Vírusová hepatitída B. Etiológia, patogenéza, epidemiologické znaky a klinika. Diagnostika markerov, zásady liečby a prevencie

Vírusová hepatitída B (HBV) je antroponotické vírusové infekčné ochorenie, prenášané hlavne parenterálnymi a sexuálnymi spôsobmi, charakterizované vývojom cyklicky prebiehajúcej parenchymálnej hepatitídy.

etiológie: Vírus hepatitídy B (HBV, HBV) - DNA Hepadnavirus; obsahuje rad AH: Povrchové antigény na vonkajšom obale lipoproteínov (HBsAg, «austrálsky» AH) AH jadra (HBcAg, korovsky AH) AH a infekčnosť (HBeAg) na vonkajšej časti jadra; Každá z hypertenzií spôsobuje humorálnu imunitnú reakciu, ktorá sa prejavuje produkciou zodpovedajúcich protilátok (anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe).

epidemiológia: Jediný zdroj - ľudia (pacienti s všetkých formách akútnej a chronickej hepatitídy B a médiá), hlavné trasy prenosu: parenterálna (krvné transfúzie, hemodialýza, v / závislosť), sexuálny (pohlavným stykom s infikovanou osobou), kontaktný-domácnosti (cez objekty kontaminované krvnými žiletkami, nožnicami, zubnými kefkami), vertikálne (od matky k dieťaťu cez placentu) a intranatálne (keď dieťa prechádza pôrodným kanálom infikovanej matky)

patogenézy: Získanie vírusu v krvi -> infikované hepatocyty -> HBV replikácie v hepatocytoch s rozvojom akútnou alebo chronickou hepatitídou B alebo integráciu vírusu do genómu bunky s rozvojom vírusové infekcie -> montáž v cytoplazme hepatocytov po vírusových častíc replikácie HBV -> prezentácie AG alebo kompletný vírus na povrchu membrány hepatocytov -> rozpoznávanie HBV NK bunkami, T-vrahmi atď. -> napadnutie infikovaných hepatocytov bunkami imunitného systému -> cytolýza -> uvoľnenie hypertenzie HBV (HBc, HBe, HBs) -> anti-HBV anti-AH tvorba (anti-HBc, anti Be, anti-HBs) -> AT a AH interakcie s tvorbou imunitných komplexov, ich cirkulácie v krvi a ukladanie na membránach neinfikovaných hepatocytov a iných buniek. -> imunitný reakciou sprostredkovanej cytolýzy vývoji hepatocytov autoimunitných lézií (kožná vyrážka, artralgia, glomerulonefritídy a atď.).; s odpovedajúcou obvodmi vyvinúť akútnej hepatitídy B s cyklickým priebehu procesu, končiace v zotavenie, so slabou ochorením ES reakcia je mierny, ale úplná eliminácia vírusu nedochádza a podmienky pre chronicity procesu, má vplyv nielen na infikované bunky na hyperergic obvody reakcie, ale bunky s pevným majú IC, čo môže spôsobiť rozsiahlu nekrózu pečene a fulminantné zlyhanie pečene.

Klinika akútnej HBV:

1. inkubačná doba v priemere 60-120 dní (od 42 do 180 dní)

2. obdobie predpovedí (7-14 dní):

- mierne príznaky intoxikácie (všeobecná malátnosť, slabosť, slabosť, únava, bolesť hlavy večer, poruchy spánku) bez výrazného zvýšenia telesnej teploty

- stredne výrazné dyspeptické symptómy (strata chuti do jedla, horká chuť v ústach, znížená chuť, nevoľnosť, niekedy vracanie, ťažkosť a tupá bolesť v epigastrickej oblasti a pravá hypochondrium)

- u štvrtiny pacientov, artralgia u veľkých kĺbov (najčastejšie v noci), urtikária a svrbenie kože

3. ikterické obdobie (3-4 týždne):

- zvýšenie intoxikácie

- zvýšenie dyspeptických príznakov (opláštenie a opuch jazyka, horká chuť v ústach, nevoľnosť, menšie vracanie, strata chuti do jedla až po anorexiu, bolesť v pravej hypochondrii výraznejšia a predĺžená, niekedy až po ostré bolesti)

- postupný nárast žltačky s maximom v 2-3 týždni; intenzívna žltačka, sprevádzaná atopickými výkalmi, tmavý moč

- pečeň je vždy zväčšená, konzistencia je trochu zhrubnutá, hladká pri pohmatoch; tretina pacientov má zvýšenie sleziny

- môžu existovať prejavy hemoragického syndrómu (petechiálna vyrážka na koži, krvácanie z nosa, krvácanie v mieste vpichu injekcie, "dechtová" stolica, vracanie krvou)

- v KLA, leukopénia s lymfou a monocytózou, znížená na 2 až 4 mm / h ESR

- v BAC, perzistentná a závažná hyperbilirubinémia (najmä počas 2-3 týždňov v období ikterie), zvýšená aktivita AlAT a AsAT, znížená PTI

- sérologické vyšetrenie krvi zistilo HBsAg, anti-HBc IgM

- s ťažkým priebehom postupne zvyšujú príznaky zlyhania pečene

4. rekonvalescencie obdobia (3-4 týždne až 6 mesiacov) - spolu s výskytom chuti do jedla, zníženie žltačka, fekálne znečistenie a zosvetlenie moču môže byť uložený asténia, hepatomegália, hyperbilirubinémia, hyperenzymemia (v miernom aminotransferázy normalizované na deň 30-35, v mierne až 40 - 50 dní, s vážnym až 60 - 65 dňami)

1) Údaje epidemiologické histórie (transfúzie, chirurgické zákroky, atď.), A klinické príznaky (pozvoľný nástup, dlhé preicteric obdobie, alergická kožná vyrážka, že nedošlo k zlepšeniu zdravia či degradácia s výskytom žltačky, predĺžené žltačka obdobie s pomalým vymiznutí príznakov ochorenia obdobie obnovy)

2) sérologické reakcie: najskorší marker HBV objavujúci sa v krvi počas inkubačného obdobia, HBsAg, tiež deteguje skorú HBV DNA (indikujúcu virémiu), HBeAg, anti-HBc IgM; s priaznivý kurz je rýchlo mizne pôvodne HBeAg s výskytom anti-HBe, a potom HBsAg s výskytom anti-HBs, namiesto skoršie anti-HBc IgM sa objaví neskôr anti-HBc IgG (môže cirkulovať v krvi leta, často ako jediný marker HBV utrpenie, pretože antiHB s akútnym HBV sa nevyvinuli u 15% rekonvalescentov a do 6 rokov po zmiznutí ochorenia u 20% chorých).

Dlhodobá cirkulácia (viac ako 3 mesiace) HBeAg, HBV DNA a tiež anti-HBc IgM a HBsAg v konzistentne vysokom titri indikujú protrahovaná infekcia a vysoká pravdepodobnosť chronicity; o rozvoj chronickej HBV Má sa zvážiť aj pri zisťovaní HBsAg v stabilnom titre počas 6 mesiacov. a od začiatku ochorenia aj v neprítomnosti aktívnej vírusovej replikácie markerov (HBeAg, DNA HBV, anti-HBc IgM), klinických príznakov a normálne biochemické ukazovatele, v tomto prípade, je preukázané, že objasniť diagnózy pečeňovej biopsie

Pri adekvátnej odpovedi na vakcináciu proti HBV sú anti-HBs detekované v krvi na úrovni 10 mIU / ml a vyššie v kombinácii s neprítomnosťou anti-HBs.

Anti-HBc IgG môže cirkulovať v krvi niekoľko rokov, často je jediným markerom prenesenej hepatitídy B, as sérologický výskum sa môže dostať do fázy „seronegatívneho okna“, keď HBsAg už nie je prítomný, a okrem toho sa antiHB ešte neobjavili.

Zásady liečby HBV:

1. S ľahkou a miernou formou - režim s polovičným lôžkom, s ťažkým lôžkom; diéta číslo 5, jedlo je mechanicky a chemicky šetrné, bez extrakčných látok, podávané vo forme tepla

2. Prísne dodržiavanie ústnej hygieny a pokožky, svrbenie - trenie pokožky p-rumom potravinárskeho octu (1: 2), 1% p-rum mentol alkoholu, horúca sprcha v noci

3. Detoxikačná terapia: intravenózne infúzie 0,5-1,5 l 5% roztoku glukózy, polyionických roztokov, hemodezu, reopolyglucínu, nútenej diurézy pod kontrolou dennej rovnováhy tekutín

4. Antivírusové a imunomodulačné lieky sú indikované len pri ťažkej HBV s prítomnosťou markerov aktívnej vírusovej replikácie, hrozbou akútneho zlyhania pečene alebo chronickosti:

- Rekombinantný (IFN alfa / reaferon, IFN alfa - 2a / Roferon IFN alfa - 2b / intronom) a natívne (vellferon, ľudský leukocytárna IFN) a-interferón, pegylovaný interferón (PEG-IFN A2a / Pegasys a PEG-IFN A2B / Peg-intrón), induktory IFN (cykloferón / neovir, amixín)

- syntetické nukleozidy (famciklovir, lamivudín / epivir, zidovudín / retrovír)

- inhibítory proteáz (saquinavir / invirase, indinavir)

- imunomodulátory (leukinferón, IL-1 / Betaleukín, IL-2 / Roncoleukin)

5. Keď je exprimovaný cholestáza - chelátory (Polyphepanum, Bilignin, uhlie granulované sorbenty) mimotelovom detoxifikácie, pri predĺženej naleje postgepatitnoy hyperbilirubinémia (hemosorbtion, plazmaferéza, plasmasorption a kol.) - fenobarbital.

6. Enzýmové prípravky (pankreatín, kreon, mezim forte, festal, panzinorm, unienzým) na zlepšenie tráviacej funkcie žalúdka a pankreasu; so zápchou - laxatíva vegetácie, síran horečnatý vnútri.

7. Hepatoprotektory počas 1-3 mesiacov: silymarínové deriváty (legálne, Karsil, Silymar), prípravky z rastlinných extraktov (hepaliv, hepatofalk, hepabén), Essentiale.

8. Liečba príznakov zlyhania pečene a hepatálnej encefalopatie (pozri otázku 191)

Prevencia HBVIzolácia zdrojov HBV (identifikácia prepravcu HBS-AG, kontrole darcov krvi a ďalšie.), Prerušenie prenosových ciest (využívanie jednorazových injekčných striekačiek, ihly, infúzne systémy, dodržiavanie pravidiel sterilizácia nástrojov), podporu zdravého životného štýlu (sexuálne zdravie, boj proti drogová závislosť), obmedzenie indikácií krvných transfúzií, rutinné očkovanie kontingentov rizika (vakcíny Endzheriks V, N-B-VAKS II, atď.)

HCV je ochorenie spôsobené HCV - RNA-s flavivírusom, podobné v epidemiologických a klinických príznakoch HBV, ale prebieha ľahšie a líši sa v ikterických formách s relatívne rýchlym reverzným progresom ochorenia

Charakteristické vlastnosti HCV:

- hlavne parenterálna cesta prenosu (závislí na hepatitíde), menej často - iné spôsoby (kontakt-domácnosť, sexuálna, vertikálna)

- HS vírus má priamy cytopatický účinok; biologické vlastnosti vírusu dominujú v imunitnej reakcii, ktorá predisponuje k chronizácii procesu

- klinicky častejšie anicteric, subklinické a inaparentne formy akútnej HCV, ktoré sú prenášané, bez nemocničné a odhalené, ale v 80-90% prípadov prevedené na chronickej hepatitídy a 20-30% pacientov - u cirhózy pečene

- sérologická detekcia HCV RNA v krvi (pomocou PCR), zriedkavejšie - anti-HCV IgM a IgG

- pri liečbe akútnej HCV sa vo všetkých prípadoch vyžaduje etiotropná antivírusová liečba

194.48.155.245 © studopedia.ru nie je autorom materiálov, ktoré sú zverejnené. Ale poskytuje možnosť bezplatného použitia. Existuje porušenie autorských práv? Napíšte nám Kontaktujte nás.

