METABOLICKÉ CHOROBY ŽIVOTA.
Metabolické ochorenia pečene sú bežné ochorenia tráviaceho systému.
Sú rozdelené na:
1) primárny, v ktorom vývoj patologických procesov v dôsledku prítomnosti génových mutácií,
2) sekundárne, vyplývajúce z pôsobenia exogénnych a endogénnych xenobiotík.
Okrem toho sa oddelene izoluje tezaurizmus, akumulačné ochorenie, pri ktorom sa obsah metabolických látok zvyšuje nielen v pečeni, ale aj v iných orgánoch, bunkách a telesných tekutinách. Primárne a sekundárne metabolické poruchy sa týkajú prakticky všetkých funkcií hepatocytov, vrátane metabolických porúch bilirubínu, žlčových kyselín, proteínov, aminokyselín, lipidov, sacharidov, glykoproteínov, porfyrínu, medi, železa a mukopolysacharidov.
Najbežnejšia tuková pečeň.
FATTY LIVER DYSTROPHY.
Dystrofia pečene (mastná hepatóza, tuková infiltrácia, steatóza pečene, tuková pečeň) je nezávislé ochorenie alebo syndróm spôsobený mastnou dystrofiou pečeňových buniek.
Mastná pečeň sa nazýva viac ako 5% hmotnosti tuku, najmä vo forme triglyceridov, alebo ak obsah triglyceridov je vyšší ako 10% suchej hmotnosti pečene.
Mastná pečeň sa vyvíja v rozpore s metabolizmom tukov, spôsobeným buď poruchou hepatocytov alebo nadmerným príjmom tukov, mastných kyselín alebo sacharidov, ktoré presahujú schopnosť hepatocytov vylučovať lipidy.
1. Alkohol - alkoholická steatóza a steatohepatitída.
2. Metabolické poruchy (viscerálna obezita, diabetes typu 2, metabolický syndróm) - nealkoholické mastné ochorenie pečene.
3. Príčiny vzniku sekundárnych foriem steatózy pečene, ktoré nesúvisia s príjmom alkoholu a nie sú zahrnuté v rámci tzv. Metabolického syndrómu
3.1. žalúdočné a črevné operácie v dôsledku obezity
3.2. lieky (kortikosteroidy, syntetické estrogény, metotrexát, kokaín, aspirín, amiodarón, nifedipín, diltiazem, tamoxifén, tetracyklín, antivírusové činidlá (zidovudín) atď.)
3.3. dedičné metabolické poruchy (betalipoproteinémia, lipodystrofia, ochorenia akumulujúce cholesterol)
3.4. infekcie (syndróm nadmerného rastu baktérií v tenkom čreve, napríklad pri infekcii hiv)
3.5. pôsobenie hepatotoxických látok (fosfor, plesňové jedy, petrochemické výrobky, organické rozpúšťadlá)
3.6. chronické oslabujúce ochorenia (rakovina, kongestívna kardiovaskulárna insuficiencia, pľúcne ochorenia atď.),
3.7. psoriáza, dna, difúzne ochorenie spojivového tkaniva;
3.8. chirurgické zákroky: uloženie jejunálnej anastomózy, gastroplastika pre patologickú obezitu, uloženie biliárno-pankreatického stómu, rozsiahla resekcia jejuna.
Patogenéza mastnej hepatózy nie je úplne jasná. Teoreticky je možné predpokladať aspoň nasledujúce mechanizmy akumulácie tuku v pečeni.
1. Zvýšte príjem tukov do pečene.
1.1. Preťaženie pečene jedlým tukom.
1.2. Nadbytok sacharidov vstupujúcich do pečene sa môže konvertovať na mastné kyseliny.
1.3. Deplécia pečene glykogénu, ktorá vedie k mobilizácii tuku z depotu a spôsobuje zvýšené ukladanie v pečeni (počas pôstu).
1.4. Zvýšená sekrécia somatotropného hormónu hypofýzy, ktorá mobilizuje tuk z depotu (pre endokrinologické ochorenia).
1.5. Etanol prispieva k uvoľňovaniu katecholamínov, ktoré spôsobujú mobilizáciu tuku z periférnych zásobníkov tuku, čo zvyšuje množstvo mastných kyselín vstupujúcich do pečene. Etanol zhoršuje využitie voľných mastných kyselín a triglyceridov svalovým tkanivom.
1.6. Metabolizmus etanolu v tele využíva veľké množstvá NAD, ktoré sú nevyhnutné pre konečný stupeň oxidácie mastných kyselín. Existuje nedostatok NAD, ktorý vedie k akumulácii mastných kyselín v pečeni s ich transformáciou na triglyceridy.
1.7. Narušenie metabolizmu NAD a NADH vedie k zníženiu oxidácie tuku v tele, aj pri respiračnom zlyhaní, anémii.
2. Poruchy uvoľňovania tuku (triglyceridov) z pečene
Odstránenie triglyceridov z hepatocytov zahŕňa väzbu na apoproteín, fosfolid a cholesterol za vzniku lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou (VLDL). Možno, že útlak týchto procesov. Patogenéza mastnej hepatózy sa teda redukuje na nerovnováhu medzi príjmom lipidov v pečeni a ich metabolizmom v pečeni, tvorbou a uvoľňovaním lipoproteínov z pečene.
Existujú 2 skupiny morfologických znakov zvýšenej akumulácie tuku v pečeni: makroskopické a mikroskopické:
1) makrodrope (makroskopická) obezita
2) malá (mikroskopická) obezita.
V prípade veľkej kvapkovej (makroskopickej) obezity samotný tuk nepoškodzuje hepatocyty. Nepriaznivá je však prítomnosť steatonekrózy, keď v nich dochádza k opuchom hepatocytov a ukladaniu hyalínových telies Mallory, akumulácii neutrofilov okolo hepatocytov a rozvoju pericelulárnej fibrózy v disse.
Pri obezite v malom meradle je nekróza hepatocytov zvyčajne mierna. Metabolizmus môže byť významne narušený, najmä v mitochondriách.
Klinické prejavy mastnej hepatózy sú menej výrazné, častejšie je asymptomatické.
Asymptomatický priebeh je charakteristický pre rozsiahlu obezitu. Niekedy sa môžu vyskytnúť sťažnosti na ťažkosti a nepohodlie, bolesť v pravej hypochondriu, zhoršená pohybom. Táto bolesť je spojená s rýchlym hromadením tuku. V prípade alkoholickej hepatózy sa pacienti okrem bolesti sťažujú aj na neznášanlivosť tukových potravín, celkovú slabosť, rýchlu únavu, podráždenosť a znížený výkon.
Choroby sprevádzané malou obezitou sa často prejavujú únavou, nevoľnosťou, zvracaním, žltačkou rôznej intenzity, poruchou funkcie obličiek, zhoršeným vedomím. To je však spôsobené nielen poškodením pečene, pretože triglyceridy sa môžu hromadiť v tubuloch obličiek, niekedy v myokarde, mozgu a pankrease. Ide o závažné ochorenia, často život ohrozujúce pacientov.
Vedúcim klinickým príznakom mastnej hepatózy je hepatomegália - pečeň je mierne zväčšená, konzistencia jej strednej hustoty (tesná alebo elastická), okraj je zvlnený (niekedy ostrý), povrch je hladký, palpácia je mierne bolestivá. V prítomnosti zápalovej reakcie sa pozoruje významne vyššie zvýšenie pečene.
V laboratórnych štúdiách dochádza k miernemu zvýšeniu aktivity ALT a AST (2-5-krát v porovnaní s normou), čo je zvýšenie alkalickej fosfatázy (2-3-násobne v porovnaní s normou). U 50% pacientov sa zvyšuje obsah feritínu.
Ultrazvuk ukazuje nasledujúce príznaky steatózy pečene: hepatomegália; zvýšená echogenita parenchymu, rozmazaný vaskulárny vzor.
