Perkusie v pečeni (Obr. 429)
Poloha pečene v brušnej dutine je taká, že susedí s hrudnou stenou iba časťou horného predného povrchu.
Obr. 429. Perkutorny hranice pečene na topografických linkách. Na tieňových bodkách pečene označujú hranice absolútnej otupenosti pečene, rozdiel medzi relatívnou a absolútnou otupenosťou pečene je 1-2 cm (jeden alebo dva rebrá), čo závisí od typu ústavy.
ty. Jej horná časť, podobne ako kopula bránice, sa odkláňa od hrudnej steny hlboko do hrudnej dutiny, čiastočne sa skrýva za pľúcami. Blízkosť pečene, ako hustý orgán, do nosových orgánov vzduchu (pľúc na vrchu, čreva a žalúdka zdola) vytvára priaznivé podmienky na stanovenie hraníc, veľkosti a konfigurácie.
Perkuse pečene používa obvyklé topografické referenčné body - rebrá a podmienené zvislé čiary hrudníka. Najprv sa určujú horné a dolné hranice pečene, nad ktorými sú dve hranice pečeňovej otupenosti - relatívna a absolútna.
Relatívna jaterná otupenosť je hranica medzi jasným pľúcnym zvukom a otupením v dôsledku hlboko ležiacej kopule diafragmy. Táto hranica sa blíži pravde, často sa zhoduje s hranicou určenou ultrazvukom a počítačovou tomografiou. Avšak, perkutorno táto hranica nie je vždy ľahké nájsť, pretože hĺbka umiestnenia, najmä u plných pacientov a hypersthenics. Preto sa v praxi často obmedzujú na určenie iba absolútnej pečeňovej otupenosti, tj hornej hranice pečene, ktorá nie je pokrytá okrajom pľúc, čo zodpovedá dolným hraniciam pľúc. Existuje mnoho príkladov na klinike, keď je dolný okraj pľúc „na mieste“ a kupola diafragmy je výrazne zvýšená smerom nahor. Toto sa pozoruje počas relaxácie bránice, subfrenického abscesu, echinokokózy pečene a rakoviny pečene. V týchto prípadoch môže byť chyba pri určovaní veľkosti pečene významná.
Relatívna pečeňová otupenosť sa určuje predovšetkým pravou strednou klavikulárnou líniou, potom axilárnou a lopatkovou líniou, pričom sa používa stredný hlasný perkusus. Nárazová sila závisí od fyzického vývoja osoby: čím väčšia je, tým silnejšia by mala byť rana do meradla prstov až do bodu silného palpačného perkusie. To je dosiahnuté penetrácia perkusie vlny do hĺbky 7-9 cm.
Perkusie začínajú od medzikrížneho priestoru v strede
primárna línia s prstom pohybujúcim sa smerom dole o 1-1,5 cm, je potrebné brať do úvahy len určitý rozdiel v zvuku nad rebrami a medzirebrovými priestormi, a tiež to, že prechod z jasného pľúcneho zvuku na matný bude postupný. Najprv viditeľné
otupenie na pozadí jasného pľúcneho zvuku bude korešpondovať s hranicou relatívnej pečeňovej otupenosti, pre presnosť je lepšie perkusiu opakovať 2-3 krát. Na axilárnej línii začína perkusie od rebra IV-V, pozdĺž lopatkovej čiary od stredu lopatky.
Horný limit relatívnej pečeňovej otupenosti v strednej klavikulárnej línii av tichom dýchaní u zdravého človeka je na úrovni rebra V, je označený pozdĺž horného okraja prstového pleessimetra. Horná hranica pozdĺž stredovej axilárnej línie je na úrovni rebra VII, pozdĺž lopatkovej čiary na rebre IX.
Na stanovenie hornej hranice absolútnej pečeňovej otupenosti sa aplikuje tichý perkusia podľa princípu stanovenia dolného okraja pľúc. Hranica hornej absolútnej pečeňovej otupenosti v strednej klavikulárnej línii je na šiestom rebre (dolný okraj šiesteho alebo horného okraja siedmeho rebra), na stredovej axilárnej línii na ôsmom okraji, na lopatkovom okraji - na desiatom okraji. do 1 - 2 hrán
Percussion spodnej hranice absolútnej pečeňovej otupenosti na prednej strane a na boku predstavuje určité ťažkosti spôsobené blízkosťou dutých orgánov, ktoré dávajú vysokú tympanitídu a skrývajú matný zvuk. Keď perkusie za ťažkosťami v dôsledku zlúčenia pečeňovej otupenosti s tupým zvukom hrubých bedrových svalov, pravej obličky. Nie je možné ich rozlíšiť.
Brušná tympanitída s perkusiou pečene z prednej a bočnej strany môže výrazne (2-3 cm) „redukovať“ skutočnú veľkosť pečene, najmä ak sa napuchnuté črevné slučky dostanú medzi kostrový oblúk a pečeň, čo tiež prispieva k tlačeniu pečene späť. Preto by sa mali výsledky perkusie pečene vyhodnotiť so známou opatrnosťou.
Na určenie dolného okraja pečene na prednej a bočnej ploche sa používa len najtichší orthic percussion.Môžete použiť metódu priameho perkusie, s miernym úderom dužiny terminálneho falangy stredného prsta priamo na brušnú stenu (technika FG Yanovsky).
• V perkuse, obvyklým spôsobom, je prstový merač umiestnený vodorovne rovnobežne so zamýšľaným okrajom pečene. Výskum sa zvyčajne začína na úrovni pupka a vykonáva sa pozdĺž vertikálnych topografických línií: pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie;
• na pravom parasternal;
• na prednej axilárnej pravici;
• na priemernej podpaží;
• na prednej strednej strane;
• na ľavom parasternale.
Posunutie prsta počas perkusie by nemalo byť väčšie ako 1 - 1,5 cm a až do okamihu, keď sa zvuk bubienka zmení na úplne hlúpy. Každá čiara je vyznačená na vonkajšom okraji prstového pleesimetra, to znamená nižšie. Spojením bodiek môžete získať predstavu o polohe spodného okraja pečene, jej konfigurácii.
V zdravej dolnej končatine sa nachádza dolný okraj pečene:
• pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie - na okraji pobrežného oblúka;
• pozdĺž pravej parasternálnej čiary - 2 cm pod okrajom oblúka;
• na prednej axilárnej línii vpravo - na 9. rebre;
• na strednej axilárnej línii vpravo - na okraji X;
• pozdĺž prednej stredovej čiary - 3-6 cm pod okrajom xiphoidového procesu,
• pozdĺž ľavej parasternálnej čiary na okraji pobrežného oblúka (VII-
Pri astenike sa dolný okraj pečene v stredovej línii nachádza uprostred vzdialenosti od základne xiphoidného procesu k pupku, pri hypersthenike so širokým hrudným košom - na úrovni hornej tretiny tejto vzdialenosti a niekedy na vrchole xiphoidného procesu. S veľkou plynovou bublinou žalúdka, opuchnutých čriev, ako aj s okrajovou polohou pečene (otáčaním pečene na prednej osi chrbta) je niekedy nemožné nájsť dolnú hranu pečene.
Najčastejšie sa v klinickej praxi získali metódy na stanovenie veľkosti pečene pomocou MG Kurlov (Obr. 430). Pri použití bežného stredného perkusie sú určené tri veľkosti pečene:
• prvá dimenzia je stredná klavikulárna, perkusia sa vykonáva pozdĺž stredovej klavikulárnej línie nad relatívnou a absolútnou otupenosťou pečene a pod; odráža veľkosť (hrúbku) pravého laloku pečene;
• druhá veľkosť je stredná veľkosť, horný bod nie je určený perkusiou v dôsledku fúzie srdcovej a pečeňovej otupenosti,
Obr. 430. Stanovenie hraníc a veľkostí pečene podľa MG Kurlov.
