Patogenéza chronickej cholecystitídy

Chronická cholecystitída môže byť výsledkom recidivujúcej stredne ťažkej alebo ťažkej akútnej cholecystitídy, ale vo väčšine prípadov sa vyskytuje samotná. Vo viac ako 90% prípadov je chronická cholecystitída spojená s cholelitiázou. Patogenéza chronickej cholecystitídy nie je úplne jasná.

Napríklad nie je jasné, či žlčové kamene ovplyvňujú rozvoj zápalového a bolestivého syndrómu a prečo sú klinický obraz a morfológia chronickej nekalóznej a kalkulačnej cholecystitídy podobné. Je možné, že zvýšenie koncentrácie žlče vedie k rozvoju chronického zápalu a tvorbe kameňov.

V 30% prípadov žlče sa môžu naočkovať mikroorganizmy, zvyčajne E. coli a enterokoky. Na rozdiel od akútnej akútnej cholecystitídy, pre rozvoj chronickej cholecystitídy nie je nevyhnutne porušenie odtoku žlče. Symptómy chronickej plastickej cholecystitídy sú však podobné symptómom jej akútnej formy a líšia sa od biliárnej koliky až po malú bolesť v pravej hypochondriu a nepríjemné pocity v epigastriu.

Pretože väčšina žlčníkov odstránených pri elektívnom chirurgickom zákroku na cholelitiázu vykazuje známky chronickej cholecystitídy, možno konštatovať, že príznaky žlčníka sa objavujú po dlhom období žlčových kameňov a menšieho zápalu.

a) Morfológia. Morfologické zmeny v chronickej cholecystitíde sú veľmi rôznorodé a niekedy minimálne. Serózna membrána je obyčajne hladká a lesklá, ale môže byť matná v dôsledku podvratnej fibrózy. Husté fibrózne adhézie môžu byť výsledkom predchádzajúceho akútneho zápalu. Na záreze je stena žlčníka zahusťovaná (v rôznych stupňoch) sivasto-bielej farby.

V nekomplikovaných prípadoch lumen žlčníka obsahuje dosť svetlú, zelenožltú žlč, žlčovitý žlč a spravidla kamene. Sliznica je zvyčajne zachovaná. Histologické vyšetrenie stupňa zápalových zmien sa veľmi líši. V miernych prípadoch sa v sliznici deteguje len niekoľko lymfocytov, plazmatických buniek a makrofágov, ako aj podružná fibróza. V závažnejších prípadoch sa pozoruje výrazná subepiteliálna a subermatická fibróza, sprevádzaná infiltráciou steny žlčníka mononukleárnymi bunkami.

Reaktívna proliferácia slizničných buniek a fúzia jej záhybov môže viesť k tvorbe hlbokých epiteliálnych krýpt v stene žlčníka. Môžu sa tiež vytvoriť výbežky sliznice cez jej stenu, Rokitansky-Askhoffove dutiny. Prekrytie opísaného histologického obrazu klinických príznakov akútneho zápalu indikuje exacerbáciu ochorenia.

V zriedkavých prípadoch môže výskyt rozsiahlych oblastí dystrofickej kalcifikácie v stene žlčníka viesť k vzniku takzvaného porcelánového žlčníka, ktorý výrazne zvyšuje riziko rakoviny. Xanthogranulomatózna cholecystitída je zriedkavé ochorenie, pri ktorom je stena žlčníka ostro zahusťovaná, deformovaná, má uzlovitý vzhľad a obsahuje oblasti chronického zápalu s oblasťami nekrózy a krvácania.

Stav, pri ktorom atrofický, chronicky okludovaný žlčník obsahuje iba transparentné tajomstvo, sa nazýva edém žlčníka.

b) Klinické príznaky. Chronická cholecystitída sa nevyvíja tak náhle ako akútna a zvyčajne sa vyznačuje opakovanými záchvatmi pretrvávajúcej alebo kolickej epigastrickej bolesti alebo v pravej hypochondriu. Často môže byť bolesť sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním a neznášanlivosťou tukových potravín. Včasná a presná diagnóza akútnej aj chronickej cholecystitídy je veľmi dôležitá, pretože Pri týchto ochoreniach sú možné tieto komplikácie:
- pridanie bakteriálnej infekcie s rozvojom cholangitídy alebo sepsy;
- perforácia žlčníka s tvorbou lokálneho abscesu;
- ruptúra ​​žlčníka s rozvojom difúznej peritonitídy;
- tvorba žlčníka-črevnej fistuly s odvodnením žlče do priľahlých črevných slučiek, vstup vzduchu a baktérií do žlčníka a žlčových ciest a možný vývoj črevnej obštrukcie spôsobenej žlčovými kameňmi;
- zhoršenie iných chronických ochorení s rozvojom srdcovej, pľúcnej, renálnej alebo hepatálnej insuficiencie;
- tvorba porcelánového žlčníka, pri ktorom sa zvyšuje riziko vzniku rakoviny (údaje sa značne líšia).

a - obraz žlčového kameňa s kruhovou hyperechoickou štruktúrou a priemerom 3 mm (tenká šípka), získaný ultrazvukom. Ultrazvukový tieň (hrubá šípka) sa určuje smerom dole od žlčníka.
b, c - výpočtová cholecystitída. Hrubá stena žlčníka (a) (čierna šípka). Žlčové kamene (b) (biela šípka).
Ultrazvukové tieň sa nachádza za kameňmi. Chronická cholecystitída:
(A) Sliznica žlčníka sa infiltruje zápalovými bunkami.
(B) vydutie sliznice cez stenu vedie k vytvoreniu Rokitansky-Aschoff sinus,
ktorý je žlč.

Cholecystitída - etiológia, patogenéza a liečba

Cholecystitída je zápal žlčníka. Existujú akútne a chronické cholecystitídy.

Etiológia cholecystitídy:

Hlavnými príčinami zápalu žlčníka sú bakteriálne infekcie a stáza žlče. Medzi baktériami sú E. coli, stafylokoky, streptokoky a ďalšie. Vstupujú do žlčníka z dvanástnika, krvi a lymfy z akútnych alebo chronických ohnísk infekcie, napríklad zubného kazu, periodontálneho ochorenia, chronickej tonzilitídy, otitídy, sinusitídy, adnexitídy atď.

Stagnácia žlče prispieva k rozvoju cholecystitídy. Dôvodom stagnácie môže byť biliárnej dyskinéza, vrodené deformácie výstupnej časti žlčníka, poruchy zvierača zariadenie regulácie neuroreflex, zápal veľké dvanástnikové papila (Vater vsuvka) vopred vytvorené kamene preklenutie cystických a spoločné žlčovody, nádory dutiny brušnej, tehotenstvo, sedavý životný štýl atď.
Pri zápale žlčníka sa porušujú fyzikálno-chemické vlastnosti žlče, pomer žlčových kyselín a cholesterolu. Žlč sa stáva menej baktericídnou. Zmení pH (reakciu) žlče, podmienky tvorby žlčových kameňov.

Cievne poruchy v stene žlčníka vedú k zápalovému procesu, najmä počas kapilárnej toxikózy, periarteritis nodosa, torzie žlčníka, hypertenzných kríz, aterosklerotických lézií brušných orgánov, vrátane žlčníka.

