Ochorenia pečene u detí (časť 2)

Druhy poškodenia pečene
Laboratórne prejavy poškodenia pečene možno rozdeliť do dvoch typov:
1) cholestatické alebo obštrukčné lézie žlčových ciest a
2) hepatocelulárneho poškodenia alebo poškodenia pečeňových buniek.
Často však dochádza k výraznému prekrývaniu medzi typmi poškodenia u pacienta s ochorením pečene.

Cholestasis sa vyznačuje akumuláciou zlúčenín, ktoré sa nemôžu vylúčiť v dôsledku oklúzie alebo obštrukcie žlčových ciest. Sérové koncentrácie látok (žlčové pigmenty, enzýmy, žlčové soli), ktoré normálne existujú v žlči alebo sa odstránia žlčou, sa zvyčajne zvyšujú s cholestatickými podmienkami. Alkalická fosfatáza (AP), gama-glutamyltranspeptidáza (GGT) a konjugovaný bilirubín (všetky vyžadujú na odstránenie vylučovanie žlčou) sú zvyčajne zvýšené.

Naopak nekróza hepatocytov po vírusovej alebo toxickej mŕtvici pečene (napr. Predávkovanie acetaminofénom alebo vírusovou hepatitídou) zvyčajne spôsobuje zvýšenie enzýmov obsiahnutých v hepatocyte, ako sú aminotransferázy (ALT a AST). Pri hepatocelulárnom ochorení sa sérové hladiny GGT a AP nezvyšujú v rovnakom rozsahu ako aminotransferáza. Tento rozdiel medzi dvoma hlavnými typmi poškodenia pečene nie je vždy jasný. Napríklad cholestáza vedie vždy k určitému stupňu hepatocelulárnej dysfunkcie v dôsledku toxickej akumulácie žlče v hepatocytoch a žlčových stromoch. Pri hepatocelulárnom ochorení znížený prietok žlčovej krvi (kal), ku ktorému dochádza v dôsledku nekrózy hepatocytov, tiež spôsobuje mierne zvýšenie markerov obštrukcie séra (AP, GGT).

Dva hlavné typy ochorenia pečene môžu byť diferencované v počiatočných štádiách procesu ochorenia, ale najčastejšie je základný typ ochorenia pečene diagnostikovaný interpretáciou kombinácie klinických a laboratórnych kritérií, vrátane biopsie pečene. To platí najmä pre novorodencov a dojčatá, ktorí majú najvyššiu zhodu medzi typmi poškodenia pečene. Najdôležitejšie je rozpoznať prítomnosť cholestázy u pacientov v tejto vekovej skupine, dokonca aj u predčasne narodených detí, ktoré majú žltačku po 14 dňoch života. Tabuľka 7 ukazuje ciele fázového hodnotenia žltačkových detí.

Tabuľka 7.
Ciele pre postupné hodnotenie detí so žltačkou
Rozpoznať cholestázu (nekonjugovanú alebo fyziologickú hyperbilirubinémiu)
Posúďte závažnosť poškodenia pečene
Samostatné špecifické nozologické jednotky (napr. Metabolické versus vírusové versus anatomické)
Odlíšiť biliárnu atréziu od idiopatickej neonatálnej hepatitídy
Odlíšiť idiopatickú neonatálnu hepatitídu od progresívnej familiárnej intrahepatickej cholestázy a insuficiencie žlčových ciest.

V tabuľke 8 sú uvedené naše odporúčania pre zber údajov pri hodnotení dieťaťa s podozrením na cholestázu. Pre dojčatá, ktoré sa dostanú do veku 2 mesiacov s cholestázou, sa navrhuje rýchle zhodnotenie, aby sa rýchlo vylúčila žlčová atrézia.

Tabuľka 8.
Postupné hodnotenie dojčiat s podozrením na cholestatické ochorenie pečene

Potvrďte Cholestasis
- Klinické hodnotenie (rodinná anamnéza, anamnéza, fyzikálne vyšetrenie) t
- Frakcionácia bilirubínu v sére a stanovenie hladín kyseliny žlčovej v sére
- Odhad farby stolice
- Index syntetickej funkcie pečene (čas protrombínu a albumínu)

Rozpoznajte špecifické nozologické jednotky.
- Vírusové a bakteriálne kultúry (krv, moč, cerebrospinálna tekutina)
- Povrchový antigén hepatitídy B a iné titre vírusu a syfilisu (VDRL) u vybraných rizikových pacientov
- Metabolický skríning (látky znižujúce moč, aminokyseliny moču a séra).
-Tyroxín a hormón stimulujúci štítnu žľazu
- Alfa 1 anti-trispínový fenotyp
- Chloridový pot
- Kvalitatívna analýza profilu kyseliny žlčovej v moči
- sonografia

Odlíšiť biliárnu atréziu od neonatálnej hepatitídy
- Hepatobiliárna scintigrafia alebo duodenálna intubácia pre obsah bilirubínu
- Biopsia pečene

Testy funkcie pečene
Keďže pečeň má veľkú funkčnú rezervu, abnormálne laboratórne nálezy sú často jediným prejavom zjavného ochorenia pečene a môžu sa objaviť dlho pred zjavnými klinickými prejavmi. V typickom scenári lekár, ktorý má podozrenie na ochorenie pečene, zvyčajne predpisuje „testy funkcie pečene (testy špecifické pre funkciu LFT) na vyhodnotenie funkcie pečene. Dôsledné dodržiavanie týchto ukazovateľov vám môže poskytnúť informácie o prognóze, reakcii na liečbu a stupni dysfunkcie.

Pojem LFT však nie je úplne presný, pretože iba dva z bežne získaných parametrov sú pravdivé ukazovatele funkcie pečene - protrombínový čas (PT) a hladiny sérového albumínu - obidva merajú syntetickú schopnosť. Všetky ostatné parametre sú v podstate nepriamymi ukazovateľmi funkcie pečene a mnohé z týchto ukazovateľov sa menia v iných situáciách, ako je ochorenie pečene. Napríklad zvýšenie aspartátaminotransferázy (AST) je sprevádzané hemolýzou červených krviniek, rozpadom svalov a ochorením pankreasu.

Biochemické abnormality spojené s ochorením pečene nie sú obmedzené na abnormality LFT. Napríklad neketotická hypoglykémia naznačuje poruchu beta-oxidácie mastných kyselín a produkciu ketónov. Ťažká ketóza - zriedkavé zistenie u dojčiat - môže naznačovať organickú acidémiu, ochorenie akumulácie glykogénu alebo nedostatok neurogenézy. Zvýšenie aniónového posunu metabolickej acidózy tiež naznačuje organickú acidémiu. Hypo- a hypertyreóza môže byť spojená so žltačkou. Na vylúčenie cystickej fibrózy môže byť potrebné stanovenie chloridov potu. Štúdie železa a feritínu sú užitočné pri diagnostike neonatálnej choroby akumulácie železa. Stanovenie hladín žlčových kyselín v moči a sére zvyčajne pomáha eliminovať možnosť vrodených porúch metabolizmu žlčových kyselín. Hladiny sukcinylacetónu v moči môžu indikovať prítomnosť tyrozinémie. Analýza a kultivácia moču by sa mali vždy získať od každého dieťaťa so žltačkou, pretože urosepsia je zvyčajne spojená s konjugovanou hyperbilirubinémiou (napr. Infekcia močových ciest E coli). Anémia a hemolýza môže indikovať prítomnosť hemolytického stavu zodpovedného za žltačku (zvyčajne nekonjugovanú) a nemusí byť spojená s ochorením pečene.

