Úloha diferenciálnej diagnostiky pri identifikácii žltačky

Žltačka je symptóm, ktorý sa prejavuje zožltnutím kože a skléry očí a vyskytuje sa z rôznych dôvodov. Na identifikáciu príčiny a predpísanie adekvátnej liečby je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku. Takéto vyšetrenie je veľmi dôležité a vyžaduje veľa skúseností špecialistu na diagnostiku. Je potrebné pochopiť, aké procesy spôsobujú žltačku, takže v každej fáze vyšetrenia eliminujeme ochorenia, ktoré nesúvisia so žltačkou.

Druhy symptómov

Akýkoľvek prejav ikterického syndrómu vzniká v dôsledku zvýšenia hladiny bilirubínu v krvi pacienta. Vysoká hladina žltého pigmentu vedie k zožltnutiu kože a bielych očí a veľmi často je to jediný znak vyvíjajúceho sa ochorenia. Existujú tri typy žltačky a každý z nich vzniká z rôznych dôvodov a má aj rôzne mechanizmy vývoja (tabuľka 1).

Tabuľka 1 - Typy žltačky

Alebo zlyhanie hepatocytov vedie k neschopnosti zachytiť veľké množstvo žltého pigmentu.

1. Rozsiahle poranenia a hematómy v štádiu resorpcie.
2. Srdcový infarkt srdca alebo pľúc.
3. Thalassemia.
4. Malária.
5. Sepsa.
6. Dedičná anémia.
7. Nočná paroxyzmálna hemoglobinúria.
8. Nedostatok G-6-FD.

1. Cirhóza pečene.
2. Hepatitída.
3. Steatóza.
4. Cholestáza.
5. Rotorový syndróm.
6. Brušný týfus.
7. Žltá horúčka.
8. Pseudotuberculosis.
9. Syfilis.

1. Žlčové ochorenie.
2. Nádory, jazvy alebo zrasty v bráne pečene.
3. Stenóza bradavky Vater.
4. Hypoplázia žlčových ciest.

Toto je zoznam len hlavných dôvodov, pre ktoré sa môže vyvinúť ikterický syndróm, preto v diagnostike je dôležité najprv pochopiť mechanizmus vzniku ochorenia a až potom porovnať možné príčiny.

Lekár musí vziať do úvahy, že žltnutie sa môže objaviť v dôsledku užívania určitých liekov a používania prípravkov, čo vedie k dočasnému zafarbeniu kože v žltej farbe. Ak sú tieto dôvody vylúčené, potom je potrebné vykonať diferenciálnu diagnózu, čo je komplexné vyšetrenie, ktoré vylučuje choroby, ktoré nesúvisia s príčinami žltačky.

Je veľmi dôležité, aby ste vykonali dôslednú diagnózu av prípade potreby spojili aj iných špecialistov, to znamená vykonať komplexné vyšetrenie pacienta - len tak môžete urobiť správnu diagnózu.

Algoritmus prieskumu

Vyšetrenie pacienta a diagnostika sa vykonáva v stacionárnych podmienkach oddelenia infekčnej choroby. Prvým je prieskum pacienta, počas ktorého sa identifikujú viaceré dôležité otázky:

1. Ako dlho sa žltosť objavila prvýkrát?
2. Sťažuje sa pacient na niečo iné ako na vonkajšie príznaky žltačky?
3. Čo predchádzalo nástupu príznakov?
4. Majú príbuzní problémy s pečeňou alebo podobné príznaky?
5. Existujú nejaké chronické ochorenia, ktoré mal pacient?
6. Pracovné podmienky, boli v kontakte s chemikáliami?
7. Zneužívanie pacientov s alkoholom alebo omamnými látkami?
8. Došlo k odfarbeniu moču a výkalov?

Počas inšpekcie sa zistí stupeň žltnutia, či je prítomná suchá koža alebo rôzne vyrážky. Pri pohmate sa určuje, koľko sa zväčšuje pečeň a slezina, ale v niektorých formách žltačky tieto orgány zostávajú normálnej veľkosti. Na zistenie celkového stavu pacienta meria teplotu a tlak, potom pokračuje v laboratórnych a inštrumentálnych diagnostických metódach.

• Kompletný krvný obraz - najbežnejšia a nevyhnutná analýza akéhokoľvek ochorenia. Na ňom môžete posúdiť celkový stav pacienta a prítomnosť akýchkoľvek abnormalít v tele. Najdôležitejším indikátorom žltačky sú leukocyty. Napríklad lézia pečeňových buniek vedie k nízkym hladinám leukocytózy lymfocytov a pri niektorých hepatitídach je možné zvýšenie polymorfonukleárnych leukocytov.
• Analýza moču - pomocou neho môžete vyhodnotiť nielen ukazovatele, ale aj farbu a konzistenciu moču. Spravidla, s žltačkou, moč sa stáva tmavší a zakalenejší ako obvykle, zatiaľ čo s hepatitídou má výraznú hnedú farbu.

Coprogram - skúmaním výkalov môžete zistiť stav gastrointestinálneho traktu a identifikovať niektoré parazitické ochorenia. Okrem toho, podľa úrovne žltého pigmentu vo výkaloch, je možné posúdiť fungovanie a stav črevnej mikroflóry.

Krvná biochémia - táto analýza poskytuje podrobné informácie o práci vnútorných orgánov a metabolizme v tele. Vysoká hladina bilirubínu naznačuje progresívne poškodenie pečene, hemolytickú anémiu, gastrointestinálne ochorenie, rozsiahle krvácanie a ďalšie patológie. Pre diagnostiku je dôležitá hladina cholesterolu, ALT, AST, albumínu, alkalickej fosfatázy a ďalších enzýmov.

Krvné testy na antigény a protilátky proti hepatitíde sa uskutočňujú testom ELISA, ktorý umožňuje stanoviť prítomnosť vírusu v tele, vírusovú záťaž, prítomnosť ochorenia a protilátky proti hepatitíde, ak pacient už bol chorý.

Uistite sa, že testy na HIV infekcie a syfilis vylúčiť tieto choroby.

Podľa výsledkov laboratórnej diagnostiky alebo nepresnej diagnózy sa vykonávajú inštrumentálne vyšetrenia. Môže byť priradené:

1. Ultrazvuk pečene a iných vnútorných orgánov.
2. Rádiografiu.
3. CT alebo MRI.
4. Fibrogastroduodenoscopy.
5. Biopsia pečene.

V prípade potreby predpíšte ďalšie vyšetrenia, ak predchádzajúce vyšetrenia neposkytli úplné informácie o stave pacienta. Niektoré testy a vyšetrenia sa vykonávajú niekoľkokrát, aby sme získali predstavu o dynamike ochorenia.

Výsledky dekódovania

Je dôležité, aby mal lekár dešifrovanie výsledkov výskumu značné skúsenosti, pretože podobné výsledky možno pozorovať pri rôznych ochoreniach zahŕňajúcich žltačku. Na uľahčenie interpretácie výsledkov možno navrhnúť súhrnnú tabuľku (tabuľka 2).

Tabuľka 2 - Hlavné diagnostické ukazovatele žltačky

Diferenciálna diagnostika žltačky

Diferenciálna diagnostika žltačky.

Žltačka, ikterus (z gréckeho - icteros, názov malého žltého vtáka, pri pohľade na ktorý bolo možné, ale názor Rimanov na vyliečenie žltačky).

Z moderného hľadiska je žltačka klinickým syndrómom, ktorý sa vyznačuje žltačkovým zafarbením kože a viditeľnými sliznicami, spôsobenými akumuláciou bilirubínu v tkanivách a krvi.

Identifikácia žltačky nie je ťažká, pretože je to dobre označený príznak, ktorý priťahuje pozornosť nielen zdravotníckych pracovníkov, ale aj samotného pacienta a osôb okolo neho. Je vždy oveľa ťažšie zistiť jeho príčinu, pretože žltačka sa pozoruje pri mnohých infekčných a neinfekčných ochoreniach.

Je potrebné rozlišovať falošnú žltačku (žltačku karoténu) od skutočnej žltačky. Toto je ikterické zafarbenie kože (ale nie sliznice!) Kvôli hromadeniu karoténov v ňom počas dlhodobej a hojnej konzumácie mrkvy, repy, pomarančov, tekvíc, ako aj počas požitia akrycínu, kyseliny pikrovej a niektorých ďalších liekov. Je to dôležité! Obsah bilirubínu v sére v rámci normálnych limitov.

