Prednáška biliárnej dyskinézy

PREDNÁŠKA № 9. Choroby žlčových ciest u detí

1. Klasifikácia patologických stavov žlčových ciest v detstve

I. Dyskinéza žlčníka a žlčových ciest:

1) hypermotor - hypertenzia, hyperkinéza;

2) hypomotor - hypotenzia, hypokinéza;

II. Dyskinéza žlčníka.

III. Zápalové ochorenia (cholecystitída, cholangitída, cholecystocholangitída) sa líšia v ich priebehu: akútne, chronické; vo fáze ochorenia: zhoršenie, remisia.

IV. Vrodené chyby žlčníka a žlčových ciest.

V. Gallstoneova choroba.

VI. Parazitické ochorenia (opisthorchiasis, echinococcus, helminthiasis).

VII. Nádorové ochorenia.

2. Biliárna dyskinéza

Dyskinéza žlčových ciest je funkčné poškodenie motility žlčníka a žlčových ciest, ktoré sa prejavuje bolesťou v pravej hypochondriu, čo vedie k narušeniu odtoku žlče do dvanástnika. Dyskinézy sú rozdelené na primárne, ktoré zahŕňajú zmeny v neurohumorálnych mechanizmoch, vyvíjajú sa intoxikáciou v dôsledku alergických ochorení, endokrinno-hormonálnych porúch, neuróz a sekundárnych, ktoré sa vyskytujú reflexne pri ochoreniach dutiny brušnej typom viscero-viscerálnych reflexov, spájajúcich chronický cholecystochol molgo ochorenie žlčových kameňov. Výskyt porúch motility žlčových ciest a biliárnej hypertenzie vedie k zmene normálneho prietoku krvi v žlčníku a žlčových kanálikoch, čo vedie k hypoxii s následnou zmenou permeability bunkových membrán a biochemických procesov v sliznici žlčníka a pečene.

Clinic. Prejavuje sa abdominálnou bolesťou hlavne v pravej hypochondriu. Bolestivý alebo kŕčovitý charakter je sprevádzaný dyspeptickými poruchami (nevoľnosť, zvracanie, horkosť v ústach, neznášanlivosť tukových potravín, nestabilná stolica), charakteristickým znakom je spojenie bolesti s neuropsychiatrickým a fyzickým preťažením. Syndróm bolesti v hypotonickej dyskinéze je charakterizovaný pretrvávajúcou, periodicky sa zvyšujúcou bolesťou a pocitom distenzie v pravej hypochondriu. Syndróm bolesti pri hypertenznej dyskinéze je charakterizovaný paroxyzmálnou bolesťou (kŕče, bodnutie, rezanie), spojené s emocionálnym a fyzickým preťažením s ožarovaním pravého ramena, epigastrickej a pupočnej oblasti. Pri vyšetrení sa pozornosť venuje astenovegetatívnym ochoreniam, bolesti pri pohmate v pravej hypochondriu, pozitívnym symptómom Kerra, Ortnera, Murphyho, Musseyho.

Diagnóza sa vykonáva na základe anamnézy, klinických a laboratórnych údajov. S frakčnou duodenálnou intubáciou je možné detegovať hypertonicitu sfinkterov Oddiho a Lutkesa, dochádza k zvýšeniu trvania druhej a tretej fázy FDZ z 10 na 30 minút, s hypotenziou, znížením na 1-3 minúty; hyperkinéza žlčníka sa vyznačuje rýchlym vyprázdňovaním, ku ktorému dochádza bezprostredne alebo v prvých 3 - 5 minútach, s hypokinéziou, refluxom žlčníka je normálne alebo spomalené, množstvo žlče v časti B je väčšie ako normálne. Mikroskopické a biochemické štúdie žlče zaznamenali zvýšenie počtu kryštálov cholesterolu a bilirubinátov vápnika. Pri ultrazvukovej cholecystografii dochádza k porušeniu kontraktilnej funkcie žlčníka. Keď ultrazvuk pečene a žlčníka, existujú známky stagnácie žlče, anomálie žlčníka.

Liečbu. Diétna terapia: tabuľka 5, jedlo mechanicky, chemicky, tepelne šetrne. Ráno a večer by sa mali konzumovať mliečne výrobky. Vylúčiť zo stravy potraviny obsahujúce extraktívne látky, éterické oleje, korenie, cibuľu, cesnak, údené mäso, cesto na pečenie, čokoládu, kávu. S hypomotorickou diskenézou sú zobrazené produkty s choleretickým účinkom (maslo a rastlinný olej, vajcia, smotana, kyslá smotana, čierny chlieb, zelenina a ovocie). Keď hypermotor dyskinéza nemôže jesť žitný chlieb, hrach, studené nápoje, zmrzlina. Choleretická terapia pri hypomotorickej dyskinéze: použitie liekov, ktoré stimulujú tvorbu žlče (cholagol, cholesín); prípravky obsahujúce žlčové kyseliny (allohol, liobil); lieky, ktoré spôsobujú zvýšenie tónu žlčových ciest (sorbitol, xylitol, síran horečnatý); bylinné prípravky: púpava, šípka, mäta, kukurica). Choleretická terapia pri hypermotorovej dyskinéze: užívajte lieky, ktoré spôsobujú uvoľnenie tónu žlčových ciest (aminofylín); bylinné prípravky (ľubovník bodkovaný, harmanček, žihľava). Dobrý cholekinetický účinok je poskytovaný v tubách. Minerálna voda s hypermotorovou dyskinéziou vykazuje nízko mineralizovanú "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya"; v prípade hypomotorickej dyskinézy, minerálnych vôd s vysokou a strednou mineralizáciou ("Essentuki").

3. Chronická cholecystitída

Chronická cholecystitída je zápalový proces v stene žlčníka bakteriálneho, vírusového pôvodu, ako aj v dôsledku abnormalít žlčníka, porúch koloidnej kompozície žlče a invázie hlístov.

Clinic. Nástup ochorenia je často vymazávaný periodickými exacerbáciami, ktorých príčinou sú chyby vo výžive, fyzická námaha, psycho-emocionálne poruchy, interkurentné ochorenia. V období exacerbácie sa zvyšujú príznaky intoxikácie, poruchy dyspepsie. Sťažnosti na bolesť v pravom hornom kvadrante paroxyzmálneho alebo tupého charakteru, zhoršené po požití tukových potravín, počas behu, chôdze. Trvanie od niekoľkých minút do 1 až 2 hodín Pri palpácii brucha je v pravej hypochondriu pozorovaná citlivosť.

Diagnóza sa vykonáva na základe anamnézy, klinických a laboratórnych údajov. Pri analýze krvi v akútnom kurze je leukocytóza, neutrofilia, zvýšená ESR, v chronickom priebehu je zápalová reakcia mierna a perzistentná; v biochemickej štúdii krvi počas exacerbácie - zvýšenie obsahu kyseliny sialovej, fibrínu, transamináz, alkalickej fosfatázy. Echografické vyšetrenie - zníženie alebo zvýšenie žlčníka, zahusťovanie steny viac ako 1 mm, porušenie kontrakcie žlčníka. V štúdii žlče - redukcia mernej hmotnosti (v normálnom pomere v častiach A 1006-1007, časti B 1024-1032, časti C 1007-1010), posun pH v kyslom smere (normálne 6,2- 7,5), mikroskopia sedimentu - hlienu, leukocytov, cylindrického epitelu, nárastu kryštálov cholesterolu, bilirubinátu vápenatého, prítomnosti vajec cyanobacrie alebo opisthorchiasis.

Diferenciálna diagnóza sa uskutočňuje duodenitídou, gastritídou, pankreatitídou, peptickým vredom, helmintickou inváziou, apendicitídou.

Liečbu. Diétna terapia č. 5. Antibakteriálna terapia (polosyntetické penicilíny, makrolidy, cefolosporíny), antiparazitiká pri detekcii hlíst a prvokov. Choleretika a cholekinetika v závislosti od typu dyskinetických porúch. Vitamínová terapia. Prípravky na zlepšenie funkcie pečene (Kars, Essentiale, Legalon). Reflexológia, fyzioterapia, fyzikálna terapia v závislosti od dyskinetických porúch. Kúpeľná liečba.

2. Biliárna dyskinéza

2. Biliárna dyskinéza

Dyskinéza žlčových ciest je funkčné poškodenie motility žlčníka a žlčových ciest, ktoré sa prejavuje bolesťou v pravej hypochondriu, čo vedie k narušeniu odtoku žlče do dvanástnika. Dyskinézy sú rozdelené na primárne, ktoré zahŕňajú zmeny v neurohumorálnych mechanizmoch, vyvíjajú sa intoxikáciou v dôsledku alergických ochorení, endokrinno-hormonálnych porúch, neuróz a sekundárnych, ktoré sa vyskytujú reflexne pri ochoreniach dutiny brušnej typom viscero-viscerálnych reflexov, spájajúcich chronický cholecystochol molgo ochorenie žlčových kameňov. Výskyt porúch motility žlčových ciest a biliárnej hypertenzie vedie k zmene normálneho prietoku krvi v žlčníku a žlčových kanálikoch, čo vedie k hypoxii s následnou zmenou permeability bunkových membrán a biochemických procesov v sliznici žlčníka a pečene.

