Ako sa Gilbertov syndróm klasifikuje: kód ICD

Genetické ochorenie, ktorého dôsledkom je zlyhanie normalizácie bilirubínu, sa nazýva Gilbertov syndróm. U ľudí nie je pečeň schopná neutralizovať tento prvok. Začína sa hromadiť, čo spôsobuje závažné komplikácie.

Gilbertov syndróm spravidla neruší jeho majiteľa. V podstate jediná známka patológie je žltačka v miernej forme.

Je to dôležité! Našiel jedinečný nástroj na boj proti ochoreniu pečene! S jeho kurz, môžete poraziť takmer žiadne ochorenie pečene len za týždeň! Prečítajte si viac >>>

Dekódovací kód mkb 10

Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb sa Gilbertov syndróm vzťahuje na ochorenia endokrinného typu a metabolické poruchy. Gilbertova choroba (kód ICD-10, E 80.4) znamená nadmerné množstvo bilirubínu pre vrodené alebo získané príčiny. Syndróm spôsobuje žltnutie kože, ako aj sliznice.

Získané príčiny sú spôsobené poškodením pečene a nadmerným rozpadom červených krviniek.

Kto je k tomuto syndrómu náchylnejší?

Gilbertov syndróm sa považuje za generické ochorenie a je pomerne zriedkavý. Ľudia s touto patológiou sú vo svete len 4%. Najčastejšie tento syndróm postihuje mužov. Prítomnosť jedného z rodičov s touto diagnózou môže naznačovať pravdepodobnosť, že ho dieťa zdedilo.

Charakteristickým znakom tejto patológie je riziko cholelitiázy. Príčina vzniku syndrómu sa považuje za defektný gén, ktorý podporuje zvýšenie bilirubínu. Pre Gilbertovu chorobu je charakteristické zvýšenie nepriameho bilirubínu. To sa prejavuje v žltosti kože a očnej sklére.

Možné komplikácie

Nebezpečenstvo spočíva v akumulácii bilirubínu v žlčových cestách av pečeni. Týka sa teda všetkých systémov tela. Šance na blokovanie žlčových ciest sú vysoké.

Veľmi závažnou komplikáciou je jadrová žltačka. Nezvratné účinky sa vyvíjajú a fungovanie mozgu je narušené. Počas tehotenstva tento syndróm vedie k strate plodu.

Špeciálny prípravok na báze prírodných látok.

Cena lieku

Hodnotenie liečby

Prvé výsledky sú po týždni podávania.

Prečítajte si viac o lieku

Len 1 krát denne, 3 kvapky

Návod na použitie

Ale zvyčajne zvýšený bilirubín by nemal spôsobiť úzkosť. Príznaky sa začínajú objavovať, ak sú prítomné priaznivé faktory (stresové podmienky, alkoholické nápoje, nezdravé potraviny). Vynechanie ochorenia sa predlžuje kompetentnou prevenciou.

Metódy spracovania

Choroba nie je nebezpečná pre zdravie a komplikácie sú veľmi zriedkavé. V dôsledku tejto špeciálnej liečby Gilbertova choroba nevyžaduje.

V nemocnici

Drogová terapia sa používa na odstránenie príznakov ochorenia. Aby sa predišlo ich prejaveniu, používajú sa iné ako protidrogové metódy: špeciálna diéta, špecifický režim, eliminácia účinkov, ktoré môžu spôsobiť exacerbáciu.

V prípade potreby použite nasledujúce metódy liečby:

• Predpísať lieky, ktoré znižujú obsah bilirubínu. Patria sem produkty obsahujúce fenobarbital. Liek sa užíva asi mesiac, kým príznaky žltačky nezmiznú a neobnoví sa normálna hladina bilirubínu. Táto liečba má veľký mínus: drogy sú návykové. A zastavenie liečby zníži ich účinnosť na nič. Mimochodom, mnoho pacientov nahradilo fenobarbital miernymi účinkami: Valocordin alebo Corvalol.
• Použitie aktívneho uhlia a diuretík. Urýchľujú absorpciu a odstraňujú bilirubín.
• Na neutralizáciu bilirubínu sa pripravia injekcie albumínu. To je potrebné, keď bilirubin dosiahol kritický bod zvýšenia.
• Priraďte vitamíny skupiny B.
• Na normalizáciu funkcie pečene sú predpísané hepatoprotektory (Essentiale).
• V prípade exacerbácie sa užívajú choleretické lieky (Hofitol).

Fototerapia je populárna. Špeciálne modré lampy zničia bilirubín v koži, a tiež eliminuje žltnutie kože. Niekedy sa symptomatická liečba predpisuje liekmi, ktoré zastavujú hnačku, znižujú nevoľnosť a rôzne javy zlého trávenia. Antibiotická terapia sa používa na prevenciu šírenia infekcie. Získajte viac informácií o liečbe tohto ochorenia v nemocnici.

Základom Gilbertovho syndrómu sú znaky tela, ktoré sú spôsobené mutáciou génov v DNA. Preto chýba špeciálna metóda liečby. Mal by jednoducho dodržiavať určité pravidlá a starostlivo monitorovať zdravie.

Ľudové metódy

V boji proti chorobe by nemali byť vylúčené a ľudové metódy. Dobre čistiť a zlepšiť prácu pečeň choleretic bujóny. Používajú sa nasledujúce rastliny: nechtík, ruže, kukurica, matka a nevlastná matka.

Je potrebné zdôrazniť niektoré recepty:

• Loptová šťava je vytlačená von. Užívajte 15 ml denne počas 10 dní.
• Zmiešané aloe, repné šťavy, mrkva a reďkovky. Pridá sa roztavený med. Zmes sa odoberá v 2 polievkových lyžiciach denne. Udržujte potrebu v chladničke.
• Kukuričné ​​stigmy sa varili. Má sa užívať šesťkrát denne.

Je potrebné mať na pamäti, že pred použitím tradičného lieku sa vždy poraďte s lekárom.

Preventívne opatrenia

Gilbertova choroba má genetickú povahu, takže prevencia nemôže tomuto stavu zabrániť. To môže len zjemniť zhoršenie

Je potrebné dodržiavať určité pravidlá:

• Je potrebné vyhnúť sa domácim faktorom, ktoré môžu nepriaznivo ovplyvniť pečeň.
• Odstráňte stresové situácie.
• Diéta by sa mala prehodnotiť.
• Znížte ťažkú ​​fyzickú námahu.
• Odporúča sa používať čistú vodu asi 2 litre denne.
• Keď depresia nezhorší stav, a poraďte sa s odborníkom.

Lekárske odporúčania pre Gilbertov syndróm

Každému pacientovi sa poskytujú klinické odporúčania, ktorých realizácia uľahčuje pacientovi život.

Sú nasledovné:

• Zabráňte priamemu slnečnému žiareniu.
• Neignorujte liečbu infekčných chorôb, najmä ak sa týka žlčníka a pečene.
• Vyprážané jedlá sú zakázané.
• Pôst zakázaný.
• Vylúčte samoliečbu, pretože to môže mať vážne následky.

Ak sa budete riadiť týmito odporúčaniami, choroba neprinesie žiadne problémy.

výhľad

Hyperbilirubinémia pretrváva počas života, ale pravdepodobnosť smrti chýba. Zmeny v pečeni zvyčajne nepostupujú. Pri adekvátnej liečbe karmiamínom alebo fenobarbitalom sa znižuje množstvo bilirubínu.

Gilbertov syndróm nie je možné úplne odstrániť. Toto ochorenie je však benígnej povahy a nespôsobuje manifestáciu malígnych porúch. Ak budete postupovať podľa pokynov lekára a prísne monitorovať súčasný stav, obdobie remisie trvá mnoho rokov. Symptómy nebudú rušené.

Gilbertov syndróm

Gilbertov syndróm (podľa ICD-10 E80.4)

Gilbert syndróm (jednoduché rodina cholehemia, konštitučná hyperbilirubinémia, idiopatická nekonjugovaný hyperbilirubinémia, nehemolytické rodina žltačka) - pigmentosa steatóza, vyznačujúci sa tým mierne intermitentná zvýšenie obsahu nie sú viazané (nepriamy) bilirubínu v krvi v dôsledku porušenia intracelulárneho transportu bilirubínu v hepatocytoch na mieste jeho spojenie s kyselinou glukurónovou, zníženie stupňa hyperbilirubinémie pri pôsobení fenobarbitalu a autozomálne dominantného typu IAOD. Táto benígna, ale chronicky tečúca choroba bola prvýkrát diagnostikovaná v roku 1901 francúzskym gastroenterológom Augustinom Nicolasom Gilbertom.

Najčastejšia forma dedičnej pigmentovanej hepatózy, ktorá sa zistí u 1-5% populácie. Syndróm je bežný u Európanov (2-5%), Asiatov (3%) a Afričanov (36%). Choroba sa najprv prejavuje v adolescencii a mladom veku, 8-10 krát častejšie u mužov.

Podriadený v histórii patogenézy syndrómu je narušenie zachytávania bilirubínu mikrozómami vaskulárneho pólu hepatocytu, porušenie jeho transportu glutatión-S-transferázou, ktoré prináša nekonjugovaný bilirubin do mikrozómov hepatocytov, ako aj inferioritu mikrozómu mikrozómového uridíndifosfátglukuronyltransferázy. Zvláštnym znakom je zvýšenie obsahu nekonjugovaného bilirubínu, ktorý je nerozpustný vo vode, ale dobre rozpustný v tukoch, preto môže interagovať s fosfolipidmi bunkových membrán, najmä mozgu, čo vysvetľuje jeho neurotoxicitu. Existujú aspoň dve formy Gilbertovho syndrómu. Jeden z nich je charakterizovaný znížením klírensu bilirubínu v neprítomnosti hemolýzy, druhý na pozadí hemolýzy (často latentnej).

Morfologické zmeny v pečeni sú charakterizované mastnou dystrofiou hepatocytov a akumuláciou žltohnedého pigmentového lipofuscínu v pečeňových bunkách, často v strede lobúl pozdĺž žlčových kapilár.

Induktory enzýmov enzýmu hepatocytovej monooxidázy: fenobarbital a zixorín (flumecinol) v dávkach od 0,05 do 0,2 g denne počas 2-4 týždňov. Pod ich vplyvom klesá hladina bilirubínu v krvi a miznú dyspeptické javy. V procese liečby fenobarbitalom, niekedy letargiou, ospalosťou a ataxiou. V týchto prípadoch je predpísané minimálne množstvo lieku (0,05 g) pred spaním, čo vám umožňuje dlhodobo ho užívať. Pri užívaní zixorínu existuje dobrá znášanlivosť lieku, absencia akýchkoľvek vedľajších účinkov.

Existujú pochybnosti o Zixorinovi: od roku 1998. jeho distribúcia v Rusku je zakázaná a výrobca (Gideon Richter) ho už nevyrába.

Môžete použiť Kordiamin 30-40 kvapky 2-3 krát denne počas týždňa. Vzhľadom k tomu, že sa u významnej časti pacientov vyvinie cholecystitída a cholelitiáza, odporúča sa užívať infúzie choleretických bylín, pravidelne vykonávať tubuly sorbitolu (xylitol), karlovarskej soli a soli Barbara. Ak bilirubín dosiahne 50 µmol / l a je sprevádzaný zlým zdravotným stavom, potom je možné užívať fenobarbital v krátkom priebehu (30-200 mg / deň počas 2-4 týždňov). Fenobarbital je súčasťou takých liekov, ako je barboval, Corvalol a valocordín, takže niektorí uprednostňujú použitie týchto kvapiek (20-25 kvapiek 3-krát denne), hoci účinok tejto liečby sa pozoruje len u malej časti pacientov.

Odstránenie konjugovaného bilirubínu (zvýšená diuréza, aktívne uhlie ako adsorbent bilirubínu v čreve);

Väzba už cirkulujúceho bilirubínu v krvi (podávanie albumínu v dávke 1 g / kg počas 1 hodiny). Obzvlášť sa odporúča zavedenie albumínu pred náhradnou transfúziou krvi;

Deštrukcia bilirubínu fixovaného v tkanivách, čím sa uvoľňujú periférne receptory, ktoré môžu viazať nové časti bilirubínu, zabraňuje jeho prenikaniu cez hematoencefalickú bariéru. To sa dosahuje fototerapiou. Maximálny účinok sa pozoruje pri vlnovej dĺžke 450 nm. Modré žiarovky sú účinnejšie, ale sťažujú pozorovanie pokožky dieťaťa. Zdroj fotografie je umiestnený vo vzdialenosti 40 - 45 cm nad telom. Oči musia byť chránené.

Túžba vyhnúť sa provokujúcim faktorom (infekcia, fyzický a psychický stres, alkohol a hepatotoxické lieky)

Diéta s obmedzením žiaruvzdorných tukov a výrobkov obsahujúcich konzervačné látky.

Vitamínová terapia - najmä vitamíny skupiny B.

Odporúčané choleretické fondy.

Odstránenie chronických ohnísk infekcie a liečba existujúcej patológie žlčových ciest.

V kritických prípadoch - výmena krvnej transfúzie.

Možné výmenné hepatoprotektory: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogue počas exacerbácií

Klinicky sa prejavuje nie skôr ako vo veku 20 rokov. Pacient si často neuvedomuje, že trpí žltačkou, až kým nie je zistený pri klinickom vyšetrení alebo počas laboratórnych štúdií.

Metódy fyzikálneho vyšetrenia

- výsluch - anamnéza opakujúcich sa epizód miernej žltačky, vyskytujúcich sa častejšie po fyzickom prekročení alebo infekčnom ochorení, vrátane chrípky, po dlhšom hladovaní alebo po nízkokalorickej diéte, ale u pacientov s hemolýzou sa hladina bilirubínu počas pôstu nezvyšuje;

- inšpekcia - subikterické sliznice a koža.

- úplný krvný obraz;

- rozbor moču;

- hladina bilirubínu v krvi - zvýšenie celkovej hladiny bilirubínu v dôsledku nepriamej frakcie;

- test s hladom - zvýšenie hladiny bilirubínu na pozadí hladovania - do 48 hodín pacient dostane jedlo s energetickou hodnotou 400 kcal / deň. Prvý deň testu nalačno a o dva dni neskôr sa stanoví sérový bilirubín. Pri zdvíhaní o 50 - 100% vzorky sa považuje za pozitívnu.

- test s fenobarbitalom - zníženie hladiny bilirubínu počas podávania fenobarbitalu v dôsledku indukcie konjugujúcich pečeňových enzýmov;

- test s kyselinou nikotínovou - v / v úvode spôsobuje zvýšenie hladiny bilirubínu znížením osmotickej rezistencie erytrocytov;

- analýza stolice pre stercobilin - negatívna;

- molekulárna diagnostika: DNA analýza génu UDHT (v jednej z alel je detekovaná mutácia na úrovni TATAA);

- krvné enzýmy: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - zvyčajne v rámci normálnych hodnôt alebo mierne zvýšené.

Ak existuje dôkaz:

- sérové ​​proteíny a ich frakcie - možno pozorovať zvýšenie celkového proteínu a dysproteinémie;

- protrombínový čas - v rámci normálnych limitov;

- markery hepatitídy B, C, D - neprítomnosť markerov;

- bromsulfaleínový test - redukcia bilirubínu v alokácii 20%.

Inštrumentálne a iné diagnostické metódy

Povinné: ultrazvuk brušných orgánov - stanovenie veľkosti a stavu parenchýmu pečene; veľkosť, tvar, hrúbka steny, prítomnosť kameňov v žlčníku a žlčových ciest.

Ak existuje dôkaz: perkutánna biopsia pečene s morfologickým vyhodnotením biopsie - na vylúčenie chronickej hepatitídy, cirhózy pečene.

V prítomnosti dôkazov: klinický genetik - na overenie diagnózy.

(Criggler-Nayarov syndróm, Dabin-Johnson, Rotor), vírusová hepatitída, mechanická a hemolytická žltačka. Charakteristickým znakom Gilbertovho syndrómu je familiárna, nekonjugovaná, nehemolytická (čo je približne 2 formy, z ktorých jedna je s latentnou hemolýzou?) Hyperbilirubinémia. Diferenciálnym diagnostickým kritériom na elimináciu vírusovej hepatitídy je neprítomnosť markerov v sére replikatívneho a integratívneho štádia vývoja vírusov hepatitídy B, C a delta. V niektorých prípadoch je potrebná biopsia punkcie pečene na rozlíšenie medzi Gilbertovým syndrómom a chronickou hepatitídou s malou výraznou klinickou aktivitou. Konjugovaná hyperbilirubinémia, prítomnosť nádoru, zubného kameňa, striktúry žlčového systému a pankreasu, ktoré sú potvrdené ultrazvukom, endoskopiou, CT, atď., Sú v prospech obštrukčnej žltačky.

Diferenciálna diagnostika Gilbertovho syndrómu so syndrómami Dabin-Johnson a Rotor:

- Bolesť v pravej hypochondrium - zriedka, ak je - boľavý.

- Svrbenie kože chýba.

- Zväčšená pečeň - zvyčajne zvyčajne mierne.

- Rozšírenie sleziny - č.

- Zvýšený sérový bilirubín - väčšinou nepriamy (neviazaný)

- Zvýšené koproporfyríny v moči - č.

- Aktivita glukuronyl transferázy je pokles.

- Bromsulfaleínový test - často norma, niekedy mierny pokles klírensu.

- Biopsia pečene - normálna alebo lipofuscínová depozícia, tuková degenerácia.

Dodržiavanie režimu práce, výživy, odpočinku. Vyhnite sa významnej fyzickej námahe, obmedzeniu tekutín, hladovaniu a hyperinsolácii. V strave pacientov, najmä v období exacerbácií, sa odporúča obmedziť mastné mäso, vyprážané a korenené jedlá, koreniny, konzervované potraviny. Pitie alkoholu je neprijateľné. Gilbertov syndróm nie je dôvodom na odmietnutie očkovania.

Prognóza je priaznivá. Hyperbilirubinémia pretrváva počas života, ale nie je sprevádzaná zvýšenou mortalitou. Progresívne zmeny v pečeni sa zvyčajne nevyvíjajú. Pri poistení života týchto ľudí sú klasifikovaní ako bežné riziko. Pri liečbe fenobarbitalu alebo kordiamínu klesá hladina bilirubínu na normálnu hodnotu. Pacienti majú byť upozornení, že po interkurentných infekciách, opakovanom zvracaní a vynechaní jedla sa môže vyskytnúť žltačka. Bola zaznamenaná vysoká citlivosť pacientov na rôzne hepatotoxické účinky (alkohol, mnohé lieky atď.). Možno vývoj zápalu žlčových ciest, ochorenie žlčových kameňov, psychosomatické poruchy. Rodičia detí trpiacich týmto syndrómom by sa mali pred plánovaním ďalšieho tehotenstva poradiť s genetikom. To isté by sa malo urobiť, ak je príbuzný diagnostikovaný u príbuzných párov, ktoré majú mať deti.

