Syndróm mechanickej žltačky je "optický" nebezpečný signál, jeden z hlavných znakov obštrukcie extrahepatických žlčových ciest rôznych etiológií. Najčastejšie sprevádza nasledujúce ochorenia, ktoré si vyžadujú diferenciálnu diagnózu: choledocholitiáza, často s „impaktovaným“ kameňom veľkej dvanástnikovej papily alebo stenotickej papilitídy; rakovina extrahepatických žlčových ciest (proximálna úroveň lokalizácie, hepatocholedochus, distálny spoločný žlčovod); rakovina žlčníka s prechodom na extrahepatické žlčovody; rakovinu veľkej duodenálnej papily; rakovinu pankreatickej hlavy; primárnej alebo metastatickej rakoviny pečene; parazitické ochorenia pečene; stenotická cholangitída, stenóza hlavnej duodenálnej papily.
Existujú dva varianty obštrukčnej žltačky: rekurentné (zvyčajne pozorované pri choledocholitiáze, stenóze BDS, cystách žlčovodov) a postupne sa zvyšujúcej intenzívnej žltačke (charakteristickejšia pre nádorové obturácie kanálikov, ich striktúry, kongenitálna atresia). Môže tiež pokračovať bez cholangitídy as cholangitídou.
U choledocholitiázy pacienti jasne indikujú anamnézu intenzívnej paroxyzmálnej bolesti v pravej hypochondriu a epigastriu, s typickým ožarovaním pravého ramena, lopatky ramena a vzhľadu ikterichnost sklera a kože.
Klinický obraz rakoviny biliopancreatoduodenálnej zóny pozostáva zo symptómov spôsobených samotným nádorovým procesom a symptómov spojených so sekundárnymi účinkami spôsobenými anatomickým vzťahom nádoru k vylučovacím kanálom pečene, pankreasu a dvanástnika; V klinickom obraze tejto skupiny chorôb sa rozlišujú dve štádiá: precizická a žltačka. Najcharakteristickejšie fyzické príznaky nádorov sú zväčšenie pečene a žlčníka, prítomnosť hmatného nádoru, ascites; v nádoroch len distálnej úrovne lokalizácie (t.j. pod cystickým kanálom) je zväčšený, bezbolestný žlčník, ktorý je prehmataný (symptóm Courvoisier).
V laboratórnej štúdii je nedostatok stercobilínu (alebo signifikantný pokles jeho hladiny v kvantitatívnom stanovení) vo výkaloch a urobilíne v moči, vysoká bilirubinémia hlavne v dôsledku priamej frakcie bilirubínu, hypercholesterolémie; signifikantné zvýšenie alkalickej fosfatázy v sére, zatiaľ čo hladina transamináz a iných sérových enzýmov sa nemení ani mierne nezvyšuje, zmena vo vzorkách sedimentov. Tieto príznaky, ako aj neprítomnosť alebo prudký pokles výboja bengálskej ružovej 131.1 rádioaktívnej značky do čreva, čo poukazuje na prítomnosť cholestázy, neodhaľujú jej intra- a extrahepatickú povahu a etiológiu obturácie.
Metódy prístrojovej diagnostiky: ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk); Endoskopické a röntgenové metódy výskumu a ich kombinácia: fibrogastroduodenoskopia (FGDS), laparoskopia, cholangioskopia, laparoskopická cholecystocholangiografia, transdermálna transhepatálna cholangiografia (HCHHG), endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (RHPG) relaxačná duodenografia; štúdium rádionuklidov; počítačová tomografia (CT); angiografia (AH).
Terapeutická a diagnostická taktika pre obštrukčnú žltačku nádorového pôvodu
- hlavnou radikálnou operáciou pri rakovine pankreatoduodenálu je pankreatoduodenálna resekcia (PDR). Dekompresia žlčového systému zaujíma popredné miesto v predoperačnej príprave pacientov s obštrukčnou žltačkou genézy nádoru, ktorá je prvým štádiom dvojstupňovej eliminácie obštrukčnej žltačky;
- všetky typy paliatívnych operácií zameraných na odstránenie žltačky v závislosti od distálnej alebo proximálnej úrovne lokalizácie obštrukcie extrahepatického žlčového traktu sú rozdelené do dvoch skupín: t
- s neresekovateľnými nádormi s distálnou úrovňou lokalizácie (rakovina distálneho spoločného žlčovodu, hlavná dvanástniková papila a pankreatická hlava) sa vykonáva cholecysto-anastomóza (operácia ND Monastyrsky);
- na proximálnej úrovni lokalizácie nádoru, pri zachovaní priechodnosti distálneho spoločného žlčového kanála, je výberovou operáciou rekanalizácia jednej z lobarových pečeňových kanálikov so zavedením latentného („strateného“) alebo prostredníctvom transhepatickej drenáže.
Použitie chemoterapie a radiačných techník môže zlepšiť výsledok liečby pacientov s pankreatoduodenálnymi nádormi komplikovanými obštrukčnou žltačkou.
