Palpácia sleziny

Pri prehmataní sleziny (obr. 63) by mal pacient ležať na pravej strane alebo na zadnej strane. Jeho ruky by mali byť umiestnené pozdĺž tela, nohy by mali byť predĺžené. Skúšajúci sedí vpravo od pacienta, položí svoju tvár a ľavú ruku na spodnú časť ľavej polovice hrudníka (pozdĺž axilárnych línií), mierne ho stláča (je potrebné obmedziť pohyb hrudníka počas dýchania, aby sa zvýšil pohyb bránice a sleziny smerom nadol). Pravú ruku položí mierne zahnutými prstami na prednú brušnú stenu, naproti rebru X, rovnobežne s klenbou na brušnej kosti, 3–5 cm pod ňou (ak sa nezmenila perkutánna slezina) alebo pól zväčšenej sleziny. Potom pri výdychu pacienta povrchový pohyb tohto ramena ťahá pokožku smerom k pupku a špičky prstov klesajú hlboko do brušnej dutiny a pohybujú sa smerom k ľavej hypochondriu. Potom, bez uvoľnenia pravej ruky, lekár požiada pacienta, aby sa zhlboka nadýchol. Okraj sleziny zároveň vstupuje do kapsy a s ďalším pohybom membrány z nej vychádza, ohýba sa okolo prstov. Ak sa slezina nedá vycítiť, prehmatanie sa opakuje, mierne posunie prsty pravej ruky smerom nahor z ich pôvodnej polohy.

Obr. 63. Palpácia sleziny.

Slezina nie je hmatateľná, ak nie je zväčšená. Ak je slezina hmatateľná na okraji pobrežného oblúka, potom to znamená nárast približne o jeden a pol násobok. Rozlíšenie zväčšenej sleziny od nádorov vychádzajúcich z iných orgánov brušnej dutiny (ľavá oblička, črevo atď.) Je umožnené prítomnosťou odrezkov charakteristických pre ňu (1-3) na prednom okraji.

Priemerná mzda lekára v Spojených štátoch je 294 000 dolárov ročne (od 202 tisíc pre pediatrov až po 489 tisíc pre ortopédov)

Perkusie a prehmatanie sleziny

Pri diagnostikovaní pacientov s podozrením na choroby zažívacieho systému sa vykonáva palpácia sleziny. Tento orgán sa nachádza v hypochondriu na ľavej strane. Ak sa slezina mierne zväčšila a nie je ľahko prehmataná, lekári predpisujú ultrazvuk na potvrdenie alebo zamietnutie predbežnej diagnózy u detí a dospelých.

Vonkajšie vyšetrenie brucha

Ak sa objavia podozrivé príznaky, pacient by sa mal poradiť s lekárom. Pred vyšetrením sa špecialista pýta pacienta a zistí frekvenciu, intenzitu a povahu bolesti. Je dôležité vziať do úvahy, či pacient mal zranenia a operácie. Potom začnite skúmať brucho. Takéto vyšetrenie určí, či je bledosť kože, zvýšené potenie.

Povrchová palpácia

Ak hranice tela nie sú v súlade s normou a zvyšuje sa, potom sa to dá ľahko zistiť počas povrchnej palpácie. Tento typ palpácie sa tiež nazýva približné. Pomocou tejto techniky môžete kontrolovať svalový tonus brušnej steny u dospelých a detí, odolnosť svalov k palpácii, bolestivé miesta, divergenciu svalov umiestnených okolo pupka, s rovnými svalmi. Pred vyšetrením by mal pacient ležať na chrbte, položiť si ruky na telo a narovnať nohy. Je tiež možné určiť pozdĺžny priemer orgánu palpáciou. Ak sa chcete dozvedieť o stave pozdĺžneho a priečneho rezu, skúma sa osoba, keď leží na chrbte alebo na boku.

Je dôležité, aby posteľ nebola príliš mäkká as nízkou čelo postele. Špecialista by mal sedieť vedľa pacienta a obrátiť sa na neho pravou stranou (ľavá ruka by mala sedieť na ľavej strane ležiaceho). Zároveň je potrebné, aby bola stolička, na ktorej sedí lekár, približne na rovnakej úrovni ako bedrový kĺb pacienta. Výška sedadla by mala byť rovnaká ako výška lôžka. Je potrebné, aby ruky špecialistu počas prehmatania sleziny alebo pečene boli teplé, nechty by mali byť krátke. Na zohriatie kefy lekár môže otrieť ich alebo ich umyť teplou vodou.

Brušná dutina a pečeň sú spravidla palpované nalačno. V tomto prípade musí byť črevo vyprázdnené. Počas procedúry by mal pacient dýchať ústami, zhlboka sa nadýchnuť, ale zároveň neprevyšovať brušnú stenu. Bezprostredne pred vyšetrením pečene alebo sleziny môže lekár položiť ruku na brušnú dutinu pacienta, čo pomôže znížiť svalové napätie. Zároveň by sa mala venovať pozornosť tomu, ako sa do procesu dýchania podieľajú rovnomerne rôzne časti dutiny brušnej. Okrem toho by ste mali skontrolovať, či je pacient schopný dýchať aktiváciou membrány: pri vdychovaní sa zdvíha dlaň špecialistu, ktorá sa nachádza na prednej stene brucha, zatiaľ čo vydychuje, klesá.

Hlboká metodická palpácia na Obraztsova-Strazhesko

Táto technika sa používa na stanovenie ochorení gastrointestinálneho traktu. V priebehu štúdie pankreas a slezina nie sú palpované. Jeden z čriev (sigmoid) by mal byť sondovaný v ileálnej oblasti na ľavej strane, slepý je kontrolovaný na pravej strane a priečne hrubé črevo je vyšetrené pár centimetrov pod pupkom. Črevá majú hustú textúru, sú bezbolestné, nemali by rachotiť. Dodatok počas postupu nie je zistiteľný. Počas zákroku sa skúma zakrivenie brušnej dutiny. Má tvar záhybu, jeho hrúbka je 1 centimeter v blízkosti pupka. Mezenterické lymfatické uzliny sa počas vyšetrenia neskúmajú.

Klepanie sleziny

Počas vyšetrenia hematopoetického systému nehrá dôležitú úlohu perkusia sleziny (ťukanie): používa sa len na určenie približnej veľkosti pečene a sleziny u detí a dospelých. Vzhľadom k tomu, že slezina je obklopená dutými orgánmi gastrointestinálneho traktu, ktoré obsahujú vzduch, počas bicích sa vydávajú hlasné zvuky. Preto nie je možné presne určiť veľkosť a hranice perkusie sleziny v dôsledku použitia tejto metódy. Definícia ochorení pomocou perkusie sa vykonáva, keď pacient stojí alebo leží na boku. Na dosiahnutie najlepšieho výsledku je lepšie použiť metódu V. P. Obraztsov.

Poklepaním sleziny M. G. Kurlova

Pacient by mal ležať na pravej strane. Špecializuje sa na medzikrstný priestor a hrany (od V). Pomocou perkusie je nastavený horný limit (v oblasti otupenia). Potom lekár nastaví prst na podobnú líniu a narazí nahor, čím sa fixujú dolné hranice. Potom zmerajte medzeru medzi dvoma hranicami. Na určenie, či sú hranice orgánu normálne, je potrebné nájsť okraj X. K tomu je potrebné perkusie kolmo na čiaru pupka smerom k okraju a vyššie. Potom nájdeme zadné a predné hranice. Na druhej strane vyšetrenie pečene musí začínať označením hornej hranice orgánu.

Palpácia sleziny

Palpácia hornej a dolnej hranice tela by sa mala vykonať, keď pacient leží na chrbte alebo na boku (na pravej strane). Ak pacient leží na chrbte, mal by natiahnuť ruky a nohy. V tomto prípade by mala byť hlava postieľky nízka. Ak je pacient vyšetrený na pravej strane, potom by mal nakloniť hlavu mierne dopredu a jeho ľavú ruku. Súčasne by mala byť ľavá noha ohnutá a pravá - na roztiahnutie. Táto poloha tela vám umožní dosiahnuť maximálnu relaxáciu lisu, mierne posunúť slezinu dopredu. Lekár si tak ľahol

Určiť hranice orgánu pomocou palpácie, aj keď je mierne zväčšený. Špecialista sedí na pravej strane pacienta. Lekár umiestni ľavú ruku na hrudník na ľavej strane medzi dve rebrá (X a VII) a trochu stlačí hrudník, čím obmedzí pohyb počas dýchania.

