prekrývajú jeho lúmen. Ako sa žlč sa hromadí čoraz viac v žlčníku, vzniká jej opuch a keď sa infekcia spojí, vytvorí sa empyém (hnisavý zápal).

Jednou z najnepriaznivejších zmien v systéme žlčových ciest je porucha na strane spoločného žlčového kanála. Znakom tohto procesu je, že sliznica choledochusu začína tvoriť slizovitú substanciu belavú farbu, ktorá sa nazýva biela žlč.

Žlč, nahromadená v intrahepatických kanálikoch, skôr alebo neskôr začne vyvíjať tlak na pečeňové bunky a zničiť ich. Zo zničených buniek vstupujú do krvi žlčové kyseliny a bilirubín (žlčový pigment).

Priamy bilirubín je charakterizovaný deštruktívnymi vlastnosťami - je schopný významne poškodiť bunky mnohých tkanív tela.

Pretože žlčové kyseliny „unikajú“ do krvi, uvoľňujú sa v menších množstvách do dvanástnika. Vzhľadom na ich nedostatočnú intestinálnu absorpciu vitamínov rozpustných v tukoch A, D, E, K, čo vedie k zníženiu počtu krvných doštičiek a následne k zhoršeniu zrážania krvi. Preto s progresiou obštrukcie žlčových ciest môže pacient pociťovať krvácanie - žalúdok, maternicu a podobne.

Ak žlč pokračuje v stagnácii v intrahepatických kanálikoch, nevyhnutne to vedie k významnému poškodeniu pečeňového tkaniva a v dôsledku toho vyvoláva rozvoj zlyhania pečene.

Príznaky obštrukcie žlčových ciest

Symptómy obštrukcie žlčových ciest sa môžu objavovať a rásť postupne, ale je tu aj akútny nástup ochorenia. Predtým, ako sa objavia prvé príznaky, často dochádza k infekcii žlčových ciest.

Typické sťažnosti pacientov sú:

• bolesť brucha;
• horúčka;
• svrbenie kože;
• s progresívnou patológiou - úbytok hmotnosti.

Charakteristika bolesti pri blokovaní žlčových ciest:

• vyvíjať vo forme záchvatov;
• lokalizované pod pravým pobrežným oblúkom;
• môže ožarovať (dať) pravému ramenu, pravej kosti, pravej polovici krku;
• prírodou - kŕče, vo forme kŕčov;
• silou - výrazne intenzívna.

Pacient pri útoku takýchto bolestí sa doslova ponáhľa, snaží sa zaujať pozíciu, ktorá by zmiernila jeho stav, a po útoku charakterizuje jeho stav, že počas neho je pripravený „vyliezť na stenu“.

Stupeň zvýšenia telesnej teploty závisí od:

• koľko žlče tlačí proti stenám žlčových ciest a žlčníku;
• ako silná je infekcia, ktorá sa pripojila.

Zvýšenie telesnej teploty môže byť od 3,7,3 do 39 stupňov Celzia.

V dôsledku zničenie pečeňových buniek, všetky funkcie pečene sú narušené, po pomerne krátkom čase, akútne zlyhanie pečene dochádza - celková neschopnosť pečene vykonávať všetky funkcie. Najviac trpí detoxikačná funkcia pečene - schopnosť neutralizovať toxické látky pre organizmus. Značky označujúce toto sú:

• silná slabosť;
• prudký pokles výkonu - fyzický a duševný;
• zvýšená únava;
• postupné zhoršenie funkcií absolútne všetkých orgánov a systémov - predovšetkým mozgu, srdca, pľúc a obličiek.

Nástup takýchto symptómov po nástupe príznakov obštrukcie žlčových ciest je slabým prognostickým znakom. Ak sa pred „vypnutím“ funkcie detoxikácie pečene neprijmú žiadne opatrenia na núdzovú liečbu, môže to viesť k kóme a smrti.

komplikácie

Komplikácie obštrukcie žlčových ciest sa často vyskytujú, ak pacient nepodstupuje včasnú chirurgickú liečbu. Blokovanie môže v podstate viesť ku komplikáciám, ako sú:

• sepsa (šírenie infekcie v celom tele);
• bilirubinová encefalopatia (porážka bilirubínu, ktorého množstvo je zvýšené, mozgové tkanivo);
• cirhóza pečene;
• akútne (s úplným zablokovaním) alebo chronické (s čiastočným blokovaním) zlyhanie pečene.

diagnostika

Sťažnosti na obštrukciu žlčových ciest sú pomerne typické a umožňujú lekárovi stanoviť diagnózu s vysokou pravdepodobnosťou. Potvrdenie diagnózy pomôže pacientovi fyzické vyšetrenie - vyšetrenie, palpácia (palpácia), perkusie (poklepanie) a auskultácia (počúvanie stetoskopu) brucha, ako aj inštrumentálne a laboratórne diagnostické metódy.

