Primárna biliárna cirhóza, príznaky, liečba, príčiny, príznaky

Primárna biliárna cirhóza (PBC) je charakterizovaná deštrukciou žlčových ciest ako výsledok granulomatózneho zápalu neznámej etiológie.

Vo všetkých prípadoch sa detegujú protilátky proti mitochondriám.

Epidemiológia primárnej biliárnej cirhózy

Príčiny jej vývoja nie sú známe, ale zrejme zohrávajú úlohu aj genetické a imunologické faktory. Nedostatok zhody v primárnej biliárnej cirhóze v identických dvojčatách naznačuje, že vývoj ochorenia u citlivých jedincov vyžaduje prítomnosť nejakého východiskového faktora. Primárna biliárna cirhóza je charakterizovaná chronickým zápalom a deštrukciou malých intrahepatických žlčových ciest, čo vedie k chronickej cholestáze, cirhóze pečene a portálnej hypertenzii. Ochorenie sa vyskytuje vo všetkých etnických a sociálno-ekonomických skupinách; zdá sa, že je spojený s antigénmi HLA-DR8 a DQB1. Charakteristické sú aj poruchy bunkovej imunity, regulácia T-lymfocytov, negatívne výsledky kožných testov, pokles počtu cirkulujúcich T-lymfocytov a ich sekvestrácia v portálovom trakte.

Príčiny primárnej biliárnej cirhózy

PBC je najčastejšou príčinou chronickej cholestázy u dospelých. Častejšie sú ženy choré (95%) vo veku 35-70 rokov, je tu vymeniteľná predispozícia. Genetická predispozícia môže zahŕňať chromozóm, ktorý pravdepodobne hrá úlohu. Možno existuje dedičná patológia imunitnej regulácie. Zapojený autoimunitný mechanizmus; Protilátky sa produkujú proti antigénom umiestneným na vnútorných mitochondriálnych membránach, ktoré sa vyskytujú v> 95% prípadov. Tieto antimitochondriálne protilátky (AMA) sú sérologickým znakom PBC, nie sú cytotoxické a nie sú zapojené do poškodenia žlčových ciest.

T bunky útočia na žlčové kanály. CD4 a CD8 T bunky priamo napádajú bunky žltej epitelu. Spúšť pre imunologický záchvat žlčovodu nie je známa. Expozícia cudzím antigénom, ako sú infekčné (bakteriálne alebo vírusové) alebo toxické látky, môže byť provokujúcou udalosťou. Tieto cudzie antigény môžu byť štrukturálne podobné endogénnym proteínom (molekulárne mimikry); Ďalšia imunologická reakcia sa potom môže stať autoimunitnou a samoreplikujúcou. Zničenie a strata žlčových ciest vedie k narušeniu tvorby žlče a jej sekrécii (cholestáza). Toxické látky zadržané v bunkách, ako sú žlčové kyseliny, potom spôsobujú ďalšie poškodenie, najmä hepatocytov. Chronická cholestáza teda vedie k zápalu pečeňových buniek a tvorbe jaziev v periportálnych oblastiach. S progresiou fibrózy na cirhózu sa zápal pečene postupne znižuje.

Autoimunitná cholangitída sa niekedy považuje za samostatné ochorenie. Je charakterizovaná autoprotilátkami, ako sú napríklad antinukleárne protilátky (ANF), protilátky proti hladkým svalom alebo oboje, a má klinický priebeh a odpoveď na liečbu, ako je PBC. Avšak pri autoimunitnej cholangitíde chýba AMA.

Histologický obraz primárnej biliárnej cirhózy

Histologický obraz primárnej biliárnej cirhózy je charakterizovaný postupnou deštrukciou medzibunkových žlčových ciest so zápalovou infiltráciou lymfocytov a plazmatických buniek, čo vedie k rozvoju cholestázy, vymiznutiu žlčových ciest, portálnej fibróze a nakoniec cirhóze pečene. Histologicky rozlišujú štyri štádiá ochorenia. Avšak vzhľadom na skutočnosť, že zápal je mozaikovitý a s biopsiou pečene v jednej vzorke tkaniva, môžu byť detegované oblasti zodpovedajúce všetkým štyrom stupňom, často je ťažké vyhodnotiť účinnosť liečby podľa histologického vzoru.

  1. V štádiu I je pozorovaná značná deštrukcia malých žlčových ciest s infiltráciou monocytmi (hlavne lymfocytmi). Infiltráty sú sústredené v portálovej oblasti portálu. Môžu byť prítomné granuly.
  2. V štádiu II, zápal zachytáva pečeňový parenchým mimo portálových ciest. Väčšina žlčových ciest je zničená, zvyšok vyzerá abnormálne. Môže sa vyskytnúť difúzna portálna fibróza.
  3. V štádiu III sa k histologickému obrazu štádia II pridá fibróza mostíka.
  4. Stupeň IV - finálny, charakterizovaný prítomnosťou ťažkej cirhózy a neprítomnosťou žlčových ciest v portálovom trakte.

Pri chronickej cholestáze sa meď akumuluje v pečeni; jeho hladina môže prekročiť úroveň Wilsonovej choroby.

Symptómy a príznaky primárnej biliárnej cirhózy

Najmä ženy sú choré (90% prípadov) vo veku 40-60 rokov. Po 6-24 mesiacoch sa objaví žltačka. Pacienti sa sťažujú na ospalosť, apatiu. Charakteristická je zvláštna kožná pigmentácia, xantázy a xantómy, poškrabanie, nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch. Ascites, periférny edém a hepatálna encefalopatia sa objavujú na konci.

V laboratórnych štúdiách sa zistili zvýšené hladiny alkalickej fosfatázy (alkalická fosfatáza) a gama-glutamyltranspeptidáza, aktivita ACT sa mierne zvyšuje; v 98% prípadov sa detegujú vysoké titre antimitochondriálnych protilátok (M2); hladiny sérového IgM a cholesterolu sú zvyčajne zvýšené.

U 50-60% pacientov sa ochorenie vyvíja postupne; pacienti sa sťažujú na únavu a svrbenie kože. Žltačka sa zvyčajne vyvíja neskôr, ale u 25% pacientov je jedným z prvých príznakov. Môže sa tiež vyskytnúť stmavnutie kože, hirsutizmus, strata chuti do jedla, hnačka a úbytok hmotnosti. Zriedkavo, prvé príznaky sú krvácanie z kŕčových žíl alebo ascites, alebo diagnóza je vykonaná počas prieskumu o súbežnom DZST, ako je Sjogrenov syndróm, systémová sklerodermia alebo CREST syndróm, SLE, tyreoiditída, alebo rutinným krvným testom. V čase diagnózy má len polovica pacientov príznaky. Výsledky fyzikálneho vyšetrenia závisia od závažnosti ochorenia. Hepatomegália, splenomegália, spiderové žily, sčervenanie dlaní, hyperpigmentácia, hirsutizmus a xantómy sú možné. Môžu sa vyskytnúť komplikácie spojené s poruchami malabsorpcie.

Primárna biliárna cirhóza je často sprevádzaná renálnou tubulárnou acidózou so zhoršenou acidifikáciou moču po kyslom zaťažení, hoci zvyčajne bez klinických prejavov. Depozícia medi v obličkách môže viesť k porušeniu ich funkcie. U žien existuje predispozícia na infekcie močových ciest, ktorých príčina nie je jasná.

Diagnóza primárnej biliárnej cirhózy

Laboratórne testy

Biochemická analýza krvi. Aktivita alkalickej fosfatázy sa spravidla výrazne zvyšuje (2 - 20-krát). Podobne sa zvyšuje aktivita 5'-nukleotidázy a gama-GT. Aktivita aminotransferázy sa mierne zvyšuje (1 - 5 krát). Rozsah tohto nárastu nemá prognostickú hodnotu. Hladina sérového bilirubínu sa zvyčajne zvyšuje s progresiou ochorenia a slúži ako prognostický faktor. Sérový albumín a PT v počiatočných štádiách ochorenia sa nemenia. Nízky sérový albumín a predĺženie PV, ktoré nie je normalizované pod vplyvom vitamínu K, indikujú neskoré štádium ochorenia a sú slabými prognostickými príznakmi. Hladiny lipoproteínov v sére môžu byť významne zvýšené. V počiatočných štádiách primárnej biliárnej cirhózy sú hladiny LDL a VLDL zvyčajne mierne zvýšené a hladiny HDL sú prudko zvýšené. V neskorších štádiách sa hladina LDL významne zvyšuje a hladina HDL klesá; pri chronickej cholestáze je detekovaný lipoproteín X. Na rozdiel od Wilsonovej choroby je sérový ceruloplazmín nezmenený alebo zvýšený. Hladiny TSH sa môžu zvýšiť.