Normy a patológie

Norma znamená nemožnosť snímania sleziny. Orgán sa stáva hmatateľným len s výrazným zostupom a so zjavným nárastom. V prípade vzniku infekčných ochorení znižuje hustotu organizmu. To sa stáva mäkké, ak osoba má sepsu. Pri chronických formách infekčných chorôb, cirhóze pečene, leukémii sa zvyšuje hustota sleziny. S rozvojom väčšiny chorôb palpácia nespôsobuje bolesť. Bolesť sa vyskytuje v prípadoch srdcového infarktu a perisplenitídy.

Palpácia normy sleziny

Slezina sa nachádza v hĺbke ľavej podkožnej oblasti laterálnej k žalúdku. Nachádza sa priamo pod ľavou kupolou bránice, a preto má, rovnako ako pečeň, pohyblivosť dýchacích ciest. Slezina má vajcovitú formu a je vyčnievaná na ľavý bočný povrch hrudníka medzi 9. a 9. rebrom a dĺžka orgánu zodpovedá približne priebehu 10. rebra.

Metóda palpácie sleziny je v podstate rovnaká ako metóda pečene. Palpácia sa vykonáva spočiatku v polohe pacienta ležiaceho na chrbte. Dlaň palpujúcej pravej ruky je umiestnená v ľavom boku brucha smerom von od okraja rektálneho svalu tak, že základňa dlane je nasmerovaná na ochlpenie, a špičky uzavretých a mierne ohnutých prstov sú na rovnakej úrovni na okraji ľavého brušného oblúka. V tomto prípade by mal byť stredný prst umiestnený v rohu medzi spodným okrajom rebra X a voľným koncom rebra XI. Palec pravej ruky nie je zapojený do pohmatu. Dlaň ľavej ruky je umiestnená v priečnom smere na bočnej časti ľavej polovice hrudníka pozdĺž pobrežného oblúka, aby sa obmedzili jeho laterálne pohyby počas dýchania počas palpácie a aby sa vytvorili podmienky na zvýšenie respiračných výkyvov ľavej membrány membrány a tým aj sleziny. Počas palpácie lekár reguluje dýchanie pacienta.

Lekár najprv navrhne, aby pacient dýchal „brucho“, zatiaľ čo v tomto okamihu pacientovi prstami pravej ruky potrasie pokožkou brušnej steny 3-4 cm v smere dlane; v smere opačnom k ​​pobrežnému oblúku. To vytvára prívod kože pod prsty, aby sa uľahčil ich ďalší postup do hĺbky brušnej dutiny. Potom pacient vydá výdych a lekár po zostupnej stene brucha hladko ponorí prsty pravej ruky do hlbín brucha a fixuje rameno v tejto polohe až do konca následnej inhalácie.

Membrána na dychu klesá a ľavá kopula zmenšuje svoju slezinu. Ak je slezina k dispozícii na palpáciu, jej spodný pól v tom istom čase, padajúci dole, preniká medzi prsty a klenbu do plášťa do kapsy vytvorenej tlakom prstov na brušnej stene, a potom z nej vykĺzne, prechádza okolo špičiek prstov a tým pádom tŕne.

Niekedy slezina nespadá do vrecka, ale iba hrbole na koncoch prstov s dolným pólom. V tomto prípade, aby sa to cítilo, je potrebné vdychovať trochu, aby sa tlačila pravá ruka dopredu, narovnávanie prstov v ohnutých falangách a ich stláčanie zhora alebo pod prstami (ako pri hmataní pečene). Palpácia sleziny by však mala byť veľmi opatrná, aby nedošlo k jej poškodeniu.

Po zistení sleziny určte stupeň jej zvýšenia, konzistencie, povahy povrchu, prítomnosti bolesti.

Normálne slezina nie je hmatateľná. Ak je to možné otestovať, potom sa zvýši. S výrazným zvýšením sleziny (splenomegália), jej významná časť vyniká spod klenby a môže byť vyšetrená povrchovou palpáciou bez použitia opísanej metódy hlbokej palpácie.

Aby sa odlíšila zväčšená slezina od zväčšenej obličky, je potrebné dodatočne vykonať palpáciu pri státí: slezina sa stiahne posteriórne a jej palpácia je ťažká a obličky klesajú a preto sú prístupnejšie pre palpáciu. Okrem toho, keď splenomegália na prednom okraji sleziny, charakteristické výstrižky sú palpované, zatiaľ čo palpus má svoje vlastné špecifické vlastnosti pri palpácii.

Po prehmataní určuje slezina rozmery perkusie podľa Kurlova. Na tento účel najprv nájdite hornú a dolnú hranicu sleziny a potom jej predné a zadné okraje. Štúdia sa vykonáva v polohe pacienta ležiaceho na pravej strane, ako v paláci Sali. Prstokrčik má rovnobežný s definovanou hranicou tela. Percussion sa vykonáva z oblasti jasného (tympanického) zvuku do tupejšieho, s použitím tichých bicích. Po každej dvojici úderov je prstom plysimeter posunutý o 0,5-1 cm, nájdená hranica je vyznačená na okraji prstového plysimetra, smerom k jasnému (tympanickému) zvuku.

Treba mať na pamäti, že s normálnou veľkosťou sleziny nad ňou nie je určovaný tupý, ale mierne zašpinený bicie zvuk s tympanickým odtieňom v dôsledku blízkeho umiestnenia vzduchovej „bubliny“ žalúdka (Traube space) a čriev obsahujúcich plyn.

Najprv určte hornú a dolnú hranicu sleziny. Na tento účel je na ľavom bočnom povrchu hrudníka nainštalovaný v priečnom smere meradlo prstov na úrovni rebra V. Stredná falanga prsta by mala ležať na stredovej axilárnej línii a mala by byť kolmá na ňu. Perkusie pozdĺž tejto čiary pozdĺž rebier a medzirebrového priestoru, pričom sa udržiava priečna poloha prstového plysimetra v smere krídla ľavej kosti bedrovej kosti, až kým sa nenájde hranica prechodu jasného pľúcneho zvuku k matnému. Táto hranica zodpovedá hornému okraju sleziny a je normálne umiestnená na rebre IX (rebrá sa počítajú od voľného konca rebra XII).

Po zaznamenaní zistenej hranice dermografom alebo jej upevnením malým prstom ľavej ruky sa priamo nad (proximálne) krídlo ľavej bedrovej kosti nainštaluje prstový pleimeter a perkusne sa rozprestiera pozdĺž stredovej axilárnej línie v opačnom smere (obr. B3a). Hranica prechodu tympanitídy v tupom zvuku zodpovedá dolnej hranici sleziny a normálne leží na hrane XI. Odmerajte vzdialenosť medzi hornou a dolnou hranicou sleziny. Normálne je to 4-7 cm a nazýva sa šírkou otupenia.

Pri určovaní predného okraja (predného dolného pólu) sleziny je prstový pleesimeter pozdĺžne pozdĺž prednej stredovej čiary brucha tak, že stredná falanga prsta je na pupočníkovej čiare a je na ňu kolmá. Percute v smere sleziny pozdĺž čiary spájajúcej pupek a priesečník X ľavého rebra so strednou axilárnou čiarou (Obr. 63a). Hranica prechodu tympanického zvuku k tupému zodpovedá hrane predného okraja sleziny. Za normálnych okolností nepresahuje prednú axilárnu líniu.

Ak chcete zistiť zadný okraj (zadný pól) sleziny, musíte najprv uchopiť ľavý okraj X a nájsť jeho zadný koniec v blízkosti chrbtice. Potom je pozdĺž ľavej paravertebrálnej línie nainštalovaný merač prstov tak, že jeho stredná falanga leží na okraji X a je na ňu kolmá. Kolmo pozdĺž hrany X v smere sleziny, udržiavajte polohu ukazovateľa prsta (Obr. 63b). Prechod tympanického zvuku na otupený zvuk zodpovedá zadnému okraju sleziny. Označte toto miesto dermografom.

Normálne, zadný okraj sleziny nevyčnieva za ľavú lopatkovú líniu. Meraním vzdialenosti medzi predným a zadným okrajom sleziny nájdeme dĺžku otupenia, ktorá sa normálne rovná 6 - 8 cm, pri výraznom zvýšení sleziny môže predná hrana vyčnievať spod kostného oblúka. V tomto prípade sa dodatočne meria vyčnievajúca časť sleziny.
Rozmery Kurlovovej sleziny sú zaznamenané v histórii prípadu vo forme zlomku, napríklad: kde celé číslo zodpovedá veľkosti časti sleziny presahujúcej za pobrežný oblúk, čitateľ je dĺžkou tuposti a menovateľom je šírka otupenia.

Môžete tiež použiť inú jednoduchú metódu na zistenie zvýšenia veľkosti sleziny. Ak teda v polohe pacienta na pravej strane (podľa Saliho) s perkusiou na priesečníku ľavého rebra X so strednou axilárnou líniou, je odhalený tupý zvuk podobný zvuku perkusie nad pečeňou, čo naznačuje významný nárast sleziny (symptóm Ragosy).