CT a NMR odhaľuje pokles absorpčného koeficientu, umožňuje sledovať účinnosť liečby. Pri CT sa stanoví jednotne znížená hustota štruktúry pečene. Lokálna tuková infiltrácia je niekedy ťažké odlíšiť od iných fokálnych ochorení pečene.
Radioizotopová hepatografia odhalila porušenie sekrečno-vylučovacej funkcie pečene.
Najlepšou diagnostickou metódou je biopsia. Vo väčšine prípadov je množstvo tuku v hepatocytoch centrálnej lobulárnej zóny. Počas intoxikácie, nedostatku bielkovín, otravy sa tuk distribuuje hlavne v portálnej zóne. Ak sú zmeny tuku nedostatočne vyjadrené, môžu byť identifikované zafarbením zmrazených rezov pomocou Sudánu III.
V prvom rade by ste mali eliminovať alebo minimalizovať účinok faktora, ktorý viedol k ukladaniu tuku v pečeni.
Všetci pacienti potrebujú diétu s nízkym obsahom tuku. Odporúčaná strava "P", vitamíny, stopové prvky.
Na zníženie telesnej hmotnosti sa môže podávať inhibítor gastrointestinálnej lipázy, liek orlistat. Zabraňuje štiepeniu a následnému vstrebávaniu tuku v potrave.
V súčasnosti sa inzulínové senzibilizátory dostali do popredia: tiazolidíndióny, ktoré zvyšujú citlivosť na inzulín a pomáhajú znižovať obezitu. Metformín má rovnaký mechanizmus účinku.
Antioxidanty sa tiež používajú pri liečbe. Tieto lieky pomáhajú znižovať hladiny transamináz v sére. Týka sa to kyseliny ursodeoxycholovej, ktorú možno predpísať, pričom sa zameriava na jej cytoprotektívny účinok.
V klinickej praxi sú na liečbu steatózy široko používané ďalšie hepatoprotektory - esenciálne fosfolipidy, silymarín / silibinín.
Metabolické ochorenie pečene
Patrí medzi ne hemochromatóza, Wilsonova choroba, a nedostatok1-antitrypsín, glykogenóza.
Vrodená hemochromatóza je dedená autozomálne dominantným spôsobom a je charakterizovaná retenciou železa a v dôsledku toho poškodením pečene. pankreasu, srdca, kĺbov, pohlavných žliaz a kože. Gén hemochromatózy sa nachádza na páre 6 chromozómov (C282 Y). Genetický defekt je spojený s nahradením cysteínu tyrozínom v kroku 282. Druhá mutácia je spôsobená nahradením histidínu aspartátom v 63. kroku (H63D). K dispozícii je genetické testovanie a vykonáva sa v špecializovaných klinických diagnostických laboratóriách. Hemochromatóza je najrozšírenejšia v národoch Kaukazu, kde sa gén nachádza u 1 z 20 jedincov a ochorenie sa vyskytuje s frekvenciou 1 prípad na 400. Výskyt u žien a mužov je 1:10. Genetické testovanie vám umožňuje diagnostikovať hemochromatózu pred nástupom príznakov.
Typický klinický obraz sa vyvíja prevažne u mužov stredného veku a je charakterizovaný letargiou, ospalosťou, hepatomegáliou, sivou farbou kože, zníženou potenciou a v niektorých prípadoch aj rozvojom diabetu. Maximálny vývoj ochorenia je vo veku 40 až 60 rokov, ale u žien sa môže vyskytnúť neskôr (v dôsledku trvalej straty železa počas menštruácie).Pigmentácia kože je spojená s akumuláciou melanínu av menšej miere aj železa.
Diagnóza hemochromatózy je založená na stanovení koncentrácie sérového železa, feritínu, transferínu, genetického skríningu a koncentrácie železa v pečeni.
Konovalov-Wilsonova choroba.
Wilsonova choroba (BV, Konovalov-Wilsonova choroba) je dedená autozomálne recesívnym spôsobom s poruchou metabolizmu medi s neuropsychiatrickým syndrómom a rozvojom chronickej hepatitídy. Gén pre Wilsonovu chorobu je detegovaný s frekvenciou 1 z 200, výskyt ochorenia je 1 prípad v 30 000. Gén pre Wilsonovu chorobu (ATP7B) je lokalizovaný na chromozóme 13 a kóduje proteín (P-typ adenozín trifosfatázy) zodpovedný za intracelulárny transport iónov medi. Doteraz bolo popísaných viac ako 250 mutácií tohto génu, ktoré sú spojené so zhoršeným vylučovaním medi v žlči a progresívnou akumuláciou tohto prvku, najprv v pečeni a potom v iných orgánoch a tkanivách (CNS, obličky, srdce, kosť a kĺbový systém), čo vedie k toxické poškodenie a dysfunkcia orgánov zapojených do procesu. Klinický obraz BV je charakterizovaný výraznou variabilitou symptómov a priebehom, ktorý je pravdepodobne spojený s genetickým polymorfizmom ochorenia. V typických prípadoch (u 42% pacientov) predstavuje debut ochorenia jeden z variantov poškodenia pečene: obraz akútnej alebo chronickej hepatitídy, cirhózy a menej často akútneho zlyhania pečene.
V niektorých prípadoch je poškodenie pečene asymptomatické a ochorenie sa prejavuje neuropsychiatrickými symptómami, ktoré zahŕňajú svalovú dystóniu, dysartriu, tremor, zmeny osobnosti, menej často (v 6% prípadov) epileptické záchvaty. Vývoj neuropsychiatrických príznakov sa vyskytuje častejšie v 2-3 desaťročiach života a je zvyčajne spojený s výskytom Kaiser-Fleischerových krúžkov - usadenín medi v membráne Descemetovej rohovky vo forme zlatohnedého alebo zelenkastého sfarbenia končatín.
U 15% pacientov sa ochorenie prejavuje obrazom akútnej hemolytickej anémie s negatívnym Coombsovým testom. Hemolýza je zvyčajne prechodná a môže byť niekoľko rokov pred manifestáciou pečene. Vývoj hemolýzy je spojený s toxickým poškodením membrán erytrocytov v dôsledku masívnej smrti hepatocytov a uvoľňovania významných množstiev medi do krvného obehu. BV môže byť asociovaná s inými cytopenickými syndrómami, častejšie s miernou alebo hlbokou trombocytopéniou v prítomnosti konzervovaných gakaryocytov.
Charakteristickou, ale nešpecifickou manifestáciou BV je lézia osteoartikulárneho systému. Artropatia zahŕňajúca veľké (kolenné, bedrové) a malé (zápästia, chrbtica) kĺby sa vyskytujú u 25-50% pacientov, väčšinou starších ako 20 rokov. Röntgenové vyšetrenie osteoartikulárneho systému odhalí osteoporózu a degeneratívne zmeny v kĺboch: osteofyty, sklerózu, subchritídnu pseudocystu a fragmentáciu kostí.
Medzi ďalšími klinickými prejavmi BV je potrebné zaznamenať poškodenie obličiek, vyskytujúce sa s rôznymi poruchami ich funkcie (glukozúria, aminoacidúria, hyperfosfatúria, hyperkalciúria); srdce (arytmie, zmeny v ST segmente a T vlny na EKG); endokrinný systém (gynekomastia, narušená tolerancia glukózy) a koža (hyperpigmentácia, modré diery v nechtovom lôžku).
Diagnóza BV je stanovená na základe komplexného posúdenia klinického a laboratórneho obrazu ochorenia. BV by sa mala navrhnúť u mladých pacientov (100 µg / deň). Normálne koncentrácie ceruloplazmínu a medi v sére a v moči však nevylučujú diagnózu BV.
Biopsia pečene. Morfologický obraz poškodenia pečene nemá špecifické vlastnosti: detegujú sa zmeny dystrofických buniek, nekróza, slabá zápalová infiltrácia a fibróza vyjadrená v rôznych stupňoch. Stanovenie koncentrácie medi v pečeňovom tkanive sa používa ako diagnostická metóda: zvýšenie obsahu medi nad 250 µg / g sušiny pečeňového tkaniva potvrdzuje diagnózu BV.