Patogenéza cholecystitídy:

Cholecystitída sa vyvíja, keď sú v žlčníku kamene, ktoré traumatizujú sliznicu, keď sa pohybuje, čo pomáha udržať zápalový proces a narušiť evakuáciu obsahu žlčníka.
Veľké kamene môžu viesť k erózii a ulcerácii sliznice žlčníka, po čom nasleduje tvorba perifokálnych adhézií, deformácia žlčníka a zhoršený odtok žlčníka žlčníka. Okrem toho, kamene samotné sú rezervoárom chronickej infekcie.

Príčinou cholecystitídy môže byť aj prenikanie žlčníka do lúmenu v dôsledku pankreatobiliárneho refluxu (spätného toku) pankreatických enzýmov. Ochorenie prebieha rýchlo a je sprevádzané vývojom žlčníkovej peritonitídy bez narušenia integrity steny žlčníka.

Niektorí autori (M.P. Konchalovsky, R.A. Luria) považujú alergický charakter cholecystitídy za možný. Pri výskyte tohto ochorenia sa zistila úloha lokálnej alergizácie steny žlčníka a potravinových alergií.

Porážka žlčových ciest pri parazitárnych ochoreniach - giardiáza, amebiáza, opisthorchiasis, ascariasis - môže prispieť k výskytu ochorenia alebo k udržaniu zápalového procesu v žlčníku.

Akútna cholecystitída je častejšie kalkulovaná, ale môže byť aj nekalózna. Chronická cholecystitída môže byť nezávislým ochorením alebo sa môže vyvinúť ako komplikácia akútnej cholecystitídy. Podobne ako akútna cholecystitída, aj tak je to bezpočetné a bezpočetné, a preto je pre pacientov odlišná taktika liečby.

Akútna hnisavá a difteritická cholecystitída:

Akútna cholecystitída je charakterizovaná nešpecifickým zápalom. Môže to byť katarálne a deštruktívne. Deštruktívna cholecystitída sa zase delí na hnisavé, flegmonózne, flegmonózne a ulcerózne, difteritické a gangrenózne.

Akútna hnisavá cholecystitída sa najčastejšie vyvíja v prítomnosti kameňov v žlčníku. Žlčník je zväčšený, napnutý, serózna membrána je matná, pokrytá fibrínovým plakom. V žlčníku sa nachádza hnisavá zápalová tekutina, zafarbená žlčou, niekedy zmiešaná s krvou. Akútna hnisavá cholecystitída často prebieha ako flegmonálny zápal. Stena močového mechúra je zhrubnutá, existujú oblasti nekrózy a tavenia tkaniva. Sliznica je plne krvavá, opuchnutá, s krvácaním, eróziou a ulceráciou. Niekedy zápal má hnisavý hemoragický. Vytvorené abscesy sa často otvárajú buď do lúmenu močového mechúra s tvorbou vredov alebo do dutiny brušnej a potom sa vyvíja peritonitída.

Doterajší stav techniky Difteritická cholecystitída je charakterizovaná tvorbou mŕtveho miesta na sliznici potiahnutej fibrínom. Majú formu špinavých zelených filmov, ktorých odmietnutie produkuje hlboké vredy. Ak nekróza siaha po celej hrúbke steny mechúra, potom sa vyvíja gangrenózna cholecystitída. Môže sa tiež vyskytnúť ako výsledok primárnej lézie krvných ciev, napríklad pri hypertenzii a periarteritis nodosa.

Katarálna a hnisavá chronická cholecystitída:

Chronická cholecystitída môže byť katarálna a hnisavá. V katarálnej forme je stena žlčníka hrubá, hustá, sklerotická a sliznica je atrofovaná. Hnisavá cholecystitída zahŕňa všetky vrstvy steny žlčníka; vznikajú abscesy - zdroje nových exacerbácií chronickej cholecystitídy. Keď sa ochorenie opakuje, existuje množstvo krvných ciev, ktoré kŕmia stenu žlčníka a jeho opuch. Sliznica je zhrubnutá, s polypoóznymi zmenami v určitých oblastiach a tvorbou vredov. Posledne uvedené, naplnené granulami (spojivovým tkanivom), vytvárajú cikarktické zmeny (deformácie). Niekedy sa tvoria hroty so susednými orgánmi (pericholecystitída).

Počas perforácie steny žlčníka sa vyvíja difúzna biliárna peritonitída. Blokovanie cystického kanála (kameňa, nádoru, atď.) Môže viesť k opuchu žlčníka - je vyplnený "bielou žlčou" a napätý. Intenzifikácia infekcie môže viesť k empyému žlčníka. Dlhodobý nález kameňov v žlčníku niekedy vedie k boľavosti steny; vďaka anatomickej blízkosti s inými orgánmi je možné preniknutie do nich.

Takto sa fistuly tvoria s priečnym hrubým črevom, dvanástnikom, žalúdkom, atď. Pri exacerbácii zápalového procesu sú možné subhepatické a subfrenické abscesy a komunikácia s prednou brušnou stenou môže viesť k výskytu vonkajšej biliárnej fistuly.

Reflux (reverzné liatie) žlče do pankreatických kanálikov vedie k ťažkej cholecystopankreatitíde - akútnej hemoragickej nekróze pankreasu, toxickému edému tkaniva, s následným prechodom na fibrózu. Infekcia pankreasu s lymfatickým tokom vedie k chronickej pankreatitíde.

Klinický obraz akútnej cholecystitídy:

Klinické prejavy akútnej cholecystitídy, ako bezpočetnej, tak neporušnej, sú charakterizované ako exacerbácia chronickej cholecystitídy, ktorá niekedy prichádza náhle na pozadí normálneho zdravia. Hlavným príznakom ochorenia je bolesť, ktorá má charakter pečeňovej (žlčovej) koliky. Kolika sa vyskytuje náhle v pravej hypochondriu, často v noci a je v prírode kŕčovitá s posunom do pravej dolnej časti chrbta, pravého ramena a lopatky, pravej polovice krku a tváre. Bolesť je spojená s konvulzívnymi kontrakciami močového mechúra zapríčinenými obštrukciou (blokovaním) cystického kanála kameňom, zápalom, zmenami pri jazve, dyskinéziou hrdla močového mechúra. Bolesti sú sprevádzané nevoľnosťou a zvracaním, ktoré neprináša úľavu, niekedy spomalením srdcovej frekvencie a zvýšením teploty. Bolesť je taká silná, že pacienti slabnú. Pohybom do ľavej polovice hrudníka môže bolesť viesť k arytmiám (syndróm cholecystokardu).

Útok bolesti s cholecystitídou môže trvať niekoľko hodín až 1-2 týždne. Najprv sú bolesti ostré, potom ich intenzita klesá, stávajú sa konštantnými a nudnými. V prípade akútnej cholecystitídy na pozadí chronickej cholecystitídy môže predchádzať záchvatu bolesti počas niekoľkých dní pocitu ťažkosti v hornej časti brucha, nevoľnosti a nepohodlia. Začiatok cholecystitídy predchádza chyby v strave, fyzickom a emocionálnom preťažení.

V závislosti od povahy zápalového procesu má priebeh akútnej cholecystitídy svoje vlastné charakteristiky. Katarálna cholecystitída sa vyznačuje benígnym priebehom: bolesť rýchlo zmizne, teplota sa vráti do normálu, celkový stav sa ustáli. Ale môže ísť do hnisavej cholecystitídy. Potom sa teplota zvýši na 38-39 ° C, objaví sa slabosť a príznaky intoxikácie. Všeobecný stav je ťažký, bolestivý a dlhotrvajúci. Najzávažnejšou formou akútnej cholecystitídy je gangrenózna cholecystitída. Lokálna bolesť môže chýbať v dôsledku nekrotického procesu v stene žlčníka. Intoxikácia a peritoneálne javy sa zvyšujú, hepatitída sa stáva akútnejšou.

