Príčiny, príznaky a liečba hemolytickej žltačky

Ako zmeniť farbu moču a výkalov so žltačkou

Farba výkalov so žltačkou má tendenciu drasticky sa meniť. Je to spôsobené zvýšenými pečeňovými enzýmami a neschopnosťou tela včas odstrániť toxíny. Vývoj žltačky je spojený s množstvom provokujúcich faktorov, ktoré sú založené na porušovaní funkcií žlčových ciest. Ako patológia postupuje, sú diagnostikované zjavné príznaky ochorenia, vrátane zmeny prirodzeného odtieňa výkalov a moču. Podľa intenzity farebného špecialistu určuje závažnosť ochorenia.

Prečo sa zmení odtieň moču?

Látka produkovaná pečeňou, nazývaná bilirubín, je zodpovedná za odtieň moču. Táto zložka je hlavnou zložkou žlčového alebo žlčového pigmentu. Vzniká počas komplexného chemického procesu štiepenia hemoglobínu a ďalších látok nachádzajúcich sa v pečeni. Produkty rozkladu sa hromadia v žlči a vylučujú sa z tela spolu so zvyškom toxínov. Jedná sa o kontinuálny proces, avšak v rozpore s funkčným účelom pečene je akumulácia nebezpečných zložiek fixovaná.

Bilirubín sa nachádza v ľudskej krvi v malých množstvách. Akékoľvek odchýlky od normy indikujú vývoj patologických procesov, najmä zlyhania pečene a žlčníka. Potvrdzuje to množstvo laboratórnych testov krvi a moču. S rýchlym zvýšením množstva bilirubínu je možné zistiť abnormality v tele bez ďalšieho výskumu.

Všetky porušenia sú zaznamenané odtieňom moču. Zvýšený bilirubín vedie k vysokej koncentrácii inej zložky - urobilínu. Je zodpovedný za farbu biologického materiálu a mení prirodzenú farbu na tmavý nasýtený odtieň. Prítomnosť abnormalít v pečeni je indikovaná nielen vysokou hladinou bilirubínu, ale aj prítomnosťou červených krviniek a bielkovín v moči. Ak chcete potvrdiť žltačku, špecialista odporúča, aby ste tiež urobiť krvný test.

Príčiny zmeny vo výkaloch

Bilirubin ovplyvňuje farbu výkalov. Hromadenie v čreve vo forme stercobilinu vedie k jasnej zmene v odtieni výkalov. Prítomnosť tejto zložky vo výkaloch sa kontroluje kombináciou testovaného materiálu s chloridom ortuťnatým. Štúdia sa vykonáva počas dňa, tento čas je dostatočný na vstup výkalov do reakcie s činidlami. Získané údaje sú porovnané s laboratórnymi indikátormi. Ak je človek zdravý, bude študovaný materiál mať na ružový odtieň. Zelená farba indikuje neprítomnosť stercobilinu.

Poruchy funkcie pečene a pankreasu vytvárajú optimálne podmienky pre akumuláciu nebezpečných a toxických zložiek v tele. Keď sa dostanú do výkalov, provokujú jeho zmenu. Za normálnych podmienok je denné množstvo vylúčeného sterlocobilínu 350 ml. Ak sa daný indikátor mení v menšom alebo vzostupnom smere, je obvyklé diagnostikovať intenzívny progres ochorení v ľudskom tele.

Ak testy na žltačku poukazujú na prudký pokles pomeru stercobilínu, špecialista stanoví akútne zhoršenie funkcie pečene. V zriedkavých prípadoch dochádza k zvýšeniu zložky hepatitídy. Je to spôsobené rýchlym zvýšením počtu červených krviniek v krvi. Vo väčšine prípadov takéto procesy naznačujú progresiu hemolytickej žltačky.

Ak počas štúdie nebol zistený stercobilín, odborník diagnostikuje kompletné upchatie žlčových ciest. Blokovanie kanálov je spôsobené kompresiou nádoru alebo kameňa. V tomto prípade je odtieň výkalov so žltačkou biely.

Dôležité: Nie je to len ochorenie pečene, ktoré môže ovplyvniť odfarbenie výkalov. Takéto porušenia sa zaznamenávajú pri cholangitíde, pankreatitíde a cholecystitíde.

Ako ovplyvňuje typ žltačky farbu biologického materiálu

Analýza moču je schopná plne charakterizovať ľudský stav, najmä ak máte podozrenie na vznik žltačky. Podľa mnohých štúdií existujú tri hlavné typy hepatitídy:

• hemolytické (nadobličky);
• parenchymálny (pečeňový);
• mechanické (subhepatické).

Hemolytická hepatitída je sprevádzaná žltnutím kože a slizníc. Rýchly nárast hladiny bilirubínu a akumulácia toxínov v tele znemožňuje, aby pečeň a obličky odfiltrovali nebezpečné látky. Výsledkom tohto procesu je jasná farba moču.

Parenchymálna alebo hepatálna hepatitída sa vyvíja na pozadí závažných abnormalít vo funkcii pečene. Jeho progresia je spôsobená nahradením zdravých buniek orgánov spojivovým alebo jazvovým tkanivom. Tento proces je charakteristický pre cirhózu. Pečeň si nedokáže poradiť so svojou priamou zodpovednosťou a stráca schopnosť spracovať bilirubín. Látka vo veľkom množstve do krvi. Bilirubín je čiastočne filtrovaný obličkami, čo mení prirodzenú farbu moču na bohatý tmavý odtieň. Podľa vonkajších znakov sa podobá na silné pivo alebo čaj.