Molekulárny genetický výskum umožňuje identifikovať mutácie génu ATB7 a potvrdiť údajnú diagnózu BV s vysokou presnosťou.
CT, MRI a elektroencefalografia mozgu sa musia vykonať na identifikáciu a posúdenie rozsahu poškodenia mozgu. MRI môže odhaliť typické pre BV zmeny: atrofiu a zhutnenie štruktúry bazálnych ganglií a lentikulárneho jadra.
Na identifikáciu a posúdenie rozsahu poškodenia iných orgánov je potrebné vykonať celý rad ďalších laboratórnych a inštrumentálnych štúdií, medzi ktoré patria: vyšetrenia krvi a moču, ultrazvuk brušných orgánov a obličiek, EKG a echokardiografia, rádiografia alebo MRI systému kĺbov kostí.
α1-antitrypsín, glykoproteín syntetizovaný a vylučovaný pečeňou, je najdôležitejším inhibítorom sérových proteáz. Gén kódujúci A1-AT je lokalizovaný na chromozóme 14. Al-AT je dedený radom kodónových alel, označovaných ako Pi systém. V tomto mieste je asi 75 rôznych alel, ktoré môžu byť izolované izoelektrickou fokusáciou alebo elektroforézou v agaróze v kyslom médiu alebo polymerázovou reťazovou reakciou.
Normálne sa nachádza alel M. M. Alely Z a S sú najbežnejšie patologické alely, ktoré predisponujú k výskytu ochorenia. Štruktúra antitrypsínu Z sa líši od štruktúry M nahradením kyseliny glutámovej lyzínom v jednom peptide a valínom v antitrypsíne S.
U detí s týmto ochorením existuje predispozícia k ochoreniam pečene u dospelých - k obštrukčným pľúcnym ochoreniam. A1-AT je hlavným inhibítorom elastázy vylučovanej alveolárnymi makrofágmi a polymorfonukleárnymi leukocytmi, pričom poskytuje 90% anti-elastázovej aktivity (10% je alfa-2-makroglobulín, alfa-anti-chemotrypsínové a nízkomolekulárne tkanivové elastázy).
S relatívne malou molekulovou hmotnosťou (54 000) AI-AT dobre preniká do tkanív; tiež vykonáva transportnú funkciu, vracajúcu sa s naviazanou proteázou do krvného obehu, kde je vystavená iným inhibítorom a retikuloendotelovému systému.
Glykogenóza je skupina chorôb charakterizovaných nadmernou a / alebo patologickou akumuláciou glykogénu v rôznych tkanivách. Väčšina týchto porúch spôsobuje nedostatok produkcie glukózy v pečeni, sprevádzanú hypoglykémiou. Väčšina glykogenóz sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom, s výnimkou podlahového typu IV.
Glykogenózy sú charakterizované ťažkou hepatomegáliou, v dôsledku zvýšenia oboch lalokov (povrch pečene je hladký, konzistencia je mierne zahustená), neprítomnosť alebo mierna splenomegália, nadmerné ukladanie tukov v cushingoidovom type; u svalových typov, hypertrofia svalov femuru a gastrocnemius, svalová hypotónia a kŕče po cvičení. Psychomotorický vývoj je zvyčajne normálny. Hypoglykémia je najčastejšia u typov 1, 3 a 4.
- hladiny glukózy, laktátu, kyseliny močovej a aktivity transamináz na prázdny žalúdok
- glykemické, laktatemické krivky
- „Zlatým štandardom“ pre diagnózu glykogenózy je stanovenie aktivity enzýmu v tkanive pečene, čriev, obličiek alebo krvných leukocytov, biopsia pečene bez schopnosti vykonávať enzymatickú diagnostiku je ukázaná len v pochybných prípadoch;
- V súčasnosti sa na diagnostiku glykogenózy používajú metódy molekulárnej biológie
PCR a následná hybridizácia so špecifickými oligonukleotidmi). Biopsia spôsobuje nadmernú akumuláciu glykogénu.
METABOLICKÉ CHOROBY ŽIVOTA
HEPATITÍDA
Hepatitída je zápalové ochorenie pečene. Klinicky vylučujú akútnu a chronickú hepatitídu.
Akútna hepatitída má najčastejšie vírusovú etiológiu, hoci akútna toxicita (vrátane liekov a alkoholu), autoimunitná žlčová a genetická hepatitída sú bežné,
Akútne vírusové hapatity.
Akútna vírusová hepatitída má najväčší podiel na frekvencii výskytu. Doteraz bolo identifikovaných dosť veľa vírusov hepatitídy: A, B, C, D, E, TTV a množstvo vírusov, ktoré sa podrobujú identifikácii. Každý z týchto vírusov má inú cestu infekcie, čas inkubácie a čo je najdôležitejšie, dôsledky infekcie.
Vírus hepatitídy A je pôvodcom tzv. Epidemickej hepatitídy. Zvyčajne sa prenáša fekálne-orálnou cestou a distribuuje sa zvyčajne v skupinách, najmä deťoch, v rodinách. Inkubačná doba ochorenia je 14 - 45 dní. Choroba nie je v chronickej forme a vo viac ako 99% prípadov dochádza k úplnému uzdraveniu. Po utrpení akútnej vírusovej hepatitídy A sa u pacientov často vyvinie chronická cholecystitída alebo cholelitiáza.
Vírus hepatitídy B je extrémne bežný na celom svete. Každý rok sa zaznamenáva len 250 000 nových prípadov infekcie vírusom hepatitídy B. Vírus hepatitídy B sa prenáša parenterálnou cestou (injekcia, transfúzia krvi, podávanie liekov z krvi, napríklad imunoglobulínov), sexuálne (heterosexuálne aj homosexuálne) alebo vertikálne (matka-dieťa). Inkubačná doba ochorenia je 30 - 100 dní. Pri infikovaní novorodencov sa vírusový nosič vyvíja u takmer 90% pacientov. Pri infikovaní malých detí sa vírusová infekcia vyvíja u polovice pacientov. Keď ochorejú staršie deti, nosič vírusu sa vyvíja u takmer 20% pacientov. Pri akútnom ochorení dospelých sa zotavenie vyskytuje u viac ako 85% pacientov. Chronizácia ochorenia sa vyskytuje u takmer 10% pacientov s výsledkom cirhózy pečene u 1% z nich. Treba poznamenať, že pri vertikálnom prenose vírusu (matka-dieťa) sa riziko vzniku primárneho hepatocelulárneho karcinómu (rakovina pečene) zvyšuje 200-násobne v porovnaní s horizontálnym prenosom infekcie.
Spread vírusu hepatitídy, ako aj vírus hepatitídy B. Trvanie inkubácie ochorenia je 14 - 180 dní. Pri akútnom ochorení sa klinické zotavenie vyskytuje len u 50 - 70% pacientov. Malo by sa objasniť, že eliminácia, tj odstránenie vírusu z ľudského tela sa vyskytuje len u 20% pacientov. 80% pacientov vyvíja perzistenciu, to znamená latentný priebeh patologického procesu. U viac ako polovice pacientov ochorenie získava chronickú formu s výsledkom cirhózy pečene vo viac ako 10% prípadov. Väčšina pacientov - nosičov vírusov, približne 75%, trpí chronickou hepatitídou. U približne 10% pacientov sa vyvinie hepatocelulárny karcinóm alebo rakovina pečene.
Vírus hepatitídy D ako nezávislé ochorenie sa nenašiel. Zvyčajne pôsobí ako tzv. Delta (Δ) -agent, ktorý zhoršuje priebeh hepatitídy B. Inkubačná doba ochorenia je 14 - 60 dní. Prenosová cesta je rovnaká ako pri hepatitíde B. Obnova po akútnej chorobe sa vyskytuje u 50 - 80% pacientov. V tomto prípade variant delta-vírus C spôsobuje chronické ochorenie u 2% pacientov a variant delta vírusu S spôsobuje chronické ochorenie u 75% pacientov s výsledkom cirhózy pečene vo viac ako 10% prípadov.