Zvýšenie veľkosti sleziny je dôležitým diagnostickým znakom mnohých patologických procesov. Najmä zväčšená slezina v kombinácii so zvýšením veľkosti pečeňových a periférnych lymfatických uzlín je určená pri niektorých akútnych a chronických infekciách, sepsi, infekčnej endokarditíde, hemoblastóze a systémových imunopatologických ochoreniach. Súčasný nárast veľkosti sleziny a pečene sa pozoroval u pacientov s chronickou aktívnou hepatitídou, cirhózou pečene, hemolytickou anémiou a ochoreniami akumulácie (Gaucher, Niemann-Pick).

Izolované zväčšenie sleziny môže byť spôsobené trombózou sleziny alebo portálnej žily, vývojom nádoru, cysty a iných lokálnych patologických procesov v slezine. Pri akútnych infekčných ochoreniach a septických procesoch je jeho konzistencia mäkká, test, zatiaľ čo pri chronických infekciách, cirhóze pečene, leukémii a najmä pri amyloidóze sa zvyčajne zhutňuje. Najvýraznejší nárast sleziny sa pozoruje so špeciálnou formou chronickej myeloidnej leukémie - osteomyelofibrózy. Pri tejto chorobe niekedy slezina zaberá väčšinu dutiny brušnej.

Sorbcia sleziny môže byť spojená s rýchlym zvýšením jej objemu, čo vedie k napínaniu kapsuly alebo perisplenitíde. Povrchová drsnosť najčastejšie indikuje infarkt sleziny, niekedy je však výsledkom echinokokózy, syfilisu, abscesu, cystickej alebo neoplastickej lézie.

Palpácia pečene a sleziny s ascites je často zložitá. V tomto prípade by sa mala ďalej vykonať palpácia pečene popísanou metódou v polohe pacienta ležiaceho na ľavej strane a stojaceho s miernym naklonením tela dopredu a slezina je lepšie palpovať v polohe ležiacej na pravej strane (podľa Saliho). Pri ťažkom ascite sa na detekciu hepato- a splenomegálie používa palpačná paletizácia. Štúdia sa uskutočňuje v polohe pacienta ležiaceho na chrbte.

Lekár s hrotmi uzavretých a mierne ohnutých prstov pravej ruky, bez toho, aby ich trhal z kože, spôsobuje krátke trhavé trhliny na prednej abdominálnej stene kolmo na predpokladaný spodný okraj testovacieho orgánu a snaží sa do neho naraziť. Začne teda tlačiť pozdĺž zodpovedajúcej polovice brucha na úrovni hrebeňovej čiary a postupne sa pohybuje prstami v smere k pobrežnému oblúku až do pocitu nárazu na tuhé telo, ktoré sa potom odkláňa do hĺbky brušnej dutiny, a potom sa znovu vynorí a zasiahne hroty prstov (príznak) plávajúci ľad “). V tomto bode sa môže dotknúť povrchu orgánu.

V procese hlbokej palpácie brušných orgánov je niekedy možné identifikovať ďalšie patologické formácie, najmä nádor alebo cysty. V týchto prípadoch je potrebné určiť presnú lokalizáciu hmatateľnej hmoty v brušnej dutine, jej tvar, veľkosť, textúru, fluktuáciu, charakter povrchu, pohyblivosť (premiestniteľnosť), komunikáciu so susednými orgánmi a bolesť. Vzdelanie, ktoré je priamo spojené s prednou brušnou stenou, zvyčajne viditeľné už počas inšpekcie. Je hmatný ako počas relaxácie a napätia brušných svalov, tak pri respiračných výkyvoch sa brucho pohybuje v prednom smere spolu s brušnou stenou.

Intraperitoneálna tvorba je vizuálne určená len vtedy, ak je dostatočne veľká. Pri svojvoľnom napätí v brušných svaloch je obtiažna palpácia intraabdominálnej tvorby a keď sa uvoľnia brušné svaly, môže sa zistiť pohyblivosť takejto formácie a jej pohyb v hornom dolnom smere počas dýchania. Treba však mať na pamäti, že vytesnenie vnútrobrušnej formácie závisí od prirodzenej pohyblivosti orgánu, z ktorého pochádza, a ak je táto forma nádoru, potom od prítomnosti klíčenia v susedných orgánoch. Retroperitoneálna tvorba sa vyznačuje hlbokou lokalizáciou v brušnej dutine a úzkym spojením s jej zadnou stenou. Je sedavý a spravidla je pokrytý brušnými orgánmi, napríklad črevom alebo žalúdkom.

Palpácia a perkusie pečene a sleziny / Palpácia a perkusie pečene a sleziny

Povrchová palpácia pri ochoreniach pečene môže odhaliť zónu bolesti v pravej hypochondriu a epigastrickej oblasti. Pri akútnej cholecystitíde a žlčovej kolike sa pozoruje najmä silná lokálna bolesť, dokonca aj pri ľahkom dotyku prednej brušnej steny v projekčnej oblasti žlčníka. Pri chronickej cholecystitíde je zvyčajne v takzvanom bode žlčníka definovaná len mierna alebo stredne silná bolesť: zodpovedá projekcii jej dna na prednej stene brušnej dutiny a zvyčajne je vo väčšine prípadov lokalizovaná priamo pod pravým brušným oblúkom pozdĺž vonkajšieho okraja pravého rektu.

Palpácia pečene sa vykonáva podľa metódy Obraztsova-Strazheska. Princíp tejto metódy spočíva v tom, že hlbokým dychom klesá dolná hrana pečene smerom k palpačným prstom a potom sa do nich prehmatáva a skĺzne z nich. Je známe, že pečeň má vďaka svojej tesnej blízkosti membrány najvyššiu respiračnú pohyblivosť medzi brušnými orgánmi. V dôsledku toho, počas palpácie pečene, aktívna úloha patrí jej vlastnej dýchacej mobilite, a nie palpačným prstom, ako pri palpácii čreva.

Palpácia pečene a žlčníka sa vykonáva v polohe pacienta stojaceho alebo ležiaceho na chrbte (v niektorých prípadoch sa však pečeň ľahšie cíti, keď je pacient na ľavej strane; v tomto prípade pečeň opúšťa hypochondrium pôsobením gravitácie a potom je ľahšie sondovať jeho dolný predný okraj). Palpácia pečene a žlčníka sa vykonáva podľa všeobecných pravidiel palpácie a predovšetkým sa venuje pozornosť prednému okraju pečene, podľa jej vlastností (kontúry, tvar, citlivosť, konzistencia) posudzujú fyzickú kondíciu samotnej pečene, jej polohu a tvar. V mnohých prípadoch (najmä pri vynechaní alebo zväčšení orgánu), okrem okraja pečene, ktorý môže byť sledovaný palpatórne z ľavej hypochondrium do pravej hypochondrium, môže byť sondovaný aj horný predný povrch pečene.

Skúšajúci sedí vpravo vedľa postele na stoličke alebo stoličke smerom k predmetu, položí dlaň a štyri prsty ľavej ruky na pravú bedrovú oblasť a palcom ľavej ruky stlačí stranu a prednú časť klenby, ktorá prispieva k priblíženiu pečene k palpujúcej pravici a uľahčenie expanzie hrudníka počas inhalácie pomáha zlepšiť exkurzie pravého diafragmového kupola. Dlaň pravej ruky je umiestnená plocho, mierne ohýbajúc prsty, na bruchu pacienta priamo pod klenbou v oblasti klavikulárnej línie a jemne zatlačte špičkami prstov na stenu brucha. Po takejto inštalácii rúk sa subjektu odporúča, aby sa zhlboka nadýchol; pečeň, padajúca, najprv prichádza k prstom, potom ide okolo nich a vykĺzne spod prstov, tzn. Ruka vyšetrovateľa je stále nepohyblivá, recepcia sa niekoľkokrát opakuje.

Poloha okraja pečene sa môže líšiť v závislosti od rôznych okolností, aby bolo možné vedieť, kam umiestniť prsty pravej ruky, je vhodné vopred určiť polohu dolného okraja pečene perkusiou.

Podľa V. P. Obraztsova je normálna pečeň hmatateľná v 88% prípadov. Palpačné pocity odvodené z dolného okraja pečene umožňujú určiť jej fyzikálne vlastnosti (mäkké, husté, nerovnomerné, ostré, zaoblené, citlivé atď.). Okraj nezmenenej pečene, hmatný na konci hlbokého dychu, je o 1–2 cm pod klenbou, je mäkký, ostrý, ľahko zastrčený a necitlivý.

