Nealkoholické mastné ochorenie pečene

Nealkoholické mastné ochorenie pečene. Mastná hepatóza (steatóza pečene) nealkoholická steatohepatitída.

Snímka 6 z prezentácie „Diferenciálna diagnostika neinfekčných príčin poškodenia pečene u detí“

Rozmery: 720 x 540 pixelov, formát:.jpg. Kliknutím na obrázok pravým tlačidlom myši a kliknutím na tlačidlo „Uložiť obrázok ako. ". Stiahnite si celú prezentáciu "Diferenciálna diagnostika neinfekčných príčin poškodenia pečene v children.ppt" môže byť v zip-archive veľkosti 459 KB.

Choroby srdca

"Choroba srdca" - Prevencia kardiovaskulárnych ochorení. Vlastnosti priebehu ochorenia srdca u žien. Obezita, stres a hypodynamia. Lipidy a cholesterol. Hypertenzia a diabetes. Klasické príznaky srdcového infarktu. Frekvencia detekcie hypertenzie v rôznych vekových a pohlavných skupinách. Diéta, dobrá pre srdce.

"Rádiológia" - Klasifikácia kardiomyopatie. Nádory srdca. Rádiologická diagnostika kardiomyopatie. Hromadenie nehorľavého pôvodu v perikardiálnom vaku - s hemodynamickými poruchami a všeobecným edémom (hydroperikardium) - s krvácaním (hydroperikardium) - s fistulou, ruptúrou, lekárskou manipuláciou (pneumo, chiloperikardium).

"Vrodené srdcové ochorenie" - Srdcové glykozidy. Ošetrovateľský zásah. Anatómia srdca v pľúcnej stenóze. Rizikové skupiny dieťaťa s CHD. Klinika otvorila kanál Batallova. Tvorba srdca nastáva v 2-8 týždňoch tehotenstva. Diagnóza. Klinika DMPP. Liečbu. Draselné prípravky. Schéma normálneho krvného obehu.

"Prvá pomoc pri zástave srdca" - Nepriama srdcová masáž. Prvá pomoc pri zástave srdca. Umelá ventilácia pľúc. Pravidlá pre umelé dýchanie. Krvný tlak Workshop. Palm. Hlavné štádiá smrti. Čo sa stane so srdcom počas masáže. Kombinácia nepriamej srdcovej a mechanickej ventilácie. Príčiny náhlej zástavy srdcovej činnosti.

"Prevencia ochorení srdca" - Pre širokú škálu čitateľov. Aké sú príznaky ochorenia? Kniha obsahuje rozsiahle informácie o anatómii a fyziológii kardiovaskulárneho systému. Je možné vrátiť zdravie bez liekov? Pozývame vás, aby ste sa zoznámili s literatúrou na túto tému v Štátnej inštitúcii "Republikánska vedecká lekárska knižnica".

"Kardiopulmonálna resuscitácia" - komorová fibrilácia. Minútové oneskorenie pri vykonávaní defibrilácie. Nepriama masáž srdca. Metódy monitorovania stavu pacienta. Resuscitácia. Posúdenie prítomnosti nezávislého krvného obehu. Asistencia sa stáva vľavo alebo vpravo. Aktivity na podporu života. Klinický obraz. Etiológia akútneho respiračného zlyhania.

Celkom v téme „Choroby srdca“ 9 prezentácií

Nealkoholické mastné ochorenie pečene a nealkoholická steatohepatitída A

Nealkoholické tukové ochorenie pečene a nealkoholická steatohepatitída AO Buyeverov First MGMU. Sechenov

Klinický príklad § Žena 47 l., účtovník § Nepredkladá žiadne sťažnosti § BMI 31 kg / m 2 § Diabetes mellitus typ 2 ľahkého kurzu od roku 2005. § Počas vyšetrenia pred gynekologickým zákrokom sa ALT zvýšila na 67 jednotiek / l, AST na 55 jednotiek / l (norma 0 - 40). jednotiek / l) § Alkohol sa konzumuje najviac 1-2 krát mesačne § Lieky sa neberú do úvahy. Ag, anti-HCV Neg. § Ultrazvuk - difúzne zmeny v pečeni Najpravdepodobnejšia diagnóza?

NAFLD v ICD-10 § K 76. 0 Mastná degenerácia pečene inde neklasifikovaná

Vývoj myšlienok o NASH § Prvý opis - Ludwig et al. (1980) § Histologické zmeny podobné vzoru alkoholickej hepatitídy u nealkoholických zneužívateľov § Frekvencia (podľa biopsie) - 7-9% u pacientov s patológiou pečene § Jedna z príčin "kryptogénnej" cirhózy § Príčina 10% transplantácií pečene Deň USA 2013

Epidemiológia NAFLD § Vo všeobecnej populácii - NAFLD - 20% - NASH - 3% § U pacientov s obezitou - 75% § U pacientov s morbidnou obezitou - NAFLD

100% - NASH - 25 -75% § U pacientov s diabetom-2 - 50 - 75% § 6, 3% mužov a 2, 6% žien s diabetom-2 zomrie na cirhózu pečene vo výsledku NASH § Frekvencia HCC ↑ v 2 -3 krát Bugianesi 2009 Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007

Frekvencia steatózy a steatohepatitídy u pacientov s diabetom 2. typu Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109

Sekundárny NASH (dekódovanie hlavnej diagnózy) § Lieky (GCS, estrogény, tamoxifén, tetracyklín, NSAID, amiodarón, nifedipín, diltiazem atď.) Malabsorpčný syndróm (ileojunálny shunt, resekcia tenkého čreva atď.) § Slabý úbytok hmotnosti Predĺžená parenterálna výživa (obzvlášť nevyvážená v tukoch a sacharidoch) § Nadmerný bakteriálny rastový syndróm § Abetalipoproteinémia § Lipodystrofia § Weber-kresťanská choroba § Wilson-Konovalovova choroba...

Dodatok k etiológii NAFLD § Mnoho pacientov (10–40%) nedokáže identifikovať zjavné rizikové faktory § Heterozygotné nosiče C 282 Y sú častejšie ako v populácii (je to spojené s dedičnou hemochromatózou?)

Metabolizmus mastných kyselín v hepatocytoch Syntéza oxidácie LCD, Krebsov cyklus Zachytávanie CO 2 Triglyceridov O 2 - NAD, FAD O 2 NADH, FADH 2 Matrix VLDL e-O 2 ADP Intermembránový priestor H 2 O ATP

Teória dvoch zásahov (teória dvoch zásahov) § Prvý úder - steatóza § Druhý úder - steatohepatitída O. James, C. Deň 1998

Hlavné súvislosti patogenézy steatózy pečene ("prvý úder"?) § Zvýšenie toku mastných kyselín v hepatocyte § Porušenie oxidácie mastných kyselín v mitochondriách

Prevalencia steatózy pečene 95% 76% 46% 16% štúdia Dionysos, 1994

Inzulínová rezistencia a cytokíny NAFLD adipocytov TNF-2 (TNF-a, IL 6) Chemokíny (MCP 1) Rastové faktory (TGF B 1, CSF 1) Prokoagulačné činidlá (PAI 1) FLC rezistínový adiponectín Leptín i NOS a ďalšie GLA

Transformácia tukového tkaniva v obezite Telesná hmotnosť Norm obezity Nádoba adipocytov Makrofág Adiponektín Leptínový rezistín Adipocyt v apoptózovom "dialógu" TNFa, IL-6, CCL 2 Makrofágová živica IL-1 p

Aterogénna dyslipidémia a pečeň Zvýšené dodávanie FFA Kostrové svalstvo Periférne IR: znížené využitie FFA a lipolýzy, pečeň, zvýšené dodávanie FFA, zvýšená produkcia VLDL, tukové tkanivo, Cukrovka a CV systém, NestoLibby Chapt 63, Choroba srdca, 2001

Peroxidácia lipidov („druhý úder“?) N Aktívne formy kyslíka sa tvoria: 1) v mikrozómoch (indukcia CYP2E1) 2) v mitochondriách Je potrebné pripomenúť, že: U väčšiny pacientov steatóza stále zostáva steatózou § S rozvojom steatohepatitídy, steatózy a steatózy zápal zvyčajne postupuje súčasne § Ø Teória „viacnásobných paralelných vplyvov“ vrátane pôsobenia hepatokínov (fetuín A, SHBP, selenoproteín P) podieľajúcich sa na patogenéze centrálnej a periférnej inzulínovej rezistencie, ako aj zápalu Mazzy 2012

"Začarovaný kruh" reaktívnych foriem kyslíka DNA poškodenia mitochondrií Porušenie tvorby oxidačnej fosforylácie ROS

Reaktívne formy kyslíka a poškodenie pečene ROS priama cytotoxicita MD GN GN A, E smrť hepatocytov TN TG F F, YES M HE G E a reakcia GN MD nnye IMM FLOW korpus Mallory HEP fibróza TGF sekrécia cytokínov Fas expresia. L Fas-sprostredkovaná apoptóza AFC infiltrácie PMN 8 IL- t

25 § "src =" http://present5.com/presentation/73041339_427220956/image-19.jpg "alt =" Klinický obraz (1) § Sexuálne rozdiely sú menšie § Index telesnej hmotnosti je zvyčajne> 25 § "/> Klinický obraz ( 1) § Sexuálne rozdiely sú zanedbateľné § Index telesnej hmotnosti je zvyčajne> 25 § 25–75% má diabetes mellitus 2. typu § Priemerný vek v čase diagnózy je 50 rokov § Zvyčajným dôvodom pre návštevu lekára je diabetes, ICHS, hypertenzia, hypotyreóza, cholelitiáza, možný vývoj u mladých pacientov bez rizikových faktorov.