Vírus hepatitídy E sa prenáša fekálne-orálnou cestou. Termín jej inkubácie ešte nie je známy. K zotaveniu dochádza u 95% akútne chorých ľudí. Zostávajúce charakteristiky ochorenia, ako aj vlastnosti vírusu TTV, sú v procese skúmania.
Epidemiologické štúdie zistili, že u všetkých pacientov s chronickou vírusovou hepatitídou je vírus hepatitídy B izolovaný u 55% pacientov, vírus hepatitídy C je izolovaný u 41% pacientov, vírusy hepatitídy B + C sú izolované u 3% pacientov a vírusy hepatitídy B + sú izolované u 2% pacientov,
Klinicky akútna vírusová hepatitída sa môže vyskytovať v ikterických aj anikterických variantoch.
Ochorenie začína výskytom všeobecnej slabosti, malátnosti, nevoľnosti. Telesná teplota pacienta stúpa na 38–39 ° C. Pacient môže trpieť horkosťou v ústach, nadúvaním, rachotom a transfúziou v žalúdku. Okrem toho sú tučné, boľavé bolesti v pravej hypochondrium, bolesť svalov a kĺbov. V ikterickej forme ochorenia, pacient sa objaví moč "farba piva", sa zdá icterichnost, alebo žltačka, sclera, mäkké podnebie, a potom na kožu.
Pri prehmataní je pečeň bolestivá, zväčšená, hladká, mäkká, so zaobleným okrajom.
Chronická hepatitída. V každodennej praxi sa najčastejšie stretávame s chronickou hepatitídou vírusovej, alkoholickej, toxikoalergickej, toxickej, parazitickej a autoimunitnej etiológie.
Ako už bolo uvedené, B, C, D, prípadne E, TTV vírusy a ich kombinácie najčastejšie spôsobujú chronickú hypatitídu.
Alkoholická hepatitída, ako aj vírusová, sú rozdelené na akútne a chronické. Je jasné, že akútne alkoholické hapatity sa vyskytujú po jednorazovom užívaní alkoholických nápojov a chronické - s ich dlhým, zvyčajne pravidelným užívaním.
Alergia hepatitída zvyčajne vyplýva z liekov, najmä tetracyklínových antibiotík, antidepresív, trankvilizérov, antipsychotík a antikoncepcie.
Toxická hepatitída, zvyčajne akútna, vzniká pri otrave hubami, výpary acetónu.
Morfologicky sa hepatitída delí na parenchymálnu hepatitídu s poškodením pečeňového parenchýmu a mesenchymálnej hepatitídy s primárnou léziou prvkov spojivového tkaniva pečene a retikuloendotelového systému.
Podľa klinickej prognózy sa všetky chronické hepatitídy delia na perzistentné, aktívne a cholestatické varianty ochorenia.
Perzistentná alebo neaktívna hepatitída sa vyskytuje bez výraznej aktivity. Má priaznivý priebeh a zriedka sa mení na cirhózu. Dobre definované poruchy nie sú charakteristické pre túto formu ochorenia.
Chronická aktívna hepatitída je formovaná vysokou aktivitou zápalu s výrazným porušením všetkých funkcií pečene. Chronická aktívna hepatitída sa často mení na cirhózu.
Cholestatická hepatitída sa vyskytuje s príznakmi výraznej cholestázy, to znamená, že v intrahepatických kanáloch sa tvorí masa malých kameňov, ktoré bránia normálnemu toku žlče.
Chronická hepatitída sa vyskytuje s obdobiami remisie a exacerbácie. V tomto prípade sa pacienti sťažujú na všeobecnú slabosť, malátnosť, bolesť, kňučanie, matný charakter v pravej hypochondriu. Bolesť je zvyčajne konštantná. U pacientov s chronickou hepatitídou sa prejavujú aj dyspeptické javy: horká chuť v ústach, najmä ráno, svrbenie, nevoľnosť, plynatosť a poruchy stolice so sklonom k hnačke, najmä po jedle mastných jedál. Často, najmä s exacerbáciou cholestatickej hepatitídy, sa objavuje žltačka skléry, slizníc a kože, výkaly sa zmenili, moč stmavne. Väčšina pacientov so žltačkou sa mierne vyjadrila. Vezmite prosím na vedomie, že ak žltačka existuje po dlhú dobu, potom koža u pacientov získava sivastý odtieň. S exacerbáciou chronickej aktívnej hepatitídy stúpa telesná teplota na subfebrilné alebo febrilné hodnoty.
Počas vyšetrenia pacienta sa okrem žltačky v tele objavujú „pečeňové dlane“ a „vaskulárne hviezdy“. Palpácia pečene odhalila citlivosť a zväčšenie pečene. Zväčšená pečeň sa často rozptýli, hoci len jeden lalok pečene sa môže zvýšiť, častejšie vľavo. Okraj palpačnej pečene je hladký, zaoblený a hustý. Je potrebné poznamenať, že zvýšenie veľkosti pečene je najstabilnejším príznakom chronickej hepatitídy. Na rozdiel od cirhózy pečene pri chronickej hepatitíde zvyčajne zvýšenie veľkosti pečene nie je sprevádzané súčasným a významným zvýšením sleziny.
U niektorých pacientov, najmä u osôb trpiacich chronickou vírusovou hepatitídou B, je možné zistiť systémové autoalergické prejavy ochorenia: polyartralgia, kožné vyrážky, príznaky glomerulonefritídy (výskyt bielkovín a červených krviniek v moči), vaskulitída, erytém nodosum, angioedém. Je to spôsobené tým, že u pacientov s chronickou hepatitídou B je autoalergická zložka oveľa vyššia ako u iných foriem tohto ochorenia, vrátane chronickej hepatitídy C.
Veľký význam pri diagnostike chronickej hepatitídy majú laboratórne testy. Vo všetkých prípadoch by diagnóza hepatitídy mala začať definíciou vírusovej genézy ochorenia. Typizácia vírusov sa vykonáva testovaním krvi na markery vírusu hepatitídy enzýmovým imunotestom (ELISA). Táto technika umožňuje detekciu vírusových antigénov cirkulujúcich v krvi a protilátok proti rôznym typom vírusov hepatitídy.
V súčasnosti sa určujú nasledujúce antigény: na diagnostiku hepatitídy A - HAAg, na diagnostiku hepatitídy B - Hbs (povrch) Ag, HbeAg, Hbc (jadro) Ag, NS4, na diagnostiku hepatitídy C - HCAg, na diagnostiku hepatitídy D - HDAg (δAg ) na diagnostiku hepatitídy E - HEAg.
Diagnóza vírusovej hepatitídy prítomnosťou protilátok proti vírusom hepatitídy v krvi pacienta je však častejšia. Je to spôsobené tým, že u pacientov s chronickou hepatitídou môžu v určitom okamihu chýbať virióny v krvi. Na diagnostiku hepatitídy A sú určené nasledujúce protilátky: anti-HAV IgG / IgM; na diagnostiku hepatitídy B - anti-HBs, anti-Hbe, anti-Hbc IgG / IgM, anti-NS5; na diagnostiku hepatitídy C - anti-HCV, anti-c100, anti-c22-3, anti-c33c; na diagnostiku hepatitídy D - anti-HDV (δAg) IgG / IgM
Detekcia imunoglobulínov triedy M indikuje závažnosť ochorenia, detekcia imunoglobulínov triedy G indikuje chronický proces. V prípade, že pacient má súčasne imunoglobulíny triedy M a G, je to s najväčšou pravdepodobnosťou infekcia s dvoma podtypmi alebo začiatkom sérokonverzie.
Oveľa spoľahlivejšia diagnóza vírusovej hepatitídy pomocou metód polymerázovej reťazovej reakcie (PCR). V štúdii krvi pacienta umožňuje PCR diagnostikovať virémiu a pri štúdii biopsie pečene pomocou tohto testu je možné stanoviť prítomnosť a hustotu (počet) viriónov v bunke.