Spodný okraj normálnej pečene je zvyčajne hmatateľný v pravej strednej klavikulárnej línii; napravo od nej, pečeň nemôže byť hmataná, pretože je ukrytá podkožným oblúkom a často vľavo je palpácia ťažká kvôli závažnosti brušných svalov. S nárastom a zhutnením pečene môže byť sondovaná pozdĺž všetkých línií. Pacienti s nadúvaním by mali byť vyšetrení nalačno, aby sa uľahčila palpácia. Keď sa tekutina akumuluje v brušnej dutine (ascites), nie je vždy možné hmatať pečeň v horizontálnej polohe pacienta. V týchto prípadoch použite špecifikovanú metódu, ale hmatové vyšetrenie sa vykonáva vo vertikálnej polohe alebo v polohe pacienta na ľavej strane. Keď sa hromadí veľké množstvo tekutiny, táto sa predbežne uvoľní pomocou paracentézy. Ak je v abdominálnej dutine veľké nahromadenie tekutiny, pečeň je tiež hmataná palcovou paletou založenou na trhnutí. Na tento účel sa pravá ruka s mierne ohnutými II IV prstami nachádza v spodnej časti pravej polovice brucha, kolmo na odhadovaný dolný okraj pečene. Uzavreté prsty pravej ruky spôsobujú trhavé útoky na brušnú stenu a pohybujú sa zdola nahor k pocitu hustého tela pečene, ktorý sa pri zasiahnutí prstov najprv presunie do hĺbky brušnej dutiny a potom ich zasiahne a stane sa hmatateľným (príznak plávajúceho ľadu).

Bolestivosť je charakteristická pre zápalovú léziu pečene s prechodom zápalového procesu do pečeňovej kapsuly alebo pre jej natiahnutie (napr. Keď krv v pečeni stagnuje v dôsledku zlyhania srdca).

Pečeň zdravého človeka, ak je hmatateľná, má mäkkú textúru, hepatitídu, hepatózu, dekompenzáciu srdca, je hustšia. Pečeň je obzvlášť hustá s cirhózou (jej okraj je ostrý a povrch je rovnomerný alebo malý-hľuzovitý), poškodenie nádoru na viacerých metastázach rakoviny (v týchto prípadoch je povrch pečene niekedy drsný, resp. Povrchové metastázy a dolný okraj je nerovnomerný) s amyloidózou. Niekedy je možné hmatať relatívne malý nádor alebo echinokokovú cysty.

Výška dolného okraja zväčšenej pečene je určená vo vzťahu k klenbovému oblúku pozdĺž pravého predného axilára, tesne pri sternálnej a ľavej okolodrudnoy líniách. Tieto palpácie objasňujú vnímanie veľkosti pečene.

Žlčník nie je normálne detekovateľný, takže je mäkký a prakticky nevyčnieva pod okrajom pečene. Ale s nárastom žlčníka (kvapkavý, naplnenie kameňmi, rakovina, atď) sa stáva hmatateľným. Pocit močového mechúra sa vykonáva v rovnakej polohe pacienta ako palpácia pečene. Okraj pečene sa nachádza a priamo pod ňou, na vonkajšom okraji svalov pravého konečníka, sa palpácia žlčníka vykonáva podľa pravidiel sondovania samotnej pečene. Najjednoduchšie je nájsť, keď sa prsty pohybujú priečne k osi žlčníka. Palpácia žlčníka je definovaná ako teleso v tvare hrušky rôznej veľkosti, hustoty a bolesti v závislosti od povahy patologického procesu v ňom alebo v okolitých orgánoch (napríklad zväčšený mäkký elastický mechúr, keď je spoločný žlčovod blokovaný nádorom, je znak Courvosier-Terrier; kopcovitý močový mechúr s novotvarmi v stene, s prepadom s kameňmi, so zápalom steny atď.). Zväčšený močový mechúr je pohyblivý pri dýchaní a robí pohyby podobné kyvadlu. Mobilita žlčníka sa stráca počas zápalu pericholecysticitídy pokrývajúcej peritoneum. S cholecystitídou a cholelitiázou ostré bolesti a reflexné svalové napätie v prednej brušnej stene v pravej hypochondriu sťažujú palpáciu.

Táto metóda palpácie pečene a žlčníka je najjednoduchšia, pohodlná a poskytuje najlepšie výsledky. Obtiažnosť palpácie a zároveň vedomie, že len to umožňuje získať cenné dáta pre diagnózu, nútené hľadať najlepšiu metódu palpácie. Boli navrhnuté rôzne techniky, ktoré sa prevažne odlišujú v rôznych polohách rúk skúšajúceho alebo menia postoje skúšajúceho vo vzťahu k pacientovi. Tieto metódy však nemajú žiadnu výhodu v štúdii pečene a žlčníka. Nie je to záležitosť rôznych techník, ale skúseností skúšajúceho a systematického vykonávania plánu na štúdium brušnej dutiny ako celku.

Metóda perkusie umožňuje určiť hranice, veľkosť a konfiguráciu pečene. Perkusie určujú hornú a dolnú hranicu pečene. Existujú horné hranice dvoch typov pečeňovej otupenosti: relatívna otupenosť, ktorá dáva predstavu o skutočnom hornom limite pečene a absolútnej otupenosti, t. horná hranica predného povrchu pečene, ktorá je priamo priľahlá k hrudníku a nie je pokrytá pľúcami. V praxi sú obmedzené len na stanovenie limitov absolútnej otupenosti pečene, pretože poloha hornej hranice relatívnej matnosti pečene nie je konštantná a závisí od veľkosti a tvaru hrudníka, výšky pravej kopule membrány. Okrem toho, horný okraj pečene je veľmi hlboko skrytý pod pľúcami a horná hranica relatívnej matnosti pečene je ťažké určiť. V konečnom dôsledku sa takmer vo všetkých prípadoch zväčšuje zväčšenie pečene smerom nadol, čo je posudzované podľa polohy jej spodného okraja.

Perkusné perkusie sa vykonávajú v súlade so všeobecnými pravidlami topografického perkusie. Ak chcete určiť hornú hranicu absolútnej otupenosti pečene, aplikujte tiché perkusie. Perkusie zhora nadol pozdĺž zvislých čiar, ako pri určovaní dolných hraníc pravých pľúc. Hranice sa nachádzajú v kontraste medzi jasným pľúcnym zvukom a tupým z pečene. Nájdená hranica je vyznačená bodkami na koži pozdĺž horného okraja odmerky prstov na každej zvislej čiare. Normálne je horná hranica absolútnej otupenosti pečene umiestnená pozdĺž pravej okolovrudnoy línie na hornom okraji VI rebra, pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie na VI rebre a pozdĺž pravej prednej axilárnej línie na reze VII, t.j. horná hranica absolútnej otupenosti pečene zodpovedá polohe spodného okraja pravé pľúca. Rovnakým spôsobom je možné určiť polohu horného okraja pečene a za ním, zvyčajne je však obmedzená len na určenie troch naznačených línií.

Stanovenie dolnej hranice absolútnej tuposti pečene je problematické vzhľadom na blízkosť dutých orgánov (žalúdok, črevá), ktoré počas perkusie spôsobujú vysokú tympanitídu a skrývajú pečeňový zvuk. Vzhľadom k tomu, mali by ste použiť najtichší perkusie, a ešte lepšie, použiť priame perkusie s jedným prstom podľa Obraztsov metódy. Perkusie dolnej hranice absolútnej otupenosti pečene podľa Obraztsov Strazhesko začína v oblasti pravej polovice brucha pozdĺž pravej prednej axilárnej línie v horizontálnej polohe pacienta. Prstový pulsimeter sa inštaluje rovnobežne so zamýšľanou polohou dolného okraja pečene a v takej vzdialenosti od neho, aby sa pri údere ozval bubienok (napríklad na úrovni pupka alebo pod ním). Postupné posúvanie prsta-plysimeter nahor, na hranici prechodu tympanického zvuku na úplne hlúpy. V tomto bode, pozdĺž každej zvislej čiary (pravá stredná klavikulárna línia, pravá okoloprudinnaya línia, predná stredná čiara), as výrazným zvýšením pečene a pozdĺž ľavej zadnej časti hrudnej línie označte na koži, ale spodný okraj prstového pleessimetra

Pri určovaní ľavého okraja absolútnej otupenosti pečene sa meradlo prstov nastaví kolmo na okraj ľavého kostrového oblúka na úrovni VIII rebier IX a perkusne sa umiestni priamo pod okrajom pobrežného oblúka do bodu prechodu zvuku bubienka (v oblasti priestoru Traube) do tupého miesta.