Zo všetkých laboratórnych štúdií je najdôležitejšia frakcionácia bilirubínu.
Zdravá zrelá pečeň odstraňuje z krvi nekonjugovaný bilirubín a sprostredkováva konjugáciu nekonjugovaného bilirubínu s dvoma molekulami kyseliny glukurónovej. Konjugácia bilirubínu konvertuje látku v podstate rozpustnú v tukoch (nekonjugovaný bilirubín) na látku rozpustnú vo vode (konjugovaný bilirubín), ktorá sa môže uvoľniť do žlčového a vodného prostredia. Je to vlastnosť nekonjugovaného bilirubínu rozpustného v tukoch, ktorá mu umožňuje preniknúť cez hematoencefalickú bariéru a potenciálne spôsobiť jadrovú žltačku.

Fyziologická žltačka novorodenca (v ktorej sú hladiny nekonjugovaného zvýšenia bilirubínu) vyplýva z nezrelosti systému glukuronyl transferázy zodpovedného za konjugáciu bilirubínu. Žltačka spojená s dojčením (mierne dočasné spomalenie schopnosti konjugácie) je zvyčajne výsledkom zložiek obsiahnutých v materskom mlieku.

Pri nekonjugovanej bilirubinémii je závažné ochorenie pečene nepravdepodobné, ale u dieťaťa môže byť potrebné vyhodnotiť možnú hemolýzu, vrodené abnormality metabolizmu bilirubínu (napr. Crigler-Najar typy 1 a II) a dysfunkciu štítnej žľazy. Nekonjugovaná hyperbilirubinémia extrémnych stupňov môže byť spojená s jadrovou žltačkou u novorodencov.
V prítomnosti konjugovaného (priameho, viazaného) bilirubínu by malo byť hodnotenie agresívne. Sérový konjugovaný bilirubín nad 17 mcmol / l (1 mg / dl) alebo vyšší ako 15% celkového bilirubínu sa má považovať za abnormálny a má sa vykonať okamžité vyhodnotenie! Hladiny nekonjugovaného bilirubínu odrážajú nadmernú tvorbu bilirubínu (napr. V dôsledku hemolýzy) alebo oneskorenú schopnosť pečene viazať bilirubín. Konjugovaná frakcia je spojená so závažným ochorením pečene a indikuje cholestázu.

Analýza moču
Urobilinogén vzniká ako výsledok degradácie konjugovaného bilirubínu baktériami prítomnými v črevnom lúmene a nachádza sa tiež v moči. Väčšina urobilinogénu vyniká stolicou, ako je coprobilinogen; 20% podlieha enterohepatickej recirkulácii. Iba malá frakcia vstupuje do moču, ale zvyšuje sa v prítomnosti hepatocelulárneho poškodenia v dôsledku zníženého príjmu pečene a recirkulácie. Bezpochyby urilný urobilinogén takmer chýba v prítomnosti obštrukčného procesu, pretože menej bilirubínu preniká do čreva a menej sa premieňa na urobilinogén. Zaujímavé je, že delta bilirubín, kvôli jeho kovalentnej väzbe na albumín, sa nevylučuje močom, a preto má tendenciu zostať zvýšený v sére určitý čas po počiatočnej cholestatickej cievnej mozgovej príhode, pretože jeho zánik závisí od rozpadu albumínu. komplex -bilubín.

Aktivita aminotransferázy
Hladiny alanínaminotransferázy (ALT) (predtým známe ako sérum glutámová pyruvát transferáza - SGPT) a AST (predtým známe ako sérum glutámovej oxaloacetickej transamín-SGOT) sú najcitlivejšie štúdie o nekrolýze hepatocytov. Významné zvýšenie týchto enzýmov, ktoré sa uvoľňujú z poškodených hepatocytov, indikuje hepatocelulárne poškodenie. Mierne narušené hladiny môžu byť tiež spojené s cholestatickými procesmi, pretože spätný tok alebo stáza žlče je toxická pre hepatocyty. Tieto enzýmy katabolizujú reverzibilný prechod alfa-aminoskupiny aminokyselín alanínu a kyseliny asparágovej na alfa-ketoskupinu kyseliny ketoglutárovej, čo vedie k tvorbe kyseliny pyro-hroznovej (ALT) a kyseliny oxalo-octovej (AST).

ALT je špecifickejšia pre prítomnosť ochorenia pečene, pretože sa nachádza len v nízkych koncentráciách v iných tkanivách (napr. Vo svaloch). Naopak, AST sa nachádza vo vysokých koncentráciách v mnohých tkanivách, vrátane srdcových a kostrových svalov, obličiek, pankreasu a červených krviniek. Koenzým oboch enzýmov je vitamín B6, takže stále abnormálne nízke hodnoty AST a ALT naznačujú základný nedostatok vitamínu B6.

Vo všeobecnosti sadzby aminotransferáz stále neposkytujú informácie týkajúce sa špecifických diagnóz, ale najmä vysoké hladiny naznačujú hepatotoxicitu liekov (napr. Predávkovanie acetaminofénom), hypoxiu / šoku a vírusovú hepatitídu. Tieto úrovne stále nemajú žiadnu prediktívnu hodnotu; pacienti s veľmi vysokými abnormalitami sa môžu cítiť dobre, najmä v prípade toxicity acetaminofénu. Sú však užitočné pri monitorovaní klinického vývoja pacienta, napríklad progresívne klesajúce miery AST / ALT u mladého pacienta, ktorý má infekciu HAV a cíti sa dobre pre zvyšok, je upokojujúce znamenie, že ochorenie pečene zmizne. Naopak, znižujúce sa hodnoty AST / ALT v prítomnosti zmenšujúcej sa pečene, zvyšujúceho sa parciálneho tromboplastínového času PT (PTT) av neprítomnosti klinického zlepšenia sú zlovoľným symptómom. To svedčí o zníženej funkčnej hmotnosti hepatocytov v dôsledku nekrózy, ktorá znižuje množstvo enzýmov dostupných na uvoľnenie do obehu.

Hladiny alkalickej fosfatázy (AP)
AP je lokalizovaný primárne v membráne kanálikov pečeňových buniek, preto zvýšená hladina AR v sére zvyčajne indikuje obštrukčné ochorenie pečene (napr. Obštrukcia žlčových ciest). Avšak AR sa nachádza v iných tkanivách, vrátane kostí, obličiek a tenkého čreva. Vysoké miery AR sa zvyčajne vyskytujú u detí počas období zrýchleného rastu, ako sú napr. Najmä vysoké hladiny by mali viesť k pozorovaniu možnej patológie kostí (napr. Krivica), najmä ak zvýšenie AR nie je spojené so zvýšením GGT. Ak sú hladiny posledného enzýmu tiež zvýšené, ochorenie kostí je nepravdepodobné. Toto jednoduché pozorovanie znižuje potrebu frakcionácie hodnôt AR na jednotlivé izoenzýmy, aby sa určil presný zdroj ich zvýšenia. Napríklad zinok-koenzým-AP - stále nízke hladiny AR môžu znamenať nízke hladiny zinku v sére.

Žlčové kyseliny v sére a v moči
Proces výroby a transportu, ku ktorému dochádza v pečeni (syntéza žlčových kyselín, konjugácia a sekrécia), udržiava hladiny cholesterolu, uľahčuje tok žlče a poskytuje povrchovo aktívne detergentné molekuly, ktoré podporujú intestinálnu absorpciu lipidov. Správne fungovanie tohto systému podporuje rovnováhu medzi absorpciou žlčových kyselín z čriev a ich absorpciou hepatocytmi. V neprítomnosti ileálnych zmien (napr. Tenké črevo, Crohnova choroba) sú sérové hladiny žlčových kyselín spoľahlivým indikátorom integrity enterohepatického obehu.

