Pri predpisovaní liečby, fázy ochorenia, priebehu priebehu, pri zohľadnení všetkých klinických syndrómov, závažnosti a charakteristík organizmu (vek, komorbidity atď.) Sa berie do úvahy možnosť super- a re-invázie.
V prvom štádiu sa vykonáva prípravná patogenetická terapia zameraná na zabezpečenie správneho odtoku z žlčových ciest a pankreatických kanálikov, obnovenie motoricko-kinetickej funkcie žlčového systému, zmiernenie alergických, intoxikačných syndrómov, zápalových procesov v žlčových cestách a gastrointestinálneho traktu. Choleretická a antispasmodická liečba by sa mala vykonávať diferencovane, pričom sa berie do úvahy typ biliárnej dyskinézy v priebehu 1-3 mesiacov.
Druhá etapa invazívnej liečby poskytuje špecifickú chemoterapiu, ktorá je predpísaná až po normalizácii funkcie hepatobiliárneho systému, berúc do úvahy klinické a laboratórne údaje. Hlavný liek praziquantel možno užívať počas dňa alebo v noci, zatiaľ čo nočný príjem je účinnejší (Shonin AL, 2014).
Tretia etapa liečby je rehabilitačná patogenetická terapia zameraná na maximalizáciu vylučovania odpadových produktov a rozpadu parazitov (choleretická terapia), obnovenie črevnej biocenózy a pokračujúcej detoxikačnej a desenzibilizačnej terapie.
Ďalšie monitorovanie sa vykonáva na úrovni pracoviska kliník infekčných chorôb alebo skrine / centra hliadky v nemocniciach.
I. etapa - prípravná (základná patogenetická terapia)
Trvanie prípravnej patogenetickej terapie, množstvo predpísaných liekov závisí od fázy invázie, závažnosti a klinickej formy ochorenia, prítomnosti komorbidít, intolerancie na lieky a ďalších faktorov u konkrétneho pacienta. V chronickej fáze so subklinickým priebehom, s remisiou cholangitídy, cholecystitídy, sa prípravná liečba vykonáva 5-7 dní, s cholangitídou, pankreatitídou, hepatitídou - 2-3 týždne.
Desenzibilizačná terapia na zmiernenie alergických reakcií: jeden z nasledujúcich liekov:
- ketotifén 1 mg, 2 krát denne (ráno, večer), priebeh liečby - pred úľavou od alergických reakcií [UD - B];
- loratadín 10 mg, 1 krát denne, priebeh liečby 3-5 dní [UD - B];
- chlórpyramín 5 mg, 2-3 krát denne, priebeh liečby 3-5 dní [UD - C];
- chlórpyramín 20 mg, 1,0 v / m 1-2 krát denne, priebeh liečby 3-5 dní [UD - C].
- S miernym a stredným stupňom závažnosti ochorenia dostávajú pacienti bohaté pitie v množstve 20-40 ml / kg tekutiny denne vo forme čajových, ovocných a zeleninových štiav, ovocných nápojov, minerálnej vody.
- pri ťažkých chorobách, toxických alergických reakciách, hepatocytotoxických reakciách - parenterálnom podávaní izotonických (0,9% roztok chloridu sodného 400,0; 5% roztok dextrózy 400,0) a koloidných roztokov (meglumín sodný sukcinát 400,0) v pomere 3-4 4: 1 v celkovom objeme 800-1200 ml počas 3-5 dní.
antispazmodický na zabezpečenie správneho odtoku z žlčových ciest a kanálikov pankreasu: jeden z nasledujúcich liekov:
- Mebeverin 200 mg, 2-krát denne počas 20 minút pred jedlom
(je antispazmodikum, ktoré sa volí, pretože pôsobí selektívne na GWP) [UD-A];
- Drotaverin 40 mg, 80 mg, 2-3 krát denne; roztok 40 mg / 2 ml, 2-4 ml za deň v a / m [UD-B];
- kyselina ursodeoxycholová 250 mg, 10-15 mg / kg denne v 2-3 dávkach, priebeh liečby od 1 do 3 mesiacov [UD - B].
Aby sa stimulovala pohyblivosť gastrointestinálneho traktu: jeden z liekov uvedených nižšie:
- metoklopramid 10 mg, 3 krát denne pred jedlom, injekčný roztok 0,5%, 10 mg / 2 ml, 5 mg / 1 ml, 1 - 2 ml i / v, v / m [UD - V];
- domperidón 10 mg, 3-4 krát denne 15-30 minút pred jedlom; 60 mg čapíky, dvakrát denne, priebeh liečby - pred úľavou od príznakov ochorenia [UD - B].
S náhradným účelom enzýmová terapia:
Symptomatická liečba
S horúčkou: jeden z liekov uvedených nižšie:
- ibuprofen 200 mg, 400 mg, 3-4 krát denne [UD - A];
- Diklofenac 75 mg / 2 ml / m [UD - A];
Stupeň II - špecifická chemoterapia
Etiotropné ošetrenie na odčervenie (na pozadí detoxikácie)
Opisthorchiasis u dospelých
RCHD (Republikánske centrum pre rozvoj zdravia, Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015
Všeobecné informácie
Stručný opis
Opisthorchiasis (Opisthorchosis) - biohelmintiasis, zoonóza, spôsobená trematódami Opisthorchisfelineus (mačka fluke, sibírska fluke), charakterizovaná primárnou léziou hepatobiliárneho systému a pankreasu.
Názov protokolu: Opisthorchiasis u dospelých.
Kód protokolu:
Kód ICD-10:
B 66,0 Opisthorchiasis
Skratky použité v protokole:
AST - aspartátaminotransferáza
ALT - alanínaminotransferáza
DNA - deoxyribonukleová kyselina
ZhVP - žlčové cesty
Gastrointestinálny trakt - gastrointestinálny trakt
Imunoglobulín triedy M IgM
IgG - imunoglobulín triedy G
ELISA - enzýmový imunotest
CT - počítačová tomografia
Zobrazovanie magnetickou rezonanciou
KLA - kompletný krvný obraz
OAM - analýza moču
PCR - polymerázová reťazová reakcia
RLA - latexová aglutinačná reakcia
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov
Ultrazvuk - ultrazvuk
EKG - elektrokardiografia
Dátum vzniku: 2015.
Kategória pacientov: dospelí.
Používatelia protokolu: praktickí lekári, praktickí lekári, lekári prvej pomoci / záchranári, špecialisti na infekčné ochorenia, gastroenterológovia, neuropatológovia, psychiatri, chirurgovia, alergici, imunológovia, dermatológovia, pulmonológovia, kardiológovia, onkológovia, organizátori zdravotnej starostlivosti.
Poznámka: Tento protokol používa tieto triedy odporúčaní a úrovne dôkazov: t
Triedy odporúčaní:
Trieda I - užitočnosť a účinnosť diagnostickej metódy alebo terapeutického účinku je preukázaná a / alebo všeobecne uznávaná.
Trieda II - protichodné údaje a / alebo nesúhlas o prínosoch / účinnosti liečby.
Trieda IIa - dostupné údaje naznačujú prínosy / účinnosť terapeutických účinkov.
Trieda IIb - prínos / účinnosť menej presvedčivý.
Trieda III - dostupné údaje alebo všeobecný názor naznačujú, že liečba nie je prospešná / neúčinná av niektorých prípadoch môže byť škodlivá.
klasifikácia
Klinická klasifikácia [3] t
Podľa formulára:
diagnostika
II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY
Zoznam hlavných a dodatočných diagnostických opatrení
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia na ambulantnej úrovni:
Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré by sa mali vykonať pri odporúčaní plánovanej hospitalizácie: v súlade s internými predpismi nemocnice, berúc do úvahy existujúci poriadok autorizovaného orgánu v oblasti zdravia.
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice:
Diagnostické opatrenia vykonávané vo fáze prvej pomoci v núdzi: nevykonané.
Diagnostické kritériá pre diagnostiku
Sťažnosti a anamnéza
S akútnou opisthorchiasis
V inapparentnej (subklinickej) forme opisthorchiasis nie sú žiadne sťažnosti.
Klinicky významná akútna opisthorchiasis:
"KLINICKÉ ODPORÚČANIA OPISTORCHOSIS V DOSPELÝCH" Schválené rozhodnutím Plenum predstavenstva Národnej vedeckej spoločnosti Infectiologists z 30. októbra 2014 "Opisthorchiasis u dospelých". "
4. BDS rakovina Špecifickou vlastnosťou imunity pri infekciách hlístami je, že nezabraňuje možnosti superinvazie a opätovnej infekcii po odstránení bývalej invázie, ale imunita pri infekciách hlístami môže oddialiť vývoj hlísty v tele imunitného hostiteľa a jeho telo môže súčasne parazitovať a dozrieť formy a tzv. spiace formy. Pri opakovaných infekciách, že v ložiskách opisthorchózy invázie dochádza veľmi často, niektoré parazity môžu zastaviť v ich rozvoji na úrovni lariev. Eliminácia pohlavne zrelých foriem antelmintikami poskytuje larvám možnosť pokračovať vo vývoji. U takýchto pacientov sa môžu vyvinúť tzv. Rekurentné formy ochorenia. Opakovaný výskyt opisthorchiasis sa môže prejaviť vývojom stavu pripomínajúceho akútnu fázu opisthorchiasis (horúčka, intoxikácia, výskyt vysokej eozinofílie a leukocytóza, atď.).