Sérologické a imunologické parametre. Hladina IgM v sére je významne zvýšená (4-5 krát), zatiaľ čo hladiny IgA a IgG sú spravidla v rámci normálnych limitov. Charakteristickým znakom ochorenia je prítomnosť protilátok proti mitochondriám, ktoré sú prítomné u 99% pacientov. Ich titer je zvyčajne vysoký a patria do triedy IgG. Neinhibujú mitochondriálnu funkciu a neovplyvňujú priebeh ochorenia. Vysoký titer protilátok proti mitochondriám (> 1:40) indikuje primárnu biliárnu cirhózu aj v neprítomnosti symptómov ochorenia a pri normálnej aktivite AP. Keď biopsia pečene u týchto pacientov odhalí zmeny charakteristické pre primárnu biliárnu cirhózu. Definícia protilátok proti mitochondriám metódou nepriamej imunofluorescencie však nie je dostatočne špecifická, pretože táto metóda tiež odhaľuje tieto protilátky pri iných ochoreniach. Teraz existujú nové, citlivejšie metódy na detekciu protilátok proti mitochondriám: RIA, FA a imunoblotovanie. Boli charakterizované protilátky špecifické pre primárnu biliárnu cirhózu na mitochondrie M2. Interagujú so štyrmi antigénmi na vnútornej mitochondriálnej membráne, ktorá je zložkou komplexu pyruvát dehydrogenázy - E2 a proteínu X. Komplex pyruvát dehydrogenázy je jedným z troch komplexov enzýmov Krebsovho cyklu, ktoré sú slabo viazané na vnútornú mitochondriálnu membránu. Dva ďalšie typy protilátok proti mitochondriám, ktoré sa nachádzajú v primárnej biliárnej cirhóze, protilátky proti M4 a M8 antigénom, interagujú s antigénmi vonkajšej mitochondriálnej membrány. Protilátky proti M8 sú detegované iba v prítomnosti protilátok proti M2; môžu naznačovať rýchlejší priebeh ochorenia. Súčasná prítomnosť protilátok proti M4 a M2 indikuje kombináciu primárnej biliárnej cirhózy s vrodenou adrenálnou hyperpláziou; Protilátky proti M9 antigénu zvyčajne indikujú benígny priebeh ochorenia. Ďalšie protilátky proti mitochondriám sa nachádzajú v syfilis (protilátky proti M1), vedľajšie účinky liekov (protilátky proti MV a Mb), DZST (protilátky proti M5) a niektoré formy myokarditídy (protilátky proti M7). U niektorých pacientov sa detegujú aj iné autoprotilátky, napríklad antinukleárne protilátky, reumatoidný faktor, protilátky proti štítnej žľaze, protilátky proti receptorom acetylcholínu, antitrombocytické protilátky a protilátky proti histamínu a centromerom.

Zdá sa, že pri primárnej biliárnej cirhóze je komplement v klasickom stave v trvalo aktivovanom stave. Počet cirkulujúcich T-lymfocytov (ako CD4, tak CD8) je znížený a regulácia a funkcia týchto buniek je narušená.

Diagnóza primárnej biliárnej cirhózy u žien v strednom veku, ktoré sa sťažujú na svrbenie, keď sa zistí v sére zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy a prítomnosť protilátok proti mitochondriám nespôsobuje ťažkosti. Výsledky biopsie pečene potvrdzujú diagnózu. V atypických prípadoch však nemožno vylúčiť možnosť ďalšej patológie.

Diferenciálna diagnóza sa vykonáva s cholelitiázou, nádormi, cystami, obštrukciou žlčovodu spôsobenou chirurgickým zákrokom, sarkoidózou, cholestázou na liek, autoimunitnou hepatitídou, alkoholickou hepatitídou, vírusovou hepatitídou so známkami cholestázy a chronickou aktívnou hepatitídou spôsobenou príčinami.

Prognóza primárnej biliárnej cirhózy

Sú opísané prípady normálnej dĺžky života pacientov so symptómami, ale minimálna progresia ochorenia. S rozvinutým klinickým obrazom, starším vekom, zvýšenou hladinou bilirubínu v sére, zníženou hladinou albumínu a prítomnosťou cirhózy sú nezávislé prognostické faktory zníženej dĺžky života.

Za normálnych okolností PBC postupuje do terminálneho štádia v období 15 - 20 rokov, hoci úroveň progresie sa líši, PBC nemusí zhoršiť kvalitu života po mnoho rokov. Pacienti, ktorí nemajú príznaky majú tendenciu ukázať im po 2-7 rokoch ochorenia, ale nemusia byť 10-15 rokov. Akonáhle sa príznaky rozvinú, dĺžka života je 10 rokov.

Prediktory rýchlej progresie zahŕňajú:

  • Rýchle zhoršenie príznakov.
  • Výrazné histologické zmeny.
  • Staroba
  • Prítomnosť edému.
  • Prítomnosť kombinovaných autoimunitných ochorení.
  • Odchýlky v bilirubíne, albumíne, PV alebo MHO.

Keď miznutie svrbenia, zníženie xantómov, vznik žltačky a zníženie hladiny cholesterolu v sére, prognóza sa stáva nepriaznivou.

Liečba primárnej žlčovej cirhózy

Použitie kyseliny ursodeoxycholovej (750-1000 mg / deň) zlepšuje transport žlčových kyselín, normalizuje hladiny alkalickej fosfatázy a bilirubínu. Na zníženie svrbenia sa používa cholestyramín (5-10 g / deň), fenobarbital, antihistaminiká. Ak sa vyskytne žltačka, vitamíny rozpustné v tukoch sa používajú subkutánne. V prítomnosti portálnej hypertenzie užívajte (3-blokátory a klofilín. Liečia osteoporózu a osteopéniu. Priemerná dĺžka života je 12 rokov.

Liečba primárnej biliárnej cirhózy spočíva v symptomatickej terapii, pri liečení liečiva zameraného na spomalenie progresie ochorenia a pri transplantácii pečene.

Symptomatická liečba

Svrbenie s primárnou biliárnou cirhózou spôsobuje, že pacienti trpia najviac. Príčiny svrbenia nie sú jasné. Môže byť spojený s ukladaním žlčových kyselín alebo iných látok v koži alebo sprostredkovaných imunitnými mechanizmami.

  1. Cholestyramínu. Cholestyramín je liečivo voľby. Viaže žlčové kyseliny v črevách, odstraňuje ich z hepato-intestinálneho okruhu a tým znižuje ich obsah v krvi. Cholestyramín znižuje absorpciu vitamínov A, D, E a K a môže prispieť k osteoporóze, osteomalacii a zníženiu hladiny protrombínu.
  2. Colestipol je tiež účinný ako cholestyramín a spôsobuje rovnaké vedľajšie účinky, ale chutí lepšie.
  3. Rifampicín, silný induktor pečeňových enzýmov, tiež znižuje závažnosť svrbenia. U niektorých pacientov je svrbenie tiež zmiernené naloxónom, naltrexonom, cimetidínom, fenobarbitalom, metronidazolom a ultrafialovým žiarením.
  4. V tvrdohlavých prípadoch môže pomôcť plazmaferéza.

Hyperlipidémia. Ak hladiny sérových lipidov presiahnu 1800 mg%, môžu sa vyskytnúť xantómy a xantázy. V tomto prípade je zvolený liek cholestyramín. Lipidové depozity môžu tiež klesať s podávaním glukokortikoidov, fenobarbitalu a plazmaferézy. Niekoľko relácií plazmaferézy môže eliminovať symptómy poškodenia nervu xantomatózy. Vymenovanie klofibrátu na elimináciu hypercholesterolu u pacientov s primárnou biliárnou cirhózou je kontraindikované.

Poruchy absorpcie a vyčerpania. Steatorea je charakteristická pre primárnu biliárnu cirhózu: z výkalov možno denne uvoľniť až 40 g tuku. U takýchto pacientov sú možné nočné hnačky, úbytok hmotnosti a úbytok svalov. Poruchy absorpcie pri primárnej biliárnej cirhóze sú spôsobené rôznymi príčinami.

Pri primárnej biliárnej cirhóze je celiakia častejšia, čo samo o sebe vedie k zhoršenej absorpcii.

Pretože tvorba triglyceridov so stredne dlhými mastnými kyselinami nevyžaduje tvorbu miciel, odporúča sa, aby takéto triglyceridy tvorili až 60% tuku v strave pacientov.

Pacienti s primárnou biliárnou cirhózou sa majú pravidelne vyšetrovať, aby sa zistil nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch. V neskorších štádiách, aby sa zabránilo hemeralopia, je predpísaný vitamín A po jeho sérovej koncentrácii, aby sa zabránilo predávkovaniu. Niekedy sú prípravky zinku predpísané na zlepšenie adaptácie na tmu. V primárnej biliárnej cirhóze sa často vyskytuje aj nedostatok vitamínu E, ale zvyčajne nie je špecificky predpísaný. Na zistenie nedostatku vitamínu K a zníženie hladiny protrombínu sa PT periodicky meria a ak je to potrebné, vitamín K sa užíva perorálne - spravidla to stačí na normalizáciu PV.

