Komplikácie po odstránení žlčníka

Ich komplikácie po odstránení žlčníka sú najčastejšie poznačené rôznymi srdcovými abnormalitami, najmä u starších pacientov, pooperačnou pneumóniou, funkčným zlyhaním pečene so symptómami hepatorenálneho syndrómu a cholemickým krvácaním, parézou žalúdka a čriev, hnisaním rán, biliárnou fistulou.

Príčiny komplikácií

Komplikácie po odstránení žlčníka môžu závisieť od rôznych príčin. Pri vykonávaní týchto operácií musí chirurg často spĺňať zložité topograficko-anatomické podmienky, rôzne zmeny orgánov, čo sťažuje stanovenie diagnózy a vykonanie operácie. To často vedie k ťažkostiam pri správnom rozpoznaní, nesprávnej voľbe spôsobu operácie, ako aj k vážnym komplikáciám vo forme náhodného poškodenia káblovodov alebo veľkých plavidiel v tejto oblasti.

Chyby operačnej diagnostiky sú najčastejšie spojené s nedostatočne kompletným vyšetrením. Bez dostatočných dôkazov sa vykonáva jedna alebo iná operácia a skutočná príčina ochorenia zostáva nerozpoznaná. Môže sa uskutočniť:

  • so skrytými kameňmi žlčových ciest, prítomnosťou nerozpoznaného zúženia žlčových ciest, spôsobeného obliteráciou cholangitídy, chronickou pankreatitídou a najmä stenóznym zápalom bradavky Vater;
  • pri biliárnej dyskinéze v dôsledku sklerózy močového mechúra, spazmov alebo hypotenzie zvierača Oddiho, chronickej duodenálnej obštrukcie, ako aj neurogénnych faktorov;
  • s ochoreniami susedných orgánov, často spôsobujú sekundárne zmeny v žlčových cestách;
  • s nádormi žlčovodov, žlčníka, pancreatoduodenálnej zóny z ťažkostí s identifikáciou a lokalizáciou týchto nádorov.

Preto pri začatí operácie každá patológia žlčových ciest vyžaduje vždy dôkladnú revíziu nielen žlčníka, ale aj pečene, dvanástnika, pankreasu, žalúdka a ďalších susedných orgánov. V zložitých a obzvlášť nejasných prípadoch je potrebné širšie využívať ďalšie metódy operačnej diagnostiky, vrátane moderných metód kontrastného röntgenového vyšetrenia. Iba týmto spôsobom môže chirurg vyhnúť sa zbytočným operáciám a vážnym komplikáciám po odstránení žlčníka z nesprávnej voľby spôsobu operácie.

Vzhľadom na komplexnú topografiu, početné vývojové možnosti a rozsiahle patologické zmeny, ktoré sa vyskytli počas cholecystektómie, často dochádza k hrubým technickým chybám, ktoré vedú k poraneniu žlčových ciest a veľkých ciev.

Chyby chirurgov sú najčastejšie založené na:

  • nedostatočná organizácia operácie (zlá anestézia, nedostatočný prístup, zlé pokrytie);
  • nedostatok skúseností chirurga a neznalosť bežných variantov žlčových ciest a ciev v tejto oblasti;
  • pokusy vykonať operáciu bez starostlivého výberu žlčových ciest, zlá hemostáza, čo komplikuje orientáciu v hĺbke chirurgického poľa.

Video: Diéta po odstránení žlčníka

Poškodenie žlčových ciest je spojené s hrubým prípravkom, keď sú existujúce adhézie oddelené akútnou cestou, najmä v prítomnosti rozsiahlej infiltrácie, adhézie alebo nádorov. Súčasne je možné pozorovať náhodný záchvat žlčových ciest pomocou svorky počas krvácania, ako aj uloženie svorky namiesto cystického kanála na spoločnom žlči alebo bežnom pečeňovom kanáliku. Aby sa predišlo takýmto komplikáciám po odstránení žlčníka, odporúča sa, aby žlčovody boli vždy izolované na začiatku, a ak sa riadia len ich topografiou, mali by sa vykonávať v ďalších fázach operácie.

Včasné komplikácie

Komplikácie po odstránení žlčníka v prvých dňoch po zákroku môžu byť najčastejšie spôsobené výskytom sekundárneho krvácania v dôsledku vyskočenia ligatúry a cholemického stavu. Prevencia tejto komplikácie sa dosahuje správnou predoperačnou prípravou, zabezpečujúcou boj proti cholémii, ako aj starostlivú hemostázu počas operácie.

Video: Čo sa stane, ak odstránite žlčník - Ogulov A T

Ďalšou komplikáciou po odstránení žlčníka vo veľmi skorom pooperačnom období môže byť biliárna peritonitída spojená s uvoľňovaním žlče do brucha, keď sa ligatúra vytrhne z pahýlu cystického kanála z poškodeného lôžka pečene. Aby sa predišlo týmto komplikáciám, je potrebné okrem starostlivého dodržiavania prevádzkových predpisov na konci prevádzky vždy zabezpečiť, aby žiadna žlč nevytekala z oblasti prevádzky, a ak áno, prijať potrebné opatrenia na jej odstránenie. V pochybných prípadoch, alebo ak sa dá očakávať únik žlče, operácia by mala vždy skončiť odvodnením alebo tamponádou brušnej dutiny.

S výskytom kardiovaskulárnej nedostatočnosti je potrebná najintenzívnejšia liečba, ktorá by mala zahŕňať podávanie vhodných kardiálnych činidiel, infúziu glukózy, kyslíkovú terapiu a ďalšie opatrenia. Na boj proti pľúcnym komplikáciám predpíšte antibiotiká, banky, vykašliavanie, dychové cvičenia a iné prostriedky.

Komplikácie samotnej operácie

Ak je kanál poškodený, je potrebné okamžite prejsť k jednej alebo druhej rekonštrukčnej operácii, ktorá zabezpečí voľný tok poškodenej oblasti, odklonenie žlče do čreva, pretože v budúcnosti je vždy veľmi ťažké vykonávať takéto operácie.

Video: Správanie sa po odstránení žlčníka

U niektorých pacientov je poškodenie kanálov spojené s nesprávnym podviazaním pachu cystického kanála, nesprávnym zošitím miesta otvorenia kanála alebo nesprávnou technikou zavádzania drenáže, čo vedie k trakčnej kontrakcii a obštrukcii žlčových ciest. Preto by mal byť veľký význam pripisovaný riadnemu výkonu častí techník týchto operácií. Lôžko po žlčníku by malo byť opatrne zošité, pretože počas jeho odstránenia a poškodenia pečeňového parenchýmu je možné pozorovať otvorenie intrahepatických žlčových ciest.

Veľmi nepríjemnou komplikáciou po odstránení žlčníka je poškodenie pečene alebo portálnej žily. Poškodenie pečeňovej tepny alebo zabavenie jej ligatúry je možné z dôvodu častých možností vývoja tejto cievy, v dôsledku čoho je ťažké navigovať sa v jej polohe a predvídať, kde sa nachádza. Preto počas operácie je potrebné najprv nájsť pečeňovú tepnu hmatom a sledovať jej smer. V prípade poranenia pečeňovej tepny by sa mala podviazať, pretože v súčasnosti sa považuje za prípustné, keď sa pooperačné obdobie správne podá, pričom sa na zlepšenie stavu pečene používajú významné dávky antibiotík a súbor činidiel.