Terapeutická a diagnostická taktika pre obštrukčnú žltačku non-nádorového pôvodu
- na získanie včasných a úplných informácií o povahe ochorenia, príčinách a úrovni obštrukcie žlčových ciest je potrebné zhodnotiť stav hepatobiliárnych orgánov a pankreatoduodenálnych orgánov pomocou neinvazívnych metód výskumu (ultrazvuk, CT) a ich kombináciou s RCPG a v prípade potreby použiť CHCHHG alebo laparoskopickú cholecystocholangiografiu a metódy výskumu rádioizotopov;
- taktika liečby pre komplikáciu choligitídy s mechanickou žltačkou by mala byť dvojstupňová a pozostávať z: t
a) v prvom štádiu úplnej eliminácie cholestázy a cholémie endoskopickou papilosphincterotómiou a nasobiliárnou drenážou alebo vykonaním perkutánnej transhepatickej cholangiostómie av niektorých prípadoch kombináciou týchto metód;
b) druhá fáza liečby, ktorá sa začína po dekompresii žlčových ciest a eliminácii cholémie, by mala spočívať v operácii, ktorej rozsah v prípadoch účinnosti endoskopických a röntgenových endobiliárnych terapeutických metód je zvyčajne obmedzený na cholecystektómiu;
- s neúčinnosťou endoskopických a röntgenových metód endobiliárnej liečby alebo nemožnosťou ich použitia by pacienti s progresívnou obštrukčnou žltačkou mali operovať najneskôr 3-5 dní od momentu hospitalizácie;
- pri operácii v „výške“ žltačky je potrebné potvrdiť predoperačnú diagnózu s výsledkami intraoperačnej cholangiografie a snímania extrahepatálnych žlčovodov av závislosti od zistenej povahy ochorenia vykonať operáciu v množstve primeranej patológie. Táto supraduodenálna choledochotómia a transdodenálna papilospinkterotómia, ktorá by mala byť uprednostňovaná v prípade škriatkovitého kameňa a stenózy cicatricial hlavnej duodenálnej papily, by mala byť ukončená vypustením žlčových ciest cez pahýl cystického kanála (podľa Holsteda, Pikovského alebo Keru, A.V.). Supraduodenálna choledochoduodenostomia sa má použiť na viacnásobnú choledocholitiázu a rozšírenú striktúru distálneho spoločného žlčovodu;
- v prípade mechanickej žltačky, ktorá sa vyvinula na pozadí akútnej cholecystitídy, by taktika liečby mala byť určená povahou zápalu žlčníka, závažnosťou hnisavej intoxikácie a rozsahom peritonitídy. S klinickým obrazom gangrenóznej cholecystitídy a rozšírenej peritonitídy sa pacienti podrobujú urgentnému chirurgickému zákroku, počas ktorého sa podľa výsledkov intraoperačnej cholangiografie stanoví miera zásahu do žlčových ciest. U pacientov s katarálnou a flegmonóznou formou akútnej cholecystitídy, vyskytujúcou sa bez peritonitídy, je možné zmierniť zápalový proces pomocou laparoskopickej cholecystostómie a po 1-2 dňoch endoskopickej papilotomie alebo nasobiliárnej drenáže. Pri týchto formách akútnej cholecystitídy u pacientov s vysokým operačným rizikom môžu byť alternatívou chirurgického zákroku endoskopické terapeutické opatrenia;
- prítomnosť divertikuly v oblasti hlavnej papily duodena, ktorá porušuje priechodnosť distálneho spoločného žlčového kanála, určuje nevyhnutnosť ukladania supraduodenálnych choledokomplexových anastomóz;
- adenómy a polypy v oblasti hlavnej duodenálnej papily sa majú odstrániť počas papillosphincterotomie alebo papillektómiou s zošitím úst spoločného žlčového kanálika a pankreatického kanálika do črevnej steny;
- Chirurgická liečba hepatocholedochusových cyst alebo viacnásobných cystických expanzií intrahepatických žlčových ciest (Caroliho choroba) si vyžaduje individuálny prístup v každom konkrétnom prípade a mala by sa vykonávať v špecializovaných oddeleniach; choledokocystodigestívna anastomóza sa vykonáva častejšie po vyrezaní voľných miest cystovej steny v kombinácii s papillosphincterotomiou; v prípade úplnej excízie hepatochoidnej cysty je vhodnejšie ponechať časť svojej steny ústami vtokových lalokov, aby sa zabránilo následnému zjazveniu biliiodigestívnych fistúl malého priemeru;
- u pacientov so striktúrami z rany a vonkajších fistúl žlčovodov sú hlavnými typmi korekčných zákrokov rekonštrukčné-regeneračné operácie, z ktorých najlepšie výsledky sa dosahujú po aplikácii širokej biliodigestívnej anastomózy (s priemerom 2-2,5 cm) s malými zmenami stien žlčových ciest; keď nie je možné vytvoriť širokú anastomózu počas infiltračných zmien okolo proximálneho fistulous pasáže, uchýlia sa k vytvoreniu biliodigestívnej anastomózy na drenáži rámu. Najpriaznivejšie podmienky pre korekciu striktúr a fistúl žlčových ciest sú na 3. až 6. mesiac od momentu ich výskytu. Načasovanie odvodnenia rámu v oblasti vytvorenej fistuly alebo rekanalizovanej striktúry musí byť najmenej 2-2,5 roka;
- Plastická chirurgia pre striktúry hepatocholedochusu je najkomplexnejšou metódou korekcie, avšak podmienky na vykonávanie takýchto zákrokov sú zriedkavé; sú možné s nenatiahnutou striktúrou (0,5-1 cm), podľa priemerov horných a dolných žlčových ciest a neprítomnosti výrazných jazvovo špecifických a zápalových zmien v okolitých tkanivách.
Čo je mechanická žltačka a spôsoby jej riešenia
dôvody
Mnohí sa pýtali, prečo sa objavuje mechanická žltačka.
Najčastejšie príčiny tohto ochorenia u novorodencov a dospelých sú:
- Nádory rakoviny. Patogenéza žltačky sa určuje v nasledujúcich prípadoch:
- pri rakovine žlčníka, jeho kanálikoch a cestách;
- pri rakovine pečene s metastázami;
- rakovina pankreasu;
- s rakovinou žalúdka lokálnej formy.
V prípade rakoviny orgánu sa diagnostikuje obštrukčná žltačka pôvodcu nádoru.
- Tvorba kameňov v žlčníku. Sú schopné tvoriť ako v samotnom orgáne, tak v žlčovodoch. V dôsledku toho kamene predstavujú silnú prekážku pre normálny tok žlče. Poškodzujú steny vylučovacieho traktu a vytvárajú jazvy. Tento dôvod nie je typický pre novorodencov.
- Zápal slinivky brušnej. Môže byť príčinou mechanickej žltačky, ktorá sa tvorí v pseudotumore, keď patogenéza ochorenia spočíva v zápale hlavy pankreasu a jeho silnom náraste objemu. Dôsledkom toho je obštrukcia hlavy orgánu k normálnemu toku žlče.
- Degeneratívne zmeny a zápal hlavnej duodenálnej papily. Táto patológia sa vyskytuje u dospelých aj u novorodencov.
- Vrodené patologické stavy žlčových ciest. Odborníci často čelia tomuto problému u novorodencov.
- Nádor Klatskina.
- Choroby v bránach pečene.
- Mirritziho syndróm.
- Opuch pankreasu.
- Cholangitída.
- Nádory hlavy pankreasu. Môže sa vyskytnúť ako dôsledok nesprávneho fungovania tela u dospelých aj u novorodencov.
príznaky
Klinický obraz ochorenia závisí od patogenézy a príčin žltačky.