Keď sa zistí, že pacient má žltačku, vyskytuje sa ťažšia fáza diferenciálnej diagnózy, pretože existuje mnoho príčin žltačky a jej vznik je nejednoznačný. Môže to byť spôsobené zvýšenou hemolýzou červených krviniek, poškodením pečene, cholestázou alebo kombináciou týchto faktorov.

Pri diferenciálnej diagnóze žltačky je potrebné brať do úvahy zvláštnosti porušovania jednotlivých jednotiek metabolizmu pigmentov. Preto najprv stručne pripomenieme základné údaje fyziológie bilirubínu.

Červené krvinky žijú asi 120 dní a potom sú zničené hlavne v pečeni, slezine a kostnej dreni, zatiaľ čo hemoglobín je tiež zničený. Dezintegrácia hemoglobínu sa vyskytuje v bunkách makrofágov, najmä v stelátových retikuloendotelových bunkách, ako aj v histiocytoch spojivového tkaniva ktoréhokoľvek orgánu podľa nasledujúcej schémy.

Metabolizmus žlčových pigmentov je uvedený v nasledujúcom diagrame.

Bilirubín, ktorý vzniká počas rozpadu hemoglobínu, vstupuje do krvného obehu a je viazaný plazmatickým albumínom - je to nepriamy bilirubín. Na rozdiel od priameho bilirubínu nepriama neprináša farebnú reakciu s Ehrlichom diazoreaktívnym, kým sa krvné plazmatické proteíny nezrážajú alkoholom. Nepriamy bilirubín sa tiež nazýva voľný, pretože jeho spojenie s plazmatickým albumínom nie je chemické (nie kovalentné), ale adsorpcia.

Keď je raz v pečeni, bilirubin sa kovalentne viaže na 2 molekuly kyseliny UDP-glukurónovej, čím sa vytvára bilirubín diglukuronid, ktorý sa nazýva viazaný bilirubín. Pridružený bilirubín sa tiež nazýva priamy, pretože ľahko poskytuje farebnú reakciu s Ehrlichom diazoreaktívnym. Priama a malá časť nepriameho bilirubínu spolu so žlčou vstupujú do tenkého čreva, kde sa kyselina UDP-glukurónová štiepi z priameho bilirubínu a vytvára sa mezobilubín. Ten v koncových častiach tenkého čreva pod vplyvom mikroorganizmov je obnovený na urobilinogén, ktorého časť je absorbovaná mezenterickými cievami a vstupuje do pečene (pravý urobilín), kde je zničená na pyrol zlúčeniny. Väčšina urobilinogénu vstupuje do hrubého čreva. Urobilinogén v hrubom čreve je obnovený do sterkobilinogénu. 80% sterkobilinogénu sa vylučuje vo výkaloch a pod vplyvom atmosférického kyslíka sa oxiduje na stercobilín, čo dodáva stolici charakteristickú farbu. Menšia časť sterkobilinogénu sa absorbuje cez dolné a stredné hemoroidné žily a vstupuje do systémového obehu, vstupuje do obličiek, ktoré sa uvoľňujú. Pod vplyvom atmosférického kyslíka, stercobilinogen moču tiež oxiduje na stercobilin. Sterilizátor moču sa často nazýva urobilín, ale toto nie je pravda urobilin. Normálny urobilín chýba v moči. Miera celkového bilirubínu v krvi je 1,7–20,5 μmol / l, z čoho 75% predstavuje podiel voľného bilirubínu - 1,7–17,1 μmol / l; a 25% - na podiel priameho 0,86 - 4,3 μmol / l.

Pokiaľ ide o patológiu, počet a pomer medzi "priamym" a "nepriamym" bilirubínom sa dramaticky mení, takže definícia oboch foriem bilirubínu v krvi je v klinike pre diferenciálnu diagnostiku rôznych foriem žltačky mimoriadne dôležitá.

rozdiely v konjugovanom a nekonjugovanom bilirubíne v rade vlastností.

Neobsahuje (zadarmo)

Reakcia s diazo-činidlom

Obsah plazmy

S kyselinou glukurónovou

Podľa etiopatogenézy existujú tri hlavné typy žltačky:

1. Prehĺbené (hemolytické) - v dôsledku nadmerného ničenia červených krviniek a zvýšenej produkcie bilirubínu

2. Pečeň (parenchymálny, hepatocelulárny) - porušením zachytávania bilirubínu pečeňovými bunkami a jeho väzbou na kyselinu glukurónovú

3. Subhepatický (mechanický, obštrukčný) - v dôsledku prítomnosti prekážky uvoľňovania bilirubínu žlčou do čreva a reabsorpcie viazaného bilirubínu do krvi

Pri vykonávaní diferenciálnej diagnózy žltačky je dôležité určiť, či žltačka patrí do jednej skupiny alebo inej skupiny, a potom vykonať diagnózu v rámci skupiny.

Diferenciálna diagnóza žltačky by mala byť založená na anamnéze ochorenia, klinických príznakoch, laboratórnych údajoch a inštrumentálnych metódach výskumu.

Je potrebné poznamenať, že k tomuto dňu je jednou z najdôležitejších diagnostických metód stanovenie „biochemických ukazovateľov alebo tzv. Markerov žltačky.

Všetky ukazovatele žltačky možno rozdeliť do troch skupín:

Indikátory cholestatického syndrómu: alkalická fosfatáza, 5-nukleotidáza, γ-glutamyltransferáza, žlčové kyseliny, cholesterol, β-lipoproteíny, priamy bilirubín atď.

Ukazovatele cytolytického syndrómu (poškodenie hepatocytov) - ALT, AST, AST / ALT pomer

Bilirubin viazaný (rovný)

Myšlienka bilirubínu, ktorú sme uviedli vyššie. Teraz by sme sa chceli krátko zastaviť na niektorých ďalších značkách.

Alkalická fosfatáza je enzým, ktorý sa podieľa na výmene kyseliny fosforečnej. Vysoká aktivita vo všetkých ľudských orgánoch sa stanovuje v pečeni, osteoblastoch, placente a črevnom epiteli. Každá z týchto tkanív obsahuje špecifické izoenzýmy alkalickej fosfatázy. Aktivita enzýmu sa zvyšuje s mechanickou žltačkou a cholestázou, mierne sa zvyšuje pri primárnej cirhóze a nádoroch pečene, keď sa vyskytnú bez žltačky.

5-nukleotidáza je fosfatáza, ktorá katalyzuje len hydrolýzu nukleotidov-5-fosfátov. 5-nukleotidáza je distribuovaná v mnohých ľudských tkanivách (pečeň, mozog, svaly, obličky, pľúca, štítna žľaza, aorta). Najvyššia aktivita 5-nukleotidázy je pozorovaná v cholestách akejkoľvek lokalizácie. Enzýmová aktivita v cholestáze sa zvyšuje paralelne s alkalickou fosfatázou, ale 5-nukleotidáza je citlivejšia na primárnu a sekundárnu biliárnu cirhózu, ako aj na chronickú aktívnu hepatitídu. Hlavným rozdielom od alkalickej fosfatázy je nedostatočná odpoveď 5-nukleotidázy na ochorenia kostí. Predpokladá sa, že 5-nukleotidáza je špecifická "žlčová" fosfatáza.

y-glutamyltransferáza je mikrozomálny enzým, ktorý je veľmi častý v tkanivách ľudského tela. Zvýšenie aktivity plazmy gama-glutamyltransferázy je citlivým indikátorom patológie pečene. Najvyššia aktivita sa pozoruje pri obštrukcii žlčových ciest, ale výrazný nárast aktivity sa vyskytuje aj pri akútnych parenchymálnych léziách spôsobených akoukoľvek príčinou.

Cytoplazmatické enzýmy ALT a AST sa nachádzajú v cytoplazme a mitochondriách a sú to dve najdôležitejšie aminotransferázy. Normálna plazma sa vyznačuje nízkou aktivitou oboch enzýmov. Žiadny enzým nie je špecifický pre pečeň, ale alanínaminotransferáza sa vyskytuje v pečeni v oveľa vyšších koncentráciách ako v iných orgánoch, preto zvýšená aktivita sérového alanínaminotransferázy špecifickejšie odráža patológiu pečene. Alanínaminotransferáza a aspartátaminotransferáza sa vylučujú do krvi zakaždým, keď sú bunky pečene zničené, takže zvýšená aktivita plazmatických enzýmov je veľmi citlivým indikátorom poškodenia pečene. Aktivita alanínaminotransferázy a aspartátaminotransferázy umožňuje kontrolovať integritu pečeňových buniek.