Inšpekčné údaje sú nasledovné: t

• koža, viditeľné sliznice a skléry sa žltajú vo farbe;
• škrabanie je viditeľné na koži (svrbenie kvôli svrbeniu);
• moč je tmavý, farba piva (vzhľadom na skutočnosť, že obličky odstraňujú zvýšené množstvo bilirubínu);
• výkaly - bezfarebné, kvôli blokovaniu žlčových ciest žlčových kyselín v čreve chýbajú.

Ak je blokovanie čiastočné, sfarbené časti stolice sa môžu striedať s časťami stolice normálnej farby.

s progresiou patológie znamenalo vytekanie pacienta.

Údaje o brušnej palpácii:

• bolesť v pravej hypochondriu mimo útoku;
• počas útoku sa pacient nedotýka brucha z dôvodu vyjadrenej bolesti;
• v pokročilých prípadoch, s hlbokou palpáciou, sa môže cítiť veľký a napätý žlčník.

Tieto perkusie a auskultúry nie sú informatívne.

Na potvrdenie diagnózy obštrukcie žlčových ciest pomocou množstva metód inštrumentálnej diagnostiky je:

• ultrazvukové vyšetrenie žlčníka a kanálov (ultrazvuk alebo ultrasonografia) - počas neho môžete vidieť kamene. Iné faktory, ktoré vedú k zablokovaniu žlčových ciest, sú lepšie vizualizované inými vyšetrovacími metódami;
• počítačová tomografia žlčových ciest (CT) - počítačová kontrola žlčových ciest, ktoré v prítomnosti kameňov a expanzie žlčových ciest pomôžu objasniť ich nuansy;
• magnetická rezonancia (MRI) cholangiopancreatografia je metóda s podobnými diagnostickými schopnosťami ako CT;
• perkutánna transhepatická cholangiografia - kontrastná látka sa vstrekne do systému žlčových ciest a odoberie sa röntgen. Metóda umožňuje objasniť príčinu obštrukčnej žltačky, lokalizáciu kameňov a závažnosť obštrukcie žlčových ciest;
• Hepatobiliárna dynamická scintigrafia - štúdia využívajúca rádioaktívne izotopy zavedené do systému, ktoré v obraze vytvárajú farebný obraz pečene a žlčových ciest. Na základe posúdenia farebných odtieňov vyhodnotiť stav pečeňového parenchýmu a žlčových ciest. Metóda umožňuje vyhodnotiť porušenie prúdu žlče;
• retrográdna cholangiopancreatografia - pomocou endoskopu sa do kanálov vstrekne kontrastná látka a odoberie sa röntgen. Diagnostické schopnosti sú podobné ako pri perkutánnej transhepatickej cholangiografii. Ak je zobrazený nádor, ktorý stláča choledoch, potom sa počas tejto diagnostickej metódy vykoná biopsia nádorových tkanív - fragment ich fragmentu sa odoberie na vyšetrenie pod mikroskopom. Ak sa v choledochovom lúmene našiel kameň, jednoducho sa odstráni počas diagnostického postupu, ktorý sa v skutočnosti stáva diagnostickým a terapeutickým;
• laparoskopia - počas neho môže lekár pomocou sondy s integrovanou optikou vizuálne zistiť zväčšený, preplnený a napnutý žlčník, ako aj rozšírené, deformované a napäté žlčové kanály.

Z laboratória boli použité nasledujúce diagnostické metódy:

• kompletný krvný obraz - poukazuje na zvýšenie počtu bielych krviniek, zníženie počtu červených krviniek a krvných doštičiek;
• biochemické testy pečene - odhaľujú zvýšenie hladiny priameho bilirubínu, ako aj alkalickú fosfatázu, transaminázy, amylázu (rozkladá sacharidy) a lipázy (rozkladá lipidy);
• stanovenie protrombínového času - predlžuje sa, čo znamená zhoršenie zrážania krvi, v tomto prípade - v dôsledku poškodenia pečene, ktoré sa zasa vyskytuje v dôsledku obštrukcie žlčových ciest;
• koprogram - analýza výkalov pod mikroskopom. Vo výkaloch odhaľujú značné množstvo tuku a neprítomnosť žlčových kyselín;
• štúdium biopsie nádoru pod mikroskopom - určujú povahu nádoru.

Liečba blokády žlčových ciest

Keďže príznaky aj zanedbateľného upchatia žlčových ciest môžu signalizovať vývoj závažných následkov, takýto pacient by mal byť hospitalizovaný na chirurgickom oddelení.

Použité metódy ošetrenia:

Konzervatívne metódy liečby blokovania žlčových ciest sú považované za pomocné - chirurgická taktika je základná. Môžu nastať prípady, keď blok žlčových ciest prešiel sám (napríklad sliznica alebo kameň hlienu opustil kanál nezávisle), ale to neznamená vyliečenie - skôr alebo neskôr sa blokovanie zopakuje. Preto by sa mala odstrániť jeho príčina.