Clinic. Prejavuje sa abdominálnou bolesťou hlavne v pravej hypochondriu. Bolestivý alebo kŕčovitý charakter je sprevádzaný dyspeptickými poruchami (nevoľnosť, zvracanie, horkosť v ústach, neznášanlivosť tukových potravín, nestabilná stolica), charakteristickým znakom je spojenie bolesti s neuropsychiatrickým a fyzickým preťažením. Syndróm bolesti v hypotonickej dyskinéze je charakterizovaný pretrvávajúcou, periodicky sa zvyšujúcou bolesťou a pocitom distenzie v pravej hypochondriu. Syndróm bolesti pri hypertenznej dyskinéze je charakterizovaný paroxyzmálnou bolesťou (kŕče, bodnutie, rezanie), spojené s emocionálnym a fyzickým preťažením s ožarovaním pravého ramena, epigastrickej a pupočnej oblasti. Pri vyšetrení sa pozornosť venuje astenovegetatívnym ochoreniam, bolesti pri pohmate v pravej hypochondriu, pozitívnym symptómom Kerra, Ortnera, Murphyho, Musseyho.

Diagnóza sa vykonáva na základe anamnézy, klinických a laboratórnych údajov. S frakčnou duodenálnou intubáciou je možné detegovať hypertonicitu sfinkterov Oddiho a Lutkesa, dochádza k zvýšeniu trvania druhej a tretej fázy FDZ z 10 na 30 minút, s hypotenziou, znížením na 1-3 minúty; hyperkinéza žlčníka sa vyznačuje rýchlym vyprázdňovaním, ku ktorému dochádza bezprostredne alebo v prvých 3 - 5 minútach, s hypokinéziou, refluxom žlčníka je normálne alebo spomalené, množstvo žlče v časti B je väčšie ako normálne. Mikroskopické a biochemické štúdie žlče zaznamenali zvýšenie počtu kryštálov cholesterolu a bilirubinátov vápnika. Pri ultrazvukovej cholecystografii dochádza k porušeniu kontraktilnej funkcie žlčníka. Keď ultrazvuk pečene a žlčníka, existujú známky stagnácie žlče, anomálie žlčníka.

Liečbu. Diétna terapia: tabuľka 5, jedlo mechanicky, chemicky, tepelne šetrne. Ráno a večer by sa mali konzumovať mliečne výrobky. Vylúčiť zo stravy potraviny obsahujúce extraktívne látky, éterické oleje, korenie, cibuľu, cesnak, údené mäso, cesto na pečenie, čokoládu, kávu. S hypomotorickou diskenézou sú zobrazené produkty s choleretickým účinkom (maslo a rastlinný olej, vajcia, smotana, kyslá smotana, čierny chlieb, zelenina a ovocie). Keď hypermotor dyskinéza nemôže jesť žitný chlieb, hrach, studené nápoje, zmrzlina. Choleretická terapia pri hypomotorickej dyskinéze: použitie liekov, ktoré stimulujú tvorbu žlče (cholagol, cholesín); prípravky obsahujúce žlčové kyseliny (allohol, liobil); lieky, ktoré spôsobujú zvýšenie tónu žlčových ciest (sorbitol, xylitol, síran horečnatý); bylinné prípravky: púpava, šípka, mäta, kukurica). Choleretická terapia pri hypermotorovej dyskinéze: užívajte lieky, ktoré spôsobujú uvoľnenie tónu žlčových ciest (aminofylín); bylinné prípravky (ľubovník bodkovaný, harmanček, žihľava). Dobrý cholekinetický účinok je poskytovaný v tubách. Minerálna voda s hypermotorovou dyskinéziou vykazuje nízko mineralizovanú "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya"; v prípade hypomotorickej dyskinézy, minerálnych vôd s vysokou a strednou mineralizáciou ("Essentuki").

Dyskinéza žlčových ciest. Etiológie. Patogenéza. Clinic. Diagnóza. Zásady liečby.

Žlč je špeciálna tekutina, ktorá sa vytvára v pečeni. Jeho hlavnými cieľmi je zlepšiť vstrebávanie tukov a zlepšiť pohyb potravín cez črevá.

Predtým, ako žlč vstúpi do čreva, prejde ťažkou cestou žlčovým traktom. Po prvé, z pečene vstupuje do pečeňových kanálikov a odtiaľ do spoločného žlčového kanála, ktorý sa pripája k žlčníku cez cystický kanál. Umiestnenie sútoku spoločného žlčovodu do dvanástnika sa nazýva Vaterská papila. Má svoj vlastný sval (Oddiho zvierač), ktorý reguluje tok žlče do čreva.

Dyskinéza žlčových ciest je ochorenie, pri ktorom v dôsledku porušenia kontrakcií žlčníka a jeho kanálov, ako aj defektov v práci Oddiho zvierača vznikajú problémy s odstraňovaním žlče.

Podľa štatistík, dyskinéza žlčových ciest často postihuje ženy.

dôvody

Vývoj ochorenia prispieva k:

• zlá strava (veľa mastných, korenených, dlhých prestávok medzi jedlami);
• ochorenia gastrointestinálneho traktu (gastritída, duodenitída, peptický vred, pankreatitída);
• hormonálne poruchy;
• menopauza;
• nervové zážitky, stres.

2 hlavné formy dyskinézy:

V hyperkinetickej forme je tón žlčníka zvýšený a jeho kontrakcie sa vyskytujú príliš rýchlo a silne. Súčasne nie sú opísané sfinktery. To spôsobuje ostré bolesti v pravej hypochondriu. Úrazy bolesti sú zvyčajne krátkodobé a zriedkavo trvajú viac ako jednu hodinu. Spravidla nevznikajú od nuly, ale sú vyprovokované negatívnymi emóciami, starosťami a nervovým preťažením. Hyperkinetická forma dyskinézy je častejšia v mladom veku.

Naopak, hypokinetická forma dyskinézy je častejšie postihnutá staršími ľuďmi. Jeho dôvod - nie je dosť intenzívne kontrakcie žlčníka. To sa prejavuje aj bolesťou v pravej hypochondriu. Je pravda, že bolesť zvyčajne nie je silná, ale dlhotrvajúca, tupá, často prasknutá v prírode.

Biliárna dyskinéza pozostáva zo série exacerbácií a zlepšení. Po určitom čase sa v žlčníku a kanálikoch môže vyskytnúť zápalový proces (cholecystitída, cholangitída) alebo žlčové kamene (cholelitiáza).

Varovnými príznakmi sú zápcha alebo hnačka, zlý spánok a chuť do jedla, znížená sexuálna túžba a narušený menštruačný cyklus (u žien).

diagnostika

1. Biochemická analýza krvi. Počas výraznej exacerbácie sa v krvnom teste nachádza zvýšenie hladiny pečeňových enzýmov (alkalická fosfatáza atď.).
2. Ultrazvuk pečene a žlčníka, ktorý umožňuje posúdiť stav žlčníka a jeho kanálov, identifikovať kamene.
3. Duodenálna intubácia - zhromažďovanie žlče na analýzu pomocou žalúdočnej sondy. Tento postup sa tiež používa na liečbu žlčových ciest so stagnáciou žlče. K tomu, po odobratí žlče v sonde zadajte do vyhrievanej minerálnej vody. Procedúra sa vykonáva nalačno.
4. Testy s použitím špeciálnych prípravkov. Zavádza sa liečivá látka (napríklad sekretín), ktorá zvyšuje produkciu žlče. Ak je choroba, žlč nemá čas vystúpiť v čreve, ale hromadí sa v žlčníku a kanálikoch. Dochádza k expanzii kanálov a zvýšeniu objemu močového mechúra, ktorý sa zaznamenáva pomocou ultrazvuku.
5. Röntgenové metódy - cholecystografia.

Je veľmi dôležité nezamieňať biliárnu dyskinézu s inými závažnými ochoreniami, ktoré majú podobné príznaky!

liečba

Je dôležité stanoviť formu dyskinézy počas vyšetrovacieho procesu - spôsob liečby bude závisieť od nej. Nevyhnutnou podmienkou pre liečbu dyskinézy - diéta.

Strava s hyperkinetickou formou je častá, rozdelená na jedlo (4-5 krát denne), obmedzenie potravín, ktoré spôsobujú kontrakcie močového mechúra (mastné, mäsové výrobky, rastlinný olej, koláče a iné tučné výrobky z cesta, pivo, sýtené nápoje). Jedlá by mali byť väčšinou pyré a varené, nie príliš mastné alebo korenisté. Získajte veľa ovocia a bobúľ v akejkoľvek forme!

Z týchto liekov sa používajú hlavne antispasmodiká (no-spa, atď.). Nebudú zbytočné a choleretické lieky (holosas, cholenzim, flamin) a liečivé rastlinné prípravky (kukuričný hodváb, dogróza, mäta pieporná, atď.).

Do dnešného dňa sa používa stará metóda liečby - pitie minerálnej vody. V tejto forme ochorenia sa odporúčajú vody s nízkou a strednou mineralizáciou: Narzan, Navtusya, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki č. 4 a č. Voda by mala byť opitá horúca (40-25 stupňov), ½ šálky alebo 1 šálky 3-4 krát denne po dobu pol hodiny pred jedlom.

