Mechanická žltačka

Mechanická žltačka - syndróm žltačky spojený so zhoršeným vylučovaním konjugovaného bilirubínu do črevného lúmenu. Prejavujú sa ikterickou kožou, sliznicami, sklérou, bolesťou v pravej podkožnej oblasti a bolesťou epigastria, dyspeptickými príznakmi, acholickými výkalmi a hnedým močom, cholemickým svrbením. Diagnostikované pomocou biochemickej analýzy krvi, ultrazvuku hepatobiliárneho systému, abdominálnej MSCT, rhPG. Na liečenie sa používa komplexná terapia liečivom, používajú sa chirurgické metódy dočasného a trvalého obnovenia toku žlče (litotripsia, stenting, drenáž, ostómia atď.).

Mechanická žltačka

Mechanický (subhepatický, obštrukčný, kompresný, kongestívny) syndróm žltačky je sekundárny patologický stav, ktorý komplikuje priebeh iných ochorení brušnej dutiny. U 20% pacientov je porucha spojená s prítomnosťou cholelitiázy, u 67% s rakovinou, v 3% s inými príčinami. Syndróm žltačky až do 30 rokov je zvyčajne spôsobený cholecystolitiázou, od 30 do 40 rokov, pomer prípadov neoplastickej a nádorovej mechanickej žltačky je 1: 1, po 40 rokoch veku prevažujú onkologické etiologické faktory. Až 82% tvoria ženy, u ktorých sa cholestáza vyskytuje prevažne na pozadí JCB. U mužov je častejšie detekovaná oklúzia nádoru (až 54% prípadov).

Príčiny obštrukčnej žltačky

Subhepatická cholestáza je polyetiologický syndróm spôsobený zhoršeným odtokom žlče z pečene. U väčšiny pacientov je stáza žlče spôsobená mechanickou obštrukciou, menej často, obštrukcia žlčových ciest má dynamický (funkčný pôvod). Odborníci v oblasti gastroenterológie, hepatológie, chirurgie identifikujú nasledujúce skupiny príčin subhepatickej žltačky:

• Anomálie vývoja. Normálne vylučovanie žlče je nemožné s vrodenou atréziou žlčových ciest. Prekážkami vylučovania žlčou môžu byť cysty spoločného žlčovodu, duodenálneho divertikulu, ktorý sa nachádza v blízkosti bradavky Vater. Odtok žlče je významne spomalený hypoplaziou žlčových ciest.
• Neinflamačná patológia žlčových ciest. Subhepatická cholestáza sa vyskytuje, keď cholangiolitiáza komplikuje žlčové kamene. Porušenie priechodnosti žlčových ciest sa pozoruje pri obštrukcii hlavnej dvanástnikovej papily s nárazovými kameňmi, jej stenóze, striktúre žlčových ciest a stláčaní choledochusu cystou hlavy pankreasu.
• Zápalové procesy. Cholangitída, akútna cholecystitída, komplikovaná adhezívnou periprocesiou, pankreatitídou, akútnou papilitídou vedú k výraznému zúženiu alebo prekrývaniu odtokových ciest žlče. Vo všetkých týchto prípadoch sa fyziologický odtok žlče spomaľuje v dôsledku edému stien kanálikov, parenchýmu orgánov, mechanického tlaku adhéziami.
• Volumetrické vzdelávanie. V prípadoch rakoviny pankreatickej hlavy, papriky Vater, pečeňových kanálikov a choledochusu, papilomavózy žlčových ciest, sú vytvorené podmienky pre stabilnú mechanickú obštrukciu žlčových ciest. Podobná situácia nastáva, keď sa lymfatické uzliny, metastatické lymfatické uzliny nachádzajú v pečeňových bránach.

U niektorých pacientov sa parazitické ochorenia stávajú príčinou subhepatickej žltačky - žlčovody môžu byť stlačené zvonku echinokokovými a alvekokovými cystami a vstup hlístov do lúmenu kanálov vedie k mechanickej obštrukcii. Je mimoriadne zriedkavé, že sa cholestáza vyvíja v dôsledku kompresie veľkej dvanástnikovej bradavky s opuchom pankreasu alebo blokádou sliznicou, žlčovým "tmelom".

patogenézy

Východiskovým bodom pre rozvoj obštrukčnej žltačky je stagnácia žlče spojená s absenciou, nedostatočným rozvojom žlčových ciest, ich zužovaním, obturáciou zvnútra alebo stláčaním zvonku. V cholestáze je reverzná absorpcia viazaného bilirubínu do lymfatického systému a potom do krvného obehu cez steny žlčových ciest, komunikácia medzi žlčovými kapilárami a perisinusoidálnymi priestormi. Výsledkom je, že krv zvyšuje obsah priameho bilirubínu, cholesterolu, cholémie, kože a slizníc žltej farby, farbené žlčovými pigmentmi.

Vzhľadom na vylučovanie vodou rozpustného konjugovaného bilirubínu obličkami získava moč charakteristickú tmavú farbu („farba piva“), v ktorej sa objavujú žlčové kyseliny. Preťaženie sa zhoršuje intrahepatickou biliárnou hypertenziou. Po dosiahnutí hladiny 270 mm vody. Art. žlčové kapiláry sa rozširujú, ich steny sú poškodené, čo prispieva k prenikaniu žlčových zložiek priamo do krvného obehu. Sekundárna lézia hepatocytov je sprevádzaná porušením zachytávania a konjugácie nepriameho bilirubínu, čo vedie k zvýšeniu jeho hladiny v plazme. Pretože žlč nevstupuje do čreva počas úplnej mechanickej obštrukcie a nepodlieha ďalšej transformácii, urobilín sa v stolici a v moči nezistil. Vzhľadom k nedostatku sterkobilina, stoličky sa zafarbia.

Príznaky obštrukčnej žltačky

Hlavnými príznakmi ochorenia sú intenzívne žlté sfarbenie kože, slizníc a skléry, matné, postupne sa zvyšujúce bolesti v pravej hypochondriu a epigastrickej oblasti, dyspepsia (nauzea, vracanie, strata chuti do jedla). Patognomonický príznak mechanickej obštrukcie žlčových ciest - zmena farby stolice v kombinácii s tmavým močom. U väčšiny pacientov sa vyvinie závažné pruritus, ktoré nie je možné liečiť liekmi. Pri žltačke spojenej so zápalovými procesmi v žlčovodoch sa môže zistiť hypertermia. Keď je charakter nádoru u pacientov, dochádza k prudkej strate telesnej hmotnosti až do kachektického stavu.

komplikácie

Inhibícia detoxikačnej funkcie pečene v žltačke vedie k akumulácii amoniaku a acetaldehydov v krvi, čo sa prejavuje vo forme syndrómu endotoxémie. V dôsledku toho je narušená mikrocirkulácia, v orgánoch dochádza k dystrofickým zmenám, v závažných prípadoch dochádza k DIC. Najnebezpečnejšou komplikáciou obštrukčnej žltačky je vznik zlyhania obličiek a pečene, čo je častou príčinou smrti u pacientov. V dôsledku prenikania toxínov do mozgu cez hematoencefalickú bariéru sa tvorí hepatická encefalopatia, ktorá sa prejavuje zhoršením kognitívnych funkcií, poškodením vedomia a diskoordináciou pohybov. Nadmerná akumulácia žlčových kyselín môže tiež viesť k zmene vlastností povrchovo aktívnej látky a zhoršenej výmene pľúcnych plynov.

diagnostika

Diagnóza obštrukčnej žltačky nie je zložitá v prítomnosti charakteristického klinického obrazu. Diagnostické vyhľadávanie je zamerané na posúdenie závažnosti stavu pacienta a identifikáciu základného ochorenia, ktoré viedlo k zablokovaniu vylučovania žlče. Plán prieskumu zahŕňa tieto laboratórne a inštrumentálne metódy:

• Biochemická analýza krvi. Hlavným príznakom je významné (niekoľkokrát) zvýšenie hladiny priameho bilirubínu. Pri žltačke sa pozorovalo zvýšenie hladín alkalickej fosfatázy a cholesterolu, čo naznačuje syndróm cholestázy. Niekedy dochádza k zvýšeniu pečeňových transamináz, aldolázy, lecitínu, lipoproteínov.
• Ultrazvuk pečene a žlčníka. Ultrazvuk môže detegovať štrukturálne zmeny v pečeňovom parenchýme (zvýšenie alebo zníženie echogenity tkaniva), zhrubnutie steny žlčníka, dilatácia kanálikov. Pri sonografii sa určujú súhrny, ktoré spôsobujú mechanický blok vylučovania žlče v čreve.
• MSCT brušnej dutiny. Pomocou štúdií po vrstvách s tenkými rezmi (0,625 mm), po ktorých nasleduje trojfázové zvýšenie kontrastu, sa vizualizuje relatívna poloha a veľkosť pečene, pankreasu, žlčníka. Počítačová tomografia umožňuje identifikovať kamene a nádory, ktoré spôsobujú vznik žltačky.
• Retrográdna cholangiopancreatografia. Intravenózne kontrastovanie žlčových ciest sa uskutočňuje na detekciu kamienkov, ktoré sú prezentované vo forme tieňov na cholangiograme. Ak sú kontraindikácie, je možné vykonať perkutánnu cholangiografiu, čo je obzvlášť cenné, ak je podozrenie na povahu nádoru žltačky.

V klinickom krvnom teste sa často zistí zvýšenie ESR až na 20 mm / hod. A mierna leukocytóza a možno pozorovať pokles červených krviniek a hemoglobínu. Okrem toho sa uskutočňujú krvné testy pre alfa-fetoproteín, ktorého koncentrácia sa zvyšuje v prítomnosti malígneho nádoru. V laboratórnej analýze moču s mechanickým blokovaním žlčových ciest nie je urobilin. Keď ťažkosti v diagnostike produkujú laparoskopiu.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s hepatálnou a hemolytickou žltačkou, vrodenými fermentopatiami, sprevádzanými zvýšením hladiny bilirubínu v krvi (Gilbertov syndróm, Dabin-Johnson), žltosť kože pri dlhodobom používaní akrycínu. Okrem pozorovania gastroenterológa alebo hepatológa sa pacientovi odporúča vidieť abdominálneho chirurga, špecialistu na infekčné ochorenia, neuropatológa, hematológa, onkológa a anestéziológa-resuscitátora.

Liečba obštrukčnej žltačky

V prvej fáze sa komplexná terapia predpisuje subhepatickou cholestázou, ktorá umožňuje eliminovať stagnáciu žlče, zastaviť endotoxizáciu a stabilizovať stav pacienta. Schéma liečby liekmi zahŕňa hepatoprotektory, aminokyseliny, reparanty, anabolické lieky, vitamínové prípravky. V závažnejších prípadoch obštrukčnej žltačky sa odporúča používať kortikosteroidy, infúznu terapiu s masívnou infúziou koloidných a kryštaloidných roztokov, krvných náhrad. Pri ťažkej intoxikácii sa odporúča hemosorpcia, plazmaferéza, hemodialýza.

Na prevenciu akútnych gastrointestinálnych vredov sú predpísané blokátory protónovej pumpy, antacidá a obaľujúce činidlá. Je indikované riziko vzniku akútnej cholangitídy, podávania karbapenémov, cefalosporínov 3-4 generácií a ďalších antibakteriálnych činidiel širokého spektra účinku schopných preniknúť do žlče. Pre núdzovú dekompresiu žlčových ciest pomocou chirurgických prístupov:

• Minimálne invazívne inštrumentálne intervencie. Efektívne spôsoby eliminácie inklúzií blokujúcich vylučovanie žlčou sú lítotripsia kameňov žlčových ciest, endoskopické odstránenie kameňa v kombinácii s retrográdnou pankreatocholangiografiou a disekcie úst Vater bradavky, nasobiliárna drenáž počas RPGH. V prítomnosti striktúr a stenózy sa používajú endoskopické techniky - choledoch stenting, biliárny kanál, balóniková dilatácia Oddiho zvierača. Perkutánna transhepatická drenáž žlčovodu umožňuje dekompresiu, keď nie je možné vykonávať manipuláciu cez endoskop.
• Operácie na žlčovom systéme. Indikácie pre priame chirurgické zákroky vo výške žltačky sú kombinácia ikterického syndrómu s akútnou pankreatitídou, prípady mechanickej obštrukcie s léziami spoločného žlčovodu. So zachovanou priechodnosťou cystického kanála sa vykonáva otvorená laparoskopická punkčná cholecystostómia na vypustenie žlče. Realizácia choledochotómie poskytuje obnovenie priechodnosti žlčových ciest. S komplexnou patológiou s léziami viacerých orgánov sa môže stať vonkajšou drenážou žlčových ciest pozdĺž Halsteadu a Kerru účinnejší spôsob dekompresie žlčového systému.

