Očkovanie alebo očkovanie proti hepatitíde B je v súčasnosti jediným spoľahlivým spôsobom, ako ochrániť seba a svojich blízkych pred nakazením týmto typom hepatitídy. Mnohí ľudia, ktorí počuli slovo „očkovanie“, sú zdesení možnými nežiaducimi reakciami a vážnymi následkami, o ktorých hovoria odporcovia preventívneho očkovania na každom rohu. Prečo potrebujeme vakcínu proti hepatitíde B, komu a ako sa to robí - pokúsime sa pokryť všetky tieto otázky v našom článku.
Trocha histórie
Všeobecným princípom fungovania všetkých vakcín je, že sa osobe injekčne podá oslabený alebo usmrtený patogén ochorenia, z ktorého sa vakcína neskôr ochráni. Vakcína nemôže spôsobiť ochorenie, ale antigény, tj cudzie proteíny patogénu, spôsobujú našu imunitu na produkciu protilátok. V čase potenciálnej infekcie sú teda v tele už pripravené „obhajcovia“.
Prvá vakcína proti hepatitíde B bola vyrobená v Číne v roku 1981. Odvtedy sa výrobné metódy, kvalita samotnej vakcíny a imunizačné schémy veľmi zmenili. V súčasnosti je vakcína rekombinantná, získaná genetickým inžinierstvom. Čo to znamená?
Rovnaký antigén alebo proteín vírusu hepatitídy B, ktorý sa podáva ako vakcína na stimuláciu imunitného systému, sa nazýva HBsAg. Prvé vakcíny ju obsahovali v čistej forme, ale spôsobili veľa komplikácií a nežiaducich reakcií. To je dôvod, prečo genetici vložili fragment génu zodpovedného za produkciu tohto HBsAg z bunky vírusu hepatitídy B do kvasinkovej bunky pomocou genetického inžinierstva. Kvasinkové huby sa množia obrovskou rýchlosťou, a preto sa produkcia antigénu zjednodušila a jeho kvalita sa zlepšila. Takto vytvorené vakcíny sú oveľa ľahšie prenášané a ich náklady sú rádovo nižšie.
Prečo potrebujete vakcínu?
V súčasnosti je vakcína proti hepatitíde B jedinou vakcínou proti vírusovej hepatitíde. Táto vakcína však čiastočne chráni osobu pred hepatitídou D, ktorá existuje len spolu s hepatitídou B. Žiaľ, vakcína proti hepatitíde C a iná parenterálna hepatitída ešte nebola vynájdená.
Aby ste pochopili, čo je potrebné zaočkovať, musíte zvážiť dôsledky samotnej hepatitídy B:
- Priame poškodenie pečene v rozpore s jej funkciami. Pečeň vykonáva obrovské množstvo úloh: čistenie tela jedov a toxínov, trávenie potravy, tvorba krvi, produkcia imunitných faktorov a zrážanie krvi, a mnoho ďalších.
- Pri dlhom priebehu hepatitídy sa vyskytujú ireverzibilné lézie vo forme cirhózy a fibrózy. Aktívne tkanivo pečene umiera a je nahradené spojivovým tkanivom. Pečeň rastie vo veľkosti, niekedy zaberá celú brušnú dutinu a panvu. Vďaka tomu sú susedné orgány stlačené, mení sa povaha prietoku krvi v cievach tráviaceho traktu a dochádza k krvácaniu zo žíl pažeráka a žalúdka.
- Hepatitída B môže spôsobiť rozvoj špeciálnej formy hepatocelulárnej rakoviny, najmä u detí s vrodenými formami hepatitídy.
- Psychické nepohodlie u ľudí, strach z infikovania ich blízkych často vedie k ťažkej depresii a dokonca k samovražde.
Mnoho ľudí si myslí, že hepatitída B je výhradnou doménou drogovo závislých, homosexuálov a prostitútok. Realita ukazuje niečo úplne iné: hepatitídu môžete dostať v nechtovom salóne, v kozmetickej kancelárii, v zdravotníckom zariadení po banálnej extrakcii zubov alebo FGDS. Chorý človek nemusí vedieť o svojej chorobe mnoho rokov, byť skrytým nositeľom hepatitídy a infikovať ostatných.
Ako očkujú?
Od roku 2000 sa rutinné očkovanie proti hepatitíde B zaviedlo do všetkých svetových očkovacích kalendárov. Najčastejšie sa očkovanie vykonáva bezplatne na žiadosť rodičov dieťaťa alebo dospelého. Vakcinácia sa vykonáva intramuskulárne - do stehna alebo do ramena, s použitím špeciálnej injekčnej liekovky s liekom.
- Novorodenci sú očkovaní proti hepatitíde v nemocnici v prvý deň života. Potom je dieťa očkované vo veku 1 a 6 mesiacov. Toto sa nazýva trojnásobný imunizačný program. Niekedy sa používa schéma štyroch záberov. Deti dostávajú špeciálne vakcínové formy bez konzervačných látok.
- Dospelí sú očkovaní podobným spôsobom. Maximálny vek na začatie očkovania je 55 rokov.
Existuje kategória ľudí, pre ktorých sa vakcína proti hepatitíde B neodporúča, ale je životne dôležitá:
- Novorodenci z matiek s akoukoľvek parenterálnou hepatitídou. Táto vakcína spolu so špeciálnym imunoglobulínom pomáha predchádzať vzniku vrodenej hepatitídy u dieťaťa.
- Zdravotnícki pracovníci, technici, záchranári, armáda, to znamená ľudia, ktorých povolanie je spojené s krvou a možnou infekciou.
- Ľudia s mnohými promiskuitnými sexuálnymi vzťahmi.
- Kategórie ľudí „sociálneho“ rizika: prostitútky, narkomani, homosexuáli.
- Ľudia, ktorí majú iné neinfekčné ochorenia pečene: tuková hepatóza, alkoholická hepatitída, autoimunitné ochorenia pečene. V tomto prípade možná vírusová hepatitída rýchlo a dramaticky zhorší svoj stav.
- Ľudia s HIV, AIDS a inými imunodeficienciami.
- Ženy vo fáze plánovania tehotenstva.
Účinnosť očkovania je vysoká, u 90-95% ľudí sa vyvíja stabilná imunita. Predtým sa predpokladalo, že trvanie tejto imunity je asi 5 rokov, ale moderný výskum ukazuje, že u niektorých ľudí reakcia tela trvá 20 rokov alebo viac. Ľudia, ktorí majú vysoké riziko infekcie, napríklad zdravotnícki pracovníci alebo laboratórni technici, je vhodné očkovať 1 krát za 7 rokov.
Kontraindikácie a nežiaduce reakcie
Tak ako pri každej vakcíne, vakcína proti hepatitíde B nie je pre každého. Takže nemôžete naočkovať:
- Už chorí u ľudí s hepatitídou.
- Ľudia v stave akútnej choroby: chrípka, chlad, horúčka.
- Ľudia s ťažkými alergickými reakciami.
- Tehotné ženy. Napriek tomu, že výrobcovia očkovacích látok tvrdia, že pre matku a dieťa nebude poškodzovať, mala by nastávajúca matka uvažovať o očkovaní vo fáze plánovania tehotenstva.
Vakcína proti hepatitíde B je pomerne dobre znášaná, hoci nežiaduce reakcie sa niekedy vyskytujú vo forme:
- Krátkodobé zvýšenie teploty.
- Bolesť a začervenanie v mieste vpichu injekcie.
- Bolesť hlavy a celková slabosť.
- Bolesť v kĺboch a svaloch.
- Alergická reakcia vo forme urtikárie a vo veľmi zriedkavých prípadoch (1: 600 000) prípadov anafylaktického šoku.
Ak by každý človek vyhodnotil riziko infekcie a očkoval seba a svoje deti, počas niekoľkých desaťročí by hepatitída B zmizla z povrchu Zeme. Takže naraz vďaka očkovaniu zmizli čierne kiahne, poliomyelitída, záškrt a osýpky prakticky zmizli. Víťazstvo nad hepatitídou B nie je úlohou Svetovej zdravotníckej organizácie, lekárov polikliník, farmakologických spoločností, ale každého jednotlivca.
Vakcína proti hepatitíde B
Možnosti očkovania
Všetky moderné vakcíny na prevenciu vírusovej hepatitídy B sa vyrábajú technológiou genetického inžinierstva. Do genetického materiálu Bakerových kvasiniek sa zavádza segment vírusového genómu, ktorý je zodpovedný za produkciu "austrálskeho" antigénu (HBsAg). Vakcíny sú takmer 90-95% zložené z antigénu a iba 5-10% zvyšných zložiek.
Vakcíny sa používajú v Rusku: "rekombinantná vakcína proti hepatitíde B", "Regevak V", "Endzheriks V", "Bubo-Kok", "Bubo-M", "Shanvak-B", "Infanrix Hex", DTP-GEP B Všetky tieto vakcíny sú slabo reaktívne, zameniteľné - to znamená, že môžete začať s očkovaním jednou očkovacou látkou a ukončiť ju s inou vakcínou (aj keď je ešte vhodnejšie podávať vakcíny ako súčasť očkovacej schémy rovnakého výrobcu). Sú určené na očkovanie detí a dospelých proti hepatitíde B.