Pri obštrukčnej žltačke sa v prietokovom systéme zaznamenáva rýchla akumulácia žlče. Tento proces je spôsobený blokádou kanálikov v dôsledku progresie benígnych alebo malígnych nádorov. Toxíny sa hromadia v žlči, čo vedie k otrave tela. Časť produkovaného bilirubínu vstupuje do čreva, kde sa premieňa na sterkobilín. Táto zložka ovplyvňuje prirodzenú farbu výkalov. V subhepatickej žltačke sa výkaly vyskytujú na bledom alebo bielom odtieni, podobné zmeny sa vyskytujú vo farbe moču.

Podľa odtieňa výkalov je špecialista schopný urobiť predbežnú diagnózu. Avšak aký typ žltačky je u ľudí fixovaný a čo spôsobuje jeho vývoj pomôže určiť ďalšie laboratórne a inštrumentálne štúdie.

Nebezpečné zmeny v tele novorodenca

Zmeny vo farbe moču a výkalov sa zaznamenávajú v každom veku. Sú však obzvlášť nebezpečné pre deti. Odchýlky od normy sú charakteristické pre hemolytické ochorenie novorodenca (GBI). Ide o patologický proces, sprevádzaný rýchlym zvýšením hladiny bilirubínu v tele. Rozvíja sa počas Rh-konfliktu matky a plodu, stále v maternici. Vo väčšine prípadov je to smrteľné.

Pri zjavnom konflikte Rhesus sa zvyšuje riziko potratu alebo mŕtveho narodenia. V uplynulých rokoch bola úmrtnosť na rozvoj hemolytickej choroby 80%. Vývoj patológie indikuje jasnú farbu pokožky dieťaťa. Ďalším kritériom pre hodnotenie je zmena farby výkalov so žltačkou, trvá to jasne žltý odtieň. V lekárskej praxi sa tento stav nazýva jadrová žltačka.

Zmeny vo farbe moču a výkalov sa postupne zvyšujú, 3-4 dni po narodení, dieťa má jasne žlté výkaly, s mierne nazelenalým nádychom. V neprítomnosti terapeutických účinkov, na 5. deň akútnej nervovej sústavy intoxikácie a rozvoj jadrovej žltačky nastaviť (foto označuje intenzitu jeho prejavu). Ak dieťa neposkytuje včasnú pomoc, je to smrteľné.

Dôležité: akékoľvek zmeny v tele dospelej osoby a dieťaťa sú dôvodom na núdzovú návštevu zdravotníckeho zariadenia. Ignorovanie zrejmých príznakov odchýlok je nebezpečné vývojom závažných komplikácií, vrátane smrti.

žltačka

Žltačka je polietiologický syndróm charakterizovaný zožltnutím kože, skléry a iných tkanív v dôsledku nadmerného množstva bilirubínu v krvi a jeho nadmerného hromadenia v tkanivách. V závislosti od príčiny zvýšenia hladiny bilirubínu v krvi existujú dva hlavné typy žltačky: pravá žltačka a falošná žltačka (pseudocolus).

Falošná žltačka (pseudožltnutie) je ikterické sfarbenie kože v dôsledku akumulácie karotenoidov v ňom s predĺženou a hojnou konzumáciou vysoko farebnej zeleniny a ovocia (mrkva, pomaranče, tekvice) a tiež počas požitia určitých liekov (akrín, kyselina pikrová a niektoré ďalšie lieky). Pri pseudožltnutí sa hladina bilirubínu v krvi nezvyšuje a nedochádza k sfarbeniu slizníc (skléry očí zostávajú biele).

Skutočná žltačka je komplex príznakov, ktorý sa vyznačuje žltačkou, ktorá sa vyznačuje sfarbením kože a slizníc, spôsobenými akumuláciou prebytku bilirubínu v krvi a tkanivách. Intenzita žltačky závisí od krvného zásobenia orgánu alebo tkaniva. Spočiatku sa zistí žlté zafarbenie skléry a o niečo neskôr - z kože. Bilirubín v kombinácii s inými pigmentmi, ktorý sa hromadí v koži a na sliznici, ich farbí vo svetložltej farbe s načervenalým nádychom. Ďalšia oxidácia bilirubínu na biliverdin nastáva a žltačka získava nazelenalý odtieň. S predĺženou existenciou žltačky sa koža stáva černo-bronzovou. Vyšetrenie pacienta teda umožňuje rozhodnúť sa o dĺžke žltačky, ktorá má veľkú diferenciálnu diagnostickú hodnotu. V žltačke je veľmi dôležité stanoviť pomer koncentrácií priameho a nepriameho bilirubínu.

• Priamy bilirubin je vo vode rozpustná frakcia, ktorá poskytuje priamu reakciu van den Berg (s diazo-reaktívnou látkou Ehrlich) a pozostáva hlavne z konjugovaného (viazaného) bilirubínu (monoglukuronidu a diglukuronidu).
• Nepriamy bilirubín je frakcia rozpustná v tukoch, ktorá poskytuje nepriamu Van den Bergovu reakciu (s Ehrlichom diazoreaktívnym po predošetrení etanolom alebo metanolom) a je reprezentovaná hlavne nekonjugovaným (neviazaným, voľným) bilirubínom.
• Priamy a nepriamy bilirubín spolu tvoria takzvaný celkový bilirubín. Normálna hladina celkového bilirubínu v sére je 5-17 µmol / l (0,3-1 mg%).

Ak je počas Van-Den-Bergovej reakcie 80-85% bilirubínu v sére nepriamy, má sa za to, že pacient má nepriamu hyperbilirubinémiu. Ak je priamy sérový bilirubín vyšší ako 50%, predpokladá sa, že hyperbilirubinémia je priama. Výskyt bilirubínu v moči (bilirubinúria) je dôsledkom hyperbilirubinémie. Moč s bilirubinúriou má farbu od svetložltej po tmavohnedú, pri miešaní je jej pena sfarbená na žlto. Bilirubinúria sa pozoruje len pri priamej hyperbilirubinémii, pretože nepriamy bilirubín neprechádza membránami glomerulov.

