Hepatitída a ich moderná klasifikácia

Zápalové procesy, ktoré sa vyskytujú v pečeni, najčastejšie spojené s hepatitídou rôznych typov. Svojou povahou majú všetky druhy príčin, priebehu a vývoja. Hlavné príčiny vzniku ochorenia: alkoholizmus, drogová závislosť, vedľajšie účinky liekov, autoimunitné ochorenia. Hepatitída a ich klasifikácia sa neustále mení, zvýrazňujú sa nové znaky.

Stará klasifikácia

Choroba, ktorá spôsobila zožltnutie kože a očí, bola opísaná v piatom storočí pred naším letopočtom. Hepatitídu, ako infekčné ochorenie, prvýkrát opísal S. P. Botkin na konci 19. storočia. Vedec objavil spojenie ochorenia s výskytom cirhózy pečene. V budúcnosti sa ikterická choroba začala volať na počesť objaviteľa - "Botkina".

Klasifikácia vírusovej hepatitídy do 70. rokov 20. storočia zahŕňala tri typy: A, B a C. O niečo neskôr vedci objavili ďalšie dva - D a E. V roku 1995 bola identifikovaná iná skupina - G.

Pokiaľ ide o hepatitídu F, stále existuje kontroverzia medzi virologmi po celom svete. V roku 1997 bol objavený ďalší typ ochorenia - vírus TT.

V závislosti od toho, ako sa zápalové procesy vyskytujú v pečeni a vďaka čomu sa rozlišujú typy a formy:

• Vírusová - je rozdelená do 5 bežných druhov (A, B, C, D, E), čo spôsobuje narušenie pečene a jej zápal.
• Toxický. Pri častých účinkoch toxických látok dochádza k intoxikácii tela a pečene. Medzi takéto látky patria: alkohol, drogy, drogy, ako aj jedy rastlinného a priemyselného pôvodu.
• Autoimunitné. V tomto prípade sa choroba vyvíja na pozadí zlyhania ľudského imunitného systému.
• Akútna forma sa neočakávane prejavuje a je sprevádzaná horúčkou, zožltnutím kože, príznakmi otravy. Akútna forma sa ľahšie vylieči, ak sa v čase spomína.
• Chronická forma sa nemusí prejavovať po dlhú dobu. V čase detekcie, choroba už má čas spôsobiť vážne škody.

Moderná klasifikácia chronickej hepatitídy

V roku 1994 sa v Los Angeles konal lekársky kongres. Zúčastnili sa ho svetoví gastroenterológovia. Na konferencii bola prezentovaná moderná klasifikácia chronickej hepatitídy. Choroba je rozdelená podľa morfologických, etiologických znakov a patogenézy. Pri príznakoch etiológie emitujte:

• hepatitídy A, B, C;
• officinalis;
• cholestatická;
• autoimunitné;
• neznáma etiológia.

Morfologické znaky určujú štádium, v ktorom dochádza k hepatitíde. Existujú 4 závažnosti ochorenia:

• 0 - tkanivo pečene nerastie;
• 1 - chronická fibróza, s miernymi príznakmi;
• 2 - mierne zväčšenie pečene;
• 3 - fibróza s výraznými príznakmi;
• 4 - vývoj cirhózy.

Podľa formy prúdenia:

V roku 2017 Svetová zdravotnícka organizácia poskytla nové informácie o počte ľudí na svete, ktorí trpia chronickou formou.

Podľa štatistík viac ako 300 miliónov ľudí žije s hepatitídou B a C. Mnohí ľudia nemajú možnosť diagnostikovať a liečiť ochorenie, v dôsledku čoho sa ochorenie stáva chronickým a môže byť smrteľné.

Príčiny a stavy infekcie

K etiológii infekcie vírusovou hepatitídou patria:

• nedostatok osobnej hygieny (nemyté ruky);
• konzumácia surovej, nespracovanej vody;
• zelenina, ovocie, nespracované potraviny;
• kontakt s infikovanou krvou (nehygienické podmienky v salóne pre manikúru, pedikúru a tetovanie, v ordinácii lekára);
• závislosť (opätovné použitie injekčných striekačiek);
• nechráneného pohlavia.

Všetky typy vírusov sa prenášajú dvoma spôsobmi:

• fekálno-orálnou cestou;
• prostredníctvom kontaktu s krvou dopravcu.

Hlavné príznaky hepatitídy sú:

• pocit slabosti;
• únava;
• narušenie tráviaceho systému;
• bolesť v oblasti pečene;
• tmavé močové a ľahké výkaly;
• žltá koža.

Infekčná forma ochorenia

Hepatitída, ktorá sa môže prenášať na človeka z vonkajšieho prostredia, sa nazýva infekčná. Patria sem nasledujúce typy vírusov - A, B, C, D, E, G. Symptómy, ktoré sa objavia, keď vírusová infekcia vstúpi do tela, majú určité podobnosti, ale vyvíjajú sa s rôznou intenzitou. Zápalový proces prebieha odlišne a úroveň poškodenia pečene sa líši. Môžete porovnávať inkubačné obdobia hepatitídy A a C. V prvom prípade je inkubačná doba takmer dva mesiace (50 dní) av druhej - v oblasti 20 rokov.

Hepatitída A je najčastejšia a deti mladšie ako 15 rokov sú s ňou choré. Pre päť chorých detí je jedna dospelá osoba. Tento typ vírusu dobre reaguje na lieky.

Hepatitída B má inkubačnú dobu do šiestich mesiacov. Tento vírus môže byť infikovaný nechráneným sexuálnym kontaktom s pacientom, ako aj krvou. Prejav symptómov má podobný charakter ako iné typy, ale okrem toho existujú aj iné príznaky:

• telesná vyrážka;
• bolestivé kĺby.

Najzložitejšou formou ochorenia je hepatitída C. Cesta infekcie je cez krv. Vo väčšine prípadov sa stáva chronickým a vedie k onkológii a cirhóze.

Hepatitída E nesie veľké nebezpečenstvo pre nastávajúcu matku a plod v procese tehotenstva. Symptómy sú podobné hepatitíde A.

Neinfekčná hepatitída

Medzi neinfekčné formy patria choroby, ktoré vznikajú v pozadí:

• nadmerné pitie;
• následky cukrovky a nadváhy;
• vedľajšie účinky liekov;
• otrava toxickými látkami a jedmi;
• autoimunitné procesy;
• metabolické zlyhanie;
• poruchy odtoku žlče (biliárna hepatitída);
• ožiarenia.

Fázy infekcie

Každá vírusová hepatitída má vlastnú inkubačnú dobu (fáza 1), ktorej trvanie môže byť:

• A - 50 dní;
• B - 180 dní;
• C - do 20 rokov.

V tomto štádiu môže byť ochorenie diagnostikované iba krvným testom na hepatitídu.

Po inkubačnej dobe začína druhá fáza - fáza preicus, ktorá trvá približne 2 týždne. V tomto štádiu môže lekár zistiť prvé príznaky fibrózy.

Po tomto štádiu začína ikterická fáza. Koža a sliznice očí sa stávajú žltými, kallasy a moč tiež menia farbu. Doba trvania je od 30 do 60 dní.

Na začiatku štvrtej fázy má pacient zlepšenie stavu, žltnutie zmizne, ale vírusové enzýmy zostávajú v krvi ďalších 90 dní.

Akútna fáza sa neprejavuje. Pacient si nevšimne nič zvláštne v jeho stave. Počas vyšetrenia lekár zaznamená zvýšenie sleziny a pečene. V akútnom období existujú dva typy prúdenia - subakútna hepatitída a fulminant. Subakútne obdobie sa toleruje pomerne ľahko a blesk môže byť smrteľný.

Ak príznaky ochorenia nezmiznú do 6 mesiacov, potom sa hepatitída dostane do chronickej fázy. Jeho charakteristickými znakmi sú aktívna reprodukcia vírusu v pečeni a intoxikácia celého organizmu.

Trvanie ochorenia

Priebeh ochorenia závisí od formy vírusovej hepatitídy. Každý vírus má vlastnú inkubačnú dobu a trvanie nasledujúcich fáz:

• vírus A - do 30 dní;
• vírus B - do 6 mesiacov.

Trvanie hepatitídy C závisí od času diagnózy a štádia ochorenia.

Priebeh ochorenia a trvanie jeho pokračovania ovplyvňujú tieto faktory: t

• oneskorená liečba;
• nezdravá strava a požívanie alkoholu;
• napätia atď.

V závislosti od šírenia infekcie v tele je izolovaná akútna a chronická hepatitída (B a C). Chronické formy ochorenia sú ťažšie liečiteľné.

Závažnosť choroby

Klasifikácia zahŕňa 7 presných názvov vírusov (A, B, C, D, E, F, G). Komplikácie, ktoré môžu spôsobiť rôzne typy hepatitídy, sa týkajú nielen pečene, ale aj problémov so žlčovými cestami. Možno vývoj pečeňovej kómy, ako výsledok smrti väčšiny pečeňových buniek. V procese dezintegrácie odumretých buniek dochádza k infekcii krvi, čo spôsobuje, že trpí centrálny nervový systém.

Na ochranu pred infekciou hepatitídou sa musia dodržiavať jednoduché opatrenia:

• osobná hygiena;
• vyhnúť sa promiskuitnému sexu;
• navštíviť iba osvedčené kozmetické salóny a zdravotnícke zariadenia.

video

Čo sú hepatitídy? Klasifikácia hepatitídy.

Moderná klasifikácia chronickej hepatitídy

O článku

Pre citáciu: Serov V.V. Moderná klasifikácia chronickej hepatitídy // Rakovina prsníka. 1996. №3. 13

Po prečítaní prednášky sa naučíte:

• o modernej definícii „chronickej hepatitídy“;
• o hlavných kritériách, na ktorých je založená moderná klasifikácia chronickej hepatitídy;

• o kvalitatívnej a semikvantitatívnej analýze stanovenia stupňa aktivity a štádia chronickej hepatitídy.
  

