Cholangiogénne abscesy pečene

Oddelenie chirurgie pečene (vedúci prof. E.I. Halperin) MMA pomenovaná podľa IM Sechenov

V roku 1938, Ochner a DeBakey [1] prezentovali súhrnný materiál, v ktorom okrem iných typov pečeňových abscesov tvoril cholangiogén iba 14%. Od 50. rokov 20. storočia došlo k prudkému nárastu počtu cholangiogénnych abscesov a za posledných 25 rokov predstavujú hlavnú etiologickú skupinu pečeňových abscesov [2–4].
Cholangiogénne abscesy pečene sú charakterizované závažným klinickým priebehom a vysokou mortalitou, ktorá je spojená s kombináciou dvoch chirurgických infekcií: hnisavej cholangitídy a abscesov pečene.

etiopatogenéze
Experimentálne vstrekovanie mikrobiálnych telies do parenchýmu potkanej pečene nespôsobuje absces. Zavedenie mikróbov do žlčových ciest tiež nevedie k rozvoju abscesov. Ak sa však žlčovod po prvom zavedení mikrobiálnej kultúry liguje, vyvinie sa cholangitída a potom sa vyvinú cholangiogénne abscesy pečene. Výskyt cholangiogénnych abscesov pečene je spojený s prudkým porušením mikrocirkulácie pečene [5].
Na druhej strane štúdia imunitného stavu pacientov s chronickou cholangitídou ukázala, že najvýraznejší stav sekundárnej imunodeficiencie bol pozorovaný u pacientov s striktúrami a fistulami žlčových ciest, komplikovanými chronickou cholangitídou. V tejto kategórii pacientov sa najčastejšie vyvíjajú cholangiogénne abscesy pečene.
V závislosti od trvania ochorenia, stavu imunity, prítomnosti asociovaných chorôb môže byť cholangitída akútna alebo chronická. V druhom prípade sú častejšie cholangiogénne abscesy. Hlavnou príčinou cholangiogénnych abscesov je striktúra žlčových ciest a dlhotrvajúca choledocholitiáza [6-8].
Rizikovou skupinou pre tvorbu cholangiogénnych abscesov pečene sú aj pacienti bez narušenia priechodu žlčou biliodigestívnymi anastomózami [9, 10]. U takýchto pacientov sa pozoruje najmä chronická cholangitída, ktorá sa spravidla vyskytuje v dôsledku refluxu črevného obsahu do kanálov. To je častejšie prípad pacientov s choledochoduodenálnou anastomózou, u ktorých sa tvorba abscesov pečene pozoruje častejšie ako u pacientov s hepaticojejunostázou na vypnutom črevnom okruhu alebo s cholecystoenteroanastomózou [7].
Použitie zameniteľných transhepatických drénov a endobiliárnych stentov porušuje autonómiu žlčového systému, ktorý je jednou z príčin chronickej cholangitídy a v dôsledku toho abscesov pečene [11].
Jednou z dôležitých príčin tvorby abscesu počas ortotopickej transplantácie pečene (PRP) môže byť imunosupresia. Zároveň sa spravidla vytvárajú "mini-mikroabscesy", ktorých identifikácia je možná len na základe výsledkov biopsie pečene.

Patologická anatómia
Keďže intrahepatické žlčové kanály prechádzajú husto cez celú pečeň, hnisavú cholangitídu, vždy existujú podmienky pre výskyt mnohých viacnásobných aj miernych abscesov pečene [7]. Viacnásobné abscesy pečene sa môžu nachádzať na povrchu aj v tele. Najčastejšie sa pri intrahepatických žlčovodoch nachádzajú miliagne abscesy pečene a sú to intrahepatická cholangiektázia alebo dutiny malej veľkosti (od 1 do 5 mm), komunikujúce s intrahepatickými kanálmi a sprevádzané ťažkou periholangitídou a infiltráciou periportálnych neutrofilov [12, 13]. Je možné, že v prípade hnisavej cholangitídy je distálna časť cholangiolu blokovaná hustým hnisom a "tmelom", zatiaľ čo stiahnuté abscesy pečene strácajú kontakt s kanálmi.
Rozvoju hnisavého zápalového procesu v pečeňových lalokoch je zabránené sínusovými bunkami (stelátové retikuloendotelové bunky) - Kupfferovými bunkami a Ito bunkami, ktoré sú orgánovo špecifickými makrofágmi. Ak existuje nerovnováha medzi makrofágmi a endotoxínmi, endotoxíny môžu prenikať cez sínusový priestor do periférneho krvného riečišťa, čo spôsobuje závažnú endotoxémiu s charakteristickým klinickým obrazom systémovej zápalovej reakcie až po rozvoj endotoxického šoku [14, 15].

mikrobiológie
S obštrukciou žlčových ciest sa dramaticky zvyšuje počet baktérií a ich kolonizácia v čreve a žlči, frekvencia bakteriálnych baktérií s nádorovými léziami žlčových ciest sa pohybuje od 25 do 50% a s choledocholitiázou alebo benígnymi striktúrami žlčových ciest - 80–100% [16]. Podľa niektorých autorov prítomnosť Escherichia coli a Klebsiella v kultúrach pečeňových abscesov môže naznačovať cholangiogénny pôvod infekcie, zatiaľ čo prítomnosť anaeróbov v kultúre znamená infekciu hrubého čreva [6, 7, 17]. V poslednej dobe sa Klebsiella pneumoniae v abscesoch pečene nachádza častejšie v monomikrobiálnych aj polymikrobiálnych kultúrach a podľa niektorých zdrojov je približne 40–51%. Dôvody zvýšenej frekvencie detekcie Klebsiella pneumoniae pri abscese pečene sú pravdepodobne časté používanie antibiotík v prednemocničných a rozvoj nozokomiálnych infekcií počas hospitalizácie [7].

klasifikácia
Cholangiogénne abscesy sa delia na: a) priamu distribúciu (s akútnou cholecystitídou) ab) siahajúcu pozdĺž žlčových ciest s cholangitídou. Podľa počtu abscesov sú: a) solitárne, b) viacnásobné a c) miliárne abscesy pečene. Vo vzťahu k systému žlčových ciest sú: a) spojené s kanálmi a b) izolované od nich [7, 18].