Obrázok zobrazuje polohu prsta počas perkusie, miesta, kde začína a končí perkusie. Medián-klavikulárna veľkosť:
- začiatok perkusie z medzirebrového priestoru vpravo;
- horná hranica, pokiaľ ide o jaternú otupenosť, je na hrane V, absolútna - na hrane VI;
- začiatok perkusie zo spodnej časti pupka;
- dolná hranica pečene sa nachádza na okraji klenby. Stredná veľkosť:
- základňa xiphoidového procesu (hladina membránovej membrány) sa berie pre hornú úroveň pečene;
- začiatok perkusie zo spodnej časti pupka;
- dolná hranica pečene je tesne nad stredom vzdialenosti od xiphoidného procesu k pupku (v závislosti od typu ústavy).
Šikmá veľkosť:
- horný bod je základom xiphoidového procesu;
- začiatok perkusie z ľavej strednej klavikulárnej línie, perkusie pozdĺž pobrežného oblúka;
- dolná hranica otupenosti je na priesečníku ľavej parasternálnej čiary a klenby.
B.A-B - stredná-klavikulárna veľkosť, od relatívnej pečeňovej otupenosti rovnej 12 cm, od absolútnej otupenosti pečene (A1-B) rovná 10 cm Táto veľkosť odráža hrúbku pravého laloku. V-Г - stredná veľkosť je - 9 cm, odráža hrúbku ľavého laloku. In-D - šikmá veľkosť je 8 cm, odráža dĺžku ľavého laloku.
Vzorec veľkosti pečene podľa MG Kurlov: pre mužov = 12 (10), 9, 8 pre ženy - o 1 - 2 cm menej ako pre mužov.
nachádza sa tým, že vedie kolmicu od bodu relatívnej pečeňovej otupenosti k jej priesečníku so strednou čiarou; toto často zodpovedá základu xiphoidového procesu (úroveň membrány); Najnižší bod druhej veľkosti je určený perkusiou od úrovne pupka k otupenosti pečene. Druhá veľkosť odráža hrúbku pečene v jej strednej časti - to znamená hrúbku ľavého laloku;
• tretí rozmer - perkusia začína určením dolného okraja pečene na okraji ľavého brušného oblúka, prstový aparát je nastavený kolmo na klenbu na úrovni klavikulárnej čiary a perkusiu pozdĺž klenby klenby až do vzniku pečeňovej otupenosti; meranie sa uskutočňuje z nájdeného bodu do základne xiphoidového procesu, pričom táto veľkosť odráža dĺžku ľavého laloku pečene.
Pre normostenika s priemerným nárastom veľkosti pečene podľa MG Kurlov je približne rovný:
• prvý -12 cm pri meraní od relatívnej otupenosti pečene, 10 cm pri meraní absolútnej otupenosti pečene;
U žien je veľkosť pečene o 1-2 cm menšia ako u mužov. Pre vysoký a nízky rast sa vykoná korekcia 2 cm pre každú odchýlku 10 cm od priemernej výšky.
Existuje variant stanovenia veľkosti pečene podľa MG Kurlov, s ním perkutorno určil len horný bod veľkosti I. Spodné body všetkých troch veľkostí sú nastavené palpáciou.
Takáto modifikácia v niektorých prípadoch môže poskytnúť presnejšie výsledky, najmä pri nadúvaní.
Výsledky štúdie veľkosti pečene podľa MG Kurlov môže byť napísaný ako vzorec:
Meranie veľkosti perkusie v pečeni sa môže výrazne líšiť od normálu v dôsledku skutočnej patológie pečene, čo vedie k zvýšeniu alebo zníženiu počtu orgánov. V niektorých prípadoch však v normálnom stave pečene môžu byť údaje o perkusií nadhodnotené alebo podhodnotené (falošná odchýlka). To sa deje v prípade patológie susedných orgánov, ktoré dávajú matný zvuk, spájajú sa s pečeňou, alebo tympanikum, „absorbujúcou“ pečeňovú otupenosť.
Je pravda uvelichenievseh tri veľkosť pečene je často spojené s difúznou pechenipri ochorenie pečene, hepatocelulárny rakovina pečene, echinokokózu, amyloidóza, tukovej degenerácii, náhlym porušením odlivu žlče, cirhóza, abscesu, rovnako ako pri srdcovom zlyhaní. Je potrebné zdôrazniť, že zväčšenie pečene je vždy sprevádzaná posunom v hlavnom jeho dolnej hranici, verhnyayapochti vždy zostane na rovnakej úrovni.
Falošný zvýšenie veľkosti pečene tupostinablyudaetsya keď tesnenie v pravom dolnom laloku, nahromadenie tekutiny v pravej pleurálnej dutine, encysted bráničné zápal pohrudnice, subdiaphragmatic absces, membrány relaxácie, ako aj významné zvýšenie v žlčníku, brušné nádor, ktorý sa nachádza pod pravým rebrom.
Skutočná redukcia veľkosti pečene sa vyskytuje pri akútnej atrofii pečene a atrofickej cirhóze.
Falošné zníženie pečeňové tupostiotmechaetsya krycími zbobtnalé pečene pľúc (emfyzému), opuchnuté žalúdka a čriev, keď pneumoperitoneum, sa vzduchom nad preťaženia pečene v dôsledku perforácie vredov žalúdka a dvanástnika, a tiež na rozhraní polohy ( "sklápanie") pečene.
Vymiznutie tuposti pečene môže byť z nasledujúcich dôvodov: t
• pneumoperitonitída počas perforácie brušnej steny, perforácie žalúdka a čriev;
• extrémny stupeň atrofie žltej pečene („putujúca pečeň“);
• výrazná rotácia pečene okolo prednej osi - okraj I nahor alebo nadol. Offset je up môže byť spôsobené vysokou intraperitoneálnu davleniempri tehotenstvo, obezita, ascites, cysta brucho je veľmi veľký, a znižuje objem pravej pľúca (zvrásnenie, resekcia), a uvoľnenie pravého membrány dome.
Súčasné premiestnenie hornej a dolnej hranice smerom nadol je možné s ťažkým emfyzémom, visceroptózou, intenzívnym pneumotoraxom na pravej strane.
Perkusie žlčníka (Obr. 431)
Perkusie žlčníka v jeho normálnej veľkosti neinformatívne. To je spôsobené tým, že vyčnieva pod pečeň hrana nie je väčšia ako 0,5-1,2 cm iba zvýšením žlčník získať tupý zónu (otupené) stereo miesto po jeho priemetu do brušnej steny:. Priesečník s okrajom pobrežnej oblúku vonkajšieho okraja svalov pravého rectus abdominis.
Pre bicie-plessimetr prst je umiestnený na brušnej stene na úrovni pupka horizontálne tak chtobysredina druhý článok prsta bol na vonkajších okrajoch priamym alebo najtichší myshtsy.Ispolzuya tiché bicie prst pohybuje pomaly až na rebrovej oblúku. Zhoda úrovne otupenie hranice spodného okraja pečene znamená normálnu veľkosť žlčníka.
Ak sa pred perkusiou žlčníka, dolný okraj pečene už určil pozdĺž topografických línií, a ukázalo sa, že je to rovnomerné, potom nie je zmysel v perkusii žlčníka. Ak má okraj pečene deformáciu s vydutím pozdĺž strednej klavikulárnej línie alebo mierne doprava alebo doľava, potom je dôvod predpokladať zvýšenie žlčníka.
otupenosť pečene
Veľký lekársky slovník. 2000.