Diéta s hypokinetickou formou musí nevyhnutne zahŕňať potraviny, ktoré majú choleretické účinky: kyslá smotana, maslo a rastlinný olej, smotana, vajcia s mäkkým varom, čierny chlieb a zelenina. Stimulujú motorickú aktivitu žlčových ciest. S rovnakým účelom, aloe extrakt, eleutherococcus, ženšen. Pomôžte zeleninovým choleretickým poplatkom. Zvyčajne obsahujú kvety nesmrteľnej, riasy, lístky mäty, koriandrové plody atď.

Používajú sa choleretické drogy - tsikvalon, 10% roztoky xylitolu alebo sorbitolu, karlovarská soľ a bylinky - odvar z petržlenu, odvarov a tinktúr liečivých púpaviek, rebríkov, kalamálnych bažín, dráč.

Minerálne vody sa tu používajú, ale len s vysokým stupňom mineralizácie. Napríklad Batalinskaya, Arzni, Yessentuki č. Mali by sa vypiť za studena v ½-1 pohári 3-4 krát denne po dobu 30-60 minút. pred jedlom (do 3-4 týždňov).

Biliárna dyskinéza;

Dyskinéza žlčových ciest - porucha kontraktilnej funkcie žlčového systému, najmä žlčníka a extrahepatického žlčového traktu, čo vedie k porušeniu vylučovania žlčou.

Existujú dva hlavné typy dyskinézy: hypomotor (hypokinetický, hypotonický) a hypermotor (hyperkinetický, hypertenzný).

Častejšia je hypomotorická dyskinéza žlčových ciest, pri ktorej dochádza k zníženiu evakuačnej funkcie žlčníka, čo vedie k jej napínaniu a stáze žlče. Znižuje sa funkcia žlčníka relatívne konštantná mierna bolesť v pravej hypochondriu, mierne klesajúca po jedle.

Keď je intenzita hypermotorovej dyskinézy v pravej hypochondriu intenzívna, sú paroxyzmálnej povahy. Výskyt bolesti je zvyčajne spojený s chybou v strave, požívaní alkoholu, emocionálnym preťažením.

Pri diagnostike je dôležité stanoviť formu dyskinézy, ako aj stanoviť prítomnosť alebo neprítomnosť sprievodnej cholecystitídy. Forma dyskinézy sa stanovuje na základe prejavov ochorenia. Dôležitú úlohu zohrávajú výsledky ultrazvuku. Používa sa aj duodenálna intubácia.

Etiológia a patogenéza JVP

Existujú nasledujúce faktory, ktoré vedú k biliárnej dyskinéze (ZHD):

- neurocirikulačná dysfunkcia rôzneho pôvodu;

- prenesená akútna vírusová hepatitída;

- ústavné znaky dieťaťa s vegetatívnou dystóniou a sedavým životným štýlom;

- potravinové alergie, atopická diatéza;

- akákoľvek chronická patológia gastrointestinálneho traktu (najmä zápalové);

- parazitické ochorenia gastrointestinálneho traktu, najmä giardiózy;

- dedičná predispozícia, aj keď pravdepodobne stále často vychádza z rodinných vlastností životného štýlu, najmä výživy;

- chronické ložiská infekcie v tele (ORL patológia atď.);

- otrava, ekológia, dlhodobé zneužívanie v strave priemyselných konzervárenských výrobkov;

- endokrinné ochorenia (obezita, tyreotoxikóza, diabetes mellitus).

Zároveň sa zistilo, že dyskinéza gastrointestinálneho traktu môže tiež viesť k porušeniu sekrécie enterálnych hormónov (cholecystokinín, motilín atď.) Pri chronickej patológii dvanástnika a tenkého čreva. Porušenie rytmu toku žlče do čreva znižuje baktericídne vlastnosti horného gastrointestinálneho traktu, čo vedie k dysbakterióze, črevnej dyskinéze. Dlhodobá súčasná dyskinéza, ktorá spôsobuje stagnáciu a infekciu žlče, vrhá črevný obsah do žlčníka (reflux), vedie k cholecytéze. S prevahou sympatického nervového systému u pacienta sú charakteristické hypotonické dyskinézy (80% všetkých dyskinézií), s parasympatikotóniou - hypertenziou.

Klinický obraz JVPP v závislosti od formy

--lokálne a všeobecné symptómy.

Hypertenzná hyperkinetická forma biliárnej dyskinézy je častejšia u jedincov s vagotóniou a je charakterizovaná opakujúcou sa akútnou kolickou, niekedy veľmi intenzívnou bolesťou v pravej hypochondriu s ožiarením pravej lopatky, ramena (podobá sa na pečeňovú koliku) alebo naopak na ľavej polovici hrudníka, srdca (ako je angína). Srdcové prejavy pri ochoreniach žlčníka boli opísané v S.P. Botkin ako žlčník - srdcový reflex (Botkinov príznak). Bolesť spravidla vzniká náhle, opakuje sa niekoľkokrát denne, má krátke trvanie, nie je sprevádzaná zvýšením telesnej teploty, zvýšením ESR a leukocytózou. Niekedy sú útoky sprevádzané nevoľnosťou, vracaním, dysfunkciou čriev. U týchto pacientov sa môžu vyskytnúť vazomotorické a neurovegetatívne syndrómy: potenie, tachykardia, hypotenzia, pocit slabosti, bolesť hlavy.

Výskyt záchvatov bolesti u pacientov s pravou hypochondrií nie je spojený ani s chybami v potravinách, ako s psycho-emocionálnym preťažením. Bolesť v hyperkinetickej forme biliárnej dyskinézy je výsledkom náhleho zvýšenia tlaku v žlčníku, ktorý sa znižuje akútnou hypertenziou Lutkensovho alebo Oddiho zvierača.

Väčšina pacientov uvádza podráždenosť, únavu, výkyvy nálady, poruchy spánku, bolesť v srdci, búšenie srdca.

Pri vyšetrení pacientov sa koža nezmení; vrstva podkožného tuku je normálne vyjadrená, často dokonca zväčšená. Palpácia niekedy vykazuje bolesť (pozitívny príznak zakharyínu) v oblasti projekcie žlčníka - Chauffardova zóna (na priesečníku dolného okraja pečene s vonkajším okrajom pravého pravého svalu brušnej steny). Niekedy môžu byť pozitívne príznaky Vasilenko, Kera, Murphy, Myussi-Georgievsky na pravej, pravej phrenicus-symptóm. Vo väčšine prípadov chýbajú zóny hyperestézie pokožky Zakharyin-Ged.

Mimo obdobia exacerbácie s hmatom brucha je v oblasti projekcie žlčníka a epigastrickej oblasti mierna bolesť. Body bolesti charakteristické pre chronickú cholecystitídu sú mierne alebo chýbajú. Možné sú aj funkčné zmeny iných zažívacích orgánov (pylorospazmus, hypokinéza žalúdka, duodenostáza, hypokinéza a hyperkinéza hrubého čreva), kardiovaskulárne a endokrinné systémy. V interiktálnom období niekedy pretrváva pocit ťažkosti v pravej hypochondriu. Bolesť je zvyčajne horšia po psycho-emocionálnom preťažení, počas menštruácie, po fyzickej námahe, jedení korenených a studených potravín.

Hypotonická hypokinetická forma biliárnej dyskinézy sa pozoruje častejšie u jedincov s prevahou tónu sympatickej časti autonómneho nervového systému. Vyznačuje sa pocitom trhania a konštantnej matnej, boľavej bolesti v pravej hypochondriu bez jasnej lokalizácie, ktorá sa zhoršuje po nadmernom psycho-emocionálnom strese a niekedy aj po príjme potravy. Syndróm bolesti pri hypokinéze v dôsledku prevahy infundibulárnej časti žlčníka. Toto je uľahčené uvoľňovaním anticholecystokinínu, ktorého nadmerné množstvo významne znižuje tvorbu cholecystokinínu v dvanástniku. Zníženie syntézy cholecystokinínu, čo je cholekinetické činidlo, ďalej spomaľuje motorickú funkciu žlčníka.

Pacienti sa často sťažujú na zlú chuť do jedla, na svrbenie, nauzeu, horkú chuť v ústach, nafúknutie, zápchu (menej hnačky). Palpácia je určená miernou bolesťou pri hlbokej palpácii v oblasti Chaffardu.

Dyskinéza žlčových ciest sa môže vyskytovať latentne as menej závažnými lokálnymi klinickými príznakmi s bežnými neurologickými príznakmi. Na základe sťažností, anamnézy, objektívneho vyšetrenia je možné vykonať predbežnú diagnózu. Na stanovenie konečnej diagnózy je potrebný rad laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu.

Hypotonicko-hyperkinetická forma dyskinézie a žltačky

Je známe, že veľmi často sa vyskytujú biliárne dyskinézy, najmä sekundárne, s dilatovaným kongestívnym žlčníkom na pozadí spazmu Oddiho zvierača. Najčastejšie sa vyskytuje so zvýšeným tónom parasympatického delenia autonómneho nervového systému a vysokej tvorby kyseliny v žalúdku. Sú chorí:

1. ústavná vagotonika;

2. vredová dyspepsia;

3. gastritída typu B - chronická primárna gastroduodenitída (stav pred vredom);

4. peptický vred;

5. chronická rekurentná pankreatitída;

6. traumatické poranenie mozgu.