Stanovenie hladiny cholesterolu, celkového proteínu a jeho frakcií umožňuje posúdiť syntetickú funkciu pečene. Významné zvýšenie hladiny globulínu je charakteristické pre chronickú hepatitídu a cirhózu.

Teraz prejdeme k analýze niektorých typov žltačky a zdôrazníme ich hlavné diagnostické kritériá.

Suprahepatická (hemolytická) žltačka.

Žltačka tejto skupiny sa vyvíja v dôsledku zvýšenej produkcie bilirubínu a nedostatočnou funkciou jeho zachytenia v pečeni. Hlavným faktorom pri vzniku tejto žltačky je zvýšené rozpad červených krviniek (hemolýza), čo je dôvod, prečo sa zvyčajne nazývajú hemolytické. Patológia týchto žltačiek leží hlavne mimo pečene.

Hemolýza je intravaskulárna, keď sú červené krvinky lyzované v krvi a extravaskulárne - červené krvinky podliehajú deštrukcii a sú trávené makrofágovým systémom.

Intravaskulárna hemolýza sa môže vyskytnúť v dôsledku mechanickej deštrukcie erytrocytov v dôsledku poranenia v malých krvných cievach (hlavná hemoglobinúria), turbulentného prietoku krvi (dysfunkcia srdcovej chlopne), cez fibrínové usadeniny v arteriolách (trombotický trombocytopenický purpurae ventil)., ako výsledok nekompatibility červených krviniek v systéme AB0, rhesus alebo nejakého iného systému (akútna post-transfúzna reakcia) pod vplyvom komplementu (paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, paroxyzmálna studená hemoglobinúria) v dôsledku priamych toxických účinkov (jed kobry hada, infekcia), s úpalom.

Extravaskulárna hemolýza sa vyskytuje prevažne v slezine a pečeni. Slezina je schopná zachytiť a zničiť menej zmenené erytrocyty, pečeň môže rozlíšiť len erytrocyty s veľkými poruchami, pretože prietok krvi do pečene je približne 7-krát vyšší ako pri slezine, pečeň môže hrať významnú úlohu pri hemolýze.

Odstránenie červených krviniek z krvi makrofágmi nastáva hlavne dvoma spôsobmi. Prvý mechanizmus je spojený s rozpoznaním makrofágov erytrocytov potiahnutých IgG-AT a C3, na ktorých sú na povrchu makrofágov špecifické receptory - imunohemolytické anémie.

Druhý mechanizmus je spôsobený zmenami fyzikálnych vlastností erytrocytov, znížením ich plasticity - schopnosťou meniť svoj tvar pri prechode úzkou filtračnou sieťou sleziny. Porušenie plasticity sa pozoruje pri defektoch erytrocytových membrán (dedičná mikrosférocytóza), abnormalitách hemogyrobestémie, čo vedie k zvýšeniu viskozity intracelulárneho média erytrocytov (kosáčikovitá anémia) a prítomnosti cytoplazmy erytrocytov (beta talasémia, alfa talassém).

V dôsledku zvýšeného rozpadu erytrocytov sa vytvára veľké množstvo voľného bilirubínu, ktorý pečeň nedokáže zachytiť a nie je schopný spojiť všetok tento bilirubín s kyselinou glukurónovou. V dôsledku toho sa nepriamy bilirubín akumuluje v krvi a tkanivách. Pretože existuje zvýšený tok nepriameho bilirubínu cez pečeň, vytvára sa oveľa viac priameho bilirubínu. Žlč nasýtená pigmentmi vstupuje do tenkého a hrubého čreva, kde sa tvoria produkty degradácie bilirubínu (urobilinogén, stercobilinogen) oveľa viac.

Na riešenie problému superhepatickej povahy žltačky sa používa komplex klinických a laboratórnych údajov.

Žltá koža a sklera sú mierne, koža je zvyčajne bledá

Pečeň a slezina môžu byť zväčšené, ale funkcia pečene nie je významne zhoršená.

Všeobecne platí, že krvný test:

- zvýšenie počtu retikulocytov. Retikulocytóza odráža aktiváciu tvorby kostnej drene červených krviniek v reakcii na ich deštrukciu na periférii.

- zrýchlené uvoľňovanie nezrelých erytrocytov obsahujúcich RNA z kostnej drene spôsobuje fenomén polychromatofílie erytrocytov vo fixovaných krvných farbivách azur-eozínu.

Biochemický krvný test:

- hladina celkového bilirubínu v sére sa zvýši;

- zvýši sa hladina nepriameho bilirubínu, úroveň jeho zvýšenia závisí od aktivity hemolýzy a schopnosti hepatocytov tvoriť priamy bilirubín a jeho vylučovanie.

- hladina priameho bilirubínu (viazaného) v sére je normálna alebo mierne zvýšená;

- v moči zvyšuje obsah sterkobilinogénu (stercobilinuria!), urobilinogénu.

- bilirubinúria chýba, pretože cez neporušený renálny filter prechádza len priamy bilirubín.

- intenzívnejšie farbenie.

- zvýšený sterkobilinogén (tmavá farba).

Samostatne by som chcel zastaviť pri žltačke, ktorá sa vyvíja pri hemolytickom ochorení novorodenca.

Nekompatibilita materskej a fetálnej krvi podľa skupiny alebo Rh faktora. Nahromadenie hydrofóbnej formy bilirubínu v podkožnom tuku spôsobuje žltnutie kože. Skutočným nebezpečenstvom je však akumulácia bilirubínu v šedej hmote nervového tkaniva a jadra kmeňa s rozvojom "jadrovej žltačky" (bilirubinová encefalopatia).

Vykazuje ospalosť, zlé sanie, mentálnu retardáciu, stuhnutý krk, tonické kŕče, trasenie končatín, zmeny reflexov s možným rozvojom hluchoty a paralýzy.

V krvi sa zistila ťažká anémia, retikulocytóza, erytro- a normoblastóza. Hyperbilirubinémia v dôsledku nepriamej frakcie od 100 do 342 umol / l a priama frakcia sa ďalej pridáva. Hladina bilirubínu v krvi sa rýchlo zvyšuje a dosahuje maximálne 3-5 dní života. Najdôležitejším momentom v diagnostike je detekcia nekompatibility systémom ABO a / alebo Rh faktorom.

Diferenciálna diagnóza hepatálnej žltačky je jedným z ťažkých momentov lekárskej praxe, pretože počet ochorení vyskytujúcich sa s takýmito žltačkami je pomerne veľký. Príčinou hepatálnej žltačky môže byť infekčné aj neinfekčné ochorenie.

Berúc do úvahy skutočnosť, že medzi infekčnými ochoreniami je hepatálna žltačka najčastejšie spôsobená vírusovou hepatitídou, pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky žltačiek vyskytujúcich sa s príznakmi infekčného procesu je potrebné najprv vylúčiť vírusovú hepatitídu od pacienta (skúmaním špecifických markerov). Pri vylúčení akútnej vírusovej hepatitídy hrá dôležitú úlohu porovnávanie závažnosti horúčky a iných prejavov všeobecnej intoxikácie so stupňom poškodenia pečene.

Pečeňová žltačka spôsobená léziami hepatocytov. Vedúci mechanizmus môže byť rozdelený do niekoľkých variantov hepatálnej žltačky. V niektorých prípadoch je hepatálna žltačka spojená so zhoršenou exkréciou a záchvatom bilirubínu, regurgitáciou bilirubínu. Toto sa pozoruje pri hepatocelulárnej žltačke, pri akútnej a chronickej hepatitíde, akútnej a chronickej hepatóze a cirhóze pečene. V iných prípadoch je narušené vylučovanie bilirubínu a jeho regurgitácia. Podobný typ je zaznamenaný pri cholestatickej žltačke, cholestatickej hepatitíde, primárnej biliárnej cirhóze pečene, idiopatickej benígnej rekurentnej cholestáze a pri hepatocelulárnych léziách. Žltačka môže byť založená na narušenej konjugácii a absorpcii bilirubínu. Toto je zaznamenané v enzymatickej žltačke v Gilbertových a Crigler-Nayarových syndrómoch. Hepatálna žltačka môže byť spojená so zhoršeným vylučovaním bilirubínu, napríklad pri syndrómoch Dabin-Johnson a Rotor.