Klinické príznaky a diagnóza
Príznaky ochorenia: bolesť, často žltačka, horúčka. Asymptomatický priebeh sa vyskytuje u 1/3 pacientov [19, 20].
Väčšina pacientov s abscesmi pečene má leukocytózu a anémiu. Niektorí autori zaznamenali zvýšenie aktivity aminotransferáz a alkalickej fosfatázy (v 35–80%) [20].
Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) a počítačová tomografia (CT) sú hlavnými metódami diagnózy pečeňových abscesov. Ultrazvuková citlivosť sa pohybuje od 85 - 95%. CT v porovnaní s ultrazvukom je citlivejšia metóda na diagnostiku abscesov pečene (90–100%) [21].
Pri ultrazvuku je echogenicita hnisavých abscesov pečene vo väčšine prípadov nižšia ako parenchým pečene, kontúry abscesu sú nerovnomerné, niekedy nejasné, obsahy môžu byť heterogénne a dochádza k zvýšeniu tieňa ultrazvuku [20, 21]. Podobný obrazec sa pozoroval pri CT vyšetrení abscesov pečene. Denzitometrické parametre abscesov pečene od stredu k periférii sa pohybujú od 0 do 35 jednotiek. N. [22]. U 2/3 pacientov vyšetrených CT boli abscesy pečene zistené až po intravenóznom kontraste [23].
Hypoechoická heterogénna ultrazvuková štruktúra a nerovnomerné okraje tvorby v 1,7–2% prípadov spôsobili falošnú interpretáciu abscesu ako nádorovej lézie pečene [20, 21, 24]. Pri CT s použitím zosilnenia kontrastu, keď nie je nekróza pečeňového parenchýmu, je detegovaná len oblasť zápalovej infiltrácie parenchýmu vo forme úseku s nízkou hustotou (30 - 40 jednotiek N.). Súčasne sa môže vyskytnúť chybná diagnóza primárneho karcinómu alebo metastatického poškodenia pečene [20, 22]. Naopak, pečeňové lymfómy môžu mať hypo- a anechoický obraz so zvýšením ultrazvukového tieňa a môžu byť chybne diagnostikované ako pečeňové abscesy [24]. Jediným riešením pre ťažkú situáciu je perkutánna punkcia. Táto metóda vám umožňuje stanoviť diagnózu.
Perkutánna transhepatická cholangiografia (CPHG) a endoskopická retrográdna cholangiografia (ERPHG) nie sú špecifické diagnostické metódy pre abscesy pečene. Sú informatívnejšie pri stanovovaní príčiny porušenia priechodnosti žlčových ciest, lokalizácie prekážky. Pomocou týchto metód je však možné detegovať mikroabscesy vo forme trubicovitých rozšírení distálnych častí intrahepatických žlčových ciest (obr. 1). Na vytvorenie spojenia medzi dutinou pečeňového abscesu a intrahepatickým žlčovodom sa fistulografia vykonáva cez drenáž inštalovanú v dutine pečeňového abscesu (Obr. 2).
Prieskum rádiografie je považovaný za zastaraný spôsob vyšetrenia. Avšak u polovice pacientov s abscesmi pečene sa vyskytuje pneumónia dolných lalokov, exsudatívna pleuritída a vysoké postavenie bránice a prítomnosť vzduchu v dutine pečeňových abscesov indikuje prítomnosť mikroorganizmov tvoriacich plyn [17, 18, 25].
Diagnóza mililitných abscesov pečene s inštrumentálnymi metódami je takmer nemožná a značný počet z nich je detekovaný pri pitve. Tieto údaje naznačujú, že nie je známy skutočný počet miliárnych abscesov. U pacientov s prejavom klinického obrazu sepsy sú častejšie ako u iných pečeňových abscesov častejšie abscesy pečene.
Hlavnou podmienkou liečby cholangiogénnych abscesov pečene je rozlíšenie cholestázy a cholangitídy, ktoré sa najčastejšie vykonáva pomocou ERCP a endoskopickej papillosphincterotómie (EPST).
Peritoneálny laparotomický prístup je bežnou metódou tradičnej chirurgickej liečby abscesov pečene. Výhodou tejto metódy je možnosť podrobnej revízie abdominálnych orgánov s cieľom identifikovať a eliminovať primárne zameranie infekcie a vhodnejšiu sanitáciu a odvodnenie dutiny abscesu. Okrem toho u pacientov s pochybnou diagnózou je možné intraoperačné histologické vyšetrenie na účely diferenciálnej diagnostiky medzi abscesom a nádorom pečene.
Podľa nášho názoru je prítomnosť sekvestrov v dutine abscesu, ako aj šírenie abscesu do celého laloku pečene indikáciou pre tradičný chirurgický zákrok.
Existuje samostatná malá skupina pacientov (je to 1–2%) s viacerými abscesmi pečene, ktoré sa nachádzajú v jednom anatomickom laloku alebo v segmente pečene [26, 27]. Častejšie je to spojené s nádorom a niekedy predlžuje poškodenie jazvy zodpovedajúcim žlčovodom. U týchto pacientov sa odporúča vykonať frakčnú alebo segmentovú resekciu pečene.

Obr. 1. CHCHHG pacienta s trakčnou striktúrou segmentového žlčového kanálika (syndróm nevyvinutého laloku pečene) s miliakovými abscesmi.

Obr. 2. Fistulografia prostredníctvom zavedenej drenáže v dutine pečeňového abscesu: choledocholitiáza, žlčová hypertenzia a absces pečene, spojené s pravým pečeňovým kanálom.

Obr. 3. Viacnásobné cholangiogénne abscesy pečene v rozsahu od 1 do 2,5 cm, ktoré zmizli po adekvátnej drenáži kanála a antibakteriálnej terapii.

Niektorí autori aplikujú perkutánnu drenáž na všetkých pacientov s cholangiogénnymi abscesmi pečene a pacienti, u ktorých sa zistila asociácia abscesov s hlavnými žlčovodmi, navyše vykonávajú odvodnenie žlčových ciest pomocou endobiliárneho stentu [28].
Po obnovení priechodnosti žlčovodov a odstránení zdroja cholangitídy sa mini-invazívne zákroky pod kontrolou ultrazvuku alebo CT stávajú hlavnými pri liečbe pečeňových abscesov. Výhodou je perkutánna drenáž abscesu. Zavedením drenážnej trubice sa používajú metódy Seldinger a Landerquist, s použitím drenáže typu "ošípaných". Drenážny postup sa ľahko toleruje, vykonáva sa rýchlo a vykonáva sa bez celkovej anestézie. Perkutánna drenáž sa považuje za účinnú metódu pri liečbe solitárnych aj viacnásobných pečeňových abscesov.
Dull a Topa referujú o účinnosti nasobiliárnej drenáže u cholangiogénnych pečeňových abscesov spojených s intrahepatickými kanálmi. Zaviedli pojem "anatomická drenáž" cholangiogénnych abscesov pečene [29].
Skúsenosti z posledných rokov poukazujú na efektívnu liečbu abscesov pečene (až do 58–88%) s použitím perkutánnej punkcie. Táto metóda je o 30 - 40% lacnejšia a spôsobuje menej komplikácií ako perkutánna drenáž. Pri punkcii abscesu sa spravidla používajú ihly s priemerom 16 - 18 G. Priemerný počet vpichov je 2,2 [30].
V roku 1982 Reynolds a kol. preukázali účinnosť jednej antibiotickej liečby u 13 z 15 pacientov s pečeňovými abscesmi [30]. Podľa našich skúseností bola liečba antibiotikami účinná len pri adekvátnom obnovení priechodnosti žlčových ciest u pacientov s malými veľkosťami (priemer 2,2 cm) cholangiogénnych abscesov pečene (obr. 3). Dôvody pre neuspokojivé výsledky boli nedostatočné odvodnenie žlčových ciest, ťažká sepsa, septický šok a prítomnosť milária pečeňových abscesov.
Abscesy pečene sú absolútnou indikáciou antibiotickej liečby. Hlavným účelom jej implementácie je prevencia a liečba septikémie. Je potrebné pripomenúť, že liečba antibiotikami bez adekvátneho chirurgického zákroku poskytuje len dočasné zlepšenie.
Voľba empirickej antibiotickej terapie na získanie výsledkov mikrobiologického vyšetrenia žlče je založená na predpoklade polymikrobiálnej etiológie pečeňových abscesov. Hlavným antibakteriálnym záchvatom by malo byť široké spektrum a pokrývať rodinu enterobaktérií a anaeróbov, preto sa zvyčajne vyžaduje kombinovaná liečba.
Riadená antibakteriálna terapia je založená na výsledkoch získanej kultúry z dutiny abscesu pečene a krvi. Na liečbu antibiotikami by sa mali používať lieky, ktoré dobre prenikajú do žlče. Pre dobrú penetráciu do dutiny abscesu pečene a na prevenciu šírenia mikrobiálnych infekcií v krvi, ako aj na rozvoj sepsy, sa antibiotiká predpisujú len intravenózne [7, 9, 31, 32].
Lieky prvej línie sú inhibítormi chránené penicilíny (amoxicilín / klavulonát), cefalosporíny (cefuroxím, cefoperazón, ceftriaxón) a metronidazol. Cefalosporíny sú širokospektrálne baktericídne antibiotiká. Použitie cefalosporínov ako monoterapie je nepraktické, tieto lieky nemajú žiadnu alebo nedostatočnú aktivitu proti anaeróbnym mikroorganizmom, kombinácia s derivátmi nitroimidazolu (metronidazol) je povinná.
Metronidazol je liek prvej línie na anaeróbne abscesy pečene a krvi. Klinický význam metronidazolu pri liečení abscesov pečene spočíva v jeho vysokej aktivite proti anaeróbom a prvokom. Prevažná väčšina účinných antimikrobiálnych režimov prvej línie nevyhnutne obsahuje metronidazol. Liečba sa začína intravenóznym podaním metronidazolu (15 mg / kg) počas 1 hodiny.
Aminoglykozidy majú baktericídny účinok na gramnegatívne intestinálne baktérie čeľade enterobacteriaceae. Tieto lieky nemajú žiadnu aktivitu proti anaeróbnym mikroorganizmom. Aminoglykozidy pôsobia synergicky s b-laktámami, karbapenémami, fluorochinolónmi, čo im umožňuje ich široké použitie v liečebných režimoch. Primeraná antimikrobiálna liečba zahŕňa podávanie aminoglykozidov v povinnej kombinácii s metronidazolom a penicilínmi.
Pri liečení abscesov pečene sa fluorochinolóny a karbapenémy označujú ako rezervné antibiotiká.
Fluorochinolóny sú lieky druhej línie, ktoré sú účinné proti mnohým kmeňom baktérií, ktoré sú rezistentné voči iným triedam chemoterapeutických činidiel. Kombinované použitie s metronidazolom je indikované v prítomnosti zmiešanej aeróbnej anaeróbnej infekcie (alebo jej podozrenia). Dobre kombinované s takmer všetkými ostatnými skupinami antimikrobiálnych látok.
Spektrum antimikrobiálnej aktivity karbapenémov kombinuje takmer všetky aeróbne a anaeróbne mikroorganizmy. Mikroflóra, obyčajne osadená abscesmi pečene, sa vyznačuje vysokou citlivosťou na antibiotiká tejto triedy.
Trvanie liečby antibiotikami pre hnisavé abscesy pečene nebolo stanovené, ale odporúča sa používať 3 - 12 týždňov [33]. Podľa Johannsen et al., Parenterálna liečba antibiotikami má trvať 2-3 týždne s následným prechodom na perorálne podávanie trvajúce do 2 týždňov alebo viac [32]. Iné štúdie ukázali, že na dosiahnutie pozitívnych výsledkov postačuje parenterálne podávanie antibakteriálnych liekov počas 2 týždňov [33]. V prípade viacerých mikroabscesov cholangiogénnej pečene Pitt navrhuje intravenózne podávanie antibiotík počas 6 týždňov. Podľa domácich zdrojov boli okrem intravenózneho podávania antibiotík zaznamenané pozitívne výsledky liečby pacientov s miernymi abscesmi pečene cholangiogénnej etiológie pri podávaní liekov cez pečeňovú tepnu [34]. Podľa zahraničných štúdií sa však tento spôsob podávania antibiotík pri liečbe abscesov pečene nepoužíva kvôli možnej infekcii a trombóze pečeňovej artérie [7, 35].