Oveľa nebezpečnejšie je poranenie portálnej žily, ktoré často spôsobuje smrteľné krvácanie. Prevencia poranení tohto plavidla sa môže dosiahnuť len starostlivým dodržiavaním pravidiel prevádzky a znalostí umiestnenia a priebehu plavidla. V pochybných prípadoch je potrebné vykonať testovaciu punkciu, ktorá umožňuje preukázať, že existujúce vzdelanie je portálnou žilou. Keď je poranená portálna žila a na začiatku sa objaví závažné krvácanie, najprv sa použije stlačenie prsta na mieste krvácania alebo sa aplikuje kompresia hepatoduodenálneho väziva, po ktorej sa aplikuje vaskulárny steh na miesto poranenia. Obliekanie portálnej žily je neprijateľné a v extrémnych prípadoch by ste sa mali pokúsiť šiť túto nádobu v spodnej dutej žile, predtým zviazanej v bráne pečene jej pňa.

Ďalšie nebezpečenstvá a chyby pri odstraňovaní žlčníka súvisia najmä s neschopnosťou rozpoznať miesto obštrukcie kanála z ich škvŕn, prítomnosťou skrytého kameňa alebo nádoru. Použitie v týchto podmienkach bez presného stanovenia úrovne existujúcej prekážky odvodňovacej operácie žlčových ciest alebo uloženia obtokových anastomóz nemusí umožňovať vypúšťanie žlče. Preto by ste mali byť pri vykonávaní týchto operácií vždy presvedčení o presnom umiestnení existujúcej prekážky preskúmaním žlčových ciest alebo použitím operačnej cholangiografie. Nemali by sme zabúdať, že niekedy môže existovať dvojitá prekážka pre tok žlče v žlčových cestách v dôsledku viac kameňov, zúženie kanálov na rôznych úrovniach, rovnako ako metastázy hlavného miesta nádoru.

Neskoré komplikácie

Okrem iných komplikácií po odstránení žlčníka je možné poukázať na javy obštrukčnej žltačky, ktoré sa vyskytujú po operácii a ktoré sú spojené s opúšťaním kameňa, zužovaním kanálikov alebo prítomnosťou nerozpoznaného nádoru. V takýchto prípadoch sú potrebné opakované operácie na revíziu žlčových ciest, odstránenie existujúcej prekážky a zabezpečenie voľného vyprázdňovania žlče.

U niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť vonkajšie žlčové fistuly, ktoré sú spôsobené poranením dýchacích ciest, nedostatkom pankreasu cystického kanála. V týchto prípadoch by to malo byť fistulografii pokúsiť sa stanoviť miesto vzniku fistuly a priechodnosť kanálov, a potom vykonať druhú operáciu na uzavretie fistuly. Ak sa po chirurgickom zákroku cholecystostómie vyvinie žlčová fistula, zvyčajne je potrebné odstránenie močového mechúra a odstránenie obštrukcie.

Komplikácie môžu byť spojené nielen s technikou operácie, ale tiež sú výsledkom nedostatočného hlásenia kontraindikácií operácie, najmä u vážne chorých pacientov. V takýchto prípadoch môžu byť príznaky srdcového zlyhania, komplikácie pľúc, ako aj drastická abnormálna funkcia pečene, obličky so vzorom hepatorenálneho syndrómu. U ťažkých a oslabených pacientov by preto operácii mala predchádzať dôkladná predoperačná príprava, mali by sa použiť najškodlivejšie metódy anestézie a samotný chirurgický zákrok by mal byť najjednoduchší a najmenej traumatický.

Fistula po odstránení žlčníka

Biliárna fistula - patologická alebo umelo vytvorená dlhotrvajúca pasáž (kanály), cez ktorú sa vylučuje žlč zo žlčových ciest, alebo vstupuje do priľahlých dutých orgánov alebo dutín.

V závislosti od toho, kde prúdi žlč, J. s. rozdelené na externé, interné a kombinované.

Vonkajšia biliárna fistula

V praxi sú najdôležitejšie vonkajšie žlčové fistuly. Medzi nimi možno rozlišovať mechanizmus vzdelávania: 1) spontánne (spontánne); 2) posttraumatický (požiarny a nehorľavý pôvod); 3) pooperačné (spojené s odloženým zákrokom žlčových ciest a priľahlých orgánov); 4) uložené lech. cieľov. Vonkajšie g. môže byť kompletná - všetky žlče vstupujú cez fistulu smerom von a neúplná - časť žlče vstupuje do čreva. Ak sa črevný obsah zmieša so žlčou pretekajúcou cez fistulu, táto fistula sa nazýva. zmiešané. V závislosti od konfigurácie fistulárneho kurzu externe. sú rovné, vinuté alebo jasne tvarované. Prítomnosť zápalových procesov v pečeni, v brušnej dutine alebo v tkanivách brušnej steny svedčí o vývoji komplikovaných vonkajších ochorení. Pravidelné zatváranie a otváranie exteriéru. dostal názov opakovaného.

Najčastejšie pooperačné externé S., Hlavnou príčinou vzniku tohto ochorenia je nepozorovanosť chirurga pri porušovaní integrity žlčových ciest alebo, zriedkavo, žlčníka počas chirurgických zákrokov, najmä ak stále existuje prekážka prúdenia žlče cez extrahepatické žlčovody.

Vonkajšia strana Strana Výsledkom poškodenia žlčových ciest alebo pečeňových kanálikov pri operáciách na pečeni a žlčových cestách alebo iných orgánoch dutiny brušnej, ktoré sú spravidla najnebezpečnejšie pre pacientov a sú úplné a trvalé, tj fungujú až do ich odstránenie chirurgickým zákrokom.

Externé. môže sa tiež vyskytovať nezávisle ako výsledok zápalového procesu, napríklad ako komplikácia akútnej cholecystitídy perforáciou cez brušnú stenu. Zvyčajne vonku. otvorená prednej brušnej stene.

Externé. môžu byť vytvorené a umelo vytvorené ako paliatívna chirurgická pomoc pri obštrukčnej žltačke v dôsledku neoperovateľného karcinómu žlčových ciest alebo pankreatickej hlavy s kompresiou spoločného žlčovodu; v atresii žlčových ciest u detí av niektorých iných prípadoch je táto fistula prvou fázou radikálnej operácie na odstránenie obštrukčnej žltačky a jej následkov.

S lechom. externý účel. v závislosti od indikácií môže byť žlčník uložený na cholecystostómiu (pozri), na spoločnom žlčovode - choledochostómii (pozri), na spoločných, pravých alebo ľavých pečeňových kanáloch - hepatikostómii (pozri žlčové cesty) alebo na jednom z intrahepatických žlčovodov kanáliky - hepatocholangiostómia (pozri pečeň, operácie). Najčastejšie je cholecystostómia indikovaná pri akútnej cholecystitíde - v prípadoch, keď je cholecystektómia (pozri) nebezpečná z dôvodu závažného celkového stavu pacienta alebo závažných technických ťažkostí. Na dočasnú dekompresiu počas radikálnej operácie žlčových ciest sa používa choledochostómia.

Klinický obraz u pacientov s externými. závisí od povahy fistuly (úplná alebo neúplná atď.) a trvania jej existencie. Kompletné fistuly sú obzvlášť nebezpečné, keď sa všetka žlč vyleje. Dlhodobé vytekanie žlče do vonkajšieho prostredia spôsobuje značné straty tekutín a elektrolytov (draslíka, vápnika, fosforu, chlóru, horčíka) a vedie k vážnemu porušeniu rovnováhy vody a soli a procesu trávenia. Tento komplex symptómov sa nazýva Acholia. Acholia je charakterizovaná stratou hmotnosti, zníženou chuťou do jedla, vracaním, zvýšeným krvácaním, hypochromickou anémiou, osteoporózou, vypadávaním vlasov, trofickými kožnými poruchami, nedostatkom vitamínu A, A, B, D, E, K.