Vo všetkých týchto ochoreniach, najmä pri peptických vredoch, dochádza k spazmu Oddiho zvierača, pretože peptický vred je prominentným zástupcom ochorenia zvieračov (pylorický sfinkter a Oddiho zvierač). Je tiež známe, že zvýšená acidifikácia duodena prispieva k spazmu Oddiho zvierača a kyslých liekov (antacid, H).₂-blokátory histamínu, inhibítory H + / K + -ATPázy nepriamo prispievajú k zmierneniu spazmu Oddiho zvierača.

V prítomnosti spazmu Oddiho zvierača je v žlčníku stagnácia žlče a po určitom čase jej dilatácia. Cielené a dlhodobé používanie myogénnych antispasmodík (papaverín, no-spa) a neselektívnych M-cholinolytík (atropín, stolová línia, metakín) zhoršujú hypomotorickú dyskinézu žlčníka. To platí najmä pre peptické vredy, pretože až donedávna pacienti s ochorením peptického vredu absolvovali liečebné cykly pozostávajúce z myogénnych antispasmodík a neselektívnych M-cholinolytík. Dilatácia žlčníka a stagnácia žlče sa ďalej zhoršuje menovaním H-cholinolytík - ganglioblokatorov (benzogeksonii, pyrylén, gangleron), ktoré sa v súčasnosti prakticky nepoužívajú. Tento faktor by sa mal pripísať ako veľmi pozitívny moment v liečbe pacientov s peptickým vredom.

Pacienti s kongestívnym žlčníkom so spazmom Oddiho zvierača majú svoju vlastnú patogenézu, klinické prejavy, diagnostiku a liečbu v porovnaní s predtým opísanými formami dyskinézy. Zvyčajne sa sťažujú na ťažkosti a nepríjemné bolesti v pravej hypochondrium, sucho v ústach, zápchu (zvyčajne ovčej stolici), nestabilitu nálady, podráždenosť, únavu. Nedávne sťažnosti sú obzvlášť výrazné v ich prítomnosti a pri základnom ochorení.

Pri vyšetrení sa určí jazyk, na ktorom je vytesaný jazyk (odtlačky zubov), čo naznačuje stagnáciu žlče v žlčníku. Pri pohmate, ako obvykle, existuje citlivosť v Chauffardovej zóne (pozitívny príznak zakharyínu), niekedy je možné prehmatať zväčšený žlčník. Určite existuje pozitívny príznak Mussi-Georgievského a frenicus - vpravo. Pri palpácii sa určujú spazmické, mierne bolestivé segmenty hrubého čreva a tesné vyplnenie fekálnymi hmotami sigmoidného hrubého čreva.

Pacienti s hypomotorickou hyperkinetickou formou dyskinézy sú veľmi ťažko duodenálne sondovaní, pretože často majú zle otvorený Oddiho sfinkter. Preto musia byť veľmi starostlivo pripravení deň pred štúdiou a bezprostredne pred ozvučením dvanástnika. Počas dňa, deň pred sondážou, pacienti musia užívať antispazmodiká, hlavne nemyogénne antispasmodiká (no-spa, halidor), ale antispazmodické lieky so selektívnym relaxačným účinkom na Oddiho zvierač a neovplyvňujú relaxáciu svalov žlčníka. Pred spaním by mal pacient užívať dvojnásobnú dávku buscopanu (20 mg) alebo gastroceptínu (100 mg) a 50-100 g medu s čajom, najlepšie zeleným.

Pri vyšetrovaní pacientov našej kliniky, ktorí sú registrovaní v diagnostike "JVP", si všimneme nasledovné:

1. U 63 detí vo veku od 5 do 15 rokov sa na základe povahy sťažností zistila anamnéza, klinika, fyzikálne vyšetrenie, laboratórne testy a ultrazvuková diagnostika, CGD (dyskinéza žlčníka, hyperkinetický typ a syndróm cholestázy).

2. Pri analýze syndrómu bolesti sa zistilo, že difúzne bolesti u mladších žiakov sa vyskytujú 2,1-krát častejšie ako u starších detí a 1,5-krát menej ako v predškolskom veku. Bolesť v správnom hypochondriu v mladšom školskom veku je 1,2-krát menej bežná ako v staršej škole a 2,2-krát častejšie ako v predškolskom veku.

3. V analýze dyspeptického syndrómu sa zistilo, že nevoľnosť sa pozorovala u 48,4% detí predškolského veku, 57,8% detí mladších detí a 56,9% detí v školskom veku. Zvracanie v základnom školskom veku sa vyskytuje 1,6-krát častejšie ako na strednej škole a 1,3-krát menej ako v predškolskom veku.

Diagnóza je založená na analýze sťažností, kontrolných údajov a výsledkov ďalších výskumných metód. Cennou diagnostickou metódou pre túto patológiu sú ultrazvukové štúdie. Ultrazvuk umožňuje identifikovať charakter motorických porúch žlčníka, diagnostikovať anomálie žlčových ciest (inflexia, torzia, atď.). Veľmi často sú to práve tieto štrukturálne znaky žlčových ciest alebo žlčníka, ktoré sú priamou príčinou dyskinézií.

Odporúča sa držať detské zlomkové duodenálne znejúce. Zmeny indexov v rôznych častiach žlče závisia od typu dyskinézy. Vo väčšine prípadov mikroskopia žlče odhalí porušenie koloidnej rovnováhy žlče (zvýšenie počtu kryštálov cholesterolu, bilirubinátu vápenatého). Veľmi často sa u detí vyskytujú parazity v žlči - vegetatívne formy lamblie, vajcia opistarchis, larvy Stroingyloides stercoralis, atď.

Pri biliárnej dyskinéze je diétna terapia predpísaná ako súčasť diétnej tabuľky N5. Vzhľadom na úlohu reflexných vplyvov v genéze JP hrá dôležitú úlohu organizácia racionálneho režimu, adekvátneho spánku, obmedzenie psycho-emocionálneho preťaženia a stresových účinkov.

Princípy liečby AHP s prihliadnutím na variant dyskinézy žlčníka sú uvedené v Tabuľke 1.

Tabuľka 1. Princípy diferencovanej terapie pre JP

Od prvých dní liečby sa koriguje stav vegetatívneho nervového systému. Pri hypertenznom a hyperkinetickom type JVP sa predpisujú sedatíva: bromidy, valeriálna infúzia, matka. V hypotonickom a hypokinetickom type JVP sa používajú tonické prípravky: extrakt z Eleutherococcus, Leuzea, tinktúra ženšenu, aralia, lemongrass.

Antibakteriálna terapia v tejto patológii nie je ukázaná. Pri predpisovaní chemoterapie v súvislosti s ďalším sprievodným ochorením je potrebné vziať do úvahy možný nepriaznivý účinok týchto liekov na funkciu žlčového systému. Pri identifikácii giardiózy alebo inej helmintickej invázie sa vyžaduje antihelmintická terapia.

Osobitná úloha patrí spoločnosti cholagogue. Podľa ich mechanizmu účinku sa delia na choleretikum (zvyšujú tvorbu žlče) a cholekinetiku (prispievajú k vylučovaniu žlče z močového mechúra do črevného lúmenu).

Choleretiká zahŕňajú: allohol, cholenzým, cholecín, liobil a iné prípravky so žlčovými kyselinami; nikotín, oxafenamid, cykvalon (syntetické liečivá); nesmrteľ, stigma kukurice, tyran, psia ruža, halagol, olimetín (rastlinné prípravky); prípravky z valeriánu, minerálnej vody (zvýšená sekrécia žlče v dôsledku vodnej zložky).

Medzi cholekinetiká patria: síran horečnatý, sorbitol, xylitol, bisulfát berberínu (zvýšenie tonusu žlčníka a zníženie tónu žlčových ciest); antispasmodiká, aminofylín (uvoľňuje zvierače žlčového systému).

Výber liekov na obnovenie funkcie tvorby žlče a vylučovania žlčou závisí od typu dyskinézy.

Pri hypertenznom type JVP sa používajú oxafenamid, nicodin, minerálne vody so slabou mineralizáciou (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki 4, 20, Narzan v horúcom alebo vyhrievanom stave 5-6-krát denne). Pre bylinné medicíny sa používajú harmančekové kvety, mäta pieporná, koreň sladkého drievka, koreň valeriánskej, tráva kosatka, kôpor ovocia.

V hypotonickom type JVP sú predpísané flamin, cholecystokinín, síran horečnatý, pancreozymin; minerálne vody s vysokou mineralizáciou (Essentuki 17, Arzni et al., pri izbovej teplote alebo mierne zahriaty 30-60 minút pred jedlom, v závislosti od sekrécie žalúdka). Bylinná medicína: kukuričné ​​stigmy, kvety imortel, harmanček, listy žihľavy, boky, ľubovník bodkovaný, oregano.