literatúra
1. Ochsner A, DeBakey M. Diagnóza a liečba: Štúdia založená na 4 484 zozbieraných a osobných prípadoch. Am J Dig Dis 1935; 2: 47.
2. Kuzin N.M., Lotov A.N., Avakyan V.N. a iné Perkutánne intervencie pod kontrolou ultrazvuku pre cysty a abscesy pečene. Moderné problémy chirurgickej hepatológie: Materiály štvrtej konf. Hepatology Surgeons, 1996; 232-3.
3. Adams EB, MacLeod IN. Invazívna amebiáza: II. Absces amebickej pečene a komplikácie. Medicine 1977; 56: 325.
4. Branum GD, Tyson GS, Branum MA a kol. Hepatálny absces: Zmeny v etiológii, diagnostike a manažmente. Ann Surg 1990; 212: 655–62.
5. Akhaladze G.G. Purulentná cholangitída: otázky patogenézy, klinické formy, stanovenie závažnosti a štádia ochorenia, diferencovaná liečba. Dis., Dr. med Sciences. M., 1994.
6. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA et al. Pyogénny pečeňový absces. Zmena trendov v priebehu 42 rokov. Ann Surg 1996; 223: 600 - 9.
7. Meyers WC, Kim RD. Pyogénny a amebický absces pečene - Sabiston Textbook of Surgery, 16. vyd. 2001; 1043-1055.
8. Ogawa T, Shimizu Sh, Morisaki T, Sugitani A. Úloha perkutánnej transhepatickej abscesu abscesu pre absces pečene. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999; 6: 263–6.
9. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP a kol. Endoskopický manažment syndrómu sump po choledochoduodenostomii: retrospektívna analýza 30 prípadov. Gastrointestinálna endoskopia 2000; 51: 152–6.
10. Kubo S. Rizikové faktory pre pečeňovú a biliárno-črevnú anastomózu. Hepatogastroenterológia 1999; 46 (25): 116–20.
11. Pennington L, Kaufman S, Cameron JL. Intrahepatický absces ako komplikácia dlhodobej perkutánnej vnútornej žlčovej drenáže. Chirurgia 1982; 91: 642–8.
12. Briskin, BS, Karpov, IB, Kozhemeyakin, S.A. Viacpočetné abscesy pečene. Klin. med. 1988; 9: 91–4.
13. Halperin E.I., Volkova N.V. Choroby žlčových ciest po cholecystektómii. M.: Medicína. 1988; 244-61.
14. Halperin E.I., Akhaladze G.G. Biliárne sepsy: niektoré znaky patogenézy. Ordinácie. 1999; 10: 24–8.
15. Annunziata GM, Blackstone M, Hart J et al. Abcesy pečene Candida (Torulopsis glabrata) osem rokov po ortotopickej transplantácii pečene. J Clin Gastroenterology 1997; 24: 176.
16. Borisov A.E. Sprievodca operáciou pečene a žlčových ciest. SPb: Scythia. 2003; 1: s. 293, 2: s. 524-9.
17. Seeto RK, Rockey DC. Zmeny pyogénnych pečeňových chýb v etiológii, manažmente a výsledku. Medicine 1996; 75: 99-113.
18. Alvarez Pérez JA, Gonzélez JJ, Baldonedo RF a kol. Klinický priebeh, liečba a multivariačná analýza rizikových faktorov pre pyogénny absces pečene. Am J Surg 2001; 181 (2): 177–86.
19. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyogénny absces pečene. World J Surg 1990; 14: 128–32.
20. Ralls PW. Zápalové ochorenie pečene. Clin Liver Dis 2002; 6: 1.
21. Rally PW. Fokálne zápalové ochorenie pečene. Radiol Clin North Am 1998; 36: 377 - 89.
22. Karmazanovsky GG, Viliavin M.Yu, Nikitaev N.S. Počítačová tomografia pečene a žlčových ciest. M.: Paganel-Buk. 1997; 129-40.
23. Halvorsen RA, Korobkin M, Foster WLJr a kol. Variabilný CT výskyt hepatálnych abscesov. Am J Roentgenology 1984; 142: 941-6.
24. Subramanyam BR, Balthazar EJ, Raghavendra BN a kol. Ultrazvuková analýza tuhých objavujúcich sa abscesov. Rádiológia 1983; 146: 487 - 91.
25. Pitt HA. Chirurgický manažment piogénnych abscesov pečene. World J Surg 1990; 14: 498 - 504.
26. Sugiama M, Atomi Y. Pyogénny pečeňový absces s biliárnou komunikáciou. Am J Surg 2002; 183: 2.
27. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA et al. Pyogénny pečeňový absces. Zmena trendov v priebehu 42 rokov. Ann Surg 1996; 223: 600 - 9.
28. 28. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP a kol. Endoskopický manažment syndrómu sump po choledochoduodenostomii: retrospektívna analýza 30 prípadov. Gastrointestinálna endoskopia 2000; 51: 152–6.
29. Cohen JL, Martin MF, Rossi RL, Schoetz DJ. Absencia pečene: Potreba kompletného gastrointestinálneho hodnotenia. Arch Surg 1989; 124: 561-64.
29. Dull JS, Topa L, Balga V, Pap A. Neoperačná liečba abscesov žlčových pečene: účinnosť endoskopickej drenáže a lokálny výplach antibiotík nasobiliárnym katétrom. Gastrointestinálna endoskopia 2000; 51: 126–32.
30. Reynolds TB. Liečba pyogénneho abscesu pečene. Ann Intern Med 1982; 96: 373.
31. Reed RA, Teitelbaum GP, Daniels JR a kol. Prevalencia infekcie po chemoembolizácii pečene so zosieťovaným kolagénom s podávaním profylaktických antibiotík. J Vasc Interv Radiol 1994; 5: 367.
32. Johannsen EC, Sifri CS, Lawrence CM. Pyogénne abscesy pečene. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 47–56.
33. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyogénny absces pečene. World J Surg 1990; 14: 128–32.
34. Borisov A.E. Sprievodca operáciou pečene a žlčových ciest. SPb: Scythia. 2003; 1: s. 293, 2: 524–9.
35. Rabkin JM, Orloff SL, Corless CL a kol. Hepatálny absces štepu s hepatálnou arteriálnou trombózou. Am J Surg 1998; 175: 354.