Všeobecný stav pacientov so spontánne vzniknutým vonkajším stavom. zvyčajne nie je ťažké; v takýchto prípadoch, cez fistulu, spolu so žlčou, hnis je často vylučovaný, a niekedy súbežnosti. Pri posttraumatickej (strelnej) externej s. množstvo vylučovaného žlče je zvyčajne malé, transformácia je často pozorovaná. v hnisavom žlčníku a potom hnisavom. Ak sa u nich nevyskytnú hnisavé komplikácie v pečeni alebo v subfrenickom priestore, potom sa takto zranený rýchlo zotaví.

Diagnostika vonkajších. zvyčajne sa stanovuje bez ťažkostí na základe prúdenia žlče z fistuly (pozri), je však možné s istotou určiť, kde fistula po štúdiách rentgenolu pochádza zo štúdií (obr. 1). Jednou z najjednoduchších a informatívnych metód je fistulografia (pozri), ktorá umožňuje získať cenné dáta.

Konzervatívna liečba. len dočasný účinok. Dlhá existencia. vždy indikuje prítomnosť závažného patolu, zmeny v žlčovom systéme, - najčastejšie obštrukciu pečeňového alebo spoločného žlčového kanála, a teda prevažný počet pacientov s prehĺtaním. chirurgickej liečby. Povaha operácie o externom. závisí od typu obštrukcie normálneho toku žlče (striktúra, kamene, opuch atď.). Účelom operácie je vytvoriť alebo obnoviť dráhu voľného toku žlče do čreva s použitím rôznych typov vnútorných biliodigestívnych anastomóz, excíziou striktúry alebo nádoru s anastomózou žlčovodu ku koncu, plastmi na ponornej drenáži a ďalšími technikami. Výber chirurgie pre externé. závisí od stavu žlčových ciest u pacienta. Ak náhodné poškodenie žlčových ciest počas predchádzajúcej operácie nespôsobilo veľkú chybu v spoločnom žlčovom kanáli, mali by ste sa snažiť obnoviť jej integritu na latentnom odtoku. Obnovenie priechodnosti spoločného žlčového kanála šitím na konci je mnohými chirurgmi uznávané ako najlepší spôsob liečby externých. (viď žlčové kanály, poškodenie, operácie).

Ak je externé. vzniknuté v dôsledku poškodenia spoločného žlčovodu počas gastrektómie a obnovenie jeho integrity je ťažké, je technicky najjednoduchšou operáciou eliminovať externú. medzi žlčníkom a slučkou tenkého čreva bude fistula. V niektorých prípadoch, s odstráneným žlčníkom a obliteráciou distálneho segmentu spoločného žlčového kanála, je nevyhnutné uchýliť sa k uloženiu anastomózy medzi pečeňovými kanálmi a rôznymi časťami cholel-kishu. traktu. Medzi týmito operáciami sú najčastejšie hepaticoduodenostomie (pozri) a hepatikoenterostómia (pozri žlčové cesty, operácie).

V niektorých prípadoch je potrebné uvaliť intraperitoneálne anastomózy žlčovodov zažívacieho traktu, aby sa eliminovali vonkajšie. sa stáva absolútne neuskutočniteľným, a potom u pacientov s perzistentným plným vonkajším účinkom. produkujú subkutánnu cholefistuloenterostomickú metódu Smirnov (Obr. 2).

Technika prevádzky. Z laparotómie hornej línie sa mobilizácia úseku jejunu s dĺžkou 35 - 40 cm vykonáva pri zachovaní zásobných ciev. Mobilizovaná slučka pretína a prechádza cez pripravený podkožný tunel smerom k železnici. Navrstvená subkutánna anastomóza typu končí na strane medzi oddeleným fistulozálnym prechodom a voľným úsekom tenkého čreva. Kontinuita čreva je obnovená koncom anastomózy na strane medzi ústnou časťou jejuna a jeho voľnou oblasťou.

Vnútorná žlčová fistula

Vnútorné žlčové fistuly môžu komunikovať medzi žlčovým traktom (biliobiliárne), žlčovým traktom so žalúdkom alebo v blízkosti črevných oblastí (biliodigestívne), s prieduškami (žlčovo-bronchiálne). Spontánne vnútorné. Zvyčajne vznikajú v dôsledku deštrukcie patolu, procesu stien dutých telies, ktoré sú spájkované so žlčovými kanálmi alebo žlčníkom. Táto komplikácia sa môže vyvinúť s cholelitiázou, echinokokózou, malígnymi nádormi, aktinomykózou hrubého čreva a inými ochoreniami. Môžu byť tvorené v prípade peptického vredu v dôsledku prenikania a perforácie vredu do žlčových ciest. Najčastejšie interné. medzi žlčníkom a dvanástnikom (cholecystoduodenálny, sek.), spoločným žlčovodom a dvanástnikom (choledochoduodenálny, sek.) medzi žlčníkom a priečnym hrubým črevom.

S lechom. účel. sú spravidla vytvorené na vytvorenie obtoku odtoku žlče v prítomnosti nenahraditeľných prekážok: zúženie distálneho spoločného žlčového kanálika, rakovina hlavnej papily duodena (Vater bradavka), s indukčnou pankreatitídou, rakovinou pankreasu a podobne.

Najčastejšie ukladajú fistulu medzi žlčník a dvanástnik - cholecystoduodenostomy (pozri), žlčník a žalúdok - cholecystogastrostomie (pozri), a tiež medzi bežným žlčovodom a dvanástnikovým vredom - choledochoid duodenostomy (pozri) alebo spoločný kanál. - choledochojunostómia.

Klinické prejavy vnútorných. zvyčajne maskované u pacientov so symptómami základného ochorenia. Ako komplikácia vnútorného. v súvislosti s hádzaním intestinálneho alebo žalúdočného obsahu do pečeňových kanálikov sa často vyskytuje cholangitída (pozri), menej časté abscesy pečene (pozri Pečeň, choroby). V dôsledku patol, správy z žlčníka s črevami veľké kamene žlčníka môže dostať do čriev, čo môže spôsobiť rozvoj obštrukčnej črevnej obštrukcie (pozri črevná obštrukcia).

Interné J. s. ľahko diagnostikované s výskytom nečistôt žlče, kde normálne neexistuje, napríklad prímes žlče k spútu počas tvorby žlčovej bronchiálnej fistuly. Ale hlavná metóda, ktorá umožňuje stanoviť prítomnosť interných. a jeho lokalizácia je rentgenol, štúdia je prieskumná fluoroskopia a RTG pečene a žlčových ciest (obr. 3), ktoré môžu určiť plyn v žlčových cestách, duodenografiu v stave umelej hypotenzie (pozri relaxáciu Duodenografie); pri žlčových bronchiálnych fistulách je diagnóza ľahšia bronchografiou (pozri). Intravenózna cholangiografia nie vždy odhaľuje vnútornú fúziu, pretože od pacienta, pretože vypustenie kontrastnej látky cez širokú píšťalku, zabraňuje jej sústredeniu v žlčovodoch (pozri Choleraphy). Umožňuje vám objasniť charakter a polohu

J. s. cholangiografia na operačnom stole (pozri Cholangiography).

Chirurgická liečba interných. je to potrebné len vtedy, ak sú komplikované rozvojom cholangitídy, hepatitídy, abscesu pečene a cholelchálnej fistuly. V prípadoch, keď je zaistené adekvátne vyprázdnenie žlče do čreva, pri absencii vzostupnej infekcie žlčových ciest, je ich eliminácia nepraktická. Operácia s interným. spočíva v disociácii orgánov, ktoré tvoria chorobu, uzavretie ich stien, ak povaha ochorenia nevyžaduje odstránenie alebo resekciu týchto orgánov.