- Zafarbenie kože, skléry a slizníc v žltej farbe. Tento príznak je charakteristický pre dospelých aj novorodencov, môže sa objaviť náhle alebo postupne. Po určitom čase sa žltačka znižuje a zvyšuje a niekedy trvá dlho.
- Svrbenie kože. Jeho patogenéza je akumulácia žlčových pigmentov v koži. Často sa tento príznak zvyšuje v noci.
- Zvýšenie telesnej teploty na febrilné jednotky. Tento príznak označuje zápalový proces, ktorý je prítomný v tele. Môže to znamenať degeneratívnu zmenu v žlčníku a zväčšenú hlavu pankreasu.
- Moč je vymaľovaná vo svetlej farbe, pripomínajúcej pivo. Stolička sa stáva oveľa ľahšou a takmer bezfarebnou. Takéto znaky sú charakteristické pre novorodencov a dospelých.
- Častým sprievodným príznakom je bolesť v pravej hypochondriu. Spravidla je charakteristická pre cholelitiázu a predstavuje ju prudký záchvat kŕčov. V prípade, že je hlava pankreasu zväčšená, bolesť môže byť pásový opar.
- Dyspeptické poruchy. Môžu sprevádzať žltačku, pokiaľ ide o pankreatitídu, zväčšenú pankreatickú hlavu a zápalové ochorenia tráviaceho systému. Existujú podobné príznaky, ako je hnačka a nadúvanie, ale nie kvôli zvýšenej tvorbe plynu, ale kvôli akumulácii tekutiny.
- Emocionálne vyčerpanie, znížený výkon, únava.
- Znížená telesná hmotnosť na pozadí zníženej chuti do jedla.
- Symptom Courvoisier. To je významný nárast veľkosti žlčníka.
diagnostika
Diagnóza je zameraná na identifikáciu príčiny ochorenia a zahŕňa:
- Vizuálna prehliadka, palpácia a perkusia brušnej steny u novorodencov a dospelých. Táto metóda diagnózy sa vykonáva na stanovenie zvýšenia pečene, pankreasu a jeho hlavy, žlčníka. To je jedna z metód diferenciálnej diagnostiky. Palpácia môže byť príznakom Kurvoise. Ukazuje bolesť a zápal žlčníka. Použite metódy Ortner a Murphy, ktoré odhaľujú citlivosť pečene.
- Konzultanti špecialisti. V niektorých prípadoch na potvrdenie diferenciálnej diagnózy môže byť potrebné vyšetriť novorodencov a dospelých s nasledujúcimi špecialistami:
- chirurg;
- endokrinológ;
- urológ;
- nefrogog.
Po diferenciálnej diagnostike sa pacient posiela na hardvérové, inštrumentálne a laboratórne výskumné metódy.
- Krvné testy. Mechanická žltačka u novorodencov sa vyznačuje zvýšením bilirubínu a alkalickej fosfatázy v biochemickom krvnom teste. Rovnaké označenie je charakteristické pre všetky vekové skupiny.
Krvný test je nevyhnutnou diagnostickou metódou, pretože s ním už môžete vykonať predbežnú diagnostiku a zvoliť smer ďalšieho výskumu. Biochemická analýza krvi môže odhaliť hladinu AST a ALT. V prípade patologických zmien v pečeni sa tieto enzýmy zvýšia.
Kompletný krvný obraz odhaľuje prítomnosť patologického zápalového procesu v tele, ako aj možnú stratu krvi. To bude indikované hladinou červených krviniek a hemoglobínu.
Stanovenie glukózy v krvi môže odhaliť patologické zmeny pankreasu a rozvoj diabetu. Všetky krvné testy sú prísne na prázdny žalúdok.
liečba
Voľba liečby obštrukčnej žltačky závisí od príčiny jej vzniku, od vývoja a priebehu ochorenia. Spravidla ho vykonáva niekoľko špecialistov v nemocnici. Liečba je založená na diferenciálnej diagnostike a hardvérovom výskume tela.
Liečba liekmi
Je zameraný na odstránenie akútnych symptómov a zahŕňa:
- Protizápalové lieky. Ich použitie je vhodné, ak je žltačka spôsobená poruchami žlčníka, pankreasu, v prípade nádoru a opuchom hlavy a iných zažívacích orgánov. Lieky sa môžu predpisovať vo forme tabliet a vo forme injekcií a kvapiek.
- Antibakteriálna terapia. Používa sa, keď sa baktérie nachádzajú v tele av krvi, ktoré spôsobujú zápalové a degeneratívne zmeny.
- Antihelmintická liečba. Je vhodné, keď obštrukcia žlčových ciest v dôsledku prítomnosti parazitov v tele.
- Enzým a substitučná liečba. Vedie sa v prípade poruchy funkcie pankreasu s pankreatitídou a patológiou hlavy orgánov.
- Odstránenie intoxikácie. Je indikovaný v prípade jeho existujúcich príznakov. Na tento účel použite roztok Gemodez, po ktorom nasleduje zavedenie diuretík. Terapia sa vykonáva na očistenie krvi.
- Vitamínová terapia.
- Na obnovenie funkcie pečene sa používa Essentiale. Podáva sa intravenózne pod prísnym dohľadom zdravotníckeho personálu.
- Lieky proti bolesti a antispasmodiká. Používajú sa na zmiernenie bolesti a zmiernenie kŕčov hladkých svalov (No-spa).
- Detoxikačná terapia. Vhodné v prípadoch, keď obštrukčná žltačka je spôsobená cholangitídou. Použitý liek Vibramitsin.
- Antihistaminiká. Používa sa s ťažkým svrbením.
Operatívny zásah
Vo väčšine prípadov je indikovaná chirurgická liečba. Jeho cieľom je odstrániť príčiny žltačky a zahŕňa:
- Obnovenie priechodnosti žlčových ciest. Hovoríme tu o odstraňovaní kameňov, polypov, cyst, pankreatickej hlavy a rôznych nádorov. Pri patológiách žlčových ciest u novorodencov je indikovaná núdzová operácia.
- Zníženie zaťaženia stien žlčníka a jeho kanálov. Vykonáva sa nasledujúcimi spôsobmi:
- odtok žlčníka pre sekréciu;
- drenáž kanála žlčníka;
- zväzu žlčovodu.
- Obnovenie normálneho fungovania žlčníka a jeho kanálov. Môže sa uskutočniť nastavením sondy v oblasti žlčových ciest.