(SLIDE) Keď už hovoríme o patogenéze, zistíme, že primárne je ovplyvnené vylučovanie priameho bilirubínu do žlčových kapilár. Čiastočne vstupuje do krvi, čím sa zvyšuje koncentrácia celkového bilirubínu. Priamy bilirubín je schopný prechádzať cez obličkový filter, takže bilirubin je detegovaný v moči. Zníženie obsahu priameho bilirubínu v žlči vedie k zníženiu tvorby sterkobilinogénu. Pretože konjugácia voľného bilirubínu je narušená v chorej bunke, zvyšuje sa tiež obsah nepriameho bilirubínu v krvi. Poškodenie hepatocytov vedie k narušeniu degradácie urobilinogénu a vstupuje do systémového obehu a vylučuje sa obličkami cez moč.

Na riešenie problému hepatálnej povahy žltačky používajte komplex klinických a laboratórnych údajov:

Všeobecný stav je zlomený, príznaky intoxikácie.

Žltá koža a sklera sú mierne vyjadrené, s oranžovým nádychom alebo sivou farbou.

Pečeň a slezina sú zväčšené.

Prítomnosť hemoragického syndrómu.

Závažnosť a bolesť v pravej hypochondriu.

Neudržateľný svrbenie.

Vo všeobecnosti je pri vírusovej hepatitíde možné krvný test: leukopénia, neutropénia a relatívna lymfocytová a monocytóza.

Biochemický krvný test:

- hladina celkového bilirubínu v sére sa zvyšuje v dôsledku zvýšenia priameho bilirubínu (viazaného) a relatívneho zvýšenia nepriameho bilirubínu.

- zvýšené ukazovatele cytolytického syndrómu (poškodenie hepatocytov) - zvýšený ALT, AST, najmä AlAT, de Ritis koeficient nižší ako 1,33.

Diferenciálna diagnóza žltačky: príčiny

Hlavným prejavom žltačky je žltý odtieň slizníc a kože, takže na identifikáciu takéhoto stavu nie je ťažké. Je oveľa ťažšie určiť príčinu takejto poruchy, pretože žltačka sprevádza mnohé patologické procesy.

Existuje niekoľko typov žltačky. Diferenciálna diagnóza žltačky (tabuľka bude uvedená nižšie) vám umožní určiť typ a príčinu tohto stavu.

V akejkoľvek forme žltačky sa koža stáva žltkastým odtieňom, čo je spôsobené zvýšeným množstvom bilirubínu (žltý pigment) v krvi. Po potvrdení diagnózy žltačky sa diagnostikuje žltačka.

Tento proces je dosť komplikovaný, pretože provokujúce faktory takéhoto porušovania sú rôznorodé. Žltačka môže byť výsledkom intenzívnej deštrukcie červených krviniek, poškodenia pečeňového parenchýmu, cholestázy a ďalších.

Diff. Diagnóza žltačky (ďalej uvedená tabuľka obsahuje hlavné ukazovatele na stanovenie presnej diagnózy) by sa mala vykonať s prihliadnutím na zvláštnosti porušenia každého spojenia metabolizmu bilirubínu.

Podľa mechanizmu žltačky sú suprahepatické, pečeňové a pečeňové. Pri implementácii rozdielu. Diagnóza žltačky je v prvom rade nevyhnutná na správne stanovenie príslušnosti žltačky k jednému z druhov a potom na vykonanie diagnózy v rámci samotnej skupiny.

Príčiny žltačky

Nižšie sa pozrieme na tabuľku pre diagnostiku žltačky a teraz sa zoznámime s faktormi, ktoré prispievajú k výskytu jednej alebo inej formy tohto stavu:

• suprahepatická žltačka je dôsledkom intenzívnej deštrukcie červených krviniek, čo má za následok vznik bilirubínu v nadbytku, ktorý pečeň nemá čas neutralizovať a odstrániť z tela. Príčiny tohto stavu sú najčastejšie neinfekčné. Suprahepatická forma žltačky je spojená s autoimunitnými patológiami, intenzívnymi hematómami, infarktmi srdca, endokarditídou, zhubnou anémiou.
• hepatálna žltačka sa objaví, keď sú poškodené hepatocyty. Takýto jav sa pozoruje pri hepatitíde vírusovej etiológie, cirhóze pečene, infekčnej mononukleóze, poškodení pečene alkoholom alebo jedovatými látkami, hepatocelulárnom karcinóme, agresívnej forme chronickej hepatitídy.
• obštrukčná žltačka sa pozoruje v prípade obštrukcie (plnej alebo čiastočnej) žlčového traktu, v dôsledku čoho je proces vylučovania konjugovaného (viazaného) žltého pigmentu narušený. Príčinou tohto stavu sú: chronická cholecystitída, kamene alebo novotvary v žlčovodoch, infekcie červami, atrézia žlčových ciest.

Diagnóza žltačky: ako je dokázané zafarbením kože a slizníc

Žltnutie kože a slizníc sa však môže vyskytnúť nielen pri hepatálnej a žlčovej patológii. Celá trieda krvných porúch, hemolytická anémia, je charakterizovaná rôznymi stupňami závažnosti tohto syndrómu. Diferenciálna diagnóza žltačky je možná na základe údajov z laboratórnych metód výskumu, inými slovami, testov na žltačku.

Aký je algoritmus diagnostického vyhľadávania syndrómu žltačky a čo je základom pre špeciálne výskumné metódy v diagnostike žltačky?

Všeobecné údaje: koncept výmeny bilirubínu

Bez ohľadu na príčinu žltačky, je založená na významnom zvýšení hladiny bilirubínu v krvi. Táto látka je produktom rozkladu hemoglobínu - hlavného proteínu zodpovedného za transport kyslíka a oxidu uhličitého.

Výmena bilirubínu je nasledovná. Staré červené krvinky sú zničené v orgánoch (hlavne v slezine) a bilirubín sa tvorí z uvoľneného hemoglobínu. Spolu s krvným obehom vstupuje do pečene, kde sa viaže na kyselinu glukurónovú a vylučuje sa spolu so žlčou do črevného lúmenu. Tu sa časť bilirubínu vylučuje spolu s výkalmi vo forme stercobilínu, čo mu dáva charakteristickú farbu, zatiaľ čo druhá časť vstupuje do krvi a vylučuje sa spolu s močom ako urobilín.

Za normálnych podmienok existuje bilirubín v krvi v troch frakciách:

• Nepriamy, nekonjugovaný alebo voľný bilirubín. Toto je časť bilirubínu, ktorá ešte nebola spojená s kyselinou glukurónovou v pečeni. Rýchlosť nepriameho bilirubínu je od 0 do 8 umol / L.
• Priamy, konjugovaný alebo viazaný bilirubín. Táto forma látky je už obsiahnutá v žlči. Rýchlosť priameho bilirubínu je od 0 do 19 umol / l.
• Celkový bilirubín - celková hodnota oboch frakcií. Rýchlosť celkového bilirubínu je od 3 do 17 umol / l.

Klasifikácia žltačky a ich príčiny

V prípade syndrómu žltačky umožňuje diferenciálna diagnostika rozlišovať tri typy: hemolytickú, hepatickú a mechanickú žltačku.

Hemolytická žltačka sa vyvíja v dôsledku zvýšenej hemolýzy alebo intravaskulárnej dezintegrácie červených krviniek, čo má za následok, že bilirubín sa tvorí priamo v krvnom riečišti. Môže k tomu dôjsť, keď:

• hemolytická anémia - kosáčikovitá anémia, talasémia, autoimunitná hemolytická anémia a iné;
• infekčné ochorenia - malária, babezióza;
• otrava hemolytickými jedmi;
• komplikácií po transfúzii krvi av iných situáciách.

V hemolytickej žltačke sa hladina bilirubínu zvyšuje vďaka nepriamej alebo voľnej frakcii. Tento syndróm má spravidla mierny klinický priebeh a často sa nevyvoláva žltačka kože.

Hepatická alebo parenchymálna žltačka sa vyvíja s významným poškodením pečene. Najčastejšie sa vyskytuje pri nasledujúcich ochoreniach:

• vírusovú hepatitídu A, B, C a ďalšie;
• alkoholické ochorenie pečene;
• masívna fibróza a cirhóza pečene;
• primárna sklerotizujúca cholangitída a primárna biliárna cirhóza;
• autoimunitnú hepatitídu;
• primárne nádory pečene a ich metastatické lézie.