Klinický obraz (2) § Klinické príznaky chýbajú v 50100% § Astenický syndróm § Abdominálny diskomfort, ťažkosť a tupá bolesť v pravej hypochondriu § Hepatomegália v 75% § Splenomegália - zriedka

Laboratórna diagnostika § ALT 2 -10 N § АСТ 2 -3 N § АСТ / АЛТ 1, 3 § Silná inzulínová rezistencia (HOMA> 3) § Akékoľvek nepriame príznaky cirhózy NAFLD / NASH a Bologna 2009 (so zmenami )

Histologický obraz NASH § Mastná dystrofia (veľká a malá kvapka) § Zápalová infiltrácia (neutrofily, lymfocyty, makrofágy) § Fibróza (hlavne periventálna) § Ďalšie vlastnosti: Mallory teľa, fokálna centrolobulová nekróza, depozícia železa

Neinvazívne diagnostické metódy ü Fibroelastografia ü Fibro. Max * Neinvazívne metódy na diagnostikovanie fibrózy sa zvyčajne nepodceňujú, ale môžu preceňovať stupeň fibrózy

Prirodzený priebeh NASH Relatívne benígny § § § (pozorovacie obdobie od 2 do 12 rokov) Spontánne zlepšenie 3% Progresia zápalu a fibrózy v 5 -43% Cirhóza v 15 -20% Dekompenzácia v 2 -10% Prežitie: - 5-ročný - 67% - 10 rokov - 59%

Prirodzený priebeh NASH Rizikové faktory pre progresiu § Vek nad 50 rokov § Obezita (BMI> 30) § Diabetes mellitus 2. typu § Hypertenzia § Hypertriglyceridémia § AST / ALT> 1, 3 § HCV infekcia

Lekársko-sociálna expertíza ü Indikácie pre postúpenie na ITU: - cirhóza pečene - dekompenzácia iných chorôb - zložky metabolického syndrómu - dekompenzácia chorôb - príčiny sekundárneho NASH ü Postihnutie: - 3. skupina - trieda A podľa Child-Pugh - 2. skupina - Trieda B podľa Childa-Pugha - 1. skupina - trieda C podľa Childa-Pugha Rehabilitácia: - liečba komplikácií cirhózy - liečba pozadí / súvisiacich ochorení

Dva prepojenia patogenézy - dva prístupy k liečbe NASH s iny s áno alebo c St IAR Oak Dieta Fyzická námaha Inzulínové senzibilizátory (metformín, glitazóny) Antioxidanty Ursodeoxycholová kyselina Anticytokínové prípravky Lieky znižujúce lipidy

Liečba Strata hmotnosti § Nízkokalorická diéta § Fyzická aktivita § Lieky - orlistat § Bariatrická chirurgia * Redukcia hmotnosti by mala byť postupná (0, 5 -1 kg / týždeň)

Diétna strava: metaanalýza 29 štúdií s následným obdobím najmenej 2 roky Watch All Men Ženy ONCDC GDM Nízka fyzická aktivita Vysoká fyzická aktivita Štúdium (roky) 4. 5 4. 4 4. 5 5 2. 7 (číslo) 13 5 6 4 8 6 Redukcia hmotnosti (kg) 14. 0 18. 3 16. 6 24. 1 8. 8 22. 0 PSV (kg) 3. 0 4. 7 4. 66 7. 05 1. 99 7. 47 PSV (%) 23. 4 30. 5 23. 6 29. 4 17. 8 27. 2 Zníženie hmotnosti (%) 3. 15 4. 48 4. 67 6. 59 2. 11 6. 66 2. 7 6 20 9 14. 99 53. 8 12. 49 GDM - hypoenergeticky vyvážená strava, ONCD - veľmi nízkokalorická diéta, PSV - udržiavanie úbytku hmotnosti WGO 2009

Liečba Zvýšená citlivosť na inzulín § Metformín (aktivuje AMP-dependentnú proteínkinázu) § Tiazolidíndióny: rosiglitazón, pioglitazón (stimulujú PPAR) * Liečba je 12 mesiacov alebo viac * Môže byť podávaný pacientom bez diabetu (!)

Inzulínové senzibilizátory Metformín § Metformín 2 g / d 12 mesiacov Ø Zníženie závažnosti steatózy, nekrotického zápalu a fibrózy Bugianesi 2005 § Metformín 1, 5 g / deň 6 mesiacov (bez účinku diéty a UDCA) Ø Všetci majú nižší ALT, 56% - normalizácia Duseja 2007 § Metformín 1 g / d + diéta vs diéta po dobu 12 mesiacov Ø IR, glukóza a hladiny adiponektínu sa významne zlepšili len v skupine metformínu Garinis 2010 Ø znížené riziko HCC o 62% (!) Deň 2013

Liečba Iné lieky § Pioglitazón § Vitamín E § UDCA § Pentoxifylín § Ademetionín § Statíny § Fibráty § Ezetimibe?

UDCA s NASH § UDCA 30 mg / kg / d 12 mesiacov, dvojito zaslepená RCT, 126 pacientov - ALT -28% vs -2% - AST-8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% P> 0, 001 Ratzui 2009 § UDCA 23 -28 mg / kg / d 18 mesiacov - redukcia lobulárneho zápalu (P = 0, 011) - lepšie výsledky u mužov mladších ako 50 rokov s miernym nadbytkom BMI a arteriálnej hypertenzie Leuschner 2010

Ademetionin v NASH A. Yu.Baranovsky a kol., 2009

Ademetionin v NASH A. Yu.Baranovsky a kol., 2009

Klinický príklad § Muž 50 l., hlavný lekár § Sťažnosti ťažkosti v pravej hypochondriu po jedle § BMI 34 kg / m 2 § ALT 69 u / l, AST 95 u / l (norma 0 - 40), GGT 140 u / l (norma 0 - 50), cholesterol 8, 5 mmol / l, triglyceridy 3, 7 mmol / l § Alkohol konzumuje takmer denne (150 - 200 ml koňaku alebo 2 - 3 l piva) § Prijíma atenolol po dobu 5 rokov § HBs. Ag, anti-HCV Neg. § Ultrazvuk - zmeny v pečeni podľa typu steatózy, najpravdepodobnejšia diagnóza?

Nealkoholické tukové ochorenie pečene a nealkoholická steatohepatitída AO Buyeverov Prvý MGMU je. IM Sechenov. - prezentácia

Prezentácia bola publikovaná pred 4 mesiacmi užívateľom Elena Lutsko

Súvisiace prezentácie

Prezentácia na tému: "Nealkoholické tukové ochorenie pečene a nealkoholická steatohepatitída AO Buyeverov Prvá MGMU pomenovaná podľa IM Sechenov." - Prepis:

1 Nealkoholické tukové ochorenie pečene a nealkoholická steatohepatitída A.O. Buyeverov Prvý MGMU je. IM Sechenov

2 Klinický príklad Žena 47-ročná, účtovná Sťažnosti nepredstavujú BMI 31 kg / m 2 Diabetes mellitus typu 2 ľahkého kurzu od roku 2005. Počas vyšetrenia pred gynekologickou operáciou sa ALT zvýšila na 67 u / l, AST na 55 u / l (norma 0-40 jednotiek / l) Alkohol sa konzumuje maximálne 1-2 krát mesačne, lieky neužívajú HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvuk - difúzne zmeny v pečeni Najpravdepodobnejšia diagnóza?