Pri hyperkinetickom type JVP sa používajú krátkodobé antispasmodiká, preparáty draslíka a horčíka a minerálna voda so slabou mineralizáciou vo vyhrievanej forme 5-6-krát denne. Bylinná medicína: harmančekové kvety, mäta pieporná, koreň sladkého drievka, koreň valerián, bylina maternice, kôpor ovocie.

V hypokinetickom type JVP, sorbitol, xylitol, cholecystokinín, pancreozymin, síran horečnatý, minerálna voda s vysokou slanosťou pri izbovej teplote alebo mierne zahriaty 30-60 minút pred jedlom. Bylinná medicína ako u hypotonického typu. Pri intrahepatickej cholestáze sa 1 - 2 krát týždenne vykonávajú tubusy (bezdušová drenáž žlčového systému alebo "slepé" snímanie). Predpísať tonikum, choleretics a cholekinetki. So zvýšenou aktivitou pečeňového enzýmu AlT nie sú predpísané choleretiká.

Liečba detí s JVPP sa vykonáva až do úplného odstránenia stázy žlče a príznakov porúch žlče. Pre silnú bolesť je žiaduce liečiť dieťa v nemocnici 10 - 14 dní a potom v miestnom sanatóriu.

Včasná diagnóza dysfunkcie žlčových ciest a správna liečba detí, v závislosti od typu zistených priestupkov, zabraňuje vzniku ďalších zápalových ochorení žlčníka, pečene, pankreasu a zabraňuje včasnej tvorbe žlčníkových kameňov v žlčníku a obličkách.

Pri liečbe sekundárneho ochorenia je najdôležitejšie odstránenie faktoru, ktorý spôsobil ochorenie. Liečba giardiózy, gastroduodenálnej patológie, autonómnych dysfunkcií atď.

Jedným z ich liekov používaných na liečbu JVP u detí je Hofitol. Toto je liečivý produkt rastlinného pôvodu, komplexný účinok na gastrointestinálny trakt, vrátane regulácie žlčových a žlčových funkcií, a navyše má hepatoprotektívny účinok. Tento rastlinný prípravok je extrakt šťavy z čerstvých listov poľných artičokov. Hofitol zlepšuje antitoxickú funkciu pečene, vykazuje antioxidačnú aktivitu, má mierny diuretický účinok. Obsahuje nasledujúce účinné látky, ktoré spôsobujú jeho systémové pôsobenie: kyseliny caffeleolové, flavonoidy, sekiterpenlaktonon, inulín, cinarazové enzýmy, vitamíny skupín A, B, C, makro a mikroelementy, vrátane Fe, P, Mn. Choleretický účinok Hofitola je spôsobená normalizáciou procesu tvorby žlče, žlče a tonusu žlčníka a žlčových ciest. Hepatoprotektívne vlastnosti tohto lieku boli študované a potvrdené vedcami Gebhardtom a Mitarbom v experimentálnom modeli na izolovanej kolónii hepatocytov označenej rádioaktívnym acetátom C14 v roku 1995. Hepatoprotektívny účinok je spojený so zvýšením odtoku žlče, zlepšením antitoxickej funkcie pečene a účinkom na jej enzýmový systém. Detoxikačný účinok Hofitolu na pečeň sa uskutočňuje zvýšením väzby glukurónových a sulfoskupín, čo vedie k zlepšeniu proteínovo-syntetickej funkcie pečene a následne k zníženiu tvorby konečných produktov metabolizmu dusíka (močoviny, kreatinínu). Hofitol má multilaterálny účinok na metabolizmus tukov: znižuje syntézu cholesterolu hepatocytmi, normalizuje intracelulárny metabolizmus fosfolipidov, znižuje aterogénne frakcie cholesterolu. Mechanizmus terapeutického účinku hofitolu na obličky je spojený s renálnou vazodilatáciou, ktorá vedie k zlepšeniu glomerulárnej filtrácie, zvýšenému vylučovaniu konečných produktov pečeňovej detoxikácie a poskytuje mierny diuretický účinok. Antioxidačný účinok sa uskutočňuje v dôsledku normalizácie enzýmov bunkových antioxidantov, aktivácie respiračných enzýmov (oxidoreduktáz), stabilizácie bunkových membrán a normalizácie syntézy intracelulárneho cholesterolu a lipidov. Kvôli rôznym farmakologickým účinkom má hofitol dosť široké indikácie na použitie u detí:

- akútna a chronická hepatitída (vrátane infekčných);

- mastná hepatóza, cirhóza pečene;

biliárna dyskinéza, vrátane syndrómu dyscholia;

- chronická intoxikácia (hepatotoxické látky, nitrozlúčeniny, alkaloidy, soli ťažkých kovov);

poruchy metabolizmu lipidov;

- chronické a subakútne zlyhanie obličiek a pečene.

Hofitol sa môže používať u detí od prvých mesiacov života. Existujú formy vo forme roztoku na orálne podávanie (pre malé deti), tablety a injekcie.

Na našej klinike sa používajú nasledujúce dávky hofitoly u detí: t

- pre deti od 0 do 12 mesiacov, 0,3 - 0,5 ml (5 - 10 kvapiek) 3-krát denne;

- pre deti vo veku 1 - 5 rokov v dávke 0,5 - 1 ml (10 - 20 kvapiek) 3-krát denne;

- deti vo veku 6 - 12 rokov, 0,5 čajovej lyžičky roztoku alebo 1 tableta 3 krát denne;

- u detí starších ako 12 rokov v dávke 0,5 - 1 čajovej lyžičky roztoku alebo 1-2 tabliet 3-krát denne.

Dyskinéza žlčníka a žlčových ciest, cholecystitída (cholecystocholangitída)

Choroby žlčových ciest sú druhou najčastejšou gastroenterologickou patológiou u detí po ochoreniach gastroduodenálnej zóny.

V pediatrickej praxi, vo väčšine prípadov, skupina ochorení žlčového systému navrhol M.Ya. Studenikina:

1. Funkčné ochorenia. dyskinéza:

hyperkinetický (hypertonický žlčník),

hypokinetický (hypotonický žlčník),

hypertenzný (sphincer zvierača),

hypotonické (nedostatok sfinkteru) a ich kombinácie.

2. Zápalové ochorenia.

Lokalizácia: cholecystitída, cholangitída, cholecystocholangitída;

Prúd: akútny, chronický, opakujúci sa, latentný;

Povaha zápalu: katarálny, flegmonózny, gangrenózny;

Fáza ochorenia: zhoršenie, remisia.

3. Výmena chorôb - cholelitiáza. Štádium: fyzikálno-chemické, latentné, klinické.

4. Parazitické ochorenia - opisthorchiasis, echinokokóza.

5. Anomálie vývoja:

nedostatok žlčníka (agenéza),

hypoplazie žlčníka,

intrahepatický žlčník,

pohyblivý (putujúci) žlčník,

ďalší žlčník;

zúženie a prepážka žlčníka, čo vedie k zmene jeho tvaru;

divertikulum žlčníka;

atresia žlčovodu,

vrodené cystické zväčšenie spoločného žlčovodu (megalocholedochus).

6. Nádory

Biliárna dyskinéza

Najčastejšou patológiou žlčového systému u detí sú funkčné ochorenia žlčových ciest, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku motorickej a tonickej dysfunkcie žlčníka, žlčových ciest a ich zvieračov. Podľa najnovšej medzinárodnej klasifikácie (rímsky konsenzus o funkčných poruchách zažívacích orgánov, 1999) sa používa termín „dysfunkčné poruchy žlčových ciest“. Treba však poznamenať, že domáci pediatri stále vo veľkej miere používajú termín „biliárna dyskinéza“.

Dysfunkčné poruchy žlčových ciest sú rozdelené na dysfunkciu žlčníka a dysfunkciu Oddiho sfinkteru. Základom vzniku dysfunkčných porúch je narušenie interakcie inervačných a parakrinných systémov, ktoré vykonávajú sekvenciu kontrakcie a relaxácie žlčníka a sfinkterového systému Oddiho, Lutkensa, Miritziho, čo vedie k diskoordinácii ich aktivity a narušeniu prechodu žlče do čreva.

Dysfunkčné poruchy sa označujú ako funkčné ochorenia, pretože v žlčovom systéme nie sú žiadne organické zmeny a príznaky zápalového procesu. Porušenie žlče však vedie k stáze a neskôr k zápalu žlčníka a cholelitiáze.

Je bežné rozlišovať primárne a sekundárne AH:

Príčiny primárneho HPD:

Chyby v strave: nadmerná konzumácia tukov, vyprážaných jedál, nepravidelných jedál s nerovnomerným rozdelením objemu jedla medzi jedlami

Dysfunkcie autonómneho nervového systému (neurocirkulačná dystónia). Hypomotorické HPP sú spojené so sympatikotóniou a hypermotorové ochorenia sú spojené s vagotóniou.

Neuróza a stavy podobné neuróze

Potravinové alergie a atopická diatéza

Rodinná genetická predispozícia a vlastnosti životného štýlu

Chronické ložiská ORL infekcií

Chronická otrava jedlom a použitie konzervovaných a lyofilizovaných potravín

Endokrinné patológie - obezita, tyreotoxikóza, diabetes mellitus

Poruchy endokrinnej regulácie - zhoršená produkcia a nerovnováha sekretínu, somatostatínu, oxytocínu, kortikosteroidov, pohlavných hormónov

Príčiny sekundárnych AHs:

Anomálie žlčníka a žlčových ciest

Chronická gastroduodenálna patológia, spôsobujúca zvýšenie alebo zníženie intraduodenálneho tlaku

Prenesená vírusová hepatitída

Parazitické infekcie (giardiáza atď.)