Po stabilizácii stavu pacienta sa používajú chirurgické metódy na konečnú elimináciu predpokladov mechanickej obštrukcie žlčových ciest v druhej fáze liečby patológie komplikovanej subhepatickou žltačkou. Keď obštrukcia kameňa spoločného potrubia produkovať choledocholithotomy - radikálny zásah, ktorý umožňuje obnoviť biliárne vylučovanie. Ťažbe kameňa môže predchádzať cholecystektómia, vykonaná najvhodnejším spôsobom pre konkrétneho pacienta (laparoskopická, otvorená, SILS operácia, mini-access intervencia). Pri lokálnej malígnej neoplázii je indikovaná cholecystektómia s resekciou žlčníka a disekcie lymfatických uzlín.

Pri nádorových procesoch a hrubej cicatricialnej deformite žlčových ciest sa používa uloženie biliodigestívnych anastomóz (choledochoduodenostomy, choledochoenterostómia, cholecystogastrostómia, cholecystoduodenostómia, cholecystoenterostómia). Množstvo chirurgickej liečby obštrukčných hepatobiliárnych, gastrointestinálnych a iných typov chirurgickej patológie sa volí s prihliadnutím na príslušné lekárske protokoly.

Prognóza a prevencia

Pravdepodobnosť úplného zotavenia závisí od závažnosti základného ochorenia a prítomnosti interkurentných patológií. S včasnou liečbou, úmrtnosť nepresahuje 5%, prognóza je relatívne priaznivá. S nútenou operáciou, vo výške obštrukčnej žltačky, úmrtnosť dosahuje 10-30%. Merania špecifickej profylaxie nie sú vyvinuté. Aby sa zabránilo rozvoju žltačky, je potrebné vykonať včasnú diagnózu a adekvátnu liečbu stavov, ktoré môžu spôsobiť mechanické blokovanie spoločného žlčovodu, Vater bradavky, vykonávať rutinnú sanitáciu v prítomnosti malých kamienkov v dutine žlčníka.

Mechanická žltačka

Mechanická žltačka je klinický syndróm, ktorý sa vyvíja v dôsledku porušenia odtoku žlčových ciest pozdĺž žlčových ciest do dvanástnika a prejavuje sa žltačkou, ktorá spôsobuje sfarbenie kože a slizníc, bolesti v pravej hypochondriu, tmavý moč, acholochické výkaly a zvýšenie koncentrácie bilirubínu v krvnom sére.

Najčastejšie sa obštrukčná žltačka vyvíja ako komplikácia ochorenia žlčových kameňov, ale môže byť spôsobená inými patológiami orgánov tráviaceho traktu. Ak sa poskytuje predčasná lekárska starostlivosť, tento stav môže vyvolať rozvoj zlyhania pečene a viesť k fatálnemu výsledku.

Príčiny obštrukčnej žltačky

Priama príčina obštrukčnej žltačky je obštrukcia (blokovanie) žlčových ciest. Môže byť čiastočná alebo úplná, čo určuje závažnosť klinických prejavov syndrómu.

Obštrukčná žltačka môže byť dôsledkom nasledujúcich ochorení:

• cholecystitída;
• cholangitída;
• cysty žlčových ciest;
• ochorenie žlčových kameňov;
• striktúry alebo jazvy žlčových ciest;
• hepatitída, cirhóza pečene;
• zápal pankreasu;
• nádory pečene, dvanástnika, žalúdka alebo pankreasu;
• parazitické invázie;
• mirizzi syndróm;
• zväčšené lymfatické uzliny nachádzajúce sa v portálnej trhline;
• operáciu žlčových ciest.

Patologický mechanizmus rozvoja obštrukčnej žltačky je komplikovaný. Vo väčšine prípadov je založený na zápalovom procese, ktorý ovplyvňuje žlčové cesty. Na pozadí zápalu dochádza k edému a zahusťovaniu sliznice kanálikov, čo vedie k zníženiu ich lúmenu. Tento proces sám osebe porušuje prechod žlče. Ak sa v tomto okamihu do potrubia dostane aj malý kameň, odtok žlče môže byť dokonca úplne zastavený. Zhromažďovaním a stagnáciou žlčových ciest žlč prispieva k ich expanzii, deštrukcii hepatocytov, vstupu bilirubínu a žlčových kyselín do systémového obehu. Bilirubín zo žlčových ciest, ktorý preniká do krvi, nie je spojený s proteínmi - to vysvetľuje jeho vysokú toxicitu pre bunky a tkanivá tela.

Zastavenie žlčových kyselín v čreve porušuje absorpciu tukov a vitamínov rozpustných v tukoch (K, D, A, E). V dôsledku toho je narušený proces zrážania krvi, vyvíja sa hypoprotrombinémia.

Dlhodobá stagnácia žlče v intrahepatických kanálikoch prispieva k výraznej deštrukcii hepatocytov, čo postupne vedie k vzniku zlyhania pečene.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko obštrukčnej žltačky, sú:

• prudký úbytok hmotnosti alebo naopak obezita;
• infekcie pečene a pankreasu;
• operácia pečene a žlčových ciest;
• poranenia pravého horného kvadrantu brucha.

Príznaky obštrukčnej žltačky

Akútny nástup je vzácny, najčastejšie sa klinický obraz vyvíja postupne. Symptómom obštrukčnej žltačky zvyčajne predchádza zápal žlčových ciest, ktorého príznaky sú:

Neskôr sa objaví ikterické farbenie kože a slizníc, ktoré s časom narastá. Výsledkom je, že koža pacienta získava žltozelenú farbu. Ďalšími príznakmi obštrukčnej žltačky sú tmavé sfarbenie moču, zmena sfarbenia stolice, svrbenie kože.

Ak sa pacientovi neposkytne lekárska pomoc, potom sa na pozadí masívnej smrti hepatocytov narušia funkcie pečene a vyvinie sa zlyhanie pečene. Klinicky sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• zvýšená únava;
• ospalosť;
• koagulopatické krvácanie.

S postupujúcim zlyhaním pečene dochádza k poškodeniu mozgu pacienta, obličiek, srdca a pľúc, to znamená, že sa vyvíja viacnásobné zlyhanie orgánov, čo je nepriaznivý prognostický znak.

Najčastejšie sa obštrukčná žltačka vyvíja ako komplikácia ochorenia žlčových kameňov, ale môže byť spôsobená inými patológiami orgánov tráviaceho traktu. Pozri tiež:

diagnostika

Pacient s mechanickou žltačkou je hospitalizovaný na oddelení gastroenterológie alebo chirurgie. Ultrasonografia žlčových ciest a pankreasu sa vykonáva ako súčasť počiatočnej diagnózy. Ak sa zistí predĺženie intrahepatických žlčových ciest a choledochusu (žlčovod), prítomnosť prídavkov môže byť navyše priradená počítačová tomografia žlčových ciest a magnetická rezonančná pankreatolangiografia.

Dynamická scintigrafia hepatobiliárneho systému a perkutánna transhepatická cholangiografia sa uskutočňujú na zistenie stupňa obštrukcie žlčových ciest, charakteristík umiestnenia zubného kameňa a odtoku žlče.

Najviac informatívna diagnostická metóda obštrukčnej žltačky je retrográdna cholangiopancreatografia. Metóda kombinuje röntgenové a endoskopické štúdie žlčových ciest. Ak sa v priebehu štúdie zistia koncentrácie nachádzajúce sa v lumene choledoch, odstránia sa (extrahujú), to znamená, že sa postup prenesie z diagnostického na lekársky. Keď sa zistí nádor, ktorý spôsobuje obštrukčnú žltačku, vykoná sa biopsia, po ktorej nasleduje histologická analýza biopsie.

Laboratórne štúdie obštrukčnej žltačky zahŕňajú nasledujúce štúdie: t

• koagulogram (detekuje sa protrombínové predĺženie času);
• biochemické krvné testy (zvýšená transamináza, lipáza, amyláza, alkalická fosfatáza, priame hladiny bilirubínu);
• úplný krvný obraz (zvýšenie počtu leukocytov, posun vzorca leukocytov doľava, zvýšenie ESR, je možné znížiť počet krvných doštičiek a červených krviniek);
• koprogram (vo výkaloch nie sú žiadne žlčové kyseliny, je prítomné značné množstvo tuku).

S postupujúcim zlyhaním pečene dochádza k poškodeniu mozgu pacienta, obličiek, srdca a pľúc, to znamená, že sa vyvíja viacnásobné zlyhanie orgánov.

Liečba obštrukčnej žltačky

Hlavnou metódou liečby obštrukčnej žltačky je operácia, ktorej účelom je obnoviť tok žlče do dvanástnika. Na stabilizáciu stavu pacienta sa vykonáva detoxikácia, infúzia a antibakteriálna liečba. Na dočasné zlepšenie toku žlče sa používajú nasledujúce metódy:

• choledochostómia - vytvorenie drenáže uložením vonkajšej fistuly do žlčovodu;
• cholecystostómia - tvorba vonkajšej fistuly žlčníka;
• perkutánna punkcia žlčníka;
• nasobiliárna drenáž (inštalácia katétra do žlčových ciest počas retrográdnej cholangiopancreatografie).

Ak sa napriek pokusu o liečbu obštrukčnej žltačky stav pacienta nezlepší, je indikovaná perkutánna transhepatická drenáž žlčových ciest.

Po stabilizácii pacientovho stavu sa vyrieši ďalšia fáza liečby obštrukčnej žltačky. Endoskopia je výhodná, pretože je menej traumatická. V prípade nádorových striktúr a stenóz cikarktídy sa vykonáva biliácia žlčových ciest, po ktorej nasleduje inštalácia stentov do ich lúmenu, to znamená, že sa vykonáva endoskopické stentovanie choledochusu. Pri blokovaní Oddiho zvierača kameňom sa uchýli k endoskopickej balónikovej dilatácii.

V prípadoch, keď endoskopické metódy nedokážu odstrániť prekážku odtoku žlče, uchýliť sa k tradičnej otvorenej operácii brucha. V pooperačnom období, aby sa zabránilo žlčovodu do brušnej dutiny cez stehy, sa vykonáva externá drenáž žlčovodov pozdĺž Halsteadu (inštalácia polyvinylchloridového katétra do pažeráka cystického kanála) alebo vonkajšia drenáž žlčových ciest pozdĺž Keru (inštalácia špeciálnej trubice tvaru T v nich).

Diéta pre obštrukčnú žltačku

Pri komplexnej liečbe obštrukčnej žltačky je dôležitá klinická výživa. V predoperačnom období by mala diéta poskytovať zníženie zaťaženia pečeňových buniek a po operácii - na podporu rýchlej obnovy tela.

Pacientovi sa odporúča piť najmenej dva litre tekutiny denne, čo prispieva k rýchlemu odstráneniu bilirubínu, čím sa znižuje jeho negatívny vplyv na centrálny nervový systém, obličky a pľúca.

Predoperačné menu pre pacienta by malo zahŕňať nápoje bohaté na sacharidy (glukózový roztok, kompót, sladký, slabý čaj). To vám umožní uspokojiť energetické potreby tela a zároveň nespôsobuje preťaženie pečene, pomáha zlepšovať metabolické procesy.

Po vykonaní operácie a zlepšení stavu pacienta sa diéta pomaly rozširuje, postupne sa do diéty zavádzajú ovocné šťavy, mliečne cereálie, zeleninové polievky. Potraviny by sa mali užívať v ošumelej forme a mali by mať izbovú teplotu. V normálnej potravinovej tolerancii sú do stravy zahrnuté ryby alebo mäsové jedlá (para alebo varené).

Tuky v potrave sú výrazne obmedzené. S dobrou toleranciou môže byť pacient podaný vo veľmi malom množstve masla a rastlinného oleja. Živočíšne tuky sú kontraindikované.