- Keď sa odhalia patologické stavy dvanástnikovej papily, uskutoční sa papillosphincterotomia. Ide o endoskopický chirurgický zákrok, počas ktorého je jeho zúžená časť narezaná.
- Lithotripsia s endoskopom. Vykonané s cieľom mletia alebo úplného odstránenia existujúcich kameňov.
- Protetika odtoku žlče. Táto liečba je indikovaná na tvorbu nádoru alebo na cicatricial deformity žlčových ciest.
- Cholecystektómii. Táto excízia celého žlčníka s kameňmi.
- Keď je obštrukčná žltačka spôsobená malígnymi neoplazmami, vykoná sa celková resekcia postihnutého orgánu spolu s blízkymi lymfatickými uzlinami. Pri rakovine hlavy pankreasu produkujú jeho excíziu.
- Podporná terapia Použiteľné v extrémne závažných prípadoch bez operatívnosti pacienta. Jej podstatou je vytvoriť umelé cesty pre tok žlče.
- Správna výživa. Je potrebné, aby sa nadbytočná záťaž z pečene odstránila. Jedlá zahŕňajú spotrebu sacharidov vo forme sladkého kompótu alebo čaju, veľké množstvo tekutiny a potravín bohatých na rastlinné vlákniny. Mastné, vyprážané a údené jedlá sú vylúčené. Čerstvá zelenina a ovocie môžu byť konzumované všetko, čo chcete. Potraviny sú zamerané na chemické a mechanické schazhenie tráviace orgány.
Obštrukčná žltačka je mimoriadne nebezpečná choroba a často poukazuje na závažnú poruchu fungovania orgánu alebo celého organizmu. Ak sa vyskytne choroba, je potrebná neodkladná konzultácia so špecialistom. Prognóza a výsledok ochorenia často závisí od včasnosti poskytnutej pomoci.
Mechanická žltačka genézy nádoru
Dôležitou zložkou liečby pacientov s obštrukčnou žltačkou genézy nádoru je výkon odvodňovania perkutánnych transhepatických endobiliárnych intervencií (CERV) pod ultrazvukom a fluoroskopickou kontrolou. Komplex použitých minimálne invazívnych techník v porovnaní s tradičnými chirurgickými metódami umožňuje riešiť široké spektrum terapeutických a diagnostických problémov s relatívne malou traumou a malým počtom komplikácií. Prirodzená rozmanitosť klinických situácií vedúcich k nástupu a rozvoju obštrukčného syndrómu žltačky v onkologickej praxi určuje indikácie na vykonanie CERV v rôznych variantoch as rôznymi cieľmi. Vedúce klinické inštitúcie získali rozsiahle skúsenosti s transdermálnymi transhepatickými endobiliárnymi intervenciami v rámci ultrazvukovej a fluoroskopickej kontroly, ich použitie v klinickej praxi bolo vypracované a do istej miery sa stali rutinnými [2].
Komplikácie po perkutánnej endobiliárnej drenáži s obštrukčnou žltačkou sa podľa rôznych autorov uvádzajú u 2,4–32,7% pacientov a od 0,4 do 13,8% zomrieť [4, 6, 9]. Takéto veľké rozdiely v indexoch priamych výsledkov CHEVEV pri ultrazvukovej a fluoroskopickej kontrole naznačujú absenciu jednotného prístupu k taktickým a technickým aspektom týchto zásahov a potrebu vyvinúť štandardizované indikácie na použitie špecifických minimálne invazívnych techník. Za vhodné sa považuje stanovenie ich výhod a nevýhod v rôznych typoch cholestázy a lokalizácii obštrukcie v žlčových cestách [3].
Materiál a metódy
Operácie antegrádnej perkutánnej transhepatickej žlče v onkologickom výskumnom ústave v Rostove sa vykonávajú od roku 2004. Prakticky od začiatku používania CERE pod ultrazvukom a fluoroskopickou kontrolou počas obštrukčnej žltačky genézy nádorov sa uskutočnili štúdie na optimalizáciu techniky CER a na stanovenie racionálnych schém pre predoperačnú prípravu a pooperačný manažment pacientov [7]. V období od roku 2008 do roku 2016 sa na oddelení abdominálnej onkológie č. 1 Výskumného onkologického ústavu v Rostove uskutočnilo 1477 operácií abstinenčnej žlčovej abstinencie, z ktorých sa vykonala externá perkutánna perhepatická cholangiostómia (CCPD) v 1094 a stentovanie žlčových ciest sa uskutočnilo u 383 pacientov. U 369 pacientov sa SCF uskutočňovalo ako druhé štádium liečby obštrukčného syndrómu žltačky, u 14 pacientov sa súčasne uskutočňoval stenting žlčových ciest.
V 95,2% prípadov (u 1041 pacientov) bola vykonaná externá perkutánna perhepatická cholangiostómia pre zhubné nádory komplikované mechanickou žltačkou. V tejto skupine pacientov malo 742 (71,3%) nádor periampulárnej zóny (hlava pankreasu, hlavná duodenálna papila, distálny spoločný žlčovod, dvanástnik), 134 (12,9%) rakovina pečene a proximálne žlčové kanály 165 (15,9%) - progresia malígnych novotvarov iných miest, hlavne rakoviny žalúdka, hrubého čreva a konečníka, prejavujúca sa alebo nádorová infiltrácia elementov hepatoduodenálneho väziva, alebo metastatického poškodenia lymfatických uzlín "brány" pečene. Perkutánna transhepatická cholangiostómia pre malígne nádory bola prvým stupňom chirurgickej liečby v 819 (78,7%) prípadoch všetkých pozorovaní.
Následne v druhom štádiu liečby 369 pacientov podstúpilo stentovanie žlčových ciest, 242 pacientov podstúpilo gastropanreatododenózne resekcie a v 208 biliodigestívnych a (alebo) gastroenteroanastomózach sa vytvorili. V sérii pozorovaní, súčasne s tvorbou bypass gastroenteroanastomózy, namiesto vytvárania biliodigestívnej anastomózy, stentovanie žlčových ciest sa uskutočňovalo intraoperatívne, alebo po 7-10 dňoch. po "otvorenej" operácii. U pacientov s pokročilými a metastatickými malígnymi nádormi bola jediná chirurgická intervencia u 238 (22,9%) pacientov s CCA.