Hepatálna osteodystrofia vykazuje osteoporózu a osteomalaciu v kombinácii so sekundárnym hyperparatyroidizmom. Pri primárnej biliárnej cirhóze vedie porušenie absorpcie tuku a steatorrhea k zhoršenej absorpcii vápnika - jednak kvôli porušeniu absorpcie vitamínu D, jednak kvôli strate vápnika s mastnými kyselinami s dlhým reťazcom, ktoré sa neabsorbujú v čreve. S nedostatkom vitamínu D je predpísaný vo vnútri. Postmenopauzálnym ženám na osteoporózu sa predpisujú doplnky vápnika v kombinácii s vitamínom D a bisfosfonátmi.

Špecifická liečba liekmi

Hoci etiológia primárnej biliárnej cirhózy nie je jasná, všeobecne sa uznáva, že ide o autoimunitné ochorenie. Pri chronickej cholestáze dochádza k ukladaniu medi v pečeňovom parenchýme a progresívnej fibróze. Pri liečení primárnej biliárnej cirhózy sa teda používajú liečivá, ktoré stimulujú alebo suprimujú imunitnú reakciu, viažu meď alebo inhibujú tvorbu kolagénu. V kontrolovaných štúdiách sa ukázalo, že glukokortikoidy, cyklosporín, azatioprín, chlorambucil, penicilamín, trientín a síran zinočnatý sú neúčinné pri primárnej biliárnej cirhóze.

  • Kyselina ursodeoxycholová sa teraz používa ako liečivo prvej línie. Zlepšenie histologického vzoru je menej výrazné, ale progresia ochorenia sa spomaľuje. Okrem toho je potreba cholestyramínu u pacientov so svrbením znížená. Kyselina ursodeoxycholová je bezpečná, účinná a dobre tolerovaná; môže sa používať 10 rokov bez zníženia účinnosti liečby.
  • Metotrexát. U niektorých pacientov s primárnou biliárnou cirhózou podávanie nízkych dávok metotrexátu v pulznom režime výrazne zlepšuje biochemické parametre krvi, odstraňuje únavu a svrbenie. Vylepšený a histologický obraz. V jednej štúdii sa intersticiálna pneumonitída vyvinula u 15% pacientov počas liečby metotrexátom. V iných štúdiách to nie je uvedené. V súčasnosti sa metotrexát odporúča len v prípadoch, keď kyselina ursodeoxycholová a kolchicín nedávajú výsledky a dochádza k zhoršeniu stavu. Liečba začína spravidla kyselinou ursodeoxycholovou. Ak sa histologický obraz nezlepší ani sa nezhorší ani po 1 roku podávania kyseliny ursodeoxycholovej v kombinácii s kolchicínom, predpíše sa aj metotrexát. S takýmto individualizovaným prístupom s postupným prideľovaním kombinovanej terapie viac ako 80% pacientov v štádiu pred vývojom cirhózy zlepšuje klinický obraz, biochemické ukazovatele funkcie pečene sú normalizované, existuje určité zlepšenie v histologickom obraze.

Transplantácia pečene

Transplantácia pečene je účinná liečba primárnej žlčovej cirhózy; vo väčšine kliník je jednoročná a päťročná miera prežitia 75% a 70%. Transplantácia pečene významne zvyšuje očakávanú dĺžku života, a keď sa vykonáva v skorých štádiách, výsledky sú lepšie. Pacienti s cirhózou pečene by mali byť zaradení do transplantačných centier a zaradení do zoznamu pacientov. Vyhodnotenie klinických ukazovateľov vám umožňuje určiť, ako naliehavo sa vyžaduje transplantácia. Relapsy primárnej biliárnej cirhózy v transplantovanej pečeni sú zriedkavé.

Primárna biliárna cirhóza

  • Čo je primárna žlčová cirhóza
  • Čo spôsobuje primárnu biliárnu cirhózu
  • Patogenéza (čo sa deje?) Počas primárnej biliárnej cirhózy
  • Príznaky primárnej biliárnej cirhózy
  • Diagnóza primárnej biliárnej cirhózy
  • Liečba primárnej žlčovej cirhózy
  • Ak máte primárnu žlčovú cirhózu, konzultujte s lekárom

Čo je primárna žlčová cirhóza

Primárna biliárna cirhóza (PBC) je chronické deštruktívne zápalové ochorenie medzibunkových a septálnych žlčových ciest autoimunitnej povahy, ktoré vedie k rozvoju cholestázy.

Čo spôsobuje primárnu biliárnu cirhózu

PBC je ochorenie neznámej etiológie, v ktorom sa postupne zničia intrahepatické žlčovody. V roku 1826, Rayer, vo svojej práci "Kožné choroby", publikoval prvú správu o xantómoch a xanthelasmas nájdené u žien v strednom veku. Choroba bola prvýkrát opísaná v roku 1851 Addisonom a Gallom, ktorí objavili spojenie medzi stavom kože (kopcovité xantómy) a hepatopatiou. Termín "PBC" je nepresný, pretože v počiatočných štádiách patologického procesu sú príznaky chronickej nedupuratívnej deštruktívnej cholangitídy.

Prevalencia Priemerná prevalencia PBC je 40-50 prípadov na 1 milión dospelých. Choroba je opísaná takmer vo všetkých geografických oblastiach. Vyskytuje sa prevažne u žien (pomer postihnutých mužov a žien je 6:10) priemerného veku (35 - 60 rokov) a môže mať charakter rodiny. Pravdepodobnosť vzniku ochorenia u najbližších príbuzných je 570 krát vyššia ako v populácii. PBC každý rok patrí zo 4 až 15 osôb na 1 milión obyvateľov.

Patogenéza (čo sa deje?) Počas primárnej biliárnej cirhózy

Existuje súvislosť medzi výskytom PBC a histokompatibilných antigénov: najmä B8, DR3, DR4, DR2 sú charakteristické pre rôzne autoimunitné ochorenia. Okrem toho sa často nachádza antigén HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA. Tieto údaje ukazujú významnú úlohu imunogenetického pozadia, ktoré určuje dedičnú predispozíciu. Vývoj PBC musí zohľadňovať environmentálne faktory. Úloha spúšťacieho faktora je nárokovaná rôznymi bakteriálnymi činidlami, ktoré môžu spúšťať imunitné reakcie v dôsledku molekulárnej mimikry s ŕr-podjednotkou pyruvát dehydrogenázy, ktorá je cieľom pre AMA, a peptidy HLA triedy II receptora. Úloha hormonálnych faktorov je vylúčená, pričom sa berie do úvahy pomer počtu nakazených žien a mužov.

Ochorenie je spôsobené výraznými imunitnými poruchami, ktoré vedú k deštrukcii žlčových ciest. V súčasnosti sa zvažujú tri možné mechanizmy imunitnej deštrukcie žlčového epitelu v PBC:

  • Indukcia reakcie T-buniek v dôsledku interakcie medzi bunkami prezentujúcimi antigén a T-pomocným typom 1.
  • Priama interakcia pomocných T-buniek s antigénovou MHC (hlavný histokompatibilný komplex) triedy II, exprimovaná na cholangiocyte. V obidvoch prípadoch môže byť deštrukcia uskutočnená tak T-lymfocytovými efektormi, ako aj NK-lymfocytmi za účasti protilátok pri reakcii bunkovej cytotoxicity závislej od protilátok.
  • Poškodenie buniek rozpustnými prozápalovými cytokínmi vylučovanými interakciou buniek prezentujúcich antigén (APC) s T-pomocníkmi. Bezprostredným príznakom bunkovej smrti v biliárnom epiteli je apoptóza, ktorá môže byť uskutočnená ako T-pomocníkmi typu 1 nesúcimi ligand Fas, tak vylučovaná touto subpopuláciou cytokínov (IFN-y, IL-2). V súčasnosti sa diskutuje o tom, či samotné bunky žlčového epitelu môžu vykonávať prezentáciu antigénov CD4 + T-lymfocytmi alebo to vyžaduje pomoc profesionálneho AIC. Aberantná expresia histokompatibilných antigénov triedy II (HLA-DR a DQ) a medzibunkových adhéznych molekúl (ICAM-1) na cholangiocytoch u pacientov s PBC argumentuje v prospech prvého mechanizmu. Pri ďalšom vývoji PBC dochádza k chemickému poškodeniu hepatocytov v dôsledku porušenia drenáže žlče v dôsledku deštrukcie malých žlčových ciest. Počet intrahepatických žlčových ciest klesá, čo prispieva k retencii žlčových kyselín, bilirubínu, cholesterolu, medi, ďalších látok, ktoré sa vylučujú alebo vylučujú do žlče. Vysoké koncentrácie žlčových kyselín a iných látok zhoršujú ďalšie poškodenie pečeňových buniek.

V PBC môže byť reakcia podobná odmietnutiu štepu špecifická pre cytotoxickú dysfunkciu T-lymfocytov. Epitel a žlčové kanály infiltrované cytotoxickými T-lymfocytmi a SB4-lymfocytmi Cytokíny produkované aktivovanými T-lymfocytmi prispievajú k poškodeniu epiteliálnych buniek žlčových ciest (duktúl) a zároveň sa významne znižuje počet a funkčná aktivita T-supresorov. Zvýšenie produkcie antigénov HLA triedy I a expresia antigénov HLA triedy II d0. Zdá sa, že je úlohou imunitného systému pri zničení káblovodov. Strata tolerancie voči tkanivám nesúcim veľký počet antigénov histokompatibility. Mnohými charakteristikami PBC predstavuje reakciu štep verzus hostiteľ.

