Zdravotná anamnéza: Vírusová hepatitída B
Diagnóza pri prijatí: Vírusová hepatitída.
Klinická diagnóza: Vírusová hepatitída B, stredná závažnosť.
PREDMET ÚDAJOV
Sťažnosti: ťažkosť v pravej hypochondrium, bolesť hlavy, ktorá sa vyskytuje vo večerných hodinách, poruchy ubytovania, sucho v ústach, nevoľnosť, slabosť, stmavnutie moču a zosvetlenie výkalov, zožltnutie kože.
Považuje sa za pacienta už od 27. januára 1997, keď bola averzia k fajčeniu, strata chuti do jedla, narušené ubytovanie, bolestivé kolenné kĺby a tmavý moč. 30. januára upozornil na zožltnutie kože. 31. januára sa žltkastosť kože zvýšila, moč sa stal tmavším, stolica sa stala svetlou a kašovitou. V tomto ohľade sa obrátil na miestnu polikliniku. Po vyšetrení bol pacient s predbežnou diagnózou: „Vírusová hepatitída“ odoslaný do nemocnice. Botkina. Počas hospitalizácie sa stav pacienta zhoršil: žltačka sa zvýšila, vyskytli sa sťažnosti na bolesti hlavy, sucho v ústach, nevoľnosť, slabosť, ťažkosť v pravej hypochondriu.
Pohlavne prenosné choroby, malária, týfus a tuberkulóza popierajú. Počas uplynulých šiestich mesiacov nebola transfúzovaná žiadna krv, neboli podané žiadne injekcie a cestoval do Bieloruska. V decembri 1996 a začiatkom januára 1997 ho liečil zubár. V prostredí infekčných pacientov si to nevšimne. Nemal kontakt so zvieratami. Práca je spojená s dlhodobým pobytom v doprave.
Narodil sa v roku 1952 v Kosove, v Brestskej oblasti, v rodine pracujúcej triedy s 1. dieťaťom. Fyzicky a intelektuálne sa vyvíjali normálne, nezaostávali za svojimi rovesníkmi. Od 7 rokov som chodil do školy. Študoval dobre. Po ukončení školy študoval na technickej škole. Potom slúžil v armáde. Po službe pracoval vo svojej špecializácii ako staviteľ. Teraz je práca spojená s dlhodobým pobytom v doprave. Finančne zabezpečený, žijúci v dvojizbovom byte sám. Jedlá sú pravidelné, 3 krát denne, plné, pestré.
SARS, bolesť hrdla. Za 15 rokov bola zlomenina predlaktia.
Jednolôžko, bez detí.
Fajčí už 18 rokov. Alkohol sa nespotrebováva. Lieky sa nepoužívajú.
Alergické reakcie na lieky a potravinové výrobky nie sú zaznamenané.
Posledná práceneschopnosť od 31. januára 1996.
STAV PRAESENS OBJECTIVUS
8 dňová choroba. 4 dňový pobyt v nemocnici. Teplota tela 36,8 ° C
Stav strednej závažnosti. Vedomie je jasné. Poloha je aktívna. Normostenický typ tela, mierna výživa. Vzhľad zodpovedá veku. Koža je žltá, normálna vlhkosť. Elastická koža, zachovaná tkanivová turgor. Dermagrofizm biela nestabilná. Zaznamenali sa jednotlivé teleangiektázie umiestnené na hrudi; palmový erytém. Subkutánne tukové tkanivo je uspokojivo vyjadrené, hrúbka záhybu na úrovni pupka je 1,5 cm, srsť je rovnomerná, symetrická, zodpovedá podlahe. Nechty sú oválneho tvaru, ružovej farby, čisté.
Sliznice je žltá, vlhká, čistá. Ikterická sklera. Sliznica líca, mäkké a tvrdé podnebie, zadná stena hltana a palatínové oblúky sú žlté, vlhké a čisté. Mandle nepresahujú uličky palatínskych oblúkov. Žuvačky sa nemenia. Zuby nezmenené. Jazyk je normálnej veľkosti, vlhký, potiahnutý bielym kvetom, vyjadrené bradavky.
Subandibulárne a submentálne lymfatické uzliny majú oválny tvar s rozmermi 1 x 0,5 cm, elastickej konzistencie, nie sú spájkované s podkladovými tkanivami a sú bezbolestné.
Držanie tela je správne, bez chôdze. Spoje obvyklej konfigurácie, symetrické, pohyby v nich, bezbolestné. Svaly sa vyvíjajú uspokojivo, symetricky, svalový tonus je zachovaný. Výška 172 cm, hmotnosť 70 kg.
Apikálny impulz nie je vizuálne detekovaný.
Pulz je symetrický s frekvenciou 54 úderov za minútu, rytmickým, uspokojivým napätím a plnením. Apický impulz nie je hmatateľný.
Hranice relatívnej srdcovej otupenosti:
Priamo v 4. medzirebrovom priestore 1 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti
Najvyššia úroveň tretieho okraja medzi l. sternalis a kol. parasternalis sinistrae
Vľavo - v piatom medzirebrovom priestore, 1,5 cm mediálne od midklavikulárnej línie
Hranice absolútnej srdcovej otupenosti:
Pravý - na ľavom okraji hrudnej kosti
Horné 4. rebro
Vľavo - 1 cm smerom dovnútra okraja relatívnej srdcovej otupenosti
Cievny zväzok nepresahuje hrudnú kosť v 1. a 2. medzirebrovom priestore
Srdcové zvuky sú rytmické, jasné, zvukové.
Krvný tlak 110/70 mm RT. Art.
Dýchanie nosom, voľné, rytmické, povrchné. Typ dýchania je abdominálny. Frekvencia dýchacích pohybov 16 za minútu. Tvar hrudníka je pravidelný, symetrický, obe polovice hrudníka sú rovnako zapojené do aktu dýchania. Kľúčová kosť a lopatky sú symetrické. Lopatky pevne priliehajú k zadnej stene hrudníka. Priebeh rebier je šikmý. Supraclavikulárna a subklavická fossa sa dobre exprimovala. Intercostálne priestory sú sledovateľné.
Hrudník elastický, bezbolestný. Hlas tremor symetrický, nezmenený.
Spodná hranica pravých pľúc:
l. parasternalis - horný okraj 6. rebra
l. medioclavicularis - dolný okraj 6. rebra
l. axillaris anterior- 7 hrana
l. axillaris media-8 edge
l. axillaris posterior-9 hrana
l. scapuiaris-10 rebro
l. paravertebralis - na úrovni spinózneho procesu 11. hrudného stavca
Spodná hranica ľavej pľúca:
l. parasternalis - -------
l. medioclavicularis- -------
l. axillaris anterior- 7 hrana
l. axillaris media-9 edge
l. axillaris posterior-9 hrana
l. scapuiaris-10 rebro
l. paravertebralis - na úrovni spinózneho procesu 11. hrudného stavca
Horné hranice pľúc:
Predné 3 cm nad kľúčnou kosťou.
Za úrovňou spinálneho procesu 7 krčného stavca.
Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja pravého pľúca v strednej axilárnej línii:
Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja ľavého pľúca v strednej axilárnej línii:
Nad symetrickými oblasťami pľúcneho tkaniva je určený jasný pulmonálny zvuk.
Nad všetkými auskultačnými bodmi je počuť vesikulárne dýchanie. Žiadne sipot.
Bruško správnej formy, symetrické, sa zúčastňuje na akte dýchania, pupok je stiahnutý.
povrch: Brucho je mäkké, bezbolestné. Je tu bolesť pri prehmataní pravej hypochondrium.
hlboká Sigmoidné hrubé črevo je palpované v ľavej ileálnej oblasti vo forme elastického valca, s plochým povrchom širokým 1,5 cm, pohyblivým, bez rachotania, bezbolestné. Cecum je palpované v typickom mieste vo forme valca s elastickou konzistenciou, s hladkým povrchom, 2 cm širokým, pohyblivým, bez rachotania, bezbolestným. Priečne hrubé črevo nie je prehmatané. Žalúdok nie je hmatateľný.
Spodný okraj pečene je ostrý, rovnomerný, husto elastický, bolestivý, siaha od okraja klenby 3 cm; Povrch pečene je hladký. Žlčník nie je hmatateľný. Symptómy Murphyho, Ortnera, frenicusa - negatívne. Slezina nie je hmatateľná.