V závislosti od mechanizmu poruchy metabolizmu bilirubínu sa rozlišujú: t

• suprahepatická (prehepatická, hemolytická) žltačka, kde je primárne postihnutý erytropoetický systém a hyperprodukcia bilirubínu, v prevažnej väčšine prípadov je spojený so zvýšeným rozkladom erytrocytov;
• hepatálna (hepatocelulárna, parenchymálna) žltačka, kde sú primárne postihnuté pečeňové bunky (hepatocyty) a hyperbilirubinémia je spojená so zhoršeným metabolizmom a transportom bilirubínu v pečeňových bunkách;
• subhepatická (posthepatická, obštrukčná, mechanická) žltačka, kde sú primárne postihnuté primárne extrahepatické žlčovody a hyperbilirubinémia, je spôsobená ťažkosťami alebo blokádou extrahepatického bilirubínového transportu.

Pre všetky typy žltačky je hyperbilirubinémia výsledkom poruchy dynamickej rovnováhy medzi rýchlosťou tvorby a uvoľňovaním bilirubínu.

Suprahepatická žltačka

Suprahepatická (prehepatická, hemolytická) žltačka sa vyvíja v dôsledku intenzívneho rozpadu červených krviniek (alebo ich nezrelých prekurzorov) a nadmernej produkcie nepriameho bilirubínu. V krvi pacientov sa množstvo nekonjugovaného bilirubínu zvyšuje na 40–50 µmol / l (3,5–5 mg%). Normálne fungujúca pečeň nemôže metabolizovať všetok vytvorený bilirubín, ktorý je nerozpustný vo vode a neprechádza cez obličkový filter. Vo výkaloch dramaticky zvyšuje obsah sterkobilinogénu, v moči je určený urobilinogén.

Intenzívna deštrukcia červených krviniek. Tieto javy sa vyskytujú s hyperfunkciou buniek retikuloendotelového systému (primárne sleziny), s primárnym a sekundárnym hypersplenizmom. Typickým príkladom hemolytickej žltačky je rad hemolytických anémií, vrátane vrodenej (mikrospherocytózy, atď.).

Imunitná hemolytická anémia sa vyvíja pod vplyvom protilátok na červené krvinky:

• haptenové anémie - spôsobené fixáciou erytrocytov hapténov (liečiv, vírusov, atď.), ktoré sú pre telo cudzie protilátkami vytvorenými v reakcii na haptenovú kombináciu s proteínom tela;
• izoimunitné anémie - spojené so vstupom matky do tela novorodenca protilátok namierených proti červeným krvinkám dieťaťa (s nekompatibilitou dieťaťa a matky Rh-faktorom a oveľa menej často antigénmi systému AB0).
• autoimunitná anémia - spôsobená výskytom protilátok v tele proti vlastným erytrocytom;

Pri hemolytickej anémii je tvorba nepriameho bilirubínu taká veľká, že pečeň nemá čas premeniť ho na viazaný (priamy) bilirubín. Príčiny hemolytickej žltačky môžu byť aj iné faktory, ktoré vedú k hemolýze: hemolytické jedy, absorpcia produktov rozkladu rozsiahlych hematómov do krvi. Žltačka môže byť výraznejšia pri ochoreniach pečene s poškodenou funkciou.

V praxi je diagnóza hemolytickej žltačky ľahšia ako iné. V hemolytickej žltačke získava koža citrónovo žltú farbu, žltačka je mierna, nie je pruritus. Keď je ťažká anémia určená bledosťou kože a slizníc na pozadí existujúcej žltačky. Normálna veľkosť pečene alebo mierne zväčšená. Slezina sa mierne zväčšila. V niektorých druhoch sekundárneho hypersplenizmu sa môže zistiť závažná splenomegália. Moč má tmavú farbu v dôsledku zvýšenej koncentrácie urobilinogénu a sterkobilinogénu. Reakcia moču na bilirubín je negatívna. Intenzívne tmavohnedá farba, koncentrácia stercobilinu v ňom sa prudko zvyšuje. V krvných testoch, zvýšenie hladiny nepriameho bilirubínu, koncentrácia priameho biliburínu nie je zvýšená. Anémia je spravidla mierne výrazná, retikulocytóza je možná v krvi pacientov. ESR sa mierne zvyšuje. Pečeňové testy, cholesterol v krvi v rámci normálnych limitov. Hladiny železa v krvnom sére sú zvýšené.

Prehĺbená žltačka sa vyvíja nielen v dôsledku zvýšeného rozkladu erytrocytov, ale aj v rozpore s konjugáciou bilirubínu v pečeni, čo vedie k nadmernej produkcii nepriameho (nekonjugovaného) bilirubínu. Typickým príkladom je dedičná pigmentovaná hepatóza.

Pigmentovaná hepatóza - benígna (funkčná) hyperbilirubinémia - ochorenia spojené s dedičnými poruchami metabolizmu bilirubínu (enzymopatie) prejavujúce sa chronickou alebo intermitentnou žltačkou bez výrazných primárnych zmien v štruktúre a funkcii pečene a bez zjavných znakov hemolýzy a cholestázy.

Gilbertov syndróm je najbežnejšou formou vrodenej pigmentovej hepatózy, ktorá je detegovaná v 1-5% populácie a je dedená autozomálne dominantným spôsobom. Pri Gilbertovom syndróme je funkcia pečene normálna, odlišuje sa od hemolýzy neprítomnosťou anémie alebo retikulocytózy. Jedinou odchýlkou ​​od normy je mierne zvýšenie hladiny nekonjugovaného bilirubínu v krvi. Syndróm je zistený u mladých ľudí, pretrváva, pravdepodobne na celý život, sprevádzaný neurčitými, nešpecifickými sťažnosťami.