Diferenciálna diagnóza ukazuje, že obštrukčná, mechanická alebo subhepatická žltačka sa vyvíja v dôsledku porážky žlčových ciest. Priemer lúmenu žlčových ciest je veľmi malý a je menší ako 1 cm, ak sa v nich objaví prekážka odtoku žlče, potom sa hromadí v prekrývajúcich sa častiach žlčového stromu a jeho zložky nakoniec prenikajú do krvi. Viac o toku žlče →

Diferenciálna diagnostika príčin obštrukčnej žltačky odhaľuje nasledujúce patologické stavy:

• ochorenie žlčových kameňov;
• choledocholitiáza alebo kameň v spoločnom žlčovode;
• cicatricial zmeny biliárneho traktu, vrátane autoimunitnej cholangitídy;
• sfinkter Oddi stenóza;
• nádorov žlčových ciest.

Keď laboratórna diagnóza žltačky tohto typu odhalila významný nárast priameho bilirubínu, ako aj hladinu alkalickej fosfatázy. Tento typ žltačky má tiež zvláštne klinické prejavy, ktoré pomáhajú objasniť diagnózu.

Vývojové mechanizmy žltačky

Opísané typy žltačky majú rôzne vývojové mechanizmy, ktoré sú nevyhnutne brané do úvahy pri stanovení diferenciálnej diagnózy žltačky a pri výbere najefektívnejšej liečby.

Hlavným mechanizmom pre rozvoj hemolytickej žltačky je zvýšenie hladiny nepriameho bilirubínu v dôsledku zvýšeného rozpadu intravaskulárneho erytrocytu. Bez ohľadu na dôvod vývoja hemolýzy je hemoglobín, ktorý vstúpil do voľného krvného obehu, zachytený bunkami makrofágového systému a je zničený na bilirubín a zvyšky obsahujúce železo.

S porážkou veľkých žlčových ciest sa žlč nahromadí v žlčových stromoch a jej zložky, vrátane priameho bilirubínu a žlčových kyselín, spontánne vstupujú do krvi. Pri eliminácii prekážky sa mechanická žltačka spravidla spontánne zrúti. To znamená, že diferenciálna diagnóza obštrukčnej žltačky je zameraná na elimináciu patológií pečene a na zvýšenie rozpadu červených krviniek.

Klinický obraz

Hlavným klinickým prejavom akejkoľvek žltačky je žltkasté sfarbenie kože a slizníc. Po prvé, biele oči a sliznica ústnej dutiny sú natreté a len potom sa koža spojí.

Lekári poznamenávajú, že každá žltačka má svoje vlastné sfarbenie kože:

• s hemolytickou žltačkou sa koža stáva svetložltou alebo citrónovým odtieňom;
• pri žltačke v pečeni získajú integeri sýtejšiu žltú farbu, ktorá sa často podobá farbe pomarančovej kôry alebo marhule;
• s obštrukčnou žltačkou v dôsledku intenzívneho vstupu žlčových kyselín do krvného obehu získava koža nazelenalý odtieň.

V klinickej praxi sa diferenciálna diagnóza žltačky podľa odtieňa kože nepoužíva, pretože toto kritérium je veľmi subjektívne a závisí nielen od špecifickej formy metabolického bilirubínu, ale aj od individuálnych charakteristík kože pacienta.

• hemolytická stolica žltačky intenzívne sfarbená, moč je buď normálnej farby alebo je mierne tmavý;
• s hepatickou žltačkou, výkaly sú tiež silne zafarbené a moč sa stáva tmavým a vzhľadu sa podobá tmavým pivám alebo silnému varenému čaju;
• s mechanickou žltačkou, výkalmi, sfarbením stolice sa moč stmavne.

Každý typ žltačky má svoje vlastné charakteristiky klinického obrazu. Pre hemolytickú žltačku je charakteristický zvlnený alebo ostrý priebeh, ako aj zväčšená slezina. Obštrukčná žltačka často spôsobuje svrbenie kože, pretože žlčové kyseliny dráždia kožné receptory.

Diferenciálna diagnostika syndrómu žltačky

Stanovenie špecifického typu žltačky sa vykonáva na základe komplexu klinických, laboratórnych a inštrumentálnych údajov.

Tabuľka diferenciálnej diagnózy žltačky

Každý pacient so žltačkou je nevyhnutne uskutočnený v štúdii o markeroch vírusovej hepatitídy, ako aj ultrazvuku pečene, žlčníka a žlčových ciest. Vo väčšine prípadov nie je diagnóza žltačky ťažká a trvá nie viac ako niekoľko hodín.

liečba

Dospelí pacienti trpia žltačkou bez akýchkoľvek následkov a nevyžadujú osobitnú liečbu. V niektorých prípadoch, keď hladina bilirubínu prekračuje normu desiatkami krát, môžu byť indikované infúzie kryštaloidov krátkodobými diuretikami (nútená diuréza), ako aj ťažké pitie.

Všetky snahy lekárov a pacientov by mali byť zamerané na liečbu základného ochorenia, ktoré sa prejavuje žltačkou. V hemolytickej žltačke sa vykonáva dôkladný laboratórny krvný test na zistenie príčiny hemolýzy:

• Keď sa zistí hemolytická anémia, indikuje sa špecifická liečba, vrátane transfúzie červených krviniek darcu, transplantácie kostnej drene, imunosupresie a dokonca aj odstránenia sleziny.
• Ak bola príčina hemolýzy spôsobená infekčnými chorobami, ako je malária a babesióza, liečba sa uskutočňuje na základe typu patogénu. Zahŕňa predpisovanie antimalarických liekov (delagil, meflochin, chinín, artemisinín a ďalšie), antibiotiká.
• V prípade otravy hemolytickými jedmi sa intenzívna terapia vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Ak sa akútna vírusová hepatitída stala príčinou hepatálnej žltačky, liečba sa vykonáva v nemocnici s infekčnými chorobami a zahŕňa hojné pitie, odpočinok z postele, prísnu diétu a symptomatickú liečbu. V prípade závažného poškodenia pečene, vrátane nádorových ochorení a cirhózy, sa vykonáva chirurgická liečba vrátane transplantácie. Prečítajte si viac o tom, kedy je potrebná transplantácia pečene pre cirhózu →

Všetky prípady obštrukčnej žltačky vyžadujú núdzový chirurgický zákrok s odstránením prekážok v lúmene žlčových ciest a obnovením normálneho toku žlče. V závislosti od indikácií možno vykonať odstránenie žlčníka, odvodnenie žlčových ciest a iné operácie.

účinky

Vo väčšine prípadov sa žltačka rieši nezávisle po odstránení kauzálneho faktora. Ani pri významnom zvýšení hladiny bilirubínu netrpia orgány a systémy dospelého. Pri liečbe základného ochorenia zmizne žltnutie kože a fyziologické funkcie preberajú prirodzenú farbu.

Oveľa ťažšia žltačka sa vyskytuje u malých detí, najmä u novorodencov. Keď sa dosiahne kritická hladina, bilirubin sa uloží do subkortikálnych jadier mozgu (bilirubinová encefalopatia), čo vedie k významnému narušeniu nervového systému, vrátane letargie, ospalosti, zániku reflexov a respiračných a srdcových porúch. To je dôvod, prečo by sa výskyt žltačky u dieťaťa mal okamžite vyhľadať lekársku pomoc.

Iterterický syndróm je signálom tela o prítomnosti závažného ochorenia, ktoré si vyžaduje osobitnú pozornosť a intenzívnu liečbu. Pri včasnej liečbe lekára má pacient každú šancu na zotavenie alebo významné zlepšenie v priebehu ochorenia.

Ako je diferenciálna diagnóza žltačky?

Na rozdiel od názoru mnohých ľudí, žltačka nie je samostatná choroba. Tento stav je fyziologický symptóm. Zmena v odtieni kože je známkou patologických procesov. V niektorých prípadoch možno takýto prejav považovať za variant normy.

Žltačka sa diagnostikuje pri vyšetrení kože a slizníc. Prvé zmeny ovplyvňujú sklerózu oka.