Rozmery pečene podľa Kurlova: 13 cm pozdĺž pravej sedoklavikulárnej línie, 10 cm pozdĺž prednej stredovej čiary, 8 cm pozdĺž ľavého kostrového oblúka, horný okraj sleziny pozdĺž ľavej stredovej osi na rebre, spodný okraj pri 11. rebre.
Žiadne viditeľné zmeny v bedrovej oblasti. Obličky nie sú hmatateľné. Symptóm, zatiaľ čo slzenie na bedrovej oblasti je negatívne.
Vedomie je jasné, reč sa nemení. Citlivosť nie je porušená. Chôdza bez funkcií. Ušetrili sa faryngeálne, abdominálne a šľachy-periostálne reflexy. Symptómy puzdra sú negatívne. Očná buľva, stav žiakov a reflexy z pupily sú normálne.
PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA A JEHO ODÔVODNENIE
Na základe pacientových sťažností (bolesti hlavy, ktoré sa vyskytujú večer, narušené ubytovanie, sucho v ústach, slabosť, nevoľnosť, tmavý moč a zosvetľujúce výkaly, žltosť kože, ťažkosť v pravej hypochondriu), anamnéza ochorenia, ktorá odráža charakteristický vývoj ochorenia s cyklickým: postupný nástup, prítomnosť predikčného obdobia, ktoré prebieha pozdĺž zmiešaného (asteno-vegetatívne - averzia k fajčeniu, strata apetítu, porucha ubytovania a artralgické bolesti v kolenných kĺboch) pre 4 osoby tam príznaky intoxikácie následného žltačka obdobie s výskytom žltačky-stav pacienta sa zhoršuje, epidemiologické históriu (v decembri 1996 a na začiatku 1997, boli liečení zubára) a cieľ dát z prieskumu: identifikáciu icterickými očného bielka, žltačka viditeľných slizníc a kože, izolovaných telangiectasias na hrudi, palmový erytém, prekrytý bielymi škvrnami jazyka, bradykardia, bolesť pri prehmataní pravej hypochondrium, zväčšenie veľkosti pečene o 3 cm, jej chorobnosť pri pa patsii byť podozrenie na vírusovú hepatitídu pacienta, a zmiešaný charakter predzheltushnogo obdobie, rastový stav gravitácie po vzniku žltačky a predchádzajúcej liečby umožňuje zubár myslieť na vírusovej hepatitídy s parenterálnym prevodového mechanizmu (B, C, alebo G).
1. Klinická analýza krvi. Pri určovaní symptómov charakteristických pre vírusové lézie, to znamená leukopénia, môže dôjsť k zvýšeniu monocytov, urýchleniu ESR.
2. Biochemická analýza krvi. V nej sa zaujímame o ukazovatele množstva celkového proteínu, proteínových frakcií, ukazovateľov proteínových sedimentárnych vzoriek, aktivity aminotransferáz (musia byť zvýšené). Požadovaný indikátor bilirubín. Keďže funkcia pečene je narušená, určite sa pozeráme na hladinu protrombínu.
3. Analýza moču. Pretože máme podozrenie na patológiu pečene v moči, môžu byť žlčové pigmenty a urobilín.
4. Analýza výkalov na vajíčkach červov.
5. Virologický výskum. ELISA na detekciu HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
VÝSLEDKY VÝSLEDKOV LABORATÓRNEHO NÁSTROJA
Laboratórne výsledky:
1. Klinická analýza krvi.
Farbu. ukazovateľ - 0,98
V periférnej krvi je detegovaná leukopénia, spôsobená vírusovým poškodením tela a miernou monocytózou, ktorá môže byť pozorovaná pri vírusovej hepatitíde, hlavne B.
2. Biochemická analýza krvi.
Tot. proteín 66,3 g / l
Globulíny: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b-10,8%, g -27,0%
Thymolový test 11.6 ALL
Sublimate 1.5
Celkový počet bilirubínu. 202 umol / l
80% protrombínového indexu
Fibrinogén 2,9 g / l
Vírus hepatitídy infikuje hepatocyty, preto biochemické indexy budú charakteristické pre cytolytické, cholestatické a mezenchymálne zápalové syndrómy, ktoré sú v rozpore s mnohými funkciami pečene. Hypodisproteinémia s prevalenciou gama globulínov, zvýšená aktivita AlAT, znížená sublimačná vzorka a zvýšený test tymolu, hyperbilirubinémia, znížený index protrombínu.
Farba nasýtený žltý proteín 0
Priehľadný priehľadný cukor 0
Reakcia kyslých Urobilinoidov 2
Sp. Hmotnosť 1,026 Bilirubínu 2
3-4 leukocyty v dohľade
Epithel byt 0-1 v dohľade
Zmeny v moči spôsobené hyperbilirubinémiou a poškodením pečene. Nachádzame urobilín a žlčové pigmenty, ktoré dávajú tmavú farbu moču.
4. Štúdium výkalov.
Žiadne červy vajcia nájdené
5. Sérologické vyšetrenie.
GGE. A - HAV IgM (-) negatívne
GGE. Rozsah C - HCV (-) negatívny
GGE. B - HBsAg (+) pozitívne
Nájdenie HBsAg potvrdzuje diagnózu vírusovej hepatitídy B a hovorí, že pacient je v počiatočnej fáze ochorenia.
Sťažnosti ťažkosti v pravej hypochondrium, sucho v ústach, nevoľnosť, slabosť. Stredne ťažký stav. Vedomie je jasné. Koža je žltá. Ikterická sklera. Viditeľná sliznica žltá, vlhká, čistá. Jazyk je potiahnutý bielym kvetom. Jedna teleangiektázia na hrudi. Palmar erytém. Pulz 58 tepov / min. Srdcové zvuky sú jasné, zvukové, rytmické. Vezikulárne dýchanie. Počas palpácie je bolesť v pravej hypochondriu. V iných oblastiach je brucho mäkké, bezbolestné. Okraj pečene má husto elastickú konzistenciu, akútnu, siaha od okraja pobrežného oblúka o 3 cm a povrch pečene je hladký. Stolička je ľahká, kašovitá - 1 krát denne.
Režim 1-2 # Dieta číslo 5 # Alkalický nápoj # Tab. Ascorutini 1 tableta 3 krát denne # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenózne kvapkanie 1 krát denne.
Sťažnosti ťažkosti v pravej hypochondrium, slabosť, sucho v ústach. Stav strednej závažnosti. Vedomie je jasné. Pokožka a viditeľná žltá sliznica. Ikterická sklera. Zisťuje sa Palmarský erytém a izolované teleangiektázie na hrudi. Pulz 60 tepov / min. Srdcové zvuky sú jasné, rytmické. Vezikulárne dýchanie. Brucho je mäkké, bezbolestné. Okraj pečene má husto elastickú konzistenciu, akútnu, siahajúcu 3 cm od okraja pobrežného oblúka, slezina nie je hmatateľná. Moč je tmavo žltá, stolička je svetlá.
Režim 1-2 # Dieta číslo 5 # Alkalický nápoj # Tab. Ascorutini 1 tableta 3 krát denne # Sol. Glucosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 intravenózne kvapkanie 1 krát denne.
Celý komplex symptómov u tohto pacienta nám umožňuje stanoviť diagnózu vírusovej hepatitídy s parenterálnym mechanizmom prenosu. Ale pre konečnú diagnózu je potrebná diferenciálna diagnóza medzi podobnými chorobami, a to infekčnými (ikterickými formami leptospirózy, pseudotuberkulózou) a neinfekčnými (akútna alkoholická hepatitída, toxická hepatitída, mechanická žltačka).