Po stabilnom stabilizovaní stavu pacienta je možné zahrnúť do diéty včera alebo sušený biely chlieb, nízkotučné mliečne výrobky.

prevencia

Prevencia obštrukčnej žltačky zahŕňa tieto oblasti: t

• včasná detekcia a aktívna liečba cholelitiázy, chronických infekcií hepatobiliárneho systému;
• správna výživa (obmedzenie vyprážaných, mastných a bohatých na extraktívne látky potraviny, dodržiavanie stravy);
• odmietnutie zneužívania alkoholu;
• vedenie aktívneho životného štýlu;
• normalizácia telesnej hmotnosti.

Ďalšími príznakmi obštrukčnej žltačky sú tmavé sfarbenie moču, zmena sfarbenia stolice, svrbenie kože.

Možné komplikácie

S včasným začiatkom liečby je prognóza priaznivá. Zhoršuje sa v prípade kompresie žlčových ciest malígnym nádorom. Ak pacient nie je okamžite liečený chirurgickou liečbou, vyvinú sa závažné komplikácie:

• cirhóza pečene;
• bilirubinová encefalopatia;
• sepsa;
• akútne (s úplnou obštrukciou žlčovodu) alebo chronické (s čiastočnou obštrukciou) zlyhanie pečene.

Príznaky a liečba obštrukčnej žltačky u dospelých

Mechanická žltačka je jedným z patologických syndrómov, čo indikuje zlyhanie pečene v dôsledku zhoršenej priechodnosti žlčových ciest. Ak má pacient výrazné žltnutie kože a slizníc, nemôžeme vždy hovoriť o mechanickej žltačke, ale táto patológia sa vyskytuje pomerne často.

Tento typ žltačky je najnebezpečnejší pre pacientov s rakovinou (v približne 35% prípadov je symptóm spôsobený zvýšením malígnych nádorov). Zvážte, čo predstavuje obštrukčnú žltačku, ako sa objavuje a prejavuje, aké metódy terapie sú najúčinnejšie.

Základné informácie o chorobe

Existujú tri formy žltačky. Všetky z nich majú jednu príčinu - prebytok bilirubínu v krvi. Zároveň sa však líšia v mechanizme vývoja:

• pečeňová forma - tento typ žltačky je charakterizovaný patologickými zmenami v parenchýme pečene, zhoršenou funkciou pečeňových buniek;
• adepatická (hemolytická) forma - charakterizovaná zvýšeným rozpadom červených krviniek v ľudskej krvi;
• subhepatická (mechanická) forma - v dôsledku zhoršenej priechodnosti žlčových ciest.

Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb 10 sa mechanická forma žltačky klasifikuje ako patologická obštrukcia žlčových ciest. Donedávna sa považoval za nezávislé ochorenie. Nie je to však tak dávno, čo sa lekárom podarilo dokázať, že choroba vzniká na pozadí inej závažnej choroby (nádoru, žlčových kameňov atď.) A je jej komplikáciou. To znamená, že obštrukčná žltačka je sprievodným ochorením.

Príčiny, faktory a rizikové skupiny

Špecialisti tiež nazývajú mechanickú formu žltačky subhepatic, alebo obštrukčné. Je to druh signálu, že základné ochorenie postupuje a je sprevádzané komplikáciami. Často sa vyskytuje u pacientov, ktorých liečba nemá pozitívny výsledok.

Určená žltačka hlavne prostredníctvom biochemickej analýzy krvi. Odborník po stanovení hladiny bilirubínu v krvi môže prevziať riziko výskytu alebo okamžitej prítomnosti žltačky. Riziká sú pacienti, ktorých hodnoty bilirubínu presahujú 27 mmol / l a vyššie.

Testy žltačky

Okrem toho, odchýlky od normy sú určené inými ukazovateľmi - bilirubín je tiež detekovaný v moči, ale urobilinogén je úplne neprítomný alebo významne znížený. Analýzy výkalov ukazujú absenciu stercobilinu alebo jeho kriticky nízkych ukazovateľov.

Hlavnými príčinami subhepatickej formy žltačky sú nádory nádoru v oblasti pankreatoduodenálnej oblasti alebo ochorenie žlčových kameňov.

Podľa štatistík je u viac ako 40% pacientov s ochorením žlčových kameňov obštrukčná forma žltačky zaznamenaná ako komplikácia.

U pacientov s rakovinou sú tieto údaje viac ako dvojnásobne vyššie - v 96% prípadov sa neskôr stali obeťami žltačky. U takýchto pacientov môže detekcia obštrukčnej žltačky indikovať pokročilé štádium rakoviny s prítomnosťou metastáz. Lekári tvrdia, že vo väčšine prípadov už nie je možné poskytnúť primeranú pomoc takýmto pacientom. V dôsledku toho - vysoká pravdepodobnosť smrti.

Existuje mnoho ďalších porúch a patológií, ktoré môžu spôsobiť výskyt subhepatickej žltačky:

• zápalové ochorenia tráviaceho traktu (pankreatitída, cholecystitída, cholangitída);
• prítomnosť parazitov v ľudskom tele;
• vývojové abnormality (často je tento faktor zaznamenaný u novorodencov, čo spôsobuje žltačku u dojčiat).

Medzi anomálie, ktoré môžu spôsobiť ochorenie, patria:

1. Atresia žlčových ciest.
2. Hypoplázia žlčových ciest.
3. Cysty žlčových ciest.
4. Duodenálne divertikuly.

Klinický obraz

Pri obštrukčnej žltačke dochádza k kritickému porušeniu toku žlče do čreva. Môže sa vyskytnúť na ktoromkoľvek segmente žlčových ciest. Potrubie je stlačené, v dôsledku čoho žlč nie je schopná vstúpiť do dvanástnika. Je to dlhý proces a čím viac sa choroba spúšťa, tým ťažšie je liečiť.

Najcharakteristickejším znakom žltačky je žltastá farba kože, slizníc a skléry očí. Zostávajúce príznaky ochorenia zahŕňajú:

• žlčová kolika;
• akútna bolesť v pravej hypochondriu;
• významné zvýšenie veľkosti pečene;
• vysoká telesná teplota;

Príznaky obštrukčnej žltačky s rakovinou

horká chuť v ústach;

nevoľnosť;

zvracanie s prímesou žlče;

ťažké svrbenie;

tmavý moč;

bezfarebné výkaly;

strata chuti do jedla;

zníženie hmotnosti;

ťažkosti v žalúdku;

všeobecná slabosť, únava;

triaška;

bolesť hlavy;

závraty.

Osobitná pozornosť si zaslúži žlčovú koliku. Pacient cíti ostrú, ostrú bolesť v oblasti pravej hypochondrium, ktorá dáva pravému ramenu (druh „bolesti chrbta“). V zriedkavých prípadoch môže bolesť preniknúť cez rameno cez rameno alebo kostí. Biliárna kolika sa môže vyskytovať spontánne, ale najčastejšie sú vyvolané mastnými alebo vyprážanými potravinami, alkoholickými nápojmi alebo aktívnou fyzickou námahou.

klasifikácia

Typy patológie sa prideľujú v závislosti od stupňa závažnosti, ktorý sa určuje stanovením hladiny bilirubínu v krvi:

1. Mierna forma - s indikátormi bilirubínu až do 85 µmol / l.
2. Priemerná forma je od 86 do 169 umol / l.
3. Ťažká forma - od 170 µmol / l a viac.

Ak je nutný chirurgický zákrok, uplatňuje sa klasifikácia ochorenia podľa bodov:

• hodnoty bilirubínu do 60 µmol / l - 1 bod;
• hladina bilirubínu od 60 do 200 µmol / l - 2 body;
• hyperbalancia hladiny bilirubínu nad 200 μmol / l - 3 body.

Existuje množstvo komplikácií, ktoré môžu zvýšiť závažnosť obštrukčnej žltačky:

• sepsa;
• zlyhanie obličiek;
• zlyhanie pečene;
• vnútorné krvácanie;
• cholangitída;
• nádory a metastázy (sú najzávažnejšie komplikácie, ktoré významne ovplyvňujú závažnosť ochorenia).

Liečebný predpis

Ak je podozrenie na mechanickú žltačku, pacient je určený na diagnostiku. Na základe výsledkov diferenciálnej, laboratórnej a inštrumentálnej diagnostiky vykoná lekár konečnú diagnózu a predpisuje lekársku terapiu.

diagnostika

Laboratórne testy sú nevyhnutné na stanovenie diagnózy obštrukčnej žltačky. Po získaní laboratórnych a klinických údajov môže lekár už navrhnúť diagnózu žltačky o 75% alebo ju vyvrátiť. Potrebné sú tieto štúdie:

Kompletný krvný obraz - sa vykonáva na určenie anémie, je rozpoznaný so zníženým hemoglobínom a červenými krvinkami. Aj informatívna analýza na identifikáciu zápalového procesu indikuje prítomnosť leukocytózy a zníženie rýchlosti sedimentácie erytrocytov.

Biochemické testy krvi a moču umožňujú určiť:

• nadbytok bilirubínu;
• kvalita zrážania krvi;
• prítomnosť urobilinogénu.

Z inštrumentálnych metód sú uvedené:

1. US. Pomocou ultrazvukového špecialistu určuje veľkosť a štruktúru pečene, žlčníka. Výsledky štúdie môžu určiť prítomnosť kameňov v žlčových cestách, ako aj vyhodnotiť úroveň cholestázy.
2. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou. Počas MRI sa pacientovi intravenózne injikuje kontrastná látka, čo umožňuje maximálnu vizualizáciu žlčových ciest.
3. Biopsia. Vymenovaný v prípade podozrenia na nádor. Kus pečeňového tkaniva sa odoberie špeciálnou lekárskou ihlou a odošle na imunologickú analýzu.

Terapeutické metódy

Až pri vypracovaní kompletného obrazu ochorenia na základe výsledkov vyšetrenia vykoná lekár konečnú diagnózu pre pacienta a predpíše liečbu, ktorá sa vykonáva pomocou liekov, chirurgie a drenáže.

Ako sa používa konzervatívna liečba:

• hepatoprotektory - Essentiale Forte N, Gepabene, Silymarin, vitamín B;
• lieky na zlepšenie prekrvenia pečene - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neorondeks;
• liek na stimuláciu metabolického procesu v tele pacienta - Pentoxyl;
• aminokyseliny - kyselina glutámová, metionín;
• antibiotiká - Imipenem, ampicilín;
• hormonálnej terapie s rabeprazolom a prednizolónom.

Liečba liekmi sa používa v počiatočnom štádiu a je primárne určená na elimináciu cholestázy. Potom je pacient pripravený na operáciu endoskopickými metódami. Je zameraný na znižovanie tlaku v žlčovodoch a vykonáva sa dekompresiou. V prípade potreby sa vykonáva litotripsia (s pomocou akustických vĺn, zemský kameň).

Ďalej je samotná operácia. Na jeho realizáciu existujú dve možnosti:

• otvorený spôsob;
• laparoskopickou metódou (všetky manipulácie sa vykonávajú cez malý rez v brušnej dutine).

Podstatou operácie je inštalácia stentov a anastomóz. Stenty sú plastové a kovové mini-štruktúry, druh rámca, ktorý vám umožní udržať požadovaný priemer lúmenu žlčových ciest. Anastomózy sú pomocné spojovacie kompresory, ktoré umožňujú odstraňovanie žlče.

Hlavné ciele operácie: t

1. Úplné odstránenie existujúcich mechanických prekážok.
2. Znížený tlak v žlčových kanáloch.
3. Obnovenie správneho odtoku žlče.

Jednou z najdôležitejších etáp prevádzky je odvodnenie. Drenážny systém je inštalovaný v žlčových kanáloch s možnosťou odstránenia žlče cez nosný priechod. Tento spôsob drenáže sa nazýva nasobiliárny.

diéta

Ďalšou dôležitou fázou terapeutickej terapie je diéta. Základné pravidlá klinickej výživy:

1. Jedlo sa má užívať v malých porciách, 4-6 krát denne. Je dôležité dodržiavať režim a konzumovať denné jedlo v rovnakom čase.
2. Pod kategorickým zákazom - alkoholické nápoje, fajčenie, omamné látky.
3. Zo stravy je potrebné úplne odstrániť mastné, korenené, slané potraviny.
4. Pre pacienta je dôležité jesť nielen povolené, ale aj správne pripravené potraviny. Je neprijateľné variť pokrmy vyprážaním! Je potrebné, aby boli výrobky pripravené na pečenie v peci, dusenie alebo varenie. Na varenie je možné použiť pomalý varič.