Klinika opisthorchiasis je teda extrémne polymorfná a pri symptómoch chronickej fázy ochorenia nie sú príznaky typické pre túto helmintiázu.
4.4 Všeobecné diagnostické prístupy
Diagnózu opisthorchiasis možno predpokladať na základe charakteristického klinického obrazu, ako aj epidemiologických údajov. Rizikové faktory žijú v endemickej oblasti, jedia nedostatočne dekontaminované ryby.
Pretože opisthorchiasis je charakterizovaná príznakmi charakteristickými pre ochorenia pečene rôznych etiológií, diagnózu nemožno uskutočniť iba na základe klinického obrazu. Na potvrdenie diagnózy je potrebné zistiť parazitové vajíčka vo výkaloch a / alebo v dvanástnikovej šťave. Treba mať na pamäti, že vajcia parazita sa objavujú vo výkaloch najskôr 4 týždne po infekcii. Okrem toho môže byť potrebné analyzovať niekoľko vzoriek, pretože produkcia vajec môže byť premenlivá alebo ich počet môže byť malý.
Dospelí opistorhis môže byť detekovaný pomocou endoskopie alebo endoskopickej retrográdnej cholangiografie. Ultrazvuk, počítačová tomografia, zobrazovanie magnetickou rezonanciou a rádiografia pečene a žlčových ciest môžu odhaliť také nepriame príznaky opisthorchiasis ako zvýšenie alebo zmenu štruktúry žlčníka a pečene, zápalu a fibrózy žlčových ciest. V niektorých prípadoch je možné pozorovať zhluky parazitov. Ďalšie nešpecifické príznaky opisthorchiasis zahŕňajú eozinofíliu (najmä v počiatočnom štádiu infekcie), zvýšené hladiny bilirubínu, alkalickej fosfatázy a sérovej transaminázy v kombinácii s nízkou hladinou sérového albumínu.
Imunologické a molekulárne diagnostické metódy sa stávajú bežnejšími. Protilátky sa detegujú v sére pacientov s opisthorchiasis. Na detekciu antitopistóznych protilátok sa použije ELISA reakcia s antigénom opisthorchiasis.
Diagnostická hodnota testu ELISA je v akútnej fáze opisthorchiasis pomerne vysoká - viac ako u 90% pacientov je pozitívna a titer protilátok je pomerne vysoký (1: 400-1: 800) V prípade chronických foriem je diagnostický význam testu ELISA nižší. Titre protilátok sú významne nižšie a reakcia môže byť negatívna. Pozitívna reakcia ELISA sa pozorovala len u 25,7% pacientov s chronickou opisthorchiasis. Okrem toho stále nie je známe, ako dlho zostávajú protilátky po eliminácii invázie, preto táto reakcia nemôže byť použitá na diagnostiku parazitologického zotavenia.
4.6 Epidemiologická diagnostika Epidemiologické kritériá pre diagnózu opisthorchiasis
1. pobyt (aj krátkodobý) v nidus opisthorchiasis;
2. jesť kaprovité ryby (nielen surové, slabo solené alebo sušené, ale aj nedostatočne tepelne spracované, ako aj „neidentifikované“ ryby. Pri akútnej opisthorchióze je dôležité stanoviť trvanie konzumácie rýb (zvyčajne 2-4 týždne pred ochorením) a pri chronickej frekvencii (možnosť superinvazie);
3. Ďalšou skutočnosťou je niekedy informácia o prítomnosti opisthorchiasis u príbuzných pacienta.
4.7 Laboratórna diagnostikaLaboratórne diagnostické metódy
Kompletný krvný obraz: najvýznamnejším znakom je eozinofília.
V akútnej fáze opisthorchiasis - typ leukemoidnej reakcie (obsah leukocytov môže dosiahnuť 60,0x109 / l s eozinofíliou - až 80-90%). Pri chronickej invázii je obsah eozinofilov často v rozsahu normálnych hodnôt alebo je mierne zvýšený (10-20%), hoci v niektorých prípadoch spravidla dosahuje superinvaziu 80%.
Biochemická analýza krvi (štúdium vzoriek pečene (hladina bilirubínu a jeho frakcií), stanovenie aktivity aminotransferáz (ALT, AST), alkalickej fosfatázy, štúdium proteínového zloženia plazmy, krvnej amylázy). Viac ako 80% pacientov s akútnou opisthorchiasis má cytolytický syndróm so zvýšenou aktivitou aminotransferáz (ALT, AST) 2-7 krát v porovnaní s normou, často cholestáza (zvýšenie GGT a alkalickej fosfatázy), vyvíja mesenchymálny zápalový pečeňový syndróm.
U pacientov s chronickou opisthorchiasiou sa často zvyšuje aktivita aminotransferáz (ALT, AST), dysproteinémia - zníženie množstva albumínu a zvýšenie globulínov - hlavne gama globulínov a zvýšenie hladiny bilirubínu v sére.
Sérologické reakcie - ELISA. Protilátky (imunoglobulíny tried M a G) sú detegované v sére pacientov s opisthorchiasis. Na detekciu antitopistóznych protilátok sa použije ELISA reakcia s antigénom opisthorchiasis. Diagnostická hodnota ELISA je v akútnej fáze opisthorchiasis dosť vysoká - u viac ako 95% pacientov je pozitívna a titer protilátok je pomerne vysoký (1: 400-1: 800) V prípade chronických foriem je diagnostický význam ELISA nižší. Titre protilátok sú významne nižšie a reakcia môže byť negatívna. Pozitívna reakcia ELISA sa pozorovala len u 32,7% pacientov s chronickou opisthorchiasis.
Dôvody negatívnych výsledkov reakcie ELISA:
1. Najdôležitejší mechanizmus inhibičného účinku hlístov na obranné reakcie hostiteľa je rozpoznaný ako imunologická tolerancia.
2. Nízka hladina protilátok je spojená s obmedzeným tokom antigénneho materiálu hlísty do krvi v dôsledku ich luminálneho parazitizmu.
3. Nízky obsah antigénov opisthorchis vo výkaloch môže byť spôsobený nízkou intenzitou invázie s nedostatočným vylučovaním antigénov hlístami.
Čo sa týka špecifickosti ELISA, v niektorých prípadoch sú pozitívne reakcie pozorované u pacientov s echokokonkózou, ascariasis, diphyllobothriasis, trichinosis, clonorchosis a fascioliasis, čo je spojené s prítomnosťou krížovo reaktívnych antigénov v týchto helmintoch a opistorchis.
Takže metódy imunodiagnostiky opisthorchiasis sú veľmi sľubné, ale v tomto štádiu ich nemožno nazvať dokonalými, preto sa najlepšie odporúčajú ako doplnok parazitologických.
4.8 Prístrojová diagnostika Metódy inštrumentálnej diagnostiky.
1. Duodenálna intubácia (chromatická) na určenie typu JVP, stav funkcie exokrinnej pečene
3. Ultrazvuk brušných orgánov
4. Röntgenové vyšetrenia, CT, zobrazovanie abdominálnych orgánov magnetickou rezonanciou (podľa indikácií).
4.9 Špeciálna diagnostika Metódy špeciálnej diagnostiky Helminthic-okulárne metódy
a) Skúmanie obsahu dvanástnika. Určité ťažkosti pri identifikácii opistorchis vajec sú určené ich veľmi malou veľkosťou, ako aj možnou nízkou intenzitou invázie. Preto je najpravdepodobnejšia detekcia vajíčok opistorchis v žlči získanej duodenálnou intubáciou. Na tento účel sa skúmali všetky časti obsahu dvanástnika (A, B a C). Testovaná kvapalina sa zmieša s rovnakým množstvom éteru, dôkladne pretrepe a odstredí. Mikroskopický sediment.
b) Fekálne vyšetrenie. Metóda natívneho natierania je najjednoduchšou metódou výskumu, avšak jej účinnosť je extrémne nízka pri nízkej intenzite invázie a pri strednej a vysokej intenzite invázie je to 44-63%. Metóda Kato je informatívnejšia - metóda hrubého steru pod celofánom. Hrubý náter je vrstva nezriedených výkalov na sklíčku, stlačená pod vrstvou tenkého hygroskopického celofánu, vopred impregnovaného glycerínom. Keď sa vystaví suchému teplému vzduchu, vrstva výkalov v dôsledku straty vlhkosti a absorpcie glycerínu sa vyčíri, opistorchis vajcia získajú jasný vzhľad a sú určené s malým zvýšením.