Pozornosť by sa mala venovať výrobe izohemaglutinínov, ktoré sa určujú vo vyššej koncentrácii v sére pacientov s PBC ako v sére pacientov s inými ochoreniami pečene.

V patogenéze PBC je významná úloha priradená mitochondriálnym antigénom a AMA. Priamym mechanizmom smrti žltej epiteliálnej bunky je apoptóza, ktorá môže byť uskutočnená T-pomocníkmi typu 1 nesúcimi Fas-ligand, cytokíny IFN-y, IL-2, pravdepodobne je hlavný autoantigén spojený s mitochondriami. Špecifická AMA bola zistená u 35% pacientov a slúži ako indikátor autoimunitných mechanizmov PBC. ANA je detekovaná u 20-50% pacientov. Pre PBC je charakteristická prítomnosť AMA nachádzajúca sa na vnútornej mitochondriálnej membráne špecifickej pre komplexy 2-oxokyseliny dehydrogenázy nachádzajúce sa na vnútornej mitochondriálnej membráne. V PBC najčastejšie detegované autoprotilátky proti Er zložke komplexu pyruvát dehydrogenázy (PDC-E2) AMA inhibujú aktivitu PDC-Er pôsobiaceho ako imuno-dominantný cieľ. Protilátky sú reprezentované IgG3IgM a nachádzajú sa v sére a žlči pacientov. Bol stanovený vzťah medzi aktivitou procesu a hladinou PBC-špecifických B-buniek v sére. Cieľ pre rozvoj zápalovej odpovede a imunitnej reakcie sú žlčové kanály AMA spojené s apikálnou membránou epitelových buniek žlčových ciest, na povrchu ktorých sú proteíny hlavného histokompatibilného komplexu (MHC) triedy II. Ďalšia expresia nastáva v neskorších štádiách ochorenia. Prítomnosť aktivovaných T-buniek je spojená s prebiehajúcim nekróznym procesom v žlčovodoch. Adhézne molekuly, ktoré zvyšujú imunitnú reakciu, sa nachádzajú na bunkách žlčového epitelu a na lymfocytoch, T-lymfocyty hrajú hlavnú úlohu v poškodení intrahepatických žlčových ciest. V periférnej krvi a pečeni pacientov s PBC sa detegujú SB4-pozitívne RBS-E2-špecifické T-pomocníci (Txi a TX2). V pečeni pacientov prevláda Txi, čo stimuluje bunkovú imunitnú reakciu prostredníctvom produkcie IL-2 a IFN-y. U pacientov s anti-mitochondriálnymi protilátkami (AMA) sa v krvi zistili v 95% prípadov. Zistilo sa, že mitochondrie sú hlavným producentom voľných. Radikály v tele, ktorých tvorba sa zvyšuje s vysokou intracelulárnou koncentráciou žlčových solí. Voľné radikály spúšťajú aktiváciu kaspáz vykonávajúcich apoptotický cad, čo nakoniec vedie k smrti žlčového epitelu. Aktivácia T-lymfocytov s následným zapojením B-lymfocytov a produkcia protilátok môže viesť k deštrukcii epitelových buniek žlčových ciest. AMA skrížene reaguje s subcelulárnymi zložkami gram-negatívnych a gram-pozitívnych baktérií.

Pro-zápalový účinok leukotriénov je dobre známy. Endotoxíny uvoľňujú leukotriény (LTC-4, LTD-4 a LTE-4), ktoré môžu viesť k fulminantnej hepatitíde počas 6 hodín Tri typy pečeňových buniek majú schopnosť produkovať leukotriény: stelátové Kupfferove bunky, žírne bunky a prípadne hepatocyty Zvýšené leukotriény v PBC môžu existovať dva dôvody: na jednej strane existujú odlišné monocytické a makrofágové infiltráty, ktoré produkujú leukotriény, na druhej strane sekrécia leukotriénov so žlčou môže byť zložitá v dôsledku typických biliárnych zmien. Oneskorenie leukotriénov môže teda viesť k vážnemu poškodeniu štruktúry orgánu.

Príznaky primárnej biliárnej cirhózy

Vlastnosti klinických prejavov:

Rozlišuje sa asymptomatický, pomalý a rýchlo progresívny priebeh ochorenia. Ženy tvoria 90% pacientov s PBC. Priemerný vek pacientov je 35-60 rokov, ale možno pozorovať výkyvy od 20 do 80 rokov. U mužov je priebeh patologického procesu podobný. U jednej štvrtiny pacientov je choroba asymptomatická. V štúdiách takýchto jedincov sa často zisťuje zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy, GGTP a zvýšenie hladín cholesterolu, AMA sa deteguje v diagnostickom titri s normálnymi indikátormi funkčných pečeňových testov. Choroba začína náhle, najčastejšie je slabosť, svrbenie kože, nie je sprevádzaná žltačkou. Spravidla sa pacienti najprv obrátia na dermatológa. Žltačka môže chýbať na začiatku ochorenia, ale objavuje sa 6 mesiacov až 2 roky po nástupe svrbenia. V 25% prípadov sa obidva príznaky vyskytujú súčasne. Výskyt žltačky pred svrbením je veľmi zriedkavý. Pacienti často trpia bolesťou v pravom hornom kvadrante brucha.

Asymptomatická PBC je charakterizovaná u 15% pacientov, ktorí sa vyznačujú neprítomnosťou špecifických klinických príznakov a približne 30% pacientov môže mať hepatomegáliu bez splenomegálie. Veľmi skorú diagnózu možno urobiť, ak sú indikátory enzýmov cholestázy a anti-mitochondriálnych protilátok zvýšené alebo sa už vyvinula akákoľvek komplikácia. Trvanie ochorenia je charakterizované asymptomatickým priebehom v priemere 10 rokov av prítomnosti klinických prejavov - 7 rokov.

Zvýšené svrbenie v oligosymptomatickom štádiu ochorenia často vedie pacientov k dermatológovi, k miernym psychologickým zmenám - k psychiatrovi. Psychoaktívne tabletky môžu zvýšiť príznaky. Okrem únavy sa môžu spojiť aj bolesti kĺbov. Asi 50% pacientov má hepatomegáliu, ale väčšina sleziny nie je zväčšená. Krvácanie z rozšírených žíl pažeráka v tomto štádiu je zriedkavo pozorované.

Hlavným príznakom zjavného anikterického štádia je svrbenie, zhoršenie v noci, zasahovanie do normálneho života. Škrabance pokrývajú chrbát, ruky a boky. Xantázy a xantómy môžu viesť k parestézii v končatinách v dôsledku rozvoja periférnej polyneuropatie. Tam sú pavúk škvrny, alebo pavúky, palmový erytém, a niekedy prsty majú podobu palice palice. Hepatomegália sa zistila u 70-80% pacientov a splenomegália v 20%. Renálna tubulárna acidóza a lokálna glomerulonefritída sú zriedkavé. Pacienti majú zvýšenú citlivosť na lieky, najmä na fenotiazíny, hypnotiká a anabolické steroidy. Tieto faktory indukujú alebo zvyšujú cholestázu a klinické prejavy. Ak žltačka tehotných žien pretrváva aj po tehotenstve, zvyčajne to naznačuje možnosť tvorby PBC. Podávanie klofibrátu v dôsledku zvýšeného cholesterolu a triglyceridov v sére môže viesť k tvorbe žlčových kameňov v dôsledku zvýšeného vylučovania cholesterolu do žlče.

Posilnenie alebo neúčinnosť liečby svrbenia naznačuje zlú prognózu. Mnohí z týchto pacientov nežijú a 5 rokov Sérové ​​bilirubín je zvyčajne viac ako 5 mg%. Hemeralopia (nočná slepota) môže byť dôsledkom zníženej absorpcie vitamínu A. Zmeny kostí vo forme osteoporózy sa vyvíjajú ako komplikácia chronickej cholestázy a sú obzvlášť výrazné v žltačke. Sú opísané spontánne zlomeniny, kĺzavé medzistavcové platničky a generalizovaná bolesť kostí. Predpokladá sa, že príčinou vyššie uvedených stavov je znížená absorpcia vitamínu D. Narušenie absorpcie vitamínu K môže viesť k zmenám zrážania krvi. V niektorých prípadoch dochádza k zvýšeniu koncentrácie medi v plazme a zvýšeniu vylučovania medi v moči.