Pacient musí zabrániť aktívnej fyzickej námahe. Toto pravidlo platí najmä pre pacientov, ktorí podstúpili operáciu.

Komplikácie a predpovede

Obštrukčná žltačka je nebezpečná s ťažkými komplikáciami:

Najčastejším dôsledkom žltačky je cirhóza pečene. V tkanivách tela začnú tvoriť vláknité uzliny. Ďalej hepatocyty prestanú svoju kapacitu, čo vedie k ich smrti. Keď sa funkcia pečene zníži na minimum, vykoná sa nová diagnóza - zlyhanie pečene.

Ďalšou možnou komplikáciou je zlyhanie obličiek a pečene. Vyskytuje sa v dôsledku skutočnosti, že nastáva kritická metabolická porucha. Produkty rozkladu nie sú riadne odstránené z tela pacienta, preto dochádza k toxickej otrave. Pri takejto intoxikácii sú primárne postihnuté obličky a pečeň. Ak sa do mozgu dostanú toxíny, ovplyvní sa celý centrálny nervový systém.

Najnebezpečnejšou komplikáciou je proliferácia metastáz. Je to nádor hlavy pankreasu. Mechanická žltačka pri rakovine je nebezpečná, pretože metastázy prenikajú priamo do pečene. Je však dôležité mať na pamäti, že podobná situácia môže nastať nielen pri nádore hlavy pankreasu.

Faktom je, že pečeň je najsilnejšou bariérou proti toxínom a škodlivým zložkám. Keď rakovinové bunky vstúpia do pečene (vymytím nádoru, padajú najprv do tkanivovej tekutiny, potom do lymfy, krvi, posledného bodu - pečene), usadia sa v orgáne. Tvoria sa metastatické uzliny, ktoré prechádzajú do sekundárneho zhubného nádoru. V tomto prípade je smrť nevyhnutná.

Pokiaľ ide o predpovede, odborníci hovoria, že je celkom možné úplne sa zbaviť obštrukčnej žltačky, ale len s včasnou diagnózou ochorenia, vysoko kvalitnou liečbou liekmi a prísnym dodržiavaním stravy. Operácia musí byť tiež vykonaná včas. V tomto prípade sa výrazne zvýšia šance na obnovu.

Úplné obnovenie však nie vždy nastane. Pretože obštrukčná žltačka nie je samostatným ochorením, ale sprievodným ochorením, základné ochorenie môže priamo komplikovať terapeutický proces. Najhoršia prognóza je pre pacientov s rakovinou, najmä pre malígnu formu a prítomnosť metastáz. Zvládnuť túto patológiu je úplne nemožné.

Priemerná dĺžka života pacienta s diagnózou obštrukčnej žltačky závisí od základného ochorenia. Samotná mechanická žltačka nie je fatálna, ale môže viesť k vážnym komplikáciám. Podľa štatistík je minimálna životnosť u pacientov, ktorých obštrukčná žltačka je dôsledkom rakoviny.

Odborné recenzie

Mechanická žltačka je veľmi časté ochorenie, ktoré spôsobuje veľa kontroverzií a diskusií. Zvážte, čo si o ňom odborníci myslia:

GL Parfenov, lekár: „V mojej praxi sa obštrukčná žltačka nachádza v 30% prípadov všetkých porúch žlčových ciest. Dostatočne vysoká. A nie všetci pacienti sa s touto zákernou chorobou vyrovnávajú. Je potrebné vykonať dobre vyvinutú liečbu. A malo by to byť zložité - užívanie liekov, diéty a vykonávanie operácie.

Pacient musí tiež prehodnotiť svoje návyky ako celok - úplne prestať fajčiť a alkohol, sledovať úroveň stresu na tele. Je dôležité si uvedomiť, že nie je možné zaťažiť oslabené telo dodatočnými nákladmi na boj proti negatívnym vonkajším faktorom!

Popova KV, lekár: „Úmrtnosť s obštrukčnou žltačkou je vysoká, ale vo väčšine prípadov je spôsobená prítomnosťou nádorových nádorov v tele pacienta. Ako je známe, onkológia je jednou z mála oblastí medicíny, v ktorej ešte nebolo možné nájsť vysoko účinný spôsob terapie. Stav pacientov s rakovinou sa mnohokrát zhoršuje, keď sa objaví komorbidné ochorenie ako je obštrukčná žltačka. Kompetentná terapia predĺži život pacienta, ale nedúfajú v jeho úplné uzdravenie.

V iných prípadoch, keď je žltačka spôsobená inými chronickými ochoreniami, liečba má lepšie výsledky. Mnohým pacientom sa podarí úplne zbaviť patológie bez rizika jej opätovného výskytu. Je však dôležité začať liečbu včas! Pozitívnym momentom mechanickej formy žltačky je, že sa prejavuje veľmi jasnými príznakmi. To uľahčuje diagnostiku. “

Obštrukčná žltačka je nebezpečným javom, spôsobuje závažné komplikácie a vyžaduje povinný chirurgický zákrok. Úplné uzdravenie je možné, ale pozitívny výsledok závisí od mnohých faktorov, najmä od existujúcich chronických ochorení. Je veľmi dôležité, aby pacient podstúpil komplexnú diagnózu na určenie príčiny obštrukčnej žltačky. To umožní špecialistom vybrať si terapeutickú terapiu nielen pre sekundárne, sprievodné ochorenie (žltačku), ale aj pre zbavenie pacienta základnej patológie.

Liečba obštrukčnej žltačky

Príčiny žltačky v obštrukčnej žltačke je blokovanie alebo stagnácia žlčových ciest.

Výsledkom je, že prúd žlče sa spomaľuje alebo úplne zastavuje, čím sa stagnujúca žlč mení na kamene. Výsledné konkrementy neumožňujú vstup ďalšej dávky žlče do čreva, čo je príčinou cholestázy alebo obštrukčnej žltačky cholangitídy. V takýchto podmienkach sa vyvíja zápal žlčovodov, žlčníka a pečene. Existuje obrovské uvoľnenie žlče do krvného obehu, čo vyvoláva žltnutie kože a skléry.

Okrem žltačky sú hlavnými príznakmi obštrukčnej žltačky:

• Periodická akútna pečeňová kolika;
• Mierna nevoľnosť (možné zvracanie);
• Prejav žltnutia kože a bielych očí po kolike;
• Zväčšená slezina a pečeň.

Možnosti rozvoja obštrukčnej žltačky

Podľa lekárskej štatistiky modernej chirurgie môže byť obštrukčná žltačka dvoch typov: benígna a malígna. Prvý prípad je pozorovaný pri diagnóze 55% všetkých pacientov s obštrukciou žlčových ciest.

Príčiny benígnej žltačky môžu byť:

1. choledocholitiáza;
2. Cicatricial striktúry v extrahepatickom žlčovom trakte;
3. zápal pankreasu;
4. Prítomnosť parazitov v pečeni a žlčových cestách;
5. Benígne lézie vo veľkej predudenálnej papile.

Bohužiaľ, v zostávajúcich 45% prípadov má obštrukčná žltačka malígny charakter.

• Rakovina hlavy pankreasu;
• Rakovina žlčníka;
• Rakovina dvanástnikovej papily;
• lokalizácia rakovinových buniek a nádorov z iných orgánov do pečene.

V oboch prípadoch je znázornená len chirurgická liečba obštrukčnej žltačky, ktorej cieľom je eliminácia príčin obštrukcie žlčových ciest a diéty. Treba mať na pamäti, že pohotovostná operácia má pre pacienta závažnejšie následky (komplikácie), na rozdiel od plánovanej operácie.

Keď sa teda objavia nepríjemné príznaky uvedené vyššie, neprekračujte ich aplikáciou na špecialistu. To môže zachrániť život!

Princíp liečby obštrukčnej žltačky

Algoritmus a taktika pôsobenia pri liečbe obštrukčnej žltačky môže byť rozdelená do piatich fáz:

1. Diferenciálna diagnostika mala za cieľ zistiť príčiny prsníka a prijať niektoré paliatívne (dočasné) opatrenia;
2. Predoperačná príprava pomocou mikroskopických prípravkov;
3. Eliminácia príznakov obštrukčnej žltačky pri minimálne invazívnej intervencii s obštrukčnou žltačkou.
4. Prevádzka a odstraňovanie príčin upchatia žlčových ciest;
5. Regeneračná liečba a prísna diéta.

Uvažujme podrobnejšie o princípe činnosti moderných lekárov v liečbe obštrukčnej žltačky.

Predoperačná príprava pri liečbe obštrukčnej žltačky bude zahŕňať niekoľko štádií a bude konštruovaná podľa nasledovnej taktiky:

• Normalizácia rovnováhy vody a elektrolytov v tele pacienta metódou intravenóznych injekcií a kvapkadiel;
• Zvýšenie zrážanlivosti krvi metódou mikromikrobiálnej injekcie Vikasol;
• Čistenie tela toxických látok metódou nútenej diurézy;
• Zavedenie antimikrobiálnych liekov na zmiernenie symptómov infekcie;
• Terapeutická terapia zameraná na zlepšenie mikrocirkulácie pečeňového parenchýmu;
• Čiastočná alebo úplná dočasná dekompresia močových ciest ako jedno z paliatívnych opatrení pri liečbe rakoviny prsníka. Pre túto najčastejšie používanú endoskopickú metódu alebo metódu perkutánnej / transepatálnej žlče. Takáto taktika využívajúca moderné vybavenie umožňuje eliminovať prejavy obštrukčnej žltačky na dočasné zmiernenie stavu pacienta.
• Ďalším krokom v liečbe rakoviny prsníka je chirurgický zákrok. Jeho technika, trvanie a komplexnosť budú závisieť od príčin stázy žlčových ciest v žlčových cestách.
• Ak sú teda v kanáloch konkrécie, potom sú buď úplne odstránené, alebo rozdrvené a nútené pokračovať v ich pohybe prirodzeným spôsobom. Je pravdepodobné, že sa odstránia zhubné nádory a vykoná sa dôkladná chemoterapia. V niektorých prípadoch sa odporúča transplantácia pečene.

Výživa pacienta s rakovinou prsníka

Stojí za to vedieť, že keď má pacient obštrukčnú žltačku, pacient je presunutý na špeciálnu diétu 5. Táto diéta pozostáva hlavne z obilnín s mliekom alebo vodou, mliečnych výrobkov s nízkym obsahom tuku, varenej alebo pečenej zeleniny a ovocia.

Okrem toho by mala byť výživa pacienta s prsníkmi častá (aspoň 4-5-krát denne) av malých porciách.

Je potrebné pripomenúť, že strava je hlavným spôsobom, ako udržiavať telo pacienta počas pred- a pooperačných období. Liečba obštrukčnej žltačky s ľudovými liekmi môže veľmi komplikovať stav pacienta.

Možné komplikácie po liečbe obštrukčnej žltačky

Hlavným garantom zotavenia pacienta s prsníkom je kompetentná a riadne vykonaná operácia. Podľa štatistík však chyby urobili mladí chirurgovia počas pomerne jednoduchej cholecystektómie. Kým zložitejšie operácie sú zvyčajne vykonáva viac skúsených a zručných chirurgov. Preto rast negatívnych štatistík z hľadiska liečby obštrukčnej žltačky a výskytu rôznych komplikácií.

Najčastejšie sa vyskytujú iatrogénne poškodenia žlčových ciest. Tento vedľajší účinok je spôsobený nedostatočnými skúsenosťami chirurga, zhone počas operácie, nedostatočne zabezpečeným prístupom ku žlčovodom alebo technickou zložitosťou operácie.

1. Ľavé a nevyriešené kamene v žlčových kanáloch;
2. Vynechanie a dohľad nad nádormi a inými štruktúrami, ako aj induratívna pankreatitída;
3. Trauma žlčových ciest alebo ciev;
4. Nesprávne odvodnenie žlčových ciest;
5. Nedostatočné spracovanie cystického potrubia;
6. Nekvalifikovaná a nedostatočná drenáž v oblasti pobrušnice;
7. Slabá hemostáza.

Všetky tieto komplikácie sa môžu vyskytnúť v dôsledku presne nesprávnej operácie. Je však potrebné pripomenúť, že nesprávne vykonaný chirurgický zákrok nemusí byť len dôsledkom neskúsenosti chirurga.