Donedávna bol Eulengrachtov syndróm považovaný za synonymum Gilbertovho syndrómu, ktorý bol dokonca nazývaný Gilbert-Meulengracht syndróm. Neskôr sa však ukázalo, že ide o odlišné syndrómy s podobnými príznakmi. Dva syndrómy sú bežné pre zníženie hladiny bilirubínu pri menovaní aktivátorov mikrozomálnych pečeňových enzýmov, veku nástupu ochorenia, intermitentnej povahy žltačky, hladiny bilirubínu v krvi nie viac ako 80–100 µmol / l kvôli nekonjugovanej frakcii, klinických prejavov vo forme žltačky kože a slizníc, dyspepsie asténia. Ale pri Meulengrachtovom syndróme existuje iba izolované zníženie aktivity PDHHT a membrána hepatocytov, na rozdiel od Gilbertovho syndrómu, sa aktívne podieľa na záchvate bilirubínu. Liečba je podobná liečbe Gilbertovho syndrómu, fenobarbital je účinný.

Dabin-Johnsonov syndróm - zriedkavá pigmentová hepatóza s autozomálne dominantným spôsobom dedičnosti. Klinické prejavy sa zvyčajne vyvíjajú u mužov 20-30 rokov. Základom patogenézy je porušenie vylučovania pigmentu z hepatocytov, čo vedie k regurgitácii bilirubínu. Znakom tohto syndrómu je zmena farby pečene: stáva sa zelenošedou alebo hnedo-čiernou. Histologicky sa nachádza tmavý pigment umiestnený v perifilárii - melanóza pečene, ktorá sa vyvíja v dôsledku porušenia metabolizmu adrenalínu. Štruktúra pečene zostáva normálna. Pigmentová depozícia sa tiež vyskytuje v slezine. Žltosť u pacientov je zvyčajne konštantná, pravidelne sa zhoršuje, bez svrbenia alebo (zriedkavo) s miernym svrbením, bolesťou v pravej hypochondriu s občasnou exacerbáciou žlčovej koliky, závažnými dyspeptickými príznakmi, únavou, slabou chuťou, horúčkou nízkeho stupňa. V zriedkavých prípadoch môže nastať asymptomatický priebeh ochorenia. Pečeň je zvyčajne mierne zväčšená, niekedy je splenomegália. Často v kombinácii s ochorením žlčových kameňov. Diagnóza je založená na detekcii v krvi konjugovanej a nekonjugovanej (v dôsledku dekonjugácie a refluxu bilirubínu do krvi) hyperbilirubinémie na 100 µmol / l, v moči - bilirubinúrii. V sére je možné mierne zvýšenie aminotransferáz. Indikátory alkalickej fosfatázy sa zvyčajne nemenia, ale je možný mierny nárast. Typicky oneskorenie alebo úplná neprítomnosť žlčníka a žlčových ciest kontrastuje s orálnou alebo intravenóznou cholecystografiou. Zmenený bromsulfaleínový test: charakterizovaný neskorým zvýšením krvi v krvi (po 2 hodinách). Obsah koproporfyrínov sa môže zvýšiť v moči. Zhoršenie sa zvyčajne vyskytuje na pozadí tehotenstva alebo perorálnych kontraceptív. Prognóza je priaznivá, choroba neovplyvňuje dĺžku života pacientov.

Rotorový syndróm je rodinná pigmentová hepatóza s autozomálne dominantným spôsobom dedičnosti. Patogenéza je podobná patogenéze v Dabin-Johnsonovom syndróme, ale defekt vylučovania bilirubínu je menej výrazný a nedochádza k ukladaniu tmavého pigmentu. V hepatocytoch sú príznaky mastnej degenerácie. Žltačka sa často objavuje už v detstve, môže byť chronická alebo prerušovaná. Najčastejšie sa vyvíja u chlapcov v puberte. Symptómy sú podobné syndrómu Dabin-Johnson. Pacienti sa často sťažujú na zvýšenú únavu, bolesť v pravej hypochondriu, stratu chuti do jedla, dyspepsiu. Pečeň mierne zväčšená. V krvi sa hyperbilirubinémia stanovuje až do 100 μmol / l (indexy priameho a nepriameho bilirubínu sú rovnako zvýšené). Existuje bilirubinúria. V období exacerbácie môže nastať zvýšenie hladiny aminotransferáz a alkalickej fosfatázy. V moči sa zvyšuje obsah koproporfyrínov. Bromsulfaleínový test sa mení, ale nie je opakované neskoršie zvyšovanie hladiny farbiva v krvi, ako je tomu pri Dabin-Johnsonovom syndróme. V cholecystografii je žlčník kontrastný. Pri biopsii pečene sa zriedkavo vyskytuje akumulácia pigmentov, charakteristickejšia je degenerácia tukových kvapiek, hlavne pozdĺž kapilár žlče. Prognóza je priaznivá.