Pozrite sa, čo je "jaterná otupenosť" v iných slovníkoch:
Akútny život - klinický syndróm, ktorý sa vyvíja pri poraneniach a akútnych ochoreniach brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru a vyžaduje si naliehavú chirurgickú starostlivosť. Nasledujúce príznaky sú typické pre akútne brucho: bolesť brucha...... Lekárska encyklopédia
Črevné črevo (črevo) je súčasťou zažívacieho traktu, začínajúc od pyloru a končiaceho konečníkom. Trávenie a vstrebávanie potravy prebieha v črevách, odstraňovanie vzniknutých troskov, niektoré sú syntetizované...... Lekárska encyklopédia
Pečeňová otupenosť
Pečeňové otupenosť je často zmizne pri pretrhnutiu žalúdka a len zriedka - v črevnej prasknutie. V neskoršom období rastúcich príznakov peritonitídy postupne zvyšovaná nadúvanie, je čkanie, vracanie, jazyk sa stáva suchou a srstnatej, symptóm Shchetkina - Blumberg poznamenáva celom bruchu.
Plyny neodchádzajú. Stolička zostala zachovaná; keď vyšetrenie prsta konečníka (alebo palpácia cez vagínu), tam je bolesť; niekedy je previs prednej steny konečníka, výbežok Douglasovho záhybu.
Pulzný a malý. Ak vnútorné krvácanie parenchymálnych orgánov a ciev na základe brušnej zranenia utrpel v nebezpečenstve smrti z šoku a straty krvi, a v rozpore s integritou dutých orgánov, vrátane močového mechúra - tiež na perforovaný zápalu pobrušnice.
Núdzová starostlivosť a hospitalizácia. Všetci pacienti s tupým poranením brucha a to nielen v absolútnych poškodených orgánov dutiny brušnej a retroperitoneálne priestor, ale tiež pri podozrení na neho podliehajú okamžité hospitalizáciu v chirurgickom oddelení. Lieky proti bolesti sa nemajú podávať. Iba v prípade potreby, ako dlhé transportné prvok môže vstúpiť terapiu Antishock subkutánne 1 ml roztoku 2% promedol.
"Príručka núdzovej a pohotovostnej starostlivosti", EI Chazova
Dislokácie dolnej čeľuste môžu byť jednostranné a obojstranné. Dislokácie môže dôjsť k šoku a spontánne v širokom otvoru ústia, zívanie, hryzenie veľký kus jablka, a tak v režime spánku. P. zistené obvyklé dislokácie dolnej čeľuste. Príznaky. Keď sa zdvojnásobí dislokácie z úst je stále otvorený, čeľusť vystrčenou, as jednostrannou dislokácie sa bokom tlačil. Prehltnutie a rozprávanie...
Pozorovaná hrudná kontúzia (so silným úderom na hrudník alebo pri páde na tvrdý predmet hrudníkom), otras mozgu (so silnými údermi), kompresia a kompresia hrudníka. Tento druh zranenia sa vyskytuje počas dopravných nehôd, zosuvov pôdy atď. A môže spôsobiť všeobecnú reakciu, vrátane závažného šoku, zhoršeného krvného obehu a dýchania atď.
Pri zlomeninách panvy sa zvyčajne pozorujú ruptúry extraperitoneálneho močového mechúra. Príznaky. Existujú falošné nutkania na močenie. Príznaky peritoneálneho podráždenia č. Močový mechúr nad stydkou sa neurčuje palpáciou ani perkusiou. Pacienti so zlomeninou panvových kostí a podozrením na prasknutie močového mechúra by mali byť ponúknutí na močenie. V niektorých prípadoch, keď praskne močový mechúr, pacienti môžu močiť s malými...
Dislokácie v metakarpálnom-falangeálnom a interhalangálnom kĺbe sa zvyčajne vyskytujú pri prehnaní prstov. Vysunutie v takýchto prípadoch nastáva na zadnej strane. Častejšie sa pozorujú dislokácie prvého prsta. Príznaky. Keď sa dislokácia palca v metakarpofalangeálnom kĺbe, pacienti v ňom zaznamenali bolesť. V prípade neúplnej dislokácie stojí základňa falangy vo vzťahu k metakarpálnej kosti v tupom uhle otvorenom na zadnej strane,...
Zlomeniny členkov sa najčastejšie vyskytujú pri nadmernej a vynútenej dorzálnej flexii chodidla. Krk talu, spočívajúci na dolnom prednom okraji holennej kosti, sa rozdeľuje. Ďalšie pôsobenie vonkajšej sily môže viesť k úplnému zadnému vykĺbeniu tela talu. Okrem zlomeniny krku talu, dochádza k kompresným zlomeninám jej tela, ktoré sú zvyčajne spojené s pádom z výšky...
2. Stanovenie otupenosti pečene
Poloha pečene v brušnej dutine je taká, že susedí s hrudnou stenou iba časťou horného predného povrchu.
Obr. 429. Hranice perkusií pečene pozdĺž topografických línií. Na tieňových bodkách pečene označujú hranice absolútnej otupenosti pečene, rozdiel medzi relatívnou a absolútnou otupenosťou pečene je 1-2 cm (jeden alebo dva rebrá), čo závisí od typu ústavy.
ty. Jej horná časť, podobne ako kopula bránice, sa odkláňa od hrudnej steny hlboko do hrudnej dutiny, čiastočne sa skrýva za pľúcami. Blízkosť pečene, ako hustý orgán, do nosových orgánov vzduchu (pľúc na vrchu, čreva a žalúdka zdola) vytvára priaznivé podmienky na stanovenie hraníc, veľkosti a konfigurácie.
Perkuse pečene používa obvyklé topografické referenčné body - rebrá a podmienené zvislé čiary hrudníka. Najprv sa stanoví horná a potom dolná hranica pečene. Vyššie sú dve hranice pečeňovej otupenosti - relatívna a absolútna.
Relatívna jaterná otupenosť je hranica medzi jasným pľúcnym zvukom a otupením v dôsledku hlboko uloženej diafragmovej kopule. Táto hranica sa blíži pravde, často sa zhoduje s hranicou určenou ultrazvukom a počítačovou tomografiou. Avšak, perkutorno táto hranica nie je vždy ľahké nájsť, pretože hĺbka umiestnenia, najmä u plných pacientov a hypersthenics. Preto sa v praxi často obmedzuje na definíciu iba absolútnej pečeňovej otupenosti, to znamená hornej hranice pečene, ktorá nie je pokrytá okrajom pľúc, čo zodpovedá dolným hraniciam pľúc. Podľa nášho názoru je potrebné neustále sa riadiť pri posudzovaní veľkosti pečene pre absolútnu otupenosť pečene s určitou zmenou a opatrnosťou. Existuje mnoho príkladov na klinike, keď je dolný okraj pľúc „na mieste“ a kupola diafragmy je výrazne zvýšená smerom nahor. Toto sa pozoruje počas relaxácie bránice, subfrenického abscesu, echinokokózy pečene a rakoviny pečene. V týchto prípadoch môže byť chyba pri určovaní veľkosti pečene významná.
Relatívna jaterná otupenosť sa určuje predovšetkým pozdĺž pravej stredovej klavikulárnej línie, potom pozdĺž axilárnej a lopatkovej línie. Používa sa priemerný hlasný bicie nástroje. Nárazová sila závisí od fyzického vývoja osoby: čím väčšia je, tým silnejšia by mala byť rana do meradla prstov až do bodu silného palpačného perkusie. To je dosiahnuté penetrácia perkusie vlny do hĺbky 7-9 cm.