Druhou, nešpecifickou, ale dôležitou zložkou vakcín je hydroxid hlinitý. Táto látka je vo vakcínach takzvaným depotným činidlom a je určená na zvýšenie imunitnej reakcie. Jeho účelom nie je len posilniť imunitnú reakciu, ale aj dávkovaný návrat antigénu z miesta očkovania proti hepatitíde B. Potreba jeho použitia je daná skutočnosťou, že vakcíny na báze jediného antigénu sú spravidla slabo imunogénne a na dosiahnutie požadovaných hladín. protilátky vyžadujú buď zavedenie väčšieho množstva antigénu, alebo zvýšenie reakcie naň.
Zásady a ciele očkovania
Každý rok zomrie na účinky hepatitídy B približne 780 000 ľudí. Očkovanie nie je len hlavným a dôležitým prostriedkom prevencie vírusovej hepatitídy. Môže tiež chrániť pred výskytom primárnej rakoviny pečene. Základom prevencie hepatitídy B je vakcína proti tomuto ochoreniu. Podľa odporúčaní WHO by všetky deti mali byť očkované proti hepatitíde B čo najskôr po narodení, najlepšie do 24 hodín. Dávku podanú pri narodení musia sprevádzať dve alebo tri následné dávky na dokončenie očkovacej série. Vo väčšine prípadov sa za optimálnu považuje jedna z nasledujúcich dvoch možností:
- trojdávková vakcinačná schéma hepatitídy B, v ktorej sa prvá dávka (monovalentnej vakcíny) podáva pri narodení a druhá a tretia dávka (monovalentnej alebo kombinovanej vakcíny) sa podávajú súčasne s prvou a treťou dávkou očkovania DPD;
- štvordávkový režim, v ktorom prvá dávka monovalentnej vakcíny podávanej pri narodení je nasledovaná 3 dávkami monovalentnej alebo kombinovanej vakcíny, obvykle podávanej spolu s inými vakcínami ako súčasť pravidelnej detskej imunizácie, je indikovaná pre deti narodené infikovaným matkám alebo ľuďom s hepatitídou B.
Po kompletnej sérii očkovania sa u viac ako 95% dojčiat, detí iných vekových skupín a mladých ľudí objavia ochranné hladiny protilátok. Ochrana trvá najmenej 20 rokov a možno aj celý život. Všetky predtým neočkované deti a mladiství do 18 rokov by mali dostať vakcínu, ak žijú v krajinách s nízkou alebo strednou endemicitou. Do konca roku 2013 bola v 183 krajinách zavedená vakcína proti hepatitíde B pre dojčatá na národnej úrovni. Globálne pokrytie troch dávok vakcíny proti hepatitíde B sa odhaduje na 81% av krajinách západného Tichého oceánu dosahuje 92%.
Účinnosť vakcíny
Vakcína má vysoký stupeň bezpečnosti a účinnosti. Od roku 1982 sa na celom svete používa viac ako jedna miliarda dávok vakcíny proti hepatitíde B. V mnohých krajinách, kde zvyčajne 8% až 15% detí malo chronickú infekciu vírusom hepatitídy B, očkovanie prispelo k zníženiu miery chronickej infekcie u imunizovaných detí na menej ako 1%.,
Po očkovaní sa vyvinie dostatočná imunita u 90% očkovaných. Pomocou očkovania je možné znížiť výskyt hepatitídy 30-krát a zabrániť najmenej 85-90% úmrtí v dôsledku tohto ochorenia. Okrem toho sa riziko ochorenia od tých, ktoré sa narodili z matiek, ktoré nesú infekciu, znižuje o 20.
Mnohí výskumníci nazývajú vakcínu proti hepatitíde B „prvou vakcínou proti rakovine“, pretože zabraňuje rozvoju infekcie HBV, čo nakoniec vedie k hepatocelulárnemu karcinómu.
Reakcie očkovania
Moderné vakcinácie proti hepatitíde B sa vyznačujú extrémne vysokým stupňom čistenia, až 95% ich objemu predstavuje antigén. Okrem toho očkovanie pozostáva len z jedného antigénu, ktorého obsah sa meria v mikrogramoch. Oba tieto faktory určujú, že v praxi tieto vakcíny patria medzi najbezpečnejšie, „mäkké“ a ľahko tolerovateľné.
Najtypickejšie reakcie po vakcinácii na podanie vakcín proti hepatitíde B sú lokálne reakcie (tj tie, ktoré sa vyskytujú v mieste vpichu). Ich frekvencia je pomerne štandardná pre všetky dostupné vakcíny - až 10% (maximálne) očkovaných vykazuje takéto prejavy ako sčervenanie, miernu kondenzáciu a nepohodlie počas aktívnych pohybov. Prevalencia lokálnych reakcií sa vysvetľuje pôsobením hydroxidu hlinitého, látky, ktorá je špecificky navrhnutá na zvýšenie zápalovej odozvy v mieste vpichu, takže čo najviac imunitných buniek môže prísť do styku so zavedeným antigénom.
Menej často, s frekvenciou asi 1% (maximálne - 5%), u očkovaných tzv. všeobecné reakcie, t.j. ovplyvňujúce telo ako celok - mierne zvýšenie telesnej teploty, mierna indispozícia atď. Všetky uvedené reakcie sú normálne (očakávané), vyskytujú sa do 1-2 dní od okamihu očkovania a prejdú bez liečby do 1-2 dní.
Riziko komplikácií po očkovaní
V zriedkavých prípadoch sa môžu vyskytnúť alergické reakcie až po anafylaktický šok. Ťažká alergická reakcia sa vyvíja u menej ako 1 prípadu na 600 000 očkovaní.
kontraindikácie
Jedinou špecifickou a absolútnou kontraindikáciou vakcín proti vírusu hepatitídy B je alergia na výrobky obsahujúce pekárenské droždie. Dočasné kontraindikácie: silná reakcia (teplota nad 40 ° C, edém, hyperémia> 8 cm v priemere v mieste vpichu injekcie) alebo komplikácie (exacerbácia chronických ochorení) pri predchádzajúcom podaní lieku. Rutinné očkovanie sa oneskoruje až do konca akútnych prejavov ochorenia alebo exacerbácie chronických ochorení. Pri miernych akútnych respiračných infekciách, akútnych črevných a iných ochoreniach sa môže vakcinácia vykonať po normalizácii teploty.
Kedy zasadiť?
Prvá vakcína proti hepatitíde B sa vykonáva ešte v nemocnici, najlepšie počas prvých 24 hodín života dieťaťa. V prvom mesiaci sa podá druhá vakcinácia a tretia - 6 mesiacov po začiatku vakcinácie.
Pre deti z rizikovej skupiny schéma vyzerá inak: 0-1-2-12 - prvá dávka v čase začiatku očkovania, druhá dávka - mesiac po začiatku očkovania, ďalšia (tretia) dávka - dva mesiace po začiatku očkovania a štvrtá dávka - 12 mesiacov od začiatku očkovania.
Očkovanie proti hepatitíde B - je to potrebné?
Hepatitída B je len jednou z desiatich nebezpečných vírusových ochorení pečene, spojených spoločným názvom. Je to najčastejšie diagnostikovaný a najnebezpečnejší typ hepatitídy, vo viac ako 10% prípadov sa stáva chronickým a môže viesť k cirhóze alebo rakovine pečene. Vniknutie do krvi, vírus hepatitídy B sa neodhalí až do konca inkubačnej doby (od 50 do 180 dní) a príznaky ochorenia sa môžu podobať chrípke alebo úplne chýbať. Tieto faktory narúšajú včasnú diagnostiku a liečbu hepatitídy, takže v modernej medicíne sa jej prevencii venuje veľká pozornosť. Charitatívne inštitúcie a Ministerstvo zdravotníctva neustále vykonávajú informačné aktivity proti hepatitíde: hovoria o dôležitosti používania antikoncepcie, zdravého životného štýlu, potreby vyšetrenia každých šesť mesiacov, opisujú kontraindikácie pre osoby, ktoré už boli infikované. Tieto opatrenia však nemôžu zaručiť takú spoľahlivú ochranu proti vírusu ako očkovanie proti hepatitíde B. Ide o túto otázku, ktorá bude podrobne rozobraná v článku.
Čo je hepatitída
Hepatitída B alebo HBV je akútne alebo chronické ochorenie pečene spôsobené hepadnavirusom. Akútna hepatitída sa vyznačuje vysokou horúčkou, nevoľnosťou, zvracaním a celkovou slabosťou do 39 ° C. V niektorých prípadoch môže zmeniť farbu kože, moču a výkalov. V 10% prípadov akútna manifestácia hepatitídy B vedie k nevyliečiteľnej chronickej forme ochorenia alebo iným typom ochorenia. Chronická hepatitída B nie je smrteľné ochorenie, ale má veľmi negatívny vplyv na zdravie, prináša do života mnohé kontraindikácie a zákazy. Ťažké formy hepatitídy B alebo absencia potrebnej liečby spôsobuje cirhózu, rakovinu pečene, iné nebezpečné ochorenia a patológie. Vírus je vysoko infekčný a nákazlivý a prenáša sa hematogénnym spôsobom (krv, pohlavný styk, počas tehotenstva a pôrodu). Vzhľadom na dlhú inkubačnú dobu alebo asymptomatický priebeh ochorenia, ľudia, ktorí majú vírus hepatitídy v krvi, si to už dlhú dobu neuvedomujú, čo ohrozuje ich blízkych. Tu sú spôsoby, ako je infekcia vírusom hepatitídy B možná v poradí klesajúcej pravdepodobnosti:
- transfúzia infikovanej krvi;
- používanie nesterilných lekárskych nástrojov;
- nechránený pohlavný styk;
- infekcia detí z infikovanej matky počas pôrodu alebo tehotenstva;
- používanie bežných hygienických predmetov u infikovanej osoby;
- infekcie cez otvorenú ranu.