Crigler-Nayarov syndróm - zriedkavá pigmentová hepatóza s autozomálne recesívnym spôsobom dedičnosti, charakterizovaná žltačkou a vážnym poškodením nervového systému. Vyskytuje sa s rovnakou frekvenciou u chlapcov a dievčat. Hyperbilirubinémia je dôsledkom narušenia konjugácie bilirubínu s kyselinou glukurónovou v pečeni v dôsledku absencie alebo významného nedostatku enzýmu uridíndifosfát glukuronyltransferázy (UDPHT). Existujú dva varianty syndrómu:

• Typ 1 - úplná absencia UDPHT, v súvislosti s ktorou sa nevyskytuje reakcia glukunizácie bilirubínu a nepriamy bilirubín sa hromadí v tele, čo spôsobuje závažné klinické ochorenie. Hladina nekonjugovaného bilirubínu v krvi je vyššia ako 200 µmol / L. V jadrách šedej hmoty mozgu dochádza k rýchlej akumulácii bilirubínu, čo spôsobuje jeho vážne toxické poškodenie. Vyskytuje sa bilirubínová encefalopatia (jadrová žltačka), ktorá má za následok záchvaty, opistotonus, nystagmus, atézu, svalovú hypertenziu a fyzickú a mentálnu retardáciu. Prejav sa prejavuje v prvých hodinách života a pacienti častejšie umierajú počas prvého roka života od jadrového žltačka. Zmeny v pečeni (biochemické, histologické) nie sú detegované. Vzorka s fenobarbitalom nevedie k výsledku (fenobarbital indukuje aktivitu PDHHT, ale vzhľadom na neprítomnosť tohto enzýmu liek nemá bod aplikácie).
• Typ 2 - UDPT v tele je prítomný, ale v malých množstvách (nie viac ako 20% normy). Prejav prichádza o niečo neskôr - od niekoľkých mesiacov do prvých rokov. Prejavy sú podobné syndrómu typu 1, ale menej závažné, pretože UDPHT je prítomný v hepatocytoch, hoci jeho aktivita je významne znížená. Hladina nekonjugovaného bilirubínu v krvi nedosahuje 200 µmol / l. Test s fenobarbitalom pozitívnym. Priemerná dĺžka života pacientov so syndrómom typu II je dlhšia ako u pacientov so syndrómom typu I a závisí od závažnosti ochorenia. Bilirubínová encefalopatia sa vyskytuje veľmi zriedkavo (s interkurentnými infekciami alebo pri strese).

Lucy-Driscoll syndróm je zriedkavý variant dedičnej hyperbilirubinémie. To môže byť veľmi ťažké a viesť k smrti novorodenca. Ochorenie sa vyskytuje u detí v prvých dňoch života, ale len u tých, ktorí sú dojčení. Ťažká hyperbilirubinémia sa vyvíja, bilirubinová encefalopatia je možná. Základom patologického procesu je porušenie konjugácie bilirubínu, ktoré je spôsobené prítomnosťou inhibítora UDHPT v materskom mlieku, preto ukončenie dojčenia vedie k zotaveniu.

Aagenesov syndróm (nórska cholestáza) sa prejavuje zhoršenou funkciou pečene v dôsledku hypoplazie jej lymfatických ciev s rozvojom cholestázy. Ochorenie sa objavuje častejšie u novorodencov (od narodenia do 28. dňa života) alebo v detstve (zvyčajne do 10 rokov), neskôr u dospelých získava prerušovaný priebeh (s periodickými ústupmi a exacerbáciami).

Bylerov syndróm (malígna familiárna cholestáza) je mimoriadne zriedkavý variant geneticky determinovanej hyperbilirubinémie. Vyvíja sa v prvom týždni života dieťaťa. V patogenéze tvorby periportálnej fibrózy a proliferácie žlčových ciest, z ktorých sa vyvíja cholestáza. Porušenie toku žlčových kyselín v 12-dvanástniku vedie k zhoršenej absorpcii tuku, prispieva k steatorea, úbytku hmotnosti, nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, K, E). Ochorenie sa vyskytuje s ťažkou žltačkou (bilirubin v krvi dosahuje 300 µmol / l kvôli priamej), hepatomegáliou a splenomegáliou. Prognóza je nepriaznivá.

Primárna hyperbilirubinémia je veľmi zriedkavé ochorenie spojené s nadmernou tvorbou skorého značeného bilirubínu v kostnej dreni. Dôvod sa považuje za predčasnú deštrukciu v kostnej dreni nezrelých predchodcov erytrocytov, t.j. neefektívna erytropoéza. V periférnej krvi dochádza k deštrukcii červených krviniek normálnou rýchlosťou. Klinicky sa ochorenie prejavuje kompenzovanou hemolýzou.

Hepatálna žltačka

Hepatická (parenchymálna) žltačka sa vyvíja s rôznymi léziami pečeňového parenchýmu (akútne a chronické ochorenia pečene s nekrózou časti hepatocytov, infekčná mononukleóza, toxické liečivé a alkoholické lézie pečene) v dôsledku infekčného alebo toxického poškodenia pečene a poškodenia pečene alebo úplného zastavenia ich fungovania. V dôsledku metabolických porúch, transportu a záchvatu bilirubínu v hepatocytoch a žlčových cestách (cytolytický syndróm).

Parenchymálna žltačka sa vyskytuje aj vtedy, keď je žlč zachovaná v najmenších intrahepatických kanáloch (intrahepatická cholestáza), keď sa vyvíja klinický obraz obštrukčnej žltačky, ale mimo pečene nie je žiadna prekážka. Tento stav je pozorovaný u niektorých typov hepatitídy, biliárnej cirhózy pečene, ako aj intoxikácie drogami. Žlčové pigmenty prenikajú lymfatickými cievami a krvnými kapilárami medzi postihnutými a čiastočne umierajúcimi hepatocytmi, ich obsah v krvi stúpa. Väčšina tohto bilirubínu dáva priamu reakciu a vylučuje sa do moču, sfarbuje ho v tmavej farbe. V čreve sa dostane menej, než je obvyklé, počet žlčových pigmentov, preto vo väčšine prípadov výkaly svetlo. Urobilinogén syntetizovaný v čreve je absorbovaný, ale postihnuté pečeňové bunky nie sú schopné ho rozložiť na žlčové pigmenty. Preto sa množstvo urobilinogénu v krvi a moči zvyšuje.