Budeme rozlišovať medzi vírusovou hepatitídou a ikterickou formou leptospirózy, pretože pri týchto ochoreniach sa zistí žltačka, bolestivá zväčšená pečeň a vysoká bilirubinémia. Pre leptospirózu sú však dôležité údaje z epidemiologickej anamnézy: kúpanie v znečistených vodách, kontakt so zvieratami asi 30 dní pred ochorením, ktoré pacient popiera. Má epidimiologickú anamnézu liečby zubára. Preicteric obdobia sú tiež odlišné. Keď je leptospiróza, toxické prejavy sú výraznejšie a majú znaky: pacienti sa sťažujú na vysokú telesnú teplotu, silnú bolesť hlavy, veľkú slabosť; veľmi charakteristická - myalgia, najmä lýtkové svaly; teplota vydrží celé predikčné obdobie a môže sa zistiť herpes vyrážka, polymorfná vyrážka a opuch lymfatickej žľazy. Pri hepatitíde B alebo C (a pacientovi) nemusí byť prítomná závažná horúčka, zistia sa viac astenických symptómov (averzia k fajčeniu, strata chuti do jedla, narušenie ubytovania), artralgia - bolesť v kolenných kĺboch. S výskytom žltačky sa znižujú príznaky intoxikácie leptospirózou. Vo vírusovej hepatitíde B alebo C naopak, zvyšujú, čo vidíme u pacienta: pridanie nových sťažností na bolesti hlavy, sucho v ústach, nevoľnosť. Ale s leptospirózou v ikterickom období môžeme odhaliť krvácanie a poškodenie obličiek (anúria, bolesť v bedrovej oblasti, proteinúria, azotémia), ktoré u pacienta nevidíme. Objektívne vyšetrenie ukázalo teleangiektáziu a palmový erytém, ktorý sa často nevyskytuje pri leptospiróze. Pre druhú nie je typická bradykardia, ktorá je prítomná u pacienta a je patomonická pre hepatitídu. Laboratórne metódy konečne otdefirintsirovat týchto ochorení. V klinickej analýze krvi pri hepatitíde vírusovej etiológie, detegujeme leukopéniu, spomaľujeme ESR, môže byť mierna monocytóza (rovnaké zmeny u pacienta). Keď je leptospiróza v krvi určená neutrofilnou leukocytózou a zrýchlenou ESR. Biochemické ukazovatele sú veľmi dôležité: s vysokou hladinou bilirubínu s leptospirózou je aktivita AlAT a AsAT mierne zvýšená, na rozdiel od hepatitídy. Pri leptospiróze sa zvyšuje aktivita alkalickej fosfatázy, mierny pokles protrombínového indexu a vzorky proteín-sediment sa zvyčajne nemenia. Pacient má vysokú aktivitu AlAT s vysokou hladinou bilirubínu, alkalickou fosfatázou v normálnom rozmedzí, prothrombínový index sa významne znižuje, zmenili sa vzorky proteín-sediment, čo dáva ďalšie "plus" v prospech vírusovej hepatitídy. A nakoniec, laboratórne testy zamerané na identifikáciu pôvodcu (bakteriologické, sérologické) odhalili HBsAg u pacienta, čo umožňuje konečne diagnostikovať vírusovú hepatitídu B a vylúčiť leptospirózu.
Diferenciálna diagnostika u tohto pacienta vírusovej hepatitídy a obštrukčnej žltačky je veľmi ťažká, pretože nástup ochorenia je postupný, bez výrazných príznakov intoxikácie, žltačky, zosvetľovania výkalov, stmavnutia moču a vysokej úrovne celkového bilirubínu, ktorý je charakteristický pre obe ochorenia. Mechanická žltačka sa vyvíja v dôsledku čiastočnej alebo úplnej obštrukcie žlčových ciest v rozpore s prechodom žlče do čreva. Najčastejšie je spôsobená choledocholitiázou, striktúrou hlavnej dvanástnikovej papily, pankreatickej hlavy a nádoru žlčových ciest. Na rozdiel od hepatitídy nemá obštrukčná žltačka špecifickú epidemiologickú anamnézu. Choroby sa vyvíjajú postupne, ale cyklickosť je typická pre hepatitídu (preicteric obdobie, žltačka, obdobie zotavenia, ako vidíme u pacienta), pre mechanickú žltačku - pomalý, progresívny nárast symptómov. So subhepatickou žltačkou sa koža stáva žltozelenou farbou a s okluzívnymi nádormi je charakteristický odtieň zemitý. S veľmi dlhou mechanickou žltačkou sa koža stáva černo-bronzovou. Pri vírusovej hepatitíde je farba kože žltá so šafránovým odtieňom, mení sa len jej intenzita. Pri suprahepatickej žltačke spôsobenej cholelitiázou sa na začiatku ochorenia objavujú charakteristické paroxyzmálne bolesti typu žlčovej koliky, niekedy sa objavuje žltačka na pozadí akútnej cholecystitídy. Bolesti s hepatitídou, ak sa vyskytnú, sú konštantné, ťahajú v prírode, alebo pacient cíti ťažkosť v pravej hypochondriu (ako tento pacient). Ale s nádormi pancreatoduodenálnej zóny, žltačka sa objaví bez predchádzajúcej bolesti, čo komplikuje diferenciálnu diagnózu. Odhaľujú však pozitívny príznak Courvoisieru, ktorý nie je typický pre hepatitídu a u pacienta nie je detekovaný. Pruritus s mechanickou žltačkou je výrazný, s hepatitídou, môže byť len s cholestázou a u pacienta sa nepozoruje. Pečeň s obštrukčnou žltačkou často nie je zväčšená, bezbolestná a elastická konzistencia. U pacienta je zväčšený, bolestivý, husto elastický, čo je charakteristické pre hepatitídu. Pri analýze krvi je zaznamenané zvýšenie ESR, leukocytóza (pri akútnej cholecystitíde v kombinácii s cholelitiázou). Pri hepatitíde a pacientovi - leukopénii je ESR normálna alebo redukovaná. Biochemická štúdia nikdy neodhalila hypo- a dysproteinémiu u pacienta s mechanickou žltačkou, ako je to v prípade hepatitídy, pretože funkcia tvorby pečene v pečeni je narušená a je jasne zistená u pacienta. Transaminázy sa mierne zvýšili s obštrukčnou žltačkou, ale aktivita alkalickej fosfatázy sa niekoľkokrát zvýšila, vzorky proteín-sediment sa nezmenili. S hepatitídou a u pacienta, naopak. Rozhodujúce v diferenciálnej diagnostike týchto ochorení budú inštrumentálne metódy (na potvrdenie obštrukčnej žltačky) a sérologické (na potvrdenie vírusovej hepatitídy a jej identifikácia). Údaje o poškodení pečeňového parenchýmu a zistení HBsAg vám umožňujú odmietnuť mechanickú žltačku u tohto pacienta.
KLINICKÁ DIAGNOSTIKA A JEHO ODÔVODNENIE
Zváženie sťažností pacienta: bolesti hlavy, ktoré sa vyskytujú večer, poruchy ubytovania, sucho v ústach, ťažkosť v pravej hypochondriu, slabosť, stmavnutie moču a zosvetlenie výkalov; berúc do úvahy informácie z anamnézy ochorenia, ktoré odzrkadľujú cyklický charakter ochorenia (postupný nástup, prítomnosť predikčného obdobia, pokračovanie zmiešaného (asteno-vegetatívneho a artralgického) typu počas 4 dní s miernymi príznakmi intoxikácie, následná žltačka so zhoršením zdravotného stavu pacienta); Vzhľadom na epidemiologickú anamnézu: liečba v decembri 1996 a začiatkom januára 1997 u zubára; Osobitnú pozornosť venovali údajom objektívneho vyšetrenia: detekcie kožných a viditeľných slizníc, ikterichnost sklera, jednotlivých teleangiektázií v hrudníku, palmového erytému, v štúdii kardiovaskulárneho systému, detekcie bradykardie, nízkeho krvného tlaku, v štúdii zažívacieho systému detekcia ostrého, hladkého, hustého elastického, bolestivého okraja pečene, ktorý siaha od okraja pobrežného oblúka o 3 cm, hladký povrch pečene, veľkosť pečene Kurlov (13h10h8sm); a laboratórne údaje: normálna ESR, leukopénia, mierna monocytóza v periférnej krvi, detekcia hypodisproteinémie s prevahou gama globulínov, vysoká hladina celkového bilirubínu, zvýšená aktivita AlAT, znížená vzorka suleómu a zvýšený test tymolu, znížený index protrombínu počas biochemického výskumu krv, prítomnosť urobilínu a žlčových pigmentov v moči a nakoniec na zistenie HBsAg počas sérologickej štúdie - môžeme s istotou povedať, že pacient má Hepatitída B. A mierne príznaky intoxikácie (bolesti hlavy, sucho v ústach, slabosť, poruchy ubytovania), hladiny bilirubínu nad 200 µmol / l, zníženie sublimatickej vzorky na 1,5 a zníženie indexu protrombínu pod 75% umožňuje pacientovi, aby bol stredne ťažký formy ochorenia.