Trvanie akútnej cholecystitídy je 2-3 týždne až 2-3 mesiace. Existujú prípady atypického priebehu, najmä u starších ľudí s akútnou cholecystitídou.

Deti majú zvyčajne nekalóznu cholecystitídu. Zvýšenie pečene, nadúvanie a bolesť brucha, príznaky peritoneálneho podráždenia, sú zaznamenané všeobecné intoxikácie.

Klinický obraz chronickej cholecystitídy:

Horkosť v ústach je jedným zo znakov počiatočného štádia chronickej cholecystitídy; je tu tiež pocit nepohodlia a miernej bolesti v pravej hypochondriu. Intenzita bolesti závisí od závažnosti zápalového procesu v žlčníku a sprievodnej dyskinézy. Dyskinéza hypotonického typu poskytuje konštantnú a miernu bolesť, s dyskinéziou hypertonického typu existuje ostrá bolesť paroxyzmálneho charakteru, pripomínajúca biliárnu koliku. Bolesť sa posunie do pravej bedrovej oblasti, pravého ramena a lopatky.

Existujú poruchy trávenia (svrbenie, nevoľnosť, vracanie). Telesná teplota je zvýšená.
Chronická cholecystitída sa vyskytuje pri periodických exacerbáciách a remisiách. V závislosti od charakteristík kurzu vydávajú skrytú a opakujúcu sa formu ochorenia.

Diagnostika a diagnostika:

Akútna cholecystitída:

Diagnóza sa vykonáva na základe pacientových sťažností, kontrolných údajov a laboratórnych testov. Zároveň sa zistia stavy (nečinnosť) predisponujúce k rozvoju ochorenia, podvýžive, sprievodným ochoreniam tráviaceho ústrojenstva, dedičnej záťaži a tehotenstvu. Keď je brušná palpácia určená lokálnou bolesťou v pravej hypochondriu, pozitívne príznaky Kery (zvýšená bolesť pri palpácii počas inhalácie), Murphy (pacient sa nemôže zhlboka nadýchnuť kvôli bolesti pri potápaní prstov vyšetrujúceho priamo pod okrajom kostrového oblúka) Ortner (bolesť sa zvyšuje s ľahkým poklepaním na pravú stranu oblúka dlane pozdĺž pravého bradavičného oblúka), príznakom phrenicus (bolesť pri stlačení kostí na vidličku sternocleidomastoidného svalu) atď. Počet leukocytov sa zvyšuje v krvi, zvyšuje sa E. Z inštrumentálnych metód vyšetrenia sa odporúča ultrazvuková diagnostika a počítačová tomografia.

Diferenciálna diagnostika akútnej cholecystitídy sa vykonáva apendicitídou, perforovaným dvanástnikovým vredom (peptickým vredom), pravostrannou pneumóniou, pohrudnicou, subfrenickým abscesom, infarktom myokardu.

Chronická cholecystitída:

Diagnóza sa vykonáva na základe údajov z prieskumov, klinických prezentácií, laboratórnych údajov, röntgenových a prístrojových vyšetrovacích metód. Pri chronickej cholecystitíde s bilestónom sa žlč skúma chromatickou frakčnou duodenálnou aplikáciou. Je stanovená súbežná hypotonická alebo hypertonická dyskinéza.

Jedna zo spoľahlivých metód vyšetrenia je rádiologická. Uskutočňuje sa rádiografický prieskum pravej oblasti hypochondria, pri ktorom sa dajú zistiť tiene rádioaktívnych kameňov. Pomocou ultrazvuku určiť stav steny žlčníka, prítomnosť kameňov v ňom a kontraktilitu močového mechúra. Používa sa metóda výskumu rádioizotopov, ako aj počítačová tomografia pečene, žlčníka a pankreasu u pacientov so žltačkou. Bakteriologické vyšetrenie na naočkovanie sa žlčou z rôznych častí. Pri chronickej cholecystitíde sa detegujú zmiešané kolibacilárne a kokové mikroorganizmy. Ako sa zápalový proces vyvíja v žlči, znižuje sa obsah kyseliny cholovej, bilirubínu, komplexu lipoproteínov a mení sa index choletocholesterolu. V krvi, mierne leukocytóza, zvýšená ESR. Ak je pankreas zapojený do zápalového procesu, potom sa zistí amilorrhea, creatorrhea, steatorrhea.

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s peptickým vredom, chronickými zápalovými ochoreniami močového traktu a hrubého čreva. Peptický vred má sezónnosť exacerbácií a röntgenové a endoskopické vyšetrenia dávajú odlišný obraz. Pri chronických ochoreniach močového traktu sa bolesť presúva na slabiny a perineum, pozorujú sa dysurické poruchy (poruchy moču) a zmeny v moči.

Liečba gangrenóznej flegmonóznej akútnej cholecystitídy:

Pacienti s akútnou cholecystitídou by mali byť hospitalizovaní na chirurgickom oddelení. Pri gangrenóznej a flegmonóznej cholecystitíde, ako aj pri peritonitíde je indikovaná okamžitá intervencia. Pri katarálnej cholecystitíde, keď je priebeh ochorenia relatívne mierny, je indikovaná konzervatívna liečba. V akejkoľvek forme cholecystitídy, odpočinku na lôžku, hladu na 1-2 dni a potom šetrnej stravy - 4-6 krát denne v malých porciách (varené ryby a mäso, omeleta z parných bielkovín, varená zelenina, nízkotučné tvarohy, ovsené vločky alebo pohánková kaša, dekorácie) divokej ruže, čiernych ríbezlí, ovocných štiav, varených jabĺk atď.). Z týchto liekov predpisovali širokospektrálne antibiotiká, sulfónamidy, antispasmodiká, sedatíva; s ťažkými bolesťami robia perirefalickú novokainickú blokádu.

Ak je konzervatívna liečba neúčinná a je v 20% prípadov (V.I. Pod, atď.), Nedáva pozitívny výsledok liečby, potom sa uchýli k neodkladnému chirurgickému zákroku. Potreba urgentnej chirurgie je daná stupňom zápalového procesu a jeho prevalenciou, ako aj prítomnosťou prekážky odtoku žlče. Oneskorenie je zhoršenie ochorenia.

Pred operáciou sa vykonáva intenzívna príprava pacienta z hľadiska detoxikácie a antibakteriálnej terapie so zavedením antispastických činidiel, korekcie rovnováhy vody a elektrolytov a prevencie cholemického krvácania. Anestézia - endotracheálna anestézia svalovými relaxanciami. Rozsah činnosti - cholecystektómia (odstránenie žlčníka) s komplexným štúdiom žlčových ciest (cholangiografia, choledochoskopia, atď.). Pri vážnom stave pacienta, keď nie je možné vykonať cholecystektómiu, sa vykoná cholecystostómia alebo cholecystolitotómia.