Rozhodujúcu úlohu zohrávajú tieto dôvody:

• zápalových procesov a zmien v hepatododenálnom väzbe,
• neštandardná štruktúra žlčových ciest u pacienta.

Existuje mnoho ďalších komplikácií po liečbe obštrukčnej žltačky, ktoré nesúvisia s kvalitou chirurgického zákroku.

• zápal pobrušnice;
• Zlyhanie pečene;
• Pneumónia alebo pohrudnica;
• tromboembolické;
• Rôzne hnisanie atď.

Napriek takému množstvu možných komplikácií sú však operácie na žlčovode a prísna diéta jedinou možnosťou zlepšenia stavu pacienta.

Návštevu preto neodkladajte na lekára. Je lepšie skontrolovať si zdravie v čase a urobiť všetko pre to, aby ste si zachránili radosť zo života a dlhovekosti! Dodržiavajte zdravý životný štýl a správnu stravu a choroba vás obíde! Pamätajte si, že liečba mechanickej žltačky s ľudovými liekmi sa neodporúča!

Mechanická žltačka

RCHD (Republikánske centrum pre rozvoj zdravia, Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2016

Všeobecné informácie

Stručný opis

Skupina ochorení žlčového systému a pankreasu sprevádzaná rozvojom mechanickej obštrukcie žlčových ciest, ktorá sa prejavuje výskytom ikterického farbenia kože a skléry.

Pomer kódov ICD-10 a ICD-9: pozri dodatok.

Dátum vypracovania / revízie protokolu: 2016.

Používatelia protokolu: praktickí lekári, chirurgovia, endoskopi, onkológovia, praktickí lekári, gastroenterológovia, anestéziológovia, lekári pohotovosti.

Kategória pacientov: dospelí.

Rozsah dôkazov

klasifikácia

Mechanická alebo obštrukčná žltačka je komplikáciou patologických procesov, ktoré narúšajú tok žlče na rôznych úrovniach žlčových ciest.

Podľa etiologického princípu môžu byť kombinované do niekoľkých hlavných skupín:

chyby:
• atrézia žlčových ciest;
• hypoplaziu žlčových ciest;
• cysty choledochusu;
• duodenálne divertikuly nachádzajúce sa v blízkosti MDP.

Benígne ochorenie žlčových ciest:
• cholelitiáza komplikovaná cholangiolitiázou;
• nárazové kamene BDS;
• striktúry žlčových ciest;
• stenóza MDP.

Zápalové ochorenia:
Akútna cholecystitída s periprocesom;
• cholangitída;
• pankreatitída (akútne alebo chronické induratívne);
• cysta hlavy pankreasu s choledochusom;
• akútna papilitída.

nádory:
• pečeň a rakovina žlčových ciest;
• rakovina BDS;
• rakovina pankreatickej hlavy;
• metastázy a lymfómy v bráne pečene;
• papilomavóza žlčových ciest.

Parazitické ochorenia pečene a žlčových ciest.
• Echinokokóza alebo alvekokokóza v oblasti pečene.
EI Halperin (2012) navrhol klasifikáciu závažnosti obštrukčnej žltačky. Laboratórne príznaky (celkový bilirubín a celkový sérový proteín), komplikácie obštrukčnej žltačky (cholangitída, akútne zlyhanie obličiek, príznaky encefalopatie (zlyhanie pečene), GCC, sepsa), indikujúce závažnosť a malignitu nádoru - etiologický faktor. Vybrané body priradené bodom skóre:

Skóre zlyhania pečene s obštrukčnou žltačkou (EI Halperin, 2012)

Diagnostika (ambulancia)

DIAGNOSTIKA NA ÚROVNI AMBULÁTORA

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a história:
Charakteristické príznaky v klinickom obraze obštrukčnej žltačky: bolesť, žltačka, svrbenie, úbytok hmotnosti, strata chuti do jedla, horúčka.
Najčastejším príznakom pozorovaným u 70–85% pacientov je bolesť. Bolesť sa najčastejšie vyskytuje ako výsledok rastu alebo kompresie nervových kmeňov nádorom, menej často je spôsobená blokádou žlčníka alebo Wirsungovho kanála alebo peritoneálnymi javmi v dôsledku exacerbácie sprievodnej pankreatitídy. Pri rakovine hlavy sa pociťuje bolesť v pravej hypochondriu alebo epigastriu, rakovina tela a chvosta je charakterizovaná bolesťou v ľavej hypochondriu a epigastriu, ale môže tiež prejavovať bojové pocity v pravej hypochondriu. Difúzna porážka charakterizovaná difúznou bolesťou v hornej časti brucha. U niektorých pacientov zostáva bolesť lokalizovaná na jednom mieste. Pre iných vyžaruje do chrbtice alebo do medziklopovej oblasti, menej často do pravej lopatky. Pri nádoroch, ktoré blokujú vírusový kanál a sú sprevádzané pankreatitídou, sa vyskytuje paroxyzmálna bolesť v pase.

Je potrebné poznamenať, že bolesť sa často objavuje alebo zvyšuje večer alebo v noci, v polohe pacienta na chrbte. Po bohatých a najmä tukových potravinách, ako aj po užití alkoholu. Bolesť je silnejšia pri rakovine tela žľazy, najmä pri klíčení alebo stlačení solárneho plexu nádorom. Zároveň sa stáva extrémne silným, neznesiteľným a môže získať charakter pásového oparu. Pacienti sa nútene postavia, naklonia chrbticu dopredu. Opierajúc sa o chrbát stoličky alebo sa ohýbajú nad vankúšikom pritlačeným k žalúdku. Táto póza vo forme „háčika“ je typická pre pacientov s pokročilým karcinómom pankreasu.

Žltačka je spôsobená rastom žlčového kanála nádorom a stagnáciou žlče v žlčovom systéme. Občas sa vyskytuje pri rakovine tela a chvosta, v takých prípadoch spôsobených kompresiou spoločného žlčovodu metastázami do lymfatických uzlín. Prvý príznak žltačky je zriedkavý, častejšie je mu predávaná bolesť alebo strata telesnej hmotnosti. Žltačka je mechanická. Rozvíja sa postupne. Jeho intenzita sa neustále zvyšuje. Žltačka je sprevádzaná zmenou farby moču a výkalov. Fekálne hmoty sa stanú bezfarebnými. Moč sa stáva hnedou farbou, pripomínajúcou pivo vo farbe. Niekedy dochádza k zmenám v moči a výkaloch pred výskytom žltačky.
Pruritus je spôsobený podráždením kožných receptorov žlčovými kyselinami. Keď je žltačka spôsobená rakovinou pankreasu, svrbenie sa vyskytuje vo väčšine prípadov. Zvyčajne sa vyskytuje po objavení sa žltačky, častejšie s vysokým obsahom bilirubínu v krvi, ale niekedy si pacienti všimnú svrbenie kože ešte pred obdobím žltačky. Kožné svrbenie výrazne zhoršuje zdravie pacientov, nedáva im pokoj, spôsobuje nespavosť a zvýšenú podráždenosť, často vedie k mnohým škrabancom, ktorých stopy sú viditeľné na koži.

Chudnutie je jedným z najdôležitejších príznakov. Je spôsobená intoxikáciou v dôsledku vyvíjajúceho sa nádoru a zhoršeného trávenia v dôsledku blokovania žlčových a pankreatických kanálikov. U väčšiny pacientov sa pozoruje úbytok hmotnosti, niekedy prvý príznak ochorenia, ktorý predchádza vzniku bolesti a žltačky.
Znížená chuť do jedla sa vyskytuje u viac ako polovice pacientov. Často existuje averzia k mastným alebo mäsovým potravinám. Úbytok hmotnosti a znížená chuť do jedla sú spojené so zvyšujúcou sa slabosťou, únavou a niekedy nevoľnosťou a zvracaním. Niekedy je po jedle pocit ťažkosti, pálenie záhy, funkcia čriev je často narušená, meteorizmus, zápcha a príležitostne sa objavujú hnačky. Stolička je bohatá, šedo-ílovitá farba s nepríjemným zápachom, obsahuje veľké množstvo tuku.

Fyzické vyšetrenie;
-všeobecné vyšetrenie - koža (sliznice, sklera) získava žltozelenú farbu (verdinicterus) a okluzívne nádory, charakteristický zemitý odtieň. V prípade dlhodobej obštrukčnej žltačky sa koža stáva bronzovou. S ventilmi (voľne sa pohybujúcimi) kameňmi má remitentný charakter.
-nádor pankreatickej hlavy alebo hlavná dvanástniková papila odhalí príznak Courvosier Terrier (zväčšený, bezbolestný žlčník sa prehmatá v pravej hypochondriu).
-výrazná svrbivá koža.
- palpačná bolesť a svalové napätie v pravej hypochondriu, v epigastriu. Pozitívne príznaky Ortner, Murphy, Kera, Myussi-Georgievsky (príznak frenicus).

Hlavnou úlohou laboratórnych a inštrumentálnych metód na vyšetrenie pacienta na ambulantnej úrovni počas počiatočnej liečby pacienta so „žltačkovým syndrómom“ je vylúčenie alebo potvrdenie prítomnosti mechanického bloku žlčových ciest. Ak stav pacienta dovoľuje, aby sa urgentne vykonalo minimálne množstvo vyšetrení, vykonajte nižšie uvedené výskumné metódy.

Laboratórne testy pacienta:
- analýza moču - tmavá farba (farba piva), chýbajúce urobilín, mnoho pigmentov žlče;
- biochemický krvný test - zvýšenie hladiny bilirubínu v dôsledku priamej frakcie, zvýšenie alkalickej fosfatázy, GGTP, cholesterolu; s predĺženou žltačkou, zvýšenou transaminázou a dysproteinémiou;

Inštrumentálne štúdie;
Klasický transabdominálny ultrazvuk.
Na ambulantnom základe zohráva ultrazvuk úlohu skríningovej metódy (skríningový faktor) pri diferenciálnej diagnostike hepatálnej a subhepatickej žltačky a musí sa vykonávať prvou z inštrumentálnych výskumných metód (UD - IIb. CP - B.) [1]].

Najdôležitejšie výhody metódy:
• Skríningový charakter, neinvazívne, žiadne komplikácie;
· Schopnosť používať akýkoľvek stupeň závažnosti pacienta a počas tehotenstva;
· Simultánne hodnotenie stavu žlčových ciest a iných anatomických štruktúr (pečeň, pankreas, retroperitoneálny priestor);
· Možnosť ultrazvukového navádzania počas dekompresie a biopsie;
· Objektívna voľba spôsobu dekompresie žlčových ciest.
Ultrazvukové kritériá obštrukčnej povahy žltačky sú:
- zvýšenie priemeru spoločného žlčového kanála o viac ako 8 mm a intrahepatických kanálov viac ako 4 mm;
· Zahusťovanie steny choledoch a suspenzie v lúmene (cholangitída);
· Zvýšenie a deformácia žlčníka, heterogénny obsah, malé kamene, vizualizácia kameňa v potrubí;
· Vizualizácia patológie pankreatickej hlavy;
· Vizualizácia patológie MDP je zložitá.
Tradičný ultrazvuk umožňuje identifikovať príčinu obštrukčnej žltačky v maximálne 75% prípadov.

Zoznam ďalších diagnostických opatrení (ambulantná úroveň):
· Fibrogastroskopia s biopsiou nádoru a morfologickým vyšetrením biopsie;
MRI s magnetickou rezonanciou cholangiopancreatografiou (MRCP) (ak je indikovaná);
· Multislice výpočtová tomografia (MSCT) abdominálnych orgánov s bolusovým kontrastom (podľa indikácií).

Ambulantný diagnostický algoritmus:

Diagnostika (nemocnica)

DIAGNOSTIKA NA STACIONÁLNEJ ÚROVNI

Diagnostické kritériá na stacionárnej úrovni:
sťažnosti:
• Bolesť v pravej hypochondriu alebo v epigastrickom regióne;
Žltosť skléry a kože;
· Pruritus;
Zvýšenie telesnej teploty v prítomnosti zápalových procesov;
· Všeobecná slabosť;
Tmavý moč;
· Svetlo kal;
· Kovová chuť v ústach.

História:
Prítomnosť cholelitiázy v histórii operácií na hepatopankreatoduodenálnych zónach;
· Chyba v strave (alkohol, mastné, vyprážané potraviny, drogy).