Výskyt žltačky je dôsledkom zvýšenia koncentrácie bilirubínu v krvi. Rôzne ochorenia môžu vyvolať zvýšenie jeho úrovne. Diferenciálna diagnóza žltačky je založená na hodnotení mnohých faktorov (Tabuľka 1 obsahuje hlavné). Správna identifikácia príčiny je zárukou úspešného zastavenia patologických procesov v tele pacienta.

Klasifikácia žltačky

Diff. diagnóza žltačky je určená na koreláciu syndrómu s jedným z typov. Na základe lokalizácie ochorenia a mechanizmu vývoja stavu sa rozlišujú:

Vyskytuje sa v dôsledku nadmernej hemolýzy (deštrukcie) červených krviniek (erytrocytov). Tento typ má aj iný názov - suprahepatickú žltačku. Proces prebieha mimo pečeňových buniek (hepatocytov). Stav sa vyvíja na pozadí rozpadu hemoglobínu, ktorý je súčasťou erytrocytov, na bilirubín. Spolu s krvou, bilirubin vstupuje do hepatocytov, a potom do žlče, z ktorého je proteín eliminovaný z tela. Ak je koncentrácia bilirubínu vysoká, potom sa látka nezobrazí v plnom rozsahu. Prebytok a vyvolanie zmeny farby pleti.

Tento stav sa prejavuje na pozadí zvýšenej hladiny priameho bilirubínu. U zdravého človeka žlč vstupuje do žlčovej kapiláry a potom sa pohybuje pozdĺž extrahepatického žlčového stromu. Po vstupe do počiatočnej časti tenkého čreva. Pri poruchách transportu bilirubínovej žltačky sa vyvíja.

1. Mechanické (subhepatické)

Zmena farby kože a očných bielkov v tomto prípade je spôsobená zvýšením koncentrácie priamej frakcie bilirubínu v krvi pacienta. Je to spôsobené mechanickými ťažkosťami (blokovanie žlčových extrahepatických kanálikov), ktoré narúšajú výtok žlčových ciest.

Diferenciálna diagnostika rôznych typov žltačky

Odborník môže pri prvom vyšetrení pacienta zistiť rozdiely vo vonkajších prejavoch klinického obrazu. Diferenciálna diagnóza žltačky umožňuje okamžite podozrenie na patologický proces, ktorý spôsobil sfarbenie kože a skléry.

Suprahepatická alebo hemolytická

Diferenciálna diagnóza žltačky hemolytického typu je nevyhnutným predpokladom na stanovenie množstva ochorení. Hlavnou úlohou je určiť stav poddruhu. Rozlišujú sa tieto typy žltačky:

• korpuskulárnej;
• ekstrakorpuskulyarnaya;
• diff. diagnózy žltačky tretieho typu.

Korpuskulárny typ sa nachádza v dôsledku patológií puzdier červených krviniek, ktoré sú dedičné. Najmä sa nachádza v enzymopatii a hemoglobinúrii. V niektorých prípadoch má opakujúci sa charakter. Môže sa vyvinúť na pozadí používania určitých farmakologických látok. Keď sa to zaznamená:

• horúčka;
• tmavý moč;
• chudokrvnosť.

Tento typ hemolytickej žltačky je známkou infekcie s maláriou.

Vyskytuje sa mimotelový typ:

• s krvnou transfúziou nekompatibilnej skupiny;
• s prenikaním infekčných agens;
• v prípade otravy jedovatými látkami.

Prítomnosť asociovaných symptómov uľahčuje proces diferenciálnej diagnostiky.

Diagnóza tretieho typu môže odhaliť nasledujúce patológie:

• prítomnosť vnútorného krvácania;
• infarkt myokardu;
• sepsa;
• infekčné ochorenia;
• účinky traumatickej expozície.

V tomto prípade je zožltnutie kože spôsobené hemolýzou červených krviniek v hematómoch alebo prestávkach.

Pečeňové alebo parenchymálne

Diferenciálnu diagnostiku parenchymálnej žltačky komplikuje veľký počet ochorení, ktoré môžu viesť k rozvoju stavu. Vedú k nej infekcie, zápalové procesy, porážka toxických látok.

Rozlišujú sa tieto patogénne faktory: t

• vírusová, alkoholická, akútna, medicínska hepatitída;
• infekčná mononukleóza;
• žltá zimnica;
• leptospiróza;
• pseudotuberculosis;
• salmonelóza a ďalšie

Príčinou je často vírusová hepatitída. Infekcia sa vyskytuje fekálno-orálnym, kontaktným domácim, sexuálnym a parenterálnym. Prejavy ochorenia sa môžu líšiť v závislosti od typu hepatitídy. Okrem žltosti existuje:

• horúčkovitý stav;
• intoxikácie tela;
• teplota stúpa;
• na pravej strane je bolesť a ťažkosť;
• tráviaci proces je narušený;
• chýba chuť do jedla.

Detekcia hepatitídy je založená na enzýmovej imunoanalýze a PCR testovaní v prítomnosti vírusových antigénov v krvi.

Ďalším faktorom vedúcim k zožltnutiu kože je infekčná mononukleóza. Toto ochorenie je charakterizované:

• zvýšená veľkosť pečene;
• výskyt bolesti v hlave;
• slabosť;
• vysoká horúčka.

Práca je porušená nielen pečeňou, ale aj inými orgánmi. To odlišuje stav pri mononukleóze od vírusových foriem hepatitídy. Horúčka sa zaznamenáva počas 7 až 21 dní. Charakteristické znaky sú rozvoj tonzilitídy a zvýšenie veľkosti lymfatických uzlín. Mononukleóza je určená krvnými testami. Po 7 dňoch od dátumu ochorenia sa počet mononukleárnych elementov (mononukleárnych buniek, lymfocytov, monocytov) v krvi zvyšuje na 40 - 90 percent. Je to vďaka tejto zvláštnosti, že choroba dostala svoje meno.

Žltá zimnica je charakteristická pre Južnú Ameriku alebo africké územia nachádzajúce sa v rovníkovej zóne. Je to choroba, ktorá môže viesť k epidémii. Medzi príznaky ochorenia:

• opuch očných viečok a tváre;
• tachykardia;
• zvýšenie zvracania a nevoľnosti;
• prudký pokles tlaku;
• rozvoj hemoragického syndrómu.

Často vedie k smrti. Diff. Diagnóza žltačky tohto typu sa zjednodušuje, keď sa od pacienta dostáva informácia o návštevníckych krajinách nachádzajúcich sa v zóne lokalizácie patogénu.

Leptospiróza je infekčné ochorenie, vyjadrené v:

• zvýšenie teploty;
• nekrotické lézie teliat (iné svaly v menšom rozsahu);
• triaška;
• ostré bolesti v nohách pri pohybe.

Vzniká akútne zlyhanie obličiek a neutrofilná leukocytóza. Typicky sa infekcia vyskytuje v lete, keď je v kontakte s infikovanými zvieratami alebo plávaním vo vode.

Diferenciálna diagnostika pseudotuberkulózy je založená na identifikácii hlavných znakov:

• hyperémia kože hornej časti tela a tváre;
• malá vyrážka;
• "Crimson language";
• horúčka;
• poškodenie kĺbov;
• zápal lymfatických uzlín v peritoneu;
• všeobecná intoxikácia.

Zaznamenáva sa zápal hrubého čreva. Rovnaká situácia sa vyvíja v črevnej yersinióze (žltačka sa vyskytuje len v závažných prípadoch).

Takéto vírusové ochorenie, ako napríklad salmonelóza, sa prejavuje výskytom nevoľnosti, vracania, hnačky. Vývoj dehydratácie v kombinácii so žltačkou umožňuje diferenciálnu diagnostiku. Aj žltačka sprevádza sepsu, amebiázu, listeriózu. Dlhodobý priebeh ochorenia hovorí o chronickej hepatitíde, cirhóze, pigmentovej hepatóze.

Subhepatický alebo mechanický

Subhepatickú formu môžu viesť rôzne etiologické faktory. Najmä diferenciál. diagnostika žltačky v tomto prípade umožňuje zistiť:

• obturácia kanálikov žlčníka kameňmi alebo červami;
• benígne alebo malígne nádory, ktoré stláčajú kanál;
• štruktúrami, atď.

Diferenciálna diagnóza je založená na identifikácii nasledujúcich znakov:

• telesná teplota subfebrile (niekedy indikátor je normálny), ale postupne stúpa na 38-39 stupňov;
• zvýšenie bolesti v pečeni, niekedy vyžarujúce do lopatky alebo ramena;
• zvracanie, nevoľnosť;
• svrbenie;
• zväčšený žlčník;
• odfarbenie moču.