U všetkých pacientov, ktorí podstúpili stentovanie žlčových ciest, bol malígny nádor morfologicky potvrdený v 100% prípadov. Najčastejšie sa v 307 prípadoch, ktoré predstavovali 80,6% všetkých vykonaných FGM, zistili malígne nádory pankreasu a iné anatomické útvary periampulárnej zóny, v 25 (6,6%) prípadoch rakoviny pečene a proximálnych žlčovodov. Progresia iných karcinómov lokalizácie bola indikáciou nástupu FGM u 51 (13,4%) pacientov (tabuľka 1).
Typy aplikovaných perkutánnych transhepatických endobiliárnych intervencií pri malígnych nádoroch
Patologický proces vedúci k rozvoju obštrukčného syndrómu žltačky
Perkutánna transhepatická cholangiostómia
Biliárny stenting
ChCHS bola prvá fáza liečby
Jediná liečba bola ChCHS
Bola druhá fáza liečby
Periampulárny nádor (hlava pankreasu, veľká dvanástniková papila, distálny spoločný žlčovod, dvanástnik)
Rakovina pečene a proximálna žlčová trubica
Progresia zhubných nádorov iných miest (žalúdka, hrubého čreva a konečníka, mliečnej žľazy, pľúc)
výsledok
Bolo technicky úspešné vykonať externú perkutánnu transhepatickú cholangiostómiu pod ultrazvukom a fluoroskopickú kontrolu u všetkých pacientov. Komplikácie CHCh sa vyvinuli u 7 (0,6%) pacientov, 4 z nich boli priamo asociovaní s manipuláciou, v 3 prípadoch bol diagnostikovaný biliárny "únik", v jednom prípade došlo k traumatickému poškodeniu okrúhleho väziva pečene s intraabdominálnym krvácaním. U 2 pacientov bola potrebná laparotómia; v jednom prípade sa krvácanie zastavilo blikaním väziva pečene, v druhej sa uskutočnila rehabilitácia a drenáž brušnej dutiny. U 3 pacientov s erozívnymi léziami žalúdočnej sliznice, dvanástnikového vredu a proximálneho jejunu na pozadí výrazného porušovania systému zrážania krvi bol zaznamenaný vývoj intenzívneho gastrointestinálneho krvácania. U 2 z nich sa krvácanie zastavilo konzervatívne. U 1 pacienta, po vykonaní CCPD, viedlo silné krvácanie do lúmenu gastrointestinálneho traktu k smrti na pozadí vrodenej vaskulárnej angiodysplázie tenkého čreva.
Komplikácie pri stentovaní žlčových ciest sa pozorovali u 26 pacientov, čo predstavovalo 6,8%. Najčastejšou z nich bola akútna pooperačná pankreatitída, ktorá sa vyvinula u 15 pacientov. U 10 pacientov s vysokým výskytom hyperbilirubinémie sa pozorovali príznaky zlyhania pečene na úrovni hepatálnej kómy stupňa II. Po stentovaní žlčového kanála zomrel 1 pacient, ktorý mal rakovinu pankreatickej hlavy IV a mnohopočetné kostné metastázy. Smrť prišla z masívneho gastrointestinálneho krvácania na pozadí akútnych eróznych a ulceróznych lézií žalúdka a extrémne výraznej konzumnej koagulopatie, hypokoagulácie. Celkovo, po vykonaní transdermálnych transhepatických endobiliárnych intervencií pri ultrazvukovej a fluoroskopickej kontrole, zomreli dvaja pacienti (tabuľka 2). Celková pooperačná mortalita po CHEV bola 0,14%.
Komplikácie po minimálne invazívnych perkutánnych transhepatických endobiliárnych intervenciách
Perkutánna transhepatická cholangiostómia (n = 1094)
Stentovanie žlčových ciest (n = 381)
Akútne gastrointestinálne krvácanie
diskusia
V súčasnosti sa perkutánne transhepatické endobiliárne intervencie pod ultrazvukom a fluoroskopickou kontrolou stali jedným z najrozšírenejších minimálne invazívnych chirurgických zákrokov pri liečbe pacientov s obštrukčnou žltačkou nádorového pôvodu. Uľahčuje to neustály rozvoj všetkých zložiek, ktoré zabezpečujú schopnosť, primeranosť a úspešnosť poskytovania diagnostickej a terapeutickej pomoci pacientom v tejto kategórii.
Najdôležitejším faktorom pri znižovaní počtu komplikácií v CHEVA sú technické aspekty ich implementácie [1, 3, 4]. Spájame 100% úspešnosť ChChS v našom materiáli s použitím prístupu vpravo pozdĺž stredovej axilárnej línie v medzikrstnom priestore VI, VII alebo VIII na Seldinger. S týmto prístupom je vektor „uhla útoku“ pri prepichovaní nasmerovaný rovnobežne („pozdĺž cesty“) na pravý stĺpik žlčového žľabu. Jednou z možných komplikácií použitia takejto techniky na perkutánnu punkciu žlčových ciest je niekedy prechod ihly vpichu cez spodný okraj pravej pleurálnej dutiny, ktorý je plný vývoja špecifických komplikácií. V našom materiáli sme nepozorovali poranenie pľúc, hemo-alebo biliothorax, a zriedkavo menší pneumotorax vznikajúci v dôsledku manipulácií nevyžadoval žiadnu korekciu a my sme to nepovažovali za komplikáciu.
Rozšírenie arzenálu techník CHEVV je neoddeliteľne spojené s tvorbou špeciálnych nástrojov v kombinácii s použitím nových materiálov na jeho výrobu. Preto uvažujeme použitie katétra 9 Fr a 12 Fr LLC MIT namiesto plastového alebo polyuretánového katétra v perkutánnom drenážnom systéme katétra CPD 8.5 Fr a 10.2 Fr Dawson-Mueller drenážneho katétra namiesto plastového alebo polyuretánového katétra. Tento drenážny systém má hladký hydrofilný povlak a je vedený do spoločného žlčového kanála s minimálnym poškodením kapsuly a parenchýmu pečene, ako aj stien žlčových ciest. Drenážna trubica má dobrý vnútorný lúmen a dobre podporuje prúd žlče. Odolnosť proti zlomu a robustné uzamykacie zariadenie na upevnenie drenáže v žlčovom kanáli zvyšujú pohodlie pacienta.