Zoslabením ľudských chorôb je potrebné pravidelne prehodnocovať, ako sa objavujú nové skutočnosti týkajúce sa etiológie, patogenézy, klinických a morfologických znakov liečby a prognózy. Stalo sa to u skupiny chronickej hepatitídy. Medzinárodný kongres gastroenterológie, ktorý sa konal v Los Angeles v roku 1994, navrhol novú klasifikáciu chronickej hepatitídy (jej hlavné ustanovenia sú publikované v American Journal of Gastroenterology, 1994, zväzok 89, N 8, a podrobné odborné komentáre v Hepathology, 1994, Vol. 19, N6).
Za posledných 20 až 25 rokov sa dosiahol významný pokrok v chápaní podstaty chronickej hepatitídy - jej etiológie a patogenézy, ktorá „určovala smer hľadania nových diagnostických metód a spôsobov liečby.
Pokrok v chápaní podstaty chronickej hepatitídy bol umožnený využitím nových imunologických metód a možností molekulárnej biológie, predovšetkým molekulárnej hybridizácie a polymerázovej reťazovej reakcie. Nedôslednosť existujúcich morfologických prístupov k hodnoteniu chronickej hepatitídy, nesprávnosť klinických a morfologických porovnaní sa stala zrejmou. Existujú terminologické rozdiely pri hodnotení každého typu chronickej hepatitídy (tabuľka 1). Tieto skutočnosti viedli k vytvoreniu klasifikácie chronickej hepatitídy, ktorá nie je založená na ich morfologických vlastnostiach, ako to stanovuje Medzinárodná klasifikácia chorôb, poranení a príčin smrti (ICD), ale na etiologickom faktore a patogenéze, ktorá ich spôsobuje.
Niekoľko slov o odporúčaných definíciách chronickej hepatitídy. Chronická hepatitída sa odporúča považovať za „nie ako jedinú chorobu, ale za klinický a morfologický syndróm“ (Desmet V. a kol., 1994), ktorá sa nedá akceptovať, pretože táto interpretácia spôsobuje nahradenie nozológie syndrómom, ktorý často hriech západnej medicíny. Výklad podstaty procesu pri chronickej hepatitíde možno plne akceptovať. Táto skupina ochorení pečene, spôsobená rôznymi príčinami, je charakterizovaná rôznymi stupňami závažnosti hepatocelulárnej nekrózy a zápalu, pričom v infiltrácii prevažujú lymfocyty a makrofágy. Nekrotické zmeny môžu byť reprezentované fokálnou nekrózou parenchýmu, periportálnou a periseptálnou stupňovitou nekrózou, rozsiahlou lobulárnou nekrózou s alebo bez premostenia. Pojem "chronická hepatitída" je spôsobený trvaním ochorenia: podmienený limit chronicity je 6 mesiacov, ako v predchádzajúcej klasifikácii. Odborníci však správne hovoria, že v mnohých prípadoch, najmä pri autoimunitnej hepatitíde, diagnóza chronickej hepatitídy môže byť vykonaná skôr ako 6 mesiacov.
Moderná klasifikácia chronickej hepatitídy berie do úvahy nasledujúce štyri hlavné hodnotiace kritériá: etiológiu, patogenézu, stupeň aktivity a štádium chronicity ochorenia.
Etiologický faktor. Vedené charakteristikou etiológie, v novej klasifikácii chronickej hepatitídy, existujú 4 typy: vírusové a / alebo imunitné, lieky a kryptogénne. Je potrebné poznamenať, že medzi etiologickými typmi chronickej hepatitídy chýba a bez riadneho zdôvodnenia a jej ďalších typov, najmä alkoholických, dedičných a zmiešaných. Mnohí patológovia predtým napísali o potrebe zachovať alkoholickú hepatitídu medzi jej chronickými typmi (Serov VV, Lapish K., 1989; Aruin LI, 1995; Takase S. a kol., 1993).
Tabuľka 1. Existujúca nomenklatúra chronickej hepatitídy.

Tak, S. Takase a kol. (1993) správne poukazujú na to, že alkoholici by mali rozlišovať medzi troma typmi chronickej hepatitídy: spôsobenými len etanolom, iba vírusom hepatitídy C a kombináciou etanolu s týmto vírusom. Podľa odborníkov novej klasifikácie „chronický alkoholizmus nemožno považovať za príčinu chronickej hepatitídy“ len preto, že „progresívne zlyhanie pečene, ktoré spôsobuje, má inú morfologickú charakteristiku“ (Desmet V. et al. 1994). Absolútne nerozumné vylúčenie z klasifikácie chronickej hepatitídy hereditárnej hepatitídy (v prípade nedostatočnosti 1-antitrypsínu a Wilsonovej choroby - Konovalov) na základe toho, že tieto ochorenia „sa prejavujú extrahepatickými syndrómami“ (Desmet V. et al., 1994). To je neodôvodnené, len ak chronická hepatitída vírusovej povahy (B, C, D) sa často prejavuje mimo pečene (Aprosina 3.G., Serov VV, 1995). Zmiešaná chronická hepatitída, ktorá sa často vyskytuje pri rôznych kombináciách hepatotropných vírusov, nie je zahrnutá do novej klasifikácie, zjavne kvôli nedorozumeniu.
Tabuľka 2. Klasifikácia chronickej vírusovej hepatitídy na patogénnom základe.

Typ vírusovej hepatitídy

Protilátky proti
HDV
(HDV RNA)

Protilátky proti
HCV
(HCV RNA)

Chronická vírusová hepatitída. Zvyčajne je spôsobený vírusmi hepatitídy B (HBV), C (HCV) a D (HDV). Klasifikácia preto rozlišuje tri hlavné typy chronickej hepatitídy B, C a D. Vírusová hepatitída D sa zvyčajne prekrýva s hepatitídou B. Štvrtým typom, ktorý sa vyznačuje v klasifikácii je hepatitída spôsobená nešpecifickým (nehepatotropným) alebo neznámym vírusom - chronickým vírusovým vírusom nešpecifikovaná (?) hepatitída.
Tabuľka 3. Morfologické nešpecifické markery chronickej hepatitídy B a C

Chronickej vírusovej hepatitíde B, C a D sa venuje osobitná pozornosť pri chronickej hepatitíde. Jediným dôvodom je obrovský sociálny význam týchto typov chronickej hepatitídy. Stačí povedať, že podľa WHO je na svete asi 300 miliónov nosičov HBV a viac ako 500 miliónov HCV, 80% infikovaných patrí medzi hlavné rizikové skupiny. Približne 40% nosičov HBV umiera na účinky chronickej hepatitídy. Každý rok zomrie na rakovinu pečene vyvolanej HBV približne 1 milión ľudí na svete. V porovnaní s HBV sa cirhóza vyskytuje oveľa častejšie u HCV, ktorá sa stáva základom pre rozvoj hepatocelulárneho karcinómu. Bolo zistené, že HBV, HCV a HDV majú rovnaké cesty (cez krv a jej produkty, „sexuálne“, rodinné, atď.) A dlhodobú perzistenciu v tele, čo ich odlišuje od vírusov A a E, ktoré nespôsobujú chronickú hepatitídu,
Klasifikácia chronickej hepatitídy preto berie do úvahy patogenézu infekcií spôsobených HBV a HCV. Patogenéza týchto infekcií zahŕňa replikáciu vírusu v pečeni a mimo pečene; heterogenita genotypov a mutácií vírusových genómov; priamy cytopatický účinok vírusu; imunologické poruchy; imunopatologické zmeny orgánov a tkanív.
Tabuľka 4. Index histologickej aktivity (IHA) procesu a diagnóza chronickej hepatitídy

IGA (zohľadňujú sa prvé tri zložky)

HBV aj HCV sú charakterizované ako hepatickou, tak extrahepatickou replikáciou, ktorá je jedným z najdôležitejších objavov v posledných rokoch v hepatológii. Osvedčená replikácia týchto vírusov v mononukleárnych bunkách (lymfocyty, makrofágy) krvi, kostnej drene, lymfatických uzlín, sleziny, čo vedie k porušeniu imunologickej funkcie infikovaných buniek a "vyhýbaniu sa" imunologickým sledovacím vírusom. Potvrdila sa možnosť vzniku mutantných vírusov HBV aj HCV, ktoré "sa vyhýbajú" imunitnému dohľadu. Bolo zistené, že rovnaký vírusový genóm môže spôsobiť rozvoj dvoch rôznych ochorení pečene.
Pri analýze patogenézy hepatitídy B a C je dôležité si uvedomiť, že "cieľ" humorálnej (špecifickej a nešpecifickej), ako aj bunkovej imunitnej reakcie pri infekciách HBV a HCV sú odlišné.

Tabuľka 5. Semikvantitatívne systémy na zaznamenávanie stupňa fibrózy pečene pri určovaní štádia chronickej hepatitídy (podľa V. Desmet et al. 1994)