Bibliografia: Bregadze I. L. a Ivanov P. A. Vonkajšie žlčové fistuly, M., 1965, bibliogr; Zedgenidze G. A. a Lindenbraten L. D. Núdzová röntgenová diagnostika, s. 295, L., 1957; Kochiashvili Century a Atlas chirurgických zákrokov na žlčových cestách, M., 1971; P. N. Napalkov, V. G. a V. N. Artemyev, N. N. Fistulas z žlčových ciest, L., 1976, bibliogr. P etry o B. A a E. Halperin, chirurgia extrahepatických žlčových ciest, M., 1971, bibliogr; Ch. A a A. A. in. I. Vonkajšie fistuly, sovy. med., №10, p. 113, 1976; Shalimov A.A. a d. Chirurgia pečene a žlčových ciest, Kyjev, 1975, bibliogr.


A. B. Galitsky, A. I. Chalganov.

Žlčník

Fistula žlčníka - tvorila patologickú fistulu medzi žlčníkom a vnútornými orgánmi alebo prednou brušnou stenou. V prospech vonkajšej fistuly ukazuje sekréciu žlče alebo hlienu cez dieru v prednej brušnej stene. Symptómy vnútornej fistuly závisia od jej polohy (v pleurálnej dutine, priedušnici, zažívacom trakte atď.). Diagnóza tejto patológie je vykonávať prehľad X-ray, fistulografia, rCPG, ultrazvuk hepatobiliárneho traktu. Chirurgická liečba - excízia fistulous kurzu, cholecystektómia a obnovenie normálneho toku žlče.

Žlčník

Fistula žlčníka je zriedkavá komplikácia cholelitiázy, ktorá sa vyvíja v dôsledku dlhého asymptomatického priebehu alebo predčasného chirurgického zákroku. Táto patológia je diagnostikovaná u 1,5% pacientov s cholelitiázou, chronickou výpočtovou cholecystitídou; Počas operácie žlčových kameňov sa u 0,5–5% pacientov zistila vnútorná biliodigestívna fistula. Medzi všetkými žlčovými fistulami dominuje biliárna mobilita (polovica všetkých pacientov), ​​menej časté sú žlčové črevo (asi 30%), torakobiliárne a bronchiálne laloky, vonkajšia fistula (nie viac ako 6%). Keďže fistuly žlčníka nemajú výrazný klinický obraz, iba 4 pacienti z desiatich môžu byť podozriví z tejto komplikácie pred operáciou, vo zvyšku je táto patológia intraoperačným nálezom.

Príčiny fistuly žlčníka

Žlčové ochorenie je najčastejšou príčinou tvorby fistúl žlčníka. Úplná alebo čiastočná obturácia choledoch s kameňmi vedie k narušeniu odtoku žlče, stagnáciu sekrétov v žlčníku. Kongestívne príhody sú zvyčajne sprevádzané zhrubnutím žlče a aktívnou reprodukciou mikroorganizmov; v dôsledku toho pretrvávajúci zápal komplikuje tvorba kameňov. Kombinácia nekrotických procesov s tlakom kameňa na stenu žlčníka vedie k perforácii a tvorbe fistulous pasáže. Ak sa fistula otvára prednej brušnej stene, nazýva sa vonkajšou; pri spojení s fistulou žlčníka a orgánov brušnej a hrudnej dutiny sa fistula považuje za vnútornú.

Vnútorné fistuly sú rozdelené na biliodigestívne (otvárajúce sa do dvanástnika alebo hrubého čreva, žalúdka), torakobiliárne (spájajúce žlčník) s torakobiliármi (spájajúce žlčník s pleurálnou dutinou), bronchobiliárne (smerujúce do bronchiálneho stromu vpravo), bilobiliárne (Miriziho syndróm - s obturáciou prostaty), s protézou močového mechúra v dôsledku obštrukcie cievneho systému prostaty na pravej strane žlčníka (cez močový mechúr); obyčajný žlčovod). Biliodigestive fistuly sú tvorené hlavne v prítomnosti veľkého počtu, ktorý migruje do čreva zavedeným fistulous kurzom. Žlčový kameň pôvodu môže spôsobiť úplné prekrytie črevného lúmenu, mechanickú intestinálnu obštrukciu, rozvoj Bouvreovho syndrómu (obturácia bulbálnej časti dvanástnika so žlčovým kameňom). Nekontrolovaný odtok žlče cez biliodigestálnu fistulu žlčníka do dutiny tenkého alebo hrubého čreva vedie k podráždeniu črevnej sliznice, zažívacím poruchám.

Mechanizmus tvorby vonkajšej fistuly žlčníka je veľmi podobný mechanizmu tvorby vnútorných fistúl. Veľký význam v patogenéze vonkajších fistúl je však aj poškodenie žlčových ciest so zraneniami brucha, počas operácií. Vonkajšia fistula žlčníka môže byť kompletná (všetka vylučovaná žlč je stratená cez fistulous pasáž, obchádza črevo) a neúplná (žlč čiastočne vstupuje do dvanástnika, čiastočne - von). Kompletné vonkajšie fistuly sú ťažké, pretože vedú k veľkým stratám tekutín, zastaveniu trávenia tukov v čreve, zhoršenej syntéze vitamínu K a osteoporóze.

Ak by úplná obštrukcia cystického kanála s zubným kameňom viedla k tvorbe vonkajšej fistuly, potom fistulous pasáž nebude uvoľňovať žlč, ale hlien, produkovaný vo veľkých množstvách odpojeným žlčníkom. Klinický priebeh takejto fistuly je priaznivejší, hoci pacientovi spôsobuje veľa nepríjemností.

Medzi zriedkavejšie etiologické faktory, ktoré vyvolávajú tvorbu fistuly žlčníka, patria vredy dvanástnikového vredu, malígne nádory čreva a žlčových ciest a metastázy do lymfatických brán pečene.

Príznaky žlčníka fistuly

Zložitosť predoperačnej detekcie fistuly žlčníka je, že táto patológia nemá výrazný, špecifický klinický obraz. Symptómy cholelitiázy zvyčajne predchádzajú dlhšiemu výskytu fistúl: bolesť v pravej hypochondriu, nevoľnosť, dyspeptické symptómy a niekedy žltačka. V zriedkavých prípadoch môže byť prvým znakom vnútornej fistuly žlčníka zistenie veľkých kameňov v zvracaní alebo vo výkaloch. Často vniknutie žlčových kameňov do tráviacej trubice končí rozvojom črevnej obštrukcie.

Migrácia črevnej flóry pozdĺž fistuly fistuly do žlčových ciest môže viesť k zhoršeniu v dôsledku vývoja cholangitídy. Klinicky sa táto patológia prejavuje zvýšením intoxikácie, zimnicou, vysokou horúčkou, zvýšenou bolesťou v pravej hypochondriu a choleretickou hnačkou. V dlhodobom horizonte existencie biliodigestívnej fistuly žlčníka sa pozorovala významná strata hmotnosti, dyspeptické javy a hojná tekutá stolica. Bilobiliárne fistuly príznaky toxickej cholangitídy, žltačky.