3 NAFLD v ICD-10 K76.0 Degenerácia pečene, nezaradená do iných položiek K76.0 Tuková degenerácia pečene, nezaradená do iných položiek

4 Vývoj myšlienok o NASH Prvý opis - Ludwig et al. (1980) Histologické zmeny podobné alkoholickej hepatitíde u nealkoholických zneužívateľov Frekvencia (podľa biopsie) - 7–9% u pacientov s patológiou pečene Jedna z príčin „kryptogénnej“ cirhózy Príčina 10% transplantácií pečene v USA Day 2013

5 Epidemiológia NAFLD Vo všeobecnej populácii - NAFLD - 20% - NASH - 3% U pacientov s obezitou - 75% U pacientov s morbidnou obezitou - NAFLD

100% - NASH - 25-75% U pacientov s cukrovkou-2 - 50-75% 6,3% mužov a 2,6% žien s diabetom-2 zomrie na cirhózu vo výsledku NASH frekvencie HCC 2-3 krát Utzschneider Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

6 Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Frekvencia steatózy a steatohepatitídy u pacientov s diabetom 2. typu

Sekundárny NASH (dešifrovanie hlavnej diagnózy) Lieky (GCS, estrogény, tamoxifén, tetracyklín, NSAID, amiodarón, nifedipín, diltiazem atď.).) Malabsorpčný syndróm (ileojunálny shunt, resekcia tenkého čreva atď.) Malaabsorpčný syndróm (ileojunálny skrat, resekcia tenkého čreva atď.) Rýchly úbytok hmotnosti Rýchla strata hmotnosti Predĺžená parenterálna výživa (obzvlášť nevyvážená v tukoch a sacharidoch) e parenterálna výživa (obzvlášť nevyvážená, pokiaľ ide o tuky a sacharidy) Nadmerný syndróm rastu baktérií Nadmerný počet nadbytočných baktérií Prebytok populácie

8 Dodatok k etiológii NAFLD U mnohých pacientov (%) nie je možné identifikovať žiadne jasné rizikové faktory, u mnohých pacientov (%) nie je možné identifikovať žiadne jasné rizikové faktory Heterozygotné nosiče C282Y sú častejšie ako v populácii (súvisia s dedičnou hemochromatózou?) Heterozygotné nosiče C282Y sú častejšie ako v populácii (spojenie s dedičnou hemochromatózou?)

9 Metabolizmus mastných kyselín v hepatocytoch Zachytávanie Syntéza gastrointestinálnych diglyceridovLLPONP O 2 CO 2 Matrix ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH 2 e-O2O2 O2-O2- H2OH2O Intermembránový priestor - oxidácia, Krebsov cyklus

10 Teória dvoch zásahov (teória dvoch zásahov) Prvý úder - steatóza Prvý úder - steatóza Druhý úder - steatohepatitída Druhý úder - steatohepatitis O. James, C. Day 1998

11 Hlavné prepojenia patogenézy Steatóza pečene („prvý úder“?) Zvýšenie toku mastných kyselín do hepatocytov Zvýšenie toku mastných kyselín do hepatocytov Narušenie oxidácie mastných kyselín v mitochondriách Narušenie oxidácie mastných kyselín v mitochondriách

12 Prevalencia steatózy pečene 16% 46% 76% 95% Dionysosova štúdia, 1994

13 Inzulínová rezistencia a NAFLD TNF-cytokíny (TNF-a, IL6) Chemokíny (MCP 1) Rastové faktory (TGF B1, CSF1) Prokoagulačné činidlá (PAI 1) FLC rezistínový adiponectín Leptín i NOS a ďalšie.

14 Transformácia tukového tkaniva v obezite Telesná hmotnosť Norm Obezita Adipocytová cieva Makrofág Adipocyt v apoptóze „Dialóg“ Makrofág rezistínu IL-1p Adiponectín Leptín Resistín TNFa, IL-6, CCL2

15 Kostrové svalstvo Mastné tkanivo Zvýšené dodávanie FFA Aterogénna dyslipidémia a pečeň Zvýšené dodávanie FFA Zvýšená produkcia VLDL Nádoba Periférne IR: znížené využitie FLC a lipolýzy Diabetes a CVsystém, NestoLibby Chapt 63, Heart Disease, 2001 Pečeň

16 Peroxidácia lipidov („druhý úder“?) Aktívne formy kyslíka sa tvoria: Aktívne formy kyslíka sa tvoria: 1) v mikrozómoch (indukcia CYP 2E1) 1) v mikrozómoch (indukcia CYP 2E1) 2) v mitochondriách 2) v mitochondriách U väčšiny pacientov steatóza zostáva steatózou, u väčšiny pacientov steatóza zostáva steatózou, pri ktorej dochádza k rozvoju steatohepatitídy, steatóza a zápal sa zvyčajne vyvíjajú súčasne, s vývojom steatohepatitídy, steatózy a zápalu zvyčajne postupujú súčasne. x paralelné ťahy ", vrátane pôsobenia hepatokínov (fetuín A, SHBP, seleno proteín P) podieľajúcich sa na patogenéze centrálnej a periférnej inzulínovej rezistencie, ako aj zápalovej teórie" viacnásobných paralelných ťahov ", vrátane účinku hepatokínov (fetuín A, SHBP, seleno proteín P) podieľajú sa na patogenéze centrálnej a periférnej inzulínovej rezistencie, ako aj zápalov Mazza 2012

17 „Začarovaný kruh“ reaktívnych foriem kyslíka, tvorba ROS, poškodenie mitochondriálnej DNA, narušenie oxidačnej fosforylácie.

18 ALO POL FLOOR Infiltrácia fibrózy mallory PMN sekrécia cytokínu AFC smrť hepatitídy priama cytotoxicita MDA, HRE imunitné reakcie FasL expresia Fas sprostredkovaná apoptóza IL-8 TGF MDA, TNF TNF, TGF HYG Aktívne formy kyslíka a poškodenie pečene

25 Index telesnej hmotnosti je zvyčajne> 25 U 25-75% diabetes mellitus 2. typu U 25-75% diabetes mellitus 2. typu Priemerný vek v čase diagnózy "title =" Klinický obraz (1) Pohlavné rozdiely nie sú významné Pohlavné rozdiely nie sú významné. telesná hmotnosť je zvyčajne> 25 Index telesnej hmotnosti je zvyčajne> 25 U 25-75% diabetes mellitus 2. typu U 25-75% diabetes mellitus 2. typu Priemerný vek v čase diagnostiky "class =" link_thumb "> 19 Klinický obraz (1 Sexuálne rozdiely sú menšie Pohlavné rozdiely sú menšie Body mass index je zvyčajne> 25 Index telesnej hmotnosti je zvyčajne> 25 25-75% cukrov cukrov typ 2 beta 25-75% diabetes mellitus 2. typu Priemerný vek v čase diagnózy 50 rokov Priemerný vek v čase diagnózy 50 rokov Zvyčajné dôvody pre návštevu lekára diabetes, ischemická choroba srdca, arteriálna hypertenzia, hypotyreóza, cholelitiáza Zvyčajné dôvody pre návštevu lekára diabetes, ischemická choroba srdca, arteriálna hypertenzia, hypotyreóza, cholelitiáza Vývoj u mladých pacientov bez rizikových faktorov Vývoj u mladých pacientov bez rizikových faktorov 25 Index telesnej hmotnosti zvyčajne> 25 U 25-75% diabetu 2. typu V 25-75% cukru Diabetes 2. typu Stredný vek v čase diagnostiky "> 25 Index telesnej hmotnosti je zvyčajne> 25 U 25-75% diabetes mellitus 2. typu U 25-75% diabetes mellitus 2. typu Priemerný vek v čase diagnostiky 50 rokov Priemerný vek v čase diagnostiky 50 rokov Zvyčajné príčiny liečba diabetu, ischemickej choroby srdca, arteriálnej hypertenzie, hypotyreózy, cholelitiázy Bežné príčiny diabetu, ischemická choroba srdca, arteriálna hypertenzia, hypotyreóza, cholelitiáza u lekára zvyčajne> 25 U 25-75% diabetes mellitus 2. typu 25-75% diabetes mellitus 2. typu Priemerný vek v čase diagnostiky "title =" Klinický obraz (1) Pohlavné rozdiely sú menšie Pohlavné rozdiely sú menšie Index telesnej hmotnosti je zvyčajne> 25 Index telesnej hmotnosti je zvyčajne> 25 U 25-75% diabetes mellitus 2. typu 25-75% diabetes mellitus 2. typu Priemerný vek v čase diagnózy ">