Klinická diagnóza: Vírusová hepatitída B, stredná závažnosť.
PROGNÓZA A JEHO ODÔVODNENIE
Prognóza života je relatívne priaznivá, pretože v pečeňovom tkanive sú už morfologické zmeny, aj keď majú zápalovú povahu. Vzhľadom na vek pacienta (44 rokov), stredne ťažkú formu ochorenia, prístup k terapii, adekvátne správanie pacienta, nedostatočnú závislosť na alkohole a omamných látkach, absenciu sprievodnej patológie, uspokojivé životné podmienky, môžeme povedať, že tento proces môže úplne ustúpiť až po kompletné klinické uzdravenie pacienta, podliehajúce správnej diéte. Pacient má však hepatitídu B, ktorá sa môže často premeniť na chronické formy, s ďalším rozvojom cirhózy pečene, s vplyvom nepriaznivých faktorov (fajčenie, nedodržiavanie diéty, pitie aj malých množstiev). Je možné, že u pacienta v období zotavenia sa môže vyvinúť post-hepatitický syndróm s asteno-vegetatívnymi ťažkosťami. Po klinickom a morfologickom zotavení je možné úplné uzdravenie.
Pacient bol prijatý do nemocnice 31. januára 1997 v piaty deň choroby, druhý deň žltačky so sťažnosťami na ťažkosti v pravej hypochondriu, slabosť, poruchy ubytovania, stmavnutie moču, zosvetlenie výkalov, zožltnutie kože, s predbežnou diagnózou: „Vírusová hepatitída "v stave miernej závažnosti." V nemocnici s rastom žltačky sa stav pacienta zhoršil. Pacient bol vyšetrený a vykonali sa laboratórne testy (klinické a biochemické krvné testy, analýza moču, sérologický výskum). Zistilo sa, že pacient bol pred 2 mesiacmi liečený zubným lekárom - potvrdenie epidemiológie, zistenie žltosti kože a viditeľných slizníc, ikterichnost sklera, jednorazová teleangiektázia na hrudi, palmový erytém, bradykardia, hypotenzia, akútna, rovnomerná, elastická, palpitický erytém, bradykardia, hypotenzia, akútna, elastická, palpitická erytéma, bradykardia, hypotenzia, akútna, rovnomerná, elastická, hrudníková, erytémová, akútna, elastická, elastická, hrudná, erytémová, akútna, elastická, elastická, hrudná, erytémová, akútna, elastická, elastická, hrudníková, erytémová, erytémová, bradykardická, hypotenzná, hypotenzná, akútna, elastická, elastická, hrudníková, erytémová, erytémová, bradykardická, hypotenzná, akútna, ekzémová, bradykardia 3 cm rozprestierajúce sa pod okrajom kostrového oblúka, leukopéniou, miernou monocytózou, hypodisproterémiou s prevahou gama globulínov, vysokou hladinou celkového bilirubínu-202 μmol / l, zvýšenou aktivitou AlAT-1421 U / l, zníženou sublimate-1,5 a zvýšenie tymol-11,6, index protrombínu znížený na 70%, prítomnosť urobilínu a žlčových pigmentov v moči, HBsAg počas sérologického vyšetrenia, ktoré umožnilo potvrdiť a objasniť diagnózu vírusovej hepatitídy B, strednú závažnosť. Pacientovi bola predpísaná liečba: diétna terapia, alkalický nápoj, askorutín, intravenózne kvapkaná glukóza s vitamínmi. Liečba zlepšila stav pacienta: príznaky intoxikácie a žltačka sa znížili. Pacient bude prepustený z nemocnice s normalizáciou biochemických parametrov. Odporúča sa, aby bol pacient monitorovaný lekárom infekčných chorôb na poliklinike najmenej 6 mesiacov a nasledoval diétu s výnimkou alkoholu, korenistého, mastného, vyprážaného.
Prípadová štúdia - infekčné ochorenia (akútna vírusová hepatitída B)
MINISTERSTVO ZDRAVIA RUSKEJ FEDERÁCIE. T
IVANOVO STATE MEDICAL ACADEMY
ODDELENIE INFEKČNÝCH CHORÔB A EPIDEMIOLÓGIA
Head. Odborný asistent V.F. dark-browed
Učiteľ zadok. SE Lebedev
Klinická diagnóza: Akútna vírusová hepatitída B,
počas strednej závažnosti.
Kurátor: Študent 8. ročník IV
Bashlachev Andrei Alexandrovich.
Dátum dohľadu: 8 / IX 1997
I. ČASŤ PASU
Hlavné povolanie: učiteľka materskej školy.
Miesto výkonu práce: Lezhnevskiy škôlka.
Miesto narodenia: pos. Lezhnevo, st. Výťažok, d.28.
Vstup na kliniku: 7. septembra 1997
Riadiaca diagnóza: vírusová hepatitída.
1. Sťažnosti pri prijímaní na kliniku.
Sťažnosti na nepohodlie v pravej hypochondriu, epigastrickej oblasti, recidivujúcej bolesti, nesúvisiacej s príjmom potravy, nevoľnosť, tmavý moč, slabosť, strata chuti do jedla.
2. Reklamácie v deň dohľadu.
V deň dohľadu pacient podá tie isté sťažnosti.
III. ANAMNESIS MORBI
Podľa pacienta sa prvé príznaky ochorenia objavili ráno v dňoch 5 / IX roku 1997, keď sa teplota zvýšila na 37,5 stupňov Celzia, objavila sa epigastrická bolesť, chuť do jedla bola preč. Večer sa teplota zvýšila na 38 stupňov Celzia. Pacient si všimol, že moč stmavne. Na zníženie teploty vzala aspirín. 6 / IX sa teplota zvýšila (37,5-38 stupňov Celzia), pretrvávala bolesť, objavila sa nevoľnosť, objavila sa slabosť. Zvracanie nebolo. Stav 7 / IX je rovnaký. Farba kože sa nezmenila, vyrážka, svrbenie nebolo. Pacient šiel k lekárovi a bol hospitalizovaný v nemocnici s infekčným ochorením 1 hory. v nemocniciach diagnostikovaných vírusovou hepatitídou.
IV. EPIDEMIOLOGICKÁ ANAMNÉZA
Kontakt s dvomi pacientmi s vírusovou hepatitídou, ktorí boli hospitalizovaní v 1 horách. v nemocnici koncom júla a 2. septembra 1997.
Z lekárskych manipulácií za obdobie pred ochorením berie na vedomie lekárske vyšetrenie na prijatie do práce (vrátane gynekologického vyšetrenia, odberu krvi na analýzu).
V. ANAMNESIS VITAE
Pacient rástol a vyvíjal sa podľa veku. V detstve mala nachladnutie. V súčasnosti sa prejavuje výskyt herpes labialis s hypotermiou. Tuberkulóza, hepatitída, venózna choroba popiera.
Žije v súkromnom dome.
Materiálne životné podmienky sú uspokojivé. Neexistujú žiadne potravinové preferencie.
Sexuálny život nežije.
Dedičnosť nie je zaťažená.
VI. ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA
Reakcie na lieky, profylaktické vakcinácie alebo iné alergény v sebe alebo v príbuzných nie sú uvedené.
VII. STAV PRAESENS
1. Všeobecný stav pacienta.
Všeobecný stav je uspokojivý, zdravotný stav je uspokojivý. Vedomie je jasné. Poloha je aktívna. Výška - 170 cm Hmotnosť - 53 kg. Stavať podľa normostenického typu, proporcionálne. V hlave nie sú žiadne patologické zmeny. Telesná teplota 36,8.
2. Stav pokožky.
Koža je tmavá, čistá, trochu vlhká. Podkožný tuk je mierne vyjadrený, rovnomerne rozložený. Hrúbka kožných záhybov na prednej strane brucha je 2 cm, textúra je elastická. Mäkké tkanivo turgor zachránil. Pastoznost a žiadny edém.
Neexistujú žiadne patologické prvky. Nechty sa nezmenia.