Zakázať adBlock!
a obnoviť stránku (F5)
veľmi potrebné

Hepatitída B

Hepatitída B je vírusová infekcia typu infekcie spôsobenej krvou, vyskytujúca sa s poškodením pečene a rôznymi prejavmi od prenosu vírusu po cirhózu a rakovinu.

Etiológie. Príčinným faktorom hepatitídy B je vírus obsahujúci DNA s priemerom 42 až 45 nm, ktorý má lipoproteínový obal a nukleokapsid, komplexnú antigénnu štruktúru. Patogén je extrémne odolný v prostredí (pri nízkych aj vysokých teplotách), pri mnohých dezinfekčných prostriedkoch. Pri teplote miestnosti teda vírusová aktivita pretrváva 10 rokov. Vírus je odolný voči kyslým podmienkam, formalínu, fenolu. Existujú rôzne antigénne varianty vírusu hepatitídy B, ako aj mutantné kmene, ktoré sú rezistentné na antivírusovú terapiu.

Epidemiology. Zdroje infekcie hepatitídy B sú akútni pacienti (pacient je nákazlivý od polovice inkubačnej doby, až kým nie je telo úplne reorganizované z vírusu, ak sa vôbec vyskytne) a chronických foriem ochorenia. Pacienti s asymptomatickými formami hepatitídy B sú obzvlášť nebezpečné a všetky varianty manifestnej chronickej infekcie môžu predstavovať celoživotné nebezpečenstvo ako zdroj infekcie.

Hlavným faktorom pri prenose infekcie hepatitídou B je infikovaná krv, pričom vírus je extrémne virulentný - na infekciu postačuje iba 10 - 7 ml krvi. Transmisný mechanizmus infikovanej krvi sa realizuje prostredníctvom transfúzie infikovanej krvi, pohlavne, počas tehotenstva, počas pôrodu, v rodinných centrách s aktívnym zdrojom infekcie, počas chirurgických zákrokov, počas akýchkoľvek terapeutických a diagnostických postupov, ktoré produkuje nedostatočne sterilizovaný opakovane použiteľný nástroj, ktorý mal kontakt s krvou. V poslednej dobe sa zvyšuje podiel hepatitídy B infikovanej drogovo závislými, ktorí nepoužívajú jednorazové striekačky.

Ľudská citlivosť na vírus hepatitídy B je veľmi vysoká. Predovšetkým príjemcovia darcovstva krvi (pacienti s hemofíliou, hematologickí pacienti, hemodialyzovaní pacienti, transplantácie orgánov a tkanív atď.), Narkomani, homosexuáli, prostitútky, zamestnanci zdravotníckych zariadení, ktorí majú priamy kontakt s krvou, sú vystavení riziku infekcie hepatitídou B.

Sezónne výkyvy ochorenia nie sú charakteristické pre hepatitídu B.

Hepatitída B je mimoriadne bežná ľudská infekcia. Miera výskytu na rôznych územiach sa však značne líši - od 1-2% v krajinách severnej Európy, Ameriky, Austrálie až po 50% v krajinách Oceánie (v krajinách východnej a strednej Európy - 2,10%).

Patogenéza. Vírus hepatitídy B má veľmi komplexnú štruktúru. Povrchový antigén HBsAg, ktorý sa nachádza v lipoproteínovom obale vírusu, je heterogénny a obsahuje rad determinantov, ktoré určujú existenciu nezávislých subtypov HBsAg, ktoré sú distribuované v rôznych geografických oblastiach.

Z miesta zavedenia sa vírus hepatitídy B dostáva do pečene cez krvný obeh, kde sa replikuje, vyvíja nekrobiotické a zápalové zmeny - zhoršený intracelulárny metabolizmus a poškodenie pečeňových buniek.

Progresia chronickej hepatitídy B vedie k rozvoju cirhózy pečene, hepatocelulárneho karcinómu, akútneho zlyhania pečene, sprevádzanému akumuláciou toxických metabolitov v krvi, s poškodením CNS vo forme neurologických a mentálnych porúch. Poruchy vody a elektrolytov a kyselín a báz vedú k opuchu mozgu, syntéza koagulačných faktorov pečene pečeňou je výrazne znížená a vyvíja sa masívny hemoragický syndróm. Akútne zlyhanie pečene je hlavnou príčinou smrti u pacientov s hepatitídou B.

Morfologické zmeny v akútnej hepatitíde B sú charakterizované výraznými nekrobiotickými procesmi, často lokalizovanými v centrolobulových a mezolobulových zónach pečeňového lolulu. Počas výšky hepatitídy B sú dystrofické a nekrobiotické zmeny sprevádzané aktiváciou a proliferáciou Kupfferových buniek pohybujúcich sa do nekróznych zón, kde spolu s inými bunkami vytvárajú mononukleárne infiltráty.

Cholestatická forma hepatitídy B je charakterizovaná poškodením intrahepatických žlčových ciest, s tvorbou trombov žlče v nich a akumuláciou žlčových pigmentov.

Morfologické kritériá pre diagnózu chronickej hepatitídy B zahŕňajú hodnotenie stupňa aktivity hepatitídy a závažnosti fibrózy podľa výsledkov histologického vyšetrenia tkaniva pečene.

Klinický obraz. Hepatitída B je charakterizovaná širokou škálou klinických prejavov. Najčastejšou formou manifestných foriem hepatitídy B je akútna cyklická ikterická forma s cytolytickým syndrómom, ktorá má 4 obdobia: inkubáciu, preciznu, ikterickú, rekonvalescenciu.

Inkubačná doba môže trvať 2 až 6 mesiacov, po ktorej nasleduje 4 až 10 dní, zvyčajne sa prejavuje intoxikáciou, dyspeptickými ťažkosťami, pacienti sa môžu sťažovať na celkovú slabosť, malátnosť, zvýšenú únavu, ospalosť, závraty, bolesť kĺbov., Febrilná reakcia je menej častá ako pri hepatitíde A. V zriedkavých prípadoch sa prvé klinické príznaky hepatitídy zhodujú s výskytom žltačky kože. Na konci predátorského obdobia sa zväčšia pečeň a slezina, moč stmavne a výkaly sa zmenili. Laboratórne štúdie ukazujú prítomnosť urobilinogénu v moči, žlčových pigmentoch; v krvi - zvýšená aktivita ALT, prítomnosť HBsAg.

V období pred Yardom začína vrchol ochorenia (ikterické obdobie), ktoré zvyčajne trvá 2-6 týždňov. Spočiatku sa žltačka (ktorej intenzita zodpovedá závažnosti ochorenia) objavuje na sklére, ústnej sliznici, v tvrdom podnebí, na uchu jazyka a potom na koži. Zvyšujú sa symptómy intoxikácie: celková slabosť, podráždenosť, únava, bolesť hlavy, povrchový spánok, strata chuti do jedla, nevoľnosť. Pacienti sa sťažujú na ťažkosti v epigastrickej oblasti a pravú hypochondrium, najmä po jedle. V niektorých prípadoch sa vyskytujú ostré bolesti v pečeni, svrbenie kože, tlmené tóny srdca, systolický šelest na vrchole srdca, bradykardia (s intenzívnou žltačkou).

Zníženie veľkosti pečene na pozadí progresívnej žltačky naznačuje rozvoj akútneho zlyhania pečene. Hustá konzistencia pečene, ktorá pretrváva po zániku žltačky, špicatá hrana tela indikuje prechodový proces v chronickej forme.

Počas obdobia výšky ochorenia by malo byť obdobie jeho vyhynutia, ktoré trvá dlhšie ako zvýšenie, sprevádzané postupným zlepšovaním stavu pacienta, obnovou pečeňových indikátorov. Vo fáze extinkcie sa môžu vyvinúť exacerbácie ochorenia.

Obnova trvá 2 mesiace až 1 rok. Počas tejto doby vymiznú hlavné príznaky ochorenia, ale astenový vegetatívny syndróm, pocit nepohodlia v pravej hypochondriu pretrváva dlhý čas a je možné opakovanie ochorenia s charakteristickými klinickými a biochemickými prejavmi.

V miernej forme hepatitídy B, žltačky a intoxikácie trvajú asi 10 dní, bilirubín v krvi nepresahuje 100 mmol / l, dysproteinémia sa nepozoruje.

Pri stredne ťažkej hepatitíde B trvá žltačka 2-3 týždne, bilirubín - až 200 mmol / l, aktivita AlAT a iné testy pečeňových funkcií sa normalizujú v priebehu 1,5-2 mesiacov.

U ťažkej formy hepatitídy B, asténie, bolesti hlavy, anorexie, nevoľnosti, vracania, príznakov hemoragického syndrómu sa môžu vyskytnúť všetky testy funkcie pečene. Ak je forma nekomplikovaná, obnovenie nastane v 10-12 týždňoch alebo viac.

Anicterické a erodované formy hepatitídy B sú podobné predikčnému obdobiu akútnej cyklickej ikterickej formy a často sa stávajú chronickou formou infekcie.

Najzávažnejšou komplikáciou ťažkej hepatitídy B je akútne zlyhanie pečene, akútna hepatálna encefalopatia, charakterizovaná rozvojom neuropsychiatrických symptómov, výrazným hemoragickým syndrómom, arteriálnou hypotenziou, tachykardiou, často výrazným zmenšením veľkosti pečene a výskytom ústneho zápachu pečene.

V závislosti od stupňa neuropatických porúch sa rozlišujú 4 stupne encefalopatie:

Stupeň precoma I je charakterizovaný poruchami spánku, nočnými morami, eufóriou, závratmi, bolestivým pocitom pri zatváraní očí, pomalým myslením, miernymi trasami prstov a viečok, zlou koordináciou pohybov. Je zistená zvýšená žltačka a hemoragický syndróm. Dôležitým príznakom prekomu je opakované nemotivované zvracanie.

Stupeň prekomy II je charakterizovaný zmätkom vedomia, poruchou orientácie v čase a priestore, psychomotorickou agitáciou, striedavou ospalosťou, adynamiou, zvýšeným trasom, výskytom triaška jazyka, tachykardiou. Pečeň je zmenšená, stáva sa mäkkou konzistenciou, ostro bolestivá pri pohmate. Hemoragický syndróm naďalej pokračuje, je možné, že telesná teplota stúpa v dôsledku vývoja nekrózy pečene alebo pridania sekundárnej bakteriálnej infekcie.

Štádium kómy - charakterizované bezvedomím so zachovaním odpovede pacienta na silné podnety, výskytom patologických reflexov, nedobrovoľným močením a defekáciou. Pečeň často nie je definovaná (syndróm prázdneho hypochondria).

Štádium hlbokej kómy - je charakterizované úplnou stratou vedomia a nedostatkom reflexov, EKG registruje patologickú delta vlnu.

Akútne zlyhanie pečene je hlavným prejavom fulminantnej formy hepatitídy B, ktorá sa vyznačuje rýchlym priebehom a smrťou pacienta počas prvých 2-3 týždňov od nástupu ochorenia.

Výsledkom cyklických foriem hepatitídy B je zotavenie v 70-90% prípadov (klinické zotavenie je pred morfologickým, čo si vyžaduje lekárske vyšetrenie).

Obnovenie môže byť buď úplné alebo so zvyškovými prejavmi. U rekonvalescentov často dochádza k dyskinéze a zápalovým léziám močového traktu, niekedy je pozorovaná pretrvávajúca hepatomegália v dôsledku hepatofibrózy a Gilbertov syndróm sa môže prejaviť v súvislosti s hepatitídou B.

Prognóza akútnej hepatitídy B je zvyčajne priaznivá. Úmrtnosť v dôsledku akútneho zlyhania pečene, silného krvácania, infekcií nie je vyššia ako 1%. Chronická hepatitída B sa vyvíja v 10-15% prípadov.

Chronická hepatitída B je difúzny zápalový proces v pečeni, ktorý je diagnostikovaný šesť mesiacov alebo viac, má nízky priebeh symptómov a je často detegovaný len výsledkami laboratórnej štúdie a latentná subklinická fáza môže trvať niekoľko rokov. Dôležitým príznakom chronickej hepatitídy B je zväčšená pečeň s hustou konzistenciou. Menej často sa zistí zvýšenie sleziny.