Vonkajšia fistula žlčníka má živší klinický obraz. Typicky sa pacient sťažuje na výskyt diery v prednej brušnej stene, cez ktorú prúdi žlč alebo hlien, môžu byť uvoľnené malé kamienky. Kompletná vonkajšia fistula je sprevádzaná bohatým prúdom žlče, prípadne s prímesou hnisu, postupným vyčerpaním, dyspeptickými symptómami, steatorouou. V prípade nekompletnej fistuly žlčníka môže byť klinický obraz viac rozmazaný, menej odnímateľný od fistulous kurzu. Keď je vonkajšia fistula vytvorená s dutinou odpojeného žlčníka (proti kvapkaniu), všeobecný stav prakticky netrpí, pretože výtok predstavuje veľké množstvo hlienu, ktorý neobsahuje žlč. Hlavnou sťažnosťou je podráždenie kože okolo úst fistulous pasáž, potreba častej výmeny obväzu.

Thorakobiliárne a bronchiálne fistuly sú zriedkavé, vyskytujú sa pri akútnej bolesti, šoku, respiračných poruchách, pretrvávajúcom kašli s oddelením veľkého množstva krvi, hnisu a žlče. Ak takýto pacient neposkytuje neodkladnú chirurgickú pomoc, výsledok môže byť nepriaznivý.

Diagnóza fistuly žlčníka

Diagnóza vonkajšej fistuly žlčníka zvyčajne nepredstavuje žiadne ťažkosti: gastroenterológ môže kontrolovať otvor na prednej brušnej stene, vykonať vyšetrenie prstov, po ktorom sa zvyčajne predpisuje fistulografia (injekcia kontrastnej látky do fistulous kurzu, po ktorom nasleduje rádiografia). Pred fistulografii odporúčame vykonať RTG vyšetrenie a ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny.

Na detekciu bilobiálnej fistuly je potrebná účasť endoskopa, ktorý vykonáva choledochoskopiu. Táto štúdia nám umožňuje určiť priechodnosť žlčových ciest, prítomnosť kameňov v spoločnom žlčovom kanáli - všetky tieto údaje ovplyvňujú výber operácie. Endoskopická rCPG pomôže zviditeľniť bilobiliárnu fistulu žlčníka so zavedením kontrastu v ústach fistuly.

Prieskumová rádiografia v prítomnosti biliodigestívnej fistuly odhaľuje plyn v žlčovom trakte a perorálne podanie kontrastu vedie k jeho postupnému hromadeniu v choledochuse a žlčníku (retrográdne prostredníctvom fistulous kurzu). V prítomnosti kliniky obštrukčnej črevnej obštrukcie sa najprv vykoná kontrastné RTG vyšetrenie tenkého čreva s lokalizáciou zubného kameňa v proximálnom čreve - EGDS. Biochemické analýzy, testy pečeňových funkcií (stredná hyperbilirubinémia, hypoproteinémia, hypokoagulácia) musia byť zahrnuté do vyšetrovacieho komplexu pred operáciou.

Liečba fistuly žlčníka

Liečba fistúl žlčníka je funkčná. Výskum v oblasti gastroenterológie a chirurgie hepatobiliárneho traktu, zameraný na nájdenie najoptimálnejších chirurgických zákrokov na odstránenie patologickej fistuly žlčníka, sa vykonáva samostatne a len vo veľkých chirurgických centrách. Lekári však vyvinuli všeobecné odporúčania týkajúce sa liečby fistúl z žlčníka.

Pred operáciou je potrebné vykonať úplnú štúdiu priechodnosti žlčových ciest, zhodnotiť prítomnosť a počet kameňov. Úlohou lekára je eliminovať fistulu medzi žlčníkom a inými orgánmi, vonkajším prostredím; musí sa tiež obnoviť primeraný tok žlče do dvanástnika. Počas operácie sa cholecystektómia nevyhnutne vykonáva na odstránenie zdroja zápalu a zdroja tvorby fistulous pasáží. Obštrukčná črevná obštrukcia vyžaduje laparotómiu, enterotómiu a odstránenie zubného kameňa.

Prognóza a prevencia fistuly žlčníka

Prognóza fistuly žlčníka závisí od mnohých faktorov, ale väčšinou je nepriaznivá. Je to kvôli starobe väčšiny pacientov, neskorej žiadosti o lekársku pomoc, často na pozadí vývoja komplikácií (choleretická enteropatia, obštrukčná črevná obštrukcia atď.). Najpriaznivejšia prognóza vzniku vonkajšej fistuly na nefunkčnom žlčníku.

Jediný spôsob prevencie tvorby fistuly žlčníka je včasná operácia cholelitiázy, výhodne v období okamžitej remisie, s použitím minimálne invazívnych techník. Hlavným rizikovým faktorom tvorby fistuly je odklad chirurgického zákroku u starších pacientov s vysokým rizikom anestézie.

Etiológia a patogenéza (fistula po cholecystektómii)

Najčastejšou príčinou vonkajšej žlčovej fistuly po cholecystektómii je obštrukcia distálneho spoločného žlčového kanála v dôsledku "zabudnutých" kameňov, ktoré sa tiež nazývajú "zvyškové" a "pozerané".

Fistula tiež vytvára, keď ligatúra cystického kanála neodolá zvýšenému intraduktálnemu tlaku žlče alebo toku žlče z rezaného žlčového kanála do žlčníka [Bregadze I. L., Ivanov P. A., 1965].

Okrem iných dôvodov vedúcich k vzniku vonkajších žlčových fistúl je možné pomenovať operačné poranenia extrahepatických žlčových ciest. N. Rosenquist a S. Myrin (1960) pre 20 000 cholecystektómov odhalili 0,4% poškodenia žlčových ciest, čo viedlo k tvorbe vonkajšej žlčovej fistuly.

Podľa A. A. Shalimova a kol. (1982) sa pozorovalo strikturálne striktúry žlčovodov po poranení u 36 zo 62 pacientov operovaných na vonkajšiu žlčovú fistulu.

Existuje mnoho predpokladov na poškodenie žlčových ciest počas operácie. Tu sú nedostatočné skúsenosti chirurga a asistentov, nedostatočne dôkladná, unáhlená príprava tkanív a zlý prístup, nedostatočná relaxácia svalov, narušenie anatomických vzťahov v dôsledku patologického procesu alebo vývojové abnormality.

Náhodné poranenie žlčových ciest sa tiež nachádza u vysoko skúsených chirurgov s vysoko operačnou technológiou, najmä pri unáhlenej a demonštračnej operácii [Topchiashvili 3. A., Kaprov IB, 1983].

Mali by ste poznať umiestnenie nielen žlčových ciest, ale aj krvných ciev, alebo najčastejšie, poškodenie kanálov nastane, keď sa pokúsite zastaviť krvácanie, ktoré náhle vznikne.

Cystický kanál nie je vždy spojený so spoločným žlčovým kanálom pod ostrým uhlom. Niekedy spadá do spoločného žlčového kanála pri tupom a pravom uhle, v 17% prípadov môže bežať paralelne. Dĺžka cystického kanála je iná, niekedy je takmer úplná absencia.