V posledných rokoch došlo k rozsiahlemu poklesu intenzity invázie, ktorej príčina zostáva nejasná. Buď je to naozaj zníženie intenzity invázie, alebo naopak paradoxne vysoká intenzita invázie. Už dlho sa zistilo, že s vysokou intenzitou invázie opistorchis je ich biotop nasýtený metabolickými produktmi, ktoré inhibujú rast parazitov. Vývoj genitálnych orgánov parazitov je oneskorený až do ich atrofie, čoho dôsledkom môže byť mierne uvoľňovanie vajíčok.
V podmienkach nízkej intenzity invázie je výhodné použitie metód obohacovania. Sú založené na rozdiele v špecifickej hmotnosti vajíčok hlíst a použitých roztokoch. Merná hmotnosť opistorchisových vajíčok je väčšia ako merná hmotnosť roztoku, preto sa koncentrujú v sedimente, ktorý sa skúma pod mikroskopom (metódy sedimentácie alebo sedimentácie). Princíp éteracetickej metódy sedimentácie vajíčok hlíst z výkalov spočíva v postupnom spracovaní výkalov 10% roztokom kyseliny octovej a éteru.
Kyselina octová emulguje výkaly, prenikajúce do nestrávených častíc, pozostávajúcich najmä z vlákien. Následné pridanie éteru do skúmavky a miešanie má za následok extrakciu rozpustnej kyseliny octovej z obsahu skúmavky spolu s fekálnymi časticami impregnovanými s ňou. Vzorka výkalov ošetrených týmito látkami pláva a vajcia opistorchis so špecifickou hmotnosťou väčšou ako voda. Pri použití tejto metódy je možné diagnostikovať inváziu u 66% pacientov s opisthorchózou, a to aj pri nízkej intenzite invázie. Princíp chemicko-sedimentačnej metódy spočíva v odstredení skúmavky, v ktorej nie je roztok dusitanu sodného navrstvený vzorkou výkalov emulgovaných 1% roztokom kyseliny octovej. Chemická reakcia medzi dusitanom sodným a kyselinou octovou vedie k uvoľňovaniu plynových bublín, ktoré prenikajú vrstvou homogenizovaných výkalov a zabraňujú jej ukladaniu. Vajcia opistorchis sa úplne vyzrážajú malým množstvom vlákna.
Na zlepšenie výkalov výkalov sa odporúča vykonať trojnásobnú štúdiu a tiež použiť prípravnú diétu 5-6 dní pred vyšetrením s výnimkou výrobkov obsahujúcich vlákninu (zelenina, ovocie, pekáreň a cestoviny, obilniny).
Diagnóza akútnej opisthorchiasis pomocou hlístových metód môže byť zložitá, pretože produkcia vajíčok u parazitov začína najskôr 3 týždne od momentu invázie, ako aj u pacientov s jednou infekciou v ohniskách s nízkou intenzitou invázie.
294.10 Odôvodnenie a formulácia diagnózy
Pri formulovaní diagnózy "opisthorchiasis" berte do úvahy charakteristiky klinického priebehu ochorenia (klinická forma, závažnosť, priebeh ochorenia) a uveďte jeho odôvodnenie.
V prítomnosti komplikácií a komorbidít sa uvádza osobitný záznam:
- Sprievodné ochorenie Pri zdôvodňovaní diagnózy by sa mali uviesť epidemiologické, klinické, laboratórne, inštrumentálne údaje a výsledky špeciálnych metód výskumu, na základe ktorých sa potvrdila opisthorchóza.
4.11 Liečba 4.12.1 Všeobecné prístupy k liečbe opisthorchiasis
Na poskytovanie lekárskej starostlivosti môžete používať iba tie metódy, zdravotnícke pomôcky, materiály a lieky, ktoré sú schválené na použitie predpísaným spôsobom.
Princípy liečby pacientov s opisthorchiasis zahŕňajú súčasné riešenie niekoľkých problémov:
prevencia ďalšieho vývoja patologického procesu spôsobeného chorobou;
prevencia vývoja a zmiernenia patologických procesov komplikácií;
prevencia vzniku reziduálnych účinkov, opakovaného a chronického priebehu.
Voľba taktiky liečby ovplyvňujú nasledujúce faktory:
klinická forma ochorenia;
prítomnosť a povaha komplikácií;
dostupnosť a schopnosť vykonávať liečbu v súlade s požadovaným typom zdravotnej starostlivosti.
Etiotropická liečba opisthorchiasis (odčervenie) sa predpisuje a vykonáva sa len v stacionárnych podmienkach pod dohľadom lekára.
4.11.2 Metódy spracovania
Liečba opisthorchiasis zahŕňa:
Metódy liečby liekov:
- prostriedky etiotropnej terapie;
- patogenetickú terapiu;
30 4.11.3 Liečebná taktika Pri predpisovaní liečby pre pacienta s opisthorchiasis je potrebné brať do úvahy fázu ochorenia, jeho priebeh, berúc do úvahy všetky klinické syndrómy, závažnosť a charakteristiky tela (vek, sprievodné ochorenia, atď.), Možnosť super- a re-invázie.
Obsahuje 3 fázy:
Etapa I - prípravná (základná patogenetická terapia). Z kvality tejto etapy závisí do značnej miery od účinnosti nasledujúcich.
Úlohy etapy:
1. Zmiernenie alergického syndrómu, zápal žlčových ciest a gastrointestinálneho traktu
2. Zabezpečenie správneho odtoku z žlčových ciest a kanálikov pankreasu.
3. Obnovenie motoricko-kinetickej funkcie žlčového systému.
4. Vedenie detoxikačnej terapie, použitie patogenetických liečiv zameraných na reguláciu vedúcich syndrómov.
Potrebné je vymenovanie moderných antialergických liekov. Blokátory receptora histamínu H1, ktoré sú predpísané v priebehu prípravnej liečby, počas špecifickej liečby a ak sú indikované počas rehabilitácie, sa osvedčili dobre.
Selektívna antispasmodická a choleretická terapia by sa mala uskutočňovať diferencovane, berúc do úvahy typ biliárnej dyskinézy: používajú sa selektívne antispasmodiká, cholekinetika, choleretika alebo zmiešané akčné prípravky. Sú vymenovaní najmenej na tri mesiace.
Predpisujú sa antispasmodiká, ako tradičné (Drotaverin, Hyoscine butylbromid), tak selektívne (Mebeverin hydrochlorid). Výhody hydrochloridu mebeverínu sú selektivita voči gastrointestinálnemu traktu a absencia vedľajších účinkov; dvojitý mechanizmus účinku (znižuje tonus a znižuje kontraktilnú aktivitu hladkých svalov, pričom neovplyvňuje normálnu peristaltiku), vysoký tropismus pre Oddiho sfinkter (20-40 krát vyšší ako papaverín);
moderná dávkovacia forma obsahujúca mikroguľôčky s postupným uvoľňovaním účinnej látky, ktorá umožňuje použitie lieku dvakrát denne.
Odporúča sa používať vo fáze prípravy na špecifickú chemoterapiu a rehabilitáciu pacientov s chronickou opisthorchiasis.
Pri príznakoch cholestázy sa predpisuje kyselina ursodeoxycholová a ademetionín.
Podľa indikácií sa aplikujú prokinetiká (metoklopramid, domperidón), pankreatické enzýmy, pre- a probiotiká, prostriedky eradikačnej terapie, počas prípravného štádia, s prihliadnutím na antispasmodiku, desenzibilizáciu, neurotrofické a mikrocirkulačné pôsobenie, možno použiť fyzioterapeutickú liečbu: mikrovlnnú terapiu, magnetickú terapiu (diferencovanú) (diferencovanú); patogenetická terapia, množstvo predpísaných liekov závisí od fázy invázie, závažnosti a inicheskoy forma ochorenia, prítomnosť sprievodných ochorení, hypersenzitívnych liekov a ďalších faktorov v jednotlivých pacientov. V chronickej fáze so subklinickým priebehom, s remisiou cholangitídy, cholecystitídy, sa prípravná terapia vykonáva počas 10-14 dní, s cholangitídou, pankreatitídou, hepatitídou - 2-3 týždne.
Stupeň II - špecifická chemoterapia. Jediným účinným prostriedkom na špecifickú liečbu opisthorchiasisu je v súčasnosti izochinolínový derivát, praziquantel, vysoko účinné širokospektrálne anthelmintikum, ktoré pôsobí na väčšinu trematód a cestód. Farmakokinetika je spojená so zvýšením permeability bunkových membrán parazitov na ióny Ca a redukciou svalov parazitov, čo má za následok spastickú paralýzu.