20 Klinický obraz (2) Klinické príznaky chýbajú v% Klinické príznaky chýbajú v% Asténny syndróm Astenický syndróm Abdominálny diskomfort, ťažkosť a tupá bolesť v pravej hypochondriu Abdominálne diskomfort, ťažkosť a tupá bolesť v pravej hypochondriu Hepatomegália v 75% Hepatomegália v 75% Splenomegálii v hypochondriu Splenomegália zriedkavá

21 Laboratórna diagnostika ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT

Ultrazvukové príznaky steatózy Citlivosť - 83%, špecifickosť -% zvýšenej echogenity pečene („jasná pečeň“) zvýšená echogenita pečene („jasná pečeň“) rozmazaný cievny vzor rozmazaný cievny vzor difúzna heterogenita ultrazvuku tkaniva pečene neumožňuje určiť: Ultrazvuk neumožňuje určiť: - množstvo tuku - zápal - fibróza

1.3 Silná inzulínová rezistencia (NOMA> 3) Akékoľvek nepriame príznaky NAFLD / NASH cirhóza "title =" Ktorý pacient s NAFLD potrebuje biopsiu pečene? Motivovaný pacient Diabetes mellitus typu 2 Android obezita Trombocytopénia 140 tisíc alebo menej AST: ALT> 1,3 Silná inzulínová rezistencia (NOMA> 3) Akékoľvek nepriame príznaky NAFLD / NASH cirhózy "class =" link_thumb "> 23 Kto potrebuje biopsiu pre pacientov s NAFLD? Pečeň Motivovaný pacient Diabetes mellitus 2. typu Android obezita Trombocytopénia 140 tisíc alebo menej AST: ALT> 1,3 Silná inzulínová rezistencia (NOMA> 3) Akékoľvek nepriame príznaky cirhózy NAFLD / NASH a súvisiace metabolické ochorenia Špeciálna konferencia EASL, Bologna 2009 (s zmeny) 1,3 Silná inzulínová rezistencia (NOMA > 3) Akékoľvek nepriame príznaky cirhózy NAFLD / NASH> 1.3 Silná inzulínová rezistencia (NOMA> 3) Akékoľvek nepriame príznaky cirhózy NAFLD / NASH a súvisiace metabolické ochorenie Špeciálna konferencia EASL, Bologna 2009 (so zmenami) "> 1.3 Silná inzulínová rezistencia (NOMA> 3) Akékoľvek nepriame príznaky NAFLD / NASH cirhóza "title =" Ktorý pacient s NAFLD potrebuje biopsiu pečene? Motivovaný pacient Typ 2 diabetes Android obezita Trombocytopénia 140 tisíc alebo menej AST: ALT> 1.3 Silná inzulínová rezistencia (HOMA) > 3) Akékoľvek nepriame príznaky cirhózy NAFLD / NASH>

24 Histologický obraz NASH Mastná dystrofia (veľká a malá kvapka) Mastná dystrofia (veľká a malá kvapka) Zápalová infiltrácia (neutrofily, lymfocyty, makrofágy) Zápalová infiltrácia (neutrofily, lymfocyty, makrofágy) Fibróza (hlavne perivaskulárna) Fibrózny (preferovaný) obvod : Mallory teľa, fokálna centrolobulová nekróza, depozícia železa Ďalšie vlastnosti: Mallory teľa, fokálna centrolobulová nekróza, depozícia železa

Neinvazívne diagnostické metódy Fibro-Max fibroelastografia * Neinvazívne metódy na diagnostiku fibrózy sa zvyčajne nepodceňujú, ale môžu preceňovať stupeň fibrózy.

28 Prirodzený priebeh NASH Relatívne benígne (sledovanie 2 až 12 rokov) Spontánne zlepšenie 3% Spontánne zlepšenie 3% Progresia zápalu a fibrózy v 5-43% Progresia zápalu a fibrózy v 5-43% Tvorba cirhózy v 15-20% Tvorba cirhózy v 15-20% dekompenzácia v 2-10% dekompenzácia v 2-10% prežitie: prežitie: - 5-ročné - 67% - 5-ročné - 67% - 10-ročné - 59% - 10-ročné - 59%

30) Obezita (BMI> 30) Diabetes mellitus 2. typu diabetes mellitus 2. typu Hypertenzia Hypertenzia Hypertenzia "title =" Prirodzený priebeh NASH Rizikové faktory progresie Vek nad 50 rokov nad 50 rokov Obezita (BMI> 30) Obezita (BMI> 30) Diabetes mellitus 2. typu diabetes mellitus 2. typu Hypertenzia Hypertenzia Hypertenzia "class =" link_thumb "> 29 Prirodzený priebeh NASH Rizikové faktory progresie Viac ako 50 rokov Viac ako 50 rokov Obezita (BMI> 30) Obezita (BMI> 30) Diabetes mellitus 2- Diabetes mellitus 2. typu Typ Hypertenzia Hypertenzia Hypertriglyceridémia Hypertriglyceridémia AST / ALT> 1,3 AST / ALT> 1.3 Infekcia HCV infekciou HCV 30) Obezita (BMI> 30) Diabetes mellitus typ 2 Diabetes mellitus 2 Hypertenzia Hypertenzia "> 30) Obezita (BMI> 30) Diabetes typu 2 Mellitus Typ 2 Diabetes Arteriálna hypertenzia Hypertenzia Hypertriglyceridémia Hypertriglyceridémia AST / ALT> 1,3 AST HCV Infekcia HCV "> 30) Obezita (BMI> 30) Cukor diabetes typu 2 Diabetes mellitus typ 2 Hypertenzia Hypertenzia hypertenzia "title =" Prirodzený priebeh NASH Rizikové faktory progresie Vek nad 50 rokov Vek nad 50 rokov Obezita (BMI> 30) Obezita (BMI> 30) Diabetes mellitus 2- Diabetes mellitus typu 2 typu 2 Arteriálna hypertenzia Hypertenzia artériová hypertenzia ">

30 Lekárske a sociálne expertízy Indikácie pre postúpenie na ITU: Indikácie pre podanie na ITU: - cirhóza - cirhóza - dekompenzácia iných ochorení - zložky metabolického syndrómu - dekompenzácia iných ochorení - zložky metabolického syndrómu - dekompenzácia chorôb - príčiny sekundárneho NASH - dekompenzácia chorôb - príčiny sekundárneho NASH zdravotného postihnutia: zdravotné postihnutie: - 3. skupina - trieda A pre dieťa - nápoj - 3. skupina - trieda A pre dieťa - nápoj - 2. skupina - trieda B pre dieťa - Pugh - 2. skupina - trieda V Child-Pugh - 1. skupina - Child-Pugh trieda C - 1. skupina - Child-Pugh trieda C Rehabilitácia: Rehabilitácia: - liečba komplikácií cirhózy - liečba komplikácií cirhózy - liečba pozadí / súvisiacich ochorení - liečba pozadia / príbuzných choroby

31 Dve úrovne patogenézy

32 Liečba Chudnutie Nízkokalorická diéta Nízkokalorická diéta Fyzická aktivita Fyzická aktivita Lieky - Orlistat Lieky - Orlistat Bariatrická chirurgia Bariatrická chirurgia * Redukcia hmotnosti by mala byť postupná (0,5-1 kg / týždeň)

33 Diéta so stratou hmotnosti: metaanalýza 29 štúdií s následným sledovaním najmenej 2 roky Pozorovanie (roky) Výskum (počet) Úbytok hmotnosti (kg) PSV (kg) PSV (%) Redukcia hmotnosti (%) Spolu Muži Ženy ONCRD Nízka hladina Fyzikálne cvičenie High Physical Cvičenie GDM - hypoenergeticky vyvážená strava, ONCD - veľmi nízkokalorická diéta, PSV - udržiavanie úbytku hmotnosti WGO 2009

Liečba Zvýšená citlivosť na inzulín Metformín (aktivuje AMP-dependentnú proteínkinázu) Metformín (aktivuje AMP-dependentnú proteínkinázu) Tiazolidíndión: rosglitazón, pioglitazón (stimulovaný PPAR) Tiazolidíndión: rosiglitazón, pioglitazón; pacienti bez diabetu (!)