Hoci sérové žlčové kyseliny stále neposkytujú špecifické informácie o type prítomného ochorenia pečene, sú zvýšené u pacientov s akútnym alebo chronickým ochorením pečene, u ktorých hladiny bilirubínu môžu byť stále normálne. Zmeny hladín žlčových kyselín v sére môžu byť nielen kvantitatívne, ale aj kvalitatívne. Pri niektorých chorobách sa namiesto normálnych cholových a chenodeoxycholových kyselín hromadia "atypické" žlčové kyseliny, ako je kyselina lithocholová. Interpretácia zvýšených hladín sérových žlčových kyselín u novorodencov a dojčiat je komplikovaná prítomnosťou relatívnej "fyziologickej cholestázy", ktorá môže viesť k zvýšeným hladinám sérových žlčových kyselín aj u zdravých detí. Špecifické defekty v metabolizme žlčových kyselín sú však spojené s cholestázou alebo v dôsledku nedostatočnej produkcie normálnych trofických a choleretických žlčových kyselín alebo nadmernej produkcie hepatotoxických žlčových kyselín. Presná identifikácia prekurzorov metabolitov umožňuje identifikovať špecifické vrodené poruchy metabolizmu žlčových kyselín. S nedávnym technologickým pokrokom, ako je rýchla atómová bombardová technológia - hmotnostná spektrometria (rýchla hmotnostná spektrometria s atómovým bombardovaním), je možné vykonať rýchlu analýzu vzoriek moču od jedincov s podozrením na špecifické poruchy žlčových kyselín a identifikovať špecifické vrodené poruchy metabolizmu žlčových kyselín, ako je zlyhanie -beta-hydroxysteroid dehydrogenáza / izomeráza a deficiencia delta-4-3-oxosteriod-5-beta reduktázy, ktorá sa prejavuje ako závažné ochorenie pečene.

Gama-glutamyl transferáza (GGT)
GGT - nachádza sa v epiteli malého žlčového kanála, ako aj vo vnútri hepatocytov; v pankrease, slezine, mozgu, prsných žľazách, tenkom čreve a obzvlášť v obličkách. Zvýšenie GGT v sére teda konkrétne neznamená ochorenie pečene.

Pretože hladiny GGT ešte nie sú zvýšené u jedincov s kostnými alebo črevnými abnormalitami, takýto nález je zvlášť užitočný na identifikáciu pôvodu zvýšených hladín AR. Hodnoty GGT (ako AR) sa menia s vekom, laboratórium musí používať referenčné hodnoty zodpovedajúce veku. Napríklad zdanlivo vysoká hladina GGT u novorodenca nemusí byť abnormálna; podobné ukazovatele v tejto vekovej skupine sú zvyčajne až 8-krát vyššie ako u dospelých. Nakoniec, ukazovatele GGT môžu byť posilnené v reakcii na rôzne farmakologické metódy, ako sú antikonvulzíva, takže lekár musí vedieť o vystavení pacienta drogám v nedávnej minulosti.

bielkovina
Znížené hladiny albumínu v sére, ktoré sa syntetizujú v nerovnomernom endoplazmatickom retikule zdravých hepatocytov, môžu naznačovať zníženie produkcie v dôsledku zníženej funkcie pečene po hepatocelulárnom ochorení. Nízka koncentrácia albumínu je však neskôr prejavom ochorenia pečene. Keď je k dispozícii, spôsobuje podozrenie na chronické ochorenie. Niet pochýb o tom, že prudký pokles albumínu u pacienta s dlhodobým ochorením je obzvlášť alarmujúci, hoci takýto pokles u pacientov s ascites môže jednoducho odrážať zmenu v celkovej distribúcii.

amoniak
Produkcia čpavku nastáva v dôsledku pôsobenia baktérií hrubého čreva na proteíny v potrave a pečeň hrá hlavnú úlohu v jej eliminácii. Nedostatočne fungujúca pečeň stále nepopiera katabolizmus amoniaku. Hyperamonémia a encefalopatia sú klasickými prejavmi zlyhania pečene, existuje labilná korelácia medzi encefalopatiou a hladinami amoniaku v sére (pokiaľ sa vzorka nezíska v stave hladovania a rýchlo sa prenesie do laboratória na ľade - možno dosiahnuť zvýšené hladiny amoniaku).

Protrombínový čas (PT)
Vývoj koagulačných faktorov II, VII, IX a X závisí od adekvátneho príjmu vitamínu K (ohrození sú ľudia s podvýživou). Keďže ide o vitamín rozpustný v tukoch, nedostatok vitamínu K je bežný u ľudí s obštrukčným ochorením pečene, u ktorých sa žlčové kyseliny stále nedostávajú do čriev. PT je teda čas, ktorý je potrebný na to, aby sa protrombín (faktor II) zmenil na trombín, zvyčajne sa zvyšuje v prítomnosti obštrukcie žlčou. RT môže byť tiež zvýšená tým, že má skutočné hepatocelulárne ochorenie, zle fungujúca pečeň nemôže vykonávať gama-karboxyláciu vyššie uvedených faktorov v pečeni primerane, napriek prítomnosti vitamínu K. Toto je základom pre parenterálne podávanie (non-orálneho) vitamínu K pacientom so zvýšenými PT indexmi, Ak táto terapia koriguje hodnotu PT, funkcia pečene je pravdepodobne v normálnom rozsahu a neprimeranosť je pravdepodobne spôsobená obštrukciou. Preto je užitočné merať hodnotu PT po podaní vitamínu K.

Jedným z prvých krokov pri hodnotení novorodenca s cholestázou je meranie PT / PTT a podávanie vitamínu K. Neošetrená hypoprotrombinémia môže viesť k spontánnemu krvácaniu a intrakraniálnemu krvácaniu.

Stopové prvky a poruchy súvisiace s vitamínmi
Meď sa akumuluje v pečeni počas cholestázy, pretože sa vylučuje primárne žlčou. Je možné, že interakcia medzi meďou, prooxidantom, ktorý vytvára voľné radikály, a pečeňou, ktorá je už ovplyvnená cholestázou (v prítomnosti antioxidantovej deplécie, ako je glutatión a vitamín E), ďalej prispieva k už existujúcemu poškodeniu pečene.

Mangán sa vylučuje predovšetkým žlčovým systémom, a preto sa môže hromadiť v pečeni a spôsobiť hepatotoxicitu. Z tohto dôvodu redukujeme alebo dokonca zastavujeme mangánové doplnky v roztokoch pre kompletnú parenterálnu výživu, ktoré sa používajú u pacientov s ochorením pečene.

Hliník sa tiež uvoľňuje biliárnym vylučovaním a vo veľkých dávkach je hepatotoxický. Cholestáza môže viesť k jej akumulácii v pečeni.

Vitamíny rozpustné v tukoch (A, D, E a K) sú všetky absorbované v dôsledku adekvátnej hepatálnej sekrécie žlčových kyselín do črevného lúmenu. Keď sa žlčové kyseliny nevylučujú do čreva, dochádza k malabsorpcii vitamínov rozpustných v tukoch. Okrem toho estery vitamínov A a E vyžadujú hydrolýzu pred absorpciou a, v závislosti od žlčových kyselín, katalýzu intestinálnej esterázy tejto reakcie. V dôsledku toho je absorpcia vitamínov A a E ďalej znížená u pacientov s cholestázou. Pečeň je tiež zodpovedná za jeden z krokov hydroxylácie potrebných na metabolizáciu vitamínu D na jeho aktívnu formu. Nepochybne, zhoršená funkcia pečene zvyčajne znižuje hladiny vitamínu D a krivica je bežná u detí s cholestázou.

ZOBRAZENIE A HISTOPATOLÓGIA ŽIVÉHO A BILIÁLNEHO TRAKTU
Ultrasonografia brucha -
relatívne lacný, ľahko sa prenáša a zvyčajne sa môže vykonávať bez sedácie pacienta. Umožňuje merať veľkosť pečene, potvrdiť zmeny v štruktúre pečene a prítomnosť cystických alebo necystických parechimatických lézií. Choledoch cysty a kamene je možné detegovať s presnosťou 95%. Ultrasonografia je tiež užitočná ako skríningová metóda pre objemové lézie pečene a dilatovaných žlčových ciest. Nakoniec tiež potvrdzuje neprítomnosť žlčníka, čo môže naznačovať prítomnosť žlčovej atrézie.