Nešpecifické príznaky chronickej hepatitídy sú zvýšená ESR, pokles albumínu a zvýšenie α- a γ-globulínov v krvi. Proteínové sedimentárne vzorky sa stávajú pozitívnymi - tymolom, sublímne a iné. Sérum zvyšuje obsah enzýmov: transaminázy, predovšetkým alanínaminotransferázu, laktátdehydrogenázu. Vylučovanie bromsulfaleínu sa oneskoruje. S cholestázou v krvi zvyšuje aktivitu alkalickej fosfatázy. Takmer polovica pacientov s chronickou hepatitídou má hyperbilirubinémiu, predovšetkým v dôsledku konjugovaného (viazaného) bilirubínu. Pacienti s chronickou aktívnou hepatitídou môžu mať príznaky syndrómu hypersplenizmu - anémie, leukopénie, trombocytopénie
Rôzne klinické prejavy chronickej hepatitídy spôsobili potrebu použitia určitej skupiny testov na posúdenie preferenčnej orientácie morfologických procesov v pečeni v rôznych variantoch tohto ochorenia.
Syndróm "deficitu hepatocytov" sa prejavuje znížením obsahu krvi látok syntetizovaných týmito bunkami: albumínom, protrombínom, fibrinogénom, cholesterolom.
Syndróm poškodenia hepatocytmi sa prejavuje zvýšením krvnej aktivity enzýmov - transamináz, predovšetkým alanínaminotransferázy a laktátdehydrogenázy.
Syndróm "zápalu" sa prejavuje dysproteinémiou (zvýšenie α- a γ-globulínov), pozitívnymi reakciami sedimentárnych vzoriek (tymol a sublíma), zvýšením hladiny imunoglobulínov v krvi, najmä IgG.
Syndróm "cholestázy" sa prejavuje zvýšením aktivity alkalickej fosfatázy v krvi, zvýšením cholesterolu, žlčových kyselín, konjugovaného (viazaného) bilirubínu a medi.
Najlepší spôsob, ako diagnostikovať chronickú hepatitídu, určiť prognózu ochorenia je punkcia biopsia pečene s histologickým vyšetrením biopsie.
ŽIVÁ KIRRÓZA
Cirhóza pečene (cirhóza hepatis) je chronické progresívne ochorenie charakterizované poškodením pečeňového parenchýmu a stromatu s dystrofiou pečeňových buniek, regeneráciou nodulárneho pečeňového tkaniva, rozvojom spojivového tkaniva a difúznym preskupením lalokovitej štruktúry a cievneho systému pečene.
Termín "cirhóza pečene" bol prvýkrát použitý René Laeneck v roku 1819. Popísal pacienta s ascites a prudký pokles veľkosti pečene, ktorá bola na reze červená (grécky: kirros) a nezvyčajne hustá. V budúcnosti sa tento typ cirhózy pečene nazýva "atrofická cirhóza".
V roku 1875 Hanot opísal hypertrofickú cirhózu s žltačkou a významným zväčšením pečene. Tento typ cirhózy je v súčasnosti najpravdepodobnejšie opísaný ako biliárna cirhóza.
V roku 1894 Banti opísal pacienta s hypertrofickou cirhózou pečene s prudkým nárastom sleziny, teda cirhózy pečene so symptómami splenomegálie.
Cirhóza pečene je časté ochorenie. Muži trpia 3-4 krát častejšie ako ženy.
V súčasnosti existuje rad klasifikácií cirhózy na základe morfologických, etiologických a klinických príznakov.
Medzinárodná klasifikácia chorôb 10 identifikuje: alkoholickú cirhózu, toxickú cirhózu, primárnu a sekundárnu biliárnu cirhózu, srdcovú cirhózu a iné formy cirhózy pečene - kryptogénne, makronodulárne, mikronodulárne, portálové, zmiešané typy.
Podľa etiológie emitujú:
1) Cirhóza spôsobená infekčným faktorom - vírusy (B, C, ich kombinácie a ich kombinácie s Δ-činidlom), leptospira, brucella, malárny plazmid, leishmania.
2) Cirhóza spôsobená dlhodobým nedostatkom v strave proteínov a vitamínov B (Kwashiorkorova choroba, bežná v afrických a indických krajinách a bežná u detí).
3) Intoxikácia (alkohol, chloroform, arzén, huby atď.).
4) Parazitická cirhóza (echinokokóza, schistosomiáza, fascioliaza).
5) U pacientov so srdcovým ochorením a ťažkým srdcovým zlyhaním sa vyskytuje adhezívna perikarditída, sekundárna kongestívna cirhóza pečene.
6) Sekundárna cirhóza u pacientov s diabetes mellitus, kolagenózou, množstvom ochorení krvi atď.
Portálna cirhóza pečene.
Vyskytuje sa zvyčajne buď u jedincov s dlhodobým užívaním alkoholu (alkoholická cirhóza) alebo v dôsledku chronickej vírusovej infekcie.
Alkoholická cirhóza predstavuje približne 50 - 70% celkovej cirhózy. Veľkosť pečene v tejto cirhóze je redukovaná, má jemnozrnnú štruktúru v dôsledku rovnomernej tvorby malých parenchymálnych uzlín. Vedúcou klinikou tejto formy cirhózy je syndróm portálnej hypertenzie. Neskôr sa objaví syndróm hepatálnej insuficiencie. Žltačka sa tiež spája v relatívne neskorých štádiách ochorenia. Často sa vyskytuje syndróm hypersplenizmu a hemoragický syndróm. Zvyčajne nie sú prítomné cholestázy a cholémie.
Typ pacientov s portálnou cirhózou je celkom charakteristický. Pozorovali sa pri kontrole kachexie (emalúcie), bledosti obalu. Ťažká žltačka sa zvyčajne nevyskytuje. Zvyčajne sa žltačka vyvíja v neskorších štádiách ochorenia. Na koži dlaní - palmový erytém a na koži tela sa nachádzajú "vaskulárne hviezdy. Pri skúmaní brucha - hlavy medúzy" na prednej stene brušnej dutiny, ascites.V dôsledku ascites, palpácia pečene je ťažké. lekár umiestni palpačnú ruku špičkami prstov na brušnú stenu vertikálne v pravej hypochondriu a vykoná krátke trhavé pohyby, v okamihu dotyku pečene sa cíti, akoby sa vznášala od prstov a vracia sa späť. Pocit sa nazýva príznak plávajúceho ľadu.
Po abdominálnej punkcii alebo liečbe diuretikami je pečeň dobre prehmataná. Je hrubý, bezbolestný, v počiatočných štádiách ochorenia, pečeň je zväčšená av neskorších štádiách redukovaná, s ostrým okrajom a hladkým povrchom. Slezina je veľká a hustá. V štúdii krvi, anémie, leukopénie, trombocytopénie, hypoproteinémie, hypoprotrombinémie sa zistila zvýšená aktivita "pečeňových enzýmov".
Postnecrotická cirhóza. Najčastejšou príčinou jej vzniku je vírusová hepatitída, závažné poškodenie pečene. Táto forma ochorenia sa vyskytuje u 20–30% všetkých cirhóz.
Pečeň je trochu zmenšená, ale je značne deformovaná veľkými uzlinami spojivového tkaniva, ktoré vznikli v dôsledku nekrózy hepatocytov a ich nahradenia vláknitými útvarmi. Odtiaľ je druhé meno postnecrotickej cirhózy - "makronodulárna cirhóza"
Vedúcou klinikou tejto formy cirhózy sú syndrómy hepatocelulárnej insuficiencie, žltačka, portálna hypertenzia s ascites. Hepatocelulárna insuficiencia a portálna hypertenzia s ascites sa vyskytujú skoro a pravidelne sa zvyšujú.