Syndróm zhilbera kód pre MKB 10

Gilbertovej choroby

Choroby genetickej povahy sa stali veľmi bežnými, najmä dedičnými ochoreniami pečene. Jedným z takýchto ochorení je Gilbertov syndróm. V genetike sa toto ochorenie nazýva neškodné, aj keď sa toto ochorenie objavuje v dôsledku heterozygotnej alebo homozygotnej anomálie génu DNA. Heterozygotná porucha vedie k abnormálnemu metabolizmu v pečeni a toto ochorenie sa môže vyskytnúť u ľudí.

Čo je to choroba?

Cholémia, familiárny alebo Gilbertov polysyndróm je benígne ochorenie spojené so zhoršenou pigmentáciou v tele v dôsledku vrodených problémov metabolizmu bilirubínu v pečeni. Tento komplex symptómov má chronický pretrvávajúci prejav. Ochorenie objavil francúzsky lekár Augustin Nicolas Gilbert. Jednoducho povedané, táto choroba sa nazýva chronická žltačka. Podľa ICD-10, Gilbertova choroba je kód E 80.4.

Príčiny Gilbertovho syndrómu

Cholémia spôsobuje homozygotnú poruchu DNA, ktorá prechádza z rodičov na dieťa. Tento gén je zodpovedný za viazanie a prenos bilirubínu v pečeni, a keďže je táto funkcia narušená, dochádza k jeho akumulácii v pečeni a v dôsledku toho k neprirodzenej pigmentácii kože. Hlavnými klinickými javmi sú žltnutie kože a zvýšená hladina bilirubínu v krvi.

Provokujúce faktory

Príznak žltosť sa nemusí prejaviť dlhú dobu. Zvyšok symptómov môže byť skrytý. Tento komplex symptómov sa nemusí prejavovať dlhý čas a transport a väzba bilirubínu nastáva normálne, ale existujú faktory, ktoré vyvolávajú prejavy genetických porúch a exacerbujú syndróm. Tieto faktory zahŕňajú:

• vírusové ochorenia, infekcie (s horúčkou);
• poranenie;
• PMS (predmenštruačný syndróm);
• nezdravá strava;
• nadmerné slnečné lúče na koži;
• nespavosť, nedostatok spánku;
• nízky príjem tekutín, smäd;
• vysoké zaťaženie tela;
• stresujúce situácie;
• nadmerné pitie alkoholu;
• operatívne zákroky;
• príjem tolerovaných antibiotík.

Symptómy syndrómu

Gilbertova hyperbilirubinémia sa zvyčajne začína prejavovať v adolescencii, najčastejšie sa tento syndróm vyskytuje u mužov. Keďže choroba je dedičná, rodičia dieťaťa (alebo jeden z nich) tiež trpia týmto syndrómom. Hlavnými príznakmi sú zožltnutie kože a očných bielkov. Tieto javy nie sú konštantné, pretože žltačka sa periodicky prejavuje, ale je chronická. Medzi príznaky cholémie patria aj:

• bolesť pankreasu;
• abdominálny diskomfort (pálenie záhy);
• kovová chuť;
• odmietnutie jesť, nechutenstvo;
• nevoľnosť zo sladkých potravín;
• hnačka, nadúvanie, voľná stolica.

Počet ľudí, ktorí trpia Gilbertovou chorobou, je veľmi nízky. Vonkajšie prejavy sa vyskytujú len v 5% prípadov.

Žltnutie bielych očí je jedným zo symptómov cholémie.

Ľudia s Gilbertovou chorobou môžu pociťovať charakteristické znaky bežnej chrípky, napríklad letargiu, ospalosť, tachykardiu, tras v tele (bez prítomnosti horúčky), boľavé končatiny. A nervové javy ako depresia, obsedantné stavy (s najväčšou pravdepodobnosťou zo strachu z patológie). Toto ochorenie môže byť sprevádzané krehkými cholecystitídami (špeciálny typ cholecystitídy s prítomnosťou kameňov v žlčníku).

Vlastnosti u detí

U novorodencov je ťažké zistiť Gilbertovu hyperbilirubinémiu, pretože iba narodené dieťa už má žltosť kože a to je normálne. Po niekoľkých týždňoch po narodení dieťaťa pozorujú, či sa ich koža vrátila do normálneho stavu alebo zostala žltá. Gilbertov syndróm u detí sa prejavuje buď v období dospievania, alebo vôbec počas života. Materské ochorenie sa tiež zisťuje prechodom heterozygotnej analýzy alebo testovaním homozygotnej časti DNA na abnormality.

Diagnostické a detekčné metódy

Testy na cholémiu

Na potvrdenie diagnózy musíte absolvovať krvný test na Gilbertov syndróm a skontrolovať indikátor hladiny bilirubínu v ňom. Tiež komplexná analýza krvi, moču, biochemickej analýzy (pre ALT, GGT). Uistite sa, že prejsť testy v súkromnom laboratóriu, napríklad "Invitro", pretože v nemocniciach nie je vždy možné skontrolovať všetky ukazovatele. Tieto vyšetrenia sú potrebné na zistenie abnormalít hladiny bilirubínu, možného patologického stavu pečene alebo hepatitídy. Test Gilbertovej choroby sa vykonáva nalačno, aby sa presnejšie určilo množstvo bilirubínu a jeho odchýlka od normy. Iba lekár môže odlíšiť pravidelnú žltačku od cholémie.

Inštrumentálne metódy

Biopsia pečene pomôže diagnostikovať syndróm.

Inštrumentálne a iné metódy diagnostiky Gilbertovej choroby zahŕňajú:

• Ultrazvuk brucha v oblasti pečene a žlčníka;
• vpichu vzoriek pečene a biopsie;
• genetická analýza pre Gilbertov syndróm;
• DNA diagnostika Gilbertovho syndrómu;
• porovnanie so symptómami iných chorôb;
• konzultácie s genetikou na potvrdenie diagnózy.

Liečba chorôb

Liečba Gilbertovho syndrómu je špecifická. Neexistuje žiadny špecializovaný spôsob, ako vyliečiť takýto syndróm. Korekcia výživy, životného štýlu, diéty sa pozoruje v prípade Gilbertovej choroby. Ukazuje sa časté pozorovanie gastroenterológa a návšteva rodinného terapeuta. Je tiež možné použiť ľudové prostriedky na liečbu Gilbertovej choroby. Cholémia Gilbert je sprevádzaná ochoreniami žlčových kameňov a srdca. Sú provokované vegetatívnym zlyhaním. Je potrebné liečiť sekundárne abnormality pomocou tabliet s prírodnými zložkami, ako sú: „Ursosan“, „Corvalol“ a podobne, bez poškodenia pečene.

Lieky na pečeň

Toto ochorenie nie je život ohrozujúce. Heterozygotná porucha je hlavnou príčinou syndrómu. Genetický kód (homozygotný, heterozygotný gén), ktorý je syndrómom porušený, je zodpovedný iba za pigmentáciu a transport bilirubínu v tele. Je nebezpečný len v kombinácii s akútnymi ochoreniami pečene a žlčníka. Na podporu a úpravu funkcie pečeňovej žľazy musíte:

• hepatocyty (lieky, ktoré chránia pečeň, ako napríklad Essentiale);
• Vitamíny B;
• enzýmy ("Mezim").

Liečba ľudových prostriedkov

Môžete sa zbaviť prejavov Gilbertovej choroby pomocou lekárskych metód, ale to má vplyv na zdravie a len zhoršuje situáciu a prejav choroby. To možno pomôcť pomocou ľudových prostriedkov, ako sa zbaviť príznakov žltačky a zožltnutie integuments na koži. Tieto nástroje zahŕňajú:

• dekorácie rôznych bylín (nechtík, harmanček, dogrose, nesmrteľ, bodliak mliečny, čakanka);
• bylinné čaje, zelený čaj;
• použitie byliniek z bylín a použitie pleťových vôd na tvár (najčastejšie používaná tinktúra z nechtíka).

Uvažujme o niekoľkých jednoduchých prípravách na liečbu a prevenciu Gilbertovej choroby. Nápoj čakanky, ktorej koreň sa už predáva v sušenej a drvenej forme v lekárňach. Ak chcete variť, nalejte 2 lyžičky čakanky do hrnčeka a zalejeme vriacou vodou. Potom nechajte stáť asi 5 minút a pridajte med. Používajte ho denne, bez poškodenia zdravia.

Kúpele a pleťové vody z odvarového kameňa. Tieto metódy sú vhodné na liečenie prejavov Gilbertovho syndrómu u detí. Vezmite pohár sušených kvetov nechtíka (kúpil v lekárni alebo zhromaždené v čistej, vidieckej oblasti) a zalejeme ich 5 litrami vriacej vody. Asi 20 - 25 minút potrebujete odvar na vylúhovanie. V teplom vývare (izbová teplota) kúpať dieťa, alebo robiť pleťové vody s vývarom.

Diéta a výživa

Lekári odporúčajú dodržiavať diétu číslo 5.

Aby ste sa zbavili príznakov Gilbertovej choroby, musíte zmeniť svoj životný štýl. Musíte jesť správne, držať sa diéty, ktorá pomáha zlepšiť fungovanie pečene a znížiť hladinu voľného bilirubínu v tele. Choďte k lekárovi a porozprávajte sa - prvá vec, ktorú musíte urobiť.

Gastroenterológovia a odborníci na výživu odporúčajú diétu číslo 5.

Diéta 5, ktorá je tiež diétou v Gilbertovom syndróme, odporúčaná odborníkmi na výživu a gastroenterológmi. Táto diéta je veľmi komplikovaná a tvrdá, musíte sa vzdať mnohých potravín. Ale pomáha zbaviť sa príznakov Gilbertovho syndrómu a kontrolovať hladinu bilirubínu v krvi. Na diétu na čísle 5 musíte dodržiavať tieto odporúčania:

• Jedlo by malo byť vždy teplé, studené jedlo vylúčené zo stravy.
• Nemôžete piť silnú kávu, čaj a studenú sódu, nápoje s farbivami sú tiež vylúčené.
• Vylúčiť vyprážané. Tam je len varené písanie alebo pečené.
• Veľmi kyslé jedlá (citrón, brusnica) sú tiež vylúčené z dennej stravy.
• Snažte sa jesť často a uspokojivo (asi 6 krát denne).
• Korenené jedlá a koreniny sú vylúčené z denných jedál.
• Vylúčte z potravy produkty obsahujúce cholesterol.
• Vylúčiť z potravinárskych vajec v akejkoľvek forme.
• Nemôžete jesť múku.
• Rozhodne nie piť a fajčiť.
• Nejedzte mastné ryby a tučné mäso.

Čo je nebezpečné: komplikácie a následky

Genetický mechanizmus syndrómu dedičnosti.

Zvyčajná (heterozygotná alebo homozygotná) forma tohto ochorenia nepredstavuje nebezpečenstvo pre ľudský život. Hlavným nebezpečenstvom je genetika a predispozícia. Osoba, ktorá má tento syndróm, ju odovzdáva svojim deťom. Dedičnosť ochorenia je hlavným ukazovateľom jeho výskytu, je však pomerne zriedkavá. V komplikovanej forme syndrómu je možná hepatóza, pretože pri tomto ochorení je produkcia určitých enzýmov narušená v pečeni.

Prevencia a prognóza

Ak sú indikátory testov na bilirubín a pečeňové enzýmy normálne, ale v rodine má niekto Gilbertov komplex symptómov, je potrebné dodržiavať preventívne opatrenia. Na prevenciu Gilbertovho polysyndrómu sú potrebné moderné športy, diéta, eliminácia zlých návykov (alkohol, fajčenie, pasivita), vyšetrenie gastroenterológom (ročne alebo každých šesť mesiacov). Výživa Gilbertovho syndrómu je hlavným preventívnym opatrením.

Gilbertov syndróm a tehotenstvo sú kombinované u žien, ktoré zdedia ochorenie. Počas tehotenstva môže byť žena vyšetrená genetikom a zistiť, či je nositeľom genetickej abnormality, ktorá spôsobuje familiárnu žltačku. Čím skôr bude detekovaný, tým ľahšie bude vykonávať profylaxiu u novorodencov, v takom prípade je možné predísť prejavu syndrómu.

Lekári vždy dávajú dobrú prognózu cholémie.

Ak včas konzultujete s lekárom, vykonáte štúdiu DNA a hladinu bilirubínu v krvi, môžete si všimnúť Gilbertovu žltačku v čase. Ľudia s Gilbertovým syndrómom by mali kompetentne zmeniť svoj životný štýl, kontrolovať svoje menu a potom príznaky choroby ustúpia. Účinok prevencie a liečby cholémie sa objaví do 1-2 týždňov, ak dodržiavate všetky pravidlá a odporúčania.

Gilbertov syndróm

RCHD (Republikánske centrum pre rozvoj zdravia, Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Archív - Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2010 (poradie č. 239)

Všeobecné informácie

Stručný opis

Protokol "Gilbertov syndróm"

Kódy ICD-10: E 80.4

klasifikácia

Existuje jedna hlavná diagnóza.

diagnostika

Sťažnosti a anamnéza
Mierna žltačka s periodickým poškodením na pozadí fyzického stresu, horúčkovitých chorôb, diétnych chýb, psychického stresu, pôstu, stresu z drog (levometsitín, prednison, vitamín K).
Prítomnosť príbuzných s periodickou hyperbilirubiemiou.
Asteno-vegetatívny syndróm: podráždenosť, únava, potenie, psychoemotívna labilita, menej často dyspeptické symptómy vo forme zníženej chuti do jedla, nevoľnosť, bolesť v pravej hypochondriu alebo epigastrickej oblasti.

Fyzikálne vyšetrenie: žltačka sa prejavuje formou ikterickej skléry, ikterického zafarbenia kože len u niektorých pacientov vo forme matného ikterického sfarbenia hlavne tváre, ušnice, tvrdého podnebia, ako aj axilárnych oblastí, dlaní, chodidiel.
Cholémia môže byť bez žltačky. U niektorých pacientov - Xanthelasma storočia, rozptýlené pigmentové škvrny na koži.
Pečeň obvyklej konzistencie vyčnieva z hypochondria o 1,5 - 3,0 cm v 20%, slezina nie je hmatateľná. Mnohí pacienti majú mnohopočetnú stigmatickú dysembryogenézu.

Laboratórne štúdie: v KLA má 40% vysoký obsah hemoglobínu (140-150,8 g / l), erytrocyty 4,9-5,8 x 1012 l. 15% - retikulocytóza. Pri biochemickej analýze krvi - nepriamej hyperbilirubinémie (18,81-68,41 µmol / l).

Inštrumentálne štúdie: ultrazvuk brušných orgánov - reaktívne alebo difúzne zmeny v pečeni.

Údaje pre odborné poradenstvo: t

3. Infekcionista - hepatológ (ak je indikovaný).

Minimálne vyšetrenie pri odoslaní do nemocnice:

1. Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov.

2. ALT, AST, bilirubín.

3. Výkaly na vajciach hlístových.

4. Škrabanie enterobiasis.

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:

1. Kompletný krvný obraz (6 parametrov).

2. Ultrazvuk brušných orgánov.

3. Stanovenie bilirubínu a jeho frakcií.

4. Stanovenie celkového proteínu.

5. Stanovenie proteínových frakcií.

6. Stanovenie cholesterolu.

7. Stanovenie alkalickej fosfatázy.

8. Skúška na riadenie tymolu.

9. Stanovenie železa.

10. Výkaly na vajciach hlístových.

11. Škrabanie pre enterobiasis.

14. Infekčný hepatológ (ak je indikovaný).

Ďalšie diagnostické štúdie:

1. Koagulogram (protrombínový čas, fibrinogén, fibrinolytická aktivita plazmatického hematokritu).

2. Definícia retikulocytov.

3. Definícia ALT.

4. Definícia AST.

6. Definícia kreatinínu.

7. Definícia stop. dusík.

8. Všeobecná analýza moču.

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika dedičnej pigmentovanej hepatózy

Čo znamená Gilbertov syndróm, ako sa prenáša a lieči?

Dedičné ochorenie s pomerne bežnými príznakmi sa nazýva Gilbertov syndróm. Prvýkrát bolo toto ochorenie popísané v roku 1901 francúzskym gastroenterológom Augustinom Nicolasom Gilbertom.

Tento syndróm je rozšírený, ale len málo pacientov presne vie, čo má. Aké sú vlastnosti takejto choroby, ako aj dôležité informácie o nej sú opísané v informáciách v našom článku.

Pojem ochorenia a kód ICD-10

Gilbertov syndróm je vo svetovej lekárskej encyklopédii opísaný pod rôznymi menami. Patrí medzi ne „jednoduchá familiárna cholémia“, dedičná enzymopatia, konštitučná dysfunkcia pečene a benígna familiárna nehemolytická hyperbilirubinémia.

Je prenášaný autozomálne dominantným typom, najčastejšie sa prejavuje u mužov v puberte, menej často v dospelosti.

Foto pacienta s Gilbertovým syndrómom

Kód v MKN - 10 (medzinárodná klasifikácia chorôb) - E 80.4. charakterizované zvýšenými hladinami nepriameho bilirubínu v krvi.

Štatistiky diagnostikovaných prípadov

Špeciálne štúdie tohto ochorenia neboli. Podľa niektorých trpia 1 až 35 ľuďmi.

Zástupcovia negroidnej rasy sú nositeľmi takejto mutácie vo viac ako 265 zaznamenaných prípadoch. Zástupcovia Strednej Ázie sú menej citliví na syndróm (menej ako 1,5%).

Príčiny a príznaky

Primárnym spojením je prenos mutovaného génu na potomstvo. Tento gén je zodpovedný za syntézu enzýmov, ktoré tvoria priamy bilirubín z nepriamych. Komplexný proces takejto transformácie jednoducho „nečíta“ naše telo, čo znamená, že sa akumuluje.

Nepriamy bilirubín a jeho deriváty sú toxickou látkou pre náš nervový systém, čo spôsobuje jeho zlyhanie a výskyt miernej žltačky.

Mechanizmus dedičnosti mutovaného génu je veľmi komplexný a zahŕňa často skryté formy ochorenia. Súčasne väčšina príbuzných nemusí takéto príznaky prejaviť vôbec, dosť často zdravý rodič rodí dieťa, ktoré zdedí takúto vlastnosť.