Starší pacienti predstavujú 50% pacientov s akútnou cholecystitídou. Sú to častejšie pozorované deštruktívne formy cholecystitídy, vyskytujúce sa bez výrazných klinických prejavov. Vzhľadom na vysoké riziko chirurgického zákroku vo výške útoku, starší pacienti často punkciu žlčníka. Po odstránení tekutiny sa do žlčníka vstrekujú širokospektrálne antibiotiká a kortikosteroidy. Pri choledocholitiáze (najmä v prítomnosti kameňa vo veľkej duodenálnej papile), komplikovanej obštrukčnou žltačkou, je indikovaná endoskopická papilotomia. Prispieva k dekompresii žlčových ciest a k uvoľňovaniu kameňov zo spoločného žlčovodu. Ak kamene zostanú v žlčníku alebo v spoločnom žlčovode, potom po ukončení procesu, po 2-3 týždňoch, až kým pacient nie je prepustený z nemocnice, je prevádzkovaný na výpočet cholytitídy, alebo sa operácia vykonáva v "chladnom" období po 4-6 mesiacoch; Tento prístup je vhodnejší pre prognózu.

Liečba chronickej nekalóznej cholecystitídy:

Chronická výpočtová cholecystitída a komplikované formy chronickej nekalóznej cholecystitídy sa liečia chirurgicky. Konzervatívna liečba nekomplikovanej nekalóznej cholecystitídy. Konzervatívna liečba je zameraná na elimináciu zápalového procesu, boj proti stáze žlče a biliárnej dyskinéze. Pacienti predpísali šetrnú diétu, antibiotiká a sulfa lieky na 2-3 týždne. Keď dyskinéza hypotonická typ znázornené holetsistokinetiki -. Síran horečnatý, Carlsbad soľ, olivový olej, gipofizin, sorbitol, xylitol, atď. U typu dyskinézy hypertenzia používa choleretic - Holagol, holosas, allohol a spazmolytiká - atropín, Belladonna prípravky, ale- shpu, platifillin atď. Pri zmiešaných formách dyskinézy sa odporúčajú choleretické produkty rastlinného pôvodu - odvar z kukuričného hodvábu, šípky atď. sedatíva - valeriány, maternice, bróm.

V prípade zapojenia do procesu pankreasu je liečba doplnená enzýmovými prípravkami. V prítomnosti alergických reakcií predpísané difenhydramín, suprastín a ďalšie, imunodeficiencia - levamisol. Duodenálne zvuky, bezdušové hadičky, alkalické minerálne vody (Essentuki č. 17, Arzni, Batalinskaya atď.) Sú účinné pre dyskinézu hypotonického typu; Essentuki č. 4, č. 20, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Zheleznovodskaya - s hypertenznou dyskinéziou. Predpísané sú fyzioterapeutické postupy - diatermia, UHF, ultrazvuk, bahno, ozocerit, parafínové povlaky v oblasti žlčníka, radón a sirovodíkové kúpele. V remisii je pacientom predpísaná kúpeľná liečba (Essentuki, Borjomi, Zheleznovodsk, atď.). Liečba chronickej cholecystitídy je dlhodobá a vykonáva sa pod lekárskym dohľadom.

Prevencia je zameraná na šetrenie stravy a boj proti adynamii a obezite, na liečbu ochorení brušných orgánov, ako aj na včasnú a účinnú liečbu akútnej cholecystitídy. Prevencia chronickej cholecystitídy je založená na životnom štýle: diéta, boj proti obezite a zápche, adynamia, ochorenia brušnej dutiny.

Chronická nekalózna cholecystitída

Chronická nekalózna (bez cholecystitídy) je chronické polyetiologické zápalové ochorenie žlčníka kombinované s motoricko-tonickými poruchami (dyskinézia) žlčových ciest a zmenami fyzikálno-chemických vlastností a biochemického zloženia žlče (discholia). Trvanie ochorenia je dlhšie ako 6 mesiacov.

Chronická stonoskopická cholecystitída (HBH) je rozšírené ochorenie žlčových ciest, vyskytuje sa s frekvenciou 6-7 prípadov na 1000 obyvateľov. Ženy trpia HBH 3 ​​- 4 krát častejšie ako muži.

Bakteriálna infekcia je jedným z najdôležitejších etiologických faktorov pre HBH. Zdrojmi infekcie môžu byť ochorenia nosohltanu a dutín nosovej sliznice (chronická tonzilitída, sinusitída); ústna dutina (stomatitída, zápal ďasien, periodontálne ochorenie);

močové systémy (cystitída, pyelonefritída); reprodukčný systém (prostatitída, uretritída); gynekologické ochorenia (adnexitída, endometritída); infekčné črevné ochorenie; poškodenie vírusovej pečene.

Infekcia vstupuje do žlčníka tromi spôsobmi:

• hematogénna (z veľkého okruhu krvného obehu pozdĺž pečeňovej tepny, z ktorej odchádza cystická artéria);

• vzostupne (od čreva); prenikanie infekcie týmto spôsobom prispieva k deficitu Oddiho zvierača, hyposcrécie žalúdka, syndrómov maldigestácie a malabsorpcie);

• lymfatické (cez lymfatické cesty od čreva, genitálu, pečene a intrahepatických ciest).

Najčastejšími patogénmi, ktoré spôsobujú chronickú cholecystitídu, sú Escherichia coli a enterokoky (hlavne pri vzostupnej ceste infekcie žlčníka); stafylokoky a streptokoky (s hematogénnymi a lymfatickými cestami infekcie); veľmi zriedkavo proteus, dlho-pečeň týfus a paratyphoid horúčka, kvasinky. V 10% prípadov je chronická cholecystitída spôsobená vírusmi hepatitídy B a C, čo dokazujú klinické pozorovania a morfologické údaje o žlčníku, ktoré potvrdzujú možnosť vzniku chronickej cholecystitídy po akútnej vírusovej hepatitíde B a C (SD Podymova, 1984). Príčinou HBH je často zmiešaná penetrácia mikroflóry do žlčníka.

Parazitická invázia Ya S. Zimmermana (1992) poukazuje na možnú úlohu opisthorchiasis vo vývoji HBH. Opisthorchóza môže postihnúť ako žlčník, tak pečeňové tkanivo s rozvojom intrahepatickej naolea cholestázy a reaktívneho zápalu. V zriedkavých prípadoch je príčinou HBH askariáza.

Stále neexistuje konsenzus o úlohe lamblia vo vývoji HBH. A. Myasnikov, N. L. Dehkan-Khodjaev považoval lambliasu za možnú príčinu HBH. F. I. Komarov (1976) verí, že jahňací nosič je choroba, ktorá sa vyskytuje na subklinickej úrovni. Giardia môže spôsobiť zníženie obranyschopnosti organizmu, funkčné poškodenie žlčových ciest, 4-5-násobné zvýšenie patogénnych vlastností Escherichia coli. Mnohí vedci sa domnievajú, že úloha Giardia v etiológii chronickej cholecystitídy je sporná, pretože Giardia v žlči nemôže trvať dlho, zomierajú. Je možné, že Giardia, nachádzajúca sa v cystickej a pečeňovej žlči, pochádza z dvanástnika. Ya S. Zimmerman (1992) verí, že Giardia cholecystitis neexistuje. Presvedčivé morfologické údaje o prenikaní Giardia do steny žlčníka nie sú a to je hlavný argument proti Giardiasis cholecystitíde.

To však neznamená, že Giardia nemá absolútne žiadnu úlohu vo vývoji HBH. Pravdepodobne je správne predpokladať, že Giardia prispieva k rozvoju chronickej cholecystitídy.