Vyznačené podkožnosti viditeľné sliznice a skléry.
3. Stav lymfatických uzlín.
Neexistujú viditeľné zvýšenia týlneho, zaushného, subandibulárneho, submentálneho, zadného a predného cervikálneho, supra- a subklavického, hrudného, axilárneho, lakťového, inguinálneho a popliteálneho lymfatického uzla. Pri palpácii sú predné krčné, podpažné, podpazušné uzliny zaoblené, až do 1 cm, elastické, bezbolestné, nezvárané navzájom as okolitým tkanivom.
Zostávajúce skupiny uzlov nie sú hmatateľné.
4. Systém pohybového aparátu.
Vývoj svalov trupu a končatín je mierny. Svalové skupiny rovnakého mena sú vyvinuté symetricky. Atrofia a hypertrofia svalov. Tón flexorov a extenzorových končatín zachránil. Neexistujú žiadne parézy a paralýzy. Svalová sila je výrazná, pri palpácii nie je žiadna bolesť.
Kostra kostry je proporcionálna, symetricky vyvinutá, ústava je správna. Bolesti pri prehmataní hrudnej kosti, tubulárnych kostí, neprítomnosti chrbtice. Konfigurácia spojov sa nemení. Neexistuje opuch, opuchy. Neexistuje žiadna bolesť pri prehmataní kĺbov. Ušetril sa objem aktívnych a pasívnych pohybov v kĺboch.
5. Dýchací systém.
Tvar nosa sa nemení, hrtan sa nedeformuje. Dýchanie nosom je voľné, neodnímateľné. Chrapot, afónia, žiadny kašeľ.
Dýchanie je rytmické, frekvencia dýchacích pohybov - 20 / min., Dýchanie hrudníka. Hrúbka valcovitá, symetrická.
Palpácia hrudníka elastická, bezbolestná; triaška hlasu je slabá, v symetrických oblastiach pľúc je rovnaký. S komparatívnym perkusiou nad symetrickými časťami pľúc je počuť jasný pulmonálny zvuk.
Počas auskultúry vo vezikulách je počuť vesikulárne dýchanie; bronchopónia nie je jasne vypočutá; nebol zistený žiadny nepriaznivý respiračný hluk.
6. Kardiovaskulárny systém.
Pulzne dostatočné plnenie a napätie, synchrónne, rytmické. Rýchlosť pulzu 80 úderov / min. Krvný tlak 120/80 mm Hg
Apikálny impulz je lokalizovaný v medzizubnom priestore V, šírka - 2 cm, odolná. Srdcový impulz nie je určený. Zvlnenie epigastriu sa nepozoruje.
Srdcové zvuky sú rytmické, tlmené. Neexistuje žiadne zvýraznenie, patologický hluk, štiepanie a štiepenie tónov.
7. Systém tráviacich orgánov.
Chuť k jedlu znížená. Akty žuvania, prehĺtania a prechodu jedla cez pažerák nie sú porušené. Belching, pálenie záhy nie. Keď teplota stúpa nauzeu, vracanie. Nebola tam žiadna stolička.
Zev, mandle, hltan nezmenený. Jazyk je pokrytý sivobielym škvrnom. Sliznice sú mokré, ich subklinicita je zaznamenaná.
Tvar brucha je zaoblený. Peristaltika nie je porušená. Bruško sa podieľa na dýchaní. Ascites nie je.
S perkusiou prednej brušnej steny je počuť bubienkový zvuk v oblasti pečene a sleziny - femorálny zvuk.
Pri povrchovej orientálnej palpácii je brucho mäkké, v epigastrickej oblasti je bolesť. Symptómy peritoneálneho podráždenia sú negatívne. Vo svaloch prednej brušnej steny je malé napätie. Diastáza nie je priama svalovina. Pupočníkový krúžok nie je predĺžený. Povrchové tumory igizhi nie sú hmatateľné.
Výsledky hlbokej palpačnej palpácie:
- sigmoidné hrubé črevo - hmatateľné vo forme valca s priemerom 2 cm, bezbolestné, premiestniteľné; povrch je hladký, hladký, elastická konzistencia; neurchaschaya.
- cecum - hmatateľné ako prameň s priemerom 2,5 cm, bezbolestný, pohyblivý; povrch je hladký, hladký, elastická konzistencia; neurchaschaya.
- priečne hrubé črevo - hmatateľné vo forme valcovitého priemeru 3 cm, bezbolestné, premiestniteľné; povrch hladký, hladký; elastická konzistencia; hučanie.
- vzostupné a zostupné hrubé črevo - hmatateľné do video valca s priemerom 2,5 cm, bezbolestné, premiestniteľné; povrch, hladký; elastická konzistencia; neurchaschie.
- väčšie zakrivenie žalúdka - prehmatané ako valček 3 cm nad pupkom, počas palpácie je nepríjemný pocit; povrch, hladký; elastická konzistencia; pocit šmykľavej špongie.
Horná hranica pečene sa zhoduje s dolnou hranicou pravého pľúca, dolné priechody pod pravým brušným oblúkom. Rozmery pečene podľa Kurlov: 10, 9, 8 cm, dolný okraj pečene je hmataný 2 cm pod hrudníkom, elastický, zaoblený, bolestivý. Povrchné, hladké.
Žlčník nie je hmatateľný. Symptómy žlčníka sú negatívne.
Slezina nie je hmatateľná. Perkusie: pozdĺžne rozmery - 8 cm, priečne -
Auskultačný peristaltický hluk je normálny.
8. Urogenitálne orgány.
Bolesť a nepohodlie v orgánoch močenia, spodná časť chrbta, hrádza, nad pubis č. Močenie nie je ťažké. Dysúria, nočné močenie č. Moč je tmavá. Neexistuje žiadny edém. Pri stlačení dolnej časti chrbta nie je žiadna bolesť. Obličky nie sú hmatateľné. SymptómPasternack negatívny na oboch stranách. Močový mechúr je bezbolestný.
9. Endokrinný systém.
Potenie sa nezvyšuje, nie je trasenie končatín. Vlasy sú rovnomerne rozložené. Štítna žľaza nie je hmatná, nie sú pozorované očné príznaky tyreotoxikózy. Anomálie v ukladaní a ukladaní tuku nie sú.
10. Nervový systém.
Pamäť, spánok nie je narušený. Vedomie je jasné. Postoj k chorobe je adekvátny. Sluch, chuť, vôňa, nie.
Pupilárne reflexy sú normálne. Nystagmus nie je. Reakcia žiakov na zbližovanie a ubytovanie je vhodná. Reflexy šľachy, patologické reflexy, klonus č. Meningeálne symptómy sú negatívne. Ukladá sa povrchová a hlboká citlivosť.
VIII. PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA
Prítomnosť intoxikácie pacienta (horúčka, slabosť) a izdepepsicheskoe (strata apetítu, bolesť v epigastrickej oblasti a správne hypochondrium, nauzea) syndrómy umožňujú podozrenie z infekcie. Zvýšenie veľkosti pečene naznačuje všeobecný charakter.
Stmavnutie moču (cholúria) a ikterická sklera a sliznice hovoria o zhoršenej výmene žlčových pigmentov, čo môže byť spôsobené poškodením pečene (hepatitída).
V epidemiologickej anamnéze existujú dôkazy o kontakte s vírusovou hepatitídou B, ako aj o lekárskej manipulácii.
Na základe údajov o anamnéze a objektívnom vyšetrení je teda možné predpokladať, že pacient má vírusovú hepatitídu, ale nie je celkom jasné, ktorý z nich (A alebo B).
IX. PLÁN LABORATÓRIA A NÁSTROJOVÝ PRIESKUM
Na potvrdenie diagnózy je potrebné vykonať nasledujúce štúdie:
- rozbor moču
- kompletný krvný obraz
- biochemický krvný test
- sérologické metódy (RIA, IMP) na detekciu špecifických markerov: IgM anti-HAV alebo anti-HBs, HBsAg.
X. VÝSLEDKY LABORATÓRNYCH A ŠPECIÁLNYCH METÓD VÝSKUMU
1. Močový test od 8 / IX 97 g.
Farba je tmavo žltá
Špecifická hmotnosť - malý moč
Acetón - mierne pozitívny
Žlčové pigmenty - negatívne
Urobilín - ostro pozitívny
Ploché epitelové bunky - mnohé
Leukocyty - 6-10-12 v dohľade
Záver: odfarbenie (cholúria), turbidita, proteinúria, acetonúria (?), Urobilinúria, zvýšené hladiny plochých epitelových buniek a leukocytov.