Ak ste nakazili alebo máte podozrenie, že ste sa nakazili vírusom hepatitídy, ale bojíte sa skontrolovať - v každom veľkom meste je špeciálne centrum na prevenciu hepatitídy, kde môžete vykonať anonymný prieskum.
Vyhnutie sa všetkým týmto faktorom nie je vôbec zložité, ale len vakcína proti hepatitíde B je úplnou zárukou proti infekcii vírusom.Vakcína zohráva obzvlášť dôležitú úlohu v bezpečnosti detí: organizmy detí sú oveľa náchylnejšie na infekciu a trpia chorobami oveľa závažnejšie. Plán očkovania v Rusku umožňuje povinné očkovanie detí mladších ako jeden rok a dobrovoľných pre deti od jedného roka a dospelých. Rovnaký príkaz ministerstva zdravotníctva, ktorý schvaľuje kalendár, stanovuje kontraindikácie očkovania proti hepatitíde B, rizikovej skupine a možným schémam očkovania.
očkovanie
Na vakcináciu vírusovej hepatitídy B sa používajú tri rôzne režimy. Schémy stručnosti sú označené číslami, ktoré udávajú časové intervaly medzi očkovaním. Bez ohľadu na použitú schému a vek osoby sa imunita implantuje až na 22 rokov.
- "0 - 1 - 6", štandardná vakcinačná schéma. Prvá vakcinácia, druhá za mesiac, tretia po 6 mesiacoch po druhej;
- "0 - 1 - 2 - 12", tzv. Zrýchlený okruh. Očkovanie za mesiac, dva a rok neskôr, prvé;
- "0 - 7 - 21 - 12", schéma núdzového očkovania, na čo najrýchlejšie vytvorenie imunity proti hepatitíde B. Regióny s epidemickou situáciou na hepatitíde B sa praktizujú pred operáciami alebo výletmi
Najväčší význam pre prevenciu vírusovej hepatitídy B je očkovanie detí - novorodenci nedostávajú potrebnú imunitu s materskými protilátkami, preto sú zraniteľní od prvých dní života. Deti sú očkované podľa štandardnej schémy (očkovanie prvý deň po narodení, mesačne a vo veku 6 rokov). Výnimkou sú novorodenci s rizikom hepatitídy, takéto deti sú očkované urýchleným systémom štyroch očkovaní. Vytvára imunitu proti vírusu hepatitídy oveľa rýchlejšie, ale pre jej fixáciu je potrebná jedna dodatočná vakcinácia.
Riziková skupina pre deti s hepatitídou B: t
- deti infikované vírusom hepatitídy B rodičmi alebo tými, ktorí odmietli byť vyšetrení na prítomnosť vírusu v krvi;
- deti z rodín rodičov závislých od drog a alkoholu;
- deti z rodín s nízkym sociálnym postavením, ako aj nízka životná úroveň;
Riziková skupina dospelých je charakterizovaná prítomnosťou infikovaných medzi najbližším prostredím a príbuznými, nízkou životnou úrovňou, drogovou závislosťou.
Harmonogram, v ktorom sa vykonávajú očkovanie proti hepatitíde, je žiaduce presne sledovať. Zmeny sú povolené so súhlasom lekára, ak sa však ockovacia látka oneskorí o viac ako tri mesiace, celá schéma sa začne znova s prvou vakcináciou. Všetky očkovania musia byť zapísané do špeciálnej očkovacej karty, aby sa predišlo nejasnostiam. Podmienky očkovania odporúčané Svetovou zdravotníckou organizáciou: novorodenec a každých 20 rokov od veku 20 rokov. Ľudia, ktorí nie sú očkovaní proti hepatitíde B, ju môžu dostať v každom veku. V tomto prípade preočkovanie (ľudia s už aktívnou imunitou) nespôsobia žiadnu škodu.
Kontraindikácie pre očkovanie
Bohužiaľ, mnoho ľudí má k dispozícii iba preventívne opatrenia na prevenciu hepatitídy B. Je to spôsobené prítomnosťou rozsiahleho zoznamu kontraindikácií očkovania. Dokonca aj u novorodencov by sa mal vykonať podrobný výskum s cieľom identifikovať kontraindikácie. To je to, čo prichádza:
- alergický na pečenie droždia (len pre domácu vakcínu, kontraindikácia sa nevzťahuje na dovážané vakcíny);
- nedávno prenesené alebo akútne vírusové ochorenie;
- exacerbácia chronických ochorení;
- prenesená meningitída (akékoľvek očkovanie je povolené len po šiestich mesiacoch);
- imunodeficiencia alebo ťažké autoimunitné ochorenia;
- očkovanie počas laktácie alebo tehotenstva je nežiaduce, pretože vplyv na vývoj dieťaťa nie je dobre známy.
Kontraindikácie zo zoznamu môžu byť trvalé alebo dočasné, v druhom prípade je potrebné očkovanie jednoducho odložiť a pozornejšie sledovať preventívne opatrenia. V prípade alergie na pekárenské droždie, zistené v matke alebo v dieťati, môže byť cesta dovezených liekov, ktoré neobsahujú droždie.
prípravky
Štandardný prípravok vakcíny proti hepatitíde B v Rusku je „rekombinantná kvasinková vakcína proti hepatitíde B“. Jej hlavnou črtou je kompozícia na báze chlebových kvasníc. Ľudia, ktorí sú alergickí na kvasinky, majú prísne kontraindikácie na používanie takejto drogy. Dovážané drogy predávané v Rusku sa vyrábajú úplne inou technológiou, sú lepšie tolerované, spôsobujú menej reakcií. Na klinikách sa takéto lieky neposkytujú bezplatne, ale vždy sa dajú kúpiť v lekárni, alebo si môžete podať takúto vakcínu v súkromnej očkovacej miestnosti.
Engerix B
Vysoko kvalitná belgická vakcína proti hepatitíde B, ktorá neobsahuje chlieb droždie a najmä toxické konzervačné látky. Očkovanie týmto liekom je veľmi ľahko tolerované, neexistujú žiadne ďalšie kontraindikácie alebo vedľajšie účinky. Účinnosť očkovania po preočkovaní je 98%.
Infanrix Hex
Veľmi drahá kombinovaná vakcína, ktorá obsahuje zložky na očkovanie proti hepatitíde B, tetanu, obrne, záškrtu, čiernemu kašľu a hemofilným infekciám. Použitie takéhoto lieku len na očkovanie proti hepatitíde B nie je racionálne vzhľadom na jeho vysoké náklady, ale ak sa dátumy očkovania zhodujú, liek je nenahraditeľný. Kontraindikácie charakteristické pre kvasinkové prípravky chýbajú.
V súkromných klinikách alebo očkovacích priestoroch poskytujú kvalitné očkovacie služby pre dospelých a deti. Vakcína proti hepatitíde B sa neúčtuje samostatne.
To sú všetky základné informácie o očkovaní vírusovej hepatitídy B - najčastejšie a nebezpečné ochorenie medzi všetkými ochoreniami pečene. Nezanedbávajte očkovanie a prevenciu hepatitídy, aby ste sa nemuseli starať o svoje zdravie alebo zdravie detí!
Dokument WHO o vakcínach proti hepatitíde B
V súlade so zodpovednosťou organizácie poskytovať členským štátom informácie o zdravotnej politike WHO uverejňuje sériu pravidelne aktualizovaných dokumentov, v ktorých uvádza svoje stanovisko k vakcínam a ich kombináciám, ktoré sa používajú proti chorobám medzinárodného verejného zdravia. Tieto dokumenty sa primárne týkajú použitia vakcín v rozsiahlych imunizačných programoch, sumarizujú základné informácie o relevantných chorobách a vakcínach a prezentujú súčasnú pozíciu WHO k ich používaniu v globálnom kontexte.
Dokumenty posudzujú externí odborníci a pracovníci WHO, potom ich posudzuje a schvaľuje Strategická poradná skupina expertov WHO (SAGE) o imunizácii (http://www.who.int/immunization/sage/en/). Tieto dokumenty sú určené najmä pre zamestnancov národných zdravotníckych služieb, manažérov imunizačných programov a členov národných poradných technických skupín pre očkovanie. Môžu byť zaujímavé aj pre medzinárodné finančné agentúry, poradné skupiny pre vakcíny, výrobcov vakcín, lekársku komunitu, vedecké publikácie a verejnosť.
Tento dokument nahrádza pozičný dokument WHO o očkovacích látkach proti hepatitíde B, ktorý bol uverejnený v Týždennom epidemiologickom bulletine v júli 2004. Poznámky pod čiarou odkazujú na obmedzený počet kľúčových dokumentov, ich súhrny a kompletnejší zoznam bibliografií možno nájsť na adrese http: // www..who.int / immunization / documents / positionpapers / sk / index.html. Tam sú tiež k dispozícii klasifikačné tabuľky na hodnotenie kvality vedeckých údajov, ale v tomto pozičnom dokumente sa na ne odkazuje.