Kapitola 13. OBYVATEĽSTVO

Absces pečene je obmedzená akumulácia hnisu na pozadí deštrukcie časti pečeňového parenchýmu v dôsledku prenikania mikrobiálnej flóry alebo parazitov do orgánu. V závislosti od povahy patogénu sa rozlišujú abscesy bakteriálneho a parazitického (amebického) pôvodu.

Vďaka úspechu diagnostiky a liečby vo väčšine krajín sveta sa v posledných desaťročiach frekvencia abscesov pečene znížila 5-10-krát. V Európe a Severnej Amerike sú častejšie bakteriálne abscesy, zatiaľ čo v horúcich krajinách (Ázia, Afrika, Južná Amerika) sú parazitné abscesy zistené u takmer 90% pacientov. Podobný trend je zaznamenaný v CIS. Bakteriálne abscesy sú teda najčastejšie pozorované v populácii európskeho územia Ruskej federácie, zatiaľ čo na južnom Kaukaze, v Strednej Ázii, v južných oblastiach Kazachstanu av niektorých oblastiach západnej Sibíri prevažujú abscesy parazitického pôvodu.

Ako infekcia sa bakteriálne abscesy delia na hematogénne (portálne a arteriálne), cholangiogénne, kontaktné, posttraumatické (ischemické) a kryptogénne, keď zdroj infekcie nemožno zistiť. V oddelenej skupine sekundárnych abscesov sa odporúča rozlišovať prípady hnisania neparazitických a echinokokových cyst, infekcie centier dezintegrácie benígnych a malígnych nádorov pečene a (zriedkavo) špecifických granulomov tohto orgánu - tuberkulózy a syfilitu. Táto skupina abscesov môže byť považovaná za komplikácie rôznych ohnisk

lézie pečene, ktoré nesúvisia s primárnymi supresívnymi ochoreniami tohto orgánu.

Menej často sa hematogénna infekcia vyskytuje cez pečeňovú tepnu pri septickej endokarditíde alebo inom type sepsy.

Hlavným faktorom je cholangiogénna cesta infekcie [Bergamini T. M. a kol., 1987]. Najčastejšie sa pozoruje u akútnej hnisavej cholangitídy a obštrukčnej žltačky spôsobenej cholelitiázou a jej komplikácií (choledocholitiáza, stenóza hlavnej dvanástnikovej papily). Menej často sa choligiogénne abscesy vyvíjajú na pozadí žltačky spôsobenej rakovinou hlavy pankreasu alebo nádoru extrahepatálnych žlčovodov. Vo všeobecnosti sa v posledných rokoch zvýšil počet pacientov s cholangiogénnymi abscesmi pečene.

Hematogénna cesta infekcie u pacientov s bakteriálnymi abscesmi je tiež pomerne častá. Súčasne sa u väčšiny pacientov infekcia pečene vyskytuje s prietokom krvi cez systém portálnej žily (portálna cesta) na pozadí akútnej deštruktívnej apendicitídy, ulceróznej kolitídy, komplikácií divertikulitídy hrubého čreva, deštruktívnej pankreatitídy alebo rozsiahlej hnisavej peritonitídy rôznej etiológie.

Posttraumatické abscesy sa vyvíjajú po uzavretej abdominálnej traume. V niektorých prípadoch sa vyskytne infekcia a hnisanie subkapsulárnych alebo intraparenchymálnych (centrálnych) hematómov, v iných sa podobný proces vyskytuje v oblasti obmedzenej nekrózy pečeňového tkaniva spôsobenej jeho kontúziou. V tomto prípade mikrobiálna flóra preniká do zóny poškodenia žlčovou alebo hematogénnou (portálnou) cestou.

Najčastejšie infekčné činidlá pri bakteriálnych abscesoch sú Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus alebo ich asociácia. V niektorých prípadoch sa pri siatí nezistí obsah mikrobiálneho rastu abscesu (sterilný hnis). Staphylococcus a streptokoky sa obyčajne vysievajú u pacientov s abscesmi pečene spôsobenými arteriálnou infekciou.

V posledných rokoch boli hlásené prípady výskytu u 30-45% pacientov v obsahu pečeňových abscesov anaeróbnej mikroflóry, pričom dominujú gramnegatívne nesporogénne baktérie skupiny bakteroidov (s portálom, cholangiogénnym).

a kontaktná penetrácia infekcie). Treba poznamenať, že taká vysoká frekvencia detekcie anaeróbnej neklostrídiovej mikrobiálnej flóry v obsahu abscesov je spojená s použitím špeciálnej metódy odberu materiálu (bez prístupu vzduchu) a následnej kultivácie mikróbov za podmienok anaerostatu. V tomto ohľade je potrebné rozpoznať bakteriálne abscesy cholangiogénneho, portálového a kontaktného pôvodu v dôsledku zmiešanej anaeróbnej a aeróbnej flóry, ktorá vyžaduje špecifické prístupy pri určovaní povahy patogénu a následné opatrenia pri vykonávaní liečebnej antibakteriálnej terapie.

Parazitické (amébické) abscesy sú spôsobené prenikaním najjednoduchších mikroorganizmov do tkaniva pečene. Ľudská infekcia sa vyskytuje enterálne. Amoeby sa zavádzajú do submukóznej vrstvy tenkého čreva, odkiaľ neskôr migrujú do venóznych ciev portálového systému. Pri prietoku krvi sa dostanú do pečene, kde spôsobujú nekrózu obmedzenej oblasti tkaniva, po ktorej nasleduje jej roztavenie a tvorba solitárnych alebo (zriedkavejšie) viacnásobných abscesov. Je potrebné zdôrazniť, že u niektorých pacientov sa mikrobiálna flóra vyseje z obsahu parazitického abscesu (najčastejšie kolibacilárne), zatiaľ čo améby sa nachádzajú v obsahu abscesu len u jednotlivých pacientov. Najčastejšie sa v stene abscesu zistia paraziti.

Frekvencia amébických abscesov pečene v črevnej amebióze sa veľmi líši - od 1 do 25% [De Bakey M. E., Iordan G. L., 1977]. Choroba sa zvyčajne vyskytuje u ľudí vo veku 20-40 rokov, muži trpia 5-7 krát častejšie ako ženy.

Klinické prejavy bakteriálnych abscesov do značnej miery závisia od ich počtu, veľkosti, lokalizácie, ako aj od povahy primárneho ochorenia, ktoré spôsobilo hnisavý proces v pečeni.

Pre veľké solitérne abscesy (ktoré sú spravidla lokalizované v pravom laloku pečene) charakterizuje triáda symptómov: bolesť v pravej hypochondriu, hypertermia, hepatomegália. Bolesť je zvyčajne trvalá, v niektorých prípadoch bolesti predchádza pocit ťažkosti alebo cudzie teleso v pravom hornom kvadrante brucha. Zvyčajne môže pacient celkom jasne určiť lokalizáciu bolesti, ktorá je pravdepodobne spôsobená zápalovou reakciou susedného parietálneho peritoneum. Charakteristickým znakom poddimenzovanej lokalizácie abscesu je zvýšená bolesť pri inhalácii alebo pri zmene polohy tela. S subdiaphragous lokalizácia absces, bolesť vyžaruje do pravého ramena, lopatky a ramenný opasok.

Príčinou vzniku abscesu nemusí byť teplotná reakcia. Takmer polovica pacientov s hypertermiou je sprevádzaná zimnicou a liatím potu. Častejšie sa tieto príznaky vyskytujú u pacientov s abscesmi, ktoré sa vyvinuli v dôsledku cholangiogénneho a portálneho šírenia infekcie.

Jedným z konštantných symptómov bakteriálneho abscesu pečene, ktorý sa vyskytuje u mnohých pacientov, je výrazná všeobecná slabosť a malátnosť. Okrem toho pacienti často uvádzajú rôzne dyspeptické poruchy: zníženú chuť do jedla, nevoľnosť, príležitostné zvracanie a úbytok hmotnosti.