Použitie nových materiálov viedlo k korekcii názorov na taktiku riadenia pacientov s obštrukciou nádorov žlčovodov. Predpokladá sa, že ak nie je možné vykonať radikálnu operáciu a očakávaná životnosť je kratšia ako 3 - 4 mesiace, odporúča sa vykonať stentovanie žlčových ciest po CCAF pomocou vytvoreného drenážneho kanála. Pre dlhšie obdobia očakávanej dĺžky života sa otvorený chirurgický zákrok prejavuje tvorbou biliodigestívnej anastomózy, najčastejšie hepaticoenteroanastomózy na slučke čreva, izolovanej podľa Ru [10]. Takýto prístup je podľa nášho názoru plne opodstatnený v prípade použitia plastových stentov (používali sme „Plastové 12 Fr stenty s bočnými otvormi“ MIT LLC). Počas obdobia používania takýchto stentov bol pomer počtu pacientov vystavených stentovaniu a tvorbe bypassových anastomóz 1,0: 1,6 (130 stentov, 204 bypassových anastomóz). Pri použití v následných samo-rozbaľovacích niklových a titánových stentoch s tepelnou pamäťou „Hanarosten“ sme zaznamenali zlepšenie kvality života pacientov po endoprotetike znížením počtu komplikácií, predovšetkým cholangitídy, ako aj redukciou syndrómu bolesti v dôsledku absencie extrahepatických štruktúr na koži av subdiafragmatickom priestore. Vnútorný priemer drenážneho potrubia je 8 mm, čo umožňuje spoľahlivo odlupovanie počas celého času, kedy je takýto stent v žlčovom kanáli. V prípade hustých a rozsiahlych nádorov (najmä často v hlave pankreasu) a nedostatočnej expanzie endoprotézy (menej ako 50% priemeru) sa podľa kontrolnej cholangiografie použil balónový choledoch. Pozorovali sme množstvo pacientov so zavedenými stentmi nikel-titán 14-18 mesiacov. bez komplikácií z endoprotézy. V tomto ohľade je v súčasnosti jediná indikácia prítomnosti dvanástnikovej stenózy alebo vysoké riziko jej výskytu ako absolútnej indikácie na vytvorenie rôznych bypassových anastomóz. Po začiatku používania drenáže s tvarovou pamäťou bol pomer počtu pacientov, ktorí boli vystavení vzniku bypassových biliodigestívnych anastomóz a stentingu, 1: 4,9 (52 prípadov bypassových anastomóz a 253 prípadov obštrukčnej vredovej choroby).
Niet pochýb o tom, že taktické prístupy k použitiu perkutánnych transhepatických endobiliárnych intervencií pod ultrazvukom a fluoroskopickou kontrolou pri liečbe obštrukčnej žltačky nádoru a non-tumorovej genézy sú odlišné [8]. Podľa nášho názoru je však potrebné rozlišovať okrem iného algoritmy pre manažment pacientov, ktorí môžu neskôr vykonávať radikálny chirurgický zákrok a pacientov s neoperovateľnými formami nádoru. V našej praxi ChChS sme teda zriedkavo používali oddelenú drenáž lobarových žlčových ciest (nie viac ako 12 prípadov s Klatskinovým nádorom). V týchto prípadoch sa postup vykonával buď súčasne alebo s intervalom 4-7 dní. počas jednej hospitalizácie. Samostatné odvodnenie menších (segmentových a subsegmentálnych) žlčových ciest niekoľkými katétrami (viac ako 2) s rozšíreným blokom nádoru v "bráne" pečene alebo viacnásobných lézií sa považuje za nevhodné. Podľa nášho názoru sa v týchto prípadoch riziko komplikácií manipulácie dramaticky zvyšuje, pričom účinok drenáže kanálov v dôsledku rýchlej progresie nádoru je veľmi krátkodobý a neovplyvňuje trvanie a kvalitu života.
V analyzovanom období sme v našej praxi používali perkutánnu punkciu žlčníka iba raz. To je spôsobené tým, že takéto manipulácie, ktoré sú jednoduchšie v spôsobe uskutočnenia, majú niekoľko nevýhod. Hlavnými z nich sú časté edémy žlčových ciest po manipulácii, vysoká pravdepodobnosť odstavenia žlčníka, keď sa nádor šíri do hepatoduodenálneho väziva a neschopnosť stentu žlčových ciest používať predtým zavedenú drenáž. Je tiež dôležité, že podľa našich skorších pozorovaní, pri vykonávaní perkutánnej punkcie žlčníka, sa často vyskytol výrazný syndróm bolesti.
Prevencia komplikácií pri vykonávaní CHEVA u pacientov s obštrukčnou žltačkou, najmä nádorového pôvodu, je neoddeliteľne spojená s potrebou korigovať endogénnu toxikózu, hepatálnu insuficienciu a poruchy systému zrážania krvi [3, 5, 6]. Podľa nášho názoru potrebujú pacienti s indikátormi medzinárodného normalizovaného pomeru vyššími ako 2 a protrombínovým indexom nižším ako 40% intenzívnu predoperačnú prípravu po dobu 5-7 dní. na korekciu hypokoagulácie.
Všetci pacienti s počiatočnou hyperbilirubinémiou vyššou ako 300 µmol / l na prvý deň po vykonaní externej perkutánnej transhepatickej cholangiostómie boli podrobení gravitačnej terapeutickej plazmatickej výmene. Niektoré z nich vyžadovali vykonanie 2 a 3 plazmaferéznych postupov na korekciu zlyhania pečene s intervalom 3-4 dni. Plánovaná plazmaferéza bola tiež vykonaná na všetkých pacientoch, ktorí mali v budúcnosti vykonať radikálnu operáciu. Podľa našich údajov to umožnilo normalizovať indexy homeostázy na 2-3 týždne. rýchlejšie ako pri tradičnej infúznej terapii, čím sa znižuje pravdepodobnosť progresie nádoru.
Prakticky všetci pacienti, ktorí podstúpili stenting žlčových ciest, mali hyperamylasémiu. Zvýšené hladiny a-amylázy v krvi boli výraznejšie a boli pozorované dlhšie s použitím samo-rozbaľovacích stentov niklu a titánu. Takmer všetky prípady akútnej pooperačnej pankreatitídy, zaznamenané v pooperačnom období, patrili do počiatočného štádia použitia takýchto endoprotéz pre FSC. Následne sa u všetkých pacientov, ktorí podstúpili stentovanie žlčových ciest, Sandostatin alebo jeho analógy, ako aj inhibítory proteinázy, nevyhnutne zahrnuli do pooperačného režimu liečby. Sandostatin sa používal 0,1 mg subkutánne 3-krát denne, so zvýšením hladiny α-amylázy v krvi nad 300 U / l, ako aj v prípade plastov z balónikového choledochu sa jedna dávka sandostatínu zvýšila na 0,3 mg. Táto terapia sa uskutočnila 3 až 4 dni, počas ktorých došlo k úplnému rozvinutiu stentu.