Ako choroba postupuje, u niektorých pacientov sa vyvíjajú na pokožke spiderové žily (telangiektázia), pretrvávajúce sčervenanie kože dlaní (palmový erytém). Hemoragický syndróm sa prejavuje hemorágiami v koži, krvácajúcimi ďasnami, krvácaniami z nosa.

Rozlišujú chronickú hepatitídu B s nízkou a vysokou replikačnou aktivitou. V prvom prípade má chronická hepatitída B benígny priebeh. V druhom prípade chronická hepatitída B pokračuje s pomalou, ale stálou progresiou alebo striedaním klinických a biochemických exacerbácií a remisií.

Exacerbácia chronickej hepatitídy B je sprevádzaná intoxikáciou, stredne ťažkou žltačkou, dyspeptickým syndrómom, subfebrilnou horúčkou, hemoragickým syndrómom, extrahepatálnymi prejavmi.

Približne tretina prípadov chronickej replikatívnej hepatitídy B končí cirhózou pečene, ktorá môže byť dlhodobo klinicky kompenzovaná a zistená počas morfologického vyšetrenia. Cirhóza pečene je charakterizovaná rozsiahlou fibrózou s reorganizáciou uzlín parenchýmu pečene, porušením lobulárnej štruktúry a tvorbou intrahepatických anastomóz. Nepriaznivý výsledok ochorenia môže byť spôsobený rozvojom akútneho zlyhania pečene, portálnou hypertenziou a krvácaním z ezofageálnych varixov, pridaním bakteriálnej infekcie, tvorbou hepatokarcinómu.

Prognóza replikatívnej chronickej hepatitídy B s vysokou aktivitou a cirhózou pečene je zvyčajne ťažká alebo nepriaznivá.

Liečbu. V miernej forme ochorenia sú základom liečby šetrné motorické a diétne režimy.

S miernym ochorením sa detoxikácia vykonáva s použitím bohatého pitia, enterosorbentov, infúzie roztokov glukózy, Ringer, hemodez. Ďalej používajte prostriedky metabolickej liečby. Počas rekonvalescencie sa predpisuje Essentiale, hepatoprotektory.

Pri ťažkých formách hepatitídy B sa zvyšuje množstvo detoxikačných činidiel (až 3 litre denne). Spolu so základnou infúznou terapiou je bežné predpisovať glukokortikoidy (zvyčajne prednizón), inhibítory proteáz, antispasmodiká, diuretiká, širokospektrálne antibiotiká, aby sa zabránilo sekundárnej bakteriálnej infekcii.

S rozvojom akútneho zlyhania pečene sa intenzívna terapia vykonáva na špecializovanom oddelení.

Pri liečbe chronickej hepatitídy B sa používa antivírusová chemoterapia a rekombinantné lieky interferónu alfa. Patogénne činidlá sa tiež používajú na korekciu poškodenej funkcie pečene.

Prevencia. Aby sa zabránilo šíreniu hepatitídy B, včasná detekcia pacientov, kontrola darovanej krvi, použitie jednorazových nástrojov, starostlivo sterilizujte opakovane použiteľné pomôcky, používajte jednorazové rukavice. Na aktívnu imunizáciu sa používajú rôzne typy geneticky upravených vakcín, ktoré sa podávajú trikrát, pričom ochranný účinok trvá 5-10 rokov. Preočkovanie sa vykonáva po 7 rokoch. Pri pasívnej imunizácii v núdzových prípadoch sa jeden hyperimunitný imunoglobulín podáva raz proti hepatitíde B, ktorá má ochranný účinok, keď sa podá najneskôr 48 hodín po pravdepodobnej infekcii, po ktorej nasleduje očkovanie.

Hepatitída B - Príznaky a liečba

Infekcionista, 10 rokov skúseností

Publikované 16. júla 2018

Obsah

Čo je hepatitída B? Dôvody pre výskyt, diagnostiku a liečebné metódy budú prerokované v článku Dr. A. Aleksandrov, infektiológ s 10 ročnými skúsenosťami.

Definícia ochorenia. Príčiny ochorenia

Vírusová hepatitída B (B) je akútne a chronické infekčné ochorenie spôsobené vírusom hepatitídy B, s mechanizmom prenosu krvi (krvou), ktorý sa vyskytuje v rôznych klinických a morfologických variantoch a možným vývojom cirhózy pečene a hepatocelulárneho karcinómu. Celkovo vo svete sa podľa najskromnejších odhadov nakazilo viac ako 250 miliónov ľudí.

etiológie

druh - vírus hepatitídy B (dánske častice)

K vývoju vírusu dochádza v hepatocytoch (glandulárnych bunkách pečene). Je schopný sa integrovať do ľudskej DNA. Existuje 9 genotypov vírusu s rôznymi podtypmi - genetická variabilita umožňuje vírusu vytvárať mutantné formy a uniknúť účinku liekov.

Má niekoľko vlastných antigénov:

• povrch HbsAg (austrálsky). Vyskytuje sa 15-30 dní pred vývojom ochorenia, indikuje infekciu (nie vždy). Protilátky proti HbsAg sa detegujú po 2-5 mesiacoch od nástupu ochorenia a samotný HbsAg zmizne z krvi (s priaznivým priebehom procesu);
• jadro HbcorAg (jadrové, kravské). Objavujú sa v inkubačnej dobe a protilátky sa objavujú spolu s ním (HbcorAb). Dlhodobá prítomnosť HbcorAg v krvi indikuje pravdepodobnú chronizáciu procesu (nedostatočná imunitná reakcia);
• infekčnosť antigénu a aktívna reprodukcia vírusu (HbeAg). Objavuje sa spolu s HbsAg a odráža stupeň infekcie. Jeho predĺžená cirkulácia v krvi je dôkazom vývoja chronizácie procesu a jeho protilátky sú priaznivým prognostickým príznakom (nie vždy, ale aspoň naznačujú možnosť priaznivejšieho procesu, obdobie ich cirkulácie po regenerácii nie je definitívne stanovené, ale nie viac ako päť rokov po priaznivom procesné rozlíšenie);
• HbxAg je regulátor transkripcie, ktorý prispieva k rozvoju hepatokarcinómu.

Vírus hepatitídy B je extrémne odolný voči všetkým druhom prírodných faktorov prostredia, inaktivovaný pri teplote 60 ° C počas 10 hodín, pri teplote 100 ° C počas 10 minút, pri optimálnej teplote trvá až 6 mesiacov, zomrie v autokláve počas 5 minút, v sušiarni so suchým teplom. 2 hodiny, 2% roztok chlóramínu zabíja vírus za 2 hodiny. [1] [3]

epidemiológia

Zdrojom infekcie je len osoba s akútnou alebo chronickou formou infekcie.

Mechanizmus prenosu: hemokontakt a vertikálne (od matky k dieťaťu), nevylučuje prenosný mechanizmus prenosu (napríklad, keď komáre uhryznú v dôsledku rozdrvenia a trenia infikovaného tela komára do poškodeného ľudského tkaniva).

Spôsoby prenosu: sexuálna, kontaktná domácnosť, transfúzia krvi (napríklad transfúziou krvi alebo lekárskou manipuláciou). Univerzálna citlivosť. Výskyt je 30-100 ľudí na 100 tisíc obyvateľov (v závislosti od krajiny). Úmrtnosť z akútnych foriem - do 2%. Po utrpení akútnej choroby, ktorá je predmetom obnovy, je imunita stabilná, celoživotná.

Infekcia je charakterizovaná malou infekčnou dávkou (neviditeľné stopy krvi). [1] [2]

Príznaky hepatitídy B

Inkubačná doba je od 42 do 180 dní (treba mať na pamäti, že prítomnosť klinických príznakov charakterizuje len malú časť všetkých prípadov ochorenia).

Začiatok je postupný. Charakteristické syndrómy:

• všeobecná infekčná intoxikácia (prejavuje sa ako astenoneurotický syndróm);
• cholestatický (porušenie sekrécie žlče);
• artritída;
• poruchy metabolizmu pigmentov (výskyt žltačky na úrovni celkového bilirubínu nad 40 mmol / l);
• hemoragické (krvácanie krvných ciev);
• vyrážka;
• edematózne (akumulácia tekutiny v brušnej dutine);
• hepatolienal (zväčšenie pečene a sleziny).

Počiatočné (precizne) obdobie trvá 7-14 dní. Častejšie sa vyskytuje rôznorodý typ s bolesťou v rôznych kĺboch ​​v noci a ráno, urtikariálne vyrážky, astenovegetatívne prejavy (strata apetítu, apatia, nervozita, slabosť, únava a zvýšená únava). Občas sa vyvinie syndróm Janottiho Crostiho, symetrická, jasná, makulopapulárna vyrážka. Mierne dyspeptické javy (poruchy trávenia) nie sú vylúčené. Do konca tohto obdobia dochádza k stmavnutiu moču, odfarbeniu výkalov.

Iterterické obdobie približne jedného mesiaca je charakterizované výskytom ikterického zafarbenia kože (rôznych odtieňov) na pozadí pokračujúceho alebo zhoršujúceho sa všeobecného stavu. Charakteristické trvanie a pretrvávanie symptómov. V pravej hypochondriu je ťažkosť a bolestivosť, horká chuť v ústach, nevoľnosť, výrazné svrbenie kože (prakticky neodstránené žiadnymi prostriedkami). Na pozadí zvýšenia astenoneurotickej zložky sa objavujú hemoragické prejavy, pokles tepovej frekvencie, hypotenzia, edém (odrážajúci stupeň intoxikácie a zhoršená funkcia pečene).

Ďalším štádiom vo vývoji ochorenia je normalizácia celkového stavu, pokles žltačky a rekonvalescencia, ktorá v závislosti od špecifickej situácie a stavu imunitného systému môže viesť k obnove aj pohybu vývoja ochorenia pri chronickom priebehu charakterizovanom miernymi nestabilnými príznakmi, najmä vo forme slabosti, periodickej liečby. nepohodlie v pravej hypochondriu, rýchla signalizácia len v štádiu cirhózy a multiorgánových komplikácií.

• hepatitídy inej etiológie;
• žltačka inej etiológie (napríklad hemolytické ochorenie, toxické poškodenie, nádory);
• malárie;
• infekčná mononukleóza;
• leptospiróza;
• reumatoidnej artritídy.

V prvej dekáde 21. storočia sa vyskytla koncepcia „okultnej“ (vymazanej) HBV infekcie (ďalej len HBV), ktorá sa vyznačuje prítomnosťou vírusu s nedetegovateľnou hladinou HbsAg. Mechanizmus tohto stavu je spojený s mutáciou v oblasti polymerázy, čo vedie k zníženiu replikácie vírusu a nedostatku expresie HbsAg a tiež sú pravdepodobné defekty v géne Pol, čo je dôsledok antivírusovej terapie (Rakhmanova A.G. a spolutvorcovia, 2015). Jediným sérologickým markerom HBV môžu byť súčasne protilátky proti HBcor (častejšie v kombinácii s HbeAb), najmä ak nie sú k dispozícii vysoko citlivé a drahé metódy na stanovenie HBV DNA (Tsinzerling V.A., Lobzin Yu.V., Karev V.). 2012). To vedie k pokračujúcemu riziku infekcie plazmatických bazénov HBV počas darcovstva krvi a transplantácie orgánov, nozokomiálnej infekcie v pôrodniciach, chirurgických nemocniciach a zubnom lekárstve.

Hepatitída B u tehotných žien

Akútna hepatitída je charakterizovaná ťažším priebehom u tehotných žien, výskytom zvýšeného rizika predčasného pôrodu, abnormalít fetálneho vývinu v skorých štádiách a krvácania. Pravdepodobnosť prenosu v akútnej forme závisí od trvania tehotenstva: v prvom trimestri je riziko 10% (ale závažnejšie prejavy), v treťom trimestri - až 75% (častejšie asymptomatické po pôrode). Väčšina detí s infekciou v prenatálnom a postnatálnom období chronickej infekcie. [1] [3] [6]

Patogenéza hepatitídy B

Vstupná brána - najmenšie poškodenie kože a slizníc.