Všeobecné informácie
Epidemiológia a aspekty zdravotníckej organizácie
Choroba vírusu hepatitídy B (HBV) je vo svete veľmi rozšírená. Podľa výpočtov je viac ako 2 miliardy ľudí nakazených týmto vírusom na svete. Z nich približne 360 miliónov ľudí má chronickú infekciu a je vystavené riziku vzniku závažného ochorenia a smrti, najmä z cirhózy pečene alebo hepatocelulárneho karcinómu. Pomocou matematického modelovania sa v roku 2000 vypočítal ročný počet úmrtí vo svete na choroby súvisiace s HBV, ktorý bol 600 000 1. Zdrojom HBV je jediná osoba. Vírus sa prenáša v rozpore s integritou kože a slizníc, ktoré sú vystavené infikovanej krvi a iným biologickým tekutinám, hlavne spermie a vaginálnym sekrétom. Inkubačná doba je v priemere 75 dní, ale môže sa pohybovať od 30 do 180 dní. Povrchový antigén HBV (HBsAg) sa môže detegovať v sére 30-60 dní po infekcii a môže pretrvávať počas pomerne široko sa meniaceho časového obdobia. Významný podiel (7-40%) HBsAg-pozitívnych jedincov môže mať tiež e-antigén hepatitídy B (HBeAg), ktorý je spojený s vysokou infekčnosťou. Pred zavedením očkovania pri narodení sa väčšina detí narodených HBeAg-pozitívnym matkám stala chronicky chorou s hepatitídou B 2.
Endemicita hepatitídy B sa odhaduje na základe prevalencie HBsAg populácie v špecifickej geografickej oblasti, značne sa líši v globálnom kontexte: prevalencia HBsAg ≥ 8% je typická pre vysoko endemické oblasti, expozícia 2-7% sa považuje za typickú pre stredné endemické oblasti, zatiaľ čo v oblastiach s nízkou endemicitou je to menej 2%.
Vo vysoko endemických oblastiach sa HBV najčastejšie šíri z matky na dieťa pri narodení alebo z osoby na osobu v ranom detstve 1,3,4. Perinatálny prenos alebo prenos v ranom detstve môže tiež predstavovať viac ako jednu tretinu počtu chronických infekcií v oblastiach s nízkou endemicitou 5, hoci v takých miestach sú pohlavné prenosy a používanie kontaminovaných ihiel, najmä u injekčných užívateľov drog, hlavnými spôsobmi prenosu infekcie 6. Aby sa eliminoval prenos HBV, komplexný prístup musí vyriešiť problém infekcie získanej v perinatálnom období a počas raného detstva, ako aj v dospievaní av dospelosti.
Univerzálna imunizácia, začínajúca pri narodení, a ďalšie úspešné stratégie vakcíny proti hepatitíde B viedli k významnému zníženiu prenosu HBV v mnohých krajinách s historicky vysokou endemicitou. Postupne to povedie k zníženiu výskytu chronickej hepatitídy, cirhózy pečene a hepatocelulárneho karcinómu spojeného s HBV, ktoré majú veľký význam pre zdravotnícke orgány a hospodársky rozvoj v týchto oblastiach. Od roku 2008 zahrnulo 177 krajín ako integrálnu súčasť vakcínu proti hepatitíde B do svojich národných programov imunizácie pre dojčatá a vypočítalo, že 69% detskej kohorty z roku 2008 dostalo 3 dávky vakcíny proti hepatitíde B 7. V roku 2006, keď boli tieto údaje stále k dispozícii, približne 27% novorodencov na svete dostalo dávku vakcíny proti hepatitíde B pri narodení 8. V posledných rokoch výrazné zníženie nákladov na vakcíny v rozvojových krajinách prispelo k jej zavedeniu vo viacerých krajinách.
Kauzálny agens infekcie a ochorenia
HBV patrí do čeľade Hepadnaviridae a má dvojitú obálku. Vírus sa replikuje v ľudských a vyšších primátových hepatocytoch, ale v umelých bunkových kultúrach sa nešíri. HBsAg je vírusový obalový lipoproteín, ktorý cirkuluje v krvi vo forme sférických a tubulárnych častíc s veľkosťou 0,2 nm. HBsAg obsahuje neutralizačný epiton, tzv. A-determinant.
Výsledok infekcie vírusom hepatitídy B závisí od veku a zahŕňa asymptomatickú infekciu, akútnu hepatitídu B, chronickú hepatitídu, cirhózu pečene a hepatocylulárnu rakovinu. Akútna hepatitída B sa vyskytuje približne v 1% prípadov s perinatálnou infekciou, u 10% infekcií v detstve (vo veku 1–5 rokov) au 30% infekcií v neskoršom veku (starších ako 5 rokov). Zo všetkých prípadov akútnej hepatitídy pripadá 0,1–0,6% na prechodnú hepatitídu, mortalita s prechodnou hepatitídou je približne 70%. Vývoj chronickej infekcie HBV je nepriamo úmerný veku a vyskytuje sa u približne 90% pacientov infikovaných v perinatálnom období, u 30% pacientov infikovaných v detstve pred dosiahnutím veku 6 rokov a menej ako 5% prípadov sa vyskytuje u pacientov infikovaných v dospelosti 9.
Sprievodné patologické procesy, vrátane súbežnej infekcie HIV a užívania alkoholu alebo aflatoxínov, alebo oboch, môžu zohrávať dôležitú úlohu vo vývoji chorôb spojených s hepatitídou B. Odhaduje sa, že 10% zo 40 miliónov ľudí nakazených HIV na svete súčasne infikovaných HBV. Hoci sa predpokladá, že prítomnosť HBV má minimálny vplyv na progresiu infekcie HIV, prítomnosť infekcie HIV výrazne zvyšuje riziko vzniku cirhózy spojenej s HBV a hepatocelulárneho karcinómu. Nedávna metaanalýza výsledkov štúdie o príčinách celkovej mortality ukázala zvýšenú mortalitu u HIV-pozitívnych jedincov v dôsledku súčasnej prítomnosti HBV pred a po zavedení vysoko aktívnej antiretrovírusovej terapie (HAART).
15 - 25% ľudí s chronickou hepatitídou je vystavených riziku predčasnej smrti z cirhózy pečene súvisiacej s HBV a hepatocylulárneho karcinómu 11. Na základe klinického obrazu nie je možné rozlíšiť hepatitídu B od hepatitídy spôsobenej iným vírusom, a preto je laboratórne potvrdenie diagnózy veľmi dôležité. Z hľadiska serológie je akútna HBV infekcia charakterizovaná prítomnosťou HBsAg a protilátok triedy imunoglobulínu M (IgM) voči hlavnému antigénu HBAAg. Počas počiatočnej vysoko aktívnej replikačnej fázy infekcie sú pacienti tiež séropozitívni na HBeAg. Protilátky proti HBsAg (anti-HBs) sa detegujú po niekoľkých týždňoch a sú sprevádzané vymiznutím HBsAg. Chronická infekcia je charakterizovaná pretrvávaním (> 6 mesiacov) prítomnosti HBsAg (s alebo bez prítomnosti HBeAg). Pretrvávanie HBsAg je kritickým ukazovateľom rizika vzniku chronického ochorenia pečene a hepatocelulárneho karcinómu počas života. Prítomnosť HBcAg naznačuje, že krv a biologické tekutiny infikovanej osoby sú vysoko nákazlivé. Každý rok sa približne 10% chronických infekcií stáva HBeAg-negatívnym a produkuje protilátky proti HBeAg, čo naznačuje prechod na nízku replikačnú fázu. Odhaduje sa, že každý rok približne 1% chronických prípadov, ktoré nedostávajú liečbu, je strata HBsAg.
V priemyselne vyspelých krajinách bolo v súčasnosti schválených najmenej 7 terapeutických liečiv na liečenie chronickej HBV infekcie, ktorej použitie ukázalo spomalenie vývoja cirhózy, zníženie výskytu hepatocelulárneho karcinómu a zvýšenie očakávanej dĺžky života. Výsledky liečby ukázali významné zlepšenie v tejto rýchlo sa rozvíjajúcej oblasti výskumu. Niekoľko odborných organizácií (Americká asociácia pre štúdium ochorení pečene 12, Asociácia Pacifickej Ázie pre štúdiu pečene 13 a Európska asociácia pre štúdium pečene 14) vyvinula smernice na liečbu chronickej infekcie HBV. Liečba však nie je vždy dostupná na mnohých miestach s obmedzenými zdrojmi a je komplikovaná toxicitou zložiek liečiva, rezistenciou na liek, vývojom mutantov HBV a potrebou dlhodobého monitorovania pacientov.
Anti-HBs imunoglobulínu typu G sa považujú za marker imunity a imunoglobulín obsahujúci vysoké titre anti-HBs sa používajú na pasívnu imunizáciu, často v kombinácii s vakcínou proti hepatitíde B, bezprostredne po vysokom riziku vystavenia vírusu. Vyšetrenie predtým očkovaných jedincov však ukazuje, že napriek nízkym alebo nedetegovateľným hladinám protilátok v rokoch po očkovaní je väčšina týchto jedincov po expozícii HBV stále chránená pred asymptomatickou alebo klinickou formou infekcie. Väčšina z týchto jedincov mala tiež typickú anamnestickú odpoveď na revakcináciu, čo naznačuje, že dlhodobá ochrana závisí od pamäte T-buniek (pozri nižšie Trvanie ochrany a potreba booster dávky). Závažnosť klinického priebehu ochorenia a uvoľňovanie vírusu zodpovedá bunkovej imunitnej odpovedi na rôzne vírusové proteíny.
Predpokladá sa, že imunitná tolerancia voči vírusovým antigénom získaným pri narodení zohráva dôležitú úlohu v perzistencii neonatálneho HBV, zatiaľ čo imunitné mechanizmy zodpovedné za chronický priebeh infekcie nie sú dobre definované. Nedávne vedecké štúdie preukázali prepojenie medzi niektorými alelami ľudského leukocytového antigénu a ganthenotypov a nedostatočnou odpoveďou vo forme výskytu protilátok proti HBV 15. Geneticky príbuzné hostiteľské faktory môžu mať dôležité dôsledky pre zotavenie sa z infekcie a pre účinnosť vakcíny.