Praziquantel sa používa v rôznych dávkach: 50, 60 a 75 mg / kg telesnej hmotnosti v 3 dávkach s intervalom 4-6 hodín medzi dávkami. Rozdiely v účinnosti týchto dávok nie sú nainštalované. Priemerná účinnosť je 83,3%. Pri šetrnejšej technike užívania praziquantelu sa dávka rozdelí na 6 dávok počas 2 dní: 3 dávky v prvý deň s intervalom 4 hodiny a 3 dávky v druhý deň. Antelmintická účinnosť zostáva rovnaká. Liek môže byť podávaný cez deň alebo v noci, dospelí - je lepší v noci (napríklad v 22, 2 a 6 hodinách).
Kontraindikácie na podávanie praziquantelu sú akútne interkurentné ochorenia a tehotenstvo.
Prítomnosť opisthorchiasis nie je absolútnou indikáciou na odčervenie.
Napríklad s opatrnosťou ho musíte vymenovať za osoby staršieho a senilného veku.
Menovanie anthelmintických pacientov so závažnými komorbiditami (dekompenzované srdcové chyby, závažné poškodenie obličiek a pečene atď.) By sa malo tiež vykonávať so známou opatrnosťou.
Vedľajšie účinky Bolesť hlavy, závraty, horúčka, nevoľnosť, bolesť v pravej hypochondriu a bolesť v epigastriu. Frekvencia nežiaducich reakcií podľa rôznych autorov sa pohybuje od 35 do 65%. Nežiaduce reakcie sú spôsobené hlavne imunologickými zmenami, ktoré sú vyvolané zmenou metabolizmu a smrťou parazitov s uvoľňovaním parazitárnych antigénov a toxickým účinkom praziquantelu. Stupeň týchto zmien je do značnej miery determinovaný klinickými a epidemiologickými charakteristikami pacientov. Ako je uvedené vyššie, existujú rozdiely v priebehu invázie opisthorchiasis do cudzích a domorodých populácií, vzhľadom na to, že táto forma predstavuje imunologickú supresiu supresorového typu a často má akútnu opisthorchiasis v subklinickej forme a chronickú, často v latentnej forme, keďže v neimunitnej populácii má opisthorchiasis takmer vždy klinický prejav. V neprítomnosti klinickej manifestácie chemoterapia narušuje rovnováhu vzťahov v systéme hostiteľ-parazit vyvinutých počas dlhodobej invázie.
Liečba Praziquantelom sa môže začať najskôr 3 týždne od začiatku ochorenia a hladina eozinofílie nie vyššia ako 20%.
Na druhý deň, 3-4 hodiny po užití poslednej dávky lieku, je predpísané duodenálne ozvučenie alebo zaslepenie znejúce minerálnou vodou, sorbitol, xylitol (tuba) - na evakuáciu opisthorchisu, použitie techník na zvýšenie priechodu žlče - elektrostimulácia pravého frenického nervu, pulzného magnetického terénu.
Od tohto momentu začína včasná rehabilitácia. Posilnenie alergických reakcií, zvýšenie intoxikácie sú spojené s ďalšími antigénnymi účinkami počas smrti hlíst a vyžadujú zvýšenú desenzibilizáciu (antihistaminiká, v prípade potreby glukokortikoidy) a detoxikáciu (infúzne roztoky, sorbenty).
Etapa III - rehabilitačná (regeneračná) fáza. Po liečbe biltricidom sa osobitná pozornosť venuje duodenálnemu ozvučeniu bez sondy (tubuly s xylitolom, sorbitolom, síranom horečnatým, minerálnou vodou) 2-3 krát počas prvého týždňa, potom 1-2 krát týždenne (až 3 mesiace). Eubiotics. Počas tohto obdobia, kontrola stoličky, ktorá by mala byť denne (v prípade potreby predpísať preháňadlá). Súčasťou komplexu rehabilitačných opatrení je aj podávanie hepatoprotektívov, odvar choleretických bylín (3-4 mesiace), v prípade potreby pomocou antispasmodík, antolestatík a iných patogenetických činidiel.
Základné princípy rehabilitácie:
1. rehabilitačné činnosti by sa mali začať už na začiatku krízy alebo v počiatočnom období obnovy;
2. je potrebné dodržiavať postupnosť a kontinuitu činností vykonávaných na zabezpečenie kontinuity v rôznych štádiách rehabilitácie a klinického vyšetrenia;
3. komplexný charakter nápravných činností za účasti rôznych odborníkov a za použitia rôznych metód vystavenia;
4. primeranosť rehabilitačných a rehabilitačných opatrení a účinkov adaptačných a rezervných schopností rekonvalescentov. Zároveň je dôležité postupne zvyšovať dávku fyzickej a psychickej záťaže, ako aj diferencovanú aplikáciu rôznych metód expozície;
5. neustále monitorovanie účinnosti činností. Zohľadňuje sa tým rýchlosť a stupeň obnovy funkčného stavu a odborne významné funkcie chorých (nepriamymi a priamymi metódami).
Kritériá na regeneráciu / zlepšenie Kritériá na elimináciu invázie opisthorchózy sú: negatívne výsledky štúdie žlčovej a / alebo trojitej koproovoskopie, ako aj zníženie titrov špecifických protilátok v teste ELISA.
Parazitologické zotavenie nie je vždy sprevádzané klinickým zotavením: u pacientov trpiacich opisthorchózou viac ako 5 rokov pretrvávajú sťažnosti a objektívne zmeny, ktoré sa vyskytli počas chronickej fázy. To je vysvetlené prítomnosťou hlbokých morfologických zmien v orgánoch vytvorených v chronickej fáze ochorenia.
4.13. Klinické pozorovanie
Dispenzárne pozorovanie pacientov s opisthorchiasis sa vykonáva po dobu 1 roka s následným vyšetrením 3, 6 a 12 mesiacov po odplynení, ktoré zahŕňa:
1. Klinické a laboratórne vyšetrenie na posúdenie klinickej dynamiky (vyšetrenie lekárom, kompletný krvný obraz, analýza moču, biochemický krvný test, testy pečeňových funkcií, podľa indikácií - ultrazvuk, FGS, EKG, podľa možností štúdia imunitného stavu, koproovoskopie).
2. Hodnotenie parazitologickej účinnosti. Kritériá na elimináciu invázie sú: negatívne výsledky žlče a / alebo výkalov 3-krát v intervale 7 dní, ako aj pokles titrov špecifických protilátok v teste ELISA.
3. Vedenie klinickej rehabilitácie v prítomnosti reziduálnych prejavov.
4.14 Všeobecné prístupy k prevencii
Hlavnou mierou prevencie opisthorchiasis je jesť iba dobre spracované ryby kaprov, ktoré sa dosahujú tepelným spracovaním, mrazením, fajčením a solením v súlade s vypracovanými odporúčaniami 35
Dekontaminácia rýb je zaručená nasledujúcimi spôsobmi spracovania:
1. Varenie rýb 15-20 minút od varu.
2. Vyprážanie rýb v malých kúskoch, rozprestreté pod vekom, s pridaním veľkého množstva tuku po dobu 15-20 minút.
3. Varenie karbonátky, karbonátky a iné z rýb 15-20 minút
4. Pečený rybí koláč najmenej 60 minút.
5. Solenie rýb najmenej 2 týždne rýchlosťou 2 kg soli na 10 kg rýb.
6. Sušenie: a) solenie počas 2 týždňov rýchlosťou 2 kg soli na 10 kg rýb, namáčaním a sušením podľa chuti; b) solenie v množstve 2 kg soli na 10 kg rýb, ale do 3 dní, a potom, bez namáčania, sušenie počas 3 týždňov.
7. Zmrazovanie rýb s hmotnosťou do 1 kg pri teplote –28 ° C počas 41 hodín pri teplote 35 ° C - 10 hodín V chladničke pre domácnosť si metacercaria zachováva svoju životaschopnosť viac ako mesiac.
8. Pred fajčením za studena sa ryby predbežne dezinfikujú solením (počas 2 týždňov v množstve 2 kg soli na 10 kg rýb) alebo zmrazením (pri teplote - 28 ° C počas 41 hodín, pri teplote 35 ° C - 10 hodín)
9. Horúce fajčenie pri teplote + 70-80 ° C počas 2-2,5 hodiny
4.15 Organizácia lekárskej starostlivosti o pacientov s opisthorchiasis
Lekárska starostlivosť o dospelých pacientov s opisthorchiasis je vo forme: t
primárnej zdravotnej starostlivosti;
ambulancie vrátane pohotovostnej špecializovanej lekárskej starostlivosti;
špecializovaných, vrátane high-tech, zdravotnej starostlivosti.
Lekárska starostlivosť o pacientov s podozrením na „opisthorchiasis“ je v nasledujúcich podmienkach:
ambulantná hospitalizácia (v podmienkach, ktoré poskytujú nepretržité lekárske pozorovanie a liečbu).
Primárna zdravotná starostlivosť zahŕňa:
primárnej zdravotnej starostlivosti;
primárnej zdravotnej starostlivosti;
primárnej špecializovanej zdravotnej starostlivosti.
Primárna zdravotná starostlivosť sa poskytuje ambulantne.