Perkusie začínajú od medzikrížneho priestoru v strede
primárna línia s prstom pohybujúcim sa smerom dole o 1-1,5 cm, je potrebné brať do úvahy len určitý rozdiel v zvuku nad rebrami a medzirebrovými priestormi, a tiež to, že prechod z jasného pľúcneho zvuku na matný bude postupný. Najprv viditeľné
otupenosť na pozadí jasného pľúcneho zvuku bude zodpovedať hranici relatívnej pečeňovej otupenosti. Pre presnosť, perkusie je lepšie opakovať 2-3 krát. Na axilárnej línii začína perkusie od rebra IV-V, pozdĺž lopatkovej čiary od stredu lopatky.
Horný limit relatívnej pečeňovej otupenosti v strednej klavikulárnej línii s tichým dýchaním u zdravého človeka je na úrovni rebra V, je označený pozdĺž horného okraja prstového pleessimetra. Horná hranica stredovej axilárnej línie je na úrovni rebra VII, pozdĺž lopatkovej čiary na rebre IX.
Na stanovenie hornej hranice absolútnej pečeňovej otupenosti sa aplikuje tichý perkusia podľa princípu stanovenia dolného okraja pľúc, pričom hranica hornej absolútnej pečeňovej otupenosti pozdĺž strednej klavikulárnej línie je na 6. rebre (dolný okraj VI alebo horný okraj rebra VII), pozdĺž stredovej axilárnej línie - na reze VIII. na lopatke - na okraji X. Rozdiel medzi relatívnou a absolútnou otupenosťou pečene leží v rozsahu 1 -2 rebier.
Perkusie spodnej hranice absolútnej pečeňovej otupenosti, prednej a bočnej, predstavujú určité ťažkosti spôsobené blízkosťou dutých orgánov, ktoré dávajú vysokú tympanitídu a skrývajú matný zvuk. Keď perkusie za ťažkosťami v dôsledku zlúčenia pečeňovej otupenosti s tupým zvukom hrubých bedrových svalov, pravej obličky. Nie je možné ich rozlíšiť.
Brušná tympanitída s perkusiou pečene z prednej a bočnej strany môže výrazne (2-3 cm) „redukovať“ skutočnú veľkosť pečene, najmä ak sa napuchnuté črevné slučky dostanú medzi kostrový oblúk a pečeň. Preto by sa mali výsledky perkusie pečene vyhodnotiť so známou opatrnosťou.
Na určenie spodného okraja pečene na prednej a bočnej ploche sa používa iba tichý alebo veľmi tichý perkusie. Môžete použiť metódu priameho perkusie, úderné svetlo fúka s dužinou finálnej falangy stredného prsta priamo na brušnú stenu (metóda FG Yanovského).
• V perkuse, obvyklým spôsobom, je prstový merač umiestnený vodorovne rovnobežne so zamýšľaným okrajom pečene. Výskum sa zvyčajne začína na úrovni pupka a vykonáva sa pozdĺž vertikálnych topografických línií: pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie;
• na pravom parasternal;
• na prednej axilárnej pravici;
• na priemernej podpaží;
• na prednej strednej strane;
• na ľavom parasternale.
Posunutie prsta počas perkusie by nemalo byť väčšie ako 1 - 1,5 cm a až do okamihu, keď sa zvuk bubienka zmení na úplne hlúpy. Každá čiara je vyznačená na vonkajšom okraji prstového pleesimetra, to znamená nižšie. Spojením bodiek môžete získať predstavu o polohe spodného okraja pečene, jej konfigurácii.
V zdravej normostenike sa nachádza dolný okraj pečene:
• pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie - na okraji pobrežného oblúka;
• pozdĺž pravej parasternálnej línie - 2 cm pod okrajom pobrežného oblúka;
• na prednej axilárnej línii vpravo - na 9. rebre;
• na strednej axilárnej línii vpravo - na okraji X;
• pozdĺž prednej stredovej čiary - 3-6 cm pod okrajom xiphoidového procesu,
• pozdĺž ľavej parasternálnej línie - na okraji pobrežného oblúka (VII-
Pri astenike sa dolný okraj pečene v stredovej línii nachádza uprostred vzdialenosti od základne xiphoidného procesu k pupku, v hypersténoch so širokým hrudníkom, na úrovni hornej tretiny tejto vzdialenosti a niekedy na vrchole xiphoidného procesu. S veľkou plynovou bublinou žalúdka, opuchnutých čriev, ako aj s okrajovou polohou pečene (otáčaním pečene na prednej osi chrbta) je niekedy nemožné nájsť dolnú hranu pečene.
Najčastejšie sa v klinickej praxi získali metódy na stanovenie veľkosti pečene pomocou MG Kurlov (Obr. 430). Pri použití bežného stredného perkusie sú určené tri veľkosti pečene:
• prvá veľkosť - stredná klavikulárna; perkusia sa vykonáva pozdĺž stredne klavikulárnej línie nad relatívnou a absolútnou otupenosťou pečene a pod; odráža veľkosť (hrúbku) pravého laloku pečene;
• druhá veľkosť - stredná veľkosť; horný bod perkusie nie je určený z dôvodu zlúčenia srdcovej a pečeňovej otupenosti,
Obr. 430. Definícia hraníc a veľkostí pečene podľa MG Kurlov.
A. Obraz odráža polohu prsta počas perkusie, miesta, kde začína a končí perkusie.
-začiatok perkusie z medzirebrového priestoru vpravo;
-horná hranica, pokiaľ ide o jaternú otupenosť, je na hrane V, absolútna - na hrane VI;
-začiatok perkusie zo spodnej časti pupka;
-dolná hranica pečene je umiestnená na okraji klenby v priereze.
-základňa xiphoidového procesu (hladina membránovej membrány) sa berie pre hornú úroveň pečene;
-začiatok perkusie zo spodnej časti pupka;
-dolná hranica pečene je tesne nad stredom vzdialenosti od xiphoidného procesu k pupku (v závislosti od typu ústavy).
-horný bod je základom xiphoidového procesu;
- začiatok perkusie z ľavej strednej klavikulárnej línie, perkusie pozdĺž pobrežného oblúka;
- dolná hranica otupenosti je na priesečníku ľavej parasternálnej čiary a klenby.
B. AB - stredná klavikulárna veľkosť, od relatívnej pečeňovej otupenosti rovnej 12 cm, od absolútnej otupenosti pečene (A1-B) sa rovná 10 cm, táto veľkosť odráža hrúbku pravého laloku. V-Г - stredná veľkosť je -9 cm, odráža hrúbku ľavého laloku. In-D - šikmá veľkosť je 8 cm, odráža dĺžku ľavého laloku.
Vzorec veľkosti pečene podľa MG Kurlov: pre mužov = 12 (10), 9, 8 pre ženy - o 1 - 2 cm menej ako pre mužov.
nachádza sa tým, že vedie kolmicu od bodu relatívnej pečeňovej otupenosti k jej priesečníku so strednou čiarou; toto často zodpovedá základu xiphoidového procesu (úroveň membrány); Najnižší bod druhej veľkosti je určený perkusiou od úrovne pupka k otupenosti pečene. Druhá veľkosť odráža hrúbku pečene v jej strednej časti - to znamená hrúbku ľavého laloku;
• tretí rozmer - perkusia začína určením dolného okraja pečene na okraji ľavého bradavičného oblúka, odtlačok prsta je kolmý na klenbový oblúk na úrovni stredoklavikulárnej čiary a je rozložený pozdĺž kostrového oblúka až po výskyt pečeňovej otupenosti meranej od nájdeného bodu k základu xiphoidného procesu ; táto veľkosť odráža dĺžku ľavého laloku pečene.