Duodenobiliárny reflux sa vyvíja pri chronickej duodenálnej stáze so zvýšeným tlakom v dvanástniku 12, nedostatočnosti Oddiho zvierača, chronickej pankreatitíde. S rozvojom duodenobiliárneho refluxu sa obsah dvanástnika vyhadzuje s aktivovanými enzýmami pankreasu, čo vedie k rozvoju nebakteriálnej "enzymatickej", "chemickej" cholecystitídy (TV Schaak, 1974).

Okrem toho duodenobiliárny reflux prispieva k stagnácii žlče a prenikaniu infekcie do žlčníka.

Je známe, že potravinové a bakteriálne alergény môžu spôsobiť rozvoj chronickej cholecystitídy, čoho dôkazom je morfologická detekcia znakov zápalu a eozinofilov v stene žlčníka v neprítomnosti bakteriálnej infekcie (toxická alergická cholecystitída).

Chronické zápalové ochorenia tráviaceho systému

Chronická hepatitída, cirhóza pečene, chronické ochorenia čreva, pankreasu sú často komplikované rozvojom chronickej cholecystitídy, pretože v prvom rade prispievajú k prenikaniu infekcie žlčníka, po druhé k zahrnutiu patogenetických faktorov chronickej cholecystitídy (pozri neskôr). Mimoriadne dôležité sú ochorenia choledochoduodenopankreatickej zóny.

Akútna cholecystitída prenesená skôr môže v niektorých prípadoch viesť k rozvoju chronickej cholecystitídy.

Nasledujúce faktory prispievajú k rozvoju chronickej cholecystitídy:

1. Stagnácia žlče, ktorá môže byť spôsobená:

Biliárna dyskinéza, predovšetkým hypomotoricko-hypotonický variant;

• obezita a tehotenstvo (v týchto podmienkach sa zvyšuje intraabdominálny tlak a výtok žlče zo žlčníka sa stáva komplikovanejším);

• psycho-emocionálne stresové situácie (s rozvojom biliárnej dyskinézy);

• porušenie diéty (stravovanie prispieva k vyprázdňovaniu žlčníka, zriedkavé jedlá predisponujú k stagnácii žlče v močovom mechúre); zneužívanie mastných a vyprážaných potravín spôsobuje kŕče zvierača Oddiho a Lutkensa a hypertenznú dyskinézu žlčových ciest;

• absencia alebo nedostatočný obsah rastlinných vlákien (hrubých vlákien) v potravinách, o ktorých je známe, že prispievajú k riedeniu žlče a vyprázdňovaniu žlčníka;

• vrodené anomálie žlčníka.

2. Reflexné vplyvy z brušných orgánov počas vývoja zápalového procesu (chronická pankreatitída, kolitída, gastritída, peptický vred atď.). To vedie k rozvoju biliárnej dyskinézy a žlčovej stáze v žlčníku.

3. Intestinálna dysbióza. Keď črevná dysbióza vytvára priaznivé podmienky pre prenikanie infekcie do vzostupnej cesty do žlčníka.

4. Metabolické poruchy, ktoré prispievajú k zmenám fyzikálno-chemických vlastností a zloženia žlče (obezita, diabetes, hyperlipoproteinémia, dna atď.).

5. Dedičné zaťaženie v súvislosti s chronickou cholecystitídou.

Mikroflóra v žlčníku sa nachádza v chronickej cholecystitíde len v 33-35% prípadov. Vo väčšine prípadov (50-70%) je cystická žlč v prípade chronickej cholecystitídy sterilná. To je vysvetlené skutočnosťou, že žlč má bakteriostatické vlastnosti (normálne sa v žlči môže vyvinúť len brušný týfus), ako aj baktericídna schopnosť pečene (s normálne fungujúcim pečeňovým tkanivom, mikróby, ktoré vstúpili do pečene hematogénnymi alebo lymfogénnymi prostriedkami, umierajú). Prítomnosť baktérií v žlčníku ešte nie je absolútnym dôkazom ich úlohy v etiológii chronickej cholecystitídy (jednoduchý bakteriokohole je možný (A.M. Nogaller, 1979), dôležitejšie je prenikanie mikroflóry do steny žlčníka, čo poukazuje na nepochybnú úlohu infekcie pri rozvoji chronickej cholecystitídy,

V dôsledku toho samotné prenikanie infekcie do žlčníka na rozvoj chronickej cholecystitídy nestačí. Mikrobiálny zápal žlčníka sa vyvíja iba vtedy, keď sa infekcia žlčou vyskytne na pozadí stagnácie žlče, zmien jej vlastností (dyscholia), narušenia steny žlčníka a zníženia ochranných vlastností imunity.

Na základe uvedených skutočností možno za hlavné patogenetické faktory chronickej cholecystitídy považovať: t

Neurostrofické zmeny v stene žlčníka

Vývoj neurodystrofických zmien v stene žlčníka je podporovaný biliárnou dyskinéziou, ktorá sprevádza takmer každý prípad chronickej cholecystitídy. Podľa Ya S. Zimmermana (1992) sa morfologické zmeny v jeho stene objavujú už pri dyskinéze žlčníka: najprv receptorový aparát nervových buniek a neuróny samotné, potom sliznica a svalová vrstva žlčníka, teda obraz neurogénnej dystrofie. Na druhej strane neurogénne dystrofické zmeny na jednej strane tvoria základ pre rozvoj "aseptického zápalu" a na druhej strane vytvárajú priaznivé podmienky na prienik do steny infekcie močového mechúra a na rozvoj infekčného zápalu.

Neuroendokrinné poruchy zahŕňajú poruchy autonómneho nervového systému a endokrinný systém, vrátane gastrointestinálneho systému. Tieto poruchy na jednej strane spôsobujú rozvoj dyskinézy žlčového systému, na druhej strane prispievajú k stagnácii žlčových a dystrofických zmien steny žlčníka.

Za fyziologických podmienok má sympatická a parasympatická inervácia synergický účinok na motorickú funkciu žlčníka, čo podporuje tok žlče zo žlčníka do čreva.

Zvýšenie nervu nervu vagus vedie k spastickej kontrakcii žlčníka, k relaxácii Oddiho zvierača, tzn. K vyprázdneniu žlčníka. Sympatický nervový systém spôsobuje relaxáciu žlčníka a zvyšuje tón Oddiho zvierača, čo vedie k akumulácii žlče v močovom mechúre.

S dysfunkciou autonómneho nervového systému sa porušuje princíp synergizmu, vyvíja sa dyskinéza žlčníka a ťažisko žlče sa stáva ťažším. Hyperaktivita sympatického nervového systému prispieva k rozvoju hypotoniky a hypertonu nervu vagus - hypertonickej dyskinéze žlčníka.

Redukcia a vyprázdňovanie žlčníka sa tiež vykonáva pomocou nervového nervu.

Dôležitú úlohu pri regulácii motorickej funkcie žlčníka hrá endokrinný systém, najmä gastrointestinálny systém (tabuľka 67).

Hormóny Vplyv na motorickú funkciu močového mechúra

I. Cholecystokinín Urocholecystokinín Pankreatický Gastrin Glukagónový inzulínový sekretín

II. Neurotenzín Vasoaktívny črevný enfepínínový polypeptid Angiotenzín Tyreoidálne hormóny Anticholecystokinín *

Stimulujte kontrakcie žlčníka, uvoľnite Oddiho zvierača, podporte vyprázdnenie žlčníka. Uvoľnite žlčník, zvýšite tón Oddiho zvierača, inhibujte vyprázdňovanie žlčníka.