Najčastejšie majú rodičia, z ktorých jeden je dopravcom alebo trpí touto chorobou, dokonale zdravé deti s normálnou funkciou pečene.

Uznať ochorenie pomocou nasledujúcich funkcií:

• Všeobecná slabosť, únava. Žltnutie bielkoviny očí, menej často - kože. Žltnutie sa zvyšuje nalačno, fyzické a emocionálne preťaženie.
• Nepohodlie v pravej hypochondriu.
• Tvorba bilirubinových kameňov v žlčníku a jeho kanálikoch.
• Zväčšená veľkosť pečene.

Symptómy sa zvyčajne objavujú alebo zhoršujú po požití tukových potravín, alkoholu alebo fyzického preťaženia. U niektorých pacientov nie sú vonkajšie príznaky také výrazné, takže ochorenie je skryté.

Tehotenské ochorenie

Počas tehotenstva je výskyt Gilbertovho syndrómu zďaleka neobvyklý. Počas tohto obdobia zvyšuje celkové zaťaženie tela, ako aj vnútorných orgánov. To vedie k tomu, že syndróm, predtým nerušiaci pacienta, vstupuje do zhoršenej fázy.

novorodenci

Gilbertov syndróm je veľmi zriedkavý u malých detí. Je to spôsobené tým, že hormóny majú veľký vplyv na klinický obraz.

Začiatok tvorby týchto látok sa vyskytuje medzi 13 a 25 rokmi, takže u novorodencov sa Gilbertov syndróm nevyskytuje.

Ak má dieťa vírusovú hepatitídu, ochorenie sa môže vyskytnúť skôr, ale zhoda týchto dvoch nepravdepodobných faktorov je takmer nemožná.

Možné komplikácie

Napriek tomu, že choroba sa už dlhšiu dobu zvyčajne neprejavuje, pri pravidelnom porušovaní stravy a požívaní alkoholu môže mať vážne následky. To zvyčajne vedie k chronickému poškodeniu pečene (hepatitída), vzniku kameňov a blokovaniu žlčových ciest.

diagnostika

Gilbertov syndróm je možné stanoviť pomocou biochemického krvného testu. Ak index bilirubínu prevyšuje normálne hodnoty, môže byť podozrenie na toto konkrétne ochorenie.

Norma Bilirubin pre dospelých:

• Celkový bilirubín - od 5,1 do 17,1 mmol / l.
• Bilirubín priamo - od 1,7 do 5,1 mmol / l.
• Nepriamy bilirubín - od 3,4 do 12,0 mmol / l.

Ak chcete vylúčiť ďalšie možné ochorenia pečene, vykonať ďalší výskum pacienta.

Vzorka s hladom zahŕňa odber krvi po odmietnutí jesť dva dni. Pacient buď nasleduje nízkokalorickú diétu, alebo úplne odmieta jesť. S Gilbertovým syndrómom sa po takejto diéte zvýšia ukazovatele bilirubínu v krvi o 50 - 100-násobok.

Zavedenie prípravkov kyseliny nikotínovej do tela tiež vyvoláva zvýšenie bilirubínu.

Ďalšou metódou je užívanie liekov obsahujúcich fenobarbital. Táto látka naopak znižuje hladinu bilirubínu v krvi. Dnes sú tieto diagnostické metódy najbežnejšie.

Maximálny obsah informácií a presné potvrdenie diagnózy možno získať pomocou genetického výskumu.

Genetická analýza Gilbertovho syndrómu, jeho náklady

Tento moderný typ laboratórneho výskumu umožní identifikovať a presne diagnostikovať túto chorobu. Jedinou nevýhodou je, že je potrebné hľadať kliniku, ktorá by ju mohla odovzdať.

Na klinikách a vo väčšine nemocníc táto možnosť nie je k dispozícii, takže mnohí pacienti si nie sú vedomí svojich funkcií. Priemerné náklady na takúto štúdiu sú 200 rubľov, čo je lehota dvoch týždňov.

Metódy spracovania

Tento syndróm nevyžaduje špeciálnu liečbu. Ochorenie je dedičné, takže plné hojenie je tiež nemožné. Jediné spôsoby liečby zahŕňajú odstránenie symptómov a zlepšenie celkového stavu pacienta.

Čo možno urobiť:

• Povinná je diéta, ktorá vám umožňuje zabudnúť na chorobu mnoho rokov. Bez potravinových provokácií sa choroba neprejaví.
• Príjem choleretických liekov, aby sa zabránilo stagnácii.
• Úplný mier, znížený stres a cvičenie.
• Dodatočné vyšetrenie vnútorných orgánov na elimináciu možnosti ďalšej infekcie.
• Príjem vitamínov skupiny B je obzvlášť dôležitý pre takýchto pacientov.
• Zníženie hladiny bilirubínu je možné pri užívaní fenobarbitalu a iných liekov s podobným účinkom.

Zvýšenie hladiny bilirubínu v krvi na 60 µmol / l sa považuje za absolútne normálne, pretože pacient nemá obavy z akýchkoľvek príznakov.

Veľmi často existuje apatia, slznosť, strata chuti do jedla a závraty. To všetko je dostatočný dôvod na návštevu u lekára.

Liečba pacienta

Hospitalizácia pacienta sa vykonáva len vtedy, ak sa stav prudko zhoršil a testy ukazujú, že bilirubín je niekoľkokrát vyšší ako normálny. Plán liečby je vypracovaný individuálne.

Je potrebné poznamenať, že vývoj ochorenia žlčových kameňov a stagnácia žlče je charakteristická pre pacientov s Gilbertovým syndrómom. To všetko môže vyvolať ďalšie zvýšenie bilirubínu a negatívne reakcie v tele.

Ľudové prostriedky

Medzi takýmito metódami fungujú pravidelné kurzy liečivých byliniek. Na zlepšenie funkcie pečene a normálneho toku žlče sa používajú špeciálne odvary.

To môže byť ready-made zbierky a jednosložkové čaje z harmančeka, dráč, tansy, mliečny bodliak, nechtík a ďalšie odvar.

Prijatie takýchto prostriedkov musí byť tiež koordinované s ošetrujúcim lekárom. Hlavnou kontraindikáciou je prítomnosť kameňov v žlčníku a pečeni, ktoré môžu pohybovať a blokovať prúdenie z takéhoto bylinného lieku.

výhľad

Napriek tomu, že choroba nereaguje na liečbu, prognóza je veľmi priaznivá. Ak pacient dodržiava základné kritériá správnej výživy a zdravého životného štýlu, necíti žiadne nepríjemné pocity a zhoršenie kvality života.

Títo ľudia sú zvyčajne náchylnejší na toxické účinky alkoholu a reagujú aj na užívanie určitých skupín liekov. To všetko nepredstavuje ohrozenie života a ak je pacient presne informovaný o svojej chorobe, chráni ho pred recidívami.

Armádne služby

Gilbertov syndróm nie je dôvodom odmietnutia regrutovať slúžiť v armáde. Počas exacerbácie ochorenia alebo po nástupe negatívnych symptómov je nutná hospitalizácia, ale zvyčajne sa mnoho mladých mužov dozvie o svojej chorobe po podaní v armáde a celkom náhodne.

Na druhej strane, profesionálna kariéra vo vojenskej oblasti pri nábore nebude fungovať, pretože jednoducho neprejde lekárskou prehliadkou a odovzdaním noriem.

prevencia

Nie je potrebné robiť špeciálne podujatia. Väčšina pacientov žije roky s takou diagnózou, bez toho, aby vedela o ich vlastnostiach. Štandardné odporúčania sa zvyčajne odporúčajú, aby sa zabránilo negatívnym faktorom, ktoré môžu vyvolať ochorenie.

Čo by ste sa mali vzdať:

• Dlhodobé vystavenie slnečnému žiareniu môže spôsobiť žltačku.
• Alkohol, najmä vo veľkých dávkach, zasiahne aj telo.
• Potraviny, ktoré sú príliš mastné alebo korenisté, môžu zvýšiť hladiny bilirubínu a zhoršiť celkový stav.
• Napätia a fyzická námaha sú teraz tiež zakázané, pretože môžu vyvolať prudký nárast hladiny bilirubínu a zhoršenie.

Chyby v potravinách, požívaní alkoholu a nervovom strese môžu viesť k zhoršeniu stavu. Ako sa charakterizuje choroba a čo možno v tomto prípade urobiť, náš článok vám povie.

Čo je Gilbertov syndróm, kód ICD-10, príznaky a liečba ochorenia ľudovými liekmi

Gilbertov syndróm nie je nebezpečná genetická choroba, ktorá nevyžaduje špeciálnu liečbu. Najdôležitejším diagnostickým príznakom Gilbertovho syndrómu je zvýšenie hladín bilirubínu. Príčinou ochorenia môže byť poškodenie pečene alebo ochorenie žlčových ciest. Hovoria tiež o vrodenej hyperbilirubinémii.

Bilirubin je žlté farbivo, ktoré sa tvorí počas rozpadu hemoglobínu (červený krvný pigment), ktorý sa uvoľňuje zo zničených červených krviniek (erytrocytov). V dôsledku toho sa vytvorí nepriamy bilirubín (voľný), ktorý je slabo rozpustný vo vode. Viaže sa na krvné proteíny. V tejto forme môže prechádzať placentou, hematoencefalickou bariérou a poškodzovať centrálny nervový systém. Voľný bilirubin sa transportuje s proteínmi v pečeni, kde podlieha ďalším zmenám a „agregácii“ s chemickou zlúčeninou nazývanou kyselina glukurónová pod vplyvom enzýmu glukuronyltransferázy.

V dôsledku spätnej väzby s glukuronidom vzniká priamy bilirubin, ktorý sa stáva rozpustným vo vode a stráca svoju schopnosť prechádzať placentou a hematoencefalickou bariérou. Priamy bilirubín sa aktívne vylučuje v žlči pečeňou. Spolu so žlčou vstupuje do čreva, kde prechádza ďalšími zmenami a je eliminovaný z tela.

U pacientov s Gilbertovou chorobou sa nadmerné farbivo neuvoľňuje do žlčových ciest, čo vedie k hyperbilirubinémii - zvýšenej hladine bilirubínu v krvi.

Ochorenie sa vyskytuje len u 7% populácie a najčastejšie sa diagnostikuje u mužov.

Gilbertov syndróm (kód ICD-10: E 80.4) je prítomnosť nadbytku bilirubínu v ľudskom tele. Príčiny hyperbilirubinémie môžu byť získané alebo vrodené. Získané príčiny ochorenia zahŕňajú:

• nadmerný rozklad červených krviniek v krvi (spôsobený napríklad imunitnou reakciou);

• poškodenie pečene;

• ochorenia žlčových ciest.

Vrodená hyperbilirubinémia je zvýšená koncentrácia bilirubínu v krvnom sére spôsobená poruchou jeho metabolizmu spôsobenou geneticky. Oba typy hyperbilirubinémie môžu byť spojené s väzbou bilirubínu aj s voľným. Najdôležitejším príznakom ochorenia je žltačka, v ktorej je žltkastosť kože, slizníc a bielych očí.

Typy bilirubínu a ich normy pre dospelých sú:

• celkový bilirubín - 0,2 - 1,1 mg / dl (3,42 - 20,6 µmol / l);

• priamy bilirubín (viazaný) - 0,1-0,3 mg / dl (1,7-5,1 μmol / l) 4;

• nepriamy (voľný) bilirubín - 0,2-0,7 mg / dl (3,4–12 µmol / l).

Výnimkou z týchto hodnôt sú tehotné ženy a novorodenci, u ktorých sa hladiny bilirubínu vyskytujú fyziologicky.

Kapitola 6. Choroby pečene

E80.4. Gilbertov syndróm.

Gilbert syndróm - pigment steatóza (jednoduché rodina cholehemia, konštitučná hyperbilirubinémia, idiopatická nekonjugovaný hyperbilirubinémia, familiárna non-hemolytickej žltačka) s autozomálne dominantnou spôsob dedičnosti, ktorý sa vyznačuje tým, prerušovaným miernym zvýšením obsahu nenaviazaného (nepriame) bilirubínu. Syndróm prvýkrát opísali francúzski lekári A.N. Gilbert a P. Lereboullet v roku 1901

Ide o najbežnejšiu formu dedičnej pigmentovanej hepatózy, ktorá sa zistila v 2-5% populácie. Medzi belochmi je prevalencia syndrómu 2 - 5%, medzi monoloidmi - 3%, medzi negroidmi - 36%. Choroba sa prejavuje v adolescencii a vyskytuje sa takmer počas celého života. Je častejšia u mužov.

Etiológia a patogenéza

Syndróm je spôsobený mutáciou v géne UGT1A1, ktorý kóduje enzým uridíndifosfátglukuronyl transferázu (UDPT). V patogenéze syndrómu sú tieto odkazy:

• porušenie zachytávania bilirubínu mikrozómami cievneho pólu hepatocytov;

• narušenie transportu bilirubínu glutatión-8-transferázou, ktorá prináša nekonjugovaný bilirubín do hepatocytových mikrozómov;

• menejcennosť enzýmu mikrozómu UDHT, s ktorým je bilirubin konjugovaný s glukurónovými a inými kyselinami.

V Gilbertovom syndróme je aktivita PDHHT znížená iba o 10 - 30% v porovnaní s normou, pričom hlavný význam je spojený s narušením zachytávania bilirubínu hepatocytmi, čo je spojené s anomáliou membránovej permeability a defektom proteínu intracelulárneho transportu.

Výmena bilirubínu spočíva v jeho transportu v krvnej plazme, zachytávaní pečeňou, konjugácii, vylučovaní žlčou (Obr. 6-1).

Približne 250-300 mg nekonjugovaného bilirubínu sa produkuje denne v ľudskom tele: 70-80% tohto množstva je výsledkom denného rozpadu hemoglobínu červených krviniek; 20-30% sa tvorí z hemových proteínov v kostnej dreni alebo v pečeni. Počas dňa sa približne 1% cirkulujúcich červených krviniek rozpadne u zdravého človeka.

Bilirubin, ktorý sa tvorí v bunkách retikuloendotelu, je toxická zlúčenina. Nazýva sa nekonjugovaný, nepriamy alebo voľný, neviazaný bilirubín (kvôli špecifickosti reakcie pri jeho stanovení), je vo vode nerozpustný. Preto je v krvnej plazme prítomný vo forme zlúčeniny s albumínom. Komplex albumín-bilirubín zabraňuje vstupu bilirubínu cez glomerulárnu membránu do moču.

S prúdom krvi vstupuje nepriamy bilirubin do pečene, kde sa táto forma bilirubínu transformuje na menej toxickú formu - priamy (viazaný, konjugovaný) bilirubín. Obidve frakcie tvoria celkový bilirubín.

V pečeni je nekonjugovaný bilirubín oddelený od albumínu na úrovni mikrovĺn hepato-

Obr. 6-1. Výmena bilirubínu a bilirubínu

Cytes, zachytáva sa intrahepatickým proteínom. Konjugácia bilirubínu s tvorbou mono- a diglukuronidov (konjugovaného bilirubínu) poskytuje UDHHT.

Izolácia bilirubínu v žlči je posledným štádiom výmeny pigmentov a prebieha cez cytoplazmatické membrány hepatocytov.

V žlči tvorí konjugovaný bilirubin makromolekulový komplex s cholesterolom, fosfolipidmi a soľami žlčových kyselín. Ďalej, so žlčou, vstupuje do dvanástnika a tenkého čreva, kde sa transformuje na urobilinogén, ktorého časť je absorbovaná črevnou stenou, vstupuje do portálnej žily a je prenesená krvou do pečene (črevný pečeňový obeh), kde je úplne zničená.

Hlavné množstvo urobilinogénu z tenkého čreva vstupuje do hrubého čreva, kde sa pôsobením baktérií premieňa na stercobilinogén a vylučuje sa vo výkaloch. Množstvo fekálneho sterkobilínu a stercobilinu sa pohybuje od 47 do 276 mg / deň v závislosti od telesnej hmotnosti a pohlavia.

Menej ako 2% bilirubínu sa vylučuje močom ako urobilín.

Mierne žltnutie, vrátane sklerálneho ikterusu, je hlavným príznakom ochorenia. V niektorých prípadoch dochádza k zafarbeniu kože (Obr. 6-2, a), najmä nôh, dlaní, nasolabiálneho trojuholníka, podpazušia.

Obr. 6-2. Gilbertov syndróm: pacient - účastník súťaže krásy; b - ultrazvuk: žiadne zmeny; - makroskopická pečeň s akumuláciou lipofuscínu

Pacienti majú byť vyšetrení za denného svetla. Pri elektrickom svetle je farba kože skreslená a môže byť nesprávne interpretovaná.

Žltnutie kože a viditeľné sliznice sa jasne prejavia, keď hladina bilirubínu v krvnom sére dosiahne 43-50 µmol / l a viac.

Žltkastosť a hyperbilirubinémia sú prerušované v prírode, takže tieto príznaky sú zriedkavo trvalé. Stres (napríklad pri vyšetreniach alebo pri veľkom fyzickom namáhaní, ku ktorému dochádza pri vzpieraní) prispieva k vzniku žltačky a zvyšuje iktericitu skléry. Symptómy sú posilnené rôznymi operáciami, katarálnymi chorobami, nesprávnou diétou, pôstom, pitím alkoholu a určitými druhmi liekov. Celkový bilirubín v Gilbertovom syndróme sa pohybuje od 21 do 51 umol / l a pravidelne sa zvyšuje na 85-140 umol / l.

V polovici prípadov sa pozorujú dyspeptické ťažkosti: flatulencia, narušená stolica, nevoľnosť, svrbenie, nechutenstvo. Výskyt žltačky môže byť sprevádzaný diskomfortom v pečeni a slabosťou.

Syndróm je spojený s dyspláziou spojivového tkaniva (najmä často u typu syndrómov Marfan a Ehlers-Danlos).

Diagnóza ochorenia zahŕňa testovanie.

Test na obsah bilirubínu v krvnom sére, ktorý sa zvyšuje na pozadí hladovania. Pacient dostáva výživu po dobu 2 dní, ktorej energetická hodnota nepresahuje 400 kcal / deň. Stanovenie hladiny bilirubínu v krvnom sére sa vykoná nalačno a po 48 hodinách je pozitívna, ak je vzostupný.

Test s fenobarbitalom - hladina bilirubínu sa znižuje pri užívaní fenobarbitalu v dôsledku indukcie konjugovaných pečeňových enzýmov.