Vakcíny a očkovanie proti hepatitíde B
Rekombinantná vakcína proti hepatitíde B bola zavedená v roku 1986 a postupne nahradila plazmatickú vakcínu. Účinnou látkou rekombinantnej vakcíny je HBsAg, ktorý sa získa na kvasinkových bunkách alebo bunkách živočíšneho pôvodu, do ktorých sa pomocou plazmidov zavádza gén HBsAg (alebo gény HBsAg / pre-HBsAg). Bunky transformované týmto spôsobom sú pestované vo veľkých nádobách a výsledný HBsAg je nezávisle zostavený do sférických častíc, ktoré sú vysoko imunogénnym determinantom. Rekombinantné častice sa líšia od prírodných častíc len glykozyláciou HBsAg. Po purifikácii bunkových zložiek hostiteľa sa pridá kamenec (a v niektorých prípadoch tiomersal). Nová rekombinantná vakcína proti hepatitíde B, ktorá je určená na použitie u dospelých pacientov s renálnou insuficienciou, obsahuje alum a lipid A ako adjuvanty 16.
Monovalentná vakcína proti hepatitíde B by sa mala skladovať a prepravovať pri teplote 2-8 o C, zamedziť zmrazeniu, pretože zmrazenie spôsobuje oddelenie antigénu od kamenca. Hoci vakcíny vydržia teploty až do 45 ° C počas jedného týždňa a teploty do 37 ° C počas jedného mesiaca bez akýchkoľvek zmien v ich imunogenicite alebo reaktogenite, je potrebné minimalizovať možnosť, že na ňu pôsobia teploty okolia. Berúc do úvahy rozdiely vo výrobnom procese, množstvo proteínu HBsAg na dávku vakcíny, ktorá indukuje ochrannú imunitnú odpoveď, sa líši od jednej vakcíny k druhej (od 10 do 40 μg na dávku pre dospelého). Vakcína proti hepatitíde B je dostupná ako jediná vakcína alebo v kombinácii s inými vakcínami vrátane DTP, hemofilnej b infekcie, vakcíny proti hepatitíde A a inaktivovanej vakcíny proti detskej obrne. Imunitné odozvy a bezpečnosť týchto kombinácií sú porovnateľné s tými v prípade zavedenia týchto vakcín oddelene 17,18,19. V prípade imunizácie proti HBV pri narodení sa má použiť len monovaccín. Vakcíny proti hepatitíde B dostupné na medzinárodnom trhu sú imunologicky porovnateľné a môžu sa navzájom nahradiť.
Imunogenicita, klinická účinnosť a účinnosť
Ochranný účinok vakcinácie proti hepatitíde B je spojený s indukciou anti-HBs protilátok, ale tiež zahŕňa stimuláciu T-bunkovej pamäte. Hladina anti-HBs 10 mIU na ml, stanovená 1-3 mesiace po poslednej dávke základného očkovania, sa považuje za spoľahlivý marker ochrany proti infekcii20. Primárny priebeh vo forme 3 dávok vakcíny indukuje ochrannú hladinu protilátok u viac ako 95% zdravých dojčiat, detí a mladých dospelých 15,21,22,23. Vo veku nad 40 rokov sa postupne znižuje ochranná hladina protilátok 24. Medzi tými, ktorí neodpovedali na primárny priebeh 3 dávok vakcíny, sa objavila hladina anti-HBs 10 mIU na ml alebo vyššia, takmer všetci odpovedali podľa preočkovacieho cyklu pozostávajúceho z 3 dávok prípravku 25.
Nedávna metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií vakcíny proti hepatitíde B pri pôrode ukázala, že imunizované dojčatá narodené infikovaným matkám 3,5-krát menej pravdepodobne infikované HBV (relatívne riziko 0,28; 95% interval spoľahlivosti 0, 20-0,40) 20. Vakcína je tiež účinná pri znižovaní výskytu a mortality hepatocelulárneho karcinómu 27,28.
Oneskorené podávanie dávky vakcíny pri narodení zvyšuje riziko infekcie HBV. Jedna štúdia ukázala, že u detí narodených HBsAg-pozitívnym matkám sa riziko vzniku infekcie významne zvyšuje, ak sa prvá dávka vakcíny proti hepatitíde B podala po 7 dňoch v porovnaní s deťmi, ktoré dostávali dávku 1-3 dni po narodení. (pomer šancí -8,6) 29,30.
Dávka vakcíny a podávanie
Odporúčaná dávka sa líši v závislosti od lieku a veku osoby, ktorá má byť očkovaná. Vo všeobecnosti je dávka pre dojčatá a deti (vo veku ≤ 15 rokov) polovičná dávka pre dospelého. Vakcína sa injektuje intramuskulárne do anterolaterálnej časti stehna (dojčatá a deti do 2 rokov) alebo do deltového svalu (staršie deti a dospelí). Úvod do sedacieho svalu sa neodporúča, pretože tento spôsob podávania je spojený so zníženou hladinou ochranných protilátok a poškodením sedacieho nervu. Vakcína proti hepatitíde B neovplyvňuje imunitnú odpoveď na iné vakcíny a naopak. Dávka vakcíny proti hepatitíde B sa teda môže podávať pri narodení vakcínou BCG, výhodne do 24 hodín po narodení. Ak sa to však nevzťahuje na kombinovanú očkovaciu látku, vakcína proti hepatitíde B a iné vakcíny sa majú podať na rôzne miesta, ak sa tieto očkovania vykonávajú počas tej istej návštevy príslušného zdravotníckeho zariadenia.
Vakcinačné kalendáre
Existuje mnoho možností na zaradenie vakcíny proti hepatitíde B do národných programov imunizácie a výber imunizačného programu závisí hlavne od programových znakov. Keďže perinatálna a postnatálna transmisia je dôležitou príčinou chronickej infekcie, prvá dávka očkovacej látky proti hepatitíde B sa má podať čo najskôr (31 zabezpečí dostupnosť vakcíny proti hepatitíde B v prípade pôrodu. Úsilie vyvinúť novú vakcínu odolnú voči teplu a mrazu, ktorá je odolná voči mrazu) K vyššie uvedeným pokusom prispeje aj hepatitída B. Okrem toho je potrebné vyvinúť úsilie na zlepšenie zdravia rodičov a na školenie zamestnancov, ktorí sa zaoberajú očkovaním. zvýšiť povedomie o význame podávania vakcíny proti hepatitíde B do 24 hodín po narodení 32. Údaje o imunogenite vakcíny naznačujú, že v akejkoľvek vekovej skupine si prestávka v očkovacej schéme nevyžaduje obnovenie celého priebehu očkovania. druhá dávka sa má podať čo najskôr a interval medzi 2 a 3 dávkami by mal byť aspoň 4 týždne, ak sa oneskorí iba tretia dávka, má sa podať čo najskôr 33. Predčasne narodené deti by mali byť očkované pri narodení a následne by mali byť očkované podľa národného plánu vakcíny proti hepatitíde B. Ak je však pôrodná hmotnosť dieťaťa 34, cestujúci na miesta, kde je distribuovaná hepatitída B 35, ľudia, ktorí si injekčne užívajú drogy, uprednostňujú pohlavný styk s mužmi, promiskuitné). Očkovanie a iné preventívne úsilie sa môže zamerať na tieto populácie.
Povinné očkovanie proti hepatitíde B u detí pri vstupe do školy a vysokých škôl sa vykonáva na niektorých miestach a viedlo k rýchlemu prijatiu očkovania HBV pre deti v školskom veku a dospievajúcich všetkých skupín obyvateľstva. Podobne politika povinného alebo žiaduceho očkovania proti hepatitíde B na pracovisku môže viesť k vysokému pokrytiu očkovaním medzi zdravotníckymi pracovníkmi a inými ohrozenými skupinami z profesionálnej práce. Dostupnosť a používanie bezplatnej alebo nízkonákladovej vakcíny, ako aj pokyny, ktoré odporúčajú ponúknuť vakcínu na miestach, kde je väčšina klientov pravdepodobne vystavená vysokému riziku infekcie (napríklad na klinikách STI, liečebných centrách pre injekčných užívateľov drog a služby pre mužov, ktorí uprednostňujú sex s mužmi) by odstránili mnohé prekážky ochrany týchto skupín pred infekciou HBV.