S pohybom krvnej hmoty vstupuje vírus do pečeňového tkaniva, kde je lokalizovaný v hepatocytoch a stráca svoju proteínovú guľu v lyzozómoch. Vírusová DNA sa uvoľňuje, po čom nasleduje resyntéza abnormálnych LSP proteínov a paralelná tvorba nových častíc Dane.

V procese vývoja ľudskej interakcie je možný vývoj dvoch variantov:

V replikatívnej dráhe sa vyskytujú nasledujúce: LSP proteíny spolu s HbcorAg spôsobujú zvýšenie produkcie gama-interferónu, čo vedie k aktivácii hlavného histokompatibilného komplexu (HLA), čo vedie k konverzii histokompatibilných molekúl tried 1 a 2, čo spôsobuje, že bunka sa stáva nepriateľským voči organizmu v antigénnom formáte.

Makrofágy prezentujúce antigény podporujú transformáciu B-lymfocytov na plazmatické bunky a expresiu agresívnych proteínov - protilátok proti cudzím antigénom. Výsledkom je, že na povrchu pečeňových buniek sa vytvárajú imunitne komplexy špecifické pre vírus (antigén + protilátka + komplementová frakcia C3b).

V dynamike možno realizovať dva scenáre:

• v prvom variante, spustenie komplimentovej kaskády vedie k výskytu agresívnej C9 frakcie (komplexu, ktorý napáda membránu) ako súčasť imunitných komplexov - pozoruje sa významná nekróza hepatocytov bez postihnutia lymfocytov (fulminantná hepatitída B);
• s alternatívnym variantom (pozorovaným vo väčšine prípadov), komplementová kaskáda nie je aktivovaná v dôsledku imuno-individualistických vlastností - potom dochádza k miernej deštrukcii protilátok značených hepatocytmi infikovanými vírusom T-zabíjačmi. Postupná nekróza je tvorená tvorbou spojivového tkaniva - zjazvením v mieste úmrtia hepatocytov (tj akútna hepatitída B, so zlou imunitnou odpoveďou, postupne sa stáva chronickou).

Základným atribútom patogenézy je tvorba imunopatologického procesu. Úmrtie hepatocytov infikovaných vírusom hepatitídy B sleduje imunokompetentné častice, T-zabíjače a makrofágové prvky.

Vážnou hodnotou je porušenie vlastností membrány pečeňových buniek, ktoré je sprevádzané vylučovaním (uvoľňovaním) lyzozomálnych enzýmov, ktoré ničia hepatocyty. V súlade s tým dochádza k smrti hepatocytov v dôsledku imunokompetentných buniek, lyzozomálnych enzýmov a antihepatických humorálnych autoprotilátok, to znamená, že akútne ochorenie sa vyskytuje (a výhodne končí) len s dobrou imunitou a so zlou imunizáciou.

Pri závažnom cytolytickom syndróme (masívna hepatocytová nekróza) sa vyskytuje hypokalemická alkalóza, akútne zlyhanie pečene, hepatická encefalopatia (PEP), cerebrotoxický účinok a zhoršený metabolizmus neurónového tkaniva. [2] [3] [6]

Klasifikácia a štádiá vývoja hepatitídy B

Cyklickým tokom:

Podľa klinických prejavov:

• subklinické (neparentné);
• klinicky výrazné (ikterické, anikterické, cholestatické, fulminantné).

Vo fázach chronického procesu:

• Chronická HBV infekcia pozitívna na HBeAg (fáza imunitnej tolerancie);
• HBeAg-pozitívna chronická hepatitída B;
• HBeAg-negatívna chronická HBV infekcia;
• HBeAg-negatívna chronická hepatitída B;
• negatívna HBsAg fáza HBV infekcie („okultná fáza“). [1] [2]

Komplikácie hepatitídy B

Akútne zlyhanie pečene (syndróm akútnej hepatálnej encefalopatie):

• Prvá etapa (OPE-1). Prekurzory - asténia (slabosť) a slabosť, inverzná nálada, eufória, poruchy spánku, „trasenie“ končatín, agresivita, dychy v pečeni, zvracanie, ospalosť, zvýšenie žltačky, kompresia veľkosti pečene, zhoršenie laboratórnych údajov.
• Druhá fáza (OPE-2). Prekoma - motorické vzrušenie prúdi do podor (podkomba), objavujú sa kŕče, zmätené vedomie, zmätenosť v čase a na mieste, chvenie rúk, tachykardia, zvýšené krvácanie, zvracanie „kávovej usadeniny“, zubná stolica, redukcia diurézy (objem moču).
• Tretia etapa (OPE-3). Coma I - zmiznutie slovného spojenia a adekvátna reakcia na bolestivé podnety, identifikácia patologických reflexov (Babinsky). Tam je spazmus brady svalu s premiestnením kože brady smerom nahor, keď je koža podráždená v oblasti elevácie jedného prsta ruky na tej istej strane tela. Objavujú sa symptómy orálneho automatizmu - proboscis. Defekacia a močenie nie sú kontrolované. Prehltenie zachránil, úzky žiaci so slabou reakciou na jasné svetlo, zvýšená žltačka, hemoragické prejavy, veľkosť pečene, sladký a kyslý pečeň v ústach, oligo alebo anúria.
• Štvrtá fáza (OPE-4). Coma II je absolútna strata reakcie na všetky podnety, areflexia, príznak plávajúcich očných buľiev, žiaci sú rozšírení bez reakcie na svetlo, nie je tu rohovkový reflex, triaškový chvenie mizne, je prehltnuté, dýchanie ako Kussmaul alebo Cheyne-Stokes, pulz je filiformný, močová inkontinencia a výkaly, prudký nárast hladiny bilirubínu v krvi. [1] [5]

Diagnóza hepatitídy B

Rozmanitosť foriem, úzky vzťah s ľudským imunitným systémom a často aj relatívne vysoké náklady na výskum často sťažujú špecifické rozhodnutie a diagnózu v stacionárnom období, aby sa predišlo smrteľným chybám (pre pacienta), mali by ste pristúpiť k diagnóze s prihliadnutím na všetky údaje získané pri dynamickom pozorovaní:

• všeobecná klinická analýza krvi s leukocytárnym vzorcom (leukopénia, lymfocyt a monocytóza, zníženie ESR, trombocytopénia);
• analýza moču (vzhľad urobilínu);
• biochemická analýza krvi (hyperbilirubinémia hlavne v dôsledku viazanej frakcie, zvýšených hladín ALT a AST, GGTP, cholesterolu, alkalickej fosfatázy, poklesu protrombínového indexu, fibrinogénu, pozitívneho thymolového testu);
• Špecifické sérologické testy sú dosť rôznorodé a závisia od štádia a formy hepatitídy B (HbsAg, HbeAg, HbcorAg, HbcorAb IgM a celkový, HbeAb, anti-Hbs, PCR hepatitídy B v kvalitatívnom a kvantitatívnom meraní);
• Ultrazvukové vyšetrenie orgánov brucha, CT a MRI diagnostiky;
• fibroscan (používaný na stanovenie stupňa fibrózy). [3] [4]

Liečba hepatitídy B

Liečba akútnych foriem hepatitídy B by sa mala vykonávať v nemocnici (vzhľadom na možnosť rýchlej a závažnej formy ochorenia), chronickej - s prihliadnutím na prejavy. V akútnom období je znázornený pokoj na lôžku, hepatická diéta (č. 5 podľa Pevznera): dostatočné množstvo tekutiny, okrem alkoholu, mastných, vyprážaných, korenených jedál, všetko v mäkkej a tekutej forme.

V prípadoch miernej až stredne ťažkej akútnej hepatitídy nie je indikovaná etiotropná antivírusová liečba (PVT). Pri závažnom stupni a riziku komplikácií je predpísaná špecifická antivírusová liečba počas celého obdobia liečby a dlhšiu dobu.

Pri liečbe chronických foriem hepatitídy sú indikácie na použitie PVT prítomnosťou hladiny HBV DNA vyššej ako 2000 IU / ml (v prípade cirhózy pečene bez ohľadu na hladinu), mierneho a vysokého zvýšenia ALT / AST a stupňa fibrózy pečene najmenej F2 na stupnici METAVIR, vysoká vírusová záťaž u tehotných žien. V každom prípade sa indikácie určujú individuálne v závislosti od závažnosti procesu, časového trendu, pohlavia, plánovania tehotenstva a ďalšieho.

Existujú dva spôsoby antivírusovej liečby:

• terapia pegylovaným interferónom (má množstvo významných kontraindikácií a závažných vedľajších účinkov - najmenej 12 mesiacov);
• nukleozidová analógová terapia NA (lieky s vysokým prahom vírusovej rezistencie sa používajú dlhú dobu - najmenej päť rokov, jednoduchosť použitia, dobrá znášanlivosť).

V niektorých prípadoch sa môže zvážiť použitie kombinovanej liečby.

Z prostriedkov patogenetickej terapie v akútnom období sa používajú intravenózne podávané roztoky 5% glukózy, desintoxikantov, antioxidantov a vitamínov. Je indikovaná akceptácia enterosorbentov, enzýmových prípravkov, v prípade výraznej cholestázy sa používajú prípravky ursodeoxycholovej kyseliny, v ťažkých prípadoch glukokortikosteroidy, metódy hardvérového plazmaferézy.

V chronickom štádiu ochorenia, ak existuje vhodná aktivita procesu a nemožnosť predpisovať HTP, môže byť indikované podávanie skupín hepatoprotektorov a antioxidantov. [1] [3]

Prognóza. prevencia

Hlavným smerom prevencie dnes je vykonávať preventívne očkovanie v detstve (vrátane zvýšeného očkovania detí narodených matkám s hepatitídou B) a potom periodickú revakcináciu každých 10 rokov (alebo individuálne podľa výsledkov prieskumu). Je spoľahlivo preukázané, že v krajinách, kde bolo zavedené očkovanie, sa počet novo zistených prípadov akútnej hepatitídy B drasticky znížil.

Existujú určité otázky týkajúce sa účinnosti očkovania, keď sú infikované „okultnými“ formami hepatitídy B, pretože vakcína je zameraná na neutralizáciu HbsAg, ktorá v tomto prípade neexistuje alebo je modifikovaná - konečné rozhodnutie ešte nebolo stanovené, prebiehajú vyhľadávania.

Druhá zložka stratégie prevencie zahŕňa zabezpečenie bezpečnosti krvi a jej zložiek, používanie jednorazových alebo sterilizovaných zariadení, obmedzenie počtu sexuálnych partnerov a používanie bariérovej antikoncepcie. [1] [2]

Hepatitída B je akútna. Príčiny, príznaky, liečba a prevencia

Vírusová hepatitída B (HBV) alebo hepatitída B je vírusové antroponotické infekčné ochorenie s kontaktnými a vertikálnymi mechanizmami prenosu patogénu. Je charakterizovaná cyklicky prebiehajúcou parenchymálnou hepatitídou s prítomnosťou žltačky v niektorých prípadoch a možnou chronickosťou.

B16. Akútna vírusová hepatitída B.
B16.2. Akútna vírusová hepatitída B bez delta agens s hepatálnou kómou.
B16.9. Akútna vírusová hepatitída B bez delta agens bez hepatálnej kómy.

Etiológia hepatitídy B

Vírus hepatitídy B (HBV) patrí do skupiny hepadnavírusov (heparín, pečeň, DNA - DNA, tj vírusy obsahujúce DNA, ktoré infikujú pečeň), rod Orthohepadnavirus. Častice HBV alebo Dane majú guľovitý tvar s priemerom 40–48 nm (priemerne 42 nm). Škrupina pozostáva z fosfolipidovej dvojvrstvy s hrúbkou 7 nm, v ktorej sú ponorené častice povrchového antigénu, pozostávajúce z niekoľkých stoviek proteínových molekúl, glykoproteínov a lipoproteínov. Vo vnútri HBV je nukleokapsid alebo jadro (jadro), ktoré má formu ikosahedronu s priemerom 28 nm, ktorý obsahuje genóm HBV, terminálny proteín a enzým DNA polymerázy. Genóm HBV je reprezentovaný čiastočne dvojvláknovou molekulou DNA, ktorá má tvar otvoreného kruhu a obsahuje približne 3200 párov báz (3020–3200). DNA HBV obsahuje štyri gény: S-gén kódujúci povrchový antigén obálky - HBSAg; C-gén kódujúci HBCAg; P-gén kódujúci informácie o enzýme DNA polymeráze, ktorý má funkciu reverznej transkriptázy; X-gén nesúci informáciu o X-proteíne.