Test s kyselinou nikotínovou - intravenózne podávanie lieku spôsobuje zvýšenie hladiny bilirubínu znížením osmotickej rezistencie erytrocytov.

Výsledok analýzy stolice pre stercobilin je zvyčajne negatívny.

Testy na pečeň, najmä hladiny AST, ALT, alkalickej fosfatázy a ďalších enzýmov, sú spravidla v normálnom rozsahu alebo mierne zvýšené. Môže sa vyskytnúť zvýšenie celkového proteínu a dysproteinémia; protrombínový čas - v rámci normálnych limitov. Markery hepatitídy B, C, D sú neprítomné.

Molekulárna diagnostika zahŕňa DNA analýzu PDHGT génu.

Použitie ultrazvuku abdominálnych orgánov na určenie veľkosti a stavu pečeňového parenchýmu (Obr. 6-2, b); veľkosť, tvar, hrúbka steny, možné kamene v žlčníku a žlčovody.

Ak existujú indikácie na vylúčenie chronickej hepatitídy (CG) a cirhózy pečene, perkutánna biopsia pečene sa vykoná morfologickým vyhodnotením biopsie.

Morfologické zmeny v pečeni sú charakterizované mastnou dystrofiou hepatocytov a akumuláciou žltohnedého pigmentového lipofuscínu v nich, zvyčajne v strede lalokov pozdĺž žlčových kapilár (obr. 6-2, c).

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva so všetkými typmi hyperbilirubinémie (tabuľka 6-1), hemolytickou anémiou, vrodenou cirhózou pečene a hepatitídou, atresiou žlčových ciest alebo tenkého čreva atď.

Tabuľka 6-1. Diferenciálna diagnostika dedičnej hepatózy

Pacienti zvyčajne nepotrebujú špeciálnu liečbu, pretože Gilbertov syndróm nie je ochorenie, ale individuálny, geneticky determinovaný znak organizmu. Hlavným významom je dodržiavanie spôsobu štúdia, práce, odpočinku, výživy.

Alkoholické nápoje a tučné jedlá sú mimoriadne nežiaduce, fyzické preťaženie (profesionálne športy), slnečné žiarenie, dlhé prestávky medzi jedlami a obmedzenie tekutín sa neodporúčajú.

Zložky liečby a prevencia exacerbácií Gilbertovho syndrómu:

• vylúčenie provokujúcich faktorov (infekcie, fyzický a psychický stres, používanie hepatotoxických liekov a alkoholu);

Epizóda žltačky sa môže vyriešiť sama bez použitia liekov.

Ak hladina bilirubínu dosiahne 50 µmol / l a je sprevádzaná zlým zdravotným stavom, je možné užívať fenobarbital v krátkom priebehu (1,5-2,0 mg / kg alebo 30-200 mg / deň v 2 dávkach počas 2-4 týždňov). Fenobarbital (luminál *) je súčasťou takých liekov ako Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, preto občas uprednostňujú tieto lieky (20-30-40 kvapiek 3-krát denne počas 1 týždňa),

hoci účinok takejto liečby sa pozoruje len u malej časti pacientov. Induktory enzýmov systému hepatocytovej monooxidázy, okrem fenobarbitalu, zahŕňajú zixorín (flumecinol *) podávaný adolescentom v dávke 0,4-0,6 g (4-6 kapsúl) 1 krát týždenne alebo 0,1 g 3-krát denne. do 2-4 týždňov Pod vplyvom týchto liekov klesá hladina bilirubínu v krvi, miznú dyspeptické symptómy, ale v priebehu liečby dochádza k letargii, ospanlivosti a ataxii. V takýchto prípadoch sú tieto lieky predpísané v minimálnych dávkach pred spaním, čo vám umožňuje dlhodobo ich užívať.

Vzhľadom k tomu, že u významnej časti pacientov sa vyvinie cholecystitída a žlčové kamene, odporúčajú sa užívať choleretické infúzie, pravidelne sa vykonávajú tubuly vyrobené zo sorbitolu (xylitol), karlovarskej soli atď. Uvádzajú sa hepatoprotektory: prípravky ursodeoxycholovej kyseliny (ursosan *, ursofalk *), fosfolipidy (Essentiale *), silibinín (Karsil *), extrakt z plodov ostropestreca mariánskeho (legalon 70 *), extrakt z listov poľných artičokov (hofitol *), Liv 52 *; choleretika: cholagol *, cholenzým *, allohol *, berberín *, holosas *; vitamínová terapia, najmä vitamíny skupiny B.

Odstránenie konjugovaného bilirubínu je možné pomocou zvýšenej diurézy, použitia aktívneho uhlia, adsorbujúceho bilirubín v čreve.

Tepelná fyzioterapia v oblasti pečene je kontraindikovaná.

Pomocou fototerapie sa dosiahne deštrukcia bilirubínu fixovaného v tkanivách, čím sa uvoľnia periférne receptory, ktoré môžu viazať nové časti bilirubínu, čím sa zabráni jeho prenikaniu cez hematoencefalickú bariéru.

Prevencia zahŕňa dodržiavanie práce, výživy, odpočinku. Vyhnite sa významnej fyzickej námahe, obmedzeniu tekutín, hladovaniu a hyperinsolácii. Užívanie alkoholu, hepatotoxických liekov je neprijateľné.

Gilbertov syndróm nie je dôvodom na odmietnutie očkovania.

Povinná rehabilitácia chronických ohnísk infekcie a liečba existujúcej patológie žlčových ciest.

Prognóza je priaznivá. Hyperbilirubinémia pretrváva počas života, ale nie je sprevádzaná progresívnymi zmenami v pečeni a zvýšenou mortalitou. Pri životnom poistení sú títo ľudia klasifikovaní ako bežné riziko. Pri liečbe fenobarbitalu sa hladina bilirubínu redukuje na normálne hodnoty. Možno vývoj zápalu žlčových ciest, JCB, psychosomatické poruchy.

Rodičia detí trpiacich týmto syndrómom by sa mali pred plánovaním ďalšieho tehotenstva poradiť s genetikom.

Podobne by sa to malo urobiť aj vtedy, ak sú príbuzní páru, ktorí majú v úmysle mať deti, diagnostikovaní s týmto syndrómom.

ODBÚRANIE OSOBNÝCH ŽIVOTOV

K76.0. Mastná degenerácia pečene.

Hepatóza (steatóza pečene, nealkoholická steatohepatitída) je skupina ochorení pečene, ktoré sú založené na metabolických poruchách hepatocytov a rozvoji dystrofických zmien v pečeňových bunkách, zatiaľ čo zápal chýba alebo je slabý.

V posledných rokoch došlo k významnému zvýšeniu výskytu tukovej degenerácie pečene, najmä v dôsledku zvýšenia prevalencie obezity. Medzi pacientmi, ktorí podstúpili biopsiu pečene, sa zistilo približne 7–9% prípadov hepatózy v západných krajinách a 1-2% v Japonsku.

Etiológia a patogenéza

Príčiny ochorenia sú obezita, diabetes mellitus, dyslipidémia, rýchly úbytok hmotnosti, nedostatok bielkovín v potrave, vrodené chyby β-oxidácie mastných kyselín, nedostatok α-1-antitrypsínu, účinky toxických látok na pečeň, vrátane alkoholu, atď. ako nezávislé ochorenie a prejav iných chorôb.

Nadmerné hromadenie tuku v tkanive pečene (v hepatocytoch a Ito bunkách) môže byť výsledkom prvej expozície (Obr. 6-3, a, d) - nasýtené lipidmi, jednoduchými sacharidmi a vysokokalorickými potravinami:

• zvýšenie príjmu voľných mastných kyselín v pečeni;

• zníženie rýchlosti β-oxidácie voľných mastných kyselín v mitochondriách pečene;

• zvýšená syntéza mastných kyselín v mitochondriách pečene;

• zníženie syntézy alebo sekrécie lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou a export triglyceridov v ich zložení.

Výsledkom porušenia stravy je inzulínová rezistencia a tuková infiltrácia pečene.

Druhý vplyv (pozri obr. 6-3, d) znamená porušenie odstraňovania lipidov z pečene, ku ktorému dochádza, keď sa počet látok podieľajúcich sa na ich spracovaní (proteín, lipotropné faktory) znižuje. Tvorba fosfolipidov z tukov, β-lipoproteínov a lecitínu je narušená. V patogenéze sú dôležité faktory nádorového nekrotického faktora-a, endotoxín, imunitné faktory. Predpokladá sa, že bez ohľadu na príčiny steatózy sú základom zápalovo-nekrotických zmien v pečeni univerzálne mechanizmy. Ako vysoko reaktívne zlúčeniny slúžia voľné mastné kyseliny ako substrát na peroxidáciu lipidov. Kované voľné radikály spôsobujú deštrukciu lipidov, proteínových zložiek membrán, pečeňových receptorov atď., Čo spôsobuje ďalšie zmeny v pečeni.

Existujú pigmentové a mastné hepatózy. Termín „hepatóza“ najčastejšie znamená mastnú hepatózu (steatózu), pretože pigmentová hepatóza je oveľa menej častá a lieči sa samostatne (pozri „Zriedkavé syndrómy“) s výnimkou Gilbertovho syndrómu.

Klinický obraz a diagnostika

V počiatočných štádiách sú symptómy minimálne. Priebeh ochorenia je spravidla skrytý, dochádza len k zvýšeniu aktivity pečeňových transamináz a hepatomegálie. U mnohých pacientov sa abnormálna funkcia pečene náhodne zistí počas vyšetrenia na iné ochorenia. Počas biochemických štúdií krvného séra sa zistila minimálna alebo stredne silná aktivita zápalu v pečeni. Avšak bez liečby môže byť pozorovaný prechod na cirhózu pečene a postupne sa zvyšujú javy zlyhania pečene.

Mastnú hepatózu často vykonávajú lekári ultrazvukovej diagnostiky na základe charakteristických znakov: rovnomerný nárast pečene, difúzne zvýšenie jeho echogenity (niekedy vyslovované) so zachovaním jeho homogenity, hoci s progresiou procesu sa objavuje charakteristická granularita parenchýmu, čo poukazuje na nástup steatohepatitídy a hepatitídy (obr. 1). 6-3, b).

Podľa morfologických štúdií je steatohepatitída nadmerným hromadením triglyceridov v pečeni, ktoré je sprevádzané poškodením bunkových membrán a iných organel hepatocytov, zápalovým procesom, fibrózou až cirhózou pečene (Obr. 6-3, c).

Obr. 6-3. Pečeňové funkcie a ochorenia: a - účasť pečene na metabolizme lipidov; b - ultrazvuk: hepatomegália a zvýšená echogenicita pečene; in - makropreparácia: steatóza pečene; g - štádium tvorby pečeňovej patológie

Diétna terapia je trvalý a bezpečný spôsob liečby tukovej pečene.

S cieľom normalizovať oxidáciu mastných kyselín v mitochondriách, zlepšiť transport triglyceridov z pečene, znížiť procesy peroxidácie lipidov, predpísať lieky, ktoré zlepšujú metabolizmus lipidov - hepatoprotektory, vitamín B₁₂, kyselina listová, kyselina tioktová (kyselina lipoová *) atď.

Základom primárnej prevencie je zdravý životný štýl a zdravá strava (Obr. 6-4). Odporúča sa dostatočná fyzická aktivita.

Obr. 6-4. Potravinová pyramída v tukovej pečeni

Klinické pozorovanie je opísané nižšie (pozri „Prevencia chronickej hepatitídy“).

S vylúčením kauzálnych faktorov a včasnej liečby je možné uzdravenie, avšak hepatóza sa môže premeniť na chronickú hepatitídu a cirhózu (pozri Obr. 6-3, d).

K73. Chronická hepatitída.

Chronická hepatitída je skupina ochorení sprevádzaná rozvojom difúzneho zápalového procesu v pečeni trvajúceho viac ako 6 mesiacov, potvrdeného biochemickými ukazovateľmi, výsledkov morfologickej štúdie pečene, ako aj špecifických markerov v krvnom sére.

Prevalencia chronickej hepatitídy nie je presne stanovená z dôvodu veľkého počtu vymazaných a asymptomatických foriem, nedostatku populačných štúdií. Chronická vírusová hepatitída (CVH) spôsobená pretrvávaním vírusov hepatitídy B (29,2%), C (33,3%), chronickej hepatitídy B + C (16,7%), zriedkavejšie B + D (4,1%) %), D + G (nie viac ako 2%). Hepatitída neznámej etiológie sa zistila v 16,7% prípadov.

Súčasná klasifikácia hepatitídy je uvedená v tabuľke. 6-2. Vzhľadom na etiológiu nasledujúcich typov hepatitídy.

• Špecifická vírusová hepatitída. Hlavnými formami takejto hepatitídy sú hepatitída A, B a C. Hepatitída D je vo svete menej bežná. Hlavným problémom v rozvojových krajinách zostáva hepatitída E. Boli opísané aj iné vírusy hepatitídy (G, TTV atď.), Ale ich klinický význam je malý.

• Nešpecifická vírusová hepatitída je spôsobená skupinou vírusov, ktoré môžu postihnúť pečeň aj iné orgány. Napríklad vírus infekčnej mononukleózy (vírus Epstein-Barr) selektívne ovplyvňuje bunky retikuloendotelového systému (klinicky sa prejavuje vo forme angíny, hypersplenizmu, hepatitídy atď.). Adenovírus spôsobuje faryngokonkonjunktívnu horúčku, akútnu pneumóniu a hepatitídu. Herpes simplex vírus - AIDS indikátor infekcie.

• Hepatitída - prejav etiologicky nezávislého ochorenia (s leptospirózou, pseudotuberkulózou).

• Hepatitída spojená s užívaním liekov - toxických alergických a liečebných hepatitíd. Alkoholická hepatitída je kombinovaná lézia s acetaldehydom a iným faktorom.

• Nešpecifická reaktívna hepatitída - reakcia pečeňových buniek na patológiu susediacich orgánov: pankreasu, žlčníka, dvanástnika. U pacientov s chronickou pankreatitídou, dvanástnikom YAB sa vyvíja reaktívna hepatitída.

• Medzi autoimunitnými formami chronickej hepatitídy boli identifikované 3 typy ochorení (pozri tabuľku 6-2).

• Niektoré zriedkavé ochorenia pečene môžu mať klinické a histologické znaky chronickej perzistujúcej hepatitídy:

- primárnej biliárnej cirhózy;

- primárna sklerotizujúca cholangitída;

Stupeň fibrózy sa stanovuje na základe patologickej morfologickej štúdie vzoriek pečeňovej biopsie (tabuľka 6-3), približne podľa údajov ultrazvuku (tabuľka 6-4).

Tabuľka 6-2. Klasifikácia chronickej hepatitídy (medzinárodná expertná skupina, Los Angeles, 1994)

* Stanovené podľa výsledkov histologického vyšetrenia pečeňového tkaniva a približne - podľa stupňa aktivity ALT a AST (1.5-2 normy - minimálne, 2-5 noriem - nízke, 5-10 noriem - stredné, nad 10 noriem - vyslovované). ** Založená na základe morfologického výskumu pečene a približne podľa údajov ultrazvuku.

Tabuľka 6-3. Index histologickej aktivity hepatitídy B v bodoch (Knodell R. J. Et al., 1994)

Poznámka: 1-3 body - minimálny stupeň aktivity chronickej hepatitídy; 4-8 - chronická hepatitída strednej závažnosti; 9-12 bodov - stredne závažná chronická hepatitída; 13-18 bodov - ťažká chronická hepatitída.

Tabuľka 6-4. Ultrazvukové kritériá pre štádiá fibrózy pečene u detí s chronickou hepatitídou

Zmiešaná hepatitída je stanovená ako hlavná diagnóza v prítomnosti simultánnej replikácie 2 typov vírusu a viac. Pri replikácii a integrácii druhej sa stanovuje primárna hepatitída a sprievodné ochorenie.

Chronická vírusová hepatitída

B18. Chronická vírusová hepatitída.

818,0. Vírusová hepatitída B chronická s D-činidlom.

818,1. Vírusová chronická hepatitída B bez D-činidla.

818,2. Vírusová hepatitída C je chronická.

818,8. Vírusová chronická hepatitída iná.

818,9. Vírusová hepatitída chronická, nešpecifikovaná. Vo viac ako 70% prípadov sú príčinou chronickej hepatitídy hepatotropné vírusy B, C a D. Na celom svete je nakazených 350-400 miliónmi ľudí vírusom hepatitídy B a približne 1 milión ľudí zomrie každý rok na choroby spojené s vírusovou hepatitídou B (HBV)., Prevalencia infekcie HBV v rôznych krajinách sa pohybuje od 0,1 do 20%. Riziko akútnej infekcie HBV, ktorá sa stáva chronickým, sa s vekom znižuje: pri perinatálnej infekcii dosahuje 90%, s infekciou vo veku 1-5 rokov - 25-35% as infekciou dospelých - menej ako 10%.

Etiológia a patogenéza

Mechanizmus tvorby, diagnostika hepatitídy B a C sú uvedené na obr. 6-5. Vírusová hepatitída B (8 hlavných genotypov - AH) sa deteguje v krvi a iných biologických tekutinách (sperma, sliny, sliznice nosohltanu), prenášané štyrmi hlavnými spôsobmi:

• perinatálne (od matky k dieťaťu v prenatálnom období a po pôrode);

• parenterálne (cez krv);

• horizontálne (s úzkym kontaktom v domácnosti alebo infikovanými bežnými predmetmi; pozorované hlavne v ranom detstve).

U detí je hlavnou cestou prenosu vírusovej hepatitídy B perinatálna cesta. Ak je tehotná žena nositeľom vírusovej hepatitídy B (a navyše HBeAg-pozitívna), pravdepodobnosť infekcie novorodenca s vývojom nosiča vírusu je 90%. Ako dospelí zomrie 25% týchto detí na chronické zlyhanie pečene alebo rakovinu pečene. Hoci HBsAg, HBeAg a DNA vírusovej hepatitídy B sa nachádzajú v materskom mlieku, typ kŕmenia neovplyvňuje riziko prenosu vírusovej hepatitídy B. Medzi ďalšie rizikové faktory hepatitídy B patria: t

- transfúziu krvi a / alebo jej zložiek;

- injekčné lieky, tetovanie, piercing a iné invazívne postupy na koži;

- nechránený penetračný sex, najmä análny a vaginálny styk;

- práca v zdravotníckych zariadeniach;

V regiónoch s nízkou endemicitou HBV infekcie je najvyššia incidencia u adolescentov a mladých ľudí. Najčastejšie prenosové cesty vírusovej hepatitídy B v týchto skupinách sú sexuálne a parenterálne (s nebezpečnými injekciami liekov, najmä opakované použitie injekčných striekačiek na jedno použitie).