Trvanie ochrany a potreba booster dávok
Čím vyššia je maximálna koncentrácia anti-HBs po imunizácii, tým dlhší čas je zvyčajne potrebný na zníženie protilátok na hladiny ≤ 10 mIU na ml 23. Niekoľko dlhodobých štúdií uskutočnených na základe rôznych epidemiologických štruktúr potvrdilo, že status nosiča HBsAg alebo klinického pacienta s hepatitídou B je zriedkavo pozorovaný u úspešne očkovaných jedincov, aj keď koncentrácia anti-HBs klesne na úroveň ≤ 10 mIU na ml 20,36,37. Dokonca aj absencia anamnestickej odpovede na booster vakcináciu nemusí nevyhnutne znamenať, že títo jedinci sú citliví na HBV. Štúdia v Číne, v provincii Taiwan, ukázala, že imunizácia zostáva vysoko účinná pri znižovaní HBsAg-pozitívov na 15 - 18 rokov po 4-dávkovej očkovacej schéme pre dojčatá, napriek skutočnosti, že 63,0% tých, ktorí boli očkovaní, nemajú ochrannú antimikrobiálnu ochranu. -HB a anti-HBs zostávajú nedetekovateľné u 28,7% (158/151) účastníkov štúdie po booster dávke. Randomizovaná kontrolovaná štúdia v Gambii tiež ukázala, že očkovanie vykonané v ranom detstve môže poskytnúť dlhodobú ochranu proti HBsAg kočáru, napriek skutočnosti, že 15 rokov po očkovaní malo o niečo menej ako polovica očkovaných protilátok detekovateľné anti-HBs protilátky 40. Okrem toho pozorovacie štúdie preukázali účinnosť primárneho očkovania proti hepatitíde B pri prevencii výskytu infekcie počas 22 rokov po očkovaní, vykonanom v detstve 41. Hoci poznatky o trvaní ochrany pred infekciou a chorobou po očkovaní proti hepatitíde B sú stále neúplné, vrátane vedomostí o potenciálnej úlohe subklinickej prirodzenej posilňovacej infekcie, neexistujú žiadne presvedčivé dôkazy na odporúčanie zavedenia posilňovacej dávky vakcíny proti hepatitíde B do bežných programov imunizácie.
Očkovanie proti hepatitíde B u osôb s oslabeným imunitným systémom
Niektoré deti narodené predčasne podváhou (42. Vo veku jedného mesiaca však predčasne narodené deti, bez ohľadu na ich počiatočnú hmotnosť alebo predporodný vek, môžu počas obdobia pôrodov reagovať primerane primerane) 43.
Stavy spojené s imunosupresiou, vrátane progresívnej infekcie HIV, chronického zlyhania obličiek, chronického ochorenia pečene, abdominálneho ochorenia a diabetu, sú spojené s poklesom imunogenicity po podaní vakcíny. U HIV-pozitívnych jedincov faktory ako vírusová záťaž, počet buniek CD4, pohlavie, vek, typ a trvanie HAART a charakter AIDS ovplyvňujú imunologickú odpoveď na očkovanie proti hepatitíde B. Na získanie adekvátnej ochrany je dôležité očkovať HIV pozitívnych ľudí, ako je napr. predtým. V pokročilejšom štádiu ochorenia zvýšenie dávky rekombinantného HBsAg z 10 μg na 40 μg nezlepšilo úroveň sérokonverzie anti-HBs 44.
Pacienti trpiaci chronickým zlyhaním obličiek sú vystavení osobitnému riziku infekcie HBV. V niektorých prípadoch sa týmto pacientom alebo obom podali viac ako 3 dávky vakcíny alebo veľké dávky vakcíny. Dve metaanalýzy nepreukázali žiadne rozdiely v ochrannej účinnosti vakcíny u osôb očkovaných podľa 3-dávkového režimu v porovnaní s tými, ktorí dostali vakcináciu podľa intenzívnejšieho vzoru, hoci s vekom sa pozorovala slabšia imunologická odpoveď 44., Rekombinantná vakcína proti hepatitíde B, určená pre dospelých s renálnou insuficienciou, je reaktívnejšia, ale spôsobuje skoršiu, vyššiu a dlhodobejšiu reakciu vo forme vzhľadu protilátok ako zodpovedajúci priebeh pozostávajúci zo 4 dvojnásobných dávok štandardnej vakcíny proti hepatitíde B 46.
kontraindikácie
Vakcína proti hepatitíde B je kontraindikovaná len tým, ktorí už predtým mali alergické reakcie na ktorúkoľvek zložku vakcíny. Na použitie tejto vakcíny nie je kontraindikované tehotenstvo ani laktácia. Tieto vakcíny môžu dostať predčasne narodené deti aj HIV pozitívne osoby.
Testovanie pred a po očkovaní
Serologické testovanie pred očkovaním sa neodporúča ako rutinné vyšetrenie. S laboratórnymi kapacitami a tam, kde sa takéto testovanie považuje za nákladovo efektívne, však sérologický skríning môže viesť k zníženiu počtu zbytočných očkovaní pre ľudí, ktorí sú už imunní voči HBV, a poskytnúť osobám s chronickou hepatitídou B liečebné a ošetrovacie zariadenia. Testovanie pred vakcináciou sa môže uskutočniť jednou štúdiou (pre anti-HBc) alebo niekoľkými (napríklad anti-HBs a HBsAg). Keď sa použije jeden test, voľba spadá do testu anti-HBc, pretože identifikuje všetkých jedincov, ktorí mali infekciu HBV, vrátane tých, ktorí majú chronickú infekciu. Ak sa vykoná testovanie na anti-HBs pred očkovaním na stanovenie imunity po možnej predchádzajúcej infekcii, potom by sa malo vykonať testovanie na HBsAg, aby sa identifikovali jedinci s chronickou infekciou. Bez ohľadu na indikácie pre sérologické testovanie, identifikovaní jedinci infikovaní HBV by mali byť chránení pred diskrimináciou a odsúdením.
Nie je potrebné rutinné skríning na imunitu u jedincov po vakcinácii, ale to sa odporúča u ľudí s vysokým rizikom, ktorých následné liečenie závisí od znalosti ich imunitného stavu. Na testovanie po očkovaní by sa mali zvážiť tieto skupiny: (1) jednotlivci, ktorí môžu byť nakazení povahou svojej činnosti; (2) deti narodené matkám pozitívnym na HBsAg; (3) chronickí pacienti používajúci hemodialýzu, osoby s infekciou HIV a iné osoby s oslabeným imunitným systémom; a (4) sexuálnych partnerov alebo partnerov pri používaní injekčných striekačiek na injekciu osôb, ktoré sú pozitívne na HBsAg. Testovanie sa má vykonať 1 - 2 mesiace po podaní poslednej dávky vakcíny pomocou metódy na stanovenie ochrannej koncentrácie anti-HBs (≥ 10 mIU na ml).
Európska skupina pre konsenzus o imunite proti hepatitíde B odporúča, aby osoby s oslabeným imunitným systémom každoročne zhodnotili svoju koncentráciu anti-HBs47. Tí jedinci, ktorí majú koncentráciu anti-HBs 48.
Nežiaduce účinky súvisiace s vakcínou
Vedľajšie účinky po imunizácii proti hepatitíde B sú zriedkavé a zvyčajne mierne. V placebom kontrolovaných štúdiách, s výnimkou lokálnej bolesti, neboli pozorované prejavy ako myalgia a prechodná horúčka častejšie ako v skupine s placebom (menej ako 10% u detí a 30% dospelých). Napriek mnohým dlhodobým štúdiám sa nedostali žiadne dôkazy o výskyte závažných nežiaducich reakcií, ktoré by boli spojené s očkovaním proti hepatitíde B. Hlásenia o anafylaktických reakciách sú veľmi zriedkavé. Dostupné údaje nenaznačujú príčinnú súvislosť medzi vakcínou proti hepatitíde B a syndrómom Guillain-Barré alebo demyelinizačnými poruchami vrátane sklerózy multiplex. Taktiež nie sú k dispozícii žiadne epidemiologické údaje naznačujúce kauzálny vzťah medzi vakcínou a syndrómom chronickej únavy, artritídou, autoimunitnými poruchami, astmou, syndrómom náhleho úmrtia dojčiat alebo diabetom 49,50,51. Globálny poradný výbor WHO pre bezpečnosť vakcín (GACVS) potvrdil vynikajúci bezpečnostný profil vakcíny proti hepatitíde B 52.
Nákladová efektívnosť očkovania proti hepatitíde B Štúdia nákladovej efektívnosti ukázala, že očkovanie novorodencov proti hepatitíde B je nákladovo efektívne v krajinách s nízkou, strednou a vysokou prevalenciou 53,5. Nedávne štúdie v Gambii ukázali, že bez porovnania s inými intervenciami by očkovanie proti hepatitíde B stálo 28 USD za DALY (roky života so zdravotným postihnutím), zo sociálneho hľadiska, 54 USD alebo 47 USD za DALY, pričom pohľadávok platiteľa. Porovnateľné výsledky boli získané v Mozambiku 55. V niekoľkých geografických oblastiach s veľmi nízkou endemicitou sú ekonomické údaje, ktoré by umožnili racionálnu voľbu medzi selektívnou a všeobecnou rutinnou imunizáciou, nepresvedčivé, ale sú založené na vysokých nákladoch vakcíny z konca 90. rokov. Existuje dôkaz o tom, že rutinné očkovanie vysoko rizikových dospelých v miestach, ako sú väznice, zdravotnícke zariadenia pre VTI, centrá na liečbu drogových závislostí a programy striekačiek, môže viesť k úsporám 57.
Pasívna imunizácia proti hepatitíde B
Dočasnú imunitu možno dosiahnuť podávaním imunoglobulínu proti hepatitíde B (IHG) ako preventívnemu opatreniu po kontakte s vírusom. Jeho profylaktické použitie v kombinácii s vakcínou proti hepatitíde B (čo je aktívna imunizácia) môže byť prospešné pre: (1) novorodencov, ktorých matky sú pozitívne na HBsAg, najmä ak sú tiež HBsAg-pozitívne; (2) osoby, ktoré mali perkutánny alebo transmukózny kontakt s HBsAg-pozitívnou krvou alebo telesnými tekutinami; (3) jednotlivci, ktorí mali sex s pozitívnym partnerom HBsAg; a (4) pacienti chránia pred opätovnou infekciou HBV po transplantácii pečene.