Pred zlúčením so spoločným pečeňovým kanálikom sa môže cystický kanál umiestniť na pravej, za, pred alebo cez spoločný žlčovod. V 14% prípadov bol cystický kanál spojený s pečeňovou fibróznou membránou po dobu 1 - 2 cm predtým, ako sa dostal do spoločného.

Ďalšie žlčové kanály pečene môžu prúdiť do cystického kanála a žlčníka. Veľmi zriedkavo sa vyskytuje dvojitý cystický žlčový kanál. Existujú variácie a krvné cievy.

Dvojitá cystická artéria sa nachádzala v 12% prípadov, nie vždy pochádza z pravej pečeňovej tepny, ale môže pochádzať z gastroduodenálnej artérie, ktorej vetvy prechádzajú prednou stenou bežného žlčovodu u 7% jedincov.

"Vonkajšia a vnútorná fistula", t
Ed. Vantsyana

Ako liečiť biliárnu fistulu po operácii?

Fistula žlčníka alebo žlčová fistula je patológia, pri ktorej sa žlčník tvorí medzi žlčníkom a prednou stenou peritoneum (vonkajšia fistula) alebo medzi dutinou tohto orgánu a priľahlými vnútornými orgánmi, cez ktoré žlč obchádza žlčový trakt. alebo v dutine iných orgánov.

Štruktúra a funkcia žlčníka

Vonkajšia fistula sa prejavuje sekrétmi vo forme hlienu alebo žlče cez dieru v prednej stene brušnej dutiny. Vnútorné fistuly sa prejavujú rôznymi spôsobmi v závislosti od ich umiestnenia.

Diagnostikujte vnútornú fistulu pomocou nasledujúcich metód:

  1. všeobecná rádiografia;
  2. ultrazvuk;
  3. fistulography;
  4. retrográdnej cholangiopancreatografie (RCPG) s použitím kontrastnej látky.

Príčiny a typy tejto patológie

Žlčové fistuly sa môžu vyskytovať ako komplikácie dlhodobej asymptomatickej cholelitiázy, hoci sú veľmi zriedkavé. Vo všeobecnosti je táto patológia diagnostikovaná u približne jedného a pol percenta pacientov s diagnózami cholelitiázy a cholytitídy v chronickej forme. Po chirurgickom zákroku na žlčníku (cholecystektómii) sa môžu objaviť aj vnútorné fistuly, aj keď veľmi zriedka (podľa rôznych zdrojov, od 0,5 do 5 percent prípadov).

Najčastejšie (v 50 percentách prípadov) sa vyskytujú tzv. Bilobiliárne fistuly (medzi dutinou orgánov a spoločným žlčovodom sa vytvára priamy priechod). Na druhom mieste sú biliodegistické fistuly (približne 30 percent), keď sa v dutine močového mechúra vytvorí priamy výstup do hrubého čreva alebo dvanástnika. Ďalej sú thoracobiliary (fistula spája žlčník a pleurálna dutina) a bronchiálne fistuly (ísť na pravej strane bronchiálneho stromu). Vonkajšie patológie tohto typu sa vyskytujú v približne šiestich percentách prípadov.

Keďže toto ochorenie najčastejšie nemá žiadne výrazné príznaky, bez chirurgického zákroku, môžu byť zistené len v štyroch prípadoch z desiatich. Zostávajúce fistuly sa zvyčajne zistia počas operácie.

Najčastejšie sa táto patológia vyskytuje pri cholelitiáze. Pretože pri tejto chorobe úplné alebo čiastočné blokovanie žlčového kanála spôsobuje stagnáciu žlče, začína zahusťovať. Pri takomto pečeňovom tajomstve začína aktívna reprodukcia mikroorganizmov, čo vedie k zápalu stien orgánu. Tlak kameňa na stene močového mechúra v kombinácii s procesom nekrózy tkaniva môže viesť k perforácii steny orgánu.

Tvorba vonkajšieho typu žltej fistuly spravidla sleduje rovnaký vzor ako vnútorná, avšak významnú úlohu tu zohrávajú poranenia žlčových ciest, ktoré sú spôsobené zraneniami brucha alebo chirurgie. Vonkajšia fistula tohto orgánu môže byť buď kompletná (všetka žlč produkovaná pečeňou prechádza cez fistulu bez toho, aby sa dostala do čreva) alebo neúplná (časť sekrécie pečene ide do dvanástnika a časť ide von).

Najnebezpečnejšia kompletná fistula, pretože v tele je veľká strata tekutín, ktorá takmer úplne zastaví normálny rozpad tuku v strave, spôsobuje porušenie produkcie vitamínu K a nakoniec vedie k osteoporóze.

Ak je príčinou vzniku vonkajšej fistuly úplné blokovanie cystického žlčového kanálika kameňom, potom sa hlien nebude uvoľňovať cez tento kanál, ale hlien produkovaný žlčníkom. Liečba takejto patológie, hoci je pre pacienta veľmi nepríjemná, má najvýhodnejšiu prognózu.

Aj keď oveľa menej často, tieto ochorenia môžu byť príčinou týchto patológií:

  • penetrácia (perforácia) vredu takéhoto orgánu ako dvanástnika;
  • intestinálne neoplazmy malígnej povahy;
  • rakovina žlčníka alebo žlčových ciest;
  • metastázy prenikajúce do lymfatického systému brán pečene.

Klinický obraz

Je veľmi ťažké odhaliť takúto patológiu bez chirurgického zákroku, pretože jej príznaky nie sú veľmi jasné. Klinický obraz charakteristický pre cholelitiázu bol pozorovaný po dlhý čas vývoja fistuly:

  1. bolesť v pravom bruchu (pod rebrami);
  2. nevoľnosť;
  3. poruchy stolice (odvaha a zápcha);
  4. vo vyspelých prípadoch sú skléry očí a kože žlté.

Niekedy je prítomnosť fistuly indikovaná prítomnosťou veľkých žlčových kameňov v ránových alebo fekálnych hmotách, hoci najčastejšie zubný kameň, ktorý vypadol z takejto fistuly do čreva, spôsobuje črevnú obštrukciu.

Črevná mikroflóra, ktorá migruje pozdĺž fistuly fistuly do žlčových ciest, môže vyvolať rozvoj cholangitídy (zápal žlčových ciest).

Príznaky tohto ochorenia sú:

  • celková intoxikácia tela;
  • triaška;
  • vysoká horúčka;
  • syndróm intenzívnej bolesti v pravej hypochondriu;
  • choleretický typ hnačky.

Predĺžená prítomnosť biliodigestívnej žltej fistuly spôsobuje výrazný úbytok hmotnosti a výskyt dyspeptických porúch vyjadrených v hojnej tekutej stolici. Bilobiliárne fistuly sa prejavujú ako žltačka a príznaky charakteristické pre toxickú formu cholangitídy.

Najjasnejší klinický obraz je charakteristický pre vonkajšiu fistulu. Výsledná diera v prednej stene brušnej dutiny, z ktorej sa uvoľňuje žlč alebo hlien, ako aj malé kamene, je ťažké nevšimnúť si. Z plného vonkajšieho žlčového žlče prúdi hojne (možné hnisavé inklúzie). Pacient začína strácať na váhe, jeho stolička je narušená a objavuje sa steatorrhea (množstvo tuku v stolici sa výrazne zvyšuje).

Ak je fistula nekompletná, príznaky budú mierne vymazané, pretože odtok z jamky nie je taký bohatý. Ak sa vonkajšia fistula pripojí k úplne odpojenému žlčníku, celkový stav pacienta sa príliš nemení, pretože výtok obsahuje len hlien bez nečistôt žlčových ciest. Najčastejšie sa pacienti v takýchto prípadoch sťažujú na podráždenie pokožky v okolí otvoru a na potrebu často meniť obväzy.