Pri vyšetrovaní týchto pacientov sa počas exacerbácie ochorenia periodicky zisťuje žltačka. Na koži sú viditeľné stopy viacerých vlasových kefiek, krvácania, "cievnych hviezdičiek" a "pečeňových dlaní". V dôsledku nekrotických procesov v pečeni sa môže zvýšiť telesná teplota. Pri skúmaní brucha odhalil ascites. Palpácia brucha odhaľuje zväčšenú, hustú, bezbolestnú, hrudkovitú pečeň s ostrým nerovným okrajom. V neskorších štádiách ochorenia sa veľkosť pečene znižuje
V krvných testoch sa objavujú náhle zmeny vo všetkých pečeňových testoch, hyperbilirubinémia, predovšetkým v dôsledku konjugovaného bilirubínu (priama reakcia).
Biliárna cirhóza sa vyskytuje približne v 5% prípadov všetkých typov cirhózy. Ľudia trpia touto formou cirhózy častejšie ako ženy. Existujú dve formy ochorenia - primárna a sekundárna biliárna cirhóza. Je spôsobená blokádou extrahepatických a často intrahepatických žlčových ciest, čo komplikuje tok žlče. Okolo cholangiolu je aktívna proliferácia spojivového tkaniva.
Primárna biliárna cirhóza je obyčajne výsledkom vírusovej hepatitídy, intoxikácie drogami, najmä kvôli hormonálnej antikoncepcii.
Sekundárna biliárna cirhóza je dôsledkom žlčových kameňov, nádorov bradavky Vater.
Klinickému ochoreniu dominujú žltačky a syndrómy cholémie. Portálna hypertenzia a hepatocelulárna insuficiencia sa vyskytujú pomerne neskoro.
Pri vyšetrení pacienta, intenzívna žltačka priťahuje pozornosť. Vyskytuje sa v raných štádiách ochorenia a je veľmi perzistentný. Na tele sú viaceré stopy hrebeňa vlasov, xanteleizmu na viečkach, lakte, zadku. V tejto cirhóze pečene nie sú zmeny kostného tkaniva nezvyčajné - prsty vo forme paličiek, osteoporóza kostí. Acholové výkaly, intenzívna tmavá farba moču. Pacienti s dlhodobou horúčkou v dôsledku sprievodnej cholangitídy.
Ascites sa objavuje v neskorších štádiách ochorenia. Pri prehmataní brucha sa zistí veľká, hustá, bolestivá pečeň s hladkým ostrým okrajom. Slezina je tiež ostro zväčšená, hustá.
Pri auskultácii srdca je zaznamenaná bradykardia. Krvný tlak sa znižuje.
Krvné testy ukazujú hyperbilirubinémiu a hypercholesterolémiu.
Pre cirhózu pečene je iný. Obdobia aktivity ochorenia sú nahradené obdobiami remisie. Vo všetkých prípadoch sa smrť pacientov vyskytuje buď pri fenoménoch hepatálnej kómy alebo pri masívnom krvácaní z kŕčových žíl pažeráka.
METABOLICKÉ CHOROBY ŽIVOTA
Hemochromatóza (bronzový diabetes). Ochorenie je relatívne zriedkavé a vyskytuje sa hlavne u mužov. Hemochromatóza je spojená so zhoršeným metabolizmom železa, jeho nadmerným ukladaním v tkanivách vnútorných orgánov - kožou, pečeňou, pankreasom, myokardom s porušením ich funkcie. Porážka týchto orgánov určuje diagnostickú triádu bronzového diabetu: diabetes mellitus, cirhóza pečene, bronzové (sivohnedé alebo hnedé) sfarbenie kože. Diagnóza je stanovená, vrátane a krvný test - prudký nárast hladiny železa v sére.
Wilson-Konovalovova choroba (hepatolentikulárna dystrofia). Ochorenie je spojené s porušením výmeny medi - nadmernou absorpciou v čreve a nadmernou depozíciou v pečeni, v nervových gangliách, v tkanivách iných vnútorných orgánov. Na klinike ochorenia sa vyskytuje kombinácia príznakov cirhózy pečene a hlbokých lézií nervového systému - triaška končatín, skenovaná reč, hypertonicita svalov a psychické poruchy.
Diagnóza je potvrdená tkanivovou biopsiou, primárne biopsiou pečene, s vyfarbením medi, detekciou zníženej hladiny enzýmu ceruloplazmínu v krvi a zvýšením hladiny medi v krvi a moči.
Noviny "Novinky v oblasti medicíny a farmácie" Gastroenterológia (226) 2007 (tematické otázky)
Späť na číslo
Metabolické ochorenia pečene: nealkoholická steatóza a steatohepatitída. Diagnóza a liečba
Autori: E.P. Yakovenko, MD, profesor, N.A. Agafonova, MD, V.P. Grigorieva, T.V. Volosheinikov, Ruská štátna lekárska univerzita, Moskva
Rubriky: Gastroenterológia
Sekcie: Príručka pre špecialistov
Metabolické ochorenia pečene sú bežné ochorenia tráviaceho systému. Sú rozdelené na primárne, v ktorých dochádza k rozvoju patologických procesov v dôsledku prítomnosti génových mutácií a sekundárnych, vyplývajúcich z pôsobenia exogénnych a endogénnych xenobiotík. Okrem toho sa oddelene izoluje tezaurizmus, akumulačné ochorenie, pri ktorom sa obsah metabolických látok zvyšuje nielen v pečeni, ale aj v iných orgánoch, bunkách a telesných tekutinách. Primárne a sekundárne metabolické poruchy sa týkajú prakticky všetkých funkcií hepatocytov, vrátane metabolických porúch bilirubínu, žlčových kyselín, proteínov, aminokyselín, lipidov, sacharidov, glykoproteínov, porfyrínu, medi, železa a mukopolysacharidov [9].
V praxi sú najvýznamnejšími metabolickými ochoreniami pečene, spolu s alkoholickými léziami, nealkoholická steatóza (NAS) a nealkoholická steatohepatitída (NASH), v patogenéze ktorej vedú akumuláciu lipidov v hepatocytoch a intenzifikáciu procesov ich oxidácie voľných radikálov s akumuláciou oxidácie lipidovej peroxidácie (EPO). a vývoj nekrózy pečeňových buniek [6, 10].
V normálnej pečeni obsah tuku nepresahuje 1,5% jeho hmotnosti a nie je detegovaný obvyklým histologickým vyšetrením. Malé kvapky tuku v hepatocytoch sa začínajú detegovať svetelnou mikroskopiou, ak sa jej množstvo zvýši na 2 - 5%, čo sa považuje za patologický stav - tuková infiltrácia (steatóza) pečene. Hlavnými zložkami hepatocelulárnych lipidov sú triglyceridy, ktorých substrátmi sú mastné kyseliny a glycerofosfát. Mastné kyseliny vstupujú do hepatocytov z niekoľkých zdrojov. Mastné kyseliny s krátkym a stredným reťazcom, ktoré sú vytvorené z jedlého tuku, ako aj v dôsledku lipolýzy tukového tkaniva, sa dodávajú do hepatocytov vo forme viazanej na albumín, zatiaľ čo mastné kyseliny s dlhým reťazcom sú tvorené chylomikrónmi. Pečeňová bunka je tiež schopná nezávisle syntetizovať mastné kyseliny z acetylkoenzýmu A, najmä s jeho nadbytkom. Zdrojmi glycerofosfátu v hepatocyte sú glycerol vytvorený počas hydrolýzy lipidov a glukóza, ktorá sa počas glykolýzy premieňa na kyselinu fosfatidovú, ktorá spúšťa syntézu triglyceridov. Produkcia triglyceridov v hepatocyte je teda priamo závislá od obsahu mastných kyselín, acetylkoenzýmu A a glukózy.
Triglyceridy sú transportované z bunky ako súčasť lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou (VLDL). Konjugácia triglyceridov s apoproteínmi sa vyskytuje na povrchových membránach endoplazmatického retikula za účasti mnohých enzýmov a koenzýmov, nazývaných lipotropné faktory. VLDL, ktoré sú vylučované z hepatocytov, sú rozdelené pod vplyvom krvnej lipoproteínovej lipázy na lipoproteíny s nízkou hustotou a mastné kyseliny [11].