Prvá lekárska prvá pomoc v ambulantných podmienkach sa vykonáva v zdravotníckych a pôrodníckych centrách zdravotníckym personálom. Ak je v týchto ústavoch lekár, zdravotná starostlivosť sa poskytuje formou primárnej zdravotnej a hygienickej starostlivosti. Primárnu špecializovanú lekársku starostlivosť vykonáva lekár infekčnej choroby lekárskej organizácie, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť v ambulantnom prostredí (poliklinika).
Ak je podozrenie na opisthorchiasis u ambulantného pacienta alebo u neho zistené, lekár
-okresný terapeut (všeobecní lekári (rodinní lekári), lekár infekčnej choroby, zdravotné sestry zdravotníckych organizácií) vykonáva patogenetickú terapiu a odošle pacienta do nemocnice na hospitalizáciu, aby mu poskytol špecializovanú lekársku starostlivosť. Etiotropická liečba opisthorchiasis (odčervenie) sa predpisuje a vykonáva sa len v stacionárnych podmienkach pod dohľadom lekára.
Špecializované, vrátane high-tech, lekárskej starostlivosti o pacientov s opisthorchiasis je poskytovaná v nemocnici lekárov infekčných chorôb a zahŕňa prevenciu, diagnostiku, liečbu chorôb a stavov, ktoré vyžadujú použitie špeciálnych metód a komplexných zdravotníckych technológií, ako aj lekársku rehabilitáciu.
Liečba pacientov s opisthorchózou sa vykonáva v nemocnici na príkaz praktického lekára okresného lekára (všeobecného lekára), špecialistu na infekčné ochorenia, zdravotníckych pracovníkov, ktorí identifikovali infekčné ochorenie.
5.1.3 Charakteristiky algoritmov a špecifické vlastnosti vykonávania diagnostických činností Diagnostika je zameraná na stanovenie diagnózy zodpovedajúcej modelu pacienta.
Na tento účel sa zhromažďuje anamnéza, vykonáva sa vyšetrenie, ako aj ďalšie potrebné štúdie, ktorých výsledky sa zapisujú do ambulantného zdravotného záznamu (formulár 025 / y-04).
5.1.3.1 Metódy klinického výskumu. Pri zhromažďovaní anamnézy určujú prítomnosť alebo neprítomnosť sťažností na horúčku, intoxikáciu (slabosť, strata chuti do jedla, ospalosť atď.), Sťažnosti na bolesť v pravej hypochondriu, nauzeu, vracanie, svrbenie, svrbenie a artralgiu / myalgiu.
Epidemiologická anamnéza (pobyt (aj krátkodobý) v centre pozornosti opisthorchiasis; konzumácia kaprovitých rýb (nielen surových, slabo nasolených alebo sušených, ale aj nedostatočne tepelne spracovaných, ako aj „neidentifikovaných“ rýb) V prípade akútnej opisthorchiasis je dôležité určiť použitie rýb ryby (zvyčajne 2 - 4 týždne pred ochorením) a chronicky - frekvencia (možnosť superinvazie) Pri vonkajšom vyšetrení zhodnotiť stav kože, venovať pozornosť prítomnosti / neprítomnosti žltosti VLÁDNE šupka, alergické vyrážky.
Objektívne vyšetrenie tráviaceho systému môže odhaliť bielo potiahnutý jazyk, zväčšenú pečeň. Okraj pečene je často bolestivý.
Môže sa vyskytnúť bolesť pri prehmataní hrubého čreva, ale nie je tu žiadny spazmus sigmoidného hrubého čreva. Charakterizované bolesťou v pravej hypochondriu, často vyžarujúcou do pravej subklavickej oblasti alebo do oblasti pravej lopatky.
Povaha a intenzita bolesti sú rôzne: nudné, boľavé, utláčajúce, páliace.
Symptómy sú dyspeptické (nauzea, vracanie, pálenie záhy). Bežným syndrómom je žltačka, ktorej závažnosť sa značne líši - od subklinickej skléry, mäkkého podnebia až po intenzívne. Žltačka sa často kombinuje s svrbením. U niektorých pacientov sa zistili pozitívne pľuzgierové symptómy Ortner, Kera, Myussi.
5.1.3.2 Laboratórne metódy výskumu Nevykonávať 5.1.3.3 Prístrojové metódy výskumu Nevykonávať 5.1.3.4 Špeciálne metódy výskumu Nevykonávať 5.1.4 Liečba ambulantne Na ambulantnej báze poskytuje liečba dospelých pacientov s opisthorchiasis základnú patogenetickú liečbu.
1. Zmiernenie alergického syndrómu, zápal žlčových ciest a gastrointestinálneho traktu
2. Zabezpečenie správneho odtoku z žlčových ciest a kanálikov pankreasu 38.
3. Obnovenie motoricko-kinetickej funkcie žlčového systému.
4. Vedenie detoxikačnej terapie, použitie patogenetických liečiv zameraných na reguláciu vedúcich syndrómov.
Na vykonanie etiotropnej terapie (odčervenie) sa pacienti posielajú do nemocnice na hospitalizáciu, aby im poskytli špecializovanú lekársku starostlivosť.
5.1.5 Charakteristiky algoritmov a vlastností implementácie nelekárskej starostlivosti ambulantne
Nefarmakologická pomoc je zameraná na:
zníženie telesnej teploty;
prevencia komplikácií.
5.1.6 Charakteristiky algoritmov a vlastností užívania liekov v ambulantnom prostredí Vo fáze primárnej zdravotnej starostlivosti pred lekárskou starostlivosťou je zameraná na:
zníženie telesnej teploty;
choleretická terapia (choleretická, cholekinetická) antispasmodická terapia antialergická terapia detoxikačná terapia prevencia vzniku komplikácií.
5.1.7 Pravidlá na zmenu požiadaviek na implementáciu protokolu a ukončenie protokolu Ak sa v procese diagnostiky zistia príznaky, ktoré vyžadujú dodatočné diagnostické a liečebné opatrenia, pacient sa prenesie do protokolu liečby pre pacientov, ktorí spĺňajú podmienky na jeho vykonanie.
Ak sa identifikujú príznaky inej choroby vyžadujúcej diagnostické a terapeutické opatrenia spolu so znakmi opisthorchiasis, pacientovi sa poskytuje lekárska starostlivosť v súlade s požiadavkami: a) časti tohto protokolu na liečbu pacientov, ktorá je vhodná na udržanie opisthorchiasis;
b) protokol liečby pacientov s identifikovanou chorobou alebo syndrómom.
5.2.3 Charakteristiky algoritmov a vlastnosti implementácie diagnostických opatrení Diagnostika je zameraná na stanovenie diagnózy zodpovedajúcej modelu pacienta.
Na tento účel sa zhromažďuje anamnéza, vykonáva sa vyšetrenie, ako aj ďalšie potrebné štúdie, ktorých výsledky sa zapisujú do ambulantného zdravotného záznamu (formulár 025 / y-04).
5.2.3.1 Metódy klinického výskumu
História zberu. Pri zhromažďovaní anamnézy určujú prítomnosť alebo neprítomnosť sťažností na horúčku, intoxikáciu (slabosť, strata chuti do jedla, ospalosť atď.), Sťažnosti na bolesť v pravej hypochondriu, nauzeu, vracanie, svrbenie, svrbenie a artralgiu / myalgiu.
Epidemiologická anamnéza (pobyt (aj krátkodobý) v centre opisthorchiasis; konzumácia kaprovitých rýb (nielen surových, slabo solených alebo sušených, ale aj nedostatočne tepelne spracovaných a 40 aj neidentifikovaných rýb) je cielene detekovaná jesť ryby (zvyčajne 2 - 4 týždne pred ochorením) a chronickú frekvenciu (možnosť superinvazie).
Externé vyšetrenie hodnotí stav pokožky, venuje pozornosť prítomnosti / absencii žltasti kože, alergickým léziám. Objektívne vyšetrenie tráviaceho systému môže odhaliť bielo potiahnutý jazyk, zväčšenú pečeň. Okraj pečene je často bolestivý. Môže sa vyskytnúť bolesť pri prehmataní hrubého čreva, ale nie je tu žiadny spazmus sigmoidného hrubého čreva. Charakterizované bolesťou v pravej hypochondriu, často vyžarujúcou do pravej subklavickej oblasti alebo do oblasti pravej lopatky. Povaha a intenzita bolesti sú rôzne: nudné, boľavé, utláčajúce, páliace. Symptómy sú dyspeptické (nauzea, vracanie, pálenie záhy). Bežným syndrómom je žltačka, ktorej závažnosť sa značne líši - od subklinickej skléry, mäkkého podnebia až po intenzívne. Žltačka sa často kombinuje s svrbením. U niektorých pacientov sa zistili pozitívne pľuzgierové symptómy Ortner, Kera, Myussi.