Cholescintigrafia -
odhaľuje abnormality pri zachytávaní pečene, ako aj schopnosti parenchymálneho sústredenia a vylučovania. Imaging s cholefilnými rádioaktívne označenými atómami N-substituovaného imino-diacetátu (IDA), označeného technéciom-99, ako je diizopropyl-IDA (DISIDA) alebo para-izopropyl-IDA (PIPIDA) sa používa pri skúmaní detí s ochorením pečene. Tieto rádioaktívne značené atómy sa koncentrujú v žlči, čím poskytujú obraz toku žlče, dokonca aj v prítomnosti výraznej cholestázy. Vzhľad značeného atómu v črevnej oblasti po 24 hodinách skutočne vylučuje žlčovú atréziu, ale opačná situácia nie je pravdivá. Neprítomnosť značeného atómu v čreve nemusí predstavovať obštrukčný defekt, ale skôr parenchymálny bolestivý proces, pri ktorom je zachytenie alebo koncentrácia značeného atómu slabá. Na uľahčenie toku žlče pacienti často dostávajú fenobarbital (5 mg / kg na deň, rozdelený do 2 denných dávok) na 3-5 dní pred skenovaním. Fenobarbital uľahčuje tok žlče indukciou špecifických pečeňových enzýmov u detí s nezrelými systémami pečeňových enzýmov, ale v neprítomnosti iných anomálií.

Vo všeobecnosti nie sú pre stanovenie neonatálnej cholestázy podstatné skeny rádionuklidového vylučovania. Tento časovo náročný proces môže potenciálne oddialiť diagnostiku. Navyše má vysoké falošne pozitívne (t.j. žiadne vylučovanie) a falošne negatívne (t.j. jasné vylučovanie značeného atómu) indikátory (aspoň 10%) a nie je veľmi účinné, keď sú hladiny sérového bilirubínu zvýšené., Perkutánna biopsia pečene by sa nikdy nemala oneskoriť kvôli rádionuklidovým vyšetreniam.

Počítačová tomografia (CT) a zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI)
Tieto dve metódy sú zriedka potrebné ako metódy prvého rádu pri diagnostike ochorenia pečene u detí. Môžu však byť užitočné v špecifických situáciách. CT vyšetrenie pečene môže odhaliť ukladanie glykogénu, železa a lipidov v pečeňovom parenchýme a môže jasne identifikovať a charakterizovať nové výrastky v pečeni. CT je však drahšie a technicky ťažšie u detí ako ultrasonografia a pacient je vystavený ionizujúcemu žiareniu. MRI má porovnateľnú citlivosť na CT pri rozpoznávaní chemických rozdielov v tkanivách a detekcii nádorov a infiltrátov bez injekcie kontrastnej látky alebo vystavenia pacienta ionizujúcemu žiareniu. MRI je však drahšia a nemôže byť použitá na detekciu vápenatých usadenín alebo u pacientov s implantovanými kovovými zariadeniami.

Perkutánna biopsia pečene -
kardinálnej metódy rýchlo prísť k diagnóze, základné ochorenie pečene. Rýchla, bezpečná a účinná metóda zvyčajne nevyžaduje, aby bol pacient na operačnej sále alebo hospitalizovaný počas noci. Môže sa preskúmať histologický obraz pečene; glykogén, meď, železo a ďalšie zložky v tkanive pečene. Patológovia môžu určiť, či existuje akumulačná porucha: potvrdiť prítomnosť Wilsonovej choroby (akumulácia medi), ochorenie akumulácie glykogénu alebo neonatálne ochorenie akumulácie železa, ako aj mnohé ďalšie patologické stavy. Histologický obraz tkaniva poskytuje užitočné informácie o stupni fibrózy alebo prítomnosti cirhózy a umožňuje diagnostikovať biliárnu atréziu, neonatálnu hepatitídu, vrodenú fibrózu pečene a nedostatok alfa-1-antitrypsínu. Bolo publikované, že perkutánna biopsia pečene môže poskytnúť presnú diagnózu biliárnej atrézie v 94-97% všetkých prípadov, čím sa eliminuje riziko vystavenia dieťaťa cholestáze spôsobenej nedostatkom intrahepatickej žlčovej cesty zbytočnej operácii.

ZNÍŽENIE
AIH - autoimunitná hepatitída
ALT - Alanín Aminotransferáza
AR - alkalická fosfatáza
AST - aspartátová aminotransferáza
GGT - Gama glutamyltranspeptidáza
HAV - vírus hepatitídy A
HVB - vírus hepatitídy B
HCV - vírus hepatitídy C
HDV - vírus hepatitídy D
HEV - vírus hepatitídy E
LFT - test funkcie pečene
RT - protrombínový čas
PTT - parciálny tromboplastín

Obštrukcia žlčových ciest

Obsah

Všeobecné informácie

Obštrukciou žlčových ciest je zablokovanie žlčových ciest, cez ktoré žlč prúdi z pečene do žlčníka a tenkého čreva.

dôvody

Žlč je tekutina, ktorá sa tvorí v pečeni. Obsahuje cholesterol, žlčové soli a metabolické produkty, ako je bilirubín. Žlčové soli pomáhajú telu rozkladať tuky. Z pečene, žlč vstupuje do žlčníka cez žlčové kanály, tu sa hromadí. Po jedle vstúpi žlč do tenkého čreva.

Keď sú žlčové kanály blokované, žlč sa hromadí v pečeni a žltačka sa vyvíja v krvi v dôsledku zvýšenia hladiny bilirubínu (žlté sfarbenie kože).

Možné príčiny obštrukcie žlčových ciest:

Časté cysty žlčových ciest
Opuchnuté lymfatické uzliny v bránach pečene
žlčové kamene
Zápal žlčových ciest
Zúženie žlčovodu v dôsledku tvorby jazvového tkaniva
Poškodenie žlčovodu počas operácií na žlčníku
Nádory žlčových ciest a pankreasu
Metastázy nádorov v žlčových cestách
Infiltrácia pečene a žlčových ciest parazitov - lamblia

Rizikové faktory ochorenia zahŕňajú:

Prítomnosť v anamnéze ochorenia žlčových kameňov, chronickej pankreatitídy alebo rakoviny pankreasu
Brušná trauma
Nedávna operácia žlčových ciest
Rakovina žlčového systému v minulosti (napríklad rakovina žlčových ciest)

U jedincov s oslabeným imunitným systémom môže byť obštrukcia spôsobená aj infekciou.

príznaky

Bolesť v pravom hornom rohu brucha
Tmavý moč
horúčka
svrbenie
Žltačka (ikterické sfarbenie kože)
Nevoľnosť a zvracanie
Sfarbenie vápnika

diagnostika

Lekár alebo zdravotná sestra vás a váš žalúdok vyšetria.

Nasledujúce výsledky krvných testov môžu naznačovať možnú prekážku:

Zvýšený bilirubín
Zvýšená alkalická fosfatáza
Zvýšené pečeňové enzýmy

Na zistenie možného upchatia žlčovodu môžu byť predpísané nasledujúce vyšetrenia: t

Ultrazvuk brušnej dutiny
CT vyšetrenie brušných orgánov
Endoskopická retrográdna Cholangiopancreatografia (ERCP)
Perkutánna transhepatická cholangiografia (CHCG)
Magnetická rezonančná cholangiopancreatografia (MRCP)

Obštrukcia žlčovodu môže tiež ovplyvniť výsledky nasledujúcich vyšetrení:

Obsah amylázy v krvi
Radionuklid Žlčník žlčník skenovanie
Krvná lipáza
Protrombínový čas (PV)
Obsah bilirubínu v moči

liečba

Cieľom liečby je eliminácia obštrukcie. Kamene môžu byť odstránené endoskopom počas ERCP.

V niektorých prípadoch môže byť potrebná operácia na odstránenie obštrukcie. Ak je blokovanie spôsobené kameňmi v žlčníku, zvyčajne sa odstránia. Ak máte podozrenie na infekciu, Váš lekár Vám môže predpísať antibiotiká.