35 Inzulínové senzibilizátory Metformín Metformín 2 g / deň 12 mesiacov Zníženie závažnosti steatózy, nekrotického zápalu a fibrózy Bugianesi 2005 Metformín 1,5 g / d 6 mesiacov (v neprítomnosti účinku diéty a UDCA) Všetci znížili ALT, 56% normalizovalo Duseja 2007 Metformín 1 g / d + diéta vs diéta po dobu 12 mesiacov hladiny IR, glukózy a adiponektínu sa významne zlepšila len v skupine Metin Garinis 2010 Zníženie rizika HCC o 62% (!) Deň 2013

36 Liečba Iné lieky Pioglitazón Vitamín E UDCA Pentoxifylín Ademetionín Statíny Fibráty Ezetimibe?

37 UDCA s NASH UDCA 30 mg / kg / deň 12 mesiacov, dvojito zaslepená RCT, 126 pacientov UDCA 30 mg / kg / d 12 mesiacov, dvojito zaslepená RCT, 126 pacientov - ALT -28% oproti -2% - ALT -28% vs -2% - AST-8% vs + 9% - AST -8% vs + 9% - GGT -51% vs + 19% - GGT -51% vs + 19% UDCA mg / kg / d 18 mesiacov UDCA mg / kg / d 18 mesiacov - redukcia lobulárneho zápalu (P = 0,011) - redukcia lobulárneho zápalu (P = 0,011) - lepšie výsledky u mužov mladších ako 50 rokov, s miernym nadbytkom BMI a arteriálnej hypertenzie - lepšie výsledky u mužov mladších ako 50 rokov, s mierny nadbytok BMI a arteriálna hypertenzia P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010 0,001 Rüzui 2009 Leuschner 2010 ">

38 Ademetionin v NASH A.Yu. Baranovsky a kol., 2009

39 Ademetionin v NASH A.Yu. Baranovsky a kol., 2009

40 Klinický príklad Muž 50 l., Hlavný lekár Sťažnosti na ťažkosti v pravej hypochondriu po jedle BMI 34 kg / m 2 ALT 69 u / l, AST 95 u / l (norma 0-40), GGT 140 u / l (norma 0) -50), cholesterol 8,5 mmol / l, triglyceridy 3,7 mmol / l Alkohol spotrebuje takmer denne (ml brandy alebo 2-3 litre piva) Užívá atenolol 5 rokov HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvuk - zmeny v pečeni podľa typu steatózy, najpravdepodobnejšia diagnóza?

Prevalencia a rizikové faktory nealkoholického mastného ochorenia pečene v populácii dospelých mestských obyvateľov na Sibíri. Princípy liečby alkoholickej steatohepatitídy. - prezentácia

Prezentácia bola publikovaná pred 5 rokmi užívateľom www.rsmsim.ru

Súvisiace prezentácie

Prezentácia na tému: "Prevalencia a rizikové faktory nealkoholického tukového ochorenia pečene v populácii dospelých mestských populácií Sibíri. Princípy liečby pečeňovej steatohepatitídy." - Prepis:

1 DISTRIBÚCIA A RIZIKOVÉ FAKTORY NEALKOHOGÁLNEJ OSOBNEJ CHOROBY PRE DOSPELÝCH URBANSKEJ POPULÁCIE SIBERIE. Princípy liečby hematopoetickej steatohepatitídy Tsukanov V.V.

Nealkoholické tukové ochorenie pečene (NAFLD) sa v súčasnosti považuje za najčastejšie ochorenie pečene, ktoré zahŕňa steatózu, nealkoholickú steatohepatitídu (NASH) a cirhózu de Alwis N.M.W, deň C.P. J. Hepatológia. - - Zv. 48, N.1. - P

3 Oh M.K., Winn J., Poordad F. Al. Pharm. Ther. - - Zv. 28, N.2. P Patofyziologický substrát NAFLD je porušením metabolizmu lipidov, čo vedie k nadmernému ukladaniu lipidov v hepatocytoch, čo súvisí s ich poškodením a pravdepodobnosťou vzniku chronického zápalu a rôznych štádií fibrózy pečene.

4 Pojem "nealkoholická steatohepatitída" bol zavedený do širokej praxe v roku 1980. J. Ludwig a kol. V tejto súvislosti sa aj naďalej spresňujú mnohé aspekty tejto patológie, vrátane diagnostických kritérií a epidemiológie. V Rusku sa nerobili predchádzajúce multicentrické štúdie NAFLD. Ludwig J., Viggiano T.R. et al. Mayo Clinic Proceeding Vol. 55, P

5 Na 145 klinikách v 16 mestách v 6 regiónoch Ruska bola vykonaná štúdia NAFLD, ktorá bola pomenovaná po registrácii pomocou protokolu DIREG_L_.

Časť výskumu sa uskutočnila v siedmich veľkých priemyselných centrách západnej a východnej Sibíri: Krasnojarsk, Novosibirsk, Kemerovo, Novokuznetsk, Barnaul, Omsk, Tyumen. Štúdia sa uskutočnila od marca do novembra 2007. Na základe 37 obecných polikliník, terapeuti s pomocou skríningového programu, ktorí náhodne aplikovali na pacientov a poskytovali dve návštevy u lekára. metódy

Skríningový program zahŕňal klinické vyšetrenie s registráciou sťažností, anamnézu, údaje o fyzikálnom vyšetrení, meranie krvného tlaku, ultrazvukové vyšetrenie pečene, meranie výšky, hmotnosti, obvod pásu. metódy

Rozsah krvných testov pozostával z definície bilirubínu, ALT, AST, GGTP, počtu krvných doštičiek, glukózy nalačno, cholesterolu, triglyceridov, HDL. Všetky získané údaje boli zaznamenané do špeciálnych dotazníkov. metódy

9 Celkovo bolo vyšetrených 5116 osôb vo veku od 18 do 80 rokov (2428 mužov, 2688 žien). Priemerný vek pacientov je 46,4 rokov. V odbornej štruktúre pracovalo 72,5% opýtaných, 2,8% boli študenti, 13,8% pacientov bolo v dôchodku, 6,3% bolo invalidných. metódy

10 Diagnostické kritériá pre NAFLD Bellentani S., Pozzato G. Gut. - - Zv. 44. - P diagnostika obezity, obvod pásu, biochemická analýza krvi, ultrazvukové vyšetrenie pečene. metódy

Všetci pacienti s predpokladanou diagnózou NAFLD počas návratnej návštevy terapeuta dostali krvný test na stanovenie alkalickej fosfatázy, bilirubínu, albumínu, γ-globulínu, sérového železa a transamináz 1 - 1,5 mesiaca po prvom krvnom teste na diferenciálnu diagnostiku s autoimunitnou hepatitídou a hemochromatóza. metódy

Diagnóza nealkoholickej steatohepatitídy bola stanovená na základe stanovenia klinických príznakov ochorenia pečene, sprevádzaných zvýšením transamináz najmenej 1,5-krát v dvoch krvných testoch. Diagnóza cirhózy pečene bola stanovená pomocou komplexu údajov z anamnézy, objektívneho vyšetrenia, ako aj výsledkov laboratórnych, endoskopických, ultrazvukových štúdií. Osoby, ktoré systematicky konzumovali alkohol (> 40 g etanolu denne) a mali markery vírusovej hepatitídy „B“ a „C“, boli zo štúdie vylúčené. Metódy 40 g etanolu denne) a mali markery vírusovej hepatitídy "B" a "C". Metódy ">

80cm pre ženy,> 94cm pre mužov); ďalšie kritériá arterial "title =" Diagnóza odporúčaní metabolického syndrómu Výboru expertov All-ruskej vedeckej kardiologickej spoločnosti (2007): hlavným kritériom je abdominálna obezita (obvod pásu> 80 cm pre ženy,> 94 cm pre mužov); Doplnkové kritériá arteriálny "class =" link_thumb "> 13 Diagnostika odporúčaní Výboru pre metabolizmus syndrómu Výboru expertov All-ruskej vedeckej kardiologickej spoločnosti (2007): hlavným kritériom je abdominálna obezita (obvod pásu> 80 cm u žien,> 94 cm u mužov), ďalšie kritériá artériovej hypertenzie ( BP 130/80 mmHg), zvýšené triglyceridy (1,7 mmol / l), cholesterol HDL-C (80 cm u žien,> 94 cm u mužov), ďalšie kritériá artérie> 80 cm u žien,> 94 cm u mužov) ; ďalšie kritériá artériová hypertenzia (BP 130/80 mm Hg), zvýšené triglyceridy (1,7 mmol / l), HDL cholesterol ("> 80cm u žien,> 94cm u mužov), ďalšie kritériá arteriálny" title = " Diagnostika odporúčaní metabolického syndrómu Výboru expertov All-ruskej vedeckej kardiologickej spoločnosti (2007): hlavným kritériom je abdominálna obezita (obvod pásu> 80 cm u žien,> 94 cm u mužov), ďalšie kritériá artérie ">