Tabuľka diferenciálnej diagnózy žltačky

Rozdiely v typoch štátov sú najzreteľnejšie vidieť v riadnom preskúmaní. Diferenciálna diagnóza žltačky (tabuľka nižšie) je založená na kumulatívnom hodnotení symptómov v komplexe. Úplné vyšetrenie by malo zahŕňať vyšetrenie, testovanie, ultrazvuk atď.

Tabuľka 1. Diferenciálna diagnóza žltačky.

Základy diferenciálnej diagnostiky pre žltačku

Diferenciálna diagnóza žltačky je veľmi náročná úloha, ktorá si vyžaduje vedomosti lekára o anatómii, fyziológii a patofyziológii. Lekár musí pochopiť patologické procesy, ktoré sa vyskytujú pri rôznych ochoreniach, ktoré spôsobujú žltačku.

Nižšie budeme analyzovať, v ktorých ochoreniach žltačka je, ako vykonávať diferenciálnu diagnostiku.
Samotná definícia žltačky je:

Symptómový komplex rôzneho pôvodu, charakterizovaný žltým sfarbením kože a slizníc.

Samotná syndromická diagnóza "žltačky" nie je ťažká, môže byť videná voľným okom pre každého okolo pacienta. Ale aby sa zistila povaha žltačky, choroba, ktorá ju spôsobila, nie je vždy ľahká. Znalosť základov diferenciálnej diagnostiky tejto patológie je možné postupne, bližšie a bližšie priblížiť k správnej diagnóze a eliminovať ďalšie ochorenia. A úprimne povedané, veľa z nich. Mnohé infekčné a neprenosné choroby sa prejavujú ako žltačka.
Prvá vec, ktorú musíte zistiť povahu žltačky, takže neskôr bolo jednoduchšie stanoviť diagnózu, odstránenie nie je vhodný pre patogenézu ochorenia.
Všetka žltačka je teda rozdelená patogenézou:

• nadobličiek
• pečeň
• podjaterní

Suprahepatická žltačka

Vo všetkých prípadoch, kvôli masívnemu rozpadu červených krviniek - hemolýze. Z lyzovaných erytrocytov vstupuje do krvi a potom do zvyšku tkaniva bilirubínu. Patogenéza hemolytickej žltačky je tiež spojená s funkciou pečene - ak hepatocyty nie sú dostatočne funkčné, nemôžu zachytiť veľké množstvá bilirubínu. So zničením červených krviniek v krvi sa uvoľňuje hlavne voľný bilirubín. A samozrejme, jeho množstvo v biochemickej analýze krvi sa významne zvýši. Pri vysokom zaťažení hepatocytov však tieto nebudú schopné adekvátne zachytiť priamy bilirubín, preto sa jeho výkon môže niekoľkokrát zvýšiť. Toto treba mať na pamäti najmä v prípadoch masívnej hemolýzy. Hlavnou spojkou v patogenéze tejto skupiny žltačiek je teda tvorba veľkého množstva nekonjugovaného bilirubínu a neadekvátnosť jeho zachytenia hepatocytmi.
Je tiež potrebné pamätať na kombinovanú genézu žltačky v niektorých prípadoch, najčastejšie s infekčnými chorobami. Napríklad hemolýza spôsobuje jednu chorobu a ďalšiu porážku hepatocytov. Alebo, obe provokujú jednu infekčnú látku.
Hlavné ochorenia, ktoré sa môžu prejaviť ako suprahepatická žltačka:

1. Dedičná mikrosférocytóza.
2. Dedičná somatocytóza.
3. Nedostatok glukóza-6-fosfátdehydrogenázy.
4. Thalassemia.
5. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria.
6. Malária.
7. Sepsa.
8. Lieky a iné látky (sulfónamidy, antipyretiká, kyselina octová, chinín).
9. Rozsiahle poranenia a hematómy počas lýzy.
10. Infarkty srdca (viac infarktu pľúc).

Klinický obraz suprahepatickej žltačky má svoje vlastné charakteristiky. Farba kože je ľahšia, jasnejšia, viac citrónová ako iné žltačky. Pruritus, škrabanie na koži je vždy neprítomné. Pri palpácii sa nepozoruje perkusie a ultrazvukové vyšetrenie nárastu pečene. Moč a výkaly sú vždy tmavé.

Hepatálna žltačka

Táto skupina je najťažšia z hľadiska diferenciálnej diagnózy a najrozsiahlejšia. Vyvíja sa s veľkým počtom infekčných a neinfekčných chorôb. Hlavnou príčinou výskytu - porážka pečeňových buniek a cholangiolu. V súvislosti so znakmi patogenézy je možné v hepatálnej žltačke rozlíšiť niekoľko ďalších podskupín.
Porušenie sekrécie a záchvatu bilirubínu:

1. Akútna a chronická hepatitída.
2. Akútna a chronická hepatóza.
3. Cirhóza pečene.

Porucha exkrécie a regurgitácie bilirubínu:

1. Cholestáza.
2. Cholestatická hepatitída.
3. Primárna biliárna cirhóza.
4. Návratová cholestáza (idiopatická)
5. Hepatocelulárne lézie.

Porušenie konjugácie a záchvatu bilirubínu:

1. Gilbertov syndróm.
2. Crigler-Nayarov syndróm.

Narušenie vylučovania bilirubínu:

1. Dabin-Johnsonov syndróm.
2. Rotorový syndróm.

Najväčší počet hepatálnej žltačky je stále spôsobený hepatitídou a cirhózou. Medzi hepatitídami prevláda infekčné a toxické poškodenie pečene.
Najčastejšie infekcie so žltačkou sú:

• Vírusová hepatitída A B.
• Herpetická hepatitída.
• Cytomegalovírusová hepatitída.
• Žltá horúčka.
• Infekčná mononukleóza, ikterická forma.
• Brušný týfus.
• Intestinálna yersenióza.
• Pseudotuberculosis.
• Salmonelóza.
• Leptospiróza.
• Psitakóza.
• Listerióza.
• Syfilis.
• Poškodenie pečene pečene.

Z toxickej hepatitídy sú najčastejšie alkohol a drogami vyvolaná hepatitída. Niektoré chemikálie používané pri výrobe môžu tiež spúšťať hepatitídu: chlóretán, etylénglykol, oxidanty na báze kyseliny dusičnej.
V nemocničných podmienkach sú primárne vylúčené toxíny (etylalkohol) a vírusová hepatitída.
Vzhľad pacienta môže stlačiť správnu diagnózu. Koža týchto pacientov je šafranová žltá. Niektorí pacienti majú škrabanie, svrbenie. Pečeň je zväčša zväčšená, čo je možné ľahko kontrolovať aj pri pohmate. Moč je tmavá, ale výkaly sú mierne sfarbené.

Subhepatická žltačka

Základom patogenézy obštrukčnej žltačky je porušenie odtoku žlče a jej návrat do pečene - teda patológie vylučovania a regurgitácie. Zjednodušene povedané, v žlčových kanáloch dochádza k prekážke, ktorá obmedzuje alebo úplne blokuje prúd žlče, to znamená mechanický blok. Preto je všeobecný názov pre túto skupinu žltačky - mechanická žltačka. V dôsledku vytvárania tejto prekážky stúpa tlak v žlčovom trakte, expandujú, vzrastá spätný tok žlče. Výsledkom je, že konjugovaný bilirubin vstupuje do krvi pečeňovými kapilárami. Zvýšenie voľného bilirubínu nastáva z rovnakého dôvodu ako v prípade suprahepatickej žltačky - funkcia hepatocytov je narušená a jeho záchvat je znížený.
Najčastejšie príčiny subhepatickej žltačky:

1. GSD. Žlčové kamene blokujú lumen žlčových ciest, ak majú dostatočnú veľkosť a spadajú na dostatočne úzke miesto, napríklad Oddiho sfinkter.
2. Nádory a striktúry v portálnej trhline pečene, zúžené žlčové cesty.
3. Nádor Vater papila alebo pankreas.
4. Stenóza papily Vater v dôsledku papilitídy.