Veľmi zriedkavé sú fistuly torakobiliárneho a bronchobiliárneho typu. Ich príznaky sú:

Fistula po odstránení žlčníka

Pooperačná vonkajšia žlčová fistula v dôsledku chirurgických vložení žlčových ciest a pečene

Biliárna fistula po operácii žlčových ciest a pečene je závažnou komplikáciou, ktorá si vyžaduje čisto individuálny prístup k liečbe. Mnohé z jeho otázok sú stále nevyriešené a kontroverzné, jediná taktika ich liečby nebola vyvinutá.

20 rokov (1989-2008) sme pozorovali 21 pacientov vo veku 25-78 rokov s pooperačnou vonkajšou fistulou žlčových ciest v chirurgických oddeleniach regionálnej nemocnice Zhambyl a v nemocnici pohotovostnej lekárskej starostlivosti v Taraze.

Klinický obraz žlčových fistúl do značnej miery závisel od obdobia ich vzniku a podmienok odtoku žlče von. V počiatočných štádiách fistuly sa prejavili príznaky rôznej závažnosti peritonitídy a zvýšená sekrécia žlče z brušnej dutiny pozdĺž drenáže. Otvorenie fistúl v prvom týždni po operácii bolo závažnejšie. Po vytvorení kompletnej vonkajšej žltej fistuly bol pacient vyčerpaný. Zastavenie vstupu žlče do čreva často viedlo k spazmu pyloru žalúdka a pomalšiemu vyprázdňovaniu žalúdka a dvanástnika, ktoré sa prejavilo vrásčitým zápachom. Niekedy sa u niektorých pacientov pozorovala spastická bolesť v epigastriu, vracanie. U 3 pacientov sa pozorovalo porušenie systému zrážania krvi, čo viedlo k akútnej venóznej trombóze dolných končatín. U 1 pacienta, 20 dní po vytvorení žltej fistuly, sa otvoril akútny dvanástnikový vred, ktorý bol komplikovaný krvácaním. V prípade neúplných fistúl s miernou stratou žlče boli porušenia všeobecného stavu menej výrazné alebo neboli pozorované.

Po znížení zápalových javov v brušnej dutine a na konci tvorby fistuly, aby sa zistil jej priebeh, zdroj a stav distálneho žlčového traktu, sa uskutočnilo fistuloholangiografiya, ktoré umožnilo stanoviť zdroj žltej fistuly u 18 pacientov a u 3 pacientov to bolo možné urobiť len počas druhej operácie.

U 17 pacientov fistula vychádzala zo spoločného žlčovodu po choledochotómii a u 3 pacientov bola zdrojom fistuly pažerák žlčníka. V jednom prípade, ďalší žlčový kanál, nevidel a nie je spojený s cholecystektómiou, ide priamo do močového mechúra z pečene.

V hlavnej časti pacientov sa zistila mechanická obštrukcia voľného toku žlče do dvanástnika, čo bola hlavná príčina pooperačnej komplikácie. Reziduálne kamene distálnej časti choledochusu boli zistené u 5 pacientov, výrazná stenóza zvierača Oddi u 14 pacientov, u 2 pacientov nebola stanovená príčina hypertenzie v žlčovode.

Pre fistuly vytvorené v prvých dňoch po cholecystektómii bolo hlavnou úlohou zabrániť šíreniu biliárnej peritonitídy. Keď sa objavili príznaky peritonitídy, uchýlili sa k včasnej relaparotómii, kde vykonali sanáciu a odvodňovanie brušnej dutiny. Ďalšia taktika závisela od zdroja fistuly a iných prevádzkových zistení. Keď fistuly vychádzajú z pňa cystického kanála, keď neboli žiadne prekážky pre odtok žlče do čreva alebo boli ľahko odstránené, pahýl bol zviazaný blikajúcim, aby sa zabránilo preklznutiu ligatúry. V prítomnosti prekážok choledochus vyčerpaný cez pahýl bubliny. Ďalší kanál z lôžka žlčníka bol zošitý stehom tvaru "P". Keď sa v mieste choledechotómie vytvorili fistuly, pokúsili sa podľa možnosti inštalovať drenáž do choledochusu, a ak to nebolo možné, obmedzili sa na vonkajšie odvodnenie tejto zóny trubicou a tampónmi.

Biliárna fistula, ktorá sa otvára po 7-10 dňoch, spravidla nepredstavuje veľké nebezpečenstvo vo vzťahu k rozvoju peritonitídy, vo väčšine prípadov bola taktika konzervatívna. Podhepatický priestor bol v čo najväčšej miere odvodnený z malého rezu a nesnažili sa najmä nájsť zdroj fistuly a eliminovať ju, pretože ak sa zničia predtým vytvorené zápalové infiltráty a zrasty, zápalový proces (biliárna peritonitída) sa rozšíri do brušnej dutiny.

Nevyhnutnou podmienkou pre uzavretie fistuly je eliminácia prekážok prúdenia žlče do čreva. To vyžaduje fistulogolangiografiya, duodenoscopy. Ak je to možné, endoskopická papillosphincterotómia sa má vykonať so zvyškovým kameňom distálnej časti spoločného žlčového kanála, čím sa odstráni biliárna hypertenzia v spoločnom žlčovode. V tejto skupine pacientov bola vonkajšia pooperačná žlčová fistula uzavretá samostatne bez ďalších zásahov. Pri stenóze Oddiho zvierača by sa mala vykonať aj endoskopická operácia - disekcia hlavnej duodenálnej papily.

Radikálna chirurgická liečba vytvorených biliárnych fistúl bola vykonaná po normalizácii celkového stavu pacienta a dobrej príprave kože brušnej steny. Po naplnení fistulous kurzu farbivom bola fistula postupne vyrezaná na svoj zdroj. Ak fistula vychádzala z choledochovej steny, defekt v nej po jej vyrezaní bol pevne prišitý syntetickou niťou a chirurgická zóna bola vypustená silikónovou trubicou.

U pacientov s biliárnymi fistulami neboli žiadne úmrtia.

Pooperačná biliárna fistula je teda komplikovaná komplikácia chirurgického zákroku na žlčových cestách a pečeni. Včasná diagnóza zlepšuje výsledky liečby tejto patológie dutiny brušnej. Pacienti s pooperačnými externými žlčovými fistulami by mali byť prevádzkovaní v špecializovaných chirurgických oddeleniach, kde sú vyškolení skúsení odborníci na operáciu pečene a žlčových ciest.

  1. Halperin E.I. Dederer Yu.M. Neštandardné situácie pri operáciách na pečeni a žlčových cestách. M. Medicína. 1987. - 336 str.
  2. Malyugina T.A. Žľazová peritonitída. M. Medicína. 1973. - 256 str.
  3. Ordabekov S.O. Akshulakov S.K. Kulakeev O.K. Echinokokálne ochorenie. Almaty. "Avery." 2009. - 512 s.

Priezvisko autora: S.O. Ordabekov, E.S. Ordabekov

Žaluď fistuly a dvanástnika. Vnútorné fistuly sa vyskytujú ako dôsledok perforácie žalúdočných alebo dvanástnikových vredov v priečnom hrubom čreve (pozri Gastroenterická fistula), žlčníka, bežného žlčovodu atď. Menej často sa vyskytuje fistula v dôsledku klíčenia nádorov žalúdka v dutých orgánoch, po ktorom nasleduje rozpad a tvorba správy medzi orgánmi.