14 Prevalencia NAFLD v dospelej mestskej populácii Sibíri%

15 Prevalencia NAFLD vo svete

16 Prevalencia NAFLD v Rusku a ďalších krajinách sveta.

17. Prevalencia nosologických foriem NAFLD v rôznych vekových skupinách.

18 Rizikové faktory NAFLD medzi populáciou Sibíri.

Prevalencia metabolického syndrómu v rôznych vekových skupinách

Prevalencia rizikových faktorov pre NAFLD v rôznych vekových skupinách

23 Mastné kyseliny Adiponektín Leptín Angiotenzín II IL-6 Potenciálne faktory, ktoré spôsobujú vývoj NASH Rast mikrozomálnej / peroxizomálnej oxidácie Zvýšenie TNF-a a voľných radikálov Aktivácia hviezdicových buniek a fibróza Narušenie apoptózy Patogenéza NASH Viscerálny tuk Steatosis Nealkoholická apoptóza šelmy Porucha Nasg Vischeral fat Steatosis Nealkoholické narušenie srdcovej činnosti Porucha Nasch Vischeral fat Steatosis Nealkoholické porušenie srdcovej frekvencie Apoptóza nealkoholického narkózy

24 Patogénne mechanizmy vývoja NASH Steatosa Hepatitída Cirhóza Oxidačný stres Imunitné reakcie Adipokinová nerovnováha Zápalová odpoveď

25 Poynard T. a kol. (Francúzsko) Prieskum 1096 dobrovoľníkov. Frekvencia „čistej“ NCBL je nadhodnotená v krajinách s vysokou spotrebou alkoholu. Často existuje kombinácia alkoholu a metabolických faktorov. EASL Kodaň, 22. - 26. apríla 2009

26 Paralelická patogenéza ABP a NAFLD Syn W.-K., et al. SEMINÁRE V ŽIVOTNEJ CHOROBE, V. 29, N. 2, 2009

27 Mechanizmy steaózy pečene vyvolanej alkoholom Steatosis Tuková tkanivová oxidácia LCD TF syntéza FFA Adiponectin SREPB 1 APMK PPAR-a

28 Ludwig J. a kol. (1980), USA NASH a ABP majú rovnaký morfologický substrát a líšia sa len konzumáciou alkoholu.

29 Diagnóza hepatitídy HBVHCVGen. I-Alkoholická alebo nealkoholická steatohepatitída Autoimunitná hepatitída

30 3. Obvod pásu> 80 cm u žien> 94 cm u mužov 4. Triglyceridy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk pečene - "title =" Diagnóza NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, str. 503-522) 1. Symptómy ochorenia pečene 2. Index krvných doštičiek> 30 3. Obvod pásu> 80 cm u žien> 94 cm u mužov 4 Triglyceridy> 1,7 mmol / L 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvukové vyšetrenie pečene "class =" link_thumb "> 30 Diagnóza NASH (Oh MK, et al., Al. Pharm. Ther. 2008, V. 28, P) 1. Symptómy ochorenia pečene 2. Index Ketle> 30 3. Obvod pásu> 80 cm u žien> 94 cm u mužov 4. Triglyceridy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N6. ALT> N 7. Ultrazvuk pečene - steatóza 8. Biopsia Peche 30 3. Obvod pásu> 80 cm u žien> 94 cm u mužov 4. Triglyceridy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk pečene -> 30 3. Obvod pásu> 80 cm u žien> 94 cm u mužov 4. Triglyceridy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk pečene - steatóza 8. Biopsia pečene>> 3. Obvod pásu> 80 cm ženy> 94 ​​cm u mužov 4. Triglyceridy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk pečene - názov = Diagnóza NASH (Oh MK, et al., Al.). Pharm. Ther., 2008, V. 28, str. 503-522) 1. Symptómy ochorenia pečene 2. Ketle index> 30 3. Obvod pásu> 80 cm u žien> 94 cm u mužov 4. Triglyceridy> 1,7 mmol / l 5. GGTP> N 6. ALT> N 7. Ultrazvuk pečene - ste ">

31 Metaanalýza hodnoty ultrazvuku, CT, NMR, protónovej spektroskopie na diagnostiku steatózy pečene Bohte A. et al., Gut, 2010, Vol.59, Suppl.3, P.A102. Vybrané články z morfológie pečene. Záver - NMR a protónová magnetická rezonančná spektroskopia sú lepšie ako iné štúdie pre diagnózu steatózy pečene.

32 Odporúčania na liečbu NASH AASLD, redukcia hmotnosti, korekcia životného štýlu 2. Cytoprotektory a.- S-adenosylmetionín (Heptral) b.-fosfatidylcholín c.- UDCA 3. Antioxidanty a.- Vitamín E b.- Vitamín B 12, kyselina listová Kyselina c.-betaín

33 Odporúčania na liečbu NASH AASLD, senzibilizátorov inzulínu a.- Metformín b.- Troglitazón 5. Lieky proti obezite a.- Orlistat b.- Sibutramín 6. Pentoxifylín 7. Probiotiká 8. Antihyperlipidemiká a.Atorvastatín b.Pravastatín

34 Liečba nealkoholické steatohepatitída Metabolický syndróm inzulínovej rezistencii dyslipidémiu zápaly oxidačný stres steatózy NASH zmena životného štýlu chudnutie chirurgia Metformín statíny Essentiale® Geptral pentoksifilin Metformín Probiotiká Essentiale® Betaín vitamín E Ursodezoksi- holievaya kyseliny Oh M.K., 2008

35 AASLD, 2007 Štúdie účinkov modifikácie životného štýlu na vývoj výskumu Výskumná terapia NASH Počet skúmaných pacientov Trvanie Aminotransferázy Andersen, 1991 Dieta Open month Improvement Ueno et al., 1997 Dieta, cvičenie Open 153 months Improvement Kugelmas et al, 2003 Dieta, cvičenie Open Open83 mesiacov Zlepšenie Zhu et al., 2003 Diéta, fyzická aktivita Otvorenie 341 rokov Zlepšenie Hickman et al., 2004 Diéta, fyzická aktivita Otvorenie 3115 mesiacov Zlepšenie Huang et al., 2005 Diet Open 161 year

36 Metformín v liečbe NASH AASLD 2007 štúdie IssledovaniyaTerapiyaDizayn opýtaných Počet Dĺžka Aminotrans- ferazy Marchesini et al., 2001 MetforminOtkrytoe144 mesyatsaUluchshenie Uygun et al., 2004 MetforminRandominizi- anced 176 mesyatsevUluchshenie Nair et al., 2004 MetforminOtkrytoe151 godKratkovre- zlepšenie mennoe Duseja et al., 2004 MetforminRadi-control 76 mesiacov Improvement Schwimmer et al., 2005 MetforminOpen 106 months Improved Bugianesi et al., 2005 Metformin Randomized 556 months Improved

37 Meta-analýza a nsulin. Ste. pri liečení NASH, Rakoski M. et al; Al.Ph. Ther., 2010, Nov, 32 (10),, USA Vybrané 9 chodníkov. Glitazóny sú účinné pri liečení NASH, najmä bez cukru. diabetes (str

38 Essentiale (fosfatidylcholín) kyselina linolová uhľovodíková Polarová skupina = kyslík cholín fosforu

39 Essentiale Haber P.S. et al., 2003 Fosfatidylcholín funguje ako antioxidant, reguluje aktivitu CYP2E1, obnovuje aktivitu S-adenosylmetionín syntetázy, znižuje aktiváciu buniek hviezdice a syntézu kolagénu.

Biosyntéza CELL CELL P E XC H E katabolizmus N XC, b biosyntéza Vylučovanie LCD XC Exogénny XC XC XM XC XC LPONP XC LDL XC HDL FHLHH LHAT EHS Výmena cholesterolu v tele

42 Mechanizmus transportu reverzného cholesterolu Prechod voľného cholesterolu z periférnych buniek na pre-1-HDL Esterifikácia voľného cholesterolu pomocou enzýmu LCAT Prenos esterov cholesterolu cholesterolu cholesterolu cholesterol cholesterolu s lipoproteínmi s použitím proteínu na prenos esteru cholesterolu (CETP) Oxidácia esteru cholesterolu v pečeni na žlčové kyseliny. D. J. Betterige, 1996.