Aby sa zabránilo obštrukcii lúmenu stentu pomocou zrazenín kryštálov žlče a žlčových kyselín v dôsledku kalu žlče, všetkým pacientom so zavedenými endoprotézami bola predpísaná kyselina ursodeoxycholová 250 mg raz denne počas života.
záver
V súčasnosti je realizácia perkutánnych transhepatických endobiliárnych intervencií pri ultrazvuku a fluoroskopickej kontrole účinnou a najbežnejšou metódou liečby pacientov s obštrukčnou žltačkou.
Nepretržité zlepšovanie špeciálnych nástrojov a použitie nových materiálov pre endobiliárne katétre a stenty viedlo k použitiu perkutánnych transhepatických metód biliárnej dekompresie, najmä u malígnych nádorov, s relatívne nízkou úrovňou komplikácií a mortality.
Najúčinnejšie je použitie moderných high-tech materiálov a nástrojov pre CSE na veľkých špecializovaných klinikách.
Analýza nahromadených klinických skúseností pri liečbe pacientov s obštrukčnou žltačkou genézy nádoru pomocou metód CCEP umožňuje včasné vykonanie nevyhnutnej korekcie taktických prístupov a postoperačných schém manažmentu pacientov s cieľom zlepšiť okamžité výsledky ich liečby.
Mechanická žltačka
Mechanická žltačka je klinický syndróm, ktorý sa vyvíja v dôsledku porušenia odtoku žlčových ciest pozdĺž žlčových ciest do dvanástnika a prejavuje sa žltačkou, ktorá spôsobuje sfarbenie kože a slizníc, bolesti v pravej hypochondriu, tmavý moč, acholochické výkaly a zvýšenie koncentrácie bilirubínu v krvnom sére.
Najčastejšie sa obštrukčná žltačka vyvíja ako komplikácia ochorenia žlčových kameňov, ale môže byť spôsobená inými patológiami orgánov tráviaceho traktu. Ak sa poskytuje predčasná lekárska starostlivosť, tento stav môže vyvolať rozvoj zlyhania pečene a viesť k fatálnemu výsledku.
Príčiny obštrukčnej žltačky
Priama príčina obštrukčnej žltačky je obštrukcia (blokovanie) žlčových ciest. Môže byť čiastočná alebo úplná, čo určuje závažnosť klinických prejavov syndrómu.
Obštrukčná žltačka môže byť dôsledkom nasledujúcich ochorení:
- cholecystitída;
- cholangitída;
- cysty žlčových ciest;
- ochorenie žlčových kameňov;
- striktúry alebo jazvy žlčových ciest;
- hepatitída, cirhóza pečene;
- zápal pankreasu;
- nádory pečene, dvanástnika, žalúdka alebo pankreasu;
- parazitické invázie;
- mirizzi syndróm;
- zväčšené lymfatické uzliny nachádzajúce sa v portálnej trhline;
- operáciu žlčových ciest.
Patologický mechanizmus rozvoja obštrukčnej žltačky je komplikovaný. Vo väčšine prípadov je založený na zápalovom procese, ktorý ovplyvňuje žlčové cesty. Na pozadí zápalu dochádza k edému a zahusťovaniu sliznice kanálikov, čo vedie k zníženiu ich lúmenu. Tento proces sám osebe porušuje prechod žlče. Ak sa v tomto okamihu do potrubia dostane aj malý kameň, odtok žlče môže byť dokonca úplne zastavený. Zhromažďovaním a stagnáciou žlčových ciest žlč prispieva k ich expanzii, deštrukcii hepatocytov, vstupu bilirubínu a žlčových kyselín do systémového obehu. Bilirubín zo žlčových ciest, ktorý preniká do krvi, nie je spojený s proteínmi - to vysvetľuje jeho vysokú toxicitu pre bunky a tkanivá tela.
Zastavenie žlčových kyselín v čreve porušuje absorpciu tukov a vitamínov rozpustných v tukoch (K, D, A, E). V dôsledku toho je narušený proces zrážania krvi, vyvíja sa hypoprotrombinémia.
Dlhodobá stagnácia žlče v intrahepatických kanálikoch prispieva k výraznej deštrukcii hepatocytov, čo postupne vedie k vzniku zlyhania pečene.
Faktory, ktoré zvyšujú riziko obštrukčnej žltačky, sú:
- prudký úbytok hmotnosti alebo naopak obezita;
- infekcie pečene a pankreasu;
- operácia pečene a žlčových ciest;
- poranenia pravého horného kvadrantu brucha.
Príznaky obštrukčnej žltačky
Akútny nástup je vzácny, najčastejšie sa klinický obraz vyvíja postupne. Symptómom obštrukčnej žltačky zvyčajne predchádza zápal žlčových ciest, ktorého príznaky sú:
Neskôr sa objaví ikterické farbenie kože a slizníc, ktoré s časom narastá. Výsledkom je, že koža pacienta získava žltozelenú farbu. Ďalšími príznakmi obštrukčnej žltačky sú tmavé sfarbenie moču, zmena sfarbenia stolice, svrbenie kože.
Ak sa pacientovi neposkytne lekárska pomoc, potom sa na pozadí masívnej smrti hepatocytov narušia funkcie pečene a vyvinie sa zlyhanie pečene. Klinicky sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:
- zvýšená únava;
- ospalosť;
- koagulopatické krvácanie.
S postupujúcim zlyhaním pečene dochádza k poškodeniu mozgu pacienta, obličiek, srdca a pľúc, to znamená, že sa vyvíja viacnásobné zlyhanie orgánov, čo je nepriaznivý prognostický znak.