Predpokladá sa, že chronická hepatitída B (CHB) je primárne chronické ochorenie alebo ochorenie, ktoré sa vyskytuje po vymazanej alebo subklinickej forme akútnej infekcie.

- počiatočná alebo imunitná tolerancia;

- imunitná reakcia (replikatívna), pokračovanie s výraznou klinickou a laboratórnou aktivitou;

DNA vírusu hepatitídy B (HBV DNA) nespôsobuje cytolýzu. Poškodenie hepatocytov je spojené s imunitnými reakciami, ktoré sa vyskytujú ako odpoveď na cirkulujúce vírusové a hepatické antigény. V druhej fáze vírusovej replikácie sú exprimované vírusové antigény: HBsAg (povrch), HBcAg (jadro), HBeAg (Obr. 6-5, a), imunitná reakcia je výraznejšia, čo spôsobuje masívnu nekrózu pečeňového parenchýmu a ďalšiu mutáciu vírusu.

Replikácia vírusu hepatitídy B je možná aj mimo pečene - v bunkách kostnej drene, mononukleárnych bunkách, štítnej žľaze a slinnej žľaze, čo spôsobuje extrahepatické prejavy ochorenia.

Spôsoby prenosu chronickej hepatitídy C (CHC) sú podobné ako v CHB. Na rozdiel od vírusovej hepatitídy B má vírus RNA hepatitídy C priamy hepatotoxický účinok. V dôsledku toho je replikácia vírusu a jeho perzistencia v tele spojená s aktivitou a progresiou hepatitídy. Je zaujímavé, že vírusová hepatitída C je schopná blokovať apoptózu (programovanú smrť) buniek, ktoré sú ňou postihnuté, aby zostali v ľudskom tele po dlhú dobu. Apoptóza je normálny proces, ktorý zmierňuje telo „opotrebovaných“ alebo chorých buniek. Proteín kódovaný v genóme vírusovej hepatitídy C, známej ako NS5A, blokuje otváranie draslíkových kanálov v pečeňových bunkách, chráni jeho „prístrešky“ pred prirodzenou smrťou a tým dlhodobo pretrváva v ľudskom tele. Životný cyklus vírusovej hepatitídy C je znázornený na obr. 6-5, b.

Obr. 6-5. Chronická hepatitída C a B: a - diagnostika hepatitídy C a B a dynamika sérologických markerov hepatitídy B; b - životný cyklus vírusu hepatitídy C

Kauzálny agens chronickej hepatitídy D (HGO) je častica obsahujúca RNA, ktorej vonkajší obal je reprezentovaný HBsAg. V strede častice je antigén vírusu hepatitídy D. Vírus delta je schopný množiť sa v pečeňových bunkách len v prítomnosti vírusovej hepatitídy B, pretože jej proteíny sa používajú na opustenie bunky častice delta vírusu. Ochorenie sa vyskytuje súčasne s vírusovou superinfekciou cievky hepatitídy B.

Klinický obraz chronickej hepatitídy je mierny a nešpecifický. Asymptomatický priebeh je pozorovaný u 25% pacientov. Tvorba chronickej hepatitídy sa často vyskytuje vo výsledku akútnej hepatitídy, ktorá sa vyskytuje vo forme atypických (vymazaných, anikterických, subklinických) foriem a extrémne zriedkavo so zjavnými (ikterickými) formami akútnej hepatitídy. Akútna fáza hepatitídy a vznik klinických príznakov chronickej formy ochorenia je rozdelená na 5 rokov alebo viac.

Klinické prejavy chronickej hepatitídy závisia od veku dieťaťa v čase infekcie, závažnosti morfológie

zmeny v pečeni, fáza infekčného procesu (replikácia, integrácia), premorbidné pozadie. U detí je na rozdiel od dospelých cholestatický variant chronickej hepatitídy zriedkavý; v prítomnosti cholestázy je potrebné vylúčiť vrodené abnormality vo vnútri alebo extrahepatických pasážach, nedostatok α-1-antitrypsínu, cystickú fibrózu. Hlavné syndrómy ochorenia sú uvedené v tabuľke. 6-5.

Tabuľka 6-5. Hlavné syndrómy chronickej vírusovej hepatitídy

Extrahepatické prejavy spojené s extrahepatickou replikáciou vírusu, ktorá je charakteristickejšia pre CHC, sa môžu prejaviť rekurentnou dermatitídou, hemoragickou vaskulitídou, glomerulonefritídou, artropatiou, tyreoiditídou, Sjogrenovým syndrómom, pankreatopatiou. Extrahepatické prejavy sa najčastejšie vyvíjajú v puberte, u dievčat sa vyvíjajú endokrinné poruchy, chlapci rozvíjajú glomerulonefritídu a iné ochorenia.

Extraepatické prejavy zahŕňajú vaskulárne zmeny (Tabuľka 6-6; Obr. 6-6). U detí sú oveľa menej časté, ich prítomnosť vyžaduje rozsiahlu štúdiu funkcií pečene.

Tabuľka 6-6. Vaskulárne extrahepatické prejavy chronickej hepatitídy

Obr. 6-6. Vaskulárne extrahepatické prejavy chronickej hepatitídy: a - telangiektázia; b - kapilára; in - palmarný erytém

Špecifické metódy. Použitím ELISA testu sa detegujú hlavné markery CG, pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) sa deteguje DNA alebo RNA vírus (tabuľka 6-7; obrázok 6-5, a).

Tabuľka 6-7. Markerová diagnóza chronickej hepatitídy B a C

Sérologické markery vírusovej hepatitídy B sa používajú na stanovenie diagnózy a štádia ochorenia.

Antigény boli uvedené vyššie (pozri Obr. 6-5, a). Protilátky proti povrchovému antigénu vírusu (anti-HBsAg) sa objavujú v krvi po 3 - 6 mesiacoch a pretrvávajú mnoho rokov, prípadne počas celého života. Ich detekcia indikuje buď predchádzajúcu infekciu alebo predchádzajúce očkovanie.

Jadrový antigén (HBcAg) v krvi zvyčajne necirkuluje, ale jeho protilátky sa objavujú v skorých štádiách ochorenia, ich titer rýchlo dosahuje maximum a potom postupne klesá (ale úplne nezmizne). Najprv sa objavia protilátky triedy IgM (anti-HBcAg IgM), potom sa objaví IgG. Antigén E (HBeAg) sa objavuje v krvi na krátku dobu pri nástupe ochorenia, ktoré je sprevádzané produkciou protilátok proti nemu (anti-HBe).

Chronická infekcia HBV je charakterizovaná prítomnosťou HBsAg a anti-HBcAg IgG v krvi.

V CHC sa okrem virémie (HCV RNA) detegujú protilátky triedy IgM a IgG. Mimo exacerbácie RNA nie sú detegované CHC a anti-HCV IgM, ale protilátky triedy IgG pretrvávajú (pozri tabuľku 6-7).

Nešpecifické metódy zahŕňajú biochemické, imunologické testy a inštrumentálne štúdie.

Biochemické testy nenesú informácie o etiológii ochorenia, ale odrážajú povahu poškodenia pečene a stav jeho funkcie. Patrí medzi ne:

• zvýšená hladina pečeňových enzýmov: pri CG je zvýšenie ALT výraznejšie ako AST, čo je spojené s rôznou lokalizáciou enzýmov (AST - v cytoplazme, AST - v mitochondriách), s cirhózou, naopak aktivita AST prevláda nad ALT; tiež charakterizované zvýšením takých enzýmov, ako je laktátdehydrogenáza, y-glutamyltranspeptidáza,

• zhoršenie metabolizmu tukov a pigmentov: zvýšenie priamej frakcie bilirubínu, celkového cholesterolu, β-lipoproteínov, ALP, aktivity 5-nukleotidázy;

• porušením proteínovo-syntetickej funkcie pečene: poklesom celkového proteínu, zvýšením testu tymolu, znížením sublimačnej vzorky, znížením hladiny protrombínu, pretrvávajúcej dysproteinémie v dôsledku zvýšenia frakcií globulínov, najmä y-globulínov a zníženia albumínu.

Biochemické syndrómy odrážajúce zhoršenú funkciu pečene sú uvedené v kapitole 1 (pozri Tabuľka 1-8, zmeny v proteínových frakciách - Obr. 1-16, b).

Imunologické testy. Charakterizované nižšími hladinami T-supresorov, zvýšenými hladinami sérových imunoglobulínov.

Inštrumentálne metódy. Ultrazvuk pečene je povinný spôsob výskumu chronickej hepatitídy, pretože umožňuje vizualizovať pečeň, určiť jej veľkosť, identifikovať cirhózu pečene a portálnu hypertenziu. Aj pri asymptomatickom ochorení touto metódou môžete zistiť zvýšenie pečene, zmeny echogenity parenchýmu. Môže sa použiť reohepatografia, biopsia pečene.

V súčasnosti je biopsia pečene zlatým štandardom pre diagnostiku ochorení pečene (Obr. 6-7, a). V procese biopsie sa pomocou špeciálnej ihly získa kúsok pečene s priemerom približne 1 mm. Tento zákrok sa vykonáva v lokálnej alebo celkovej anestézii a pod kontrolou ultrazvuku, pretože je potrebné kontrolovať priebeh ihly, čo umožňuje, aby bola manipulácia bezpečná.

Stupeň aktivity CG sa najčastejšie vyhodnocuje pomocou semikvantitatívneho indexu histologickej aktivity, známeho aj ako Knodell systém, definovaný v bodoch (pozri tabuľku 6-3). Histológia biopsie (tkanivová vzorka) pečene vám umožňuje rozhodovať o potrebe a taktike antivírusovej terapie.

Morfologické vyšetrenie vzoriek biopsie pečene už v prvých mesiacoch života dieťaťa s primárnou chronickou hepatitídou odhaľuje príznaky zápalu, ktoré pretrvávajú mnoho rokov, ako aj progresívnu fibrózu s tvorbou cirhózy pečene.

Obr. 6-7. Diagnóza chronickej hepatitídy: a - metóda biopsie; histologický obraz: b - CHB (farbenie hematoxylín eozínom; χ 400); v - CHC (x 400).

HBV je charakterizovaná nekrózou (Obr. 6-7, b); patognomonický príznak chronickej hepatitídy C - vakuolizácia jadier hepatocytov, tzv. matných sklovitých hepatocytov, ako aj ich stupňovitej nekrózy (obrázok 6-7, c).

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s dedičnými ochoreniami (glykogenóza, lipidóza, deficit α-1-antitrypsínu, Gilbertov syndróm a iná pigmentovaná hepatóza); parazitické (opisthorchóza, echinokokóza), zameniteľné (Wilson-Konovalovova choroba) atď. Pri verifikácii ochorenia pomocou údajov ultrazvuku pečene, esofagogastroduodenoscopy, CT a ďalších špeciálnych metód výskumu.

Vo fáze replikácie (exacerbácie), hospitalizácie na špecializovanom oddelení, odpočinku na lôžku, je ukázaná prísna diétna liečba.

Základná liečba zahŕňa vymenovanie antivírusových liekov. Označenia na tento účel:

• prítomnosť markerov aktívnej replikácie hepatitídy;

• ALT hladina je viac ako 2-3 krát vyššia ako normálna;

• absencia cholestázy a príznaky cirhózy s dekompenzáciou;

• absencia závažných sprievodných ochorení v štádiu dekompenzácie;

• absencia autoimunitných ochorení, imunodeficiencie, zmiešanej hepatitídy.

Interferónové induktory sa vyznačujú nízkou toxicitou a absenciou vedľajších účinkov, na rozdiel od interferónových prípravkov, vďaka ich použitiu je možné významne predĺžiť dĺžku života u detí a dospelých (Obr. 6-8).

Obr. 6-8. Chronická hepatitída (priebeh a liečba): - protivírusová liečba detí a dospelých s chronickou vírusovou hepatitídou B a C a roky života; b - prirodzený priebeh hepatitídy B

Prípravky interferónu sú kontraindikované pri psychózach, epidemickom syndróme, ťažkej neutro- a trombocytopénii, autoimunitných ochoreniach (AIG, tyreoiditída atď.), Dekompenzovanej cirhóze pečene a ochoreniach obličiek a srdcových ochoreniach v štádiu dekompenzácie.

Interferón-a-2b (reaferón *, roferón *, neuroferón *) - lyofilizát na prípravu perorálnej suspenzie - sa predpisuje 30 minút pred jedlom, k obsahu injekčnej liekovky sa pridá 1-2 ml ochladenej prevarenej vody. Injekcie lieku sa podávajú s CHB v dávke 5 miliónov IU / m2, s CHC - 3 milióny IU / m2 plochy povrchu tela trikrát týždenne (1 čas s intervalom 72 hodín) s / c alebo V / m. Vypočítaná dávka interferónu sa najskôr podáva do 3 mesiacov. Po tomto období vykonajte kontrolnú štúdiu (RNA alebo DNA vírusu, aktivita). Ak v týchto ukazovateľoch nie je jasný pozitívny trend (vymiznutie RNA, vírusová DNA z krvi, zníženie ALT), je lepšie prerušiť liečbu pomocou tejto schémy alebo prejsť na kombinovanú liečbu. Ak však dôjde k zníženiu aktivity ALT, poklesu koncentrácie RNA, DNA vírusu v krvi, liečba podľa zvolenej schémy pokračuje ďalšie 3 mesiace, po čom nasleduje kontrola.

laboratórneho výskumu. S pozitívnym trendom v chronickej hepatitíde C liečba pokračuje ešte 3 mesiace, aby sa výsledky liečby skonsolidovali. Priebeh liečby CHB je teda 6 mesiacov, s CHC - 9-12 mesiacov.

V pediatrickej praxi sa používa Viferon (kombinácia α-interferónu s membránovými stabilizátormi), ktorý sa vyrába v rektálnych čapíkoch. Dávky pre deti: do 3 rokov - 1 milión IU, staršie ako 3 roky - 2 milióny IU 2-krát denne s intervalom 12 hodín 3-krát týždenne. U pacientov liečených programovým protokolom užívajúcim Viferon sa účinnosť liečby hodnotí podľa vyššie uvedených princípov. Ak v tejto kategórii pacientov s kontrolnou štúdiou 3 mesiace po začatí liečby nie je pozitívny účinok, Viferon môže byť nahradený reaferónom *, Roferonom *.

Induktor α-interferón meglumín acetát acetónu (cykloferón *) sa podáva s CG 6-10 mg / kg denne, 10 injekcií denne, potom 3 krát týždenne počas 3 mesiacov ako komplexná liečba.

Antivírusové liečivo tilorón (amixín) sa predpisuje deťom starším ako 7 rokov v tabletách po 0,125 perorálnom podaní po jedle, počas prvých 2 dní denne, potom 125 mg každý druhý deň - 20 tabliet, potom 125 mg 1 krát týždenne počas 10–20 týždňov. Priebeh liečby CHA - 2-3 týždne, CHB - 3-4 týždne.

V prípade CHB na pozadí replikácie vírusu sa antivírusový chemoterapeutický liek lamivudín (zeffix, epivir *) odporúča v perorálnom roztoku a tabletách. Dávka 3 mg / kg denne pre deti od 3 mesiacov, ale nie viac ako 100 mg perorálne raz denne v priebehu 9-12 mesiacov. Tablety 100 mg 1 krát denne sa predpisujú adolescentom (16 rokov a starším) ústami bez ohľadu na jedlo.

Vo všeobecnosti je liečba interferónom účinná u 40% pacientov s chronickou hepatitídou B a 35% pacientov s chronickou hepatitídou C, ale u 10–30% pacientov po ukončení liečby je možné opakovanie ochorenia.

V ťažkej forme chronickej hepatitídy C sú predpísané glukokortikoidy: prednizón alebo metylprednizolón v tabletách 0,001; 0,0025 a 0,005 mg 1-2 mg / kg denne v dvoch rozdelených dávkach, s výnimkou denného rytmu. Po dosiahnutí remisie sa dávka zníži o 5-10 mg na udržiavaciu dávku 0,3-0,6 mg / kg / deň: 10-15 mg / deň prednizolónu alebo 8-12 mg / deň metylprednizolónu.

Kritériá účinnosti liečby:

• biochemické - najinformatívnejšie stanovenie hladiny ALT a počas liečby by mala byť aktivita ALT stanovená v priebehu celého priebehu a 6 mesiacov po zrušení a potom každé 3-6 mesiacov počas 3 rokov;

• virologické stanovenie RNA, DNA vírusu pomocou PCR;

• histologické - najviac informatívne na posúdenie účinnosti liečby, ale v praxi to nie je vždy realizovateľné, najmä v pediatrii.

Biochemická remisia na konci liečby zahŕňa normalizáciu hladín enzýmov bezprostredne po ukončení terapie; úplná remisia - normalizácia hladín AST a ALT a zmiznutie RNA, vírusovej DNA bezprostredne po liečbe; stabilná biochemická remisia - udržanie normálnej hodnoty transamináz 6 mesiacov alebo viac po ukončení liečby; stabilná úplná remisia - udržiavanie normálnych hladín AST a ALT a neprítomnosť RNA, vírusovej DNA 6 mesiacov po liečbe.

V prípade dosiahnutia stabilnej úplnej remisie sa odporúča pokračovať v monitorovaní pacienta najmenej 2 roky s frekvenciou 1 každých šesť mesiacov. Vo fáze remisie (integračná fáza HVG) sa antivírusová terapia zvyčajne nevykonáva, liečba pozostáva z organizovania diéty, režimu, spájania probiotík, enzýmov, rastlinných prípravkov, laxatív podľa indikácií na prevenciu gastrointestinálnej dysfunkcie a intestinálnej autointoxikácie.

Sprievodnou terapiou je symptomatická a patogenetická liečba.

Aby sa zmiernili cholestázy, prípravky ursodeoxycholovej kyseliny (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) sa používajú ako monoterapia v nereplikatívnej fáze hepatitídy, v replikatívnej fáze - v kombinácii s interferónmi do 6-12 mesiacov pri 10 mg / kg raz denne pred spaním.

Hepatoprotektory so schopnosťou chrániť hepatocyty sú predpísané v priebehu 1,5-2 mesiacov. Opakovaný kurz - po 3-6 mesiacoch podľa indikácií.