Pri HBV infekcii sa uskutočňuje špecifická humorálna imunitná reakcia na cirkulujúce a bunkové antigény vírusu (HBsAg, HBcAg, HBeAg), ako aj na hepato-špecifický lipoproteín, zatiaľ čo pri HCV infekcii sa vyskytuje na epitopoch vírusu a GOR epitopu. Nešpecifická humorálna imunitná odpoveď pri infekciách HBV aj HCV sa prejavuje zvýšením hladiny sérových imunoglobulínov, výskytom antinukleárnych protilátok a protilátok proti bunkám hladkého svalstva, reumatoidným faktorom, ale v prípade infekcie HCV sa objavia aj protilátky prvého typu na mikrozómy pečene. a obličiek.
Bunková imunitná reakcia je špecifická: pre HBV infekciu, pre vírusové antigény a pre pečeňovo špecifický lipoproteín a pre HCV infekciu, na štrukturálne a neštrukturálne vírusové antigény (C, E, NS4, NS5) a GOR epitop. Treba tiež poznamenať, že na rozdiel od HBV má HCV priamy cytopatický účinok na cieľové bunky.
Na základe analýzy patogenézy infekcií HBV a HCV je vytvorená patogenetická klasifikácia a hľadanie imunologických markerov rôznych typov hepatitídy (tabuľka 2). Okrem toho pri infekciách HBV a HCV sú možné rôzne extrahepatické systémové prejavy imunokomplexu a imunobunkovej genézy. Morfologické zmeny v pečeni počas infekcií HBV a HCV by mali byť odlišné, existujú morfologické nešpecifické markery týchto infekcií (tabuľka 3).
Chronická autoimunitná hepatitída, zaradená do skupiny etiologických typov hepatitídy, je vybraná na základe vlastností patogenézy, nie etiológie - po tom všetkom nie sú známe faktory, ktoré znižujú imunologickú toleranciu pečeňového tkaniva a "spúšťajú" autoimunitné procesy v tejto chorobe. Preto by pri autoimunitnej hepatitíde nemali byť žiadne imunologické (sérologické) príznaky hepatitídy B, C, D.
Diagnóza závisí hlavne od prítomnosti patogenetických znakov - hypergamaglobulinémie, typických histokompatibilných antigénov (B8, DR3, DR4), kombinácie s inými autoimunitnými ochoreniami (tyreoiditída, ulcerózna kolitída, Sjogrenov syndróm atď.) A prítomnosť charakteristických autoprotilátok. Medzi tieto protilátky izolované: Antinukleárne protilátky (ANA), protilátky proti mikrozómami pečene a obličiek (anti-LKM), protilátok proti buniek hladkého svalstva (SMA), rozpustný pečene (SLA) a pečene a pankreasu (LP) antigény, asialoglykoproteinový receptor (pečeňové lektín ) a antigény plazmatických membrán hepatocytov (LM). V tomto type hepatitídy chýbajú anti-mitochondriálne protilátky (AMA).
Dôležitým kritériom pre tento typ hepatitídy je rýchla pozitívna reakcia na kortikosteroidy a imunosupresívnu liečbu, ktorá nie je typická pre chronickú vírusovú hepatitídu. Rozlišujú sa tri typy autoimunitnej hepatitídy. Prvý typ je charakterizovaný prítomnosťou ANA alebo SMA pre druhý anti-LKM-1 namierený proti cytochrómu P-450 11D6. V treťom type, ktorý je menej zreteľný v porovnaní s predchádzajúcimi dvoma, sú detegované protilátky proti SLA a spravidla chýbajú ANA a anti-LKM.
Niektorí odborníci považujú rozdelenie typov autoimunitných hepatitíd kontroverzných, iní - navrhujú ponechať len prvý a druhý typ (Czaja A. Y., 1995).
Chronická lieková hepatitída. Považuje sa za dlhodobé zápalové ochorenie pečene spôsobené negatívnym účinkom liekov. To môže byť spojené s priamymi toxickými účinkami liekov alebo ich metabolitov, a idiosyncrasy k nim. V tomto prípade môže idiosynkróza prejavovať metabolické alebo imunologické poruchy. Preto je zrejmé, že liečebná chronická hepatitída môže byť podobná vírusovej alebo autoimunitnej s anti-nukleárnymi a anti-mikrozómovými protilátkami. S autoimunitným variantom liekovej hepatitídy, zápalový proces v pečeni rýchlo zmizne po vysadení lieku. Morfologické prejavy tohto typu hepatitídy sú mimoriadne rôznorodé - fokálna nekróza hepatocytov, granulomatóza, mononukleárna eozinofilná infiltrácia, cholestáza atď.
Podľa odborníkov by sa chronická kryptogénna hepatitída mala považovať za ochorenie pečene s morfologickými zmenami charakteristickými pre chronickú hepatitídu, s výnimkou vírusovej, autoimunitnej a liekovej etiológie “(Desmet V. a kol., 1994). ako už bolo uvedené, možnosť vystavenia alkoholu a dedičné faktory sa neberú do úvahy.
Stupeň aktivity procesu. Stanovenie stupňa aktivity (závažnosti) procesu v pečeni je podporované laboratórnymi enzýmovými testami a morfologickým vyšetrením biopsie pečene. Medzi laboratórnymi testami je najviac informatívne stanovenie aktivity AAT a ACT, najmä pri ich monitorovaní. Stupeň zvýšenia AAT teda môže byť ukazovateľom stupňa aktivity a závažnosti procesu. Indikátory aktivity AAT a ACT však neodrážajú stupeň aktivity (závažnosť) procesu, čo v tomto ohľade prináša výsledky morfologickej štúdie biopsie pečene. Preto je biopsia pečene dôležitá nielen na stanovenie diagnózy a hodnotenie účinnosti terapie, ale aj na určenie stupňa aktivity (závažnosti) procesu a štádia ochorenia, tj stupňa jeho chronizácie, ktorý bude diskutovaný nižšie.
V predchádzajúcej klasifikácii chronickej hepatitídy, ako je známe, aktivita tohto procesu odrážala iba jednu morfologickú formu chronickej hepatitídy - aktívnej (predtým agresívnej) chronickej hepatitídy (CAG), ktorá je charakterizovaná uvoľňovaním lymfocytového makrofágového infiltrátu za portálový trakt, deštrukciou hraničnej platničky s tvorbou častejších stupňov. nekróza. Nekróza pečeňového parenchýmu, od stupňovania po multilobulárne, tiež slúžila ako indikátor stupňa aktivity. Preto pri masívnej nekróze pečene hovoria o rýchlo progresívnej, malígnej alebo fulminantnej hepatitíde.
AI Aruin (1995) rozlišuje tri stupne aktivity. V prvom (minimálnom) stupni je periportálna stupňovitá nekróza obmedzená len na malé segmenty periportálnej zóny, ovplyvnená je iba časť portálových úsekov. S druhým (stredným) stupňom aktivity je kroková nekróza tiež obmedzená na periportálne zóny, ale do procesu sú zapojené takmer všetky portálové dráhy.
Pri treťom (výraznom) stupni aktivity preniká nekróza hlboko do laloku, sú tu periseptálne konfluentné mostíky nekrózy.
Chronická perzistujúca hepatitída (KhPG) bola považovaná za antipód CAG. Niektorí autori však pripúšťajú prítomnosť „malej, stupňovitej nekrózy“ v CPG, iní ju považujú za známky slabo exprimovaného CAH. Okrem toho CAG v remisii môže mať znaky CPG. Na základe týchto údajov niektorí autori (Aruin L., I., 1995) navrhujú zrušiť pojem „chronická perzistujúca hepatitída“ a hovoriť v takých prípadoch neaktívnej hepatitídy, s ktorou je ťažké súhlasiť.
Nová klasifikácia chronickej hepatitídy odporúča, aby sa klinický patológ neobmedzoval len na kvalitatívne charakteristiky troch stupňov aktivity (minimálna, mierna, závažná), ale aby sa na tento účel použila semikvantitatívna analýza stanovenia indexu histologickej aktivity (IGA), známej aj ako Knodellov index. IGA berie do úvahy nasledujúce morfologické zložky chronickej hepatitídy: 1) -periportálna nekróza hepatocytov, vrátane mostov - odhadovaná od 0 do 10 bodov; 2) - intralobulová fokálna nekróza a degenerácia hepatocytov - odhadovaná od 0 do 4 bodov; 3) zápalovú infiltráciu v portálnych dráhach - odhad od 0 do 4 bodov; 4) - fibróza - odhadovaná od 0 do 4 bodov. IGA od 1 do 3 bodov indikuje prítomnosť "minimálnej" chronickej hepatitídy; so zvýšením aktivity (IGA 4 - 8 bodov) môžeme hovoriť o „mäkkej“ chronickej hepatitíde. IGA v 9-12 bodoch je typický pre „stredne ťažké“ a 13-18 bodov pre „ťažkú“ chronickú hepatitídu.
Pri posudzovaní Knodellovej metódy by sa malo poznamenať, že zápalová infiltrácia portálnych ciest pri chronickej hepatitíde sa považuje za "zložku aktivity". Z toho vyplýva, že odborníci novej klasifikácie nepovažujú KhPG za neaktívne, podľa ich názoru ide o chronickú hepatitídu „s minimálnou aktivitou“. Ako je možné vidieť, medzi schémou stanovenia aktivity chronickej hepatitídy L.I. Aruina (1995) a R.G. Knodell a kol. (1981) existuje rozpor.
Tento rozpor sa ďalej zhoršuje zahrnutím štvrtej zložky do IGA Knodellovej fibrózy, ktorá neodráža aktivitu procesu, ale charakterizuje jeho chronickosť. V komentári k novej klasifikácii chronickej hepatitídy V.j. Desmet a kol. (1994) v tejto súvislosti navrhujú vylúčiť štvrtú zložku z IGA a použiť iba prvé tri. Pri odporúčaní IGA, ktorá obsahuje iba prvé tri zložky, sa zároveň javí ako užitočné hľadať v klinickom patológe nové spôsoby semikvantitatívneho hodnotenia stupňa aktivity chronickej hepatitídy pomocou štatistickej analýzy. Už načrtli koreláciu medzi semikvantitatívnym určením stupňa aktivity procesu (berúc do úvahy prvé tri zložky IHA) a morfologické zmeny v pečeni podľa predtým prijatej nomenklatúry. Navrhuje sa nová formulácia diagnózy s prihliadnutím na definíciu IGA (tabuľka 4).
Nová klasifikácia chronickej hepatitídy bohužiaľ neberie do úvahy prejavy aktivity procesu mimo pečene, najmä pri vírusovej a autoimunitnej hepatitíde. Extrahepatické (systémové) prejavy chronickej hepatitídy, ktoré odzrkadľujú aktivitu ochorenia, sú spôsobené imunokomplexnými reakciami a ich kombináciou s oneskorenými reakciami hypersenzitivity, ako už bolo uvedené. Sú reprezentované rôznymi klinickými patológiami, ktoré niekedy prekrývajú patológiu pečene.
Štádium chronickej hepatitídy. Podľa odborníkov odráža jeho dočasný priebeh a je charakterizovaný stupňom fibrózy pečene až do vývoja jej cirhózy.
Odporúča sa rozlišovať medzi portálnou, periportálnou a perihepatocelulárnou fibrózou. Pri periportálnej fibróze sa tvoria porto-centrálne alebo porto-portálové septa, zatiaľ čo prvé sú dôležitejšie ako tie pri vývoji cirhózy pečene, čo je posledná etapa chronicity procesu.
Pri semikvantitatívnom hodnotení stupňa fibrózy sa navrhujú rôzne počítacie schémy, ktoré sa navzájom líšia (tabuľka 5). Cirhóza pečene sa považuje za nezvratné štádium chronickej hepatitídy. Kritérium aktivity cirhózy sa bohužiaľ neberie do úvahy, navrhuje sa vyčleniť aktívnu a neaktívnu cirhózu pečene.
Nová klasifikácia chronickej hepatitídy, odporúčaná Medzinárodným gastroenterologickým kongresom, je progresívna, pretože je založená na etiologickom faktore, čo znamená súhlas s nozológiou, ktorá je teraz v kríze.