Žltačka so solitérnymi abscesmi je pomerne zriedkavá a zvyčajne sa vyskytuje ako dôsledok toxického poškodenia pečene alebo (menej často) v dôsledku kompresie veľkého abscesu trupu a žlčových ciest. U cholangiogénnych abscesov sa pozoruje žltačka u takmer všetkých pacientov a má parenchymálny charakter.

Zriedkavé príznaky zahŕňajú ascites a splenomegáliu, ktoré vyplývajú z portálnej hypertenzie na pozadí akútnej tromboflebitídy portálnej žily.

U približne 15% pacientov sa zistili rôzne pľúcne symptómy: kašeľ so slabou sliznicou hlienu (niekedy s pruhmi krvi), dýchavičnosť, bolesť na hrudníku spojená s kompresiou dramaticky zvýšenej pečene pľúcneho tkaniva a reaktívnej pneumónie alebo pneumonitídy.

Objektívne vyšetrenie u väčšiny pacientov je určené hepatomegáliou, palpácia dolného okraja pečene je zvyčajne bolestivá. Niekedy môže byť zväčšenie pečene veľmi významné a potom existuje asymetria prednej steny brušnej dutiny v dôsledku vydutia v pravej hypochondriu. Zriedkavo počas inšpekcie si všimnite expanziu dolných častí pravej polovice hrudníka, zaostávajúc pri dýchacích pohyboch. Perkusie u týchto pacientov ukazujú expanziu horných hraníc pečene, výrazné obmedzenie pohyblivosti okraja pravých pľúc, skrátenie perkusného zvuku v dolných častiach pľúc. To tiež počúva oslabené dýchanie a suché rales. U niektorých pacientov je pozorované lokálne napätie svalov prednej steny brušnej dutiny v pravej hypochondriu, čo je spôsobené zapletením parietálneho peritoneum do zápalového procesu.

Okrem toho drvivá väčšina pacientov vykazuje subjektívne aj objektívne príznaky základného ochorenia, ktoré bolo príčinou vzniku hepatálneho abscesu.

Medzi komplikáciami bakteriálnych abscesov v pečeni sa najčastejšie stretávame s prielomom abscesu do voľnej brušnej dutiny s rozvojom rozšírenej hnisavej peritonitídy alebo subdiaphous abscesu. Oveľa menej často dochádza k prelomeniu obsahu abscesu do lúmenu dutého orgánu (žalúdka, hrubého čreva), ktorý sa najprv prejavuje zlepšením stavu pacienta, znížením bolesti, znížením telesnej teploty. Následne ďalšia infekcia dutiny abscesu črevnou flórou vedie k zvýšeniu lokálnych a všeobecných príznakov abscesu pečene. Keď sa obsah abscesu prerazí do pleurálnej dutiny, rozvinie sa akútny pleurálny empyém, tvorba bronchiálnej fistuly sa vyskytuje o niečo častejšie, v dôsledku čoho sa sekundárne pľúcne abscesy vyskytujú pomerne rýchlo. Všetky komplikácie sa zvyčajne vyskytujú u pacientov s veľkými abscesmi pečene. S viacerými malými vredmi sa zvyčajne nevyskytujú.

Klinické prejavy amebických abscesov sú v mnohých ohľadoch podobné symptómom bakteriálnych abscesov pečene. Vyznačujú sa benígnejším priebehom, tendenciou k chronizácii procesu s postupným vyčerpaním pacienta, menej výraznou teplotnou reakciou; celkový stav pacientov je v menšej miere narušený ako pri bakteriálnych abscesoch. Pri sekundárnej mikrobiálnej infekcii parazitického abscesu dochádza k výraznému zvýšeniu subjektívnych a objektívnych prejavov ochorenia. Interval medzi obdobím klinických prejavov amébickej dyzentérie a nástupom príznakov poškodenia pečene je zvyčajne 2-6 mesiacov, hoci v zriedkavých prípadoch sa môže predĺžiť na niekoľko rokov. Niekedy je amébická dyzentéria asymptomatická. Prvé príznaky parazitárnej invázie sa objavujú len s rozvojom amébickej hepatitídy alebo abscesu.

Lokálne symptómy a komplikácie parazitických abscesov sú rovnaké ako u pacientov s bakteriálnymi abscesmi pečene.

Diagnóza, diferenciálna diagnostika. Pacienti s bakteriálnymi a amébickými abscesmi pečene vo všeobecnej analýze krvi majú zvyčajne miernu anémiu, leukocytózu s posunom doľava, zvýšenie ESR. Biochemické ukazovatele funkčného stavu pečene sú spravidla v normálnom rozsahu. Len u pacientov s veľkými a viacnásobnými abscesmi sa zvyšuje obsah bilirubínu v krvi a alkalickej fosfatáze. U 50-80% pacientov sa pozorovalo mierne zvýšenie aktivity aminotransferáz. Treba však zdôrazniť, že zmeny laboratórnych parametrov sú nešpecifické a nie sú patognomické pre toto ochorenie. Niektorí pacienti (najmä v mladom veku) majú zvýšený obsah vitamínu B._ja₂ v krvi, ktorá je spôsobená nekrózou susedného nezmeneného paranhimu pečene. So septickou povahou abscesu, dôležitú úlohu v diagnostike a následnej liečbe patrí krvná kultúra.

Hepatoscanning, ultrazvuk, CT a angiografia sa bežne používajú ako inštrumentálne metódy. Najrozšírenejší ultrazvuk (Obr. 32).

Hepatoscans sú informatívne pri diagnostike abscesov pečene v 75–89%. Táto metóda však neumožňuje rozlišovať absces od iných fokálnych lézií pečene, a preto je jeho diagnostická úloha relatívne malá.

Ultrazvuk a CT sú informatívnejšie, čo umožňuje správnu diagnózu u 85-95% pacientov. Okrem toho najnovšie výskumné metódy umožňujú diagnózu v skorých štádiách vývoja ochorenia, takže môžete dosiahnuť úspech v liečbe tejto kategórie pacientov.

Podľa súčasných koncepcií je CT metódou voľby pri diagnostike fokálnych lézií pečene, vrátane abscesov pečene. CT vyšetrenie abscesu pečene je vizualizované ako nehomogénna zóna deštrukcie pečeňového tkaniva okrúhleho alebo oválneho tvaru s relatívne zreteľnými, ale nerovnými kontúrami (obr. 33). Relatívna hustota rôntgenových lúčov obsahu abscesu sa zvyčajne pohybuje od 15 do 30 srvc. jednotiek, čo je významne nižšia ako relatívna hustota normálneho pečeňového tkaniva (asi 56 sr. sd.).

Približne polovica pacientov s rádiografiou môže zistiť zmeny v hrudnej dutine. Najčastejšie sa pozorovala vysoká stálosť a obmedzená pohyblivosť pravej kopule bránice, výtok v pravej pleurálnej dutine, atelektáza a príznaky pneumónie v bazálnych segmentoch pravého pľúca [Aliev, V.M., 1985]. Tieto príznaky nie sú patognomické pre abscesy, ale slúžia ako nepriame príznaky akútneho zápalového procesu v tkanive pečene.

V oblasti premietania dutiny pečene s horizontálnou hladinou tekutiny a plynovou bublinkou je možné ju identifikovať len u jednotlivých pacientov s rádiografiou. Tento symptóm je charakteristický pre pacientov s bakteriálnymi abscesmi pečene a spravidla sa nevyskytuje s parazitickou povahou ochorenia.

V niektorých prípadoch sú v diferenciálnej diagnóze bakteriálnych a amébických abscesov dosť závažné ťažkosti vzhľadom na podobnosť ich klinického obrazu. V tejto súvislosti zohráva dôležitú úlohu história ochorenia (žijúca v oblastiach endemických pre amebiázu, predchádzajúca amébická dyzentéria, detekcia ochorení vnútorných orgánov, ktoré spôsobili rozvoj bakteriálneho abscesu), ako aj sérologické testy na amebiázu (latexová aglutinácia, hemaglutinácia), ktoré sú pozitívne u takmer všetkých pacientov s parazitickými abscesmi. Okrem toho u pacientov s amébickými abscesmi, na rozdiel od pacientov s bakteriálnym charakterom ochorenia, je žltačka oveľa menej častá, hladina leukocytózy je výrazne nižšia a celkový stav trpí v menšom rozsahu. V ťažkých prípadoch je konečnou metódou diferenciálnej diagnostiky prepichnutie dutiny abscesu pod kontrolou ultrazvuku alebo CT, nasledované bakteriologickým vyšetrením materiálu.