HBSAg sa syntetizuje v cytoplazme hepatocytov. Počas replikácie vírusu sa tvorí významný nadbytok HBSAg, a tak v sére pacienta prevažujú častice HBSAg, a nie plnohodnotné vírusy - v priemere 1 000 až 1 000 000 sférických častíc HBSAg spadá na vírusovú časticu. Okrem toho v sére pacientov s HBV je možná prítomnosť defektných viriónov (až 50% celkového množstva cirkulujúceho v krvi), ktorého nukleokapsid neobsahuje HBV DNA. Bolo zistené, že existujú 4 hlavné subtypy HBSAg: adw, adr, ayw, ayr. V Rusku sú registrované najmä subypes ayw a adw. Na základe analýzy nukleotidových sekvencií génu S a Pre-S sa izoláty vírusov izolované v rôznych oblastiach sveta skombinujú do 8 hlavných genotypov, ktoré sú označené písmenami latinskej abecedy: A, B, C, D, E, F, G a H. prevláda genotyp D, menej často sa zaznamenáva genotyp A. Úplná zhoda medzi genotypmi HBV a sérotypmi HBSAg nebola stanovená. Štúdium subtypov a genotypov HBV je dôležité pre stanovenie spojenia konkrétneho variantu vírusu so závažnosťou akútnej a chronickej hepatitídy, vývojom fulminantného HBV, pre tvorbu vakcín a hodnotenie účinnosti antivírusovej terapie.

Pravdepodobnosť vzniku ťažkej hepatitídy B na pozadí akútnej hepatitídy B a tvorba hepatocelulárneho karcinómu u pacientov s chronickou hepatitídou B je vyššia u pacientov infikovaných genotypom C ako u genotypu B. Genotyp B je charakteristickejší pre sérokonverziu HBE / anti-HBE v mladom veku v porovnaní s genotypom C.

HB-S-gén je zodpovedný za syntézu HBSAg, ktorá spôsobuje produkciu neutralizujúcich protilátok, takže S-gén sa používa na produkciu geneticky upravených vakcín.

C gén (jadrový gén) kóduje nukleokapsidový proteín (HBCAg), ktorý má schopnosť samo-zostaviť sa do častíc jadra, do ktorých je HBV DNA zabalená po dokončení replikačného cyklu. V jadre génu je kódovaná pre-core zóna, ktorá kóduje pre-core polypeptid, ktorý je modifikovaný do rozpustnej formy a vylučovaný do endoplazmatického retikula a potom do krvného proteínu - HBEAg (e-antigén HBV). HBEAg je jedným z hlavných epitopov, ktoré spôsobujú tvorbu súboru špecifických cytotoxických T-lymfocytov, ktoré migrujú do pečene a sú zodpovedné za elimináciu vírusu. Bolo zistené, že mutácie v pre-core zóne vedú k zníženiu alebo úplnému zastaveniu produkcie HBEAg. S rozvojom CHB vedie výber HBEAg-negatívnych kmeňov HBV v dôsledku ich úniku z imunitnej kontroly tela k prechodu chronickej HBEAg-pozitívnej vírusovej hepatitídy B na štádium HBEAg-negatívnej chronickej hepatitídy B. Pacienti s HBEAg-negatívnou chronickou hepatitídou B môžu mať odlišný biochemický profil ochorenia. (vlnovitá povaha ALT), majú nižšie hladiny HBV DNA v krvi, reagujú menej dobre na antivírusovú liečbu.

P gén kóduje proteín s enzymatickou aktivitou, HBV DNA polymerázou. Tento enzým tiež plní funkciu reverznej transkriptázy. Klinický význam mutácií v P-géne HBV je primárne spojený s rezistenciou na liečbu nukleozidovými analógmi chronickej hepatitídy B.

Gén X kóduje proteín, ktorý hrá dôležitú úlohu vo vývoji primárneho karcinómu pečene u nosičov vírusu HBV. Okrem toho, X-proteín je schopný aktivovať replikáciu iných vírusov, najmä HIV, čo určuje zhoršenie klinického priebehu u osôb infikovaných HBV a HIV. Protilátky sú produkované proti každému antigénu HBV v ľudskom tele. V klinickej praxi sa identifikácia antigénov a protilátok používa na diagnostiku vírusovej hepatitídy B, určenie štádia procesu, predpovedanie, hodnotenie účinnosti terapie, určenie indikácií na očkovanie a preočkovanie.

HBV je vysoko odolný voči fyzikálnym a chemickým faktorom, udržiava životaschopnosť v krvnom sére pri izbovej teplote počas 3 mesiacov, pri 20 ° C - 15 rokov, v sušenej plazme - do 25 rokov, nezomiera pôsobením mnohých dezinfekčných prostriedkov a prostriedkov na ochranu krvi. Inaktivuje sa v autokláve (45 minút) a sterilizáciou suchým teplom (+160 ° C) citlivým na éterové a neiónové detergenty. Na chemickú dezinfekciu sa používajú hlavne aldehydy a zlúčeniny chlóru.

epidemiológia

Hlavným rezervoárom a zdrojom HBV sú pacienti s akútnou hepatitídou B, pacienti s chronickou infekciou HBV (nosiči vírusov a pacienti), ktorých počet na svete presahuje 300 miliónov ľudí av Rusku je ich viac ako 5 miliónov.

U pacientov s HBV infekciou sa HBSAg a HBV DNA nachádzajú v krvi, moči, slinách, žlči, slzách, výkaloch, materskom mlieku, vaginálnych sekrétoch, sperme, mozgovomiechovom moku a pupočníkovej krvi. Skutočné epidemiologické nebezpečenstvo však predstavuje iba krv, sperma a prípadne sliny, pretože v iných tekutinách je koncentrácia vírusu veľmi nízka.

Hlavným faktorom prenosu je krv. Infekčná dávka vírusu môže byť obsiahnutá v 0,0005 ml krvi.

Vírusová hepatitída B je charakterizovaná množstvom prenosových ciest (prirodzených a umelých): sú možné kontaktné, vertikálne a artifaktické (parenterálne manipulácie, transplantácie orgánov). Sexuálny prenos HBV je mimoriadne účinný. Medzi osobami infikovanými vírusom hepatitídy B je vysoký podiel drogovo závislých, ktorí praktizujú intravenózne užívanie drog. V tomto ohľade, dokonca aj vo vysoko rozvinutých krajinách, značná infekcia drogovo závislých, ako aj homosexuáli a heterosexuáli s veľkým počtom sexuálnych partnerov, si zachovávajú vysoký epidemický potenciál infekcie HBV.

Infekcia vírusom hepatitídy B je tiež možná pri každodennej komunikácii s pacientom alebo nosičom vírusu v rozpore s integritou slizníc a kože. V týchto prípadoch sa HBV zavádza cez poškodenú kožu (mikrotrauma), priamym kontaktom so zdrojom infekcie alebo zdieľaním rôznych domácich potrieb a osobnej hygieny (bielizeň s krvou, nožnice, pilníky na nechty, zubné kefky, žiletky, žinky atď.). ). Mimoriadny význam má prenos HBV vertikálnym spôsobom z tehotnej ženy (chorej s akútnou formou hepatitídy B alebo chronickej infekcie HBV) na plod alebo novorodenca. Zároveň je možný transplacentárny prenos vírusu (asi 8% prípadov medzi infikovanými deťmi) alebo častejšie infekcia počas pôrodu pri kontakte novorodenca s infikovanou plodovou vodou, vaginálnymi sekrétmi. Riziko infekcie sa významne zvyšuje, ak sa u žien v treťom trimestri gravidity a pôrodu vyskytne akútna hepatitída B v období HBEAg-emia alebo ženy, ktorá trpí chronickou hepatitídou B s prítomnosťou HBEAg v krvi.

V súčasnosti sa riziko infekcie počas krvných transfúzií dramaticky znížilo, pretože všetka darovaná krv sa kontroluje na prítomnosť HBSAg a anti-HBC IgG. Infekcia hepatitídy B je možná pomocou rôznych parenterálnych lekárskych a neléčebných zákrokov, pri ktorých dochádza k porušeniu integrity kože alebo slizníc (injekcie, zubné, endoskopické, gynekologické vyšetrenia, kozmetické procedúry, piercing, tetovanie atď.), Ak sú porušené pravidlá pre sterilizačné nástroje. Rizikové skupiny hepatitídy B zahŕňajú pacientov z hemodialyzačných jednotiek, spaľovacích centier, hematológie, nemocníc tuberkulózy, kardiovaskulárnych chirurgických centier, zdravotníckych pracovníkov, ktorí sú v kontakte s krvou: procedurálnych a operačných sestier, anestéziológov a lekárov intenzívnej starostlivosti, pôrodníkov a gynekológov, chirurgov, zubárov a iných.,

Citlivosť na vírus hepatitídy B je vysoká. Veková citlivosť na hepatitídu B má množstvo znakov, najmä pokiaľ ide o pravdepodobnosť chronickej infekcie. Riziko vzniku chronickej infekcie HBV po infekcii vírusom hepatitídy B sa pohybuje od 90% u novorodencov narodených matkám pozitívnym na HBEAg až po 25 - 30% u dojčiat a detí do 5 rokov a menej ako 10% u dospelých. Imunita po utrpení hepatitídy B je predĺžená, pravdepodobne celoživotná. Opakované prípady sa pozorujú veľmi zriedkavo.

Prevalencia infekcie HBV (vrátane výskytu akútnych foriem a percenta nosičov vírusov) sa v rôznych oblastiach sveta značne líši. Kritériom pre odhad prevalencie je frekvencia detekcie HBSAg u zdravých populácií (darcov). Nízka prevalencia sa považuje za regióny s nosnou frekvenciou menej ako 2%, stredné - 2 - 7%, viac ako 7% - vysoké. V Austrálii, strednej Európe, USA, Kanade sa zaznamenala nízka dopravná sadzba (nie viac ako 1%) av juhovýchodnej Ázii, južnej Číne, na Taiwane av tropickej Afrike je 20–50% populácie HBSAg dopravcami.

V európskej časti Ruska je podiel dopravcov relatívne malý (2%) a na východe Ruskej federácie (najmä Tuva a Jakutsko) dosahuje 8–10%. V Rusku za posledných 10 rokov došlo k významným zmenám v dynamike výskytu akútnej hepatitídy B.

V roku 1992 bola incidencia 18 na 100 tisíc obyvateľov, ale v dôsledku zvýšenia podielu ľudí užívajúcich intravenózne lieky došlo k systematickému nárastu výskytu a v rokoch 1999–2000. dosiahla vrchol (42,5–43,8 na 100 tisíc). Od roku 2001 sa miera výskytu začala znižovať av roku 2006 predstavovala 7,03 na 100 tisíc obyvateľov. Podiel osôb vo veku 15 - 29 rokov je 60 - 85% z celkového počtu pacientov, čo súvisí s prevalenciou užívania injekčných drog a rizikovým sexuálnym správaním bez použitia bariérových metód antikoncepcie.

Pokles výskytu akútnej hepatitídy B v Rusku súvisí so zintenzívnením preventívnych opatrení a zavedením očkovania proti vírusovej hepatitíde B v národnom kalendári preventívnych očkovaní (nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruska z 27. júna 2001 č. 229).