* Poznámka: anticholecystokinín sa tvorí v sliznici žlčníka a cystického kanála.

Tabuľka ukazuje, že prevalencia aktivity hormónov skupiny I môže spôsobiť rozvoj hypertenzného typu dyskinézy a vysoká aktivita hormónov skupiny II a nízkej skupiny I spôsobuje rozvoj hypotonického typu dyskinézy žlčníka. Porušenie funkcie štítnej žľazy 1, nadobličiek, pohlavných žliaz tiež zohráva určitú úlohu v genéze dyskinézy žlčových vylučovacích ciest.

Preťaženie a dyscholium žlč

Biliárna dyskinéza prevažne hypomotorického typu, chronická porucha duodenálnej permeability a duodenálna hypertenzia, ako aj ďalšie faktory uvedené v časti „Etiológia“, vedú k stázovaniu žlče, ktoré má veľký patogenetický význam. So stagnáciou žlče sa znižuje jej bakteriostatické vlastnosti a stabilita sliznice žlčníka voči patogénnej flóre, zhoršujú sa neurodystrofické zmeny v stene žlčníka, čo znižuje jeho odolnosť. Pri chronickej cholecystitíde sa tiež menia fyzikálno-chemické vlastnosti žlče a jej zloženie (dyschólium): narušuje sa koloidná rovnováha žlče v močovom mechúre, znižuje sa obsah fosfolipidov, lipidového komplexu, proteínu, žlčových kyselín, zvyšuje sa obsah bilirubínu, pH sa mení.

Tieto zmeny prispievajú k udržaniu zápalového procesu v žlčníku a predisponujú k tvorbe kameňa.

Porušenie stavu steny žlčníka

V patogenéze chronickej cholecystitídy hrajú veľkú úlohu faktory, ktoré menia stav steny žlčníka:

• zhoršené prekrvenie pri hypertenzii, ateroskleróze abdominálnych ciev, nodulárnej periarteritíde a inej systémovej vaskulitíde;

• dlhodobé podráždenie stien žlčníka vysoko kondenzovaným a fyzikálne a chemicky modifikovaným žlčom (V. A. Galkin, 1986);

• edém seróznej steny v dôsledku vplyvu toxínov, látok podobných histamínu vytvorených v zápalových a infekčných ložiskách.

Tieto faktory znižujú odolnosť steny žlčníka, prispievajú k zavádzaniu infekcie a rozvoju zápalového procesu.

Alergické a imuno-zápalové reakcie

Alergický faktor a imunitné zápalové reakcie hrajú obrovskú úlohu pri udržiavaní a progresii zápalového procesu v žlčníku. Alergénne faktory sú bakteriálne a potravinové alergény v počiatočných štádiách ochorenia. Zahrnutie alergickej zložky, uvoľňovanie histamínu a iných mediátorov alergickej reakcie spôsobuje serózny edém a neinfekčný zápal steny žlčníka. Následne sa nechemický („aseptický“) zápal udržiava pomocou autoimunitných procesov, ktoré vznikajú v dôsledku opakovaného poškodenia steny žlčníka. Následne sa vyvíja špecifická a nešpecifická senzibilizácia, vytvára sa patogenetický začarovaný kruh: zápal žlčníka podporuje mikrobiálne antigény a antigénne látky vstupujúce do krvného obehu samotnej steny mechúra a v stene močového mechúra sa vyvíjajú imunitné a autoimunitné reakcie, ktoré zhoršujú a podporujú zápal.

Patologické vyšetrenie žlčníka odhalí nasledujúce zmeny v chronickej cholecystitíde: opuch a rôznu závažnosť infiltrácie leukocytov do sliznice a zvyšných vrstiev steny; zahusťovanie, skleróza, utesňovanie stien; v prípade dlhodobej chronickej cholecystitídy sú výrazné zhrubnutie a skleróza steny žlčníka, dochádza k tvorbe vrások, vyvíja sa pericholecystitída, výrazne sa zhoršuje jej kontraktilná funkcia.

Najčastejšie sa pri chronickej cholecystitíde pozoruje katarálny zápal, avšak s výrazným zápalom, flegmonóznym a veľmi zriedkavo sa môže pozorovať gangrenózny proces. Dlhodobý súčasný zápal môže viesť k narušeniu odtoku žlče (najmä pri cholecystitíde krčka maternice) a tvorbe "zápalových zápchových zápch", ktoré môžu dokonca spôsobiť žlčník.

Chronická cholecystitída môže viesť k rozvoju sekundárnej (reaktívnej) chronickej hepatitídy (starý názov je chronická cholecystohepatitída), cholangitída, pankreatitída, gastritída, duodenitída. Chronická bezholečná cholecystitída vytvára predpoklady pre vývoj žlčových kameňov.

Patogenéza chronickej cholecystitídy podľa Ya D. Vitebského

Základom pre rozvoj chronickej cholecystitídy a dyskinézy žlčových ciest je chronické porušenie duodenálnej priechodnosti (CNDP). Hyper motorická dyskinéza sa vyvíja s kompenzovanou formou CKDP, tento typ dyskinézy umožňuje prekonať prekážku prúdenia žlče vo forme vysokého tlaku v dvanástniku pri CKDP. Hypomotorická dyskinéza sa vyvíja s dekompenzovanou formou CKDP.

Pacienti s HNDP majú nedostatočnosť pylorickej chlopne a veľkú dvanástnikovú bradavku, čo vedie k refluxu dvanástnikového obsahu v žlčových cestách, infekcii žlče a rozvoju bakteriálnej cholecystitídy. Počas refluxu obsahu dvanástnika do žlčového traktu, enterokináza črevnej šťavy aktivuje trypsinogén, pankreatická šťava s aktívnym trypsínom je vyhodená do žlčového kanála a vyvíja sa enzymatická cholecystitída.

Neexistuje všeobecne uznávaná klasifikácia chronickej cholecystitídy. Najmodernejšia a najkomplexnejšia je klasifikácia Ya S. S. Zimmermana (1992).

Patogenéza chronickej cholecystitídy.

Infekcia žlčníka je možná tromi spôsobmi: vzostupne, hematogénne a lymfatické.

Vzostupný patogén preniká zo čreva. Toto je uľahčené hypo- a achlorhydriou, dysfunkciou Oddiho zvierača a vylučovacou insuficienciou pankreasu.

Hematogénny spôsob - z veľkého okruhu krvného obehu v renálnej artérii (zvyčajne pri chronickej tonzilitíde a iných léziách roto-a nosohltanu) alebo z čreva cez portálovú žilu, čo prispieva k porušeniu bariérovej funkcie pečene.

Lymfogénna infekcia sa vyvíja v žlčníku s apendicitídou, zápalovými ochoreniami ženského genitálneho traktu, pneumóniou a hnisavými procesmi v pľúcach.

V patogenéze HBH sú tiež dôležité faktory, ktoré spôsobujú poškodenie stien žlčníka traumou jeho sliznice, zhoršeného krvného obehu a rozvoja zápalu. U mnohých pacientov s HBH je sliznica žlčníka poškodená v prípade narušeného odtoku žlče a infekcia sa znovu podieľa.