43 Rovnováha cholesterolu v ľudskom tele Syntetizovaný cholesterol 0,8 g potravy cholesterolu 0,2 - 0,4 g Syntéza mastných kyselín - hlavný spôsob katabolizmu cholesterolu Vysoká výmena cholesterolu cholesterolu

30 g Steroidné hormóny 0,1 g Tajomstvo mazových žliaz 0,1 g Žlčové kyseliny 0,5 g Sterol výkaly 0,5 g

44 Vylučovanie HS XC LPVP FH LFH LHAT EHS LPVP Úloha PF v biosyntéze žlčových kyselín LCD

45 HEPTRAL UNIQUE MECHANISM ACTION Transmetylácia Syntéza proteínov, hormónov, nukleových kyselín, fosfolipidov, neurotransmiterov Obnovenie výťažku a polarizácie bunkovej membrány Zabezpečenie molekulárneho transportu Delenie buniek a diferenciácia Obnovenie aktivity enzýmových systémov Syntéza žlče Pokyny na použitie Heptralu v Rusku

46 Mechanizmus účinku Heptral Purohit V. et al, 2007 S-adenosylmetionín (SAM) diéta S-adenosylmetionín (SAM) pečeň Apoptóza normálnych hepatocytov Apoptóza rakovinových buniek pečene NAFLD Zápal Fibróza Oxidačný stres Glutatión CBS TNF-αIL-10

47 GEPTRÁLNE DÁVKOVANIE Vnútri 800 - 1600 mg / deň od 2-4 týždňov do 3 mesiacov alebo viac Ak potrebujete intenzívnu liečbu, 1 fáza liečby: v prvých 2-3 týždňoch liečby 400 mg - 800 mg denne v kvapkách alebo v kvapkách. / m Prášok sa rozpustí iba v osobitne pripojenom rozpúšťadle (roztok L-lyzínu). Stupeň 2 liečba: podporná liečba - mg perorálne medzi jedlami od 2-4 týždňov do 3 mesiacov alebo viac. Tablety sa majú prehltnúť celé bez žuvania; Odporúča sa užívať ráno, návod na použitie Geptralu v Rusku

Vzájomný metabolizmus hepatálneho a fosfatidylcholínu Fosfatidylcholín sa tvorí u ľudí metyláciou fosfatidyletanolamínu. Donátorom metylových skupín je adenozylmetionín (Neuschwander-Tetri VA, Am. J. Gastr., 2001, V. 96, N 9,)

49 LIEČENIE KVAPALINOVEJ STEATÓZY AASLD, 2007 Kyselina ursodeoxycholová Merriman R.B., 2007 Mechanizmus účinku: Účinok na bazén žlčových kyselín, antiapoptotický, cytoprotektívny, imunomodulačný účinok

Metódy 126 pacientov s NASH 62 pacientov dostalo UDCA v dávke mg / kg denne - 1 rok, 64 pacientov dostalo placebo EASL Kodaň, 22. - 26. apríla 2009 V. Ratziu a kol. (Francúzsko)

Vysoké dávky UDCA sú dobre znášané, znižuje sa hladina transamináz, znižuje sa hladina glukózy v krvi, klesajú markery fibrózy pečene Záver EASL Kodaň, 22. - 26. apríla 2009 V. Ratziu a kol. (Francúzsko)

52 Probiotiká na liečbu NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al., 2008 Funkcie črevnej flóry: Ochranný štruktúrny metabolizmus

53 De Minicis S. a kol. (Taliansko) Zmena črevnej bakteriálnej flóry môže byť jednou z metód liečby steatózy pečene a prevencie fibrózy (experiment). EASL Kodaň, 22. - 26. apríla 2009

54 Cohen D.E. (USA) 2008 Absorpcia v čreve má obrovský vplyv na metabolizmus cholesterolu v tele.

Enterohepatická cirkulácia žlčových kyselín Výkaly (strata 300 - 400 mg za 24 hodín) Portálna žila hrubého čreva Tenké črevo Re-absorpcia 90% Vstúpi do systémovej cirkulácie Syntéza (300 - 400 mg za 24 hodín) Pečeň

56 Tvorba sekundárnych žlčových kyselín Cholesterol Cholická Geno-desoxycholická črevná baktéria Deoxycholová Kyselina dehydrocholová Kyselina litocholová Primárne žlčové kyseliny Sekundárne žlčové kyseliny

57 Bifidobacterium infantis v.liberorum Lactobacillus acidophilus Enterococcus faecium Linexové baktérie prešli dezintegračným testom v súlade s požiadavkami Európskeho liekopisu. Vybrané iba acidorezistentné kmene Linex

58 Pentoxifylín na liečbu NASH AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008; Inhibítor PF-TNF-a PF v dávke 1200 mg denne počas 6 mesiacov (Satapathy SK, et al., 2004) bol použitý u 18 osôb a pri dávke 1600 mg denne počas 12 mesiacov u 20 osôb (Adams LA, et al. al., 2004) je účinný pri liečbe NASH.

Záver Registrovaná úroveň patológie zodpovedá výsledkom epidemiologických štúdií dospelej populácie západnej Európy a Severnej Ameriky.

Záver Hlavnými rizikovými faktormi NAFLD v skúmanej populácii sú zvýšenie veku, metabolický syndróm a jeho zložky: abdominálna obezita, hypertriglyceridémia, hyperglykémia a diabetes typu 2, arteriálna hypertenzia. Asociácia NAFLD s metabolickým syndrómom nám umožňuje považovať túto patológiu za interdisciplinárnu.

61 Záver Osobitná pozornosť by sa mala venovať nedostatočnej informovanosti lekárov a pacientov o podstate diagnostických kritérií a metód liečby NAFLD, pretože pred našou štúdiou len 0,5% pacientov vo všeobecnej populácii vedelo o patológii pečene.

Hlavnými princípmi liečby NASH sú v súčasnosti nízkokalorická diéta, použitie odmeraného cvičenia, polynenasýtený fosfatidylcholín, Heptral, UDCA.

Prezentácia na tému „Nealkoholické tukové ochorenie pečene a nealkoholická steatohepatitída“

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

recenzia

Zhrnutie prezentácie

Prezentácia pre žiakov na tému „Nealkoholické tukové ochorenie pečene a nealkoholická steatohepatitída“ v medicíne. pptCloud.ru je šikovný adresár s možnosťou stiahnutia powerpoint prezentácie zadarmo.

Obsah

Nealkoholické tukové ochorenie pečene a nealkoholická steatohepatitída

AO Buyeverov Prvý MGMU je. IM Sechenov

Klinický príklad

Žena 47 l., Účtovník Sťažnosti nepredstavujú BMI 31 kg / m2, cukrovka mellitus typu 2 od roku 2005. Vyšetrenie pred gynekologickou operáciou ukázalo zvýšenie ALT na 67 jednotiek / l, AST na 55 jednotiek / l (norma 0-40 jednotiek). / l) Alkohol sa konzumuje najviac 1-2 krát mesačne, lieky neužívajú HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvuk - difúzne zmeny v pečeni Najpravdepodobnejšia diagnóza?

NAFLD v MKN-10

K76.0 Tučná degenerácia pečene, nezatriedená inde

Vývoj myšlienok o NASH

Prvým je Ludwig et al. (1980) Histologické zmeny podobné alkoholickej hepatitíde u nealkoholických zneužívateľov Frekvencia (podľa biopsie) - 7–9% u pacientov s patológiou pečene Jedna z príčin „kryptogénnej“ cirhózy Príčina 10% transplantácií pečene v USA Day 2013

Epidemiológia NAFLD Vo všeobecnej populácii - NAFLD - 20% - NASH - 3% U pacientov s obezitou - 75% U pacientov s morbidnou obezitou - NAFLD

100% - NASH - 25-75% U pacientov s cukrovkou-2 - 50-75% 6,3% mužov a 2,6% žien s diabetom-2 zomrie na cirhózu vo výsledku NASH frekvencie HCC Ц 2-3 krát Utzschneider, Kahn 2006; Qureshi, Abrams 2007 Bugianesi 2009

Erbey JR, Silberman C Lydick E. American Journal of Medicine, 2000, 109 Frekvencia steatózy a steatohepatitídy u pacientov s diabetom 2. typu

Sekundárny NASH (interpretácia hlavnej diagnózy)

Lieky (GCS, estrogény, tamoxifén, tetracyklín, NSAID, amiodarón, nifedipín, diltiazem, atď.) Malabsorpčný syndróm (ileojunálny shunt, resekcia tenkého čreva, atď.) Rýchly úbytok hmotnosti Dlhodobá parenterálna výživa (obzvlášť nevyvážená v tukoch a sacharidoch) Nadmerný bakteriálny rastový syndróm Abetalipoproteinémia Lipodystrofia Weber-kresťanská choroba Wilson-Konovalovova choroba...

Doplnok k etiológii NAFLD

U mnohých pacientov (10 - 40%) nie je možné identifikovať jasné rizikové faktory Heterozygotné nosiče C282Y sú častejšie ako v populácii (je spojená s dedičnou hemochromatózou?)