Liečbu. Liečba bakteriálnych abscesov pečene je zložitá. Najdôležitejšou zložkou je liečba antibiotikami.

V tomto prípade sú predpísané širokospektrálne liečivá, ktoré ovplyvňujú aeróbnu aj anaeróbnu mikroflóru [Kandel C, 1984]. V tomto ohľade sa ukázalo, že antibiotiká druhého (cefoxitínu) a tretie (cefotaxím, moxalaktám) sú najúčinnejšie. Je veľmi užitočné predpísať liekovú skupinu metiidazol, so selektívnym účinkom na anaeróbne baktérie s minimálnymi nežiaducimi reakciami a dobrou permeabilitou do dutiny abscesu.

Hlavnou metódou liečby bakteriálnych abscesov pečene je dlhodobo chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa otvorenie a odvodnenie dutiny abscesu laparotomickým prístupom. Úmrtnosť pri tejto metóde liečby dosiahla 20-30% a za prítomnosti komplikácií (prelom abscesu do brušnej dutiny alebo do pleurálnej dutiny) sa zdvojnásobil.

V poslednom desaťročí je hlavným spôsobom liečby bakteriálnych abscesov pečene perkutánna punkcia dutiny abscesu pod kontrolou ultrazvuku a CT [Kuzin MI a kol., 1986; Von, T. Hau, Hartmann, E., 1987]. Táto metóda umožňuje nielen evakuáciu hnisu, ale aj stanovenie citlivosti patogénu na iné antibiotiku, aby sa uskutočnila cielená antibiotická liečba. Úmrtnosť pri tomto spôsobe liečby je zvyčajne 1-5% (v prípade úspešnej liečby ochorení, ktoré boli základom pre rozvoj abscesu). V prípade neopraveného zamerania infekcie v brušnej dutine je indikovaná chirurgická liečba a punkcia priehľadnej abscesy môže byť uskutočnená ako nezávislá a menej traumatická metóda na liečbu hepatálneho abscesu. Na tento účel však môže byť tiež uskutočnená intraoperačná drenáž dutiny abscesu. S viacerými malými abscesmi (zvyčajne cholangiogénnou povahou) je ich drenáž zvyčajne nemožná. V tejto situácii je hlavnou úlohou masívna antibiotická liečba v kombinácii s externým odvodňovaním extrahepatického žlčového traktu, zameraného na elimináciu akútnej hnisavej cholangitídy.

Liečba nekomplikovaných amebických abscesov je spravidla medikamentózna. Na tento účel sa bežne používa emetín, chlorochín a liečivá zo skupiny metronidazolov (flagel, metrogeal atď.). Intenzívna liečba liekmi je u väčšiny pacientov účinná. Punkcia priehľadného abscesu je indikovaná len vtedy, keď nie je možné rozlišovať amebický absces od bakteriálnych abscesov na základe klinických príznakov. Chirurgická liečba sa vykonáva v prípade zlyhania medikamentóznej liečby, obštrukčnej žltačky, ako aj v prítomnosti komplikácií (abscesný spech do brušnej alebo hrudnej dutiny). Priemerná pooperačná mortalita v plánovanej liečbe je 7-10% a pri komplikáciách sa významne zvyšuje, dosahuje 20-40% alebo viac.

Prognóza abscesov pečene závisí predovšetkým od etiologického faktora. Najvyššie úmrtnosti sú zaznamenané.

u pacientov s biliárnym abscesom. Prevencia hepatálnych abscesov je včasná detekcia a liečba ochorení vnútorných orgánov, ktoré sú príčinou vzniku abscesov.

pečeňový absces cholangiogénny

"pečeň absces cholangiogenic" v knihách

absces

ABSCESS Fyzické blokovanieNa absces je kolekcia hnisu na jednom mieste. Sú tu teplé a studené abscesy. Pri horúcom abscese (častejšie) sa hnis akumuluje veľmi rýchlo a objavia sa všetky štyri príznaky zápalu: opuch, začervenanie,

33. Absces

33. Absces Absces je formácia ohraničená infiltračnou kapsulou, v ktorej je dutina obsahujúca hnisavý exsudát. Absces nemá tendenciu šíriť sa do okolitých tkanív. Absces môže nastať v ktoromkoľvek orgáne.

Absces pečene

Absces pečene Absces pečene je obmedzená akumulácia hnisu v oblasti pečene, ktorá sa vyskytuje v dôsledku prenosu infekcie zo zápalového zamerania v iných orgánoch, pričom príčinou abscesu pečene môžu byť infekčné ochorenia, cholelitiáza,

absces

Absces Absces je hnisavý zápal tkaniva spôsobený vstupom pyogénnych mikroorganizmov - streptokokov, stafylokokov, pneumokokov, atď. Do tela, ktoré prenikajú do poškodenej kože alebo slizníc, v mieste implantácie sa vytvára absces alebo sa vyskytuje absces.

absces

Absces Na liečbu abscesu a pľúcnej gangrény sa môže použiť infúzia matiek a nevlastných matiek. Polievková lyžica listov naliať pohár vriacej vody, trvajú na 30 minútach a napätie. Vezmite 1 polievková lyžica. l. 4 - 6-krát denne U abscesu pľúc sa modrá cyanóza užíva vo forme

Slabosť pečene, upchatie a všetko, čo súvisí s bolesťou pečene

Slabosť pečene, blokovanie v nej a všetko, čo súvisí s bolesťou

Z ochorení pečene rozlišujeme hepatitídu - rôzne pečeňové zápaly rôzneho charakteru.

Z ochorení pečene rozlišujeme hepatitídu - rôzne pečeňové zápaly rôzneho charakteru. Pri akútnej hepatitíde sa fytoterapia predpisuje z väčšej časti súčasne s liečbou, ale niekedy nezávisle. Infúzie sú pripravené ako obvykle, najlepšie v

absces

Absces Absces je hnisavý zápal tkaniva. Infúzia listových listov: 1 polievková lyžica. l. listy nalejte pohár vriacej vody, trvajú na 30 minútach a napätie. Vezmite 1 polievková lyžica. l. 6 krát denne.? Na miesto abscesu naneste čerstvé listy banánov, rozdrvené na kašu

absces

Absces Absces (absces, absces) - obmedzený hnisavý zápal s tavením priľahlých tkanív a tvorba dutiny naplnenej hnisom Absces môže nastať, keď sa určité chemikálie dostanú do tkanív: terpentín, petrolej, atď., Ale častejšie

absces

Absces Absces (var) sa vyvíja, keď sa do tela dostanú pyogénne mikróby (stafylokoky, streptokoky atď.) A preniknú cez poškodenú kožu a sliznice.

absces

Absces Poškodené tkanivá sú modrastej farby; ťažké bolesti pálenia - Tarantula,

absces

Absces Absces je absces, dutina naplnená hnisom v ktorejkoľvek časti tela. K abscesu dochádza v dôsledku prenikania mikróbov (streptokokov, stafylokokov atď.) Do tela (cez ranu, poškodenia kože), ktoré spôsobujú hnisavý zápal v tkanivách. Zvyčajne absces

absces

Absces Kompresia Zloženie: med, maslo, masť Vishnevsky, lekársky alkohol - v rovnakom pomere Príprava: dobre premiešajte všetky ingrediencie, použite zmes, aby ste vytvorili obklad, dajte ju na noc, často príčinou abscesu

Choroby pečene a žlčových ciest Prevencia a všeobecná liečba ochorení pečene

Choroby pečene a žlčových ciest Prevencia a všeobecná liečba ochorení pečene Zmiešajte rovnaké objemové diely práškov koreňov púpavy, lopúcha, čakanky, pšeničnej trávy, citrónovej šťavy a medu. Vezmite 1 polievková lyžica. L., umývanie to s odvar z šípky. Tento nástroj zvyšuje

Archív lekára: zdravie a choroba

Je užitočné vedieť o chorobách

Abscesy pečene

Vzhľadom k úspechu diagnózy a liečby vo väčšine krajín sveta v posledných desaťročiach, frekvencia abscesov pečene sa znížila 5-10 krát. V Európe a Severnej Amerike sú častejšie bakteriálne abscesy, zatiaľ čo v horúcich krajinách (Ázia, Afrika, Južná Amerika) sú parazitné abscesy zistené u takmer 90% pacientov. Podobný trend je zaznamenaný v CIS. Bakteriálne abscesy sú teda najčastejšie pozorované v populácii európskeho územia Ruskej federácie, zatiaľ čo na južnom Kaukaze, v Strednej Ázii, v južných oblastiach Kazachstanu av niektorých oblastiach západnej Sibíri prevažujú abscesy parazitického pôvodu.