Spodná hranica absolútnej otupenosti pečene v horizontálnej polohe pacienta s normostenickým tvarom hrudníka normálne prechádza v pravej prednej axilárnej línii na rebre X pozdĺž stredovej klavikulárnej línie na spodnom okraji pravého bradlového oblúka pozdĺž pravej okolovrudnoy línie 2 cm pod spodným okrajom pravého rebrového rebra oblúk pozdĺž prednej mediánovej čiary, 3 6 cm od spodného okraja xiphoidového procesu (na hranici hornej tretiny vzdialenosti od základne xiphoidného procesu k pupku), vľavo nevstupuje do zadnej strednej línie. Poloha dolného okraja pečene a v normálnom stave sa môže líšiť v závislosti od tvaru hrudníka, zloženia osoby, ale to sa prejavuje hlavne na úrovni jeho polohy pozdĺž prednej stredovej čiary. V prípade hyperstenickej hrudníka je teda dolný okraj pečene mierne vyšší ako indikovaná hladina a v astenickej hrudníku pod ňou približne uprostred od základne xiphoidného procesu k pupku. Posunutie spodného okraja pečene o 1 - 1,5 cm sa zaznamenáva vo vertikálnej polohe pacienta. S nárastom v pečeni sa hranica umiestnenia jeho spodného okraja meria od okraja klenby a xiphoidného procesu; hranica ľavého laloku pečene je určená pravou okolovrudnoy líniou nadol od okraja klenby a vľavo od tejto línie (pozdĺž klenby).

Zistenia perkusie v pečeni nám umožňujú určiť výšku a veľkosť pečeňovej otupenosti. Na tento účel zvislé čiary merajú vzdialenosť medzi dvomi zodpovedajúcimi bodmi hornej a dolnej hranice absolútnej tuposti pečene. Táto výška je normálna na pravej prednej axilárnej línii je 10 - 12 cm. pozdĺž pravej stredovej klavikulárnej línie 9 - 11 cm, pozdĺž pravej okolovrudnoy 8 - 11 cm, je ťažké určiť perkusnú zónu otupenosti pečene (spája sa so zónou tupého zvuku tvoreného silnou vrstvou chrbtových svalov, obličiek a pankreasu), ale niekedy vo forme šírky pásu 4 až 6 cm. Tým sa vyhneme mylnému záveru o rozšírení pečene v prípadoch, keď sa zníži a vyjde zospodu pod pravý brušný oblúk a je tiež mierne otočený okolo svojej osi anteriorly, potom sa línia tupého zvuku za ním zužuje.

Perkusie pečene Kurlov. Perkusie pečene podľa Kurlova určuje nasledujúce tri veľkosti: prvá veľkosť pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie od hornej po dolnú hranicu absolútnej tuposti pečene (normálne 9 11 cm), druhá veľkosť pozdĺž prednej stredovej čiary od horného okraja pečene po dno (normálne7) 9 cm), tretí rozmer pozdĺž okraja kostrového oblúka (zvyčajne 6–8 cm).

Definícia hraníc perkusie pečene a jej veľkosť má diagnostickú hodnotu. Vysunutie hornej hranice (hore alebo dole) je však častejšie spojené s extrahepatickými zmenami (vysoké alebo nízke postavenie bránice), prítomnosťou subfrenického abscesu, pneumotoraxu, exsudatívnej pleurózy). Len s echinokokózou a rakovinou pečene sa môže jeho horná hranica posunúť smerom nahor. Posunutie spodnej hranice pečene nahor naznačuje pokles jej veľkosti, ale možno ju zaznamenať aj pri nadúvaní a ascite, čo tlačí pečeň hore. Posunutie spodnej hranice pečene smerom nadol sa zvyčajne pozoruje so zvýšením tela v dôsledku rôznych patologických procesov (hepatitída, cirhóza, rakovina, echinokok, stáza krvi pri srdcovom zlyhaní atď.), Ale niekedy v dôsledku nízkeho postavenia membrány. Systematické pozorovanie hraníc perkusie pečene zmenou výšky pečeňovej otupenosti vám umožňuje posúdiť zvýšenie alebo zníženie tohto orgánu v priebehu ochorenia.

Perkutánny žlčník sa zvyčajne nedetekuje, ale s výrazným zvýšením sa dá určiť pomocou veľmi tichého perkusie.

Perkusie sa používajú nielen na určenie veľkosti pečene a žlčníka (topografické perkusie), ale aj na posúdenie ich stavu: perkusie (opatrne) na povrchu zväčšenej pečene alebo na povrchu žlčníka spôsobuje bolestivé pocity počas zápalových procesov (hepatitída, cholecystitída, pericholecystitída a a kol.). Prasknutie (succusio) pozdĺž pravého kostrového oblúka tiež spôsobuje bolesť pri ochoreniach pečene a žlčových ciest, najmä pri cholelitiáze (Ortnerov symptóm).

Palpácia sleziny sa vykonáva v polohe pacienta ležiaceho na chrbte alebo na pravej strane. V prvom prípade leží pacient na posteli s nízkou hlavou, jeho paže sú roztiahnuté pozdĺž tela a nohy sú tiež predĺžené. V druhom prípade je pacient umiestnený na pravej strane, jeho hlava je mierne naklonená dopredu k hrudníku, ľavá ruka je ohnutá v lakťovom kĺbe leží na prednej strane hrudníka, pravá noha je predĺžená, ľavá časť je ohnutá pri kolenách a bedrových kĺboch. V tejto polohe sa dosahuje maximálna relaxácia abdominálnych oblastí a slezina sa pohybuje bližšie k prednej strane. To všetko uľahčuje jeho definovanie palpáciou, dokonca aj pri miernom náraste. Lekár sedí napravo od pacienta, ktorý je proti nemu. Lekár umiestni ľavú ruku na ľavú polovicu hrudníka pacienta medzi rebrá VII a X pozdĺž axilárnych línií a trochu ho stláča, čím obmedzuje jeho pohyby počas dýchania. Lekár položí svoju pravú ruku s mierne ohnutými prstami na anterolaterálny povrch brušnej steny pacienta na okraji klenby na brušnej strane, na križovatke konca rebra X na križovatke alebo, ak vyšetrenie a predbežné údaje na perkusiu naznačujú zväčšenú slezinu, na určenom mieste predného dolného okraja. Potom pri výdychu pacienta pravou rukou lekár mierne zatlačí brušnú stenu a vytvorí vrecko; potom lekár navrhne, aby sa pacient zhlboka nadýchol. V momente inhalácie, ak je slezina hmatateľná a je vykonaná správne, slezina, pohybujúca sa smerom nadol, s jej predným okrajom, sa približuje k prstom pravej ruky lekára, opiera sa o ne a kĺzne pod nimi s ďalším pohybom. Táto technika sa niekoľkokrát opakuje a snaží sa preskúmať celú palpáciu okraja sleziny. Zároveň dávajte pozor na veľkosť, bolesť, hustota (textúra), tvar, pohyblivosť sleziny, určte prítomnosť rezov na prednej hrane. Charakteristické pre slezinu, jeden alebo viac rezov na prednej hrane sú určené s veľkým zvýšením. Umožňujú rozlíšiť slezinu od iných zväčšených abdominálnych orgánov, ako je ľavá oblička. S výrazným zvýšením sleziny je tiež možné skúmať jej predný povrch, ktorý siaha od spodného okraja kostrového oblúka.

Normálne slezina nie je hmatateľná. Stáva sa prístupným hmatom len s výrazným vynechaním (zriedkavo s extrémnym stupňom enteroptózy), najčastejšie so zvýšením. Zväčšená slezina sa pozorovala pri niektorých akútnych a chronických infekčných ochoreniach (abdominálny a recidivujúci týfus, Botkinova choroba, sepsa, malária, atď.), Cirhóza pečene, trombóza alebo kompresia žily sleziny, ako aj pri mnohých ochoreniach hematopoetického systému (hemolytická anémia, trombocytopenická purpura, akútnej a chronickej leukémie). Významný nárast sleziny sa nazýva splenomegália (z gréčtiny. Splen - slezina, megas - veľký). Najväčšie zväčšenie sleziny sa pozoruje v poslednom štádiu chronickej myeloidnej leukémie, v ktorej často zaberá celú ľavú polovicu brucha a jej spodný pól ide do panvy.

Pri akútnych infekčných ochoreniach je hustota sleziny malá; slezina so sepsou je obzvlášť jemná, s konzistenciou konzistencie. Pri chronických infekčných ochoreniach, cirhóze pečene a leukémii sa slezina stáva hustou; je veľmi hustá v amyloidóze.