Po prečítaní prednášky sa naučíte:

© Rakovina prsníka (Russian Medical Journal) 1994-2018

Zaregistrujte sa a získajte prístup k užitočným službám.

• Lekárske kalkulačky
• Zoznam vybraných článkov vo vašej špecializácii
• Videokonferencie a ďalšie

Zaregistrovať sa

Klasifikácia chronickej hepatitídy

Chronická hepatitída (CG) je difúzne zápalové ochorenie pečene, ktorého trvanie je 6 mesiacov alebo viac.

Moderná klasifikácia CG bola prijatá v roku 1994 Medzinárodným kongresom gastroenterológie v Los Angeles.

Na posúdenie stupňa aktivity CG a štádia ochorenia je najpoužívanejším indexom histologickej aktivity (IGA) Knodella, ktorý má 4 zložky, z ktorých každá je hodnotená bodovým systémom. Na základe celkového indexu získaného pri hodnotení prvých troch zložiek sa rozlišuje minimálna aktivita (1-3 body), nízka (4-8 bodov), stredná (9-12 bodov) a vysoká (13-18 bodov). Na posúdenie štádia procesu je štvrtá zložka, ktorá odráža závažnosť fibrózy a tiež sa hodnotí v bodoch (od 0 do 4) (tabuľka 2).

Zvýšenie hladín transamináz v sére nie vždy odráža skutočný rozsah poškodenia pečene, ale môže sa použiť na hrubý odhad stupňa aktivity CG. V závislosti od zvýšenia hladiny transamináz sa rozlišujú nasledujúce stupne aktivity patologického procesu: minimálny - zvýšený ACT alebo ALT 1,5-2 krát, stredný - 2-10 krát, vysoký - viac ako 10 krát vyšší ako normálny.

V posledných rokoch, podľa hepatologického oddelenia Vedeckého centra pre zdravie detí, Ruská akadémia lekárskych vied, sú vírusová hepatitída B a C hlavnou príčinou chronických ochorení pečene u detí v Ruskej federácii, ktorá bola založená v rokoch 1998 až 2001. hoci podiel chronickej hepatitídy B klesol zo 40,3% (v roku 1998) na 25,3% (v roku 2001), napriek tomu zostáva najvýznamnejším ukazovateľom v štruktúre chronických ochorení pečene u detí v priemere 33 2 ± 6,5%. Počas týchto rokov sa merná hmotnosť CHC zvýšila z 8,3% v roku 1998 na 23,3% v roku 2001, priemerná merná hmotnosť bola 15,9 ± 6,5% (tabuľky 3, 4).

Počas 4 rokov (1998 - 2001) pozorovania bol podiel autoimunitnej hepatitídy (AIH) v etiologickej štruktúre chronických ochorení pečene v priemere 6,9 ​​± 1,2%. V tom istom období sa zvýšil podiel Wilsonovej choroby (z 3,7% na 11%, v priemere o 6,9 ± 3,4%) a

Tabuľka 1. Klasifikácia chronickej hepatitídy

Klasifikácia chronickej hepatitídy

nosičov. Akumulácia sodíka vedie k opuchu bunky, TNF-a spolu s IL-6 stimuluje syntézu proteínov akútnej fázy, ktoré sa uvoľňujú do obehu. Produkcia energie bunkou je narušená, indukuje sa apoptóza. TNF-a v kombinácii s IL-8 interferuje so zachytávaním transportéra žlčových kyselín závislým od Na + a sekréciou žlčových solí a organických aniónov do žlčových kanálikov.

Endotoxémia a cholestáza. Vírusy, autoprotilátky a cholestáza. Cholestáza je kľúčovým problémom hepatológie. Akékoľvek porušenie syntézy, sekrécie alebo prúdu žlče, ktoré vedie k biochemickým, patofyziologickým, patanatomickým a nakoniec klinickým zmenám, je určené klinickým termínom cholestázy. V prípade intrahepatickej cholestázy sú poruchy žlčového prúdu lokalizované v hepatocytoch alebo v medzibunkovom priestore medzi pečeňovými bunkami Intraepatická cholestáza je anatomicky rozdelená do dvoch hlavných podskupín: hepato-tubulárna (intralobulárna) a duktálna (interlobulárna) cholestáza. cholestáza je spôsobená nedostatočným vylučovaním žlče pečeňovými bunkami v dôsledku poškodenia bunkových organel. Interlobulová cholestáza je spojená s progresívnou deštrukciou a kontrakciou malých medzibunkových žlčových ciest, TNF-a a IL-1 p inhibujú hepatocelulárnu tvorbu žlče a spôsobujú cholestázu. Cholestáza s obštrukciou choledoch (experimentálna a klinická) je spojená so zvýšením hladín endotoxínu a TNF-a v plazme. To vedie k inhibícii transportu žlčových kyselín v závislosti od Na +. Vysoká úroveň

žlčová kyselina spôsobuje generalizovanú imunosupresiu. TNF-a inhibuje vylučovanie cytokínov Kupfferovými bunkami, čo spôsobuje inhibíciu mobilizácie neutrofilov a marginalizáciu v pečeni. V budúcnosti blokuje

migrácia leukocytov k zápalu, zhoršuje funkciu izolácie a eliminácie infekčných agensov, zvyšuje pravdepodobnosť septických komplikácií, vnútrobunková cholestáza sa vyvíja pod vplyvom cytokínov. Expozícia integrínov a adhéznych molekúl na povrchu žlčových tubulov, chemo-atraktanty priťahujú veľké množstvo T-buniek a neutrofilov.

Indukcia cytokínov, najmä TNF-a, sa uskutočňuje epitelovými bunkami žlčovodov. To prispieva k zničeniu ich epiteliálnej výstelky a uvoľneniu žlčových kyselín a zložiek žlče do lúmenu a cirkulácie. Akumulácia žlčových kyselín vo vnútri pečeňových buniek môže nakoniec viesť k ich smrti. Vzniká tak začarovaný kruh, v ktorom intrahepatická cholestáza spôsobená rôznymi typmi poškodenia pečene tieto poruchy zhoršuje.

Zhrnutie všetkých vyššie uvedených skutočností je možné poznamenať: počiatočný zápal pečeňového parenchýmu je výsledkom cytokínmi sprostredkovanej aktivácie ex., Ito a rezidentné zabíjačské bunky (pit-bunky) rozširujú pro-zápalové mikroprostredie. Hepatocyty nezávisle exprimujú adhézne molekuly a vylučujú prozápalové cytokíny.

• Exogénne leukocyty (neutrofily), T-lymfocyty a cirkulujúce makrofágy „marginalizujú“, „prilepia sa“ na sínusový epitel a môžu vstúpiť do parenchymálneho priestoru.

• Tieto bunky navyše uvoľňujú prozápalové cytokíny a poškodzujú chemické radikály, čo spôsobuje lokálnu akumuláciu potenciálnych patogénov.

• Cieľom "cytokínového ataku" sú hlavne hepatocyty. Mechanizmus hepatocelulárnej tvorby žlče s rozvojom cholestázy je narušený. V závažných prípadoch cytokíny spôsobujú apoptózu hepatocytov.

• Cytokíny spôsobujú kaly z krvných doštičiek, sínusoidy a venúl, oklúziu mikrovaskulárneho lôžka s následnou ischemickou hepatocelulárnou nekrózou.

Proces chronizácie je do značnej miery determinovaný skutočnosťou, že:

• chemotaxia a fagocytóza sú blokované;

• narušil uvoľňovanie imunitných komplexov;

• uvoľňujú sa mezozomálne elementy tráviacej bunky;

• dochádza k smrti tejto bunky;

• v pečeni a ďalších orgánoch sa tvoria mikrotrombózy.

Mechanizmy chronickej hepatitídy sú teda rôzne, ale podľa doterajšieho názoru je založená na genetickej predispozícii a defekte imunitného systému.

Diagnóza chronickej hepatitídy.

Diagnostické kritériá pre chronickú hepatitídu, ako aj akékoľvek iné ochorenia, sú identifikované počas 3 štádií prieskumu a zahŕňajú údaje z virologických, klinických, laboratórnych a morfologických štúdií. Klinické prejavy chronickej hepatitídy sú primárne určené funkčným stavom pečene.

Vo fáze 1 diagnostického vyhľadávania je potrebné identifikovať astenovegetatívne, bolestivé a dyspeptické syndrómy. Je potrebné poznamenať, že asthenovegetative a dyspeptické syndrómy už tradične spojené s pečeňovou - zlyhaním buniek, v našej dobe, vysvetľuje motora - poruchy evakuácia dvanástnikové vredy spojený so zvýšeným tlakom vnútri duodenálneho (duodenostasis), nesterilných dvanástnika, črevnej disbióze, motorické poruchy hrubého čreva. Všetky tieto javy sú vysvetlené zmenou biochemického zloženia žlče, čo je zníženie koncentrácie žlčových kyselín.

Závažnosť týchto syndrómov v rôznych formách hepatitídy sa líši a závisí od aktivity procesu a funkčného stavu pečene.

V prvom štádiu je svrbenie zistené aj ako znak cholestázy, polyartralgie - bolesť hlavne vo veľkých kĺboch.

V tejto fáze anamnéza uspeje aj v objasnení etiológie ochorenia: predchádzajúcej akútnej vírusovej hepatitídy, krvných transfúzií alebo jej zložiek, darcovstva, častého očkovania, prítomnosti ochorenia pečene u rodičov, neustáleho užívania alkoholu a liekov s hepatotoxickými vlastnosťami. Medzi týmito liekmi by sa malo nazvať najčastejšie používané: indometacín, tetracyklín, dopegit, nootropil, tubazid, metotrexát a iné Najdôležitejší syndróm chronickej hepatitídy:

Klasifikácia chronickej hepatitídy

Chronická hepatitída je klinicko-morfologický syndróm, ktorý je spôsobený rôznymi príčinami a je charakterizovaný určitým stupňom nekrózy hepatocytov a zápalom. Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb termín "chronická hepatitída" (CG) označuje také difúzne zápalové ochorenia pečene, v ktorých klinické, laboratórne a morfologické zmeny pretrvávajú 6 alebo viac mesiacov [2, 6, 8, 9].