Túto skupinu abscesov možno považovať za komplikácie rôznych fokálnych lézií pečene, ktoré nesúvisia s primárnymi hnisavými ochoreniami tohto orgánu. Menej často sa hematogénna infekcia vyskytuje cez pečeňovú tepnu pri septickej endokarditíde alebo inom type sepsy.

Hlavným faktorom je cholangiogénna cesta infekcie [Bergamini T. M. a kol., 1987]. Najčastejšie sa pozoruje u akútnej hnisavej cholangitídy a obštrukčnej žltačky spôsobenej cholelitiázou a jej komplikácií (choledocholitiáza, stenóza hlavnej dvanástnikovej papily). Menej často sa na pozadí žltačky spôsobenej rakovinou hlavy pankreasu alebo nádoru extrahepatálnych žlčovodov vyvíjajú cholangiogénne abscesy. Vo všeobecnosti sa v posledných rokoch zvýšil počet pacientov s cholangiogénnymi abscesmi pečene.

Zriedkavo je vývoj cholangiogénnych abscesov spôsobený migráciou niektorých druhov parazitov do lúmenu žlčových ciest (najmä s askáriózou, opisthorchiasis, fascioliasis). Cholangiogénne abscesy sú zvyčajne viacnásobné. Hematogénna cesta infekcie u pacientov s bakteriálnymi abscesmi je tiež pomerne častá. Súčasne sa u väčšiny pacientov infekcia pečene vyskytuje s prietokom krvi cez systém portálnej žily (portálna cesta) na pozadí akútnej deštruktívnej apendicitídy, ulceróznej kolitídy, komplikácií divertikulitídy hrubého čreva, deštruktívnej pankreatitídy alebo rozsiahlej hnisavej peritonitídy rôznej etiológie.

Kontaktná penetrácia infekčného nástupu sa zvyčajne pozoruje, keď sa empyém žlčníka prerazí do pečeňového tkaniva a do neho prenikajú gastroduodenálne vredy, ako aj otvorené traumatické poškodenie pečene a subfrenické abscesy rôznych etiológií. Posttraumatické abscesy sa vyvíjajú po uzavretej abdominálnej traume. V niektorých prípadoch sa vyskytne infekcia a hnisanie subkapsulárnych alebo intraparenchymálnych (centrálnych) hematómov, v iných sa podobný proces vyskytuje v oblasti obmedzenej nekrózy pečeňového tkaniva spôsobenej jeho kontúziou. V tomto prípade mikrobiálna flóra preniká do zóny poškodenia žlčovou alebo hematogénnou (portálnou) cestou.

V posledných rokoch boli hlásené prípady výskytu 30-45% pacientov v obsahu pečeňových abscesov anaeróbnej mikroflóry, pričom dominujú gramnegatívne non-sporotvorné baktérie skupiny bakteroidov (s portálovým, cholangiogénnym a kontaktným spôsobom infekcie). Treba poznamenať, že taká vysoká frekvencia detekcie anaeróbnej neklostrídiovej mikrobiálnej flóry v obsahu abscesov je spojená s použitím špeciálnej metódy odberu materiálu (bez prístupu vzduchu) a následnej kultivácie mikróbov za podmienok anaerostatu.

V tomto ohľade je vhodné uznať za vhodné považovať bakteriálne abscesy cholangiogénneho, portálového a kontaktného pôvodu v dôsledku zmiešanej anaeróbnej a aeróbnej flóry, čo vyžaduje špecifické prístupy pri určovaní povahy patogénov a následné opatrenia pri vykonávaní protibakteriálnej terapie.

Je potrebné zdôrazniť, že u niektorých pacientov sa mikrobiálna flóra (zvyčajne kolibacilárna) vysiala z obsahu parazitického abscesu, zatiaľ čo améby sa nachádzajú v obsahu abscesu len u jednotlivých pacientov. Najčastejšie sa v stene abscesu zistia paraziti. Frekvencia amébických abscesov pečene v črevnej amebióze sa veľmi líši - od 1 do 25% [De Bakey, ME, Iordan G. L., 1977]. Choroba sa zvyčajne vyskytuje u ľudí vo veku 20 - 40 rokov, muži trpia 5-7 krát častejšie ako ženy.

Klinické prejavy bakteriálnych abscesov do značnej miery závisia od ich počtu, objemu, lokalizácie a tiež od charakteru primárneho ochorenia, ktoré spôsobilo hnisavý proces v pečeni.

Pre veľké solitérne abscesy (ktoré sú spravidla lokalizované v pravom laloku pečene) charakterizuje triáda symptómov: bolesť v pravej hypochondriu, hypertermia, hepatomegália. Bolesť je zvyčajne trvalá, niekedy bolesti predchádza pocit ťažkosti alebo "cudzie telo" v pravom hornom kvadrante brucha. Zvyčajne môže pacient celkom jasne určiť lokalizáciu bolesti, ktorá je pravdepodobne spôsobená zápalovou reakciou susedného parietálneho peritoneum. Charakteristickým znakom poddimenzovanej lokalizácie abscesu je zvýšená bolesť pri inhalácii alebo pri zmene polohy tela. Keď subdiaphragmatic absces lokalizácia bolesti vyžaruje do pravého ramena, lopatky a ramenný opasok.

Okrem lokálnej bolesti je veľmi častým príznakom hypertermia, ktorá zvyčajne dosahuje febrilné hodnoty (38 ° C a vyššie) a má trvalý alebo prerušovaný charakter. Na pozadí masívnej antibiotickej terapie, vykonávanej na základe hlavného zápalového ochorenia, ktoré spôsobilo rozvoj abscesu, môže byť teplotná reakcia nevyjadrená. Takmer polovica pacientov s hypertermiou je sprevádzaná zimnicou a liatím potu. Častejšie sa tieto príznaky vyskytujú u pacientov s abscesmi, ktoré sa vyvinuli v dôsledku cholangiogénneho a portálneho šírenia infekcie.

Jedným z konštantných symptómov bakteriálneho abscesu pečene, ktorý sa vyskytuje u mnohých pacientov, je výrazná všeobecná slabosť a malátnosť. Okrem toho pacienti často zaznamenávajú rôzne dyspeptické poruchy: strata chuti do jedla, nevoľnosť, príležitostné zvracanie, ako aj úbytok hmotnosti.

Zriedkavé príznaky zahŕňajú ascites a splenomegáliu, ktoré vyplývajú z portálnej hypertenzie na pozadí akútnej tromboflebitídy portálnej žily. U približne 15% pacientov sa zistili rôzne pľúcne symptómy: kašeľ so slabou sliznicou hlienu (niekedy s pruhmi krvi), dýchavičnosť, bolesť na hrudníku spojená s kompresiou dramaticky zvýšenej pečene pľúcneho tkaniva a reaktívnej pneumónie alebo pneumonitídy.

Perkusie u týchto pacientov ukazujú expanziu horných hraníc pečene, výrazné obmedzenie pohyblivosti okraja pravých pľúc, skrátenie perkusného zvuku v dolných častiach pľúc. To tiež počúva oslabené dýchanie a suché rales. U niektorých pacientov je pozorované lokálne napätie svalov prednej steny brušnej dutiny v pravej hypochondriu, čo je spôsobené zapletením parietálneho peritoneum do zápalového procesu.

Keď superficiálne (absurdné) umiestnenie abscesu v pravom laloku pečene môže odhaliť lokálnu bolesť v medzirebrových priestoroch, zodpovedajúcu oblasti projekcie abscesu (symptóm Kryukov). Okrem toho drvivá väčšina pacientov vykazuje subjektívne aj objektívne príznaky základného ochorenia, ktoré bolo príčinou vzniku hepatálneho abscesu.