Ak je obštrukcia spôsobená rakovinou, môže byť kanál rozšírený. Tento postup sa nazýva endoskopický alebo perkutánny (uskutočňovaný cez kožu pri pečeňovej dilatácii). Na zaistenie odvodnenia v potrubí je možné umiestniť špeciálnu trubicu.

výhľad

Ak sa obštrukcia nevyrieši, môže viesť k život ohrozujúcim infekciám a nebezpečnej akumulácii bilirubínu.

Dlhodobá obštrukcia môže viesť k chronickému ochoreniu pečene. Väčšina prekážok môže byť eliminovaná endoskopiou alebo operáciou. Keď je blokáda spôsobená rakovinou, prognóza je zvyčajne horšia.

Možné komplikácie

Ak sa nelieči, môžu sa vyskytnúť komplikácie, ako sú infekcie, sepsa a ochorenia pečene, ako je biliárna cirhóza.

Keď potrebujete navštíviť lekára

Kontaktujte svojho lekára, ak spozorujete zmenu farby moču a stolice alebo žltačku.

prevencia

Buďte si vedomí vašich rizikových faktorov, takže pre vás bude jednoduchšie podstúpiť včasnú diagnostiku a liečbu v prípade blokovania žlčového kanála. Neexistujú metódy na prevenciu obštrukcie žlčových ciest.

Nealkoholické tukové ochorenie pečene a chronická obštrukčná choroba pľúc: existuje základ pre komorbiditu? (prehľad literatúry) Text vedeckého článku o špecializácii "Medicína a zdravotníctvo"

Abstrakt vedeckého článku o medicíne a verejnom zdraví, autor vedeckej práce - Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Huenov

Uvažuje sa o hlavných aspektoch epidemiológie chorôb, ako je nealkoholické ochorenie tukovej pečene (NAFLD) a chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), ktorá je rozšírená v populácii, ktorej výskyt sa neustále zvyšuje. Sú prezentované teórie vývoja týchto nosológií domácich i zahraničných autorov. Pri analýze údajov z literatúry sme identifikovali spoločné patogenézne väzby prezentovaných chorôb, ako sú systémový zápal a oxidačný stres, a v štúdiách zahraničných autorov bol tiež zaznamenaný účinok NAFLD na respiračné funkcie. V súčasnosti nebol kombinovaný priebeh NAFLD a CHOCHP dostatočne preskúmaný, čo si vyžaduje ďalší výskum.

Súvisiacimi témami v medicínskom a zdravotníckom výskume je autorka vedeckej práce Galina Byková, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev,

NEALKOHOLICKÁ TUKOVÁ HEPATICKÁ CHOROBA A CHRONICKÁ OBJEKTÍVNA PULMONÁRNA CHOROBA: JE ZÁKLAD PRE KOMORBIDITU? (prehľad literatúry)

Základné aspekty epidemiológie ochorenia pečene (NAFHD) a chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP) sú epidemiológia, ktorej je rozšírená. Tu sa prezentujú názory národných i zahraničných autorov. Ukázalo sa, že sa ukázalo, že sa preukázalo, že sa preukázalo. V súčasnosti súvisiaci priebeh NAFHD a CHOCHP vyžaduje ďalšie štúdie.

Text vedeckej práce na tému „Nealkoholické tukové ochorenie pečene a chronická obštrukčná choroba pľúc: existuje základ pre komorbiditu? (prehľad literatúry) "

NONALKOHOLICKÉ FATTY LIVER CHOROBY A CHRONICKÁ OBJEKTÍVNA PULMONÁRNA CHOROBA: JE ZÁKLAD PRE KOMORBIDITU? (PREHĽAD LITERATÚRY)

G. A. Bykova *, O. Khlynova, A. V. Tuev

Perm State Medical University. Akademik E. A. Wagner, Perm, Ruská federácia

NEALKOHOLICKÁ TUKOVÁ HEPATICKÁ CHOROBA A CHRONICKÁ OBJEKTÍVNA PULMONÁRNA CHOROBA: JE ZÁKLAD PRE KOMORBIDITU? (PREHĽAD LITERATÚRY)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Perm State Medical University pomenovaná podľa E. A. Wagnera, Perm, Ruská federácia

Kľúčové slová. Nealkoholické ochorenie pečene, chronická obštrukčná choroba pľúc, komorbidita.

[Bykova G. A. (* kontaktná osoba) - stáž na oddelení nemocničnej terapie; O. Khlynova - lekár lekárskych vied, profesor oddelenia nemocničnej terapie; Tuev A. V. - lekár lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia nemocničnej terapie].

Je stále viac a viac zrejmé, že nealkoholické tukové ochorenie pečene (NAFLD) a nealkoholické sagestoheshtit (NASH) sú hlavnými príčinami ochorenia pečene v západných krajinách. Prevalencia steatózy pečene sa za posledných 20 rokov zdvojnásobila, zatiaľ čo prevalencia iných chronických ochorení pečene zostáva stabilná alebo dokonca klesá [22]. Podľa svetového časopisu gastroenterológie sa v roku 2013 NAFLD považuje za najčastejšie ochorenie pečene na svete [14].

Pojmy „nealkoholické mastné ochorenie pečene“ a „nealkoholická steatohepta-tit“ sa považovali za nezávislé nozologické jednotky až v roku 1980, keď J. Ludwig a kol. opísali morfologické zmeny v pečeni, charakteristické pre poškodenie alkoholom, u jedincov, ktorí konzumujú alkohol v hepatotoxických dávkach [6]. Dnes sa uvažujú dva fenotypy mastných ochorení: NAFLD (ako jednoduchá steatóza bez poškodenia hepatocytov) a NASH, ktoré významne zvyšujú riziko vzniku fibrózy, cirhózy pečene, zlyhania pečene a hepatocelulárneho karcinómu. Oba fenotypy môžu mať progresívny priebeh - od steatózy (akumulácia triglyceridov vo viac ako 5% hepatocytov) alebo NASH (steatóza + zápal) až po cirhózu pečene [6, 7].

Takže podľa definície, NAFLD znamená rozvoj patologického procesu v neprítomnosti abúzu alkoholu. Presná definícia hepatotoxickej dávky však stále nie je úplne jasná. Vo vedeckej literatúre o probléme nealkoholickej mastnej degenerácie pečene je hodnota hepatotoxickej dávky alkoholu v rozsahu od 1 alkoholovej jednotky (približne 10 gramov etanolu na dávku) až 40 gramov etanolu denne [5, 7]. V súčasnosti Americká gastroenterologická asociácia (AGA - American gastroenterological associa- t

Toto odporúčanie vo svojich odporúčaniach navrhuje v klinickej praxi, že pitie viac ako 21 alkoholických jednotiek pre mužov a viac ako 14 jednotiek pre ženy v priemere týždenne je nevyhnutné a zvážiť možnosť alkoholického poškodenia pečene. Jedna alkoholová jednotka je obsiahnutá v približne 250 ml piva (pevnosť)

4,8%), 100 ml suchého vína (12%), 70 ml obohateného vína (18%) a 30 ml silných nápojov (40%) [7, 10].

Aby bolo možné odhadnúť prevalenciu NAFLD, je potrebné zvážiť niektoré funkcie. Presnosť diagnózy závisí od metód hodnotenia intracelulárnej akumulácie lipidov, požívania alkoholu a kritérií na určenie hranice medzi „normálnym“ užívaním a zneužívaním alkoholu [5, 7, 19].