2. Biochemická analýza krvi z 8 / IX 97 g.
Celkový bilirubín - 50,2 µmol / l
priamka - 35,9 mikromol / l
Vzorka dotácie - 1,88 ml
Test tymolu - 5 jednotiek.
Záver: hyperbilirubinémia, zvýšená aktivita ALT, test tymolu - horná hranica normálu.
3. Krvné testy na antigény od 8 / IX 97 g.
Záver: HBsAg zistil.
4. Krv na Wassermanovej reakcii od 8 / IX 97 g.
5. Kompletný krvný obraz od 9 / IX 97 g.
Erytrocyty - 4,32 T / L
Hemoglobín - 133 g / l
Farebný indikátor - 0,8
Leukocyty - 7,4 G / l
Záver: pokles farebného indexu, lymfocytóza.
6. Biochemická analýza krvi od 10 / IX 97 g.
Celkový bilirubín - 64,6 µmol / l
priamka - 50,2 µmol / l
Vzorka dotácie - 1,68 ml
Test na tymol - 18 jednotiek.
Záver: hyperbilirubinémia, zvýšená aktivita ALT, zvýšenie počtu tymolových testov, zníženie sublimatickej vzorky.
XI. DIFERENČNÁ DIAGNÓZA
Vírusová hepatitída A a B musia byť diferencované medzi sebou, ako aj s mechanickou (subhepatickou) žltačkou, pretože tieto ochorenia majú podobný klinický obraz:
- ikterická sklera, sliznice, koža;
- odfarbenie moču (cholúria);
Pacient má súčasne nasledujúce príznaky, ktoré nie sú typické pre obštrukčnú žltačku:
- matná slabá bolesť v epigastriu a pravej hypochondriu;
- mierne zvýšenie veľkosti pečene;
- zvýšená aktivita enzýmov (ALT) v sére (syndróm
- určité zvýšenie hodnoty testu tymolu (mezenchymálne
- hyperbilirubinémia spôsobená oboma frakciami bilirubínu (nepriame,
Okrem toho pacient nemá také charakteristické znaky obštrukčnej žltačky ako:
- intenzívny svrbenie;
- častá intenzívna bolesť (v prítomnosti kameňa v kanáli alebo nádore);
- významný nárast v pečeni;
- hyperbilirubinémia v dôsledku nepriamej frakcie bilirubínu.
V epidemiologickej anamnéze pacienta existujú náznaky možnosti infekcie vírusovou hepatitídou A (komunikácia s pacientmi s vírusovou hepatitídou a možnosť kontaktnej každodennej komunikácie) a hepatitídy B (liečebné postupy). V krvi pacienta sa však zistil HBsAg, čo je nepopierateľný znak vírusovej hepatitídy B.
XII. ZÁVEREČNÁ DIAGNOSTIKA A JEJ ODÔVODNENIE. T
Akútna vírusová hepatitída B, ikterická doba, u stredne ťažkých.
Diagnóza je založená na nasledujúcich údajoch:
1. Akútny nástup ochorenia.
2. Prítomnosť intoxikácie pacienta a dyspeptických syndrómov.
3. Prítomnosť nepohodlia, tupá, slabá bolesť v epigastriu av pravej hrudi.
4. Známky zhoršeného metabolizmu pigmentov - hyperbilirubinémia (na úkor oboch frakcií bilirubínu), holuria (urobilinuria), ikterichnost sklera a slizníc.
5. Zvýšená aktivita ALT v sére (syndróm cytolýzy), zvýšenie hodnoty testu tymolu a zníženie hodnoty sublimatického testu (mezenchymálny zápalový syndróm).
6. Detekcia HBsAg v krvi.
7. História lekárskych manipulácií, ktoré zahŕňali parenterálny spôsob infekcie.
Odseky 1 až 5 indikujú prítomnosť pacienta s akútnou vírusovou hepatitídou. Odsek 4 hovorí o ikterickom období ochorenia, závažnosť biochemických zmien je približne mierna, z bodov 6 a 7 vyplýva, že ide o hepatitídu B.
Pomocný diagnostický znak je relatívna lymfocytóza.
XIII. PATHOGENÉZA KLINICKÝCH PRÍZNAKOV
Pôvodcom ochorenia je vírus hepatitídy B (HBV).
Poškodenie pečene je určené silou a povahou imunitnej reakcie na expresiu antigénov HBV.
V genéze cytolýzy je základná úloha priradená imunopatologickým reakciám vyvolaným vírusovými antigénmi v membránach hepatocytov.
S imunitným zápalom sa v pečeni vyvíjajú cytolytické, mezenchymálne-zápalové a cholestatické syndrómy.
Existuje hydropická dystrofia hepatocytov, inscenovaná nekróza.
Keďže etiotropné liečivá nie sú plne študované a nepoužívajú sa, najrealistickejšou formou lekárskej starostlivosti je racionálna korekcia bežných a súkromných lézií v tele, to znamená, že liečba je patogenetická a symptomatická.
Aby bolo možné vyložiť pečeň, musíte priradiť diétu N 5 (proteín 80-100 g, tuk 80 g, sacharidy 450-500 g; 3000-3500 kcal).
Odporúča sa dostatok kvapaliny, môžu sa použiť alkalické minerálne vody. Ak je to potrebné, predpíšte intravenózny fyziologický roztok, roztok glukózy (s anorexiou).
V závažných prípadoch sa má predpísať detoxikačná liečba.
Alkohol, všetky lieky, najmä lieky, analgetiká, sedatíva, by mali byť vylúčené. Tiež je potrebné predpísať sedatíva, pretože ich vylučovanie pečeňovými bunkami je poškodené.
1. Roztok glukózy (Sol. Glucosae).
Používa sa na normalizáciu metabolických procesov v pečeni, na zlepšenie anti-toxických funkcií.
Rp. Sol. Glucosae 10% - 400 ml
D.S. IV kvapkanie.
2. Roztok izotonického chloridu sodného (Sol. Natrii chloridi 0,9%).
Používa sa pri dehydratácii tela, používa sa aj ako detoxikačné činidlo.
Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml
D.S. IV kvapkanie.
Keď teplota stúpne na 38 stupňov Celzia, aplikuje sa klasická zmes (analgin + dimedrol). Analgin (Analginum) má výrazný antipyretický účinok, zmierňuje pocity bolesti. Dimedrol (Dimedrolum) má desenzibilizačný, sedatívny a mierny hypnotický účinok.
Rp: Sol. Analgini 50% __
Sol. Dimedroli 1% aa 2 ml
D.S. Intramuskulárne, keď teplota stúpne na 38 stupňov.
XV. VYHLÁSENIE O PRÁVNYCH PREDPISOCH Z NEMOCNICE
Vypustenie z nemocnice by sa malo uskutočniť najskôr 21 dní od nástupu žltačky alebo nie skôr ako 28 dní od nástupu ochorenia pred normalizáciou klinického obrazu a biochemických parametrov: pečeň vyniká spod kostrového oblúka nie viac ako 2 cm, nie je žltačka, hladina ALT je nižšia
XVI. PROGNÓZA CHOROBY
Prognóza pre život, zotavenie zdravia, pracovná schopnosť je spravidla priaznivá, je však možný rozvoj chronickej hepatitídy alebo výskyt rôznych komplikácií.
Po prepustení z nemocnice je nutná lekárska prehliadka po 1, 3, 6 a 12 mesiacoch.
Po dobu 3 mesiacov je potrebné dodržiavať diétu N 5 av budúcnosti sa vyhnúť vyprážaným, korenistým jedlám atď. Alkohol sa neodporúča.
XVII. DIÁR PRIPOMIENOK
Pulz - 60 / min, frekvencia dýchania - 18 / min, teplota ráno 36,6, večer 38,6.
Celkový stav je uspokojivý.
Sťažnosti na pretrvávajúce nepohodlie v epigastriu, nedostatok apetítu, slabosť. S nárastom teploty - nevoľnosť, zvracanie, moč je tmavý. Nebola tam žiadna stolička.