Najčastejšie sa obštrukčná žltačka vyvíja ako komplikácia ochorenia žlčových kameňov, ale môže byť spôsobená inými patológiami orgánov tráviaceho traktu. Pozri tiež:
diagnostika
Pacient s mechanickou žltačkou je hospitalizovaný na oddelení gastroenterológie alebo chirurgie. Ultrasonografia žlčových ciest a pankreasu sa vykonáva ako súčasť počiatočnej diagnózy. Ak sa zistí predĺženie intrahepatických žlčových ciest a choledochusu (žlčovod), prítomnosť prídavkov môže byť navyše priradená počítačová tomografia žlčových ciest a magnetická rezonančná pankreatolangiografia.
Dynamická scintigrafia hepatobiliárneho systému a perkutánna transhepatická cholangiografia sa uskutočňujú na zistenie stupňa obštrukcie žlčových ciest, charakteristík umiestnenia zubného kameňa a odtoku žlče.
Najviac informatívna diagnostická metóda obštrukčnej žltačky je retrográdna cholangiopancreatografia. Metóda kombinuje röntgenové a endoskopické štúdie žlčových ciest. Ak sa v priebehu štúdie zistia koncentrácie nachádzajúce sa v lumene choledoch, odstránia sa (extrahujú), to znamená, že sa postup prenesie z diagnostického na lekársky. Keď sa zistí nádor, ktorý spôsobuje obštrukčnú žltačku, vykoná sa biopsia, po ktorej nasleduje histologická analýza biopsie.
Laboratórne štúdie obštrukčnej žltačky zahŕňajú nasledujúce štúdie: t
- koagulogram (detekuje sa protrombínové predĺženie času);
- biochemické krvné testy (zvýšená transamináza, lipáza, amyláza, alkalická fosfatáza, priame hladiny bilirubínu);
- úplný krvný obraz (zvýšenie počtu leukocytov, posun vzorca leukocytov doľava, zvýšenie ESR, je možné znížiť počet krvných doštičiek a červených krviniek);
- koprogram (vo výkaloch nie sú žiadne žlčové kyseliny, je prítomné značné množstvo tuku).
Liečba obštrukčnej žltačky
Hlavnou metódou liečby obštrukčnej žltačky je operácia, ktorej účelom je obnoviť tok žlče do dvanástnika. Na stabilizáciu stavu pacienta sa vykonáva detoxikácia, infúzia a antibakteriálna liečba. Na dočasné zlepšenie toku žlče sa používajú nasledujúce metódy:
- choledochostómia - vytvorenie drenáže uložením vonkajšej fistuly do žlčovodu;
- cholecystostómia - tvorba vonkajšej fistuly žlčníka;
- perkutánna punkcia žlčníka;
- nasobiliárna drenáž (inštalácia katétra do žlčových ciest počas retrográdnej cholangiopancreatografie).
Ak sa napriek pokusu o liečbu obštrukčnej žltačky stav pacienta nezlepší, je indikovaná perkutánna transhepatická drenáž žlčových ciest.
Po stabilizácii pacientovho stavu sa vyrieši ďalšia fáza liečby obštrukčnej žltačky. Endoskopia je výhodná, pretože je menej traumatická. V prípade nádorových striktúr a stenóz cikarktídy sa vykonáva biliácia žlčových ciest, po ktorej nasleduje inštalácia stentov do ich lúmenu, to znamená, že sa vykonáva endoskopické stentovanie choledochusu. Pri blokovaní Oddiho zvierača kameňom sa uchýli k endoskopickej balónikovej dilatácii.
V prípadoch, keď endoskopické metódy nedokážu odstrániť prekážku odtoku žlče, uchýliť sa k tradičnej otvorenej operácii brucha. V pooperačnom období, aby sa zabránilo žlčovodu do brušnej dutiny cez stehy, sa vykonáva externá drenáž žlčovodov pozdĺž Halsteadu (inštalácia polyvinylchloridového katétra do pažeráka cystického kanála) alebo vonkajšia drenáž žlčových ciest pozdĺž Keru (inštalácia špeciálnej trubice tvaru T v nich).
Diéta pre obštrukčnú žltačku
Pri komplexnej liečbe obštrukčnej žltačky je dôležitá klinická výživa. V predoperačnom období by mala diéta poskytovať zníženie zaťaženia pečeňových buniek a po operácii - na podporu rýchlej obnovy tela.
Pacientovi sa odporúča piť najmenej dva litre tekutiny denne, čo prispieva k rýchlemu odstráneniu bilirubínu, čím sa znižuje jeho negatívny vplyv na centrálny nervový systém, obličky a pľúca.
Predoperačné menu pre pacienta by malo zahŕňať nápoje bohaté na sacharidy (glukózový roztok, kompót, sladký, slabý čaj). To vám umožní uspokojiť energetické potreby tela a zároveň nespôsobuje preťaženie pečene, pomáha zlepšovať metabolické procesy.
Po vykonaní operácie a zlepšení stavu pacienta sa diéta pomaly rozširuje, postupne sa do diéty zavádzajú ovocné šťavy, mliečne cereálie, zeleninové polievky. Potraviny by sa mali užívať v ošumelej forme a mali by mať izbovú teplotu. V normálnej potravinovej tolerancii sú do stravy zahrnuté ryby alebo mäsové jedlá (para alebo varené).
Tuky v potrave sú výrazne obmedzené. S dobrou toleranciou môže byť pacient podaný vo veľmi malom množstve masla a rastlinného oleja. Živočíšne tuky sú kontraindikované.
Po stabilnom stabilizovaní stavu pacienta je možné zahrnúť do diéty včera alebo sušený biely chlieb, nízkotučné mliečne výrobky.
prevencia
Prevencia obštrukčnej žltačky zahŕňa tieto oblasti: t
- včasná detekcia a aktívna liečba cholelitiázy, chronických infekcií hepatobiliárneho systému;
- správna výživa (obmedzenie vyprážaných, mastných a bohatých na extraktívne látky potraviny, dodržiavanie stravy);
- odmietnutie zneužívania alkoholu;
- vedenie aktívneho životného štýlu;
- normalizácia telesnej hmotnosti.
Možné komplikácie
S včasným začiatkom liečby je prognóza priaznivá. Zhoršuje sa v prípade kompresie žlčových ciest malígnym nádorom. Ak pacient nie je okamžite liečený chirurgickou liečbou, vyvinú sa závažné komplikácie:
- cirhóza pečene;
- bilirubinová encefalopatia;
- sepsa;
- akútne (s úplnou obštrukciou žlčovodu) alebo chronické (s čiastočnou obštrukciou) zlyhanie pečene.