Extrakt z listov artičokov (hofitol *) je rastlinný liek, ktorý má hepatoprotektívne a choleretické účinky. Hofitol * je predpísaný pre deti staršie ako 6 rokov 1-2 tabletami alebo 1/4 lyžičky. perorálny roztok 3 krát denne pred jedlom, dospievajúci - 2-3 tablety alebo 0,5-1 lyžičky. roztok 3 krát denne, priebeh - 10-20 dní. Roztok na intramuskulárnu alebo intravenóznu pomalú injekciu - 100 mg (1 ampulka) počas 8-15 dní; priemerné dávky môžu byť významne zvýšené, najmä pri hospitalizácii.

Hepatoprotektor "Liv 52 *" je komplex biologicky aktívnych látok rastlinného pôvodu; to je predpísané pre deti staršie ako 6 rokov, 1-2 tablety 2-3 krát denne, dospievajúci - 2-3 tablety 2-3 krát denne.

Ademetionín (Heptral *) je hepatoprotektor, ktorý má choleretikum a cholekinetiku, ako aj niektoré antidepresívne účinky. Deti sú predpísané opatrne vo vnútri, v / m, in / in. S intenzívnou starostlivosťou

prvé 2-3 týždne liečby - 400-800 mg / deň v / pomaly alebo v / m; prášok sa rozpustí iba v špeciálnom rozpúšťadle (roztok L-lyzínu). Na udržiavaciu liečbu - 800–1600 mg / deň medzi jedlami, bez žuvania, najlepšie ráno.

Hlavnými preventívnymi opatreniami by mali byť prevencia infekcie vírusmi hepatitídy, preto je potrebná včasná detekcia pacientov s vymiznutými formami ochorenia a ich adekvátna liečba. Nosiče HBsAg vyžadujú pravidelné (najmenej 1 krát za 6 mesiacov) monitorovanie biochemických a virologických ukazovateľov, aby sa zabránilo aktivácii a replikácii vírusu.

Na očkovanie proti hepatitíde B sa používajú rekombinantné vakcíny: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" a ďalšie. RD pre novorodencov a deti do 10 rokov - 10 mcg (0, 5 ml suspenzie) pre deti od 10 rokov - 20 μg (1 ml suspenzie).

Novorodenci, ktorí sa narodili matkám, ktoré majú hepatitídu B, sa spolu s vakcínou odporúča podávať imunoglobulín proti hepatitíde B a lieky sa majú podávať na rôznych miestach. V súlade s pravidlami existujúcimi v Ruskej federácii sa očkovanie tejto kategórie detí vykonáva štyrikrát podľa nasledujúcej schémy: 0 (v deň narodenia) -1–2-12 mesiacov života. Proti hepatitíde typu B iste očkovala adolescentov vo veku 11-13 rokov podľa rovnakej schémy.

Zdravotníci a ľudia z rizikových skupín pre infekciu hepatitídy B sú široko zaočkovaní, očkovanie postupne znižuje úroveň infekcie ruskej populácie vírusom hepatitídy B. t

Vakcína proti hepatitíde C ešte nebola vyvinutá, a preto prevencia hepatitídy C je založená na potlačení všetkých možností parenterálnej (vrátane transfúznej) infekcie.

Klinické pozorovanie je opísané nižšie.

Pravdepodobnosť úplného zotavenia je zanedbateľná. Pri CHB dochádza k dlhodobej perzistencii kauzatívneho vírusu, prípadne v kombinácii s aktívnym patologickým procesom. V priemere po 30 rokoch sa u 30% pacientov s chronickou aktívnou hepatitídou B vyvinie cirhóza pečene. V priebehu 5 rokov sa približne u jedného zo štyroch pacientov s cirhózou spôsobenou hepatitídou B vyskytne dekompenzovaná funkcia pečene a u ďalších 5-10% pacientov sa vyvinie rakovina pečene (pozri Obr. 6-8). Bez liečby zomrie približne 15% pacientov s cirhózou do 5 rokov. V 1-1,5% prípadov sa tvorí cirhóza a v zostávajúcich 89% dochádza k dlhodobej remisii s nosičom HBsAg. Pri ΧΓD je prognóza nepriaznivá: v 20-25% prípadov proces prúdi do cirhózy pečene; uvoľňovanie z patogénu sa nevyskytuje. CHC prúdi pomaly, jemne, bez zastavenia virémie po mnoho rokov, s periodickým zvýšením aktivity transamináz as výraznou tendenciou k fibróze. S postupujúcim procesom sa vyvíja cirhóza a hepatocelulárny karcinóm.

K75.4. Autoimunitná hepatitída.

AHI je progresívny hepatocelulárny zápal pečene neznámej etiológie, charakterizovaný prítomnosťou periportálnej hepatitídy, častou asociáciou s inými autoimunitnými ochoreniami, zvýšenou koncentráciou imunoglobulínov (hypergamaglobulinémiou) a prítomnosťou autoprotilátok v krvi.

Podobne ako iné autoimunitné ochorenia, AIH je častejšia u žien s celkovým výskytom približne 15 - 20 prípadov na 100 000 obyvateľov. V detstve je podiel AIG medzi chronickou hepatitídou od 1,2 do 8,6%, pozorovaný vo veku 6-10 rokov. Pomer dievčat a chlapcov je 3-7: 1.

Etiológia a patogenéza

Základom patogenetického mechanizmu vývoja AIH je vrodený defekt membránových receptorov HLA. Pacienti majú poruchu funkcie T-supresora spojenú s haplotypom HLA, čo vedie k nekontrolovanej syntéze B-lymfocytov protilátok triedy IgG, ktoré ničia membrány normálnych hepatocytov a vyvíjajú patologické imunitné reakcie proti ich vlastným hepatocytom. Tento proces často zahŕňa nielen pečeň, ale aj veľké žľazy vonkajšej a vnútornej sekrécie, vrátane pankreasu, štítnej žľazy a slinných žliaz. Genetická predispozícia (imunoreaktivita voči autoantigénom), ktorá však nie je dostatočná, sa považuje za hlavný faktor patogenézy AIH. Predpokladá sa, že tento proces vyžaduje spúšťacie činidlá (spúšťače), medzi ktorými sú považované vírusy (Epstein-Barr, osýpky, hepatitída A a C) a niektoré lieky (napríklad interferónové prípravky) a nepriaznivé faktory prostredia.

Obr. 6-9. Patogenéza AIH

Patogenéza AIH je znázornená na obr. 6-9. Efektorový mechanizmus poškodenia hepatocytov je pravdepodobne skôr spojený s reakciou autoprotilátok proti hepatocytovým špecifickým hepatocytovým antigénom ako s priamou cytotoxicitou T-buniek.

V súčasnosti existujú 3 typy AIG:

- Typ 1 je klasický variant, predstavuje 90% všetkých prípadov ochorenia. Detekuje protilátky proti bunkám hladkého svalstva (Smooth Muscle Antibody - SMA) a jadrovým antigénom (špecifické pre pečeň

proteín - antinukleárne protilátky - ANA) s titrom vyšším ako 1:80 u dospievajúcich a viac ako 1:20 u detí;

- Typ 2 - tvorí približne 3-4% všetkých prípadov AIH, väčšina pacientov sú deti vo veku od 2 do 14 rokov. Detekujú sa protilátky proti mikrozómom pečene a obličiek (mikrozómy pečeňových obličiek - LKM-1);

- Typ 3 je charakterizovaný prítomnosťou protilátok proti rozpustnému hepatickému antigénu (Soluble Liver Antigen - SLA) a pečeňovému pankreatickému antigénu (LP).

Niektoré funkcie AIG s prihliadnutím na typy sú uvedené v tabuľke. 6-8.

Tabuľka 6-8. Klasifikácia a vlastnosti typov AIG

Ochorenie v 50-65% prípadov je charakterizované náhlym výskytom symptómov podobných vírusom hepatitídy. V niektorých prípadoch začína postupne a prejavuje sa únavou, anorexiou a žltačkou. Medzi ďalšie príznaky patrí horúčka, artralgia, vitiligo (porucha pigmentácie, ktorá má za následok vymiznutie melanínového pigmentu v určitých oblastiach kože) a krvácanie z nosa. Pečeň vyčnieva 3-5 cm od okraja klenby a je zhutnená, je tu splenomegália, zväčšená veľkosť brucha (Obr. 6-10, a). Spravidla sa zisťujú extrahepatické príznaky chronického ochorenia pečene: pavúk žily, teleangiectasias, erythema palmar. Niektorí pacienti majú vankúšovitý vzhľad: akné, hirsutizmus a ružové prúžky na stehnách a bruchu; 67% je diagnostikovaných s inými autoimunitnými ochoreniami: tyreoiditída Hashimoto, reumatoidná artritída atď.

Diagnóza je založená na detekcii syndrómov cytolýzy, cholestázy, hypergamaglobulinémie, zvýšenia koncentrácie IgG, hypoproteinémie, prudkého zvýšenia ESR, potvrdenej detekciou autoprotilátok proti hepatocytom.

Charakterizované syndrómom hypersplenizmu, jeho príznaky:

• pancytopénia (zníženie počtu všetkých krvných buniek): anémia, leukopénia, neutropénia, lymfopénia, trombocytopénia (s prudkým stupňom závažnosti sa objavuje syndróm krvácania);

• kompenzačná hyperplázia kostnej drene.

V diagnostike absolútnej dôležitosti inštrumentálne výskumné metódy (skenovanie, biopsia pečene, atď.)

Morfologické zmeny v pečeni s AIH sú charakteristické, ale nie špecifické. CG sa spravidla mení na multilobulárnu cirhózu (Obr. 6-10, b); charakterizované vysokým stupňom aktivity: periportálne

nekróza, porto-portálna alebo centroportálna nekróza mostíka, menej často - portálna alebo lobulárna hepatitída, hlavne lymfocytová infiltrácia s veľkým počtom plazmatických buniek, tvorba soketu (Obr. 6-10, c).

Obr. 6-10. AIG: a - dieťa s výsledkom cirhózy pečene; b - makropreparácia: makronodulárna cirhóza; c - mikroskopická vzorka: histologický obraz (farbenie hematoxylín-eozínom; χ 400)

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s CHB, cholecystitídou, Wilson-Konovalovovou chorobou, hepatitídou indukovanou liečivom, nedostatkom α-1-antitrypsínu atď.

Prideľte určitú a pravdepodobnú AIG. Prvá možnosť je charakterizovaná prítomnosťou vyššie uvedených indikátorov, vrátane zvýšenia titrov autoprotilátok. Okrem toho v krvnom sére nie sú žiadne vírusové markery, poškodenie žlčových ciest, depozícia medi v tkanive pečene, žiadna indikácia transfúzie krvi a použitie hepatotoxických liekov.

Pravdepodobná možnosť AIG je opodstatnená, keď existujúce príznaky umožňujú premýšľať o AIG, ale nie sú dostatočné na diagnostiku.

Základom je imunosupresívna liečba. Predpisovaný prednizón, azatioprín alebo ich kombinácie, ktoré umožňujú dosiahnuť klinickú, biochemickú a histologickú remisiu u 65% pacientov do 3 rokov. Liečba pokračuje najmenej 2 roky, aby sa dosiahli remisie pre všetky kritériá.

Prednizolón sa predpisuje v dávke 2 mg / kg (maximálna dávka je 60 mg / deň) s jeho postupným znižovaním o 5-10 mg každé 2 týždne v rámci týždenného monitorovania biochemických parametrov. Pri absencii normalizácie hladiny transamináz je azitioprín dodatočne predpísaný v počiatočnej dávke 0,5 mg / kg (maximálna dávka je 2 mg / kg).

Po roku od začiatku remisie je žiaduce zrušiť imunosupresívnu liečbu, ale len po kontrolnej biopsii punkcie pečene. Morfologická štúdia by mala indikovať absenciu alebo minimálnu aktivitu zápalových zmien.

S neúčinnosťou liečby glukokortikoidmi sa cyklosporín (Sandyummum neoral *) používa na perorálne podávanie od prvého roku života, ktorý sa uvoľňuje v roztoku 100 mg v 50 ml vo fľaši, kapsule 10, 25, 50 a 100 mg,

predpísať liek v dávke 2-6 mg / kg na deň (nie viac ako 15 mg / m2 za týždeň). Cyklofosfamid (cyklofosfamid *) sa predpisuje intravenózne v kvapkách v dávke 10-12 mg / kg 1 krát za 2 týždne, potom v tabletách 0,05 g 15 mg / kg 1 krát v 3-4 týždňoch, dávka už nie je 200 mg / kg.

Primárna rezistencia na liečbu sa pozorovala u 5-14% pacientov. Sú primárne predmetom konzultácií v centrách transplantácie pečene.

Primárna profylaxia nebola vyvinutá, sekundárna je včasná diagnostika, sledovanie pacientov (opísané nižšie) a dlhodobá imunosupresívna liečba.

Ochorenie bez liečby nepretržite pokračuje a nemá spontánnu remisiu - vzniká cirhóza pečene. Pri AIG typu 1 sú glukokortikoidy častejšie účinné a prognóza je relatívne priaznivá: v mnohých prípadoch je možné dosiahnuť predĺženú klinickú remisiu. Pri AIH typu 2 ochorenie zvyčajne postupuje rýchlo do cirhózy. Typ 3 nie je klinicky dobre definovaný a jeho priebeh nebol študovaný.

S neúčinnosťou imunosupresívnej liečby je pacientom indikovaná transplantácia pečene, po ktorej je 5-ročná miera prežitia viac ako 90%.

K71. Liečivá hepatitída.

Liečivá hepatitída je toxické poškodenie pečene, vrátane idiosynkratického (nepredvídateľného) a toxického (predvídateľného) ochorenia pečene vyvolaného liečivom spojeného s užívaním hepatotoxických liekov a toxických látok.

Etiológia a patogenéza

Pečeň hrá dôležitú úlohu v metabolizme xenobiotík (cudzích látok). Skupina enzýmov nachádzajúcich sa v endoplazmatickom retikule pečene, známa ako „cytochróm P450“, je najdôležitejšou skupinou metabolických enzýmov v pečeni. Cytochróm P450 absorbuje približne 90% toxických a liekových produktov.

Pečeň sa často stáva cieľom pre ich škodlivé účinky. Rozlišujú sa priame a nepriame typy poškodenia pečene.

Priamy typ poškodenia pečene závisí od dávky lieku a je dôsledkom účinku lieku na pečeňové bunky a ich organely. Medzi lieky s povinným hepatotoxickým účinkom závislým od dávky patria paracetamol a antimetabolity, ktoré vedú k nekróze hepatocytov. Tetracyklín, merkaptopurín, azatioprín, androgény, estrogény atď. Môžu tiež spôsobiť priame poškodenie pečene.

Pri užívaní nitrofuránov, rifampicínu, diazepamu, meprobamátu atď. Sa pozoruje nepriamy typ poškodenia pečene, ktorý nie je závislý od dávky liekov. Tento typ odráža individuálnu reakciu tela dieťaťa ako prejav precitlivenosti na liek.

Pečeň sa podieľa na metabolizme rôznych xenobiotík prostredníctvom biotransformačných procesov rozdelených do dvoch fáz.

• Prvá fáza - oxidačné reakcie, ktoré prebiehajú za účasti cytochrómov P450. Počas tejto fázy sa môžu tvoriť aktívne metabolity, z ktorých niektoré majú hepatotoxické vlastnosti.

• Druhá fáza, počas ktorej dochádza k konjugácii skôr vytvorených metabolitov s glutatiónom, sulfátom alebo glukuronidom, čo má za následok tvorbu netoxických hydrofilných zlúčenín, ktoré sa odstránia z pečene do krvi alebo žlče.

Zvláštnym miestom medzi toxickými léziami pečene je liek alebo liek, hepatitída. Ich tvorba sa vyskytuje častejšie ako dôsledok nekontrolovaného užívania liekov (Obr. 6-11, a). Prakticky každý liek môže spôsobiť poškodenie pečene a rozvoj hepatitídy rôznej závažnosti.

Toxíny možno rozdeliť na domáce a priemyselné. Vyrábajú priemyselné jedy organickej povahy (tetrachlórmetán, chlórovaný naftalén, trinitrotoluén, trichlóretylén atď.), Kovy a metaloidy (meď, berýlium, arzén, fosfor), insekticídy (dichlórdifenyltrichlóretán - DDT, karbofos atď.).).

Obr. 6-11. Liečivá hepatitída: a - tvorba liečivej hepatitídy s nekrózou hepatocytov; b - histologický obraz liekovej hepatitídy po liečbe akútnej leukémie (hematoxylín-eozínové farbivo; χ 400)

Zvlášť ťažké formy porážky hepatocytov sa vyvíjajú v prípade otravy takýmito látkami ako paracetamol, jedovatá mucha, biely fosfor, tetrachlórmetán, všetky produkčné jedy.

Typické formy poškodenia pečene s hepatotoxickými účinkami liekov sú uvedené v tabuľke č.

Tabuľka 6-9. Najčastejšie hepatotoxické účinky liekov

Liekové reakcie môžu byť prechodné, chronická hepatitída sa pozoruje zriedkavo. Funkčné pečeňové testy sa môžu normalizovať v priebehu niekoľkých týždňov (až 2 mesiace) po vysadení liekov, ale pri cholestatickej hepatitíde sa toto obdobie môže predĺžiť na 6 mesiacov. Žltačka vždy indikuje závažnejšie poškodenie pečene, môže sa vyvinúť akútne zlyhanie pečene.

Základom pre diagnostiku lekárskych lézií pečene je starostlivo zozbieraná história užívania liekov predpísaných alebo používaných ako samoliečba. Typicky sa časový interval medzi užitím lieku a nástupom ochorenia pohybuje od 4 dní do 8 týždňov.

Biopsia môže byť indikovaná v prípadoch podozrenia na predchádzajúcu patológiu pečene alebo v neprítomnosti normalizácie biochemických parametrov krvi (testy funkcie pečene) po prerušení liečby.

Je pozorovaná hemoragická nekomplexácia, závažná degenerácia hepatocytov (granulovaný a balónikový), polymorfizmus jadra hepatocytov, degeneratívne a nekrobiotické zmeny v jadrách hepatocytov (Obr. 6-11, b).

Možnosť diferenciálnych diagnóz zlyhania pečene, žltačky by sa mala zvážiť možnosť toxických účinkov liekov. Vyžaduje sa eliminácia iných príčin: vírusová hepatitída, ochorenia žlčových ciest, atď. V zriedkavých prípadoch je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s vrodenými metabolickými ochoreniami, ktoré môžu spôsobiť poškodenie pečene, glykogenózu typu I (Gyrkeho choroba),

Typ III (Cory disease), typ IV (Andersenova choroba), typ VI (Gersova choroba). Tieto ochorenia sú spôsobené nadmerným hromadením glykogénu v pečeňových bunkách. Chronické poškodenie pečene pri genéze liečiva by sa malo tiež odlišovať od lipidózy: Gaucherova choroba (založená na akumulácii dusíkatých cerebrozidov v retikulocytárnych bunkách) a Niemann-Pickova choroba (vyplývajúca z akumulácie fosfolipidov v bunkách retikuloendotelového systému fosfolipidov, hlavne sfingomyelínu). Je tiež potrebné vylúčiť galakto a fruktozémiu.