IHH sa spravidla používa ako doplnok vakcíny proti hepatitíde B. Zdá sa, že IHH po súčasnom podaní vakcíny proti IHH a vakcíne proti hepatitíde B 2 nepotláča tvorbu anti-HBs. V skutočnosti bola zvýšená ochrana preukázaná u novorodencov imunizovaných vakcínou proti hepatitíde B a IHH v porovnaní s podávaním iba vakcíny 26.
U normálnych novorodencov narodených HBsAg-pozitívnym, ale HBeAg-negatívnym matkám, sa ochrana pred infekciou získanou v perinatálnom období, dosiahnutá bezprostredne po narodení (do 24 hodín) očkovaním proti hepatitíde B, mierne zvyšuje v prípade ďalšieho použitia IHH. Okrem toho, berúc do úvahy problémy s dodávkami, bezpečnosťou a nákladmi, je použitie WIGA vo väčšine prípadov ťažké 59.
Pozícia WHO na vakcíne proti hepatitíde B
Všetci dojčatá by mali dostať prvú dávku vakcíny proti hepatitíde B čo najskôr po narodení, najlepšie počas prvých 24 hodín života. V krajinách s vysokou endemicitou, kde sa HBV prenáša hlavne z matky na dieťa pri narodení alebo z jedného dieťaťa do druhého v ranom detstve, je prvá vakcína proti hepatitíde B obzvlášť dôležitá pri narodení, ale aj v krajinách so strednou a nízkou endemicitou je významná časť chronických infekcií získané v dôsledku predčasného prevodu.
Zavedenie očkovacej látky proti hepatitíde B do 24 hodín po narodení by malo byť indikátorom výkonnosti všetkých imunizačných programov a systémy podávania správ a monitorovania by sa mali posilniť, aby sa zlepšila kvalita údajov o dávkach vakcíny podávaných pri narodení. Národné stratégie prevencie perinatálneho prenosu by mali zahŕňať poskytovanie vakcíny proti hepatitíde B pri narodení a vysoké pokrytie očkovania pri narodení kombináciou posilnenej zdravotnej starostlivosti o matku a dieťa so skúseným zdravotníckym pracovníkom na očkovanie a novým prístupom očkovania pre očkovanie. deti narodené doma.
Dávka vakcíny podávaná pri narodení musí byť sprevádzaná ukončením základného očkovania zavedením 2. a 3. dávky. Vo väčšine prípadov sa jedna z dvoch možností považuje za najprijateľnejšiu: (1) očkovacia schéma hepatitídy B, ktorá zahŕňa podávanie 3 dávok vakcíny pri prvej dávke (monovalentná vakcína) pri narodení a 2. a 3. dávka (monovalentná alebo podávaná v čase podania prvej a tretej dávky DPT; alebo (2) kalendár, ktorý umožňuje zavedenie 4 dávok vakcíny so zavedením prvej dávky (monovalentnej vakcíny) pri narodení, po ktorej nasleduje zavedenie 3 dávok monovalentnej alebo kombinačnej vakcíny, ktoré sa zvyčajne podávajú dojčatám s inou bežnou vakcináciou. Tento prístup môže byť o niečo drahší, ale z programového hľadiska je jednoduchší ako trojdávkový kalendár a nevedie k nedostatočnej imunizácii tých, ktorí nemajú prístup k očkovaniu pri narodení.
Neexistujú dôvody na posilňovacie očkovanie proti hepatitíde B v rámci bežných programov imunizácie. Za kohorty detí s nízkym rozsahom očkovania by sa malo uvažovať o očkovaní s cieľom zvýšiť počet chránených detí. Prioritu by mali mať mladšie vekové skupiny, pretože v týchto skupinách je najväčšie riziko vzniku chronickej infekcie.
Zvýšená imunizácia je časovo obmedzená možnosť prevencie a mala by sa zvážiť na základe existujúcich priorít týchto činností.
Potreba očkovania pre starších vekových skupín, vrátane adolescentov a dospelých, je podmienená epidemiologickými znakmi hepatitídy B v krajine a najmä relatívnym významom znižovania úrovne akútnych ochorení spojených s HBV. V krajinách s vysokou endemicitou rozsiahle očkovanie dojčiat a malých detí rýchlo znižuje výskyt a prenos HBV. V takejto situácii je menej dôležité očkovanie proti starnutiu a starším deťom a je vhodnejšie zvážiť ho po stanovení plánovaného programu imunizácie pre dojčatá a dosiahnuť vysokú úroveň pokrytia očkovaním proti hepatitíde B u dojčiat a malých detí.
V krajinách so strednou alebo nízkou endemicitou je relatívne veľká časť bremena ochorenia spôsobená akútnymi ochoreniami spojenými s infekciou HBV, ktorú získali staršie deti, dospievajúci a dospelí. Za takýchto epidemiologických podmienok je možné ako doplnok k rutinnej imunizácii dojčiat považovať stratégie dobiehania imunitného systému zamerané na adolescentov. Možné ďalšie cieľové skupiny na očkovanie proti dobytku sú tie, ktoré majú rizikové faktory pre infekciu HBV, ako napríklad potreba častej krvi alebo krvných produktov, dialýza, príjemcovia transplantátov orgánov, ľudia pracujúci vo väzniciach, ľudia, ktorí si injekčne užívajú drogy, ľudia, ktorí majú domácnosť a sexuálne kontakty s chronickými pacientmi trpiacimi hepatitídou B, pracovníkmi v sex-biznise, ako aj zdravotníckymi pracovníkmi a inými osobami, ktoré môžu mať kontakt s celou krvou alebo jej krvou uktami v procese vykonávania svojich pracovných povinností. Okrem toho by cestujúci, ktorí neukončili celý cyklus očkovania proti hepatitíde B, mali dostať vakcínu pred odchodom do endemických oblastí.
Svetové skúsenosti s používaním vakcíny proti hepatitíde B a rozsiahlymi posudkami nezávislých expertných komisií, ako napríklad GACVS, potvrdzujú vynikajúci bezpečnostný profil vakcíny. Rovnako ako pri všetkých vakcínach je však mimoriadne dôležité pokračovať v monitorovaní bezpečnosti vakcín.
WHO vyzýva všetky regióny a krajiny, aby vyvinuli ciele hepatitídy B, ktoré sú vhodné pre ich epidemiologickú situáciu. Ciele hepatitídy sú nevyhnutné pre ľudí alebo podskupiny populácie oblastí so strednou alebo vysokou endemicitou. Hodnotenie dosiahnutia týchto cieľov by sa malo zamerať na ukazovatele pokrytia očkovaním pri narodení a na pokrytie 3 dávok vakcíny. Pri dosahovaní cieľov je rozhodujúce hodnotenie výsledkov. Prieskum sérologických vzoriek cieľových populácií bude slúžiť ako metóda merania účinkov imunizácie a dosahovania cieľov kontroly infekcie; toto by malo sprevádzať sledovanie akútnych foriem ochorenia a zber údajov o výskyte. N
1 Goldstein ST a kol. Globálna záťaž spôsobená hepatitídou B a vplyv očkovania. International Journal of Epidemiology, 2005, 34: 1329 - 1339.
2 Beasley RP et al. Prevencia perinatálne prenášanej infekcie vírusom hepatitídy B imunoglobulínom proti hepatitíde B a vakcínou proti hepatitíde B. Lancet, 1983, 2: 1099-1102.
3 Wong VC et al. Prevencia nosiča HBsAg podávaním vakcíny proti hepatitíde B a imunoglobulínu proti hepatitíde B. Dvojito zaslepená randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia. Lancet, 1984,1: 921 - 926.
4 de la Hoz F et al. Rekombinantná vakcína: faktory ovplyvňujúce infekciu vírusom hepatitídy B a jej účinnosť. International Journal of Infectious Diseases, 2008,12: 183–189.
5 Margolis HS a kol. Prevencia prenosu vírusu hepatitídy B imunizáciou. Analýza súčasných odporúčaní. Journal of American Medical Association, 1995, 274: 1201 - 1208.
6 Goldstein ST at al. Incidencia a rizikové faktory hepatitídy B v Spojených štátoch, 1982-1998: dôsledky pre očkovacie programy. Journal of Infectious Diseases, 2002,185: 713–719.
7 Pozri databázu WHO / IVB 2008 na adrese http://www.who.int/immunization_monitoring/data/year_vaccine_introduction.xls a profil globálnej a regionálnej imunizácie. Ženeva, Svetová zdravotnícka organizácia, systém monitorovania chorôb, ktorým možno predísť očkovaním, 2009 (http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/GS_GLOProfile.pdf, sprístupnený v septembri 2009).
8 Dumolard L v al. Implementácia očkovania novorodencov hepatitídy B - celosvetovo, 2006. Týždenná správa o chorobnosti a úmrtnosti, 2008, 57: 1249–1252.
9 Hyams KC. Riziká chronickej infekcie vírusom hepatitídy B: prehľad. Clinical Infectious Diseases, 1995, 20: 992-1000.
10 Nikolopoulos GK a kol. Vplyv vírusu hepatitídy B u jedincov infikovaných HIV: kohortná štúdia a metaanalýza. Klinické infekčné ochorenia, 2009, 48: 1763 - 1771.
11 Beasley RP, Hwang LY. Prehľad epidemiológie hepatocelulárneho karcinómu. V: Hollinger FB, Lemon SM, Margolis HS, eds. Vírusová hepatitída a ochorenie pečene. Zborník z medzinárodného sympózia z roku 1990 o vírusovej hepatitíde a ochoreniach pečene. Baltimore, Williams Wilkins 1991: 532-535.