Medzi ďalšie klinické prejavy môže byť pozorovaná hnačka, steatorea. Často vznikajú vredy v dvanástniku, komplikované krvácaním. Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka môže byť prvým prejavom ochorenia. V tomto štádiu je portálna hypertenzia presinusoidálna. Existuje kombinácia PBC s takmer všetkými známymi autoimunitnými ochoreniami, najmä často so systémovými ochoreniami spojivového tkaniva, najmä s reumatoidnou artritídou, dermatomyozitídou, systémovým lupus erythematosus, sklerodermiou a syndrómom CREST. Je tu keratokonjunktivitída, Segrenov syndróm. Iné kožné prejavy zahŕňajú imunokomplexné kapiláry a lišajníky. Autoimunitná tyreoiditída sa vyvíja asi v 20% prípadov, často sa vyskytuje difúzna toxická struma. Existuje možnosť vývoja autoimunitnej trombocytopénie v PBC a vzniku autoprotilátok proti inzulínovým receptorom. Vývoj membránovej glomerulonefritídy súvisiacej s IgM je zaznamenaný na časti obličiek. V dôsledku depozície medi v distálnych renálnych tubuloch sa môže vyvinúť renálna tubulárna acidóza. Zníženie odtoku žlče a imunitného poškodenia pankreasu prispieva k rozvoju jeho zlyhania. Na strane dýchacieho systému sa pozoruje intersticiálna fibróza. Často sa pozoruje vývoj nádorového procesu rôznej lokalizácie.

V záverečnej fáze vidíme podrobný obraz cirhózy pečene. Žltačka môže byť sprevádzaná ukladaním melanínu v koži. Zvýšia sa xantázia, xantómy a palmový erytém. Ascites, krvácanie z ezofageálnych a gastrických kŕčových žíl, sepsa alebo hepatálna kóma, ktorá nakoniec vedie k smrti.

Diagnóza primárnej biliárnej cirhózy

Diagnostické funkcie:

V diagnóze PBC je dôležitá závažná hyperbilirubinémia, ktorá odráža proces dekompenzácie a spolu s ďalšími indikátormi zlyhania pečene je nepriaznivým prognostickým faktorom pre priebeh ochorenia. Zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy (alkalická fosfatáza) je spravidla viac ako 4-násobné, AcAT 2-krát; Titer AMA je hypergamaglobulinémia 1: 40.

Mikroglobulíny sa vyskytujú hlavne u pacientov s PBC, ktorí trpia suchou keratokonjunktivitídou, a v slinách pacientov s jablčným muštom Segren. Mikroglobulín je vo vzájomnom vzťahu s koncentráciou IgG a závisí od individuálneho histologického štádia, ktoré je dobre vidieť pri reakciách odmietnutia štepu počas transplantácie pečene.

Imunoglobulín M je dôležitým biochemickým indikátorom v diagnóze PBC. Nachádza sa ako monomér a má fyzikálno-chemické vlastnosti, ktoré sú odlišné od polymérneho IgM u zdravých ľudí. U pacientov s monomérnym IgM dochádza k zvýšeniu kryoglobulínov a imunitných komplexov. U pacientov s PBC sa IgM syntetizuje v pečeni a tenkom čreve.

U pacientov s chronickou hepatitídou a PBC je sekrečný IgA zvýšený. S elektrónovou mikroskopiou je možné detegovať IgA v malých endoteliálnych bunkách žlčovodu. Deficit IgA, aj keď veľmi zriedkavo, však môže byť diagnostikovaný v PBC (len u 0,3% celkovej populácie). Deficiencia IgA sa tiež zistila pri systémovom lupus erythematosus, reumatoidnej artritíde, Segrenovom syndróme a podobných chorobách týchto stavov.

U 50% pacientov s PBC sa zvyšuje koncentrácia IgG v krvi.

Anti-mitochondriálne protilátky sa nachádzajú v podskupine s vysokým obsahom IgG-3. V roku 1965, Walker et al. opísaných antimitochondriálnych protilátok (AMA), ktoré u pacientov s PBC interagovali s mitochondriami potkanej pečene, obličkami myší a srdcom býka. Po oddelení vnútornej a vonkajšej mitochondriálnej membrány sa zistilo, že proti antigénom vnútornej membrány sa vytvorili protilátky. Tento PBC-špecifický tripín-senzitívny antigén bol pomenovaný M-2. Z klinického hľadiska je zaujímavé, že v závislosti od prítomnosti anti-mitochondriálnych protilátok môžu byť PBC pacienti rozdelení do 3 skupín: prvá skupina má iba anti-M-2 protilátky, druhá anti-M-2 a anti-M-8 a tretia - anti-M-2, anti-M-4 a anti-M-8 protilátky.

V závislosti od metódy stanovenia sú antinukleárne protilátky (AHA) detegované u 10–40% pacientov s PBC. U 40% pacientov s PBC - protilátkami proti hepatocytovým membránam. Všetci patria k IgM.

Okrem toho, u pacientov s PBC boli nájdené protilátky proti mikrovláknom, medziľahlým filamentom a mikrotubulom, ktoré sa nachádzajú v cytoplazme a tvoria takzvaný cytoskelet.

Veľmi citlivým indikátorom je pseudo-cholínesteráza, ktorá je syntetizovaná iba pečeňovými bunkami. Ak je jeho hladina v poslednom štádiu ochorenia vyššia ako 1000 IU, môže to naznačovať zlú prognózu. So zvýšením cholestázy sa zvyšuje koncentrácia medi v tkanive pečene. Hladiny medi môžu dosiahnuť 1000 mg / g sušiny, čo je ekvivalentné koncentrácii zistenej u Wilsonovej choroby alebo u detí s indickou cirhózou pečene. Meď sa nachádza vo zvýšených koncentráciách v sére, moči a obličkách, najmä v tubuloch, kde sa podieľa na rozvoji renálnej tubulárnej acidózy. Depozícia medi je sekundárna. V súčasnosti existuje názor, že meď nehrá etiologickú úlohu vo vývoji ochorenia. Hepatická meď sa akumuluje v lyzozómoch hepatocytov. Niektorí autori opisujú hypozinkémiu, iní - zvýšenie zinku v krvi.

Laboratórne testy nemôžu rozlišovať medzi vnutripechenochnyi a extrahepatálnej cholestáza, teda použiť iné metódy výskumu majú sekundárne význam, ako je ultrasonografia, rádionuklid diagnostický gepatobilistsinti-grafie (GBSG), intravenózna cholangiografie transhepatální cholangiografie, endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP), počítačová tomografia. ERCP je obzvlášť dôležité pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky s PSC. Tieto metódy umožňujú charakterizovať stav žlčového systému, žlčníka, čím sa vylučuje extrahepatická cholestáza.

Pri vykonávaní histologickej štúdie hepatobioptát sa izolujú 4 morfologické štádiá PBC.

Stupeň I (portál) je charakterizovaný zápalovou deštrukciou medzibunkových a septálnych žlčovodov. Zmeny sú fokálne. Zápal je sprevádzaný nekrózami periduktálnej oblasti, expanziou a infiltráciou portálnych ciest lymfocytmi, plazmatickými bunkami, makrofágmi, eozinofilmi. Medzi bunkami infiltrujúcimi portálové dráhy sa tvoria lymfoidné folikuly. Parenchyma pečeňového laloku zostáva v tomto štádiu nedotknutá. Histologické znaky cholestázy nie sú určené.

Štádium II (periportálne) sa prejavuje proliferáciou žlčových ciest. Zápalová infiltrácia presahuje portálové cesty. Počet interlobulových a septálnych žlčových ciest klesá s ich rozkladom. Objavujú sa "prázdne" portálové dráhy, ktorých zápalové infiltráty neobsahujú žlčové kanály. V súvislosti s redukciou žlčových ciest sa v pečeni nachádzajú znaky cholestázy (periportálne hepatocyty určujú oceín-pozitívne granuly, inklúzie žlčového pigmentu, cytoplazma hepatocytov sa stáva opuchnutá, vakuolizovaná, objavia sa Malloryho krvinky).

Štádium III (septál) sa líši vo fibrotických zmenách bez tvorby regeneračných uzlov. Existujú vlákna spojivového tkaniva, ktoré sa tiahnu od portálových úsekov a prepájajú priľahlé plochy (porto-portálové septa), centrálne žily s portálovými plochami (port-central septas). Zápalová infiltrácia sa šíri cez spojivové tkanivá. Proliferácia žlčových ciest sa zhoršuje, prejavy cholestázy sa rozširujú nielen na periportálne, ale aj na centrálnu oblasť. Prebieha redukcia medzibunkových a septálnych žlčových ciest. Zvyšuje sa obsah medi v tkanive pečene (pozri obr. XVIII farebnej vložky).

Stupeň IV (cirhóza) - morfologický obraz exprimovanej mikronitárnej cirhózy s poškodenou architektonikou pečene a tvorbou regeneračných uzlín na pozadí výrazných fibrotických zmien; príznaky periférnej a centrálnej cholestázy.

PBC diagnostické kritériá:

  • Intenzívne svrbenie, extrahepatické prejavy (suchý syndróm, reumatoidná artritída atď.).
  • Zvýšenie aktivity enzýmov cholestázy o 2-3 krát.
  • Žiadna zmena z extrahepatických žlčovodov
  • Prítomnosť AMA v titri 1-40 a vyššom.
  • Zvýšený IgM v sére.
  • Charakteristické morfologické zmeny v punkcii pečene.