Pri akútnej vírusovej hepatitíde, vystavení alkoholu, drogám, chemikáliám, otrave hubami, sepsi, mononukleóze, leptospiróze, hemochromatóze dochádza k predĺženej úplnej obštrukcii žlčových ciest. Pečeň reaguje s cytolytickým alebo cholestatickým syndrómom na účinky vírusov, jedov, liekov.

Intrahepatická cholestáza sa vyvíja s hepatitídou rôznych etiológií: vírusové (vírusy A, C, G, cytomegalovírus, vírus Epstein-Barr), alkohol, liek, autoimunitné. V akútnej vírusovej hepatitíde trvá prodromálne obdobie 2–3 týždne a prejavuje sa postupným zvyšovaním žltačky (s načervenalým nádychom) na pozadí slabosti, únavy, nechutenstva, nevoľnosti, vracania a bolesti brucha.

Pečeň ovplyvňuje rôzne lieky: psychotropné (chlórpromazín), diazepam, antibakteriálne Keď prestanete užívať liek, zotavenie môže byť dlhé - až niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov, ale v niektorých prípadoch dochádza k poškodeniu pečene s rozvojom cirhózy (nitrofuránov). Intrahepatická cholestáza sa pozoruje pri amyloidóze, trombóze pečeňových žíl, kongestívnych a šokových pečeňach.

V dôsledku porážky hepatocytov ich funkcia zachytávania voľného (nepriameho) bilirubínu z krvi, jeho viazania na kyselinu glukurónovú za vzniku netoxického vo vode rozpustného bilirubínu-glukuronidu (priamy) a jeho uvoľňovania do žlčových kapilár klesá. Výsledkom je zvýšenie obsahu bilirubínu v sére (až o 50–200 µmol / l, menej často - viac). V krvi sa však zvyšuje nielen obsah voľného, ​​ale aj viazaného bilirubínu (bilirubínu-glukuronidu) v dôsledku jeho reverznej difúzie z biliárnych kapilár do krvného obehu počas degenerácie a nekrobózy pečeňových buniek. Tam je ikterické farbenie kože, slizníc.

Symptómy žltačky parenchýmu sú do značnej miery determinované jej etiológiou. Hepatálna žltačka je charakterizovaná šafranovou žltou, červenkastou farbou kože („červená žltačka“). Spočiatku sa ikterická farba objavuje na sklére a mäkkom podnebí, potom je koža sfarbená. Svrbenie kože sa objavuje, ale menej výrazné ako pri obštrukčnej žltačke, pretože postihnutá pečeň produkuje menej žlčových kyselín, ktorých akumulácia v krvi a tkanivách spôsobuje tento príznak. Počas predĺženej žltačky môže koža nadobudnúť nazelenalý odtieň (v dôsledku transformácie bilirubínu uloženého v koži na biliverdin, ktorý má zelenú farbu).

Zvyčajne sa v krvi zvyšuje aktivita aldolasy, aminotransferázy, najmä alanínaminotransferázy, zmenili sa ďalšie vzorky pečene. Moč získava tmavú farbu (farba piva) v dôsledku vzhľadu viazaného bilirubínu a urobilínu v ňom. Výkaly sa zosvetľujú alebo menia farbu v dôsledku zníženia obsahu stercobilinu v ňom. Pomer množstva vylúčeného stercobilínu k stolici a telieskam urobilínu s močom (dôležité laboratórne kritérium pre diferenciáciu typov žltačky) je 10: 1–20: 1, s hepatocelulárnou žltačkou významne zníženou, dosahujúcou 1: 1 pre ťažké lézie.

Patologické procesy v pečeni sú často sprevádzané poklesom prietoku žlče do dvanástnika v dôsledku porušenia jeho tvorby, vylučovania a / alebo vylučovania. Pečeň je zväčšená, bolestivá pri pohmate. Často sa vyskytuje hemoragický syndróm a syndróm mesenchymálneho zápalu. Prítomnosť posledne uvedených indikuje senzibilizáciu imunokompetentných buniek a aktivitu retikulohistymphocytického systému. Prejavuje sa hypertermiou, polyartralgiou, splenomegáliou, lymfadenopatiou a erythema nodosum.

Priebeh žltačky závisí od povahy poškodenia pečene a trvania pôsobenia škodlivého nástupu. V závažných prípadoch sa môže vyskytnúť zlyhanie pečene. Konečná diagnóza vírusovej hepatitídy je založená na sérologických a imunologických štúdiách. Biopsia punkcie pečene a laparoskopia odhalili príznaky hepatitídy alebo cirhózy.

Subhepatická žltačka

Subhepatická (posthepatická, obštrukčná, mechanická) žltačka sa vyvíja s obštrukciou toku žlče zo žlčníka do dvanástnika v dôsledku čiastočnej alebo úplnej obštrukcie žlčových ciest a vyznačuje sa vysokým obsahom konjugovaného bilirubínu v krvi. Príčinou obštrukcie môžu byť: kamene spoločného žlčovodu; rakovina, cysta, absces v hlave pankreasu; stenóza, nádor hlavných papíl alebo žlčových ciest (metastázy), ich posttraumatické striktúry (po chirurgickom zákroku, kolika s výbojom kameňov); infekcie (parazity).

V dôsledku mechanickej obštrukcie hlavných žlčovodov dochádza k čiastočnej alebo úplnej obštrukcii žlčových ciest, čo vedie k rozvoju extrahepatickej cholestázy. Pri cholestáze dochádza k poklesu kanalikulárneho toku žlče, vylučovaniu vody a / alebo organickým aniónom (bilirubín, žlčové kyseliny), hromadeniu žlče v pečeňových bunkách a žlčových cestách a oneskoreniu zložiek žlče v krvi (žlčových kyselín, lipidov, bilirubínu).