Koža pacientov s obštrukčnou žltačkou s charakteristickým nazelenalým odtieňom. Spravidla sa pacienti veľmi obávajú svrbenia kože, najmä pri dlhodobej extrahepatickej cholestáze. V závislosti od trvania a tlaku vytvoreného v žlčovom trakte je možné významne zvýšiť veľkosť pečene ultrazvukom. Moč je tmavá, farba výkalov sa môže zmeniť až na bielu (charakteristická hnedá farba výkalov dáva len žlč).
Diferenciálna diagnóza žltačky nie je vždy jednoduchá, ale s dostatočným vybavením zdravotníckeho zariadenia, znalosti lekára o charakteristikách infekčných a neinfekčných ochorení vedúcich k žltačke, správnemu diagnostikovaniu, spravidla nepredstavujú veľké ťažkosti. Už vo fáze vyšetrenia a manuálneho výskumu môže byť podozrenie na jednu alebo inú žltačku. Napríklad, s suprahepatickou žltačkou, môžete vidieť citrónovožltú kožu, oblasť nedávnej traumy s krvácaním v tkanive, a pečeň nebude rozšírená na palpáciu. Tiež značne uľahčuje proces diagnostiky stanovenia biochemických parametrov krvi. Najdôležitejšie z nich je bilirubín. Avšak v prípade sprievodnej žltačky môže nadmerná dôvera v neho zavádzať lekára.
Takže s rôznymi typmi žltačky, ukazovatele priameho a priameho bilirubínu:

Suprahepatická žltačka - zvýšenie celkovej hladiny bilirubínu v dôsledku nepriameho (voľného, ​​nekonjugovaného, ​​nesúvisiaceho).
Hepatálna žltačka je zvýšenie bilirubínu v dôsledku oboch frakcií, ale ich pomer môže byť odlišný.
Subhepatická žltačka - zvýšenie celkového bilirubínu v dôsledku priameho (konjugovaného, ​​asociovaného) t

Pre pohodlie diferenciálnej diagnostiky sa zhromažďujú všetky základné informácie a pre vás je zostavená nasledujúca tabuľka:

0 z 9 dokončených úloh

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9

TEST BEZPLATNE! Vďaka podrobným odpovediam na všetky otázky na konci testu budete môcť znížiť pravdepodobnosť ochorenia!

Už ste predtým zložili test. Nemôžete ho znova spustiť.

Ak chcete spustiť test, musíte sa prihlásiť alebo zaregistrovať.

Ak chcete začať, musíte vykonať tieto testy:

1. Žiadna rubrika 0%

1. Môže sa rakovine predísť?
Výskyt ochorenia ako rakovina závisí od mnohých faktorov. Uistite sa, že úplná bezpečnosť nemôže nikto. Ale každý môže významne znížiť šance na zhubný nádor.

2. Ako fajčenie ovplyvňuje rakovinu?
Absolútne zakázať fajčenie. Táto pravda je už unavená zo všetkých. Ale prestať fajčiť znižuje riziko vzniku všetkých typov rakoviny. S fajčením súvisí s 30% úmrtí na rakovinu. V Rusku pľúcne nádory zabíjajú viac ľudí ako nádory všetkých ostatných orgánov.
Vylúčenie tabaku z vášho života je najlepšou prevenciou. Aj keď fajčenie nie je balenie denne, ale len polovica, riziko rakoviny pľúc je už znížená o 27%, podľa American Medical Association.

3. Ovplyvňuje nadváha rozvoj rakoviny?
Pozrite sa na váhy častejšie! Extra kilá ovplyvnia nielen pás. Americký inštitút pre výskum rakoviny zistil, že obezita vyvoláva vývoj nádorov pažeráka, obličiek a žlčníka. Faktom je, že tukové tkanivo slúži nielen na úsporu energie, ale má aj sekrečnú funkciu: tuk produkuje proteíny, ktoré ovplyvňujú vývoj chronického zápalového procesu v tele. A rakovina sa objavuje len na pozadí zápalu. V Rusku je 26% všetkých prípadov rakoviny WHO spojených s obezitou.

4. Prispejú športy k zníženiu rizika rakoviny?
Dajte cvičenie aspoň pol hodiny týždenne. Pokiaľ ide o prevenciu onkológie, šport je na rovnakej úrovni ako správna výživa. V Spojených štátoch sa jedna tretina všetkých úmrtí pripisuje skutočnosti, že pacienti nedodržiavali žiadnu diétu a nevenovali pozornosť telesnej výchove. American Cancer Society odporúča tréning 150 minút týždenne miernym tempom, alebo dvakrát menej, ale aktívnejším. Štúdia publikovaná v časopise Výživa a rakovina v roku 2010 však dokazuje, že dokonca 30 minút stačí na zníženie rizika rakoviny prsníka (ktorá postihuje každú ôsmu ženu na svete) o 35%.

5. Ako alkohol ovplyvňuje rakovinové bunky?
Menej alkoholu! Alkohol je obviňovaný z výskytu nádorov ústnej dutiny, hrtanu, pečene, konečníka a mliečnych žliaz. Etylalkohol sa v tele rozkladá na acetátový aldehyd, ktorý sa potom pôsobením enzýmov transformuje na kyselinu octovú. Acetaldehyd je najsilnejším karcinogénom. Alkohol je obzvlášť škodlivý pre ženy, pretože stimuluje produkciu hormónov estrogénov, ktoré ovplyvňujú rast tkaniva prsníka. Prebytok estrogénu vedie k tvorbe nádorov prsníka, čo znamená, že každé ďalšie dúšok alkoholu zvyšuje riziko ochorenia.

6. Čo kapusta pomáha v boji proti rakovine?
Rovnako ako brokolica kapusta. Zelenina nie je súčasťou zdravej výživy, ale tiež pomáha bojovať proti rakovine. Odporúčania týkajúce sa zdravej výživy obsahujú najmä pravidlo: zelenina a ovocie by mali tvoriť polovicu dennej stravy. Obzvlášť užitočné sú krížovité zeleniny, ktoré obsahujú glukozinoláty - látky, ktoré počas spracovania získavajú protirakovinové vlastnosti. Táto zelenina patrí kapusta: pravidelná biela kapusta, ružičkový kel a brokolica.

7. Ktoré telo je postihnuté červeným mäsom?
Čím viac budete jesť zeleninu, tým menej vložíte do taniera červeného mäsa. Štúdie potvrdili, že ľudia, ktorí jedia viac ako 500 gramov červeného mäsa týždenne, majú vyššie riziko vzniku rakoviny konečníka.

8. Aké lieky sú navrhnuté na ochranu proti rakovine kože?
Skladujte na opaľovací krém! Ženy vo veku 18 - 36 rokov sú obzvlášť náchylné na melanóm, najnebezpečnejšiu formu rakoviny kože. V Rusku za pouhých 10 rokov sa výskyt melanómu zvýšil o 26%, svetové štatistiky ukazujú ešte väčší nárast. To je obviňovaný na zariadenie na umelé opaľovanie a slnečné lúče. Nebezpečenstvo sa dá minimalizovať jednoduchou hadicou na opaľovanie. Štúdia časopisu Journal of Clinical Oncology z roku 2010 potvrdila, že ľudia, ktorí pravidelne aplikujú špeciálny krém, trpia melanómom dvakrát menej ako tí, ktorí zanedbávajú takúto kozmetiku.
Krém by mal byť vybraný s ochranným faktorom SPF 15, aplikovaný aj v zime a dokonca aj za oblačného počasia (postup by mal byť rovnaký ako pri čistení zubov) a nemal by byť vystavený slnečnému žiareniu od 10 do 16 hodín.

9. Čo si myslíte, ovplyvňujú stres vývoj rakoviny?
Samotné, stres rakoviny nespôsobuje, ale oslabuje celé telo a vytvára podmienky pre rozvoj tohto ochorenia. Štúdie ukázali, že neustála úzkosť mení aktivitu imunitných buniek zodpovedných za zahrnutie mechanizmu „hit and run“. Výsledkom je, že v krvi neustále cirkuluje veľké množstvo kortizolu, monocytov a neutrofilov, ktoré sú zodpovedné za zápalové procesy. A ako už bolo uvedené, chronické zápalové procesy môžu viesť k tvorbe rakovinových buniek.

ĎAKUJEME ZA ČAS! AK JE POŽADOVANÉ INFORMÁCIE, MÔŽETE ZÍSKAŤ SPÄTNÚ VERZU V KOMENTÁRACH NA KONCI ČLÁNKU! Budeme vďační!