- Sol. Intravenózne Glucosae 10% 400 ml.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml intravenózne.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% 2 ml intramuskulárne zvyšuje teplotu na 38 stupňov.
Pulz - 60 / min, frekvencia dýchania - 16 / min, teplota ráno 36,6, večer 37.
Celkový stav je uspokojivý.
Epigastrické bolesti sa znížili, objavili sa večer; sťažnosti na nedostatok chuti do jedla, slabosť. Zvýšená sliznica icterus sclera. Pečeň mierne stúpa, bolestivosť pri prehmataní epigastria a pečene, moč je tmavý. Nebola tam žiadna stolička.
- Sol. Intravenózne Glucosae 10% 400 ml.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml intravenózne.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% 2 ml intramuskulárne zvyšuje teplotu na 38 stupňov.
Pulz - 72 / min, rýchlosť dýchania - 16 / min, teplota ráno 36.6.
Celkový stav je uspokojivý.
Mierne epigastrické bolesti sa objavujú večer so zvýšením teploty; sťažnosti na slabosť; objaví sa chuť do jedla. Zvyšuje ikterickú sklerózu a sliznice. Pečeň mierne stúpa, bolestivosť pri prehmataní epigastria a pečene, moč je tmavý. Stolička je normálna.
- Sol. Intravenózne Glucosae 10% 400 ml.
- Sol. Natrii chloridi 0,9% 400 ml intravenózne.
- Sol. Analgini 50%, Sol. Dimedroli 1% 2 ml intramuskulárne zvyšuje teplotu na 38 stupňov.
x, 17 rokov, je v ústavnej liečbe v oddelení infekčnej choroby 1. mestskej nemocnice pre akútnu hepatitídu B, v období ikteriky, s priemerným stupňom závažnosti.
Pacient bol prijatý so sťažnosťami na nepohodlie v pravej hypochondriu, epigastrickej oblasti, intermitentnej bolesti, nesúvisiacej s nadobličkami, nauzeou, tmavým močom, slabosťou, stratou chuti do jedla.
Objektívne vyšetrenie odhalilo ikterickú skleru a sliznice, citlivosť na palpáciu epigastrickej oblasti, zvýšenie veľkosti a citlivosť na palpáciu pečene.
Boli uskutočnené nasledujúce štúdie: biochemická analýza krvi (záver: hyperbilirubinémia, zvýšená aktivita ALT, test tymolu - horná hranica normy), analýza moču (záver: zmena farby (holuria), turbidita, proteinúria, acetonúria (?), Urobilinúria, zvýšené hladiny epitelové bunky a leukocyty), krvný test na antigény (záver: HBsAg zistený), krvný test pre Wasserman (záver: negatívny) úplný krvný obraz
(záver: pokles farebného indexu, lymfocytóza), biochemický krvný test (opakovaný) (záver: hyperbilirubinémia, zvýšená aktivita ALT, zvýšenie hodnoty molárnej vzorky, pokles sublimačnej vzorky).
Predpísaná bola nasledujúca liečba: roztok glukózy 10% a roztok chloridu sodného 0,9% po každých 400 ml intravenózne; keď teplota stúpne na 38 stupňov Celzia, roztok analgínu je 50% a roztok dimedrolu je 1% 2 ml intramuskulárne. Liečba je tolerovaná bez komplikácií.
Počas obdobia pozorovania sa zaznamenala zmena stavu: bolesti epigastria sa znížili, nevoľnosť sa obávala menej často. Stále pretrváva zvyšovanie teploty. Zvýšená ikterická sliznica sklerózy. Pečeň sa mierne zvýšila.
1. Pokračujte v predpísanej liečbe.
2. Po prepustení z nemocnice - dispenzarizácia po 1.3, 6 a 12 mesiacoch.
3. 3 mesiace dodržiavať diétu N 5 av budúcnosti sa vyhnúť vyprážaným, korenistým jedlám atď. Alkohol sa neodporúča.
XIX. POUŽITÁ LITERATÚRA
Blyuger A.F., Novitsky I.N. Vírusová hepatitída - Riga: Zvaigzne,
* Dunaevsky O.A. Diferenciálna diagnostika ochorenia pečene.
Ed. 2. Pererab. a ďalšie - L: Medicine, 1985.-264 str.
* Zhdanov V.M., Ananiev V.A., Stakhanova V.M. Vírusová hepatitída / AMS
USSR.- M.: Medicína, 1986.-256 str.
Komarov F.I., Kukes V.G., Smetnev A.S. a iné.
Učebnice. Ed. 2. Pererab. a ďalšie - M.: Medicine, 1991.-688 str.
Mashkovsky MD Drogy. Ed. 8. Pererab. a
dodatočne: M.: Medicine, 1977, t. I, II.
* Podymova S.D. Choroby pečene. Sprievodca pre lekárov. Ed. 2.,
Revidovaná. a ďalšie - M.: Medicine, 1993.-544 str.
Sorinson S.N. Vírusová hepatitída - L: Medicína. Leningr.otd-set,
* Chernobrovy V.F., Voronina N.A. Klinické vyšetrenie a. T
v nemocnici s infekčnými chorobami. metodický
pokyny pre študentov, stážistov, klinické osoby a
lekárov infekčných chorôb Ivanovo, 1994.- 16 s.
Shuvalov E.P. Infekčné ochorenia. Učebnice. Ed. 3., Pererab. a
História infekčných chorôb, diagnostika - Hepatitída B
Úplné meno Zhuk Vladimir Mikhailovich
Miesto narodenia: Ave. Moskva, d.195, ap
Miesto výkonu práce: nepracuje
Dátum prijatia: 31. január 1997
Diagnóza pri prijatí: Vírusová hepatitída.
Klinická diagnóza: Vírusová hepatitída B, stredná závažnosť.
PREDMET ÚDAJOV
Sťažnosti: ťažkosť v pravej hypochondrium, bolesť hlavy, ktorá sa vyskytuje vo večerných hodinách, poruchy ubytovania, sucho v ústach, nevoľnosť, slabosť, stmavnutie moču a zosvetlenie výkalov, zožltnutie kože.
Považuje sa za pacienta už od 27. januára 1997, keď bola averzia k fajčeniu, strata chuti do jedla, narušené ubytovanie, bolestivé kolenné kĺby a tmavý moč. 30. januára upozornil na zožltnutie kože. 31. januára sa žltkastosť kože zvýšila, moč sa stal tmavším, stolica sa stala svetlou a kašovitou. V tomto ohľade sa obrátil na miestnu polikliniku. Po vyšetrení bol pacient s predbežnou diagnózou: „Vírusová hepatitída“ odoslaný do nemocnice. Botkina. Počas hospitalizácie sa stav pacienta zhoršil: žltačka sa zvýšila, vyskytli sa sťažnosti na bolesti hlavy, sucho v ústach, nevoľnosť, slabosť, ťažkosť v pravej hypochondriu.
Pohlavne prenosné choroby, malária, týfus a tuberkulóza popierajú. Počas uplynulých šiestich mesiacov nebola transfúzovaná žiadna krv, neboli podané žiadne injekcie a cestoval do Bieloruska. V decembri 1996 a začiatkom januára 1997 ho liečil zubár. V prostredí infekčných pacientov si to nevšimne. Nemal kontakt so zvieratami. Práca je spojená s dlhodobým pobytom v doprave.
Narodil sa v roku 1952 v Kosove, v Brestskej oblasti, v rodine pracujúcej triedy s 1. dieťaťom. Fyzicky a intelektuálne sa vyvíjali normálne, nezaostávali za svojimi rovesníkmi. Od 7 rokov som chodil do školy. Študoval dobre. Po ukončení školy študoval na technickej škole. Potom slúžil v armáde. Po službe pracoval vo svojej špecializácii ako staviteľ. Teraz je práca spojená s dlhodobým pobytom v doprave. Finančne zabezpečený, žijúci v dvojizbovom byte sám. Jedlá sú pravidelné, 3 krát denne, plné, pestré.
SARS, bolesť hrdla. Za 15 rokov bola zlomenina predlaktia.
Jednolôžko, bez detí.
Fajčí už 18 rokov. Alkohol sa nespotrebováva. Lieky sa nepoužívajú.
Alergické reakcie na lieky a potravinové výrobky nie sú zaznamenané.