Patogenéza hepatitídy b

HBV vstupuje do krvného obehu a potom do hepatocytov, kde sa replikuje prevažne. Replikácia je tiež možná v bunkách kostnej drene, pankreasu, obličkách, lymfocytoch, ale s menšou intenzitou. Po adsorpcii vírusu na povrchu hepatocytu je jeho vonkajší obal zničený a jadrová častica (nukleokapsid) preniká do bunky a potom do jej jadra. V jadre hepatocytov sa pregenomická RNA syntetizuje s použitím bunkovej RNA polymerázy. Pregenomická RNA sa prenesie do cytoplazmy a balí spolu s proteínom P (HBV DNA polymeráza) do novo vytvorených kapsidov.

Vírusové antigény sú exprimované na bunkovej stene, sú spojené s HLA stupňami 1 a 2 a sú rozpoznávané cytotoxickými T bunkami imunitného systému. Posledne uvedené proliferujú a tvoria klony antigén-špecifických killer buniek, ktoré lýzujú postihnuté bunky. Počet a funkčná aktivita antigén-špecifických vrahov určuje primeranosť (alebo neprimeranosť) imunitnej reakcie a výsledok ochorenia. Humorálna odpoveď organizmu spočíva v produkcii špecifických protilátok proti antigénom HBV, ich väzbe na tvorbu imunitných komplexov a ďalšej eliminácii z tela.

Interakcia HBV s bunkou môže tiež viesť k integrácii segmentov DNA HBV do genómu hepatocytov, čo môže zas hrať úlohu vo vývoji hepatocelulárneho karcinómu. Bunková DNA s vírusovou DNA integrovanou do nej môže existovať po celý život, zatiaľ čo informácie o HBSAg sa môžu čítať z integrovanej DNA a môžu sa syntetizovať oddelene hepatocytom. Tak vzniká tzv. „Neaktívny stav nosiča“ HBSAg. V hepatocyte je prítomnosť HBV DNA možná v integratívnych aj replikatívnych formách (hlavne pri chronickej hepatitíde B). HBV DNA môže byť integrovaná do genómu obličiek, pankreasu, kožných buniek atď.

V dôsledku prenikania HBV do hepatocytov a ich reprodukcie sa spúšťa mechanizmus komplexného patologického procesu v pečeni: zosilňujú sa procesy peroxidácie lipidov, čo vedie k zvýšenej permeabilite membrán pečeňových buniek a lyzozómov, čo vedie k uvoľňovaniu enzýmov hydrolytického lyzozómu a deštrukcii hlavných zložiek bunky. Súčasne sa uvoľňujú proteínové zložky, ktoré môžu pôsobiť ako autoantigény a spolu s vyššie uvedenými dôvodmi stimulujú produkciu špecifických antihepatických protilátok, ktoré ničia hepatocyty, čo ďalej zhoršuje patologické zmeny v pečeni.

Hydrolytická autolýza hepatocytov vedie k poškodeniu kapilár pečeňového tkaniva a jeho infiltrácii plazmatickými prvkami s rozvojom fagocytovej lymfocytovej aktivity. Parenchymálny zápal orgánu sa teda vyvíja s výskytom určitých klinických a laboratórnych príznakov u pacienta (žltačka, zväčšená pečeň, hyperbilirubinémia, zvýšená aktivita aspartátových a alanínových transamináz, cholestázových enzýmov). Cytolýza na pozadí zápalovej nekrózy hepatocytov a apoptická smrť časti vírusom infikovaných hepatocytov vedie k zníženiu syntézy proteínov, hormónov, vitamínov a realizácii detoxikácie organizmu.

Produkty rozkladu proteínov, tukov a sacharidov a ich metabolitov, ktoré vstupujú cez portálnu žilu z čreva do pečene, nepodliehajú plne metabolickým reakciám v dôsledku čiastočného funkčného bloku orgánu. V dôsledku narušenia normálnych metabolických procesov a rastúceho počtu produktov autolýzy pečeňových buniek sa vyvíja systémová intoxikácia tela a hypoxia tkaniva. Patologický proces získava progresívny priebeh a rozsiahla nekróza pečeňových buniek v krátkom čase môže viesť k hepatocelulárnej nedostatočnosti, hepatálnej encefalopatii a smrti pacienta (fulminantná forma hepatitídy). Závažnosť akútnej hepatitídy B teda zodpovedá intenzite cytolýzy hepatocytov a stupni zápalového poškodenia orgánu.

Pri akútnej infekcii HBV sa eliminácia vírusu dosahuje cytolytickou (nekrózou a apoptózou hepatocytov) a necytoolytickými (bez smrti hepatocytov) mechanizmami. Je dôležité, aby existovala určitá rovnováha medzi apoptózou a lýzou hepatocytov, pretože lytická nekróza vedie k diseminácii vírusu a apoptóza zabraňuje uvoľňovaniu viriónov, pretože membrány apoptotických tiel zostávajú nedotknuté až do fagocytózy týchto orgánov.

Chronizácia infekcie HBV nastáva, keď je slabá odpoveď T-buniek a prevalencia cytokínov Tx typu II v cytokínovom profile (IL-4, 5, 10, 13) so schopnosťou udržať chronický zápal. Hepatitída B je imunologicky sprostredkovaná infekcia, pretože je sprostredkovaná hlavne hostiteľskými imunologickými reakciami namierenými proti bunkám pečene infikovaných vírusom, ako aj pôsobením zápalových cytokínov.

V patogenéze hepatitídy B sú dôležité aj autoimunitné mechanizmy. Infikované hepatocyty HBV získavajú antigénne vlastnosti, čo vedie k tvorbe protilátok proti vlastným hepatocytom. Imunitné komplexy s HBV sa nachádzajú vo vírusovej hepatitíde B nielen v pečeni, ale aj vo vaskulárnom endoteli rôznych orgánov, čo vedie k patologickým zmenám v nich s rozvojom glomerulonefritídy, periarteritis nodosa a ďalších extrahepatálnych prejavov.

Priebeh a výsledok hepatitídy B závisí od vlastností HBV a imunogénnych charakteristík pacientov. S prihliadnutím na získané údaje bol formulovaný vírusový imunogenetický koncept patogenézy vírusovej hepatitídy B.

Akútna hepatitída B je charakterizovaná difúznym poškodením pečeňového tkaniva, dystrofickými a nekrobiotickými zmenami v hepatocytoch rôznej závažnosti. Zápalové a nekrotické zmeny často zachytávajú celý lobulus alebo niekoľko lalokov. Pozoruje sa ako fokálna nekróza zahŕňajúca jednotlivé hepatocyty a masívna a submassive nekróza pečeňového parenchýmu. Zvyčajne sa zaznamenáva súlad medzi rozsahom nekrózy a závažnosťou hepatitídy. Forma fulminantu je charakterizovaná masívnou nekrózou a absenciou regenerácie pečeňového tkaniva. Pre akútnu hepatitídu B, hydropickú a balónovú degeneráciu pečeňových buniek je typická prítomnosť apoptotických telies podobných telu Kaunsilmen, endoflebitída centrálnej žily a infiltrácia portálneho traktu mononukleárnymi bunkami (cytotoxickými bunkami a NK bunkami) so segmentovou deštrukciou terminálneho lamina parenchymu. Zväčšené Kupfferove bunky obsahujúce lipofuscín a bunkové debris možno vidieť. Morfologické markery chronickej hepatitídy B sú takzvané „matné sklovité“ hepatocyty (obsahujú HBSAg) a „pieskové“ jadrá v hepatocytoch (obsahujú HBCAg). V CHB, vo vzorkách pečeňovej biopsie, okrem degenerácie a nekrózy hepatocytov, bunková infiltrácia odhalila fibrózne zmeny v lalokoch a portálnom trakte, periportálnej fibróze. Premostenie nekrózy (porto-centrálne a porto-portály) vedie k tvorbe porto-centrálnej a porto-portálnej fibróznej septa, ktorá porušuje cytoarchitektúru pečeňového tkaniva, čo môže ďalej viesť k rozvoju cirhózy.

Symptómy a klinický obraz akútnej hepatitídy B

Pre hepatitídu B je charakteristická cyklická. Inkubačná doba trvá 45 až 180 dní (zvyčajne 2 až 4 mesiace).

Klinická klasifikácia hepatitídy B

• Klinické formy: ikterické, anikterické, subklinické (inapparentné) varianty.
• Pre trvanie a cyklický prietok.
- Akútne (do 3 mesiacov).
- Dlhé (viac ako 3 mesiace).
- Pri recidívach sú exacerbácie (klinické, enzymatické).
• Formy gravitácie.
- Jednoduchá.
- Stredne ťažká váha.
- Ťažký.
- Fulminant (fulminant).
• Komplikácie: akútna a subakútna dystrofia pečene s rozvojom hepatálnej encefalopatie a hepatálnej kómy.
• Výsledky.
- HBV: regenerácia, chronická hepatitída B, smrť pri rozvoji dystrofie pečene.
- CHB: regenerácia (spontánna sérokonverzia HBSAg / anti-HBS), neaktívny stav nosiča, cirhóza pečene, hepatocelulárny karcinóm.

Počas akútnej hepatitídy B sa rozlišujú pre-ľadové, ikterické a rekonvalescencie. Choroba začína okamžite.

Preicteric obdobie trvá 1-5 týždňov. Charakterizované astenovegetatívnou (slabosť, únava, slabosť) a dyspeptické (strata chuti do jedla, znížená chuť, nevoľnosť, niekedy zvracanie, horké ústa, ťažkosť a tupá bolesť v pravej hypochondrium) syndrómy.

Časté bolesti hlavy, poruchy spánku. Približne 20 - 30% pacientov pociťuje bolesť veľkých kĺbov, urtikariálnu vyrážku, horúčku, menej svrbenia. Ešte pred objavením sa žltačky sa pečeň zvyšuje (niekedy slezina), moč stmavne a sérové ​​hladiny ALT a AST sa zvyšujú 20-30-krát; V krvi sa detegujú špecifické markery infekcie HBV (HBSAg, antigén HBE, anti-HBC IgM). Preicteric obdobie môže chýbať, potom stmavnutie moču a žltačka skléry sú prvé príznaky ochorenia.

S nástupom žltačky sa pacienti cítia horšie: slabosť sa zvyšuje, chuť k jedlu sa znižuje na anorexiu, pretrvávajúcu nevoľnosť, suchosť a horkosť v ústach, často bolesti hlavy a závraty atď., Ale artralgia sa zastaví a telesná teplota sa vráti do normálu. Počas tohto obdobia je pečeň zväčša zväčšená: je mäkká, s hladkým povrchom citlivým na palpáciu. Žltačka sa postupne zvyšuje, dosahuje maximum v 2-3 týždňoch, jej intenzita môže byť významná. Moč je tmavá, výkaly vo výške žltačky sa stávajú acholovými. Trvanie ikterického obdobia sa pohybuje od niekoľkých dní do niekoľkých mesiacov, najčastejšie je to 2-6 týždňov.

Hyperfermentémia (s prevládajúcim zvýšením aktivity ALT 30-50-krát) sa zaznamenáva počas celého obdobia žltačky, potom dochádza k postupnému znižovaniu jej hladiny. Proteín-syntetická funkcia pečene pri hepatitíde B je zhoršená v ťažkom priebehu ochorenia, čo sa prejavuje poklesom indikátora sublimačnej vzorky, obsahu albumínu, indexu protrombínu, aktivity β-lipoproteínov. Thymolový test sa zvyčajne nezvyšuje.

V periférnej krvi nie sú žiadne významné odchýlky od normy, počet leukocytov je normálny alebo znížený.

Obdobie regenerácie (zotavenie) môže trvať až šesť mesiacov. Klinické a biochemické zmeny pomaly vymiznú. Obsah bilirubínu v sére sa relatívne rýchlo (v priebehu 2 - 4 týždňov) normalizuje a zvýšená aktivita enzýmu trvá od 1 do 3 mesiacov. Mnohí pacienti môžu pozorovať vlnovú povahu hyperfermentémie počas obdobia zotavenia.

Treba mať na pamäti, že relaps ochorenia s enzymatickou exacerbáciou a hyperbilirubinémiou vyžaduje elimináciu infekcie HDV.