Diagnóza PBC je pravdepodobne v prítomnosti 4. a 6. kritéria alebo 3-4 indikované symptómy.

PBC sa diferencuje s obštrukciou extrahepatálnych žlčových ciest, primárnou sklerotizujúcou cholangitídou, cholangiokarcinómom, autoimunitnou hepatitídou, cholestázou na liek, chronickou vírusovou hepatitídou C, sarkoidózou.

Pre diferenciálnu diagnózu PBC s obštrukciou extrahepatických žlčovodov, primárna sklerotizujúca cholangitída, hypoplazia intrahepatických žlčových ciest, spolu s definíciou AMA, je vhodná vizualizácia žlčových ciest (endoskopická sonografia, retrográdna endoskopická alebo transdermálna transhepatálna cholangiografia). Vylúčenie autoimunitnej hepatitídy umožňuje identifikáciu takýchto imunologických markerov ako AMA triedy M-2, prevahu IgM v krvnom sére, vo vzorkách pečeňovej biopsie prevalenciu poškodenia žlčových ciest pred zmenami v parenchýme, deštrukciu medzibunkových a septálnych žlčovodov. Pri rozlišovaní PBC s medicínskou cholestázou sprevádzanou autoimunizačnými markermi, epiteloidnými bunkami a obrovskými bunkovými granulómami, ktoré sa líšia od granulomov v PBC s veľkým počtom eozinofilných leukocytov, pomoc v bioptických vzorkách pečene v týchto prípadoch.

Liečba primárnej žlčovej cirhózy

Vlastnosti liečby PBC:

V súčasnosti neexistuje dostatočne účinná špecifická terapia pre PBC.

Diéta zahŕňa primeraný príjem bielkovín a udržanie potrebného príjmu kalórií. V prítomnosti steatoryy je príjem neutrálnych tukov obmedzený na 40 g / deň.

Pri liečbe svrbenia aplikujte lieky:

  • cholestyramín, dávka liečiva je 12 g / deň; cholestipol 5-30 g / deň (so zlou znášanlivosťou cholestyramínu);
  • kyselina ursodeoxycholová (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg na deň;
  • fenobarbital 0,05 g (induktor oxidácie pečeňových mikrozómov);
  • antagonistu opiátu naloxónu v dávke 0,4 mg 3-krát denne (parenterálne),
  • antagonistu 5-hydroxytryptamínového receptora typu 3 ondan-setron;
  • rifampicín 300 až 450 mg / deň;
  • Fosamax (alendronát) v dávke 10 mg denne a premenný na 0,6 mg denne.

Medzi liečivami patogenetickej terapie sa preukázala účinnosť glukokortikosteroidov a cytostatík.

Použitie bisfosfonátov u pacientov liečených glukokortikoidnými steroidmi významne stabilizuje hustotu kostí chrbtice.

Kolchicín inhibuje syntézu kolagénu a zvyšuje jeho deštrukciu. Liek zlepšuje syntetickú funkciu pečene. Cyklosporín A zmierňuje symptómy a zlepšuje biochemické parametre, ale zároveň má nefrotoxicitu a hypertenzný účinok.

Metotrexát v dávke 15 mg perorálne raz týždenne tiež pomáha znížiť závažnosť symptómov a znížiť biochemickú aktivitu. Hlavným vedľajším účinkom môže byť rozvoj pľúcnej fibrózy, ktorá zhoršuje pôvodne existujúce fibrotické zmeny v pľúcach.

Zvoleným liekom je kyselina ursodeoxycholová (UDCA), ktorá má choleretické, cytoprotektívne, antiapoptotické, imunomodulačné a hypocholesterolemické účinky. Dlhodobé užívanie UDCA zlepšuje biochemické parametre vrátane hladiny bilirubínu v sére, zlepšuje prežitie, spomaľuje histologickú progresiu, rozvoj cirhózy a portálnej hypertenzie.

V súčasnosti sa uskutočňujú pokusy použiť kombináciu rôznych liečiv, najmä UDCA s metotrexátom, budezonidom, kolchicínom atď. Liečivo sa podáva intravenózne v dávkach 400 až 800 mg. Ademetionín sa zúčastňuje procesu remetylácie a resulfurizácie. V tomto prípade ademetionín pôsobí ako donor metylovej skupiny alebo ako induktor enzýmu. Liečivo, ktoré sa zúčastňuje na transmelirovacích reakciách, z ktorých jedným je syntéza fosfatidylcholínov, zvyšuje mobilitu membrán, zvyšuje ich polarizáciu, naopak zlepšuje fungovanie transportných systémov žlčových kyselín spojených s membránami hepatocytov.

Ak sa zistí hypovitaminóza D, predpíše sa substitučná liečba:

  • Vitamín D v dávke 50 000 ME perorálne 3-krát týždenne alebo 100 000 ME intramuskulárne 1 krát mesačne.
  • pri liečbe osteomalacie s prítomnosťou symptómov je zvoleným spôsobom orálne alebo parenterálne podávanie 1,25-dihydroxyvitamínu D3, ditronelu (etidronátu) 400 mg počas 14 dní, po ktorom nasleduje vápnikové doplnky 500 mg denne počas 2,5 mesiaca.
  • pri silnej bolesti kostí je intravenózne podávanie vápnika (15 mg / kg denne vo forme glukonátu vápenatého v 500 ml 5% roztoku glukózy) účinné počas 7 dní.

Metódy extrakorporálnej hemokorekcie sa používajú na refraktérny pruritus v kombinácii s hypercholesterolémiou a xantómovou neuropatiou.

Fototerapia vo forme UV žiarenia po dobu 9-12 minút denne môže znížiť svrbenie a pigmentáciu.

Transplantácia pečene je jedinou liečbou pre pacientov s cirhózou, komplikovanou krvácaním z kŕčových žíl pažeráka a žalúdka, refraktérnym ascitom, hepatickou encefalopatiou, ťažkou osteoporózou so spontánnymi zlomeninami kostí, kachexiou. Predpokladá sa však, že transplantácia by sa mala uskutočniť pred nástupom funkčnej dekompenzácie pečene a konečné rozhodnutie o operácii by mal vykonať spoločne všeobecný lekár a chirurg. Komplexné štúdie potvrdili, že transplantácia by sa mala vykonať čo najskôr, čo môže viesť k zvýšeniu priemernej dĺžky života. Opakovaný výskyt PBC po transplantácii sa vyskytuje u 10–15% pacientov. V súčasnosti používané v období po transplantácii imunosupresíva zabraňujú progresii ochorenia. Významným problémom po transplantácii pečene je odmietnutie štepu, ale môže byť úspešne liečené štandardným cyklosporínom A a prednizolónom. Nanešťastie, liečba cyklosporínom A je sprevádzaná vysokou úrovňou nefrotoxicity a hypertenzie, čo výrazne obmedzuje jej použitie, v tejto situácii môže pomôcť kombinácia s UDCA.

prognóza:

Záleží na štádiu procesu. Keď asymptomatický počas strednej dĺžky života dosiahne 15-20 rokov alebo viac. Nástup príznakov výrazne urýchľuje priebeh ochorenia. Priemerná dĺžka života u pacientov s klinickými prejavmi je 8 rokov a pri asymptomatickom ochorení je to približne 16 rokov. U * / s pacientov s asymptomatickými klinickými prejavmi ochorenia sa môže vyvinúť do 5 rokov. Pre zvyšok sa nemusia objaviť dlhšie. Prežitie spravidla koreluje s hladinou hyperbilirubinémie: 5-ročné prežitie u pacientov s klinickými prejavmi je 31%, zatiaľ čo u asymptomatických prípadov je to približne 100%. 50% manifestovaných pacientov zomrie do 10 rokov. Napriek tomu je však prognóza určená ťažko. Diskutuje sa o hodnote tzv. Prognostických markerov. Dokonca aj histologické zmeny trochu viac pomáhajú, pretože u jedného pacienta možno súčasne určiť 4 morfologické štádiá. Na určenie prežitia sa najčastejšie používa model kliniky Mayo, kde sa berie do úvahy vek, hladiny bilirubínu a sérového albumínu, protrombínový čas a edém: R = 0,871 loge (bilirubín v mg%) - 2,53 loge (albumín vg) + 0,039 (vek v rokoch) + 2,38 loge (protrombínový čas v s) + 0,859 ascites.

Symptómy a liečba primárnej a sekundárnej biliárnej cirhózy

Biliárna cirhóza je patológia pečene, ktorá sa vyvíja na pozadí obštrukčného odtoku žlče, a to ako v pečeni, tak v extrahepatickom žlčovom trakte. Najväčší počet pacientov s týmto ochorením je dospelých po 25-30 rokoch, v detstve je ochorenie extrémne zriedkavé.