Pre normostenika s priemerným nárastom veľkosti pečene podľa MG Kurlov je približne rovný:
• prvé - 12 cm pri meraní relatívnej pečeňovej otupenosti; 10 cm pri meraní absolútnej hlúposti pečene;
U žien je veľkosť pečene o 1-2 cm menšia ako u mužov. Pre vysoký a nízky rast sa vykoná korekcia 2 cm pre každú odchýlku 10 cm od priemernej výšky.
Existuje možnosť stanovenia veľkosti pečene podľa MG Kurlov, s ním perkusie určuje iba vrcholový bod veľkosti I. Nižšie body všetkých troch veľkostí sú určené palpáciou.
Takáto modifikácia v niektorých prípadoch môže poskytnúť presnejšie výsledky, najmä pri nadúvaní.
Výsledky štúdie veľkosti pečene podľa MG Kurlov môže byť napísaný ako vzorec:
Rozmery perkusie v pečeni sa môžu výrazne líšiť od normálnych v dôsledku skutočnej patológie pečene, čo vedie k zvýšeniu alebo zníženiu počtu orgánov. V niektorých prípadoch však v normálnom stave pečene môžu byť údaje o perkusií nadhodnotené alebo podhodnotené (falošná odchýlka). To sa deje v prípade patológie susedných orgánov, ktoré dávajú matný zvuk, spájajú sa s pečeňou, alebo tympanikum, „absorbujúcou“ pečeňovú otupenosť.
Skutočný nárast vo všetkých troch veľkostiach pečene je častejšie spojený s difúznym poškodením pečene pri hepatitíde, hepatocelulárnom karcinóme pečene, echinokokóze, amyloidóze, mastnej degenerácii, náhlom porušení odtoku žlče, cirhóze, tvorbe abscesov a tiež pri zlyhaní srdca. Je potrebné zdôrazniť, že nárast v pečeni je vždy sprevádzaný posunom v jeho základnej dolnej hranici, horná je takmer vždy na rovnakej úrovni.
Falošné zvýšenie veľkosti pečeňovej otupenosti sa pozoruje, keď sa v dolnom laloku pravého pľúca, akumulácii tekutiny v pravej pleurálnej dutine, s uzavretou diafragmatickou pleuróziou, sub-diafragmatickým abscesom, relaxáciou bránice a tiež s významným zvýšením žlčníka, opuchom brucha nachádzajúcim sa v pravom subrektíne a v pravej podkožnej plienke, vyskytne akumulovanie tekutiny v pravej pleurálnej dutine.
Skutočná redukcia veľkosti pečene sa vyskytuje pri akútnej atrofii pečene a atrofickej verzii cirhózy.
Falošný pokles pečeňovej otupenosti sa pozoruje pri pokrývaní pečene opuchnutými pľúcami (emfyzém), opuchnutých črevách a žalúdku, pneumoperitoneom, s akumuláciou vzduchu cez pečeň v dôsledku perforácie žalúdočných a dvanástnikových vredov, ako aj v okrajovej polohe pečene.
Vymiznutie hlúposti pečene môže byť z nasledujúcich dôvodov:
• pneumoperitonitída počas perforácie brušnej steny, perforácie žalúdka a čriev;
• extrémny stupeň atrofie žltej pečene („putujúca pečeň“);
• výrazná rotácia pečene okolo prednej osi - okraj I nahor alebo nadol. Vytesnenie nahor môže byť spôsobené vysokým intraabdominálnym tlakom počas tehotenstva, obezity, ascitu, abdominálnej cysty veľmi veľkých rozmerov, ako aj znížením objemu pravých pľúc (vrások, resekcia) a relaxácie pravej membránovej membrány.
Súčasné premiestnenie hornej a dolnej hranice smerom nadol je možné s ťažkým emfyzémom, visceroptózou, intenzívnym pneumotoraxom na pravej strane.
Perkusie žlčníka (Obr. 431)
Perkusie žlčníka pri jeho normálnej veľkosti neinformatívne. To je spôsobené tým, že vyčnieva pod pečeň hrana nie je väčšia ako 0,5-1,2 cm iba zvýšením žlčník získať tupý zónu (otupené) stereo miesto po jeho priemetu do brušnej steny:. Priesečník s okrajom pobrežnej oblúku vonkajšieho okraja svalov pravého rectus abdominis.
Pre perkusie je merač prstov umiestnený na brušnej stene v úrovni pupka vodorovne tak, že stred druhej falangy je umiestnený na vonkajšom okraji rectus svalu. Pomocou tichého alebo tichšieho perkusie sa prst pomaly pohybuje smerom k oblúku. Zhoda úrovne otupenie hranice spodného okraja pečene znamená normálnu veľkosť žlčníka.
Ak sa pred perkusiou žlčníka, dolný okraj pečene už určil pozdĺž topografických línií, a ukázalo sa, že je to rovnomerné, potom nie je zmysel v perkusii žlčníka. Ak má okraj pečene deformáciu s vydutím pozdĺž strednej klavikulárnej línie alebo mierne doprava alebo doľava, potom je dôvod predpokladať zvýšenie žlčníka.
Palpácia pečene a žlčníka
Metóda palpácie je rozhodujúca pri štúdiu pečene a žlčníka.
informácie o fyzickom stave týchto orgánov:
Obr. 431. Perkusie žlčníka.
Prstový plesimeter je inštalovaný na úrovni pupka horizontálne, stred falangy by mal byť umiestnený na vonkajšom okraji rectus svalu. Bublina je lokalizovaná na priesečníku okraja klenby a vonkajšieho okraja rektálneho svalu.
• charakter okraja pečene;
Po každom prehmataní pečene a žlčníka im lekár musí poskytnúť charakteristiku podľa vyššie uvedenej schémy.
Ťažkosť prehmatania pečene a žlčníka spočíva v tom, že väčšina týchto orgánov leží hlboko v hypochondriu a len malé časti z nich sú prístupné palpácii:
• predný povrch ľavého laloku pečene;
Predný okraj pečene od pravej strednej klavikulárnej k ľavej parasternálnej línii;
• čiastočne spodný povrch pravého laloku pečene;
• dno žlčníka.
Často však vzhľadom na značnú hrúbku prednej brušnej steny nie je možné prehmatať napätie jej svalov, predný povrch ľavého laloku pečene a jeho spodnú hranu a lekár musí posúdiť stav pečene, pričom sa zameriava len na prehmatanie spodného okraja dolnej hrany pri klenbe v klavikulárnej línii. Len so slabou brušnou stenou, zníženou výživou, vynechaním a zväčšením informácií o pečeni a žlčníku môže byť celkom kompletné.
Palpácia pečene a žlčníka sa vykonáva podľa princípov hlbokej palpácie brušných orgánov (Obr. 432). Pacient je zvyčajne v horizontálnej polohe, menej často sa štúdia vykonáva vo zvislej polohe, leží na ľavej strane a sedí.
Dávajte pozor na polohu rúk lekára. Ľavá ruka obopína a stláča brušný oblúk a obmedzuje jeho pohyb počas inhalácie, čo prispieva k väčšiemu posunu pečene nadol. Prsty pravej ruky sú umiestnené paralelne s okrajom pečene, ruka leží na bruchu, šikmo, dlaň sa nachádza nad pupkom.