Dlhodobý zápalový proces, chronické ložiská infekcie nepriaznivo ovplyvňujú imunobiologický stav pacientov, znižujú reaktivitu organizmu.

Ak sa morfologické zmeny vyvíjajú len v sliznici žlčníka a majú katarálny charakter, funkcia žlčníka po dlhú dobu zostáva pomerne neporušená. Ak zápalový proces zachytí celú stenu žlčníka, potom zhrubnutie steny a skleróza, nastane vrások mechúra, stratia sa jeho funkcie a vyvinie sa pericholecystitída. Zápalový proces žlčníka sa môže šíriť do žlčových ciest a viesť k cholangitíde.

Okrem katarálneho zápalu sa pri cholecystitíde môže vyskytnúť aj flegmonózny alebo dokonca gangrenózny proces. V závažných prípadoch sa v stene žlčníka vytvárajú malé abscesy, ložiská nekrózy, ulcerácia, ktorá môže spôsobiť perforáciu alebo rozvoj empyému.

Dlhší zápal v rozpore s odlivom žlče, okrem tvorby kameňov, môže viesť k vzniku zápalových "dopravné zápchy".

Tieto "zástrčky", upchávajúce cystický kanál 'prispievajú k rozvoju kvapkavosti žlčníka a forme cholecystitídy vo vykostenej forme.

Preto sa u HBH môžu vyvinúť nasledujúce komplikácie: 1) pericholecystitída; 2) cholangitída; 3) perforácia žlčníka; 4) kvapková; 5) empyém žlčníka; 6) tvorba kameňov.

Vzhľadom na extrémne úzke anatomické a fyziologické spojenie žlčníka s blízkymi orgánmi u pacientov s HBH sú postihnuté pečeň (hepatitída), pankreas (pankreatitída), žalúdok a dvanástnik (gastritída, duodenitída).

Klasifikácia cholecystitídy

Neexistuje všeobecne uznávaná klasifikácia HBH. Nasleduje klasifikácia navrhovaná Zimmermanom (1994)

Etiológiou a patogenézou:

Podľa klinických foriem:

Chronická cholecystitída chronická:

A. S prevahou zápalového procesu.

B. S prevahou dyskinetických javov

Chronická výpočtová cholecystitída

Podľa typu dyskinézy:

Porušenie kontraktilnej funkcie žlčníka

A). Hyperkinéza s hypertonom.

B). Hypokinéza s normálnym tonusom alebo hypotóniou

Zhoršený tón sfinkterového aparátu žlčových ciest:

Sphincter Oddi hypertonus

Hypertonus sfinkter Lutkens

Hypertonus oboch zvieračov

Podľa povahy toku:

Fázy ochorenia: 1). zhoršenie; 2) zhoršenie zhoršenia (subkompenzácia); 3) odpustenie (kompenzácia).

Podľa závažnosti: 1) mierna forma; 2) mierna závažnosť; 3) závažná forma.

Prítomnosťou komplikácií:

Chronická duodenitída a periduodenitída

Mierna forma je charakterizovaná miernym syndrómom bolesti a zriedkavými (1-2-krát ročne), krátkymi (nie viac ako 2-3 týždňami) exacerbáciami. Lokalizovaná bolesť, trvajúca 10 - 30 minút, spravidla prechádza nezávisle. Dyspeptické symptómy sú zriedkavé. Funkcia pečene nie je narušená. Exacerbácie sú častejšie spôsobené abnormálnou stravou, preťažením, akútnou interkurentnou infekciou (chrípka, dyzentéria atď.).

Pre HBH stredná bolesť. Pretrvávajúca bolesť, s charakteristickým ožiarením, spojená s miernym porušením diéty, miernou fyzickou a duševnou únavou. Dyspeptické príznaky sú výrazné, často zvracajú. Exacerbácie sa vyskytujú 5-6-krát ročne, sú predĺžené. Môžu byť zmenené funkčné pečeňové testy. Možné komplikácie (cholelitiáza).

V ťažkej forme sa prejavujú bolesti a dyspeptické syndrómy. Časté (1 - 2 krát mesačne a častejšie) a predĺžená žlčová kolika. Liečba liekmi je neúčinná. Porucha funkcie pečene. Často sa vyvíjajú komplikácie.

Počas exacerbácie zápalového procesu v žlčníku sa okrem výrazných subjektívnych pocitov (bolesť, dyspeptický syndróm) jasne prejavujú indikátory akútnej fázy (leukocytóza s ľavým posunom, biochemické zmeny) s horúčkou alebo typickou žlčovou kolikou.

Klinický obraz

Klinický obraz cholecystitídy je charakterizovaný nasledujúcimi syndrómami:

• Zápalové (počas exacerbácie);

· Dysfunkcia čreva (intestinálny dyskinetický syndróm);

· Porušenie metabolizmu lipidov (podľa klinických a laboratórnych údajov); cholestatický (s blokovaním spoločného žlčovodu);

· Zapojenie ďalších orgánov a systémov do procesu.

Keď sa pýtajú: a) bolesť, objasnite jej vlastnosti; 6) dyspeptický syndróm a jeho prejavy; c) symptómy odrážajúce zapojenie iných orgánov a systémov do patologického procesu; d) faktory vedúce k rozvoju ochorenia a jeho zhoršeniu; e) charakter choroby.

Bolesť s HBH má množstvo funkcií:

1) sú lokalizované hlavne v pravej hypochondriu, menej často - v epigastrickej oblasti;

2) vyžaruje do pravej lopatky, zriedka do pravej polovice hrudníka, kľúčnej kosti, dolnej časti chrbta;

3) podľa charakteru, spravidla hlúpe;

4) môžu byť neustále rušené alebo sa vyskytujú zriedka;

5) trvanie bolesti od niekoľkých minút do niekoľkých dní;

6) spôsobená porušením diéty, úzkosti, ochladzovania, infekcie, fyzického stresu, spravidla sa vyskytuje po požití mastných vyprážaných potravín, ktoré spotrebúvajú veľké množstvo jedla.

Bolesť, ktorá sa vyskytuje počas fyzickej námahy alebo po nej, s otrasom, je charakteristickejšia pre cholelitiázu (sledovanie cholecystitídy).

U pacientov bez exacerbácie s miernou bolesťou HBH nemusí byť. Počas exacerbácie sa povaha bolesti stáva podobnou záchvatu akútnej cholecystitídy, intenzita je výrazná.

Dyspeptické symptómy sa často pozorujú pri HBH. Pacienti sa sťažujú na nevoľnosť, prázdne svrbenie, pocit horkosti v ústach, vracanie, zmeny chuti do jedla, zlú toleranciu určitých druhov potravín (tuky; alkohol; potraviny obsahujúce ocot atď.). Zvracanie s cholecystitídou neprináša úľavu.

Zápalový syndróm je charakterizovaný subfebrilnými stavmi, horúčkovitou teplotou so sťažnosťami na svrbenie kože, dokonca aj pri absencii žltačky, je charakteristická pre cholangitídu. V krvných testoch nešpecifické abnormality: posun leukocytov doľava, zvýšená ESR, zvýšená hladina a-2 a g globínov, pozitívna C-RB), menej často zmeny biochemických konštánt (zvýšenie bilirubínu, najmä v dôsledku asociovaného, ​​môžu zvýšiť hladinu aminotransferáz, nie viac ako dvakrát).