V klinickej praxi existujú dve hlavné formy dyskinézy žlčníka: 1. Hypertenzný - tón ​​žlčníka sa zvyšuje 2. Hypotonický - tón ​​žlčníka sa znižuje

Tieto možnosti dyskinézie možno kombinovať s hypertenziou alebo hypotenziou Oddiho zvierača a iných sfinkterov žlčových ciest. Pri nástupe ochorenia prevládajú hyperkinetické formy dyskinézy žlčníka a počas dlhých období, kedy dochádza k deplécii, sa vyvíjajú hypokinetické varianty dyskinézy.

Klinické znaky rôznych odrôd JPD:

Pre hypertenznú hyperkinetickú dyskinézu žlčových ciest, ktorá sa vyznačuje paroxyzmálnou, skôr intenzívnou bolesťou v bruchu, ktorá je vyvolaná príjmom mastných, vyprážaných, korenených potravín alebo cvičenia. Niekedy sa objavia a zintenzívnia bolesti pri behu a rýchlej chôdzi. Pri prehmataní brucha, bolesť v pravej hypochondriu, bolesť v bode projekcie žlčníka. Útok bolesti je často krátkodobý a ľahko sa zastaví užívaním antispasmodík a cholespasmolytík, pričom sa aplikuje teplo na oblasť pečene.

V hypotonicko-hypokinetickej dyskinéze žlčníka prevládajú tupé, bolestivé a skôr predĺžené bolesti brucha. Staršie deti sa môžu sťažovať na ťažkosti v pravej hypochondriu, pocit horkosti v ústach. Môžu existovať zjavné príznaky vo forme horkosti v ústach, vrásky a niekedy aj nevoľnosť a strata chuti do jedla. Charakteristickým rysom hypomotorickej dyskinézy je mierne zväčšenie pečene spojené so stázou žlče. Veľkosť pečene nie je neustále zvyšovaná a po užití cholekinetických liekov a duodenálnej intubácie sa môže znížiť a dokonca vrátiť do normálu.

Treba poznamenať, že pre spoľahlivú diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku variantov AHI je potrebné potvrdiť paraklinickými (inštrumentálnymi a laboratórnymi) výskumnými metódami.

Najinformatívnejšou a zároveň minimálne invazívnou metódou je ultrazvuk (ultrazvuk), ktorý umožňuje určiť tvar a veľkosť žlčníka, identifikovať deformity, vrodené vývojové anomálie, zápalové zmeny, kamene v žlčníku a žlčové cesty, objasniť typ dyskinetických porúch.

U zdravých detí je žlčník definovaný ako absolútne bezfarebná štruktúra okrúhleho, oválneho alebo hruškovitého tvaru; dĺžka je 4-7 cm, šírka 2,5-3 cm Na určenie typu žlčovej dyskinézy sa porovná oblasť žlčníka na lačný žalúdok a 1 hodinu po požití choleretických raňajok (1-2 žĺtky surových kuracích vajec). Za predpokladu, že sa oblasť žlčníka zníži o 1 / 2–2 / 3 počiatočnej, jeho motorická funkcia sa považuje za normálnu; pri hyperkinetickom type dyskinézy sa žlčník zníži o viac ako 2/3 jeho pôvodného objemu, v hypokinetike - o menej ako 1/2.

Na posúdenie tónovej a motorickej funkcie žlčového systému je duodenálna intubácia menej informatívna, pretože zavedenie kovovej olivy do samotného dvanástnika je už silným stimulom, a preto nemôže odrážať skutočný funkčný stav žlčových ciest. Laboratórne testovanie časti prijatého obsahu však môže byť užitočné, najmä ak je podozrenie na zápal.

Interpretácia viaczložkových duodenálnych zvukových údajov: t

Prednáška №27 Klinika ochorení žlčových ciest

Klinika ochorení žlčových ciest

Pred diskusiou o ochoreniach žlčových ciest je potrebné pripomenúť, že sa rozlišujú intrahepatické žlčové cesty, žlčové žľazy, choledoch alebo spoločný žlčový kanál a žlčník.

Všetky ochorenia žlčových ciest sú rozdelené na:

funkčné ochorenia (hypertonické - hyperkinetické a hypotonické - hypokinetické biliárne dyskinézy);

zápalové ochorenia žlčníka (akútna a chronická cholecystitída);

choledochálny zápal (akútna a chronická cholangitída);

zápal malých žlčových ciest (angiocholitis);

ochorenia spojené s poruchou metabolizmu lipidov a pigmentov (cholelitiáza);

nádorové ochorenia (cholangiogénna rakovina a rakovina bradaviek Vater);

parazitické ochorenia (opisthorchiasis).

V dnešnej prednáške sa budeme zaoberať hlavnými chorobami žlčníka.

Žlčník je dutý orgán tráviaceho systému, v ktorom sa hromadí žlč, zvyšuje sa jej koncentrácia a z ktorej sa periodicky, keď je potrebné ďalšie vypúšťanie žlče, žlč prúdi do spoločného kanála, potom do dvanástnika. Prostredníctvom spätnej väzby, cez sympatické a parasympatické nervové vlákna, žlčník udržuje optimálnu úroveň žlčového tlaku v žlčových cestách. Nerv vagus (PS VNS) je motorický nerv žlčníka, ktorý spôsobuje jeho tonické kontrakcie so súčasným uvoľňovaním Oddiho fikteru a sekrečného nervu pečene. Sympatický nerv uvoľňuje stenu žlčníka a znižuje Oddiho zvierača.

Tvar žlčníka je hruškovitého tvaru, dĺžka je asi 6 až 10 cm, šírka je 2,5 cm, kapacita je 30 až 70 ml. Stena močového mechúra je však ľahko roztiahnuteľná a niekedy môže obsahovať až 200 ml žlče. Hrúbka steny, pozostávajúca z 3 škrupín: slizníc, svalov a spojivov, zvyčajne nepresahuje 1,5 - 2 mm.

Existujú 3 typy pohybu bubliny: 1) rytmické - 3 - 6 krát za minútu - v hladovom stave; 2) peristaltické vlny rôznej dĺžky a sily - pri trávení potravy; 3) tonické kontrakcie, ktoré spôsobujú predĺžené zvýšenie intravezikálneho tlaku.

Po jedle sa kontrakcia žlčníka začína v oblasti dna a krku, zatiaľ čo krčka maternice sa rozširuje a potom sa celý mechúr zmenšuje, zvyšuje sa tlak v ňom a časť žlče sa uvoľňuje do spoločného žlčového kanála. Ventil umiestnený v dvanástnikovom čreve by mal byť s ním synchronizovaný, čo riadi reguláciu ejekcie pankreatickej šťavy (Oddiho sfinkter). Počas obdobia vyprázdňovania žlčníka sa Oddiho zvierač uvoľní. Regulácia motility je ovplyvnená nasledujúcimi hormónmi: 1) acetylcholín a tyroxín urýchľujú vyprázdňovanie žlčníka; 2) serotonín a adrenalín, naopak oneskorené kontrakcie.

Keď hmota jedla vstúpi do výstupných úsekov žalúdka, dvanástnika a tenkého čreva, aktivuje sa ďalší mechanizmus - uvoľňovanie cholecystokinínu (hormón dvanástnika), ktorý reguluje kontrakcie žlčníka. Kyselina chlorovodíková a mastné kyseliny stimulujú jej uvoľňovanie. Cholecystokinín sekretín pomáha, tiež uvoľňovaný v dvanástniku 12.

Funkčné choroby alebo dyskinézy

Ich vývoj súvisí s dysreguláciou vylučovania žlčou. Formujú sa dyskinézy, keď dochádza k narušeniu kontrakcie a relaxácie žlčníka a zvieračov - Oddi, nachádzajúcich sa v papilách Vater a Lutkens, ktoré sa nachádzajú v krku žlčníka. Je jasné, že dyssynergia funkcie týchto štruktúr môže byť čokoľvek. Domáci výskumníci významne prispeli k štúdiu funkčných porúch a navrhli, na uľahčenie liečby a pochopenie mechanizmu expozície liečiva, izoláciu 4 dysfunkcií žlčníka: 1) hypotonická dyskinéza (močový mechúr je veľká, rozšírená, zle znížená, 2) hypokinetická dyskinéza (nie je potrebná motilita a správna kontrakcia) 3) hypertenzná dyskinéza (malý močový mechúr, kontrahovaná), 4) hyperkinetická dyskinéza (častá peristaltika, náchylnosť k silným kontrakciám), 5) oddelená otázka Oddiho zvierača dysfunkcie.

Okrem toho hovoria o primárnych dysfunkciách - poruchách s poruchou neurohumorálnej (neuro-hormonálnej) regulácie alebo o znížení odozvy receptorov sfinktera a sekundárnych dyskinézií pri rôznych ochoreniach dutiny brušnej. Niekedy sa dyskinéza vyskytuje pri dlhodobých liekoch - nitrátoch, m-anticholinergikách (metakín, atropín), antagonistoch iónov vápnika (izoptín).