Obr. 432. Bimanálna palpácia pečene
Zvláštnosťou sondovania pečene v polohe na chrbte je, že brušné svaly by mali byť čo najviac uvoľnené, ramená mierne stlačené na hrudník, predlaktia a ruky položené na hrudi. Zmyslom tejto polohy rúk je výrazne obmedziť dýchanie horného rebra a posilniť bránicu. Tým sa dosahuje maximálny posun pečene hlbokým dychom, jej výstup z hypochondria a väčšia dostupnosť štúdie.
Ďalšou pri prehmataní pečene je účasť ľavej ruky lekára. Ruka ľavej ruky zapadá do pravej bedrovej oblasti od úrovne posledných dvoch rebier kolmých na chrbticu a vrhá sa do nej čo najviac, čo vedie k výraznému posunutiu zadnej steny brušnej dutiny dopredu a veľký prst tej istej ruky je umiestnený na okraji predného bradlového oblúka. To vytvára podmienky pre výrazné zníženie zadnej laterálnej časti dolnej časti hrudníka, čo zabraňuje jeho expanzii počas hlbokej inšpirácie a prispieva k väčšiemu vytesneniu pečene z hypochondria.
Pravá dlaň lekára je umiestnená plocho na žalúdok v pravej hypochondriu štyrmi prstami natiahnutými von a stredný prst mierne ohnutý tak, že konce prstov sú na tej istej línii rovnobežnej s predpokladaným alebo už známym perkusným dolným okrajom pečene. Končeky prstov by mali byť umiestnené 1-2 cm pod okrajom pečene (klenby) v strednej klavikulárnej línii a vytvoriť malú kožnú záhyb, ktorý posunie kožu.
Po umiestnení rúk je pacient vyzvaný, aby pri každom výdychu vdychoval a vychádzal zo strednej hĺbky, prsty postupne a opatrne (nie hrubo) klesali do hĺbky pravej hypochondrium (dole a dopredu v pečeni). Je potrebné venovať pozornosť tomu, že pri vdychovaní prstov zostali ponorené, čo ponúka odolnosť proti stúpajúcej brušnej stene. Zvyčajne stačí 2-3 2-3 cykly.
Hĺbka prstov bude závisieť od rezistencie abdominálnej steny pacienta a jeho pocitov, s výskytom miernej bolesti, ktorej sa štúdia zastaví. Je potrebné urobiť prvé ponorenie prstov plytké (asi 2 cm), pretože okraj pečene leží povrchovo bezprostredne za brušnou stenou.
Po vstupe prstov do dutiny brušnej sa navrhne, aby sa subjekt podrobil tichému, ale hlbokému dychu bruchom. V tomto prípade pečeň klesá a predný okraj pečene
padne do umelého vrecka (duplikácie brušnej steny) vytvoreného stlačením brušnej steny s prstami lekára. Vo výške inhalácie s plytkým ponorením prstov, okraj pečene vykĺzne z vrecka a obchádza prsty. S hlbokým ponorením lekár urobí pohyb prstami až po klenbu, pričom sa posúva pozdĺž spodnej časti pečene a potom pozdĺž jej okraja.
Palpačná technika sa niekoľkokrát opakuje, postupne sa zvyšuje stupeň ponorenia prstov do hypochondria. V budúcnosti sa podobná štúdia vykonáva s vytesnením palpačnej ruky lekára doprava a doľava od línie stredne klavikulárnej. Ak je to možné, skúmajte okraj pečene sprava do ľavého klenby.
Ak zlyhá palpácia, okraj pečene nie je zachytený, je potrebné zmeniť polohu prstov, pohybovať ich mierne nadol alebo nahor.
Takýmto spôsobom môže byť pečeň u väčšiny zdravých ľudí palpovaná (až 88% u mladých ľudí). Nie je možné ho hanbiť z nasledujúcich dôvodov:
• silný rozvoj svalov brušnej steny;
• odolnosť skúmanej palpácie;
• otáčanie pečene okolo prednej osi (okrajová poloha - dolný okraj pečene sa pohybuje nahor a hore - chrbát a dole);
• upchatie opuchnutých črevných slučiek medzi brušnou stenou a predným povrchom pečene, ktoré tlačí pečeň dozadu. Najčastejšie sa hrana normálnej pečene určuje hmatom.
na okraji pobrežného oblúka v strednej klavikulárnej línii a vo výške inšpirácie klesá o 1-2 cm pod okrajom rebier. V iných zvislých líniách, najmä v pravých parasternálnych a predných mediánoch, pečeň často nestráca palpačku kvôli napnutým rektálnym svalom. Na pravej prednej axilárnej línii tiež nie je hmatateľná normálna pečeň, ale vzhľadom na hĺbku umiestnenia pod klenbou.
Ak abdominálna stena nevykazuje silnú rezistenciu a neexistuje obezita, abdominálna distenzia a pečeň nie je palpačná (zvyčajne sa kombinuje s výrazným poklesom pečeňovej otupenosti), môžete použiť metódu sondovania pečene vo vzpriamenej polohe alebo v pozícii testu na ľavej strane. Princíp palpácie je rovnaký. Postavenie palpácie
s určitým sklonom testu dopredu, ktorý podporuje relaxáciu brušných svalov a prolaps pečene o 1-2 cm.
Palpácia pečene a žlčníka v sede pacienta (Obr. 433). Táto metóda nie je v učebniciach opísaná, má však niekoľko výhod. Je to pohodlné, jednoduché a často viac informatívne než klasické palpačné operácie, keď leží.
Subjekt sedí na pevnom gauči alebo kresle, mierne naklonený dopredu a položil ruky na okraj. Tým sa dosiahne uvoľnenie brušných svalov. Sklon sa môže líšiť, respiračné pohyby sa vykonávajú žalúdkom.
Lekár, ktorý sa nachádza v prednej a pravej časti pacienta, ľavou rukou drží rameno a mení sklon tela až do maximálnej relaxácie brušných svalov. Pravá ruka lekára je inštalovaná na vonkajšom okraji pravého rectusu kolmo na brušnú stenu, ale dlaň hore. Pri každom výdychu (2-3 dýchacie cykly) sa prsty bez zmeny polohy ponoria do hypoondria až po zadnú stenu. Potom je pacient požiadaný, aby sa pomaly zhlboka nadýchol. V tomto bode, pečeň padá a položí spodný povrch na dlani, vytvára ideálne podmienky pre palpácie.
Lekár vykoná posuvný pohyb s miernym ohnutím prstov.
klenbový oblúk (okraj pečene), pričom dostáva predstavu o pružnosti pečene, o povahe dolného povrchu a o okraji pečene, o ich citlivosti. Postupným pohybom ramena laterálne a mediálne je možné získať predstavu o väčšej časti dolného povrchu pečene a jej okraji. Niekedy počas palpácie na okraji rectus svalu, môžete prehmatať žlčník alebo miestne citlivosť. Toto je obzvlášť úspešné u osôb so slabou brušnou stenou a so zväčšeným žlčníkom. Pri klasickej metóde palpácie je to menej časté.
Treba poznamenať, že klasickou metódou palpácie pečene sa prsty lekára dotýkajú len orgánu
Obr. 433. Palpácia pečene a žlčníka v sede.
pre-petiolous oblasti konca falanges a hlavne najvýznamnejšie, prístupné časti pečene. Pri palpácii v sede sú pečeň a žlčník prehmatané celým povrchom konečných falangov, ktoré majú najväčšiu citlivosť, a oblasť štúdie je oveľa väčšia. Táto technika nám často umožňuje rozlíšiť príčinu bolesti v pravej hypochondriu - či je spôsobená patológiou pečene alebo žlčníka, či už jednou alebo druhou, alebo dvanástnikovým ochorením.