Chronická hepatitída je svojou povahou heterogénna. Jedna skupina sa skladá zo sekundárnej reaktívnej hepatitídy, ktorá sa vyskytuje na pozadí chronických ochorení žalúdka, čriev a žlčových ciest. Pokračujú s prevažujúcou zápalovou reakciou nie parenchýmu, ale mesenchymu pečene. Sekundárne zahŕňajú fokálnu hepatitídu, najmä spojenú s rozvojom granulomatózneho procesu v pečeni pri určitých infekciách a inváziách. Tieto hepatitídy nevyžadujú samostatnú liečbu, ich dynamika je určená charakteristikou základného ochorenia.

Osobitnú pozornosť si vyžaduje iná skupina chronickej difúznej hepatitídy s rozvojom zápalových zmien v parenchýme pečene, ktoré sa vyskytujú ako nezávislé ochorenia, a preto si vyžaduje diferencovanú liečbu. V skutočnosti sa považujú za chronickú hepatitídu [9]. Môžu byť infekčné aj neinfekčné.

Neinfekčná povaha HCG skupiny zahŕňa autoimunitnú hepatitídu, primárnu biliárnu cirhózu, primárnu sklerotizujúcu cholangitídu, Wilson-Konovalovovu chorobu, alkoholické a medicínske poškodenie pečene, žltačku tehotných žien, toxickú hepatitídu u drogovo závislých a iné. Hlavným dôvodom vzniku chronickej hepatitídy sú však vírusové infekcie vyvolané hepatotropnými vírusmi B, C, D. Možnosť chronickej reakcie pri akútnej vírusovej hepatitíde F a G (tabuľka 8.1. [Show]) nie je vylúčená.

Existujú informácie o vývoji chronickej hepatitídy pod vplyvom nového hepatotropného vírusu - TTV (Transfusion Transferred Virus) [5]. Objav sérových a tkanivových markerov HBV, HCV, HDV potvrdil nerozpustné priame spojenie akútnej vírusovej hepatitídy (AVH) s chronickou rakovinou hepatitídy a cirhózy.

Od roku 1968 sa CG používa v klinickej praxi na základe morfologického princípu (Havana, 1968) [2, 6]. Táto klasifikácia je reprezentovaná nasledujúcimi variantmi CG.

1. Chronická perzistujúca hepatitída (chronická hepatitída). Jeho morfologické kritériá: infiltrácia zápalových buniek, lokalizovaná hlavne v portálnych dráhach; rozšírenie portálových traktov; zachovanie lobulárnej štruktúry pečene.
2. Chronická aktívna hepatitída (CAG). V CAG je lymfocytická infiltrácia exprimovaná s významným počtom plazmatických buniek a eozinofilov v portálových poliach s rozšírením zápalových infiltrátov do parenchýmu, porušením integrity okrajovej platničky a krokovou nekrózou hepatocytov. Vláknité šnúry a zápalové infiltráty prenikajúce z portálových polí do lalokov porušujú architektúru pečene. Zmeny v parenchýme sú polymorfné, prevláda balónová dystrofia. Okrem stupňovitej nekrózy sa rozlišujú mostíky a multilobulová nekróza. Výskyt regenerácie uzlín poukazuje na vznik cirhózy pečene.
3. Chronická lobulárna hepatitída (CHLG). Vyznačuje sa malými izolovanými nekrózami a intralobulárnymi infiltrátmi, ktoré sú lokalizované hlavne v stredných častiach lalokov s neporušenými alebo stredne modifikovanými portálovými plochami so zachovanou hraničnou doskou.

Morfologická klasifikácia chronickej hepatitídy bola zámerne vyvinutá na izoláciu pacientov s príznakmi autoimunitného charakteru CAH u pacientov s chronickou hepatitídou C odlišného pôvodu. Toto rozlíšenie bolo zásadne dôležité pre stanovenie indikácií na vymenovanie glukokortikosteroidov. Morfologické klasifikačné kritériá boli rozšírené na všetky skupiny pacientov s chronickou hepatitídou, vrátane vírusových.

V posledných rokoch Svetová asociácia pre štúdium pečene (1989), Európske a svetové kongresy gastroenterológov (1988, 1994) podporili naliehavú potrebu revidovať klasifikáciu HCG. Odporúčania boli prijaté tak, aby sa upustilo od tradičných čisto morfologických formulácií diagnózy - CAG, KhPG, ktoré neidentifikujú ani neopodstatňujú terapeutickú taktiku lekára.

Nová klasifikácia CG navrhovaná na Svetovom kongresu gastroenterológie v roku 1994 v Los Angeles na rozdiel od predchádzajúcich klasifikácií vyžaduje, ak je to možné, indikáciu etiologického faktora v diagnóze [6, 12, 13]. Identifikácia etiologických faktorov vývoja CG má praktický význam, pretože určujú prognózu a taktiku liečby pacientov. Okrem toho sa odporúča zaznamenať stupeň aktivity patologického procesu, ktorý je stanovený na základe klinických prejavov, laboratórnych údajov a závažnosti morfologických zmien podľa výsledkov histologického vyšetrenia vzoriek biopsie pečene.

Morfologická kontrola bioptických vzoriek si zachováva svoj význam, aby sa ďalej charakterizovali patologické zmeny vyvíjajúce sa v pečeni, hodnotila intenzita fibrózy, tvorba cirhózy, hrozba malignity.

Vírusová etiológia chronickej hepatitídy je uznávaná všetkými výskumníkmi, dôležitosť drog a alkoholu pri rozvoji chronickej hepatitídy je spochybnená a niektorí autori popierajú svoju úlohu, založenú na nejednoznačnosti možných mechanizmov chronického pečeňového procesu [1, 3, 5, 8, 10, 11, 15]. V súlade s rozhodnutím Svetového kongresu gastroenterológov (Los Angeles, 1994) sa navrhuje vyčleniť tieto HCG:

• chronickej hepatitídy B;
• chronickej hepatitídy C;
• chronickej hepatitídy D;
• chronická vírusová hepatitída neznámeho typu;
• autoimunitnú hepatitídu;
• chronická lekárska hepatitída;
• kryptogénna (idiomatická) chronická hepatitída.

Mnohé iné ochorenia pečene môžu mať klinické a histologické znaky chronickej hepatitídy:

• primárnej biliárnej cirhózy;
• Wilson-Konovalovova choroba;
• primárna sklerotizujúca cholangitída;
• zlyhanie pečene alfa 1-antitrypsínu.

Zahrnutie týchto ochorení pečene do tejto skupiny je spôsobené tým, že sa vyskytujú chronicky a morfologický obraz má veľa spoločného s autoimunitnou a chronickou vírusovou hepatitídou.

Ak má pacient chronickú hepatitídu, lekár má vždy niekoľko problémov, z ktorých najdôležitejšie sú:

• stanovenie etiologického faktora;
• objasnenie klinickej a morfologickej formy ochorenia;
• detekcia komplikácií a súvisiacich ochorení;
• výber adekvátnej terapie.

Algoritmus pre diagnostické vyhľadávanie CG je znázornený na obr. 8.1.

Podozrenie na patológiu pečene je potrebné predovšetkým vtedy, keď sa pacient sťažuje na nemotivovanú:

• celková slabosť, únava, znížený výkon (asteno vegetatívny syndróm);
• nevoľnosť, pocit horkosti a sucho v ústach, strata chuti do jedla, nestabilná stolica, nadúvanie, úbytok hmotnosti (dyspeptický syndróm);
• tupá bolesť v pravom hornom kvadrante brucha av epigastrickej oblasti, ku ktorej dochádza po jedle, fyzickej námahe a hypotermii (bolesť brucha);
• predĺžená alebo prerušovaná bolesť v kĺboch ​​bez ich deformácií a obmedzení rozsahu pohybu (kĺbový syndróm);
• opakovaná alebo predĺžená horúčka neznámeho pôvodu (febrilný syndróm);
• krvácanie z nosa, ďasien, subkutánne krvácanie, menorágia (hemoragický syndróm);
• svrbenie kože, tmavý moč, zosvetlenie výkalov, pretrvávajúca alebo intermitentná žltačka, dermatitída (syndróm kožnej žltačky).

Objektívne vyšetrenie upriamuje pozornosť na žltnutie skléry a kože, stopy poškriabania, xanthelasmu, xantómy, petechiu a ekchymózu, "pečeňové" dlane, telesngiektáziu. Prítomnosť hepatomegálie, palpačná citlivosť pečene a splenomegália sú dôležitými príznakmi chronickej hepatitídy. To všetko na diagnostické účely vyžaduje komplexné vyšetrenie: laboratórne biochemické a imunologické testy na posúdenie funkčného stavu pečene; pre etiologickú interpretáciu ochorenia a zavedenie fázy vírusovej infekcie - identifikácia sérologických markerov vírusov hepatitídy; Ultrazvuk s transkutánnou biopsiou pečene, po ktorom nasleduje histologické vyšetrenie bodkovania na objasnenie diagnózy a určenie stupňa aktivity imunitného zápalového procesu, ako aj štádia vývoja ochorenia.

CHRONICKÁ VIRÁLNA HEPATITÍDA

Klinické prejavy chronickej vírusovej hepatitídy (CVH) v typických prípadoch sú mierne, nízko špecifické a v dôsledku toho klinici často nepoznajú. Časté prípady progresie hepatitídy až do cirhózy, keď nie sú žiadne známky ochorenia pečene.

Charakteristickými a najčastejšími príznakmi CVH sú malátnosť a únava, ktoré sú v prírode prerušované a majú tendenciu zhoršovať sa do konca dňa. Dochádza k nárastu pečene. Menej časté sú symptómy ako nevoľnosť, bolesť brucha, svalov alebo kĺbov. Iné časté príznaky ochorenia pečene, ako je žltačka, tmavý moč, svrbenie, zlá chuť do jedla, úbytok hmotnosti, teleangiektázia a splenomegália, sú oveľa menej časté, s výnimkou autoimunitnej hepatitídy, závažného variantu CVH alebo cirhózy pečene.