S ustupujúcou exacerbáciou sú všetky tieto javy menej výrazné.

Počas remisie klinické príznaky vymiznú alebo sú významne znížené, všetky príznaky zápalu chýbajú.

S rekurentným HBH je obdobie exacerbácie nahradené úplnou alebo relatívnou remisiou (všetky klinické príznaky úplne vymiznú alebo sú významne znížené).

Pre monotónny priebeh ochorenia je charakteristická absencia remisie. Pacienti neustále pociťujú bolesť, pocit ťažkosti v pravej hypochondriu alebo epigastrickej oblasti, sťažujú sa na dyspeptické poruchy.

Pri skúmaní údajov o anamnéze sa identifikujú faktory, ktoré prispievajú k rozvoju ochorenia alebo exacerbácii (prítomnosť v rodine pacientov s patológiou žlčových ciest, abnormálna strava a chyby v strave, predchádzajúca Botkinova choroba, úplavica, ochorenia žalúdka, čriev atď.). Určite charakter prúdenia: monotónne, trvalé alebo zvlnené, opakujúce sa HBH.

Povrchová palpácia brucha umožňuje nastaviť stupeň napätia svalov brušnej steny (počas exacerbácie HBH sa zvyšuje odolnosť brušnej steny v pravej hypochondriu) a oblasť najväčšej bolesti je správna hypochondrium.

Hlavným miestom fyzického vyšetrenia pacienta je hlboká palpácia a identifikácia bodov bolesti.

Charakteristickým príznakom palpácie pri zápalových léziách žlčníka je bolesť v oblasti projekcie žlčníka počas inhalácie (symptóm Kerah). Bolestivosť pri poklepaní na pravú hypochondrium (symptóm Lepene), pozdĺž pobrežného oblúka na pravej strane (Grekovov-Ortnerov príznak) a pri zatlačení na nervový nerv medzi nohami sternocleidomastoidného svalu (Georgeov príznak –Myusiho symptóm alebo príznak frenicus) sú tiež príznaky vyskytujú častejšie počas exacerbácie zápalového procesu v žlčníku.

S nekomplikovaným priebehom chronickej cholecystitídy žlčník neprehľadáva. Ak sa pri pohmate zistí žlčník (Courvosierov príznak), potom to indikuje komplikácie (opuch, empyém žlčníka, rakovinu krčka maternice). Zväčšený žlčník môže byť určený kompresiou spoločného žlčovodu zväčšenou hlavou pankreasu (chronická pankreatitída, rakovina hlavy žľazy) alebo počas zápalových (nádorových) zmien v bradavke Vater (duodenálna), čo tiež spôsobuje poruchu odtoku pozdĺž spoločného žlčového kanála.

Pri fyzickom vyšetrení brušnej dutiny môžete získať údaje naznačujúce účasť v procese pečene (zvýšenie jej veľkosti, zmena konzistencie) a ďalších orgánov: pankreasu (bolestivé charakteristické oblasti a body), žalúdka, hrubého čreva. Identifikácia extrasystolov (najmä u mladých ľudí) môže byť dôkazom cholecysto-srdcového syndrómu.

Pri upchatí (sliznica, kameň) spoločného žlčovodu je možné pozorovať silné žltnutie kože a slizníc. Subkutánna sklera, malá ikterická koža sa deteguje počas exacerbácie HBH bez blokovania.

Podstatné pre objasnenie povahy lézie žlčníka patrí ďalšie metódy výskumu.

kompletný krvný

- zo zhoršenia patológie neodhalí; počas exacerbácie sa pozoruje leukocytóza s posunom leukocytov doľava, zvýšením ESR.

- biochemické vyšetrenie krvi odhaľuje zvýšenie iných indikátorov akútnej fázy (obsah. t

- príznaky cholestázy - hyperbilirubinémia, zvýšené hladiny priameho bilirubínu, alkalická fosfatáza - sú charakteristické pre obštrukciu spoločného žlčovodu (sliznica alebo kameň). S účasťou na patologickom procese pečene je hladina aminotransferáz mierne zvýšená, obsah amylázy je zvýšený v krvi s porážkou pankreasu, paralelne s detekciou steato - a tvorbou Creatorrhea

- Zreteľný duodenálny zvuk.

Časť B (žlč žlčníka) je zakalená so zápalom, s vločkami a hlienom. Mikroskopické vyšetrenie tejto časti vo veľkom počte našlo leukocyty a skvamózny epitel. Diagnostický význam leukocytov v žlči je malý. Hlavným významom duodenálneho ozvučovania je stanoviť povahu kontraktilnej (evakuačnej a motorickej) funkcie žlčníka, určujúcu funkciu koncentrácie.

Absencia časti B znamená porušenie kontraktilnej funkcie žlčníka (pozoruje sa nielen pri organických léziách, ale aj pri funkčných zmenách). Príjem žlčníka v množstve viac ako 50-60 ml indikuje preťaženie žlčníka a nepriamo indikuje jeho poruchy pohybu. Veľký počet kryštálov cholesterolu, bilirubinátu vápenatého, môže nepriamo indikovať zníženie stability koloidného roztoku žlče a indikovať predispozíciu k cholelitiáze na pozadí stagnácie infikovanej žlče.

Väčší diagnostický význam v porovnaní s tradičným duodenálnym ozvučovaním sa pripisuje kontinuálnemu zlomkovému zvuku (vykonávanému v špecializovaných nemocniciach), ktorý nám umožňuje spoľahlivejšie posudzovať zmeny v žlčových cestách a močovom mechúre. Keď sa u menej ako polovice pacientov zistí bakteriologické vyšetrenie žlčových patogénov. Etiologický význam mikróbu je potvrdený zvýšením titra protilátok v sére na patogén inokulovaný zo žlče.

- Rádiologické vyšetrovacie metódy, medzi ktoré patrí hlavné miesto orálnej cholecystografie. Táto metóda vám umožňuje identifikovať narušenia koncentrácie a motorickej funkcie (spomalenie alebo zrýchlenie evakuácie bubliny), deformácie kontúr, prítomnosť kameňov

- Ultrazvuk - hlavná metóda diagnózy. Chronická cholecystitída je charakterizovaná: zhrubnutím steny horúčky (viac ako 3 mm), nepravidelnosťou a deformáciou obrysu močového mechúra, nehomogénnosťou obsahu, prítomnosťou zápalových a sklerotických zmien, prítomnosťou kameňov (ICB).

- Intravenózna cholegrafia odhalila patologické zmeny v spoločnom žlči, cystickom a pečeňovom kanáli, ako aj v papilách Vater. Pri cholegrafii je ľahšie sledovať proces plnenia žlčníka kontrastným činidlom.

Nedostatok naplnenia žlčníka intravenóznym podaním kontrastnej látky indikuje významnú zmenu žlče - vylučovacieho systému. V prítomnosti scvrknutého atrofického žlčníka, vyplňujúceho jeho dutinu kameňmi, blokovaním cystického kanála, môže chýbať tieň žlčníka počas choleografie, ale sú detekované spoločné žlčové a pečeňové kanály.

Fibrogastroduodenoskopia sa vykonáva za účelom dif. diagnostika bolesti, vylúčenie komplikácií.

- Laparoskopia a počítačová tomografia žlčníka sú indikované v prípadoch podozrenia na rakovinu žlčníka s mechanickou žltačkou neznámeho pôvodu.