Steatosa a steatohepatitída sú klasifikované ako alkoholické a nealkoholické. Etiologické faktory vo vývoji NAS a NASH zahŕňajú:
- porušenie procesov trávenia a vstrebávania (ochorenia pankreasu, tenkého čreva, žalúdočnej a enterálnej anastomózy, nadmernej výživy, pôstu, malabsorpčného syndrómu akejkoľvek genézy, parenterálnej výživy atď.);
metabolické poruchy a endokrinopatie (diabetes mellitus, dna, hyperlipidémia, hypotyreóza, Cushingov syndróm atď.);
- pôsobenie liekov, chemických látok, fytotoxínov, toxínov húb;
- infekcie a zápalové ochorenia čriev (chronická vírusová hepatitída C, nadmerný rast baktérií v črevách, ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, tuberkulóza atď.);
- nedostatok kyslíka (anémia, kardiovaskulárne a respiračné zlyhanie);
Hlavnými toxínmi a liekmi, ktoré spôsobujú vývoj NAS a NASH, sú zlúčeniny ortuti, bóru, bária, uhlíka, fosforu, chrómu a tália, antibiotík a mnohých ďalších liekov (tetracyklín, amiodarón, metotrexát, steroidy, estrogény atď.). Najčastejšie boli v USA diagnostikované diabetes, obezita a hyperlipidémia. Významnými rizikovými faktormi pre rozvoj NAS sú hladovanie, rýchly úbytok hmotnosti, vylúčenie príjmu bielkovín (pôst, vegetariánstvo, atď.), Malabsorpčný syndróm akéhokoľvek pôvodu, interstestinálne anastomózy, anémia, parenterálna výživa, nadmerný rast baktérií v čreve s endotoxémiou a rad endokrinných poruchy. Vrodené metabolické ochorenia zahŕňajú abetalipoproteinémiu, familiárnu steatózu pečene, ochorenie ukladania glykogénu, Wilson-Konovalovovu chorobu, galaktozémiu atď. [2, 3, 7, 12].
Morfologický termín „tuková infiltrácia pečene“ označuje patologický proces, ktorým sa hromadia tukové kvapky vo vnútri cytoplazmy a endoplazmatické retikulum hepatocytov. Zahŕňa steatózu pečene (typ A) a tukovú degeneráciu pečene (typ B). V počiatočných štádiách vývoja sú tukové ložiská v hepatocyte reprezentované malými kvapkami tuku (malá steatóza kvapiek). Ten sa postupne zväčšuje (sredneokapelny steatóza), spája a vyplňuje celú cytoplazmu hepatocytu, narušuje cytoplazmatickú štruktúru a vytesňuje jadro na perifériu bunky (steatóza veľkého poklesu). Keď sa membrány hepatocytov roztrhnú, niekoľko tukových kvapiek sa spojí a vytvorí mastné cysty.
Mastná degenerácia pečene je charakterizovaná prítomnosťou tukových kvapôčok obklopených tenkou membránou (penové hepatocyty) v cytoplazme. Tento patologický proces je zriedkavo detekovaný, ale je považovaný za prognostický nepriaznivý.
NASH je morfologicky ťažké odlíšiť od alkoholickej steatohepatitídy a zahŕňa tri syndrómy: 1) steatózu malých kvapiek alebo tukovú degeneráciu hepatocytov; 2) nekróza hepatocytov a zápalová infiltrácia; 3) fibróza [5, 6, 8].
Patogenéza steatózy hepatocytov je komplexná a v závislosti od etiologického faktora môže viesť jeden alebo iný mechanizmus. Vo všeobecnosti dochádza k akumulácii tuku v hepatocyte, keď prevláda tvorba triglyceridov nad syntézou lipoproteínov a sekréciou týchto látok hepatocytmi vo forme VLDL [8, 9].
Exogénne a endogénne mechanizmy sa môžu podieľať na rozvoji steatózy pečene. Exogénnym faktorom je zvýšenie absorpcie produktov hydrolýzy lipidov (mastných kyselín a glycerínu) a monosacharidov (glukóza, fruktóza, galaktóza), ktoré sú prekurzormi glyceridov, z čreva. Medzi endogénne patogenetické mechanizmy patria: zvýšená periférna lipolýza (účinok alkoholu, nikotínu, kofeínu, katecholamínov, hydrokortizónu atď.); zníženie využitia mastných kyselín hepatocytom; zvýšená syntéza lipidov; nedostatok proteínov v hepatocyte; blokáda enzýmov zapojených do syntézy VLDL a ich vylučovanie pečeňovými bunkami.
Mechanizmus transformácie steatózy na steatohepatitídu zahŕňa množstvo patogenetických väzieb, ktoré sú identické v alkoholických aj nealkoholických léziách. Ako sa akumuluje tuk, bunka pečene sa stáva mimoriadne citlivou a citlivou na toxické účinky. Alkohol a iné toxíny, vrátane črevných endotoxínov, v oxidačných reakciách indukujú nadmernú produkciu a akumuláciu voľných radikálov a iných toxických biometabolitov v hepatocyte. Je potrebné poznamenať, že oxidácia lipidov voľnými radikálmi je prirodzený biologický proces, ktorý sa vyskytuje v každej bunke tela, ktorého hlavnými funkciami sú neustála aktualizácia lipidových štruktúr a obnovenie funkčnej aktivity enzýmov bunkových membrán závislých od lipidov. Produkcia voľných radikálov a hydroperoxidov lipidov je obmedzená na antioxidačný systém bunky, vrátane vitamínov E, C, B, superoxid dismutázy, katalázy, glutatiónového systému atď. Glutatión a kyselina tioktová sú dôležitými zložkami antioxidačného systému. Táto látka sa podieľa na redukcii kyseliny askorbovej (tiolový cyklus alebo cyklus kyseliny lipoovej), vitamínu E a tvorby ubichinónu (Q 10), ktoré sú hlavnými zložkami antioxidačnej ochrany tela. Za normálnych podmienok je v bunke udržiavaná rovnováha medzi úrovňou oxidácie voľných radikálov a aktivitou antioxidačných systémov [11].
Nadmerná tvorba produktov peroxidácie lipidov vedie k bunkovému poškodeniu. Peroxidové radikály interagujú s molekulami mastných kyselín za vzniku extrémne toxických hydroperoxidov a nových peroxidových radikálov. Toxické metabolity vytvorené v procese peroxidácie lipidov zahŕňajú konjugáty diénu, ktoré majú detergentný účinok na intracelulárne proteíny, enzýmy, lipoproteíny, nukleové kyseliny.
V procese oxidačného stresu je zaznamenaná nadmerná mobilizácia voľných iónov železa z feritínu, čo zvyšuje obsah hydroxylových radikálov. Voľné radikály spúšťajú reakcie POL, ako aj produkciu prozápalových cytokínov, vrátane faktora nekrózy nádoru-alfa, interleukínu-6 a interleukínu-8. Tieto patologické reakcie vedú k nekróze hepatocytov a k rozvoju infiltrácie zápalových buniek do portálnych ciest a do lalokov. LPO produkty, nekróza hepatocytov, nádorový nekrotický faktor alfa a interleukín-6 sú aktivátormi stelátových buniek (Ito-bunky). Ich stimulácia je sprevádzaná nadmernou tvorbou zložiek spojivového tkaniva s rozvojom perisinusoidnej fibrózy as predĺženým trvaním procesu - cirhózy pečene [5, 11, 12].
Identifikácia rizikových faktorov je dôležitá pri diagnostike steatózy pečene a steatohepatitídy. Subjektívne prejavy ochorenia sú buď neprítomné alebo mierne vyjadrené a zahŕňajú slabosť, stratu chuti do jedla, pocit rýchlej sýtosti, ťažkosti, nepohodlia alebo bolesti v pravej hypochondriu. Hepatomegália je najčastejším a najdôležitejším symptómom, jeho stupeň koreluje so závažnosťou steatózy pečene a často určuje jej priebeh. Biochemické pečeňové testy na steatózu tukov vo väčšine prípadov zostávajú normálne alebo sa len málo menia: dochádza k zvýšeniu aktivity gama-glutamyltranspeptidázy (GGTP), menej často, k miernemu prechodnému zvýšeniu aktivity aminotransferáz v sére.