Posledná práceneschopnosť od 31. januára 1996.
STAV PRAESENS OBJECTIVUS
8 dňová choroba. 4 dňový pobyt v nemocnici. Teplota tela 36,8 ° C
Stav strednej závažnosti. Vedomie je jasné. Poloha je aktívna. Normostenický typ tela, mierna výživa. Vzhľad zodpovedá veku. Koža je žltá, normálna vlhkosť. Elastická koža, zachovaná tkanivová turgor. Dermagrofizm biela nestabilná. Zaznamenali sa jednotlivé teleangiektázie umiestnené na hrudi; palmový erytém. Subkutánne tukové tkanivo je uspokojivo vyjadrené, hrúbka záhybu na úrovni pupka je 1,5 cm, srsť je rovnomerná, symetrická, zodpovedá podlahe. Nechty sú oválneho tvaru, ružovej farby, čisté.
Sliznice je žltá, vlhká, čistá. Ikterická sklera. Sliznica líca, mäkké a tvrdé podnebie, zadná stena hltana a palatínové oblúky sú žlté, vlhké a čisté. Mandle nepresahujú uličky palatínskych oblúkov. Žuvačky sa nemenia. Zuby nezmenené. Jazyk je normálnej veľkosti, vlhký, potiahnutý bielym kvetom, vyjadrené bradavky.
Subandibulárne a submentálne lymfatické uzliny majú oválny tvar s rozmermi 1 x 0,5 cm, elastickej konzistencie, nie sú spájkované s podkladovými tkanivami a sú bezbolestné.
Držanie tela je správne, bez chôdze. Spoje obvyklej konfigurácie, symetrické, pohyby v nich, bezbolestné. Svaly sa vyvíjajú uspokojivo, symetricky, svalový tonus je zachovaný. Výška 172 cm, hmotnosť 70 kg.
Apikálny impulz nie je vizuálne detekovaný.
Pulz je symetrický s frekvenciou 54 úderov za minútu, rytmickým, uspokojivým napätím a plnením. Apický impulz nie je hmatateľný.
Hranice relatívnej srdcovej otupenosti:
Pravý - v 4. medzirebrovom priestore 1 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti
Najvyššia úroveň tretieho okraja medzi l. sternalis a kol. parasternalis sinistrae
Vľavo v 5. medzirebrovom priestore 1,5 cm smerom dovnútra od polklavikulárnej línie
Hranice absolútnej srdcovej otupenosti:
Pravá ľavá sternum
Horné 4. rebro
Vľavo 1 cm smerom od hranice relatívnej srdcovej otupenosti
Cievny zväzok nepresahuje hrudnú kosť v 1. a 2. medzirebrovom priestore
Srdcové zvuky sú rytmické, jasné, zvukové.
Krvný tlak 110/70 mm RT. Art.
Dýchanie nosom, voľné, rytmické, povrchné. Typ dýchania je abdominálny. Frekvencia dýchacích pohybov 16 za minútu. Tvar hrudníka je pravidelný, symetrický, obe polovice hrudníka sú rovnako zapojené do aktu dýchania. Kľúčová kosť a lopatky sú symetrické. Lopatky pevne priliehajú k zadnej stene hrudníka. Priebeh rebier je šikmý. Supraclavikulárna a subklavická fossa sa dobre exprimovala. Intercostálne priestory sú sledovateľné.
Hrudník elastický, bezbolestný. Hlas tremor symetrický, nezmenený.
Spodná hranica pravých pľúc:
l. parasternalis - horný okraj 6. rebra
l. medioclavicularis - dolný okraj 6. rebra
l. axillaris anterior- 7 hrana
l. axillaris media-8 edge
l. axillaris posterior-9 hrana
l. scapuiaris-10 rebro
l. paravertebralis - na úrovni spinózneho procesu 11. hrudného stavca
Spodná hranica ľavej pľúca:
l. parasternalis - -------
l. medioclavicularis- -------
l. axillaris anterior- 7 hrana
l. axillaris media-9 edge
l. axillaris posterior-9 hrana
l. scapuiaris-10 rebro
l. paravertebralis - na úrovni spinózneho procesu 11. hrudného stavca
Horné hranice pľúc:
Predné 3 cm nad kľúčnou kosťou.
Za úrovňou spinálneho procesu 7 krčného stavca.
Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja pravého pľúca v strednej axilárnej línii:
inhalovať 4 cm
výdych 4 cm
Aktívna pohyblivosť dolného pľúcneho okraja ľavého pľúca v strednej axilárnej línii:
inhalovať 4 cm
výdych 4 cm
Nad symetrickými oblasťami pľúcneho tkaniva je určený jasný pulmonálny zvuk.
Nad všetkými auskultačnými bodmi je počuť vesikulárne dýchanie. Žiadne sipot.
Bruško správnej formy, symetrické, sa zúčastňuje na akte dýchania, pupok je stiahnutý.
Povrchové: brucho je mäkké, bezbolestné. Je tu bolesť pri prehmataní pravej hypochondrium.
Hlboký: hrubé črevo sigmoidu je prehmatané v ľavej ileálnej oblasti vo forme elastického valca, s plochým povrchom širokým 1,5 cm, pohyblivým, bez rachotania, bezbolestným. Cecum je palpované v typickom mieste vo forme valca s elastickou konzistenciou, s hladkým povrchom, 2 cm širokým, pohyblivým, bez rachotania, bezbolestným. Priečne hrubé črevo nie je prehmatané. Žalúdok nie je hmatateľný.
Spodný okraj pečene je ostrý, rovnomerný, husto elastický, bolestivý, siaha od okraja klenby 3 cm; Povrch pečene je hladký. Žlčník nie je hmatateľný. Symptómy Murphyho, Ortnera, frenicusa - negatívne. Slezina nie je hmatateľná.
Veľkosť pečene podľa Kurlova: pozdĺž pravej sedneclavikulárnej línie 13 cm, pozdĺž prednej stredovej čiary 10 cm, pozdĺž ľavého klenbového oblúka 8 cm, horný okraj sleziny pozdĺž ľavej stredovej osi v 9. rebre, nižšie pri 11. rebre.
Žiadne viditeľné zmeny v bedrovej oblasti. Obličky nie sú hmatateľné. Symptóm, zatiaľ čo slzenie na bedrovej oblasti je negatívne.
Vedomie je jasné, reč sa nemení. Citlivosť nie je porušená. Chôdza bez funkcií. Ušetrili sa faryngeálne, abdominálne a šľachy-periostálne reflexy. Symptómy puzdra sú negatívne. Očná buľva, stav žiakov a reflexy z pupily sú normálne.
PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA A JEHO ODÔVODNENIE
Na základe pacientových sťažností (bolesti hlavy, ktoré sa vyskytujú večer, narušené ubytovanie, sucho v ústach, slabosť, nevoľnosť, tmavý moč a zosvetľujúce výkaly, žltosť kože, ťažkosť v pravej hypochondriu), anamnéza ochorenia, ktorá odráža charakteristický vývoj ochorenia s cyklickým: postupný nástup, prítomnosť predikčného obdobia, ktoré prebieha pozdĺž zmiešaného (asteno-vegetatívne - averzia k fajčeniu, strata apetítu, porucha ubytovania a artralgické bolesti v kolenných kĺboch) pre 4 osoby tam príznaky intoxikácie následného žltačka obdobie s výskytom žltačky-stav pacienta sa zhoršuje, epidemiologické históriu (v decembri 1996 a na začiatku 1997, boli liečení zubára) a cieľ dát z prieskumu: identifikáciu icterickými očného bielka, žltačka viditeľných slizníc a kože, izolovaných telangiectasias na hrudníku, palmový erytém, potiahnuté bielymi škvrnami jazyka, bradykardia, bolesť pri hmatníctve pravej hypochondrium, zvýšenie veľkosti pečene o 3 cm, jej bolesť v n lpatsii, je podozrenie, vírusovej hepatitídy pacienta, a zmiešaný charakter predzheltushnogo období rastu stav gravitácie po vzniku žltačky a predchádzajúcej liečby umožňuje zubár myslieť na vírusovej hepatitídy s parenterálnym prevodového mechanizmu (B, C, alebo G).
Abstrakt publikovaný: 04/15/2005 (23102 prečítané)