Podľa World Journal of gastroenterology, 2012, úmrtnosť na NAFLD v populácii je 0,2%, z steatohepatitis - 16-6,8%. U pacientov so steatózou pečene sa prechod v NASH pozoroval v 10–20% prípadov, v cirhóze - 0–4% v 10–20 rokoch sledovania. Prechod steatohepatitídy na cirhózu sa vyskytuje v 5-8% po 5 rokoch pozorovania, v 3-15% po 10-20 rokoch. Hepatocelulárny karcinóm sa vyvíja u 2-5% pacientov pozorovaných za rok [24]. Prevalencia NAFLD u obéznych pacientov je 40 - 90%, vo všeobecnej populácii v Európe - 20 - 30%, v západných krajinách - 20 - 40% av Spojených štátoch - 27 - 34% [21]. V Saudskej Arábii sa zistili príznaky obezity pečene u 10% pacientov vyšetrených počas CT pečene [13]. Tento problém vyšetrili iránski vedci: prevalencia NASH podľa ich údajov bola

2,9%, pričom rizikovými faktormi sú mužské pohlavie, mestský životný štýl, zvýšený index telesnej hmotnosti a obezita [21]. Podľa biopsie vykonanej u 437 pacientov v Brazílii bola izolovaná steatóza zistená v 42% prípadov, steatohepatitída v 58% av 27% z nich fibróza. cirhóza vyyav-

15,4%, hepatocelulárny karcinóm - 0,7% [13].

V Ruskej federácii v roku 2007 sa uskutočnila otvorená multicentrická randomizovaná prospektívna štúdia - pozorovanie DIREG_L_01903. Táto štúdia poskytla komplexné informácie o epidemiológii NAFLD v Rusku [4]. Od 25. marca do 26. novembra 2007 bolo v 208 výskumných centrách v Rusku vyšetrených 30 787 pacientov, ktorí požiadali o poliklinických lekárov. Počas tohto obdobia boli všetci pacienti zahrnutí do štúdie, bez ohľadu na dôvod na získanie lekárskej pomoci, podrobení ultrazvuku pečene, klinickým a biochemickým krvným testom. Boli zozbierané a analyzované demografické a antropometrické ukazovatele subjektov (vek, pohlavie, sociálne postavenie). Pri zbere histórie sa pripisoval význam sprievodným ochoreniam a stavom identifikovaným pred zaradením do študijného programu (kardiovaskulárne ochorenia, iné ako arteriálna hypertenzia, dyslipidémia, diabetes mellitus, menopauza, ochorenie pečene). Osobitnú pozornosť si zaslúžilo používanie alkoholických nápojov, preto prieskum objasnil množstvo a typ alkoholických nápojov, ich kvantitatívny obsah alkoholu. Pri vyšetrení boli zistené príznaky poškodenia pečene (teleangiektázia - 6,7%, ikterichnost sclera - 5,7%, palmový erytém - 2,2%, triaška rukou fúkajúca -1,2%). Počas perkusie a palpácie sa ďalej hodnotila veľkosť pečene. Hepatomegália bola zistená u 11,9% jedincov. V laboratórnej štúdii sa brali do úvahy nasledujúce ukazovatele: aktivita ALaT, ASaT, gama-glutamyltranspeptidázy, glukózy, cholesterolu, triglyceridov, protrombínového času, počtu krvných doštičiek, protilátok IB8 a protilátok ICS. Ultrazvukové vyšetrenie brucha a veľkosti pečene a pankreasu

žľaza, priemer portálových a slezinových žíl [4, 7].

Na základe anamnézy, laboratórnych testov a ultrazvuku pečene boli pacienti diagnostikovaní NAFLD. Vzhľadom na veľký počet pacientov sa biopsia pečene neuskutočnila. Výsledkom bolo zistenie NAFLD u 26,1% pacientov, z ktorých cirhóza bola zistená u 3% pacientov, steatóza - u 79,9%, steatohepatitída - u 17,1%. Vo vekovej skupine do 48 rokov bola táto diagnóza zaznamenaná u 15% pacientov; vo vekovej skupine 48 rokov - u 37,4% pacientov. Podľa štúdie sa zistil význam všetkých analyzovaných rizikových faktorov, najčastejšie sa vyskytovali: prítomnosť arteriálnej hypertenzie, dyslipidémie, abnormálneho cholesterolu a abdominálnej obezity. Pre každý rizikový faktor bol podiel pacientov s mastným ochorením pečene vyšší ako podiel pacientov s rovnakým rizikovým faktorom v celej populácii pacientov zahrnutých do analýzy [4, 7].

Analýza výsledkov tejto štúdie ukázala, že NAFLD sa vyznačuje vysokou prevalenciou medzi populáciou Ruskej federácie. U väčšiny pacientov je asymptomatická alebo asymptomatická. Detekcia ochorenia sa uskutočňuje náhodne ultrazvukom a zvýšením aktivity transamináz počas vyšetrenia pacientov, ktorí v čase liečby nepredstavovali žiadne sťažnosti súvisiace s patológiou pečene [4, 5, 7].

Vzhľadom na nárast prevalencie sa mechanizmy NAFLD naďalej aktívne študujú. Na líniách myšacích hepatocytov III-7 a Jer3B sa získali údaje o niektorých možnostiach blokovania apoptózy indukovanej akumuláciou nasýtených voľných mastných kyselín (NSLC). Nadbytok NSLC spôsobuje endoplazmaticko-ski retikulárny stres, ktorý je charakterizovaný poškodením a deštrukciou proteínov retikula plazmatickej membrány.

Fragmenty zničenej membrány iniciujú apoptózu [9, 16].

Je známe, že určitú úlohu v patogenéze nealkoholickej dystrofie pečene pripisuje oxidačný stres [22]. Preto nedostatok syntézy enzýmov antioxidačnú ochranu môže tiež viesť k steatóze. U pacientov s NAFLD potvrdeným biopsiou sa študoval polymorfizmus G / T génu MTP-493 kódujúceho triglyceridový nosičový proteín do apolipoproteínov s veľmi nízkou hustotou. Menejcennosť tohto proteínu vedie k zhoršenému odstraňovaniu prebytočných lipidov z pečeňových buniek a steatózy pečene [20].

Inzulínová rezistencia (IR), oxidačný stres a zápalový proces sú stále považované za kľúčové patogenetické mechanizmy NAFLD. Na opísanie patogenézy ochorenia bola navrhnutá teória "viacnásobných zásahov" (multi-hit). Porušenie citlivosti buniek na inzulín vedie k nadmernej absorpcii uvoľnených voľných mastných kyselín hepatocytmi a tvorbe stôp pre „prvý úder“. Na pozadí steatózy a tvorby reaktívnych foriem kyslíka v dôsledku komplexných interakcií medzi bunkami imunitného systému, makrofágmi, hepatocytmi je to druhý stupeň - „viacnásobná druhá mozgová príhoda“, steatóza sa transformuje na steatohepatitídu a ďalej na nealkoholickú cirhózu pečene [6, 7].

Celý proces biochemických zmien pochádza z IR. Strata citlivosti inzulínu na hormóny závislé tkanivá vedie k nerovnováhe metabolizmu lipidov. Aktivujú sa enzýmy, ktoré rozkladajú triglyceridy v tukovom tkanive a uvoľnené mastné kyseliny sa hromadia v pečeni. V hepatocytoch je beta-oxidácia blokovaná, takže pečeňový enzýmový systém nie je schopný metabolizovať svoj prebytok. Lipidové vakuoly - tvoria sa steatóza pečene [5, 7].

Príčiny a mechanizmy steatohepatitídy nie sú úplne známe. Možno kombinovaný účinok oxidačného stresu, poškodenia buniek a zápalu vedie k tomuto stavu. Rovnako dôležitá je prítomnosť polymorfizmu génov, ktoré regulujú imunitné procesy [18].

Bol tiež navrhnutý nový marker pre vývoj NAFLD, fibroblastového rastového faktora 21, ktorý zvyšuje toto ochorenie a koreluje s hladinou triglyceridov [3].