Povinná a hlavnou podmienkou liečby je úplné odmietnutie použitia hepatotoxického lieku.

Diéta s vysokým obsahom kalórií (90-100 kcal / kg za deň) bohatá na bielkoviny (2 g / kg denne) a sacharidy pomáha obnoviť funkčný stav pečene. Na terapeutické účely sa odporúčajú esenciálne fosfolipidy s membránovo stabilizujúcimi a hepatoprotektívnymi účinkami, ako aj inhibítory peroxidácie lipidov. Tiež je predpísaná kyselina tioktová.

lotu (kyselina lipoová *, lipamid *), ktorá redukuje toxické účinky liekov v dôsledku svojho antioxidačného účinku; pre deti staršie ako 12 rokov - flavonoid silibinín (Kars * 5) v dávke 5 mg / kg v 3 dávkach (nežúkajte dražé, užívajte po jedle s veľkým množstvom vody).

Prognóza závisí od toho, ako rýchlo sa liek, ktorý spôsobil poškodenie pečene, zruší. Typicky sa klinické prejavy a zmeny v biochemických parametroch normalizujú v priebehu niekoľkých dní, zriedkavo týždne.

Prognóza je vždy vážna, keď sa vytvorí obraz o chronickom poškodení pečene s hepatocelulárnou insuficienciou.

Prevencia chronickej hepatitídy

Primárna profylaxia nie je rozvinutá, sekundárna profylaxia spočíva v včasnom rozpoznaní a adekvátnej liečbe detí s akútnou vírusovou hepatitídou.

Rozsiahle zavedenie očkovania proti hepatitíde A a B vyrieši nielen akútnu, ale aj chronickú hepatitídu.

K71.7. Toxické poškodenie pečene s fibrózou a cirhózou pečene.

K74-. Kryptogénna fibróza a cirhóza pečene. K74.3. Primárna biliárna cirhóza. K74.4. Sekundárna cirhóza pečene. K74.5. Nešpecifikovaná biliárna cirhóza. K74.6. Iné a nešpecifikovaná cirhóza. P78.3. Cirhóza je vrodená.

Cirhóza pečene je chronické progresívne ochorenie charakterizované dystrofiou a nekrózou pečeňového parenchýmu, sprevádzané jeho nodálnou regeneráciou, difúznou proliferáciou spojivového tkaniva. Je to neskoré štádium rôznych ochorení pečene a ďalších orgánov, v ktorých je narušená štruktúra pečene a funkcie pečene sa nevykonávajú v plnom rozsahu, v dôsledku čoho sa vyvíja zlyhanie pečene.

Je potrebné rozlišovať cirhózu pečene od jej fibrózy. Fibróza - fokálna proliferácia spojivového tkaniva v rôznych léziách pečene: abscesy, infiltráty, granulomy atď.

V ekonomicky rozvinutých krajinách sa cirhóza pečene vyskytuje u 1% populácie, patrí medzi 6 hlavných príčin úmrtia pacientov vo veku 35 až 60 rokov. Každoročne zomrie 40 miliónov ľudí na vírusovej cirhóze pečene a hepatocelulárneho karcinómu, ktorý sa vyvíja na pozadí nosiča vírusu hepatitídy B. Pomer k ženskému pohlaviu je častejšie pozorovaný u mužov: 3: 1.

Atresia žlčových ciest je jednou z bežných príčin biliárnej cirhózy u detí, incidencia je 1 z 10 000 - 30 000 novorodencov.

Etiológia a patogenéza

Mnohé ochorenia pečene a ďalších orgánov, dlhodobé lieky (pozri Obr. 6-11, a, 6-12, a), atď., Vedú k cirhóze pečene. Okrem toho sú pri vzniku cirhózy dôležité ďalšie ochorenia:

• primárna biliárna cirhóza;

• parazitické ochorenia pečene: echinokokóza, schistosomiáza atď.;

• dedičné metabolické poruchy (hemochromatóza, hepatolentická degenerácia, galaktozémia, nedostatok α-1-antitrypsínu atď.);

• zhoršený venózny odtok z pečene (Budd-Chiariho syndróm, veno-okluzívne ochorenie, závažné srdcové zlyhanie pravej komory) atď.

Atresia žlčových ciest sa pripisuje vývojovým abnormalitám, ktoré sú vo väčšine prípadov spojené s hepatitídou in utero, často spôsobené jedným z reovírusov. U niektorých detí je výskyt tejto malformácie zapríčinený nepriaznivými faktormi, ktoré pôsobia na 4. až 8. týždeň vnútromaternicového života. Typicky majú tieto deti malformácie iných orgánov (zvyčajne obličiek, srdca, chrbtice). Niektoré deti majú súvislosť s trisomiou 13. a 18. párom chromozómov. Atresia je charakterizovaná úplným uzavretím intra- a extrahepatických žlčovodov v rôznych variantoch. Najčastejšie (v 70-80% prípadov) dochádza k intrahepatickej forme atresie.

Jedným z hlavných príznakov a komplikácií cirhózy je syndróm portálnej hypertenzie, ku ktorému dochádza v dôsledku zvýšeného tlaku v portálnej žile (žila, ktorá prináša krv z brušných orgánov do pečene) viac ako 5 mm Hg. V dôsledku zvýšeného tlaku v portálnej žile nemôže krv prúdiť z brušných orgánov a v týchto orgánoch dochádza k stagnácii krvi (Obr. 6-12, b).

Približné bunkové zloženie pečene: 70-80% - hepatocyty, 15% - endotelové bunky, 20-30% - Kupfferove bunky (makrofágy), 5-8% - Ito bunky (Obr. 6-13, a). Ito bunky (synonymá: stelátové bunky pečene, tukové bunky, lipocyty) umiestnené v perisinusoidálnom priestore Diss hrajú kľúčovú úlohu v patogenéze cirhózy pečene. Ako hlavné bunky spojivového tkaniva v pečeni tvoria extracelulárnu matricu, ktorá normálne akumuluje lipidy. Keď dôjde k poškodeniu pečene, Ito bunky začnú produkovať kolagén typu I a cytokíny, čím sa získajú vlastnosti podobné fibroblastom (Obr. 6-13, b). Tento proces prebieha za účasti hepatocytov a Kupfferových buniek.

Obr. 6-12. Cirhóza pečene: a - etiologické faktory; b - portálový systém pečene a mechanizmus tvorby portálnej hypertenzie

Patogenéza cirhózy pečene je znázornená na obr. 6-13, b, ale približne 10 až 35% pacientov s etiológiou a patogenézou cirhózy zostáva neznámych.

1 Obr. 6-13. - časť pečeňového lolu a jeho bunkové zloženie; b - patogenéza cirhózy pečene

Zmeny v pečeni pri cirhóze zvyčajne difúzne, len pri biliárnej cirhóze, môžu byť ohniskové. Úmrtie hepatocytov spojených so zápalom a fibrózou vedie k narušeniu normálnej architektúry pečene: úbytok normálnej pečeňovej cievnej siete s rozvojom portocavalných skratov a tvorbou regeneračných uzlín konzervovaných hepatocytov (Obr. 6-14, a), a nie normálnych pečeňových lalokov detekovaných pri pitve alebo in vivo pomocou MRI (Obr. 6-14, b).

Obr. 6-14. Zmeny v pečeni v cirhóze: a - makropreparácia mikronodulárnej cirhózy; b - MRI pečene: šípka označuje regeneračný uzol

Atrézia extrahepatického žlčového traktu je izolovaná (bez alebo v kombinácii s atresiou žlčníka), atresia intrahepatických žlčových ciest (bez alebo v kombinácii s atresiou extrahepatálnych žlčovodov), celková atresia. Klasifikácia cirhózy je uvedená v tabuľke. 6-10.

Tabuľka 6-10. Klasifikácia cirhózy

Pri primárnej žlčovej cirhóze, ktorá sa prejavuje zápalom žlčových ciest pečene so zhoršeným odtokom žlče, sa pozoruje žltačka, svrbenie, horúčka a iné príznaky. Biliárna cirhóza spojená s vrodenou atréziou žlčových ciest sa vytvára rýchlo, čo vedie k smrti pri absencii chirurgického zákroku zo zdravotných dôvodov.

Alkoholická cirhóza pečene sa vyvíja u jedincov, ktorí dlhodobo pijú alkoholické nápoje v nadmerne veľkých dávkach, nie je považovaný za detskú hepatológiu.

Cirhóza pečene u starších detí sa vyvíja pomaly a najprv sa môže vyskytnúť bez príznakov. Značky uvedené v tab. 6-11, sa spravidla vyvíjajú postupne a nepozorovane pre dieťa, dlhodobo trpia chronickým ochorením pečene alebo inými orgánmi a pre rodičov.

Hepatomegália sa pozoruje pri nástupe ochorenia. Postupná deštrukcia hepatocytov, fibróza ako progresia základného ochorenia vedie k zníženiu veľkosti pečene. Zvlášť charakterizované znížením veľkosti pečene v cirhóze spôsobenej vírusovou a autoimunitnou hepatitídou.

Tabuľka 6-11. Príznaky cirhózy

Komplikácie cirhózy sú syndróm portálnej hypertenzie (Tabuľka 6-12), kŕčové žily dolných končatín, krvácanie z rozšírených žíl pažeráka, hepatálna kóma.

Tabuľka 6-12. Diagnóza syndrómu portálnej hypertenzie

Kŕčové žily dolných končatín - komplikácia cirhózy pečene, prejavujúca sa bolesťou končatín, viditeľným a výrazným zvýšením žíl. Krvácanie z rozšírených žíl pažeráka sa prejavuje uvoľňovaním krvi z úst a / alebo sčernaním výkalov. Hepatálna kóma - poškodenie mozgu, ktoré sa vyvíja v dôsledku akumulácie veľkého množstva toxických látok v krvi, sa spravidla vyvíja s dekompenzovanou cirhózou; Hlavné príznaky syndrómu hepatocelulárneho zlyhania sú uvedené v tabuľke č. 6-13.

Tabuľka 6-13. Príznaky syndrómu hepatocelulárneho zlyhania

Syntéza cytolýzy, cholestázy, zápalu a neskoršieho hepatodepresívneho syndrómu (pozri tabuľku 1-8) je detekovaná v biochemickej analýze.

Ultrasonografia opisuje mikronodulárne (Obr. 6-15, a) alebo makronodulárne (Obr. 6-15, b) typy cirhózy pečene. Histologické synonymá pre tieto názvy:

• cirhóza malých uzlín - charakterizovaná tvorbou malých uzlíkov (priemer približne 1 mm);

• cirhóza veľkého miesta - v oblastiach predchádzajúcej deštrukcie architektúry pečene sa zistia veľké fibrózne jazvy.

Klasický makrodrug pečene, ktorá jasne predstavuje biliárnu cirhózu, je znázornený na obr. 6-15, c.

V priebehu života dieťaťa môže biopsia indikovať s cirhózou pečene, ktorá odhalí závažné dystrofické zmeny v hepatocytoch, cholestáze, ložiskách rastu spojivového tkaniva (vláknité uzliny), medzi ktorými sa nachádzajú ostrovy pečene (Obr. 6-15, d).

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s ochoreniami pečene spôsobenými poruchami výživy a metabolizmu: mastnou hepatózou, glykogenózou, amyloidózou, cystickou fibrózou atď. Eliminovať nádory, abscesy, parazitické ochorenia pečene.

Základné princípy liečby cirhózy sú nasledovné.

• Eliminácia príčin vedúcich k cirhóze (etiotropická liečba): antivírusová liečba (vírusová hepatitída), abstinencia (alkoholická cirhóza), prerušenie liečby (lieková hepatitída).

Obr. 6-15. Cirhóza pečene podľa ultrazvuku: - mikronodulárny; b - makronodulárne: vrodená atrézia žlčových ciest s tvorbou cirhózy: c - makropreparácia; g - mikrodrug (farba hematoxylín-eozín; χ 400)

• Liečba pokročilých komplikácií cirhózy: symptomatická liečba hepatálnej encefalopatie, syndrómu portálnej hypertenzie atď.

• Patogénne: odstránenie nadbytku železa a medi (hemochromatóza, Wilson-Konovalovova choroba), imunosupresívna liečba (AIH), liečba cholestázy (primárna biliárna cirhóza).

Pri stanovenej diagnóze atrézie žlčových ciest je liečba operatívna: choledochojejunostómia alebo protoenterostómia (operácia Kasai - vytvorenie priamej anastomózy medzi otvoreným povrchom pečene v dekapsulovanom povrchu pečene).

v oblasti brány a čriev), transplantácii pečene. Pred operáciou je liečba podporná. Glukokortikoidy sú neúčinné, rovnako ako iné lieky. Súčasne by sa mal vitamín K podávať raz týždenne parenterálne, pravidelne vykonávať kurzy hepatoprotektorov, vitamíny E, D.

Liečba komplikácií cirhózy

Ascites (hlavné odporúčania):

• prísny odpočinok na lôžku;

• hyponatrická diéta: s minimálnym a miernym ascites - obmedzenie príjmu soli na 1,0-1,5 g / deň; s intenzívnym ascites - až 0,5-1,0 g / deň;

• obmedzenie príjmu tekutiny na 0,8-1,0 litra denne;

• diuretická liečba: antagonisti aldosterónu a natriuretiká;

• terapeutická paracentéza (3-6 l) s intravenóznym podaním roztoku albumínu (v množstve 6-8 g na 1 l odstránenej ascitickej tekutiny);

• ultrafiltrácia s použitím peritoneálne-venózneho skratu, transjugulárneho intrahepatického portosystémového skratu;

Diuretiká. Hydrochlorotiazid (hypothiazid *) v tabletách a kapsulách sa predpisuje deťom od 3 do 12 rokov v dávke 1-2 mg / kg denne na 1 príjem. Hypokalémii sa dá vyhnúť použitím prípravkov obsahujúcich draslík, alebo konzumáciou potravín bohatých na draslík (ovocie, zelenina).

Spironolaktón (veroshpiron *, aldaktón *, veropylaktón *) v tabletách, kapsulách, počiatočnej dennej dávke - 1,33 mg / kg, maximálne - 3 mg / kg v 2 dávkach, alebo 30-90 mg / m2, priebeh - 2 týždne, Kontraindikované v detstve.

Furosemid (lasix *) v tabletách 40 mg a granuly na prípravu suspenzií, ampulky 1% - 2 ml. Novorodenci majú predpísané dávkovanie 1-4 mg / kg denne 1-2 krát, 1-2 mg / kg intravenózne alebo intramuskulárne 1-2 krát denne, deti 1-3 mg / kg denne, dospievajúci vo veku 20 až 20 rokov. -40 mg / deň.

Diuretiká sú predpísané ráno. Vyžaduje sa na monitorovanie hladiny draslíka v sére, EKG.

Kritériom účinnosti liečby je pozitívna vodná bilancia, ktorá predstavuje 200-400 ml / deň s malým množstvom ascitu a 500-800 ml / deň - so syndrómom ejakulácie u starších detí. Paracentéza sa vykonáva podľa prísnych indikácií (s veľkým množstvom tekutiny) pri súčasnom podávaní albumínu v množstve 4-5 g IV. S neúčinnosťou liekovej terapie je možná chirurgická liečba (bypass).

Kľúčové odporúčania pre krvácanie z rozšírených žíl pažeráka

• Hemostatická liečba (kyselina ε-aminokaprónová, Vikasol *, glukonát vápenatý, dicín *, hmotnosť červených krviniek).

• Obnova cirkulujúceho objemu krvi (roztok albumínu, plazma).

• Farmakologické zníženie portálneho tlaku (vazopresín, somatostatín, oktreotid).

• Mechanická tamponáda pažeráka (Sengstaken-Blackmoreova sonda).

• Endoskopické metódy na zastavenie krvácania (skleroterapia etanolamínom, polidocanol, ligácia žíl trupov).

• Transjugulárny intrahepatický portosystémový skrat.

• Prevencia stresových vredov gastrointestinálneho traktu (H2 blokátory histamínové receptory, PPI).

• Prevencia pečeňovej encefalopatie (laktulóza, sifónové enemázy).

• Prevencia spontánnej bakteriálnej peritonitídy (antibiotiká).

Základné farmakologické činidlá pre hemoragický syndróm

kyselina e-aminokaprónová na intravenózne podávanie a v granulách na prípravu suspenzie na perorálne podávanie, denná dávka pre deti do 1 roka - 3 g; 2-6 rokov - 3-6 g, 7-10 rokov - 6-9 g

Menadione bisulfát sodný (vikasol *) 1% roztok predpísaný deťom do 1 roka - pri 2-5 mg / deň, 1-2 roky - 6 mg / deň, 3-4 roky - 8 mg / deň, 5-9 rokov - 10 mg / deň, 10-14 rokov - 15 mg / deň. Trvanie liečby je 3-4 dni, po 4-dňovej prestávke sa priebeh opakuje.

Etamzilat (Ditsinon *) vyrobený v tabletách po 250 mg a vo forme 12,5% roztoku v ampulkách po 2 mg (250 mg v ampulke) na intramuskulárne a intravenózne podanie. V prípade krvácania sa deťom do 3 rokov injekčne aplikuje 0,5 ml každé 4 - 7 rokov - 0,75 ml, 8 - 12 rokov - 1 - 1,5 ml a 13 - 15 rokov - 2 ml. Táto dávka sa opakuje každých 4 až 6 hodín počas 3 až 5 dní. Ďalšia liečba dikynónom * môže pokračovať v tabletách (denná dávka - 10-15 mg / kg): pre deti do 3 rokov - 1/4 tablety, 4 - 7 rokov - 1/2 tablety, 8-12 rokov - 1 tableta a 13-15 rokov - 1,5-2 tablety 3-4 krát denne.

Činidlom na posilnenie cievnej steny je flavonoid troxerutín, kyselina askorbová + rutozid (askorutín *).

Na zníženie portálového tlaku sa používa desmopresín (minirín *) - analóg prirodzeného hormónu arginín-vazopresín, 100-200 mg za noc.

Liečbu zhubného nádoru pečene vykonávajú odborníci onkologického centra. Indikácie splenektómie

Segmentová extrahepatická portálna hypertenzia.