Vo vážnom stave pacienta môže byť operácia nebezpečná - ale chirurgická liečba sa nezruší, ale prenesie sa, kým sa stav pacienta nezlepší a nestabilizuje. V každom prípade je pacientovi poskytnutá konzervatívna liečba:

• hlad (diéta číslo 0);
• inscenácia nazogastrickej trubice;
• antibakteriálna terapia - použitie širokospektrálnych antibiotík;
• infúzie intravenóznej infúzie roztokov, primárne na účely detoxikácie. Súčasne sa injikujú elektrolyty, proteínové prípravky, čerstvá zmrazená plazma atď.
• antispasmodiká - na elimináciu kŕčovej zložky patológie;
• vitamínová terapia - injekčné vitamínové komplexy.

Keďže sa vyžaduje okamžitá úľava odtoku žlče, používajú sa neinvazívne (neoperačné) metódy, ako napríklad:

• extrakcia (extrakcia) kameňov zo žlčových ciest cez sondu a následná drenáž nasobiliárnou sondou (vložená cez nos);
• perkutánna punkcia (punkcia) žlčníka;
• cholecystostómia (uloženie anastomózy medzi žlčníkom a vonkajším prostredím);
• choledochostómia (zavedenie anastomózy medzi hlavným žlčovodom a vonkajším prostredím);
• perkutánna transhepatická drenáž.

Keď je stav pacienta normalizovaný, odporúča sa radikálnejší zásah, ktorý odstráni príčinu upchatia žlčových ciest. Postupujte podľa dvoch techník:

• laparoskopia - intervencia laparoskopom (sonda s integrovanou optikou);
• laparotómia - operácie s otvorením brušnej dutiny.

Počas endoskopickej metódy môže vykonávať:

• bougienage (expanzia) žlčových ciest, zúžený v dôsledku zjazvenia alebo opuchu;
• zavedenie do žlčových ciest stentu - špeciálna trubica, ktorá pomôže udržať normálny lúmen žlčových ciest;
• rozšírenie Oddiho zvierača (miesto sútoku spoločného žlčníka a pankreatického kanála do dvanástnika 12) v prípade zúženia zvierača;
• cholecystektómia - odstránenie žlčníka s kameňmi

Endoskopická metóda je menej traumatická - s ňou sa všetky operácie vykonávajú cez niekoľko malých dier v brušnej stene. Nepoužíva sa v komplikovaných prípadoch, keď je potrebné prejsť na otvorenú metódu prevádzky, počas ktorej operačný chirurg bude mať väčšiu slobodu konania. Ak sa pri použití endoskopu z technických dôvodov nedosiahne výsledok, prenesie sa aj otvorený spôsob operácie. Počas otvorenej metódy sa rovnaké manipulácie vykonávajú rovnako ako počas laparoskopickej operácie.

prevencia

Aby sa zabránilo zablokovaniu žlčových ciest, malo by sa zabrániť výskytu ochorení pečene a žlčových ciest, predovšetkým žlčových kameňov. Na tento účel je potrebné:

• zdravej správnej výživy;
• dodržiavanie všeobecného zdravého životného štýlu, ktorý zabráni mnohým chorobám, ktoré spôsobujú vznik prekážok žlče - nádorov, jaziev, zrastov, zúženia a tak ďalej.

Chrániť pred výskytom ochorení gastrointestinálneho traktu, ktorý môže následne vyvolať obštrukciu žlčových ciest, diéta by mala byť pozorovaná nie sporadicky, z času na čas, ale na celý život. Jeho najdôležitejšími kánonmi sú:

• včasné jedlo - raňajky, obed, večera;
• rešpektovanie pomeru príjmu potravy (najmä zabránenie absorpcie veľkého množstva jedla večer);
• povinné uvádzanie dennej stravy horúcich tekutých potravín (polievok);
• úplné odmietnutie nezdravých potravín - párky v rožku, hranolky, vyprážané pouličné koláčiky, značkové nápoje sýtené oxidom uhličitým;
• vylúčenie z potravy, škodlivé, primárne pre žlčové cesty - mastné (mastné mäso, kyslá smotana, boršč), vyprážané, korenené (s množstvom červenej a čiernej feferónky a iných korenín), extraktívne (posilňujúce vylučovanie tráviacich enzýmov a najmä bujóny nasýtené žlčou).

Ak sa už objavili ochorenia pečene a žlčových ciest, mali by byť včas diagnostikované a liečené, pretože skôr alebo neskôr povedú k obštrukcii žlčových ciest.

výhľad

Prognóza blokády žlčových ciest je priaznivá, ak je pacient okamžite diagnostikovaný a pomáha mu. Prognóza je ťažká, keď:

• rakovina žlčových ciest - zhoršuje priebeh ochorenia a komplikuje liečbu;
• prístup infekcie a vývoj hnisavých procesov v žlčníkových žlčníkoch a žlčových kanáloch;
• urýchlená chirurgická liečba v prípade vážneho stavu pacienta, ak nebola vykonaná infúzna terapia;
• samoliečba doma so zapojením "overených" ľudových metód.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, lekársky komentátor, chirurg, konzultačný lekár