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je ochorenie, ktorému možno predísť a liečiť sa, vyznačujúce sa pretrvávajúcim obmedzením rýchlosti prúdenia vzduchu, ktoré zvyčajne postupuje a je spojené s výraznou chronickou zápalovou reakciou pľúc na pôsobenie patogénnych častíc alebo plynov. U mnohých pacientov môže celková závažnosť CHOCHP ovplyvniť exacerbácie a komorbidity, vrátane kardiovaskulárneho systému, gastrointestinálneho traktu [15].

V súčasnosti je CHOCHP celosvetovým problémom. V niektorých krajinách sveta je jeho prevalencia veľmi vysoká (viac ako 20% v Čile), v iných je to menej (približne 6% v Mexiku). Dôvody tejto variability sú rozdiely v spôsobe života ľudí, ich správaní a kontakte s rôznymi škodlivými činiteľmi [11, 15].

Jedna z globálnych štúdií (projekt BOLD) poskytla jedinečnú príležitosť na odhad prevalencie CHOCHP pomocou štandardizovaných dotazníkov a testov pľúcnych funkcií v populáciách ľudí starších ako 40 rokov v rozvinutých aj rozvojových krajinách. Prevalencia CHOCHP od štádia II medzi osobami nad 40 rokov bola teda 10,1 ± 4,8%, vrátane mužov - 11,8 ± 7,9% a žien - 8,5 ± 5,8% [ 2]. Podľa epidémie

V štúdii bola prevalencia CHOCHP v regióne Samara (obyvatelia 30 a viac rokov) na celkovej vzorke 14,5% (18,7% u mužov, 11,2% u žien). Podľa výsledkov ďalšej ruskej štúdie uskutočnenej v Irkutskej oblasti sa choroba vyskytuje u ľudí starších ako 18 rokov medzi mestským obyvateľstvom v 3,1% prípadov a medzi vidieckym obyvateľstvom - 6,6%. Bolo tiež zistené, že prevalencia obštrukčnej pľúcnej patológie sa zvyšuje s vekom, čo potvrdzujú výsledky tejto štúdie - vo vekovej skupine od 50 do 69 rokov bola prevalencia medzi mužmi žijúcimi v meste 10,1%, medzi vidieckymi obyvateľmi 22,6%. Okrem toho takmer každý druhý muž vo veku nad 70 rokov žijúci vo vidieckych oblastiach bol diagnostikovaný s CHOCHP [1, 11].

Podľa WHO je CHOCHP v súčasnosti 4. najčastejšou príčinou smrti na svete. Ročne na ňu zomrie približne 2,75 milióna ľudí, čo je 4,8% všetkých príčin smrti. V Európe sa úmrtnosť značne líši: od 0,2 na 100 000 obyvateľov v Grécku, Švédsku, na Islande av Nórsku až po 80 na 100 000 na Ukrajine av Rumunsku [11, 15].

Medzi rokmi 1990 a 2000 úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia vo všeobecnosti a od mŕtvice klesla o 19,9 resp. 6,9%, zatiaľ čo úmrtnosť na CHOCHP sa zvýšila o 25,5%. Zvlášť výrazné zvýšenie mortality je pozorované u žien [1, 11]. Zároveň sú prediktormi úmrtnosti pacientov s touto patológiou faktory, ako sú závažnosť bronchiálnej obštrukcie, nutričný stav (index telesnej hmotnosti), fyzická vytrvalosť podľa testu so 6-minútovou chôdzou a závažnosť dýchavičnosti, frekvencia a závažnosť exacerbácií, pľúcna hypertenzia [11, 23 ].

Študujú sa aj patogenetické väzby CHOCHP a pre toto ochorenie zvýšenie počtu pacientov s CHOCHP

trofily, makrofágy a T-lymfocyty (najmä CD8 +) v rôznych častiach dýchacích ciest a pľúc. Takéto zvýšenie je spôsobené zvýšeným náborom, zvýšeným prežitím a / alebo aktiváciou. Makrofágy pravdepodobne hrajú regulačnú úlohu pri zápale pri CHOCHP uvoľňovaním mediátorov, ako sú napríklad faktor nekrotizujúci nádor, interleukín-8 (IL-8) a leukotrién B4, ktoré prispievajú k neutrofilnému zápalu. Úloha T-lymfocytov ešte nie je úplne objasnená. Epitelové bunky dýchacieho traktu a alveoly sú dôležitými zdrojmi zápalových mediátorov. Účinok oxidu dusičitého (NO, ozón (O3), dieselové výfukové plyny na epitelové bunky, ako sa preukázalo v experimente so zdravými dobrovoľníkmi, vedie k silnej syntéze a uvoľneniu prozápalových mediátorov, vrátane eikozanoidov, cytokínov a adhéznych molekúl [1], 15].

Systémová zápalová odpoveď je relatívne nová koncepcia u pacientov s CHOCHP, čo je potvrdené často sa vyskytujúcim zvýšením hladiny zápalových markerov v periférnej krvi (C-reaktívny proteín, fibrinogén, leukocyty, prozápalové cytokíny: faktor nekrózy nádorov, IL-2p, IL-6, IL -8, chemo-kiny). Presné mechanizmy systémového zápalu nie sú dobre známe. Predpokladá sa, že vzťah medzi lokálnym (tj bronchopulmonálnym) a systémovým zápalom sa uskutočňuje niekoľkými spôsobmi:

1) uvoľnenie cytokínov a voľných radikálov vyvolaných stresom z broncholekulového systému do systémového obehu;

2) aktiváciu leukocytov periférnej krvi alebo progenitorových buniek v kostnej dreni; 3) kostná dreň a stimulácia pečene s prozápalovými mediátormi uvoľnenými zápalovými a štrukturálnymi bunkami [1].

Hlavným zdrojom oxidantov (voľných radikálov) u pacientov s CHOCHP je

Dym z tabakových cigariet (tabak): jedným dychom cigaretového dymu obsahuje 1015 voľných radikálov a 1 g tabakového dechtu obsahuje 1018 voľných radikálov. Okrem toho tabakový dym zvyšuje prítok a aktiváciu neutrofilov a makrofágov, ktoré sú hlavným zdrojom produkcie endogénneho oxidantu. Oxidačný stres, t.j. Vylučovanie nadmerne veľkého množstva voľných radikálov v dýchacom trakte má silný škodlivý účinok na všetky štrukturálne zložky pľúc, čo vedie k ireverzibilným zmenám v pľúcnom parenchýme, dýchacích cestách, pľúcnych cievach. Voľné radikály vedú k zníženiu syntézy elastínu a kolagénu, narušujú štruktúru ďalších zložiek extracelulárnej matrice, ako je hyalurón. Nakoniec, oxidačný stres aktivuje produkciu transkripčného faktora n-kV, ktorý je zodpovedný za zvýšenie expresie génov zodpovedných za syntézu faktoru nekrózy nádoru-a, IL-8 a ďalších prozápalových proteínov, čo vedie k zvýšeniu zápalovej odpovede [1, 11, 15].

Ústredným bodom v patogenéze CHOCHP je nerovnováha „proteinázovej antiproteinázy“. K nerovnováhe dochádza v dôsledku zvýšenej produkcie alebo aktivity proteináz a ako výsledok inaktivácie alebo zníženia produkcie antiproteináz. Nerovnováha proteináza-antiproteináza je často dôsledkom zápalu vyvolaného inhaláciou. Takže makrofágy, neutrofily a epitelové bunky vylučujú celú kombináciu proteináz. Sú schopné zničiť elastín, ako aj kolagén, ďalšiu hlavnú zložku alveolárnej steny [1].

NAFLD a CHOCHP sú teda často diagnostikované ochorenia, ktorých prevalencia, ako aj úmrtnosť v dôsledku ich príčiny, sa neustále zvyšuje. Je preto zaujímavé zvážiť obe choroby prostredníctvom

hranol komorbidity. Okrem toho sa otázka kombinovaného priebehu viacerých patogeneticky príbuzných a nesúvisiacich patológií v poslednom čase zvýšila [9, 10].