Vo väčšine chorôb je palpácia sleziny bezbolestná. Stáva sa bolestivým v prípade infarktu sleziny, perisplenitídy a tiež v prípade rýchleho nárastu v dôsledku natiahnutia kapsuly, napríklad keď v nej žilová krv stagnuje počas trombózy žily sleziny. Povrch sleziny je zvyčajne rovnomerný, nerovnosť jeho okraja a povrchu je určená perisplenitídou a starými srdcovými infarktmi (sú tu retrakcie), jeho povrchová drsnosť je pozorovaná u syfilitických ďasien, echinokokov a iných cyst a extrémne vzácnych nádorov sleziny.

Mobilita sleziny je zvyčajne dosť významná; je to obmedzený priperisplenit. Široko rozšírená slezina, keď dýchanie zostáva nemobilné, ale je zvyčajne možné ju vytlačiť rukou počas palpácie. Často, keď sa zvyšuje leukémia, nielen slezina, ale aj pečeň (kvôli metaplázii), ktorá sa tiež vyšetruje palpáciou.

V štúdii systému hematopoetických orgánov má perkusia obmedzenú hodnotu: používa sa len na približné stanovenie veľkosti sleziny. Vzhľadom k tomu, že slezina je obklopená dutými orgánmi (žalúdok, črevá), ktoré obsahujú vzduch a vydávajú hlasný bubienkový zvuk počas perkusie, jej veľkosť a hranice nemôžu byť presne určené touto metódou.

Percussion sa vykonáva v polohe pacienta stojaceho alebo ležiaceho na pravej strane. Musíte pera veľmi ticho od čistého zvuku k tupému. najlepšie použiť metódu Obraztsova. Na určenie priemeru matnosti sleziny sa perkusia vykonáva pozdĺž línie 4 cm laterálne k ľavej kĺbovej artikulárnej línii (táto línia spája sternoclavikulárny kĺb s voľným koncom XI rebra). Normálne je splenická matnosť stanovená medzi rebrami IX a XI: jej veľkosť je 4–6 cm Dĺžka sleziny je mediálna k artikulárnej línii; veľkosť perkusie veľkosť matnosti dĺžky sleziny je 6-8 cm

Vyšetrenie sleziny

Stručná anatómia sleziny. Stručná fyziológia sleziny. Vyšetrenie sleziny. Perkusie sleziny. Palpácia sleziny. Auskultacia sleziny.

Stručná anatómia sleziny

Slezina (C) je nepárový parenchymálny orgán, jej dĺžka je 8,0-15,0 cm, šírka je 6,0-9,0 cm, hrúbka je 4,0-6,0 cm, hmotnosť je asi 170 g. so zahnutou spodnou tyčou.

• vonkajšia konvexná membránová plocha susediaca s pobrežnou časťou membrány a
• viscerálny povrch smerujúci k ostatným abdominálnym orgánom.

Predná časť viscerálneho povrchu sleziny susedí so žalúdkom (povrch žalúdka), zatiaľ čo zadná časť dolnej časti je v blízkosti obličiek a nadobličiek (povrch obličiek). Spodná slezina v kontakte s ohybom hrubého čreva.

Na hranici prednej a zadnej časti dolného povrchu sa nachádzajú slezinové brány - miesto, kde vstupujú tepny, nervy a žily a lymfatické cievy.

Slezina leží priamo pod ľavou kupolou diafragmy medzi 9. a 9. rebrom. Dlhá os sleziny sa zhoduje s okrajom X. Za horným-zadným okrajom sleziny nedosiahne chrbtica 3 - 4 cm, vpredu - jej predný spodný okraj nepresahuje prednú axilárnu líniu a kostrový oblúk.

V astenickej, slezina leží viac vertikálne a nižšie,
v hypersthenics, viac horizontálne a vysoké.

Veľkosť, náplň, poloha žalúdka a priečne hrubé črevo významne ovplyvňujú polohu sleziny.

Peritoneum pokrýva slezinu zo všetkých strán, okrem brány a miesta, ku ktorému je pripojený chvost pankreasu.

Duplikácia peritoneum tvorí väzivá:

• gastro-sleziny,
• phrenicolienal,
• slezine a obličkách.

Fixácia sleziny je zabezpečená intraabdominálnym tlakom, frenicko-slezinovým a diafragmatickým väzivom. Slezina má vlastnú vláknitú kapsulu.

Krvnou zásobou sleziny je artéria sleziny, najväčšia vetva kmeňa celiakie. Dĺžka tepny je 8,0-30,0 cm, priemer - 0,5-1,2 cm, slezinová žila je 1,5 krát väčšia ako slezinová artéria. Lymfatická drenáž sleziny sa vyskytuje cez lymfatické cievy a lymfatické uzliny, sústredené v oblasti jej brány. Lymfa prúdi do celiakálnych lymfatických uzlín.

Slezina je inervovaná vetvami celiakie plexus a nervy vagus, ktoré tvoria silný subherous a tenší plexus v oblasti brány sleziny.

Stručná fyziológia sleziny

Slezina patrí medzi životne dôležité orgány.

• imunologických,
• filtrácia,
• hematopoetický a. t
• depotná funkcia
• zúčastňuje sa metabolizmu, najmä železa, proteínov atď.

Imunitná funkcia sleziny je zachytávanie a spracovanie škodlivých látok makrofágmi, čistenie krvi z rôznych cudzích látok: baktérie, vírusy, endotoxíny, ako aj nerozpustné zložky bunkového odpadu pri popáleninách, zraneniach atď.

Bunky sleziny rozpoznávajú cudzie protilátky a syntetizujú špecifické protilátky.

Slezina kontroluje cirkulujúce krvinky, ničí starnutie a defektné erytrocyty, odstraňuje granulované inklúzie z erytrocytov (Jolly, Heinz teľa, železné granule).

Makrofágy sleziny reutilizujú železo z zničených červených krviniek a premieňajú ho na transferín.

Predpokladá sa, že k smrti leukocytov dochádza nielen v pľúcach, pečeni, ale aj v slezine; krvné doštičky sú zničené v pečeni a slezine. Slezina nielen ničí, ale aj akumuluje vytvorené prvky krvi - červené krvinky, biele krvinky, krvné doštičky. Od 30 do 50% cirkulujúcich krvných doštičiek je uložených v slezine a v prípade potreby môžu byť uvoľnené do krvi. Normálne slezina neobsahuje viac ako 20-40 ml krvi, ale za určitých podmienok sa v nej môže vytvoriť depot.

Slezina sa podieľa na metabolizme proteínov, syntetizuje albumín, globín (proteínová zložka hemoglobínu), faktor VIII krvného koagulačného systému. Dôležitá je účasť sleziny na tvorbe imunoglobulínov, produkuje lymfocyty a monocyty.

Vyšetrenie sleziny

Štúdia sleziny začína hodnotením veľkosti brucha, symetrie jeho ľavej a pravej polovice, vyhodnotením závažnosti prehĺbenia brucha na okraji ľavého kĺbového oblúka.

U zdravého človeka veľkosť a tvar brucha zodpovedá typu konštitúcie, pohlaviu, stupni tuku a fyzickému vývoju.

Pri kontrole brucha v horizontálnej polohe sa zvyčajne na okraji pobrežných oblúkov vľavo a vpravo určuje malá priehlbina.

Patologické procesy sleziny sú vždy sprevádzané jej zvýšením z nevýznamných na kolosálne rozmery, keď slezina môže dosiahnuť fosiliu ilia.

S veľkým zvýšením sleziny sa zväčšuje brucho, získava asymetria s vyhodením ľavej polovice a v horizontálnej polohe pacienta cez brušnú stenu je možné vidieť obrysy zväčšenej sleziny. Toto je obzvlášť zreteľné u pacientov s kachectiou. Spolu s tým sa prehlbuje bruško na ľavom okraji klenby a dokonca aj výbežok dolnej časti ľavej polovice hrudníka je vyhladený alebo zmizne.

Slezina perkusie

Pri spúšťaní perkusie sleziny je dôležité si uvedomiť, že sa nachádza v zadnej časti ľavej hypochondrium, že tento orgán má malú veľkosť, že 1/3 sleziny leží veľmi hlboko a perkusia je neprístupná. Iba 2/3 jeho diafragmatického povrchu, ktorý leží priamo pod hrudnou stenou, je možné perkusovať.

Obr. 443. Projekcia oválu sleziny na hrudnej stene. Dĺžka oválu leží na okraji X, priemer - medzi okrajmi IX a XI.

Projekčná plocha sleziny na hrudnej stene sa podobá oválu so skráteným chrbtom. Na bočnom povrchu hrudníka medzi rebrami IX a XI je premietnutý ovál, jeho pozdĺžna čiara leží na okraji X (obr. 443).