Ak vezmeme do úvahy všeobecnú štatistiku cirhózy, potom je poškodenie pečene žlčových ciest diagnostikované v asi 10 prípadoch zo 100. Biliárna cirhóza sa považuje za najmenej študovanú, preto je potrebné zvážiť vlastnosti jej vývoja a liečby pre každú formu patológie.

Čo je to patológia?

Biliárna cirhóza je veľmi zriedkavá forma patológie, takže nie je vždy možné urobiť správnu diagnózu rýchlo. Vo väčšine prípadov je choroba dlhodobo asymptomatická a je detegovaná náhodne, počas lekárskeho vyšetrenia alebo pri diagnostike iných ochorení. Príznaky biliárnej cirhózy sa zvyčajne vyskytujú vtedy, keď sa choroba dostane do ťažkého štádia a okrem transplantácie orgánov nie je možné pacientovi pomôcť.

Biliárna cirhóza je charakterizovaná nahradením zdravého vláknitého tkaniva. K tomu dochádza, keď postihnuté bunky parenchýmu nie sú schopné vyrovnať sa s ich funkciami.

Čím viac pečeňových buniek je postihnutých, tým výraznejšie sa stáva zlyhanie pečene a tým vyššia je pravdepodobnosť komplikácií: portálna hypertenzia, ascites a poškodenie iných vnútorných orgánov.

Priemerná dĺžka života s takou diagnózou priamo závisí od štádia, v ktorom bola choroba zistená. Vyskytli sa prípady, keď pacienti počas dvoch desaťročí nemali podozrenie na patologické poškodenie pečene, ako aj na rýchly rozvoj ochorenia, keď k úmrtiu došlo v priebehu 2-3 rokov po nástupe cirhózy.

Okrem toho je rýchlosť vývoja ochorenia a rast vláknitého tkaniva u každého pacienta odlišná a závisí od mnohých faktorov: stavu imunitného systému, veku pacienta, jeho životného štýlu a prítomnosti sprievodných ochorení. Vývoj ochorenia je možné predpovedať až po úplnom vyšetrení pacienta, pričom sa zohľadňujú rôzne faktory.

Biliárna cirhóza môže byť rozdelená do dvoch foriem - primárnej a sekundárnej, z ktorých každá má svoje vlastné charakteristiky. Vývoj primárnej formy je indikovaný vtedy, keď sa ochorenie vyvíja pod vplyvom autoimunitných faktorov a vedie najprv k rozvoju cholestázy a až potom ide do cirhózy pečene.

Sekundárna biliárna cirhóza je dôsledkom chronických zápalových procesov spojených so zhoršeným odtokom žlče. Bez ohľadu na formu a príčiny ochorenia má biliárna cirhóza spoločné príznaky a symptómy.

Primárna forma ochorenia

Doteraz nebolo možné napriek mnohým štúdiám zistiť presné príčiny vzniku primárnej formy biliárnej cirhózy. Je známe, že poškodenie pečeňových buniek nastáva pod vplyvom T-lymfocytov, ktorých funkcie sú zamerané na potlačenie vitálnej aktivity cudzích častíc v tele. Ale z nejakého dôvodu T-lymfocyty začnú považovať bunky tela za nebezpečné a začnú ich ničiť.

Primárna biliárna cirhóza

T-lymfocyty spočiatku začínajú infikovať malé žlčové kanály, čo vedie k ich deštrukcii a rozvoju cholestázy. V dôsledku oneskorenia žlče, pečeňové bunky začínajú trpieť toxickou léziou, v dôsledku čoho sa v pečeni začína zápalový proces. Postihnuté hepatocyty sú nahradené vláknitým tkanivom, ktoré tvorí zjazvenie v orgáne. Je známe, že čím viac fibrózy pečene postupuje, tým menej sa prejavuje zápalový proces.

štádium

Obvykle sa rozlišujú 4 štádiá vývoja primárnej žlčovej patológie:

  1. Prvým je zápal medzibunkových a septálnych kanálov, ktorý je sprevádzaný dilatáciou ciev. Tam je lymfocytová infiltrácia s tvorbou granulómov.
  2. Druhý - zápalový proces prechádza do pečeňového parenchýmu, ktorý presahuje hranice portálových ciest. Väčšina kanálov je ovplyvnená a zvyšné žlčové kanály majú anomálnu štruktúru.
  3. Tretí - progresívny zápal vedie k výraznejšej cholestáze a v parenchýme sa tvoria zrasty spojivového tkaniva.
  4. Štvrtý je charakterizovaný absenciou kanálov v portálových uličkách, začína proces nekrózy pečeňových buniek.

Príčiny, ktoré vedú k zlyhaniu imunitného systému, nie sú známe. Mnohí vedci však majú sklon veriť, že existuje konflikt medzi lymfocytmi a histokompatibilnými antigénmi charakteristickými pre reakciu štepu proti hostiteľovi, pretože mechanizmus vývoja cirhózy je veľmi podobný procesom prebiehajúcim počas tejto reakcie, ale táto verzia sa stále zvažuje.

Podobne ako každé autoimunitné ochorenie, biliárna cirhóza v 90% prípadov postihuje ženy po 30-40 rokoch. Preto existujú verzie, ktoré spôsobujú hormonálne zmeny v tele, ako aj fyziologické opotrebovanie tela. Biliárna cirhóza primárnej formy má vlastnosti, ktoré sa šíria v kruhu jednej rodiny, čo potvrdzuje dedičnú predispozíciu k ochoreniu.

príznaky

Spolu s biliárnym ochorením pečene je charakteristický súbežný vývoj iných ochorení autoimunitného pôvodu:

  1. Systémový lupus erythematosus.
  2. Sklerodermie.
  3. Reumatoidná artritída.
  4. Vaskulitída.
  5. Glomerulonefritída.
  6. Sjogrenov syndróm.
  7. Autoimunitná tyreoiditída.

Na samom začiatku vývoja sa symptómy ochorenia objavujú len u malého počtu pacientov. U väčšiny pacientov sa klinické príznaky vyskytujú len pri rozsiahlej proliferácii fibrózneho tkaniva.

Príznaky a diagnóza biliárnej cirhózy

Prvé a najcharakteristickejšie znamenie je považované za svrbenie v dôsledku veľkého množstva žlčových kyselín, ktoré dráždia nervové zakončenia. Niekedy je svrbenie pôvodne sprevádzané žltačkou, ale môže sa vyskytnúť aj v neskorších štádiách. Odborníci hovoria, že čím neskôr sa objaví žltkastosť kože, tým priaznivejšia je prognóza ochorenia.

Vaskulárne hviezdy a pečeňové palmy sú v tejto forme ochorenia mimoriadne zriedkavé. U polovice pacientov sa objavujú hyperpigmentované škvrny v kĺboch ​​a po - a ďalších častiach tela. V neskorších štádiách sa pigmentované časti kože zahusťujú a vonkajší klinický obraz pripomína fokálnu sklerodermiu.

Pre biliárnu cirhózu je charakteristický výskyt xanthelasm v viečkach, hrudníku, lakte a kolenných kĺboch.

  1. Zväčšená veľkosť pečene a sleziny sa vyskytuje u približne 60% pacientov.
  2. Dyspeptické poruchy, horké ústa, bolesť v pravej hypochondriu.
  3. Všeobecná slabosť, nechutenstvo.
  4. Suchá koža
  5. Bolesti svalov a kĺbov.
  6. Nízka horúčka.

S progresiou cirhózy sa svrbenie stáva trvalým a neznesiteľným. Objavuje sa opuchy, vyvíja sa ascites a vnútorné krvácanie sa môže vyskytnúť v pažeráku v dôsledku expanzie žíl.

Diagnóza a liečba

Diagnóza biliárnej cirhózy je založená na údajoch z biochemického krvného testu, detekcie anti-mitochondriálnych protilátok a inštrumentálnych metód - ultrazvuku, CT a MRI pečene. Pri primárnej biliárnej cirhóze sa zvyšuje aktivita pečeňových enzýmov, zvyšuje sa ESR a koncentrácia žlčových kyselín. Takmer každý pacient má antimitochondriálne protilátky a približne polovica má reumatoidný faktor a antinukleárne orgány.

Primárna biliárna cirhóza je nebezpečná, pretože na jej liečbu nie sú žiadne špeciálne prípravky, preto sú všetky terapeutické opatrenia zamerané na zmiernenie symptómov. Po prvé, pacienti majú predpísanú diétu:

  1. Najviac 40 gramov tuku za deň.
  2. Jesť proteín 80-120 g denne.
  3. Zamietnutie potravín obsahujúcich konzervačné látky a farbivá.
  4. Vylúčenie alkoholických a sýtených nápojov, silný čaj a káva.
  5. Lekári odporúčajú pre život nasledovať diétu číslo 5 a pitný režim - 1,5-2 litre čistej vody denne.

Aké lieky sú predpísané:

  1. Cytostatiká (hexán).
  2. Kortikosteroidy (Prednison).
  3. Bisfosfonáty (Alendronát).
  4. Hepatoprotektory (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
  5. Choleretic (Allohol).