Diagnóza vírusovej hepatitídy v súčasnom klinickom prostredí bez objasnenia jej etiológie je nesprávna. V posledných rokoch sa úloha etiologickej diagnózy stala komplikovanou v dôsledku dodatočného uvoľňovania vírusovej hepatitídy F, G a TTV. Okrem toho prísne typovo špecifická povaha imunity určuje možnosť kombinovaných a ďalších infekcií inými vírusmi s rozvojom zmiešanej hepatitídy. Sérová zmiešaná hepatitída HBV / HDV, HBV / HCV, HCV / GVV-C sú registrované s najvyššou frekvenciou a hepatitída HBV / HDV / HCV a ďalšie sú tiež možné.

Pri stanovení zmiešanej hepatitídy je dôležité posúdiť vývojovú fázu každej infekcie, stanoviť jej akútny alebo chronický priebeh, a tak rozlíšiť koinfekciu a superinfekciu. Ko-infekcia zodpovedá kombinovanej infekcii obidvoma vírusmi, superinfekcii - vrstveniu novej infekcie. V druhom prípade sa v súlade s prijatými štatistickými formami predtým vyvinutej chronickej hepatitídy považuje za sprievodné ochorenie.

V diagnostike vírusovej hepatitídy je dôležité stanovenie manifestu infekčného procesu (tabuľka 8.2 [zobraziť]).

Klinicky zjavné formy sú diagnostikované na základe identifikácie symptómov vírusovej hepatitídy a laboratórnych údajov u pacientov.

Subklinické formy sú stanovené pri úplnej absencii klinických prejavov ochorenia, vrátane hepatomegálie. Základom diagnózy je identifikácia špecifických markerov vírusov v kombinácii s vysokým obsahom pečeňovo špecifických a indikátorových enzýmov, predovšetkým ALT, ako aj charakteristických, zvyčajne neostro značených, patologických zmien v pečeni.

Inapparatívna forma (vírusový nosič) sa stanovuje identifikáciou špecifických markerov patogénov pri úplnej absencii nielen klinických, ale aj biochemických (normálnych indikátorov ALT) príznakov infekčného procesu. Pravda, takzvaný "zdravý", nosič vírusu je vždy krátky, tranzitívny. Dlhý nosič vírusov - viac ako 6 mesiacov, v podstate zodpovedá vývoju chronickej hepatitídy zodpovedajúcej etiológie.

Spolu s tým, v závislosti na prevládajúcom patologickom mechanizme, sa určuje vývoj ikterickej alebo anikterickej formy vírusovej hepatitídy. Povaha žltačky s hepatitídou je heterogénna, môže byť spôsobená cytolýzou hepatocytov alebo pridaním cholestázy.

Vyhodnotenie priebehu infekčného procesu vo vírusovej hepatitíde je najdôležitejším kritériom určujúcim prognózu ochorenia. Rozlišuje sa akútny (cyklický alebo progresívny) priebeh a chronický priebeh. Akútny cyklický - predstavuje najlepší priebeh infekcie s rýchlym, v priebehu 1-1,5 mesiaca, zastavením vírusovej replikácie, jej elimináciou a úplnou sanáciou tela. Táto možnosť charakterizuje priaznivý výsledok a oživenie.

Akútny progresívny priebeh je menej prognostický. Fáza aktívnej replikácie vírusu trvá 1,5 až 3 mesiace; V určitej časti pacientov dochádza k transformácii akútnej hepatitídy na chronickú.

Zavedenie progresie infekčného procesu v sérovej hepatitíde vyžaduje povinné monitorovanie špecifických markerov patogénov a tých, ktoré charakterizujú replikatívnu aktivitu vírusovej vírusovej DNA (RNA), antigénnych markerov. Kontrola na nešpecifické ukazovatele charakterizujúce funkčný stav pečene, najmä ALT, je na tento účel sama o sebe nedostatočná. Dynamika týchto ukazovateľov umožňuje vyhodnotiť priebeh reparačných procesov v pečeni, ich úplnosť alebo neúplnosť, ale charakterizuje priebeh infekčného procesu.

Chronický priebeh je potvrdený pokračovaním infekčného procesu s nedostatočnou rehabilitáciou tela po dobu 6 mesiacov a viac.

Chronická hepatitída B

Na celom svete je viac ako 300 miliónov ľudí, ktorí sú chronicky infikovaní vírusom hepatitídy B (HBV). Podľa svetovej štatistiky je infekcia HBV, predovšetkým kvôli chronickým formám, jednou z top príčin úmrtí.

Chronická hepatitída B sa najčastejšie vyvíja u pacientov s progresívnym priebehom akútnej hepatitídy B, v kombinácii s diskontinuálne vysokou replikačnou aktivitou HBV a menej často s primárnou chronickou infekciou HBV [9] (Obr. 8.2.).

Pri chronickej hepatitíde B by sa mali rozlišovať dve možnosti - vysoká a nízka replikačná aktivita vírusu. Prítomnosť HBeAg v krvi po b mesiacoch a dlhšie od začiatku ochorenia potvrdzuje vývoj chronickej hepatitídy B s vysokou replikačnou aktivitou (HBeAg-pozitívna chronická hepatitída B). Prítomnosť replikácie má rozhodujúci vplyv na výber taktiky liečby. Začiatok tejto sérokonverzie s ukončením voľnej cirkulácie HBeAg a objavením sa anti-HBe pri zachovaní HBs-antigénie charakterizuje vývoj chronickej hepatitídy B s nízkou replikačnou aktivitou (HBeAg-negatívna chronická HB).

Podľa prijatej klasifikácie, v druhom prípade, je jej dodatočné rozlíšenie poskytované v závislosti od úrovne ALT. Normálne alebo blízke normálne hodnoty AlAT zodpovedajú perzistentnému priebehu HBV infekcie integráciou vírusu s hepatocytovým genómom bez aktívnej imunitnej cytolýzy (integračný typ chronickej hepatitídy B). Udržanie vysokej hladiny AlAT v neprítomnosti príznakov aktívnej infekcie HBV vyžaduje vylúčenie pridania ďalších hepatotropných vírusov (integrovaná zmiešaná hepatitída B + C, B + D, B + A atď.). Cytolýza hepatocytov so zvýšenou aktivitou AlAT môže byť spôsobená zhoršením predorbidného pozadia, rozvojom infekcie HBV u alkoholikov, drogovo závislých, ľudí infikovaných HIV, opakovaného príjmu určitých liekov a ďalších. 8.3 [ukázať].

Tieto kritériá nám väčšinou umožňujú rozlišovať medzi replikatívnymi a integračnými variantmi chronickej hepatitídy B. Kritériá klasifikácie však nie sú vždy absolútne a vyžadujú objasnenie. Neprítomnosť HBeAg v krvi teda môže korešpondovať s kmeňom HBV bez schopnosti syntetizovať HBeAg (kmeň HBVe). Medzi znaky chronickej hepatitídy B spôsobenej kmeňom HBVe patrí: žiadne klinické zlepšenie s nástupom sérokonverzie HBeAg-anti-HBe, udržiavanie zvýšenej hladiny ALT s vylúčením zmiešanej hepatitídy, detekcie HBV-DNA v krvi, často vo vysokých koncentráciách vyšších ako 50 pg / 50 ul. Takýto variant chronickej hepatitídy B môže byť označený ako HBeAg-negatívna hepatitída, ktorá sa vyskytuje pri zachovaní replikatívnej aktivity. Integratívny typ chronickej hepatitídy B, ako neskôr a stabilnejšie, sa zaznamenáva častejšie ako replikatívny.

Pri klasifikácii chronickej hepatitídy B sa oddelene rozlišujú klinicky zjavné formy a latentný chronický prenos HBsAg. Diagnóza chronického transportu je založená na identifikácii dlhodobej HBs antigénie, ktorá trvá najmenej 6 mesiacov pri úplnej absencii akýchkoľvek klinických prejavov HBV infekcie. Koncentrácia HBsAg v nosičoch sa značne líši od 1 do 20 ng v 100 μl krvi. U chronických nosičov HBsAg v krvi sa často detegujú protilátky proti HBcAg triedy G. U chronických nosičov s vysokým obsahom HBsAg, HBeAg a HBV-DNA sa nachádzajú v krvi, charakterizujúce pretrvávajúcu replikatívnu aktivitu vírusu.

HBeAg-negatívne nosiče HBsAg vo svojej hmotnosti predstavujú významne nižšie potenciálne riziko infekcie. Nemožno však ignorovať skutočnosť, že medzi nimi môžu byť osoby s mutantným kmeňom HBV s mutantným e-mínusom. Takéto nosiče majú vysoký obsah HBV-DNA v krvi pomocou PCR, čo potvrdzuje ich potenciál stať sa zdrojom infekcie.

Primárna chronická hepatitída zodpovedá hlavne vrodenej hepatitíde B u novorodencov s perinatálnou infekciou infikovanej matky. Pri perinatálnej infekcii sa primárna chronická hepatitída B vyvíja u 90% detí. Podľa S.N. Sorinsona (1998) by sa mali považovať za primárnu chronickú hepatitídu, vzhľadom na hlboké potlačenie imunitnej reakcie, anikterické alebo vymazané ikterické formy hepatitídy B u drogovo závislých.

Chronická hepatitída B by sa mala považovať za potenciálne reverzibilnú. U racionálneho systému liečby a niekedy spontánne u niektorých pacientov dochádza k úplnému vymiznutiu vírusových antigénov v krvi. Protilátky, ktoré zostávajú - anti-HBc triedy IgG, anti-HBs - indikujú iba hepatitídu B, ktorá bola prenesená v minulosti, čo zodpovedá konceptu HBV-pasterizácie.

Osobitnú skupinu predstavujú pacienti s chronickou hepatitídou B, ktorí majú cirhózu pečene. EMTareyev (1982) vo svojej dobe zdôraznil, že chronická hepatitída by sa mala považovať za prechodný jav medzi akútnou sérovou hepatitídou a cirhózou pečene a vo veľkej miere aj hepatocelulárnym karcinómom.