Časť sleziny, ktorá je prístupná pre perkusie, je obklopená vzduchom obsahujúcimi orgánmi (pľúca, žalúdok, črevá), preto je lepšie ju perkovať tichým priamym nárazom podľa GF. Yanovsky, ako výsledok absolútnej hlúposti. Ale môžete použiť hlboký priemerný perkusie, zatiaľ čo nad slezinou sa bude určovať len otupenosť v dôsledku zapojenia okolitých tkanív do perkusie, ktoré vydávajú hlasný tympanický zvuk.

Perkusie sleziny sa vykonávajú vo vertikálnej alebo horizontálnej polohe pacienta na pravej strane (Obr. 444). V týchto polohách sa kvapalný obsah žalúdka posúva zo sleziny buď dole alebo vpravo, čo zlepšuje podmienky štúdie. Plecník je nainštalovaný na rebrách a medzihrudnom priestore.

Obr. 444. Percussion sleziny v polohe pacienta na pravej strane. Poradie definovania hraníc.

Po perkusii sa meria pozdĺžny a priemer sleziny, v normálnom prípade je pozdĺžna dĺžka 6-8 cm, priemer je 4-6 cm.

Je určený dvoma veľkosťami oválneho sleziny - pozdĺžnym a bočným.

Zadná horná hrana dĺžky dĺžky je perkusovaná pozdĺž desiateho okraja alebo medzirebrového priestoru. Štúdia začína od chrbtice, merač prstov je inštalovaný rovnobežne s chrbticou. Keď nastane otupenosť alebo otupenosť, na vonkajšom okraji prsta sa vytvorí značka.

Na určenie predného dolného okraja pozdĺžnej sleziny začína perkusie od pupka, pričom prst sa nachádza pozdĺž strednej čiary a pokračuje sa smerom k okraju klenby, kým sa neobjaví otupenosť alebo otupenie.

Zadná horná hrana sleziny je normálne umiestnená pozdĺž okraja X na úrovni lopatkovej alebo zadnej axilárnej línie, anteroposterior neprekračuje okraj pobrežného oblúka.

Priemer sleziny je určený strednou axilárnou líniou, horná perkusia začína od rebier V-VI, pod okrajom klenby v bradlách alebo mierne pod ňou. Túto veľkosť je možné určiť perkusiou pozdĺž kolmice na stred dĺžky sleziny, ktorá vychádza z prednej a potom zadnej axilárnej línie. Priemer sleziny sa zvyčajne nachádza medzi rebrami IX a XI, aj keď sa môže pohybovať, čo závisí od typu konštitúcie. Normálne je dĺžka sleziny 6-8 cm, priemer je 4-6 cm.

V klinickej praxi existuje mnoho situácií, v ktorých je ťažké vyhodnotiť výsledky perkusie sleziny.

Údaje o perkusiách sa môžu líšiť od skutočnej veľkosti sleziny:

• pri stlačení dolného laloku pľúc na ľavom alebo ľavostrannom pleurálnom výpotku sa zistí falošné zvýšenie veľkosti sleziny;
• pri emfyzéme pľúc opuchnuté pľúca posúvajú slezinu dole a pokrývajú ju, čo „znižuje“ veľkosť sleziny;
• s významným zvýšením ľavého laloku pečene, dochádza k fúzii perkusií pečene a sleziny, čo vytvára falošný dojem zväčšenej sleziny;
• so silným prepadom črevných slučiek priliehajúcich k slezine s pevným alebo kvapalným obsahom dochádza k „zvýšeniu“ v oblasti splenickej matnosti;
• s opuchom čreva, keď sú jeho slučky umiestnené medzi slezinou a hrudnou stenou alebo opuchnutými slučkami otstenya sleziny pod membránou, sa zmenšuje oblasť slezinnej otupenosti;
• s výraznou efúziou do dutiny brušnej v horizontálnej polohe pacienta, aby sa určila splenická otupenosť, nie je možné kvôli zlúčeniu dvoch otupení.

Na základe uvedeného môže byť teda zvýšenie sleziny posudzované len s výrazným nárastom v oblasti jeho perkusie a za podmienok zdravého stavu orgánov obklopujúcich slezinu.

Skutočné zvýšenie otupenosti perkusie sleziny je bezpodmienečným príznakom patológie a vyskytuje sa z mnohých dôvodov, ako sa bude diskutovať v časti o palpácii sleziny. V tých prípadoch, keď skúmanie brucha a povrchovej palpácie brucha odhalili zjavné príznaky splenomegálie, nemá zmysel určiť veľkosť sleziny perkusiou, jej prehmatanie bude viac informatívne.

Palpácia sleziny

Palpácia sa vzťahuje na hlavné metódy výskumu sleziny. Vedenie povrchovej palpácie brucha si vyžaduje starostlivé vyšetrenie ľavej hypochondrium, pretože aj pri malom náraste sleziny na okraji klenby v bradavičnom oblúku ho môžete cítiť vo forme hustého kužeľovitého tvaru vychádzajúceho z hypochondria.

Palpácia sleziny sa vykonáva v polohe pacienta na chrbte a / alebo v diagonálnej polohe na pravej strane v uhle 45 ° (Obr. 445).

A - pohmat v pacientovi na zadnej strane (pohľad zhora),

Obr. 445. Palpácia sleziny.
B - palpácia v polohe pacienta na boku. Lekár sa krčí na gauči alebo kľačí

Princíp palpácie je v oboch prípadoch rovnaký. Pozícia na pravej strane je považovaná za úspešnejšiu, prispieva k väčšej relaxácii svalov ľavej polovice brucha a určitému posunu sleziny nadol, ale zároveň je vytvorená určitá nepríjemnosť pre lekára: pre lepšie prenikanie palpačných prstov do hypochondria musí lekár sedieť na gauči alebo kľačať na podlahe,

Palpácia vo vzpriamenej polohe pacienta je často ťažká z dôvodu napätia brušných svalov. Pri prehmataní sleziny v polohe pacienta na chrbte by sa mal priblížiť k pravému okraju postele, nohy by mali byť napnuté a ruky by mali byť položené pozdĺž tela. Lekár berie obvyklú polohu pri posteli. Ľavá ruka lekára je umiestnená na ľavej polovici hrudníka pacienta na úrovni prednej axilárnej línie pozdĺž rebier VII-X prstami smerom k chrbtici. Pri dýchaní testovaného subjektu by mal brániť pohybu kostrového oblúka a vytvárať podmienky pre väčšie posunutie sleziny smerom nadol. Pravá ruka s mierne ohnutými koncovými falangami prstov sa položí plocho na brucho prstami kolmými na klenbu na brušnej strane na úrovni konca rebra X alebo prednej axilárnej čiary priamo na okraji klenby v bradlách alebo z nej trochu ustupuje.

Ak už existujú informácie o polohe spodného pólu sleziny na výsledkoch povrchovej palpácie alebo perkusie, potom sú prsty umiestnené 1-2 cm pod ňou. Potom sa kožný záhyb urobí prstami pohybujúcimi sa 3-4 cm nadol od klenby.

Pri výdychu každého pacienta sa prsty pravej ruky jemne ponoria do hypochondria pod uhlom 35-45 °, čím sa vytvorí vrecko rovnakým spôsobom, ako sa to robí pri palpácii pečene. Zvyčajne stačí 2-3 ponory. Ak sú prsty povrchovo pod pobrežným oblúkom, môžu tlačiť alebo tlačiť slezinu späť do hypochondria, pod membránou. Preto ešte raz zdôrazňujeme, že prsty klesajú dopredu a dole.

Po preniknutí hlboko do hypochondria lekár požiada pacienta, aby sa ticho a hlboko nadýchol „bruchom“. Vo výške inhalácie slezina klesá čo najviac a vstupuje do kapsy medzi pobrežným oblúkom a chrbtou prstov. Pri výdychu sa vracia do svojej pôvodnej polohy a posúva sa po prstoch. V tomto čase lekár hodnotí jeho kvalitu. Vo výške inhalácie je lepšie urobiť pohyblivým pohybom prstami smerom k vonkajšiemu okraju klenby, čo znamená, že sa aktívne stiahne z hypochondria, bez toho, aby došlo k odklonu od okraja rebier.

V niektorých prípadoch nemusí slezina spadnúť do vrecka a len dotyk, narážajúci do prstov lekára, a to je tiež cenná informácia.

Pri prehmataní sleziny v pacientovej polohe na jej strane sa otočí doprava až na 45 ° k rovine pohovky, položí obe ruky pod pravé líce, pravá noha je natiahnutá a ľavá je ohnutá na uvoľnenie brušných svalov. Lekár môže byť v obvyklej polohe, ak je pohovka nízka a v zápästnom kĺbe nie je dostatočná plasticita, potom je potrebné squat alebo stojan na pravom kolene. Tým sa dosiahne pohodlnejšia poloha pravej ruky, ktorá, ako v štúdii na zadnej strane, by mala ležať na bruchu subjektu. Ďalšia palpačná technika sa nelíši od vyššie uvedeného.