5.2.3.2 Laboratórne výskumné metódy Kód Priemerný priemerný ukazovateľ lekárskeho ukazovateľa Názov frekvencie aplikácie zdravotnej služby
5.2.4 Ambulantná liečba Na ambulantnej báze sa vykonáva základná patogenetická liečba u pacientov s opisthorchiasis.
1. Zmiernenie alergického syndrómu, zápal žlčových ciest a gastrointestinálneho traktu
2. Zabezpečenie správneho odtoku z žlčových ciest a kanálikov pankreasu.
3. Obnovenie motoricko-kinetickej funkcie žlčového systému.
4. Vedenie detoxikačnej terapie, použitie patogenetických liečiv zameraných na reguláciu vedúcich syndrómov.
Na vykonanie etiotropnej terapie (odčervenie) sa pacienti posielajú do nemocnice na hospitalizáciu, aby im poskytli špecializovanú lekársku starostlivosť.
5.2.5 Charakteristiky algoritmov a charakteristiky implementácie nelekárskej starostlivosti ambulantne
Nefarmakologická pomoc je zameraná na:
zníženie telesnej teploty;
prevencia komplikácií.
Charakteristiky algoritmov a vlastnosti použitia liekov na ambulantnej báze 5.2.6 Vo fáze primárnej lekárskej a sanitárnej zdravotnej starostlivosti je medikačná pomoc zameraná na:
zníženie telesnej teploty;
choleretická terapia (choleretická, cholekinetická) antispasmodická terapia antialergická terapia detoxikačná terapia prevencia vzniku komplikácií.
5.2.7 Pravidlá na zmenu požiadaviek na implementáciu protokolu a ukončenie protokolu Ak sa v procese diagnostiky objavia príznaky, ktoré si vyžadujú dodatočné diagnostické a liečebné opatrenia, pacient sa prevedie do protokolu liečby pacienta, ktorý spĺňa podmienky na jeho vykonanie.
Ak sa identifikujú príznaky inej choroby vyžadujúcej diagnostické a terapeutické opatrenia spolu so znakmi opisthorchiasis, pacientovi sa poskytuje lekárska starostlivosť v súlade s požiadavkami: a) časti tohto protokolu na liečbu pacientov, ktorá je vhodná na udržanie opisthorchiasis;
b) protokol liečby pacientov s identifikovanou chorobou alebo syndrómom.
5.3 Model pacienta (typ lekárskej starostlivosti: špecializovaná lekárska starostlivosť) Stupeň Bez ohľadu na závažnosť Komplikácie Bez ohľadu na komplikácie Typ lekárskej starostlivosti Špecializovaná zdravotná starostlivosť Podmienka poskytnutia Zdravotná starostlivosť Forma zdravotnej starostlivosti Núdzová Trvanie liečby 11 dní Kód ICD-10: В66.
Prečítajte si zaujímavé knihy o živote.
5.3.3 Charakterizácia algoritmov a vlastností vykonávania diagnostických opatrení Diagnostika je zameraná na stanovenie diagnózy zodpovedajúcej modelu pacienta, identifikáciu komplikácií, určenie možnosti začať liečbu bez ďalších diagnostických a terapeutických a preventívnych opatrení, určenie potreby použitia inštrumentálnych a špeciálnych vyšetrovacích metód.
Na tento účel sa zhromažďuje anamnéza, vykonáva sa vyšetrenie, ako aj ďalšie potrebné štúdie, ktorých výsledky sa zaznamenávajú do nemocničného zdravotného záznamu (formulár 003 / y).
5.3.3.1 Metódy klinického výskumu
História zberu. Pri zhromažďovaní anamnézy určujú prítomnosť alebo neprítomnosť sťažností na horúčku, intoxikáciu (slabosť, strata chuti do jedla, ospalosť atď.), Sťažnosti na bolesť v pravej hypochondriu, nauzeu, vracanie, svrbenie, svrbenie a artralgiu / myalgiu.
Epidemiologická anamnéza (pobyt (aj krátkodobý) v centre pozornosti opisthorchiasis; konzumácia kaprovitých rýb (nielen surových, slabo nasolených alebo sušených, ale aj nedostatočne tepelne spracovaných, ako aj „neidentifikovaných“ rýb) V prípade akútnej opisthorchiasis je dôležité určiť použitie rýb ryby (zvyčajne 2 - 4 týždne pred ochorením) a chronicky - frekvencia (možnosť superinvazie).
Externé vyšetrenie hodnotí stav pokožky, venuje pozornosť prítomnosti / absencii žltasti kože, alergickým léziám.
Objektívne vyšetrenie tráviaceho systému môže odhaliť bielo potiahnutý jazyk, zväčšenú pečeň. Okraj pečene je často bolestivý.
Môže sa vyskytnúť bolesť pri prehmataní hrubého čreva, ale nie je tu žiadny spazmus sigmoidného hrubého čreva. Charakterizované bolesťou v pravej hypochondriu, často vyžarujúcou do pravej subklavickej oblasti alebo do oblasti pravej lopatky.
Povaha a intenzita bolesti sú rôzne: nudné, boľavé, utláčajúce, páliace.
Symptómy sú dyspeptické (nauzea, vracanie, pálenie záhy). Bežným syndrómom je žltačka, ktorej závažnosť sa značne líši v rámci 45 limitov - od subikternej skléry, mäkkého podnebia až po intenzívne. Žltačka sa často kombinuje s svrbením. U niektorých pacientov sa zistili pozitívne pľuzgierové symptómy Ortner, Kera, Myussi.
5.3.3.2 Laboratórne metódy vyšetrenia Klinická analýza krvi Všeobecná analýza moču Biochemická analýza krvi Sérologické vyšetrenie (ELISA) 5.3.3.3 Prístrojové metódy vyšetrenia Elektrokardiogram abdominálneho ultrazvuku 5.3.3.4 Špeciálne metódy vyšetrenia
Helmintická endoskopia:
a) Skúmanie obsahu dvanástnika.
b) Fekálne vyšetrenie.
5.3.4 Požiadavky na hospitalizáciu Použitie etiotropných, symptomatických, patogenetických prostriedkov predpísaných odborným lekárom. Možnosť poskytovania zdravotnej starostlivosti v podmienkach jednotky intenzívnej starostlivosti. Dodržiavanie protiepidemického a hygienicko-hygienického režimu.
5.3.5 Charakteristika algoritmov a vlastností nelekárskej starostlivosti v stacionárnych podmienkach
Nefarmakologická pomoc je zameraná na:
prevencia komplikácií;
Zahŕňa hygienické a hygienické opatrenia.
5.3.6 Požiadavky na nemocničnú starostlivosť o pacienta
5.3.7 Charakteristiky algoritmov a vlastností užívania drog v stacionárnych podmienkach Vo fáze liečby v nemocničných stavoch je zdravotnícka starostlivosť pre pacienta poskytovaná formou špecializovaných, vrátane high-tech, s využitím špeciálnych metód liečby a vyšetrenia a poskytovaním nepretržitého lekárskeho pozorovania.
5.3.8 Požiadavky na režim práce, odpočinku, liečby alebo rehabilitácie, lehoty - do 12 dní;
postup na odstránenie obmedzení - extrakt na klinické zhodnotenie alebo prepustenie z nemocnice na ambulantnú liečbu;
odporúčania pre pacienta - sledovanie počas 1 roka;
5.3.11 Pravidlá na zmenu požiadaviek pri plnení protokolu a zániku protokolu Ak sa v procese diagnostiky zistia príznaky, ktoré vyžadujú prípravné opatrenia (diagnózu) na liečbu, pacient sa prenesie do liečebného protokolu pacientov zodpovedajúcich identifikovaným chorobám a komplikáciám.
Pri identifikácii príznakov inej choroby, ktorá si vyžaduje dodatočné diagnostické a terapeutické opatrenia, spolu s príznakmi opisthorchiasis, sa pacientovi poskytuje lekárska starostlivosť v súlade s požiadavkami:
a) časť tohto protokolu na liečbu pacientov zodpovedajúcu liečbe opisthorchiasis;
b) protokol liečby pacientov s identifikovanou chorobou alebo syndrómom.
6. Grafická, schematická prezentácia liečebného protokolu pre pacientov V tejto časti sú poskytnuté grafy, tabuľky a diagramy, ktoré uľahčujú vnímanie požiadaviek protokolu a umožňujú zjednodušenie rozhodovania špecialistami, algoritmy pre diferenciálnu diagnostiku, postupnosť medicínskej technológie, najlepšie spôsoby vykonávania špecifických
7. Monitorovanie liečebného protokolu pre pacientov Monitorovanie klinických usmernení (analýza použitia, zber informácií o nedostatkoch a pozorovaniach), zavedenie zmien a doplnení vykonáva Regionálna klinická nemocnica Novosibirsk č. 1 v spolupráci so všetkými zainteresovanými organizáciami.
Aktualizácia verzie klinických odporúčaní sa vykonáva podľa potreby, najmenej však raz za 3 roky.
8. Preskúmanie návrhu protokolu na liečbu pacientov
Preskúmanie návrhu protokolu na liečbu pacientov vykonávajú odborníci zastupujúci zdravotnícke organizácie, ktorí nie sú zapojení do vypracovania protokolu.