V praxi sa vyskytujú častejšie formy dyskinézy: hypotonická - hypokinetická dyskinézia, GIT (často nazývaná hypomotorická dyskinéza) a hypertonická hyperkinetická dyskinéza (často nazývaná hypermotorová dyskinéza).

Hypomotorická dyskinéza sa zvyčajne pozoruje, keď sa výrazne zníži tonus a kontraktilita žlčníka a tón zvierača je dosť vysoký. Hyper motorická dyskinéza sa vyznačuje vysokou excitabilitou a kontraktilitou žlčníka s nízkym tónom zvierača.

Klinické symptómy týchto foriem dyskinézy sú vhodnejšie prezentovať v tabuľkovej forme.

Žlč produkovaná v pečeni je roztok organických a anorganických látok:

A) Žlčové kyseliny (cholické, deoxycholické) prispievajú k absorpcii lipidov, podporujú motorickú funkciu gastrointestinálneho traktu, sekréciu cholecystokinínu, sekretínu, stimulujú sekréciu hlienu. Majú baktericídny účinok proti množstvu patogénnych baktérií.

B) Organické zložky (glutamín, rastlinné steroidy, bilirubín, cholesterol) sú čiastočne odstránené z tela, čiastočne ide o vybudovanie vlastných hormónov.

C) Fosfolipidy pomáhajú vstrebávať cholesterol a chrániť pečeňové bunky.

D) Imunoglobulíny - ochrana tela pred cudzími látkami.

D) Mucus zabraňuje lepeniu patogénnych baktérií na steny mechúra.

Prvým spojením pri tvorbe žlče je hepatocelulárny stupeň. Žlčové kyseliny, organické anióny, vrátane steroly. Tvorba žlče začína zachytávaním žlčových kyselín hepatocytmi a ich súčasnou syntézou z cholesterolu. Potom žlčové kyseliny tvoria vo vode rozpustné komplexy, ktoré sú netoxické pre hepatocyty a epitel epitelu. Všetky zložky vytvorenej žlče sa transportujú na opačný žlčový pól hepatocytov. Po hepatitíde alebo predávkovaní liekmi (najmä so sedatívnym účinkom) sa môže vyskytnúť blokáda transportných látok, čo vedie k cholestáze.

Choleretické drogy v tomto prípade nepomôžu, vyžaduje látky, ktoré riedia žlč alebo zlepšujú jej reologické vlastnosti.

Po vytvorení sa primárna žlč transportuje do kanálov, kde sa do nej privádzajú voda a hydrogenuhličitan pomocou osmotických čerpadiel. Výsledkom toho sú dve frakcie žlče, ktoré sú závislé a nezávislé od žlčových kyselín. Prvá frakcia v objeme približne 225 ml závisí od množstva žlčových kyselín a druhá frakcia, tiež asi 225 ml, sú väčšinou organické anióny. Táto frakcia m. zvýšená s použitím choleretických liekov, čo je veľmi dôležité pri zlepšovaní reologických vlastností samotnej žlče. Konečná tvorba pečeňovej žlče nastáva v dôsledku vylučovania vody a hydrogenuhličitanu epitelom žlčových ciest pod pôsobením sekretínu. Do žlčníka je kontinuálny tok žlče a tvorba už vezikálnej žlče s jej ďalšou koncentráciou.

Preto dyskinéza môže byť spojená so zhoršenou koncentráciou žlče, zhoršenou kontrakciou žlčníka s nedostatkom žlčových kyselín a organických žlčových aniónov, s dysfunkciou sfinkterov močového mechúra, kanálikov a Oddiho zvierača.

Najdôležitejšie je štádium tvorby pečeňovej žlče. Tam sa niekedy vytvorila litogénna žlč (hrubá), ktorá vedie k zrážaniu a tvorbe kameňov. Vedúci tu je pomer cholesterolu k esterom cholesterolu. Čím viac cholesterolu v žlči a menej cholesterolu, tým väčšia je pravdepodobnosť vzniku kameňa.

Základom tohto ochorenia je prítomnosť kameňov (kameňov) v žlčníku a žlčových ciest. Je to veľmi časté ochorenie. Podľa niektorých autorov, u ľudí starších ako 70 rokov sa v každej tretine zisťujú kamene. Vo väčšine prípadov však klinické ochorenie chýba.

Etiológie. Príčiny ochorenia sú veľmi rôznorodé. Môže to byť chronická infekcia žlčníka (cholecystitída), hypomotorická dyskinéza žlčových ciest, poruchy metabolizmu lipidov typu hypercholesterolémie. Častejšie chorá JCB hypersthenics. U žien je toto ochorenie oveľa častejšie ako u mužov. Predisponujúce momenty pre rozvoj ochorenia sú tehotenstvo, ktoré prispieva k stagnácii žlče v žlčníku, poruchám príjmu potravy (zriedkavé jedlo) a nadmernej konzumácii potravín bohatých na cholesterol, zaťažených touto dedičnosťou ochorenia. Treba brať do úvahy faktory tvorby kameňa: 1. hypofunkcia žlčníka, vč. na pozadí chronickej cholecystitídy, 2. infekcie žlčníka alebo cholecystitídy, 3. alimentárneho (potravinového) faktoru, 4. nadváhy pacienta, 5. zvýšených hladín estrogénu v krvi.

Vo svojej patogenéze ochorenie žlčových kameňov prechádza niekoľkými štádiami vývoja.

1. 
   Predklinické. Poruchy metabolizmu cholesterolu, žlčových kyselín a fosfolipidov.
   
2. 
   Klinický.
   

a) Fyzikálno-chemické štádium.

Porušenie koloidnej rezistencie žlče, zápal.

b) Stupeň tvorby mikrolitrov.

Aglomerácia častíc a tvorba mikrolitrov. Zápal. Dyskinéza.

c) Stupeň mikrolitiázy a komplikácie.

Aglomerácia mikrolitrov v makrolitoch. Zápal. Dyskinéza.

d) Štádium zložitého kurzu.

Prekrývanie a dilatácia potrubí.

Pitva. Na pozadí chronického zápalového procesu sa v stene žlčníka nachádza jeden aj viac kameňov. Môžu to byť cholesterol, bilirubín, zmiešané v zložení. S predĺženým kamnesenitelstvo uhličité alebo fosfátové soli sú uložené v kameni a kamene sú kalcifikované.

Klinika ochorenia je dosť rôznorodá.

Existujú 4 formy JCB: 1. typická bolesť, 2. torpidná bolesť, 3. dyspeptická forma, 4. asymptomatická forma alebo prenášanie kameňa. Každá z týchto klinických foriem ochorenia má svoju vlastnú kliniku. Neexistujú žiadne bežné, typické klinické prejavy cholelitiázy.

Typická bolestivá forma s záchvatmi žlčovej koliky. Biliárna (hepatická) kolika je najvýznamnejším znakom JCB. Pacient má zároveň ťažkú, kŕčovú bolesť v pravej hypochondriu, vyžarujúcu do pravej polovice hrudníka, ramena a ramenného pletiva. Rezanie bolesti, trhanie. Vyzerajú náhle, častejšie v noci, 3 - 4 hodiny po večeri a môžu trvať niekoľko dní. Vyvoláva vznik bolesti pri použití mastných, vyprážaných, údených potravín, vajec, pečenia. Intenzita bolesti m. tak veľké, že môžu byť sprevádzané rozvojom kolapsu a dokonca šoku. Pri vyšetrení berie na vedomie, že pacient je roztrhaný, nemôže nájsť pozíciu, ktorá by mu uľahčila jeho stav. Zvyčajne je bolesť sprevádzaná rôznymi dyspeptickými javmi. Zvýši sa telesná teplota pacienta. Brucho je často opuchnuté, ostro vyjadrené zóny kožnej hyperestézie v pravej hypochondriu, ostrá bolesť pri prehmataní v oblasti pravej hypochondrium. Všetky príznaky cholecystitídy sú výrazne pozitívne.

Ak zubný kameň upcháva spoločný žlčovod, pacient má mechanickú žltačku, výkaly sa zmenili a moč stmavne. Krvné testy zvyšujú hladinu konjugovaného bilirubínu (reakcia Himansa van den Berga s Ehrlichom diazoreaktívnym je priama). Súčasne môže byť rozšírený žlčník prehmataný (Courvosierov príznak).

Torpidná forma žlčových kameňov sa vyznačuje tým, že neexistuje žiadny výrazný symptóm bolesti. Bolesť v pravej hypochondriu je skôr slabá, ale pretrvávajúca, perzistentná, takmer neuvoľnená.

V prípade dyspeptického GCB je bolesť na klinike ochorenia vo všeobecnosti odsunutá do pozadia. Pacient sa viac zaoberá širokou škálou dyspeptických porúch. To môže byť nevoľnosť, svrbenie, horká chuť v ústach, ťažkosť v epigastriu, tendencia k zápche alebo hnačka. Časté bežné príznaky - slabosť, malátnosť, podráždenosť. Tieto poruchy pohody sa môžu prejaviť v akejkoľvek kombinácii, niekedy bez toho, aby naznačovali patológiu hepatobiliárneho systému.