Medzi komplikácie bakteriálnych abscesov v pečeni je najčastejším prelom abscesu do voľnej brušnej dutiny s rozvojom rozsiahlej hnisavej peritonitídy alebo subfrenického abscesu. Oveľa menej často dochádza k prelomeniu obsahu abscesu do lúmenu dutého orgánu (žalúdka, hrubého čreva), ktorý sa najprv prejavuje zlepšením stavu pacienta, znížením bolesti, znížením telesnej teploty.

Následne ďalšia infekcia dutiny abscesu črevnou flórou vedie k zvýšeniu lokálnych a všeobecných príznakov abscesu pečene. Keď sa obsah abscesu prerazí do pleurálnej dutiny, rozvinie sa akútny pleurálny empyém, tvorba bronchiálnej fistuly sa vyskytuje o niečo častejšie, v dôsledku čoho sa sekundárne pľúcne abscesy vyskytujú pomerne rýchlo. Všetky komplikácie sa zvyčajne vyskytujú u pacientov s veľkými abscesmi pečene. S viacerými malými vredmi sa zvyčajne nevyskytujú.

Klinické prejavy amebických abscesov sú v mnohých ohľadoch podobné symptómom bakteriálnych abscesov pečene. Vyznačujú sa "benígnejším" priebehom, tendenciou k chronizácii procesu s postupným vyčerpaním pacienta, menej výraznou teplotnou reakciou; celkový stav pacientov je v menšej miere narušený ako pri bakteriálnych abscesoch. Pri sekundárnej mikrobiálnej infekcii parazitického abscesu dochádza k výraznému zvýšeniu subjektívnych a objektívnych prejavov ochorenia.

Interval medzi obdobím klinických prejavov amébickej dyzentérie a nástupom príznakov poškodenia pečene je zvyčajne 2-6 mesiacov, hoci v zriedkavých prípadoch sa môže predĺžiť na niekoľko rokov. Niekedy je amébická dyzentéria asymptomatická. Prvé príznaky parazitárnej invázie sa objavujú len s rozvojom amébickej hepatitídy alebo abscesu. Lokálne symptómy a komplikácie parazitických abscesov sú rovnaké ako u pacientov s bakteriálnymi abscesmi pečene.

U 50-80% pacientov sa pozorovalo mierne zvýšenie aktivity aminotransferáz. Treba však zdôrazniť, že zmeny laboratórnych parametrov sú nešpecifické a nie sú patognomické pre toto ochorenie. U niektorých pacientov (najmä v mladom veku) dochádza k zvýšeniu obsahu vitamínu B12 v krvi, čo sa vysvetľuje nekrózou susedných nezmenených paranhimov v pečeni. So septickou povahou abscesu, dôležitú úlohu v diagnostike a následnej liečbe patrí krvná kultúra.

Hepatoscanning, ultrazvuk, CT a angiografia sa bežne používajú ako inštrumentálne metódy. Najrozšírenejší ultrazvuk. Hepatoscanning je informatívny v diagnóze pečeňových abscesov v 75-89%. Táto metóda však neumožňuje rozlišovať absces od iných fokálnych lézií pečene, a preto je jeho diagnostická úloha relatívne malá. Ultrazvuk a CT sú informatívnejšie, čo umožňuje správnu diagnózu u 85-95% pacientov. Okrem toho najnovšie výskumné metódy umožňujú diagnózu v skorých štádiách vývoja ochorenia, takže môžete dosiahnuť úspech v liečbe tejto kategórie pacientov.

Podľa súčasných koncepcií je CT metódou voľby pri diagnostike fokálnych lézií pečene, vrátane abscesov pečene. CT vyšetrenie abscesu pečene je vizualizované ako nehomogénna zóna deštrukcie pečeňového tkaniva okrúhleho alebo oválneho tvaru s relatívne zreteľnými, ale nerovnými kontúrami. Relatívna hustota rôntgenových lúčov obsahu abscesu sa zvyčajne pohybuje od 15 do 30 srvc. jednotiek, čo je významne nižšia ako relatívna hustota normálneho pečeňového tkaniva (asi 56 srvc. jednotiek).

Okrem toho u pacientov s amébickými abscesmi, na rozdiel od pacientov s bakteriálnym charakterom ochorenia, je žltačka oveľa menej častá, hladina leukocytózy je výrazne nižšia a celkový stav trpí v menšom rozsahu. V ťažkých prípadoch je konečnou metódou diferenciálnej diagnostiky prepichnutie dutiny abscesu pod kontrolou ultrazvuku alebo CT, nasledované bakteriologickým vyšetrením materiálu.

Liečbu. Liečba bakteriálnych abscesov pečene je zložitá. Najdôležitejšou zložkou je liečba antibiotikami. V tomto prípade sú predpísané širokospektrálne liečivá, ktoré ovplyvňujú aeróbnu aj anaeróbnu mikroflóru [Kandel G., 1984]. V tomto ohľade sa ukázalo, že antibiotiká druhého (cefoxitínu) a tretie (cefotaxím, moxalaktám) sú najúčinnejšie. Je veľmi vhodné predpisovať lieky metronidazolovej skupiny, ktoré majú selektívny účinok na anaeróbne baktérie s minimálnymi nežiaducimi reakciami a dobrou permeabilitou do dutiny abscesu.

Hlavnou metódou liečby bakteriálnych abscesov pečene je dlhodobo chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa otvorenie a odvodnenie dutiny abscesu laparotomickým prístupom. Úmrtnosť pri tejto metóde liečby dosiahla 20-30% av prítomnosti komplikácií (prelom abscesu do dutiny brušnej alebo do pleurálnej dutiny) sa zdvojnásobil.

Úmrtnosť pri tomto spôsobe liečby je zvyčajne 1-5% (v prípade úspešnej liečby ochorení, ktoré boli základom pre rozvoj abscesu). V prípade neopraveného zamerania infekcie v brušnej dutine je indikovaná chirurgická liečba a punkcia priehľadnej abscesy môže byť uskutočnená ako nezávislá a menej traumatická metóda na liečbu hepatálneho abscesu. Na tento účel však môže byť tiež uskutočnená intraoperačná drenáž dutiny abscesu.

S viacerými malými abscesmi (zvyčajne cholangiogénnou povahou) je ich drenáž zvyčajne nemožná. V tejto situácii je hlavnou úlohou masívna antibiotická liečba v kombinácii s externým odvodňovaním extrahepatického žlčového traktu, zameraného na elimináciu akútnej hnisavej cholangitídy.

Liečba nekomplikovaných amebických abscesov je spravidla medikamentózna. Na tento účel sa bežne používa emetín, chlorochín a liečivá zo skupiny metronidazolov (flagel, metrogeal atď.). Intenzívna liečba liekmi je u väčšiny pacientov účinná. Punkcia priehľadného abscesu je indikovaná len vtedy, keď nie je možné rozlišovať amebický absces od bakteriálnych abscesov na základe klinických príznakov. Chirurgická liečba sa vykonáva v prípade zlyhania medikamentóznej liečby, obštrukčnej žltačky, ako aj v prítomnosti komplikácií (prelom abscesu do dutiny brušnej alebo hrudnej). Priemerná pooperačná mortalita v plánovanej liečbe je 7-10% a pri komplikáciách výrazne stúpa a dosahuje 20-40% alebo viac.

Prognóza abscesov pečene závisí predovšetkým od etiologického faktora. Najvyššie úmrtnosti sú pozorované u pacientov s biliárnym charakterom abscesu.

Prevencia hepatálnych abscesov je včasná detekcia a liečba ochorení vnútorných orgánov, ktoré sú príčinou vzniku abscesov.

Cholangiogénne abscesy pečene

Kapitola 13. OBYVATEĽSTVO

pečeňový absces cholangiogénny

"pečeň absces cholangiogenic" v knihách

absces

absces

33. Absces

Absces pečene

absces

absces

Slabosť pečene, upchatie a všetko, čo súvisí s bolesťou pečene

Z ochorení pečene rozlišujeme hepatitídu - rôzne pečeňové zápaly rôzneho charakteru.

absces

absces

absces

absces

absces

absces

Choroby pečene a žlčových ciest Prevencia a všeobecná liečba ochorení pečene

Archív lekára: zdravie a choroba

Abscesy pečene

Prečítajte Si O Čistení Pečeň

Populárne Kategórie

Cysta Pečene

Rakoviny Pečene