Kritériá pre diagnózu chronických foriem hepatitídy B sú v podstate rovnaké ako akútne. Špecifické markery HBV sú rozhodujúce pri diagnostike chronických foriem hepatitídy B. Diagnóza chronickej hepatitídy B replikatívneho typu je potvrdená stabilnou cirkuláciou HBeAg, detekciou HBV-DNA vo vysokých koncentráciách (viac ako 50 pg / 50 μl), detekciou triedy anti-HBc v krvnom sére. len G, ale aj M v relatívne nižšej koncentrácii. Pokračujúca cirkulácia anti-HBc IgM, najmä vo významných koncentráciách, do určitej miery zodpovedá indexu vysokej aktivity patologických zmien v pečeni. Z ďalších sérologických testov na chronickú hepatitídu B, ktoré sa vyskytujú pri vysokej replikačnej aktivite, je charakteristická aj detekcia protilátok proti HBV polymeráze a zvýšenie obsahu cirkulujúcich imunitných komplexov HBeAg-anti-HBe.

Chronická hepatitída integratívneho typu sa vyskytuje s perzistentnou HBs-antigéniou rôznych koncentrácií v neprítomnosti HBeAg. HBV-DNA v nízkej koncentrácii (menej ako 50 pg / 50 μl) v remisii môže chýbať. Anti-HBe sú prirodzene detekované, väčšinou v konzistentne nízkych titroch bez tendencie zvyšovať sa. Anti-HBs sa nachádzajú hlavne v triede G, anti-HBc IgM často chýba alebo je detegovaný v malých množstvách (tabuľka 8.4 [ukážka]).

Anti-HBs, rovnako ako anti-pre-S1 a anti-pre-S2, pri chronických replikatívnych a integratívnych typoch chronickej hepatitídy B chýbajú, čo potvrdzuje neúplnosť infekčného procesu.

Chronická hepatitída D

Hepatitída D (GD) bola opísaná v 70. rokoch. Infekcia HDV má osobitný význam, pretože HDV je vysoko patogénna a v HD sa fulminantná hepatitída a cirhóza pečene, ktoré sa vyznačujú vysokou mortalitou, vyvíjajú s najväčšou frekvenciou v porovnaní so všetkými ostatnými vírusovými hepatitídami.

Najdôležitejším znakom charakteristiky HDV je jej povinná závislosť na prítomnosti pomocného vírusu. Za týchto podmienok je možná replikácia HDV. Úlohu pomocného vírusu hrá HBV, ktorého vonkajší obal, pozostávajúci z HBsAg, je vložený do HDV.

Infekcia obidvoma vírusmi môže nastať súčasne, čo zodpovedá vývoju infekcie HDV / HBV. Ďalšou možnosťou je zavedenie HDV do hepatocytov infikovaných HBV, najmä u chronických nosičov HbsAg. Toto sa nazýva superinfekcia HDV / HBV.

Infekcia HDV môže mať veľmi odlišný priebeh - subklinické a klinicky manifestné, mierne a extrémne závažné, akútne a chronické. Závisí to od mnohých faktorov: vývoj koinfekcie alebo superinfekcie HDV / HBV, replikačnej aktivity každého vírusu, dávky infekcie, trvania infekcie, užitočnosti imunitnej reakcie a ďalších.. Rôzne možnosti priebehu infekcie HDV sú znázornené na obr. 8.3 [9].

Chronická hepatitída sa vyvíja častejšie pri superinfekcii HDV / HBV a je registrovaná u 60-70% pacientov, väčšinou chronických nosičov HbsAg. To vedie nejednoznačne - od klinicky latentných variantov, založených na indikácii HDV markerov, až po tie s progresívnym priebehom.

Klinicky zjavné formy sú charakterizované progresívnym priebehom, blízko k chronickému replikatívnemu HS. Chronické nosiče HbsAg, predtým plne kompenzované, začínajú pociťovať únavu, slabosť a invaliditu. Objektívna štúdia odhalila hepatomegáliu a zväčšenú slezinu. Zväčšená slezina sa môže vyskytnúť s príznakmi hypersplenizmu. Rozdiel medzi chronickou HD a chronickou hepatitídou B je absencia extrahepatickej replikácie vírusu v monocytoch a iných bunkách.

Zvláštnosťou chronickej HD je jej prevládajúca cirhóza.

Pri chronickej hepatitíde D sú v krvi detegované anti-HDV triedy M a G. Na rozdiel od akútnej hepatitídy je charakteristické dlhodobé uchovávanie HDV-RNA rôznych koncentrácií v kombinácii so zvýšením aktivity ALT. HDAg v krvi väčšinou chýba. Môže sa však detegovať vo vzorkách biopsie pečene imunofluorescenciou, najmä v akútnej fáze, ktorá je zvyčajne sprevádzaná výraznejším zvýšením aktivity ALT. Bola zistená priama korelácia medzi detekciou HDAg a tvorbou cirhózy, ktorá zdôrazňuje imunofluorescenčné testovanie špecifickej prognostickej hodnoty biopsie pečene.

Kombinovaná indikácia markerov HDV a HBV je rozhodujúca pri diagnostike koinfekcie HDV / HBV a superinfekcie. Takáto analýza umožňuje rozlišovať medzi vývojom zmiešanej hepatitídy HDV / HBV a akútnej alebo chronickej hepatitídy D.

Hlavným kritériom na potvrdenie aktívnej infekcie HDV je detekcia anti-HDV IgM v sére. V štúdii vzoriek pečeňovej biopsie sa deteguje HDAg (zriedkavo sa zistí v krvnom sére). Detekcia anti-HDV triedy G v krvi, ako aj celková anti-HDV, s negatívnou indikáciou anti-HDV triedy M a HDV-RNA, stabilnými normálnymi indikátormi aktivity AlAT - zodpovedá ukončeniu aktívnej replikácie vírusu a je charakterizovaná ako HDV pasinfekcia.

Indikácia HDV-RNA dopĺňa kontrolu protilátkových markerov vírusu. PCR sa vírusová RNA pravidelne deteguje v krvi vo všetkých variantoch HDV ko-a superinfekcie. Preto je indikácia HDV-RNA v krvných vzorkách a vzorkách biopsie pečene, najmä s ohľadom na jej kvantitatívny obsah, najdôležitejšou metódou na diagnostiku rôznych variantov hepatitídy D a na hodnotenie aktivity infekčného procesu.

Chronická hepatitída C

V porovnaní s inými pôvodcami vírusovej hepatitídy má HCV najvyšší chroniogénny potenciál (Obr. 8.4). Predpokladá sa, že HCV infekcia je hlavnou príčinou vzniku celej skupiny chronických ochorení pečene - chronickej hepatitídy, cirhózy, hepatokarcinómu. Zdrojom infekcie sú pacienti s hepatitídou C, najmä chronickým priebehom a chronickými latentnými nosičmi HCV.

Dôležitým rozlišovacím znakom HCV je jeho genetická heterogenita, ktorá zodpovedá obzvlášť rýchlej nahraditeľnosti nukleotidov. V dôsledku toho vzniká veľké množstvo rôznych genotypov, subtypov, mutantov. Líšia sa od seba v inej nukleotidovej sekvencii. Podľa rôznych klasifikácií sa rozlišuje 6, 11 a dokonca 30 HCV genotypov a subtypov. Predpokladá sa, že pre klinickú prax stačí rozlíšiť medzi 5 HCV genotypmi: Ia, Ic, 2a, 2c a 3a.

Zistili sa významné geografické rozdiely v distribúcii rôznych genotypov. V Petrohrade sa genotyp 3a nachádza u mladých ľudí (najčastejšie drogovo závislých), zatiaľ čo u pacientov so zrelým a stredným vekom sa nachádza v 1. storočí.

Charakteristickou črtou hepatitídy C je torpidný, latentný alebo oligosymptomatický priebeh, väčšinou dlhodobo nerozpoznaný, zároveň sa postupne progreduje a následne sa rýchlo vyvíja s rozvojom cirhózy pečene a primárneho hepatocelulárneho karcinómu (Obr. 8.5).

Klinicky výrazná chronická hepatitída C sa vyvíja v priemere po 12–14 rokoch, cirhóza pečene po 15–18 rokoch a hepatokarcinóm po 23–28 rokoch. Existujú však dôkazy o prevládajúcej miere progresie chronického priebehu HCV infekcie spôsobenej genotypom 1, ako aj v závislosti od spôsobu prenosu.

Akútna fáza sa môže vyskytnúť subklinicky a klinicky. Častejšie sú subklinické varianty, takže väčšina pacientov s chronickou hepatitídou C v minulosti nemala akútnu hepatitídu. Diagnóza subklinického variantu akútnej hepatitídy C vyžaduje indikáciu HCV-RNA pomocou PCR. Vysoký obsah RNA potvrdzuje aktivitu infekčného procesu.

Pri posttransfúznej hepatitíde C sa HCV-RNA deteguje v krvi už v najskoršom čase po infekcii, so stále negatívnymi výsledkami indikujúcimi anti-HCV a normálne indikátory aktivity AlAT. Z protilátok sa najskôr objaví anti-HCV sója, prvá IgM a čoskoro IgG. K tomu dochádza väčšinou 15 - 20 týždňov po infekcii. Anti-HCV NS4 v akútnej fáze chýba. V subklinickom variante akútnej hepatitídy C sa zaznamenáva závažná hyperransaminazémia, zvyčajne 5 - 10-násobne vyššia ako normálne. Zvýšenie aktivity ALAT predchádza vzniku anti-HCV spravidla v 8 - 10 týždňoch (možné sú výkyvy od 15 do 150 dní). Hypertransaminazémia - často wavelike, vo forme opakovaných "vrcholov", menej často - konštantných.

Overenie diagnózy klinicky manifestnej akútnej hepatitídy C vyžaduje dynamické monitorovanie HCV-RNA, anti-HCV a AlAT. Významné a najmä opakované zvýšenie aktivity AlAT väčšinou predchádza klinickým prejavom (príznaky žltačky, astenický syndróm, strata chuti do jedla, pocit ťažkosti v pravej hypochondriu) a spolu s epidyamnestéziou slúži ako prvý základ pre cielené vyšetrenie pacienta.