Fyzické vyšetrenie;
· Ikterichnost sklera a koža;
Stopy poškriabania tela;
Bolesť a ťažkosť v pravej hypochondriu;
• Horúčka v prítomnosti zápalových procesov;
Tmavý moč;
· Bielené výkaly;
Hepatosplenomegália.

Laboratórne testy: podľa indikácií.
kľúč:
· Kompletný krvný obraz - zvýšenie ESR, leukocytóza, možná anémia intoxikácie (UD - III. CP - B) [27];
• Analýza moču - stanovená bilirubín, urobilinogén je redukovaný alebo chýba (UD - IIb. CP - B) [27];
- Stanovenie hladiny glukózy v krvi, mikroreaction - pri rozhodovaní o otázke chirurgickej liečby je povinné (musí byť v normálnom rozsahu) (UD - III. CP - B) [27];
· Stanovenie príslušnosti k krvnej skupine a rhesus - podľa nariadenia Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie zo 6. novembra 2009 č. 666 „Po prijatí do nemocnice je určená krvná skupina v systéme ABO a príslušnosť k rhesus všetkým potenciálnym príjemcom“;
- Stanovenie bilirubínu a frakcií - zvýšenie koncentrácie priameho a nepriameho bilirubínu (UD - IIb. CP - B) [1];
Stanovenie AST - mierne zvýšenie aktivity (UD - IIb. CP - B) [1];
· Stanovenie ALT - mierne zvýšenie aktivity (UD - IIb. CP - B) [1];
• Stanovenie kreatinínu je normálne, s rozvojom zlyhania obličiek, zvýšením aktivity (UD - III. CP - B) [27];
Stanovenie močoviny je normálne, s rozvojom zlyhania obličiek, zvýšením aktivity;
· Stanovenie alkalickej fosfatázy - zvýšená aktivita;
· Stanovenie celkového proteínu (proteínová frakcia podľa indikácií) - hypoproteinémia;
- Stanovenie gama-glutamyltransferázy - zvýšená aktivita;
Koagulogram (protrombínový index, čas zrážanlivosti, čas krvácania, fibrinogén, APTT, INR) - koncentrácia protrobínu v krvi je znížená, hypokoagulácia s DIC syndrómom;
Histologické vyšetrenie operačného lieku;

Ďalšie (podľa indikácií):
Stanovenie C-reaktívneho proteínu - výrazné zvýšenie aktivity pri akútnej pankreatitíde;
· Krvná lipáza - výrazné zvýšenie aktivity pri akútnej pankreatitíde;
· KHS - porušenie KSHS závisí od stupňa zlyhania pečene;
· Krvné elektrolyty - zmeny parametrov závisia od stupňa zlyhania pečene a viacnásobných orgánov;
• Hepatitídové markery: ELISA - IgM anti-HAV, IgM anti-HEV, HBsAg, Anti-HBs, anti-HCV, anti-HCV IgG - pozitívny na hepatitídu;
• Onkomarkery: AFP - zvýšené pri primárnom karcinóme pečene, metastázovaní nádorov do pečene; Ca 19-9 - nádorový marker zvýšený pri rakovine pankreasu, hrubého čreva a konečníka, pečene, žalúdka, žlčníka, žlčových ciest;
Krv pre HIV;
· Bakposevove biologické tekutiny;
· Citlivosť na antibiotiká.

Inštrumentálne štúdie:
· EKG - v prítomnosti patológie srdca sú zistené charakteristické zmeny;
• EFGDS - v neprítomnosti významných dôvodov vysvetľujúcich žltačku, alebo keď sú žlčové kanály dilatované, nasleduje po ultrazvuku fibroesofagogastroduodenoskopia. S ním sa určuje patológia horného gastrointestinálneho traktu: kŕčové žily pažeráka, nádor žalúdka, patológia veľkej dvanástnikovej papily (BDS), deformácia žalúdka, dvanástnika v dôsledku kompresie zvonku. Zároveň je možné vykonať biopsiu podozrivej oblasti. Okrem toho sa hodnotí technická realizovateľnosť ERCP.

Diagnostický algoritmus pre obštrukčnú žltačku:

Zoznam hlavných diagnostických opatrení:
· Ultrazvuk brušnej dutiny - diagnóza štúdie ochorenia žlčových kameňov ukázala, že ultrazvuk bol extrémne informatívny na detekciu žlčových kameňov v žlčníku (vysoká citlivosť), ale nie veľmi informatívny na detekciu choledocholitiázy (nízka špecifickosť) [1] 2)].
Funkčné testy pečene a ultrazvuku hepatoduodenálnej zóny by sa mali odporučiť ako prvé diagnostické línie pre pacientov s podozrením na kameň v OZhP (UD - III. CP - B). [2]). Tieto diagnostické testy sú nielen informatívne, ale aj relatívne lacné, široko dostupné a bezpečné pre pacienta.

MRI - ako druhá línia diagnózy choledocholitiázy sa odporúča magnetická rezonančná tomografia žlčových ciest (MRTPD) bez kontrastu. MRTZHP je menej informatívny v porovnaní s endoskopickým ultrazvukom (EndoUZI) a ERCP, avšak táto metóda je považovaná za menej nebezpečnú, môže byť vykonaná ambulantne a nevyžaduje sedáciu pacienta. Citlivosť a špecifickosť MRTZh pre diagnózu kongestívneho cholesterolu viac ako 90% v porovnaní s ERCP, avšak pre kamene 5 mm, citlivosť klesla na 71% [1] 1]].

EndoUS a MRI sú účinnou metódou na potvrdenie prítomnosti zubného kameňa v PCA. (UD - III. CP - B). [1) 1)].

CT vyšetrenie - pri absencii MRI sa ako alternatíva používa CT vyšetrenie brušnej dutiny, avšak citlivosť a špecifickosť tejto metódy je nižšia ako MRI. Informatívnosť CT bez kontrastu s kameňmi OZhP je 84% [1) 3)] as CT cholangiografiou - 100% [1) 4)].
·
V súčasnosti vyvinutá endoskopická ultrasonografia, jedna z najviac informatívnych endoskopických metód v štúdii pankreatobiliárnej zóny. Táto štúdia je najpresnejšou metódou na vizualizáciu distálnych žlčovodov a hlavy pankreasu. Vzhľadom na vysoké náklady na endoskopické ultrazvukové zariadenia v Kazašskej republike, nie všetky kliniky sú vybavené týmto zariadením. Avšak tam, kde je, je potrebné použiť na diagnostiku hepatoduodenálnej patológie (GDZ). Najmä pri podozrení na choledocholitiázu, s normálnou alebo strednou dilatáciou choledoch, sa EndoUS v porovnaní s MRI považuje za informatívnejšiu diagnostickú metódu. Citlivosť a špecifickosť EndoUSI je 84-100% a 96-100%, vrátane tých, ktoré majú OZHP kamene menšie ako 1 cm v priemere [1) 5), 1) 6)]. Na klinike, kde je toto zariadenie a vyškolení špecialisti, je potrebné ho používať ako tretiu líniu diagnostiky kameňov.
V prípade podozrenia na OZHP kamene by sa počiatočné hodnotenie malo zakladať na výsledkoch funkčného testu pečene a EndoUSI (UD - III. CP - B) [1) 1)].
Endo-ultrazvuk a MRTZhP pre diagnostiku kameňov OZHP považovali vysoko informatívne metódy, pričom priorita aplikácie jednej alebo druhej metódy závisí od jej dostupnosti a dostupnosti vyškolených špecialistov (UD - IIb. СР - B.) [1) 1)]

Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia:
Diagnostický ERCP umožňuje stanoviť úroveň obturácie, ale neumožňuje posúdiť povahu a rozsah patologického procesu na okolitých orgánoch a tkanivách, čo je obzvlášť dôležité u pacientov s podozrením na obturáciu nádoru.
Diagnostický ERCP pre podozrenie na choledocholitiázu sa neodporúča ako diagnostický test (UD - IIb. CP - B) [1) 1)].
Použitie diagnostického ERPHG po predchádzajúcom chirurgickom zákroku na žalúdku, keď BDS nie je k dispozícii na endoskopickú manipuláciu, je obmedzené, jeho umiestnenie v dutine veľkej divertikuly, technicky neprekonateľná prekážka vo výstupnom úseku spoločného žlčového kanála (striktúra, kameň, nádor). Vo všeobecnosti nie je možné získať informácie o stave žlčovodov s ERCP u 10–15% pacientov s choledocholitiázou, čo si vyžaduje použitie iných diagnostických metód.

· CHCG:
Bezpečnejší spôsob prepichovania žlčových ciest pod kontrolou ultrazvuku, najmä v podmienkach trojdimenzionálnej rekonštrukcie v reálnom čase (4D-ultrazvuk).
CHCGG sa vykonáva na diferenciálnu diagnózu cholestázy s dilatovanými žlčovými kanálmi a neúčinnosťou ERCP (najčastejšie s „nízkym“ choledochovým blokom), extrahepatickou cholestázou s biliodigestívnymi anastomózami.

Perkutánna transhepatická cholecystografia pod kontrolou ultrazvuku / CT sa vykonáva na nádoroch hlavy pankreasu, terminálnom bloku spoločného žlčovodu s neúčinnosťou ERCP.

Zoznam ďalších diagnostických opatrení:
· Preskúmať rádiografiu brušných orgánov (podľa indikácií)
· Skontrolujte rádiografiu hrudníka (ak je indikovaná)
· Diagnostická laparoskopia (ak je indikovaná)
CT vyšetrenie hrudníka s kontrastom (v prítomnosti metastáz v pľúcach);
• Echokardiografia (ak je indikovaná);
UDSG (pre vaskulárne lézie).

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie ďalšieho výskumu *:

Akútna vírusová a infekčná hepatitída. Syndróm žltačky je neoddeliteľnou súčasťou klinického obrazu brucelózy, lobarovej pneumónie, leptospirózy, amebiázy, recidivujúcej horúčky, herpesu, infekčnej mononukleózy, opisthorchiasis (mačka fluke), malárie, sepsy, tuberkulózy, syfilis, aktinomykózy. Príčina žltačky je nekróza a autolýza hepatocytov Masívna nekróza pečene vo všetkých týchto ochoreniach je sprevádzaná uvoľňovaním významných množstiev hepatospecifických enzýmov do krvi;
· Toxická a medicínska hepatitída (éter, chloroform, arzén, zlato, fosfor, sulfónamidy, toluén, benzén, hadí jed, hubový jed, užívajúci levomycetín, aminazín, tiazidové diuretiká, kyselina para-aminosalicylová, cytotoxické lieky, androgény, anabolické steroidy)
Chronická hepatitída, cirhóza, hemochromatóza;
Intrahepatická cholestáza - žlč nevstúpi do dvanástnika napriek absencii mechanickej obštrukcie. Najčastejšia forma cholestatickej formy vírusovej hepatitídy. Žltačka je výrazná, tmavý moč (priamy bilirubín), žiadny urobilinogén v moči, stercobilin nie je prítomný vo výkaloch, svrbivá koža, zvýšená alkalická fosfatáza, cholesterol, zvýšená transferáza. Príčinou je kompresia žlčových kapilár s periportálnymi infiltrátmi, zahusťovanie žlče v kanáloch. Mnohé ochorenia môžu komplikovať cholestatická hepatitída: sarkoidóza, exacerbácia xr. hepatitídy, liekov. Posledný trimester tehotenstva, alkoholizmus;
Primárna biliárna cirhóza: autoimunitné ochorenie, progresívny priebeh. Zvýšenie imunoglobulínov v krvi, svrbenie kože, chorých žien, diagnóza sa vykonáva len histologicky;
· Dubin-Johnsonov syndróm. Konštitučná žltačka, začína počas puberty, zvyšuje priamy bilirubín, funkčné pečeňové testy sa nemenia. Diagnóza je potvrdená histologickou hnedou pigmentáciou pečene a prítomnosťou tmavého pigmentu v hepatocytoch. Vylučovacia funkcia pečene je narušená - tok žlče do žlčových ciest je narušený;
• Rotorový syndróm - konštitučná familiárna žltačka, znižuje sa schopnosť hepatocytov uchopiť bilirubín, počas histologického vyšetrenia biopsie nie je v hepatocytoch žiadny zelenohnedý pigment;
· Primárna rakovina pečene.

liečba

Lieky (účinné látky) používané pri liečbe

Liečba (ambulancia)

SPRACOVANIE NA AMBULATÓRNEJ ÚROVNI

Taktika liečby v pooperačnom období (ambulantná úroveň):
Vyšetrenie pacienta, ktorý podstúpil operáciu žlčových ciest, vykonáva chirurg polikliniky 1 až 3 dni po prepustení z nemocnice a potom raz týždenne 1 mesiac po operácii. Ďalšie sledovanie sa vykonáva tak, ako je uvedené „na individuálnej karte pozorovania pacienta“. V prípade odchýlky laboratórnych parametrov získaných na oddelení od normálnych hodnôt sa odporúča zopakovať ich av prípade potreby vykonať ďalšie inštrumentálne štúdium hepatoduodenálnej zóny.