Klinické varianty vírusovej hepatitídy B môžu byť veľmi rôznorodé: ikterické, anikterické, vymazané, inapparentné (subklinické). Je ťažké posúdiť frekvenciu každého z nich, pretože je diagnostikovaný a zaznamenávaný iba ikterický variant. Medzitým sa podľa epidemiologických štúdií anikterický variant nachádza 20-40-krát častejšie iktrický.

Jedným zo znakov ikterického variantu hepatitídy B je závažnosť v niektorých prípadoch cholestatického syndrómu. Zároveň je intoxikácia menšia, hlavnou sťažnosťou pacientov je svrbenie kože; Žltačka je intenzívna, s nazelenalým alebo sivozeleným nádychom kože, pretrváva dlho. Pečeň je výrazne zväčšená, hustá. Acholic výkaly, tmavý moč na dlhú dobu. V krvnom sére - vysoká bilirubinémia, zvýšená aktivita cholesterolu a alkalickej fosfatázy a úroveň hyperalatémie je relatívne nízka (5-10 noriem). Iterterická perióda môže byť oneskorená až na 2 - 4 mesiace, úplná normalizácia biochemických posunov nastáva až neskôr.

Vírusová hepatitída B sa môže vyskytnúť v miernej, stredne ťažkej alebo ťažkej forme. Najviac informatívny na hodnotenie závažnosti vírusovej hepatitídy je rozpoznaný ako syndróm hepatálnej intoxikácie, ktorý sa prejavuje slabosťou, adynamiou, zníženou apetítom, vaskulárnymi poruchami av niektorých prípadoch zhoršeným vedomím. Závažnosť hepatitídy charakterizuje závažnosť intoxikácie (v kombinácii s výsledkami laboratórnych testov, predovšetkým aktivita protrombínu).

V miernej forme hepatitídy B nie je pozorovaná intoxikácia alebo je mierne výrazná, intenzita žltačky je nízka, biochemické testy odhalili iba zvýšenie bilirubínu v krvi a hyperfermentémiu (s de Rytisovým koeficientom nižším ako 1). V miernej forme sa intoxikácia prejavuje miernou slabosťou, nestabilnou bolesťou hlavy, stratou chuti do jedla, nevoľnosťou; žltačka je jasná a vytrvalá. Biochemicky, okrem zmien, ktoré sú obsiahnuté vo svetelnej forme, môže byť detekovaný mierny pokles protrombínovej aktivity.

Ťažká hepatitída B je charakterizovaná zvýšením závažnosti príznakov intoxikácie (slabosť, nechutenstvo, konštantná nevoľnosť, časté vracanie). Objavujú sa nové klinické príznaky: adynamia, závraty, blikajúce oči pred zrakom, tachykardia, bolesť v pečeni, znížená veľkosť pečene, hemoragický syndróm (krvácanie z nosa, podliatiny v mieste vpichu injekcie atď.), Horúčka, zvyčajne sa zvyšuje žltačka. Súčasne je zaznamenaný významný pokles aktivity protrombínu a indikátor sublimačnej vzorky, pričom je možné zvýšenie aktivity transferáz s rastúcou hyperbilirubinémiou.

Najnepriaznivejšou komplikáciou závažných foriem vírusovej hepatitídy B je OPE ako prejav akútnej alebo subakútnej dystrofie pečene, ktorá, podobne ako fulminant (hepatitída B), je zriedkavá (1-2% prípadov). Ak sa tieto komplikácie vyvinú, 80 - 90% pacientov sa stane smrteľnými. Počiatočným prejavom OPE sú sťažnosti na bolesti hlavy. S narastajúcou závažnosťou ochorenia sa môžu objaviť príznaky OPE - inverzia spánku, letargia a ospalosť, letargia alebo agitácia, negativizmus, apatia alebo agresia (stupeň I), "buchnutie", blikajúce oči pred vami, pocit "zlyhania" (stupeň I - II ), echolalia, nedostatok produktívneho kontaktu s pacientom, spoor (III. stupeň), úplný nedostatok vedomia, areflexia (stupeň IV).

Diagnóza hepatitídy B

Akútna hepatitída B je diagnostikovaná na základe epidemiologickej anamnézy (transfúzia krvi, chirurgický zákrok, intravenózne užívanie liekov, iné parenterálne intervencie, príležitostný pohlavný styk počas posledných 6 mesiacov, úzky kontakt s nosičmi HBSAg) a údaje z klinických laboratórií (postupný nástup, dlhodobá anestézia s dyspeptické poruchy, artralgia a exantém, závažná slabosť, zhoršenie pohody na pozadí žltačky, hyperfermentémia), ale tieto údaje neumožňujú diferenciáciu vírusovú hepatitídu B z inej vírusovej hepatitídy, preto je potrebné ju overiť identifikáciou špecifických markerov akútnej HBV infekcie: HBSAg, anti-HBV IgM, HBEAg. Je potrebné pripomenúť, že HBSAg možno zistiť v sére „zdravých“ nosičov a pacientov s chronickou hepatitídou B. HBSAg sa objavuje v krvi 3–5 týždňov po infekcii, t. v inkubačnej dobe. Nachádza sa u 80% pacientov s akútnou hepatitídou B. Pri hladkom priebehu hepatitídy B počas obdobia zotavenia HBSAg zmizne a po 3 - 4 mesiacoch od nástupu ochorenia sa objaví anti-HBS. Anti-HBS v kombinácii s anti-HBS IgG v neprítomnosti HBSAg v krvi sa často vyskytuje u dospelej populácie, obzvlášť často u starších vekových skupín, čo je dôkazom predtým prenesenej HBV infekcie. Pri ťažkej hepatitíde B možno HBSAg detegovať iba najcitlivejšími metódami a len v nízkych koncentráciách, zatiaľ čo protilátky proti antigénu HBS sa javia skoro. V prípade fulminantného priebehu sa HBSAg nemusí detegovať (pretože vírus neprodukuje vírus v dôsledku masívnej nekrózy), deteguje sa len anti-HBS. Teda interpretácia pozitívnej alebo negatívnej odpovede na prítomnosť HBSAg a anti-HBS vyžaduje zváženie klinických údajov, obdobie ochorenia a porovnanie s výsledkami detekcie iných markerov infekcie HBV.

Najspoľahlivejším špecifickým markerom akútnej hepatitídy B je anti-HBC IgM, ktoré sa objavujú na konci inkubačnej doby a pretrvávajú počas celého obdobia klinickej manifestácie. Vo fáze zotavenia (4 - 6 mesiacov po nástupe ochorenia) zmiznú anti-HBC IgM a objaví sa anti-HBC IgG (pretrvávajú počas života). V nosičoch vírusu HBV chýba anti-HBC IgM v krvi. HBC-antigén v sére nie je detegovaný, možno ho nájsť len v jadrách hepatocytov v štúdii vzoriek pečeňovej biopsie. U 10–20% pacientov s akútnou hepatitídou B sa anti-HBC IgM stáva jediným markerom vírusovej hepatitídy B, čo platí aj pre fulminantný priebeh hepatitídy B.

Počas inkubačnej doby HBE antigén cirkuluje v sére súčasne s HBSAg. Niekoľko dní (3-8) po objavení sa žltačky HBEAg zmizne z krvi a objaví sa anti-HBE; takáto sérokonverzia vždy indikuje akútnu hepatitídu B. Prítomnosť HBEAg v krvi odráža pokračujúcu replikatívnu fázu akútnej infekcie HBV a ak sa HBEAg deteguje viac ako 2 - 3 mesiace, tendencia k chronickosti procesu. Bolo zistené, že infekčná aktivita séra obsahujúceho HBEAg je významne vyššia ako aktivita anti-HBE séra. Indikácia HBEAg a anti-NVE nie je až tak diagnostická ako epidemiologická a prognostická hodnota.

Antigény a protilátky proti HBV sa zvyčajne určujú pomocou ELISA.

V poslednom desaťročí boli vyvinuté molekulárno-biologické metódy, najmä PCR, ktoré boli zavedené do klinickej praxe, čo umožňuje detekciu HBV DNA v sére, lymfocytoch a pečeňových bunkách, čo indikuje replikáciu HBV, ktorá je niekedy jediným markerom pre túto DNA, najmä v prípade skrytého HBV. infekciu. Indikácia HBV DNA tiež umožňuje diagnostikovať hepatitídu spôsobenú mutantnými kmeňmi HBV, ktoré neodhalili iné markery - HBEAg, HBSAg atď. Súhrnná štúdia všetkých antigénov a protilátok a aplikácia molekulárno-genetických metód v dynamike ochorenia umožňuje nielen zistiť prítomnosť infekcie HBV, ale aj rozlíšiť akútnu infekciu (HBSAg v kombinácii s anti-HBC IgM) od chronickej (HBSAg v kombinácii s anti-HBC IgG). ), posúdiť regeneráciu a vytvoriť ochrannú imunitu (anti-HBS viac ako 10 ME), zaregistrovať sérokonverziu - HBEAg / anti-NVE), odhaliť replikatívnu aktivitu HBV (HBV + DNA), určiť formu chronickej HBV (NVE-negatívna alebo HBV-pozitívna) predpovedanie úniku posúdiť účinnosť liečby.

Tabuľka 18-1. Dynamika sérových markerov HBV pri akútnej hepatitíde B a interpretácia laboratórnych parametrov

Tabuľka 18-2. Štandard pre diagnózu HBV (ústavná starostlivosť)

Diferenciálna diagnostika hepatitídy B

Diferenciálna diagnóza v období predentus hepatitídy B sa vykonáva s ochoreniami ako reumatizmus, polyartritída, lézie žlčových ciest. V každom prípade zohľadnite epidemiologickú anamnézu, ktorá nie je inherentná pri iných ochoreniach, kombináciu dyspeptického syndrómu s artralgiou, zväčšenie pečene, hyperfermentémiu, výskyt HBSAg v sére. V období ikteriky by sa diferenciálna diagnóza mala vykonávať s inou vírusovou hepatitídou, autoimunitným debitom hepatitídy, v niektorých prípadoch s toxickými (vrátane alkoholických), medicínskou hepatitídou, mechanickou žltačkou (ochorenie žlčových kameňov, nádorov žlčových ciest a duodenopankreatickej zóny). Okrem dôkladného klinického a laboratórneho vyšetrenia používajte aj ďalšie metódy výskumu (ultrazvuk a MRI brušnej dutiny).

Tabuľka Diferenciálna diagnostika akútnych ikterických foriem hepatitídy B s ochoreniami vyskytujúcimi sa so syndrómom žltačky.

Liečba pacientov s akútnou hepatitídou B

Pacienti musia byť hospitalizovaní v nemocnici s infekčnými chorobami.

V miernej forme sú obmedzené na základnú terapiu (diéta č. 5, frakčné pitie, režim šetrenia motorom). Pacienti s miernou formou podľa určitých indikácií (ťažká intoxikácia, zmeny v biochemických parametroch, alarmujúce z hľadiska vývoja ťažkého priebehu) dostávajú detoxikačnú terapiu: 5% roztok glukózy sa vstrekuje intravenózne, polyionické roztoky, až do 500 - 1000 ml / deň.

V ťažkej forme ochorenia predpísané prísne lôžko, diéta číslo 5a. Infúzna terapia sa uskutočňuje s použitím rovnakých roztokov ako v miernej forme až do 2,0 l / deň. Diuréza je posilnená furosemidom (40 mg / deň). Komplexná liečba zahŕňa aj hyperbarickú oxygenáciu a plazmaferézu. Je ukázané zavedenie kryoplazmy do 200 - 600 ml / deň a / alebo 10 - 20% roztoku albumínu 200 - 400 ml / deň.