Akútna fáza hepatitídy C môže skončiť zotavením so stálym vymiznutím HCV-RNA a znížením aktivity ALT. S priaznivým výsledkom akútnej hepatitídy C s obnovením anti-HCV ko-IgM mizne skôr a anti-HCV ko-Ig Ig naďalej cirkuluje v krvi 1-4, menej často 10-15 rokov. Po akútnej hepatitíde C je 15 skutočných rekonvalescentov, 15 - 20%. V hlavnej časti pacientov je akútna fáza nahradená latentnou fázou s viacročnou perzistenciou infekčného procesu.

Latentná fáza zodpovedá chronickému perzistentnému priebehu HCV infekcie so zachovaním virémie pri úplnej alebo takmer úplnej absencii klinických prejavov. Latentná fáza zodpovedá progresívnemu priebehu HCV infekcie s rozvojom chronicity. Predpokladá sa, že chronické nosiče HCV sú 2 krát väčšie ako nosiče HbsAg. Preprava HBsAg je prevažne zaznamenaná u mužov a HCV (s normálnymi indikátormi aktivity ALAT) je častejšia u žien.

Latentná fáza môže trvať mnoho rokov, až 15-20 rokov. Malá časť týchto pacientov pravidelne zaznamenáva únavu a mierne nepohodlie, zatiaľ čo zvyšok infikovaných osôb sa väčšinou považuje za zdravého. Z laboratórnych indikátorov sa periodicky zaznamenáva nárast aktivity ALT, ktorý do určitej miery charakterizuje "vlnový" tok. Stupeň hyperransaminazémie je však významne nižší ako v akútnej fáze hepatitídy C, zvyčajne 1,5-2 krát. Približne 1/3 pacientov zaznamenalo normálne ukazovatele AlAT.

Navrhuje sa nový nešpecifický diagnostický test - test sedimentu so zinkom, ktorý je určený na doplnenie kontroly ALT, najmä v prípade subklinickej formy infekcie HCV. V porovnaní s AlAT je zobrazená jeho preferenčná citlivosť.

V latentnej fáze sa často zisťujú zmeny v imunologickom stave, ktoré charakterizujú slabú imunitnú reakciu na infekciu. Anti-HCV IgG sa deteguje v krvi. IgM triedy anti-HCV zvyčajne chýba. Trvanie latentnej fázy je redukované v prítomnosti predchádzajúcej alebo dodatočne sa vyvíjajúcej patológie pečene (alkoholické, toxické, medicínske lézie pečene), interkurentné ochorenia.

Fáza reaktivácie sa oneskoruje na mnoho rokov. Zodpovedá nástupu klinicky manifestného chronického štádia hepatitídy C s konzistentným vývojom chronickej hepatitídy, cirhózy pečene a hepatokarcinómu. Vyznačuje sa stabilnou virémiou, väčšinou s vysokým obsahom HCV-RNA, ale relatívne menej ako v akútnej fáze.

Najdôležitejším kritériom pre hodnotenie priebehu chronickej hepatitídy C je dynamická kontrola anti-HCV IgM. Sú vždy registrované vo fáze exacerbácií, ale často v remisii, ktorá predchádza "vrcholom" aktivity AlAT. Pri chronickej hepatitíde C by sa mala detekcia M protilátok proti co-Ag v krvi považovať za potvrdenie aktívnej imunitnej odpovede na pretrvávajúcu vírusovú infekciu. Vo fáze reaktivácie je anti-HCV triedy G stabilne pozitívny, avšak pri skúmaní ich kvantitatívneho obsahu počas fázy exacerbácie a výpočtu koeficientu anti-HCV buniek G / M je pozorovaný jeho pokles, ktorý charakterizuje prevahu M-protilátok. Anti-HCV NS4 sa deteguje s veľkou konzistenciou. Vždy sa uskutočňuje detekcia HCV-RNA. Boli stanovené prevládajúce miery progresie reaktivačnej fázy u pacientov s chronickou hepatitídou C spôsobenou 1. genotypom HCV.

V klinickom obraze chronickej hepatitídy C je potrebné zvážiť možnosť vývoja mnohých extrahepatálnych prejavov. Popísaná vaskulitída, membránová proliferatívna glomerulonefritída, kryoglobulinémia, polymyozitída, pneumofibróza, uveitída, keratitída, tromboiopénia a ďalšie. Môžu sa zhoršiť počas liečby pacientov s interferónom.

V retrospektívnej štúdii (v 90-tych rokoch) zmrazenej krvi chirurga, ktorý pred 30 rokmi (na začiatku 60-tych rokov) uzavrel sérum hepatitídu, boli identifikované dva samostatné vírusy, ktoré dostali názov GBV-A a GBV-B (GV je skupina vírusov). v súlade s iniciálami pacienta).

Klonovanie a analýza nukleotidového zloženia GB vírusov umožnila stanoviť ich príslušnosť k flavivírusom. Mali jednovláknovú RNA, podobnú v charakterizácii na HCV. Hlavným rozdielom bola úplná alebo takmer úplná absencia ko-regiónu. Následne bolo možné izolovať z krvi pacientov so sérovou hepatitídou (ani A, B, C, D, E) ďalší vírus z rodiny flavivírusov fylogeneticky blízky GB vírusom, ktorý sa nazýval GBV-C. Avšak u pacientov s chronickým HS, ako aj u pacientov, ktorí dostávali opakované krvné transfúzie, a narkomani v neprítomnosti HCV začali hľadať ďalší vírus, aj z čeľade flavivírusov, po určitú dobu táto hepatitída zostala záhadná (hepatitída X).

Od začiatku roka 1995 sa stala známou ako hepatitída G. Z povahy nukleotidov a aminokyselín sa tento vírus - HGV - takmer zhoduje s GBV-C. To umožnilo kombináciu HGV a GBV-C ako izolátov jediného vírusu. Odporúčaný jednotiaci názov je teda HGV / GBV-C.

Epidemiologické charakteristiky hepatitídy HGV / GBV-C sú do značnej miery podobné iným sérovým hepatitídam, najmä HS. Primárny význam má posttransfúzna hepatitída HGV / GBV-C. Frekvencia detekcie HGV-RNA v krvi pacientov, ktorí dostávali krvné transfúzie, bola niekoľkokrát vyššia ako u tých, ktorí nedostali krv.

Významnou skupinou s vysokým rizikom infekcie HGV / GBV-C sú narkomani s intravenóznymi liekmi, medzi nimi je infikovaných 15 až 70%.

Podľa klinických charakteristík hepatitídy HGV / GBV-C je tiež najbližšie k HS. Nazýva sa „hepatitída podobná HCV“.

Diagnóza hepatitídy HGV / GBV-C je stanovená vylúčením sérovej hepatitídy inej etiológie. Overenie diagnózy hepatitídy G vyžaduje indikáciu HGV-RNA pomocou PCR. Existuje sérologický test, ktorý umožňuje ELISA detegovať protilátky proti jednému z obalových proteínov anti-HGV E2. Avšak anti-HGV E2 sa deteguje len v neskorších obdobiach, keď HGV-RNA zmizne z krvi. Miera detekcie anti-HGV E2 je pomerne veľká, čo potvrdzuje zriedkavejší vývoj chronicity v GG v porovnaní s HS. Možnosť výskytu chronicity po infekcii HGDV mimo kombinácie s HCV a HBV je spochybnená.

Problém nozologickej nezávislosti hepatitídy G ešte nie je úplne vyriešený a vyžaduje si ďalšie dôkazy.

Detekcia v roku 1997 u pacientov s post-transfúznou hepatitídou nového vírusu - TTV rozšírila chápanie etiológie predtým nejasných ochorení pečene. Doteraz bola skúmaná jeho genetická štruktúra a bola poskytnutá epidemiologická charakteristika.

Hepatotropný vírus bol dokázaný detekciou TTV DNA v hepatocytoch u pacientov s akútnou a chronickou hepatitídou. TTV je v populácii veľmi rozšírená - až 37%, pričom medzi pôvodnými africkými obyvateľmi dosahuje 83%. Skupina so zvýšeným rizikom infekcie TTV zahŕňa darcov krvi (miera detekcie až 28%), pacientov na hemodialýze (až 32%), viacnásobné krvné transfúzie (až 26%), drogovo závislí s intravenóznymi liekmi (až 32%).

Štúdie neodhalili rozdiely v klinickom obraze TTV v porovnaní s infekciami HBV, HCV a HGV.

Biochemické vlastnosti monoinfekcie TTV zahŕňajú vyššiu aktivitu AlAT, LDH, GGTP a alkalickej fosfatázy. Morfologické zmeny v tkanive pečene u pacientov infikovaných TTV sú reprezentované lymfocytovou infiltráciou portálnych ciest, fokálnou nekrózou, fibrózou, zmenami žlčovodov a tukovou degeneráciou rôznej závažnosti.

Diagnóza TTV infekcie je založená na stanovení TTV DNA a protilátok proti vírusu v sére. Vzhľad anti-TTV sa zhoduje s vymiznutím DNA, čo umožňuje ich liečbu ako markera infekcie.

V práci A.S.Loginova a spol. (1999) bola frekvencia detekcie TTV-DNA v sére u pacientov s chronickými ochoreniami pečene 17%. Na rozdiel od infekcie HGV je TTV charakterizovaná vyššou frekvenciou detekcie oboch prípadov monoinfekcie a koinfekcie. Najčastejšie sa zistilo zvýšenie aktivity bilirubínu a alkalickej fosfatázy v skupine pacientov s TTV (+). Autori považujú za vhodné stanoviť sérovú TTV DNA nielen u jedincov s rizikom infekcie vírusmi hepatitídy, ale aj u pacientov s hyperbilirubinémiou (vrátane Gilbertovho syndrómu) a izolovanou hyperfosfatáziou.

Napriek častej detekcii TTV pri chronických ochoreniach pečene však nie je jasná jeho úloha pri rozvoji chronickej hepatitídy, cirhózy a hepatocelulárneho karcinómu.

V súčasnosti existuje mnoho dostupných diagnostických testov na detekciu sérologických markerov perzistencie vírusu hepatitídy v tele a fázy jej vývoja v krvnom sére, ktorá určuje taktiku liečby chronickej hepatitídy. Informácie o infekcii hepatitídou B, D, C, G, TTV a fázami vírusovej infekcie sú uvedené v tabuľke č. 8.5 [ukázať].