Neléčebná liečba:
5A, č. 5B, č. 5, frakčná výživa s rovnakými intervalmi medzi jedlami (UD-III. CP-B) [27];

Liečba liekmi
Zoznam základných liekov: podľa indikácií.
· Enzýmová terapia - pankreatín (UD - III. CP - B) [27].
• Antibakteriálna liečba s antibiogramom (UD - III. CP - B) [1)];
Antispasmodiká - Drotaverinum, papaverín (UD - IV. CP - C) [27].
Symptomatická liečba;

Zoznam ďalších liekov:
Kyselina azelaová - ústami, 1 tableta (tableta s enterosolventným povlakom) 3 krát denne počas jedla alebo bezprostredne po jedle. 4) Pankreatín vo vnútri, počas jedla alebo po jedle. Priemerná dávka pre dospelých - 150 tis. s úplnou nedostatočnosťou vylučovacej funkcie pankreasu - 400 tisíc U / deň (UD - IV. CP - B) [27].

Tabuľka porovnávania liekov:

Indikácie pre odborné poradenstvo: podľa indikácií.
· Konzultácia gastroenterológa - určenie liečebného a diagnostického programu;
· Konzultácie s inými úzkymi špecialistami - podľa indikácií.

Preventívne opatrenia:
Včasná detekcia u pacientov s cholelitiázou, najmä u malých kameňov v žlčníku a plánovaná rehabilitácia (operácia) (UD - Ib. CP - A) [1].
· V prítomnosti asymptomatických žlčníkových kameňov „D“, účet lekára, rutinná prehliadka raz ročne (CA - Ib. CP - A) [1];

Monitorovanie stavu pacienta v pooperačnom období (ambulantná úroveň):
Karta individuálneho monitorovania pacienta

Termín dočasnej invalidity pacienta po operácii žlčových ciest o prsníku v súlade s vyhláškou Ministerstva zdravotníctva SR zo dňa 28.12.2015 č. 1033 "O schválení zoznamu chorôb, pre ktoré je dočasná invalidita zriadená na viac ako dva mesiace."

Ukazovatele účinnosti liečby v pooperačnom období (ambulantná úroveň):
UAC ukazovatele v rámci normálnych limitov;
· Normálne testy funkcie pečene;
• Výsledky ultrazvuku hepatoduodenálnej zóny v rámci normálnych limitov.

Liečba (ambulancia)

DIAGNOSTIKA A ZAOBCHÁDZANIE NA ÚROVNI NÚDZOVEJ POMOCI

Diagnostické opatrenia:
· Zhromažďovanie sťažností, anamnéza chorôb a života;
· Fyzikálne vyšetrenie (vyšetrenie, palpácia, perkusia, auskultácia, stanovenie hemodynamických parametrov - srdcová frekvencia, krvný tlak).
· EKG podľa indikácií.

Liečba liekmi:
· Antispasmodiká - deriváty izochinolínu (drotaverín) (UD - III. CP - B).
• Lieky proti bolesti - tramadol, baralgin, ketorolac (UD - III. CP - B).

Liečba (nemocnica)

LIEČBA NA STACIONÁLNEJ ÚROVNI

Liečebná taktika

Neléčebná liečba:

· Režim - posteľ prvý deň;
1. deň po operácii - tabuľka 0;
· V pooperačnom období - včasná enterálna výživa sondy;
· Včasná aktivácia pacientov (deň po operácii;
· Komplex fyzickej terapie a dychových cvičení, ktoré sú možné skôr po zákroku;

Liečba liekmi:
Zoznam základných liekov;
Základný komplex intenzívnej starostlivosti: t
• zmiernenie bolesti narkotickými analgetikami;
• Intramuskulárne alebo intravenózne podávanie antispasmodík (Drotaverin a ďalších), antispasmodík (sodná soľ metamizolu a jeho analógov) a anticholinergík;
• Infúzna terapia zameraná na zastavenie porúch vody a elektrolytov v objeme 40 ml na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta;
Korekcia koagulopatie - etamzilat, menadión;
• Nútená diuréza, sedenie s dosiahnutím pomeru diurézy najmenej 2 ml / kg telesnej hmotnosti pacienta / h počas prvých 24 - 48 hodín relácie;
• Antibakteriálna terapia v prítomnosti cholangitídy;
Blokátory sekrécie žalúdka (quamel, omeprazol, pariet).

Zoznam ďalších liekov:
· FFP podľa indikácií;
· Zložky krvi (ak sú uvedené).

Tabuľka porovnávania liekov:

Chirurgický zákrok, s indikáciou indikácie pre chirurgický zákrok, podľa prílohy 1 k tejto KP.

ZAOBCHÁDZANIE S MECHANICKÝM JAWNOM
Chirurgická liečba rakoviny prsníka závisí od závažnosti obštrukčnej žltačky a prítomnosti komorbidít [7]].

Hlavné ciele liečby obštrukčnej žltačky:
- Eliminácia cholestázy;
- Prevencia a liečba zlyhania obličiek a pečene.
Vzhľadom na vysokú mortalitu vo výške žltačky sa odporúča vykonať chirurgickú liečbu v dvoch štádiách (obrázok 3).

Chirurgická taktika pre choledocholitiázu v závislosti od stupňa zlyhania pečene.

Prvá fáza: minimálne invazívne metódy zamerané na elimináciu cholestázy v kombinácii s komplexnou konzervatívnou terapiou. Ak neexistuje žiadny účinok a rast žltačky, urgentné dekompresné intervencie by sa mali vykonať do 2-3 dní od okamihu hospitalizácie.

Druhá fáza: keďže žltačka sa rieši za priaznivejších okolností, uskutočňujú sa radikálne chirurgické zákroky, ak minimálne invazívne intervencie nie sú konečnou metódou liečby.

Optimálne schémy (možnosti chirurgickej taktiky) na liečbu obštrukčnej žltačky pri rôznych ochoreniach [27].

Je známe, že u pacientov starších ako 70-80 rokov je úmrtnosť na otvorenú operáciu a revíziu OZhP približne 4 - 10% a môže dosiahnuť 20% [1) 21) -1 (23)]. Preto by sa malo, rovnako ako pri každom chirurgickom zákroku, vyhodnotiť operačné riziko. Ak je toto riziko vysoké, endoskopická liečba by sa mala považovať za alternatívu.
Vzhľadom na vysokú mortalitu pri operáciách vo výške žltačky, v prítomnosti závažnej sprievodnej patológie, pacientov s miernou, stredne ťažkou a najmä závažnou závažnosťou rakoviny prsníka sa odporúča začať s EPST, extrakciou zubného kameňa, ako prvou fázou operácie. Ak existujú kontraindikácie radikálnej chirurgie (druhá fáza), endoskopická metóda drenáže žlčových ciest u týchto pacientov môže byť použitá ako alternatívna metóda liečby prsníka (2), 17) -20)].

Endoskopická papillosphincterotomia (EPST) a litoextrakcia
ERCP s EPST po mnoho rokov zostáva hlavnou metódou endoskopickej liečby choledocholitiázy. Táto metóda umožňuje v 85-90% prípadov odstrániť kamene zo spoločného žlčovodu a obnoviť tok žlče.
EPST je zvolenou metódou na odstránenie obštrukčnej žltačky spôsobenej choledocholitiázou, zúžením BDS (stenotická papilitída), najmä pri hnisavej cholangitíde. Tento postup je možný aj u pacientov starších vekových skupín s vážnymi sprievodnými ochoreniami.
Indikácie pre implementáciu metódy a predikcia jej účinnosti sú založené na presnom pochopení povahy prekážky pri prúdení žlče (veľkosť kameňov, ich umiestnenie, počet, stav ústia žlčovodu). Ak veľkosti kameňov neprekračujú priemer bežného pečeňového kanálika, môžu byť odstránené pomocou tejto endoskopickej manipulácie, čím sa obnoví prechod žlče do dvanástnika.

Lokálna litotripsia s litoktrakciou
V prípade prítomnosti veľkých kameňov v choledochuse (viac ako 10 mm), pred ich odstránením, je potrebné ich fragmentovať. Účinnosť mechanickej litotripsie (zničenie kameňov v žlčovode) dosahuje 80 - 90%. Tvrdé koše sú vhodnejšie v prípadoch, keď je priemer kameňa porovnateľný s priemerom koncovej časti spoločného žlčového kanála. Balónikové katétre a mäkké koše by sa mali používať s malými kameňmi, najmä s plávajúcimi kameňmi. Litoextrakcia je indikovaná u pacientov s anamnézou ochorenia, keď sú opakované kontrolné štúdie nežiaduce, s nebezpečenstvom rezania kameňov v koncovej časti spoločného žlčového kanála s ich spontánnym výtokom, s kombináciou choledocholitiázy a cholangitídy, s viacerými malými kameňmi.

Endoprotetika žlčových ciest (hygienické a stentovacie)
Potreba dočasných endoprotetík hepaticocholedochusu je spôsobená prítomnosťou závažnej žltačky a cholangitídy u pacientov v podmienkach, keď rehabilitácia hepaticocholedochusu nebola úplná a tok žlče nebol úplne obnovený.
Ak nie je možné endoskopicky odstrániť kameň z OZH, je potrebné dočasne použiť žlčový stent [2]].

Nasobiliárna drenáž
U pacientov s vysokým rizikom cholestázy sa po odstránení kameňov, alebo ak ich nie je možné endoskopicky odstrániť, vykonáva nasobiliárna drenáž na dekompresiu a sanáciu žlčových ciest [2]].
V týchto prípadoch umožňuje nasobiliárna drenáž popri choleotómii prepláchnutie žlčových ciest antibiotickými roztokmi, čo prispieva k rýchlej eliminácii cholangitídy a umožňuje uskutočňovať rôntgenové kontrastné štúdie na kontrolu úniku fragmentov zničeného kameňa a malých kameňov.
EPST a extrakcia endoskopického kameňa sa odporúča ako hlavná forma liečby pre pacienta s choledocholitiázou po cholecystektómii. (UD - IV, CP - C) [1]].

Pri použití EPST s vysokofrekvenčným prúdom však existuje nebezpečenstvo vzniku závažných post-manipulačných komplikácií, ktorých frekvencia je podľa počtu autorov až 10,5% prípadov, úmrtnosť až 2,3% [1,1 24]]. Použitie vysokofrekvenčného prúdu v monopolárnom režime s EPST v 0,8-6,5% prípadov vedie k krvácaniu av 9% prípadov k akútnej pankreatitíde [1] 25]]. Je to spôsobené tým, že pri tejto metóde prúd prechádza nielen v zóne koagulácie rezu, ale všade okolo, poškodenie okolitých tkanív je nepriamo úmerné ich elektrickému odporu [1] 26]]. Na zníženie komplikácií po EPST väčšina autorov aplikuje zmiešaný prúd s prevahou rezania (30W koagulácia a 30W rezný prúd v pomere 1 /₃ do 2 /₃).