Pri akejkoľvek palpačnej metóde u zdravého človeka slezina nie je hmatateľná. Len v zriedkavých prípadoch, u astenických žien s nízkym stojanom bránice, vedúcich k vytesneniu sleziny, je možné sondovať dolný pól sleziny. Je definovaný ako elastický, bezbolestný, ľahko premiestniteľný jazyk.

Ak je slezina hmatateľná v akejkoľvek inej situácii, potom je to znamenie buď jej rozšírenia, alebo jej opomenutia. Zväčšená slezina sa stáva stále hustejšou ako normálne.

Ak je slezina veľká a značne vyčnieva z oblasti pod pobrežným oblúkom, vyššie uvedené spôsoby jej palpácie sa neuplatňujú. Takáto slezina sa cíti cez brušnú stenu, skúma sa celý prístupný povrch a celý obrys.

Hmatnú slezinu treba opísať takto:

• hodnota;
• tvaru;
• hustota;
• charakter povrchu a hrán;
• prítomnosť rezov na prednej hrane;
• mobility;
• bolestivosť.

Niektoré patologické procesy sleziny (traumatické poranenie, spontánne ruptúry, abscesy) sú sprevádzané reflexným napätím svalov prednej brušnej steny, ktorá je detekovaná už pri povrchovej palpácii, v tomto prípade sa nevykonáva hlboká palpácia. Napätie je zvyčajne lokalizované v ľavej polovici brucha, a to najmä na okraji ľavého brušného oblúka.

Traumatické poranenie sleziny nastáva, keď narazíte na slezinu, kompresiu hrudníka, zlomeninu rebier na ľavej strane, padajúc na ľavú stranu. Spontánna ruptúra ​​sleziny sa niekedy stáva pri infekčnej mononukleóze, lymfosarkóme, myeloidnej leukémii, rozpade slezinného nádoru, preťažení kapsuly splenomegáliou. S abscesom sleziny sa zápalový proces môže rozšíriť do kapsuly sleziny so zapojením peritoneu a vyvíja sa lokálna peritonitída.

Umiestnenie sleziny normálnej veľkosti (a zvýšenej) môže byť atypické. Keď je dispozícia vnútorných orgánov umiestnená na pravej strane a keď je slabo fixovaná väzivovým aparátom, slezina spadá pod klenbu, niekedy výrazne. Niekedy sa môže nachádzať v prietrže hernie pupočnej hernie („hernia sleziny“).

Zväčšená slezina je ľahko hmatateľná.

Zvýšenie sa zvyčajne delí na:

• mierne alebo mierne;
• veľmi veľké.

Mierny nárast je považovaný za to, keď slezina vyčnieva 2 - 6 cm od okraja kostrového oblúka, veľmi veľké - keď dolný pól sleziny dosiahne ľavú bedrovú fossu a dokonca ide do pravej polovice brucha.

Mierny nárast sleziny sa pozoruje pri akútnych infekčných ochoreniach (sepsa, týfus, hepatitída, malária, syfilis) a pri niektorých chronických infekciách (malária, syfilis), cirhóze pečene, pri niektorých ochoreniach krvi (niektoré typy anémie, polycytémia, akútna a chronická myelosa). ako aj pri tuberkulóze sleziny, lymfogranulomatóze, systémových chorobách spojivového tkaniva, chorobách akumulácie.

Nadmerné zväčšenie sleziny (splenomegália) sa pozoruje pri leukémii, amyloidóze, leishmanióze, chronickej malárii, pri cirhóze pečene, trombóze žily sleziny, echinokokóze sleziny, pri abscese sleziny.

Hustota zväčšenej sleziny môže byť odlišná. Existuje vzájomná závislosť medzi zväčšením a hustotou sleziny, čím väčšia je slezina, tým je hustšia. Mierne zahusťovanie sleziny sa pozoruje pri akútnych infekčných ochoreniach, pri chronických ochoreniach sa hustota zvyšuje. Upozorňujeme na špeciálnu reakciu sleziny v prípade akútnych infekcií - mierne sa zvyšuje, mierne zahusťuje a získava konzistenciu. Drevná hustota sleziny je označená amyloidózou, rakovinou sleziny.

Povrch zväčšenej sleziny môže byť vyrovnaný. Často sa aj pri výraznom zvýšení jeho povrchu udržuje hladký. Hrubozrnná slezina sa stáva s perisplenitídou ako výsledok ukladania fibrínu na jeho povrchu, počas procesu gummózneho procesu (syfilis), pri rakovine sleziny, po utrpení infarktu sleziny, niekedy pri chronickej leukémii. Obmedzený výstupok na prednom povrchu sleziny sa pozoruje v jednokomorovom echinokoku, cyste a slezine. Palpáciou zväčšenej sleziny možno na jej prednom okraji identifikovať jeden alebo niekoľko, často hlbokých, horizontálnych rezov. Prítomnosť výstrižkov potvrdzuje, že ide o slezinu, nie obličky alebo nádor.

Nie je prítomná bolestivosť k hmataniu normálnej a vo väčšine prípadov zväčšená slezina.

Vyskytuje sa iba vtedy, keď:

• rýchle zväčšenie sleziny, a teda rýchle roztiahnutie citlivej kapsuly;
• zápal pobrušnice pokrývajúcej slezinu, ako aj jej rýchle napínanie;
• prasknutie sleziny;
• krútenie nôh mobilnej sleziny.

Rýchle zväčšenie sleziny je častejšie u malárie a relapsujúcej horúčky, pri iných infekciách sa to deje pomaly a zväčšená slezina je bezbolestná. Rýchle natiahnutie kapsuly sleziny je možné s trombózou sleziny a pečeňových žíl, s abscesom sleziny, subkapsulárnym hematómom, ktorý je vždy sprevádzaný bolesťou pri pohmate. Pomaly rastúce zväčšenie sleziny až po splenomegáliu bolesti palpatora nie.

Slezina so zapáleným peritoneom, ktorý ju pokrýva, je vždy bolestivá pri pohmate. Závažnosť bolesti môže byť iná. Zápal peritoneum - perispleitis, sa vyvíja, keď zápal prechádza zo sleziny alebo susedných orgánov na peritoneum. Bolesť spôsobená podráždením pobrušnice sa vyskytuje nielen pri hmatoch, ale aj pri zmene polohy pacienta, zhlboka sa nadýchne, kašľa, kýchne.

Zväčšená slezina niekedy pripomína zväčšenú ľavú obličku. Pre diferenciáciu je potrebné použiť palpáciu týchto orgánov vo vzpriamenej polohe pacienta. Za týchto podmienok sa slezina zvyčajne vracia do hypochondria a je menej hmatateľná, zatiaľ čo obličky sú naopak o niečo nižšie a zreteľnejšie.

Pri ascite je ťažká palpácia sleziny. Ak je výpotok veľký, je lepšie použiť hmatové vyšetrenie, ako sa to robí pri palpácii pečene. Pacient by mal byť na chrbte, lekár položí pravú ruku rovnakým spôsobom, ako keď je slezina prehmataná, konečky prstov by mali byť umiestnené na okraji klenby. Bez roztrhnutia prstov z kože sú krátke trhliny ponorené hlboko do brušnej dutiny v smere zamýšľaného umiestnenia sleziny. Ak je pocit, že zasiahnete pevné telo, idete hlboko po stlačení a potom sa objavíte pod prstami, potom je dôvod predpokladať zväčšenú slezinu („príznak plávajúceho ľadu“). Vyšetruje sa teda celá oblasť ľavej hypochondrium, ako aj do pupka.

Auskultacia sleziny

Má obmedzenú hodnotu. Vykonáva sa na pozadí pokojného a potom hlbokého diafragmatického dýchania (dýchanie "brucho").

Obr. 446. Auskultacia sleziny

Fonendoskop sa nainštaluje s nezvyčajnou slezinou na okraji klenby a so zväčšenou slezinou, priamo nad slezinou (Obr. 446).

Počúvanie 3–4 dýchacích cyklov je dostatočné. Skúma všetky dostupné palpačné povrchy. U zdravého človeka, po auskultácii oblasti sleziny, nie je počuteľný zvuk trenia listov pobrušnice, počuje sa len črevná peristaltika. S rozvojom perisplenitídy nad slezinou je možné počúvať hluk peritoneálneho trenia, ktorý sa podobá hluku pleurálneho trenia.

Je Kristus nažive? Vzkriesil Kristus z mŕtvych? Vedci skúmajú fakty