Môžu byť vybrané nástroje, ktoré potláčajú syntézu kolagénu - Kuprenil, D-penicilamín. Ursosan, Rifampicin a Phenobarbital sú vhodné na zmiernenie svrbenia. Jediný spôsob, ako vyliečiť ochorenie, je transplantácia darcovského orgánu.

Sekundárna cirhóza

Sekundárna biliárna cirhóza, na rozdiel od primárnej, je viac študovaná a chápaná. Vyvíja sa s chronickou stázou žlče v cestách nachádzajúcich sa vnútri a mimo pečene. Čo vedie k sekundárnej biliárnej cirhóze:

  1. Vrodené abnormality vo vývoji žlčových ciest.
  2. Cholecystolitiáze.
  3. Cholestáza.
  4. Cysty a iné benígne neoplazmy.
  5. Rakoviny v pankrease.
  6. Stláčanie žlčových ciest zväčšenými lymfatickými uzlinami (lymfocytová leukémia, lymfogranulomatóza).
  7. Purulentná alebo primárna cholangitída.
  8. Zúženie žlčových ciest po operácii.
  9. Žlčové ochorenie.

Tieto patológie vedú k predĺženej stagnácii žlče a zvýšeniu tlaku v žlčových kanáloch, čo je dôvod, prečo začínajú napučiavať. Chronické ochorenie vyvoláva vyčerpanie stien potrubia a žlč vstupuje do parenchýmu pečene. Pod vplyvom kyslej a agresívnej kvapaliny sa bunky pečene zapália a začína proces nekrózy.

Ovplyvnené hepatocyty sú postupne nahradené vláknitým tkanivom. Rýchlosť tohto procesu je iná - v priemere od 6 mesiacov do 5 rokov. Proces sa urýchľuje, ak sa objavia bakteriálne infekcie alebo komplikácie. Toto ochorenie vedie k pretrvávajúcemu zlyhaniu pečene, na pozadí ktorého sa vyvíja posledná fáza - hepatálna kóma.

prejavy

Symptómy primárnej a sekundárnej biliárnej cirhózy majú veľa spoločného. Sekundárne poškodenie pečene sa však vyskytuje s rovnakou frekvenciou u oboch pohlaví, zatiaľ čo primárna forma je charakteristickejšia pre ženské pohlavie.

Klinické príznaky progresie ochorenia: t

  1. Prvými príznakmi sú silné svrbenie a celková slabosť.
  2. Vyvíjajú sa príznaky cholecystitídy alebo cholelitiázy, po ktorých nasleduje žltačka.
  3. Začať rušiť bolesť pod pravým okrajom.

Klinické syndrómy biliárnej cirhózy

  • Svrbenie sa zvyšuje, na tele sa objavujú škrabance, ktoré sú často spojené bakteriálnou infekciou.
  • Na viečkach, ramenách a hrudníku sa tvorí Xanthelasma.
  • U mnohých pacientov sa vyvinie bolesť svalov a kĺbov.
  • Vyvíja sa osteoporóza.
  • Zvýšené krvácanie ďasien.
  • Dyspeptické poruchy sa vyvíjajú.
  • Tam je rýchly úbytok hmotnosti.
  • V záverečných fázach sa pridávajú značky:

    • portálnej hypertenzie;
    • ascites;
    • kŕčové žily pažeráka a čriev.

    Diagnóza a terapia

    Diagnóza sekundárnej biliárnej cirhózy spočíva v odbere anamnézy, sťažností pacienta a jeho vyšetrení. Potom určte nasledujúce vyšetrenia:

    1. Testy krvi a moču.
    2. Ultrazvuk pečene.
    3. MRI a CT.

    Choroba sa vyznačuje zvýšením:

    • krvný cukor;
    • alkalická fosfatáza;
    • cholesterol;
    • bilirubín; ALT.

    Väčšina pacientov má diagnostikovanú eozinofíliu, anémiu a zvýšenú ESR. Určite zmerajte množstvo medi v moči - vysoký obsah hovorí o závažnosti procesu. V požadovanom poradí vykonajte diagnostiku detekcie žlčových kameňov, cholecystitídy, cholangitídy, pankreatických lézií. Najpresnejšia diagnóza sa však vykonáva pomocou biopsie a histologického vyšetrenia materiálu.

    Oneskorenie progresie ochorenia môže byť, ak vylúčime príčiny stázy žlče. Preto sa veľmi často uchyľujú k chirurgickému zákroku na odstránenie kameňov alebo stentovacieho kanála. Transplantácia pečene neznamená vždy pozitívny výsledok, u ¼ pacientov dochádza k recidíve ochorenia.

    Ak nie je možné vykonať operáciu, pacientom sa predpisujú hepatoprotektory, vitamíny, antioxidanty, antihistaminiká a antibiotiká, aby sa zabránilo vzniku bakteriálnej infekcie.

    Eugene píše: „Po odstránení žlčníka bol žalúdok stále bolestivý, cítil sa zle. Ale lekár ubezpečil, že to bol len „postcholecystický syndróm“, musíte si udržať diétu a všetko pôjde preč.

    O niekoľko mesiacov neskôr som išiel k inému lekárovi, kde zistili zúženie žlčových ciest v dôsledku zjazvenia a ťažkého zápalu. Lekár povedal, že ak by prišiel skôr, bolo by možné tento proces zastaviť, ale teraz mám pred-cirhotický stav, ktorý sa rýchlo rozvíja.

    Vývoj ochorenia u detí

    Cirhóza v detstve nie je nezvyčajná, ale žlčová forma sa takmer nenachádza v detstve. Primárna biliárna cirhóza sa zvyčajne vyvíja u pacientov v strednom veku, zatiaľ čo sekundárna forma ochorenia sa môže vyskytnúť v dôsledku abnormálneho vývoja žlčových ciest a detí.

    Liečba biliárnej cirhózy v detstve vyžaduje zásah skúsených odborníkov a neustále udržiavanie diéty. Ak sa ochorenie vyvinie nepriaznivo, uskutoční sa transplantácia pečene.

    Prognózy a komplikácie

    Primárna biliárna cirhóza je primárne nebezpečná, pretože nie je možné určiť príčinu ochorenia, preto neexistujú žiadne špecifické metódy liečby. Lekári odporúčajú odstrániť všetky faktory, ktoré môžu ovplyvniť autoimunitné procesy:

    1. Odstránenie fyzického a nervového stresu.
    2. Vyhnite sa stresovým situáciám.
    3. Liečte ohniská infekcie.
    4. Normalizovať hormóny.

    Primárna a sekundárna biliárna cirhóza má spoločné komplikácie:

      Ascites je hromadenie exsudátu v brušnej dutine, čo často vedie k peritonitíde.

    Kŕčové žily pažeráka

    Kŕčové žily pažeráka, žalúdka a čriev a v dôsledku toho vnútorné krvácanie.

  • Závažné zlyhanie obličiek spôsobené intoxikáciou.
  • Znížené hladiny kyslíka v krvi v dôsledku zmien v jeho obehu.
  • Malígne poškodenie pečene.
  • Pečeňová encefalopatia - zmätenosť, kognitívna porucha, diskoordinácia.
  • Pečeňová kóma - encefalopatia v terminálnom štádiu.
  • Death.
  • Primárna biliárna cirhóza je často komplikovaná sprievodnými autoimunitnými ochoreniami: systémovým lupus erythematosus, sklerodermiou, reumatoidnou artritídou a ďalšími.

    Koža je často ovplyvnená primárnou formou, okrem zožltnutia a hyperpigmentácie, často pozorované vitiligo - vzhľad bielej ne pigmentovanej kože.

    Priemerná dĺžka života závisí od mnohých faktorov, ale na základe štatistík môžete určiť celkový výkon:

    1. Primárna forma s hladinou bilirubínu do 100 µmol / l je asi 4 roky života, viac ako 102 µmol / l nie je viac ako 2 roky.
    2. Identifikovaný v počiatočných štádiách a nekomplikovanej primárnej cirhóze - približne 20 rokov.
    3. Sekundárna biliárna cirhóza s výraznými príznakmi - 7-8 rokov.
    4. Asymptomatická sekundárna cirhóza zvyšuje priemernú dĺžku života až o 15-20 rokov.
    5. Ťažká cirhóza s komplikáciami - nie viac ako 3 roky.

    Priemery naznačujú, že primárne a sekundárne formy cirhózy sú fatálne 8 rokov po nástupe prvých príznakov. Ale aby boli presné predpovede priemernej dĺžky života mimoriadne ťažké, najmä pri vývoji autoimunitných ochorení.

    Biliárna cirhóza nie je len najvzácnejšia, ale aj najnebezpečnejšia zo všetkých typov ochorení. Obzvlášť ťažké je predpovedať vývoj primárnej cirhózy, ako aj vybrať liečbu alebo prijať preventívne opatrenia. Pacienti s biliárnym ochorením pečene, je dôležité, aby sa nevzdali a dodržiavali rady a predpisy ošetrujúceho lekára - so správnym prístupom, môžete predĺžiť životnosť o niekoľko desaťročí.