V krvnej plazme sa zvyšuje množstvo priameho bilirubínu, ktoré sa vylučuje močom a farbí sa v tmavohnedej farbe (farba piva). V čreve nie je žlč, stolica je zafarbená kvôli nedostatku stercobilinu v nich. Tvorba urobilinogénu v čreve sa nevyskytuje, takže v moči chýba. Žlčové kyseliny môžu tiež vstupovať do krvi a hladiny cholesterolu v plazme a alkalickej fosfatázy sa zvyšujú.

Akumulácia žlčových kyselín spôsobuje poškodenie pečeňových buniek a zvýšenú cholestázu. Toxicita žlčových kyselín závisí od stupňa ich lipofilnosti a hydrofóbnosti. Medzi hepatotoxické látky patrí chenodeoxycholický (primárna žlčová kyselina, syntetizovaná v pečeni z cholesterolu), ako aj lithocholický a deoxycholový (sekundárne kyseliny vytvorené v čreve z primárneho pôsobenia baktérií). Žlčové kyseliny spôsobujú apoptózu hepatocytov - programovanú smrť buniek. Predĺžená cholestáza (mesiace a roky) vedie k rozvoju biliárnej cirhózy.

Klinické príznaky sú určené trvaním extrahepatickej cholestázy. Prejav žltačky, zmenené výkaly, svrbenie kože, narušenie vstrebávania tukov, steatorea, strata hmotnosti, A, D, E, K hypovitaminóza, xantómy, hyperpigmentácia kože, cholelitiáza, tvorba biliárnej cirhózy (portálna hypertenzia, zlyhanie pečene).

Svrbenie kože a žltačka sa pozorujú pri významnom zhoršení vylučovacej funkcie pečeňových buniek (viac ako 80%) a nie sú vždy najskoršími príznakmi cholestázy. Pruritus svrbenie významne zhoršuje kvalitu života pacientov (až po pokusy o samovraždu). Predpokladá sa, že svrbenie kože je spojené s oneskorením žlčových kyselín v koži, po čom nasleduje podráždenie nervových zakončení dermis a epidermis. Priamy vzťah medzi závažnosťou svrbenia a hladinou žlčových kyselín v sére nebol stanovený.

Nedostatok žlčových kyselín v čreve vedie k zhoršenej absorpcii tuku, prispieva k steatorye, strate hmotnosti, nedostatku vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, K, E).

• Nedostatok vitamínu D prispieva k rozvoju osteoporózy a osteomalácie (s chronickou cholestázou), čo sa prejavuje silnou bolesťou v hrudnej alebo bedrovej chrbtici, spontánnymi zlomeninami (najmä rebrami) s minimálnymi poškodeniami, kompresnými zlomeninami stavcov. Patológia kostného tkaniva sa zhoršuje porušením absorpcie vápnika v čreve.
• Nedostatok vitamínu K (nevyhnutný na syntézu faktorov zrážanlivosti v pečeni) sa prejavuje hemoragickým syndrómom a hypoprotrombinémiou, ktorá sa rýchlo eliminuje parenterálnym podávaním vitamínu K.
• Symptómy nedostatku vitamínu E (cerebelárna ataxia, periférna polyneuropatia, degenerácia sietnice) sa pozorujú hlavne u detí. U dospelých pacientov je obsah vitamínu E vždy znížený, ale nie sú prítomné žiadne špecifické neurologické príznaky.
• S depléciou pečeňových zásob vitamínu A sa môžu vyvinúť poruchy adaptácie na tmu (nočná slepota).

Závažnosť steatorrhea zodpovedá úrovni žltačky. Farba výkalov je istým indikátorom stupňa obštrukcie žlčových ciest (úplné, prerušované, rozlišujúce).

Dlhá cholestáza podporuje tvorbu kameňov v žlčových cestách (cholelitiáza). V prítomnosti kameňov alebo po operáciách na žlčovodoch, najmä u pacientov s hepato-intestinálnymi anastomózami, sa často spája bakteriálna cholangitída (Charcotova klasická triáda: bolesť v pravej hypochondriu, horúčka s zimnicou, žltačka).

Kožné xantómy sú častým a charakteristickým markerom cholestázy. Jedná sa o plochú alebo trochu zvýšenú nad pokožku, ktorá vytvára mäkkú konzistenciu. Zvyčajne sú umiestnené okolo očí (v oblasti horného viečka - xanthelasma), v palmových záhyboch, pod prsnými žľazami, na krku, hrudníku, chrbte. Xantomy vo forme tuberkulóz sa môžu nachádzať na extenzorovom povrchu veľkých kĺbov, v oblasti zadku. Možno aj poškodenie nervov, šliach, kostí. Xantómy sú spôsobené oneskorením lipidov v tele, hyperlipidémiou a ukladaním lipidov v koži v dôsledku ich narušeného metabolizmu. Kožné xantómy sa vyvíjajú úmerne hladine sérových lipidov. Výskyt xantánu predchádza predĺženie (viac ako 3 mesiace) zvýšenie hladiny cholesterolu v sére o viac ako 11,7 µmol / l (450 mg%). S elimináciou príčin cholestázy a normalizácie hladín cholesterolu môžu xantómy zmiznúť.