Mierna biliárna pankreatitída po endoskopických zákrokoch nevyžaduje žiadnu liečbu, len liečba akútnej pankreatitídy vyžaduje liečbu. (Úroveň dôkazu Ib. CP - A) [1) 1)].
Po regresných príznakoch akútnej pankreatitídy sa môže cholecystektómia vykonať za 2-6 týždňov. V tomto prípade nie je potrebné vykonať opakované ERCP spolu s ním, je potrebné mať CSI (MRI). (UD - Ib. CP - A.) [2), 8), 9)].
Pacienti s akútnou cholangitídou, u ktorých liečba antibiotikami nie je účinná, alebo majú príznaky septického šoku, vyžadujú neodkladnú dekompresiu žlčových ciest - EPST, doplnenú stentovaním alebo odstránením kameňov. Perkutánnu drenáž možno považovať za alternatívu k ERCP, ale otvorený chirurgický zákrok sa má zdržať (UD - Ib. CP - A) [2]].
Ak nie je možné odstrániť veľké kamene cez BDS alebo predĺženú striktúru TOX, zostáva otvorený chirurgický zákrok jedinou metódou liečby (UD - III, CP - B) [1]].
Ako alternatíva alebo doplnok k existujúcim metódam bola navrhnutá perkutánna drenáž, odstránenie kameňov žlčových ciest. Ak je neúčinné alebo nemožné vykonať endoskopický alebo chirurgický prístup do žlčových ciest, odporúča sa perkutánny prístup (UD - III. CP - B). [1) 1)].
Pacienti s blokádou TOX, neúčinnosťou (nemožnosťou) endoskopického prístupu, prístupom k transfúzii na dekompresiu žlčových ciest pod ultrazvukovou kontrolou (CT) sú najlepšou metódou pre ťažkých pacientov, čo umožní dôkladnejšiu prípravu na radikálnu operáciu [1] 1) 1) 2)].

Radikálna chirurgia na obnovenie priechodnosti žlčových ciest
Minilaparotómia, cholecystektómia, choledocholitotómia, fibrocholangioscopy / IOC (tradičná revízia choledochusu) s vonkajšou drenážou IDW.
Prierez (pozdĺžny) v pravej hypochondrii do 6-7 cm, transrektálne bez kríženia svalov, otvára brušnú dutinu. Tradične sa vykonáva technika cholecystektómia, choledochotómia, inštrumentálna revízia žlčových ciest. Revízia a odstránenie kameňov z OZhP je však žiaduce pomocou fibrocholangioskopu, ktorý významne znižuje pravdepodobnosť poranenia choledoch a posttraumatickej striktúry [1,2]. Prevádzka je ukončená drenážou OZhP jednou z metód externej drenáže. V prípade „technických ťažkostí“ je možné túto časť rozšíriť na optimálnu veľkosť.
S miernou závažnosťou prsníka a absenciou závažných komorbidít sa môže chirurgická liečba pacientov s overenými OZH kameňmi vykonať v jednom kroku [2], 10)]. Posledných niekoľko rokov v Kazachstane bol vyvinutý a úspešne používaný minilaparotomický prístup (MLT) na obštrukčnú žltačku [8], 9)] (Schéma 3).
Ako alternatívny spôsob je možné ako druhý stupeň operácie použiť minilaparotomický prístup, po úspešnej extrakcii zubného kameňa endoskopickými metódami s kontraindikáciou laparoskopickej cholecystektómie. Okrem toho, minilaparotomický prístup u pacientov s choledocholitiázou môže byť použitý spolu s tradičnou laparotómiou s neúčinnosťou minimálne invazívnej dekompresnej technológie žlčových ciest.

Laparoskopická choledochotómia, fibrocholangioskopia, externá drenáž choledochusu.
Hlavným chirurgickým zákrokom zostáva laparoskopická cholecystektómia ako druhá fáza operácie po endoskopickej rehabilitácii choledochusu.
Podľa rôznych autorov sa laparoskopická choledochotómia a fibrocholangioskopické odstraňovanie choledochových kameňov široko používa v klinickej praxi [11], 12)]. Po odstránení konkrementov z OZhP sa choledoch odvádza cez choledochotomický prístup alebo cez cystický kanál s poranením šitia choledoch absorbovateľným materiálom na šitie (vicryl / PSD) [1,2]. Po odstránení všetkých kameňov pod kontrolou fibrocholangioskopu, dobrého priechodu Oddiho zvierača, môže byť operácia doplnená „slepým“ stehom spoločného žlčového kanála [13].
Laparoskopická choledochotómia s revíziou a odstránením kameňov OZhP umožňuje vykonávať cholecystektómiu v jednom postupe. To môže viesť k zníženiu trvania liečby pacienta v porovnaní s dvojstupňovým prístupom: ERCP a laparoskopická cholecystektómia (11), 12) komplikácie, ako je pankreatitída, sú zriedkavé [13]]. Vzhľadom na technickú zložitosť laparoskopickej chirurgie žlčových ciest by sa tento zásah mal považovať za alternatívu k otvorenej operácii.
Pacienti s choledocholitiázou indikovali laparoskopickú cholecystektómiu s intraoperačnou fibroangangoskopiou alebo predoperačným endoskopickým odstránením kameňov. Tieto dve metódy liečby sa považujú za rovnocenné a je potrebné podporovať školenie chirurgov v laparoskopických technikách. (UD-Ib. CP-B.) [1), 14) -16)].

Laparotomický prístup zostáva hlavným prístupom, keď nie je možné odstrániť kamene endoskopickými metódami. Tento prístup je obzvlášť dôležitý, keď sa vyskytli technické ťažkosti z MLT a počas laparoskopických operácií.

Prekrytie obtokových biliodigestívnych anastomóz.
Zvyčajne sa používa pre nádorové lézie pancreatoduodenálnej zóny alebo pre predĺžené cikarktické zúženie kanálikov.
S vysokými krivkovými striktúrami žlčových ciest sa vykonávajú komplexné rekonštrukčné operácie zamerané na obnovenie odtoku žlče. Medzi nimi sú najčastejšie biliodigestívne fistuly na rôznych úrovniach žlčových ciest so slučkou tenkého čreva, ktorá bola vypnutá podľa Rouxa (choledochojejunostómia).
Choledochoduodenálna anastomóza (CDA) sa tvorí v prípade megaholedoch (viac ako 2 cm) a viacnásobnej choledocholitiázy.
Dvojitá vnútorná drenáž choledochusu sa používa pre rovnaké indikácie ako CDA a vložený kalkul TOX.

Iné ošetrenia;
• Výmena plazmy;
Hemodiafiltrácia;
Hemosorpcia;
· Fyzioterapia.

Údaje pre odborné poradenstvo: t
· Konzultácia onkológa s cieľom objasniť taktiku (schému) liečby pacientov s nádorom;
· Konzultácia anestéziológa pri príprave operácie;
· Konzultácia resuscitátora, terapeuta a iných úzkych špecialistov - podľa indikácií.

Indikácie pre transfer na jednotku intenzívnej starostlivosti a intenzívnu starostlivosť:
· MZH závažné v kombinácii s ťažkými komorbiditami;
Cholangitída;
· Viacnásobné zlyhanie orgánov;
· Porušenie životne dôležitých funkcií;

Ukazovatele účinnosti liečby;
Eliminácia (regresia) symptómov obštrukčnej žltačky;
• hojenie chirurgickej rany primárnym zámerom, žiadne známky pooperačného zápalu rany v skorom pooperačnom období;
· S hnisaním pooperačnej rany - granulačná rana s pozitívnou dynamikou.
· Pozitívna dynamika, pokles UAC a testov pečeňových funkcií alebo absencia žltačky, horúčky, bolesti a iných príznakov indikujúcich komplikované pooperačné obdobie.

Ďalšie riadenie - s účinnou minimálne invazívnou technológiou (endoskopickou metódou alebo transhepatickými prístupmi) a normálnym pooperačným obdobím, prepustením z nemocnice s odporúčaniami pre ďalšiu liečbu v mieste bydliska pod dohľadom chirurga, gastroenterológa a iných špecialistov (ak sú s nimi spojené ochorenia). Plánovaná cholecystektómia sa vykonáva 4-6 týždňov po endoskopickej extrakcii zubného kameňa z choledochusu [1,2]. Po úspešnej dekompresii žlčového traktu ho pacient s malígnym novotvarom pošle ďalej onkologovi.

hospitalizácia

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU S UKAZOVANÍM TYPU HOSPITALIZÁCIE

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu: nie

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu: prítomnosť "obštrukčného syndrómu žltačky" u pacientov je indikáciou pre pohotovosť hospitalizácie na chirurgickom oddelení.

informácie

Zdroje a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie o kvalite zdravotníckych služieb MHSD RK, 2016
   1. 1) Usmernenia pre manažment spoločných žlčových ciest (CBDS). E J Williams, J Green, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008; 57: 7 1004-1021 Publikované online Prvé: 5. marca 2008. 2) Tím interných klinických usmernení. Plná verzia. Žlčové ochorenie. Diagnostika a liečba cholelitiázy, cholecystitídy a choledocholitiázy. Klinické usmernenie 188. Metódy, dôkazy a odporúčania. Október 2014. Národný inštitút pre zdravie a starostlivosť Excellence 3) Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithiasis: diagnostika s CT kontrastnou kontrastnou CT cholangiografiou. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 943-8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F a kol. Diagnostika žlčových ciest: porovnanie kontrastu unenhanced helical CT, CT kontrastnej CT cholangiografie a MR cholangiografie. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 1127-34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P, et al. Diagnóza choledocholitiázy endoskopickou ultrasonografiou. Gastroenterology 1994; 106: 1062-7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Endoskopická ultrasonografia na diagnostiku choledocholitiázy: prospektívna komparatívna štúdia s ultrasonografiou a počítačovou tomografiou. Gastrointest Endosc 1997; 45: 143-6. 7) Halperin E.I., Momunova O.N. Klasifikácia mechanickej žltačky. / Chirurgia 2014; 1: s. 8) Aymagambetov M.ZH. Účinnosť minimálne invazívnych chirurgických zákrokov pri liečbe cholelitiázy a jej komplikácií. Abstrakt dizertačnej práce na doktorát lekárskych vied. 2009. P.36. 9) Abatov N.T. Іsh bіlіgіnің zhaңa surgirovaniyal tekhnology Oқu alirali. Karagandy. 2013. 192 b. 10) Akútna cholecystitída u dospelých. Klinický protokol Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2013. 11) Rhodes M, Sussman L, Cohen L a kol. Randomizovaný žlčovod oproti postoperačnej endoskopickej retrográdnej cholangiografii Lancet 1998; 351: 159-61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M a kol. E.A.E.S. multicentrické prospektívy pre pacientov s ochorením žlčových kameňov a duktálnym kalkulom. Surg Endosc 1999; 13: 952-7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Primárny uzáver kamenného ohýbaného kamenného prieskumu. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Chirurgická versus endoskopická liečba kameňov. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE a kol. Dlhodobé výsledky z prieskumu laparoskopického spoločného žlčovodu. Surg Endosc 2003; 17: 1181-5. Epub 2003, 13. máj. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Účinnosť a dlhodobé výsledky prieskumu laparoskopického spoločného žlčového kanála. Surg Endosc 2003; 17: 19–22. EPUB. 2002 Oct 29, 17) Lygidakis NJ. Operatívne rizikové faktory cholecystektómie - choledochotómia u starších pacientov. Surg Gynecol Obstet 1983, 157: 15–9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Choroby žlčových ciest u starších ľudí: manažment a výsledky. Gut 1997; 41: 433-5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Úmrtnosť a úmrtnosť spôsobená biliárnou litiázou. Hepatogastroenterology 1997; 44: 1565-8. 20) Hacker KA, Schultz CC, Helling TS. Choledochotómia pre bezchybné ochorenia u starších ľudí. Am J Surg 1990; 160: 610-2; diskusia 3. 21) Lygidakis NJ. Operatívne rizikové faktory cholecystektómie - choledochotómia u starších pacientov. Surg Gynecol Obstet 1983, 157: 15–9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Choroby žlčových ciest u starších ľudí: manažment a výsledky. Gut 1997; 41: 433-5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Biliárna litiáza u starších pacientov: morbidita 24) Classen M., Shapovalyants S. G. / / Materiály ruského sympózia "Komplikácie endoskopickej chirurgie", Moskva 1996, 22.-23. 192-230, 5. Moskovský medzinárodný kongres o endoskopickej chirurgii, Moskva, 18. - 20. apríla 2001, s. 214-302 / 25) Endoskopická operácia brucha. 1996, s. 361. 26) Fastenmeier K. Vysokofrekvenčná technológia pri transuretrálnej resekcii. 18. Endourologické sympózium v ​​Mníchove. 1990 s. 1-15. 27) Dadvani S. A., Vetshev P. S., Shulutko A. M. Prudkov M.I. Žlčové ochorenie. Vydavateľ: GEOTAR-Media. 2009. - str.176.

informácie

Skratky použité v protokole