Možné (a s cholecystoduodenálnou fistulou je najpravdepodobnejšie) reverzný mechanizmus tvorby fistuly: prielom do dvanástnika alebo žalúdka abscesu, lokalizovaný v susedných orgánoch, najčastejšie s hnisavou gangrenóznou cholecystitídou.

Symptomatológia a klinika vnútorných fistúl závisí od toho, ktoré orgány sú uvedené, ako aj od povahy základného ochorenia, ktoré spôsobilo tvorbu fistuly. V čase tvorby fistuly sa klinický obraz môže podobať na zakrytú perforáciu žalúdočného vredu. V cholecystoduodenálnych fistulách môžu veľké žlčové kamene padať do čreva, čo niekedy spôsobuje obštrukčnú črevnú obštrukciu. V prípade dvanástnikovej fistuly a bežného žlčovodu sa môže objaviť obraz hnisavej cholangitídy.

Diagnóza je založená na niektorých charakteristických znakoch, ako je vylučovanie veľkých žlčových kameňov výkalmi, ktoré nemohli prejsť cystickým alebo spoločným žlčovodom. Diagnóza je potvrdená kontrastným rádiografickým vyšetrením, pri ktorom dochádza k prenikaniu kontrastnej látky zo žalúdka alebo dvanástnika do lúmenu žlčníka alebo iného orgánu.

Liečbu. V počiatočnom období, v čase tvorby fistuly, sa antibiotiká aplikujú cez ústa (lokálne pôsobenie v fistule), šetriaca diéta a odpočinok. Keď sa vytvorí fistula, indikuje sa chirurgická liečba - oddelenie fistuly s zošitím dier alebo resekcia postihnutého orgánu v závislosti od povahy ochorenia (resekcia žalúdka pre peptický vred, cholecystektómia pre cholelitiázu atď.).

Vonkajšie fistuly sa vyskytujú v dôsledku traumy žalúdka alebo dvanástnika, alebo sú oveľa pravdepodobnejšie, že budú pooperačné komplikácie. Vo väčšine prípadov sa vonkajšie fistuly vytvárajú ako dôsledok nedostatočnosti stehov duodenálneho pankreasu po resekcii žalúdka Billroth II, menej často po náhodnom poškodení dvanástnika pri operáciách žlčových ciest.

Symptomatológia a klinika vonkajšej fistuly dvanástnika v počiatočnom období spočíva vo výskyte infiltrácie v pravej hypochondriu, ktorý je sprevádzaný peritoneálnymi fenoménmi. Následne sa infiltrát stáva povrchnejším a prelomí sa operatívnou jazvou alebo fistulou vytvorenou po relaparotómii s tamponádou nedostatočného dvanástnikového pňa.

Diagnóza vonkajšej fistuly žalúdka a dvanástnika nie je zložitá. Post fistulu do žalúdka alebo čreva možno potvrdiť orálnym príjmom farbiva, ktoré sa uvoľňuje cez fistulu. Údaje o lokalizácii a povahe fistuly možno získať fistulografiou.

Liečbu. Pokožka okolo fistuly je silne natretá pastou Lassar alebo práškovým práškom zo sadry na ochranu proti zažívaniu žalúdočnej a pankreatickej šťavy. Atropinizácia sa vykonáva za účelom redukcie výtoku, s fistulami so zachovaním priechodu cez dvanástnik, sóda sa podáva 2 g každé 4 hodiny neskôr. Fistula podušená prúžkami surového mäsa. Na boj proti rýchlemu nástupu deplécie a dehydratácie transfúzia krvi a proteínových krvných náhrad, vstrekovanie glukózy inzulínom a vitamínov. Ak sa fistula dlho nezatvára, indikuje sa chirurgická liečba. Aby sa znížila duodenostáza a zastavil sa prechod potravy cez dvanástnik, aplikuje sa predná gastrojejunostómia s Brownovou interintestinálnou anastomózou. Chirurgia samotnej fistuly spočíva v jej zošívaní (čo je zriedka možné) alebo fistuloenterostómii - položení fistuly medzi fistulou a slučkou jejunu, uskutočnenej v brušnej dutine alebo pod kožou.

Handbook of Clinical Surgery, editoval V.A. cukry

Etiológia a patogenéza (fistula po cholecystektómii)

Najčastejšou príčinou externej žlčovej fistuly po cholecystektómii je obštrukcia distálneho spoločného žlčového kanála v dôsledku zabudnutých kameňov, ktoré sa tiež nazývajú zvyškové a naskenované kamene.

Fistula tiež vzniká, keď ligatúra cystického kanála nevydrží zvýšený intraduktálny tlak žlče alebo tok žlče z rezaného žlčového kanála do lôžka žlčníka [Bregadze I. L. Ivanov, P. A. 1965].

Okrem iných dôvodov vedúcich k vzniku vonkajších žlčových fistúl je možné pomenovať operačné poranenia extrahepatických žlčových ciest. N. Rosenquist a S. Myrin (1960) pre 20 000 cholecystektómov odhalili 0,4% poškodenia žlčových ciest, čo viedlo k tvorbe vonkajšej žlčovej fistuly.

Podľa A. A. Shalimova a kol. (1982) sa pozorovalo strikturálne striktúry žlčovodov po poranení u 36 zo 62 pacientov operovaných na vonkajšiu žlčovú fistulu.

Existuje mnoho predpokladov na poškodenie žlčových ciest počas operácie. Tu sú nedostatočné skúsenosti chirurga a asistentov, nedostatočne dôkladná, unáhlená príprava tkanív a zlý prístup, nedostatočná relaxácia svalov, narušenie anatomických vzťahov v dôsledku patologického procesu alebo vývojové abnormality.

Náhodné poranenie žlčových ciest sa tiež nachádza u vysoko skúsených chirurgov s vysokými operačnými technológiami, najmä pri unáhlenej a demonštračnej operácii [Topchiashvili 3. A. Kaprov, I. B. 1983].

Mali by ste poznať umiestnenie nielen žlčových ciest, ale aj krvných ciev, alebo najčastejšie, poškodenie kanálov nastane, keď sa pokúsite zastaviť krvácanie, ktoré náhle vznikne.

Cystický kanál nie je vždy spojený so spoločným žlčovým kanálom pod ostrým uhlom. Niekedy spadá do spoločného žlčového kanála pri tupom a pravom uhle, v 17% prípadov môže bežať paralelne. Dĺžka cystického kanála je iná, niekedy je takmer úplná absencia.

Pred zlúčením so spoločným pečeňovým kanálikom sa môže cystický kanál umiestniť na pravej, za, pred alebo cez spoločný žlčovod. V 14% prípadov bol cystický kanál pripojený k hepatálnej fibróznej membráne predtým, než prúdil do spoločného pre 1 2 cm.

Ďalšie žlčové kanály pečene môžu prúdiť do cystického kanála a žlčníka. Veľmi zriedkavo sa vyskytuje dvojitý cystický žlčový kanál. Existujú variácie a krvné cievy.

Dvojitá cystická artéria sa nachádzala v 12% prípadov, nie vždy pochádza z pravej pečeňovej tepny, ale môže pochádzať z gastroduodenálnej artérie, ktorej vetvy prechádzajú prednou stenou bežného žlčovodu u 7% jedincov.

Vonkajšie a vnútorné fistuly,
Ed. Vantsyana