Metabolizmus mastných kyselín v hepatocytoch Zachytávanie Syntéza FA Triglyceridov VLDL O2 O2 CO2 Matrica ADP ATP NAD, FAD NADH, FADH2 e-O2 O2- H2O Intermembránový priestor окисл-oxidácia, Krebsov cyklus

Teória dvoch hitov (teória dvoch hitov)

Prvý úder - steatóza Druhý úder - steatohepatitída O. James, C. Deň 1998

Hlavné súvislosti patogenézy steatózy pečene ("prvý úder"?)

Zvýšený príjem mastných kyselín v hepatocyte Porušenie oxidácie mastných kyselín v mitochondriách

Prevalencia steatózy pečene 16% 46% 76% 95% Dionysosova štúdia, 1994

Inzulínová rezistencia a cytokíny NAFLD TNF-((TNF-a, IL6) Chemokíny (MCP 1) Rastové faktory (TGF B1, CSF1) Prokoagulačné činidlá (PAI 1) FFA rezistínový adiponectín Leptín i NOS, atď.

Transformácia tukového tkaniva pri obezite Telesná hmotnosť Norm Obezita Adipocytová cieva Makrofág Adipocyt v apoptóze „Dialog“ Makrofág rezistínu IL-1p Adiponectín Leptín Resistín TNFa, IL-6, CCL2

Tkanivové tkanivo kostrového svalstva Zvýšené dodávanie FFA Aterogénna dyslipidémia a pečeň Zvýšené dodávanie FFA Zvýšená produkcia VLDL Cievne periférne IR: znížené využitie FLC a lipolýzy Diabetes a CVsystém, NestoLibby Chapt 63, Heart Disease, 2001 Pečeň

Peroxidácia lipidov („druhý úder“?) Aktívne formy kyslíka sú tvorené: 1) v mikrozómoch (indukcia CYP 2E1) 2) v mitochondriách Je potrebné pripomenúť, že: U väčšiny pacientov steatóza stále zostáva steatózou.V priebehu vývoja steatohepatitídy a zápalu zvyčajne postupuje súčasne. "Viacnásobné paralelné ťahy" vrátane účinku hepatokínov (fetuín A, SHBP, selenoproteín P), zapojených do patogenézy centrálnej a periférnej inzulínovej rezistencie, ako aj zápalov Mazza 2012

"Začarovaný kruh" reaktívnych foriem kyslíka, tvorba ROS, poškodenie mitochondriálnej DNA, narušenie oxidačnej fosforylácie.

AFC LPO teľa Mallory fibrózou PMN infiltrovať sekrécie cytokínov AFC hepatocytov smrť MDA priame cytotoxicity, imunitné reakcie GNE expresie FasL Fas-sprostredkovanú apoptosu u IL-8 TGF TGF MDA, MDA GNE, GNE TNF, TGF GNE reaktívnych foriem kyslíka a poškodenie pečene

Klinický obraz (1)

Pohlavné rozdiely sú menšie, index telesnej hmotnosti je zvyčajne> 25. 25-75% - diabetes mellitus typu 2 Priemerný vek v čase diagnózy - 50 rokov Zvyčajnými dôvodmi na získanie lekárskej starostlivosti sú diabetes, koronárna choroba srdca, hypertenzia, hypotyreóza, cholelitiáza. rizikové faktory

Klinický obraz (2)

Klinické príznaky chýbajú v 50-100% astenickom syndróme Abdominálny diskomfort, ťažkosť a tupá bolesť v pravej hypochondriu Hepatomegália v 75% Splenomegália zriedkavo.

Laboratórna diagnostika

ALT 2-10 N AST 2-3 N AST / ALT 1.3 Závažná inzulínová rezistencia (NOMA> 3) Akékoľvek nepriame príznaky cirhózy NAFLD / NASH a súvisiace metabolické ochorenie Špeciálna konferencia EASL, Boloňa 2009 (v znení zmien a doplnení)

Histologický obraz NASH

Mastná dystrofia (veľká a malá-kvapôčka) Zápalová infiltrácia (neutrofily, lymfocyty, makrofágy) Fibróza (hlavne perivenulárna) Ďalšie vlastnosti: Mallory tela, fokálna centrolobulová nekróza, depozícia železa

Neinvazívne diagnostické metódy

Fibroelastografia FibroMax * Neinvazívne metódy na diagnostikovanie fibrózy, spravidla nie sú podceňované, ale môžu preceňovať stupeň fibrózy

Prírodný kurz NASH

Relatívne benígne (sledovanie 2 až 12 rokov) Spontánne zlepšenie 3% Progresia zápalu a fibrózy v 5-43% Tvorba cirhózy v 15-20% Dekompenzácia v 2-10% Prežitie: - 5-ročný - 67% - 10-ročný - 59%

Prirodzený priebeh rizikových faktorov progresie NASH

Viac ako 50 rokov Obezita (BMI> 30) Diabetes mellitus 2. typu Hypertenzia Hypertriglyceridémia AST / ALT> 1.3 Infekcia HCV

Lekársko-sociálne vyšetrenia Indikácie pre postúpenie na ITU: - cirhóza pečene - dekompenzácia iných ochorení - zložky metabolického syndrómu - dekompenzácia chorôb - príčiny sekundárneho NASH zdravotného postihnutia: - 3. skupina - trieda A podľa Child-Pugh - 2. skupina - trieda B na Child-Pugh - 1. skupina - trieda C na rehabilitáciu Child-Pugh: - liečba komplikácií cirhózy - liečba ochorení súvisiacich s pozadím / súvisiacich ochorení

Dva prepojenia patogenézy - dva prístupy k liečbe NASH Diéta Fyzické cvičenie Inzulínové senzibilizátory (metformín, glitazóny) Antioxidanty Ursodeoxycholová kyselina Anti-cytokínové lieky Hypolipidemiká IR Oxidačný stres

LiečbaZnížená telesná hmotnosť

Nízkokalorická diéta Fyzická aktivita Lieky - orlistat Bariatrická chirurgia * Redukcia hmotnosti by mala byť postupná (0,5-1 kg / týždeň)

Diétna strava: metaanalýza 29 štúdií s obdobím sledovania najmenej 2 roky GDM - diéta s hypoenergetickou rovnováhou, ONCD - veľmi nízkokalorická diéta, PSV - zachovanie hmotnosti WGO 2009

Liečba Zvýšená citlivosť na inzulín

Metformín (aktivuje AMP-dependentnú proteínkinázu) Tiazolidíndióny: rosiglitazón, pioglitazón (stimulujú PPAR) * Priebeh liečby počas 12 mesiacov alebo viac * Môže byť podávaný pacientom bez diabetu (!)

Inzulínové senzibilizátory Metformín Metformín 2 g / deň 12 mesiacov Zníženie závažnosti steatózy, nekrotického zápalu a fibrózy Bugianesi 2005 Metformín 1,5 g / d 6 mesiacov (bez účinku diéty a UDCA) Všetci znížili ALT, 56% normalizovalo Duseja 2007 Metformín 1 g / d + diéta vs 12 mesiacov TI, hladiny glukózy a adiponektínu sa významne zlepšili len v skupine Metin Garinis 2010 Zníženie rizika HCC o 62% (!) Deň 2013

Liečba Iné lieky

Pioglitazón Vitamín E UDCA Pentoxifylín Ademetionín Statíny Fibráty Ezetimibe?

UDCA s NASH UDCA 30 mg / kg / deň 12 mesiacov, dvojito zaslepené RCT, 126 pacientov - ALT -28% oproti -2% - AST-8% oproti + 9% - GGT -51% oproti + 19% UDCA 23-28 mg / kg / deň 18 mesiacov - redukcia lobulárneho zápalu (P = 0,011) - najlepšie výsledky u mužov mladších ako 50 rokov, s miernym nadbytkom BMI a arteriálnej hypertenzie P> 0,001 Ratzui 2009 Leuschner 2010

Ademetionin v NASH A.Yu. Baranovsky a kol., 2009

Ademetionin v NASH A.Yu. Baranovsky a kol., 2009

Klinický príklad

Muž 50 l., Hlavný lekár Sťažnosti na ťažkosti v pravej hypochondriu po jedení BMI 34 kg / m2 ALT 69 U / l, AST 95 U / l (norma 0-40), GGT 140 U / l (norma 0-50), cholesterol 8,5 mmol / l, triglyceridy 3,7 mmol / l Alkohol sa spotrebuje takmer denne (150-200 ml koňaku alebo 2-3 l piva) Prijíma atenolol po dobu 5 rokov HBsAg, anti-HCV neg. Ultrazvuk - zmeny v pečeni podľa typu steatózy, najpravdepodobnejšia diagnóza?