V prípade CHOCHP a NAFLD by bolo pravdepodobne možné izolovať bežnú patogenézu - oxidačný stres a systémový zápal: napríklad tabakový dym spúšťa tvorbu voľných radikálov, ktoré vstupujú do systémového obehu a môžu spôsobiť poškodenie pečene. Okrem toho pro-zápalové mediátory neutrofilov, syntetizované, keď sú poškodené voľnými radikálmi, stimulujú pečeňové bunky.

V posledných rokoch sa odlíšili pacienti s CHOCHP s metabolickým syndrómom, charakteristickými kritériami sú: abdominálna obezita, zvýšené koncentrácie triglyceridov v krvi, dyslipidémia aterogénnym typom, zvýšená glukózová alebo inzulínová rezistencia, protrombotické a prozápalové stavy, endotelová dysfunkcia a tendencia k aterosklerotickému vaskulárnemu ochoreniu, zvyšovaniu koncentrácie C-reaktívneho proteínu. Dyslipidémia, inzulínová rezistencia, prozápalové stavy sú tiež rizikovými faktormi pre vývoj NAFLD. Medzi pacientmi patriacimi do tohto fenotypu je vysoký výskyt kardiovaskulárnych ochorení, najmä arteriálnej hypertenzie (táto klinická forma CHOCHP je častejšia u ženskej populácie) [12].

Okrem toho, podľa S.D. Podimova, chronické oslabujúce ochorenia (rakovina, atď.), Ako aj kongestívne zlyhanie srdca, pľúcne ochorenia a chronické zlyhanie dýchania sú často sprevádzané mastnou hepatózou [8].

Kombinácia NAFLD a pľúcnej patológie, vrátane CHOCHP, nie je dobre známa. Skupina autorov v roku 2012 vypracovala štúdiu o štúdiu funkcie

vonkajšie dýchanie u pacientov s nealkoholickou mastnou degeneráciou pečene, stanovenou ultrazvukom. Štúdia zahŕňala 2119 Kórejčanov vo veku 30 až 75 rokov. U pacientov s tučným ochorením pečene je úroveň vitálnej kapacity pľúc a nútený výdychový objem v priebehu 1 s nižšia v porovnaní s kontrolnou skupinou. Indikátory respiračných funkcií sa postupne znižovali podľa stupňa obezity pečene [17]. Bolo tiež poznamenané, že NAFLD je spojená so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych ochorení a inzulínovej rezistencie a funkčná aktivita dýchacieho systému môže potencovať rozvoj a zhoršenie priebehu kardiovaskulárnych ochorení a metabolického syndrómu.

Štúdia charakteristík priebehu kombinovanej patológie CHOCHP a NAFLD je tiež dôležitá vzhľadom na to, že u pacientov s CHOCHP sa riziko úmrtia zvyšuje so zvýšením počtu súvisiacich ochorení a nezávisí od hodnoty FEV1 [11].

Preto veríme, že otázka štúdia tejto komorbidity je relevantná, sľubná a bude mať praktický a teoretický význam na klinike vnútorných chorôb.

1. Avdeev S. N. Chronická obštrukčná choroba pľúc. M.: Atmosféra 2010; 160

2. Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Globálna stratégia pre diagnostiku, liečbu a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc (revidovaná v roku 2008); per. z angličtiny ed. A. S. Belevsky. M.: Ruská respiračná spoločnosť 2008; 80.

3. Drapkina O. M, Smirin V. I., Ivashkin V. T. Nealkoholické mastné ochorenie pečene - moderný pohľad na problém. Ošetrujúci lekár 2010; 5: 57-61.

4. Drapkina O. M, Gatsolaeva D. S, Ivashkin V. T. Nealkoholické mastné ochorenie pečene ako súčasť metabolického syndrómu. Ruská lekárska správa 2010; 2: 72-78.

5. Ivashkin V. T., Drapkina O. M. Odporúčania na diagnostiku a liečbu nealkoholických tukových ochorení pečene. M.: Vedecká rada pre terapiu Ruskej federácie 2012; 12.

6. Pavlov H, Glushenkov D, Vorobyev A, Nikonov E, Ivashkin B. Diagnóza nealkoholického mastného ochorenia pečene s použitím neinvazívnych skríningových metód populácie. Doktor 2010; 12: 13-19.

7. Pankiv V. I. Diabetes mellitus typu 2 a nealkoholické mastné ochorenie pečene. Účinky metformínu. Medzinárodný endokrinologický časopis 2013; 5 (53), dostupné na http: //www.mif-ua.com/archi-ve/article/36883.

8. Podymova S.D. Ochorenie pečene: sprievodca. M.: Medicína 2005; 410-426.

9. Khlynova O.V., Kokarovtseva L.V., Beresne-va L.N., Kachina A.A. Aké sú choroby civilizácie pre kardiovaskulárny systém nebezpečné? Bulletin Permského vedeckého centra URO RAMS 2012; 3-4: 4-10.

10. Khlynova O. V, Tuev A. V, Beresneva L. N., Agafonov A. V. Problém komorbidity arteriálnej hypertenzie a chorôb súvisiacich s kyselinou. Terapeutický archív 2013; 85: 101-106.

11. Chuchalin A. G., Aisanov Z. R., Avdeev S. N., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N. Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Federálne klinické smernice na diagnostiku a liečbu chronickej obštrukčnej choroby pľúca. Ruská respiračná spoločnosť 2014; dostupné na http: //pulmonology.ru/publi-cations/guide.php.

12. Chuchalin A. G. Chronická obštrukčná choroba pľúc a súvisiace ochorenia. Pulmonology 2008; 2: 5-13.

13. Bellentani S, Scaglioli F, Marino M., Bedogni G. Epidemiológia nealkoholického mastného ochorenia pečene. Dig Dis 2010; 28: 155-161.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J. W. et al. American College of Gastroenterology a American Gastroenterological Association. Hepatológia 2012; 26: 202-208.

15. Globálna iniciatíva pre obštrukčné ochorenia pľúc, Globálna stratégia pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc 2014, globálna iniciatíva na ochranu autorských práv chronickej obštrukčnej choroby pľúc, MCR VISION, 2014.

16. Ibrahim S. H, Akazawa Y., Cazanave S. C, Bronk S. F, Elmi NA, Werneburg NW, Biladade D. D, Gores GJ Glykogén syntáza kináza-3 (GSK-3) inhibícia lipoapoptózy hepatocytov, J. Hepatol. v roku 2011; 54 (4): 765-772.

17. Jung D. H., Shim J. Y, Lee H. R., Moon B. S., Park B. J, Lee Y. J. Vzťah medzi nealkoholickým mastným ochorením pečene a pľúcnou funkciou. Vnútorný lekársky časopis 2012; 42 (5): 541-546.

18. Lewis J. R, Mohanty S. R. Nealkoholické mastné ochorenie pečene: prehľadné a tráviace ochorenia a vedy 2010; 55: 560-578.

19. Asociácia nealkoholických tukových pečene, Americké združenie

štúdium gastroenterológie, 2012

20. Petta S., Muratore C, Craxi A. Nealkoholické patogenézy mastných pečene: Prítomnosť a budúcnosť. Dig. Liver Dis. 2009; 41 (9): 615-625.

21. Simonen P, Kotronen A., Hallikainen M, Se-vastianova K, Makkonen J, Hakkarainen A, Lundbom N, Miettinen T. A, Gylling H, Yki-Jarvinen H. Syntéza cholesterolu a nealkoholické nápoje mastné ochorenie pečene nezávislé od obezity. Journal Hepatology 2011; 54 (1): 153-159.

22. Souza O.C.P.M., Tadeu S.J., Cavaleiro A, M. a kol. Asociácia polymorfizmov gluta-mate-cysteín ligázy a nealkoholického mastného ochorenia pečene. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2010; 25: 357-361.

23. Tarantino G, Finelli C. Určite metabolický syndróm? World Journal of Gastroenterology 2013; 19 (22): 3375-3384.