12 Lok AS, McMahon BJ. Usmernenia pre prax AASLD. Chronická hepatitída B: aktualizácia 2009. Hepatológia, 2009, 50: 1–36.
13 Liaw YF a kol. APASL smernice pre manažment HBV. Hepatology International, 2008, 2: 263–283.
14 Pokyny pre klinickú prax EASL: manažment chronickej hepatitídy B. Journal of Hepatology, 2009, 50: 227–242.
15 Amirzargar AA a kol. HLA-DRB1, DQA1 a DQB1 a nereagujúce na rekombinantnú vakcínu proti hepatitíde B. Iranian Journal of Immunology, 2008, 5: 92–99.
16 Beran J. Hepatitída B pred hemodialýzou a hemodialyzovaní pacienti. Odborné stanovisko k biologickej terapii, 2008, 8: 235–247.
17 Bavdekar SB a kol. Imunogenicita a bezpečnosť vakcíny proti hepatitíde B / Haemophilus influenzae typu b u indických dojčiat. Indian Paediatrics, 2007, 44: 505– 510.
18 Pichichero ME a kol. Záškrt, tetanický toxoid, acelulárny pertussis, hepatitída B a inaktivovaná vakcína proti poliovírusu, konjugovaná vakcína a konjugovaná vakcína proti Haemophilus influenzae typ b. Journal of Pediatrics, 2007,151: 43–49, e1-2.
19 Heininger U a kol. Posilnenie imunizácie hexavalentnou záškrtom, tetanom, acelulárnym pertussis, hepatitídou B, inaktivovanou vakcínou proti poliovírusu a krstom. Vaccine, 2007, 25: 1055-1063.
20 Jack AD a kol. Aká hladina protilátky proti hepatitíde B je ochranná? Journal of Infectious Diseases, 1999, 179: 489 - 492.
21 Viviani S a kol. Očkovanie proti hepatitíde B v Gambii: ochrana pred prepravou vo veku 9 rokov. Vaccine, 1999, 17: 2946-2950.
22 Bialek SR a kol. Perspektíva ochrany pred infekciou vírusom hepatitídy B u adolescentov očkovaných vakcínou proti hepatitíde B začínajúc pri narodení: 15-ročná následná štúdia. Journal of Infectionious Diseases Journal, 2008, 27: 881–885.
23 Floreani A a kol. 18 ročné skúsenosti v zdravotníctve po očkovaní proti HBV. Vaccine, 2004, 22: 607 - 610.
24 Averhoff F a kol. Imunogenicita vakcín proti hepatitíde B. Dôsledky pre osoby s pracovným rizikom infekcie vírusom hepatitídy B. American Journal of Preventive Medicine 1998, 15: 1–8.
Tan Tan a kol. Imunogenicita rekombinantnej vakcíny proti hepatitíde B pochádzajúcej z kvasiniek u nonrespondérov na perinatálnu imunizáciu. Journal of American Medical Association, 1994, 271: 859-861.
26 Lee C a kol. Imunizácia hepatitídy B pre novorodencov matiek pozitívnych na povrch antigénu hepatitídy B. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, (2): CD004790.
27 Chang MH a kol. Univerzálne očkovanie proti hepatitíde B na Taiwane a výskyt hepatocelulárneho karcinómu u detí. Študijná skupina pre detský hepatóm v Taiwane. New England Journal of Medicine, 1997, 336: 1855 - 1859.
28 Tabuľka triedenia s kľúčovými odkazmi. Závery: (i) mierna infekcia hepatitídy B; (ii) výskyt hepatocelulárneho karcinómu; iii) Úmrtnosť z HCC Ďalšie informácie nájdete na: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_ 24hours.pdf
29 Marion SA a kol. Dlhodobé sledovanie vakcíny proti hepatitíde B u dojčiat matiek nosičov. American Journal of Epidemiology, 1994,140: 734-746.
30 Tabuľka klasifikácie II s kľúčovými odkazmi. Záver: (i) stredne kvalitný dôkaz o očkovacej látke proti hepatitíde B podanej do 7 dní po pôrode na prevenciu infekcie HBV; ii) dôkazy strednej kvality na podporu chronickej infekcie HBV. Ďalšie informácie nájdete na adrese: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_7days.pdf
31 Dumolard L et al. Implementácia očkovania novorodencov hepatitídy B - celosvetovo, 2006. Týždenná správa o chorobnosti a úmrtnosti, 2008, 57: 1249–1252.
32 Levin CE a kol. Vakcína proti hepatitíde B v naplnenej injekčnej striekačke v Indonézii. Bulletin Svetovej zdravotníckej organizácie, 2005, 83: 456–461.
33 Mangione R a kol. Oneskorená tretia dávka očkovacej látky proti hepatitíde B a imunitná reakcia. Lancet 1995, 345: 1111-1112.
34 Zdravie pracovníkov: globálny akčný plán. Sixtieth World Health Assembly, 2007 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA60/A60_R26-en.pdf, sprístupnené v septembri 2009) (WHA60 / A60_R26).
35 Choroby a vakcíny, ktorým možno predísť očkovaním. In: Medzinárodné cestovanie a zdravie. Ženeva, WHO, 2009: 106–107 (dostupné na http://www.who.int/ith/ITH2009Chapter6.pdf).
36 Banatvala JE, Van Damme P. Vakcína proti hepatitíde B - potrebujeme boostery? Journal of Viral Hepatitis, 2003, 10: 1 - 6.
37 Yuen MF a kol. 18-ročná následná štúdia prospektívnej randomizovanej štúdie očkovania proti hepatitíde B. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2004, 2: 941 - 945.
38 Hammitt LL a kol. Imunita hepatitídy B u detí očkovaných rekombinantnou vakcínou proti hepatitíde B, ktorá začína v 15 rokoch. Vaccine, 2007, 25: 6958-6964.
39 Lu CY a kol. Humorálne a bunkové imunitné reakcie na vakcínu proti vakcíne proti hepatitíde B 15–18 rokov po novorodeneckej imunizácii. Journal of Infectious Diseases, 2008, 197: 1419 - 1426.
40 van der Sande MA a kol. Dlhodobá ochrana proti prenosu vírusu hepatitídy B po očkovaní dojčiat. Journal of Infectious Diseases, 2006, 193: 1528 - 1535.
41 Triedenie tabuľky III s kľúčovými odkazmi. Záver: (i) primárna séria hepatitídy B vakcíny proti hepatitíde B po dobu 15 rokov po vakcinácii dojčiat; ii) vakcinácia na prevenciu chronickej infekcie HBV po dobu 15 rokov po vakcinácii dojčiat; (iii) vakcína nízkej kvality na prevenciu vakcíny proti hepatitíde B, aby sa zabránilo post-očkovaniu dojčiat. Ďalšie informácie nájdete na adrese: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_duration.pdf
42 Losonsky GA a kol. Očkovanie predčasne narodených detí proti hepatitíde B: odporúčanie pre oneskorenú imunizáciu. Pediatrics, 1999, 103: E14.
43 Saari TN. Imunizácia predčasne narodených detí a detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Pediatrics, 2003, 112: 193–198. (Americká akadémia pediatrického výboru pre infekčné choroby).
44 Cornejo-Juárez P a kol. Randomizovaná kontrolovaná štúdia vakcíny proti vírusu hepatitídy B u pacientov infikovaných HIV-1 porovnávajúcich dve dávky. Výskum a terapia AIDS, 2006.3: 9.
Schroth RJ et al. Očkovanie proti hepatitíde B u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, (3): CD003775.
46 Kong NC a kol. Nová adjuvantná vakcína u hemodialyzovaných pacientov. Kidney International, 2008, 73: 856 - 862.
47 Európska skupina pre konsenzus o imunite proti hepatitíde B. Sú posilňovacie imunizácie potrebné pre celoživotnú imunitu proti hepatitíde B? Lancet, 2000, 355: 561 - 655.
48 Mast EE, Ward JW. Vakcíny proti hepatitíde B. V: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines, 5. vydanie. Oxford, Saunders Elsevier, 2008: 205–241.
49 Mikaeloff Y a kol. Hepatitída B je zápalová demyelinačná vakcína po prvej detskej epizóde CNS. Brain, 2007, 130: 1105–1110.
50 Yu O et al. Vakcína proti hepatitíde B a ochorenie štítnej žľazy: štúdia o bezpečnosti vakcíny. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2007, 16: 736-745.
51 Duclos P. Nasleduje vakcína proti hepatitíde B. Odborné stanovisko k bezpečnosti liekov, 2003, 2: 225–231.
52 Pozri http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/en/index.html
53 Harris A, Yong K, Kermode M. Hib-HepB: rozhodovací analytický prístup k nákladovej efektívnosti. Australian Journal of Public Health, 2001, 25: 222–229.
54 Kim SY, Salomon JA, Goldie SJ. Krajiny s nízkymi príjmami dostali ekonomické hodnotenie hepatitídy B: použitím kriviek nákladovej efektívnosti. Bulletin Svetovej zdravotníckej organizácie, 2007, 85: 833–842.
Griffiths UK, Hutton G, Das Dores Pascoal E. Náklady na účinnosť zavedenia vakcíny proti hepatitíde B do služieb imunizácie dojčiat v Mozambiku. Zdravotná politika a plánovanie, 2005, 20: 50–59.
56 Beutels P et al. Konsenzus zameraný na vírusovú hepatitídu. Pharmacoeconomics, 2002, 20: 1 - 7.
57 Rich JD a kol. Preskúmanie prípadu očkovania dospelých s vysokým rizikom hepatitídy B. American Journal of Medicine, 2003, 114: 316 - 318.