Latentná forma JCB alebo nosič kameňa. V tejto forme ochorenia nie sú vôbec žiadne subjektívne príznaky ochorenia. Pacient môže byť nosený v mechúre roky a desaťročia. "hlúpe kamene" a nemajú podozrenie v ich prítomnosti. Často sa takéto kamene dajú náhodne objaviť len pri otvorení pacienta, ktorý zomrel na nejakú inú chorobu.

Komplikácie JCB sú: 1. adhezívna choroba brušných orgánov, 2. hydropsy žlčníka (keď je jeho funkcia „vypnutá“ kameňom blokujúcim cystický kanál), 3. empyém (hnisanie) žlčníka, 4. perforácia žlčníka s rozvojom žlčníkovej peritonitídy, 5 cholangitída, prejavujúca sa atakmi teplotných "sviečok" s zimnicou, 6. reaktívna pankreatitída, 7. chronická reaktívna hepatitída, 8. solárium.

Spracovanie JCB.

1. 
   Chemické rozpúšťanie zubného kameňa. Prípravky žlčových kyselín (Ursofalk, Ursosan). Liečba môže byť predpísaná, ak: a) kamene majú priemer nie väčší ako 1,5 cm, b) naplnia močový mechúr najviac 1/3 objemu, c) močový mechúr funguje voľne, d) kamene nie sú kalcifikované, t.j. nie sú viditeľné s dobrým röntgenom žlčníka. Priebeh liečby je od 6 do 12 mesiacov. Ak sa rozpúšťanie nevyskytlo v tomto období, liečba sa zastavila.
   
2. 
   Rozpustenie kameňov so zavedením tenkej viackanálovej sondy do žlčníka počas FGS cez prístrojový kanál prístroja. Kameň sa vymyje izopropylom alebo izobutylétermi. Pre techniku ​​vyžaduje špeciálna technika ešte nie je k dispozícii pre nás, ale celkom bežné vo vyspelých krajinách.
   
3. 
   Laparoskopická cholecystektómia.
   
4. 
   Cholecystektómia s normálnym operatívnym prístupom.
   
5. 
   Je to možné v niektorých situáciách (náhodne identifikovaný nosič) a očakávaná taktika.
   

Cholecystitída (cholecystitída) je zápal žlčníka.

Etiológia a patogenéza. Táto choroba je najčastejšia u žien. Kauzálnymi agensmi sú často brušný týfus, streptokoky, stafylokoky, Giardia, ktoré spadajú do žlčníka z čriev, hematogénne alebo lymfatické z akéhokoľvek chorého orgánu.

Patologická anatómia. Existujú akútne a chronické cholecystitídy. Pri akútnej cholecystitíde sa patologicky detegujú patologické, katarálne, hnisavé, gangrenózne alebo flegmonózne zmeny. Sliznica močového mechúra je hyperemická, edematózna, infiltrovaná leukocytmi.

Pri chronickej cholecystitíde je sliznica žlčníka atrofovaná. Stena močového mechúra sa zhrubne v dôsledku fibrózy. Bublina je obklopená adhéziami, často deformovanými.

Nástup ochorenia je náhly. Po požití mastnej alebo vyprážanej misky po 3 až 4 hodinách sa v pravej hypochondriu s rôznou intenzitou tupého, represívneho alebo kŕčovitého charakteru objavujú bolesti. Zvyčajne vyžarujú dozadu a sú sprevádzané rôznymi dyspeptickými poruchami, horúčkou až 39 - 40 o C.

Pri vyšetrení sú pacienti nepokojní. Niekedy ukazujú ľahkú ikterickú sklerózu v dôsledku pridruženej cholangitídy. Obmedzená účasť brucha pri dýchaní. Žalúdok je opuchnutý. prehmatanie brucha označené hyperestéziou kože v pravej hypochondriu. V tej istej zóne sa určuje obranyschopnosť svalov (ak je podráždenie pobrušnice, pozitívny príznak Shchyotkin - Blumberg). Palpácia odhaľuje bolesť v bode Kerus, ako aj v menej častých bodoch bolesti.

Bolesť v ochoreniach žlčníka

1. 
   cystický bod (t. Kera), 2-epigastrická zóna, 3-choledochus-precritická zóna, 4-ramenná zóna, 5-supraclavikulárny bod (bod n. frenici), 6- subcapularis point, 7- bod na konci XII rebra, 8 - body VIII - XI hrudných stavcov, 9 - bod vpravo od hrudnej chrbtice XII.
   

Najcharakteristickejším príznakom cholecystitídy je bolesť v oblasti žlčníka (T. Kera), definovaná obzvlášť jasne vo výške inhalácie - symptóm Kera.

Často dochádza k bolesti pri poklepaní vo výške inhalácie v pravej hypochondriu hrotmi zahnutých prstov - Lepeneho symptóm.

Bolestivosť pri poklepaní ulnárnou stranou ruky pozdĺž kostrového oblúka vpravo - symptóm Grekov - Ortner je práve tak často odhalená.

Často je v sede pacienta lepšie zistená bolesť pri prehmataní žlčníka. V tomto prípade je lekár za pacientom a postupne zavádza pravú ruku hlboko do pravého hypochondria. S hlbokým nadýchnutím pacienta sa palpujúca ruka dostane do kontaktu so žlčníkom smerom k nemu, čo spôsobuje ostrú bolesť - symptóm Murphyho.

Niekedy existuje bolesť, keď sa tlak aplikuje na bod nervového nervu medzi nohami sternoclavikulárneho svalu strukov na pravej strane - symptómom Mussiho.

Veľmi dôležitým diferenciálnym - diagnostickým príznakom je symptóm Gausmana. Keď sa zistí, lekár vykonáva poklepanie brucha v pravej oblasti hypochondria vo výške hlbokého vdychovania pacienta, drží dych nafúknutým bruchom a potom počas maximálnej exspirácie pacienta s zatiahnutým bruchom. Ak pacient pociťuje bolesť vo výške inhalácie, znamená to chronickú cholecystitídu a ak počas exspirácie je pravdepodobnejšia patológia pyloricko-dvanástnikovej zóny (žalúdočný vred v oblasti pyloru, vred dvanástnikovej banky).

V literatúre sa nachádza pomerne málo opisov menej špecifických špecifických príznakov cholecystitídy.

Symptóm Lidskogo - s ľahkou palpáciou v pravej hypochondriu je určený zníženou odolnosťou brušnej steny v porovnaní s ľavou hypochondrium.

Príznakom Boas je identifikácia oblasti kožnej hypersestézie v bedrovej oblasti vpravo (citlivosť na palpáciu vpravo od 9 až 11 hrudných stavcov).

Volskyho príznakom je bolesť, keď je v oblasti pravého hypochondria zasiahnutá slabá hrana dlane šikmo smerom zdola nahor.

Symptóm Lyakhovitsky - bolesť s malým tlakom na pravej polovici procesu xiphoid a viesť ho hore.

Skvirským príznakom je bolesť v pravej hypochondriu pri poklepaní okrajom dlane vpravo od chrbtice na úrovni 9 až 11 hrudných stavcov.

Symptóm Yonasha - bolesť pri stlačení v týlovej oblasti v mieste pripojenia lichobežníkového svalu, v bode priechodu týlneho nervu.

Symptóm Pekarsky - bolesť kzhkkip lisovanie na xiphoid proces.

Symptóm Charitonov - citlivosť na pravej strane spinálneho procesu 4 hrudný stavca.

V krvných testoch sa zistila leukocytóza s posunom doľava, urýchlená ESR.

Choroba u mnohých pacientov prebieha bez jasného klinického obrazu. Bežným, ale nie konštantným symptómom je bolesť v pravej hypochondriu. Povaha bolesti je do značnej miery určená typom sprievodnej biliárnej dyskinézy. Zvyčajne menšie bolesti. Prudko sa zvýšia po užití mastných, vyprážaných a nakladaných potravín, údeného mäsa a vajec. Niekedy sa zvýši bolesť pri zdvíhaní závaží.

Prítomnosť dyspeptických porúch je celkom charakteristická. Pacienti sa často sťažujú na horkosť v ústach, najmä ráno, nauzeu, horkosť a niekedy aj zvyčajne počas exacerbácie ochorenia, subfebrile. Možné sú prejavy črevnej dyspepsie, napríklad zápcha.

Pri skúmaní pacienta v remisii, ochorenia zón kožnej hyperestézie a symptómy bolesti sú zvyčajne buď úplne chýbajúce alebo mierne. Počas exacerbácie ochorenia sa zistia rovnaké príznaky ako pri akútnej cholecystitíde. Ich závažnosť je však stále nižšia ako pri akútnej cholecystitíde.

Pri krvných testoch u pacientov s akútnou exacerbáciou chronickej cholecystitídy sa zistia nešpecifické príznaky zápalu - leukocytóza, zrýchlená ESR, C-reaktívny proteín atď. Pri duodenálnej intubácii v časti B sa zvyčajne získa mnoho bielych krviniek, C-reaktívny proteín a často lamblia.

Keď ultrazvuk - zvyčajne odhalil deformovaný žlčník s hustou a zosilnenou stenou.