Pečeň zdravého človeka je pri pohmate elastická, jej povrch je hladký, dokonca aj okraj pečene je ostrý, alebo trochu zaoblený, bezbolestný a pri skúmaní sa môže mierne zasunúť.
Pri prehmataní dolného okraja pečene je možné v zriedkavých prípadoch určiť dva rezy: jeden je lokalizovaný vpravo na okraji rektálneho svalu a zodpovedá umiestneniu žlčníka, druhý na prednej stredovej línii tela.
Okrem popísaných metód hmatového vyšetrenia pečene v prítomnosti ascitu môžete použiť tzv. „Beh“ alebo trhavú palpáciu (obr. 434). Na tento účel lekár umiestni stlačené II, III a IV prsty pravej ruky na brušnú stenu nad oblasťou záujmu a vytvorí krátke trhavé pohyby hlboko do brušnej dutiny do hĺbky 3-5 cm, ktorá začína od dolnej tretiny brucha, ide hore do pečene, je lepšie držať sa topografických linky.
Keď sa pečeň dotýka prstov, vníma husté telo, ktoré sa ľahko posúva dole a potom pláva ako kúsok ľadu vo vode a narazí na prsty.
Podobná technika s niektorými vlastnosťami môže byť použitá v neprítomnosti ascites na určenie okraja pečene, najmä u ľudí so slabou brušnou stenou a so zväčšenou pečeňou. Na tento účel, s dvoma alebo tromi prstami pravej ruky, lekár robí pohyby (s nimi alebo bez nich), ktoré sa pohybujú svetelnými šokmi z procesu xiphoidu, od okraja klenby smerom dole. Tam, kde je pečeň - prsty vnímajú odpor, kde končí - odpor zmizne a prsty ľahko spadnú do hĺbky brušnej dutiny. Techniku je možné trochu modifikovať - ísť hore od úrovne pupka. Prvá odolnosť voči prstom bude spôsobená okrajom pečene.
Obr. 434. Push-up palpácia pečene v prítomnosti ascitu (A.F. Tomilov, 1990).
A - počiatočná poloha ruky, B - tlačenie a úder prstov na pečeň (šípky ukazujú šíriacu sa tekutinu z priestoru medzi brušnou stenou a pečeňou), C - pečeň po údere ide hlboko do brucha, tekutina opäť vyplní priestor medzi stenou brucha a pečeňou, D - pečeňou vyskočí - druhá rana, ktorú cítia prsty.
Perkusie a prehmatanie pečene niekedy spôsobujú ťažkosti v dôsledku jej rotácie okolo prednej (priečnej) osi dopredu alebo dozadu (Obr. 435). Keď sa otočíme späť, okraj pečene ide do hypochondria, perkutánne predné rozmery pečene sa znižujú a neprejavujú palpačne. Keď sa otáča dopredu, predný okraj pečene klesá pod klenbu, zatiaľ čo horný limit relatívnej pečeňovej otupenosti sa udržiava na rovnakej úrovni. Zvyšuje sa perkusia predných rozmerov pečene a vytvára dojem jej zvýšenia.
Obr. 435. Schéma rotácie pečene okolo prednej osi:
A - otočte sa späť, B - otočte dopredu (regionálne postavenie pečene).
Na rozlíšenie pravého a falošného zvýšenia alebo zníženia veľkosti pečene po stanovení jej predných rozmerov je potrebné určiť množstvo pečeňovej otupenosti pozdĺž zvislých topografických línií, za ktorými je normálny pás tuposti 4 až 6 cm. zase späť - zvyšuje. Pečeňové ultrazvukové vyšetrenia a skenovanie sa používajú na presnejšie dimenzovanie.
Štúdia pečene musí nevyhnutne zahŕňať perkusie s definíciou hraníc a veľkostí pečene, potom palpáciou. Táto postupnosť je dôležitá, pretože pečeň môže klesať, niekedy môže byť jej spodná hrana na úrovni pupka, čo v neprítomnosti perkusií vytvára falošnú predstavu o zväčšenom orgáne. Na tejto zohľadní predovšetkým ND Strazhesko (Obr. 436).
Metóda palpácie žlčníka sa nelíši od metódy takéhoto skúmania pečene, ale podľa nášho názoru je informatívnejšia palpácia v sediacej polohe testu (obr. 433).Zóna snímania žlčníka je 2-3 cm pod jeho projekciou alebo mierne doprava. u zdravého človeka žlčník nehmatne, pretože jeho hustota je menšia ako hustota brušnej steny, štúdia je bezbolestná.
Obr. 436. Varianty polohy pečene v brušnej dutine:
1 - normálna poloha, 2 - mierny prolaps pečene, 3 - významné vynechanie.
Venujte pozornosť, v podstate vpravo mimo pečeň padá.
Existuje špeciálna technika na palpatické vyšetrenie žlčníka (Obr. 437). Spočíva v tom, že dlaň dlane lekára je navrstvená na klenbu kostola pacienta tak, že prvá falanga palca je nad oblasťou žlčníka, zatiaľ čo ostatné ležia na povrchu hrudnej steny. Vo výške palca dychu
cíti oblasť žlčníka, robí kĺzavý pohyb v rôznych smeroch a postupne klesá 2-3 cm v hypochondriu.
Príznaky patológie zistené počas palpácie pečene:
• zvýšenie alebo zníženie veľkosti pečene, ktorá sa odhaduje na úrovni postavenia dolného okraja pečene;
• zmena povahy dolného okraja a predného povrchu pečene;
• prítomnosť bolesti pri pohmate;
• prítomnosť pulzácie pečene.
Lekár rozhodne o zvýšení alebo znížení veľkosti pečene primárne výsledkami perkusie, ako je uvedené vyššie. Toto sa však môže uskutočniť podľa výsledkov palpácie, podľa úrovne postavenia spodného okraja. Ako je známe, horná úroveň pečene má významnú stabilitu polohy a keď sa zmení veľkosť orgánu, posunie sa len jej dolná hranica.
Zväčšenie pečene môže byť rovnomerne nerovnomerné.
K rovnomernému zväčšeniu pečene dochádza vtedy, keď je edém pečene (stáza krvi, zápal, porušenie toku žlče), pri chorobách akumulácie (tuková hepatóza, hemochromatóza, porušenie zákona
Obr. 437. Palpácia žlčníka ľavou rukou.
medi, amyloidózy), s difúznym vývojom spojivového tkaniva, difúznym rastom nádoru a ohniskami hematopoézy. Najväčšie zväčšenie pečene, keď jej dolný okraj dosahuje pupek a dokonca ilium, je charakteristické pre kongestívne pečeň, hepatocelulárny karcinóm, hypertrofickú cirhózu pečene, amyloidózu.
Nerovnomerné zväčšenie pečene je spôsobené rastom v jednom z lalokov nádoru, tvorbou syfilitovej gumy, rastom alveolárneho alebo jednokomorového echinokoku pečene.
Zníženie veľkosti pečene nastáva pri akútnej atrofii pečene, atrofickej cirhóze pečene, niekedy so syfilisom.
Opäť venujeme pozornosť skutočnosti, že zvýšenie alebo zníženie veľkosti pečene môže byť nepravdivé v dôsledku rotácie pečene okolo prednej osi dopredu alebo dozadu.
Okraj pečene musí byť vyšetrený špeciálnou starostlivosťou. Musí byť charakterizovaná nasledujúcimi vlastnosťami:
• povaha povrchu hrany;
Lokalizácia dolného okraja pečene sa zvyčajne odhaduje na 4 zvislé čiary: pravá stredná klavikulárna, pravá parasternálna, stredná a ľavá parasternálna. Môže byť znížená, keď je pečeň zväčšená, keď je pečeň znížená a keď je otočená dopredu pozdĺž prednej osi. Okraj pečene môže byť
návrat doprava doprava pozdĺž sagitálnej osi, zatiaľ čo pravý lalok pečene bude znížený a ľavý nadol. Teda okraj pečene šikmo hore sprava doľava.