Vývojári v sprievodnom liste sa pýtajú na znalecké otázky, na ktoré musí odpovedať, určiť časový rozvrh na predloženie znaleckého posudku, zvyčajne nepresahujúci 30 dní od doručenia protokolu.
V znaleckom posudku musí odborník uviesť svoje priezvisko, krstné meno. miesto, miesto výkonu práce a odpovede na otázky uvedené v sprievodnom liste. V prípade nesúhlasu s niektorými ustanoveniami protokolu odborník ponúka svoje možnosti s uvedením strán a bodov, pre ktoré sú navrhované náhrady. Ak je potrebné predĺžiť dobu skúšky, písomne informuje znalca o tom s uvedením dátumu ukončenia skúšky a odôvodnenia odkladu. Neexistencia odborného posudku včas znamená, že odborník súhlasí so všetkými bodmi návrhu protokolu.
Podľa výsledkov preskúmania zostavia zostavovatelia súhrnnú tabuľku návrhov a pripomienok, prijaté rozhodnutia a ich zdôvodnenie vo forme uvedenej v dodatku E, finalizujú protokol.
9. Dodatky Príloha A # Poznámka: pri zostavovaní zoznamov zdravotníckych služieb sa uvádza:
- v stĺpcoch "Kód" a "Názov" - lekárske služby a ich kódy podľa nomenklatúry prác a služieb v zdravotníctve;
- v stĺpci „Frekvencia poskytovania služieb“ - frekvencia zdravotníckych služieb v skupine pacientov podliehajúcich manažmentu pre tento model pacienta: odráža pravdepodobnosť poskytovania zdravotníckych služieb a má hodnotu od 0 do 1. Frekvencia poskytovania 1 znamená, že všetci pacienti musia poskytnúť túto zdravotnú starostlivosť. služba nižšia ako 1 znamená, že zdravotná služba nie je poskytnutá všetkým pacientom, ale iba vtedy, ak existuje dôkaz;
- V stĺpci „Miera plnenia“ sa uvádza priemerný počet zdravotníckych služieb v prípade ich vymenovania.
Každý model pacienta zodpovedá určitým zoznamom zdravotníckych služieb v dvoch úrovniach:
- Hlavným zoznamom je minimálny súbor zdravotníckych služieb poskytovaných pacientovi bez ohľadu na priebeh ochorenia (frekvencia poskytovania je 1);
dodatočný (odporúčaný) zoznam - zoznam zdravotníckych služieb, ktorých plnenie je spôsobené charakteristikami priebehu choroby (je uvedená frekvencia poskytovania menej ako 1).
Poznámka:
## Poznámka: Každý model pacienta má zoznam skupín liečiv v dvoch úrovniach:
1) hlavný zoznam - minimálny súbor skupín liekov používaných u pacienta bez ohľadu na povahu ochorenia (uveďte frekvenciu poskytovania 1);
2) dodatočný (odporúčaný) zoznam - zoznam skupín liekov, ktorých účelom je zvláštnosť priebehu ochorenia (uveďte frekvenciu poskytovania menej ako 1).
* - Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a problémov súvisiacich so zdravím, X revízia ** - medzinárodný nechránený alebo chemický názov lieku av prípade ich absencie - obchodný názov lieku *** - priemerná denná dávka **** - priemerný výmenný kurz dávka Lieky na lekárske použitie registrované v Ruskej federácii sa predpisujú v súlade s pokynmi na používanie lieku na lekárske účely a farmakoterapeutickú skupinu na základe anatomickej, terapeutickej a chemickej klasifikácie odporúčanej Svetovou zdravotníckou organizáciou, ako aj pri zohľadnení spôsobu podávania a použitia lieku. Pri predpisovaní liekov na lekárske použitie deťom sa dávka určuje na základe telesnej hmotnosti, veku v súlade s pokynmi na použitie lieku na lekárske použitie.
2. Predpisovanie a používanie liekov na lekárske účely, zdravotníckych pomôcok a výrobkov špecializovanej lekárskej výživy, ktoré nie sú súčasťou štandardu lekárskej starostlivosti, sú povolené v prípade lekárskych indikácií (idiosynkracia, zo zdravotných dôvodov) rozhodnutím lekárskej rady (časť 5 článku 37 Spolkovej republiky Nemecko). 323 - ФЗ „O zásadách ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“ (Zbieraná legislatíva Ruskej federácie, 28. novembra 2011, č. 48, čl. 6724; 25. jún č. 26, čl. 3442).
1. Pivo S. A. Biológia pôvodcu opisthorchiasis. M., 2005: 336 s.
2. KV Vinogradov Na novom type Fluke (Distomum sibiricum) v ľudskej pečeni.
Samostatná tlač // Zborník Tomskovej spoločnosti prírodovedcov. Tomsk, 1881: 15 s.
3. Yablokov D. D. Opisthorchiasis človek. Tomsk, 1979: 237 s.
4. Bouvard V., Baan R., Straif K., Grosse Y., Secretan B., El Ghissassi F., Benbrahim-Tallaa L., Guha N., Freeman C., Galichet L., Cogliano V. ľudských karcinogénov - časť B: biologické činidlá // Lancet Oncol. 2009, 10: 321–322. Medzinárodná agentúra WHO pre pracovnú skupinu pre monografiu.
5. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Zolotukhin V. A. Porovnávacie charakteristiky klinických a imunologických parametrov rôznych kontingentov pacientov s opisthorchiasis v ohnisku. Správa 2. Pôvodní obyvatelia // Med. Parazitológia a parazity. 1989 ochorenia;
6. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Shuykina E. E. Porovnávacie charakteristiky klinických a imunologických parametrov rôznych kontingentov pacientov s opisthorchózou v hyperendemickom zaostrení. Správa 4. Transplacentárny transfer antigénov Opisthorchis felineus // Lekárska parazitológia a parazity. 1991 choroba; 3: 42–44.
7. Kuznetsova V. G. Patogenetické mechanizmy a klinické prejavy účinkov prenesenej opisthorchiasis: Abstrakt autora. Dis.... doc lekárskej vedy Novosibirsk, 2000: 31 str.
8. Nikolaev N. I., Nikolaev V. P., Gigilev A. V. Opisthorkhoz. Etiológia, klinika, diagnostika, liečba // Russian Parasitological Journal 2005; 5: 23–26.
9. Prsty AI Chronická opisthorchóza z hľadiska systematického prístupu. Klinika, diagnostika, patomorfóza, liečba / Rakovina prsníka 2005; 2: 96–101.
10. Kalyuzhina MI Stav tráviacich orgánov u pacientov v reziduálnom období chronickej opisthorchiasis: Abstrakt autora. Dis.... Dr. med. Sciences. Tomsk, 2000: 53 s.
11. Svyatenko I. A., Beloborodova E. I. Charakteristika klinického endoskopického obrazu gastroezofageálneho refluxu pri chronickej opisthorchiasis // Siberian Medical Journal 2010; 1: 41–44.
„I Všeobecné teoretické otázky MEDIALINGISTIKY Vysvetlené 4 odborným komunikáciám reči a masmédiám I Všeobecné teoretické otázky I Všeobecné teoretické otázky Štátna univerzita v Petrohrade Stratus„ Extrémne n a l a t a masová komunikácia »MEDIALINGISTIKA Vydanie 4 Profesionálna rečová komunikácia a masmédiá St. Petersburg Obsah BBK 76.02 M Úprava: S. Gaida ( Opole, Poľsko), T. Van Dyck (Barcelona).