S progresiou procesu s tvorbou steatohepatitídy sa aktivita aminotransferáz neustále zvyšuje. Proteín-syntetická funkcia pečene je narušená len s vysokou aktivitou steatohepatitídy alebo s rozvojom cirhózy pečene. U niektorých pacientov môžu byť zistené biochemické príznaky cholestatického syndrómu (zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy, GGT, hladiny cholesterolu) a poruchy metabolizmu lipidov. Ultrasonografia umožňuje detekciu zväčšenej pečene s hrubozrnnou štruktúrou a zvýšenie jej echogenity, so zlou diferenciáciou ciev v štruktúre parenchýmu a vizualizáciou dolného okraja - „veľkej bielej pečene“. Je dôležité posúdiť priemer portálových a slezinových žíl, prítomnosť portocavalových anastomóz a prietok krvi v cievach pečene. Počítačová tomografia má určitú hodnotu pre diagnózu mastnej hepatózy - detekuje sa „veľká sivá pečeň“, ktorá je spojená so znížením jej hustoty [6, 9, 10, 12]. Významnú úlohu v diagnostike mastnej hepatózy a steatohepatitídy hrá morfologická štúdia, ktorej diagnostické kritériá sú opísané vyššie.
Priebeh steatózy pečene a steatohepatitídy je vo väčšine prípadov priaznivý, najmä s elimináciou etiologických faktorov. Nepriaznivé prognostické indikátory pre túto patológiu zahŕňajú: výrazné a viacnásobné poškodenie funkčných pečeňových testov; prítomnosť nekrózy hepatocytov a porúch regeneračných procesov; významné imunologické poruchy; príznaky cholestázy; syndróm portálnej hypertenzie [8, 12].
Komplikácie steatózy pečene zahŕňajú: rozvoj steatohepatitídy s progresiou do cirhózy pečene; tvorba intrahepatickej cholestázy s prítomnosťou alebo neprítomnosťou žltačky (obštrukčná intrahepatálna intralobulová cholestáza); rozvoj prechodnej portálnej hypertenzie, často s prechodnými ascites a portocaval anastomózami; zúženie intrahepatických venúl a žíl tvorbou Budd-Chiariho syndrómu (edém, ascites, príznaky hepatocelulárnej nedostatočnosti).
Terapia. V súčasnosti neexistujú žiadne liečivá s vedecky dokázaným účinkom na metabolizmus a elimináciu lipidov z hepatocytov. Liečba liekmi však môže významne ovplyvniť účinky steatózy, a to: zníženie hladiny POL; viažu a inaktivujú toxické substráty v hepatocyte v dôsledku zvýšenia syntézy detoxifikačných látok; blokujú aktivitu mezenchymálnych zápalových reakcií; spomaliť progresiu fibrózy [4, 13].
Základná terapia má veľký význam, vrátane:
- ukončenie etiologických faktorov;
- úplné odstránenie alkoholu;
- dodržiavanie diéty bohatej na bielkoviny (1 g proteínu na 1 kg telesnej hmotnosti) a vitamínov rozpustných vo vode, ale chudobných na tuky a predovšetkým na mastné kyseliny vznikajúce pri tepelnej hydrolýze tuku, ako aj sacharidov;
- normalizácia hladiny glukózy v krvi, lipidov, kyseliny močovej v prítomnosti vhodných porúch.
Spravidla je pri steatóze pečene so známou etiológiou, absenciou komplikácií a normálnych ukazovateľov biochemických testov dostatočná základná terapia a regresia tukovej degenerácie sa pozoruje po 3-6 mesiacoch. V niektorých prípadoch, v prípade etiológie alkoholu, je na základnú liečbu potrebné ďalšie parenterálne podávanie vitamínov rozpustných vo vode (1;6, 2, PP, B12, C) v štandardných terapeutických dávkach počas 10-14 dní [3]. Hlavné indikácie pre liekovú terapiu nealkoholického metabolického poškodenia pečene sú: vývoj steatohepatitídy a steatózy neznámej etiológie alebo nemožnosť zastavenia etiologických a ďalších rizikových faktorov pre jej vývoj [9, 11].
Voľba lieku je určená:
- stupeň aktivity steatohepatitídy;
- vedúci patogenetický mechanizmus poškodenia hepatocytov;
- úroveň mezenchymálnych zápalových reakcií;
- prítomnosť intrahepatickej cholestázy;
- závažnosť fibrózy av prítomnosti cirhózy pečene - stupeň kompenzácie.
Hepatoprotektory sú široko používané v liečbe tejto patológie - rôzne skupiny liekov, ktoré zvyšujú rezistenciu hepatocytov na patologické účinky, zvyšujú neutralizačnú funkciu hepatocytov a prispievajú k obnoveniu zhoršených funkcií pečeňových buniek.
Hlavné hepatoprotektory používané v klinickej praxi a mechanizmus ich účinku sú uvedené v tabuľke. 1.
Diferencovaný prístup k liečbe metabolických porúch s akumuláciou lipidov v hepatocyte (ako indikatívny smer) je uvedený v tabuľke 2. Trvanie terapie hepatoprotektormi je od 2 týždňov. až 2 mesiace a viac a určuje sa individuálne.
Voľba konkrétneho liečiva alebo ich kombinácie pri liečbe metabolického poškodenia pečene je teda ovplyvnená mnohými faktormi: etiológiou a vedúcimi patogenetickými väzbami procesu, stupňom aktivity patologického procesu v pečeni, prítomnosťou systémových a súvisiacich ochorení, nákladmi na lieky a, čo je dôležité, vedomosťami a skúsenosťami. lekára.
1. Balabolkin M.I., Klebanov E.M. Úloha oxidačného stresu v patogenéze cievnych komplikácií diabetu // Probl. Endocrinol. - 2000 - № 6. - s.
2. Nikitin I.G., Storozhakov G.I., Fedorov I.G. et al. Stav črevnej mikroflóry u pacientov s nealkoholickou steatohepatitídou // Ros. Zh. gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 2002 - № 5. - s.
3. Yakovenko E.P., Grigorjev P.Ya. Chronické ochorenia pečene: diagnostika a liečba Rakovina prsníka. - 2003. - V. 11. - № 5. - P. 291-296.
4. Angulo R. Nesprávne nealkoholické ochorenie pečene // Ann. Neratol. - 2002 - № 1. - P. 12-19.
5. Angulo R., Keash J.C., Hatts KR, Lindord K.D. Nezávislí prediktori fibrózy pečene u pacientov s nealkoholickou steatoheathatitídou // Neratológia. - 1999. - V. 30. - R. 1356-1362.
6. Burt A.D., Mutton A., deň C.P. Diagnóza a interpretácia steatózy a stertohepatitídy // Sem. Diagne. Pathol. - 1998. - V. 15. - R. 246-258.
7. James O., deň C.P. Nealkoholická steatohepatitída: ďalšia choroba bahna // Lancet. - 1999. - V. 353. - R. 1634-1636.
8. Kuntz E. Mastná pečeň - morfologický a klinický prehľad // Med. Welt. - 1999. - V. 50. - R. 406-413.
9. Lefkowich J.N. Nepatobiliárna patológia // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - R. 185-193.
10. Moseley R.H. Pečeň a žlčové cesty // Mena. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - P. 181-184.
11. Niemela O., Parkkila S., Yla-Herttuala S. a kol. Produkcia sekvenčného acetaldehydu, peroxidácia lipidov a fibrogenéza pri alkoholom vyvolanom ochorení pečene // Hepatológia. - 1995. - V. 22. - s.
12. Pessayre D., Mansouri A.M., Fromenty B. Nealkoholická steatóza a steatohepatitída. Mitochondriálna dysfunkcia pri steatohepatitíde // Am. J. Physiol. - 2002 - V. 282. - P. 193-199.
13. Prichard P., Walf R., Chapman R. Lieky na črevá. - WB Saunders Company Ltd. - 1998. - 443 s.