Okraj pečene nesmie byť prehmataný, čo je podporené znížením veľkosti pečene, otočením pečene späť (okrajová poloha), zakrytím pečene plynom alebo opuchom čriev.
Hustota okraja pečene môže byť zvýšená alebo znížená, stredná konsolidácia okraja je pozorovaná pri rozvoji insuficiencie pravej komory, pri hepatitíde, mastnej hepatóze, syfilise, pri cirhóze pečene, rakovine, leukémii, echinokokóze, ale najmä pri amyloidóze (hustota dreva).
Pri akútnej atrofii pečene je pozorovaná mäkká, testovaná konzistencia pečene.
Tvar patológie pečene môže byť ostrý, zahustený, zaoblený a zvlnený.
Hranica sa stáva akútnou s cirhózou pečene, je vždy kombinovaná so zvýšením jej hustoty, vyskytuje sa pri žilovej kongescii (insuficiencia pravej komory), mastnej degenerácii, amyloidóze, kde dochádza k zvlnenému tvaru s cirhózou a rakovinou pečene. zápalovej lézie pečene, s ťažkosťami v toku žlče.
Predný a dolný povrch pečene v patologických stavoch môže byť rovnomerný, hladký, ale môže byť hrboľatý, hladina je pozorovaná pri hepatitíde, akumulačných chorobách, leukémii, hepatocelulárnom karcinóme, pečeň má cirhózny povrch, metastatickú rakovinu, echinokokózu, syfilis (ďasno)., S echinokokovou cystou umiestnenou na prednom povrchu pečene sa môže určiť zaoblená, bezbolestná, elastická tvorba.
Pulzácia celého okraja pečene, celý povrch je pozorovaný v dostatočnosti trikuspidálnej chlopne srdca. Pulzácia pečene len pozdĺž stredovej čiary je prenosová pulzácia z abdominálnej aorty.
Miernosť pečene počas palpácie je spôsobená mechanickým podráždením pretiahnutej pečeňovej kapsuly, ako je to v prípade kongestívnej pečene, hepatitídy, abscesu, cholangitídy, rýchleho rastu nádoru, echinokoku, syfilisu. Bolesť pri prehmataní nastáva, keď podráždenie zapáleného pobrušnice pokrýva nižšie
povrchu pečene, to znamená s perihepatitídou. S amyloidózou, cirhózou, chorobami akumulácie, leukémiou, rakovinou pečene počas palpácie, často nie je žiadna bolesť.
Môže sa vyskytnúť patologický stav palpácie žlčníka:
• bolesť v oblasti žlčníka. Zvýšenie žlčníka je spôsobené zvýšením jeho obsahu:
• zvýšenie množstva žlče;
• hromadenie zápalového tekutého serózneho alebo hnisavého charakteru;
• kvapkavosť žlčníka; a rast nádoru močového mechúra. K nárastu žlčníka v objeme dochádza v dôsledku porušenia odtoku žlče so slabým žlčovým traktom v oblasti cystického alebo spoločného žlčovodu (kameň, kompresia, zjazvenie, opuch). Objem žlčníka sa zvyšuje s jeho atóniou, ako aj s jeho kvapkou. Dropsia sa vyvíja na pozadí predĺženého blokovania kameňom alebo kompresiou cystického kanálika, cystická žlč je nasávaná a močový mechúr je naplnený transudátom.
Zväčšená palpácia žlčníka je vnímaná ako elastická zaoblená alebo hruškovitá formácia, často ľahko posunutá na stranu. Len s nádorom získava nepravidelný tvar, hľuzu a hustú textúru.
S jeho preťažením, zápalom na stene, vrátane zápalu peritoneu, ktorý ho pokrýva (pericholecystitída), sa pozoruje bolestivosť k hmatom žlčníka. Bolesť je často zaznamenaná pri kameňoch alebo rakovine žlčníka.
Existuje niekoľko provokujúcich techník palpácie bolesti používaných na diagnostiku patológie žlčníka. Penetračná palpácia s cieľom identifikovať symptóm Kera
(obr. 438) a príznak Obraztsov-Murphy (obr. 439).
Lekárova ruka je umiestnená na bruchu tak, aby koniec prstov prstov II a III bol nad bodom žlčníka - priesečník klenby a vonkajšieho okraja pravého končatiny. Potom sa pacient požiada, aby sa zhlboka nadýchol. Vo výške inhalácie sa prsty ponoria do hĺbky hypochondria. Výskyt bolesti je
Obr. 438. Pozícia ruky v štúdii symptómu Kera.
Obr. 439. Pozícia ruky pri štúdiu príznaku Obraztsova-Murphy.
Príčiny na patológiu žlčníka - pozitívny príznak Kera, absencia bolesti - príznak Kera (-).
Lekárova ruka je položená plocho pozdĺž rektálnych svalov tak, aby konečná palma palca bola v mieste žlčníka. Potom, na pozadí pokojného dýchania pacienta, prst jemne klesá do hypochondria o 3-5 cm, potom sa pacient požiada, aby sa ticho zhlboka nadýchol, počas ktorého by mal zostať palec lekára v hypochondriu, čím by sa vyvíjal tlak na brušnú stenu. Počas inhalácie žlčník „narazí“ na prst. S jeho patológiou sa vyskytuje bolesť, príznak Obraztsov-Murphy je pozitívny, absencia bolesti je symptómom (-).
2. Konstrikcia ulnárnej časti dlane pozdĺž koryta Dugheslev, potom doprava - identifikácia Grekov-Ortnerovho symptómu (Obr. 440). Keď patológia žlčníka ťuknutia vpravo spôsobuje bolesť.
3. Tlak ukazováka v supraclavikulárnych oblastiach vľavo, potom
Obr. 440. Detekcia symptómu Grekov-Ortnera.
vpravo medzi nohami občianskych svalov - identifikácia symptómu Mussi (príznak frenicus, obr. 441). Keď patológia tlaku žlčníka na pravej strane spôsobuje bolesť.
Detekcia počas palpácie zväčšenej, s hladkými, napnutými stenami, bolestivá, vytesnená počas inšpirácie a hmatom žlčníka je definovaná ako pozitívny symptóm Courvoisier-teriéra.
Obr. 441. Identifikácia symptómu Mussi.
Auskultacia pečene a žlčníka
Auskultacia pečene nie je veľmi informatívna. Jeho cieľom je identifikovať peritoneálne trenie, ktoré sa vyskytuje počas vývoja perihepatitídy a pericholecystitídy (Obr. 442). Počúvanie sa vykonáva postupným pohybom fonendoskopu na prednej ploche pečene (horná polovica epigastria) a na okraji klenby v klavikulárnej línii vpravo. Počas auskultúry pacient užíva tiché hlboké dychy a výdychy s bruchom, čo prispieva k väčšej vytesniteľnosti pečene, žlčníka a trenia peritoneálnych listov.
U zdravých ľudí chýba trenie peritoneum nad pečeňou a žlčníkom, ucho často zachytáva len zvuky peristaltiky orgánov obsahujúcich plyn.
S perihepatitídou, pericholecystitídou je počuť peritoneálny frikčný šum, ktorý sa podobá šumu pleurálneho trenia, jeho intenzita môže byť iná.
Obr. 442. Počúvanie peritoneálneho trenia s perihepatitídou a pericholetitídou.