Hladina krvnej plazmy zvyšuje všetky zložky žlče, najmä žlčových kyselín. Koncentrácia bilirubínu (konjugovaného) sa zvyšuje počas prvých 3 týždňov a potom kolíše a pokračuje v raste. S rozlíšením cholestázy sa postupne znižuje, čo súvisí s tvorbou bilialbumínu (bilirubínu viazaného na albumín). V periférnej krvi je možný výskyt cieľových erytrocytov (v dôsledku akumulácie cholesterolu v membránach a zvýšenia plochy povrchu buniek). V terminálnom štádiu poškodenia pečene klesá obsah cholesterolu v krvi. Zvýšená aktivita transamináz zvyčajne nie je tak významná ako markery cholestázy (alkalická fosfatáza, 5-nukleotidáza, y-glutamyltranspeptidáza). Súčasne môže byť akútna obštrukcia hlavných kanálov, aktivita AsT, 10-krát vyššia ako norma (ako pri akútnej hepatitíde). Niekedy môže byť aktivita alkalickej fosfatázy normálna alebo znížená v dôsledku nedostatku kofaktorov tohto enzýmu (zinok, horčík, B12).

Výsledky klinických a biochemických štúdií s intrahepatickou a extrahepatickou cholestázou môžu byť podobné. Niekedy extrahepatická obštrukcia sa mýli s intrahepatickou cholestázou a naopak.

• Extrahepatická cholestáza sa vyvíja s mechanickou obštrukciou hlavných extrahepatických alebo hlavných intrahepatických kanálov.
• Intrahepatická cholestáza sa vyvíja v neprítomnosti obštrukcie hlavných žlčovodov. Akýkoľvek patologický proces v pečeni (s poškodením hepatocytov a / alebo biliárnych tubulov) môže byť sprevádzaný cholestázou (hepatocelulárnou alebo tubulárnou). V niektorých prípadoch sú známe etiologické faktory cholestatického poškodenia pečene (lieky, vírusy, alkohol), v iných nie (primárna biliárna cirhóza, primárna sklerotizujúca cholangitída).

V prospech mechanickej obštrukcie s rozvojom biliárnej hypertenzie dochádza k bolesti brucha (s kamienkami v kanálikoch, nádoroch), hmatateľným žlčníkom. Horúčka a zimnica sú príznaky cholangitídy u pacientov so zhlukmi žlčových ciest alebo striktúrami žlčových ciest. Hustota pečene a tuberozita počas palpácie odrážajú ďalekosiahle zmeny alebo poškodenie pečene (primárne alebo metastatické).

Ak ultrazvukové vyšetrenie odhalí charakteristický príznak mechanickej blokády žlčových ciest - zobrazí sa zväčšenie steny žlčovodov (biliárna hypertenzia) - cholangiografia. Zvolenou metódou je endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia. Ak to nie je možné, používa sa perkutánna transhepatická cholangiografia. Obidve metódy umožňujú simultánnu drenáž žlčových ciest počas ich obštrukcie, avšak pri endoskopickom prístupe dochádza k nižšiemu výskytu komplikácií. Pri endoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografii sa môže vykonať sfinkterotómia (na odstránenie kamienkov). Diagnózu intrahepatickej cholestázy možno potvrdiť biopsiou pečene, ktorá sa vykonáva až po vylúčení obštrukčnej extrahepatickej cholestázy (aby sa zabránilo vzniku biliárnej peritonitídy). Ak existuje podozrenie na primárnu rakovinu pečene, v krvnej plazme sa zistí a-fetoproteín.

Dôsledky hyperbilirubinémie

Vo väčšine prípadov hyperbilirubinémia nespôsobuje závažné poruchy. Nadmerná akumulácia bilirubínu v koži spôsobuje jeho ikterické zafarbenie, ale na rozdiel od žlčových kyselín, ktorých hladina sa tiež zvyšuje s cholestázou, bilirubín nespôsobuje svrbenie kože. Avšak nepriamy bilirubín, ak nie je spojený s albumínom, môže preniknúť cez hematoencefalickú bariéru.

V niektorých podmienkach (napríklad pri fyziologickej žltačke novorodencov, syndrómu Crigler-Nayar typu I a typu II) môže hladina nepriameho bilirubínu prekročiť 340 μmol / l (20 mg%), v dôsledku čoho preniká do mozgového tkaniva, čo spôsobuje bilirubínovú encefalopatiu (jadrová žltačka). ) a pretrvávajúce neurologické poruchy. Riziko bilirubínovej encefalopatie sa zvyšuje so stavmi sprevádzanými vysokými hladinami nepriameho bilirubínu, najmä počas hemolýzy, hypoalbuminémie, acidózy, ako aj vysokých hladín látok súťažiacich s bilirubínom v miestach väzby na albumín (mastné kyseliny, niektoré lieky).

Ak chcete znížiť hladinu nepriameho bilirubínu v krvi, musíte tieto faktory odstrániť alebo stimulovať jeho vylučovanie v žlči.

Základné princípy liečby

Keďže žltačka je syndróm, ktorý sprevádza rôzne ochorenia, mal by sa liečiť symptomaticky so zameraním na liečbu základného ochorenia.

Etiotropická liečba. Ak je známa príčina žltačky, potom sa vykonáva etiotropická liečba: liečba vírusovej hepatitídy, odstránenie kameňov, resekcia nádoru, odstránenie hepatotoxických liekov, odčervenie, chirurgické, endoskopické obnovenie žlčových žliaz (balóniková dilatácia striktúr, endoprotetická náhrada, biliodigestívne anastomózy).

Strave. Obmedzenie používania neutrálnych tukov (až 40 g denne s steatorouou), triglyceridov s priemernou dĺžkou reťazca (až 40 g denne).

Enzýmové prípravky. Kreón je predpísaný, čo je zlatý štandard medzi touto skupinou liekov.

Vitamíny rozpustné v tukoch.

Vnútri predpísať vitamíny: K - 10 mg / deň, - 25 tisíc IU / deň, D - 400-4000 IU / deň.