V prípade zvýšenia intoxikácie sa výskyt príznakov u pacientov s OPE presunul na oddelenie intenzívnej starostlivosti (oddelenie). Vypočíta sa objem vstrekovanej tekutiny s prihliadnutím na diurézu. Odporúča sa priradiť 10% roztok glukózy, 10% roztok albumínu, zmesi aminokyselín. Je znázornená plazmaferéza. Hrozba dystrofie pečene určuje potrebu použitia inhibítorov proteolýzy (aprotinín 50 000 IU intravenózne kvapkanie dvakrát denne). Okrem toho, vzhľadom na možnosť rozvoja progresívnej koagulopatie, aby sa zabránilo hemoragickému syndrómu, intravenózne sa vstrekne 100 ml 5% roztoku kyseliny aminokaprónovej, čerstvej zmrazenej plazmy, etamzilat sa používa intramuskulárne. Aby sa zabránilo progresii opuchu opuchu mozgu, dexametazón sa podáva intravenózne v dávke 0,15 - 0,25 mg / (kg × deň), intravenóznom podaní 10% roztoku manitolu v dávke 0,5 - 1,0 g / kg. Diuréza je posilnená furosemidom v dávke 40 - 60 mg / deň intravenózne alebo intramuskulárne. Kyslíková terapia sa vykonáva intranazálnym podaním zmesi 30 - 40% kyslíka a vzduchu a korekciou acidobázického stavu 4% roztokom hydrogenuhličitanu sodného. Psychomotorická stimulácia sa zastaví 20% roztokom nátriumoxybutyrátu (0,05–0,1 g / kg pomaly intravenózne s 5–40% roztokom glukózy), diazepamom pomaly intravenózne 10 mg. V prípade poruchy vedomia, ťažkého vylúčenia, nestabilnej hemodynamiky a prítomnosti výraznej metabolickej acidózy sa pacient prenesie do ventilátora. Aby sa zabránilo intestinálnej auto-intoxikácii, zle sa absorbujú antibiotiká (kanamycín 1 g 4-krát denne orálne) (prostredníctvom konštantnej žalúdočnej sondy), antisekrečné lieky sa používajú na prevenciu gastrointestinálneho krvácania (ranitidín 100 mg 2-krát denne perorálne). Vyžaduje dva krát denne očistné klystýry. Štúdie opakovane ukázali neúčinnosť interferónových prípravkov a vysokých dávok glukokortikoidov pri fulminantnej hepatitíde B.

Pacientom s hepatitídou B s výraznou cholestatickou zložkou sú predpísané prípravky kyseliny ursodeoxycholovej (ursofalk 8–10 mg / kg telesnej hmotnosti denne), hydrolyzovaný lignín.

Výsledky akútnej hepatitídy B a klinické vyšetrenie rekonvalescentov

Prognóza života je všeobecne priaznivá, úmrtnosť je nižšia ako 1%. Obnova je najčastejším výsledkom akútnej hepatitídy B, ktorá sa vyskytuje od 1 do 6 mesiacov po prepustení z nemocnice vo viac ako 90% rekonvalescentov. Pri vírusovej hepatitíde B môže nastať predĺžený (až 6 mesiacov) priebeh a vznik chronického priebehu (viac ako 6 mesiacov). Príznaky chronickej perzistencie - perzistentná hyperfermentémia, perzistencia HBSAg a HBEAg v sére dlhšie ako 6 mesiacov.

Rekonvalescencie môžu začať študovať, pracovať najskôr 3 - 4 týždne po prepustení z nemocnice za predpokladu, že zdravotný stav a aktivita pečeňových enzýmov je normalizovaná (hodnota vyššia ako 2 normy je prijateľná pre ľudí, ktorí nie sú zapojení do fyzickej práce). Počas 3 - 6 mesiacov sú rekonvalescenti oslobodení od športu a telesnej výchovy a ťažkej fyzickej námahy. Plánované preventívne očkovanie je kontraindikované počas šiestich mesiacov.

Termín lekárskeho vyšetrenia rekonvalescentov je 12 mesiacov; Stiahnutie z registra sa vykoná až po stabilnej normalizácii klinických a biochemických štúdií a dvojnásobných negatívnych výsledkov na prítomnosť HBSAg.

Rekonvalescenti s perzistentnou HBS-antigénomiou predstavujú rizikovú skupinu pre možnosť zapojenia sa do infekcie delta vírusom, a preto sa pacientom odporúča, aby sa vyhli parenterálnym intervenciám, ktoré sa môžu odložiť (protetická stomatológia, elektívny chirurgický zákrok, atď.), Kým HBSAg nezmizne z krvi.

Zoznam pacientov

Trpeli ste akútnou vírusovou hepatitídou B a musíte vedieť, že vymiznutie žltačky, uspokojivé laboratórne výsledky a dobré zdravie neslúžia ako ukazovatele úplného uzdravenia, pretože úplné uzdravenie pečene nastane do 6 mesiacov. Aby sa zabránilo exacerbácii ochorenia a prechodu na chronickú formu, je dôležité prísne dodržiavať lekárske odporúčania týkajúce sa sledovania a vyšetrenia na klinike, dennom režime, diéte a pracovných podmienkach.

režim

Návrat do práce spojený s vysokým fyzickým stresom alebo nebezpečenstvom pri práci je povolený najskôr 3 - 6 mesiacov po prepustení. Pred tým je možné pokračovať v práci v ľahkých podmienkach.

Po prepustení z nemocnice by si mali dávať pozor na podchladenie a vyhnúť sa prehriatiu na slnku, neodporúčame výlet do južných stredísk počas prvých 3 mesiacov. Tiež by ste mali dávať pozor na lieky, ktoré majú sekundárny (toxický) účinok na pečeň. Po normalizácii biochemických parametrov krvi po dobu 6 mesiacov je účasť na športových súťažiach zakázaná. Po akútnej hepatitíde B sú na 6 mesiacov oslobodení od očkovania. Športové aktivity sú obmedzené na komplex lekárskej gymnastiky.

Dieta hepatitídy B

Počas 6 mesiacov po prepustení je potrebné venovať osobitnú pozornosť výžive, ktoré by malo byť dostatočne úplné, s úplným vylúčením látok škodlivých pre pečeň. Alkoholické nápoje (vrátane piva) sú prísne zakázané. Stravovanie počas dňa by malo byť pravidelne každé 3-4 hodiny, aby sa zabránilo prejedaniu.

• Mlieko a mliečne výrobky vo všetkých formách.
• Varené a dusené mäso - hovädzie mäso, teľacie mäso, kuracie mäso, moriak, králik.
• Varené čerstvé ryby - šťuka, kapor, štika a morské ryby: treska, ostriež, ľad.
• Zelenina, zeleninové jedlá, ovocie, kyslá kapusta.
• Obilniny a výrobky z múky.
• Zeleninové, cereálne, mliečne polievky.

• Mäsové vývary a polievky - s nízkym obsahom tuku, nie viac ako 1-2 krát týždenne.
• Maslo (najviac 50 - 70 g / deň, pre deti - 30 - 40 g), smotana, kyslá smotana.
• Vajcia - nie viac ako 2-3 krát týždenne, proteínové omelety.
• Malé množstvo syra, ale nie korenené.
• Klobása, klobása, diéta, stolovanie.
• Kaviár z lososa a jesetera, sleď.
• Paradajky.

• Alkoholické nápoje.
• Všetky druhy vyprážaných, údených a nakladaných potravín.
• Bravčové, jahňacie, husacie, kačacie.
• Korenené korenie - chren, korenie, horčica, ocot.
• Cukrovinky - zákusky, pečivo.
• Čokoláda, čokolády, kakao, káva.
• Rajčiaková šťava.

Lekárske pozorovanie a kontrola

Vyšetrenie tých, ktorí utrpeli vírusovú hepatitídu B, sa vykonáva po 1, 3, 6 mesiacoch a potom v závislosti od záveru lekára. S priaznivým výsledkom sa zrušenie registrácie vykoná najskôr 12 mesiacov po prepustení z nemocnice.

Pamätajte si, že iba pozorovanie lekára infekčných chorôb a pravidelné laboratórne testy určia, či sa Vaša choroba zotavuje alebo prechádza na chronickú formu. V prípade antivírusovej liečby predpísanej lekárom musíte dôsledne dodržiavať režim podávania lieku a pravidelne prichádzať do laboratórneho monitorovania krvných parametrov, pretože to minimalizuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov lieku a poskytuje kontrolu nad infekciou.

Pri laboratórnom vyšetrení je nevyhnutné, aby bol deň nalačno prísne predpísaný lekárom.

Vaša prvá návšteva kliniky CPE je predpísaná ošetrujúcim lekárom.

Stanovené termíny pre opakované lekárske vyšetrenia na klinike alebo v hepatologickom centre sú povinné pre všetkých, ktorí mali vírusovú hepatitídu B. V prípade potreby sa môžete obrátiť na monitorovacie centrum nemocníc, resp. Na hepatologické centrum, alebo na KIZ kliniky, ako aj tieto termíny.

Dávajte pozor na svoje zdravie!
Prísne dodržiavať režim a diétu!
Pravidelne vykonávajte lekárske vyšetrenia!

Prevencia hepatitídy B

Na účely profylaxie sa starostlivý výber darcov vykonáva s povinnými krvnými testami na prítomnosť HBSAg a ALT aktivity av niektorých krajinách na prítomnosť HBV DNA. V posledných rokoch je maximálny počet indikácií na transfúziu krvi, keďže pravdepodobnosť infekcie vírusovou hepatitídou pretrváva aj pri starostlivom skríningu krvi darcu. Aby sa predišlo hepatitíde B, je potrebné dodržiavať pravidlá spracovania zdravotníckych pomôcok, dodržiavať pravidlá pre prácu zdravotníckeho personálu (používanie rukavíc, masiek, ochranných okuliarov), zdravotno-výchovnú prácu medzi obyvateľstvom (informácie o riziku sexuálnej infekcie, riziko infekcie pri intravenóznom užívaní drog), vyšetrenie tehotných žien na prítomnosť HBSAg. Pacienti sú v diagnostickom oddelení alebo boxoch hospitalizovaní v špecializovaných oddeleniach nemocnice s infekčnými chorobami s predpokladanou diagnózou. S hrozbou infekcie (kontakt s pacientom, s infikovanou krvou) vykonajte núdzovú špecifickú profylaxiu.

Špecifická profylaxia sa vykonáva pomocou vakcín proti genetickému inžinierstvu proti hepatitíde B, ktoré obsahujú rekombinantný HBSAg ako imunogén.

Rusko má veľký zoznam vakcín proti vírusovej hepatitíde B, vrátane monovalentných aj kombinovaných vakcín (A + B vakcína, ADS-M + HepB, DTP + HepB). Očkovanie sa vykonáva podľa schémy 0–1–6 mesiacov, pričom 0 je zvolený dátum, 1 je jeden mesiac po počiatočnej vakcinácii a 6 mesiacov 6 mesiacov po prvej dávke vakcíny. Revakcinácia sa vykonáva raz za 5 - 7 rokov v prípade poklesu ochrannej hladiny protilátok (ochranná úroveň anti-HBS koncentrácie je 10 IU / l).

Očkovania sú primárne určené jedincom so zvýšeným rizikom infekcie: novorodenci z matiek, ktorí majú HBSAg alebo ktorí mali vírusovú hepatitídu počas tehotenstva; zdravotnícki pracovníci (lekári, resuscitátori, pôrodníci-gynekológovia, zubní lekári atď.); absolventi lekárskych inštitútov a vysokých škôl; pacientov s hemofíliou; pacientov v hemodialyzačných centrách atď.; pacientov s chronickou hepatitídou B a nosičov HBSAg.

Vakcíny proti hepatitíde B sa môžu použiť na núdzovú prevenciu infekcie. V prípade náhodného poranenia s predmetmi kontaminovanými krvou pacientov alebo nosičov HBSAg, pre núdzovú prevenciu, ako aj pre účinnejšiu prevenciu infekcie novorodenca, sa očkovanie vykonáva podľa schémy 0–1–2–12 mesiacov. Zdravotnícky personál po kontakte s krvou pacienta alebo nosiča prvej dávky vakcíny sa podáva prvý deň a najneskôr 72 hodín po kontakte. Na účely núdzovej profylaxie sú v niektorých prípadoch kombinované s pasívnou imunizáciou špecifickým imunoglobulínom - ľudským imunoglobulínom proti hepatitíde B. Ochranný účinok imunoglobulínu trvá 1 - 6 týždňov.