• Ťažká hypersplenizmus pri hemoragickom syndróme.

• Slabý fyzický a sexuálny vývoj detí s cirhózou pečene.

• Obrie splenomegália so silnou bolesťou (srdcové infarkty, perisplenitída).

Liečba spontánnej bakteriálnej peritonitídy sa uskutočňuje cefalosporínmi III-IV generácie.

Radikálna liečba cirhózy je transplantácia pečene.

Základom sekundárnej prevencie je včasná etiotropická a patogenetická liečba akútnej a chronickej hepatitídy.

Prevencia cirhózy je v podstate terciárna a kvartérna, pretože vykonávajú liečbu zameranú na stabilizáciu patologického procesu v pečeni, prevenciu exacerbácií, zníženie rizika vzniku a progresie komplikácií. Deti by mali byť pod dynamickým dohľadom na špecializovaných klinikách a centrách av ambulantnom prostredí pod dohľadom pediatra a gastroenterológa. Imunizácia sa uskutočňuje striktne individuálne.

Prevencia komplikácií, ako je prvé krvácanie z kŕčových žíl pažeráka, je možné pomocou endoskopického vyšetrenia aspoň raz za 2 až 3 roky, aby sa dynamicky pozoroval ich pravdepodobný vývoj. Stav pacientov s počiatočným štádiom kŕčových žíl pažeráka sa kontroluje endoskopicky 1 každé 1-2 roky. Preventívna liečba sa vykonáva so stredne ťažkou a ťažkou liečbou.

Prognóza cirhózy pečene je nepriaznivá a spravidla neistá a nepredvídateľná, pretože závisí od príčiny cirhózy, veku pacienta, štádia ochorenia, možnosti nepredvídateľných smrteľných komplikácií. Cirhóza je sama osebe nevyliečiteľná (s výnimkou prípadov, keď sa uskutočnila transplantácia pečene), avšak správna liečba cirhózy umožňuje dlhodobo (20 rokov alebo viac) kompenzovať ochorenie. Súlad s diétou, tradičnými a alternatívnymi metódami liečby (Obr. 6-16), odmietnutie zlých návykov významne zvyšuje šance pacienta na kompenzáciu ochorenia.

Obr. 6-16. Možnosti liečby pre pacientov s cirhózou pečene

Bez chirurgickej liečby u detí s atresiou žlčových ciest uhynú v 2. až 3. roku života. Čím skôr operácia, tým lepšia prognóza. Približne 25-50% detí, ktoré boli v ranom veku, prežije 5 rokov alebo viac, keď podstúpia transplantáciu pečene. Výsledok závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti zápalového a sklerotického procesu v pečeni.

K72. Hepatálna insuficiencia. K72.0. Akútne a subakútne zlyhanie pečene. K72.1. Chronické zlyhanie pečene. K72.9. Nešpecifikovaná hepatálna insuficiencia.

Hepatálna insuficiencia je komplex príznakov charakterizovaných poruchou jednej alebo viacerých funkcií pečene, vyplývajúcich z poškodenia parenchýmu (hepatocelulárneho alebo hepatocelulárneho syndrómu). Portosystémová alebo hepatická encefalopatia je komplex symptómov porúch centrálneho nervového systému, ktorý sa vyskytuje pri zlyhaní pečene s hlbokým porušením mnohých životne dôležitých funkcií pečene.

Úmrtnosť na zlyhanie pečene je 50-80%. Pri akútnom zlyhaní pečene je možné vyvinúť hepatickú encefalopatiu, ktorá je zriedkavá pri akútnych ochoreniach pečene, ale mortalita môže dosiahnuť 80-90%.

Etiológia a patogenéza

Akútne zlyhanie pečene sa vyskytuje v ťažkých formách vírusovej hepatitídy A, B, C, D, E, G, otrave hepatotropnými jedmi (alkohol, niektoré lieky, priemyselné toxíny, mykotoxíny a aflatoxíny, oxid uhličitý atď.). Jej príčiny môžu byť herpes vírusy, cytomegalovírus, infekčný vírus mononukleózy, herpes zoster, vírus Coxsackie, pôvodca osýpok; septikémia s abscesmi pečene. Bolo popísané akútne zlyhanie pečene u toxickej hepatózy (Rayov syndróm, stav po vypnutom tenkom čreve), Wilson-Konovalovova choroba, syndróm Budd-Chiariho syndróm.

Budd-Chiariho syndróm (ICD-10 kód - I82.0) sa vyvíja v dôsledku postupného zužovania alebo zatvárania pečeňových žíl. Na základe tromboflebitídy pupočníkovej žily a kanála Arancia, ktorý prúdi do úst ľavej žily pečene, môže začať syndróm Badd-Chiari v ranom detstve. Výsledkom je, že pečeň vyvíja stagnáciu s kompresiou pečeňových buniek.

Reyov syndróm (ICD-10 kód - G93.7) - akútna encefalopatia s cerebrálnym edémom a mastnou infiltráciou pečene, vyskytujúca sa u predtým zdravých novorodencov, detí a adolescentov (najčastejšie vo veku 4 - 12 rokov), spojených s predchádzajúcou vírusovou infekciou (napr., ovčie kiahne alebo chrípka typu A) a užívanie liekov obsahujúcich kyselinu acetylsalicylovú.

Chronické zlyhanie pečene je dôsledkom progresie chronických ochorení pečene (hepatitída, cirhóza pečene, zhubné nádory pečene atď.). Hlavné etiologické faktory sú uvedené na obr. 6-17, a.

Základom patogenézy zlyhania pečene sú dva procesy. Po prvé, ťažká dystrofia a rozšírená nekrobóza hepatocytov vedú k významnému zníženiu funkcie pečene. Po druhé, vzhľadom na početné kolaterály medzi portálom a vena cava, významná časť absorbovaných toxických produktov vstupuje do systémového obehu a obchádza pečeň. Otrava je spôsobená neneutralizovanými produktmi rozkladu proteínov, konečnými produktmi metabolizmu (amoniak, fenoly).

Výskyt hepatálnej encefalopatie pri zlyhaní pečene je spojený so zhoršenou homeostázou, stavom acidobázickej rovnováhy a zložením elektrolytov v krvi (respiračná a metabolická alkalóza, hypokalémia, metabolická acidóza, hyponatrémia, hypochlorémia, azotémia). Cerebrotoxické látky vstupujú do systémového obehu z gastrointestinálneho traktu a pečene: aminokyseliny a produkty ich rozkladu (amoniak, fenoly, merkaptány); produkty hydrolýzy a oxidácie sacharidov (kyselina mliečna, kyselina pyrohroznová, acetón); produkty metabolizmu tukov; falošné neurotransmitery (asparagín, glutamín), ktoré majú toxické účinky na centrálny nervový systém. Mechanizmus poškodenia mozgového tkaniva je spojený s dysfunkciou astrocytov, ktoré tvoria približne 30% mozgových buniek. Astrocyty hrajú kľúčovú úlohu pri regulácii priepustnosti hematoencefalickej bariéry, pri zabezpečení transportu neurotransmiterov do neurónov mozgu a pri deštrukcii toxických látok (najmä amoniaku) (Obr. 6-17, b).

Obr. 6-17. Chronické zlyhanie pečene a hepatická encefalopatia: a - etiológia zlyhania pečene; b - mechanizmus tvorby pečeňovej encefalopatie

Výmena amoniaku. U zdravých ľudí v pečeni sa amoniak premieňa na kyselinu močovú v Krebsovom cykle. Pri reakcii glutamátu na glutamín, ktorý je sprostredkovaný enzýmom glutamátsyntetázou, je nevyhnutné. Pri chronickom poškodení pečene sa znižuje počet funkčných hepatocytov, čo vytvára predpoklady pre hyperamonémiu. Keď dôjde k portosystémovému posunu, amoniak, ktorý obchádza pečeň, vstupuje do systémového obehu - dochádza k hyperamonémii. Amoniak pôsobením

v mozgu vedie k narušeniu fungovania astrocytov, čo spôsobuje ich morfologické zmeny. V dôsledku toho, keď dôjde k zlyhaniu pečene, opuch mozgu, zvýšený intrakraniálny tlak.

V podmienkach cirhózy pečene a portosystémového posunu sa zvyšuje aktivita glutamátsyntetázy kostrových svalov, kde sa začína proces ničenia amoniaku. To vysvetľuje pokles svalovej hmoty u pacientov s cirhózou pečene, čo tiež prispieva k hyperamonémii. Procesy metabolizmu a vylučovania amoniaku sa vyskytujú v obličkách.

Klinický obraz sa prejavuje poruchami vedomia a kognitívnych funkcií, ospalosťou, monotónnou rečou, trasom, diskoordináciou pohybov. Zvlášť dôležité príznaky sú rýchly pokles veľkosti pečene, jej zmäkčenie a citlivosť pri palpácii. V záložke. 6-14 stručne zhrnuli klinické prejavy štádií zlyhania pečene a encefalopatie, v tabuľke sú rozdiely medzi akútnym a chronickým zlyhaním pečene. 6-15.

Tabuľka 6-14. Klasifikácia štádií zlyhania pečene a encefalopatie

Tabuľka 6-15. Diferenciálna diagnostika akútneho a chronického zlyhania pečene

Pečeňovej kóme predchádza všeobecné vzrušenie, ktoré sa mení na depresiu vedomia: strnulosť a strnulosť, potom dôjde k úplnej strate. Objavujú sa meningeálne javy, patologické reflexy (uchopenie, sanie), nepokoj, kŕče. Dýchanie sa stáva arytmickým, ako Kussmaul alebo Chein-Stokes. Pulzný malý, nepravidelný. Z úst az

koža vyžaruje pečeňový zápach (feter hepatica) v dôsledku uvoľňovania metylmerkaptanu; zvýšenie žltačky a hemoragického syndrómu, ascites a hypoproteinemický edém (Obr. 6-18, a). Klinické prejavy dekompenzovaných a terminálnych štádií sú na obr. 6-18, bd. Termín „malígna forma“ (najzávažnejšia forma) označuje kvalitatívne nový klinický stav, ktorý sa vyskytuje u pacientov s vírusovou hepatitídou B v prípade, že sa u nich vyvinie masívna alebo submassive jaterná nekróza.

Obr. 6-18. Hepatálna insuficiencia: a - klinické prejavy; a a b - dekompenzovaná fáza; v terminálnom štádiu ("plávajúca očná guľa"); g - hepatálna kóma

Počas nasledujúcich 2-3 dní sa vyvíja hlboká hepatálna kóma. Niekedy sa vyskytne kóma, obchádzajúca fázu excitácie.

Vykonávať laboratórne a inštrumentálne štúdie.

• Vo všeobecnosti krvný test odhalí anémiu, leukocytózu, trombocytopéniu, zvýšenú ESR.

• Biochemická štúdia diagnostikuje bilirubinémiu, azotémiu, hypoalbuminémiu, hypocholesterolémiu, zvyšuje hladiny ALT, AST, ALP, znižuje hladiny fibrinogénu, draslíka, sodíka, protrombínového indexu, metabolickej acidózy.

• Ultrasonografia, CT vyšetrenie pečene odhaľuje zmenu veľkosti a štruktúry pečeňového parenchýmu.

Morfologické zmeny v pečeni sa týkajú všetkých zložiek tkaniva: parenchýmu, retikuloendotelu, stromatu spojivového tkaniva a v menšej miere žlčových ciest.

Existujú tri varianty akútnej formy ochorenia:

- akútna cyklická forma;

- cholestatickú (pericholangiolitickú) hepatitídu;

- masívna nekróza pečene.

Závažnosť morfologických zmien závisí od závažnosti a etiológie ochorenia (Obr. 6-19, a, b). Vo výške ochorenia prevládajú alternatívne, exsudatívne procesy a v období zotavenia prevládajú procesy proliferácie a regenerácie.

Obr. 6-19. Nekróza pečene, makro a mikro prípravkov: a - etiológia nie je známa; b - adenovírusová etiológia; v - χ 250; d - χ 400 (farbivo hematoxylín-eozín)

U cholestatickej (pericholangiolitickej) hepatitídy sa morfologické zmeny týkajú hlavne intrahepatických žlčových ciest (cholangiolitis a periholangiolitis).

Nekróza pečene je extrémnou mierou zmeny v pečeni, ktorá môže byť masívna, keď zomrie takmer celý epiteum pečene, alebo je na okraji okraja lobúl, alebo submassive, v ktorom je väčšina hepatocytov vystavená nekrobióze, hlavne v strede lalokov (obr. 6-19)., c, d)

Na účely diferenciálnej diagnostiky je potrebné vylúčiť extrahepatické príčiny vzniku symptómov z CNS. Hladina amoniaku v krvi sa stanoví, keď je pacient prijatý do nemocnice s cirhózou pečene a so znakmi poškodenia CNS. Je potrebné stanoviť prítomnosť týchto patologických stavov v anamnéze pacienta ako metabolické poruchy, gastrointestinálne krvácanie, infekcie a zápchu.

Keď sa objavia príznaky hepatálnej encefalopatie, diferenciálna diagnóza sa vykonáva s ochoreniami, ktoré zahŕňajú nasledujúce.

• intrakraniálne patologické stavy: subdurálny hematóm, intrakraniálne krvácanie,

mozgová príhoda, absces mozgu.

• Infekcie: meningitída, encefalitída.

• Metabolická encefalopatia, vyvinutá na pozadí hypoglykémie, porúch elektrolytov, urémie.

• Hyperamonémia spôsobená vrodenými abnormalitami močového traktu.

• Toxická encefalopatia spôsobená príjmom alkoholu, akútnou intoxikáciou, Wernickovou encefalopatiou.

• Toxická encefalopatia, ktorá sa vyskytla na pozadí medikácie: sedatíva a antipsychotiká, antidepresíva, salicyláty.

Liečba je obmedziť množstvo bielkovín v potrave, vymenovanie laktulózy. Pacienti s hepatálnou encefalopatiou sú kandidátmi na transplantáciu pečene.

V komplexe liečebných opatrení zlyhania pečene existujú štádiá (obr. 6-20), ako aj základná (štandardná) liečba a rad radikálnejších prostriedkov na očistenie tela od toxických metabolických produktov, ako aj náhradných (dočasných alebo trvalých) funkcií. postihnutých pečene.

Základná terapia akútneho zlyhania pečene je zameraná na korekciu elektrolytu, energetickú bilanciu, acidobázický stav, vitamíny a kofaktory, poruchy systému zrážania krvi, hemoakrkuláciu, elimináciu hypoxie, prevenciu komplikácií, prevenciu absorpcie produktov hnilobného rozkladu z čreva. Použitie glukokortikoidov sa vzťahuje na základnú terapiu.

Všeobecné zásady liečby pacientov s akútnym zlyhaním pečene

• Individuálna post zdravotná sestra.

• Každú hodinu monitorujte močenie, hladinu glukózy v krvi a vitálne funkcie.

Obr. 6-20. Fázy liečby hepatálnej encefalopatie

• 2-krát denne kontrolujte sérový draslík.

• Krvný test, stanovenie kreatinínu, albumínu, denné hodnotenie koagulogramu.

Všeobecné zásady liečby pacientov s chronickým zlyhaním pečene

• Aktívne monitorovanie stavu pacienta s prihliadnutím na závažnosť príznakov encefalopatie.

• Denné váženie pacienta.

• Denné hodnotenie rovnováhy tekutín opitých a vylučovaných za deň.

• Denné stanovenie krvných testov, elektrolytov, kreatinínu.

• Stanovenie bilirubínu, obsahu albumínu AST, ALT, alkalického fosfátu dvakrát týždenne.

• Coagulogram, obsah protrombínu.

• Posúdenie potreby a možnosti transplantácie pečene v konečnom štádiu cirhózy.

Liečba pečeňovej encefalopatie

• Eliminácia provokujúcich faktorov.

• Zastavenie gastrointestinálneho krvácania.

• Potlačenie rastu proteolytickej mikroflóry v hrubom čreve a liečba infekčných ochorení.

• Normalizácia porúch elektrolytov.

• Zníženie stupňa hyperamonémie:

a) zníženie amoniakogénneho substrátu:

- čistenie tráviaceho traktu (sifónové klystýry, preháňadlá);

- znížený príjem proteínov;

b) viazanie amoniaku v krvi:

c) potlačenie tvorby amoniaku:

- širokospektrálne antibiotiká;

- acidifikácia črevného obsahu laktulózou. Na zníženie amoniaku sa odporúča enemas.

alebo použitie laxatív na vyprázdnenie čreva najmenej 2 krát denne. Na tento účel je predpísaná laktulóza (normáza *, duphalac *) v sirupe, 20-50 ml perorálne každú hodinu, kým sa neobjaví hnačka, potom 15-30 ml 3-4 krát denne. Na použitie pri klystírovaní liečiva do 300 ml zriedeného v 500-700 ml vody.

Pred prepustením pacienta z nemocnice by sa dávka laktulózy mala znížiť na 20-30 ml cez noc s možným následným zrušením v ambulantnej fáze.

Nasledujúce opatrenia sa považujú za radikálne spôsoby liečby: masívne odstránenie toxických produktov z krvi pacienta.

• Náhradné transfúzie.

• Dočasná (alebo trvalá) náhrada pečene pacienta mimotelovým spojením xeno-pečene (prasa), krížového obehu.

• Hetero a ortotopická transplantácia pečene.

Najlepší spôsob, ako zabrániť zlyhaniu pečene je zabrániť riziku vzniku cirhózy alebo hepatitídy. To si vyžaduje špecifickú imunizáciu, je dôležité zachovať zdravý životný štýl, pravidlá osobnej hygieny, diétnu terapiu.

Zavedenie špecifického imunoglobulínu v prípade náhodnej transfúzie infikovanej krvi a pri narodení dieťaťa v matke-nosiči HBsAg alebo pacientovi s hepatitídou B umožní pasívnu imunizáciu. Aktívna imunizácia - očkovanie dieťaťa v prvý deň po narodení, neočkované deti akéhokoľvek veku, ako aj osoby z rizikových skupín: odborní lekári (lekári, pracovníci v núdzi, vojenskí pracovníci atď.), Ľudia na hemodialýze, atď. rokov). Očkovanie proti vírusovej hepatitíde B chráni pred infekciou hepatitídou D.

Odstránením príčiny zlyhania pečene je možné znížiť prejavy hepatálnej encefalopatie. Chronická hepatálna kóma je smrteľná, ale akútna hepatocelulárna insuficiencia je niekedy možná. S rozvojom hepatálnej encefalopatie môže mortalita dosiahnuť 80-90%.