“ZAHRANIČNÁ UMELECKÁ PUBLIKIZMUS A DOKUMENTÁRNA PROSEÚTORSKÁ RADA S S. AVERINTSEV, HA ANASTASYEV, TV BALASHOVA, Ya. FAYNGAR Elias KANETTI Muž nášho storočia Umelecká žurnalistika Preložená z nemeckej Moskvy „POKROK“ 1990 BBK 84.4A K 19 Prekladateľ a autor predslov d. n. N. S. Pavlova Komentáre d. n. R. G. Karalashvili Umelec V. B. Gordon Vydavateľ L. N. Grigorieva V práci na zbierke. "
«Http://horoshoe.info James Dobson Naughty Child Praktický sprievodca pre rodičov Svoju knihu venujem láskavo svojej matke, ktorej Boh požehnal úžasnú schopnosť porozumieť deťom. Intuitívne chápala význam disciplíny a inšpirovala ma mnohými princípmi, ktoré sú načrtnuté na nasledujúcich stranách. A okrem toho urobila obrovskú prácu, ktorá ma tak obrovského rastu. A stále ma trápi otázka: prečo sa moja odvážna matka zmenila na. "
„OJSC Development Bank of Bieloruská republika SCHVÁLILA zápisnicu Dozornej rady Rozvojovej banky OJSC Bieloruskej republiky z 12. júna 2013 č. Účely vytvorenia a princípy činnosti 2.2. Legislatívny základ 2.3. Aktuálny model práce 2.4. Interakcia s vládnymi agentúrami 2.5. Finančná výkonnosť a výkonnosť banky v roku 2012. "
“VÝSKUM SA # 10 / 2013RU, 29. máj 2013 BELÓRSKO-EÚ: ČO READMISNÁ DOHODA VEDIE Andrei Eliseev ZHRNUTIE Štúdia opisuje charakter readmisných dohôd a analyzuje dôsledky navrhovanej readmisnej dohody medzi Bieloruskom a Európskou úniou. Otázka readmisnej dohody je kľúčom k uľahčeniu udeľovania víz. Na základe analýzy parametrov nelegálnej migrácie cez územie Bieloruska a zhodnotenia vplyvu podobných dohôd EÚ s Ruskom a Ruskom. T "
„ZOZNAM publikovaných a porovnávaných vedeckých a vzdelávacích prác Petrova Anatolija Viktoroviča № Meno Formulár Víkendový zväzok Spoluautori diel, jej typ pracovných údajov v str. alebo c. MONOGRAFIA Petrov A.V. Problémy predtlačeného modelu Gorno-Altaisk: 310/150 Petrova 1. Základy systému ObPANI, 2007 OP, Dimrazovaniya: monografie / Pod KI Triev, ed. AV Petrova. Petrov A.A. Petrov A.V. Spôsoby vyššie Vytlačené Gorno-Altaisk: 100/201 Sortiyakov 2. nezávislosť a PANI, 2007. "
„Vplyv mikroorganizmov, ktoré kontaminujú povrch šalátov na rast a vývoj mikroorganizmov Listeria monocytogenes. Golozubova Yu.S. Golozubova Y.S. Ďalekého východu Federálna univerzita Ďalekého východu Federálna univerzita Úvod V súčasnosti sa nahromadilo veľké množstvo dôkazov, ktoré naznačujú základnú možnosť saprotrofnej existencie patogénnych mikroorganizmov v environmentálnych objektoch. "
„Bochkareva O.V. Knižnice Soloveckých táborov Tento článok je pokusom o zhromažďovanie informácií o dôvodoch vzniku a osudu knižníc v Soloveckých táboroch 20. a 30. rokov ako celku. ÚVOD Na II. Ruskom Kongrese soviet 8. a 9. novembra 1917 (v novom štýle) bola vytvorená nová boľševická vláda (Rada ľudových komisárov) pozostávajúca z trinástich komisariátov (1), z ktorých jeden bol komisárom verejného osvietenstva. Zloženie tohto komisariátu bolo zahrnuté. "
„Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky Medzinárodná správa o realizácii projektu„ Rozvoj technológií a inštitucionálna reforma v sektore zdravotníctva Kazašskej republiky “za rok 2012 Odbor strategického rozvoja Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky Republikánske centrum pre rozvoj zdravotníctva Projekt Realizácia Podpora projektu Implementačná správa projektu“ Transfer technológií a inštitucionálna reforma c. "
RUSKÁ FEDERÁCIA OJSC "SURGUTNEFTEGAZ" Surgut Výskumný a konštrukčný inštitút SurgutNIPIneft konštrukčná jednotka Ex. Kalová nádrž na ihrisku WELLS Verkhnenadymskoye (Southern) Lyantorskii, Fedorovskiy, CHANATOYSKOGO, SOUTH Vatlorskoye, SOUTH MYTAYAHINSKOGO, SOUTH CHANATOYSKOGO, Yuganskaya-17, WEST Vatlorskoye, Rogozhnikovskoye, východnej LYAMINSKOGO, nadmorská výška, WEST NYALINSKOGO, WEST -TUMAN, ROGOZHNIKOVSKÝ 4, VOGOZHNIKOVSKÝ 5, LYAMINSKY 23. “
„Veda Journal č. 4„ Vedieť “znamená poznať obsah časopisu Veda č. 4: · AKO VRÁTIŤ OPRAVU OPRAVY SPOTREBIČA;) ČO JE PRESKÚMANIE; Kalka - AVATAR POSLEDNEJ · Ďalšie · védska civilizácie starovekých civilizácií · EARTH VSTUP v čase zlatého veku · Predpovede o zlatom veku channeling · · CHRÁM svetu mier HARMONY · Vedic astrológia a Yajna Veda sthapati · · zákony. "
„EA, 2011, № 6 © Е.А. Okladnikova ZOZNAM ZÁKLADNÝCH VEDECKÝCH PRÁC Knihy 1. Tajomné tváre Ázie a Ameriky. Novosibirsk: Science, 1979. P. 136.2. Petroglyfy údolia rieky Elangash (južne od pohoria Altaj). Novosibirsk: Nauka, 1979. S. 137 (v spolupráci s A. P. Okladnikov, V. D. Zaporozhskaya, E. A. Skorynina). 3. Petroglyfy Gornyho Altaj. Novosibirsk: Science, 1980. 140 str. (v spolupráci s A.P. Okladnikovom, V. D. Zaporozhskaya, E.A. Skorynina) 4. petroglyfy. Altai. Elangash. Novosibirsk: Veda. "
"DIGEST VEČERNÝCH NOVINOK 22.10.2015 KAZACHHANSKÉ NOVINKY N.Nazarbajev: X Fórum intelektuálov CIS na podporu svetových hodnôt Senát prijal zákon o štátnej službe. R. Achmetzhanov bude predstavený v štátnej službe Kazachstanu. 4 Kazachstan realizoval 90% noriem protimonopolných právnych predpisov EAEU N. Aldabergenov Radostovets: zvýšenie ciel na výrobky z Číny zasiahne podniky Kazachstanu Kazkosmos sa stane právne zodpovedným za monitorovanie. "
"B. LITZLLAN MILILSHMNOE O CHISSH X. L A T C M A H HUDOBNÉ A APLIKOVANÉ APLIKÁCIE A ČÍSLA EMERGIE MATEMATIKY AKÉHOKOĽVEK DRUHU O ČASTIACH O GEOMETRICKÝCH FORMÁCH OH-ATEM ATI H ESC NA LITERATÚRU MOSKVA 1963 L 6 UDC 510 DR. WALTHER LIETZMANN LUSTIGES UND MERKWURDIGES YON ZAHLEN UND FORMEN ALLERLEI UNTERHALTUNGSMATHEMATIK VON DEN ZAHLEH VON DEN GEOMETRISCHEN FORMEN OBSAH Predslov. "
„Správa o sebahodnotení pobočky BAMIZHT - FENUPS v Tynde 10. apríla 2014.1. Všeobecné informácie o vzdelávacej organizácii Baikal-Amurov inštitút železničnej dopravy, pobočka federálnej štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania "Ďalekého východu Štátna dopravná univerzita" v Tynde, je samostatným štrukturálnym rozdelením federálnej štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho vzdelávania. "
„O schválení pravidiel organizácie a vykonávania vzdelávacej, metodickej a vedecko-metodickej práce“ vyhlášky ministra školstva a vedy Kazašskej republiky z 29. novembra 2007 N 583. Zapísaná na Ministerstve spravodlivosti Kazašskej republiky 13. decembra 2007 N 5036 Poznámka pod čiarou č. Názov je v znení objednávky. Minister školstva a vedy Kazašskej republiky zo dňa 07.07.2015 č. 488 (nadobudne účinnosť po dni jeho prvého úradného uverejnenia). V súlade s pododsekom 25 článku 5 zákona republiky. "
"Federálna štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho vzdelávania" Krasnojarskská štátna agrárna univerzita "Predpisy o organizácii vzdelávacieho procesu s využitím technológií e-learningu a dištančného vzdelávania Krasnojarsk Štátna agrárna univerzita Krasnojarsk GAU-SMK-P-7.5.1-2015 Obsah 1 Všeobecné ustanovenia 2 Podmienky a podmienky 3 Funkčná a organizačná štruktúra univerzity SEDO. 4 Vzdelávacia a metodická podpora vzdelávacieho procesu s. "
“MAIS YAMRASH MNKYASI ASIYANYN TRK REPUBLIKY MTSCHARIBYA ILLARIND (1941-1945-C a Ilar) Difúzia vyasai Azlibaycan Resp. Bak - Mt.Mykuyu, milujem ťa, som šťastný a môžete to urobiť ráno. Biachramov, AMEA-teraz A. Bakykhanov adyn Tarikh. "
"A. I. Koganský inštitút orientálnych štúdií Ruskej akadémie vied (Moskva) Niektoré problémy dialektiky v Kašmíre Článok skúma genetické vzťahy literárneho kašmíru a štyroch dialektov, ktoré sú bežné mimo Kašmírskeho údolia. V minulosti boli tieto dialekty často klasifikované ako Kašmír, ale argumenty v prospech takejto klasifikácie boli často nepresvedčivé. Autor článku prichádza k záveru, že 2 dialekty - Siraj a Rambani - nie sú len Kašmír, ale aj Dard. "